Caso Clnico

Medicina Interna Medicina Intensiva

Dr. Luis Navarro

Historia Clnica

27/01/10
Varn

de 65 aos. Dolor abdominal en epigastrio. Se irradia a la espalda por el lado derecho de pocas horas de evolucin. Vmitos.

Antecedentes
Trastorno bipolar en tratamiento con Litio y Ziprasidona. Diabetes Mellitus en tto con Glimeperida. Alcoholismo crnico en tratamiento con Tranxilium.

TA: 139/107 FC: 138 T: 37.1 C FR:? Paciente despierto, impresiona de mal estado general. AC: RC rtmicos taquicrdicos. AP: MV normal. Abdomen: distendido, RHA presentes pero disminudos, dolor a la palpacin del epigastrio. Resistencia a la palpacin profunda que impresiona de voluntaria.

Analtica

SS:

Hb: 16.2 Hcto: 48.5% Leucocitos: 14 500 (N: 91.7% L:3.2%) Plaquetas: 232 000 PCR: 0.85, Gluc: 280 U: 48 Cr: 1.49 Lactato: 31 (4.5 a 19.8), Na:136, K: 4.5 Cl: 103, LDH: 502 CPK: 103 ALT: 66 AST: 42 GGT: 70 FA: 58 Amilasa: 164 Lipasa: 53 Calcio: 10.6 Calcio Inico: 4.33 P: 2.8 pH:7.36 pCO2: 37 HCO3: 20.9 pO2: 45

BQ:

Gasometra venosa:

Juicio Clnico en urgencias

1. Gastroparesia diabtica 2. Neumona basal izquierda

Se inicia tratamiento con:

- Sueroterapia - Oxgeno en gafas nasales - Augmentine 2g IV cada 8h

Evolucin:
Pasa a observacin. Se coloca SNG. Ingresa en planta tres das despus con los mismos diagnsticos. Fue visto por ciruga: tto conservador. Se sustituy tto antibitico por Meropenem.

En planta
Estable, afebril, y con escaso dbito fecaloideo por la SNG. Consciente, algo bradipsquico pero con buena interaccin. Eupnico y sin dolor abdominal. Hipoventilacin en hemitrax izquierdo de predominio en base; sibilancias dispersas.

Posteriormente.

Fiebre, mayor aumento de trabajo respiratorio, saturando 86% con gafas nasales, y ms bradipsquico. La radiografa evidencia infiltrado en inferior de hemitrax izquierdo con derrame pleural e infiltrado basal derecho. Sospecha de sepsis respiratoria, y neumona nosocomial a pesar de meropenem se modifica tratamiento por Piperazilina/tazobactam y Vancomicina.

Evolucin

Persista febril, aunque hemodinmicamente estable, con tendencia al sueo e insuficiencia respiratoria. El examen abdominal as como la radiografa no impresionaba de empeoramiento. Despus de 4 das de tratamiento antibitico segua febril : fiebre de origen central?

TC cerebral: normal, PL: normal. A descartar Sndrome neurolptico maligno, inicindose prueba teraputica con dantroleno. El paciente segua empeorando con disminucin del nivel de conciencia, mayor aumento de trabajo respiratorio con una PAFi de 100, mayor leucocitosis, empeoramiento de la funcin renal y coagulopata. Derrame pleural izquierdo. Se decide ingreso a UCI.

En UCI

IOT y CMV. Resucitacin con fludos y soporte vasoactivo. Colocacin de tubo de trax, obteniendo lquido compatible con empiema (pH 6.8, lact >15, glucosa 0 con prot 4 g/dl y 44130 leucos con 97% de neutrfilos). La radiografa posterior no evidenci infiltrado por lo que se decide un TC de trax en bsqueda de foco abdominal como causa del derrame pleural izquierdo.

Se decide realizar un TC traco/abdominal.

TC

Pequea coleccin retroperitoneal de aproximadamente 4 x 2 cm con pequea burbuja extraluminal en su interior, ubicada por debajo del hiato esofgico que se encuentra algo edematoso. Adems existe discreta cantidad de neumomediastino asociado. Se observa importante extravasacin del contraste oral a la cavidad pleural izquierda posiblemente en la unin gastro esofgica.

El

diagnstico fue....

Diagnstico

Ruptura espontnea de esfago: Sndrome de Boerhaave

Ciruga

Se practica exclusin esofgica, esofagostoma lateral cervical y fonduplicatura de Nissen con gastrostoma en vaco izquierdo.

SNDROME DE BOERHAAVE
25/3/2010

Este sndrome fue descrito por primera vez en 1724 por Hermann Boerhaave.

Mdico holands (1668-1738). Describi esta rotura tras realizar la autopsia al Gran Almirante de la Flota holandesa, Baron J van Wassenaer, quien muri despus de sufrir un dolor agudo en hipocondrio precedido de vmitos.

INTRODUCCIN

Es una perforacin transmural del esfago, a diferencia del Sndrome de Mallory-Weiss en el que slo se produce un desgarro de la mucosa y no de la pared (HDA).

Tpicamente aparece despus de una emesis intensa.

Tambin se denomina Rotura Esofgica Espontnea para diferenciarla de la rotura yatrgena (traumatismo, cuerpos extraos, custicos, procedimientos endoscpicos), que representa el 8590% de todas las roturas. El diagnstico puede ser difcil porque los sntomas pueden ser atpicos, por lo que con mucha frecuencia se diagnostica tardamente.

FISIOPATOLOGA:

Se postula que la rotura es debida a una elevacin repentina de la presin intraluminal del esfago durante el vmito, como resultado de mala coordinacin neuromuscular causada por fallo en la relajacin del msculo cricofarngeo. Este sndrome aparece con frecuencia asociado a alcoholismo y/o alimentacin muy copiosa. La localizacin anatmica ms frecuente (90%) es en la pared postero-lateral izda, en el 1/3 inferior del esfago, a 2-3 cm de la unin esfago-gstrica, en el sentido longitudinal del esfago. Se cree que se debe a una debilidad anatmica en este punto.

EPIDEMIOLOGA

INCIDENCIA: baja EDAD: 50-70 aos. SEXO: varn (2:1 - 5:1) RAZA: igual MORBI-MORTALIDAD: la tasa de mortalidad es alta (mayor que la perforacin gstrica). La supervivencia est ntimamente relacionada con el diagnstico y tratamiento quirrgico precoz.

Tasa de mortalidad global: 30%. La muerte suele ser debida a complicaciones infecciosas (mediastinitis, neumonitis, pericarditis, empiema). Los pacientes que son sometidos a intervencin quirrgica en las primeras 24h tienen una posibilidad de supervivencia del 75%, pero baja al 35-50% si la ciruga se retrasa >24h y al 10% si >48h. La supervivencia sin ciruga es extremadamente rara.

CLNICA:

TRADA DE MACKLER (infrecuente):

VMITOS (79%). DOLOR TORCICO (83%). ENFISEMA SUBCUTNEO (9-34%).

El dolor torcico suele estar localizado la regin retroesternal o en epigstrica. Puede irradiarse a hemitrax izdo, cuello o espalda. El enfisema sc: Ms frecuente como hallazgo tardo. Disnea: por afectacin pulmonar/pleural (39%). Fiebre (75%).

Hematemesis (escasa cuanta).

NEUMOMEDIASTINO: Signo de Hamman: Crujido que se ausculta en la regin precordial, coincidiendo con el latido cardiaco, pudiendo confundirse con el roce pericrdico. 20% pacientes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ulcus pptico perforado. Sd. Mallory-Weiss. I.A.M. Diseccin Artica. Neumotrax. TEP.

DIAGNSTICO

LABORATORIO:

Leucocitosis, Neutrofilia. D.P: toracocentesis diagnstica: jugos gstricos, partculas alimentarias pH < 6 Amilasa

IMAGEN:

RX TRAX:

Alterada en el 90% de los pacientes. El hallazgo ms frecuente es el derrame pleural izdo. Otros: ensanchamiento mediastnico, enfisema sc, neumotrax, hidroneumotrax. 20% SIGNO DE LA V de NAGLERIO: alta S, baja E Bandas radiolcidas que disecan planos fasciales del mediastino y la pleura.

Los signos radiolgicos pueden retrasarse varias horas desde el inicio de los sntomas. En ocasiones los hallazgos iniciales son muy sutiles y pasan desapercibidos (reevaluar).

ESOFAGOGRAMA: Muestra extravasacin de contraste oral a la cavidad pleural. Permite localizar la perforacin, determinacin de longitud. Contraste hidrosoluble (gastrografin). El contraste baritado se asocia a mediastinitis severas. El rendimiento de la prueba mejora si se realizan proyecciones en decbito lateral.

T.A.C: Indicado en enfermos graves, incapaces de colaborar para la realizacin del esofagograma. Ventajas permite evaluar estructuras vecinas (pleura, pulmn, Ao). Inconveniente dificultad para localizacin de la perforacin. ENDOSCOPIA: Contraindicada Riesgo de aumentar el tamao de la perforacin.

TRATAMIENTO

No hay consenso TRATAMIENTO CONSERVADOR vs QUIRRGICO: Tiempo de retraso en el diagnstico. Extensin de la perforacin. Situacin clnica del paciente. TRATAMIENTO CONSERVADOR: Por lo menos ms de 5 das. Disrupcin esofgica contenida por el mediastino. Casos poco sintomticos. Sin evidencia de sepsis severa. El estudio baritado evidencia cavidad de boca ancha que drena libremente de regreso al esfago. Cavidad pleural no contaminada. Sueroterapia IV. Antibitico: imipenem-cilastatina. SNG aspirativa (algunos refieren que aumenta el reflujo gastro esofgico y empeora curacin). Drenaje con toracostoma. Nutricin parenteral / yeyunostoma. Si SEPSIS: Ciruga inmediata.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Estrategia precoz de antes de 24 horas, o tarda mayor de 24 horas. Reparacin directa de la rotura y drenaje adecuado del mediastino y la cavidad pleural proporcionan las mejores tasas de supervivencia.

Toracotoma derecha +/- laparotoma. Cierre primario de la rotura con epiplon / Funduplicatura. Gastrostoma / Yeyunostoma (NE).

Si el diagnstico se retrasa >24h, la reparacin primaria puede no ser viable. *Alternativas:

Esofagostoma cervical. Tubo T: fstula controlada a travs de la cual se lleva a cabo el drenaje de secreciones esofago-gstricas.

Y el paciente?

Despus de una evolucin postquirrgica lenta (aproximadamente 20 das) se decide el alta a planta. Posteriormente, presenta fiebre, insuficiencia respiratoria e hipotensin. Rx trax: infiltrados alveolares bilaterales, derrame pleural izquierdo. Se decide nuevo ingreso en UVI.

Persistencia de fuga de contraste a pleura. Nueva ciruga: drenaje de empiema izquierdo, despegamiento del diafragma y aorta, observndose fstula desde esfago. Se dejan drenajes. Tratamiento antibitico por SAMS en BAS y lquido pleural. Se estabiliz al paciente y se decide paso a ciruga en espera de solucin quirrgica definitiva.

Conclusiones
El Sndrome de Boerhaave es raro y difcil de diagnosticar. Dolor abdominal e insuficiencia respiratoria con vmitos previos NO SIEMPRE ES NEUMONA ASPIRATIVA. Dar importancia al sntoma cardenal. Retraso, peor evolucin.