PROTOCOLO DE INSUFICINCIA RENAL NA CIRROSE

1) Diagnstico: Creatinina srica >1,5 mg/dl Taxa de filtrao glomerular (TFG) < 30ml/min

2) Diagnsticos diferenciais: Sndrome hepato-renal (vasoconstrio arterial renal)

Cirrose heptica --- hipertenso portal --- vasodilatao esplncnica --- ativao do sistema nervoso simptico/ sistema renina angiotensina aldosterona/ hormnio antidiurtico --- vasoconstrio renal --- reduo da TFG

Hipovolemia (Insuficincia pr-renal)

Hemorragia digestiva Uso de diurticos (perda ponderal > 0,5kg/dia em pacientes com ascite e sem edema e >1kg/dia com edema perifrioco) Outras perdas: vmitos/diarria

Doena renal intrnseca

Glomerulonefrites (depsitos de imunocomplexos) lcool depsitos de IgA Hepatites B Hepatite C (ateno para a crioglobulinemia mista) Outras nefropatias

Drogas nefrotxicas

Anti-inflamatrio no esteroidal Vasodilatadores Aminoglicosdeos 3) Sndrome hepato-renal

3.1 Conceito: Insuficincia renal funcional que geralmente ocorre em pacientes com cirrose heptica avanada, como conseqncia de uma importante vasoconstrio renal.

3.2 Critrios maiores (Clube Internacional de Ascite) Creatinina > 1,5 mg/dl ou clearance de creatinina 24h < 40 ml/min Ausncia de choque, infeces bacterianas, uso atual ou recente de drogas nefrotxicas Ausncia de melhora da funo renal com a retirada de diurticos (5dias), e infuso salina de 1500 ml Proteinria < 500 mg/dia Ultra-sonografia renal normal

3.3 Critrios menores (Clube Internacional de Ascite) Volume urinrio < 500 ml/dia Na urinrio < 10 mEq/l Osmolalidade urinria > osmolaridade plasmtica Hemcias na urina <50/campo Na srico < 130mEq/l

3.4 Sndrome hepato-renal: tipos 1 e 2 Sndrome hepato-renal tipo 1

Prejuzo rpido e progressivo da funo renal (mdia em 2 semanas) Dobro da creatinina srica inicial com valores > 2,5 mg/dl ou Clearance de creatinina 24h reduzido em 50% (<20ml/min) Desenvolvimento espontneo ou com fator precipitante PBE (20%) hepatite alcolica aguda paracentese >5litros sem expansor plasmtico (15%) Alta mortalidade em 2 a 3 semanas (90%) Sndrome hepato-renal tipo 2

Reduo moderada da funo renal

Creatinina srica entre 1,5 e 2,5 mg/dl Permanece estvel durante meses Caracterstica: ascite refratria, sem resposta aos diurticos Sobrevida em 6 meses (50%)

3.5 Diagnstico diferencial SHR Prrenal Na urinrio (mmol/l) Frao de excreo Na Osmolalidade urinria (mosmol/kgH2O)
SHR, sndrome hepato-renal; NTA, necrose tubular aguda

NTA

<10 <1% >500

<10 <1% >500

>20 >1% 300

3.6 Tratamento Tratamento farmacolgico: Droga vasoconstritora + albumina humana Sndrome hepato-renal tipo 1

Monitorizao de sinais vitais Balano hdrico / peso dirio Eletrlitos Urina rotina Anlise da ascite (PBE) Dieta hipossdica Hiponatremia: restrio hdrica (1000ml/dia) Suspender diurticos

Terlipressina: 0,5 mg IV a cada 4 horas. A cada 2-3 dias pode-se aumentar a dose para 1mg 4/4 h, ou ainda 2mg 4/4h.

Midodrina: 2,5-7,5mg VO 3 vezes/dia, podendo-se aumentar para 12,5mg 3 vezes/dia.

Octreotide: 100 mcg SC 3 vezes/dia, podendo-se aumentar para 200 mcg SC 3 vezes/dia.

Noradrenalina: 0,5 a 3 mg/h IV em infuso contnua.

Albumina humana (1g/kg no 1 dia, e aps 20-50g/dia)

Consideraes: Normalizao da creatinina srica ocorre em 7 a 14 dias (60-75% dos pacientes) Tempo de tratamento: 7 a 14 dias Objetivo: Reduo da creatinina <1,5 mg/dl TFG permanece baixa mesmo no respondedor (30-50ml/min) Recorrncia: 15% nos respondedores Respondedores: resultados semelhantes aos sem SHR no ps Tx de fgado

Sndrome hepato-renal tipo 2

Ascite refratria dieta hipossdica furosemida 160 mg/dia espironolactona 400mg/dia ou intolerante ao uso de diurticos

Paracentese de alvio peridica Volume de paracentese > 5 litros, usar um expansor pasmtico (exemplo: albumina humana 6-8 g / litro drenado)

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS

SHR tipo 1: melhora da funo renal e da TFG estudos pequenos e no controlados pacientes selecionados (Child <12) no recomendado at o momento

SHR tipo 2: melhora da funo renal e ascite estudos no controlados recomendao: ascite refratria intolerante paracentese

Dilise

No rotineiramente recomendada (efeitos adversos) Indicaes: ponte para o transplante (sem resposta ao tto clnico) hipervolemia acidose metablica hipercalemia refratria

IMPORTANTE: Transplante de fgado o melhor tratamento (cura da doena heptica e disfuno renal)

3.7 Profilaxia da sndrome hepato-renal:

1) Pacientes com PBE Albumina humana 1,5g/kg no 1 dia e 1,0g/kg no 3 dia

2) Hepatite alcolica aguda Pentoxifilina 400mg, 3 vezes/dia VO por 28 dias