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Inventario de exploracin clnica

(CABALLO Y SALAZAR, 2005)

I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos completos: __________________________________ Edad: ______
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Direccin: _______________________________________________________________
Tel. fijo: ________________ Tel. mvil: _______________ E-mail: _______________
Ocupacin: ______________________________________________________________
Con quin est viviendo actualmente? ________________________________________
Habita en una casa, hotel, apartamento, etc.? ___________________________________
Estado civil: ___________________ Desde cundo? ___________________________
II. DESCRIPCIN DEL PACIENTE
Gnero: Masculino Femenino
Edad: ___________ Sexo: Mujer Hombre
Estatura: _________ Peso: ________ Color de ojos: _________ Utiliza gafas? ______
Usa lentes de contacto? ____ Se ha operado de los ojos? ____ Color de piel: ________
Color de pelo: ___________ Apariencia fsica general: __________________________
________________________________________________________________________
III. DATOS CLNICOS
Describa con sus propias palabras en qu consiste el problema principal: ____________
________________________________________________________________________
Cmo le afecta el problema? En qu reas de su vida? __________________________
________________________________________________________________________
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Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenz hasta


el presente): ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por qu cree que le ocurre? _________________________________________________
Con qu frecuencia? ______________________________________________________
Con qu intensidad? ______________________ Duracin ________________________
En qu tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema? ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
El problema se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado? ___________
________________________________________________________________________
Hay alguna situacin con la que Vd. puede asociar que el problema va mejor o peor? __
________________________________________________________________________
A quin ha consultado previamente sobre su problema actual? _____________________
________________________________________________________________________
Qu tratamiento ha llevado o lleva? __________________________________________
Cul ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento? ______________________________
________________________________________________________________________
Qu hace cuando se le presenta el problema? __________________________________
Qu hace para resolverlo? __________________________________________________
Qu piensa sobre su problema? _____________________________________________
Cmo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el problema? __________________________________________________________________
Cmo se siente actualmente con su comportamiento? (su problema?) ______________
________________________________________________________________________
Subraye cualquiera de los siguientes sntomas que se apliquen a Vd. actualmente: dolores
de cabeza, mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de estmago, falta de apetito, comer
en exceso, problemas en la evacuacin, fatiga, pereza, vmitos, insomnio, pesadillas, ingestin de sedantes, consumo excesivo de alcohol, consumo excesivo de cigarrillos, consumo de drogas, incapaz de pasar un rato agradable, incapaz de mantener la atencin,
tensin, pnico, temblores, depresin, ideas de suicidio, intentos de suicidio, consumo de
drogas, llanto fcil, dificultad para relajarse, agitado, problemas sexuales, incapaz de sentir placer, preocupaciones constantes, problemas para concentrarse, temores absurdos, le
disgustan las vacaciones y los fines de semana, ambicin en exceso, ataques de ira, incapaz
de mantener un trabajo, clima hogareo negativo, problemas econmicos.
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Otros: Anote otros sntomas o dificultades ______________________________________


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Subraye cualquiera de las siguientes caractersticas que se apliquen a Vd.: a la defensiva,
celoso, desconfiado, irritable, sospecha de los dems, no perdona, no tiene amigos, solitario, poco inters en las relaciones sociales, en las sexuales, poco expresivo, se viste diferente, ansioso, fro, aislado, tiene alucinaciones, oye voces, pegado a la familia,
agresivo, impulsivo, mentiroso, busca nuevas sensaciones, sin miedo, se aburre fcilmente, no le da miedo nada, intranquilo, seguro de s mismo, ms inteligente que los dems,
es especial, no se impresiona con casi nada, lder, busca ser el centro de atencin, sociable,
extravertido, atractivo, tiene muchos amigos, expresivo, estado de nimo inestable, sensaciones de vaco, pierde el control cuando se enfada, ataques de ira, ideas de suicidio, relaciones conflictivas, temor al abandono, tristeza, llanto, poco hablador, introvertido, tmido, temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la crtica, baja autoestima, incapaz de
entablar amistades, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad
de fantasa, muy indeciso, necesidad de alguien en quien confiar, difcil iniciar proyectos,
temor a estar solo, perfeccionista, rgido, dedicacin al trabajo, ordenado, puntual, difcil
de convencer, tenso, sin vala, intil, un don nadie, la vida est vaca, incompetente,
ingenuo, no s hacer nada bien, feo, sin atractivo, sin amor, incomprendido, intranquilo,
confuso, inseguro, con vala, simptico, inteligente, atractivo, seguro, considerado.
Otros: Anote otras caractersticas que lo identifiquen _____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
En qu cree que le podra ayudar seguir un tratamiento psicolgico?________________
________________________________________________________________________
Qu problemas le gustara solucionar? _______________________________________
Hay algn miembro de su familia que haya tenido o tenga este problema o parecido?
Quin? ________________________________________________________________
IV. DATOS FAMILIARES
A) Padre
Nombre: ________________________________________________ Edad: __________
Si muri, causa de su muerte: ________________________________________________
_________________________________ Ocupacin: ____________________________
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Qu enfermedades padece o ha padecido? ____________________________________


Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas? _______________________
Ha recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico? _____________________________
Qu clase de persona era (es), especialmente durante su infancia? _________________
Tena inters por Vd.? ____________________________ Estaba Vd. interesado en lo
que l deca? __________________ Cmo le castigaba? ________________________
Tena confianza en su padre? _______________________________________________
Se senta Vd. amado y respetado por su padre? ________________________________
Acuda a su padre en caso de problemas? _____________________________________
Tena algn hijo predilecto? ________________________________ Cmo se senta por
ello? ___________________________________________________________________
Cmo es actualmente la relacin con su padre? ________________________________
________________________________________________________________________
B) Madre
Nombre: _______________________ Edad: _________ Si muri, causa de su muerte: __
_________________________________ Ocupacin: _____________________________
Qu enfermedades padece o ha padecido? _____________________________________
Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o drogas? ________________________
Ha recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico? _____________________________
Qu clase de persona era (es), especialmente durante su infancia? _________________
Tena inters por Vd.? ____________________________ Estaba Vd. interesado en lo
que ella deca? __________________ Cmo le castigaba? _______________________
Tena confianza en su madre? ______________________________________________
Se senta Vd. amado y respetado por su madre? ________________________________
Acuda a su madre en caso de problemas? ____________________________________
Tena algn hijo predilecto? _______________________________ Cmo se senta por
ello? ____________________________________________________________________
Cmo es actualmente la relacin con su madre? _______________________________
_______________________________________________________________________

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C) Hermanos(as)
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as):

Nombre

Edad

Estado civil

Ocupacin

Cmo era la
relacin en el
pasado?

Cmo es la
relacin ahora?

D) Padres
Se quieren (queran) entre ellos? ____________________________________________
Le queran a Vd.? _______________________________________________________
Se llevaban bien entre ellos? _______________________________________________
Se peleaban mucho? ___________________________________ Se peleaban delante
de los hijos o en privado? __________________________________________________
Describa la atmsfera hogarea _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Si tiene Vd. un padrastro/madrastra, indique la edad en que su madre/padre se volvi a
casar ______________________________
E) Otras personas importantes
Ha habido otros adultos que han influido mucho en su vida? _____________________
Cules son las personas ms importantes de su vida? ___________________________
_______________________________________________________________________
Describa cmo eran y de qu manera jugaron un papel importante en su vida: ________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

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V. ANTECEDENTES PERSONALES
Tena algn miedo durante la infancia o la niez? _____________________________
_______________________________________________________________________
Cuntos aos tena aproximadamente? _______________________________________
Conserva todava algn miedo? _____________________________________________
Subraye cualquiera de los sntomas siguientes que se aplique a la poca de su infancia y
niez: terrores nocturnos, torpeza motora, tics nerviosos, problemas con la comida, reflujo esofgico, orinarse en la cama, sonambulismo, muy inquieto, lloraba a menudo, chuparse el dedo, comerse las uas, tartamudez, infancia feliz, infancia infeliz, accidentes
frecuentes, miedo a separarse de sus padres, temor a situaciones nuevas, miedo a animales,
miedo a otros nios(as), pocos amigos, intimidado por compaeros de la escuela, aislamiento, problemas escolares, se asustaba con facilidad, castigos fuertes, abusos sexuales,
inhibicin ante el sexo opuesto.
Describa las enfermedades que tuvo durante su infancia: __________________________
________________________________________________________________________
Ha tenido intervenciones quirrgicas? (ctelas, especificando su edad en la poca en que
tuvieron lugar): ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ha tenido accidentes? (especifique su edad cuando ocurrieron y las consecuencias que
tuvieron): ________________________________________________________________
Cundo fue la ltima vez que Vd. se sinti bien fsica y emocionalmente durante un
largo perodo? ___________________________________________________________
Tiene alguna enfermedad actualmente? _______________________________________
Cules eran sus juegos e intereses durante la infancia (incluyendo las fantasas)? _____
________________________________________________________________________
Cules eran sus juegos e intereses durante la adolescencia? ______________________
________________________________________________________________________
VI. REA DE OCIO
Cules son sus intereses y aficiones actualmente? _____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
En qu ocupa la mayor parte del tiempo? _____________________________________
_______________________________________________________________________
Disfruta el tiempo de ocio?________________________________________________
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Con quin comparte su tiempo de ocio? ______________________________________


Qu suele hacer en sus das libres? __________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo le gusta divertirse? __________________________________________________
________________________________________________________________________
VII. REA SOCIAL
Pasa mucho tiempo con los amigos? _________________________________________
Cmo selecciona a sus amistades? ___________________________________________
Cuntos amigos tiene?________________ Cuntos buenos amigos? _______________
Por qu los considera buenos amigos?______________________________________
Le es fcil hacer nuevas amistades y conservarlas? ____________________________
Tiene dificultades para conocer a gente nueva? _________________________________
Actualmente le perturba alguna persona? _____________________________________
________________________________________________________________________
Hay alguien que le est ayudando o pueda hacerlo? _____________________________
VIII. DATOS ESCOLARES Y ACADMICOS
Edad en que comenz la escuela: _____________ Edad en que acab la escuela: ______
Grado que alcanz: __________________ Estancia en la universidad (n. de aos): ____
Carrera que ha cursado: ______________________________ Grado de facilidad para
sacar adelante sus estudios: _______________________ Le gustaba la escuela? (explique
por qu): _____________________________________ Habilidades y dificultades escolares: __________________________________________________________________
Cmo eran las relaciones con sus compaeros:
1) En la escuela: __________________________________________________________
2) En la universidad: ______________________________________________________
Hizo amigos? _______________________ Conserva todava algunas de esas amistades?
________________________________________________________________________
Cmo eran las relaciones con los profesores, los tutores y directores:
1) En la escuela: __________________________________________________________
2) En la universidad: ______________________________________________________
Les tena miedo? _________________________________________________________
Haba alguna persona en la escuela o en la universidad a la que tuviese miedo? _______
________________________________________________________________________
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Era(n) esa(s) persona(s) del mismo o de distinto sexo?___________________________


________________________________________________________________________
Qu ha hecho despus de acabar los estudios? _________________________________
________________________________________________________________________
IX. REA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL
Describa en lneas generales su educacin religiosa: _____________________________
_______________________________________________________________________
Si no fueron sus padres quienes le educaron, especifique quin le educ y entre qu edades:
________________________________________________________________________
Le ha ayudado o interferido esa educacin religiosa en algn aspecto de su vida? _____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu importancia tiene en estos momentos la religin o el aspecto espiritual en su vida?
________________________________________________________________________
X. DATOS LABORALES
Edad en que comenz a trabajar: ______________
Ocupaciones que ha desempeado (en orden
cronolgico)

Explique por qu los cambi

Qu clase de trabajo realiza actualmente? _____________________________________


________________________________________________________________________
Le gusta su trabajo actual? _________________________________________________
Qu es lo que ms le gusta de su trabajo? ____________________________________
________________________________________________________________________
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Qu es lo que menos le gusta de su trabajo? ___________________________________


________________________________________________________________________
Le gustara hacer otro trabajo? ______________________________________________
Cmo son las relaciones con sus compaeros? ________________________________
Cmo son las relaciones con su(s) jefe(s) o superior(es)? ________________________
Est satisfecho con lo que gana? _______________________ Le alcanza para cubrir
sus gastos bsicos y darse algunos gustos? _____________________________________
Ambicin(es): ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
XI. SEXUALIDAD
Cul era la actitud de sus padres hacia el sexo? (p.ej., hubo instruccin sexual o discusiones sobre el tema en su hogar?): ___________________________________________
________________________________________________________________________
Cundo y cmo obtuvo Vd. sus primeros conocimientos sobre el sexo? _____________
________________________________________________________________________
Cundo tom Vd. conciencia de sus propios impulsos sexuales? ___________________
________________________________________________________________________
En qu situacin tuvo sus primeros impulsos sexuales? (p.ej., estando con chicos/as, en
un cine, viendo unas fotos, etc.): _____________________________________________
________________________________________________________________________
En esa poca tena citas con varios chicos/as o slo uno/a a la vez?_________________
Iba a fiestas, bailes, etc.?___________________________________________________
Cul era el patrn de sus citas: a diario, los fines de semana, una vez al mes, etc.? ____
________________________________________________________________________
Cuando tiene una cita, qu es lo que hace habitualmente? Va al cine, va a cenar, a bares
o pubs, etc.: ______________________________________________________________
Cundo se interes especialmente por alguien?_________________________________
Haba alguien que se interesase por Vd.? _____________________________________
________________________________________________________________________
Cundo empez a salir en serio con alguien? (implicando frecuentes citas fijas, comprometerse, etc. O no ha salido nunca en serio con nadie? __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu le gustaba de ella/l? __________________________________________________
_______________________________________________________________________
Se ha acariciado con alguien? _______________________________________________
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Se ha masturbado? __________________________________ Experiment Vd. sentimientos de angustia o culpa a causa del sexo o la masturbacin? Si la respuesta es s,
por favor explique: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ha tenido relaciones sexuales? _____________________________________________
Si no ha tenido relaciones sexuales, ha querido tenerlas? _________________________
Qu es lo que se lo impidi? _______________________________________________
Si est actualmente casado/a, tuvo relaciones sexuales antes del matrimonio? _________
Se siente satisfecho con su vida sexual actual? Tanto si la respuesta es positiva como si
es negativa, explquelo un poco ms:__________________________________________
________________________________________________________________________
Est Vd. de alguna manera inhibido/a sexualmente? ____________________________
_______________________________________________________________________
XII. RELACIN DE PAREJA
A) Datos de la pareja
Nombre: _______________________________________________ Edad: ____________
Ocupacin: ___________________________ Cmo puede definir a su pareja (con sus
propias palabras)? _________________________________________________________
________________________________________________________________________
B) Historia de la relacin
Cundo conoci a su pareja actual? __________________________________________
Cunto tiempo sali con su pareja antes de comprometerse? ______________________
Qu le gustaba de ella/l? _________________________________________________
Estaba ella/l interesada/o en comprometerse con Vd.? __________________________
________________________________________________________________________
Desde (o durante) su matrimonio, se ha interesado activamente por otras/os mujeres/hombres? ___________________________________________________________________
Es (era) su relacin de pareja satisfactoria? ____________________________________
Qu es lo que le satisface de su relacin de pareja? _____________________________
________________________________________________________________________
Qu es lo que no le satisface? ______________________________________________
De qu manera le gustara que cambiara su relacin de pareja? ____________________
________________________________________________________________________
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Cules son las reas de compatibilidad? ______________________________________


________________________________________________________________________
Cules son las reas de incompatibilidad? _____________________________________
________________________________________________________________________
Es feliz con su pareja? ___________________________________________________
Tiene quejas de su pareja? _________________________________________________
Se pelean? ______________________________________________________________
Sobre qu se pelean normalmente? ___________________________________________
________________________________________________________________________
Cunto suele durar? ______________________________________________________
Cmo suelen terminar las peleas? ___________________________________________
Cmo le expresa el amor a su pareja? _______________________________________
Cmo se lo expresa ella a Vd.? _____________________________________________
Le satisface la forma en que lo hace? (en caso negativo, describa cmo le gustara que
fuese): __________________________________________________________________
Cmo llama cariosamente Vd. a su pareja? ___________________________________
Cmo le llama ella a Vd.? __________________________________________________
Comparte con su pareja sus sentimientos ms profundos (sueos, preocupaciones, alegras, temores, etc.)? ______________________________________________________
Considera que su pareja le tiene en cuenta para sus decisiones y proyectos? _________
Qu proyectos o planes tienen como pareja? ___________________________________
________________________________________________________________________
Cmo comparten el tiempo en pareja? _______________________________________
Cmo manejan las finanzas en la pareja? _____________________________________
________________________________________________________________________
Cmo se lleva Vd. con la familia de su pareja (suegros, cuados)? _________________
________________________________________________________________________
Si est divorciado/a y se ha vuelto a casar o a vivir en pareja, en qu se diferencia esta
nueva relacin de la anterior? _______________________________________________
________________________________________________________________________
Cunto tiempo pas despus del divorcio antes de que se emparejase de nuevo? ______
____________________ Estaba ella/l casada/o anteriormente? __________________
C) Sexualidad en pareja
Considera satisfactoria su vida sexual en pareja? Tanto si la respuesta es positiva como
si es negativa, explquelo un poco ms: ________________________________________
________________________________________________________________________
Cul es la frecuencia de sus relaciones sexuales? _______________________________
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Est satisfecho con esa frecuencia? (en caso negativo, diga qu frecuencia sera idnea
para Vd.): _______________________________________________________________
Tiene o ha tenido dificultades durante el acto sexual? (p.ej., dolor en la penetracin,
eyaculacin precoz, falta de deseo o prdida del mismo, no logra tener orgasmos, etc.):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Se acarician mutuamente? _______________________
Su pareja le ha pedido que realicen algo a lo que Vd. se ha negado? (explique la razn,
en caso afirmativo): ________________________________________________________
Y Vd. se lo ha pedido a su pareja y ella se ha negado? __________________________
Cmo le proporciona placer a su pareja? ______________________________________
_______________________________________ Cmo le proporciona placer su pareja a
Vd.? ___________________________________________________________________
Tiene o ha tenido relaciones sexuales fuera de su matrimonio? (especifique si es actual):
________________________________________________________________________
Vd. o su pareja tienen comportamientos sexuales que considera que son poco habituales?____________
Si piensa que s, descrbalos brevemente: ______________________________________
________________________________________________________________________
XIII. NIOS
Cuntos nios tiene Vd.?__________________________ Si no tiene nios, cuntos
espera tener, si es que piensa hacerlo? ____________________ Le gustan todos sus nios? _________ Tiene algn favorito? _______________________________________
Qu edad tiene cada uno? _________________________________________________
Fueron todos deseados? ____________________ Fueron todos planeados? _________

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Responda lo siguiente sobre los nios(as):


Seale con una x si:
Nombre

Edad

Es hijo de Vd.
y su pareja
actual

Es hijo de su
pareja y otra
persona

Es hijo suyo
y otra
persona que
no es su
pareja actual

Cmo lo
describira (en
sus propias
palabras)?

Cmo es
la relacin
con l/
ella?

Tuvo algn aborto (natural o inducido)? Describa cundo fue y las razones para que sucediera: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
XIV. PROBLEMAS Y OBSESIONES
Tiene ideas que no es capaz de quitarse de la cabeza? ___________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Se le presentan ideas absurdas o desagradables? ________________________________
________________________________________________________________________
Existen cosas que se ve obligado a hacer o de lo contrario se pone nervioso/a? _______
______________________________________________________________________
Es supersticioso/a? __________________________________ Hay pensamientos que
trata de evitar a toda costa?__________________________________________________
XV. OTRAS CUESTIONES
En qu lugares se encuentra ms a gusto? _____________________________________
Ha interferido alguna persona en su ocupacin, relacin de pareja, etc.? (padres, familiares, amigos): _____________________________________________________________
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Cul es su mayor ilusin? _________________________________________________


________________________________________________________________________
Cules son sus preocupaciones ms importantes? _______________________________
________________________________________________________________________
Qu deseara que cambiara en su vida? _______________________________________
________________________________________________________________________
Cul es la persona ms importante de su vida? _________________________________
Le gusta donde est viviendo? ______________________________________________
Hay algo con lo que no est satisfecho? ______________________________________
________________________________________________________________________
Hay algn miembro de su familia que sufra alcoholismo, epilepsia o cualquier otra enfermedad que pueda considerarse una enfermedad mental? ______________________
________________________________________________________________________
Ha perdido alguna vez el control de s mismo? (en forma de llanto, agresin, pnico, etc.):
________________________________________________________________________
Por favor, describa otras experiencias que le hayan perturbado o atemorizado y que no
haya mencionado previamente: ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cules son las situaciones que le calman y le dan tranquilidad? ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
XVI. DESCRIPCIN DE S MISMO
En sus propias palabras haga una descripcin de s mismo: ________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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XVII. DESCRIPCIN DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE


LA ENTREVISTA

Muy
inadecuada

Poco
adecuada

Normal

Bastante
adecuada

Muy
adecuada

Conducta general de interaccin con el


terapeuta

Mirada/contacto ocular

Expresin facial

Sonrisas

Latencia de respuesta

Gestos

Automanipulaciones

Postura corporal

Orientacin corporal

Volumen de voz

Entonacin

Fluidez del habla

Tiempo de habla

Pausas

Sentido del humor

Verbalizaciones autoderrotistas

Verbalizaciones positivas

Autorrevelacin general

Habilidad social general manifestada

Ansiedad general manifestada

Apariencia/atractivo fsico presentados

Nota: Este cuadro puede ser rellenado por el terapeuta al final de la sesin con el paciente. En el caso de que el IEC
se utilice como instrumento para ser rellenado por el paciente, no se debe incluir esta ltima pgina.

Vicente E. Caballo