2012

Estudio morfolgico de las cadenas ganglionares cervicales y ganglios celiacos simpticos y su relacin con la terapia neural
Leonardo Romero Arnedo
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Maestra en Medicina Alternativa rea Terapia Neural Bogot, D.C. 2012
Leonardo Romero Arnedo Cdigo: 05598628
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al ttulo de: Magster en Medicina Alternativa
Directora Dra. Laura Pinilla
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Maestra en Medicina Alternativa rea Terapia Neural Bogot, D.C. 2012
Resumen y Abstract
Resumen
La terapia neural es un sistema mdico complejo, el cual presenta una estructura terica coherente constituida por una morfologa, una fisiologa, un corpus doctrinario, un sistema diagnstico y un sistema teraputico, La terapia neural, por su origen relativamente reciente, se encuentra an en fortalecimiento de su plataforma terica y conceptual. De tal manera, que en este trabajo se pretende indagar sobre todas las posibles interconexiones anatmicas de los ganglios simpticos cervicales y celiacos que puedan enriquecer las fundamentaciones explicativas de muchos de los fenmenos encontrados en la prctica diaria de la terapia neural. Los ganglios simpticos cervicales y celiacos presentan interconexiones importantes con nervios parasimpticos, plexos nerviosos, glndulas, vasos sanguneos y rganos de la regin craneal ,cervical , torcica y abdominal, estas conexiones nerviosas sustentan tericamente los efectos segmentarios o a distancia que se puede manifestar al aplicar procaina en uno de estos ganglios, adems estos estmulos aplicados en un punto del sistema nervioso se pueden extender a travs de reflejos axonales, ganglionares y neuroaxiales, los cuales pueden modificar el trofsmo y funcin de los tejidos locales y a distancia del sitio de aplicacin. Uno de los reflejos de ms inters en la terapia neural son los reflejos visceros cutneos y los somticos viscerales, en los cuales demuestran que al aplicar un estmulo o lesin visceral puede tener un efecto a distancia a nivel cutneo o somtico, este reflejo se sustenta anatmicamente por la asociacin de la informacin sensitiva visceral y somtica a nivel medular en la lamina V de Rexed del asta posterior. Palabras claves: terapia neural, ganglio cervical superior, ganglio estrellado , ganglio celiaco , reflejo vicero- cutaneo
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Abstract
Neural therapy is a complex medical system, which presents a coherent theoretical structure consisting of a morphology, Physiology, a doctrinal corpus, a diagnostic and a therapeutic system, neural therapy, due to its relatively recent origin, is still in its theoretical and conceptual platform strengthening. In such a way that in this work is intended to investigate all potential interconnections anatomical cervical sympathetic ganglia and celiac which might enrich the explanatory foundations of many of the phenomena encountered in daily practice of neural therapy. Celiac and cervical sympathetic ganglia are important interconnections with
parasympathetic nerves, nerve plexus, glands, blood vessels and organs in the head, neck, chest and abdominal region, these nerve connections support theoretically segmental or effects at a distance which can manifest when applying procaine in one of these nodes, in addition these stimuli applied at a point in the nervous system can be extended through axonal reflexesganglion, and neuroaxiales, which can modify trophism and function of local tissues and a distance from the site of application. One of the reflections of more interest in therapy are neural reflexes skin visceros and somatic visceral, which show that when applying a stimulus or visceral injury can have an effect towards cutaneous or somatic level, this reflex relies anatomically by the Association of visceral and somatic sensory information at the spinal cord level in the V of the posterior Horn Rexed lamina. Keywords: neural therapy, superior cervical ganglion, stellate ganglion, celiac ganglion, vicero-cutaneous reflex
Contenido
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Contenido
Pg. Resumen y Abstract Introduccin 1. Problema 1.1 Pregunta de investigacin 1.2 Planteamiento del problema 2 Justificacin 3 Objetivos 3.1 Objetivo general 3.2 Objetivos especficos 4 Marco terico 4.1 Apuntes histricos sobre el origen del sistema simptico 4.2 Generalidades del sistema nervioso 4.3 Importancia del sistema nervioso autnomo 5 Metodologa 6 Desarrollo y resultados 6.1 Anatoma del sistema simptico. 6.1.1 Configuracin general 6.1.2 Ganglios simpticos cervicales 6.1.3 Ganglios simpticos celiacos 6.2 Vas aferentes de los ganglios cervicales, ganglios sinpticos celiacos y dolor visceral 6.2.1 Descripcin de las vas aferentes viscerales 6.2.2 Mdula, vas medulares y centros de dolor 6.2.3 Henry Head y el dolor visceral 6.2.3.1 Planteamiento de una hiptesis con respecto a la relacin del dolor referido visceral-cutneo y rea de Head 6.3 Arcos reflejos del sistema simptico 7 Discusin de resultados 8 Direcciones futuras 9 Conclusiones Bibliografa V 1 5 5 5 7 9 9 9 11 11 13 15 17 18 18 18 28 37 46 51 54 58 63 67 77 82 83 87
Introduccin
La terapia neural es un sistema mdico complejo (o racionalidad mdica) cuyos orgenes se han podido ubicar en el siglo XIX en Rusia. Los sistemas mdicos complejos presentan una estructura terica coherente con una proposicin teraputica determinada; por esta razn, cada sistema mdico posee una morfologa, una fisiologa, un corpus doctrinario, un sistema diagnstico y un sistema teraputico (1). La terapia neural, por su origen relativamente reciente, a diferencia de otros sistemas mdicos como la medicina tradicional china o la medicina ayurvdica, se encuentra an en fortalecimiento de su plataforma terica y conceptual. Aunque la terapia neural comparte un origen comn con el sistema mdico de tradicin occidental de perfil positivista, esto es, comparte sus bases anatmicas y fisiolgicas, es claro que presenta diferencias conceptuales claves en estos dos campos. Dado que sus bases se gestaron en el seno de Rusia principalmente, es posible que por el aislamiento poltico y social que tuvo Rusia por el mantenimiento del gobierno del Zar y, luego, por la dictadura de Stalin a comienzos del siglo XX (2), las nuevas concepciones que se generaron en el rea de la neuroanatoma y neurofisiologa se mantuvieran al margen del conocimiento mundial. Las concepciones anatmicas y fisiolgicas provienen de la escuela del Nervismo cuya esencia fundamental se remonta a las propuestas del mdico ruso Ivan Glebov, y posteriormente, por los aportes de Ivan Sechenov, Sergei Botkin para, finalmente, madurar en la lnea de pensamiento del Premio Nobel de Medicina Ivan P. Pavlov (3, 4). Ms tarde, los discpulos de Pavlov, siguiendo la lnea del Nervismo y la fisiologa sinttica (en contraposicin a la analtica de perfil positivista) propuesta por su mentor, extendieron las influencias de esta forma de pensamiento hacia campos especficos como la neuropatologa por parte de Alexei Speransky (5), fisiologa neurohumoral a cargo de Leon Orbeli (4) y la patologa cortico-visceral por parte de Konstantin Bykov (6).
Introduccin
Uno de los trabajos centrales para la terapia neural, es la obra de A. Speransky, en donde se registran las nuevas concepciones anatmicas del sistema nervioso. Uno de los puntos centrales de la obra, es poner un menor acento en las divisiones del sistema nervioso en central, perifrico y vegetativo, dado que se evidencia, con base en las investigaciones realizadas por Speransky y sus colaboradores, que el sistema nervioso funciona realmente como una unidad. De hecho, una de sus proposiciones principales es que, si se infringe una lesin en cualquier punto del sistema nervioso, esta se reflejar en otras partes del mismo (7). As mismo, en la lnea de pensamiento de su mentor, se destaca al sistema nervioso como el eje que coordina y sostiene los diferentes estados fisiopatolgicos del organismo; en otras palabras, si se genera una patologa cualquiera como, por ejemplo, una infeccin localizada, es porque, en primer lugar, el sistema nervioso se encuentra irritado y es el que permite que se genere o mantenga el estado infeccioso. Consecuentemente, si hay una patologa en algn sitio en particular de la anatoma corporal (v. g. una neumona), se debe conocer muy bien su inervacin y las interconexiones posibles con otros niveles del sistema nervioso, para as mismo, poder intervenir sobre el sistema nervioso y poder modificar su estado salud-enfermedad. Unos aos antes, haciendo explcitos estos conceptos y volvindolos el eje principal de su programa de pensamiento, Pavlov haba definido el Nervismo como una corriente fisiolgica que extiende la influencia del sistema nervioso al mayor nmero posible de actividades del organismo (3). Speransky principalmente observ dos tipos de extensiones de una irritacin posterior a una injuria localizada en el sistema nervioso: una distribucin segmental y una distribucin ms all del segmento. Para la distribucin segmental se apoy de conocimientos anatmicos argumentando que dicha extensin se daba por contigidad anatmica o porque compartan un origen embriolgico en comn. Para la distribucin ms all del segmento o a distancia, se apoy bsicamente sobre la premisa de la unidad del sistema nervioso, siendo evidente que no posea informacin anatmica clara sobre la cual sustentar este tipo de distribucin. De manera que, muchos de los fenmenos observados en dichas investigaciones en ocasiones se tildaban de inexplicables al no encontrar una conexin fsica que sustentara los cambios a distancia observados en un organismo que se haba intervenido en una regin focal y, entonces, se le atribuy a la teora electromagntica la posibilidad de brindar un sustento explicativo del fenmeno (8). Esto hizo, que en Alemania, la escuela mdica de los mdicos Walter y
Introduccin
Ferdinand Huneke bautizara a estos fenmenos irritativos a distancia con el nombre de campo interferente que tiene una connotacin que trasciende el mbito fsico y visible de la vida, y probablemente, incluye un mbito electromagntico/biofsico (9). A pesar de las propuestas explicativas para la distribucin segmental de la irritacin ya enunciadas por Speransky, Peter y Mathas Dosch, discpulos de los Huneke, se vieron en la necesidad de buscar un sustento para explicar el fenmeno que observaban a diario en la consulta de sus mentores, en donde la intervencin con anestsico local en la piel alteraba estados fisiopatolgicos en vsceras internas y viceversa. En su libro, los Dosch (9) se apoyan de las investigaciones del neurlogo ingls Henry Head, quien deja en evidencia dentro de sus publicaciones la continuidad funcional entre las diferentes partes del segmento. Head, por otro camino, tambin encontrara que cualquier estado patolgico visceral se puede manifestar en la piel, y que cualquier intervencin en piel podra alterar el estado fisiopatolgico de la vscera. Head alude al fenmeno de irritacin del segmento medular para poder explicar este hecho, asumiendo a la mdula como un integrador de todos los elementos del segmento (10). Sin embargo, los conocimientos anatmicos de la poca no eran suficientes para ampliar esta explicacin incluyendo la identificacin clara de las estructuras que participaran en dicha continuidad o conexin de las diferentes partes del segmento. De tal manera que, en este trabajo se pretende indagar sobre todas las posibles interconexiones anatmicas actuales que se conozcan y que puedan enriquecer las fundamentaciones explicativas de muchos de los fenmenos encontrados en la prctica diaria de la terapia neural tal como los reflejos patolgicos segmentales (incluyendo los cuti-viscerales) y a distancia. En esta ocasin, el foco de estudio ser la cadena ganglionar cervical simptica y el ganglio celiaco simptico.
1. Problema
1.1 Pregunta de investigacin
Cul es la anatoma bsica de las cadenas ganglionares cervicales y ganglios celiacos simpticos y qu conexiones presentan con otras estructuras anatmicas que permitan explicar y sustentar el mecanismo de accin de la terapia neural a nivel segmental y a distancia?
1.2 Planteamiento del problema

La terapia neural es uno de los ms recientes sistemas mdicos de la medicina alternativa; an est en constante crecimiento y fortalecimiento. Las bases que la fundamentan son el conocimiento de la estructura y funcionamiento del sistema nervioso y su regulacin de los dems sistemas del organismo. Dentro del abordaje diagnstico y teraputico de la terapia neural se ha partido de la premisa del funcionamiento del sistema nervioso como una unidad. Speransky, por ejemplo, enfatiza en la necesidad de que se permeabilicen los lmites entre las divisiones clsicas del sistema nervioso en central, perifrico y autnomo, ya que dichas divisiones no permiten observar y explicar fenmenos identificados como reflejos patolgicos segmentales y a distancia. A partir de las investigaciones recopiladas de este neuropatlogo ruso se podra inferir que dicho funcionamiento del sistema nervioso como una unidad debe tener una base anatmica sustentada en forma de conexiones nerviosas o anastomosis entre las diferentes estructuras de este sistema (5). Por otro lado, desde las investigaciones realizadas por otros personajes como Henry Head, que tambin se han integrado al bagaje terico que sustenta la terapia neural, se ha evidenciado una continuidad funcional entre los diferentes componentes de los tejidos provenientes de las metmeras embriolgicas a los cuales pertenecen los dermatomas, miotomas y esclerotomas. Sin embargo, no hay una clara relacin
anatmica de los presuntos viscerotomas con los dems componentes derivados de la metmera embriolgica que expliquen los reflejos fisiolgicos o patolgicos llamados cutiviscerales (o viscerales-cutneos) evidenciados por Head (10), y que permanentemente, son observados en la prctica diaria de la terapia neural.
2. Justificacin
Los sistemas mdicos complejos se constituyen como estructuras de pensamiento terico-prctico en la medicina que se encuentran basados en diferentes cosmovisiones. Cada cosmovisin se caracteriza por tener no slo un corpus doctrinario, sino tambin tener una concepcin propia de la salud y la enfermedad (1). En la terapia neural, la enfermedad se entiende como un proceso adaptativo individual dentro del ambiente que lo rodea, donde el organismo resuelve por s mismo sus problemas, originados en el medio externo. La enfermedad no se considera la enfermedad simplemente como una ausencia de salud o cuando el individuo se encuentra por fuera de parmetros de medicin medica preestablecido, sino como un proceso evolutivo y emergente en la ontogenia del individuo (11, 12). Desde la propuesta del nervismo, que incluye algunas premisas de la teora de la evolucin, el ser humano interacta permanentemente con el ambiente y dependiendo de la complejidad de esa relacin aparecen estados de enfermedad; el sistema nervioso influye en esa interrelacin que se genera entre el organismo y el medio que lo rodea (3). En la terapia neural se plantea que el individuo est expuesto a estmulos nocivos de tipo fsico, qumico, mecnico y social que pueden ocasionar una irritacin del sistema nervioso, formando sitios de irritacin que se pueden reflejar en otros niveles de la economa manifestndose como diferentes patologas (11). Por lo expuesto, la terapia neural enfoca sus cinco dimensiones en un slido conocimiento del funcionamiento del sistema nervioso y tambin en la forma como este regula al organismo. A partir de este concepto, el presente trabajo pretende recopilar, analizar y procesar toda la informacin posible relacionada con la morfologa de algunos sitios del sistema nervioso autnomo, teniendo en cuenta sus interrelaciones y conexiones con otros centros nerviosos y sistemas del organismo. Esto se har con el objetivo de poder brindar un sustento anatmico que permita comprender y explicar la
generacin de ciertos reflejos fisio-patolgicos segmentales y distantes, incluyendo los reflejos cuti-viscerales. El enfoque del presente trabajo ser explorar especficamente ganglios nerviosos que han pertenecido a la divisin clsica del sistema nervioso simptico para poner en evidencia sus mltiples relaciones e interconexiones.
3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Determinar cul es morfologa bsica de las cadenas ganglionares cervicales simpticas y los ganglios celiacos simpticos en las conexiones que presentan con otras estructuras anatmicas que permitan explicar y sustentar el mecanismo de accin de la terapia neural a nivel segmental y a distancia.
3.2 Objetivos especficos

Describir la distribucin anatmica de los componentes de las cadenas ganglionares cervicales simpticas Describir la distribucin anatmica de los componentes de los ganglios simpticos celiaco Identificar las conexiones de las cadenas ganglionares cervicales simpticas con otras estructuras anatmicas que permitan explicar los efectos segmentales y a distancia de la terapia neural Identificar las conexiones de los ganglios simpticos celiacos con otras estructuras anatmicas que permitan explicar los efectos segmntales y a distancia de la terapia neural Proponer las posibles vas anatmicas que permitan sustentar la existencia de los reflejos cuti-viscerales.
4. Marco terico
4.1 Apuntes histricos sobre el estudio del sistema simptico
Desde el inicio del estudio de la anatoma del ser humano, el sistema nervioso ha sido un tema muy importante en la investigacin cientfica y ha sido objeto de gran controversia por las diversas descripciones que se han llevado a cabo. El anatomista ms importante antes del siglo XIV fue Galeno, sus descripciones se recopilaron en obras como De Usu Partium, De Dissectione nervorum y De Administrationibus Anatomicis; estos textos fueron bsicos para el estudio de la anatoma durante muchos aos y en ellos se sealaron varios temas claves, como el origen del nervio larngeo recurrente proveniente del sexto par craneal, la descripcin de la inervacin de los msculos de la garganta, el nervio vago y el tronco simptico, el cual describi como una rama del nervio vago. En la actualidad, estos conceptos estn reevaluados y se considera el nervio larngeo rama del nervio vago y el tronco simptico no es una rama del nervio vago (13). Vesalio, anatomista posterior a Galeno, bas sus estudios en los textos bsicos de este y la anatoma comparada en animales, pero, asaltado por muchas inquietudes, comenz a realizar sus propias investigaciones en cadveres que obtena de presos condenados a ahorcamiento. Estos sucesos tuvieron como consecuencia la modificacin de los conceptos anatmicos que desarroll su antecesor (13). En 1538 publica ilustraciones donde muestra que el tronco simptico no se origina del nervio vago, describe los ganglios simpticos cervicales, aunque en sus dibujos no se sealan las conexiones con los nervios espinales, y detalla claramente el nervio vago con algunas de sus ramas, entre ellas, el nervio recurrente larngeo (13).
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Una descripcin importante de Vesalio fue la diferenciacin del foramen yugular y el agujero carotdeo y la sealizacin de los dems agujeros craneales con sus respectivas estructuras nerviosas y vasculares que atravesaban dichos formenes craneales (13). Fallopio, sucesor de Vesalio, continu con el estudio del tronco simptico cervical realizando la descripcin de su recorrido y mostrando someramente una conexin con el nervio vago y con los nervios espinales; estas descripciones nerviosas del sistema simptico fueron aceptadas por anatomistas de su poca. Guido Guidi y Gaspar Bauhin completan la descripcin del tronco simptico cervical, nervios costales, nervios estomacales y nervios recurrentes, recopilados y publicados en los libros de Bauhin De Corporis Humani Fabrica en 1590 y Anatomicun Theatrum en 1605 (13). A principio del siglo XVIII J. F. Meckel describe el ganglio simptico como regiones donde se interrelacionan diversas fibras nerviosas y en 1732 el anatomista Jacobus Benignus Winslow realiz una detallada descripcin de la cadena ganglionar simptica. A finales de este siglo, el anatomista Bichat divide el sistema nervioso en dos partes: el sistema nervioso relacionado con la vida orgnica, que tiene como funcin controlar la actividad de las vsceras, y el sistema nervioso relacionado con la vida animal, el cual forma el intelecto y est asociado al cerebro (14). Durante el siglo XIX, a partir de los avances tcnicos y cientficos gracias al microscopio, investigadores como Robert Remak describen agrupaciones ganglionares en el corazn y observan caractersticas de las fibras nerviosas que le permiten clasificarlas en mielinizadas y desmielinizadas. Adems, los neurofisilogos Brown-Sequard, Claude Bernard y los hermanos Weber realizan diversas investigaciones experimentales in vivo para determinar el funcionamiento del sistema nervioso, demostrando diversos fenmenos fisiolgicos, como la vasodilatacin al seccionar la inervacin simptica y la aparicin de paro cardiaco al seccionar el vago, y realizan la descripcin de centros de control del sistema autnomo en el encfalo. En ese siglo, el aporte ms importante sobre el sistema nerviosos autnomo fue realizado por Gaskell y Langley, quienes proporcionaron a un grupo de nervios y ganglios el nombre de sistema autnomo y demostraron que est constituido por dos componentes con funciones antagnicas; as mismo, realizaron una descripcin del origen de las fibras simpticas en el asta lateral de
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la mdula espinal y reportaron en sus hallazgos la relacin entre los ganglios simpticos y la mdula, a travs de los ramos comunicantes blancos (14). Durante el siglo XX se realizaron grandes avances en el conocimiento de la neurofisiologa; se descubrieron los centros de control intracraneales del sistema nervioso autnomo encontrados en la corteza, diencfalo y tallo cerebral, adems de describir las conexiones entre corteza, hipotlamo, hipfisis, ganglios simpticos y glndula suprarrenal y las interrelaciones del sistema nervioso central, sistema nervioso autnomo y sistema endocrino (14). La descripcin anatmica del sistema autnomo con las divisiones y estructuras que lo conforman fue un proceso con muchas teorizaciones y discusiones sobre su organizacin, realizadas por diversos anatomistas que por medio de la observacin, diseccin o investigaciones experimentales lograron describir detalladamente el sistema simptico con sus ganglios, nervios, centros de control y regulacin simptica. Este conocimiento, obtenido a travs de muchos aos, es de gran importancia para el entendimiento de la estructura y funcionamiento del sistema nervioso.
4.2 Generalidades del sistema nervioso

El sistema nervioso est constituido por un conjunto de clulas llamadas neuronas las cuales presentan diferentes formas y se dividen en las siguientes partes: soma, dendritas y axn, las neuronas tienen como funcin de transportar impulsos nerviosos de unas a otras a travs de un proceso denominado sinapsis. Los axones de las neuronas conforman fibras nerviosas las cuales se clasifican en mielnicas y amielnicas y se agrupan segn la velocidad de conduccin en tipo A con sus subtipos alfa ,beta ,gama y delta , tipo B y tipo C ; estas pueden ser Las fibras nerviosas forman a su vez nervios, los cuales autnomos motores, sensitivos, aferentes, eferentes, somticos u
dependiendo del tipo de impulso nervioso que trasporte. (15,16) neuronas constituyen el tejido nervioso y se agrupan y clasifican, para posteriormente, dividirse sistemticamente en tres partes: el sistema nervioso central, sistema nervioso perifrico y sistema nervioso autnomo o vegetativo (15,16).
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El sistema nervioso central est conformado por el cerebro, cerebelo, diencfalo, tallo cerebral y medula espinal; se encuentra situado o contenido dentro del crneo y las vrtebras, y rodeados por las meninges y el lquido cefalorraqudeo. En las estructuras que conforman el sistema nervioso central se encuentran los centros nerviosos que regulan las diferentes funciones corporales, como son la actividad motora, sensitiva, memoria, lenguaje, emociones, conducta, entre otras. Estas actividades son importantes para el buen funcionamiento de todos los sistemas corporales (15,16). El sistema nervioso perifrico es el encargado de transportar los impulsos nerviosos que se originan en el sistema nervioso central hacia los tejidos perifricos y viceversa. Este sistema nervioso est conformado por doce pares craneales que transportan la informacin sensitiva y motora hacia la cara, parte del crneo y cuello y por 31 pares de nervios espinales o raqudeos que se originan en las neuronas de la medula espinal, los cuales a su vez poseen dos races, una sensitiva que se encuentra posterior, que transporta la informacin sensitiva procedente de los receptores sensitivos de los tejidos hacia la medula y una raz motora que emite la informacin motora , procedente de los centros motores medulares y supra medulares hacia los diferentes msculos . Los nervios espinales anteriores, exceptuando los de los segmentos torcicos de T2 a T12 , conforman una red neuronal de diferentes tipos de fibras nerviosas denominadas plexos , los que a su vez reciben los nombres de acuerdo a la regin que inervan, de plexos cervical , braquial , lumbar y sacro, estructuras estas necesarias para transportar los estmulos motores y sensitivos hacia los rganos y tejidos de estas regiones (15,16). El sistema nervioso autnomo es el encargado de regular las funciones autnomas del organismo, tiene su efecto sobre el musculo liso de los rganos, vasos sanguneos , glndulas y vsceras , la conformacin o esquema anatmico y funcional del sistema nervioso autnomo, lo constituye una neurona central situada en los centros de control autnomo en el encfalo y medula espinal y una neurona perifrica localizada en los diferentes ganglios vegetativos; estas neuronas a su vez se encuentran interconectada por fibras nerviosas vegetativas denominada fibra nerviosa preganglionar . (15,16) El sistema nervioso autnomo se divide en una porcin simptica, donde sus fibras preganglionares se originan en las astas laterales medulares torcica y lumbar y una porcin parasimptica, donde sus fibras preganglionares se originan en los ncleos del
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tallo cerebral y en la regin sacra. El sistema parasimptico
lo conforman r fibras
nerviosas que se distribuyen en los rganos y vsceras de la cara, cuello, trax y abdomen , que se originan en los ncleos parasimpticos, cardioneumogstrico, pupilar, salivatorio superior, plvicas. (15,16) El sistema simptico presenta centros nerviosos que se encuentran en las neuronas supramedulares, ms exactamente que transportan o regulan los estmulos simpticos y en la medula, en el asta lateral, se encuentran neuronas simpticas que emiten hacia los ganglios simpticos, los cuales se dividen en son una salivatorio inferior y lacrimomuconasal y las fibras nerviosas procedentes de la regin sacra inervan parasimpticamente los rganos y vsceras
fibras preganglionares, que transcurren paralelas a las races anteriores, las cuales trasportan la informacin central y conglomeracin de cuerpos neuronales multipolares los que a su vez alejados del sistema nervioso
ganglios paravertebrales ubicados
lateralmente a las vertebras en un numero de 22 pares, que conforman la cadena simptica; adems tambin se encuentran los ganglios prevertebrales que se encuentran por delante de las vertebras y cerca de los grandes vasos abdominales y los ganglios terminales que se encuentran adyacentes a las vsceras y rganos (15,16). Los ganglios simpticos emiten fibras nerviosas llamadas fibras posganglionares, que transportan la informacin vegetativa de los ganglios hasta los tejidos; cabe sealar que estos ganglios simpticos tienen una conexin con la medula a travs de las fibras comunicantes blancas y grises (15,16).
4.3 Importancia del sistema nervioso autnomo

El sistema nervioso autnomo es un componente importante del sistema nervioso; presenta la capacidad de regular las funciones autnomas de estructuras orgnicas como vsceras, glndulas, msculo liso, vasos sanguneos y tiene la capacidad de transportar la sensibilidad de estos tejidos hacia el sistema nervioso central, adems de la informacin propioceptiva de los rganos internos. Los ncleos y fibras nerviosas del sistema autnomo presentan conexiones e interacciones con centros de control y asociacin neuronal distribuidos en diferentes niveles del eje neuronal, de los cuales se
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emiten impulsos nerviosos motores y autnomos hacia las estructuras orgnicas para permitirles una regulacin de su funcionamiento (15). Con el fin de facilitar su comprensin anatmica, el sistema nervioso autnomo se divide en simptico y parasimptico. El sistema simptico se origina en la columna intermediolateral que se encuentra en los segmentos cervicales, torcicos y los dos primeros segmentos lumbares. Por otra parte, el sistema parasimptico est dividido en una porcin craneal conformada por los ncleos parasimpticos pupilar, lacrimomuconasal, salivatorio superior, salivatorio inferior y cardioneumoentrico, que pertenecen a los pares craneales III, VII, IX, X y presentan una porcin sacra parasimptica originada en los segmentos medulares de donde emergen fibras parasimpticas que se fusionan con fibras simpticas para la inervacin de los rganos plvicos (15). El sistema simptico est conformado por ganglios simpticos y nervios simpticos preganglionares y posganglionares; estos ltimos son los encargados de transportar el estmulo simptico hacia los rganos a travs del neurotransmisor acetilcolina. El sistema parasimptico est constituido por ncleos parasimpticos y nervios parasimpticos que ejercen su efecto autnomo a travs del neurotransmisor noradrenalina; este participa en funciones antagnicas en las vsceras y glndulas. Esta accin fisiolgica contraria es necesaria para mantener un estado equilibrado y adecuado que permite el buen funcionamiento de los tejidos y rganos (15). El sistema nervioso autnomo, con sus dos componentes con funciones antagnicas, juega un papel importante en la transmisin de impulsos del sistema nervioso hacia los tejidos glandulares, tejido vascular y rganos internos, que permiten una regulacin tisular manteniendo el metabolismo y el funcionamiento adecuado de las vsceras, vasos sanguneos y glndulas (15).
5. Metodologa
El presente trabajo se desarrolla una investigacin terica, no experimental fundamentada en un paradigma interaccionista. Metodolgicamente es un tipo de investigacin documental donde se realiza una revisin documental o temtica , en la cual se recopila toda la informacin sobre un tema obtenidas en diferentes fuentes sean artculos , textos , monografas ,tesis ect ,donde se trata de entender y comprender el tema planteado y se realizan comparaciones y se busca la aplicabilidad de ese tema . La informacin a obtener cumple varias fases: revisin inicial y seleccin de documentos, registro, delimitacin, exploracin o indagacin en el campo, en la cual se organiza la informacin, se analiza, se compara y se realizan unas conclusiones. Con esta investigacin se pretende es demostrar de manera terica la relacin directa existente entre los conocimientos morfolgicos de las cadenas ganglionares simpticas cervical y ganglios simpticos celiacos y su aplicabilidad en la terapia neural; por lo anterior, carece de una poblacin y muestra a estudiar. Adems, no presenta variables a determinar, ya que la nica variable es el mismo tema de estudio y los datos obtenidos no contienen una expresin numrica, por lo cual no pueden aplicarse tcnicas estadsticas. Los datos necesarios para la investigacin se recolectaron de fuentes bibliogrficas primarias que son artculos obtenidos de bases de datos mdicas como OVID, Pubmed y el metabuscador de la Universidad Nacional de Colombia donde se utilizaron las palabras claves: stellate ganglion, superior cervical ganglion, solar plexus, sympathetic ganglion chain, sympathetic system, embryology of the sympathetic system, sympathetic system history. La informacin obtenida de fuentes bibliogrficas primarias se analizo segn su importancia dentro de la investigacin y se establecieron relaciones entre los datos.
6. Desarrollo y Resultados
6.1 Anatoma del sistema simptico
6.1.1 Configuracin general
El sistema simptico est conformado por fibras nerviosas simpticas y por masas nerviosas de volumen y morfologa variables que se denominan ganglios simpticos, los cuales se interconectan a travs de ramos interganglionares y presentan conexiones con la mdula por ramos comunicantes blancos y grises. Estos ganglios nerviosos estn conformados por neuronas multipolares polinucleadas de diversas formas y tamaos, con somas irregulares, pericarion con abundantes neurofibrillas, corpsculos de Nissl y con gran nmero de dendritas que cuando presentan longitud larga se denominan clulas estrelladas de Miller y neuronas simpticas de prolongaciones cortas llamadas clulas glomerulares de Cajal (15 -19). Los ganglios simpticos se distribuyen paralelos a las vrtebras de la regin cervical, torcica y lumbar y se clasifican segn su distribucin en 22 pares de ganglios paravertebrales, que conforman el tronco simptico, ganglios prevertebrales, que se distribuyen en la parte anterior a las vrtebras y ganglios viscerales, que se ubican en la periferia de los rganos. Las investigaciones experimentales realizadas en humanos y monos por Sheehan y Pick en 1941 reportaron que los ganglios simpticos reciben fibras nerviosas de los nervios raqudeos desde C7 a L2. En 1943 describieron la disposicin y morfologa de fibras comunicantes que realizan interconexin entre la mdula y los ganglios del tronco simptico; estos ramos se dividen en dos tipos: los ramos comunicantes blancos, constituidos por fibras mielnicas de diferentes tamaos, de distribucin irregular de tipo 2A, 2B, y los ramos comunicantes grises, formados principalmente por fibras amielnicas de tamao variable entre gruesas y delgadas, menores de 3 micras; en su mayora son fibras tipo 2B y ramos mixtos con fibras nerviosas tipo 1 y tipo 2A entremezcladas (15 -19).
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Los ganglios simpticos reciben fibras nerviosas autnomas procedentes de los centros vegetativos medulares que se originan de las neuronas preganglionares o primera neurona situada en la columna intermedio-lateral de la sustancia gris de la mdula. Estas neuronas emiten axones que salen por el asta anterior o lateral de la mdula, siguen un trayecto a travs de la raz anterior medular y el ramo comunicante blanco hasta llegar al ganglio paravertebral simptico donde hace sinapsis con la segunda neurona o neurona posganglionar, de la cual emite fibras amielnicas tipo C y mielnicas que se dirigen hacia los ganglios prevertebrales hasta llegar a las vsceras, glndulas y vasos sanguneos (19). En la va simptica eferente se pueden describir dos tipos de fibras segn su funcin y lugar de inervacin: fibras somticas, las cuales se originan en los ncleos medulares, se dirigen hasta los ganglios simpticos, de aqu emergen fibras que pueden ascender o descender por el tronco simptico y alcanzar ganglios subyacentes, a travs de los ramos comunicantes grises; de estos ganglios salen fibras vegetativas posganglionares que inervan los vasos sanguneos y la piel. Las fibras viscerales tienen el mismo origen que las fibras somticas, atraviesan el ganglio simptico sin hacer sinapsis en este e ingresan en el nervio simptico perifrico y a un ganglio simptico visceral o previsceral y de aqu emiten fibras nerviosas hacia las vsceras (15, 19).
Vas simpticas eferentes

Las fibras vegetativas simpticas eferentes se originan en los centros medulares y supramedulares, presentan una distribucin relacionada con la segmentacin medular de los neuromeros, aunque la correlacin segmentaria simptica no es exacta como la de los nervios espinales. Este concepto es corroborado por las investigaciones de Head en 1920, Foerster en 1936, Zuckermann en 1938 y Lewis en 1942. Los ganglios simpticos y las fibras simpticas que conforman la va simptica aferente estn encargados de transportar los estmulos autnomos hacia los rganos, glndulas y vasos sanguneos (19, 20). A continuacin describiremos la distribucin simptica eferente en diversas regiones corporales y sealaremos los ganglios y nervios que intervienen en la inervacin simptica de dichas estructuras y cul es el efecto que ejerce en estos tejidos.
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Cabeza y cuello
Las fibras simpticas que inervan la cabeza y el cuello se originan en la sustancia gris de los segmentos medulares C7 a T2, de donde emergen fibras simpticas que siguen el trayecto de los nervios espinales de los respectivos segmentos medulares y llegan a los ganglios paravertebrales simpticos cervicales y luego ascienden hasta hacer sinapsis con los tres ganglios cervicales (19, 20). El ganglio cervical superior presenta tres tipos de neuronas: las coronarias, que tienen dendritas cortas, uniformes e intracapsulares; las glomerulares, con menos prolongaciones que las coronarias, con expansiones anchas, irregulares, cortas, nudosas, y las estrelladas, con somas pequeos, axones cortos que se bifurcan (19). Investigaciones de Langley en 1893 demostraron que del ganglio cervical superior emergen fibras nerviosas para el plexo carotdeo interno del cual se emiten diversas ramas, por ejemplo los nervios para el ganglio ciliar que emite nervios ciliares para los msculos ciliar, iridiano y dilatador de la pupila, y produce midriasis y acomodacin del cristalino. Adems, este plexo presenta inervacin para la glndula lacrimal, glndulas sudorparas, glndulas salivares sublingual, submandibular, partida, vasos sanguneos de la cara, crneo, cerebro y conexiones del ganglio pterigoideo (19, 20). Del ganglio cervical medio emergen fibras amielnicas a la glndula tiroides; su estimulacin produce secrecin de hormonas tiroideas y estas hormonas, a su vez, realizan un efecto de retroalimentacin en las fibras simpticas (19).
Trax
La inervacin simptica de la regin torcica se origina en las neuronas preganglionares ubicadas en la columna intermedio-lateral de la sustancia gris de los doce segmentos medulares torcicos y los tres primeros segmentos medulares lumbares; sus fibras mielnicas ingresan a los ganglios simpticos paravertebrales torcicos, a travs de los nervios espinales anteriores (19- 21). La inervacin de las estructuras torcicas depende del ganglio estrellado y de los cincos primeros ganglios simpticos torcicos, los cuales emiten fibras nerviosas posganglionares que conforman el plexo pulmonar, que enva fibras dilatadoras bronquiales y peribronquiales, y el plexo cardiaco, que ejerce una funcin cronotrpica
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positiva sobre el corazn. Investigaciones realizadas por Nonidez en 1939 describen la distribucin del plexo cardiaco donde las fibras simpticas posganglionares derechas se distribuyen en el seno sinusal, mientras que las fibras izquierdas se distribuyen en el haz de His y los vasos coronarios (19- 21).
Miembros superiores
La inervacin simptica de los miembros superiores se forma en las astas laterales de los segmentos medulares torcicos segundo a sexto; de ellos se emiten fibras nerviosas autnomas que se dirigen por los nervios espinales de dichos segmentos e ingresan a los ganglios simpticos cervical inferior, primer ganglio cervical torcico y segundo ganglio cervical torcico, de los cuales emergen ramos comunicantes para el plexo braquial, y de los nervios del plexo braquial se distribuyen por los vasos sanguneos del miembro superior produciendo inervacin simptica de los vasos, msculos, huesos, glndulas sudorparas y piel de la extremidad superior (19).
Abdomen
La inervacin simptica del abdomen se origina en las astas laterales de los segmentos medulares de T5 a L3 donde los axones de sus neuronas forman fibras nerviosas mielnicas que, junto con los nervios espinales, llegan a los ganglios paravertebrales; de estos ganglios emergen fibras nerviosas que conforman los nervios preganglionares que realizan conexin con los ganglios prevertebrales cuyas neuronas emitirn fibras nerviosas que conformarn nervios posganglionares que transportarn los estmulos autnomos hacia las vsceras abdominales (19- 21). En el abdomen hay dos nervios preganglionares de importancia: el nervio esplcnico mayor, que se origina de fibras provenientes de los segmentos torcicos T5 a T10, que realiza sinapsis con el ganglio celiaco del que parten fibras posganglionares para el estmago, hgado, pncreas, bazo y glndula suprarrenal, y el nervio preganglionar esplcnico menor, que realiza conexin con el ganglio simptico mesentrico superior; este emite fibras posganglionares que transcurren por la arteria mesentrica superior y llegan a inervar el intestino delgado, ciego, colon ascendente y mitad del colon trasverso. Los ganglios yuxtaaxiales celiacos esplcnicos mayor y menor tienen conexiones con los ganglios viscerales que conforman los plexos del sistema digestivo: gstricos,
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duodenales, yeyunales, iliacos, colon, heptico, esplnico, renal, ovrico, y tambin presentan sinapsis con los plexos parietales del tubo digestivo: plexos mientricos de Meissner y Auerbach (19- 21). Los ramos grises que se forman de las metmeras medulares de T11 a L2 realizan sinapsis con el ganglio simptico mesentrico inferior, del cual emergen fibras amielnicas tipo C, que recorren las arterias abdominales inferiores realizando inervacin del colon trasverso, recto, vejiga y rin y la parte baja del abdomen (19- 21).
Miembro inferior
La inervacin simptica del miembro inferior se origina en las neuronas de la sustancia gris de los segmentos medulares de la novena torcica hasta el segmento tercero lumbar, de las cuales emiten fibras grises que transcurren por los nervios espinales anteriores haciendo sinapsis con los ganglios paravertebrales que se sitan del segmento tercero lumbar hasta el segundo sacro. De estos ganglios se emiten fibras que forman el plexo lumbosacro, de donde se emiten fibras nerviosas simpticas que transcurren por los vasos sanguneos de la extremidad inferior inervando los msculos, glndulas sudorparas, folculos pilosos y piel del miembro inferior (19, 22, 23).
Sistema hematorregulador Las investigaciones de Luschka en 1850 demuestran que fibras simpticas mielnicas y amielnicas ingresan y se extienden en el sistema reticular y en los rganos del sistema hematopoytico, como la mdula sea, el bazo, clulas de Kupfer del hgado, ganglios linfticos que permiten una regulacin de las cualidades de la sangre (19, 22, 23).
Va aferente simptica
La va aferente se encarga de transportar la sensibilidad proveniente de las vsceras, glndulas y vasos sanguneos emitida por los receptores que se encuentran en las paredes de estos rganos. Los estmulos producidos por los mecanorreceptores y quimiorreceptores recorren las fibras aferentes amielnicas tipo C de los nervios posganglionares hasta llegar y realizar sinapsis con las neuronas de los ganglios prevertebrales. Luego estas fibras sensitivas recorren los nervios preganglionares y se dirigen hacia los ganglios paravertebrales del tronco simptico; de aqu la informacin
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sensitiva avanza por los ramos comunicantes blancos y la raz posterior medular hasta llegar a los centros medulares sensitivos (19). La informacin sensitiva procedente de la va aferente simptica ingresa en la sustancia gris de la mdula, especficamente en el asta posterior; las fibras sensitivas simpticas realizan sinapsis con las lminas medulares I, II, V, VI y de las neuronas de las lminas de Rexed se emiten axones que conforman las vas ascendentes sensitivas, entre las cuales la ms importante es la va espinotalmica que transporta la mayor parte de la sensibilidad y presenta conexiones con ncleos en el tallo cerebral, ncleo ventral posterolateral del tlamo, ncleos del sistema lmbico y finalmente realiza sinapsis con el rea somatosensitiva I y II de la corteza cerebral (15, 19, 20). Las vas simpticas aferentes que conducen la sensibilidad visceral dan origen a lo que se denomina los reflejos simpticos que regulan la actividad autnoma visceral; estos reflejos pueden dividirse en cortos y largos. La va corta se origina en los receptores de la pared visceral, se dirige hacia el ganglio perifrico donde sus neuronas envan una seal a los centros y vas motoras, ejerciendo un efecto sobre la vscera; este reflejo se puede considerar como totalmente simptico. La va larga es la que se origina en la vscera, emite sus fibras hasta los ganglios perifricos; estos se conectan por distintas fibras con los ganglios del tronco simptico, de aqu transportan el impulso nervioso por el ramo comunicante blanco, pasan a la raz posterior medular y alcanzan el ganglio espinal donde se conectan con los ncleos del asta posterior medular (15).
Inervacin simptica celular

En el cuerpo humano hay un control de todos los rganos por medio del neuroeje central, el cual enva impulsos nerviosos que son transportados a todas las vsceras, vasos y glndulas, a travs de la inervacin del sistema nervioso autnomo por medio de fibras simpticas y parasimpticas que realizan una conexin con las paredes de los rganos para permitir un funcionamiento autnomo (19). No se tiene una concepcin clara de la terminacin de las fibras vegetativas en las paredes de los rganos. Anatomistas como Cajal, Dogiel y Huber suponan que las terminaciones que emergen de los plexos se distribuyen libremente por medio de ramificaciones simples que se colocan sobre las clulas por medio de botones sinpticos
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terminales, permitiendo una transmisin de impulsos nerviosos por contacto sinptico y no por continuidad anatmica. En cambio, Muller, Glaser y Stohr han observado terminaciones nerviosas libres en forma de botones que inervan las fibras musculares y las fibras amielnicas en forma de asa sinuosa y tortuosa con mltiples ramificaciones, anastomosis que configuran una red, alrededor de vasos sanguneos que atraviesan la adventicia y la media hasta llegar a la ntima (19). Durante el estudio de la inervacin simptica visceral se desarroll la hiptesis anatmica sobre la presencia de fibras nerviosas simpticas en forma de anillos o sinusoides que rodean la membrana celular. Esta teora se sustenta en los estudios realizados por Arnstein en 1894, quien observ esa distribucin en las clulas secretoras de la glndula partida de un gato, mientras que Riegue describe la misma conformacin en clulas hepticas de conejos. Adems, otros investigadores reportan distribucin de fibras simpticas en forma de redes alrededor de las clulas, que ingresan dentro del citoplasma hasta llegar cerca del ncleo. Este tipo de distribucin fue descrito por Boeke, Wooland y Jones en las clulas musculares cardiacas, en tanto que los investigadores Gerlach, Stohr, Lawrentjew y Hill demuestran la existencia de fibras nerviosas simpticas intracelulares en el msculo ciliar, vejiga, urter, vescula seminal, estmago e intestino (19). La inervacin celular por las fibras nerviosas no depende de la relacin numrica entre las clulas de las vsceras y el nmero de fibras que inervan. Los hallazgos de varios autores demuestran que esta relacin vara segn el rgano inervado; por ejemplo, en la placenta se encuentra un menor nmero de fibras nerviosas simpticas en comparacin con el nmero de clulas del rgano en el que actan; en el msculo ciliar se ha reportado un aumento de fibras nerviosas en relacin con las clulas inervadas (19).
Centros del sistema nervioso autnomo

Mdula espinal
Inicialmente se consideraba la mdula como una estacin de relevo y conduccin de los impulsos nerviosos sensitivos, motores y vegetativos a los centros enceflicos que intervenan en la formacin de arcos reflejos donde se presentaba una conexin entre los ncleos del asta posteriores y las motoneuronas del asta anterior. En la actualidad se sabe que las neuronas medulares actan como centros reguladores e integradores de la
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informacin y poseen una estructura de interaccin compleja de comunicacin y asociacin que permite la transmisin de impulsos nerviosos en doble sentido; esto permite una organizacin y ordenacin funcional de los estmulos nerviosos (19, 24). La mdula tiene centros de coordinacin de diversas funciones corporales:
vasoconstrictores, glucemiantes, adrenosecretores, de la defecacin, de la miccin, de la eyaculacin, inhibitorios de la motilidad gstrica, centros de la motilidad vesical y centros de la ereccin, que le permiten tener el control de los rganos y glndulas. Adems, estos centros presentan conexiones con las vas aferentes y eferentes y con los ncleos de regulacin autnoma supramedulares, lo que permite efectos excitatorios e inhibitorios en los tejidos corporales (19, 24).}
Tallo cerebral
El tallo cerebral es una estructura muy importante en la coordinacin de impulsos nerviosos autnomos; en l se encuentra el origen del sistema parasimptico craneal, conformado por los ncleos de los pares craneales oculomotor, facial, glosofarngeo y vago (19, 23). El ncleo pupilar, que es parasimptico y pertenece al nervio oculomotor, es el encargado de inervar el msculo esfnter de la pupila para permitir la midriasis del ojo. El nervio facial posee dos ncleos parasimpticos: el ncleo salivatorio superior, que inerva las glndulas sublingual y submaxilar, y el ncleo lacrimomuconasal, que inerva la glndula lacrimal y las glndulas de la mucosa nasal. El nervio glosofarngeo presenta el ncleo parasimptico salivar inferior, que enva fibras para inervar la glndula salivar partida, y el nervio vago contiene al ncleo cardioneumoentrico, que es el ms importante por la extensin de su recorrido de inervacin de estructuras del cuello y rganos toracoabdominales (19, 23). En el tallo cerebral se encuentran diversos centros de regulacin, adems de los ncleos parasimpticos como el centro de inervacin cardiaca, formado por el ncleo dorsal del vago que permite una moderacin del ritmo cardiaco, lo que produce inotropismo y cronotropismo negativos. Los investigadores Ranson y Billingsley en 1916 describieron
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los ncleos de los centros vasomotores localizados en la fvea inferior del cuarto ventrculo. Los axones provenientes de estos ncleos descienden hasta la mdula cervical, realizan conexiones con las astas laterales, utilizan las fibras simpticas para ejercer un efecto vasoconstrictor y envan impulsos nerviosos vasodilatadores que transcurren por las fibras parasimpticas (19, 23) Legallois en 1812 mostr, a travs de investigaciones experimentales en que se
extirpaba el cerebro y el cerebelo en animales, que persistan los movimientos respiratorios; lo que lo condujo a inferir que en el tallo cerebral se encontraban los centros respiratorios. Esta teora fue corroborada por las investigaciones de Lumsden y Keller, quienes describieron diversos centros respiratorios pares situados en el puente, bulbo, cerca de los ncleos del vago, dentro del ncleo hipogloso y en los colculos cuadrigminos, as como tambin describieron el centro neumotxico en la porcin superior del puente que permite la distensin pulmonar y el centro apnustico ubicado en el nivel de las estras acsticas. Todos estos centros se encuentran conectados y en mutua dependencia por medio de fibras colaterales asociativas (19, 23). Investigaciones experimentales realizadas por Claude Bernard demuestran que en el trgono del vago del piso del cuarto ventrculo se encuentran centros digestivos que controlan la motilidad gstrica e intestinal y centros hepticos que al ser estimulados trasmiten el impulso nervioso por la mdula, ganglios simpticos celiaco y esplcnico que envan fibras al hepatocito, produciendo una descarga de glucosa heptica. Cuando se envan estos estmulos al hgado por los centros del bulbo, concomitantemente se producen estmulos de los centros suprarrenales a la glndula suprarrenal para la secrecin de adrenalina (19, 23).
Hipotlamo
Los efectos de la inervacin del hipotlamo sobre el organismo son muy variados y extensos por presentar diversos centros de coordinacin y regulacin funcional, entre los que se encuentran los centros simpticos situados en la regin posterior del hipotlamo descritos por primera vez en 1936 por los fisilogos Roussy y Mosinger. Adems, investigaciones por diferentes autores reportan reas reguladoras de la inervacin cardiaca y vasomotora y describen que las reas de la regin anterior, septal, rea
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preptica al ser estimuladas producen hipotensin, y las reas hipotalmicas laterales por secrecin adrenal ocasionan hipertensin (19, 22, 24). Crouch, Eliott, Ectors y Kabat en 1936 describieron reas en la porcin anterior del hipotlamo que al estimularse producen bradipnea y reas en la regin posterior que ocasionan taquipnea; as se explica la regulacin de la respiracin por el hipotlamo. Otros investigadores, como Karplus y Kreidl, describieron centros en el hipotlamo posterior que producen una disminucin de la perstalsis intestinal y la motilidad vesical y al estimular el hipotlamo anterior ocasionan aumento del tono del tracto digestivo y vesical (19, 22, 24). El hipotlamo tiene efectos diversos sobre el metabolismo. Estudios de Barris e Ingram en 1936 demostraron que la estimulacin de la regin lateral del hipotlamo produce movilizacin de las reservas de glucosa por la estimulacin simptica, originando glucosuria, y que la estimulacin o lesiones en las regiones anteriores del hipotlamo producen hipoglucemias. Segn los estudios realizados por DAmour y Keller en 1933, Keller y Noble en 1935, tambin se sabe que el hipotlamo no solamente regula el metabolismo de los carbohidratos, sino tambin de los lpidos y las protenas. El hipotlamo no solo presenta una regulacin de las funciones metablicas de lpidos, protena y carbohidratos sino tambin un efecto sobre los electrolitos; esto es sustentado por los estudios experimentales de Condorelli, quien demuestra que al estimular los ncleos tuberales se produce un aumento de potasio y fsforo en sangre (19, 22, 24).
Tlamo y cuerpo estriado

El tlamo ptico tiene diversas correlaciones y conexiones con el hipotlamo y la corteza cerebral por medio de fibras talamodienceflicas y corticotalmicas; presenta una funcin autnoma y el cuerpo estriado y hace parte de la va extrapiramidal; as mismo, desempea funciones importantes en la regulacin vegetativa (19, 24).
Corteza cerebral
Los estudios desarrollados en 1874 por Schiff y Danilewski demostraron experimentalmente la capacidad de la corteza cerebral en el control de las funciones autnomas; reportaron que al estimular el lbulo frontal se promueve la aceleracin del
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pulso y aumenta la tensin arterial. Estos estudios fueron corroborados por las investigaciones en monos y gatos llevadas a cabo por Fulton Green y Hoff, en 1938, quienes reportaron que las reas 4 y 6 de Brodman son centros reguladores de la circulacin (19, 24). En la corteza cerebral hay centros reguladores de las funciones autnomas de la respiracin, descritos por investigaciones entre las que se encuentran las de Vogt, Walker, Bucy y Chase, quienes expusieron centros reguladores de la respiracin cerca de los centros cardiovasculares en las reas 6 y 13 de Brodman; adems se encuentran centros de regulacin digestiva, que se dividen en centros motores y centros secretores. Watts y Fulton researon neuronas reguladoras de la perstasis intestinal en el rea 6 de Brodman. Las investigaciones de Parsons en 1901 explicaron la capacidad de la corteza cerebral de control de las funciones autnomas del reflejo pupilar, describiendo que el rea 8 de Brodman presenta relacin con la dilatacin pupilar y el rea 9 de Brodman, al ser estimulada, produce miosis (19, 24). La corteza cerebral, como centro coordinador de las funciones superiores, tambin presenta regulacin de los estmulos autnomos; esto permite una asociacin e interaccin del sistema nervioso central y el sistema nervioso autnomo, necesaria para el control y ejecucin de las funciones de los sistemas corporales (19, 24).
6.1.2 Ganglios simpticos cervicales

El tronco simptico cervical se distribuye desde la porcin inferior del crneo hasta la abertura superior del trax; consta de una cadena ganglionar bilateral ubicada a ambos lados del cuello, que se divide en tres ganglios: cervical superior, cervical medio y cervical inferior; este ltimo se fusiona con el primer ganglio torcico formando el ganglio estrellado (ver figura 1.) (15, 20).
Ganglio cervical superior

El ganglio simptico, de 5 a 6 cm de largo, se forma por la fusin de los ganglios cervicales de C1 a C4, situados lateralmente en el espacio retroestileo, encima de la hoja prevertebral de la fascia cervical, por delante de las apfisis trasversas de las tres
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primeras vrtebras cervicales, lateralmente a la pared de la faringe y medialmente a la apfisis mastoides y est cubierto por el vientre posterior del msculo digstrico (15, 20).
Figura 1. Diseccin cervical que muestra las estructuras y rganos del cuello en relacin con el ganglio cervical superior, ganglio cervical medio y ganglio estrellado y los ramos comunicantes grises que conectan los ganglios simpticos con la medula espinal.
El ganglio cervical superior se relaciona con estructuras nerviosas y vasculares importantes, como la arteria occipital, la cual cruza por delante de la cara anterior del ganglio cervical superior, y los nervios hipogloso, vago y glosofarngeo se sitan lateralmente; en el polo superior se relaciona con la arteria cartida interna y en su polo inferior con la vena yugular interna (15, 20). El ganglio cervical superior presenta emergencia de varios nervios eferentes que inervan las estructuras del cuello y el trax; se describen a continuacin (ver figura 2.) (15, 20).
Nervios eferentes del ganglio cervical superior

Nervio carotdeo interno: se origina del ganglio cervical superior y se dirige hacia la arteria cartida interna, formando el plexo carotdeo interno; este ltimo acompaa el
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Estudio morfolgico de las cadenas ganglionares cervicales y ganglios celiacos simpticos y su relacin con la terapia neural recorrido de la arteria cartida interna y durante su trayecto emite ramos nerviosos para las arterias cerebrales y la arteria oftlmica (15, 20).
Ramos del nervio carotdeo interno: Nervio carotidotimpnico: presenta conexin del plexo timpnico del nervio glosofarngeo e inerva simpticamente la membrana timpnica (15, 20). Nervio pineal: nervio del ganglio cervical superior; inerva simpticamente la glndula pineal, regulando la funcin y la secrecin de melatonina; adems realiza sinapsis con el ncleo supraquiasmtico, que recibe informacin lumnica proveniente del nervio ptico necesaria para la sntesis de melatonina (15, 20) Ramos simpticos del ganglio ciliar: el nervio carotdeo interno emite ramos simpticos que recorren el nervio nasociliar y hacen sinapsis con el ganglio ciliar; de este ganglio del nervio trigmino emergen nervios ciliares cortos que trasmiten la informacin simptica hacia el msculo dilatador de la pupila realizando midriasis pupilar (15, 20). Nervio petroso profundo: se origina del plexo carotdeo interno, se une al nervio petroso superficial y forma el nervio vidiano; este ingresa por el foramen lacerum a la fosa pterigoidea para realizar sinapsis con el ganglio pterigopalatino, del cual emergen fibras simpticas y parasimpticas para la glndula lacrimal, la mucosa nasal y la mucosa del paladar (15, 20). Nervio yugular o de Arnold: ramo comunicante del ganglio cervical superior que enva fibras para el ganglio petroso del glosofarngeo y para el ganglio superior del vago. En su recorrido pasa por la parte posterior de la vena yugular interna e ingresa al canalculo mastoideo por la pared lateral de la fosa yugular. Al pasar por este canal seo enva una rama ascendente anastomtica y al salir del canal mastoideo por la hendidura timpanomastoidea se divide en dos ramas, una para el nervio auricular mayor y otra para la regin postero-inferior del tmpano y en el pabelln auricular (15, 20).
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Ramos anteriores: se originan en el ganglio cervical superior y recorren el trayecto de la arteria cartida externa y sus ramas arteriales colaterales: arteria lingual, arteria facial y arteria maxilar, e inervan la mucosa nasal, glndula salivar sublingual, glndula salivar submaxilar y glndula partida (15, 20). Ramos comunicantes: fibras procedentes del ganglio cervical superior que presentan anastomosis para los nervios cervicales C1, C2 y C3 (15, 20). Ramos vertebrales: son fibras posteriores que inervan las vrtebras cervicales C2 y C3 y en ocasiones la vrtebra cervical C4 (15, 20). Ramos interganglionares: emergen en el polo inferior del ganglio cervical superior para realizar sinapsis con el ganglio cervical medio (15, 20). Ramos viscerales: ramos aferentes y eferentes que presentan inervacin a vsceras del cuello y trax; entre ellos estn el ramo larngeo-farngeo que inerva simpticamente las paredes de la laringe y la faringe y el nervio cardiaco cervical superior que inerva la pared cardiaca (15, 20).
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Figura 2. Describe las fibras simpticas del ganglio cervical superior y sus conexiones con los ganglios ciliar, otico, submaxilar y los nervios que transportan el estimulo simptico a los rganos, glndulas y vasos del crneo y cara.
Relacin del ganglio cervical superior y la terapia neural

Al estimular este ganglio con un anestsico local, se pueden observar efectos vasculares tanto a nivel de la regin de la cara como a nivel cerebral; estos efectos se deben a que los nervios que emergen de este ganglio, como es el caso del nervio carotdeo interno y las ramas nerviosas para la arteria cartida externa provenientes tambin del mismo ganglio, transportan un estmulo simptico generando una vasodilatacin, mejorando de esta manera el transporte de oxigeno hacia los tejidos que esta arterias irrigan. Este conocimiento, de hecho, es utilizado por algunos investigadores de la medicina tradicional en el manejo de enfermedades vasculares como es el accidente cerebro vascular (15, 16,41, 42).
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El ganglio cervical superior presenta diversas relaciones con rganos de la cara y del cuello como son los msculos dilatador de la pupila, mucosa nasal, vsceras del cuello, glndula sublingual y glndula submaxilar; as mismo presenta conexiones con el ganglio ciliar, ganglio petroso del glosofarngeo y ganglios del vago. Estas referencias anatmicas constituyen una herramienta de gran importancia al momento de realizar una tcnica neural teraputica, teniendo en cuenta el efecto que se generara a travs de la red neuronal a partir del estmulo especifico de este ganglio ( Ver tabla 1) (9, 16, 17, 18).
Tabla 1. Conexiones e inervacin de los ganglios simpticos

Ganglios simpticos
Ganglio cervical superior
Conexiones con nervios

Nervios cervicales C1, C2 Y C3
Conexiones con ganglios

Ciliar, pterigopalatino, petroso del glosofarngeo, superior del vago, cervical medio Cervical superior y cervical inferior Ganglio ciliar, cervical medio
Inervacin Vascular
A. cartida externa, A. lingual, A. facial y la A. maxilar y A. cartida interna.
Inervacin de glndulas
Pineal, lacrimal, sublingual, submaxilar y partida.
Inervacin de rganos
Msculo dilatador de la pupila, laringe, faringe, corazn
Ganglio cervical medio
Nervios cervicales C4 y C5
Arterias tiroideas superior y arteria cartida comn A. subclavia , A. axilar, A. vertebral y raz simptica del ramo menngeo espinal A. Mesentrica superior, A. mesentrica inferior.
Glndula tiroidea
Ganglio estrellado
Races C5,C6 , C7 del plexo braquial, nervio vago y el nervio frnico Formacin de los plexos que inervan el tubo digestivo y glndulas digestivo, nervio vago
Glndulas sudorparas del miembro superior Hgado, pncreas, suprarrenal
Msculo dilatador de la pupila, y pared cardiaca Esfago, pleura , pulmones y corazn
Ganglios celiacos
Hiptesis: Ganglio estrellado va nervio vago
Esfago, estmago, ploro, duodeno, intestino delgado, colon, rin, bazo
Ganglio cervical medio

Ganglio simptico inconstante que se forma por la fusin de los ganglios cervicales C5 y C6, ubicado a nivel de la arteria tiroidea inferior, posterior a la regin carotdea entre el msculo escaleno anterior y el msculo largo del cuello; por encima de l se sita la porcin prevertebral de la fascia cervical. Cuando el ganglio cervical medio no se encuentra, se forma un ramo interganglionar simptico que transporta impulsos simpticos iridodilatadores al msculo dilatador de la pupila (15, 20).
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El ganglio cervical medio presenta ramos colaterales para la glndula tiroidea, ramos vasculares que recorren el trayecto de las arterias tiroideas superior y arteria cartida comn, ramos comunicantes para los nervios cervicales C4 y C5 y nervio cardiaco cervical medio, el cual inerva la pared miocrdica (15, 20).
Ganglio cervical inferior

Este ganglio, que se origina de la fusin de los ganglios cervicales C7 y C8, se encuentra individualmente en 25% de los casos, mide 15 a 20 mm de longitud, tiene una forma variable redondeada o semilunar y se localice en la parte posterior de la arteria vertebral (15, 20). Emite fibras interganglionares para conectarse con el ganglio cervical medio; estas fibras rodean y abrazan la arteria subclavia formando lo que se denomina asa de Vieussens. De este ganglio salen ramos eferentes hacia los nervios raqudeos C7 y C8 y se envan fibras que conforman el plexo vertebral y el nervio cardiaco cervical inferior (15, 20).
Ganglio estrellado
Este ganglio cervicotorcico est presente en el 75% de los casos, conformado por la fusin del ganglio cervical inferior y el primer ganglio torcico; se denomina estrellado por la forma de las fibras interganglionares que unen a estos dos ganglios (15, 20). El ganglio estrellado se ubica en la fosa suprarretropleural y por encima del cuello de la primera costilla y del primer nervio torcico T1 que hace parte del plexo braquial; por delante del ganglio estrellado se encuentran la arteria subclavia con su tronco costocervical y el origen de la arteria vertebral y se encuentra cubierto por diversos msculos: trapecio, elevador de la escpula, esternocleidomastoideo y msculos escalenos (ver figura 3.) (15, 20).
Ramos del ganglio estrellado

Ramos comunicantes para el plexo braquial: son cinco fibras que emergen del ganglio estrellado, realizan conexiones con las races C5, C6 y C7 del plexo braquial para realizar la accin simptica sobre los folculos pilosos, glndulas sudorparas y
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vasos sanguneos del miembro superior; el efecto sobre los vasos sanguneos tiene repercusiones importantes en el funcionamiento de la musculatura (15, 21). Ramos laterales: acompaan en su recorrido a la arteria subclavia hasta la porcin inicial de la arteria axilar y presentan funcin simptica vascular (15, 21). Ramos vertebrales: ramo vascular que trascurre el recorrido de la arteria vertebral y sus ramas hasta la formacin de la arteria basilar; tambin proporciona una raz simptica del ramo menngeo del nervio espinal (15, 21). Asa de Vieussens: fibras interganglionares que unen el ganglio cervical medio y el ganglio cervical inferior, formando un asa que rodea a la arteria subclavia; de aquella emergen fibras iridodilatadoras hacia el ganglio ciliar y por medio de los nervios ciliares cortos inervan simpticamente el msculo dilatador de la pupila y el msculo del prpado superior (15, 21). Ramos comunicantes: nervios comunicantes para el nervio vago y el nervio frnico (15, 21). Ramos descendentes: entre los ramos descendentes encontramos nervios para el esfago y la cpula pleural y el nervio cardiaco cervical inferior; son necesarios para la inervacin simptica del esfago, pulmones, diafragma y corazn (15, 21).
Relacin del ganglio estrellado y la terapia neural

7. Al realizar la tcnica sobre este ganglio aplicando el anestsico procana, se puede llegar a generar un efecto vasodilatador importante tanto a nivel cerebral, como de miembro superior, debido al efecto simptico vascular que ejerce este ganglio a travs de sus ramas nerviosas, sobre las arterias vertebral, subclavia y axilar. (9, 16, 17, 18) 8. 9. El ganglio estrellado presenta una importante conexin con el plexo braquial, la cual permite una estimulacin simptica de la piel, vasos sanguneos y glndulas sudorparas del miembro superior; esta correlacin anatmica es utilizada por la
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Estudio morfolgico de las cadenas ganglionares cervicales y ganglios celiacos simpticos y su relacin con la terapia neural medicina occidental para al manejo quirrgico de patologas, como es el caso de la hiperhidrosis (43). En contraposicin con la medicina occidental, en el campo de la terapia neural, esta misma patologa se pueden manejar con gran efectividad solamente estimulando el ganglio estrellado con anestsico local, evitando as el trauma quirrgico que implica la realizacin de una simpatectoma (ver tabla 1) (2).
Una de las interconexiones nerviosas ms importantes del ganglio estrellado son los ramos descendentes representados por los nervios esofgicos, nervios para la cpula diafragmtica y nervio cardiaco cervical inferior, los cuales van hacer parte de los plexos esofgico, pulmonar y cardiaco. En la terapia neural al realizar un estmulo sobre este ganglio se podra entonces llegar a tener un efecto fisiolgico y regulador sobre los rganos antes mencionados (9, 25). En la medicina aloptica, por su parte, se han desarrollado estudios donde se demuestran efectos reguladores sobre el ritmo cardiaco al incidir sobre el ganglio estrellado (20-22).
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Figura 3. Ilustracin de la regin torcica donde se seala el ganglio estrellado y el asa subclavia que es una rama que conecta el ganglio cervical medio y ganglio cervical inferior. Adems, se muestran los ganglios simpticos torcicos y el plexo cardiaco, plexo pulmonar los cuales inervan el corazn y pulmones.
Inervacin aferente del tronco simptico cervical

La va aferente simptica cervical transporta los estmulos sensitivos provenientes de las vsceras, glndulas y estructuras de la cara, cuello y trax, entre las que se encuentran el globo ocular, laringe, esfago, pulmn y corazn. La va aferente se origina de los receptores ubicados en las paredes de los rganos, que al presentarse estmulos mecnicos, qumicos o trmicos emiten un impulso a travs de fibras nerviosas tipo C que pertenecen a los nervios simpticos, nervios cardiacos cervicales, nervios del esfago y nervios de la cpula pleura, los cuales transportan la informacin sensitiva hacia los ganglios simpticos cervicales (15, 19, 24). Luego de que la informacin sensitiva hace relevo en los ganglios cervicales, se dirige hacia los segmentos medulares a travs de los ramos preganglionares, ramos comunicantes blancos y races posteriores medulares hasta llegar y realizar sinapsis con las neuronas de la sustancia gris del asta posterior de la mdula. Los axones de las neuronas del asta posterior conforman las vas medulares ascendentes; estas transportan la informacin sensitiva hacia los centros de control sensitivos supramedulares hasta llegar al rea somatosensorial primaria y secundaria (15, 19, 24). La informacin sensitiva transportada por las vas aferentes simpticas es importante para la realizacin de arcos reflejos cortos y largos que permitan la regulacin de las funciones cardiacas y respiratorias (15, 19, 24).
6.1.3 Ganglios celiacos simpticos

El plexo celiaco es la estructura ms importante en la inervacin de las vsceras abdominales y est conformado por superior y artico-renal (15, 24). El plexo solar se localiza en la regin epigstrica rodeando el tronco arterial celiaco y la raz de la arteria mesentrica superior a nivel de la primera vrtebra lumbar; se ubica en la parte anterior de los pilares del diafragma y posterior del estmago. Est relacionado en su extremo superior con la cabeza del pncreas, primera porcin del duodeno, tres ganglios simpticos: celiaco, mesentrico
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arterias frnicas inferiores y en su extremo inferior con la arteria aorta, vena cava inferior y arterias renales (15, 24).
Ganglios simpticos del plexo solar Ganglio celiaco o semilunar

Aglomeracin neuronal de 25 mm de dimetro en forma de semiluna o cuadriltero ubicado a nivel de las vrtebras T12 y L1; las porciones derecha e izquierda se sitan lateralmente respecto del origen del tronco celiaco, se colocan sobre la aorta y los pilares del diafragma; el ganglio izquierdo se relaciona por la parte anterior con el pncreas, venas y arterias esplnicas y el ganglio derecho con la cabeza del pncreas (15, 20, 24). El polo superior del ganglio celiaco recibe fibras nerviosas del nervio frnico, el polo inferior realiza conexin con fibras del nervio esplcnico menor, por el borde medial ingresa la rama derecha del vago y el asta lateral del ganglio celiaco recibe ramos del nervio esplcnico mayor (15, 20, 24).
Ganglio mesentrico superior

Masa neuronal de 5 mm de dimetro que se encuentra a los lados de la arteria mesentrica superior; se une al pncreas por la parte posterior, emite fibras interganglionares superiores para conectarse con el ganglio celiaco y fibras interganglionares laterales para realizar conexin con los ganglios aorticorrenales (15, 20, 24).
Ganglios aorticorrenales
Masas ganglionares irregulares situadas por encima de las arterias renales, aunque en ocasiones se encuentran en la parte anterior de la arteria renal; se conectan entre s por fibras interganglionares y reciben fibras nerviosas de los nervios esplcnicos anteriores e inferiores (15, 20, 24).
Nervios preganglionares del ganglio celiaco

Los nervios preganglionares del ganglio celiaco se originan en los ganglios paravertebrales del tronco simptico toracolumbar y se dirigen a los ganglios prevertebrales del plexo solar. Estos nervios transportan impulsos nerviosos eferentes
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simpticos e impulsos nerviosos sensitivos aferentes provenientes de las vsceras abdominales (ver figura 4.) (15, 20, 24). Son los siguientes: Nervio esplcnico mayor: se origina por la unin de las fibras de los ganglios del tronco simptico T5 a T9, situados a nivel de las vrtebras torcicas T9 a T10; se dirige en sentido inferior, atraviesa los pilares del diafragma e ingresa al abdomen y luego con sentido anteromedial; emite ramas colaterales para los plexos esofgico y artico y enva ramas terminales para el ganglio celiaco (15, 20, 24). Nervio esplcnico menor: nace en los ganglios del tronco simptico T10 y T11, desciende entre los pilares del diafragma e ingresa al abdomen; durante su recorrido enva fibras a los plexos renales, plexo mesentrico inferior y enva ramas terminales a los ganglios aorticorrenales y algunas fibras realizan sinapsis con el ganglio celiaco (15, 24). Nervio esplcnico inferior: se forma por la nica raz del ganglio del tronco simptico T12, ingresa al abdomen junto con los otros nervios esplcnicos y enva fibras al ganglio y el plexo renales (15, 24). Nervio frnico derecho: emite fibras al ganglio celiaco para formar el plexo frnico (15, 24). Nervio vago derecho: emite ramos para el asta medial del ganglio celiaco derecho y en ocasiones enva fibra para el ganglio celiaco izquierdo, plexo heptico, plexo esplcnico y plexo mesentrico superior (15, 24). Nervios esplcnicos lumbares: se originan en los ganglios simpticos paravertebrales de L1 a L4 (15, 24).
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Figura 4. En la ilustracin se identifican el ganglio celiaco, ganglio mesentrico superior y ganglios aorticorrenales los cuales conforman el plexo celiaco o solar; adems, se muestran el ganglio mesentrico inferior y el plexo hipogstrico superior que inerva los rganos abdominales inferiores y plvicos.
Nervio esplcnico lumbar L1: enva fibras que se unen al plexo celiaco, plexo renal y plexo artico (15, 24). Nervio esplcnico lumbar L2: enva fibras al plexo artico (15, 24).
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Nervio esplcnico lumbar L3: se origina del ganglio simptico lumbar L1, L2 y L3; emergen fibras para el plexo hipogstrico superior (15, 24). Nervio esplcnico lumbar L4: nace del ganglio simptico lumbar L4 y emite fibras para el plexo hipogstrico superior y nervio hipogstrico (15, 24).
Nervios posganglionares del ganglio celiaco

Las neuronas de los ganglios prevertebrales que conforman el plexo solar emiten fibras nerviosas que originan los nervios posganglionares; estos son los encargados de transportar estmulos simpticos, parasimpticos y sensitivos hacia las vsceras y glndulas abdominales (ver figura 5.) (15, 24). Los nervios posganglionares del ganglio celiaco son: Plexo frnico: se origina de las fibras del nervio frnico que se dirige hacia la porcin superior del ganglio celiaco, donde se unen con las fibras simpticas y forman el plexo frnico. Estas fibras siguen el trayecto de las arterias frnicas inferiores para inervar el diafragma y parte de la glndula suprarrenal y el plexo frnico derecho enva fibras a la vena cava inferior y al plexo heptico (15, 21,24). Plexo heptico: se origina de la unin de las fibras nerviosas procedentes del nervio frnico derecho, nervios vagos derecho e izquierdo; luego de su nacimiento sigue el trayecto de la arteria heptica y la vena porta; durante su recorrido se divide en tres plexos: gstrico derecho, gastroduodenal y pancreaticoduodenal (15, 21,24). Plexo gstrico derecho: realiza inervacin simptica, parasimptica y sensitiva de la porcin anterior, posterior y ploro del estmago. (24) Plexo gastroduodenal: trascurre el recorrido de la arteria gastroduodenal inervando el ploro y la primera porcin del duodeno (24). Plexo pancreaticoduodenal superior: inerva la porcin descendente del duodeno, porcin inferior del coldoco y cabeza del pncreas (24).
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Estudio morfolgico de las cadenas ganglionares cervicales y ganglios celiacos simpticos y su relacin con la terapia neural Plexo gstrico izquierdo: se origina de las fibras nerviosas procedentes del plexo celiaco y del nervio vago; este plexo trascurre el trayecto de la arteria gstrica izquierda enviando fibras hacia el esfago, esfnter pilrico y la curvatura menor del estmago (15, 21,24). Plexo esplnico: nace por la unin de las fibras del ganglio celiaco izquierdo y tronco vagal posterior, recorre el trayecto de las arterias esplnicas, arteria pancretica y arteria gastroepiploica izquierda e inerva simptica y sensitivamente la cpula del bazo, epipln mayor, cuerpo del pncreas, cola del pncreas, porcin posterior y curvatura mayor gstrica (15, 21,24). Plexo renal: tiene origen en la unin de las fibras nerviosas del ganglio celiaco, ganglio aorticorrenal, plexo artico, plexo hipogstrico superior, nervio esplcnico dorsal inferior y nervio esplcnico lumbar; luego de formarse recorre el trayecto de la arteria renal proporcionando inervacin simptica, parasimptica y sensitiva a la corteza renal, glomrulo, tbulos renales, vasos renales aferentes y eferentes (15, 21,24). Plexo mesentrico superior: presenta fibras nerviosas simpticas y
parasimpticas; nace de la unin de las fibras nerviosas de los nervios del ganglio celiaco, ganglio aorticorrenal y nervio vago. De este plexo emergen fibras que conforman los plexos pancreaticoduodenal, yeyunal, ileal, ileoclico y clico derecho, que inervan el pncreas y la capa muscular digestiva, la cual realiza la motilidad, el peristaltismo y relajacin de esfnteres del intestino delgado y colon (15, 21,24). Plexo mesentrico inferior: formado por la interrelacin de las fibras del plexo artico y fibras esplcnicas de L2 y L3. Luego de originarse recorre el trayecto de la arteria mesentrica inferior y en su parte inferior recibe fibras parasimpticas sacras y del plexo hipogstrico inferior e inerva la porcin izquierda del colon trasverso y colon descendente (15, 21,24).
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Plexo artico abdominal: conformado por fibras nerviosas del plexo celiaco y los nervios esplcnicos L1 y L2; se ubica entre las arterias mesentricas superior e inferior, emite fibras que hacen parte de los plexos suprarrenales, renal, mesentrico inferior y testicular (15, 21,24).
Relacin del plexo celiaco y la terapia neural

El plexo simptico solar o celiaco est conformado por la agrupacin de varios ganglios simpticos interconectados entre s, estos ganglios presentan fibras preganglionares que lo relacionan con la mdula y presenta fibras posganglionares que constituyen los diferentes plexos nerviosos que inervan las vsceras abdominales, exceptuando algunos rganos de la regin plvica. En la terapia neural tiene mucha importancia la aplicacin del anestsico local sobre estos ganglios, cuando se pretende obtener un efecto regulador sobre el tubo digestivo y las glndulas abdominales, generando con ello un proceso adaptativo del sistema afectado (ver tabla 2) (2,3). Cabe decir que en la medicina tradicional, por su parte, se utilizan tratamientos quirrgicos consistentes en seccionar nervios del plexo celiaco, con el objetivo de tratar algunas hemorrgicas abdominales. (20, 21, 22, 45) patologas
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Figura 5. Se muestra la inervacin simptica de los diferentes rganos, glndulas y vasos sanguneos, se identifica la cadena ganglionar paravertebral simpticas y sus conexiones con la medula, los ganglios prevertebrales simpticos y su relacin con las fibras simpticas preganglionares y las fibras simpticas posganglionares.
Inervacin entrica del plexo celiaco

El sistema nervioso autnomo inerva las paredes viscerales abdominales a travs de plexos entricos mayores y plexos entricos secundarios; estos se originan de fibras nerviosas simpticas provenientes de las cadenas simpticas torcicas lumbares y fibras nerviosas parasimpticas originadas del nervio vago que ingresan a los ganglios celiaco o solar. De los ganglios celiacos, mesentrico superior y aorticorrenales emergen fibras nerviosas que forman los plexos viscerales que transportan la inervacin simptica y parasimptica a la pared visceral; as se originan los plexos entricos, que estn
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conformados por tres tipos de neuronas: las clulas nerviosas tipo I presentan dendritas mltiples y gruesas con un solo axn que llega hasta las clulas musculares, las clulas nerviosas tipo II son clulas sensoriales que poseen dendritas largas y delgadas que se sitan en la mucosa y, por ltimo, las clulas nerviosas tipo III tienen funcin integradora y estn constituidas por dendritas medianas que se conectan a los ganglios adyacentes (17, 24).
Plexos entricos mayores

Plexo de Auerbach: realiza una distribucin por la capa muscular del tubo digestivo, incluidas las vas biliares y el msculo estriado del segmento superior de la faringe, y est conformado por tres mallas plexiformes situadas entre las capas del msculo liso longitudinal y circular del tubo digestivo. La malla principal es gruesa y est formada por haces de fibras gruesas amielnicas distribuidas longitudinalmente, unidas a ganglios, y la malla secundaria presenta fibras nerviosas delgadas con neuronas intercaladas y sinapsis con la malla terciaria que tiene conexin directa con las fibras del msculo liso (17, 21, 24). Plexo submucoso de Meissner: se distribuye en mayor cantidad en el intestino delgado y no se encuentra en el esfago y en la porcin distal anal. Est constituido por una red de fibras delgadas, con ganglios pequeos ubicados en la capa submucosa, aunque no todas las fibras se encuentran delimitadas en esta capa; algunas fibras nerviosas llegan hasta la capa muscular y la muscular de la mucosa (17, 24).
Plexos secundarios
Plexo subseroso: conformado por fibras nerviosas finas y algunos ganglios situados por debajo de la capa serosa (24). Plexo mientrico profundo: se sita entre la capa muscular media del tubo digestivo, presenta una conformacin similar a la malla terciaria del plexo de Auerbach, con conexiones con el plexo submucoso (24). Plexos mucosos: se distribuyen por la porcin subglandular, interglandular e intravellosa de la capa mucosa de todo el tubo digestivo (24).
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Inervacin sensitiva del plexo celiaco

La sensibilidad de las paredes del tubo digestivo est determinada por componentes que transportan el estmulo sensitivo hasta la corteza cerebral; entre estos se encuentran los receptores de la pared visceral, fibras aferentes, ganglio celiaco, nervios esplcnicos, tronco simptico toracolumbar, mdula, va medular, tallo cerebral y tlamo (23, 24). La va aferente simptica del plexo celiaco transporta los estmulos sensitivos provenientes de las vsceras abdominales, la cual se origina en los quimiorreceptores, mecanorreceptores de adaptacin rpida y lenta que se encuentran en la mucosa, submucosa y muscular del tubo digestivo. Estos receptores son sensibles a estmulos qumicos y mecnicos como torsin, distensin, contraccin, cambios de osmolaridad y acidez (23, 24). Los receptores de la pared del tubo digestivo al ser estimulados trasmiten un impulso nervioso a travs de fibras nerviosas aferentes amielnicas tipo C y fibras tipo A- y A-, las cuales conforman los nervios posganglionares simpticos. Estos nervios transportan los estmulos sensitivos hasta los ganglios prevertebrales abdominales que conforman el plexo celiaco. Luego de que las fibras tipo C realizan sinapsis con las neuronas de los ganglios celiaco, aorticorrenales y mesentrico superior, la informacin sensitiva visceral recorre los nervios preganglionares hasta llegar a los ganglios paravertebrales que conforman el tronco simptico y de aqu continan su recorrido a travs de los ramos comunicantes blancos y raz medular posterior hasta llegar al asta posterior medular y realizar sinapsis con las neuronas de las lminas I, II, V y X. De los axones de las neuronas de las lminas de Rexed se forman las vas sensitivas ascendentes que transportan la informacin sensitiva abdominal hacia centros sensitivos en el tallo cerebral, tlamo y corteza cerebral (23-26).
6.2 Vas aferentes de los ganglios cervicales, ganglios simpaticos celiacos y dolor visceral
El dolor abdominal es uno de los signos ms representativos en la semiologa mdica; esta tiene en cuenta sus caractersticas y situacin para hacer un diagnstico adecuado. La mayora de las ocasiones el dolor abdominal agudo o crnico procede de las vsceras
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abdominales, aunque puede provocarse por lesiones de los msculos, de la fascia muscular o de los nervios. Este dolor se distribuye o se irradia por la pared abdominal o torcica (24). El dolor ocasionado por patologas abdominales tiene caractersticas diferentes al dolor somtico general, debido a ciertas consideraciones anatmicas y fisiolgicas de las vsceras, en las cuales las lesiones de tipo laceracin, seccin o aplastamiento no producen estmulos dolorosos; en cambio, la isquemia, necrosis, inflamacin, traccin, distensin anormal y repentina de vsceras huecas, vsceras slidas, cpsulas y la compresin o torsin de epiplones e intestinos ocasionan estmulos viscerales dolorosos (24). Las lesiones de tipo distensin, traccin o isquemia estimulan sensaciones dolorosas porque en las paredes del tubo digestivo y las vsceras se encuentran pocas terminaciones nerviosas libres que son las que perciben estmulos, pero en cambio presentan abundantes mecanorreceptores que se encargan de emitir seales sensitivas de tipo mecnico hacia el sistema nervioso. Pero cuando hay movimientos abruptos y exagerados del tracto digestivo, como distensiones o torsiones se emiten estmulos dolorosos hacia el sistema nervioso (24). En las paredes del tracto digestivo se sitan quimiorreceptores y mecanorreceptores de accin rpida y de accin lenta. Estos quimiorreceptores se sitan en la mucosa del tubo digestivo, especficamente en la mucosa gstrica y duodenal, y pueden ser de dos tipos: receptores de cido y osmorreceptores, que se activan en presencia de diversas sustancias qumicas y cambios de osmolaridad (24). Los mecanorreceptores de accin rpida se encuentran en el mesenterio, en la mucosa muscular y en la mucosa del tubo digestivo; se estimulan ante situaciones como oscilaciones al azar y abruptas y se inhiben ante estmulos mecnicos constantes. A ciertos mecanorreceptores se les han atribuido mltiples funciones; por ejemplo, los receptores de Pacini del mesenterio tienen la capacidad de estabilizar la irrigacin en el eje esplcnico, debido a su cercana con las arterias mesentricas; los mecanorreceptores de accin rpida ubicados en la submucosa perciben los movimientos de distensin y contraccin del tubo digestivo y los que se encuentran en la mucosa reaccionan ante estmulos tctiles (24).
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Los mecanorreceptores de accin lenta se encuentran en la capa muscular del tubo digestivo, especficamente en el esfago, intestino y estmago, tienen la funcin de percibir los estmulos de tensin, distensin y contraccin de la musculatura visceral, los cuales son necesarios para que se produzca la sensacin de hambre. En el estmago los mecanorreceptores de accin lenta son de dos tipos: los de bajo umbral ante los estmulos de tensin, a los cuales se les han atribuido funciones de regulacin y control del ritmo y la fuerza de contraccin de la musculatura gstrica, por medio de actividad gstrica refleja, y los mecanorreceptores de umbral alto, los cuales ante un estmulo contrctil intenso responden generando inhibicin de los mecanorreceptores de umbral bajo (24). Los estmulos sensitivos dolorosos, mecnicos, qumicos y osmticos, provenientes de los mecanorreceptores y quimiorreceptores de las paredes del tracto digestivo son transportados por fibras aferentes simpticas que se dirigen hacia las neuronas moduladoras e integradoras que se encuentran en la mdula espinal (24). Por mucho tiempo ha sido tema de discusin la manera como es conducida la sensibilidad visceral desde los rganos hasta la mdula y centros superiores nerviosos; los estudios realizados por Leriche y Adson proponen que los estmulos viscerales son trasmitidos por los nervios del sistema autnomo y que estos nervios tienen caractersticas mixtas, lo que permite que conduzcan estmulos vegetativos desde los centros autnomos hacia las vsceras y conduzcan tambin estmulos sensitivos de las vsceras a los ncleos sensitivos medulares y supramedulares. Los estmulos procedentes de las vsceras pueden ser de tipo distensin, contraccin, vaciamiento y qumicos; son conducidos por las fibras nerviosas parasimpticas y los estmulos dolorosos son conducidos por las fibras aferentes simpticas. Este concepto fue sustentado y corroborado por las investigaciones realizadas por Head, donde se describen zonas de piel dolorosa asociada con patologas viscerales, utilizando para ello el mapa de distribucin sensorial del sistema simptico de Edgeworth y la distribucin de los nervios simpticos descrita por Gaskell (19). Los estmulos sensitivos procedentes de los receptores de la pared de las vsceras son transportados por nervios eferentes posganglionares; un porcentaje de las fibras de estos son de tipo aferente, como es el caso del nervio esplcnico mayor, en que el 20% de sus fibras son de este tipo, y el nervio vago, el cual presenta un 80% de fibras aferentes.
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Estas fibras nerviosas aferentes en un 90% son amielnicas tipo C y el 10% restante est constituido por fibras mielnicas tipo A- y A- (24, 26). El estmulo sensitivo doloroso visceral es transportado por los nervios posganglionares abdominales y torcicos, entre los que se encuentran los plexos cardiaco, heptico, gastroduodenal, esplnico y gstrico. Estos plexos viscerales simpticos presentan conexin con los ganglios simpticos cervicales y ganglios del plexo solar; desde estos ganglios simpticos prevertebrales se contina la informacin sensitiva por los nervios preganglionares, o sea los nervios esplcnicos mayor, menor e inferior, hacia los ganglios del tronco simptico. Algunos investigadores afirman que en este punto no se realiza sinapsis y que la informacin viaja por los ramos comunicantes blancos y las races espinales hasta ingresar a la mdula y hacer sinapsis con las neuronas de las lminas medulares de Rexed I, II, V y X del asta posterior de la mdula espinal. De los axones de las neuronas localizadas en las lminas de Rexed se forman las vas ascendentes sensitivas, entre ellas la va espinotalmica lateral que conduce la sensibilidad dolorosa hacia los ncleos sensitivos del tallo cerebral, tlamo, sistema lmbico y corteza cerebral (24, 26). Hay que tener en cuenta que histricamente la descripcin de las vas de conduccin de la sensibilidad desde los rganos hasta la mdula fue un tema de discusin entre anatomistas y neurofisilogos, quienes sustentaban distintas teoras relacionadas con el recorrido de la sensibilidad visceral; por ejemplo, el neuroanatomista Foerster en 1927 describe las diversas y posibles maneras de transmisin de los estmulos viscerales; los hallazgos de Foerster podemos sintetizarlos de la manera siguiente (ver figura 6.) Foerster afirm que la informacin sensitiva visceral se desplaza por los nervios simpticos, los cuales realizan sinapsis con los ganglios torcicos abdominales y luego forman conexin con los ganglios del tronco simptico, continundose por los ramos comunicantes blancos, para discurrir finalmente por las races posteriores medulares hasta llegar a la mdula (19) Describe tambin otra va parecida a la anterior, donde la informacin sensitiva realiza conexiones con los ganglios simpticos perifricos y los ganglios del tronco simptico, con la diferencia que esta va recorre las races anteriores medulares, y no las posteriores, hasta alcanzar el asta posterior de la mdula (19).
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Estudio morfolgico de las cadenas ganglionares cervicales y ganglios celiacos simpticos y su relacin con la terapia neural Por otro lado, sostiene que las fibras simpticas, que conducen la sensibilidad desde las vsceras, tienen un trayecto sin realizar conexiones con los ganglios simpticos torcicos abdominales ni con los ganglios del tronco simptico. Estas fibras discurren a travs de los ramos comunicantes blancos y las races anteriores medulares hasta llegar a las astas posteriores de la mdula (19).
As mismo, hace alusin a la va espinal clsica u oficial de la sensibilidad visceral, teora apoyada por la mayora de los neurofisilogos, entre ellos Ramn y Cajal, en la que afirma que la sensibilidad es conducida por los nervios simpticos, los cuales realizan sinapsis con los ganglios prevertebrales abdominales y torcicos, entre ellos los ganglios estrellado y celiaco. Luego de la sinapsis con estos ganglios, se dirigen hacia el tronco simptico, pero sin realizar conexiones con sus ganglios; posteriormente recorren el ramo comunicante blanco, hacen sinapsis con el ganglio espinal y pasan por las races posteriores medulares hasta los centros sensitivos de la mdula (19).
Figura 6. 1: Fibra sensitiva somtica y autnoma, con el cuerpo neuronal en el ganglio espinal. 2: fibra aferente simptica con el soma neuronal en el ganglio simptico. 2a: en el ganglio paravertebral de la cadena simptica, 2b: en los ganglios perifricos prevertebrales. 3: fibras aferentes simpticas con el cuerpo neuronal en el ganglio simptico que luego ingresa en la medula por la raz anterior medular, 3a: el soma de la neurona se encuentra en los ganglios de la cadena simptica, 3b: el soma de la neurona se encuentra en los ganglios prevertebrales. 4: fibra simptica aferente que ingresa en la medula por la raz anterior y su cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio espinal.5: fibra aferente autnoma con su cuerpo neuronal en la sustancia gris de la medula.
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6.2.1 Descripcin de las vas aferentes viscerales

Basados en la informacin recopilada de diversos textos de anatoma y fisiologa, que fue posteriormente analizada de manera detallada, a continuacin describiremos con la mayor precisin posible el recorrido de la informacin sensitiva dolorosa, desde las vsceras hacia la mdula espinal, a travs de nervios simpticos mixtos, los cuales presentan fibras nerviosas autnomas y fibras nerviosas sensitivas nociceptivas (Ver tabla 2.). Corazn: la informacin dolorosa percibida por los receptores cardiacos es transportada por los nervios del plexo cardiaco, especficamente por los nervios cardiacos, cervical superior y cervical inferior, los cuales realizan sinapsis con los ganglios simpticos, cervical superior y estrellado, respectivamente. A partir de estos ganglios la informacin viaja a travs de fibras nerviosas preganglionares, que se dirigen hacia la mdula a travs de los ramos comunicantes blancos hasta realizar sinapsis con las neuronas del asta posterior de la mdula (15, 20, 21). Pulmones: la sensibilidad de los pulmones realiza su recorrido aferente a travs de los nervios posganglionares que conforman el plexo pulmonar. Estos nervios realizan sinapsis con los ganglios simpticos, cervical superior, cervical medio, cervical inferior y estrellado; luego, desde estos ganglios y por medio de fibras nerviosas preganglionares, transportan el estmulo sensitivo hacia la mdula a travs de los ramos comunicantes blancos, hasta realizar sinapsis con las neuronas del asta posterior de la mdula (15, 20, 21). Laringe, faringe y esfago: la sensibilidad de estas tres estructuras es transportada por nervios posganglionares que conforman los plexos farngeo, larngeo y esofgico; los plexos farngeo y larngeo presentan conexiones con el ganglio cervical superior y el plexo esofgico con el plexo cervical inferior; estos ganglios a su vez hacen sinapsis con la mdula a travs de los ramos comunicantes blancos (15, 20, 21). Estmago: los estmulos sensitivos del estmago son transportados por tres plexos: gstrico derecho, gstrico izquierdo y gastroduodenal. Los estmulos sensitivos procedentes del ploro y de los segmentos superoanterior y posterior del estmago son transportados por el plexo gstrico derecho; el plexo gastroduodenal conduce la
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sensibilidad del lado derecho del estmago y la curvatura mayor y el plexo gstrico izquierdo transporta la sensibilidad de la curvatura menor gstrica (15, 20, 21). Los plexos mencionados transportan la sensibilidad visceral hacia el ganglio celiaco, en el cual ingresan fibras preganglionares del nervio esplcnico mayor; estas conducen los estmulos sensitivos hasta los ganglios de T5 a T10 del tronco simptico. Desde este punto y a travs de los ramos comunicantes blancos realizan sinapsis con las neuronas del ganglio espinal, luego recorren la raz posterior de la mdula hasta conectarse con las neuronas de las lminas del asta posterior de los segmentos medulares torcicos (15, 20, 21). Intestino delgado: la sensibilidad dolorosa del segmento superior del duodeno y del ploro es conducida por el nervio gastroduodenal; la sensibilidad de la porcin descendente del duodeno, cabeza del pncreas y porcin final del coldoco, es suministrada por el plexo gastroduodenal. Cabe decir que estos dos plexos presentan conexiones con el ganglio celiaco; los segmentos del intestino delgado, como el yeyuno y el leon, son inervados por el plexo mesentrico superior, el cual presenta relacin con el ganglio simptico mesentrico superior (15, 20, 21). Hgado: el plexo heptico est conformado por fibras nerviosas simpticas, parasimpticas y sensitivas; en su recorrido acompaa a la arteria heptica. Los estmulos sensitivos y simpticos conducidos por las fibras nerviosas que conforman el plexo heptico se dirigen hacia el ganglio celiaco (15, 20, 21). Bazo: el plexo esplnico est conformado por fibras nerviosas procedentes de los ganglios simptico, celiaco y tronco vagal posterior. Luego de formado discurre paralelo a las arterias esplnicas y pancreticas hasta llegar al bazo, donde proporciona inervacin aferente sensitiva y eferente simptica y parasimptica (15, 20, 21). Rin: la inervacin renal la proporciona el plexo renal; este se origina en los ganglios celiaco y artico renal y se distribuye a travs de las arterias renales para permitir una inervacin simptica eferente y sensitiva aferente a la cpsula renal, parnquima renal, porcin superior de los urteres y adems contribuye a la formacin de los plexos uretral y gonadal (15, 20, 21).
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Intestino grueso: la inervacin del intestino grueso es proporcionada principalmente por tres plexos nerviosos, el mesentrico superior que inerva la regin ilieoclica y el colon derecho; posteriormente se conduce la informacin hacia el ganglio mesentrico superior. El segmento izquierdo del colon es inervado por el plexo mesentrico inferior, el cual se origina de fibras nerviosas procedentes del ganglio mesentrico inferior, plexo hipogstrico superior y fibras parasimpticas. Finalmente la porcin rectal se encuentra inervada por el plexo hipogstrico inferior (15, 20, 21). Tabla 2. VAS AFERENTES VISCERALES rgano Corazn Pulmn Laringe, faringe y esfago Estmago Plexos gastroduodenal, gstrico derecho y gstrico izquierdo Intestino delgado Intestino grueso Plexos gastroduodenal y mesentrico superior Plexos mesentrico superior y mesentrico inferior Ganglio celiaco y ganglio mesentrico superior Ganglio mesentrico superior Ganglio mesentrico inferior Ganglios T11 a L2 Ganglios T11 a L1 Ganglio celiaco Ganglios T5 a T10 Nervio posganglionar Plexos cardiacos Plexos pulmonares Plexos farngeos, plexos larngeos y plexo esofgico Ganglio previsceral Ganglio cervical superior y estrellado Ganglio cervical superior y estrellado Ganglio cervical superior Tronco simptico Ganglios C8 a T4 Ganglios C8 a T4 Ganglios C8 a T4
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6.2.2 Mdula, vas medulares y centros del dolor

La mdula es una estructura que interviene de manera importante en la conduccin de la sensibilidad dolorosa. No es considerada un simple sitio de relevo, sino una regin nerviosa donde se da la interaccin de fibras aferentes; adems hace gala de un sistema de inhibicin nociceptivo (24). La mdula est constituida en su periferia por una sustancia blanca, conformada por fibras mielnicas, y en la porcin central se localiza la sustancia gris, que forma las astas posteriores, anterior y lateral, las cuales se dividen a su vez en 10 lminas, clasificadas del I al X; las fibras sensitivas aferentes ingresan al asta posterior, que est conformada por las lminas del I al VI, donde se llevan a cabo las sinapsis con las distintas neuronas sensitivas (27-30). La lmina I del asta posterior medular es de gran importancia en la percepcin dolorosa porque presenta neuronas nociceptivas especficas; estas realizan sinapsis con fibras aferentes nociceptivas primarias, que transportan la sensibilidad dolorosa. Desde esta lmina se derivan fibras de proyeccin supraespinales, que se conectan con el tlamo para conformar la va espinotalmica (27-30). La sustancia gelatinosa de Rolando, tambin conocida como lmina II del asta posterior medular, est conformada por neuronas excitatorias e inhibitorias que conforman redes locales, importantes en el proceso de regulacin y procesamiento de los estmulos dolorosos procedentes de fibras sensitivas perifricas y viscerales (27-30). La lmina V del asta posterior de la mdula est conformada por neuronas multirreceptivas de clase 2 de intervalo dinmico amplio (WDR), tambin llamadas neuronas de convergencia porque all se integra la informacin nociceptiva proveniente de las fibras A- y A-, que transportan la sensibilidad dolorosa perifrica cutnea, y las fibras tipo C que transportan la sensibilidad dolorosa visceral, constituyendo el sustento anatmico para la formacin del fenmeno del dolor referido (24, 28, 29). Los estmulos nociceptivos provenientes de las fibras sensitivas viscerales, luego de realizar sinapsis con las neuronas excitatorias e inhibitorias medulares, las cuales ejercen la funcin de modular la informacin dolorosa, se desplazan por dos caminos o vas
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posibles: una va para llevar a cabo conexiones sinpticas con las neuronas de las astas laterales y anteriores, donde estas a su vez emiten fibras simpticas o motoras que se dirigen hacia los rganos, formando circuitos reflejos viscerales, y la otra va es por donde se conduce la informacin sensitiva en una direccin ascendente supramedular hacia los ncleos sensitivos dolorosos en el tallo cerebral, tlamo y encfalo, a travs de los tractos medulares espinotalmico, espinorreticular y espinomesenceflico (24, 28, 29). El tracto medular espinotalmico se origina en las neuronas de las lminas I, II y V del asta posterior medular; las fibras nerviosas cruzan en sentido contralateral, dirigindose al cordn lateral medular, ascendiendo y formando el fascculo espinotalmico. Este tracto nervioso asciende por los segmentos medulares hasta llegar al ncleo ventral posterolateral del tlamo y posteriormente establece conexiones con la corteza cerebral sensitiva (24, 28, 29). La va medular principal que transporta la sensibilidad dolorosa es el tracto medular espinotalmico, pero existen tractos medulares secundarios, como el espinorreticular y el espinomesenceflico; el primero de ellos tiene como funcin la transmisin del dolor y est involucrado en el componente afectivo y emotivo del dolor, as como tambin en la generacin de mecanismos de evitacin y formacin de reflejos viscerosomticos. Este tracto medular se origina en las lminas medulares I, II y V; las fibras nerviosas cruzan en sentido contralateral hasta el cordn lateral medular y ascienden formando el fascculo espinorreticular, que hace sinapsis con los ncleos gigantocelular, reticular lateral y el subncleo reticularis dorsalis, los cuales pertenecen a la formacin reticular del bulbo raqudeo. El tracto espinomesenceflico es una va ascendente sensitiva, que tiene funciones discriminativas, afectivas y reflejas del dolor y se relaciona con los sistemas analgsicos inhibitorios descendentes supraespinales (Ver figura 7.) (24). Las vas medulares transportan la sensibilidad dolorosa hacia los ncleos o estructuras donde se realiza el procesamiento de la informacin nociceptiva; entre estos ncleos encontramos la formacin reticular, que es un grupo de neuronas isodendrticas que se extienden por el bulbo raqudeo, puente y mesencfalo. Esta estructura nerviosa enva axones colaterales para realizar sinapsis con la mdula espinal, ncleos sensoriales, ncleos motores, diencfalo y corteza cerebral; adems enva proyecciones ascendentes hacia las porciones posterior y medial del tlamo a partir del ncleo gigantocelular. Se
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describe tambin que la formacin reticular tiene conexiones con la corteza cerebral a partir de cinco vas de gran importancia en la modulacin del comportamiento y la respuesta ante el dolor (24). La formacin reticular, por presentar mltiples sinapsis con diversos ncleos y regiones del sistema nervioso, posee tambin mltiples funciones, como la mediacin de las actividades motoras y autnomas, la modulacin de los sistemas sensoriales somticos, auditivos y visuales, e interviene en los mecanismos motivacionales y afectivos, los cuales pueden a su vez modular la conducta ante el dolor; sus conexiones descendentes con los segmentos medulares permiten formar un circuito de retroalimentacin para la regulacin de los impulsos sensitivos provenientes de la mdula (24). El tlamo es una regin de gran importancia en el procesamiento de la informacin dolorosa; en esta rea ingresan y se procesan la mayora de los estmulos sensitivos que se dirigen a la corteza cerebral. El tlamo se divide en diversos ncleos que se organizan en las regiones anterior, posterior, ventral y dorsal; el ncleo ventral posterolateral (VPL) es el sitio ms importante del tlamo y est relacionado con la sensibilidad dolorosa de la piel y las vsceras; en este ncleo hace conexin la va espinotalmica, que se origina de las neuronas de las lminas I, II y V de la mdula espinal, y adems emite fibras nerviosas hacia el rea somatosensorial I y II de la corteza cerebral y la corteza parietal posterior, especficamente hacia las reas corticales 3B y 1 de Brodman, y transporta la informacin de la sensibilidad cutnea y los estmulos de la sensibilidad visceral hacia las reas corticales 2 y 3 b de Brodman del rea somtica primaria. El tlamo contiene otros ncleos relacionados con la sensibilidad dolorosa, entre ellos podemos nombrar el ncleo ventral posteromedial, que est relacionado con la va trigeminocortical, la cual conduce la sensibilidad dolorosa de la cara, y finalmente tenemos el ncleo medial del tlamo el cual se relaciona con la transmisin de estmulos nocivos viscerales (24). El hipotlamo es una estructura nerviosa ubicada en el diencfalo por debajo del tlamo y alrededor del polo rostral del tallo cerebral. Se divide en dos porciones, una lateral y otra medial, y presenta adems tres zonas: la supraptica, la tuberal y la posterior o mamilar. El hipotlamo recibe impulsos ascendentes a travs del fascculo longitudinal dorsal, tiene tambin conexiones bilaterales con la mdula, la regin reticular, el tlamo y la corteza; adems posee ncleos autnomos que le atribuyen funciones de codificacin
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de la sensibilidad dolorosa visceral y somtica y de regulacin de los estmulos autnomos (24). El sistema lmbico es la zona del diencfalo conformada por el hipocampo amigdalar y la circunvolucin del cngulo; su funcin tiene que ver con la modulacin de las emociones y la conducta. La amgdala se sita en el lbulo temporal en su porcin medial; presenta varios ncleos; de estos, el ms estudiado y conocido es el ncleo central de la amgdala, el cual se sita en su porcin caudal. Este ncleo se divide en medial y lateral y contiene neuronas pequeas que reaccionan ante estmulos dolorosos nocivos procedentes de la piel y vsceras. Se presume que la amgdala puede participar en la apreciacin de la intensidad y la dimensin sensorial y discriminativa del dolor. La circunvolucin del cngulo es la otra rea que conforma al sistema lmbico, se encuentra ubicada en la cara interna del hemisferio cerebral entre la cisura callosa y la cisura calloso-marginal, su funcin se relaciona con los comportamientos motores de tipo autonmico y afectivo, aunque en los ltimos aos se ha descrito su relacin con la percepcin de estmulos nocivos de tipo mecnico, trmico o elctrico provenientes de la piel o de las vsceras (24). La corteza cerebral es el punto de llegada de las vas sensitivas. Aqu es donde se integra, organiza y modula la informacin nociceptiva y hasta se correlaciona con otros estmulos, asocindola con la conducta y el comportamiento. Las partes especficas de la corteza relacionadas con la percepcin de los estmulos sensitivos se encuentran en el rea somatosensorial I o primaria, conformada por las reas 1, 2, 3a y 3b de Brodman, situadas en la circunvolucin poscentral, y el rea somatosensitiva II o secundaria, conformada por el rea 5 y 7 de Brodman, ubicada cerca de la circunvolucin parietal superior. Las neuronas del rea sensitiva primaria presentan una organizacin somatotpica, donde cada zona del cuerpo est representada en un rea de la corteza somatosensorial (24). La importancia de la percepcin del dolor por las reas sensitivas primaria y secundaria se ha corroborado a travs de estudios lesionales que demuestran que al provocar una lesin en el rea 1, 2 y 3 se presenta una alteracin en la capacidad de detectar y discriminar estmulos dolorosos; tambin se logra alivio de algunos sndromes dolorosos. Los estudios de imgenes del encfalo confirman estos resultados, reportados por los
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estudios lesionales y los estudios de electroestimulacin realizados en el rea somatosensitiva II. Estos estudios demuestran adems que las neuronas que reaccionan ante estmulos nociceptivos son pocas, pero participan en la codificacin de estmulos mecnicos, trmicos y elctricos nocivos; este proceso se lleva a cabo en toda el rea. Pero en los ltimos tiempos ha surgido un gran inters cientfico por el rea 7b, donde se encuentran neuronas nociceptivas que responden a mltiples estmulos sensoriales, especficamente trmicos; tambin se ha encontrado que en esta regin especfica se integran estmulos visuales, los cuales podran proporcionar un reflejo de retiro ante objetos nocivos o amenazantes (24).
Figura 7. Se muestra cmo la informacin aferente sensitiva de propiocepcin, tacto, dolor y temperatura ingresa por la raz posterior medular y realiza conexiones con las neuronas de las lminas de Rexed del asta posterior de la medula formndose luego el tracto espinotalmico.
6.2.3 Henry head y el dolor visceral

Henry Head, neurlogo ingls, se dedic a la investigacin y descripcin de los segmentos o nervios espinales que inervan la piel y fue el autor de uno de los primeros y ms completos mapas de los dermatomas, as como tambin uno de los primeros investigadores que encontraron una relacin entre la sensibilidad visceral y su efecto en la piel. Esta teora fue el resultado que arroj la observacin de casos clnicos de pacientes con patologas viscerales, en quienes descubri la presencia de zonas de hipersensibilidad cutnea delimitadas por trayectos definidos. Adicionalmente describi su recorrido a partir de lesiones cutneas de herpes zster, debido a que esta
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enfermedad afecta las races posteriores medulares, las cuales transportan la sensibilidad; sus hallazgos se recopilaron en el artculo On disturbances of sensation with especial reference to the pain of visceral disease, publicado en 1893 (10, 31). Los hallazgos del Dr. Head sobre las manifestaciones sensibles cutneas de enfermedades viscerales confirmaron su conjetura a partir de los artculos del Dr. Ross, quien sostena que haba una probabilidad de que las reas tuvieran una relacin con la distribucin de los nervios espinales. Esto hizo que Head empezara a investigar tambin la distribucin nerviosa a partir de las manifestaciones cutneas del herpes zster, el cual afecta tambin a los nervios espinales, y que relacionara dichas manifestaciones con las zonas de sensibilidad presentada en la patologa visceral, donde report, luego de diversos anlisis, que haba una relacin entre la sensibilidad visceral y la sensibilidad cutnea (10, 31). Pero su investigacin no se limit solo a demostrar esta relacin cutneo-visceral, sino que empez a determinar cules eran los segmentos medulares donde ingresaban los nervios espinales que proporcionaban la sensibilidad cutnea, a travs de estudios de casos de pacientes con lesin orgnica y medular, determinando as el segmento afectado. Los resultados sobre las lesiones de los nervios espinales y las manifestaciones cutneas encontradas en patologas viscerales, en algunos casos no concordaban con los mapas de distribucin nerviosa de las races posteriores medulares que transportaban la sensibilidad general; esto lo llev a investigar otras distribuciones nerviosas hasta encontrar una relacin de las reas de hipersensibilidad cutnea presentadas en patologas viscerales con la distribucin de los nervios simpticos realizada por Gaskell; as lleg a la conclusin de que la sensibilidad somtica cutnea es transportada por los nervios espinales de las races posteriores y la sensibilidad visceral es conducida por los nervios simpticos (10, 31). Head determin las reas sensibles a partir de varias pruebas con un alfiler romo y en ocasiones con esponja o un tubo con agua caliente; encontr zonas de hiperalgesia bien delimitadas y que no se sobrelapaban, aunque hall que la sensibilidad tctil si presentaba sobrelapamiento entre un rea y otra. Tambin demostr que, cuando hay una patologa visceral, la afectacin cutnea no necesariamente debe afectar toda una zona sino una regin de esta, y observ que haba puntos dolorosos mximos dentro de
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la regin con algesia y estas zonas dolorosas y los puntos mximos eran persistentes y poco se modificaban entre un paciente y otro, pues su aparicin era constante (10, 31). En su artculo, Head compara y muestra la diferencia de los hallazgos encontrados por Sherrington, quien en estudios experimentales en monos seccionaba nervios de las races posteriores superiores e inferiores, aislando un nico nervio y realizando luego estimulacin cutnea tctil, y encontr zonas que se sobrelapaban sin lmites definidos, lo que le permiti realizar un mapa drmico; a diferencia de los hallazgos de Head, quien consider que transportaban sensibilidad dolorosa y no tctil y que adems no se sobrelapaban y, entonces determin que la sensibilidad visceral y sus manifestaciones en piel tenan su sustento anatmico en los segmentos medulares y no en las races posteriores medulares y que, por esta razn, sus reas no presentaban sobrelapamientos (10, 31). Con base en las hiptesis desarrolladas por Ross, donde determina que el dolor somtico y el dolor visceral son conducidos por las races somticas que ingresan a los segmentos medulares, el Dr. Head pudo demostrar, a travs de estudios de casos de pacientes con lesiones traumticas orgnicas y medulares, la relacin entre un rea cutnea cualquiera afectada y el segmento de la mdula espinal al que pertenece y, que la sensibilidad cutnea depende de las fibras aferentes que se conectan con cada segmento medular. En sus primeros resultados demostr la inervacin segmentaria de varias reas cutneas, entre las que se encuentran el rea dorso-cubital representada en el segmento T1, el rea glteo-crural representada en el segmento L1, la zona glteopudenda inervada por el segmento S3, aunque en sus investigaciones se encontraron tambin brechas o espacios que no tenan relacin con las enfermedades viscerales, como los segmentos lumbares L2, L3 y L4 (10, 31). En el artculo On disturbances of sensation with especial reference to the pain of visceral disease, Head hace referencia a las investigaciones de asociacin de la sensibilidad cutnea con el dolor en la patologa visceral, realizadas por Mackenzie de manera independiente y paralela a las de Head. En el cuarto captulo de este artculo Head compara el trabajo de Mackenzie con el suyo y halla los siguientes aspectos en comn:
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1. El dolor que el paciente refiere se presenta en todos los casos dentro de las reas de hipersensibilidad cutnea, siempre y cuando esta ltima se encuentre presente (10, 31). 2. La sensibilidad es cutnea o subcutnea, y no es profunda; por eso es posible explorarla a travs del recogimiento suave de la piel con los dedos o a travs de la exploracin con un alfiler (10,31). 3. Las reas dolorosas tienen una relacin directa con rganos afectados, pero esta manifestacin lgida o de sensibilidad se presenta, la mayora de las veces, a distancia del rgano afectado y puede encontrarse incluso en la parte contralateral (10, 31). 4. Los reflejos superficiales se localizan generalmente exaltados en las zonas sensibles ocasionadas por la patologa visceral (10, 31). En los ltimos captulos de su artculo, Head expone que los estmulos sensitivos de los rganos son transportados por fibras simpticas que se dirigen hacia los segmentos medulares. Esta teora se sustenta en los resultados de las investigaciones sobre el sistema simptico, de Gaskell, en los cuales el mapa de distribucin del sistema simptico se relacionaba con las reas sensibles cutneas presentadas en patologas orgnicas, y tambin en los estudios anatmicos medulares de Edgeworth, quien realiz disecciones de fibras nerviosas y estudios microscpicos medulares y report que las fibras nerviosas que transportaban la sensibilidad visceral eran autnomas, especficamente del nervio vago, y que estos nervios emergen del asta dorsal de algunos segmentos medulares lumbares y cervicales (10, 31). Head, teniendo en cuenta las investigaciones de Gaskell y Edgeworth, determin que el sistema autnomo simptico es el principal factor de trasporte de la informacin sensitiva visceral a la mdula, reconoci tambin el papel importante de los ganglios cervicales en la inervacin sensitiva del corazn, pulmones y rganos del cuello y describi detalladamente la relacin de los rganos y los segmentos medulares que intervienen en su sensibilidad. En sntesis, podemos concluir que las fibras sensoriales ingresan al sistema nervioso central en tres grupos: la cabeza y el cuello, que estn inervados por los segmentos cervicales y ganglios cervicales; el grupo intermedio, que consta de los
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segmentos medulares torcicos y primer segmento medular lumbar, y el grupo inferior, que se extiende desde el quinto segmento lumbar al cuarto segmento sacro. Head, adems, describe segmentos medulares que no se relacionaban con la sensibilidad visceral, los cuales son los segmentos cervicales C5, C6, C7, C8 y los segmentos lumbares L2, L3 y L4 (31). Durante las investigaciones del dolor visceral a travs de los estudios de casos, se hall muy frecuentemente que las afectaciones de rganos se podan extender a rganos adyacentes o vsceras distantes; Head describi varias historias clnicas donde a pacientes con amigdalitis el dolor se les extenda al mastoides y al cuello, pacientes que luego del parto sufran dolor en el pecho con manifestaciones cardiacas y mujeres con dismenorrea que padecan dolores en toda la extensin de la pierna. Head explicaba estos fenmenos afirmando que una patologa crnica o constante, en un rgano o vscera, produce una neuritis, la cual emite una informacin dolorosa hacia la mdula y el encfalo, donde se asocia e interrelaciona con la informacin sensitiva de otros rganos, pudiendo as tener una afectacin sistmica; esto lo denomin generalizacin del dolor visceral, mientras que otros investigadores lo llamaron histeria o neurosis; los resultados de estas investigaciones mostraron que una lesin visceral no solo puede afectar a ese rgano sino que puede tener repercusiones en todo el organismo (31). El sistema nervioso central juega un papel muy importante en la aparicin del dolor referido, ya que a la corteza cerebral ingresa la informacin sensitiva visceral proveniente de los segmentos medulares, formando representaciones corticales de todas las reas del cuerpo. La informacin sensitiva de todos los rganos se asocia, de modo que puede producir percepcin dolorosa en regiones diferentes a donde se origina el dolor (31). En cuanto al mecanismo de la representacin cutnea del dolor visceral, Head explica que, cuando ocurre una lesin en un rgano en particular, las fibras nerviosas sensitivas viscerales ingresan a la mdula ocasionando una perturbacin en el segmento medular por el estmulo doloroso; cuando a este mismo segmento medular que percibe el estmulo doloroso de la vscera afectada ingresan estmulos adecuados no lgidos provenientes de la piel a travs de las races posteriores medulares, estos estmulos son percibidos por la mdula como exagerados y dolorosos y producen hiperalgesia y alodinia. Otro mecanismo de afectacin a zonas adyacentes o distantes de donde se
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origina el dolor es lo que se denomina dolor referido; se piensa que el sistema nervioso central juega un papel preponderante en la formacin de este tipo de nocicepcin, debido a que a la corteza cerebral ingresa la informacin sensitiva visceral proveniente de los segmentos medulares permitiendo la formacin de representaciones corticales de los rganos. Esta informacin sensitiva visceral es interconectada y asociada con ella misma y con otros tipos de sensibilidad y puede producir percepcin dolorosa en regiones diferentes a donde se origina el dolor (31). Como conclusin, se podra decir que la informacin sensitiva visceral y cutnea est relacionada, asociada y unida con los segmentos medulares e interrelacionada con los centros o ncleos enceflicos de la percepcin y asociacin sensitiva; esto ocasiona la percepcin dolorosa en regiones diferentes a donde se presenta el estmulo y de esta manera provoca la aparicin del dolor referido (31).
6.2.4 Planteamiento de una hiptesis con respecto a la relacin del dolor referido visceral-cutneo y las reas de head
Una vez recopilada y analizada la informacin extrada de textos de anatoma y neuroanatoma, entre los cuales puedo citar a Latarjet, Bonica, Pi Suer, Moore, Bustamante, que se constituyeron en fuentes importantes de informacin, durante todo este proceso de investigacin, y fundamentado adems en las investigaciones de Henry Head, en las que describe que existe una relacin directa entre el dolor visceral y su representacin en la piel, decid aventurarme a enunciar una hiptesis sobre la existencia de una va a travs de la cual se relaciona la informacin visceral y cutnea con las reas descritas por Head; confo en que esta humilde iniciativa contribuya de alguna manera a motivar el despertar investigativo de muchos de los colegas que se desempean en el campo de la terapia neural. Comenzar exponiendo algunas generalidades neuroanatmicas, que sern punto de partida y soporte de mis consideraciones con respecto al dolor referido visceral cutneo descrito por Head (31).
Descripcin general del reflejo viscero-cutneo

La informacin sensitiva de las vsceras se origina en los mecanorreceptores y quimiorreceptores de la pared de los rganos; al ser estimulados envan una informacin a travs de las fibras tipo C que transcurren por los nervios simpticos y vagos. Estas
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fibras, siguiendo los preceptos de la va clsica, ingresan a los ganglios simpticos previscerales, o sea a los ganglios celiaco y cervicales, entre otros; desde aqu se dirigen hacia la cadena ganglionar simptica o tronco simptico, sin realizar sinapsis; desde estos ganglios ascienden hacia la mdula, a travs de los ramos comunicantes blancos, hasta la raz posterior medular y terminan haciendo sinapsis en la sustancia gris medular, exactamente en el asta posterior (24, 25). La informacin sensitiva de la piel es transportada por los nervios de las races posteriores medulares a travs de fibras sensitivas de tipo A y C, las cuales hacen sinapsis con las neuronas del ganglio espinal para luego ingresar al asta posterior medular (24). Tal como lo describi Head, la mdula cumple un papel muy importante en la integracin de la informacin sensitiva visceral y cutnea y ambos estmulos tienen conexiones con las neuronas de las lminas I, II, V y X del asta posterior; as mismo, se conoce la importancia de las lminas I y II en la formacin de las vas medulares ascendentes sensitivas, conocidas tambin como haces espinotalmicos. Por otro lado, es preciso sealar que la lmina V es de gran inters porque se ha demostrado que en ella confluye la informacin de las fibras A y C, tanto cutneas como viscerales, haciendo sinapsis con las neuronas de intervalo dinmico amplio WDR o neuronas de convergencia, llamadas as por su capacidad de converger los estmulos tanto cutneos como viscerales. Tambin se conoce que responden a estmulos nociceptivos mltiples y a estmulos mecnicos de baja intensidad, lo que podra explicar la formacin del dolor referido visceral (24, 28, 31). La hiptesis descrita por Head sobre el dolor referido visceral y cutneo demuestra que una lesin orgnica produce un estmulo nociceptivo, que se dirige a uno o a varios segmentos medulares especficos, y puede provocar irritacin en las neuronas medulares, ocasionando que la informacin sensitiva proveniente de la piel a travs de las races posteriores, que ingresan al mismo segmento medular, sea apreciada como exagerada o lgida, debido a la perturbacin o alteracin previa de las neuronas medulares, y esto a su vez tiene que ver con la estimulacin irritativa proveniente de los nervios sensitivos del rgano o vscera patolgicamente afectada (31).
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La mdula representa el escenario donde se lleva a cabo la asociacin de la informacin sensitiva visceral y cutnea. Esta caracterstica neurofisiolgica es de gran importancia para la formacin del dolor referido; el estmulo nociceptivo, luego de llegar a la mdula, se desplaza a travs de las vas medulares ascendentes, que transportan los estmulos sensitivos hacia los ncleos ventral postero-lateral y ventral postero-medial del tlamo, amgdala, hipocampo y corteza cerebral, donde se realizan asociaciones entre los estmulos sensitivos viscerales y cutneos. Adems presentan interrelacin con diversa informacin nerviosa proveniente de otros ncleos enceflicos que proporcionan el factor afectivo relacionado con el dolor (24).
Correlacin de las reas de Head y la inervacin simptica visceral

Henry Head describi detalladamente, a partir de sus investigaciones, reas sensibles en la piel, que se corresponden con los dermatomas, las cuales frecuentemente aparecan en enfermedades orgnicas viscerales. En la presente tesis procurar esbozar, de forma clara y concisa, un planteamiento anatmico que describe la posible relacin de las fibras nerviosas que conducen la sensibilidad cutnea y visceral, desde los rganos descritos por Head, para producir reflejos viscerales-cutneos (31).
Estmago
Las reas cutneas sensibles encontradas por Head y relacionadas con patologas gstricas se ubican a nivel de los dermatomas T8, T9, T10, lo cual demuestra que la inervacin de la piel es suministrada por los nervios sensitivos de las races posteriores T8, T9, T10. Se sabe que el estmago es inervado sensitivamente por las fibras sensitivas de los nervios simpticos que conforman el plexo gstrico y que estas fibras se dirigen al ganglio simptico celiaco; de all, siguiendo el trayecto de los nervios esplcnicos mayores, se proyecta hacia los ganglios simpticos T5 a T10, los cuales presentan conexin a travs de los ramos comunicantes blancos y las races posteriores medulares con los segmentos medulares T5 a T10 (15, 20, 21, 22, 24). Se puede afirmar, entonces, que la informacin sensitiva proveniente del estmago ingresa a los mismos segmentos medulares que la informacin sensitiva cutnea
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encontrada por Head en patologas gstricas. Se describe tambin que la informacin sensitiva y visceral presenta una asociacin en la lmina V del asta posterior medular, lo que puede explicar anatmicamente una posible va de relacin para la formacin de reflejos sensitivos (10, 24, 30).
Hgado y vescula biliar

Las reas cutneas sensibles encontradas por Head y relacionadas con patologas hepticas se encuentran a nivel de los segmentos medulares T5, T6, T7; el plexo heptico transporta la sensibilidad procedente del hgado y vescula biliar hacia el ganglio simptico celiaco y desde aqu se dirige a travs de los nervios esplcnicos mayores hacia los ganglios simpticos T5 a T10, los cuales presentan conexin a travs de los ramos comunicantes blancos y las races posteriores medulares con los segmentos medulares T5 a T10 (18, 23, 24, 25, 28). El estmulo sensitivo proveniente del hgado y la vescula biliar ingresa a los mismos segmentos medulares que la informacin sensitiva cutnea encontrada por Head en patologas hepticas; esto puede explicar una posible asociacin de las manifestaciones lgidas en piel con lesiones provocadas en este rgano (10, 24, 30).
Intestino delgado
La inervacin del intestino delgado es transportada por las fibras nerviosas sensitivas del nervio simptico que conforman el plexo intestinal; estas fibras sensitivas ingresan al ganglio simptico mesentrico superior y desde aqu siguen su recorrido a travs del nervio esplcnico menor, el cual ingresa, sin realizar sinapsis, a los ganglios simpticos del tronco celiaco T10, T11 y T12. A la vez, desde aqu transcurren estas fibras por los ramos comunicantes blancos y las races espinales posteriores hasta llegar a las lminas del asta posterior de los segmentos medulares T10, T11 y T12 (15, 20, 21, 22, 24). Las reas descritas por Head, que presentaban hipersensibilidad cutnea en la enfermedad intestinal, se relacionaban en su gran mayora con los dermatomas T10, T11 y T12; presentan los mismos segmentos medulares a donde ingresan las fibras nerviosas sensitivas viscerales, lo que puede explicar la teora del dolor referido cutneo visceral (15, 20, 21, 22, 24).
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Riones y vejiga
La inervacin de las fibras nerviosas procedentes del plexo renal ingresa al ganglio simptico mesentrico superior; desde aqu se dirige a los ganglios torcicos T9, T10, T11 y, a travs del nervio esplcnico menor y del tronco simptico torcico, se dirige la informacin sensitiva hacia las astas posteriores de los segmentos de los mismos niveles de los ganglios simpticos (15, 20, 21, 22, 24). Las fibras sensitivas del nervio hipogstrico transportan la sensibilidad de la vejiga; se dirigen directamente hacia los ganglios simpticos paravertebrales L5 a S4 y luego la informacin sensitiva es conducida a travs de los ramos comunicantes blancos y las races posteriores medulares hacia los segmentos medulares de L5 a S4 (15, 20, 21, 22, 24). Las reas de hiperalgesias encontradas en la piel en casos de patologa renal y de vejiga aparecen en los dermatomas L5 a S4; pueden relacionar el reflejo cutneo-visceral de los riones y la vejiga encontrado por Head en las patologas de estos rganos (10, 24, 30).
Prstata
La inervacin sensitiva de la prstata se conduce a travs del plexo hipogstrico inferior o del ganglio mesentrico inferior y el nervio esplcnico mayor. La informacin sensitiva se transporta a travs de los ganglios del tronco simpticos T11, L3, L4, L5 y luego hacia los segmentos medulares del mismo nivel. Estos niveles medulares se relacionan con las regiones de dermatomas donde aparecen las reas de hipersensibilidad cutnea descrita por Head en la patologa de prstata (15, 20, 21, 22, 24).
6.3 Arcos reflejos del sistema simptico

Reflejos del sistema simptico
En la historia de la neuroanatoma se han descrito detalladamente reflejos externos en que los estmulos sensitivos desencadenaban a su vez estmulos motores, pero a partir del siglo XIX investigadores como Cyon, Ludwig y Claude Bernard reportaron que existan reflejos internos imperceptibles que se originaban en las vsceras y que permitan una autorregulacin interna de las funciones metablicas de los rganos (19).
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Para que se formen arcos reflejos internos se necesitan las fibras nerviosas vegetativas, tanto simpticas como parasimpticas, que proporcionan estmulos excitatorios o inhibitorios y producen una regulacin del trofismo, metabolismo, contraccin muscular y secrecin glandular de las vsceras. Los arcos reflejos internos se pueden determinar dependiendo de las estructuras con las que se relacionen; se llaman viscero-viscerales si el arco se origina en una vscera y tiene su efecto sobre la misma vscera u otras; tambin se describen reflejos mixtos como los somtico-vegetativos o sensitivoviscerales, que se originan en las terminaciones sensitivas externas y tienen efecto sobre rganos internos (19). Neurofisiolgicamente, los reflejos internos vegetativos se pueden subdividir,
dependiendo del nivel de extensin nerviosa del arco reflejo, en tres tipos: axnicos, ganglionares y neuroaxiales (19). Langley describa los reflejos axonales como reflejos interneurales sin sinapsis, que se originaban en la fibra nerviosa aferente y desde esta se emitan ramas para los vasos sanguneos ocasionando vasodilatacin (19). Los reflejos ganglionares son formados por fibras aferentes viscerales que presentan sinapsis con los ganglios simpticos y de estos emiten fibras eferentes hacia los rganos; este tipo de reflejo no realiza conexiones con la mdula. El reflejo ganglionar lo describi inicialmente Claude Bernard en 1862, quien observ que a travs de la estimulacin ganglionar directa se produca secrecin glandular. Roscharski en 1889 extirp experimentalmente la mdula en gatos y al realizar excitacin del tronco simptico se produca estimulacin y reflejo, y en 1913 Kuntz corrobor estos hallazgos reportando la existencia de reflejos viscerales sin la intervencin del neuroeje (19). Los reflejos neuroaxiales son los ms importantes debido a su flexibilidad adaptativa y su capacidad de regulacin en la actividad fisiolgica de las vsceras; este reflejo se origina en las vas ascendentes o aferentes sensitivas que ingresan y presentan sinapsis con los ncleos vegetativos medulares y supramedulares en diferentes niveles del neuroeje, del cual emergen fibras nerviosas que se dirigen a los rganos, vsceras, glndulas y vasos sanguneos (16).
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Reflejos circulatorios
Los reflejos vasculares se encargan de regular la hemodinamia circulatoria en los diferentes niveles y compartimentos del sistema circulatorio; el primer investigador en descubrir los reflejos vasculares fue Heger, en 1887; observ nervios rodeando a los capilares y arterias que modificaban el dimetro vascular; en 1932 se realizaron experimentos en que se inyectaba intraarterialmente sustancias irritantes que ocasionaba reacciones cardiovasculares por reflejo (19). Alrededor de los vasos sanguneos se encuentran plexos de fibras simpticas que hacen sinapsis en la pared vascular con dos tipos de neuronas: las motoras, que presentan caractersticas multipolares y se distribuyen en la capa media de los vasos sanguneos, las cuales al recibir un estmulo simptico se contraern para producir vasoconstriccin, y las sensitivas, que presentan dendritas alargadas y se ubican en la capa ntima y adventicia, las cuales se activarn ante estmulos mecnicos o qumicos. Las conexiones que presentan las fibras simpticas con las neuronas de la pared vascular son de tipo sinptico y de tipo reticular, aunque esta ltima no es tan reconocida ni tampoco aceptada por algunos neurofisilogos (19). Los reflejos vasculares pueden ser axonales, que generan reflejos locales, o neuroaxonales o reflejos extensos con los ncleos del neuroeje; estos arcos reflejos parten de las neuronas sensitivas que perciben los estmulos qumicos y mecnicos. En el sistema cardiovascular se encuentran zonas vasosensibles que permiten regular el volumen vascular, la frecuencia cardiaca, la tensin arterial, entre otros factores vasculares. La zona ms importante es el seno carotdeo, situado en la bifurcacin de la cartida primitiva donde se originan las arterias cartidas externa e interna, y tiene una funcin barorreceptora que permite reconocer las variaciones de la presin sangunea vascular y forma reflejos autnomos para regular la actividad cardiovascular. Otro grupo celular que se especializa en percibir los cambios vasculares es el cuerpo carotdeo, conformado por un tejido glomular parecido al tejido cromafn de la glndula suprarrenal, pero no es secretor de adrenalina. Este tejido presenta clulas glmicas tipo I y clulas de la vaina tipo II, que son las que perciben los cambios qumicos. Este grupo celular sensitivo se ubica cerca del seno carotdeo, tiene una funcin quimiorreceptora con la capacidad de percibir los cambios de concentracin del oxgeno, dixido de carbono y los
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niveles de hidrgeno; esta capacidad es importante para formar reflejos reguladores de la funcin cardiopulmonar y regular las alteraciones que se presentan en la acidosis respiratoria (19, 32). El sistema cardiovascular posee otras zonas sensibles, localizadas en diferentes vasos de gran tamao; conforma los cuerpos articos, situados en la bifurcacin de la arteria cartida comn y la arteria subclavia hacia ambos lados. Estos cuerpos sensitivos tienen funciones quimiorreceptoras similares al cuerpo carotdeo; cabe decir que en los grandes vasos tambin se encuentran quimiorreceptores similares que permiten la formacin de reflejos vasculares (19, 32). Uno de los mecanismos importantes que intervienen en la regulacin del sistema cardiovascular lo representa el metabolismo tisular cuando los tejidos se encuentran en estado de hipoxia; la disminucin de oxgeno, el aumento de dixido de carbono e hidrogeniones y la acumulacin de metabolitos en el tejido (cidos lctico, pirvico, adenlico, creatinina, etc.) crean un estmulo en los quimiorreceptores de las paredes de los vasos sanguneos, los cuales a su vez emiten impulsos a travs de las fibras nerviosas vasculares y ascienden por la pared arterial hasta llegar a las arterias aferentes generando vasodilatacin y formando arcos reflejos axonales o plurineurales (19, 32). Fleisch, en 1935, denomin reflejo nutritivo al reflejo vascular dependiente del metabolismo del tejido; este reflejo produce vasodilatacin por efecto de acumulacin de hidrogeniones y metabolitos, los cuales estimulan el sistema simptico para que este a su vez genere dilatacin vascular; de este mecanismo de vasodilatacin se tiene poco conocimiento, incluso se reconoce ms el efecto directo sobre las capas vasculares que tienen los metabolitos y otras sustancias como la histamina y el xido ntrico, las cuales son capaces de generar vasodilatacin; pero tambin se tiene que reconocer que estas sustancias, adems de provocar un efecto local sobre las capas vasculares, son las iniciadoras de un reflejo nervioso vascular (19, 32). Las actividades fisiolgicas y los hbitos generan de manera constante modificaciones vasculares, necesarias para adaptarse a los requerimientos metablicos tisulares del individuo; esta capacidad de adaptacin depende de los reflejos vasculares, los cuales tienen un efecto directo sobre el gasto cardiaco y la volemia. La vasodilatacin perifrica
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que ocurre por estimulacin local o por reflejos vasculares, adems de la inervacin simptica del bazo que ocasiona contraccin de las fibras musculares esplnicas, producen la salida de gran cantidad de sangre al torrente sanguneo aumentando de esta manera la volemia. El aumento del volumen sanguneo afecta directamente al corazn; este se adapta a los requerimientos hemodinmicos, produciendo una dilatacin funcional de los ventrculos, aumento del volumen diastlico y mayor gasto cardiaco. Con base en lo expuesto, podemos concluir que existe cierta plasticidad vascular en que los cambios metablicos locales de tipo vascular forman sinergias vasculares que a su vez tienen un efecto regulador en todo el sistema cardiovascular (19, 32).
Reflejos respiratorios
El control de la respiracin depende en gran medida de los centros respiratorios que se encuentran en el tallo cerebral; estos son estimulados por el aumento de dixido de carbono e hidrogeniones, los cuales son transportados a travs de los vasos sanguneos del tallo cerebral (19). La estimulacin de los centros respiratorios permite la emisin de seales nerviosas que regulan el ritmo respiratorio; la regulacin respiratoria no solo depende del efecto directo del centro regulador de la respiracin sino de reflejos respiratorios quimicosensibles, descubiertos por Heymans, Bouckaert y Regniers en 1933, quienes en animales llevaron a cabo la exclusin circulatoria del tallo cerebral y administraron aire rico en dixido de carbono, lo que gener un aumento de la frecuencia respiratoria. Esas investigaciones explican por qu el estmulo perifrico pulmonar puede ocasionar un reflejo respiratorio sin la intervencin del tallo cerebral (19). En el parnquima pulmonar se encuentran quimiorreceptores que se estimulan por el aumento de dixido de carbono e hidrogeniones; adems se reconoce la gran importancia de los quimiorreceptores vasculares perifricos, en especial los del cuerpo carotdeo y el cuerpo artico, en la regulacin de la respiracin. Cabe decir que estos quimiorreceptores forman arcos reflejos respiratorios que pueden o no incluir al tallo cerebral, utilizando nicamente al sistema nervioso autnomo, en especial el sistema parasimptico, a travs del nervio vago para la formacin de estos arcos reflejos (19, 33).
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En la regulacin de la respiracin, adems del control que ejercen los centros del tallo cerebral y los reflejos respiratorios dependientes de quimiorreceptores, tambin intervienen reflejos de tipo mecnico que se originan en los mecanoceptores ubicados en el epitelio bronquial; estos se estimulan durante la expansin pulmonar emitiendo la informacin sensitiva a travs de las fibras del nervio vago, que presentan conexiones con el centro respiratorio, el cual a su vez inhibe el proceso de expiracin, permitiendo la regulacin de las fases respiratorias. Este reflejo de expansin pulmonar uno de los primeros reflejos respiratorios descritos fue descubierto por Hering y Breuer en 1868 (19, 33).
Reflejos digestivos
El estudio del comportamiento de los reflejos digestivos se realiz a travs de un modelo de observacin en el que se pudo apreciar que sus efectos son inmediatos y observables a simple vista. El primer investigador que report el efecto reflejo fue Beaumont en 1833, quien describi que, al proporcionar una estimulacin mecnica en el estmago, se produce tambin una estimulacin secretora de las glndulas gstricas. Investigadores como Bidder y Schmidt tambin realizaron descubrimientos sobre el funcionamiento de los reflejos y Pavlov, a principios del siglo XX, describieron los reflejos gstricos y demostr los reflejos condicionados a partir de estudios experimentales en animales (19). Los reflejos digestivos se originan en los mecanorreceptores, quimiorreceptores y neuronas aferentes intestinofugales que estn presentes en las paredes del tubo digestivo; son transportados por fibras nerviosas sensitivas aferentes de diversos nervios. Estos estmulos ingresan a los ncleos de regulacin digestiva distribuidos en la mdula, tallo medular, hipotlamo, tlamo y corteza cerebral y, desde estos centros de control digestivo, emiten fibras eferentes que en su gran mayora son de tipo autnomo. Las fibras simpticas y parasimpticas se distribuyen entre las capas del tubo digestivo, conforman los plexos de Auerbach y Meissner y producen un efecto motor o secretor sobre el sistema digestivo (19, 34). En el sistema digestivo se encuentran diferentes tipos de reflejos; entre los ms importantes podemos citar los reflejos de deglucin y salivacin, que son estimulados al ingresar los alimentos a la cavidad oral, lo cual activa los receptores sensitivos y las fibras aferentes sensitivas de los nervios trigmino, maxilar superior, vago y
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glosofarngeo; estos nervios a su vez transportan los impulsos nerviosos a centros digestivos, en especial al ncleo solitario del bulbo raqudeo, el cual emite proyecciones que interaccionan con ncleos adyacentes, como el ncleo ambiguo, que emite fibras eferentes de los nervios vago, glosofarngeo, hipogloso, lo que genera los procesos mecnicos de la deglucin. El estmulo secretor salival se origina en los ncleos parasimpticos y salivales superiores e inferiores, que pertenecen a los pares craneales facial y glosofarngeo, los cuales emiten fibras hacia las glndulas salivales sublingual, submaxilar y partida (19, 34). Los reflejos digestivos secretores y motores del estmago y el intestino se originan por la degradacin de los alimentos y la presencia de sustancias como agua, alcohol, protenas, lpidos, bilis y un estado cido que estimula a los quimiorreceptores y mecanorreceptores de la pared del tubo digestivo, los que a su vez emiten la informacin sensitiva, que es transportada por las fibras aferentes simpticas de los nervios esplcnicos mayor y menor, los cuales tambin tienen conexiones con los ncleos de control digestivo supramedulares; estos presentan conexiones con los ncleos autnomos, de los cuales emerge una inervacin simptica y parasimptica, a travs de los nervios de los ganglios simpticos torcicos, abdominales y el nervio vago, que tendrn efectos sobre los plexos mientricos de Meissner y Auerbach, ocasionando un estmulo secretor y motor sobre el tubo digestivo (19, 34). La formacin de los reflejos gstricos e intestinales no siempre tiene origen en los receptores de la pared del tubo digestivo; tambin pueden tener formacin a nivel central, donde situaciones psquicas o emocionales desencadenan secrecin gstrica; otro arco reflejo digestivo se encuentra en los centros vestibulares del laberinto y en el encfalo, los cuales al ser estimulados de manera exagerada provocan nuseas, vmito y aumento del peristaltismo (19, 34).
Reflejos urinarios
La mayora de los mecanismos reguladores de la miccin y de la funcin urinaria son proporcionados por el sistema endocrino, pero tambin se conoce que el efecto nervioso autnomo tiene accin reguladora en la miccin (19).
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Entre 1915 y 1916 los investigadores Bellido, Seres y Cajal demostraron el control que los sistemas simptico y parasimptico ejercen sobre el sistema urinario y describieron la presencia de anuria refleja, debido a la accin inhibitoria sobre la miccin por parte del ganglio mesentrico inferior. En la pared de la vejiga urinaria se encuentran mecanorreceptores que, al ser estimulados por la distensin vesical, transportan, a travs de fibras nerviosas, el estmulo a ncleos medulares y supramedulares ubicados en el tallo cerebral, hipotlamo y corteza cerebral. Desde estos ncleos emergen fibras del sistema autnomo que inervan las clulas musculares lisas de la capa media de la vejiga, esfnter urinario y urteres, permitiendo una contraccin de las fibras musculares a fin de producir la eyeccin de la orina, formando arcos reflejos urinarios locales y centrales (19).
Reflejos neuroendocrinos
Los reflejos neuroendocrinos son de gran importancia para la regulacin del metabolismo corporal; estos reflejos se originan en los tejidos, vasos sanguneos y glndulas endocrinas. Las fibras nerviosas aferentes transportan las seales desde estas estructuras hasta los ncleos del hipotlamo, donde se integran las funciones de regulacin del sistema nervioso autnomo y el sistema endocrino. El hipotlamo posee diversas neuronas, las cuales a su vez tienen funciones diferentes: unas secretan hormonas que regulan la funcin de las glndulas endocrinas y otras son de tipo autnomo con estimulacin simptica y parasimptica (19). Se conoce ampliamente que el efecto hormonal del hipotlamo y la hipfisis sobre la glndula suprarrenal provoca la secrecin de adrenalina, pero tambin hay que reconocer el efecto del sistema simptico sobre la secrecin de adrenalina. Los reflejos nerviosos y endocrinos de la glndula suprarrenal se pueden originar en los centros sensitivos vasculares, como el seno carotdeo, cuerpo carotdeo y cuerpos articos, los cuales son estimulados cuando hay una disminucin de la tensin arterial o disminucin del oxgeno; este estmulo es transportado hacia los ncleos centrales y estos ncleos emiten un estmulo a travs de las fibras simpticas que inervan la glndula suprarrenal, produciendo contraccin de esta y secrecin de adrenalina, la cual tiene efectos vasoconstrictores; este tipo de reflejo se observa en pacientes con hemorragia y prdida de la volemia. El reflejo adrenal tambin se presenta en estados de hipotermia, situacin en la que el aumento de adrenalina incrementa el metabolismo corporal y la temperatura. Adems, la hiperadrenalinemia tiene efecto sobre los hepatocitos estimulando la
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glucogenia y por consiguiente el aumento de la glicemia, mecanismos necesarios para suplir los requerimientos energticos exigidos durante el estado de hipotermia y otros estados metablicos corporales (19). El ganglio cervical estrellado emite fibras nerviosas simpticas a la glndula tiroidea, las cuales llegan cerca a los folculos tiroideos; la estimulacin simptica produce la secrecin de las hormonas T3 y T4, que a su vez tienen injerencia en el metabolismo corporal. Estos reflejos son parecidos al de la glndula suprarrenal y aumentan su efecto en estado de hipotermia (19).
Reflejos metablicos
Es de conocimiento general que el metabolismo corporal es controlado en gran medida por el sistema endocrino, pero el sistema nervioso tambin ejerce un efecto sobre el metabolismo corporal, debido a que sus fibras nerviosas motoras o secretoras inervan directamente a los rganos y glndulas, adems de inervar a los vasos que irrigan a los tejidos; pueden modificar el estado trfico y los requerimientos de los tejidos, modulando de esta manera el metabolismo corporal (19). En 1855 Claude Bernard describi que, al estimular el bulbo raqudeo por una picadura, el estmulo viaja a travs de la mdula hasta el hgado, ocasionando un aumento de la liberacin de glucgeno y por consiguiente un aumento de la glucosa en sangre; este efecto tambin ocurra en la estimulacin del nervio vago, desencadenando al mismo tiempo un reflejo glucemiante. Cabe sealar que los primeros en describir el reflejo hipoglicemiante fueron Pfluger en 1903 y von Furth en 1913, quienes demostraron que, cuando los pacientes presentaban hipotermia, fatiga muscular o el tejido mostraba dficit de glucosa, se enviaba una informacin hacia la mdula, hipotlamo y corteza, especficamente a los centros de control de la glucemia, descubiertos por Zunz y La Barre, y que estos centros de control de la glucemia al mismo tiempo enviaban fibras nerviosas hacia el hgado, lo que estimulaba la secrecin de glucosa por los hepatocitos y provocaba la estimulacin de la glndula suprarrenal, secretando adrenalina, la que a su vez estimulaba al hgado y a otros centros de almacenamiento de glucosa para su liberacin hacia el torrente sanguneo (19, 35).
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De la misma manera que el sistema nervioso autnomo tiene efecto sobre la glucemia, tambin presenta efecto sobre el metabolismo de los lpidos. Geelmuyden determin que existe una relacin directa entre la hiperlipemia y la glucemia y describe que, cuando hay problemas en el metabolismo de la glucosa, este aumenta la movilizacin de lpidos a los tejidos para suplir el dficit energtico. Por otra parte, Jones y Fish determinaron que los centros de control de los lpidos se encuentran cerca de los ncleos de regulacin del metabolismo de glicemia en el hipotlamo y corteza cerebral y que a travs de las fibras del sistema simptico tienen un efecto importante sobre el almacenamiento y liberacin de lpidos en la sangre, provocando hiperlipemia (19, 35). El sistema nervioso simptico suministra inervacin al hgado, piel, msculo, glndula suprarrenal y otros rganos, lo que le permite regular el metabolismo de los lpidos y la glicemia. Los rganos antes mencionados, funcionan como centros de almacenamiento de protenas como albmina, globulinas y fibringenos, entre otros; este reflejo metablico proteico se inicia por el trofismo y requerimiento metablico de los tejidos, que enva seales hacia los centros del hipotlamo, regulando el sistema simptico y estimulando la liberacin de la adrenalina por la glndula suprarrenal ejerciendo su efecto en el hgado principalmente y liberando protenas en el torrente sanguneo (19).
7. Discusin de resultados
En el presente trabajo de investigacin se revis ampliamente la anatoma del sistema nervioso simptico con el objetivo de conocer las extensas interrelaciones neuronales existentes las cuales pueden proporcionar un sustento para explicar los efectos segmentales y a distancia que en la prctica de la terapia neural se pueden generar a partir de la estimulacin de una zona en particular. Es importante sealar, que luego de una revisin bibliogrfica minuciosa de los escasos textos de terapia neural publicados entre los que se puede mencionar el de Dosch (2) y el de Kidd (25); observamos que se trata de manera muy tangencial la relacin existente entre la morfologa del sistema nervioso simptico y la terapia neural. Lo que generalmente sucede es que se realiza una descripcin somera de la morfologa del sistema nervioso simptico con el objetivo de fundamentar las tcnicas de aplicacin de la terapia neural ms no se tiene en cuenta la notable importancia de la morfologa del sistema nervioso simptico, la cual no solamente es til para determinar el sitio de abordaje de una tcnica sino tambin para conocer las extensas interrelaciones neuronales existentes, que serviran de fundamento para poder explicar los efectos que a distancia se pueden generar a partir de la estimulacin de una zona en particular. Por otro lado, es importante mencionar que existen muchas publicaciones relacionadas con la morfologa del sistema nervioso simptico (36-38); en las que se enfatiza la importancia del mismo desde una perspectiva clsica (analtica), donde se describen diversas tcnicas de abordaje a los arritmias cardiacas y en ganglios simpticos, con fines diagnsticos y teraputicos (como es el caso de la simpatectoma que se realiza en la hiperhidrosis, hiperacidez gstrica); ms es poco comn encontrar publicaciones con una perspectiva sinttica o integrativa (afn al programa de pensamiento de la terapia neural) que ponga una mayor acento en las relaciones e interconexiones mas que en las divisiones.
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En la presente investigacin se encontr que cada uno de los ganglios cervicales y celiaco presenta numerosas interconexiones con diferentes estructuras anatmicas (ver tabla 2). El ganglio cervical superior presenta conexin con 5 ganglios, 5 arterias, 5 glndulas (1 endocrina, 4 exocrinas), 4 rganos. El ganglio cervical medio presenta conexiones con 2 ganglios, 3 arterias, una glndula endocrina y 2 rganos. El ganglio estrellado presenta conexiones con un plexo y dos nervios adicionales a las races nerviosas, 2 ganglios, 4 arterias, un sistema de glndulas exocrinas y 3 rganos. Finalmente, el ganglio celiaco presenta conexiones con el nervio vago, nervios del tubo digestivo, 2 arterias, 3 glndulas (una exocrina, 1 endocrinas y una mixta) y, 6 rganos digestivos. Aunque claramente no se encuentra en la literatura una conexin directa del ganglio celiaco con el ganglio estrellado, se podra hipotetizar que la conexin se dara va nervio vago sustentado adems en el gran componente aferente del mismo nervio que garantizara que la informacin pueda viajar tambin de forma ascendente. Si se observa en conjunto todas las conexiones de estos 4 ganglios (cervicales y celiaco) se puede llegar a concluir que incidiendo por ejemplo en una estructura como el ojo o un diente, se podran obtener efectos gastrointestinales lejanos, va sucesivas conexiones que partiran desde el ganglio cervical superior hasta el ganglio celiaco, lo que permitira sustentar los efectos a distancia vistos en la prctica diaria de la terapia neural. De hecho, reacciones tales fueron descritas en las investigaciones de Speransky, en las que, una lesin ocasionada en el nervio infraorbitario, el nervio maxilar o directamente la pulpa de un diente, podan manifestarse no slo con patologas diversas a nivel de crnea y de cavidad oral, sino podan diseminarse a pulmones y rganos gastrointestinales (5). Por otro lado, el sistema nervioso autnomo distribuye fibras nerviosas en casi toda la extensin de tejidos corporales; pero este sistema, a pesar de su nombre, no es tan autnomo, ya que se encuentra en conexin con el resto del sistema nervioso por medio de sinapsis y arcos reflejos a diferentes niveles, lo que, adicionalmente, sustentara la unidad de todo el sistema nervioso no slo desde el punto de vista funcional sino anatmico. Por ejemplo, en el encfalo, especficamente en el tallo cerebral, el hipotlamo y cerebro medio, se encuentran centros de procesamiento, control y regulacin de los estmulos e informacin del sistema nervioso autnomo, en particular el sistema simptico, tiene efecto sobre la actividad de rganos, glndulas y vasos sanguneos, a travs de
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neurotransmisores conocidos como catecolaminas; as se genera un efecto excitatorio o inhibitorio, dependiendo de los tejidos que inerva; pero hay que tener en cuenta que el sistema simptico no solo presenta una funcin autnoma sino que tambin los nervios simpticos presentan fibras aferentes tipo C, las cuales actividad funcional, metablica y trfica de los rganos (24). Desde el punto de vista clnico, el sistema nervioso autnomo es muy interesante, tanto para la medicina de tradicin occidental como para la terapia neural. Los sistemas simptico y parasimptico estn relacionados con la fisiopatologa de algunas enfermedades, entre las que podemos mencionar la migraa, urticaria, rinitis, asma, dolores musculares, esofagitis, intestino irritable, taquicardias y arritmias, entre otras; desde el punto de vista neurolgico, estos procesos patolgicos se denominan disautonomas. Tanto en el campo de la neurologa como en el de la neurociruga se ha intentado acceder al sistema simptico para el manejo de diferentes enfermedades, como es el caso de la hiperhidrosis, la enfermedad cerebrovascular, enfermedades vasculares perifricas y enfermedades cardiacas, entre otras, a partir de cirugas, bloqueos anestsicos o por medio de frmacos, cuyos resultados no siempre han sido exitosos (39). En el desarrollo histrico de los conocimientos sobre la anatoma del sistema nervioso y el sistema nervioso simptico se han generado diversas polmicas y teorizaciones, lo cual deja entrever que el estudio de la anatoma no es esttico y que no todo est dicho con relacin a esta ciencia. Uno de los primeros debates histricos fue el descubrimiento del sistema nervioso simptico, que se crea que perteneca al nervio vago; el anatomista Vesalio, en 1538, fue el primero en describir la diferenciacin del sistema simptico y el sistema parasimptico (13, 14). Otro punto de discusin fue establecer en un tejido qu tan profunda se encontraba la inervacin del sistema simptico; algunos investigadores, como Stohr en 1922, describieron terminaciones simpticas distribuidas en las paredes de las venas y en el interior de las fibras musculares lisas de la vejiga; Arnestein demostr que hay terminaciones nerviosas en las clulas de la glndula partida y Riegele observ fibras nerviosas en el interior de los hepatocitos; no obstante, Claude Bernard y Pischinger tienen la capacidad de transportar la sensibilidad de las vsceras y la formacin de arcos reflejos, que regulan la
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describieron el medio interno y el espacio extracelular y afirmaron que existen influencias vasculares, endocrinas y nerviosas en la regulacin interna celular y que no es necesario que las fibras nerviosas tengan un contacto directo sobre la membrana celular; esto permite concluir que el sistema nervioso simptico, a travs de sus neurotransmisores, puede tener un efecto distante a nivel celular, que repercute en el funcionamiento tisular (19). Un punto problemtico adicional ha sido la clasificacin clsica de los nervios que ha consistido en dividirlos en mielnicos, amielnicos, sensitivos, motores, aferentes y eferentes. Esta clasificacin ha mantenido adems la concepcin de que los impulsos neuronales se transmiten en una sola direccin; pero en las investigaciones anatmicas y de neurociencias actuales se describen axones neuronales que transportan los estmulos nerviosos de forma bidireccional, antergrada y retrgrada, y nervios mixtos que son aferentes y eferentes al mismo tiempo, transmitiendo impulsos sinpticos en diferentes direcciones, dependiendo de la adaptacin funcional que en el momento presenta el sistema nervioso. Este tipo de nervios se encuentran en la mayora de los nervios raqudeos y en los nervios craneanos, por ejemplo el nervio vago, el cual, siendo un nervio supuestamente eferente, el 90% de sus fibras son del tipo amielnicas aferentes; el nervio esplcnico mayor presenta un 80% de fibras eferentes y un 20% de fibras aferentes, que comprenden unas 3.500 fibras amielnicas; los nervios dorsales esplcnicos menor e inferior tienen aproximadamente 2.000 fibras aferentes y los nervios esplcnicos lumbares unas 4.600 fibras aferentes. Estos ejemplos demuestran la versatilidad de la transmisin sinptica de los nervios perifricos y autnomos (24, 29, 40), y permitiran aumentar la posibilidad de generacin de reflejos fisiopatolgicos en el sistema nervioso, tal que, sera totalmente factible que si se genera un estmulo irritativo en algn punto del sistema nervioso, este pudiese de alguna manera reflejarse en cualquier parte del organismo, tal como lo planteaba Speransky (5). La sensibilidad visceral tambin ha sido un tema de discusin en el desarrollo de la neuroanatoma. Inicialmente se pens que no se presentaba dolor porque durante las cirugas al incidir las vsceras con un bistur no se produca un estmulo doloroso; luego se descubri que el dolor visceral se produca en procesos de distensin exagerada, torsin o estmulos qumicos en las paredes de los rganos. Despus de conocer que s se produca dolor visceral, se dispuso describir cules fibras nerviosas transportaban
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esta informacin; primeramente se pens que eran fibras raqudeas posteriores, pero luego, con las investigaciones de Gaskell y Head, se descubri que la transmisin se daba por fibras sensitivas aferentes tipo C, que pertenecan a los nervios simpticos, que transportaban el estmulo autnomo a los rganos. Las fibras simpticas tambin tienen inervacin aferente y eferente hacia las glndulas endocrinas, como tiroides, pncreas y glndula suprarrenal, y a rganos anexos gastrointestinales, como el hgado, permitindole realizar reflejos o arcos sinpticos entre las glndulas, vsceras y los centros nerviosos centrales que se encuentran en el tallo cerebral, hipotlamo y corteza, lo que hace posible una regulacin de las funciones endocrinas y metablicas (19 ,24, 26). Teniendo en cuenta la importancia del sistema simptico en las etapas de la enfermedad y que adems es un punto de incidencia teraputica para la medicina de tradicin occidental y la terapia neural, es de suma importancia continuar investigando en busca de nuevos conceptos neuroanatmicos y neurofisiolgicos del sistema simptico, con el objetivo de hacer una descripcin experimental ms exacta de sus conexiones y sinapsis con los rganos y sistemas (25).
8. Direcciones futuras
Se sugiere, para futuras investigaciones, realizar estudios experimentales neuroanatmicos en animales aislando las fibras nerviosas y aplicando estmulos externos en piel, rganos o vsceras y observando a travs de microscopa de barrido los cambios morfolgicos en las dendritas o axones de las neuronas a estudiar, en los diferentes niveles enceflicos. Tambin se pueden realizar estudios no invasivos, por ejemplo mtodos de trasporte axoplsmico, marcadores metablicos y neurografa por resonancia magntica o por la tcnica sushi, la cual consiste en la sustraccin de imgenes codificadas unidireccionalmente para la supresin de los objetos fuertemente isotrpicos, con el objetivo de visualizar selectivamente los nervios por resonancia magntica, para de esta manera poder identificar las interconexiones y sinapsis que tiene el sistema simptico con otras estructuras del sistema nervioso y con otros tejidos del cuerpo humano (20, 34). Esto con el fin de lograr una mayor y mejor comprensin de su funcin, con el firme objetivo de poder aplicar con suficiencia este conocimiento en pro del fortalecimiento del ejercicio de la terapia neural y de la medicina en general.
9. Conclusiones y recomendaciones
Podemos concluir que el estudio y conocimiento de la morfologa de las cadenas ganglionares cervical y solar simptica es de suma importancia en la fundamentacin de las bases de la terapia neural, ya que nos permite conocer las extensas interrelaciones neuronales que constituyen estas cadenas ganglionares, lo cual en gran medida nos facilita comprender los efectos teraputicos que se generan en tejidos y rganos distantes al ganglio simptico estimulado con un anestsico local. En el presente trabajo se plante una hiptesis con respecto al sustento anatmico de los viscerotomas, lo cual brindara un fundamento para los reflejos cuti-viscerales encontrados por Head. Los nervios tradicionalmente se han clasificado como aferentes y eferentes, y
consecuentemente, se ha pensado que los nervios eferentes slo presentan fibras nerviosas eferentes y lo mismo aplicara para los aferentes. Evidencia reciente ha demostrado que nervios como los nervios simpticos y el nervio vago, entre otros nervios eferentes, presentan un porcentaje de sus fibras de tipo aferente con la capacidad de trasportar los estmulos sensitivos. Este conocimiento es sumamente importante en la terapia neural porque permitira sustentar la premisa de Speransky que hace referencia a que, si se causa un estmulo irritativo en algn punto del sistema nervioso, este se pueda reflejar en otras partes del mismo. Aplicado a la prctica de la terapia neural, esto posibilitara que al colocar el neuralteraputico sobre un nervio especfico (que ha sido clasificado clsicamente como eferente) sea posible la transmisin de forma ascendente de la informacin del estmulo distribuyndose a otras partes del organismo o del sistema nervioso (24, 26). Al indagar sobre la morfologa del ganglio simptico superior, se puede evidenciar que presenta conexiones con el ganglio ciliar y pterigopalatino. Tan slo este hecho sustentara el que con una sola infiltracin sobre este ganglio podamos obtener un efecto extenso sobre diferentes estructuras de la cara como son mucosa nasal, mucosa del
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paladar ganglios, glndulas, msculos y tmpano (15, 20). As mismo, a travs de sus conexiones con arteria cartida y sus colaterales se puede alterar el curso de una patologa como una enfermedad cerebro vascular o una hipertensin arterial, hecho que tambin est sustentado en investigaciones de la medicina convencional (15, 20, 42, 43). Este ganglio presenta tambin conexiones con ganglio estrellado lo que ampliara su posibilidad de efectos. Por otra parte, al aplicar neural teraputico en el ganglio estrellado se pueden presentar mltiples efectos sobre una gran extensin en las regiones de la cara, miembro superior y rganos del trax como los pulmones y el corazn (15, 20). De la misma manera, a travs de las conexiones con el nervio vago, se podran obtener incluso efectos sobre la fisiologa gastrointestinal a partir de este punto, teniendo en cuenta que tambin el nervio vago presenta conexiones con el ganglio celiaco (15,24). El hallazgo de los reflejos cuti-viscerales evidenciado por las investigaciones de Henry Head y observado a diario en la prctica de la terapia neural, se puede sustentar gracias a las neuronas multirreceptivas de convergencia de amplio rango dinmico (WDR) que se encuentran en la lmina V de Rexed de la mdula. All se integra la informacin que proviene de la piel con la informacin aferente visceral constituyendo el sustento anatmico no slo para la formacin del fenmeno del dolor referido, sino tambin para los reflejos cutneo-viscerales. En otras palabras, desde la piel se pueden alterar estados patolgicos viscerales y viceversa; pero no hay que olvidar que, las mismas vsceras presentan conexiones con estructuras del sistema nervioso como ganglios y el nervio vago, entre otros, a travs de los cuales podramos obtener efectos a distancia tambin (24, 28, 29). Por otro lado, se han descrito reflejos internos como reflejos que se originan en las vsceras y que permitan una autorregulacin interna de las funciones metablicas de los rganos. Estos se forman a partir las fibras nerviosas vegetativas y proporcionan estmulos excitatorios o inhibitorios produciendo una regulacin del trofismo. Los reflejos internos pueden ser viscero-viscerales y somtico-vegetativos (incluyendo los visceralescutneos). Este concepto de reflejo interno sustenta el que la aplicacin de procana sobre ganglios simpticos que inervan ciertas vsceras puedan producir estmulos reflejos
Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido
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que modifiquen el estado de vsceras vecinas y de tejidos somticos distantes, va interconexiones del sistema nervioso (19). Otro aspecto importante es que el hallazgo de reflejos ganglionares y axnicos, que se pueden formar sin el control de centros nerviosos medulares ni superiores, aumentan la posibilidad de respuestas ante un estmulo focal, permitiendo una autorregulacin dinmica y funcional de las vsceras (19). Todos estos hallazgos explicaran el hecho de que al estimular los ganglios simpticos en la prctica de terapia neural se puedan desencadenar reflejos reguladores digestivos, respiratorios, cardiacos, endocrinos, metablicos, etc, alterando el trofismo tisular de todos los sistemas corporales manifestndose como una modificacin del estado saludenfermedad de un individuo determinado (19).
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Estudio morfolgico de las cadenas ganglionares cervicales y ganglios celiacos simpticos y su relacin con la terapia neural

Leonardo Romero Arnedo

Leonardo Romero Arnedo Cdigo: 05598628

Directora Dra. Laura Pinilla

1.2 Planteamiento del problema

3.2 Objetivos especficos

4.2 Generalidades del sistema nervioso

tallo cerebral y en la regin sacra. El sistema parasimptico

ganglios paravertebrales ubicados

4.3 Importancia del sistema nervioso autnomo

Vas simpticas eferentes

Inervacin simptica celular

Centros del sistema nervioso autnomo

Tlamo y cuerpo estriado

6.1.2 Ganglios simpticos cervicales

Ganglio cervical superior

Nervios eferentes del ganglio cervical superior

Relacin del ganglio cervical superior y la terapia neural

Tabla 1. Conexiones e inervacin de los ganglios simpticos

Conexiones con nervios

Conexiones con ganglios

Ganglio cervical medio

Glndulas sudorparas del miembro superior Hgado, pncreas, suprarrenal

Msculo dilatador de la pupila, y pared cardiaca Esfago, pleura , pulmones y corazn

Hiptesis: Ganglio estrellado va nervio vago

Esfago, estmago, ploro, duodeno, intestino delgado, colon, rin, bazo

Ganglio cervical medio

Ganglio cervical inferior

Ramos del ganglio estrellado

Relacin del ganglio estrellado y la terapia neural

Inervacin aferente del tronco simptico cervical

6.1.3 Ganglios celiacos simpticos

Ganglios simpticos del plexo solar Ganglio celiaco o semilunar

Ganglio mesentrico superior

Nervios preganglionares del ganglio celiaco

Nervios posganglionares del ganglio celiaco

Relacin del plexo celiaco y la terapia neural

Inervacin entrica del plexo celiaco

Plexos entricos mayores

Inervacin sensitiva del plexo celiaco

6.2.1 Descripcin de las vas aferentes viscerales

6.2.2 Mdula, vas medulares y centros del dolor

6.2.3 Henry head y el dolor visceral

Descripcin general del reflejo viscero-cutneo

Correlacin de las reas de Head y la inervacin simptica visceral

Hgado y vescula biliar

6.3 Arcos reflejos del sistema simptico

Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido

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