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REPUBLIQUE DU TCHAD PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE PRIMATURE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

UNITE TRAVAIL PROGRES

PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE DU TCHAD 2009-2012


TOME 1 : ANALYSE SITUATIONNELLE, OBJECTIFS, ORIENTATIONS STRATEGIQUES

Octobre 2008

TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVATIONS ET ACRONYMES..............................................................................................5 PREFACE................................................................................................................................................................7 INTRODUCTION...................................................................................................................................................9 I. CARACTERISTIQUES GENERALES..........................................................................................................10 1.1. CONTEXTE PHYSIQUE ET GEOGRAPHIQUE.....................................................................................10 1.2. CONTEXTE SOCIO DEMOGRAPHIQUE ............................................................................................10 1.2.1. Aperu gnral et indicateurs (DSIS 2006).........................................................................................10 1.2.2. Donnes culturelles..............................................................................................................................11 1.3. CONTEXTE SOCIO ECONOMIQUE.....................................................................................................11 1.4. CONTEXTE POLITICO ADMINISTRATIF ........................................................................................13 II. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LOFFRE..........................................................................................14 2.1. HISTORIQUE ET REGLEMENTATION ...............................................................................................14 2.2. ORGANISATION ET GESTION SANITAIRE ........................................................................................14 2.2.1. Organisation........................................................................................................................................15 LORGANISATION SANITAIRE, DFINIE PAR LARRT N100/PR/PM/MSP/SE/SG/07 DU 30 AVRIL 2007 PORTANT ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU MSP, EST FONDE SUR UN PLAN DE DCOUPAGE SANITAIRE CALQU SUR LE DCOUPAGE ADMINISTRATIF. ............15 LORGANISATION EST STRUCTURE AUTOUR DE DEUX AXES : ....................................................15 - UNE ORGANISATION PYRAMIDALE ADMINISTRATIVE TROIS NIVEAUX (CENTRAL, INTERMDIAIRE, ET PRIPHRIQUE) ......................................................................................................15 - UNE ORGANISATION PYRAMIDALE SANITAIRE GALEMENT TROIS NIVEAUX (PRIMAIRE, SECONDAIRE, TERTIAIRE). ..................................................................................................15 2.2.3. Activits de prestations de soins (PMA/PCA)......................................................................................20 Ressources financires...................................................................................................................................24 Concernant ce cadre de financement du secteur de sant lanalyse situationnelle a identifi trois principaux problmes : .................................................................................................................................26 - le sous financement du secteur en raison dune trs faible allocation budgtaire de lEtat denviron seulement 4% du budget global. Ce niveau est loin de lengagement de la Confrence dAbuja o le seuil avait t fix 15%. Il est encore loin des attentes du sommet mondial pour le dveloppement social Copenhague, en mars 1995, o les Etats avaient souscrits lInitiative 20/20 qui insiste sur la ncessit d'inscrire aux moins 20 % du budget national dans les programmes sociaux essentiels (ducation, sant, protection sociale, ingalits, etc.)................................................................................................................26 Infrastructures, quipements, logistique........................................................................................................27 2.3.4. Les Mdicaments..................................................................................................................................29 2.4. LA GESTION DES PROGRAMMES NATIONAUX (ACQUIS, ATOUTS, PROBLMES)............................30 2.4.1. Le programme largi de vaccination (PEV) .......................................................................................30 2.4.6. Le programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT)...........................................................31 2.4.7. Le programme LMD/IRA ....................................................................................................................32 2.4.8. Le programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine (PNLTHA)...........32 2.4.9. Le programme National de lutte contre lOnchocercose (PNLO).......................................................32 2.4.10. Le programme national dradication du vers de Guine (PNEVG)................................................32 2.4.11. Le programme national de lutte contre la ccit (PNLC)..................................................................32 III. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LA DEMANDE DE SOINS...........................................................34

3 3.1. ETAT DES LIEUX......................................................................................................................................34 3.1.1. Morbidit .............................................................................................................................................34 3.1.2. Mortalit...............................................................................................................................................35 3.2. ACQUIS ATOUTS PROBLEMES ......................................................................................................36 3.2.1. Couple mre enfant ...........................................................................................................................36 3.2.1.2.La sant des enfants...........................................................................................................................38 - la mortalit et la morbidit dues au paludisme sont leves. Le paludisme est la premire cause de consultation dans les structures sanitaires et la premire cause de mortalit et de morbidit des enfants de moins de 5 ans. Il reprsente lui seul 22,4% des motifs de consultation, avec un taux de ltalit de 7 12%. En 2005, 466 676 cas de fivre isole dont 49,20% dans la classe dge de 0 4 ans ont t notifis dans les structures de sant. La rsistance du plasmodium la chloroquine, limite la rponse du systme de sant face cette pathologie et appelle au dveloppement de nouveaux schmas thrapeutiques mieux adapts. ...............................................................................................................................................38 3.2.2. Maladies transmissibles ......................................................................................................................40 3.2.2.1. Le VIH / SIDA...................................................................................................................................40 3.3.2.2. La tuberculose..................................................................................................................................42 3.3.2.3. La lpre.............................................................................................................................................42 3.3.2.5. Les maladies parasitaires.................................................................................................................42 3.2.3. Maladies non transmissibles................................................................................................................43 3.3 LACCESSIBILITE FINANCIERE DES POPULATIONS A LOFFRE DE SOINS................................43 IV. PRIORISATION DES PROBLEMES..........................................................................................................44 4.1. LISTE DES PROBLMES IDENTIFIS...............................................................................................................44 4.1.1. Problmes relatifs lorganisation et la gestion du systme national de sant et le dveloppement du partenariat (y compris priv, traditionnel)...............................................................................................44 4.1.2. Les problmes relatifs aux ressources.................................................................................................45 4.1.3. Problmes lis aux principales maladies.............................................................................................45 4.1.4. Problme li la pauvret des populations.........................................................................................45 4.2. LISTE DES PROBLMES DE SANT PRIORITAIRES RETENUS..........................................................................45 4.2.1. Priorisation des problmes dorganisation et de gestion/prestation de loffre...................................45 4.2.2. Priorisation des problmes de ressources du systme.........................................................................47 4.2.3. Priorisation des problmes de mortalit morbidit des maladies......................................................47 4.2.4. Priorisation des problmes lis la pauvret .....................................................................................47 ANNEXES..............................................................................................................................................................48

LISTE DES ABREVATIONS ET ACRONYMES


ARV BEF CCC CDVA CID CNS COGES COSAN CPA CRF CS CTLE DAFM DGAS DHMA DMT DOSS DPML DRH DS DSR DSRV DSIS ENASS FACSS FVV HGRN IDE IEC IRA IS IST MEG MES MFE MFP MSP OMD OMS ONGs OS PCA PCIME PEV PMA PNS PNDS PRA PSDRH PTME Anti Rtrovirus Bien tre Familial Communication pour le Changement de Comportement Centre de Dpistage volontaire et Anonyme Circuit Informatis des Dpenses Comit National de Sant Comit de Gestion Comit de Sant Centrale Pharmaceutique dAchats Centres Rgionaux de Formation Centre de Sant Comit Technique de Lutte contre les Epidmies Direction des Affaires Financires et du Matriel Direction Gnrale des Activits Sanitaires Division de lHygine du Milieu et Assainissement Division des Maladies Transmissibles Division de lOrganisation des Services Sanitaires Direction de la Pharmacie des Mdicaments et Laboratoire Direction des Ressources Humaines District sanitaire Dlgation Sanitaire Rgionale Direction de la Sant de la Reproduction et de la vaccination Division du Systme dinformation sanitaire Ecole Nationale des Agents Sanitaires et Sociaux Facult des Sciences de la Sant Fistule Vsico Vaginale Hpital Gnral de Rfrence nationale Infirmier Diplm dEtat Information Education Communication Infections Respiratoires Aigues Institut de Formation Infections Sexuellement Transmissibles Mdicament Essentiel Gnrique Ministre de lEnseignement Suprieur Ministre des Finances et de lEconomie Ministre de la Fonction Publique Ministre de la Sant Publique Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement Organisation Mondiale de la Sant Organisations Non Gouvernementales Objectif Spcifique Paquet Complmentaire dActivits Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant Programme Elargi de Vaccination Paquet Minimum dActivits Politique Nationale de Sant Plan National de Dveloppement Sanitaire Pharmacie Rgionale dApprovisionnement Plan Stratgique de Dveloppement des Ressources Humaines Prvention de la Transmission Mre enfant

RA SAASDE SFDE SEI SIS SNRP SOE SONUB SONUC SSEI SSEI UE UNICEF USE VIH/SIDA ZR

Rsultat Attendu Stratgie Africaine dAcclration pour la Survie et le Dveloppement de lenfant Sage femme diplm dEtat Surveillance pidmiologique intgre Systme d'Information Sanitaire Stratgie Nationale pour la Rduction de la Pauvret Soins Obsttricaux Essentiels Soins Obsttricaux et Nonatals dUrgence de Base Soins Obsttricaux et Nonatals dUrgence Complets Service de Surveillance Epidmiologique Intgr Service de Surveillance pidmiologique intgr Union Europenne Fonds des Nations Unies pour l'Enfance Unit de la surveillance pidmiologique Virus de l'Immunodficience Humaine / Syndrome Immunodficitaire Acquis Zone de Responsabilit

PREFACE
Le Ministre de la Sant Publique (MSP) a entam le processus de rvision de sa Politique Nationale de Sant (PNS) en 2005. Lobjectif de ce processus est de doter le MSP des outils ncessaires lui permettant de mieux organiser et coordonner la rponse du systme de sant face aux principaux problmes du secteur de la sant. Ce processus comporte trois phases savoir la rvision de la PNS, llaboration dun Plan National de Dveloppement Sanitaire (PNDS) et enfin llaboration dun Cadre des Dpenses Moyen Terme Sant (CDMT). La premire phase sest acheve en mai 2007 avec ladoption du document de la PNS axe sur latteinte des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD) et couvrant la priode 2007 - 2015. La deuxime phase vient de sachever avec ladoption du PNDS par les acteurs du secteur de la sant le 03 Octobre 2008. Avec ce document, le MSP vient de se doter dun outil essentiel qui lui permettra de mettre en uvre sa politique Nationale de Sant. Le tout premier PNDS du Tchad est labor pour couvrir la priode 2009-2012. Il intgre la Stratgie Nationale de Lutte contre la Pauvret rvise (SNRP II) et va contribuer : rduire la mortalit maternelle, la mortalit nonatale et la mortalit infanto juvnile ; rduire la transmission du VIH et limpact du SIDA ; matriser le paludisme, la tuberculose et les autres maladies prioritaires et commencer inverser la tendance ; assurer une meilleure disponibilit et une utilisation rationnelle des mdicaments srs, efficaces, de bonne qualit et un cot abordable pour les populations ; assurer la disponibilit des ressources humaines en quantit et en qualit tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

Llaboration du Cadre des Dpenses Moyen Terme Sant (CDMT) qui constitue la dernire phase a t ralise le 06 Octobre 2008. Sa finalisation et son adoption sont en cours. Par ailleurs, pour faciliter la mobilisation des ressources et lefficacit de lexcution de ce PNDS, une structure de gestion sera mise en place dans un avenir proche. Aussi, je tiens remercier tous les cadres des dpartements de la Sant Publique, du Plan, des Finances, de lEducation Nationale, de lEnseignement Suprieur, de la Fonction Publique, de lAction Sociale, du systme des Nations Unies, des partenaires multi et bilatraux, des Organisations Non Gouvernementales (ONG), des Associations, de la Socit Civile qui ont contribu la rdaction, la validation et ladoption de ce document. Mes remerciements vont particulirement lUNICEF, LOMS, lUNFPA, lUnion Europenne, la Coopration Franaise et lONU SIDA pour leur soutien multiforme tout le long de ce processus. Le Ministre de la sant compte toujours sur lesprit de partenariat avec tous les acteurs du secteur de la sant pour assurer une mise en uvre efficace du prsent document.

Le Ministre de la Sant Publique

Le Professeur AVOCKSOUMA DJONA ATCHENEMOU 7

INTRODUCTION
Le profil pidmiologique du Tchad est caractris par la prvalence des maladies endmiques et pidmiques, parmi lesquelles le paludisme, la tuberculose, les infections respiratoires aigues, le VIH/SIDA et la diarrhe tiennent le premier rang. Certaines maladies non transmissibles constituent aussi des causes importantes de morbidit et de mortalit. Ces maladies touchent particulirement les enfants et les femmes, groupes les plus vulnrables de la population. Les principaux indicateurs de sant du Tchad sont parmi les moins bons de la sous rgion dAfrique. La mortalit infantile reste leve et na pas diminu depuis plus de 10 ans et les indicateurs de la mortalit maternelle se sont fortement dgrads. Le bilan de la mise en uvre de la politique nationale de sant (PNS) ralis en 2005 et 2006 a rvl une insuffisance de la rponse du systme face ces problmes de sant. Il a t constat une faiblesse daccs de la population aux services de sant, de la disponibilit de ces services, de leur utilisation, de leur couverture et de leur qualit. Par ailleurs, cette analyse a soulign le sous financement du secteur de la sant et une insuffisance dans la gestion des ressources mobilises. Afin de faire face ce nouveau dfi, le Ministre de la Sant Publique, en collaboration avec ses partenaires, a labor en 2007 une PNS couvrant la priode 2007-2015. Cette politique qui est le premier lment dune rforme du secteur de la sant centre sur le dveloppement de lapproche sectorielle sant, a t adopte le 04 Mai 2007 et diffuse a tous les acteurs du secteur de la sant. La PNS est inspire des objectifs du millnaire pour le dveloppement (OMD), de la stratgie nationale de lutte contre la rduction de la pauvret (SNLRP) et dautres engagements auxquels le Tchad a souscrit. Elle tire sa lgitimit de la Constitution de la Rpublique du Tchad stipulant dans son article 17 que : la personne est sacre et inviolable. Tout individu a le droit la vie, lintgrit de sa personne. . Pour tre mise en uvre, la PNS devrait tre dcline en Plan national de dveloppement sanitaire (PNDS). Un processus dlaboration du PNDS a t mis en place depuis 2007. Le PNDS est prvue pour couvrir la priode de 4 ans allant de 2009-2012. Le processus de son laboration a dbut en septembre 2005 mais il na t rellement effectif quen 2007 par ladoption de ses TDR lors du comit directeur du MSP.

I. CARACTERISTIQUES GENERALES
1.1. CONTEXTE PHYSIQUE ET GEOGRAPHIQUE
Pays dAfrique centrale, entirement enclav, le Tchad est le 5 me pays le plus vaste du continent africain avec une superficie totale de 1 284 000 km. Il est situ entre les 8me et 14me degrs de latitude Nord et les 14 me et 24me degrs de longitude Est. Il est limit au Nord par la Libye, lEst par le Soudan, au Sud par la Rpublique Centrafricaine et lOuest par le Niger, le Nigeria et le Cameroun. Le pays est dcoup en trois zones climatiques : (i) au nord, une zone saharienne au climat dsertique (pluviomtrie infrieure 200 mm par an); (ii) au sud, une zone soudanienne assez fortement pluvieuse (pluviomtrie entre 800 et 1200 mm par an), rendant certaines rgions quasiment inaccessibles pendant la saison des pluies ; (iii) entre les deux, une zone sahlienne avec une pluviomtrie comprise entre 200 et 800 mm : NDjamena, la capitale, est situe dans cette zone. Borde lEst et au Nord de montagnes, la cuvette sdimentaire du Tchad est occupe au sud par de nombreux lacs (Fitri, Iro, Wey, Ounianga, Lr) dont le principal le Lac Tchad. Ce dernier est aliment 90% par le fleuve Chari (1200 km) et le Logone (1000 km).Ces lacs et cours deau permanents entrainent une humidit constante favorisant les pathologies vectorielles. Au centre-est, de nombreux cours deaux intermittents : les Bahr aouk, Batha, Salamat, Sara tendent disparatre totalement. Cest un pays enclav, sans dbouch maritime. Limmensit du pays et labsence de ctes maritimes (le port le plus proche, Port Harcourt au Nigeria tant situ environ 1750 km de la capitale) posent des problmes de transport, de communication et daccessibilit vers lextrieur. Les routes, en particulier dans le tiers sud du pays, sont pour la plupart impraticables en saison des pluies. Sur 22 rgions que compte le pays, 7 sont enclaves en partie en saison pluvieuse. Il sagit de la moiti du Salamat, une partie de lOuadda, du Guera, du Moyen Chari les 2 Mayo-Kebbi et de la Tandjile.

1.2. CONTEXTE SOCIO DEMOGRAPHIQUE


1.2.1. Aperu gnral et indicateurs (DSIS 2006)
La population du Tchad est estime en 2006 9 564 4001 habitants, parmi lesquels 48,4% dhommes contre 51,6% de femmes (DCAP, DSIS 2005). Avec une densit moyenne2 est de 7,45 hab. /km2 la population est ingalement rpartie sur lensemble du territoire national, 83,9 % des personnes vivent sur le quart du territoire et seulement 1,2 % occupent plus de la moiti de la superficie du pays. Une personne sdentaire sur cinq (20,39%) est citadine, le reste vit en milieu rural. La population nomade est estime 6%.
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Selon la projection du RGPH de 1993. NDjamna : 152 hab/ Km2 , 20,12 hab/km2 dans le BET et 60,1 dans le Logone Occidental

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Cette population est trs jeune : 3,6%, de 0-1 an, 14,6% de 1-4 ans, 48%, de personnes ges, de moins de 15 ans et 3,5% de 65 ans et plus. Le taux daccroissement moyen annuel est de 3,1%. Dynamique de la population Indice synthtique de fcondit (ISF) Taux global de fcondit Gnrale (TGFG) Taux brut de natalit (TBM) Taux brut de mortalit Esprance de vie 6,3 % 225% 44,5 pour 1000 16,3 pour 1000 50,3 ans

1.2.2. Donnes culturelles


Environ 256 groupes ethniques composent la population tchadienne. Des centaines de dialectes sont parls mais le franais et l'arabe tchadien sont les deux langues officielles. Les religions pratiques sont lislam, le christianisme et les religions traditionnelles.

1.3. CONTEXTE SOCIO ECONOMIQUE


Le Tchad est lun des pays les plus pauvres au monde, class 173 me sur 177 selon lIndice de Dveloppement Humain (IDH)3 et un PNB/habitant de 280 $ US. Le revenu moyen par habitant tait de 444,2 US $ en 2006 (INSEED). Plus de 50%4 de la population vit en dessous du seuil de pauvret. De lindpendance jusqu un pass rcent, sa croissance conomique a toujours t faible du fait de la faiblesse de la productivit inhrente au secteur primaire dans lequel oprent prs de 80% de la population active, de la quasi inexistence dun secteur de transformation, dun secteur tertiaire peu productif, de linadquation et de linsuffisance des infrastructures socioconomiques de base, des alas climatiques, de son enclavement, de linstabilit politique, etc. Toutefois, il dispose dimportantes potentialits pouvant promouvoir son dveloppement socioconomique (terres cultivables, eau, levage, ressources minires dont le ptrole, etc.). Lentre du pays dans lre ptrolire a permis damorcer une croissance deux chiffres, avec un taux de croissance du PIB qui sest amlior progressivement, passant de 8,4% en 2002 pour atteindre un taux de 33,7% en 2004 avant de retomber 8,6% en 2005 et 4,6% en 2006. Le PIB par habitant sest amlior un rythme moyen de 8,6% lan. De 15,2% du PIB en 2000, le taux dinvestissement global a t port 42% en 2003 avant de retomber 23,3% en 2006. Par contre, le taux dinvestissement non ptrolier a ralenti, passant de 10,5% en 2000 7,6% en 2006. Le taux dinvestissement public na pas vari sensiblement, stablissant dans la fourchette de [5,6 4,2] entre 2000 et 2006. Lpargne nationale brute dont laccroissement tait de 7,6% en 2000 a chut considrablement pour atteindre un niveau de -4,2% en 2003, avant de remonter 6,4 % du PIB en 2006. Lpargne intrieure brute est en gnral tendance ngative. Linflation a t matrise en moyenne 4,8% sur la priode de fort investissement 2000-2003. En effet, elle est passe de 3,4% en 2000 12,4% en 2001 pour se situer -1,8% en 2003. Elle est estime 8% en 2006-07.

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Rapport sur le Dveloppement Humain, PNUD, 2005 Taux de pauvret en 2003-2004 valu 55% (source INSEED)

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Avec la libralisation conomique et le dsengagement progressif de lEtat des secteurs productifs5, conjugus une mauvaise redistribution de la croissance, les conditions de vie des populations se sont aggraves pendant les 15 dernires annes. Ce niveau de pauvret est lev dans les milieux ruraux et au niveau des couches les plus vulnrables des zones urbaines, constitues majoritairement des jeunes. Cette situation est due principalement linsuffisance de laction publique dans les secteurs sociaux, la hausse du chmage du fait de lincapacit des entreprises gnrer des emplois, la faiblesse gnralise des revenus de lemploi par rapport au pouvoir dachat, et enfin lincapacit de ladministration publique de tenir son rle de catalyseur du dveloppement (inscurit des biens et des personnes, inscurit des affaires, corruption importante, faiblesse de la loi et de lordre). Dix ans aprs le sommet mondial pour le dveloppement social Copenhague, en mars 1995, o les Etats ont souscrit lInitiative 20/20 qui insiste sur la ncessit d'inscrire aux moins 20 % du budget national dans les programmes sociaux essentiels (ducation, sant, protection sociale, ingalits etc.), et cinq ans aprs la Dclaration du Millnaire, les facteurs dincomprhension sociale persistent davantage au Tchad, et ce malgr la mis en uvre depuis 2003 de la Stratgie Nationale de Rduction de la Pauvret6. Cette stratgie de rduction de la pauvret sest fixe comme objectifs, dans son troisime axe stratgique prioritaire, dassurer tous les enfants tchadiens une ducation primaire universelle de qualit lhorizon 2015, dliminer les disparits daccs lducation entre les filles et les garons en 2006, doffrir des services de soins de sant de qualit aux populations en vue de rduire les taux de mortalit maternelle et infantile ; et de mettre en place les filets sociaux indispensables lamlioration des conditions de vie des femmes, des handicaps, des personnes du 3me ge et autres dshrits de la socit. Le dernier document de cadrage macroconomique de lINSEED de 2007 indique un taux de croissance attendu du PIB jusquen 2009. Les perspectives de croissance sont peu optimistes avec des taux annuels pour 2007, 2008 et 2009 respectivement de 0,8%, 0,8% et 1,3%. Cette prvision est fonde sur la fin des investissements du secteur ptrolier et le faible impact des investissements publics pour relancer les autres secteurs privs. La fragilit structurelle de lconomie tchadienne - faible diversification du secteur agricole et des exportations, troitesse du secteur industriel, dpendance climatique - rend les perspectives conomiques peu favorables un rel dcollage de lconomie hors secteur ptrolier. A ces facteurs, il convient dajouter lenvironnement scuritaire peu favorable une politique de croissance . Les recettes fiscales de l'tat devraient substantiellement saccrotre en 2007 avant de baisser fortement. Cependant les dpenses devraient tre stables en 2008 et 2009 grce aux mcanismes de stabilisation des recettes ptrolires mis en place fin 2006 par le Gouvernement. Le secteur agricole constitue la premire ressource du pays. Les principales productions sont le millet (15 % des sols cultivs), le coton (10 %), la gomme arabique et la canne sucre (370 000 t). Le cheptel compte 10 millions de ttes (bovins, ovins, caprins). La pche fluviale (lac Tchad, Chari) est importante. La balance agricole est lgrement excdentaire. Le Tchad possde peu de ressources minires (tain). Luranium du Nord et le ptrole du Sud ne sont pas encore exploits. Lindustrie reste secondaire : grenage du coton ; confection (Sarh) ; tanneries ; brasseries, sucreries, conserveries (NDjamena, Moundou) ; tabac.

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Programmes dajustement structurel du FMI et de la Banque Mondiale

La Stratgie Nationale de Rduction de la Pauvret du Tchad a t adopte en juin 2003 et son plan daction intrimaire couvre la priode 2003-2006.

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La proportion de femmes et dhommes qui ne savent pas lire reste leve (respectivement, 88% et 65%), et la proportion dhommes alphabtiss est environ trois fois plus leve que celle des femmes (35% contre 12%). Par ailleurs, le taux de frquentation scolaire des garons est de 57% pour les groupe dge 6-15 contre seulement 38%chez les filles7 Les conditions dassainissement et dhygine sont insalubres. En 2000, selon lEIMT, 71,3 ne disposait pas de toilettes. Lvacuation des ordures est quasi inexistante et lvacuation des eaux uses et pluviales est totalement dfectueuse. Ces conditions dinsalubrit sont la base des pidmies de cholra et de fivre typhode. Seulement 31,3 % de la population a accs leau potable (eau de robinet : 11,2%, fontaines publiques (20,1%). 50,4% de la population utilise un puits traditionnel, protg ou non (EDST II). 11,1% sapprovisionne en eau de surface (fleuve, rivire, mare)

1.4. CONTEXTE POLITICO ADMINISTRATIF


En 1990, le Tchad est entr dans une nouvelle re qui a consacr lamorce dun processus dmocratique ayant conduit lorganisation de la Confrence Nationale Souveraine (CNS) en 1993, ladoption dune nouvelle constitution en 1996, puis la tenue des lections prsidentielles et lgislatives en 1996, 2001 et 2006. Le Tchad sest engag dans un processus de rformes politiques et institutionnelles profondes visant crer et consolider les bases dun Etat de droit. Dans le cadre de la politique de dcentralisation en cours depuis ladoption de la Constitution du 31 mars 1996, le dcoupage administratif du pays a connu une restructuration profonde selon 3 niveaux : communauts rurales, communes et dpartements. En prlude la mise en place des collectivits locales, le pays comptait en 2003, 29 dpartements (y compris NDjamna) et 202 sous-prfectures. A ce jour, le Tchad est divis en 22 Rgions administratives, 57 dpartements et 245 sousprfectures. Cependant le dcoupage administratif reste volutif.

ESDT II, 2004

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II. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LOFFRE


2.1. HISTORIQUE ET REGLEMENTATION
Lhistoire de la sant publique au Tchad commence avec la colonisation en 1899 sous l'autorit des mdecins militaires franais. Ces derniers avaient une triple mission : les soins aux troupes, aux bnficiaires de l'Aide Mdicale Indigne et les tournes sur le secteur. A l'indpendance, l'organisation sanitaire du Tchad reposait sur deux systmes, l'un fixe, constitu par les dispensaires et les hpitaux, l'autre mobile, reprsent par le Service des Grandes Endmies (SGE). Un des succs attribu au SGE a t le contrle de la trypanosomiase humaine ou maladie du sommeil dans le sud du pays. Malheureusement, le relchement du programme de lutte contre la trypanosomiase fait que la maladie du sommeil nait pas t encore totalement matrise. Le pays s'est progressivement dot de mdecins nationaux aujourd'hui, ils sont au nombre de 368. La facult des sciences de la sant (FACSS) a t cre en 1990 N'Djamena, tandis que la formation du personnel paramdical a t confie l'cole nationale des agents sanitaires et sociaux (ENASS) et lInstitut Universitaire des Sciences et Techniques dAbch (IUSTA). Depuis 1990, le Tchad sest engag dune part dans la politique des soins de sant primaires (SSP) telle que dfinie par l'OMS en 1978 et dautre part dans le processus de lInitiative de Bamako (IB- 1987). Un ensemble de Loi et dcrets jalonnent en termes de rglementation loffre de soins, comme le : - Dcret N 086/PR/94 du 10 fvrier 1994, tenant compte des principes de la Politique de Sant de 1993. - La Loi N018/PR/99 du 10 dcembre 1999 portant cration des Etablissements Publics hospitaliers dans les Dlgations et dans les Districts sanitaires. Lorganisation actuelle du MSP est rgie par le dcret N 360/PR/PM/MSP /2006 du 23 mai 2006 portant organigramme du Ministre de la Sant Publique et larrt N100/PR/PM/MSP/SE/SG/07 du 30 avril 2007 portant Organisation et fonctionnement du Ministre de la Sant Publique (ce dcret abroge le prcdent arrt N274/PR/PM/MSP/SG/03 du 19 aot 2003).

2.2. ORGANISATION ET GESTION SANITAIRE

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2.2.1. Organisation
Lorganisation sanitaire, dfinie par larrt N100/PR/PM/MSP/SE/SG/07 du 30 avril 2007 portant Organisation et Fonctionnement du MSP, est fonde sur un plan de dcoupage sanitaire calqu sur le dcoupage administratif. Lorganisation est structure autour de deux axes : - une organisation pyramidale administrative trois niveaux (central, intermdiaire, et priphrique) - une organisation pyramidale sanitaire galement trois niveaux (primaire, secondaire, tertiaire). 2.2.2.1. La pyramide administrative Les Districts sanitaires (DS) constituent le 1er niveau ou niveau priphrique. Le DS reprsente lunit oprationnelle du systme de soins. Le dcoupage sanitaire en DS est bas sur des critres populationnels (50000 150000 habitants selon la densit de la rgion). Il y a sur lensemble du pays, 68 DS dont 57 fonctionnels (DSF). La gestion, sous lgide dun mdecin chef de district (MCD) est assure par une Division des Ressources et de la Programmation, dun Comit de Direction de District et par un organe consultatif, le Conseil de district sanitaire. Le DS est subdivis en zones de responsabilit (865 ZR) suivant des critres de distance (2 heures de marche soit environ 10 km) et de population (5000 10000 habitants) et dautre part. Chaque ZR dispose dun centre de sant (CS). La Zone de Responsabilit est compose du Chef de ZR et des responsables des CS et du conseil de sant de la ZR. Les Dlgations sanitaires rgionales (DSR) constituent le 2ime niveau ou niveau intermdiaire. Elles sont le niveau de dconcentration du Dpartement du Ministre de la sant. Il y a 18 Dlgations Sanitaires Rgionales (DSR), gres par des Conseils Rgionaux de Sant. La DSR est charge de la coordination de la mise en uvre de la PNS et apporte un appui technique au niveau priphrique. Le Dpartement du Ministre de la sant publique (MSP) constitue le 3ime niveau ou niveau central de conception. Il comprend : une direction de cabinet, une inspection gnrale, une administration centrale, des organisations sous tutelle et des organes consultatifs. Ladministration centrale est subdivise en 3 directions gnrales. Ce niveau, a pour rle la conception et lorientation de la politique sanitaire du pays. Il est charg de coordonner les aides extrieures, de superviser, dvaluer et de contrler la mise en uvre des programmes nationaux. 2.2.1.2. La pyramide des soins Le Centre de sant (CS) reprsente le premier chelon ou premier recours de loffre de soins. Il offre le paquet minimum dactivits (PMA) qui comprend des activits prventives, curatives et promotionnelles. Lhpital de district (HD) preste le paquet complmentaire dactivits (PCA).Il est implant gnralement au chef lieu de district. Cest la structure de soins de deuxime chelon ou de second recours et de premire rfrence qui prend en charge les malades rfrs des centres de sant. Il est cens prendre en charge dix pour cent (10%) des problmes de sant du district. Lhpital de district est gr par un mdecin chef de lhpital. Lhpital rgional (HR) est la structure de soins de troisime recours et de deuxime rfrence qui prend en charge les malades rfrs des hpitaux de district. Le pays compte

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actuellement quatre hpitaux rgionaux dont deux seulement disposent de plateau technique rpondant aux critres dfinis par le Ministre. Les hpitaux de Moundou, Bongor, Sarh, Abch et NDjamna assurent les rles dhpitaux rgionaux. Le secteur tertiaire est reprsent par lhpital universitaire qui nexiste pas au Tchad. On citera aussi, les organismes sous tutelle (Etablissements Publics ou para publics) comme : la Direction de lHpital gnral de rfrence nationale (HGRN), la Direction de la Centrale pharmaceutique dachats (CPA), la Direction de lEcole Nationale des agents des Services Sociaux et Sanitaires (ENASS), le Centre National de nutrition et des technologies alimentaires (CNNTA), le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS), le Centre National dappareillage et de rducation (CNAR)

Schma dorganisation sanitaire


Niveau Niveau Intermdiaire, Niveau Central,

Lorganisation du systme est


National

Priphriqu Etat; e Rgions

Fixe par des rglements

Ministre de la Sant;
D I S T R I C T

et par une carte Sanitaire national.

Directions Gnrales Hpital Gnral de Rfrence Nationale

18 Directions Sanitaires Rgionales Hpitaux Rgionaux

Hpitaux de Districts

Formations sanitaires (dispensaires, maternits) publiques et prives

2.2.1.3. Acquis, atouts, problmes Concernant la pyramide administrative : Dans lorganigramme actuel du MSP, les fonctions des diverses Directions gnrales et Divisions sont spcifies mais la description des postes et des tches spcifiques est peu prcise. Ceci entrane souvent des chevauchements dans la mise en uvre des

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activits et il sensuit une confusion entre responsabilits des Divisions (comme par exemple dans le cadre du suivi des projets ). La dcentralisation/dconcentration du secteur de la sant, nest pas suffisamment oprationnelle. Sur le plan national le processus de dcentralisation nest qu ses dbuts et la politique damnagement du territoire reste encore timide. Cependant, au niveau du Dpartement de la sant existent quelques initiatives locales parses de dcentralisation qui sinitient dans une relative incoordination. Il est prvu la mise en place progressive dune relative autonomisation de certains services de sant notamment quelques hpitaux rgionaux. Ce processus a pris un retard vident suite un conflit dintrts particuliers et une rticence face la perte de contrle des ressources tant humaines que matrielles qui devraient tre gres lavenir par ces services. A ce jour seul lHpital Gnral de Rfrence Nationale (HGRN) jouit dune autonomie de gestion. Quatre autres hpitaux (Abch, Moundou, Sarh et Libert) sont en dbut du processus de la rforme hospitalire. Concernant la pyramide sanitaire : La carte sanitaire est linstrument de rationalisation de la pyramide sanitaire, or il ny a pas de carte sanitaire disponible. La carte est en cours dlaboration. Le plan de dcoupage des annes 90 est incomplet dans certaines rgions faible densit (BET, Oudi Fira). Ce plan est mis en uvre partiellement au niveau de la ville de NDjamna mais il na pas t rvis en tenant compte de lextension des grandes villes. La carte sanitaire devra rsoudre les problmes de : (i) non respect du dcoupage avec limplantation anarchique de nouveaux CS (pressions politiques, ) ; (i) labsence de concordance entre les critres de dcoupage administratif et du dcoupage sanitaire ; (ii) linadaptation de la dfinition des critres de dcoupage sanitaires certaines rgions du pays faible densit de population (B.E.T., Batha) ; 2.2.2. Gestion du systme de soins 2.2.2.1. Activits principales de gestion Au niveau central Gestion des ressources et planification : la Direction Gnrale des Ressources et de la Planification (DGRP) a pour mission dassurer la gestion prvisionnelle des ressources humaines, financires et matrielles du MSP. Elle est subdivise en 3 Directions (Planification (DP), Affaires financires et matriels (DAFM), Ressources humaines (DRH). Gestion de coordination, supervision, suivi et valuation : la Direction gnrale des activits sanitaires (DGAS) est charge de coordonner, animer, suivre et contrler lexcution des activits des directions, des programmes nationaux. Elle est subdivise en 4 directions (Organisation des services (DOSS), Sant environnement et lutte contre les maladies (DSELM), Pharmacie mdicaments et laboratoire (DPML), Sant de la reproduction et de la vaccination (DSRV). La Direction gnrale de laction sanitaire rgionale (DGASR) est, entre autres fonctions, charge de coordonner et de contrler les activits des Dlgations sanitaires rgionales (DSR) Gestion de linformation : la Direction de la planification (DP) est charge dune part dassurer la collecte, le traitement, lvaluation et la diffusion des statistiques et des

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informations sanitaires et dautre part dlaborer et mettre jour rgulirement la carte sanitaire nationale. Gestion des mdicaments : la Direction de la pharmacie, du mdicament et des laboratoires (DPML) est charge de lensemble de la gestion de la politique nationale pharmaceutique. Au niveau rgional, les Divisions des Ressources des DSR sont charges de superviser, coordonner les formations sanitaires et de grer rationnellement les ressources humaines, financires et matrielles mises leur disposition. Au niveau priphrique, les Divisions des Ressources et de la Programmation (DRP) veillent en collaboration avec le MCD et le Chef des ZR la bonne gestion des ressources humaines, matrielles du District. 2.2.2.2. Acquis, atouts, problmes Au travers du bilan fait lors de llaboration de la politique nationale de sant (PNS) il a t relev de nombreuses insuffisances en termes de capacit de management, planification, de coordination de suivi, de supervision, dvaluation et de contrle ainsi quune lenteur dans le processus de dcentralisation. Cela se traduit par exemple au niveau des structures de soins, par la mauvaise rpartition des services et des tches, la surcharge de travail, le mauvais circuit du malade expliquant en partie le mauvais accueil et linsatisfaction des bnficiaires de soins. Lanalyse situationnelle a pour sa part identifi les problmes suivants : - A tous les niveaux de la pyramide sanitaire le management des services est peu efficace. La gestion se fait la plupart du temps au jour le jour. Or, en labsence de mise en uvre dune culture managriale dentreprise , les outils de gestion ne peuvent, eux seuls, permettre une amlioration de lorganisation du systme. - Une grande insuffisance en matire de circulation de linformation/communication eu sein du MSP et entre le MSP et ses Partenaires. Lors dune tude8 ralise en 2007, - 64% des responsables interrogs affirment ne pas tre suffisamment informs sur les missions et le rle du MSP ; - 73% disent ne pas tre suffisamment informs par leur chef hirarchique sur la mission du MSP et autres dossiers de travail ; 73% estiment la qualit de la communication entre les responsables est mauvaise ou mdiocre. Les agents interrogs estiment que la mauvaise circulation de linformation est la source de leur dmotivation de linefficacit dans leur travail, de conflits. - Un dficit de planification tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Faute dun cadre stratgique et oprationnel appropri et donc de critres de choix objectifs, les priorits sont souvent dtermins beaucoup plus par la disponibilit des ressources et les desideratas de certains bailleurs et de groupes de pression que par les besoins rels des populations et des rgions. La mthodologie entrine au niveau national est peu matrise. Les plans daction oprationnels (PAO) ne sont rgulirement pas labors et quand ils le sont cest avec retard. Leur indisponibilit fait quils ne sont pas gnralement pris en compte au niveau central dans le cadre du budget annuel du MSP. Certains PAO ne sont pas logiques car ils tiennent rarement compte de la mission de lorganisation, des problmes et des priorits des bnficiaires.

Toujours daprs la mme tude :

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- La coordination entre les divers plans daction et leurs chronogrammes respectifs nest pas souvent assure. Ceci est particulirement vrai concernant les planifications des projets et programmes dont les plans daction sont labors la marge des planifications des services de sant. - La supervision formative et le suivi du niveau priphrique par les Directions centrales du MSP ou par les DSR sont rarement effectus. Elle se fait alatoirement selon les opportunits ou les besoins identifis essentiellement par les projets ou les programmes dans leur domaine spcifique. Elle se limite souvent une visite de contrle administratif qui ne tient pas compte des problmes de terrain rarement identifis dans la mesure o ils ne sont pas simplement luds. Les mthodologies et les outils de supervision ne sont pas disponibles ce qui influe sur la qualit de la supervision. Aucune coordination nexiste, les rapports de supervision sont rarement disponibles et peu diffuss, les recommandations sont peu suivies. Les supervisions globales et intgres sont inexistantes. - Lvaluation des activits et rsultats par les Directions et les diffrents services ne seffectue que rarement et de manire incomplte. Les mthodologies et les outils de lvaluation sont mconnus. - Le Systme dInformations Sanitaires (SIS) rcolte des donnes peu exploites. Aucune enqute sur la fiabilit des donnes nest effectue. La rtro information aux services de sant est rare. De nombreux programmes et projets ont impos leur propre SIS ce qui alourdit la rcolte des donnes. Linformation ascendante, provenant de la priphrie, nest pas systmatiquement agrge ni analyse. Au mieux elle est disponible tardivement et incompltement. Elle est souvent adresse des services dont ce nest pas la comptence. Elle est non diffuse et archive sans la moindre logique de sorte quelle sgare souvent dfinitivement. - La surveillance pidmiologique est faible. En 1998 le MSP a cr le service national de la surveillance pidmiologique intgre (SNEI). Ce dernier a pour attributions la collecte et lanalyse des donnes des maladies sous surveillance (Paralysie flasque aigue (PFA), le ttanos maternel et nonatal (TMN), la rougeole, la fivre jaune, le cholra, la mningite et la grippe aviaire). Les matriels, mdicaments sont fournis en gnral par les partenaires : (MSF/B, MSF/F OMS/UNICEF/Coopration Franaise). Les ressources ncessaires la mise en uvre de la SEI sont insuffisantes (pas de vhicule de supervision, locaux trs dlabrs). Les antennes de surveillance rgionales ne disposent pas de tous les moyens roulants adquats pour raliser leurs activits. Pour viter que le systme ne repose exclusivement que sur laide extrieure, le Gouvernement a mis en place un fonds de cent millions de F CFA. Cependant la lourdeur administrative de dcaissement de ce fonds ne permet pas de faire rapidement face aux activits ncessaires de ripostes face une pidmie. A cela sajoutent : (i) linsuffisance en RH qui conduit dgarnir le personnel des structures sanitaires lors dpidmies et ces structures ne fonctionnent donc qu moiti pendant le temps de lpidmie ; (ii) les donnes parviennent tardivement et manquent de fiabilit car elles sont transmises directement par les autorits locales non spcialises ; (iii) la plupart des mdecins issus de la FACSS nont pas t forms sur la gestion des pidmies, de mme que les lves de lENASS, des FID et de lECOSAB. Le Comit technique de lutte contre les pidmies (CTLE) nest fonctionnel quau niveau central. La mthode de gestion fortement centralise rend laxistes et non fonctionnels les CTLE du niveau intermdiaire et priphrique. Les pidmies se trouvent parfois un stade avanc avant que le Comit ne ragisse (Ex : le dernier cas dpidmie de rougeole 2006 NDjamena, o la vaccination des enfants a eu lieu en plein pidmie).

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La coordination des activits de SEI est faible. Certains partenaires interviennent directement sur le terrain sans que le service national ne soit inform. Le service ne reoit pas non plus les donnes dactivits et trs rarement les rapports dactivits. La recherche oprationnelle (ou recherche action) sur le systme de sant est rare et peu fiable. Elle ne concerne pas toujours les vrais problmes tudier et de plus, elle est peu diffuse. Le personnel prestataire de soins est insuffisamment outill et motiv pour ce type dactivit. Par ailleurs, les relations entre le milieu universitaire ou des coles professionnelles et celui des formations sanitaires sont trs peu dveloppes. Les rares tudes faites dans le cadre des projets, des programmes ou dans un cadre gnral (EDST, ECOSIT.) sont peu diffuses.

2.2.3. Activits de prestations de soins (PMA/PCA)


2.2.3.1. Les modalits de prestations Le Paquet Minimum dactivits (PMA) du 1er chelon est compos des : consultations curatives primaires, consultations des enfants sains de 0-4ans, de la vaccination, des consultations prnatales, des accouchements normaux, du Bien tre Familial, de la prise en charge des maladies chroniques, de lducation sanitaire, de la communication avec la population, des activits communautaires, du systme de rfrence/rtro information pour les patients ne pouvant pas tre pris en charge au premier chelon. Le Paquet Complmentaire dactivits (PCA) de lhpital de district est compos des : consultations de rfrence, de la prise en charge des urgences mdicochirurgicales et des accouchements compliqus, de lhospitalisation des cas rfrs par le 1 er chelon, de la fonction diagnostic (laboratoire et imagerie), du systme de rfrence/contre rfrence. 2.2.3.2. Acquis, atouts, problmes Le PMA nest pas compltement ralis dans toutes les formations sanitaires du premier niveau. Certes, le nombre des CS tenus par du personnel qualifi augmente chaque anne mais beaucoup reste encore faire pour couvrir tout le pays. Concernant la consultation curative primaire, linsuffisance de matriel mdical technique et, labsence des algorithmes de dcision pour la prise en charge constituent des facteurs qui compromettent la qualit des services. La rfrence des patients du CS lHD est insuffisante. Le taux de rfrence par rapport aux consultations totales de 2001 2003 varie de 3,6 4% alors quil est attendu entre 5% 10%. En raison des difficults de transport le nombre des rfrs arrivs lhpital est faible (il reprsente seulement la moiti des cas rfrs). Seuls les patients rfrs des CSU arrivent presque tous lhpital cause de la proximit. Le PCA nest pas compltement ralis dans certains hpitaux de District Les installations radiophoniques pour les CS et la dotation en ambulance dans les hpitaux des districts ncessaires au bon fonctionnement du systme de rfrence ne sont disponibles que dans quelques rares districts. La contre rfrence entre lhpital de district et les centres de sant ne se fait presque pas ; cette situation ne permet pas un bon suivi des malades rfrs par les centres aprs lhospitalisation ni dchanger des informations entre les deux chelons 2.2.3. Le Partenariat (Acquis, atouts, problmes) Le partenariat est lune des stratgies utilise par le MSP pour mobiliser les acteurs tatiques et non tatiques du secteur de la sant vers les objectifs communs de la PNS. Lapport des autres Dpartements, des partenaires internationaux, des ONGs et de la

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socit civile doit contribuer lamlioration de laccs et de la couverture de loffre en soins de sant. Le dveloppement de lapproche contractuelle depuis 2002 est rest trs limit. La politique contractuelle nest pas t suffisamment diffuse (rapport dvaluation, 2005) et tous les guides de mise en uvre ne sont pas labors. Les principaux problmes lis la faiblesse du partenariat sont : (i) la mconnaissance de la stratgie dapproche contractuelle et des guides de mise en uvre de cette politique ; (ii) labsence de guides dans les domaines du mdicament et de la participation communautaire; (iii) linsuffisance doutils dvaluation et de suivi des rsultats ; iv) la faiblesse dans le fonctionnement des structures de coordination et de suivi de la mise en uvre de lapproche contractuelle ; (v) linsuffisance du dveloppement de certains volets de lapproche participation communautaire . Au niveau priphrique, la contractualisation adopte comme outil de gestion du partenariat entre les acteurs du secteur de la sant pour la mise en uvre de la PNS, reste encore trs limite pour les formations sanitaires publiques ( part quelques dbuts dautonomisation de quelques hpitaux et PRA.) et inexistante pour les organisations prives. Les textes officiels de dlgation de service public confrant une autonomie de gestion sont labors mais ne sont pas signs. Les rles des divers acteurs impliqus dans llaboration, le suivi et lvaluation du processus de la contractualisation et des contrats sont mal interprts. Des contrats sont signs par le niveau intermdiaire ou mme les districts sans que le Ministre ne les ait analyss ni entrins. Le PNDS devra veiller ce que cette politique puisse tre coordonne et mise en uvre dans tous les secteurs publics, privs confessionnels. 2.2.3.1. La participation communautaire Le secteur de la sant relve principalement du MSP et des 4 institutions nationales qui en dpendent (HGRN, ENASS, CNAR et CPA). Cependant, dautres institutions sont impliques. Pas moins de 16 Ministres composent le Conseil National de Sant (CNS). Les relations entre le MSP et la socit civile sont structures autour de la participation communautaire, institue depuis 1994, et progressivement intgre dans le paquet minimum dactivits. Le recouvrement des cots instaur dans tous les centres de sant fonctionnels est gr par des comits de sant (COSAN). Ce dernier est compos de un deux reprsentants de chaque village de la zone de responsabilit. Mais, limplication de la Communaut dans le systme de sant est faible. La majorit des COSAN ne fonctionnent pas : (i) non-participation la planification des activits ; (ii) absence de runions, non tenue des assembles ; (iii) pas dactivits de sensibilisation. Le plus souvent les critres de dsignation des reprsentants des villages dans le comit ne sont pas respects 2.2.3.2. La collaboration intersectorielle Concernant les relations avec les autres Dpartements, le Partenariat avec les autres secteurs publics dans le cadre de la collaboration intersectorielle est peu dvelopp . Le texte9 portant Organisation et Fonctionnement du MSP ont prvu des structures de coordination de lintersectorialit diffrents niveaux. Ces organes sont mal structurs et peu fonctionnelles. Au niveau central, le CNS ne sest jamais runi. Si, au niveau des DSR et des DS, les conseils rgionaux et de Districts se runissent, limpact de leurs rencontres nest pas vidente.

Arrt N 100/PR/PM/MSP/SE/SG/07 du 30 avril 2007

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Il faut noter que le Tchad nest pas encore engag dans lapproche sectorielle (SWAP) et le PNDS devrait devenir le document princeps de cette approche avec en particulier llaboration dun cadre des dpenses moyen terme (CDMT). 2.2.3.3. Le partenariat avec le secteur priv but lucratif Les relations entre le MSP avec les acteurs privs but lucratif sont peu dveloppes. Le secteur priv commercial (cabinets de consultation privs, cliniques prives, dpts pharmaceutiques) est rudimentaire, implant anarchiquement, hors normes en infrastructures, personnel et quipement. Il est peu contrl ou inspect, il se contente dassurer des services lucratifs au dtriment de la promotion et de la prvention de la sant. Il ne fournit que peu dinformations sanitaires et agit plus en concurrence avec les services publics quen relle collaboration. Les principaux problmes rencontrs dans ce domaine se rsument : (i) linsuffisance de la qualit des soins ; (ii) le non respect des normes et procdures rglementant les conditions dexercice des tablissements sanitaires ; (ii) labsence de rglementation rgissant les coles prives et en matire de tarification des actes ; (iii) la faible implication des pharmacies, cliniques et cabinets privs dans les activits promotionnelles et de prvention. En outre, il faut noter linsuffisance de suivi et supervision des tablissements privs par le MSP 2.2.3.4. Le partenariat dans le cadre de la coopration bi et multilatrale Au niveau central, la coordination des partenaires dans le cadre de la coopration bi et multilatrale est plus ou moins bien organise. Des runions de suivi rgulires 10 sont organises avec les agences du systme des nations unies, les partenaires multi et bilatraux. Il existe un cadre de concertation entre le MSP et ces partenaires. Ces partenaires sous lgide de lOMS organisent des runions mensuelles de suivi auxquelles le MSP prend part rgulirement. Le MSP organise aussi des runions trimestrielles de concertation avec tous les partenaires et des runions dans le cadre de la planification et du suivi des programmes ou projets de sant. Cependant, les recommandations issues de ces diffrentes runions ne sont pas suivies toujours deffets escompts. Des efforts ont t faits ce dernier temps mais ncessitent dtre consolides. La coordination des interventions des partenaires est insuffisance. Les capacits oprationnelles de suivi et de coordination sont encore faibles au niveau central et ne permettent pas danticiper sur les problmes ou de coordonner les efforts des acteurs du systme de sant vers une direction souhaite par la PNS. 2.2.3.5. Le partenariat avec les ONGs La contractualisation entre les ONGs partenaires et le MSP est peu dveloppe . Les ONGs sont implantes au Tchad depuis longtemps et leur rpartition sur le territoire rpond plus parfois leurs souhaits ou leurs intrts plutt quaux rels besoins sanitaires. Elles ne rpondent pas toujours aux normes sanitaires fixes plus spcialement dans le cadre de la qualification de leur personnel. Leur plan daction nest souvent pas connu du MSP et le suivi de leurs activits fait dfaut. La gestion de leurs ressources propres, issues du recouvrement des cots ou de donations, nest pas toujours transparente. Le circuit dapprovisionnement des mdicaments est parfois autonome, hors CPA, et peu contrl tout comme linformation sanitaire fournie (SIS). Cependant il faut reconnatre que les engagements pris par lEtat leur gard ne sont pas toujours respects, en particulier dans le cadre de laffectation de personnels. 2.2.3.6. Collaboration avec la mdecine traditionnelle
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On est ce jour la 59ime runion des Partenaires

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La mdecine traditionnelle est bien utilise par les tchadiens. Elle est reconnue comme acteur dans la mise en uvre de la PNS. Une Division en charge de la mdecine traditionnelle a t cre cet effet. Cependant cette structure, a du mal assurer la coordination, le suivi et le contrle de lexercice de la mdecine traditionnelle. Il nexiste pas encore un processus daccrditation des tradipraticiens bien que des associations de tradipraticiens sont cres un peu partout. Aucun recensement fiable de ces tradipraticiens nest disponible. La collaboration entre les tradipraticiens avec les formations sanitaires reste faible, voire inexistante. 2.3. RESSOURCES 2.3.1. Ressources humaines (RH) 2.3.1.1. Etat des lieux On recense en 2006 (DSIS), 1 mdecin pour 25.990 habitants, 1 infirmier pour 5 596 habitants et 1 sage-femme pour 14 441 femmes en ge de procrer (FAP). Ce personnel de sant est concentr NDjamena au dtriment du reste du pays : on y recense 1 infirmier pour 1 709 habitants et 1 sage femme pour 2 026 FAP contre 1 infirmier pour 23 583 habitants dans la rgion du Chari Baguirmi et 1 Sage-femme pour 45 979 dans la rgion du Mandoul. Dans le cadre de la Coopration sud-sud il y avait 53 cadres cubains (gnralistes, spcialistes, techniciens de laboratoire) rpartis dans 8 Districts. La Facult des Sciences de la Sant (FACSS), cre en 1990 NDjamna, comptait 414 tudiants dont 14 en instance de thse. LInstitut Universitaire des Sciences et Techniques Appliques (IUSTA), cre en 2001 Abch a form 226 techniciens suprieurs polyvalents en pharmacie et laboratoire danalyses biomdicales dont 75 en troisime anne. LEcole Nationale des Agents sanitaires et Sociaux (ENASS) et les Fonds de Formation Initiale Dcentralise (FID), ont forms 56 infirmiers diplms dEtat (IDE), 26 sagesfemmes, 39 assistants sociaux, 24 techniciens de laboratoire et 12 techniciens dophtalmologie. 2.3.1.2. Acquis, atouts, problmes La gestion des RH, se fait de faon administrative (au jour le jour) trs loin dune gestion prvisionnelle. Les capacits de gestion de la plupart des services sont limites dans ce domaine. De manire gnrale, le constat li la problmatique du dveloppement des ressources humaines de la sant se rsume : - une insuffisance de gestion prvisionnelle des RH qui se manifeste par : (i) une rpartition ingale du personnel avec une prdominance du personnel dans les grands centres urbains et les grands hpitaux. La majorit du personnel est concentre Ndjamena et notamment le personnel fminin. Les mauvaises conditions de vie et de travail dans larrire pays font que les agents ont tendance se concentrer dans les centres urbains au dtriment des centres de sant ruraux ou les besoins sont cruciaux; (ii) des difficults rencontres par le MSP pour faire un recensement exhaustif ne permettant pas de connatre avec exactitude le nombre des agents sur le terrain, tant du secteur public que priv ; (iii) une insuffisance dans la dfinition des tches et fonctions des diffrentes catgories des prestataires; - une insuffisance quantitative en personnel qualifi caractrise par une insuffisance gnrale en personnel dans les centres de sant et hpitaux.

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Labsence des sages femmes ou simplement du personnel fminin dans une structure sanitaire est lune des principales causes de la faible frquentation des services de prise en charge de la femme enceinte et en ge de procrer. 30% des hpitaux de districts nont quun seul mdecin qui cumule les fonctions de MCD et de MCH ; ceci ne permet pas davoir une disponibilit permanente de mdecins lhpital. Les agents de sant sont mal repartis dans les formations sanitaires. La qualit de prise en charge des problmes de sant dpend de la qualit du personnel or beaucoup de formations sanitaires du premier chelon sont encore tenues par du personnel non qualifi (agents de la main-duvre ayant une exprience sur les soins primaires.) disposant peu dquipements Il y a certes un effort apprciable de renforcement du personnel paramdical par laffectation des agents techniques de sant forms dans les centres de formations rgionales (Formation Initiale Dcentralise) mais leffectif sur le terrain demeure encore insuffisant. La prise de dcision pour le diagnostic et le traitement se fait souvent sur la base de lexprience du prestataire et sur les schmas thrapeutiques des programmes nationaux (Paludisme, LMD-IRA etc.) Les anciens ordinogrammes rarement utiliss par les centres de sant sont ractualiss. Des ordinogrammes ont t labors en 2007 par la DOSS. La formation sur ces ordinogrammes nest pas encore ralise. - une insuffisance dans la formation initiale et continue. Les conditions actuelles de formations ne sont plus adaptes au curricula. Avec lvolution de la technologie et de lenvironnement sanitaire, le niveau des enseignants et des agents ne rpond plus aux besoins. Ceci est d linadaptation des statuts des coles de formation initiale, au manque dun systme de formation continue efficace et adapt aux besoins. Labsence des coles nationales de formation continue dans le dispositif de formation constitue un obstacle. Il faut reconnatre que ladministration et les personnels nont pas suffisamment la culture de formation continue si bien que celle-ci nest pas systmatiquement introduite dans la carrire des agents. - un dficit de rendement du personnel par manque de motivation. la qualit de loffre des soins est particulirement li la motivation des ressources humaines. Le secteur de la sant publique du Tchad souffre dune mauvaise rpartition du personnel disponible. Cette mauvaise rpartition est plus accentue pour certaines catgories notamment les sages femmes. Pour le personnel, le manque dinstallations et dquipements, lisolement, et le manque de services gnraux public sur leurs lieux de travail est source de mauvais rendements. Le manque de suivi individualis des agents et la non-reconnaissance, mme honorifique, des efforts face la promotion de personnels dmritant sont sources de dmotivation. - un vieillissement du personnel de sant et des dparts prmaturs (retraite anticipe, dcs, mise disponibilit). Ces mouvements du personnel, bien que normaux mritent une attention soutenue et ncessitent une mise en place moyen terme, dune stratgie de renouvellement pour pallier le dficit.

Ressources financires
2.3.2.1. Etat des lieux Contribution de ltat : Dans le secteur de la sant, le Gouvernement du Tchad finance tous les titres de dpenses, savoir les dpenses de personnel, de biens et services, de transfert et dinvestissement. Comme il a t dit prcdemment lallocation budgtaire de lEtat au secteur reste trs insuffisante environ 4% du budget global. A cette faiblesse dallocation, lexcution

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effective du budget (base engagement) selon le Ministre des Finances reste aussi relativement faible chaque anne : 65,4% en 2005 et 75,6% en 2006 et 2007. Les dpenses de sant partir du budget de fonctionnement de ltat ont diminu assez sensiblement au cours des annes 2003 2005 pour se retrouver un niveau quivalent en 2006 (tableau 8). Ces dpenses ont augment sensiblement en 2007, en grande partie grce laugmentation des transferts. Cette augmentation des transferts est en adquation avec la politique de gratuit des soins durgence et la prise en charge des malades des personnes vivants avec le VIH/SIDA prne par le Chef de lEtat dans son quinquennat social. Les dpenses de personnels ont aussi augment sur la mme priode cause des nouveaux recrutements, des avancements rguliers du personnel en poste et la revalorisation du point dindice de +15% en 2007. Les dpenses dinvestissements reprsentent plus de la moiti du budget du ministre de la sant publique. Ce fort niveau dinvestissement sexplique par la forte implication des bailleurs au titre des constructions /rhabilitations et quipements des infrastructures sanitaires. Nanmoins, en dpit de linsuffisance et le sous quipements de ces formations sanitaires, les interventions des bailleurs connaissent une tendance baissire depuis 2004 ce jour. Evolution du budget de la sant par rapport au budget total de lEtat de 2000 2006
Anne 2002 2003 2004 2005 2006 Budget Total de lEtat 398 919 680 000 395 724 188 000 484 246 759 000 527 199 830 000 641 299 000 000 Dotation au MSP 27 026 070 201 33 408 625 183 40 191 261 000 36 623 856 846 30 285 667 000 % 6,85 8,5 8,3 7 4,8 Observations Augmentation de 0,8% Augmentation de 1,7% Chute de 0,2% Chute de 1,3% Chute de 2,2%

Source : Direction du budget/ministre des finances 2006

Selon les Lois de Finances de 2003-2008, la part du budget du MSP par rapport au budget gnral de lEtat est pass de 8,5% en 2003 4,8% en 2006 et 5,3% en 2007. Evolution du budget de la Sant
2003 TOTAL Personnel Biens et Services dont mdicaments et vaccins Transferts dont HGRN dont soins urgences Fonctionnement Investissements dont intrieur 33 408 625 5 294 633 8 111 992 900 000 900 000 14 306 625 19 102 000 4 810 248 2004 34 301 134 5 920 980 6 621 169 1 000 000 1 000 000 13 542 149 20 758 985 1 431 539 2005 36 623 857 5 482 600 5 717 096 409 426 1 200 000 1 200 000 12 399 696 24 224 161 6 227 053 2006 30 424 367 7 073 699 5 600 890 970 000 1 400 000 1 000 000 14 074 589 16 349 778 4 959 110 3 973 666 985 444 11 390 668 1 609,80 4,2% 54% 37% 2007 42 474 852 8 831 290 7 091 312 1 196 610 8 130 000 2 800 000 3 000 000 24 052 602 18 422 250 8 719 250 7 090 643 1 628 607 9 703 000 2 679,70 5,5% 43% 23% 200811 40 175 353 9 841 386 8 170 235 1 232 508 7 745 000 2 680 000 3 000 000 25 756 621 14 418 732 9 070 000

dont construction 4 681 575 dont quipement 1 545 478 dont extrieur 14 291 752 19 327 446 17 997 108 Fonctionnement en FCFA par 1 770,60 1 632,80 1 456,20 habitant En % du budget de l'tat 8,4% 7,1% 7,0% Invest en % du total MSP 57% 61% 66% Part des invest. ext. en % du total 43% 56% 49% MSP Source : INSEED et Ministre des Finances, 2007(en milliers de francs CFA)

5 348 732 2 794,98 4,6% 36% 13%

Evolution de lexcution du budget (base engagement) du MSP


2003
11

2004

2005

2006

Le budget 2008 est celui de la LFI (loi de finances Initiale)

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TOTAL Personnel Biens et Services Transferts Fonctionnement Investissements dont intrieur dont extrieur % Engag
Source : MFI

29 028 846 4 111 403 6 859 708 900 000 11 871 111 17 157 735 2 865 983 14 291 752 86,9%

29 414 427 5 553 531 5 212 326 1 000 000 11 765 857 17 648 570 1 394 859 16 253 710 85,8%

23 970 213 2 507 021 1 911 882 1 000 000 5 418 904 18 551 309 2 265 163 16 286 146 65,4%

22 996 186 6 396 569 2 426 370 1 300 000 10 122 939 12 873 247 1 482 579 11 390 668 75,6%

Contribution des mnages Les recettes du recouvrement des cots support par la population ont t, en 2005, denviron 2,133 milliards de FCFA en 2005 dont 1,474 milliards de FCFA pour lachat de mdicaments (source annuaire statistiques 2005). La proportion du recouvrement des cots par rapport au budget de lEtat en 2005 est de lordre de 5,86%. Les recettes, en 2006 ont apportes 1 624 239 030 FCFA toujours essentiellement par la vente des mdicaments (1 128 197 837 FCA). Le manque de statistique des autres annes ne permet pas une analyse dynamique. Concernant la participation aux frais de consultations, dexamens de laboratoire , dhospitalisation on ne dispose pas dtudes ou danalyse prcises cependant il est tabli que au del dune dpense de 5000 FCA, 90% de la population ne peut pas payer. Contribution externe (privs, bailleurs de fonds, Organisations Internationales et ONGs) La part des financements extrieurs reprsent en 2006 environ 11 milliards de FCA soit 26,20 % du budget total du MSP. La part des aides extrieures dans le budget de lEtat a diminu de moiti entre 2004 et 2007 (56 % 27%). La loi de finances 2007 a prvu 9,7 milliards de FCFA daides extrieures rparties raison de 67% de dons et 33% de prts Il ny a pas de donnes exhaustives sur le financement de la sant par le secteur priv. Mais ce secteur contribue de manire non ngligeable au dveloppement du systme de sant en termes de prestation de sant. 2.3.2.2. Acquis, atouts, problmes Concernant ce cadre de financement du secteur de sant lanalyse situationnelle a identifi trois principaux problmes : - le sous financement du secteur en raison dune trs faible allocation budgtaire de lEtat denviron seulement 4% du budget global. Ce niveau est loin de lengagement de la Confrence dAbuja o le seuil avait t fix 15%. Il est encore loin des attentes du sommet mondial pour le dveloppement social Copenhague, en mars 1995, o les Etats avaient souscrits lInitiative 20/20 qui insiste sur la ncessit d'inscrire aux moins 20 % du budget national dans les programmes sociaux essentiels (ducation, sant, protection sociale, ingalits, etc.). - la rpartition inquitable des ressources alloues qui privilgie dune part les services centraux par rapport aux services dconcentrs et dautre part le fonctionnement des services par rapport aux prestations en faveurs des populations cibles - une sous consommation des crdits en terme dengagements et dengagements valids.

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Si le sous financement du secteur relve dun arbitrage politique gouvernemental dont les raisons et les causes dpassent le cadre de ce document, on peut estimer que pour les deux autres problmes identifis cest linsuffisance des capacits de gestion qui en est la principale cause. Cette insuffisance gestionnaire se traduit par : (i) une centralisation excessive de la gestion des crdits; (ii) une mauvaise programmation des besoins; (iii) une insuffisance des crdits dlgus pour le fonctionnement et un retard accus dans leur mise disposition; (iv) labsence de rgles de cl de rpartition des ressources dun niveau hirarchique vers le niveau plus bas (les ressources publiques alloues dans le budget sont en large partie consomme par ladministration centrale et rgionale). Les actions du PNDS veilleront principalement renforcer les capacits de gestion des personnels financiers et administratifs.

Infrastructures, quipements, logistique


2.3.3.1. Etat des lieux Au niveau central : Le local actuel abritant le MSP est vtuste et exigu, il ne rpond pas aux besoins du Dpartement. La dispersion des services (notamment les Directions techniques et programmes nationaux) dans des endroits diffrents et loigns est un obstacle une bonne coordination. Le projet de construction du sige du MSP est en souffrance depuis plusieurs annes. Lhpital gnral de rfrence nationale (HGRN), institution de troisime niveau ne dispose que de quelques matriels vtustes (imagerie, bloc opratoire, laboratoire) limitant ses capacits pour rpondre aux besoins rels des populations. Le HGRN manque de scanner, des quipements de nonatalogie, des soins intensifs etc. De manire gnrale, les services spcialiss ncessitent dtre renforcs par des quipements modernes et en quantit suffisante Les infrastructures des institutions nationales telles que la Centrale pharmaceutique dachat (CPA) et lhpital gnral de rfrence nationale (HGRN) ncessitent des rnovations voire mme des extensions. Le centre national de nutrition et de technologie alimentaire (CNTA) manque des locaux adquats. Au niveau intermdiaire : La moiti des rgions sanitaires ne dispose pas de bureaux adapts pour la DSR. Des travaux de construction des directions de DSR sont en cours dans les rgions du Chari-Baguirmi et du Mayo-Kebbi Ouest. 4 DSR ne disposent pas de structures de stockage et dapprovisionnement en mdicaments. Les Pharmacies Rgionales dApprovisionnement (PRA) sont construites avec de faon diffrentes dune rgion l autre selon les besoins du bailleur. Ceci montre la faiblesse du MSP disposer des normes de construction des PRA pour une harmonisation des infrastructures. Au niveau priphrique : Dans la plupart des DS, les bureaux se confondent avec les services administratifs de lhpital sauf Abch, Mao, Moundou et Sarh. Dans les projets de constructions, les locaux de la Direction de district ne sont pas souvent pris en compte. Les hpitaux rgionaux assurent galement les activits dhpitaux de district. Parmi les 57 DSF, 10 hpitaux nassurent pas entirement le PCA faute dinfrastructures adquates et 5 DS ncessitent de nouvelles constructions des hpitaux. Toutefois un effort est en train dtre fait avec la construction en cours de 11 nouveaux hpitaux de district. Les structures anciennes ont des quipements qui ne sont pas renouvels depuis plusieurs annes limitant ainsi la fonctionnalit des blocs opratoires de la plupart des HD. Dautre part, on note tous les niveaux un manque criant des petits matriels mdico-techniques tels que le tensiomtre, les boites daccouchements et de petite chirurgie, table daccouchements.

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La logistique Concernant la logistique, beaucoup des services du niveau central souffrent du manque de vhicules, ce qui gne normment les activits de supervision. Il faut souligner galement labsence de vhicules de fonction dans toutes les Directions. Au niveau priphrique la logistique a t amliore dans les rgions bnficiant de lappui de partenaires et ou des projets. Par contre dans les autres rgions, on observe un manque de vhicules tant pour les districts que pour les DSR (Mayo - Kebbi Est et Ouest, le Logone Oriental, et Hadjer Lamis). La plupart des vhicules existants tous les niveaux du systme de sant sont amortis. Sur les 57 hpitaux de district, on ne compte que 16 ambulances. Grce au PEV, plusieurs CS sont dots de motos pour la stratgie avance. La quasi-totalit des CS dispose de rfrigrateurs pour la conservation des vaccins et de conglateurs pour le stockage des vaccins au niveau des DSR et des DS. Le PEV a retenu dans son plan pluriannuel complet le renouvellement de la chane de froid pour 5 ans. . Situation de la logistique au niveau priphrique
DSR Batha BET Chari-B Gura H.L Kanem Lac Loc Lor Mandoul MKE MKO M. Chari Ndjamena Ouadda Salamat Tandjile Wadi Fira Total Vhicule Supervision 6 1 6 2 6 1 1 3 3 1 5 6 1 1 43 Ambulance 1 2 1 1 1 1 3 1 3 1 1 RAC 3 Groupe lectrogne 4 3 7 3 1 6 3 4 4 2 4 2 5 1 3 52 Frigos 21 15 19 14 30 18 36 55 30 57 17 19 44 42 11 45 19 492 Radiodiagnostic 0 Echo 0

6 1 6 3 10 5 8 9 3 4 3 61

2 2

1 1 2 1 4 2 2 3 1 1 18

1 2

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Evolution de la couverture sanitaire de 1998 2007


Anne DSR HR HD CS 1998 14 37 458 1999 14 39 485 2000 14 40 517 2001 14 42 546 2002 18 3 44 539 2003 18 3 45 633 2004 18 4 45 633 2005 18 4 56 2006 18 4 57 684 2007 18 4

On dnombrait en 2006 : - 865 centres de sant (CS) dont 684 fonctionnels - 57 hpitaux de District (HD) - 4 hpitaux rgionaux (HR) Abch, Moundou, NDjamna et Sarh. La couverture thorique de la population par les CS est estime 74% en 2006. 2.3.3.2. Acquis, atouts, problmes

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Globalement, sil y a une insuffisance en structures et quipements aux diffrents niveaux du systme de sant on observe plus particulirement : - une faible couverture sanitaire physique. La couverture relle de la population par les CS est largement en dessous de la couverture thorique par manque de plan de dveloppement des infrastructures sanitaires. Ceci conduit une mauvaise rpartition et omissions de constructions/rhabilitations de logements tous les niveaux. Certaines zones de responsabilit disposent de deux trois CS. Lloignement entre les structures est important : dans certaines rgions les villages sont situs plus de 50 km du CS, certains CS se situent plus de 100 km de leur hpital de district. - une insuffisance en normes des infrastructures et des quipements. On ne dispose que dune faible documentation de normes et standards sur les constructions/rhabilitations des btiments administratifs, de prestation de soins et des logements. Les normes en infrastructures (typologie des hpitaux par exemple) ne sont pas suffisamment dfinies. Par contre celles qui sont dfinies ne sont pas appliques. Par rapport aux quipements, des propositions des normes ont t faites mais elles restent complter. Aucun contrle ou inspection systmatique nest organis aucun niveau de la pyramide sanitaire. - une absence dapplication de la politique de maintenance : Une politique de maintenance des infrastructures des quipements existe mais nest pas applique .De 2002 a 2003 prs de la moiti des installations dimageries mdicales dans les HD sont tombes en panne par manque de maintenance. Certaines causes peuvent tre avances : (i) linsuffisance des crdits dentretien des infrastructures et dquipements ; (ii) labsence de recensement des infrastructures et quipements ; (iii) le peu de respect des normes et le manque de concertation entre le Ministre des infrastructures et le MSP sur le plan de construction et le prototype.

2.3.4. Les Mdicaments


2.3.4.1. Etat des lieux Lobjectif gnral de la PPN est dassurer une meilleure disponibilit et une utilisation rationnelle de MEG srs, efficaces, de bonne qualit et un prix accessible la population Dans le cadre des soins de sant primaire, le Tchad linstar dautres pays, a adhr la politique dutilisation des mdicaments essentiels gnriques (MEG). Ce concept repose sur la volont de favoriser laccs toutes les populations du monde. Cette volont sest manifeste par ladoption de la Politique Pharmaceutique Nationale (PPN) et par la cration de la Centrale Pharmaceutique dAchats (CPA). La CPA a pour mission dapprovisionner toutes les formations sanitaires publiques et prives but non lucratif en MEG, en ractifs et dispositifs mdicaux. Cest une socit commerciale autonome sous le statut dun Etablissement Public Autonome) Les Pharmacies Rgionales dapprovisionnement (PRA) installes dans les DSR sont des relais entre la CPA et les formations sanitaires. 2.3.4.2. Acquis, atouts, problmes Les problmes identifis : - les mdicaments auraient un cot trop lev pour les populations.

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Les rsultats de lenqute sur les prix des mdicaments mene par cinq pays en 2004 (dont le Tchad) ont montr que les mdicaments sont financirement inaccessibles la majorit de la population du Tchad. - une faible disponibilit des MEG en raison : - des faibles capacits dorganisation et de gestion de la CPA par insuffisance en outils et procdures de gestion. Par un manque rcurrent de fond de roulement. Les crances de la CPA sont normes et difficilement recouvrables sans un appui externe. Les subventions mises disposition sont elles aussi difficilement mobilisables. - des problmes internes la CPA relatifs la Bonne Pratique Pharmaceutique (BPP). - de lexistence de dtournements et de marchs illicites. Les PRA sont considres comme des services des DSR, ce qui entrane des malversations des recettes gnres dans le cadre de recouvrement des cots, faute dorganes permettant la prise de dcisions collgiales. Les recettes, au lieu dtres utilises pour le renouvellement des stocks des MEG, ractifs et dispositifs mdicaux sont utilises dautres fins. Le mme phnomne est observ dans les hpitaux et les centres de sant. La lutte contre les marchs illicites des mdicaments doit tre accentue ; le non respect des textes en vigueur, linsuffisance des supervisions et dinspection font que les rseaux de ces marchs se dveloppent.

2.4. LA GESTION DES PROGRAMMES NATIONAUX (Acquis, atouts, problmes)


2.4.1. Le programme largi de vaccination (PEV)
Dans un premier temps, le Gouvernement a soumis en 2002 une proposition GAVI pour lappui financier au systme de vaccination, la scurit des injections et lintroduction des nouveaux vaccins et vaccins sous-utiliss. Cette demande a t accepte pour une dure de 5 ans allant de 2003 2007. Tenant compte de la nouvelle politique de GAVI (phase 2), qui met laccent sur la prennisation du financement du PEV par le Gouvernement et ses partenaires et lappropriation de la vision et stratgie mondiale de vaccination par le pays, il a t labor un Plan Pluriannuel Complet (PPAC) 2008/2012. Le CCIA en sa sance du 25 septembre 2007 a approuv le document. Les principaux objectifs poursuivis travers ce document sont les suivants: (i) dterminer les priorits et les responsabilits du Gouvernement et de ses partenaires au dveloppement pour amliorer les performances du PEV ; (ii) mobiliser les ressources internes et externes et en assurer une utilisation efficiente ; (iv) mettre la disposition du Ministre de la Sant Publique un outil de plaidoyer en vue de mieux ngocier avec le Ministre des Finances et de lInformatique et les partenaires au dveloppement en vue damliorer la lutte contre les maladies vitables par la vaccination ; (v) constituer, tous les niveaux, un cadre dintgration des activits de vaccination fondes sur la Stratgie de Renforcement du Systme de Sant (RSS).
Evolution de la couverture vaccinale PEV, 2002-2006 Antignes BCG Polio3 DTC3 VAR VAA VAT+2* (Source DSIS). 2002 67% 40% 40% 55% 52% 14% 2003 72% 48% 47% 61% 40% 10% 2004 38% 47% 50% 56% 49% 14% 2005 71% 58% 57% 70% 63% 16% 2006 93% 73% 77% 81% 73% 60%**

*Le dnominateur est constitu des femmes en ge de procrer. **Le dnominateur est constitu des femmes enceintes

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Les problmes transversaux de la vaccination : Les taux dabandon demeurent encore trs levs. Il est noter que la perception locale de la gravit de la rougeole par la population et la survenue frquente dpidmie associes au fait que le vaccin est administr en une seule fois expliquerait les taux dabandon plus faible du BCG-VAR que ceux du DTC1-DTC3. 2.4.4. Le programme national de lutte antipaludique (PNLAP) En place depuis plus de 16 ans ce programme a des faiblesses mises en vidence dans le plan stratgique de lutte contre le paludisme et la proposition du Tchad au Fond Mondial de lutte contre le paludisme. Au niveau central, le PNLAP est peu oprationnel. Les locaux sont insuffisants, vtustes et mal quips, les moyens de supervision sont insuffisants, le crdit de fonctionnement est insuffisant voire absent. Il ne dispose pas assez de comptences pour rpondre toutes les demandes des niveaux rgionaux et des districts. Le personnel est peu nombreux et celui qui est disponible ne couvre pas tous les domaines de comptences requises. Bien que des guides de formations de prise en charge soient ractualiss pour sadapter la nouvelle politique de lutte, la formation continue du personnel du niveau stratgique et oprationnel en matire de prvention et de prise en charge est moins bien organise. Les structures de coordination de la lutte contre le paludisme aux diffrents niveaux sont peu efficaces. Cela se traduit par un approvisionnement et une gestion des mdicaments et des moustiquaires avec des ruptures frquentes tant au niveau de la CAP quau niveau des pharmacies rgionales sanitaires, des hpitaux et des CS. Lintroduction de lapproche communautaire pour la lutte contre le paludisme est son dbut et ne couvre quune infime partie des districts. Le PNLP dans le cadre de la proposition du paludisme au Fond Mondial 7eme Round, a envisag le dveloppement de lapproche communautaire en sappuyant sur les structures existantes. 2.4.5. Le programme national de lutte contre le SIDA (PNLS) La rponse nationale de la lutte contre le VIH/SIDA est coordonne au niveau du PNLS qui a t rform en 2007 en Comit National de Lutte contre le SIDA (CNLS) pour tenir compte de la complexit et de la multisectorialit de la lutte. Le PNLS a fourni beaucoup defforts pour contribuer la rduction de la prvalence de cette maladie, cependant, il prsente de nombreuses faiblesses lies : (i) une faible capacit managriale ; (ii) des insuffisances lies a la dcentralisation de la coordination ; (ii) labsence dun cadre permanent de concertation ; (iii) lattribution pas assez claires du Comite Nationale de la distribution du PNLS et des autres acteurs ; (iv) de faibles ressources (humaines, matrielles, financires, logistiques) pour la coordination ; (vi) un manque de cadre de concertation des partenaires ; (vii) la faible accessibilit aux soins y compris les ARV. Actuellement, linstabilit socio-politique avec le conflit de lEst du pays fragilise la rponse nationale contre lpidmie du SIDA.

2.4.6. Le programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT)


Le PNLT prsente des insuffisances lies son fonctionnement : (i) la collecte des donnes ne se ralise quau cours des missions de supervision (Ce qui explique la remonte tardive de ces donnes). En 2005, aucune supervision na t effectue eu gard aux ressources limites que disposait le programme, nanmoins, en 2007, une supervision a pu tre ralise. Il dispose actuellement du personnel qualifi mais peu expriment. La mobilit des agents forms au niveau intermdiaire et priphrique ne favorise pas une mise en uvre efficace des activits planifies ainsi que leur bon suivi.

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Le PNLT a des difficults pour assurer la coordination des activits et les missions de supervision. En outre les ressources alloues ne lui permettent pas dassurer la prennit de la disponibilit des mdicaments et des ractifs.

2.4.7. Le programme LMD/IRA


Il connat des problmes lies son fonctionnement notamment : (i) une limitation des activits du programme dans les zones dappui de la coopration Tchad Unicef ; (ii) une insuffisance des activits de sensibilisation au niveau communautaires, (iii) un manque dun plan de prvention de LMD/IRA au niveau du district ; (iv) une insuffisance des missions de supervision ; (v) un manque de financement du volet IRA ; (vi) une insuffisance en moyen logistique et ressources humaines; (vii) des ressources humaines ni formes ni recycles ; (viii) un manque de matriels pour la promotion et la prise en charge.

2.4.8. Le programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine (PNLTHA)


Il est bas Moundou, dans le Dpartement du Lac Wey. Ce programme prsente de nombreuses insuffisances (i) pas de plan daction jour afin de programmer les activits et mobiliser les ressources; (ii) vtust de la logistique, absence des moyens dentretien ; (iii) insuffisance en moyens financiers pour organiser la supervision et le suivi des malades semestriellement (les activits connaissent, en certaines priodes, des interruptions plus ou moins longues) ; (iv) ressources humaines insuffisantes et peu qualifies.

2.4.9. Le programme National de lutte contre lOnchocercose (PNLO)


Les principaux problmes du programme sont : (i) afflux des rfugis dans la zone endmique ;(ii) insuffisance des distributions communautaire ;(iii) insuffisance du matriel de sensibilisation ; (iv) insuffisance de la logistique pour assurer la supervision ;(v) faiblesse du financement de lEtat.

2.4.10. Le programme national dradication du vers de Guine (PNEVG)


La mise en place dinterventions spcifiques travers le Programme National dEradication de Ver de Guine (PNEVG) a permis de rduire de faon considrable lincidence de la dracunculose dans le pays. En 2006, un rapport national a t labor et valid par le Comit National de Codification de la Dracunculose (CONACED) puis transmis lOMS. Une mission de la Commission Internationale de Codification de la Dracunculose pour valuer les activits du PNEVG prvue en 2006 na pas t ralise jusquen 2007.

2.4.11. Le programme national de lutte contre la ccit (PNLC)


Le PNLC a t cr pour pallier linsuffisance du systme sanitaire lie la vision. Il a t appuy financirement et matriellement par lOrganisation pour la Prvention de la Ccit (OPC) travers la Mission Franaise de Coopration (FAC), de 1993 1998, date laquelle la convention est arrive terme. Le programme est confront de multiples problmes dordre organisationnel et fonctionnel. Il doit relever la rduction de leffectif du personnel spcialiste en ophtalmologie et le manque de financement pour la mise en uvre des actions de lutte contre cette maladie. En rgle gnrale, pour lensemble des programmes nationaux, on note que :

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lorganisation et le fonctionnement sont insuffisants ; la coordination de lensemble est faible.

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III. ANALYSE SITUATIONNELLE DE LA DEMANDE DE SOINS


(Profil pidmiologique)

3.1. ETAT DES LIEUX


3.1.1. Morbidit
3.1.1.1. Principales causes de morbidit tous ges confondus (cas notifis statistiques nationales 2006) Rcapitulation de lensemble de la notification des 26 pathologies dtectes au niveau de la consultation curative au niveau des centres de sant
Ordre de frquence Pathologie Importance absolue %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paludisme Infections respiratoires Aigues (IRA) Diarrhes Dysenterie Pertes vaginales Conjonctivite Toux de 15 et + Urtrite purulente Ulcration gnitale Complications du post partum

452 482 154 916 125 117 42 232 29 215 28 018 19 517 9 196 6 269 3 702

25,8 8,59 6,93 2,34 1,62 1,55 1,08 0,51 0,35 0,21

Rcapitulatif des 10 premires causes de consultations de rfrence dclares dans les hpitaux (en dehors de HGRN)
Ordre de frquence Pathologie Entrants %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paludisme Traumatismes Diarrhes Toux de 15 et + Infections respiratoires Aigues (IRA) Hypertrophie Bnigne de la Prostate Infections gnitales fminines Conjonctivite Infections des voies respiratoires suprieures Anmie

15,02 8,91 4,71 4,14 3,83 3,73 2,72 2,42 2,06 1,79

3.1.1.2. Principales causes de morbidit chez les enfants (statistiques nationales 2006) : Rcapitulatif des 10 premires causes de consultation au CS chez les enfants de moins de 1 an.

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Ordre de frquence

Pathologie

Importance absolue

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Infections respiratoires Aigues (IRA) Paludisme Diarrhes Conjonctivite Dysenterie Toux de 15 et + Rougeole Coqueluche Ttanos nonatal Goitre

75 140 74 902 42715 6 636 5 240 2 441 936 587 261 29

25,83 25,75 14,68 2,28 1,8 0,84 0,32 0,2 0,09 0,01

Rcapitulatif des 10 premires causes de consultation au CS chez les enfants de moins de 1- 4 ans.
Ordre de frquence Pathologie Importance absolue

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Paludisme Infections respiratoires Aigues (IRA) Diarrhes Dysenterie Conjonctivite Toux de 15 et + Rougeole Coqueluche Mningite Trachome

134 925 79 468 51 659 13 540 7 272 3 435 1 610 1 091 365 118

Depuis plus de dix ans le paludisme, les Infections Respiratoires Aigues (IRA), les diarrhes, les dysenteries et la malnutrition sont rests les premiers motifs de consultation chez les moins de 5 ans; la rougeole et le ttanos nonatal constituent les maladies les plus meurtrires. Prs de 90 % des enfants souffrants dIRA nont pas t vus par un personnel mdical. Prs de 60% des enfants ayant eu un pisode diarrhique nont pas bnfici dune thrapie de rhydratation par voie orale La proportion denfants de moins dun an compltement vaccins est de 11% ; 44 % des enfants de moins de cinq ans ne dorment pas sous une moustiquaire ; 41 % des enfants souffrent de malnutrition chronique modre et prs dun enfant sur cinq souffre de malnutrition chronique svre ;

3.1.2. Mortalit
La mortalit maternelle, estime 827 pour 100 000 NV en 1997 est actuellement de 1 099 dcs pour 100.000 naissances vivantes (ce qui reprsente 4 545 femmes dcdes en donnant naissance un enfant en 2004). Elle est 1,5 fois plus leve quau Mali et Sngal et prs de 3 fois plus quau Zimbabwe. Le taux de mortalit maternelle est de 3,8 pour mille au premier chelon du systme de soins (CS) Le taux de mortalit infantile est de 102 pour mille et celui de la mortalit infanto juvnile de 191 pour mille, (un enfant sur cinq natteint pas son cinquime anniversaire);

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3.2. ACQUIS ATOUTS PROBLEMES


3.2.1. Couple mre enfant
3.2.1.1. La sant maternelle

La mortalit maternelle est particulirement leve au Tchad. Ce taux de mortalit maternelle lev sexplique du ct de loffre de soins, par : - une insuffisance dans la surveillance de la grossesse (CPN) : Le taux dutilisation de la CPN est de 43,40 %. Lindice de retour est de 2,03. Par ailleurs : (i) 57 % des femmes enceintes nont bnfici daucun suivi par du personnel qualifi ; (ii) 58 % des femmes enceintes nont pas t protges contre le ttanos ; (iv) la premire consultation prnatale (CPN) est tardive et rares sont les femmes qui se soumettent aux 4 visites 12 (4% ont effectu une seule visite) ; (v) parmi les grossesses risque, seulement 30,23% sont rfres ; (vi) les couvertures des femmes enceintes et non enceintes en vaccination antittanique sont en gnral assez basses dans toutes les rgions. - un faible pourcentage daccouchements assists. Bien quen augmentation continue depuis 2002, le taux daccouchements assists, au premier chelon, par du personnel qualifi est de 16,89% dont 13% dans un tablissement sanitaire. Parmi les femmes qui nont pas accouch dans un tablissement sanitaire, la majorit (92%) na bnfici ensuite daucune visite post-natale. Les raisons voques par les femmes, ayant accouches hors tablissement sanitaire, sont que : (i) cest trop loin (33%), (ii) elles nont pas eu le temps dy arriver (21%), (iii) elles prfrent la maison (16%), (iv) cest trop cher (11%), et, (v) elles ntaient pas malades (10%) et il est utile de relever que cette raison a t autant avanc en milieu rural quen milieu urbain. Ceci est corrobor par une trs faible proportion daccouchements dans les structures SOU : moins de 10%, pour un minimum acceptable de 15% - une prise en charge inadquate des accouchements compliqus 13. Lvaluation nationale des besoins en Soins Obsttricaux et Nonataux dUrgence ralise en 2002 par le MSP avec lappui de lUNICEF/AMDD, lOMS et lUNFPA a montr que : (i) 44 % des hpitaux de district offrent des soins obsttricaux durgence complets (SOUC) et parmi ces hpitaux, six sont dobdience confessionnelle. La rpartition de ces structures SOUC est trs ingale sur lensemble du territoire. Et mme l o les services existent, le mauvais tat des voies de communication, particulirement en saisons des pluies, rend leur accessibilit difficile ; (ii) un faible pourcentage de csariennes (0,55) pour un minimum acceptable de 5% ; (iii) 3,74% de ltalit parmi les femmes prsentant des complications obsttricales dans les services SOU pour un minimum acceptable de 1%. Cest--dire que la proportion des dcs dus des complications obsttricales est prs de quatre fois suprieure ce qui est acceptable ; (iii) une faible frquentation des services SOU qui sexplique en partie par : (i) linsuffisance et la qualit mdiocre des prestations de services fournies, (ii) linsuffisance quantitative et qualitative du personnel de sant, (iii) la non implication des communauts dans la rsolution de leurs problmes de sant, particulirement les problmes de sant des
12

Norme OMS

13

Parmi toutes les complications obsttricales prises en charge dans les structures SOU, les avortements compliqus (18,92%) et les dystocies (18,79%) occupent la premire place, suivis par les infections du post-partum (9,27%), les ruptures utrines (6,42%), les hmorragies (6%) et les clampsies/pr-clampsies (3,72%). Les dystocies reprsentent la premire cause des dcs (17,70%), suivis des clampsies/pr-clampsies (16,42%), des infections du post-partum (13,04%), des ruptures utrines (9,31%) et des hmorragies (8,38%).

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femmes, (iv) le manque de ressources financires des populations et (v) le cot lev des soins. - une faible utilisation des services prventifs SMI Si, les services de SMI sont peu disponibles dans les formations sanitaires, la population est aussi gnralement peu informe sur le bien fond de lutilisation des services de BEF et de la CPN. La gratuit des soins qui devrait amliorer lutilisation et la couverture des besoins de la population en SMI nest que thorique. Dans la ralit, les services CPN et de BEF sont payants. Linformation et la mobilisation de la population autour des services de SMI devraient thoriquement amener la population revendiquer des soins de qualit et lapplication de la gratuit de ces derniers. Malheureusement force est de constater que cette mobilisation est faible. Cette mission de communication avec les populations confies aux prestataires des soins SMI nest pas assure. Les activits dIEC et de communication prestataire patient sont peu dveloppes car les prestataires sont soit peu outills en matire de communication inter personnelle ou lorganisation des campagnes, soit manquent du temps pour le faire. Les supervisions qui taient senses relever ces lacunes et les corriger, sont rares et de pitres qualit. Ainsi, les rsultats des activits des formations sanitaires nous montrent un faible taux dutilisation des services de CPN et daccouchement. En raison de la faiblesse de rponses des formations sanitaires aux besoins de femmes, on constate aussi une persistance des accouchements domicile pour les multipares. A ces insuffisances lies loffre de soins, on peut rajouter, des comportements culturels aggravant la situation : - une faible prvalence contraceptive qui est de 3% toutes mthodes confondues et de 2% pour les mthodes modernes. On note une trs grande disparit selon les lieux de rsidence. Ainsi, la prvalence contraceptive est de 10% en milieu urbain (14% NDjamna et 7% dans les autres villes) contre 1% en milieu rural. Concernant la connaissance des mthodes de contraception, 61% des femmes connaissent une mthode quelconque et 48% une mthode moderne. Les mthodes les plus connues sont : le condom masculin (36%), la pilule (35%) et les injections (32%).Pour les femmes connaissant une mthode de contraception, 66 % nont jamais discut de planification familiale avec leur conjoint. Parmi les femmes nutilisant pas la contraception et qui ne veulent pas en utiliser dans le futur (61%), certaines (38%) ont cit des raisons relatives la fcondit (dsir davoir autant denfants que possible et sous-fcondit), dautres sont opposes (24%) lutilisation pour des raisons propres ou cause des interdits religieux, tandis que la mconnaissance des mthodes et des sources dapprovisionnement reprsente 25% et que les femmes ayant cit des raisons relatives la mthode (problme de sant, peur des effets secondaires) ne constituent que 6%. - un mauvais tat de sant de la femme : Ltat nutritionnel des femmes a une grande influence sur le droulement et lissue de la grossesse. Il influence galement la morbidit et la mortalit des jeunes enfants, or, une femme sur cinq prsente une malnutrition chronique avec un indice de masse corporelle (IMC) infrieur au seuil critique de 18,5. La charge de travail de la femme, notamment en milieu rural ajoute son faible pouvoir conomique et la forte inflation , contribuent au mauvais tat nutritionnel des femmes. Prs de trois des femmes enceintes nont pas reu une supplmentation en Fer Acide Folique durant leur dernire grossesse et cette situation est plus accentue en milieu rural. Concernant la prophylaxie du paludisme pendant la grossesse, la proportion des femmes en ayant bnfici est de 39% et cest la chloroquine/Nivaquine qui est le mdicament le plus utilis (alors que son efficacit est moindre), suivi du Fansidar.

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- la persistance de certaines pratiques traditionnelles nfastes pour la sant de la mre et de lenfant et surtout les complications des accouchements entranant des fistules obsttricales (FO). Le projet fistule a t sign entre le Gouvernement de la Rpublique du Tchad et lUNFPA en 2002 et a permis doprer 576 malades dont 271 lhpital de Libert et 305 au cours des missions de traitement Abch. La stratgie nationale de lutte contre les fistules est labore depuis 2003 et base sur la prvention, le traitement et la rinsertion sociale. La mise en uvre de cette stratgie connat quelques problmes : (i) le retard dans la transformation de lunit fonctionnelle de traitement des fistules de lhpital de Libert en un centre national de rfrence de fistules ; (ii) la non fonctionnalit des 3 antennes chirurgicales identifies ; (iii) linsuffisance de sensibilisation et de support dIEC ; (iv) la faible implication de lEtat et des autres partenaires pour faciliter la rinsertion sociale ; (v) linsuffisance de lappui du ministre se limitant aux ressources humaines et btiments ; - la prcocit des grossesses. 37 % des adolescentes de 15-19ans ont dj commenc leur vie fconde. Cette situation est proccupante lorsque lon sait que les enfants ns de mres trop jeunes courent des risques plus levs de morbidit et de mortalit et que les mres adolescentes sont plus exposes aux complications de la grossesse et de laccouchement tout en tant moins aptes les grer. Enfin, ces grossesses prcoces rduisent les opportunits socio- professionnelles des mres adolescentes. 3.2.1.2. La sant des enfants

Lapproche au travers de la stratgie de PCIME a dnormes difficults afin de solutionner la prise en charge effective et globale de lenfant malade. Les matriels indispensables un examen clinique et certains traitements (tensiomtre, boite de petite chirurgie) sont disponibles dans les centres de sant des zones couvertes par les projets de sant alors quils sont rares ou incomplets dans certaines formations sanitaires. Parmi les principales maladies infantiles, on retrouve, le paludisme, les diarrhes, les infections respiratoires aigues (IRA), les dysenteries, la malnutrition, la rougeole, le ttanos nonatal. Ces maladies sont restes les premiers motifs de consultation chez les moins de 5 ans depuis plus de 10 ans (DSIS ,2005). Lanalyse situationnelle met en exergue de nombreux problmes : - la mortalit et la morbidit dues au paludisme sont leves. Le paludisme est la premire cause de consultation dans les structures sanitaires et la premire cause de mortalit et de morbidit des enfants de moins de 5 ans. Il reprsente lui seul 22,4% des motifs de consultation, avec un taux de ltalit de 7 12%. En 2005, 466 676 cas de fivre isole dont 49,20% dans la classe dge de 0 4 ans ont t notifis dans les structures de sant. La rsistance du plasmodium la chloroquine, limite la rponse du systme de sant face cette pathologie et appelle au dveloppement de nouveaux schmas thrapeutiques mieux adapts. Le traitement de premire ligne dans la majorit des formations sanitaires, qui nont pas de moyens de diagnostic, reste la chloroquine. Le traitement prventif intermittent (TPI) pour les femmes enceintes nest effectif que dans certains Districts soutenus par quelques partenaires. Mme si lacceptabilit et lutilisation des moustiquaires sont leves et que la couverture est dun niveau acceptable, la plupart de ces moustiquaires ne sont pas imprgnes et la population vulnrable (les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans ) nest pas efficacement protge. La composante paludisme a mis en avant 3 objectifs pour repondre cette situation durgence :

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- couvrir 100% des formations sanitaires fonctionnelles dans les zones impaludennes en mdicaments (CTA) et des tests de diagnostics rapides ; - faire la prvention par lutilisation des MII et le TPI. - couvrir les besoins fondamentaux de la lutte contre le paludisme des pidmies potentielles dans la zone sahlienne. - la mortalit et la morbidit des maladies diarrhiques et des IRA sont leves. En 2005, prs de 38 000 cas de diarrhes ont t enregistrs chez les enfants de moins dun an, soit 35 % des consultations. Pendant la mme anne, prs de 50.000 nouveaux cas de dysenterie ont t enregistrs dans les centres de sant. Les taux de dtection les plus levs sont enregistrs par ordre dimportance croissante dans le Mayo-Kebbi Est (813 NC pour 100 000 hab.), le Mayo- Kebbi Ouest (802 NC pour100 000 hab.) et le Mandoul (801 pour 100 000 hab.) pour une moyenne nationale de 507 pour 100 000 habitants. Le nombre de cas est en lgre baisse depuis 5 ans (9,09% en 2005 par rapport 2001). - la malnutrition des enfants de moins de 5 ans est rcurrente et la prise en charge des cas est insuffisante. Comme dans d'autres pays du Sahel, la diversit des zones climatiques est fortement lie certains alas climatiques, faisant baisser la production agricole et, partant, l'conomie nationale encore fortement dpendante du secteur primaire. Les dficits alimentaires ainsi occasionns entranent des problmes nutritionnels importants, notamment pour certains groupes vulnrables de la population comme les enfants et les femmes enceintes. En 2005 sur les 211605 enfants vus la Consultation Prventive Enfant (CPE), 19352 se sont rvls malnutris, soit un pourcentage de 19,1%. La CPE avec la prise en charge des enfants malnutris, est lune des activits du PMA la moins dveloppe. Cette situation est lie au fait que les enfants sont surtout amens la CPE que lorsquils sont malades. Nanmoins, il est constat que danne en anne le nombre des nouveaux inscrits ne cesse daugmenter sauf en 2001 o il a connu une lgre baisse par rapport lanne prcdente. - La carence en vitamine A, chez les enfants de 6 mois 5 ans est souvent associe la malnutrition dont les causes sous jacentes sont les difficults dobtention de la nourriture, les soins inadapts donns aux femmes et aux enfants, les difficults daccs aux soins de sant de qualit et un environnement sain. La couverture de supplmentation de vitamine A des enfants de 6 -59 mois, qui est de 60% en 2007 est encore en de de lobjectif national de 85%. Lallaitement maternel est dvelopp dans quelques rgions. Son taux de couverture est seulement de 2% (EDST II). Selon une enqute sur les carences en iode effectue en 2003 sur 1873 enfants de 6 12 ans, a tabli un taux de prvalence du goitre de 5,5 % au niveau national et de 0 % pour le crtinisme et la surdi-mutit. Le profil est celui dune endmie trs lgre de goitre, qui affecte en particulier les populations vivant dans les Rgions de Ouadda, Biltine, Batha et Salamat. Chez les 1492 sujets de 10 20 ans, il a t not une rduction spectaculaire de la prvalence des TDCI dans toutes les zones go climatiques entre 1993 et 2003.

Les maladies vitables par la vaccination La Rougeole : le Tchad a adopt un plan pluri annuel de lutte contre la rougeole pour les annes 2004-2008. Lanalyse des indicateurs de surveillance active de la rougeole en 2006 montre que 26 % de DS ont notifi au moins un cas de rougeole avec prlvement de

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srum. Le taux dinvestigation annualis est encore faible aussi bien au niveau national (0,7 %) quau niveau rgional. Les diffrentes activits de vaccination supplmentaires contre la rougeole effectues dans lensemble du pays ont entran une baisse de lincidence de cette maladie en 2005 et 2006. La fivre jaune : En 2006, 31 % de DS ont notifi au moins un cas suspect de fivre jaune avec prlvement de srum. Le taux dinvestigation annualis est encore faible aussi bien au niveau national quau niveau rgional. Aucun cas dIgM positif la fivre jaune na t dtect ce jour. Le ttanos nonatal : bien quen baisse rgulire depuis 5 ans reste meurtrier puisque pour 2006 sur 115 cas hospitaliers on note une ltalit de 23,5%. Les efforts dlimination du TNN sont entravs entre autres raisons par : (i) la faible couverture vaccinale de la femme en ge de procrer (XXX) ; (ii) le faible taux de CPN et daccouchements assists ; (iii) labsence de riposte aux cas de TNN. Lanalyse dtaille des cas de TMN en 1999 a dmontr que tous les districts du pays taient haut risque pour le ttanos nonatal avec 26 districts sur les 47 oprationnels prsentant une incidence suprieure 1cas pour 1000 naissances vivantes. La mningite : Le pays une haute endmicit mningocoque dune part, il fait partie de la ceinture mningitique africaine. A limage du cholra, les pidmies de mningite sont enregistres pratiquement chaque anne et causent de nombreux dcs. En 1989, le service de la surveillance pidmiologique a enregistr 3 018 cas de mningites dont 5,6% de dcs. Les taux de ltalit les plus levs sont observs en 1991 (12,5%), 2002 (17%), 2003 (16%), 2004 (16,31%) et 2005 (13%). La poliomylite : le Tchad a souscrit toutes les rsolutions visant lradication de la poliomylite. Il sest engag concrtement dans le processus par lorganisation des premires journes Nationales de Vaccination (JNV) en 1996. Depuis lors, les JNV ont t organises successivement danne en anne avec ladjonction de la vitamine A partir de 2 000. De 2000 2002, lvolution des cas de paralysie flasque aigue due la polio a t satisfaisant (4 cas notifis en 2000, 0 cas en 2001, et 2002). En 2002, le Tchad a interrompu momentanment la circulation du Poliovirus Sauvage (PVS). Cependant entre 2003 et 2006, des nouveaux cas de PVS en provenance du Nigeria ont t notifis avec respectivement : 25, 24, 2 et 1 cas. Les indicateurs de performance de la surveillance des cas de PFA se sont amliors surtout en 2005 et 2006 prouvant ainsi la capacit du systme dtecter les cas de poliomylite. Cependant, lanalyse des donnes de surveillance de la poliomylite montre que la transmission du virus nest pas encore interrompue malgr les nombreuses campagnes de vaccination effectues. En effet 5 nouveaux cas de PVS ont t confirms dans les 8 premiers mois de lanne 2007. La faiblesse de PEV de routine et la faible qualit des campagnes de vaccination compromettent leffort dradication de la poliomylite au Tchad. Depuis 2004, la qualit des Activits de Vaccination Supplmentaires (AVS) sest amliore progressivement permettant dobtenir les rsultats actuels malgr que le Tchad soit rest endmique. Des valuations rgulires ont mis en vidence des problmes rcurrents dont ceux des Zones mal vaccines et des enfants manqus.

3.2.2. Maladies transmissibles


3.2.2.1. Le VIH / SIDA La mortalit et la morbidit lies au VIH/SIDA sont leves. Lpidmie de VIH/SIDA constitue un problme majeur de sant publique et de dveloppement au Tchad et fait lobjet dune surveillance pidmiologique accrue depuis la mise en place dun programme national de lutte (PNLS).

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Le taux de prvalence du VIH au Tchad est de 3,3% 14 chez les 15 49 ans. Ce taux est plus lev que celui observ du Niger (0,87, %) en 2003, mais plus faible que celui du Cameroun (5,5%) en 2004. Ce taux cache des disparits importantes entre les milieux urbain et rural (7,0% contre 2,3%), entre les sexes (4% chez les femmes contre 2 ,6% chez les hommes). Le SIDA pose non seulement un problme de sant, mais aussi un problme social et conomique. Son impact peut saccentuer si des mesures nergiques ne sont pas prises pour limiter le flau. Les autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST) constituent galement une proccupation du MSP. En 2005, 8.000 cas durtrites purulentes ont t notifis chez l'homme, 6.000 ulcrations gnitales (tous sexes confondus) et plus de 25 000 cas de pertes vaginales. La situation pidmiologique est de type volutif marqu par la persistance des comportements risque, une situation permanente de conflits et dun environnement fait de migrations internes et externes, danalphabtisme et de pauvret. Labsence depuis 2004, de site sentinelle oprationnel, rend lampleur du problme trs difficile valuer Pour les annes 2004, 2005 et 2006, les cas notifis ont t estims 5400 cas soit un total denviron 25.000 cas cumuls en fin 2006. Au total, environ 180.000 personnes vivent avec le VIH au Tchad et environ 30.000 personnes seraient dj au stade SIDA maladie. Selon les estimations de lONU/SIDA, en fin 2006, il y aurait 57 000 orphelins de SIDA. Les impacts socioconomiques du SIDA sont dj perceptibles sur tous les secteurs cls de dveloppement. En effet, selon les analyses de situation et de la rponse au SIDA faites en 2005 -2006 dans les principaux secteurs, il ressort que parmi le personnel du Ministre de lagriculture les dcs prsums lis au SIDA reprsentent environ 44% de lensemble de dcs notifis de 2001-2005. Ce taux est de 67% chez les femmes, 40% chez les hommes et 51% chez les cadres suprieurs et moyens. Au niveau du Ministre de lElevage, 36% des cas de dcs sont lis au SIDA. Au sein des groupements dagriculteurs et dleveurs (125 groupements enquts en 2006 soit un effectif de 5580 membres), il y aurait eu, de 2001 2005, 1400 dcs dont 467 lis au SIDA soit 32%. Au Ministre de Dfense, une autre enqute transversale mene en 2003 au sein des Forces Armes et de Scurit de Ndjamena a donn un taux de prvalence de 5,3% pour le VIH et 0,9% pour la syphilis. Lanalyse de la situation et de rponse au niveau du Ministre de lEducation nationale montre que, dici 2030, si rien nest fait, le systme ducatif tchadien serait gravement touch. La transmission du VIH se fait essentiellement par voie htrosexuelle et galement de la mre lenfant. Bien que non documentes, la consommation de drogue injectable et les pratiques homosexuelles ne semblent pas tre dveloppes dans le pays. La prostitution bien quillgale est tolre, mais son ampleur reste inconnue. Bien que la prvalence chez les rfugis et les personnes dplaces lEst ne soit pas connue, les zones de rfugis autour de Gor et Maro au Sud sont fortement touches par les IST. Ceci est li aux facteurs de vulnrabilit que sont : (i) la position de Gor et Maro sur les carrefours de communication avec la RCA, (ii) la proximit avec la zone ptrolire de Kom, (iii) la grande mobilit des personnes sur ces axes de communications avec la multiplication des dbits de boisson. Le renforcement de la rponse au SIDA a pour priorit lextension des prestations tous les niveaux de prestation de soins ce qui implique un renforcement des interventions par rapport ces services cls mais aussi lidentification des nouvelles interventions devant permettre datteindre les objectifs retenus pour but de : (i) intensifier la prvention pour rduire les nouvelles infections ; (ii) acclerer le passage lchelle de la prise en charge des personnes infectes par le VIH sur lensemble du territoire ;(iii) amliorer les capacits managriales et de services pour une meilleure performance nationale au SIDA.
14

Enqute Sroprvalence, 2005

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3.3.2.2. La tuberculose En 2007, le nombre de cas de tuberculose dpist a t de 2 513 contre 2461 en 2006. La situation de la tuberculose saggrave avec le VIH /SIDA. Elle est la premire cause de confection du VIH/SIDA. Les tudes ralises au HGRN ont prouv que cette confection est de 60%. 3.3.2.3. La lpre De 1996 2007 le nombre de malades lpreux recenss a la fin de lanne au Tchad est pass respectivement de 2 545 cas 976. Le nombre de nouveaux cas a suivi une volution identique passant de 946 631 cas au cours de la mme priode. Actuellement, le taux de la prvalence de la lpre au Tchad est de 0,96 cas pour 10.000 habitants, donc compatible avec le seuil dlimination de la lpre en tant que problme de sant publique a savoir moins de 1 cas pour 10 000 habitants selon lOMS. Cependant, malgr lexcellence des rsultats obtenus grce a la bonne collaboration entre lEtat tchadien et les diffrents partenaires, il persiste des insuffisances qui sont essentiellement lies : (i) des problmes culturels ; (ii) la faiblesse de la couverture sanitaire : certaines poches dendmie lpreuses sont situes a plus de 50 km dun centre de sant. (v) des problmes lis aux rfugis o les cas de lpre dans les camps ne sont pas matriss. 3.3.2.4. Le cholra Les donnes de la surveillance pidmiologique rapportent 14 000 cas de cholra enregistrs en 1991 avec un taux de ltalit de 9,6%. De 1991 ce jour, le pays a t touch presque chaque anne par une pidmie. La dernire remonte 2006 o 1675 cas ont t enregistrs avec un taux de ltalit de 4%. Au Tchad le cholra a pris un rythme annuel voire saisonnier. Une tude rtrospective des donnes disponibles la Division du SIS a montr que le dbut des pidmies survenait en fin de saison sche et au dbut de la saison des pluies (mars juin), que leur dure moyenne tait de 6 mois et que le pic pidmique se situait 4 6 semaines aprs les premiers cas. Le taux de ltalit tait de l'ordre de 5 p. 100 avec des diffrences en fonction du temps et de l'espace. Deux foyers endmiques ont t identifis: celui de Logone-Gana (Chari-Baguirmi) et celui de Fianga (Mayo-Kebbi). Ces donnes dmontrent l'endmisation du cholra au Tchad et impliquent : (i) la ncessit d'instaurer un systme de surveillance pidmiologique dcentralis et une veille pidmiologique autour les foyers endmiques ; (ii) la prise en charge des patients ds le dbut de l'pidmie pour diminuer le taux de ltalit ; (iii) dvelopper une politique dans le domaine de l'hygine et d'envisager des projets dassainissement et d'apport d'eau potable. 3.3.2.5. Les maladies parasitaires L'onchocercose ou ccit des rivires svit l'tat endmique dans les sept (7) rgions de la zone mridionale (Logone Occidental, Logone Oriental, Mayo-Kebbi Est, Mayo-Kebbi Ouest, Mandoul, Moyen-Chari et Tandjile). La population expose est estime 2.300.000 habitants, soit 25% de la population du pays en 2006. Le traitement lIvermectine sous management communautaire a permis de prendre en charge, en 2007, plus de 1 million quatre cent de personnes, soit de 39% 81,8% entre 1998 et 2007. Lvolution des couvertures thrapeutiques durant les dernires annes peut sexpliquer par la mobilisation sociale, lducation des communauts, le renforcement des capacits (la formation des agents de sant et distributeurs communautaires, et surtout limplication directe des communauts aux dcisions (les communauts choisissent librement leurs distributeurs de Mectizan, dcident du mode et de calendrier de traitement et incitent leurs distributeurs).

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La Trypanosomiase (Tr) ou maladie du sommeil est connue depuis 1900 au Sud du Tchad. La maladie est prsente dans trois rgions de la zone mridionale savoir : le Mandoul, le Logone Oriental et le Logone Occidental. Dans ces trois rgions, quatre (4) foyers sont connus. Selon les donnes collectes par une quipe mixte PNLTHA et OCEAC, le nombre de cas dpists trypanosomiase de 2004, 2005, 2006 et 2007 sont respectivement de 509, 181, 273 et 100 cas Les cas de dracunculose sont en baisse. De 1331 cas en 1994, lincidence est passe 149 cas en 1995, 127 cas en 1996, 25 cas en 1997, 3 cas en 1998, 1 cas import en 1999 et 3 cas en 2000. Depuis 2001, le Tchad est en priode de pr certification car aucun cas de dracunculose na t notifi sur le territoire national.

3.2.3. Maladies non transmissibles


La prvalence des maladies non transmissibles devient proccupante . Selon les estimations de lOMS, elles seront lorigine dici lan 2020 de 60% des cas de tous les dcs enregistrs en Afrique si aucune mesure nest prise rapidement. Il sagit parmi les principales, des maladies cardiovasculaires, du rhumatisme articulaire aigu, du diabte, des cancers, des insuffisances respiratoires, de la drpanocytose, des affections psychiatriques chroniques. Les maladies cardiovasculaires ayant pour origine lhypertension artrielle (HTA) sont responsables de nombreuses complications (mort subite, hmorragies crbrales) qui ne sont pas prises en charge. Au Tchad, selon les donnes dune enqute nationale ralise en 1999, la prvalence de lHTA est de 30% chez les personnes de plus de 55 ans en milieu urbain. La prvalence du diabte est de 7,36% dans la population gnrale. Certains facteurs de risque tels que lalimentation inapproprie, linactivit physique, le tabagisme, la consommation abusive dalcool, lobsit jouent un rle important dans lmergence de ces maladies non transmissibles. En ce qui concerne les problmes de sant lis au vieillissement, aucune disposition (mis part pour les fonctionnaires la Caisse Nationale des Retraits du Tchad (CNRT) et la Caisse Nationale des Prvoyances Sociale (CNPS) nest mise en place pour promouvoir le bien tre des personnes du 3me ge (personnes ayant 60 ans et plus, retrait ou autres). Pourtant, la personne ge, dans la socit, dans les communauts est dtenteur de la mmoire de la tradition et possde de la sagesse, deux qualits qui sont le plus important hritage laisser aux gnrations futures. Il y a cependant un problme qui prend une ampleur de plus en plus grande qui est celui des traumatismes par accidents de la circulation routire.

3.3 LACCESSIBILITE FINANCIERE DES POPULATIONS A LOFFRE DE SOINS


Il y a une faible accessibilit financire pour les populations en raison du cot trop lev des soins. Le PNB du Tchad 230 dollars par tte dhabitant est lun des plus bas au monde. Plus de 54% de la population vit en dessous du seuil de pauvret. Une tude sur laccessibilit financire des populations a montr quune forte majorit de la population est dispose payer les soins mais pas au-del de 5000 FCA. Si le cot des soins de sant au niveau des CS natteint pas ce seuil, par contre le cot des soins hospitaliers le dpasse largement. Par arrt n 362/MSP/SGDAS/DPML du 2 novembre 2003, le MSP a harmonis la tarification des actes et des mdicaments dans les formations sanitaires publiques et prives but non lucratif. Malgr cette harmonisation : (i) les cots des mdicaments restent encore

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levs cause dun manque de subvention de lEtat ; (ii) Il y a une insuffisance dans le contrle et le suivi des activits de services pour rglementer et faire respecter le recouvrement de cot ; (iii) les tarifications dans les structures prives but lucratif ne sont pas rglementes, laissant libres cours aux abus. La part du budget allou la sant na gure atteint 10% du budget gnral de lEtat. Le retard de mobilisation des crdits dlgus et le manque de subvention de la part de lEtat pour le cot de mdicaments (except ARV) posent des problmes aux hpitaux. En plus le systme dassurance maladie est quasi inexistant au Tchad pour allger les charges de sant de la population.

IV. PRIORISATION DES PROBLEMES


4.1. Liste des problmes identifis
4.1.1. Problmes relatifs lorganisation et la gestion du systme national de sant et le dveloppement du partenariat (y compris priv, traditionnel)
1) La description des postes et des tches spcifiques, dans lorganigramme actuel du MSP est peu prcise 2) La dcentralisation dans le secteur de la sant, nest pas suffisamment oprationnelle 3) Il y ny a pas de carte sanitaire prospective. 4) le management des services est peu efficace. 5) La planification demeure insuffisante tous les niveaux de la pyramide sanitaire 6) La coordination entre les divers plans daction et leurs chronogrammes respectifs nest pas souvent assure 7) Il y a une grande insuffisance en matire de circulation de linformation entre le MSP et ses Partenaires 8) La supervision formative et le suivi du niveau priphrique par les Directions centrales du MSP ou par les DSR sont rarement effectus. 9) Lvaluation des activits et rsultats par les Directions et les diffrents services ne seffectue que rarement et de manire incomplte. 10) Le Systme dInformations Sanitaires (SIS) rcolte des donnes peu exploites 11) Le systme de surveillance pidmiologique est faible. 12) La recherche oprationnelle (ou recherche action) sur le systme de sant est rare et peu fiable. 13) Le Partenariat avec les autres secteurs publics dans le cadre de la collaboration intersectorielle est peu dvelopp. 14) Les relations entre le MSP avec les acteurs privs but lucratif sont peu dveloppes. 15) La coordination des interventions des partenaires est insuffisante. 16) La contractualisation entre les ONGs partenaires et le MSP est peu dveloppe. 17) Lorganisation et le fonctionnement des programmes nationaux sont insuffisants. 18) La coordination de lensemble des programmes nationaux est faible. 19) Les capacits dorganisation et de gestion de la CPA sont faibles (Bonnes pratiques pharmaceutiques). 20) Le circuit des mdicaments est frein par la mauvaise gestion de certaines PRA 21) Limplication de la Communaut dans le systme de sant est faible. 22) Le PMA nest pas compltement ralis dans toutes les formations sanitaires du premier niveau. 23) Le PCA nest pas compltement ralis dans certains hpitaux de District.

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4.1.2. Les problmes relatifs aux ressources


1) 2) 3) 4) 5) 6) Une insuffisance de gestion prvisionnelle des RH. Une insuffisance quantitative en personnel. Une insuffisance dans la formation initiale et continue des personnels. Un dficit de rendement du Personnel par manque de motivation. Un vieillissement du personnel de sant et des dparts prmaturs. Le sous -financement du secteur de sant tant au niveau de lallocation quau niveau des engagements. 7) La mauvaise gestion des crdits allous aux services 8) Une faible couverture sanitaire physique 9) Une insuffisance en normes des infrastructures et des quipements. 10) Une insuffisance en structures et quipements aux diffrents niveaux du systme de sant 11) Une absence dapplication de la politique de maintenance 12) Une faible disponibilit des MEG dans les secteurs pharmaceutiques public et priv but lucratif. 13) Labsence des MEG dans les officines prives but lucratif 14) Lexistence de dtournements et de marchs illicites. 15) Les ressources ncessaires la mise en uvre de la SEI sont insuffisantes

4.1.3. Problmes lis aux principales maladies


1) 2) 3) 4) 5) 6) Une insuffisance dans la surveillance de la grossesse Un faible pourcentage daccouchements assists Une prise en charge inadquate des accouchements compliqus. Une faible utilisation des services prventifs SMI Une faible prvalence contraceptive La persistance de certaines pratiques traditionnelles nfastes pour la sant de la mre et de lenfant 7) La mortalit et la morbidit dues au paludisme sont leves 8) La mortalit et la morbidit dues aux maladies diarrhiques sont leves 9) La malnutrition des enfants de moins de 5 ans est rcurrente et la prise en charge des cas est insuffisante 10) La mortalit et la morbidit dues au VIH/SIDA sont leves 11) La prvalence des maladies non transmissibles devient proccupante 12) Les problmes de sant lis aux accidents de la route et des complications cardiovasculaires sont levs

4.1.4. Problme li la pauvret des populations


1) Un cot trop lev des soins pour les populations.

4.2. Liste des problmes de sant prioritaires retenus


4.2.1. Priorisation des problmes dorganisation et de gestion/prestation de loffre
Rang 1 : Le PMA nest pas compltement ralis dans toutes les formations sanitaires du premier niveau

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Rang 2 : Le PCA nest pas compltement ralis dans certains hpitaux Le management des services est peu efficace Rang 3 : Il y a une grande insuffisance en matire de circulation de linformation entre le MSP et ses partenaires Le systme de surveillance pidmiologique est faible Rang 4 : La coordination entre les divers plans dactions et leurs chronogrammes respectifs nest pas souvent assure Rang 5 : Le partenariat avec les autres secteurs publics dans le cadre de la collaboration intersectorielle est peu dvelopp. Les relations entre le MSP et les acteurs privs but lucratif sont peu dveloppes La coordination de lensemble des programmes nationaux est faible

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4.2.2. Priorisation des problmes de ressources du systme


Rang 1 : Une insuffisance quantitative en personnels qualifis Le sous financement du secteur de la sant tant au niveau de lallocation quau niveau des engagements Rang 2 : Linsuffisance en structures et quipements aux diffrents niveaux du systme de sant Rang 3 : Insuffisance en normes des infrastructures et quipements La mauvaise gestion des crdits allous aux services Un dficit de rendement du personnel par manque de motivation Rang 4 : Une insuffisance dans la formation initiale et continue Rang 5 : Une absence dapplication de la politique de maintenance Lexistence de dtournements et de marchs illicites de mdicaments

4.2.3. Priorisation des problmes de mortalit morbidit des maladies


Rang 1 : La mortalit et la morbidit dues au paludisme sont leves Rang 2 : Insuffisance dans la surveillance de la grossesse Une prise en charge inadquate des accouchements compliqus Rang 3 : Les problmes de sant lis aux accidents de la route et des complications cardiovasculaires sont levs Rang 4 : La mortalit et la morbidit des maladies diarrhiques et des IRA sont leves La mortalit et la morbidit lies au VIH/SIDA sont leves Rang 5 : Un faible pourcentage daccouchements assists

4.2.4. Priorisation des problmes lis la pauvret


Rang 1 : Un cot trop lev des soins pour les populations

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ANNEXES
Carte du Tchad Organigramme MSP Arrt N 100 Portant Organisation et fonctionnement de la Sant Publique

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