Universidad Autnoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de odontologa

Espacios anatmicos por donde puede migrar la infeccin bucomaxilofacial

Integrantes: Juan Ignacio Arvalo Alexis Duarte Carolina Estrada Karina Henrquez Carolina Soto Docente: Dr. Nicols A. Ramos P. Fecha: 08/05/2013

Introduccin
Las infecciones originadas en las piezas dentarias, tejido seo o tejidos adyacentes pueden diseminar a diversas partes del cuerpo. Es importante conocer la anatoma de la cabeza y el cuello, ya que es por sus diferentes espacios y comunicaciones por donde difunden las infecciones. Sus vas de diseminacin son principalmente: 1.- Va hematgena bacterias difunden va vasos sanguneos. 2.- Va vasos linfticos las bacterias invaden los vasos linfticos y luego pasan a infectar otros vasos ms alejados. 3.- Por continuidad las bacterias difunden producto de la entre las diferentes estructuras anatmicas del organismo. comunicacin que existe

4.- Va Venas en donde las bacterias pasan a las venas y son capaces de formar trombos. En este trabajo nos enfocaremos principalmente en la diseminacin de infecciones por continuidad, de esto se debe comprender que la localizacin de las infecciones dentoalveolares depender de las relaciones anatmicas que contraen las races dentarias con los accidentes seos circundantes, as como con las fascias e inserciones musculares vecinas y su mayor o menor proximidad a las corticales seas vestibular y lingual de la apfisis alveolar. Una vez que el proceso infeccioso ha perforado la cortical sea y se extiende ms all de ella, guiada por las inserciones de los msculos en esa regin, se diseminar preferentemente siguiendo la va de menor resistencia. sta, se halla constituida por los espacios ocupados por tejido celular laxo, as como por los planos fasciales representados por las envolturas fibrosas de msculos y elementos vasculonerviosos ceflicos y cervicales. Las infecciones odontognicas puede tener repercusiones regionales o sistmicas. Se analizaran las regionales, en la cual influirn factores generales y locales. Factores generales que influyen sobre la diseminacin regional: El que una infeccin odontognica permanezca en el pice de un diente o se propague por los tejidos circundantes depender del equilibrio de 3 factores: Resistencia corporal del paciente. Virulencia de las bacterias. Cantidad de bacterias.

En personas que poseen un grado de defensa corporal normal, por lo general tiene que haber una alta concentracin de bacterias con alto grado de virulencia para que la infeccin progrese. Si la resistencia es baja (paciente inmunosuprimido) se puede dar una rpida diseminacin bacteriana aunque existan microorganismos de virulencia baja. La resistencia corporal del paciente est dada por 2 factores:

a) Celular: leucocitos, polimorfos nucleares, monocitos, linfocitos y macrfagos. b) Humoral: inmunoglobulinas (anticuerpos) derivadas de linfocitos B. La virulencia de la bacteria es la cualidad del microorganismo que favorece la invasividad sobre el husped, la cual la realizar por medio de potentes endotoxinas y exotoxinas, las cuales interfieren con la defensa humoral y celular del husped. La cantidad de bacterias acrecienta la capacidad de vencer a los elementos protectores del husped y aumentar la produccin de productos txicos. Factores locales de la diseminacin regional Hueso: Una vez que el equilibrio se rompe y la patogenicidad se inclina a favor de los microorganismos invasores, el hueso alveolar es la primera barrera local que limita la propagacin de una infeccin hasta perforar el hueso cortical. Cuando una infeccin atraviesa el hueso, la segunda barrera es el periostio. Este no ofrecer mayor resistencia fsica a la diseminacin por lo que rpidamente la infeccin pasara a los tejidos blandos circundantes. Situacin de los alvolos: La relacin de los alveolos con las corticales, externas o internas, explica la difusin hacia los espacios aponeurticos. En la mandbula se produce la progresin hacia lingual en los dos ltimos molares; vestibular o lingual en el primer molar y segundo premolar; vestibular en el grupo incisivo a primer premolar. En el maxilar suelen evolucionar hacia la lmina externa, excepto en el incisivo lateral y los procesos infecciosos dependientes de las races palatinas de los molares, que lo hacen hacia palatino. Relacin de inserciones musculares con el pice de races dentarias : La fibromucosa gingival se adhiere a la apfisis alveolar y se separa para tapizar el labio y la mejilla creando el vestbulo correspondiente. Por arriba de la misma se insertan las fibras musculares Dependiendo de la relacin entre las inserciones musculares y los pices dentarios, los procesos infecciosos ocuparn el fondo vestibular o los espacios aponeurticos primarios. Los msculos que se insertan en las lminas internas (lingual) o externas (vestibular) juegan un papel importante en la distribucin de las infecciones odontgenas.

DESARROLLO Espacios aponeurticos: El tejido celular subcutneo es un tejido conjuntivo laxo con fibras colgenas y elsticas, abundantes clulas, con predominio de las adiposas, y numerosos vasos sanguneos y linfticos. Tiene una funcin de relleno y deslizamiento entre las fascias y los msculos, creando espacios o regiones virtuales (espacios aponeurticos). Dichos espacios pueden clasificarse por sus relaciones anatmicas en: primarios (los que estn en contacto con los maxilares) y secundarios (los que estn en contacto con los primarios pero no con los maxilares). Espacios primarios Canino Infratemporal Bucal Sublingual Submandibular Submentoniano Masticatorio Angina de Ludwing Espacios secundarios Pterigomandibular Maseterino Temporal Parafaringero Retrofaringeo Prevertebral

Espacios primarios
Espacio canino: Dada la posicin del canino superior en la apfisis alveolar, las infecciones de este diente tambin salen del hueso en la cara labial. La relacin del msculo canino determina entonces si la infeccin se habr de localizar dentro del vestbulo o habr de progresar a la cara. Si el sitio de la perforacin est debajo de la insercin muscular, se producir una tumefaccin vestibular intrabucal, pero si est encima de la insercin, la infeccin se propagar dentro del espacio canino. sta es la regin comprendida entre la superficie anterior del maxilar superior y los msculos elevadores propios del labio superior que la cubren. Clnicamente la infeccin del espacio canino se caracteriza por una tumefaccin por fuera de la nariz que oblitera al pliegue nasolabial. Espacio infratemporal: Este espacio es limitado por dentro por la lmina pterigoidea, la porcin inferior del msculo pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe. Por arriba termina en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y por fuera en el tendn del temporal y la apfisis coronoides. El lmite posterolateral es el cndilo mandibular, los msculos temporales y pterigoideo externo y la cara interna de la cpsula parotdea. Por delante es limitada por la superficie infratemporal del maxilar superior y la superficie posterior del hueso cigomtico y debajo de ste se comunica con el espacio pterigomaxilar.

Por el espacio infratemporal corren la arteria maxilar interna y el nervio maxilar inferior y sus ramas. Este espacio contiene el plexo venoso pterigoideo. En consecuencia, una infeccin puede propagarse por este plexo a travs de la hendidura esfenomaxilar y entrar en la parte terminal de la vena oftlmica inferior para pasar despus a travs de la hendidura esfenoidal y entrar en el seno cavernoso. Clnicamente el absceso infratemporal suele producir cierta tumefaccin extra bucal sobre la regin de la escotadura sigmoidea y tumefaccin intrabucal en el rea de la tuberosidad. Espacio Bucal: Este espacio se encuentra rodeado por la piel que recubre la cara en la parte lateral y por el msculo buccinador en la parte medial. Puede ser invadido por infecciones provenientes de dientes maxilares y mandibulares. Las mayora son provocados por los maxilares, ms que todo por los molares, aunque los premolares tambin pueden participar. La diseminacin en este espacio usualmente conlleva a una inflamacin abajo del arco cigomtico y sobre el borde inferior de la mandbula. Ambas estructuras son palpables en el espacio bucal. Espacio Sublingual: Este espacio se encuentra por encima del milohiodeo. Su techo est formado por la membrana mucosa del piso de la boca. Hacia los lados est limitado por la cara interna del cuerpo de la mandbula, por encima de la lnea oblicua interna. El piso est formado por el milohioideo. Contiene a la glndula submaxilar, nervios lingual e hipogloso y ramas terminales de la arteria lingual. Al estar invadido este espacio, la tumefaccin produce levantamiento de la lengua. Espacio Submandibular: Limitado hacia abajo y atrs por el msculo estilohioideo y el vientre posterior del digstrico, hacia abajo y adelante por el vientre anterior del digstrico y por encima por el borde inferior de la mandbula. Su techo est formado por el msculo milohioideo e hiogloso. Est rodeado por la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda, estando insertada la hoja superficial al borde inferior de la mandbula y la profunda a la lnea oblicua interna. Contiene, como estructura principal, la parte superficial de la glndula submaxilar. Profundamente con respecto a la glndula est la arteria facial, el nervio para el milohioideo y los vasos del mismo nombre. Espacio Submentoniano: Yace en la lnea media entre la snfisis mentoniana y el hueso hioides. Est limitado a los lados por el vientre anterior del digstrico. Su techo est formado por el msculo milohioideo y su piso lo constituye la porcin suprahioidea de la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda. Contiene los ganglios linfticos submentonianos. Espacio masticatorio: Espacio hstico formado por la capa superficial de la aponeurosis cervical que cubre el msculo masetero lateralmente y el msculo pterigoideo medio medialmente. Este espacio se contina subperisticamente con el espacio mandibular siendo el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula su lmite posterior, el borde anterior del masetero y el msculo pterigoideo medio su lmite anterior, y la superficie inferior de la rama ascendente de la mandbula su lmite inferior. Contiene los msculos de la masticacin, la rama ascendente de la mandbula y el arco cigomtico.

Espacios secundarios
Espacio Pterigomandibular: Es una regin profunda que se encuentra dentro de la cigomtica. La infeccin pasa a travs del borde anterior del msculo masetero y el msculo buccinador para entrar en este espacio. Cuando hay compromiso del espacio

pterigomaxilar, no hay evidencia de tumefaccin externa, pero intraoralmente se observa abultamiento de la mitad anterior del paladar blando y del pilar anterior. Existe un gran peligro de tromboflebitis de los senos craneales debido a los conductos que atraviesan la base del crneo. Espacio Maseterino: Este espacio est situado en la parte lateral y posterior de la cara, limita hacia delante con la regin geniana, hacia arriba con la temporal, hacia abajo con la suprahioidea y hacia atrs con la parotdea. Las celulitis a este nivel pueden proceder directamente de un tercer molar inferior. Espacio Temporal: Existen 2 espacios temporales, uno superficial y otro profundo. Clnicamente el paciente con infeccin del espacio temporal superficial presenta una tumefaccin limitada por arriba y por fuera por el contorno de la aponeurosis temporal y por debajo por el arco cigomtico. Es comn que haya trismo. El absceso del espacio temporal profundo produce menos tumefaccin que el del espacio superficial y puede ser ms difcil de diagnosticar. Suele haber considerable dolor y trismo, pero a causa de su profundidad es difcil de suscitar fluctuacin cuando se forma pus en el espacio temporal profundo. Aunque anatmicamente el espacio temporal se puede dividir en dos compartimientos, ambos se comunican con el espacio infratemporal y, por ende, tambin se comunican directamente entre ellos. En consecuencia, es posible que las infecciones ascendentes tomen los dos espacios al mismo tiempo. Espacio Parafarngeo: Los signos de absceso farngeo lateral suelen ser caractersticos porque el paciente se queja de intenso dolor en el lado afectado de la garganta y la deglucin le resulta muy dolorosa o a veces imposible. A veces no es tan fcil hacer un examen intrabucal completo porque el trismo es tan severo que el paciente no puede abrir la boca. Puede ser que haya que poner anestesia para poder abrir la boca y confirmar el diagnstico. Los pilares amigdalinos y la amgdala estn desplazados hacia adentro y tambin est desviada la vula. Las infecciones del espacio parafarngeo pueden propagarse hacia arriba a travs de diversos agujeros de la base del crneo y causar trombosis del seno cavernoso, meningitis y absceso cerebral. Tambin pueden propagarse hacia atrs y entrar en el espacio retrofarngeo o invadir la vaina carotidea. Espacio Retrofarngeo: El espacio retrofarngeo est detrs del esfago y la faringe y va desde la base del crneo hasta el mediastino superior. No contiene estructuras importantes pero es la va principal de la propagacin de las infecciones odontognicas hacia el mediastino. Los pacientes con infeccin en este espacio tienen dolor, disfagia, disnea y rigidez de la nuca. La propagacin descendente de la infeccin del espacio retrofarngeo ocasiona mediastinitis. Espacio Prevertebral: La invasin a este espacio se caracteriza por severa disnea y dolor torcico. La radiografa de trax exhibe ensanchamiento del mediastino y puede haber derrame pleural, abscedacin mediastinal y pericarditis. Si no se emprende un tratamiento enrgico puede ser letal. Complicaciones de la diseminacin La mayor parte de las infecciones odontognicas suele tratarse en forma adecuada con pocas complicaciones; sin embargo, si se disemina provocan enfermedades graves e incluso la muerte (3). La infeccin odontognica es aquella que tiene su origen en el propio diente o en los tejidos que lo rodean. Progresa a lo largo del periodonto y afecta al hueso alveolar; desde

esta zona se disemina a travs del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas y alejadas. La importancia de estas infecciones radica en que pueden desencadenar otras infecciones que comprometan estructuras ms alejadas por propagacin y continuidad, como son: angina de Ludwig, trombosis del seno cavernoso y mediastinitis (4). Trombosis del seno cavernoso: Se piensa que un 7% de las trombosis del seno cavernoso son de origen dentario. La trombosis del seno lateral no es tan comn, aunque tambin puede ocurrir. La infeccin inicialmente afecta solamente a un lado, pero puede hacerse bilateral a travs del seno circular. El sntoma inicial es un dolor ocular, sensibilidad del globo ocular a la presin y signos de toxiinfeccin grave (como fiebre alta, escalofros, taquicardia y sudoracin). Con posterioridad, la obstruccin venosa produce un edema palpebral, lagrimeo, quemosis y hemorragias retinianas. Cuando el proceso avanza, existe tambin participacin de los pares craneales con oftalmoplejia, disminucin o ausencia del reflejo corneal y midriasis por afectacin de los pares craneales III, IV, de la rama oftlmica del V, VI y del plexo simptico carotideo. Los organismos identificados como causantes han sido Streptococcus, Staphylococcus y bacterias gramnegativas (1). Angina de Ludwing: Celulitis Sptica Generalizada Bilateral de la regin Submaxilar. Comnmente se debe a la extensin de un proceso infeccioso de un Molar Inferior hacia el piso de la boca cuando el pice de sus races se encuentra bajo la insercin del msculo Milohioideo. Se encuentran comprometidos: Espacio submaxilar, mentoniano y sublingual. Mediastinitis: Otra complicacin de las infecciones odontognicas es su extensin hacia los espacios faciales cervicales. Estas infecciones son infrecuentes pero cuando ocurren ponen en peligro la vida del paciente por una obstruccin de las vas respiratorias o una mediastinitis. Los principales espacios implicados son el espacio farngeo lateral (o parafarngeo) y el espacio retrofarngeo. En el cuello, la direccin de los msculos y de las aponeurosis es vertical, formando un espacio que une la parte posterior de la boca con el mediastino, a modo de chimenea, por donde pasa el paquete vasculonervioso que contiene la arteria cartida, el nervio vago y la vena yugular interna, cubierto de una fascia perivascular. Cuando aparece una infeccin en esta zona puede producirse una mediastinitis denominada tambin mediastinitis descendente necrotizante. Es una complicacin poco frecuente y grave. Esta rpida extensin de la celulitis generalmente se debe tanto a bacterias aerobias como anaerobias, actuando conjuntamente en un sinergismo, aislndose Streptococcus y Stafilococcus aerobios y Streptococcus anaerobios actuando junto a Bacteroides. Los signos clnicos clsicos de estos abscesos, en los espacios parafarngeo y retrofarngeo, incluyen disfagia, disnea, rigidez de la nuca y regurgitacin esofgica. Aparece una tumefaccin en la parte lateral del cuello bajo el msculo esternocleidomastoiedo, dolorosa a la palpacin, y que, funcionalmente, da lugar a tortcolis. La radiografa lateral del cuello muestra un desplazamiento de la pared posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre. Cuando la infeccin alcanza el mediastino el paciente presenta dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva. Tambin puede presentar edema y crepitacin en el trax superior. El estado general est claramente alterado: fiebre alta con escalofros y postracin extrema. La radiografa anteroposterior del trax muestra el ensanchamiento del espacio mediastnico y la existencia de aire a este nivel.

Esta infeccin puede progresar con graves complicaciones como septicemia, formacin de abscesos, derrame pleural, empiema, compresin de los vasos de esta zona, pericarditis y muerte (1). Diseminacin sistmica de las infecciones odontognicas : Hoy en da tenemos evidencia de que las infecciones odontognicas son factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades tales como: 1. Enfermedad cardaca coronaria. 2. Evento vascular cerebral. 3. Endocarditis bacteriana. 4. Neumona bacteriana. 5. Parto prematuro con bajo peso. La patognesis est relacionada con la capacidad de las bacterias odontopatgenas de causar: a. Infeccin metastsica (traslado de bacterias) b. Lesin metastsica (traslado de endo y exotoxinas) c. Inflamacin metastsica (traslado de inflamacin). Infeccin matastsica: Las infecciones orales y los procedimientos dentales pueden provocar bacteriemia transitoria. Los organismos que logran entrar al torrente sanguneo y circular a travs del cuerpo son eliminados comnmente por el sistema reticuloendotelial en cuestin de minutos (bacteriemia transitoria), y como regla general no conducen a ningn otro sntoma clnico que vaya ms all de un simple aumento de la temperatura corporal. Sin embargo, si los microorganismos diseminados encuentran las condiciones favorables, se pueden instalar en un sitio determinado y, despus de cierto tiempo de latencia, comenzar a multiplicarse (4). Lesin metastsica: Algunas bacterias Gram negativas y Gram positivas tienen la capacidad de producir protenas difusas o exotoxinas, las cuales incluyen enzimas citolticas y toxinas dimricas con subunidades A y B. Las exotoxinas tienen acciones farmacolgicas especcas y son consideradas el veneno ms letal y poderoso que se conoce; son parte de la membrana externa liberada despus de la muerte celular. La endotoxina es un lipopolisacrido que, cuando es introducido al husped, da lugar a una gran variedad de manifestaciones patolgicas. Cantidades considerables de lipopolisacidos son vertidas continuamente por los agentes Gram negativos periodontales durante su crecimiento in vivo (4). Inflamacin Metastsica: los antgenos solubles pueden invadir el torrente sanguneo, reaccionar con anticuerpos especcos circulantes y formar un complejo molecular. Estos inmunocomplejos pueden dar origen a una gran diversidad de reacciones agudas y crnicas en los sitios de depsito (4).

Manejo de infecciones odontognicas

El manejo de infecciones odontognicas debe realizarse siguiendo la siguiente secuencia: Determinar la severidad de la infeccin. Derivar el manejo al personal idneo para continuar el manejo. Instaurar el manejo quirrgico. Instaurar la terapia antimicrobiana.

 Instaurar el plan de controles. Determinar la severidad de la infeccin: Para determinar la severidad de la infeccin debemos analizar la informacin obtenida en la historia clnica, y el examen fsico. La siguiente informacin servir para catalogar la infeccin. 1. Compromiso de defensas. 2. Instauracin rpida del proceso inflamatorio con presencia de fiebre. 3. Presencia de odinofagia, disfagia, y disnea. 4. Facies febril o caquctica del paciente. 5. Afeccin de espacios aponeurticos. 6. Presencia de trismo. Derivar al personal idneo para continuar el manejo: En los casos severos, deber referirse al Cirujano Oral y Maxilofacial para que este le d el manejo ms apropiado. Recordemos que en infecciones que ya se han extendido hacia los espacios aponeurticos, los minutos u horas son vitales. Instaurar el manejo quirrgico El tratamiento quirrgico de las infecciones odontognicas consiste en la eliminacin de sus causas y del material purulento. Dentro de las medidas quirrgicas para eliminar el acceso de bacterias a los tejidos estn: Extraccin dentaria. Tratamiento de conductos radiculares. Detartraje y curetaje periodontal. La remocin del factor causal puede obtenerse mediante la terapia endodntica, cuando el diente involucrado se puede recuperar, o por medio de su extraccin, cuando la recuperacin no est indicada. En algunos casos, este tratamiento puede ser suficiente para resolver el cuadro clnico. La remocin es la medida crucial para eliminar la puerta de acceso de las bacterias de la cavidad bucal a los tejidos y modificar el medio ambiente de las bacterias patgenas. Por otro lado los antibiticos pueden controlar el avance de la infeccin, pero no van a evacuar el pus. Y por ultimo estn los drenajes los cuales tambin tienen como fin la eliminacin del material purulento, de estos existen 2 tipos, D renaje intraoral y Drenaje extraoral . Instaurar la terapia antimicrobiana Para instaurar la terapia antimicrobiana primero debemos identificar el microorganismo causal. Una vez identificado este, escogemos el antibitico ms efectivo. Dentro de los microbianos a eleccin tenemos: Penicilina, Clindamicina, Cefadroxilo, Azitromicina, Levofloxacina, Metronidazol. Amoxicilina + ac. Clavulanico y Ampicilina + sulbactan Ciprofloxacina. Instaurar el plan de controles

El paciente infectado debe estarse monitorizando de forma frecuente (da a da) para verificar la evolucin y estado de lo siguiente: La permeabilidad del drenaje. Temperatura, trismo e inflamcion. Reacciones de toxicidad a la antibioterapia. Aparicin de suprainfecciones. Recurrencia de la infeccin.

BIBLIOGRAFA
(1) Yolanda Jimenes, Jos Vicente Bagn, Judith Murillo, Rafael Poveda. Odontogrnic Indections. Complications. Systemic Manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 suppl: S 139-47. (2) Dr. Lucas Oswaldo Miralda Martinez. Infecciones odontognicas. (3) Dra Cristina I,Garca-Villarmer, Dr. Eduardo de la Teja-ngeles, Dra. Hilda Ceballos-Hernndex, Dr. Juan Carlos Ordaz-Favila. Infecciones faciales odontognicas. Informe de un caso. Acta Pediatr Mex 2007; 28(3):95-100. (4) C.D Julio Csar Bermdez Barajas. Complicaciones sistmias causadas por infecciones odontognicas.