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Reflexes acerca da Implantao e Funcionamento de um Planto de Emergncia em Sade Mental


Reflections about the implant and the operation of a mental health emergency attendance

Ivarlete Guimares de Frana Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Experincia

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12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 Resumo: Este relato prope uma reflexo sobre os desafios enfrentados pela equipe de sade 12345678 12345678 12345678 12345678 mental frente criao de um servio de emergncia em sade mental fora do hospital psiquitrico. 12345678 12345678 12345678 12345678 Enfatiza o acolhimento como uma estratgia clnica de ateno ao sofrimento psquico para a 12345678 12345678 12345678 12345678 superao de barreiras encontradas pelos indivduos e grupos em situao de risco, desvantagem 12345678 12345678 12345678 12345678 social e sofrimento mental. O desafio pretendido remonta possibilidade de substituir um modelo 12345678 12345678 12345678 12345678 hospitalar de atendimento pela incluso em uma rede de cuidados em sade, comunitria e 12345678 12345678 12345678 12345678 ambulatorial. 12345678 12345678 12345678 12345678 Palavras-chave: acolhimento, emergncia, sade mental. 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 Abstract: This paper proposes a reflection on the challenges faced by a mental health staff to 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 create a mental health emergency service outside the context of a psychiatric hospital. It emphasizes 12345678 12345678 12345678 embracement as a clinic strategy to respond12345678 to psychic suffering and to overcome the hardship 12345678 12345678 12345678 12345678 social disadvantages and mental suffering. found by individuals and groups in at-risk situations, 12345678 12345678 12345678 12345678 The challenge proposed lies on the possibility to substitute an inpatient health model for a 12345678 12345678 12345678 12345678 community and outpatient health care network. 12345678 12345678 12345678 12345678 Key words: embracement, emergency, mental health. 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678

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Este artigo registra uma experincia realizada em Porto Alegre, de janeiro a

dos indivduos e dos grupos em situao de e sofrimento mental. A tarefa colocada ao servio debrua-se, tambm, sobre o desafio do servio em

risco, desvantagem, vulnerabilidade social

dezembro de 1999, durante o primeiro ano de funcionamento do Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM). Procura refletir sobre a importncia do acolhimento oferecido aos usurios do servio de emergncia como forma de criar novas possibilidades de interveno que possam transformar olhares e atitudes que a cidade desenvolve quanto aos portadores de sofrimento mental. A importncia dessa vivncia remonta ao desafio de transformar um servio de emergncia em sade mental fora do hospital psiquitrico em um lugar diferenciado das emergncias tradicionais, tendo o pronto acolhimento como a principal ferramenta e tecnologia utilizada para transpor as diversas barreiras que costumam impedir o acesso e a insero

diminuir as internaes hospitalares e oferecer uma ateno singularizada a cada situao de emergncia psquica que ocorria na cidade, colocando em prtica as Diretrizes de uma Poltica de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade, em vigncia naquele momento, preconizada na 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, de 1992. A partir de um levantamento de dados quantitativos a respeito do nmero de internaes psiquitricas encaminhadas semestralmente pelo Planto, pretendia-se medir o impacto do mesmo sobre essas hospitalizaes e conhecer as principais
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O desafio pretendido remonta possibilidade de substituir um modelo hospitalar de atendimento pela incluso em uma rede de cuidados em sade, comunitria e ambulatorial.

1 Em psicodrama, as sesses so conduzidas por uma equipe psicoteraputica denominada unidade funcional, que composta por um diretor e um egoauxiliar.

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causas da procura por atendimento de emergncia em sade mental na cidade de Porto Alegre. Objetivava-se, tambm, com a obteno desses dados, futuramente, regular as internaes hospitalares na rea de sade mental, incluindo-as no sistema da Central de Regulao de Leitos j existente na Rede Municipal de Sade e propor aos demais servios de sade a implantao de um programa de acolhimento extensivo a toda a rede de atendimento.

do Sul (2002), a substituio da prtica hospitalar perseguida por meio da promoo da eqidade, atravs da oferta de acolhimento incondicional a cada sujeito que chega em sofrimento mental, buscando atender as diferentes necessidades apresentadas, procurando contemplar as diversas etapas do desenvolvimento (crianas, adolescentes e adultos) e estabelecer um fluxo com os demais servios (sanitrios, assistenciais, educativos e de reabilitao). Prope, ainda, o Guia (op. cit.), a efetivao

A integralidade na ateno para superao da prtica manicomial e implantao de um modelo substitutivo extrahospitalar
A prtica e as aes de trabalho realizadas pelo Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM) no perodo de 1999 at o incio de 2001, perodo a que se refere este relato, eram norteadas por um modelo de ateno sade baseado no princpio da integralidade, mantendo o foco da interveno no indivduo e na sua condio de vida social. Com essa forma de intervir, buscava-se promover o vnculo dos usurios a um tratamento ambulatorial, e, com isso, evitar seu desligamento da comunidade, introduzindo um modelo extra-hospitalar de ateno que pudesse romper gradativamente com a prtica hospitalocntrica, cuja tarefa entendamos ser de responsabilidade de todas as instituies de sade mental, substitutivas e comprometidas com a reforma psiquitrica. Segundo as diretrizes do Guia dos Servios de Sade Mental do Estado do Rio Grande

de parcerias com outras iniciativas junto sociedade civil organizada, utilizando os recursos comunitrios para obter maior resolubilidade em suas aes e ampliar a capacidade de atendimento, evitando, assim, recorrer a internaes hospitalares. Entretanto, importante ressaltar que essa prtica pode colocar em xeque a estrutura sanitria e social toda vez que for constatada uma certa incapacidade de respostas s exigncias em sade mental, principalmente quando se tratar de acolher indivduos em situaes de rua, de abandono familiar e de sofrimento mental. Superar tal barreira social e garantir acesso a todos os excludos torna-se, portanto, no s um exerccio teraputico desafiador mas tambm o grande salto de qualidade a ser perseguido no mbito das polticas pblicas de sade. Cabe observar que essa lgica de servio substitutivo ao modelo hospitalar, atravs da implantao de uma rede de ateno integral em sade mental, teve suas razes nas lutas dos movimentos de sade mental que, negando o manicmio, apontaram outras alternativas possveis de ateno e

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que, portanto, embora no tenham uma viso legalista ou reformista, seus cuidados e atendimentos procuram garantir todos os direitos dos usurios determinados em suas legislaes (Lei da Reforma Psiquitrica, n 9716/92, Lei Federal n 10.216/01 e a Lei Orgnica da Sade, n 8.080/90). Mesmo assim, s possvel constatar a materializao dessas idias na medida em que os servios de sade promovam a ampliao da autonomia das pessoas, comunidades e equipes de operadores e sejam centrados nos princpios de cidadania, participao, descentralizao e intersetorialidade, permitindo aos usurios a manuteno e o resgate dos vnculos sociais que acabam se perdendo diante de longas e repetidas internaes psiquitricas (Ministrio da Sade, 1990). Essa concepo de trabalho exige uma mudana no conjunto das aes executadas na sade, que devem ocorrer de forma integrada para que cada sujeito que chegue em crise ao servio de sade mental possa ser acolhido e avaliado pelos profissionais da equipe e, conforme a necessidade, permanecer em atendimento mdico, de enfermagem, psicolgico e social at estar em condies de retornar a suas comunidades, podendo continuar o tratamento mais prximo de seu domiclio, conforme apresentado. Entretanto, para determinar uma estratgia de interveno individualizada em cada situao apresentada, a avaliao deve procurar investigar no somente o diagnstico da patologia mas analisar a evoluo do quadro

tambm aquelas variveis que se encontram na sombra, conforme refere Saraceno (1997), que so: os recursos do paciente e de seu contexto bem como os recursos do servio de ateno e de seu contexto. Para fazer frente a todos esses objetivos, fezse necessrio desenvolver uma linha de atuao to complexa quanto a proposta colocada. Nesse sentido, evidenciou-se, por parte da equipe do Planto, a necessidade de aprofundar a concepo terica sobre sade mental e investir em uma prtica, naquele momento, que foi denominada de clnica do acolhimento.

Perspectivas para uma clnica do acolhimento


Tomando como referncia as orientaes da rea Tcnica de Sade Mental da Secretaria de Polticas de Sade do MS (1999) e o Guia de Servios de Sade Mental da SES,RS (2002), verifica-se que as Diretrizes dos Servios de Sade se articulam, formando um todo que define o modelo assistencial e assinalam a adoo de uma prtica com base na acolhida ou acolhimento, no vnculo e na responsabilidade. Acolhimento refere-se, ento, capacidade de estar disponvel para escutar e dialogar com o outro que procura ajuda, incondicionalmente, oferecendo atendimento imediato (Guia de Servios de Sade Mental, 2002). Pode- se dizer que o acolhimento se contrape aos agendamentos tradicionais praticados nos setores de sade por construir uma simbologia em sade, cujo objetivo dar um sentido para a busca do

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sujeito e transformar sua procura infinita num encontro imediato, onde o sintoma possa ser reelaborado como significante de uma realidade que se tornou inteligvel num momento transitrio de vida. Segundo Pitta (1996), implica convencer as pessoas de que suas vidas, e que elas, em si, valem a pena, e que esses sentimentos devem contagiar a todos nos diferentes momentos em que prevalecerem a repulsa e o distanciamento nas relaes. A mesma autora, referindo- se

Na concepo de Pitta (1996), escutar esconde uma intencionalidade tica que distingue ns dos outros. Escutar nada mais que um ato psicolgico que busca alcanar algum registro que permita um campo de trocas. Existe uma terceira escuta que no se contenta com os signos classificados, determinados, e admite um espao intersubjetivo de interpretao, onde o que se escuta traz necessariamente um apelo do escuta-me, num jogo transferencial j no concebvel sem a penetrao no mundo inconsciente ( p.156). O acolhimento pode ser, ento, concebido como a mais importante tecnologia de um servio de emergncia, apresentando-se, em ltima instncia, como um territrio livre para as manifestaes do desejo, possibilitando, a partir da reconstituio do sujeito, criar um lugar de referncia onde a desorganizao e a reorganizao podem coexistir em sua relao dialtica enquanto possibilidade de reestruturao. Atravs da acolhida, demarca-se o lugar da escuta e expressa-se a singularidade, fica estabelecida a relao de confiana e de aceitao. A diferena reconhecida como um valor que permite resgatar a identidade e o pertencimento; o Eu e o Outro tornamse cmplices nesse processo vincular em que, na viso de Pichon-Rivire (1991, p. 24), Cada indivduo se relaciona com o outro ou outros, criando uma estrutura particular a cada caso e a cada momento que chamamos de vnculo. A posio desse autor importante na compreenso do vnculo, embora haja ressalvas aos seus posicionamentos, qualificados como higienistas e profilticos em sade mental.

desinstitucionalizao das instituies de sade mental, enfatiza que: (...) temos que desenvolver uma tecnologia de cuidados que considere um compromisso tico de acolher e cuidar de pessoas culturalmente desinseridas, socialmente abominadas, transfigurando-as em sujeitos amorosos, passveis de alguma inteligibilidade, de provocar simpatia, solidariedade e alianas teraputicas (op. cit., pp.154-5). Essa uma abordagem que se prope a romper com a cronificao e a reverter a rigidez institucional, de modo que o adoecer psquico possa ser entendido como um apelo, uma tentativa de estabelecer relaes satisfatrias. Procurando escutar livremente o sofrimento, criando dispositivos de continncia para a angstia dos sujeitos, estendendo um olhar aos seus pares, administrando conflitos, oferecendo acolhida para as urgncias, evitando o estigma de certos signos psiquitricos, permitindo a livre expresso do pedido de ajuda e buscando, em primeiro plano, oferecer ateno ao sofrimento e no eliminao pura e simples do sintoma.

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Podemos entender, do ponto de vista da psicanlise, o vnculo como a relao transferencial que, segundo Laplanche e Pontalis (1992, p. 518), como (...) o terreno em que se representa, em sua atualidade irrecusvel, a problemtica singular do paciente, em que se encontra confrontado com sua existncia, com a permanncia, com a fora de seus desejos e fantasias inconscientes. Agora remetendo-nos concepo de responsabilidade, possvel compreender que esta se refere ao compromisso tico assumido perante as demandas dos sujeitos, sejam estas individuais ou coletivas, e que somente a partir da reciprocidade desse compromisso possvel estabelecer os contratos de cuidados e garantir que uma participao mais ativa do usurio nesse processo possa resultar na elaborao do plano teraputico. A responsabilidade fundamental, no apenas por parte do servio de sade mas tambm do usurio, para que este possa exercitar sua autonomia, pois ser o meio pelo qual ele conquistar as condies materiais necessrias ao estabelecimento do contrato social. Conforme adverte Kinoshita (1996, pp. 56-7), A contratualidade do usurio primeiramente vai estar determinada pela relao estabelecida pelos prprios profissionais que o atendem. S estes podem usar de seu poder para aumentar o poder do usurio. Depois, pela capacidade de elaborar projetos que modifiquem as condies concretas de vida, de modo que a subjetividade do usurio possa enriquecerse e para que as abordagens teraputicas possam contextualizar-se.

De acordo com esse autor, devemos entender a autonomia como a capacidade de o indivduo criar novas ordens e gerar normas para sua vida conforme as diversas situaes que enfrente, no devendo, no entanto, ser confundida com auto suficincia ou independncia. Somos mais autnomos quanto mais dependentes de tantas mais coisas pudermos ser, pois isto ampliar as nossas possibilidades de estabelecer novas normas e novos ordenamentos para a vida (op. cit., p. 57).

Sade mental: registros de uma trajetria


Desde o sculo XVIII, a Medicina psiquitrica institui-se como incremento da atividade mdica, tendo como objeto a doena mental. Trabalhando com os limites do sofrimento psquico, a psiquiatria construiu verses de possibilidades, necessidades e julgamentos, elegendo o manicmio como local da loucura, justificando, cientificamente, a excluso dos insanos do meio social (Foucault, 1993). Como possvel observar, a loucura, ao longo da Histria, passa por vrias formas de percepo: como ameaa ordem social, como expresso do desatino, perda da razo, anormalidade e transtorno. O sujeito louco, por exemplo, chegou a ser considerado por Lombroso (2001), mdico italiano, em seu livro publicado em 1876, sob o ttulo O Homem Delinqente, como uma variante do criminoso nato. Influenciado por essa lgica de pensamento, a internao dos portadores de sofrimento mental em manicmio prestou-se a funcionar nos mesmos moldes reproduzidos

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pela priso, dando origem a estigmas e preconceitos que vo sendo permanentemente reeditados no decorrer do tempo. At a dcada de 70, por exemplo, perdurava forte prevalncia de tal modelo hegemnico, cujo centro do atendimento s doenas mentais era o hospital psiquitrico, baseando-se a oferta de tratamento na internao. Para Teixeira (1989), foi com a Reforma Sanitria, nos idos dos anos 80, que se iniciou uma reverso da tendncia hospitalocntrica e um rompimento com a concepo negativa do modelo de sade, definida como ausncia de doena, dando lugar, assim, concepo afirmativa do conceito de sade como resultante das condies materiais de vida da populao de uma determinada sociedade , cuja compreenso conceitual se d atravs das exigncias em investimentos na qualidade de vida e cidadania. A sade, ento, passa a ser entendida como Direito de todos e dever do Estado, conforme apontou a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986). Impulsionada por essas transformaes sociais, polticas e econmicas que influenciavam o cenrio brasileiro, em 1987, uma plenria de trabalhadores em sade mental de todo o Pas, incluindo o Rio Grande do Sul, desencadeou um processo de mudana na tica da ateno psiquitrica. Contando com a presena de usurios e familiares, nessa plenria, instituiu-se o dia 18 de maio como Dia Nacional da Luta Antimanicomial, passando-se, ento, a lutar por uma sociedade sem manicmios, enfatizando aspectos como liberdade, incluso social e o resgate da cidadania dos portadores de

sofrimento psquico atravs da conquista dos seus direitos (Amarante, 1996). Essa bandeira foi assumida pelo Frum Gacho de Sade Mental, que at hoje continua sendo referncia para essa luta no Estado do Rio Grande do Sul. Com as Conferncias Nacionais de Sade Mental (1 e 2 , respectivamente, em 1987 e 1992), ampliou-se o conceito de cidadania com a participao dos sujeitos em todos os aspectos da vida social, reforando a necessidade da criao dos servios substitutivos extra-hospitalares. Todo esse processo foi legitimado pela Constituio Federal de 1988, por meio da qual as aes e os servios de sade passaram a integrar uma rede regionalizada, hierarquizada, constituindo-se em um Sistema nico de Sade de acesso universal. Ainda no campo da sade mental, a Declarao de Caracas, de 1990, veio estabelecer a garantia dos direitos humanos e civis dos portadores de sofrimento psquico, ressaltando a importncia da implantao de um modelo de ateno sade mental diversificado, comunitrio, integral, contnuo e preventivo, incluindo a ateno primria em sade mental, promovendo a incluso social e resgatando vnculos atravs da recuperao e do fortalecimento de laos afetivos e solidrios com suas redes sociais (Organizao Panamericana da Sade, 1990). Outro marco fundamental foi a Lei da Reforma Psiquitrica do Estado do Rio Grande do Sul, aprovada e sancionada em 07 de agosto de 1992. Tal lei veio determinar a substituio progressiva dos
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hospitais psiquitricos por uma rede de ateno integral em sade mental, composta por diversos recursos sanitrios e sociais, buscando integrar o portador de sofrimento mental comunidade. Em Porto Alegre, como resultado dos processos de Reforma Sanitria e Psiquitrica, visando a colocar em prtica as idias produzidas durante a 2
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das equipes de sade mental em diversos distritos sanitrios e a criao do Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM), com funcionamento diurno (inaugurado em janeiro de 1999), buscando a efetivao da Rede de Ateno Integral em Sade Mental. Aps um ano de funcionamento, foi ampliado o horrio de atendimento do referido planto de 12 para 24 horas. Essa medida veio atender aos princpios que norteiam a organizao dessa rede, garantindo agilidade no acolhimento e no atendimento a situaes de emergncia, gerando modalidades de interveno em crises e evitando ao mximo as internaes psiquitricas, alm de servir de suporte para os demais servios da rede sanitria e social da cidade de Porto Alegre.

Conferncia Nacional de Sade Mental (1992) para a superao do modelo asilar, a Comisso de Sade Mental elaborou um relatrio no ano de 1993. Neste, fornecemse as diretrizes para a organizao e a criao dos servios de sade mental no municpio, incluindo as equipes de sade das unidades bsicas, equipes de sade mental especializadas, centros de ateno integral sade mental (CAIS Mental), oficinas teraputicas e de gerao de renda, moradias protegidas (atualmente, servios residenciais teraputicos), servios de emergncia em sade mental (PESM) e abertura de leitos psiquitricos em hospital geral, articulados em rede, visando a atender aos diferentes nveis de ateno sade mental considerando seu grau de complexidade. Com o processo de municipalizao dos servios de sade de Porto Alegre, iniciado em 1994 e concludo em 1996 (Dirio Oficial de Porto Alegre, 11/01/95), colocouse o desafio especfico para o atendimento da populao mais prximo de seu local de moradia, acelerando o curso de descentralizao da ateno em sade mental na cidade. Com o fechamento da Central de Psiquiatria, a partir de julho de 1998, foi possvel a formao e ampliao

Alguns pressupostos que embasaram esta proposta


Segundo a viso psiquitrica tradicional, emergncia psiquitrica entendida como um distrbio de pensamentos, sentimentos ou aes, para o qual necessrio um tratamento imediato, conforme assinalam Kaplan & Sadock (1990). J Flek (1996, p. 34), ao enfocar a teoria do stress, chama a ateno para as freqentes situaes de crise presentes em um servio de emergncia e as conceitua como (...) resultantes de um conflito entre um fator desencadeante e os recursos do paciente (internos e externos) para lidar com o estressor. Constata-se, atravs dessas teorias, que existem inmeros conceitos sobre

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emergncias, referindo-se, tambm, a todas aquelas situaes de crise e de agravo sade que causam sofrimento psquico e que requerem um pronto acolhimento. Por sofrimento psquico, pode-se entender, ainda, um Conjunto de mal-estares e dificuldades de conviver com a multiplicidade contraditria de significados oriundos do antagonismo subjetividade e objetividade. Caracteriza-se por dificuldade de operar planos e definir sentido da vida, aliada ao sentimento de impotncia e vazio do eu, experimentado como coisa alheia, conforme citao de Sampaio (1999, p. 25). Por essa multiplicidade de conceitos que expressa uma necessidade premente que se tem em definir emergncia, atentamos para a existncia de outras formas de conceber os momentos de crise, encarada como nova oportunidade.Assim, sem se preocupar com tais definies, Long (1994) vai mais alm e faz importantes reflexes acerca daquilo que ela chama de urgncia subjetiva, entendida apenas como a necessidade do paciente de ser escutado. Diante da provocao colocada pela autora, v-se que o desafio no est em procurar uma definio que traduza sofrimento psquico ou emergncia, enquadrando ambos em algum conceito hermtico, mas, sim, em investir no processo de acolhida, direcionando a investigao, o olhar e a escuta para todos os aspectos possveis (objetivos e subjetivos) que possam dar continncia imensurvel dor mental e venham produzir algum sentido para a vida daquele que chega com pedido de ajuda.

Podemos verificar, ento, conforme afirma Saraceno(1997), que a emergncia um conjunto de interesses afetivos e prticos contrastantes, onde o paciente e sua crise so apenas uma parte e no a totalidade , devendo a equipe de sade mental levar em conta todas essas diferentes possibilidades no momento de avaliar. Para tanto, faz-se necessrio tecer algumas consideraes sobre crise. Atualmente, ainda se convive com diversas concepes acerca das situaes de crise e suas diferentes abordagens. No que tange sade mental, torna-se ainda mais complexa uma definio. Segundo Delgado (1991), constata-se uma tendncia a utilizar-se, de forma acrtica, de determinados esquemas tcnicos de interveno, de carter classificatrio, que homologam comportamentos e faixas de problemas, para os quais se costuma prever sempre respostas pr-formuladas, buscando interpretar essas condies dentro de parmetros definidos e controlveis. Para o autor, tal viso mostra-se reducionista na medida em que simplifica a um sintoma a complexidade da existncia de uma pessoa em sofrimento. Em conseqencia, isso reflete uma viso hospitalocntrica de resoluo, uma vez que busca suprimir a crise, tolhendo o investimento em novas possibilidades de intervenes teraputicas. Do ponto de vista de Delgado (1991), diante de uma crise, devem-se considerar, em primeiro lugar, os fatores de ordem subjetiva e, ao mesmo tempo, procurar manter uma

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posio crtica e atenta s vrias circunstncias que podem faz-la emergir, sejam elas culturais, sociais, familiares, pessoais, e que, muitas vezes, esto relacionadas a uma burocratizada e cansativa trajetria por servios de sade em busca de atendimento, sem obter resposta. Resulta que essa maratona, alm de colocar em xeque a estrutura sanitria existente, faz com que a falta de acolhimento imediato, em algum lugar dessa estrutura, transforme um momento de crise emocional, que poderia ser transitrio, numa prtica de recluso hospitalar desnecessria que pode deixar seqelas na vida dos indivduos. Deve-se provocar uma reflexo, voltada para o desafio de construir um modelo assistencial mais resolutivo e antimanicomial, sem desconsiderar os procedimentos tradicionalmente preconizados, conforme princpios cientificamente validados. Assim, para Delgado (op. cit.), trata-se de poder pensar as intervenes em crise sob o enfoque de uma multiplicidade de desdobramentos, considerando a singularidade, a histria de vida e o lugar que a crise vem ocupar nessa trama de conflitos e mal-estar que envolve o indivduo, sua famlia e as relaes sociais estabelecidas em determinado momento da vida. Delineia-se, assim, a possibilidade de rever os limites e o alcance das novas prticas pblicas de atendimento a situaes de sofrimento psquico. Com relao s prticas pblicas de atendimento sade mental, segundo Saraceno (1997), para alm das intervenes teraputicas convencionais, baseadas nos imediatos encaminhamentos dos pacientes

para outros lugares, importante que os servios de urgncia ofeream uma escuta apurada e uma abordagem eficiente e adequada, com uma avaliao humanizada e singular de uma crise em curso, acionando, para tanto, diversos recursos teraputicos de interveno imediata. Tais recursos s podem ser acionados na medida em que exista um trabalho articulado a uma rede de atendimento. Todas essas proposies fundamentaram a proposta de trabalho implementada pelo Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM), buscando acolher as crises e abrir novas perspectivas de vida mediante um atendimento pontual, porm efetivo, contando com o trabalho da equipe interdisciplinar e com o apoio de leitos para observao disposio no prprio espao do Planto sempre que houvesse necessidade. Para tanto, nessa experincia, a interveno de uma equipe interdisciplinar foi imprescindvel para assegurar uma abordagem teraputica integral, capaz de cumprir tambm o papel de mediadora do servio com os demais recursos da rede sanitria e social, cabendo equipe a funo de interlocutora junto clientela, cujas necessidades envolviam famlia, trabalho, Justia e outras situaes. Sobre as equipes de trabalho, as orientaes do Ministrio da Sade (1990), baseadas na concepo de que a sade mental um campo de permanente ajustamento das idias que determinada sociedade tem sobre si mesma e seus indivduos, so de que as propostas das equipes dos servios devem

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ser constantemente relativizadas para garantir a efetivao e a qualidade das mudanas necessrias desconstruo dos estigmas, de modo que a comunidade possa entender a doena mental como um acontecimento natural dentro do contexto do adoecer. Prope, ainda, visto a crescente ampliao dos saberes e a complexa natureza do objeto doena mental, a interveno da equipe interdisciplinar como instrumento privilegiado de trabalho, pois oferece lugar para que os saberes se ponham prova, se limitem, se critiquem e se ampliem, produzindo novos conhecimentos e novas prticas de interveno em crise, conferindo novo significado aos saberes j estabelecidos e proporcionando uma nova produo de sentidos. Com base nessas premissas, remetemo-nos ao Guia de Servios de Sade Mental da Secretaria da Sade do RS (2002), que apregoa que o trabalho da equipe dever incluir um permanente repensar de sua prtica cotidiana e das relaes estabelecidas entre a prpria equipe, com usurios e com a comunidade. Deve haver interveno na rede social com a colaborao de profissionais de diferentes instituies e em referncia s diversas pessoas significativas na vida do usurio, reconhecendo doena. Alm disso, a equipe dever conhecer a rea de abrangncia do seu trabalho, identificando a forma de organizao comunitria, os padres culturais e sociais sua cidadania, independentemente da classificao de sua

e suas formas potenciais de expresso. Dever relacionar-se, de forma articulada, com as demais polticas pblicas, incluindo programas de moradia, educao, gerao de emprego e renda, expresso e arte, dialogando com as redes sociais, como conselhos de sade, conselhos de direitos humanos, associaes de bairros, grupos de auto-ajuda e outros setores representativos da sociedade. Para responder a todos esses desafios, ser necessrio o desenvolvimento de um processo de capacitao contnua e um permanente trabalho de investigao e avaliao.

Descrio do Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM)


Todas essas premissas norteavam as aes promovidas pelo Planto de Emergncia em Sade Mental, em 1999, criado para organizar o atendimento das emergncias ocorridas em Porto Alegre, RS, em substituio e transformao ao antigo modelo de atendimento prestado pela Central de Psiquiatria, desativada na mesma poca, cujo prdio municipalizado estava sob interdio da Justia. No incio, o PESM funcionava somente durante o dia e contava com 2 leitos de observao. Aps 9 meses, passou a atender durante 24 horas, inclusive nos finais de semana, dispondo, para isso, de 7 leitos - 2 leitos para o Servio de Observao (SO) e 5 leitos para Internao de Curta Durao (ICD). Quanto ao perfil de sua clientela, um pequeno levantamento de dados realizado

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no primeiro ano j demonstrava os seguintes resultados: 60% da procura era por uso de substncias psicoativas (lcool e outras substncias), enquanto os 40% restantes incluam sofrimento psquico grave (psicoses, depresso) com exposio a risco social (risco de suicdio, abandono familiar, situao de rua e outros). De qualquer forma, ainda havia a necessidade de ampliao e de validao dessa amostra para que, a partir da comprovada fidedignidade dos dados, se pudesse melhorar e qualificar o atendimento em sade mental na cidade em todos os nveis de complexidade da rede.

Naquele momento, o acolhimento era assumido pelos assistentes sociais, psiclogos e enfermeiros, e raramente pelos mdicos, pois havia ainda uma concepo, por parte dos mesmos, de que acolhimento e atendimento eram procedimentos separados, e no partes do mesmo processo. Dentro de tal concepo, o acolhimento dizia respeito, por exemplo, recepo e escuta do usurio sem exigncia de pr- condio. J o atendimento prestado pelos mdicos estava condicionado constatao da gravidade da situao. O contato com outros servios e recursos

O espao fsico do PESM estava integrado a um centro de sade, o que permitia tambm oferecer um atendimento clnico aos usurios que apresentavam sofrimento psicolgico. Esse espao estava composto da seguinte forma: 1 guich de informao, 1 sala de acolhimento, 1 sala para servio administrativo, 1 sala da coordenao, 4 consultrios que tambm eram utilizados, quando necessrio, para fazer acolhimento, 1 sala para servio de observao, 1 posto de enfermagem, 1 sala para internao de curta durao, 1 sala para atividades e refeies de usurios, 1 sala de descanso feminino para funcionrias, 1 sala de descanso masculino para funcionrios, 1 copa- cozinha, 3 banheiros para funcionrios, 4 banheiros para usurios, sendo 2 para banho com chuveiros. Contava, ainda, com uma equipe de trabalho formada pelos seguintes profissionais: 4 psiclogos, 5 enfermeiros, 4 assistentes sociais, 15 psiquiatras, 19 auxiliares de enfermagem e 3 tcnicos de enfermagem.

para encaminhamento dos usurios inclua contatos telefnicos, verbais e escritos aos demais servios de sade, aos familiares, ao trabalho, ao Judicirio e outros, procurando situar o usurio dentro de suas redes de relaes, implicando-as no processo de cuidado. Esses contatos eram realizados pelos assistentes sociais, enfermeiros, psiclogos, auxiliares e tcnicos de enfermagem. As atividades externas, sempre que necessrio, incluam visita famlia, acompanhamento de usurios em abrigo ou albergue ou em internao hospitalar, acompanhamento nas remoes em situao de risco em casa ou na via pblica. Dentro das atividades externas, estava includa tambm a presena de um integrante da equipe nas instncias de controle social, como conselhos de sade, de assistncia social, tutelares e do oramento participativo, bem como em conferncias e seminrios, visando a incluir o tema da sade nos espaos de participao

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e deciso popular. Da mesma forma, os assistentes sociais, psiclogos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem eram os profissionais que se dispunham a realizar essas atividades. A proposta de atendimento interdisciplinar, incluindo o parecer do conjunto dos profissionais sobre os encaminhamentos dos usurios, tambm se encontrava em fase de discusso e de aprofundamento, havendo, ainda, muitas dissenses por parte de alguns mdicos e apoio e compreenso por parte de outros; era um perodo de contextualizao dos saberes, redistribuio dos poderes e construo da proposta. A equipe do PESM tambm promovia capacitao para profissionais que socorriam pessoas em situao de risco em sade mental em via pblica, como: policiais militares, socorristas do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia do Pronto Socorro Municipal, Servio de Abordagem Social de Rua e comunidades interessadas. A idia era formar multiplicadores em preveno em sade mental que pudessem desconstruir a noo de periculosidade social que envolve os portadores de sofrimento mental em situao de crise e estreitar as parcerias entre esses setores. O PESM trabalhava no sistema de Referncia e Contra-Referncia com os demais servios de sade mental da cidade, visando a potencializar a capacidade de atendimento e estabelecer um fluxo com a Rede de Ateno em Sade Mental, que estava regionalizada em 11 distritos sanitrios (DS) e apresentava a configurao apresentada na tabela 1. Tabela 1- Distritos sanitrios (DS) e servios de sade mental DS 1 DS 3 DS 4 DS 5 DS 6 DS 7 DS 8 Unidade Sanitria com Equipe de Sade Mental Centro de Sade com Equipe de Sade Mental Centro de Ateno Integral Sade Mental (CAIS Mental), Equipe de Sade Mental Centro de Sade com Equipe de Sade Mental Equipe de Sade Mental Centro de Sade com Equipe de Sade Mental Centro de Ateno Integral em Sade Mental (CAIS Mental), Servio Residencial

e o Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM)

Teraputico (Moradia Protegida), Servio de Gerao de Renda, Equipe de Sade Mental para Crianas e Adolescentes, Equipe de Sade Mental para adultos, Equipe de Sade Mental para Jovens e Adolescentes, casa para atender crianas e adolescentes usurios de SPA DS 9 Unidade Sanitria com Equipe de Sade Mental DS 10 Unidade Sanitria com Equipe de Sade Mental

Alm do fluxo estabelecido com os servios de sade mental referidos, promoviam-se contatos com outros setores, como o de assistncia social, para encaminhamento de usurios em situao de vulnerabilidade social ou em situao de rua, comunidades e fazendas teraputicas e grupos de auto-ajuda para atendimento de dependentes qumicos. Procurava-se tambm
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12345678901 uma articulao com ONGs que trabalhavam com crianas e adolescentes e com as clnicas 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901

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12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 integrao das famlias e das comunidades12345678901 no processo de cuidado. 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 Estava em curso tambm a organizao de12345678901 um fluxo especfico para as emergncias na rede 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 de sade mental, visando a melhorar o acesso aos servios 24 horas em parceria com o 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 no Estado para atender as emergncias Hospital Psiquitrico So Pedro, que era referncia 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 oriundas de toda a regio metropolitana e do interior, ficando o PESM responsvel por acolher 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 apenas as emergncias da rede municipal,12345678901 conforme fluxograma na Figura 1. 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 Figura 1 - Fluxograma para emergncias psquicas em Porto Alegre e interior do RS 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901 12345678901

12345678901 geritricas para encaminhamentos de idosos, buscando sempre, em primeiro lugar, a 12345678901

Consideraes finais

A partir dessa experincia, importante ressaltar que o princpio de acolhimento e suas implicaes prticas que fazem a diferena na construo do fazer cotidiano em um Planto de Emergncia em Sade

Mental (PESM). Embora, em alguns momentos, venham suscitar mais dvidas do que conferir certezas, as inquietaes geradas tanto no campo terico quanto no prtico impulsionam a equipe na direo

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Reflexes acerca da Implantao e Funcionamento de um Planto de Emergncia em Sade Mental

de um balizamento humanizado e resolutivo das aes. Ainda que o trabalho tenha ocorrido num contexto sinalizado pela multiplicidade de enfoques, disciplinas diversas e

trabalho foi a presena de alguns indicadores de incluso e tambm de indicadores de barreiras para o acesso sade e insero social. Entre os indicadores de incluso, ressaltase que:
a consolidao desse tipo de servio

entendimentos muitas vezes divergentes, foi possvel realizar aes de assistncia e de cuidado e aprofundar conceitos como emergncia e acolhimento em sade mental no sentido de encontrar, em meio a tanta diversidade, o aprimoramento dessa prtica. Mesmo reconhecendo-se a existncia dos limites impostos pela falta de um fluxo mais eficiente de acolhida nos demais servios de sade em todos os nveis de complexidade e no apenas na emergncia, acredita-se que, no cotidiano dessa clnica ampliada em construo, ser possvel promover desdobramentos muito significativos, capazes de produzir novas tecnologias direcionadas para a melhoria da ateno gama de situaes de sofrimento mental presentes na vida das pessoas. Alerta-se, entretanto, para o cuidado a fim de no se cair na armadilha to sedutora da soluo imediata e correr o risco de se ter um servio que deve oferecer acolhida e interveno resolutiva em sade mental para os casos de maior complexidade, promovendo a incluso social e no transformando-se em um corredor de distribuio de laudos psiquitricos ou numa sala de espera para as internaes hospitalares. Por isso, a avaliao contnua sobre a prtica cotidiana extremamente necessria e deve incluir todos os envolvidos: a equipe de trabalho, os usurios do servio e as demais instncias de controle social. Outro aspecto especialmente destacado no decorrer deste

como referncia para as emergncias psquicas na rede do SUS modifica uma relao de atendimento que antes s era possvel encontrar nas portas dos hospitais psiquitricos, o que aumentava as internaes;
a disposio de mais esse servio para

atender a rede de sade e assistncia de toda a cidade vem possibilitar o conhecimento das reais necessidades de sade mental e favorecer o reordenamento das aes para melhoria da ateno;
o fato de este trabalho estar inserido em

um servio de emergncia clnica geral, fora do hospital, possibilita o atendimento a emergncias psicolgicas e tambm a intercorrncias orgnicas, sem excluir uma da outra, oferecendo um atendimento integral aos usurios de carter ambulatorial, o que evita o estigma e o preconceito sobre a doena mental;
com a abordagem interdisciplinar

oferecida, possvel permitir que aqueles usurios que se encontram na fronteira da sade e da assistncia, em situao de risco e de vulnerabilidade social, acolhimento e encaminhamento adequados aos recursos assistenciais, o que permite uma ateno integralizada e evita a internao hospitalar injustificada, liberando o acesso internao somente para aqueles casos que

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comprovadamente hospitalizao.

necessitem

de

sade e a segurana, a quem competia realizar o transporte, criando um impasse que quase sempre acabava sendo resolvido pelo critrio da boa vontade de quem estava de planto; tal prtica s faz reforar a viso estigmatizante que coloca o sujeito em sofrimento mental como um caso de polcia, pois, na maioria dos casos, ainda cabe polcia transportar esses usurios em crise, o que vem reforar a representao no imaginrio social de que essas pessoas so sempre perigosas e incapazes;
as situaes de sofrimento mental,

Entre as barreiras a serem transpostas, destaca-se que:


a forma de encaminhamento ocorrida,

naquele momento, no sistema, necessitava ser repensada no que tangia falta de acolhida aos usurios em todos os servios de sade. Muitos deles passavam por uma espcie de peregrinao em busca de atendimento, sem obterem resposta, o que contribua para o agravamento de suas crises e o aumento das emergncias e das internaes hospitalares;
o fato de o servio de emergncia

agravadas pelas condies materiais de vida da populao, marcadas por excluso e perdas de toda ordem (de emprego, de poder aquisitivo e, sobretudo, de direitos) bem como o aumento da violncia so fatores mais graves que acabavam transcendendo os limites e obrigando a sade, atravs de seus servios, a responder tambm pelas condies materiais de vida, alm de prestar assistncia ao sofrimento fsico e mental. Nesse aspecto, uma pesquisa da OMS (2001) confirmou esse fato, apontando como as principais causas do agravamento do sofrimento mental e suas conseqncias a falta de acesso a medicamentos, o preconceito e a pobreza. Para concluir, salienta-se que cabe sade acolher os indivduos em sofrimento mental, mas no basta apenas sade incorporar a prtica do acolhimento. preciso que outros setores, como educao, assistncia, trabalho e demais segmentos sociais tambm venham a assumir esse compromisso tico. A oferta de acolhida o primeiro e decisivo passo rumo transposio das barreiras que impedem a promoo da sade e da cidadania, o movimento fundamental para o fortalecimento do trinmio acolhimento-

permanecer de portas abertas durante 24 horas e universalizar o acesso transformavase na primeira escolha dos usurios antes da busca por outros servios de sade, o que resultava em superlotao da emergncia, comprometendo a qualidade do acolhimento, invertendo a lgica da ateno primria e transformando o planto numa porta de entrada para todas as demandas em sade, sejam estas urgentes ou no;
a falta de uma poltica de ateno para

alm

da

sade,

que

garanta

intersetorialidade nas aes atravs da criao de um protocolo conjunto que comprometa os diferentes setores das polticas pblicas com o atendimento em sade mental, traz srias dificuldades, principalmente aos usurios com grave risco, que necessitam ser transportados at um servio de emergncia. Nesses casos, constatava-se uma dissociao entre a

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Reflexes acerca da Implantao e Funcionamento de um Planto de Emergncia em Sade Mental

cuidado-incluso. A reforma psiquitrica em curso no Pas depende desses esforos para prosseguir.

dessas dificuldades antes mencionadas. Dentre elas, destaca-se que:


a incluso da sade mental na Central

Pode-se observar que grandes avanos j ocorreram no Estado do Rio Grande do Sul no que concerne s aes e servios de sade mental, muitos dos quais se devem, especialmente, ao trabalho dos profissionais engajados, de todas as categorias, que, aliados s instncias da sociedade civil organizada, juntamente aos familiares e usurios do SUS e a o Poder Pblico comprometido com a superao dos manicmios, protagonizam essa histria. A criao desse Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM) de Porto Alegre um dos exemplos concretos desse esforo e a reafirmao do comprometimento desses setores com a gesto pblica de sade.

de Regulao das Internaes Hospitalares vem permitir maior controle das internaes;
a remoo dos usurios em situao de

grave risco para o Planto de Sade Mental j pode ser viabilizada pela integrao de um trabalho realizado com o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia do Pronto Socorro Municipal;
a recente criao do Programa

Acolhimento, implantado em toda a rede de sade da cidade com o objetivo de eliminar a existncia das filas de espera, ter impacto positivo na demanda por servios de emergncia, diminuindo a procura;
por outro lado, outro aspecto a ser

Informaes atuais sobre o Planto de Emergncia em Sade Mental


Como vemos, os desafios so imensos e h muito ainda por avanar. H um longo trajeto a ser percorrido at que se alcancem os objetivos almejados por todos aqueles que lutam em busca de justia social, de uma sade humanizada, com melhor qualidade e fora dos muros de segregao. No entanto, nesse sentido, importante registrar que informaes recentemente divulgadas sobre a atual situao da sade mental pela Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, no ano de 2004, apontam alguns esforos j ocorridos nesse sentido e que avanam na direo da superao

ressaltado, no cabendo aqui um estudo mais aprofundado, diz respeito mudana do perfil socioeconmico da populao que buscava o servio de emergncia. Atualmente, grande parte dos usurios so oriundos da classe mdia, de modo diferente do incio de funcionamento do servio, quando a maioria da clientela provinha de classes menos favorecidas, incluindo moradores de rua. Esse fenmeno pode ser um indicador de maior confiabilidade nos servios prestados pela rede pblica de sade, mas pode sugerir tambm um empobrecimento por parte da populao, que, com baixo poder aquisitivo, no consegue mais manter seus planos de sade privados.

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Ivarlete Guimares de Frana Psicloga, especialista em Sade e Trabalho UFRGS. Coordenadora do Planto de Emergncia em Sade Mental (PESM), SMS Porto Alegre, RS, 1999 a 2001. Coordenadora da Penso Pblica Protegida Nova Vida (PPPNV), SMS Porto Alegre, RS,1998. Assessora Tcnica de Planejamento e Programao em Sade Mental, SMS Porto Alegre, RS, 1999. Diretora de Polticas Sindicais do Sindicato dos Psiclogos no Estado do Rio Grande do Sul (SIPERGS), 2000 a 2003. Coordenadora do Frum Gacho de Sade Mental (FGSM), 2003. Atual coordenadora do Programa de Assistncia a DST/HIV/AIDS, da Diviso de Sade do Departamento de Tratamento Penal, da Superintendncia dos Servios Penitencirios Secretaria de Justia e Segurana do Estado do Rio Grande do Sul. Av. Senador Salgado Filho, 204/62, CEP: 90010-220 Centro - Porto Alegre / RS. E-mail: ivarletegf@terra.com.br Tel.: (51) 32218514

Recebido 07/05/03 Aprovado 24/06/05

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