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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

CURSO DE ESPECIALIZAO EM CLNICA MDICA E CIRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS

DISPLASIA COXOFEMORAL

Brbara Costa Ribeiro da Silva

Braslia, Dez. 2006.

BRBARA COSTA RIBEIRO DA SILVA Aluna do Curso de Especializao em Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos Animais

DISPLASIA COXOFEMORAL

Trabalho concluso

monogrfico de curso

de de

Especializao em Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos Animais, apresentado a UCB como requisito para a obteno do ttulo

Especialista em Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos Animais, sob a orientao da Prof Alexandre Mazzanti

Braslia, Dezembro de 2006

SUMARIO
INTRODUO ........................................................................................................................04 CAPTULO II - SINAIS CLNICOS..........................................................................................05 CAPTULO III - DIAGNSTICO..............................................................................................07 3.1 -- Sinais Radiogrficos........................................................................07 3.2 -- Exames Fsicos...............................................................................08 3.3 Diagnstico Diferencial................................................................ ...10 CAPITULO IV TRATAMENTO.............................................................................................11 4.1 Terapia Conservadora.....................................................................11 4.2 Terapia Cirrgica.............................................................................12 4.2.1 Osteotomia Tripla.........................................................................14 4.2.2 Osteotomia Intertrocantrica........................................................16 4.2.3 Ostectomia de Cabea e Colo Femorais.....................................17 4.2.4 Alongamento do Colo Femoral....................................................17 4.2.5 Substituio Total da Articulao Coxofemoral...........................18 4.2.6 Miectomia Pectnea.....................................................................19 4.2.7 Sinfisiodese Pbica Juvenil.........................................................20

CONCLUSO..........................................................................................................................21 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................................22

1 Introduo

Em meados de 1930, Schenelle descreveu pela primeira vez a displasia coxofemoral, como uma afeco rara. Denominava-se, na poca subluxao congnita bilateral da articulao coxofemoral (SMITH, 1997). A displasia coxofemoral caracteriza-se por um desenvolvimento falho da articulao coxofemoral caracterizado por vrios graus de frouxido dos tecidos moles ao redor, instabilidade, malformao da cabea femoral e acetbulo, os quais permitem subluxao em idade precoce (OLMSTEAD, 1998). Embora todas as raas se encontrem em risco, a displasia afeta mais comumente ces de raas grandes e gigantes. Esta afeco a causa mais importante de osteoartrite coxofemoral do co (OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO 1999). Entre as raas mais acometidas encontram-se o So Bernardo, Golden Retrievers e Rottweillers. Embora de incidncia elevada, os casos comprovados devem ser menores que os de fato, uma vez que os proprietrios tendem a submeter os animais no displsicos ao exame radiolgico (SMITH, 1997). No Brasil, esta afeco apresenta elevada incidncia e h registros de ndices de 72,4% em Pastores Alemes em Minas Gerais, 72,2% em uma amostra de raas de grande porte na regio de Marlia, e 75% na raa Rottweiler na regio metropolitana do Recife (SOUZA, TUDURY, 2003). A instabilidade articular ocorre medida que o desenvolvimento e a maturao musculares se atrasam com relao taxa de crescimento esqueltico. Os primeiros 60 dias de vida correspondem ao perodo mais crtico, e quando o estresse e o peso exercidos sobre a articulao coxofemoral

excedem os limites da fora dos tecidos moles da sustentao, ocorre instabilidade articular (OLMSTEAD, 1998). Acredita-se que a displasia coxo-femoral tenha uma causa gentica, com significativo grau de hereditariedade (SMITH, 1997). Em suma, crescimento excessivo, exerccios, nutrio e fatores hereditrios esto relacionados ocorrncia de displasia coxofemoral. A base fisiopatolgica dessa afeco uma disparidade entre a massa muscular da articulao coxofemoral e um desenvolvimento sseo rpido. Como resultado disso, desenvolve-se frouxido ou instabilidade na articulao coxofemoral, o que predispe a articulao a aleraes degenerativas, como esclerose ssea acetabular, osteofitose, espessamento do colo femoral, fibrose da cpsula articular e subluxao ou luxao da cabea femoral (LA FUENTE et al, 1997; MERCK, 2001; SOUZA, TUDURY, 2003).

2 Sinais Clnicos

Os sinais clnicos da displasia coxofemoral quando discretos, so pouco evidenciados pelos proprietrios, e sua manifestao ir variar de acordo com a idade do animal. Existem dois grupos reconhecveis clinicamente: o de ces jovens entre quatro e doze meses de idade, e o de animais acima de quinze meses de idade, que apresentam afeco crnica (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). A maioria dos pacientes ter sinal de Ortolani positivo, que o estalo produzido pelo movimento da cabea femoral deslizando para dentro e para fora do acetbulo, conforme se faz movimento de abduo no membro plvico (OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO; 1999; HULSE, JOHNSON, 2002; NOGUEIRA, TUDURY, 2002;). Ces jovens geralmente manifestam sinais agudos de afeco unilateral (ocasionalmente bilateral), caracterizada na reduo sbita na atividade

locomotora, associada acentuada dor nos membros plvicos. Nestes animais pode-se observar dificuldade em se levantar aps exerccios ou repouso, intolerncia a exerccios e atividades como correr e pular, e os msculos das reas plvicas e das coxas so fracamente desenvolvidos (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON, 2002). Nesta fase, a cabea femoral pode apresentar-se subluxada, ou com luxao completa. J em ces adultos, comum o desenvolvimento de uma doena articular degenerativa com graus variando entre discreta a severa (SOUZA, TUDURY, 2003). Os sinais sbitos que aparecem em ces jovens ocorrem devido a microfraturas nas bordas acetabulares que aparecem conforme a cabea femoral subluxada. A dor resulta da tenso e ruptura dos nervos do peristeo. Ocorre hemorragia e formao de ostefitos no acetbulo e colo femoral. Estes geralmente no se tornam radiograficamente visveis at os 17 ou 18 meses de idade, embora, em alguns casos, possam ser observados prematuramente aos 12 meses de idade. Estas fraturas consolidam-se com a maturidade do esqueleto, com isso, as articulaes coxofemorais tornam-se mais estveis e a dor acentuadamente diminuda. A maioria dos ces displsicos entre doze e quatorze meses de idade anda e corre livremente e no tem dor aparente, apesar da aparncia radiogrfica da articulao. O padro de locomoo como coelho bem caracterstico nesta afeco (BRINKER, PIERMATTEI, FLO; 1999). Em ces mais velhos os sinais so diferentes, pois a afeco articular degenerativa crnica associada dor. A claudicao geralmente bilateral, embora eventualmente manifeste-se de forma unilateral. Os sinais podem ser contnuos, ou podem surgir de forma aguda aps vigorosa atividade que resulte em ruptura ou outra leso de tecidos moles da articulao anormal. A maioria dos sinais clnicos decorre de mudanas degenerativas prolongadas dentro da articulao. O animal pode apresentar claudicao aps exerccio vigoroso ou

prolongado, um modo de locomoo alterado, e freqentemente crepitao e movimentao restrita da articulao. O co geralmente prefere sentar a permanecer em estao e levanta-se com grande dificuldade (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996). Com a atrofia dos msculos plvicos e da coxa os trocnteres maiores tornam-se muito proeminentes, ainda mais se a articulao coxofemoral estiver subluxada. Ao mesmo tempo, os msculos do ombro se hipertrofiam em virtude do deslocamento cranial de peso e uso maior dos membros torcicos. O sinal de Ortolani raramente est presente devido ao arrasamento do acetbulo e fibrose da cpsula articular. A displasia coxofemoral torna-se mais severa quando o animal tambm apresenta rompimento de ligamento cruzado parcial ou completo, ou problemas de coluna tais como afeces de disco ou mielopatia degenerativa. O exame clnico e as radiografias ajudam na deteco de problemas adicionais de joelho, enquanto um teste de propriocepo retardado ou ausente pode ser til na distino de problemas de coluna vertebral (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999), concomitantes ou no.

3 Diagnstico

3.1 Sinais Radiogrficos O exame radiogrfico essencial para o diagnstico da displasia coxofemoral. Segundo Brinker, Piermatei, e Flo (1999) e Fossum (2002), a Orthopedic Foundation for Animals estabeleceu sete graus para a classificao da coerncia radiogrfica entre a cabea femoral e o acetbulo. O co deve ter mais de dois anos de idade para se aplicar a estas graduaes. As trs primeiras so consideradas dentro da normalidade: 1 Excelente: conformao quase perfeita

2 Boa: conformao normal para a raa e a idade 3 Razovel: menos que o ideal, mas dentro dos limites radiogrficos 4 Fronteira: nesta categoria anormalidades coxofemorais menos importantes no podem ser claramente acessadas por causa do

posicionamento no ideal durante os procedimentos radiogrficos. recomendado que outra radiografia seja realizada dentro de seis a oito meses. Os animais displsicos classificam-se em trs categorias: 1 - Leve: desvio mnimo do normal com apenas achatamento leve da cabea femoral e pequena subluxao. 2 - Moderada: desvio ntido do normal, com evidncia de acetbulo raso, cabea femoral achatada, congruncia articular pobre e, em alguns casos, subluxao com acentuadas alteraes na cabea e colo femorais. 3 - Grave: luxao completa da articulao coxofemoral e grave achatamento da cabaa femoral e acetbulo.

No caso de animais precoces, o posicionamento apropriado da vista ventrodorsal extremamente crtico. O animal deve ser anestesiado para o posicionamento correto em decbito dorsal com os fmures estendidos paralelos um ao outro e ao chassi, ligeiramente rotacionados internamente, posicionando as patelas na linha mdia dos joelhos (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; SOUZA, TUDURY, 2003). J nos casos mais avanados, as alteraes so to evidentes que o posicionamento torna-se menos importante. As alteraes radiogrficas associadas a displasia coxofemoral variam de subluxao da cabea femoral a artropatia severa (OLMSTEAD, 1998). Ces com graus moderado a grave so mais propensos a serem clinicamente afetados (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Porm, segundo Merck (2001) e Fossum (2002), os sinais clnicos quase sempre no se

correlacionam com os achados radiogrficos. Alguns ces com displasia moderada ou grave so assintomticos. A confiana na avaliao radiogrfica de displasia coxofemoral est em funo da idade do co. No Pastor alemo, esta de 70% aos 12 meses, 83% aos 18 meses, e 95% aos 24 meses. Em geral, a avaliao entre os 12 e 18 meses tem confiana de 85% comparada com a avaliao aos 24 meses (BRINKER, PIERMATTEI, FLO 1999). Pra que seja feito uma diagnstico correto de displasia coxofemoral, atravs do raio X, necessrio que a radiografia esteja muito ntida, em contraste adequado, evidenciando o bordo acetabular dorsal e a estrutura trabercular da cabea e colo femorais. Alm disso, de suma importncia que o animal esteja bem posicionado (SOMMER, GRIECO, 1997). Recomenda-se que os animais que forem usados para a reproduo passem por um controle de seleo radiogrfica. Esta uma forma de se evitar que a displasia seja transmitida para seus descendentes. Entretanto, eventualmente pais que apresentem articulaes coxofemorais normais, podero transmitir a doena. Existem trabalhos que afirmam que quando os pais so displsicos, as chances da prole adquirir a afeco de 92% (SOMMER, GRIECO, 1997)

3.2 Exame Fsico observao, o contorno plvico de um animal normal macio e arredondado, encurvando-se ventralmente em direo s vrtebras caudais. Quando o animal apresenta constante subluxao da cabea femoral, a pelve passa de arredondada quadrada, denominando-se pelve em forma de caixa. Quando isto ocorre, indica que as articulaes coxofemorais esto mal formadas, podendo estar ou no em avanado estgio de luxao e/ou degenerao (SOUZA, TUDURY, 2003).

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O Sinal de Ortolani um achado da palpao originalmente usado na Medicina Humana como indicador de displasia coxofemoral. O paciente deve estar profundamente anestesiado. O paciente pode estar em decbito dorsal ou lateral. Ao realizar a abduo do fmur, o sinal de Ortolani ser positivo quando for produzido um click, que o som produzido quando a cabea femoral subluxada entra no acetbulo. O sinal de Barlow tambm tem origem na Medicina Humana. Este exame semelhante ao de Ortolani, porm nele, o som de click ocorre quando o fmur aduzido e ocorre luxao da cabea femoral ( NOGUEIRA, TUDURY, 2002). A palpao de filhotes de seis a oito semanas de idade para identificao de frouxido articular coxofemoral pelo mtodo de Bardens tem demonstrado ser estatisticamente significante na deteco de displasia coxofemoral em ces de raas de risco. Bardens relatou a preciso de 83% na deteco de displasia coxofemoral em filhotes. A tcnica melhor realizada em filhotes de 8 a 9 semanas de idade e requer sedao profunda ou anestesia geral leve. Com o filhote ao seu lado, o polegar de uma mo se apia na tuberosidade isquitica e o dedo mdio na espinha ilaca dorsal. O dedo indicador da mesma mo colocado no trocnter maior medida que a outra mo eleva o fmur lateralmente, tirando a cabea femoral do acetbulo. O quanto se ergue pode ser medido pela observao do dedo indicador no acetbulo. Embora este seja um mtodo muito subjetivo, um simples aparelho de alavanca tem sido descrito para permitir uma medida objetiva. Existe correlao entre o grau de frouxido e a presena de displasia coxofemoral aos doze meses de idade (SMITH, 1996; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). A utilidade do sinal de Ortolani no tem sido documentada em filhotes nesta faixa de idade, mas uma correlao similar seria esperada, j que ambos os mtodos constatam a frouxido da articulao coxofemoral. A palpao da frouxido da articulao em animais adultos nem sempre sugere confiabilidade, uma vez que fibrose na cpsula articular e arrasamento do acetbulo podem

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ocorrer. No obstante, a crepitao pode ser detectada manipulao articular. O exame geral ortopdico e radiogrfico mais importante nesta situao (LA FUENTE et al., 1997; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Pacientes jovens com claudicao so apresentados para consulta pela primeira vez entre cinco e dez meses de idade (HULSE, JOHNSON 2002). O diagnstico definitivo de displasia coxofemoral tem que ser baseado em radiografias. Em ces jovens, entretanto, com o incio de claudicao, as radiografias podem no mostrar as alteraes. A palpao para o sinal de Ortolani geralmente til. No co mais velho, escutar a crepitao com o ouvido do examinador ou com o estetoscpio no trocnter maior geralmente ajuda. Diagnosticar a origem da claudicao quando existem problemas intercorrentes como ruptura de ligamento cruzado ou luxao patelar problemtico, principalmente quando cada uma destas condies conhecida por ser ocasionalmente assintomtica. Se o co tem apresentado leso de ruptura de ligamento cruzado, este problema geralmente acessado primeiramente. Aps a recuperao da cirurgia, se a claudicao ainda persistir, as articulaes coxofemorais so ento tratadas (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Um diagnstico correto da displasia coxofemoral, como causa de problemas clnicos, baseia-se em idade, raa, histria, achados fsicos e alteraes radiogrficas (HULSE, JOHNSON, 2002).

3.3 Diagnstico Diferencial Vrios problemas neurolgicos e ortopdicos causam sinais clnicos semelhantes. Em ces jovens, a claudicao deve ser diferenciada de panostete, osteocondrose, separao fiseal, osteodistrofia hipertrfica e leso completa do ligamento cruzado cranial (HULSE, JOHNSON, 2002). Em ces mais velhos necessrio eliminar condies neurolgicas, como a sndrome da

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cauda eqina, e ortopdicas, como a ruptura do ligamento cruzado, poliartrite, trauma e neoplasia ssea antes de atribuir os sinais clnicos displasia coxofemoral (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996; HULSE, JOHNSON, 2002).

4 Tratamento No momento do diagnstico, as alteraes patolgicas da displasia coxofemoral so freqentemente irreversveis. Nenhum tratamento efetivo em restaurar completamente a articulao displsica. O objetivo do tratamento aliviar a dor, reduzir as alteraes degenerativas secundrias e melhorar ao extremo a funo articular (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996).

4.1 Terapia Conservadora As opes conservadoras e cirrgicas esto disponveis para animais jovens e maduros que sofrem dor no quadril secundria displasia deste. Embora a interveno cirrgica precoce melhore o prognstico de uma funo clnica aceitvel, em longo prazo, aproximadamente 60% dos pacientes jovens, que se submetem a tratamento conservador, recuperam a funo clnica aceitvel com a maturidade. Os demais necessitam de tratamento clnico ou cirrgico posterior em algum momento de suas vidas (HULSE, JOHNSON, 2002). A terapia conservadora indicada em animais suavemente afetados e naqueles com episdio inicial de claudicao. Deve-se restringir a atividade para permitir que a resposta inflamatria dentro da articulao diminua. A

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reduo do peso em animais obesos tambm essencial (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996; OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; MERCK, 2001). importante enfatizar ao proprietrio que um animal com leso aguda deve cumprir um repouso mesmo que ele queira se exercitar, ou que parea ter recuperado a funo normal (HULSE, JOHNSON, 2002). O uso de analgsicos e de outros agentes antiinflamatrios indicado para muitos animais (OLMSTEAD, 1998; BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; MERCK, 2001; HULSE, JOHNSON, 2002). Os antiinflamatrios no esteroidais mais utilizados na Medicina Veterinria so a aspirina1 tamponada e fenilbutazona2. (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON, 2002) A administrao dos antiinflamatrios deve ser na menor dose eficaz, adicionada a alimentos e a drogas citoprotetoras (HULSE, JOHNSON, 2002). O uso de antiinflamatrios no esteroidais tm sido muito usado, como o carprofeno3 (4,4 mg/kg, VO, SID ou 2,2 mg/kg, BID), que possui menos efeitos colaterais gastrintestinais. (OLIVA, et al, 2004; BUDSBERG, 1996).Trabalhos recentes sugerem que glicosaminoglicanos (4,4 mg/kg, IM, a cada trs a cinco dias, por at oito aplicaes), tm efeito antiiflamatrio benfico.

Corticosterides podem ser usados com muita cautela, por causarem imunossupresso, supresso da adrenal e acentuarem o dano da cartilagem. Sais de condroitina-glicosamina e hialuronato tm sido investigados (COOK, TOMLINSON, CONTANTINESCU, 1996). O tratamento conservador prolongado para a dor associada doena articular degenerativa crnica engloba o controle de peso, exerccio e administrao de frmacos antiinflamatrios. O animal dever ser pesado semanalmente e deve ser determinada a ingesto calrica. O exerccio importante para manuteno de peso apropriado. S deve ser permitida a atividade de grande intensidade com pouca durao aps um perodo

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adequado de aquecimento. Os antiinflamatrios s devem ser administradas quando necessrio, e no devem substituir o controle de peso e programa de exerccios moderados. Caso a dor associada displasia crnica do quadril impea que o animal se exercite, deve-se reduzir a ingesto calrica para evitar ganho de peso (HULSE, JOHNSON, 2002). O tratamento conservador no corrige a afeco primria nem impede a progresso da doena (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996). Quando a terapia conservadora no for mais efetiva ou se o paciente encontrar-se constantemente incapacitado por um perodo extenso, deve ser considerada alguma das terapias cirrgicas (OLMSTEAD; 1998).

4.2 Terapia Cirrgica A cirurgia indicada quando o tratamento conservador no eficaz, quando se deseja o desempenho atltico, ou em pacientes jovens quando o proprietrio deseja retardar a progresso da doena articular degenerativa e aumentar a probabilidade de uma boa funo do membro em longo prazo (HULSE, JOHNSON, 2002). sempre um dilema para o veterinrio ortopedista decidir o tipo de tratamento para um co em especial quando os sinais de displasia se desenvolvem em idade prematura. Embora os resultados da osteotomia plvica tripla sejam encorajadores, devemos analisar bem, pois 76% dos ces diagnosticados com displasia coxofemoral em idade jovem nunca tiveram sinais clnicos srios da afeco nos quatro anos e meio seguintes. No podemos prever como ser o desenvolvimento do filhote, ento devemos analisar cuidadosamente a deciso de se realizar cirurgia prematuramente, j que os resultados so previsveis. Se o animal destinado a permanecer em casa, a abordagem conservadora provavelmente a mais racional. Se o co for de esporte ou co de trabalho atleta, a abordagem mais agressiva deve

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ser seguida em idade jovem, quando as possibilidades de procedimento reconstrutivo so melhores. As terapias cirrgicas podem ser divididas em dois grupos: aquelas que fornecem alvio da dor, e aquelas que previnem ou diminuem as possibilidades de futura afeco articular degenerativa. As cirurgias preventivas so realizadas em ces displsicos jovens, de grande porte e em crescimento. O fundamento destas cirurgias realinhar a pelve ou cabea femoral, para que ento a cabea femoral assente-se mais profundamente no acetbulo em formao. Isto resulta em melhor cobertura da cabea do fmur pelo acetbulo, reduzindo a quantidade de subluxao presente. As osteotomias plvicas triplas ou osteotomias intertrocantriacas so exemplos deste ltimo tipo. O alvio da dor pode resultar da prtica de miectomia pectnea, osteotomia da cabea e colo femorais, ou artroplastia total da articulao coxofemoral (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Alguns estudos recentes tm demonstrado que o uso de determinados antiinfamatrios no esteroidais (AINEs) pode ser mais efetivo que o emprego de analgsicos opiides para o tratamento da dor ps-operatria em ces e gatos. Eles diminuem a inflamao porque bloqueiam a enzima responsvel pela transformao do cido araquidnico em uma srie de substncias que desencadeiam o processo inflamatrio como: prostaglandinas, tromboxana e prostaciclinas. Esse mecanismo explica porque tais agentes promovem analgesia em processos que cursam com inflamao (OLIVA, et al, 2004).

4.2.1 Osteotomia Tripla No candidato ideal para esse procedimento, o acetbulo recobre um pouco a cabea femoral e no ocorrem sinais de artropatia degenerativa na

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articulao coxofemoral (OLMSTEAD, 1998). O animal no deve apresentar acetbulo raso, nem afeco neurolgica (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). indicado em animais de quatro a oito meses de idade, a fim de tomar vantagem da capacidade de remodelamento dos ossos imaturos, e antes que a cartilagem articular seja gravemente lesionada. Porm o mais importante a se considerar que, se o acetbulo estiver preenchido por tecido sseo, ou se a borda acetabular dorsal estiver perdida devido a esclerose ssea, ou se a cartilagem da cabea femoral estiver destruda, a osteotomia plvica no vai ter resultado de sucesso (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Os objetivos desta cirurgia so aumentar a intensidade de recobrimento acetabular sobre a cabea femoral atravs de giro da poro acetabular plvica, manter a arquitetura e a congruncia normais da cabea femoral e do acetbulo e impedir o desenvolvimento de artropatia degenerativa

(OLMSTEAD, 1998).

Tcnica Cirrgica Para a realizao desta tcnica ser necessrio o uso de um serrote oscilante, ostetomo e martelo, retratores auto-retentores, retratores de Hohmann e instrumentao para insero de placa e parafusos sseos, alm de kit cirrgico e material de sutura padro. A osteotomia requer que seja feita exciso atravs da margem pbica, assoalho isquial e corpo ilaco. Com o paciente em decbito lateral, abduza a perna enquanto mantm o fmur perpendicular ao acetbulo. Localize a origem do msculo pectneo e centralize a inciso cutnea de 6 cm sobre este ponto. Incise os tecidos subcutneos para isolar ainda a origem do msculo pectneo na eminncia leopectnea. Libere a origem do msculo pectneo para expor a margem cranial do pbis. Faa a reflexo do peristeo das superfcies pbicas cranial, lateral e caudal. Para proteger os tecidos moles durante a osteotomia,

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coloque retratores de Hohman em colher, craniais ao pbis e dentro do forame obturador, em sentido caudal. Proceda osteotomia adjacente parede medial do acetbulo. De forma alternativa, osteotomize uma poro do pbis. Suture o tecido mole e a pele utilizando mtodos padro. Em seguida, proceda osteotomia do assoalho isquial. Faa uma inciso na pele a meio caminho entre a proeminncia medial do isquio e a tuberosidade lateral. Faa uma inciso no plano vertical, comeando 4 cm proximais ao assoalho isquial e estendo-se a 3 cm em sentido distal. Incise os tecidos subcutneos e fscia profunda. Faa uma inciso de 3 cm atravs da insero periosteal do msculo obturador interno da crista dorsal do assoalho isquial. Levante o msculo obturador em sentido cranial ao forame obturador. Em seguida, incise a origem periosteal do msculo obturador externo na crista ventral do assoalho isquial e reflita o msculo da superfcie ventral do squio em sentido cranial ao forame obturador. Coloque dois retratores de Hohmann em colher para proteger o tecido mole; insira um deles no forame obturador em sentido dorsal e outro em sentido ventral. Dirija o ostetomo de caudal a cranial alinhado com o centro dos retratores de Hohmann; isto centralizar a linha de osteotomia dentro do forame obturador. Feche a inciso aps completar a osteotomia do lio. Neste momento, faa dois furos em cada lado da osteotomia adjacentes um ao outro. Aplique fio ortopdico atravs dos furos e tora-os em forma de oito para estabilizar a osteotomia. Suture a face do msculo obturador interno na face do msculo obturador externo, em subcutneo e a pele utilizando mtodos padro. Em seguida, proceda a osteotomia do lio para permitir a rotao do acetbulo. Faa uma inciso a partir da extenso cranial da crista ilaca em sentido caudal um a dois centmetros alm do trocnter maior. Centralize a inciso sobre o tero ventral da asa ilaca. Incise os tecidos subcutneos e gordura gltea ao longo da mesma linha para visualizar o septo inter-muscular entre o msculo glteo superfial e a parte curta do msculo tensor da fscia seguida feche o tecido

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lata. Incise o septo muscular para separar o msculo da fscia lata e msculo glteo mdio em sentido cranial e o tensor da fscia lata e msculos glteos superficiais em sentido caudal. Em sentido cranial, proceda a disseco aguda para separar o msculo glteo mdio e cabea longa do msculo tensor da fscia lata. Palpe a margem ventral do lio e faa uma inciso no osso prximo da insero ventral dos msculos glteos profundo e mdio. Isole e ligue os vasos lio lombares e faa a reflexo do msculo glteo a partir da superfcie lateral do lio. Incise a origem do msculo ilaco na margem ventral lio e faa a reflexo do msculo a partir da superfcie ventral. Levante o peristeo desde a superfcie medial do lio com levantador periosteal. Coloque dois retratores de Hohmann em colher para proteger o tecido mole durante a osteotomia: um deles medial ao lio para refletir o msculo ilaco e o outro sobre a crista dorsal do lio para retrair a massa muscular gltea. Avalie a posio cranial da osteotomia colocando pla de osteotomia de modo tal que o furo da placa fique um a dois centmetros craniais ao acetbulo. Proceda a osteotomia ilaca com um serrote eltrico, em linha perpendicular ao eixo longo da hemipelve. Lateralize o seguimento caudal com uma pina de fixao ssea e fixe uma placa apropriada de osteotomia neste seguimento. Em seguida, reduza a osteotomia e aplique parafusos de placa entre a fscia do msculo do glteo mdio e a fscia do tensor da fscia lata em sentido cranial entre o msculo glteo superficial e o tensor da fscia lata em sentido caudal. Aproxime a gordura gltea profunda, tecido subcutneo e pele, utilizando mtodos padro (HULSE, JOHNSON, 2002). No perodo ps-operatrio, indicado o exerccio em casa ou passeios com coleira por quatro a seis semanas, tempo no qual o lado oposto operado, se necessrio. Em filhotes de quatro a sete meses gravemente displsicos, o lado oposto deve ser operado em duas a trs semanas, j que as estruturas sseas e cartilagneas esto remodelando-se rapidamente (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).

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4.2.2 Osteotomia Intertrocantrica Para a realizao desta tcnica tambm importante que o paciente possua degeneraes mnimas na articulao, e que tenha idade prxima a maturidade esqueltica (seis a oito meses). Tambm necessrio que possua aumento acentuado no ngulo de anteverso e/ou de inclinao. Esta cirurgia tem os objetivos de reduzir os ngulos de inclinao e anteverso, e posicionar a cabea femoral mais profundamente na taa acetabular. Aps a cirurgia o paciente deve ser afastado de exerccios por oito semanas. Um nmero significante de pacientes no apresenta dor e permanece com mobilidade normal, porm alguns pacientes desenvolvem artropatia degenerativa (OLMSTEAD, 1998).

4.2.3 Ostectomia de Cabea e Colo Femorais Este procedimento cirrgico indicado em todas as idades e obtm mais sucesso em animais com menos de 18 kg. Ele tem o objetivo de remover a cabea e colo femorais eliminando os pontos de contato dolorosos na articulao e permitindo que uma articulao de tecido fibroso substitua a articulao de esfera e encaixe. O animal deve ser encorajado a fazer uso do membro operado trs a sete dias aps a cirurgia. Devem ser tiradas radiografias para documentar a quantidade e a configurao do osso remanescente. Em mdia leva-se dois a trs meses para que o membro atinja o seu nvel funcional ps-operatrio definitivo. Em alguns animais o modo de andar ficar prximo do normal, j em outros poder ser observada uma anormalidade bvia da marcha. Como se forma uma articulao de tecido cicatricial aps a cirurgia, todos os animais apresentaro uma limitao dos diversos movimentos. A importncia clnica dessa limitao depende da atividade do animal, do seu tamanho e da quantidade de tecido cicatricial restritivo presente. Como no se

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obtm uma massa muscular normal, pode ocorrer atrofia acentuada do membro. O fmur pode se deslocar dorsalmente com relao pelve. Se o deslocamento for grande, a deambulao pode ser percebida com o animal com as pernas para trs e com a soldra quase em extenso completa (OLMSTEAD, 1998).

4.2.4 Alongamento do Colo Femoral O alongamento do colo femoral tem sido proposto como tratamento primrio para ces displsicos que tm cobertura acetabular dorsal adequada, mas com articulaes coxofemorais instveis devido fora muscular insuficiente para impedir a subluxao coxofemoral. Estes ces tipicamente tm colo femoral curto, e algumas raas como o Chow chow e o Akita so predispostas a este problema. Candidatos adequados para alongamento colo femoral devem ter ngulo de subluxao de 0 ou menos, e ngulo de borda acetabular dorsal normal. Se o ngulo de rotao acetabular necessrio para impedir o sinal de Ortolani (aproximadamente igual ao ngulo de reduo) exceder 30, provavelmente melhor acrescentar comprimento ao colo femoral do que exceder 30 de rotao, j que fazer isto cria problemas com a abduo da articulao coxofemoral. O alongamento do colo femoral tem o mesmo efeito de rotao de 10 do acetbulo. No perodo ps-operatrio, o co confinado casa ou coleira por 4 a 6 semanas. O lado oposto deve ser operado aps 3 ou 4 semanas, se for necessrio (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999).

4.2.5 Substituio Total da Articulao Coxofemoral Este procedimento indicado em animais de grande porte acima de 12 a 14 meses de idade, pois ele no deve ser praticado antes que as metfises estejam fechadas. No existe limite etrio superior, porm deve-se avaliar o animal idoso quanto a doenas sistmicas.

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O uso mais comum do procedimento em pacientes maduros, nos quais o tratamento conservador no eficaz. Este procedimento exige um alto grau de habilidade tcnica e o uso de boas tcnicas asspticas e cirrgicas para que se obtenha sucesso, proporcionando uma articulao indolor e mecanicamente sadia para toda a vida do paciente (OLMSTEAD, 1998; HULSE, JOHNSON, 2002). Esta tcnica consiste na substituio de uma articulao coxofemoral degenerativa pr uma prtese acetabular em clice e uma prtese femoral (BRINKER, PIERMATEI, FLO, 1999; HULSE, JOHNSON, 2002). O implante precedido pela remoo da cabea e colo femorais e preparao do acetbulo e canal medular femoral atravs de escavao e amoldamento para receber os implantes. Vrios tamanhos de prteses esto disponveis, permitindo substituio na maioria dos ces acima de 18 kg (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Aps a cirurgia o animal dever permanecer sem atividades durante dois meses. Na maioria dos casos os animais sentem um alvio significativo na articulao, no necessitando ento da substituio no outro membro (OLMSTEAD, 1998).

4.2.6 Miectomia Pectnea Pode-se fazer este procedimento em ces de todas as idades, e ele no exclui uma tentativa de outros procedimentos caso no se obtenha sucesso (OLMSTEAD, 1998). Uma variedade de operaes no msculo pectneo tem sido proposta para tratar a displasia coxofemoral e preven-la, dentre elas incluem a miectomia, miotomia, tenectomia, e tenotomia. Todas so descritas para aliviar

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a tenso produzida pelo msculo e transmitida para a articulao coxofemoral. Tem sido especulado que a fora dorsal exercida na cabea femoral comprimea contra a borda acetabular dorsal e ento contribui para o desenvolvimento de displasia coxofemoral. Estudos subsequentes tm indicado nenhum efeito na preveno da displasia coxofemoral atravs da tenotomia pectnea ou miotomia. Entretanto, melhora sintomtica realmente resulta em muitos animais adultos com a resseco pectnea aps algum perodo de tempo. A resseco pectnea no afeta as mudanas radiogrficas associadas a displasia coxofemoral, as mudanas degenerativas progridem no mnimo to

rpido aps a cirurgia quanto o fariam sem a interveno cirrgica. possvel que a maior abduo do fmur resulta, com posio mais vara da cabea femoral relativa pelve, que coloca a cabea mais profundamente no acetbulo. O alvio da dor possivelmente resulta do aumento de reas sustentadoras de peso na cabea e colo femorais, diminuindo portanto a carga por unidade de cartilagem articular. A tenso na cpsula articular tambm pode ser diminuda. Por causa da articulao estar ainda estvel, entretanto, as mudanas degenerativas continuam e a dor geralmente retorna aps perodo varivel de tempo indo de alguns meses a anos. No se pode predizer por quanto tempo os efeitos da cirurgia sero benficos, ento esta cirurgia s ser efetivamente til em casos onde efeitos a curto prazo so aceitveis, tais como completar um campeonato ou algo do gnero (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). A atividade deve ser restringida por 2 semanas no ps-operatrio. Uma complicao comum que pode ocorrer a formao de seroma, que s requer aspirao ou drenagem se for muito grande, pois, geralmente, o fluido se absorve e no necessita de nenhum tratamento (OLMSTEAD, 1998). Segundo Brinker, Piermattei e Flo (1999) deve ser iniciado exerccio moderado 2 a 3 dias aps a cirurgia para minimizar a possibilidade de

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formao de faixas fibrosas no local de exciso, o que poderia restringir a movimentao do fmur.

4.2.7 Sinfisiodese Pbica Juvenil Esta uma tcnica inovadora e simples que foi desenvolvida em 1996. Assim como a osteotomia tripla, a sinfisiodese indicada em pacientes jovens que no apresentem alteraes muito significativas na articulao. O ideal que o animal esteja entre 16 e 20 semanas de idade e que possua excessiva lassido articular. Quanto mais jovem o animal vier a ser operado, melhor ser o resultado da cobertura acetabular, pois em pacientes com idade superior a 24 semanas esta tcnica tem demostrado no ser capaz de produzir uma rotao acetabular suficiente para evitar a progresso da doena articular longo prazo. O objetivo desta tcnica interromper o processo de alteraes articulares que levam futuramente subluxao ou luxao articular e as leses degenerativas da articulao coxofemoral caractersticas de

osteoartrose. A cirurgia consiste na interrupo iatrognica do desenvolvimento dos ossos pbicos, produzindo com isto, em longo prazo, uma rotao acetabular semelhante obtida pela osteotomia tripla, que resulta numa melhor cobertura da cabea femoral e reduo da lassido articular. Logo aps a cirurgia o paciente poder ser levado para casa, com cuidados ps-operatrios mnimos e sem restrio de exerccios. Esta tcnica tem as vantagens possuir um curto tempo cirrgico, reduzidos requerimentos em equipamentos e instrumentao, alm de ser a nica tcnica cirrgica que permite tratar as duas articulaes em um nico procedimento (TUDURY, NOGUEIRA, 2003).

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5 Concluso

Uma das afeces mais prevalentes na articulao coxofemoral de ces, a displasia coxofemoral a causa mais importante de steo-artrite coxofemoral do co. A ocorrncia de displasia coxofemoral pode ser reduzida, mas no eliminada, pela reproduo somente de ces com articulaes coxofemorais radiograficamente normais. importante que o clnico veterinrio avalie todas as possibilidades de tratamento para cada animal, de acordo com sua idade, raa, sinais clnicos e as condies do proprietrio.

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