MODULO

TOXICOLOGIA

CARLOS JULIO PEREIRA PEREZ JOSE VICENTE PINTO CHACON

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD BOGOT 2005

COMIT DIRECTIVO Jaime Alberto Leal Afanador Rector Roberto Salazar Ramos Vicerrector Acadmico Sehifar Ballesteros Moreno Vicerrector Administrativo y Financiero Maribel Crdoba Guerrero Secretario General Edgar Guillermo Rodrguez Director de Planeacin

TOXICOLOGIA
PRIMERA EDICIN

@ Copy Rigth Universidad Nacional Abierta y a Distancia ISBN

2005 Centro Nacional de Medios para el Aprendizaje

INDICE
PRIMERA UNIDAD Txicos CAPITULO 1 1.1 Generalidades 1.2 Historia 1.3 Toxicocintica 1.3.1 Magnitudes de la toxicidad 1.3.2 Dosis letal 1.3.3 Toxicodinamia 1.4 Mrgen de seguridad

Capitulo 2 Clasificacin 2.1 Generalidades 2.1.1. Evaluacin y estudios toxicolgicos 2.1.2 Toxicidad 2.1.3 Carcinognesis y mutagnesis 2.1.4 Utilidad de los estudios toxicolgicos 2.2 Cmo se clasifican los txicos? 2.2.1. Intoxicaciones sociales 2.2.2 Intoxicaciones profesionales 2.2.3 Intoxicaciones endmicas 2.2.4 Intoxicaciones por medio ambiente contaminado 2.2.5 Intoxicaciones por doping 2.2.6 intoxicaciones alimentarias 2.2.7 Intoxicaciones genticas 2.2.8 Intoxicaciones por interaccin medicamentosa 2.2.9 Intoxicaciones latrognicas 2.2.10 Intoxicaciones homicidas 2.2.11 Intoxicaciones suicidas 2.2.12 Intoxicaciones accidentales 2.2.13 Intoxicacin por plaguicidas 2.2.13.1 Composicin 2.2.13.2 Plaguicidas inorgnicos 3

2.2.13.3 Plaguicidas vegetales 2.2.13.4 Microorganismos vivos 2.2.13.5 Plaguicidas rgano sinttico 2.2.14 Efectos 2.2.14.1 Insecticidas 2.2.14.2 Organoclorados 2.2.14.3 Organofosforados 2.2.14.4 Carbamatos 2.2.14.5 Piretroides 2.2.14.6 Fungicidas 2.2.14.6.1 Sales de cobre 2.2.14.6.2 Compuestos mercuriales 2.2.14.6.3 Ditiocarbamato 2.2.14.6.4 Clorofenoles y nitrofenoles 2.2.14.7 Herbicidas 2.2.14.8 Rodenticidas 2.3 Intoxicacin por solventes 2.3.1 Hidrocarburos acclicos 2.3.2 Hidrocarburos cclicos no saturados y los aromticos 2.4 Intoxicacin por metales 2.4.1 Vas de entrada 2.4.2 El transporte de los metales dentro del organismo 2.4.3 La eliminacin de los metales 2.5 Intoxicacin por frmacos 2.5.1 Por medicamentos que actan en el SNC. 2.5.2 Por medicamentos que actan en el sistema cardiovascular 2.5.3 Por medicamentos que actan en el sistema hormonal 2.5.4 Por otros medicamentos 2.6 Intoxicacin por sustancias comunes en el hogar 2.6.1 Intoxicacin por alcohol ( etanol) 2.6.2 Intoxicacin por metanol 2.7 Intoxicacin por gases 2.7.1 Intoxicacin por monxido de carbono 2.7.2 Intoxicacin por dixido de carbono 2.7.3 Intoxicacin por gas irritante 2.8 Por animales 2.9 En el medio ambiente

SEGUNDA UNIDAD Manejo de la intoxicacin

Capitulo 1

1.1 Generalidades 1.2 Catrticos y laxantes 1.2.1 Envenenamiento agudo 1.2.2 Envenenamiento Crnico 1.3 Resinas y gomorresinas 1.4 Otros catrticos 1.5 Diuresis 1.6 Alcalinizacin de la orina 1.7 Acidificacin de la orina 1.8 Dilisis peritoneal 1.9 Hemodilisis 1.10 Hemoperfusin 1.11 Exanguinotransfusin

Capitulo 2 Antdotos 2.1 Generalidades 2.2 Locales o sistmicos 2.3 Antdotos que actan por mecanismos fsicos 2.4 Antdotos que actan por mecanismos qumicos 2.4.1 Sales 2.4.2 Anticidos 2.4.3 Antialcalinos 2.4.4 Oxidantes 2.4.5 Quelantes 2.5 Antdotos que actan por mecanismos inmunolgicos 2.5.1 La antitoxina botulnica 2.5.2 La antitoxina tetnica 2.5.3 Los sueros antiofdicos o antivenenos de serpientes 2.6 Antdotos que actan por mecanismos enzimticos 2.6.1 Bloqueadores: Tipo alcohol etlico o fisiostigmina 2.6.2 Reactivadores enzimticos: tipo oximas 2.7 Antdotos que actan por mecanismos competitivos de receptor 2.7.1 Nalorfina 2.7.2 Atropina 2.8 Antdotos que actan por mecanismos supletorios de carencia 2.8.1 Vitamina K 2.8.2 Vitamina B6 2.9 Otros antdotos usados en intoxicaciones frecuentes 2.9.1 Intoxicacin por psicofrmacos 2.9.2 Intoxicacin por organofosforados y carbamatos 2.9.3 Intoxicacin por hidrocarburos 2.9.4 Picaduras. Hymenopteros (abejas, avispas y abejorros) 2.9.5 Mordeduras 5

2.9.5.1 2.9.5.2 2.9.5.3 2.9.5.4

Serpientes Perros Ratas Botiquin de toxicologa

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Caractersticas de los toxicos Tabla 2. Criterios de clasificacion en la evaluacion de una sustancia potencialmente toxica
Tabla 3 .

Clasificacin de los antiarrtmicos

Tabla 4: Dosis letal en el hombre y dosis media inoculada de diferentes serpientes venenosas Tabla 5. Efectos de los venenos de distintas familias de serpientes Tabla 6. Forma de manejar la diuresis Tabla 7. Tipo de veneno y antidoto para toxicos de serpientes

INDICE DE GRAFICAS

Grafica 1. Curva de cintica de primer orden Grafica 2. Dosis letal (DL)

INTRODUCCION
El propsito del curso es brindar al estudiante de herramientas esenciales para la comprensin de la terminologa toxicolgica y la pueda aplicar en su ambiente de trabajo y sea un colaborador valido ante a los diferentes elementos que se forman cuando se genera una intoxicacin. Para el estudiante que se desenvuelve en el manejo de medicamentos es fundamental conocer a parte de sus principios activos y la accin farmacolgica, las posibles intoxicaciones que pueden generar, como tambin, aclarar que en el medio ambiente existen sustancias qumicas que de igual modo causan intoxicaciones y debido a su conocimiento en las interacciones en el organismo, pueda proponer medidas de precaucin en el manejo de estas sustancias o indicar el antdoto adecuado. estudiante podr realizar una mejor transferencia de su conocimiento al pblico en general que requiera de sus servicios. Las unidades didcticas que se desarrollaran son: 1. TOXICOS El estudiante se apropiar de las generalidades de toxicologa como son toxicocintica, toxicodinamia, DL50, margen de seguridad, dosis mnima; clasificar los txicos y determinar otros elementos que son causantes de intoxicacin. 2. MANEJO DE LA INTOXICACIN

El estudiante identificar los mecanismos de desintoxicacin ms comunes y caractersticas del modo de accin de los antdotos para que se adquiera una visin general sobre los mecanismos de auxilio en caso de una intoxicacin presentando alternativas que contribuyan al restablecimiento de los estados normales de bienestar. Este curso es de carcter terico y se desarrollar siguiendo la estrategia de la metodologa a distancia. Es fundamental que el estudiante se apersone de la importancia de su funcin que tiene como creador de su propio aprendizaje y de esta manera desarrolle las competencias necesarias para apropiarse de los conocimientos que aqu se esbozan y tambin sean participes de su bsqueda en los diferentes medios o fuentes documentales como son: sitios Web especializados, bibliotecas electrnicas y hemerotecas. Nota aclaratoria: el siguiente modulo ha sido adaptado y actualizado del modulo de toxicologa del Dr. Jos Vicente Pinto Chacn, editorial Unad. 1999. 7

PRIMERA UNIDAD Txicos

Objetivos Describir los cambios que un frmaco puede generar en un organismo cuando su dosis sobrepasa los niveles teraputicos. Analizar lo que se conoce como ndice teraputico y su relacin con los mrgenes de seguridad. Describir las diferentes formas de clasificar los txicos, para un mejor manejo en caso de urgencias. Diferenciar los mecanismos por los cuales estas sustancias alteran el funcionamiento normal del organismo causando diversos tipos de patologa.

CAPITULO 1 1.1 Generalidades Se conoce como txica aquella sustancia capaz de modificar el medio ambiente de los elementos anatmicos de su organismo. Etimolgicamente la palabra txico(a), es derivada del latn toxicum y del griego toxikn que significa veneno. Se observa que la utilizacin popular del trmino veneno se deja para aquellas sustancias que han sido suministradas con fines lesivos y en forma premeditada en la mayora de casos; mientras que el trmino txico lo dejan popularmente para las sustancias que aunque pueden ocasionar daos, no son suministradas con dicha intencin. Otra diferenciacin que se suele dar es con relacin al origen o naturaleza misma de la sustancia, es decir: se acepta que veneno es la sustancia que de por s causa dao independiente de la dosis, tal es el caso del cianuro o el arsnico; y se considera que la sustancia txica es aquella que aunque tambin puede causar dao esto depende de la cantidad o la asociacin que se haga con otras sustancias. Sin embargo, a pesar que el comn de la gente da una denominacin distinta a lo que se considera veneno y lo que se considera txico, en la prctica y para nuestro caso denominaremos los dos trminos como sinnimos. Por lo tanto: Txico o veneno ser cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido tiene la capacidad, debido a sus propiedades tanto fsicas como qumicas, de producir alteraciones orgnicas y funcionales perjudiciales e incluso la muerte. Se puede decir que: Toxicologa es el estudio cientfico de los venenos o txicos, de sus elementos, su comportamiento, su Metabolismo, sus mecanismos de accin, las lesiones que ellos ocasionan, su forma de Acumulacin, su eliminacin, el estado patolgico que generan y el tratamiento adecuado para proteger el organismo afectado.

1.2 Historia La toxicologa como tal nace al tiempo con la biologa. La anterior afirmacin se basa en el hecho de la relacin directa que existe entre el ser vivo y el txico; en otras palabras cabe anotar que desde el mismo momento en que aparece la 9

vida aparece el riesgo de entrar en contacto con sustancias que ataquen su normal desarrollo. La toxicologa se conoce desde la poca de Hipcrates, griego, padre de la medicina, quien vivi en el ao 400 antes de cristo (A.C.), y escribi acerca de los venenos y sus efectos en el organismo humano; ms tarde Theofrastus (370 A.C.), estudiaba los venenos vegetales y hablaba por vez primera de la que hoy en da se considera toxicologa forense. Se establece despus la primera clasificacin oficial de venenos en la medicina griega cuando Dioscrides habla de la emesis como medio de eliminacin y por lo tanto el procedimiento por aplicar en caso de urgencias producidas por la ingesta de determinados txicos. Tambin recordemos datos histricos interesantes relacionados por la toxicologa como fueron los conocimientos adquiridos por Scrates y ms tarde por Cleopatra, quienes en su respectiva poca lo utilizaron para envenenarse, uno con la cicuta y ella con el veneno de las serpientes. Igualmente cuenta la historia, cmo Agripina en el imperio Romano envenen a Claudio para dar paso a Nern quien ocup la vacante en el trono. Ms tarde en lo que se considera la poca moderna, el fundador del museo de anatoma en Pars, el mdico espaol Don Mateo Orfila en el ao de 1800 escribe el primer tratado conocido en la lengua castellana acerca de la toxicologa general y medicina legal. En 1945 Rudolf Meter describe el dimercaptopropanol o dimercaprol, ms conocido como en B.A.L. (British-Anti-Lewisite), como mtodo de tratamiento en intoxicaciones por arsnico. Paul Muller por los aos 50 profundiza estudios sobre el D.D.T mientras Wilson y Meislich descubren la relacin entre las oxinas-reactivadoras de colinesterasa y los inhibidores en estas enzimas. En indudable que en la actualidad todo lo relacionado con los txicos, por ende lesivos para el ser humano, adquiere cada vez ms importancia; Existe en este momento aproximadamente seis (6) millones de sustancias potencialmente txicas y cada ao aparecen en promedio 500.000 nuevas sustancias. Por otra parte, las estadsticas de los ltimos aos as lo demuestran; por ejemplo: en solo Estados Unidos, se calculan que las exposiciones a txicos provocan anualmente cinco millones de solicitudes de atencin o tratamiento mdico. Los intentos de suicidio son los responsables de las intoxicaciones ms graves o mortales. Alrededor del 5% de los ingresos de pacientes a las unidades de cuidados intensivos (U.C.I.) en las clnicas en este pas y hasta un 30% de los ingresos a las clnicas psiquitricas son vctimas de las intoxicaciones.
Visto de esta forma, tenemos que existen muchas maneras para que una sustancia ingrese al organismo y lo modifique, pero en la mayora de casos indudablemente su capacidad de producir dao estar relacionada directamente con la cantidad de sustancia efectiva; en otras palabras de sus dosis.

1.3 Toxicocintica El comportamiento de la dosis txico en el organismo est determinado por los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo o biotransformacin y excrecin (ADME). La interaccin de estos procesos se maneja dentro de la unidad de tiempo en el cual permanece el toxico en el organismo. Se puede decir que toxicocitica es el estudio de la velocidad de cambio de la concentracin de las especies txicas dentro del organismo. 10

1.3.1 Magnitudes de la toxicidad

Grafica 1. Curva de cintica de primer orden

Generalmente los txicos se eliminan por cinticas de primer orden siguiendo: dC0 / dt = -kC

de donde: C 2.303 log C0

= -k ( t-t0)

C = Concentracin en un momento dado C0 = Concentracin inicial K = es la constante de eliminacin T = Tiempo donde se extrajo la nuestra de sangre t0 = tiempo inicial

Es importante anotar que en este orden cintico el tiempo de vida media (t1/2), es el tiempo necesario para alcanzar la eliminacin del 50% de cualquier concentracin de un toxico. Siguiendo la ecuacin: 0.693 t1/2 = K 1.3.2 Dosis letal

La palabra dosis es derivada del griego dosis que significa accin de dar, es decir es la cantidad determinada de un medicamento o agente teraputico que se administra por kilogramo de peso del individuo para producir un efecto 11

determinado. Puede ser nica o distribuida dentro de un periodo regular de tiempo. Sustancia (mg) Dosis (D) = -----------------------------------------------------Kg (Sujeto) o superficie corporal ( M2 ) Se conoce como:

Dosis letal (DL): aquella cantidad de sustancia txica capaz de producir la muerte en la totalidad de la poblacin expuesta

Grafica 2. Dosis letal (DL)

Ejemplo: La dosis de radioactividad a que fue expuesta la poblacin de Nagasaki durante la segunda guerra mundial, fue letal para los habitantes que se encontraban a menos de tres kilmetros de distancia del lugar donde cay la bomba atmica. En otras palabras dentro de este permetro nadie sobrevivi.

Por lo tanto:

La dosis letal es la mnima mortal

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Pero existen varias clases de dosis:

Dosis letal 50 (DL50) Es la cantidad de txico que causa la muerte al 50% de la poblacin expuesta. Ejemplo: Si 100 ratas reciben una dosis de 3.000 mg de acetaminofen y esa cantidad causa la muerte de la mitad (50) de ellas, esos 3.000 mg sern la (DL50) para esa poblacin.

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Dosis eficaz o efectiva (DE): es decir, aquella mnima cantidad de medicamento que posee accin teraputica Ejemplo: Experimentalmente se demostr que 500 mg de teclozn es la mnima cantidad de este medicamento capaz de producir una respuesta adecuada.

_______________________________________________________________ DOSIS Es la menor cantidad de medicamento que MINIMA puede producir efecto apreciable. Siguiendo el ejemplo anterior, 200 mg de teclozn pueden producir efectos pero no necesariamente los que pueden ser suficientes para controlar una amebiasis.

D o s i s Es la cantidad que produce efectos deseados ptima sin ningn accidente desfavorable. En ocasiones la dosis eficaz provoca efectos secundarios, lo ideal es una dosis mnima y ningn efecto secundario es decir ptima.

Dosis letal mnima (Dlm) Es la cantidad de toxico Ms pequea capaz de producir la muerte.

_______________________________________ Dosis txica mnima (Dtm) es la menor cantidad capaz de producir efectos txicos ______________________________ 14

Dosis aguda es la que se administra una sola vez

de

Se conoce tambin como dosis de ataque; significa que en ocasiones cuando se inicia un tratamiento, de entrada se aplican cantidades equivalentes a dos o tres veces la dosis mnima, pero una vez el cuadro se controla se disminuye la cantidad de medicamento para continuar con dosis de mantenimiento.

Dosis crnica es la que se administra en mltiples ocasiones

Con los anteriores enunciados podemos concluir que la dosis tiene una importancia vital en el proceso de toxicidad de una sustancia; es por ello que de all se desprenden los diferentes esquemas para la prevencin y el tratamiento de los distintos tipos de exposicin basados en ndices teraputicos y los llamados mrgenes de seguridad.

1.3.3 Toxicodinamia

La toxicodinamia estudia los efectos de los agentes txicos sobre el organismo, en distintas condiciones de exposicin y los mecanismos a travs de los cuales llegan a producirse. El tejido, clula o estructura del organismo sobre el que acta un agente txico es el llamado sitio elector. El primer efecto que se presenta en los individuos expuestos en unas determinadas condiciones recibe el nombre de efecto crtico en tales condiciones de exposicin. En general, los valores lmite biolgicos se fijan, directa o indirectamente, de tal manera que no 15

lleguen a producir efectos adversos ni, an menos, enfermedades en los organismos crnicamente expuestos a las sustancias en cuestin.

1.4

Margen de seguridad Margen: palabra derivada del latn margo que significa borde, orilla o lmite hasta el cual se puede llegar sin correr riesgos; en el caso que nos ocupa la seguridad la da el hecho de no causar ninguna toxicidad en el organismo sobre el cual se aplica una sustancia. Se calcula de la siguiente manera:

DL 50(dosis letal 50) - DE 50 Margen de seguridad = MS = ---------------------------------- X 100 DE 50 (dosis efectiva 50) En este caso tendremos en cuenta otros parmetros como son: Toxicidad: es la capacidad de producir dao.

En la siguiente tabla se presenta la clasificacin del carcter toxico segn la DL 50 oral.

Tabla 1. Caractersticas de los txicos Caractersticas Del toxico Extremadamente toxico Muy toxico Moderadamente Baja toxicidad Con poca peligrosidad toxico 0 1

DL (ORAL) a 0.99 a 49 0.5 a 4.9 mg/kg mg/kg m g/ kg g /kg

50 a 499

Ms de 5 g/ kg

Toxicidad local: entendindose como tal la que ocurre en el sitio de contacto del txico. 16

Toxicidad sistmica: Que a diferencia de la anterior es aquella que Se presenta una vez el txico entra en contacto con el organismo y despus de ser absorbido, causa acciones a distancia del sitio de la administracin. Intoxicacin aguda: Cuando los sntomas o signos de toxicidad aparecen en el transcurso de unas pocas horas. Intoxicacin crnica: Corresponde a la aparicin de signos o sntomas de toxicidad despus de transcurrir un tiempo apreciablemente largo despus de haber sido absorbida una sustancia y que generalmente se presenta como resultado de repetidas dosis. Sin embargo, tambin es necesario conocer como a lo largo de la historia se han venido estudiando parmetros de equivalencia y unidades de medida que permitan establecer los valores lmites de exposicin permisible ya sea en zonas de trabajo o en el medio ambiente en general. Entre esos parmetros tenemos: el conocido como V.T.L. o Valor Tope o umbral Limite, lo mismo que las C.A.M.P. o Concentraciones Ambientales Mxima Permisibles y los p.p.m. o partes por milln. Respecto a los trminos anteriores, resulta que instituciones internacionales como son: la Occupational Safety and Health Administracition (OSHA), el National Institute of Occupational Safety and Healht (NAIOSH) y la American Conference of Govermental Industrial Hygienists (ACGIH) estudiaron, aprobaron y asignaron V.T.L, C.A.M.P. y p.p.m.. a todas las sustancias que se encuentren en el mercado y que requieran de licencia previa para su produccin y distribucin mundial*.

*Para mayor informacin sobre determinadas sustancias dirigir la correspondencia a American Chemical Society.Chemical Abstract Service (CAS) Box 3012,Columbus,Ohio 43210 E.U.A

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Gua de trabajo prctico Para mejor aplicacin se invita al estudiante a desplazarse a un centro de atencin de urgencias Toxicolgicas y dialogar con los mdicos acerca de la dosis de ataque, dosis agudas y dosis de mantenimiento ms empleadas en ese sitio.

Autoevaluacin 1 1- En sus propias palabras explique lo que se entiende por txico; mencione Varios ejemplos de sustancias que se consideren as. 2- Qu diferencia hay entre: Dosis aguda y Dosis crnica? Toxicidad local y toxicidad sistemtica? Intoxicacin aguda e Intoxicacin crnica? Explique cada caso. 3- Cmo define lo que se conoce como dosis letal? 4- Qu se entiende por V.T.L.? Qu se entiende por C.A.M.P.? Qu se entiende por p.p.m.?

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Capitulo 2 Clasificacin 2.1 Generalidades

Antes de recibir el visto bueno y la licencia para ser vendida al pblico, toda sustancia, debe ser estudiada y analizada desde el punto de vista toxicolgico; dicho estudio ser la base fundamental para su clasificacin. A continuacin mencionaremos las diferentes formas mediante las cuales se pueden clasificar aquellas sustancias que en un momento determinado van a causar dao en el organismo con el cuan entran en contacto al comportarse como sustancias potenciales txicas. 2.1.1. Evaluacin y estudios toxicolgicos Para que una sustancia pueda ser debidamente clasificada, es necesario realizar una serie de estudios previos a la autorizacin para la comercializacin. En otras palabras, el clasificar y evaluar una sustancia, se puede considerar como un proceso tcnico-administrativo; sin embargo, ste debe ser dinmico y permanente, para as poder establecer las condiciones de seguridad referentes a su uso y manejo. El objetivo, entonces ser establecer, hasta donde sea posible, el riesgo para la salud que ofrece una sustancia y la forma de controlarlo, siempre y cuando se tenga en cuenta no solo la toxicidad de la sustancia, sino las diferentes variables que van a incidir en las modalidades de exposicin que van a tener las personas y la forma como afectar el medio ambiente, por su manejo y uso. Una adecuada clasificacin permitir, entonces, orientar al sector salud en los planes y programas para defender la poblacin expuesta y lograr la preservacin de la salud; mediante la deteccin precoz de la enfermedad y el establecimiento de mediadas en los casos de intoxicacin con estos compuestos. Aunque la evaluacin y clasificacin inicial de una sustancia no permite establecer y controlar todos los riesgos, si contribuye en gran medida al conocimiento de la naturaleza de estos y a su control. Por lo tanto se aconseja tener en cuenta que este proceso debe ser la base de nuevos estudios relacionados que se vayan produciendo, con el propsito de mantener actualizado el grado de riesgo a que est sujeta una poblacin expuesta, con ocasin del uso y manejo de estas

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sustancias y que a su vez permitan una actuacin oportuna, antes de que los efectos sobre la salud se tornen irreversibles. Las experiencias anteriores y las caractersticas de algunos efectos, evitables, han generado en las instituciones y organismos relacionados con el control de sustancias txicas, una intensificacin en la investigacin y experimentacin en esta rea, orientando los resultados hacia la prevencin, que se puede lograr mediante el cuidado de la salud y la creacin y desarrollo de los programas de vigilancia y control, no solo para atender la poblacin permanentemente expuesta, sino para los caso accidentales de intoxicacin, los cuales en su gran mayora, por desgracia, son de carcter masivo. Si se considera que anualmente entran al consumo aproximadamente entre 500 y 1.000 sustancias qumicas nuevas, adems de las existentes, resultara prcticamente imposible, por razones de tiempo y costo, hacer la evaluacin desde su aparicin en el mercado, motivo por el cuan conviene establecer un orden de prioridades, para hacer aplicable esta actividad; por lo tanto los criterios de clasificacin se basan en la posibilidad que las sustancias tienen de ocasionar dao a la salud de la comunidad. Con base en lo anterior, existen algunos criterios de clasificacin, que han sido aceptados internacionalmente; estos son: Tabla 2. Criterios de clasificacin en la evaluacin de una sustancia potencialmente toxica

Tipo y magnitud de las poblaciones que probablemente estarn expuestas Tipo y gravedad de los efectos potenciales para la salud Potencial de persistencia en el medio ambiente Indicacin o peligro para la salud humana Factores especiales de cada comunidad Potencial de produccin y consumo Y Consumo directo por el hombre Si analizamos los criterios anteriores (tabla 2), es posible deducir el porqu las sustancias qumicas en general, ocupan un orden de gran prioridad para la evaluacin y clasificacin de la toxicidad. Por ejemplo, en el caso de los plaguicidas debemos tener en cuenta algunos aspectos especiales de nuestro pas, que hacen prever el aumento en el consumo de estos, lo cual implica, independientemente de los beneficios de su utilizacin, que se deben adecuar y actualizar sistemas de vigilancia y control para minimizar sus efectos sobre la salud, mediante el establecimiento de programas para el manejo seguro de estas sustancias.

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Los principales aspectos del pas que hacen prioritaria la evaluacin, son los siguientes: La tendencia al aumento en la explotacin agropecuaria del pas

El probable aumento del consumo de plaguicidas y su forma de aplicacin. La magnitud y el nivel cultural de la poblacin potencialmente expuesta a los txicos que es directamente la poblacin afectada, como consecuencia de la aplicacin indiscriminada e indirectamente la gran mayora de la poblacin por efectos de la contaminacin ambiental y sus residuos en alimentos.

La calidad y la infraestructura para el diagnstico del tipo de enfermedades que pueden presentarse, el cual requiere de recurso humano y equipos de laboratorio especializados, actualmente no disponibles en las reas problema. Los efectos potenciales que sobre la salud de las personas pueden ocasionar estas sustancias, si no se usan con la adecuada seguridad.

Con base en las consideraciones anteriores, el Ministerio de Proteccin Social ha establecido que las normas de evaluacin y clasificacin para los txicos sean establecidas previamente a su registro, como parte de los programas de vigilancia y control en la utilizacin de estas sustancias. El apoyo legal para el desarrollo de la actividad, est descrito bsicamente en la ley 9 de 1979, ms conocida como el cdigo Sanitario Nacional. Pero tambin en el decreto 3075 y las resoluciones 1035-8430 y ley 740 Minsalud Ministerio de Proteccin Social o las que las remplacen. Veamos ahora un ejemplo prctico: Para que un plaguicida sea comercializado en el pas, se requiere el registro del Instituto Colombiano y Agropecuario (ICA), cuando su uso es agrcola o pecuario y del Ministerio de Proteccin Social cuando se trata de un producto para uso en ambientes domsticos. Previo al registro de cualquier modalidad de uso del producto, el Ministerio de Proteccin Social realiza la evaluacin toxicolgica del compuesto conforme a las normas vigentes. La evaluacin y clasificacin toxicolgica se hace con base en una revisin de los 21

documentos de toxicidad, principalmente del ingrediente activo y ocasionalmente de la formulacin.

La documentacin exigida para tal evaluacin consiste en: Informacin bsica, la cual incluye:

Biotransformacin Propiedades fsicas Propiedades qumicas Dosis y forma de aplicacin Generalidades de la sustancia Y Caractersticas de la formulacin *Para mayor informacin, vase detalladamente las referencias legales descritas -Pruebas de toxicidad, que incluyen: Estudios especiales Ya sean de: Toxicidad aguda o corto plazo O de Toxicidad crnica o largo plazo Y Por ltimo, con la evaluacin de esta informacin se analiza en grado de toxicidad del producto y se determina la categora toxicolgica a la cual pertenece el producto, de acuerdo con la norma (el decreto 3075 y las resoluciones 1035-8430 y ley 740 Minsalud MinProteccin Social), establecindose las normas generales o especiales para uso y manejo. Tambin existen otras formas de evaluacin de los txicos. Veamos otro ejemplo ms:

Cuando la revisin se hace con base nicamente en estudios de experimentacin animal, conviene hacer la consideracin que la extrapolacin de datos, obtenidos en animales al hombre presentan en la mayora de los casos gran dificultad; es decir que, debe existir un aporte bien informado de varias disciplinas cientficas. Con base en los resultados de 22

las pruebas toxicolgicas no se puede obtener datos de absoluta seguridad de las sustancias para el hombre.

En resumen: del anlisis de las generalidades, propiedades fsicas, qumicas, caractersticas de la formulacin, dosis y forma de aplicacin se puede deducir el riesgo probable al que se va a exponer la poblacin con un determinado producto y del anlisis de los estudios de toxicidad se puede deducir el grado de riesgo potencial para la salud de la poblacin expuesta. 2.1.2 Toxicidad Por otra parte, los estudios de toxicidad aguda en animales, permiten pronosticar efectos potenciales de una sustancia en seres humanos expuestos a concentraciones casi letales. Con base en el resultado de estos estudios se puede prever la naturaleza de las respuestas agudas en el hombre, a fin de aplicar medidas de mantenimiento de la vida o procedimientos teraputicos o de primeros auxilios. Los estudios a corto plazo y subagudos son particularmente valiosos para determinar los efectos txicos ms sutiles de una sustancia qumica, los rganos ms afectados y si los efectos son reversibles al cesar la exposicin. Las pruebas de toxicidad crnica y las de efectos en la reproduccin ayudan a determinar el grado de riesgo para el hombre, lo que se puede esperar de una exposicin de tiempo prolongado a concentraciones bajas de una sustancia. Los efectos que ms suelen buscarse en este tipo de estudios son las enfermedades degenerativas, principalmente cncer y su capacidad de alterar la reproduccin. De todos los resultados obtenidos con los estudios anteriores, tambin se obtienen algunos datos que en la actualidad tienen aplicacin prctica para la proteccin de la salud de la poblacin expuesta. Estas son: Los valores de DL50 y los efectos potencialmente txicos de una sustancia, los cuales se utilizan para la clasificacin toxicolgica y permiten definir si el producto es altamente txico, medianamente toxico o moderadamente toxico (resolucin el decreto 3075 y las resoluciones 1035-8430 y ley 740 Minsalud)

Los valores encontrados en los estudios de toxicidad subaguda o crnica que no producen efectos txicos se denomina nivel sin efecto toxico observado (NOEL), los cuales se aplican para el clculo de los niveles permisibles en alimentos y en diferentes elementos del medio ambiente. Su aplicacin para el clculo de niveles permisibles en alimentos, generalmente utilizan el siguiente procedimiento: En primer lugar, se determina el nivel sin efecto observable (NOEL), el cual se define como la cantidad de sustancia ensayada que no produce sntoma 23

alguno en los animales experimentados y se expresa en partes por milln (ppm) de alimento dado al animal. En segundo lugar, el nivel sin efectos observables para el animal ensayado se obtiene multiplicando la dosis tolerada, por el factor alimentario para el animal, a fin de expresarlo con relacin 0,5 a 1,0 kilogramo de peso del animal (por ejemplo: para la rata que pesa aproximadamente 200 gramos, come diariamente aproximadamente 10 gramos), obtenindose as la misma toma diaria sin efecto para el animal de ensayo en miligramos por kilogramo de peso. Ahora bien, suponiendo que el hombre es ms sensible a estos efectos y de acuerdo con la gravedad de estos, la calidad del estudio y el tipo de especie utilizado en el ensayo, se selecciona un factor de seguridad (el cual puede ser 10,100, 1.000, 10.000); que en la mayora de los casos es de 100. La dosis mxima para el hombre se calcula dividiendo el valor de la toma diaria sin efecto para el animal, por el factor de seguridad seleccionada, dando por resultado:

La mxima dosis tolerable para el hombre Para calcular la dosis mxima admisible para un alimento determinado, debe tenerse en cuenta la cantidad de dicho alimento ingerido en relacin con el peso del hombre ( X=60 kg), multiplicando por la mxima dosis tolerable para el hombre. Este nivel de dosis tambin suele llamarse Nivel permisible, el cual de acuerdo con los procedimientos de algunas regiones se acepta como tolerancia, siempre y cuando su valor absoluto sea mayor que el encontrado en el anlisis de residuos de los alimentos tratados adecuadamente con el txico en estudio. Ejemplo: el caso ms comn es de los insecticidas usados en fumigacin de cultivos de arroz; experimentalmente se conoce la dosis letal para los animales expuestos y luego se equipara la informacin para encontrar el nivel permisible por ser aplicados en los cultivos sin que sea lesiva para el ser humano. 2.1.3 Carcinognesis y mutagnesis Por ltimo, cuando se trata de evaluar las posibilidades que una sustancia tiene de llegar a ser txica, tambin es necesario analizar factores tan importantes como la posibilidad de desarrollar cncer o la posibilidad de desarrollar cambios a nivel cromosmicos que se trasmitan de generacin en generacin. Toda sustancia capaz de producir cambios estructurales a nivel celular hasta llevar a un cncer se denomina sustancia carcinognica; Por otra parte, se 24

define como sustancia mutagnica, aquella sustancia capaz de producir cambios estructurales celulares a un nivel gentico. Aunque tanto la carcinognesis como la mutagnesis son efectos independientes, tal parece que existe alguna relacin en el proceso de formacin. El cncer implica la conversin a clulas malignas y el desarrollo de lo que comnmente es un proceso maligno y generalmente irreversible. Las mutaciones hereditarias son trasmisibles a generaciones posteriores en cuyo caso las clulas destinatarias son clulas germinativas en ambos sexos. Los avances de la investigacin de los ltimos aos han permitido examinar paralelamente ambos efectos; es decir, tanto los referentes a la mutagnesis, como los referentes a la carcinognesis. En otros trminos, se tiene ahora suficiente evidencia de que en la mayora de los casos probablemente intervienen mutaciones o cambios estructurales a nivel de las clulas normales de los embriones que hacen que con el tiempo se conviertan en clulas malignas. En consecuencia, la capacidad de un agente qumico interesa tanto en lo relativo a las mutaciones hereditarias (mutaciones de la clula germinativa) como la carcinogenicidad. Realmente son muchos y muy variados los estudios que existen y que muestran una estrecha correspondencia entre el cncer del animal, estudiado en el laboratorio y el cncer del hombre, especialmente por exposiciones a largo plazo. Recientemente se ha demostrado una correlacin entre las pruebas en sistemas biolgicos sencillos y aislados, (por ejemplo: las mutaciones bacteriales inversas) y la respuesta a los carcingenos de animales y seres humanos. No sucede lo mismo con las mutaciones hereditarias humanas, aunque se ha podido observar una correlacin entre pruebas in vitro (en laboratorio) de mutagenecidad y las mutaciones hereditarias en insectos y mamferos experimentales. En conclusin, todo hace pensar que en general, el hombre probablemente responder biolgicamente de manera muy similar a otras especies cuando este expuesto a mutgenos que afecten a las clulas germinativas. La ausencia de una correlacin plena se deriva quizs ms de la falta de estudios apropiados en el hombre, que de incertidumbres respecto de las condiciones biolgicas bsicas. En la actualidad los mtodos de deteccin de las mutaciones en el hombre son difciles, engorrosos y pocos sensibles, siendo imperativo que se precisen los estudios en animales de experimentacin y en laboratorio para identificar los agentes que pueden producir mutaciones similares en el hombre. Teniendo en cuenta lo anterior, existen dos procesos relativamente distintos, pero que se pueden estudiar desde el punto de vista comn para saber la capacidad de producir alteraciones en el material gentico celular. 25

Los estudios ms utilizados en este tipo de evaluacin son: El mtodo tradicional de exposicin del animal, al compuesto de prueba (generalmente a dos aos). Posteriormente, se realiza un anlisis de los distintos sistemas in vitro o in vivo para el examen de mutagenicidad o viceversa, los cuales incluyen principalmente: lesin del DNA (cido desoxirribonucleico), mutagenicidad en bacterias y organismos similares y la transformacin de cultivos celulares,

Luego se considera el problema general el examen de las mutaciones hereditarias, las cuales incluyen investigaciones a tres niveles: Lesin del DNA, mutaciones puntuales y alteraciones cromosmicas, sobre las cuales sigue siendo importante La prueba de dos a tres generaciones. Sin embargo, cabe anotar que las pruebas referentes a la mutagenicidad y su interpretacin, atraviesan actualmente por un perodo de acelerada evolucin, durante el cual se esta haciendo adelantos en distintos aspectos; Por consiguiente se puede prever que los procedimientos actuales sufrirn grandes modificaciones en un futuro prximo. 2.1.4 Utilidad de los estudios toxicolgicos Como un mtodo evaluativo, en principios estos estudios a corto plazo se pueden considerar tiles para: Predecir el potencial carcinognico de una sustancia a partir de datos de carcinogenicidad animal. Como una contribucin para decidir cuales qumicos pueden ser ensayados o reensayados en animales. Para identificar fracciones activas o complejas de mezclas que contienen carcingenos conocidos. Para ayudar a elucidar mecanismos de carcinognesis. Como evidencia procedentes. adicional para la interpretacin de datos

As como se ha demostrado utilidad en este tipo de estudios, conviene considerar sus limitaciones, entre las que mencionamos: Por una parte, los resultados no pueden ser utilizados para concluir cuando un agente es o no carcinognico.

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En segundo lugar, aun cuando los resultados hayan sido positivos en uno o ms de estos estudios, no esta claro que esto sea evidencia para predecir que una sustancia sea carcinognica en animales intactos. Y por ltimo, debido a que estos ensayos no detectan todos los carcingenos, debe tenerse en cuenta no utilizarlos como nico criterio para establecer prioridades de investigacin, tanto en carcinognesis como en los dems ensayos en animales. En lo referente a carcinogenesidad, previo a los estudios de riesgobeneficio, conviene considerar los diferentes grados de evidencia de carcinogenesidad que puede presentar una sustancia, con el fin de aplicarlos a la legislacin pertinente. 2.2 Cmo se clasifican los txicos?

Algunos autores los agrupan por orden alfabtico, otros por los daos, es decir por la agresividad o por su potencial de toxicidad; en nuestro caso mencionaremos a continuacin los diferentes tipos de intoxicaciones que se pueden generar y que se clasifican de acuerdo con el origen de la sustancia txica 2.2.1. Intoxicaciones sociales El uso y abuso de muchas sustancias, debido a las distintas costumbres sociales y religiosas, llevan a ocasionar problemas que se presentan ya sea en forma aguda o crnica. A este grupo pertenecen aquellas intoxicaciones que han sido llamadas intoxicaciones sociales; tal es el caso del alcohol (en especial entre reuniones familiares o sociales), el tabaco, la marihuana, la cocana y muchas otras que poco a poco van posesionndose en las diferentes sociedades tipo norteamericano y que a pesar de esfuerzos por rechazarlas siguen invadiendo el mundo actual. La caracterstica de este tipo de txico es la influencia que tiene sobre grandes masas de poblacin y su progresiva aceptacin por parte de sociedad que creen demostrar su desarrollo con estos malos hbitos; realmente es tan delicado este aspecto, que puede de hecho convertirse en parte de una cultura. En otros casos son los rituales, sean religiosos o no, los que llevan a gran cantidad de personas a consumirlas. Tambin es frecuente encontrarse que el consumo cotidiano lleva a la aparicin de signos y sntomas de intoxicaciones crnicas, con el correspondiente dao al organismo, el cual en la gran mayora de los casos, por desgracia, es irreversible. 2.2.2 Intoxicaciones profesionales Oto tipo de intoxicacin frecuente es esta, la cual se produce por el mal uso de elementos qumicos o fsicos dentro del oficio. Es lgico pensar que el 27

progreso de las industrias no va llevando al aumento en el nmero de casos de accidentes y por lo tanto una adecuada informacin y un manejo delicado de esas sustancias traer como resultado una disminucin en su ocurrencia; pero la verdad sea dicha no es as, en los hospitales en donde se atiende a la mayora de obreros de fbricas y empresas que manejan gran nmero de txicos todos los das, se encuentran con que no existe en los directivos de las empresas la conciencia de proteger al trabajador y mucho menos el inters de capacitarse en forma preventiva para evitar accidentes. Solo ahora que la ley lo exige se ha comenzado a poner en prctica toda aquella reglamentacin escrita que incluye la creacin de los programas de Salud Ocupacional as la Veedura de los comits paritarios de las empresas con ms de diez (10) trabajadores. Se espera entonces que un futuro se pueda cumplir aquello que dice: ms vale prevenir que curar. Recordemos una cita famosa del mdico italiano llamado Ramazzini (siglo XVIII) cuando enseando en la escuela de medicina de Salermo les deca a sus discpulos cuando llegues a la cabecera de tu enfermo, pregntale en que trabaja, para saber si en la fuente de su sustento tambin se encuentra la fuente de su enfermedad. 2.2.3 Intoxicaciones endmicas La presencia de determinados elementos en el medio ambiente, pueden traer como consecuencia la ocurrencia de intoxicaciones. El trmino endemia, epidemiolgicamente hablando, define como el nmero de casos promedio presentes en una regin determinada durante un lapso especfico de tiempo, a diferencia del trmino epidemia, el cual se refiere al nmero ascendente de casos (tambin llamado brote), en el mismo sitio y durante una poca especfica. En nuestro caso toxicolgicamente hablando, este tipo de intoxicaciones llamadas endmicas hacen relacin a enfermedades, que por lo general, tienen una aparicin sorda y gracias a contactos prolongados, con dosis la mayora de veces pequeas pero por larga data, determinan un tipo de intoxicacin cuyos sntomas aparecen y se manifiestan ms en forma crnica que mediante brotes agudos, en grupos de poblacin expuesta. De all, que no se considere epidmico. 2.2.4 Intoxicaciones por medio ambiente contaminado Este tipo de intoxicacin tiene mucha similitud con la anterior puesto que ambos actan sobre grupos de poblacin extensos. Quizs la diferencia radica en que los daos ocasionados por una intoxicacin endmica se podran atribuir a fenmenos naturales; en cambio la del medio contaminado, es por lo general la resultante de fuentes contaminantes, creadas por el hombre dentro de su proceso de evolucin y desarrollo como el caso de los desechos industriales, la combustin y otras ms arrojadas al aire, la tierra o las aguas. Es as, como sustancias que alguna vez se consideraron inocuas como los plsticos, hoy en da se sabe, han pasado a ser graves y grandes 28

contaminantes ya que rompen los sistemas ecolgicos. Tenemos por ejemplo los detergentes los cuales, si no son biodegradables al ser lanzados a las aguas eliminarn sin lugar a dudas las formas vivientes. La concentracin de residuos de industrias qumicas, el aumento de residuos de carbn, conllevan a que los seres vivos sufran progresivamente intoxicaciones que alteran su salud y causen una disminucin en el promedio esperado de vida. 2.2.5 Intoxicaciones por doping En el mbito deportivo especialmente, el uso indebido o irreglamentario de sustancias perjudiciales para el individuo que practica algn deporte, con el nico deseo de aumentar su rendimiento en competencia, se esta generalizando cada da ms y ms. Su origen podemos establecerlo en el uso de estimulantes que en principio se utilizaba solamente en caballos de carreras pero que ms tarde se generalizo incluso a los humanos como hoy en da por desgracia sucede. El mayor peligro radica en que los efectos pueden llegar a ocasionar daos severos a todo nivel, irreversibles e incluso la muerte. Un deportista que en forma consciente o no, ingiere estimulantes, en el momento de competir, va a someter a su organismo a sufrir lesiones gracias a un esfuerzo sobrehumano, siendo lo ms grave, el hecho de no saber cundo se est produciendo la lesin, dado que este tipo de sustancias generalmente enmascaran los sntomas que avisan que se debe detener, como es el caso del dolor, la inflamacin y la fatiga, permitiendo que este tipo de daos contine su evolucin. 2.2.6 Intoxicaciones alimentaras La presencia de elementos nocivos en los alimentos trae como consecuencia las intoxicaciones alimentarias. Generalmente estos elementos son de origen bacteriano, pero igualmente podran ser de origen qumico como es el caso de la presencia de arsnico, plomo, mercurio, etc., otras veces los venenos incluso de origen vegetal, como el caso de algunos hongos, o sustancias cianogenticas, cardiotxicas, o neurotxicas. Los alimentos pueden actuar como vehculo de muchos grupos de compuestos microbianos y qumicos que son causantes potenciales de intoxicaciones alimentarias. Las reacciones indeseables pueden ser de mayor o menor toxicidad debido a circunstancias diferentes; algunas de ellas son: Susceptibilidades individuales frente a ciertos alimentos

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Entre las susceptibilidades individuales frente a determinados alimentos pueden distinguirse los siguientes casos: Trastornos por edad, como son las intolerancias por insuficiencia del sistema digestivo, a los alimentos y en los lactantes, frente a ciertas comidas, normales para el adulto promedio (insuficiencia de lactasa intestinal. Trastornos por presencia de enfermedades: como pueden causar la leche y los huevos en afecciones biliares; el azcar, en la diabetes y la carne en las enfermedades renales. Trastornos de tipo anafilctico (sensibilidad exagerada) como lo es el caso de la miel que puede contener alergenos transportados por el polen.

Alimentos naturales que contienen sustancias txicas Ingestin de alimentos con compuestos naturales preformados, que pueden ejercer una accin ya sea txica perjudicial o interferente de la absorcin o utilizacin de un nutriente. Ingestin de alimentos contaminados con txicos ambientales o que se adquieren durante su preparacin industrial o casera. Ingestin de alimentos contaminados con micro-organismos. El hecho de que un alimento sea ofrecido como tal por la naturaleza, no excluye de ninguna manera la presencia de algn componente txico, ya sea de origen vegetal o de origen animal; sin embargo, de la misma forma existen alimentos que contienen sustancias txicas ambientales, como tambin, adquiridas o formadas durante la preparacin industrial o casera.

Los contaminantes presentes en los alimentos pueden tener su origen en procesos industriales tales como: el plomo, mercurio, cadmio, bifenilos, policlorados o en la prctica agrcola (plaguicidas, fertilizantes). Recordemos que en el procesamiento de alimentos (nitrosaminas, hidrocarburos aromticos policclicos) o en procesos geolgicos naturales tales como las erupciones volcnicas, por exceso de elementos naturales (arsnico), tambin se pueden producir intoxicaciones. En efecto, los alimentos estn ntimamente relacionados con los tres componentes bsicos del ambiente: aire, agua y suelo, pudindose contaminar con agentes qumicos o biolgicos existentes en estos tres componentes. El hombre, como consumidor, se encuentra al final de muchas cadenas alimentaras y debido a la bioacumulacin, est a veces expuesto a altas concentraciones de agentes txicos presentes en los diferentes tipos de alimentos. Por lo tanto, la contaminacin de alimentos no solo es de los pases 30

industrializados, ya que en nuestro pas la contaminacin por elementos qumicos ha aumentado enormemente durante las ltimas dcadas, debido a la produccin, introduccin y dispersin en el ambiente de compuestos tales como insecticidas (DDT), metales pesados, metaloides y otras sustancias agregadas a los alimentos para satisfacer el gusto del consumidor. Realmente, es lastimoso ver como el color, sabor y aspecto externo, prima para el pblico, sobre el contenido nutritivo de los alimentos. Los contaminantes de agentes orgnicos e inorgnicos, pueden proceder de diversas fuentes, siendo las ms importantes las que enumeramos a continuacin: Contaminantes del aire, depositados directamente en las partes areas de plantas alimenticias. Contaminantes absorbidos del suelo, a travs del agua de riego, por las races de las plantas. Residuos de compuestos qumicos utilizados en la industria pecuaria, tales como insecticidas, antibiticos y hormonas, utilizados en la terapia de enfermedades y como estimulantes del crecimiento, originando el fenmeno de resistencia y sensibilizacin en el hombre (anablicos), o promotores de cncer (hormonas). Sustancias producidas por el crecimiento de bacterias o mohos (micotoxinas) en alimentos. Residuos de plaguicidas usados en la agricultura (la leche humana y vacuna). Sustancias producidas durante la manufactura o preparacin de los alimentos.

La elaboracin de alimentos en recipientes o maquinaria de material inadecuado, da lugar a contaminacin de alimentos con metales. La fritura, asado y panificacin de alimentos con exposicin de grasas y aceites al aire y al calor, originan compuestos de mayor toxicidad, como perxidos, hidroperxidos, cidos y polmeros, que pueden ser causantes de trastornos gastrointestinales. El ahumado de productos crnicos o pescados, o el calentamiento prolongado en la parrilla, da lugar a hidrocarburos aromticos policclicos (benzopireno, antraceno), aunque en muy pequeas cantidades (ppb = partes por billn); ellos pertenecen junto con las nitrosaminas y las aflatoxinas, a los cancergenos ms potentes. Sustancias liberadas de los materiales de envase del alimento o por la vajilla de cermica esmaltada (alto contenido de xido de plomo). Contaminantes presentes en el agua potable, formados durante la desinfeccin con calor (trihalometanos cancergenos) o por parte del contacto con la tubera de plomo o de cobre. 31

Aditivos agregados a los alimentos para mejorar sus condiciones organolpticas o su aspecto (colorantes, saborizantes, edulcorantes, antioxidantes, fijadores de color). Contaminacin por bacterias. La ingestin de agua, leche, carnes, pescados, cremas, helados, alimentos en conserva, etc., contaminados por bacterias o toxinas segregadas por grmenes, antes o durante su permanencia en el tubo digestivo, provocan cuadros txicos agudos de diversa variedad, con caractersticas comunes, en cuanto a la rapidez de iniciacin de los sntomas, su evolucin y la concurrencia simultnea en varias personas que ingirieron los alimentos.

Estas toxicoinfecciones alimentaras son desencadenadas por unos cuantos microorganismos que pueden no alterar el alimento o solo crear cambios imperceptibles que hacen que el hombre los ingiera, sin ningn temor. Las enfermedades sistmicas producidas por alimentos contaminados con grmenes patgenos; se caracterizan porque los sntomas aparecen a largo plazo y no en forma brusca, como sucede con la verdadera toxicoinfeccin. Adems el alimento en s, no es un medio de cultivo para el microorganismo patgeno, aunque se desarrollan abundantemente en los alimentos o bien producen toxinas que son las causantes de la sintomatologa y pueden ingresar al organismo humano, en cantidades apreciables produciendo alteraciones gastrointestinales. Es as como existen dos (2) tipos de enfermedades causadas por toxinas bacterianas: Nos referimos primero a las enfermedades causadas por toxinas bacterianas que se ingieren preformadas o que se elaboran en el intestino y posteriormente nos referimos a las toxinas contaminantes de alimentos. Las toxinas bacterianas pueden ser de tres tipos: Enterotoxinas Citotoxinas Neurotoxinas

Las primeras alteran la funcin absorbente normal del intestino delgado; de ellas la ms comn es la producida por la enterotoxina de la Escherichia coli. Las segundas es decir las citotoxinas destruyen las clulas siendo el ejemplo las producidas por el Estafilococo aureus, entre otros. Las terceras (neurotoxinas), alteran la transmisin de los impulsos nerviosos, entre ellos el Clostridium bptulinium, presentes en los enlatados mal tratados.

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Salmonelosis

Infeccin de inicio sbito, cuyo agente causal es la Salmonella (enterotoxina); tiene un periodo de incubacin que vara de 8 a 48 horas; produce una enfermedad que dura entre 2 a 5 das, con elevada temperatura, diarrea, clico, nuseas y vmito en algunas ocasiones. Shiguelosis

Infeccin aguda cuyo agente es la Shiguella (todas producen endotoxinas pero algunas tambin enterotoxinas), con un periodo de incubacin similar a la anterior; la duracin de la enfermedad es de siete (7) o menos das, con sintomatologa similar pero con consecuencias mayores ya que en este caso se producen microabscesos de la pared del ileon terminal, dando lugar a necrosis de la mucosa, ulceracin superficial y hemorragia intestinal con formacin de seudomembranas en estas zonas y reas ulceradas. Escherichia coli enteropatgena

Es la principal causa de enterocolitis en nios pequeos; en los adultos se conoce con el nombre de diarrea de los turistas. Su periodo de incubacin dura aproximadamente 36 horas y la enfermedad de 24 a 48 horas; clnicamente presenta accesos de diarrea profusa con prdida abundante de lquidos, dolores espasmdicos, escalofros, vmitos y cefaleas. En general el tratamiento de estas siempre va encaminado a la rehidratacin y en la mayora de casos antibioticoterapia complementaria.

2.2.7 Intoxicaciones genticas Existe gran cantidad de sustancias con la capacidad de producir daos en las estructuras cromosmicas, es decir en elementos que van a intervenir en la adecuada formacin del individuo aun antes de la concepcin, alterando el cdigo gentico u ocasionando la aparicin de malformaciones. En este tipo de intoxicacin los daos, por desgracia, no solo se limitan al individuo que est o estuvo en contacto con la sustancia txica sino que tambin alterarn a su descendencia (hijos, nietos, bisnietos). 2.2.8 Intoxicaciones por interaccin medicamentosa En muchas ocasiones el suministro de varios frmacos en forma simultnea, como ocurre en los ancianos cuya polifarmacia es diaria, puede causar intoxicaciones al producirse alteraciones en el metabolismo de esas personas, puesto que algunas de esas sustancias pueden, en un momento determinado, actuar entre s y potencializar sus efectos, causar bloqueos, sinergismos y en fin todo tipo de cambios que cada una por s sola no lo causara.

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En esta poca el mdico constantemente se ve presionado por la avalancha de nuevos frmacos impulsados por factores e intereses a veces ms comerciales que ticos, lo cual agrava ms esta situacin ya que el panorama de interaccin se amplia y el riesgo de intoxicacin llamada iatrognica (causada sin intencin por el mismo mdico) se ampla. 2.2.9 Intoxicaciones latrognicas Como lo mencionamos, este tipo de intoxicacin es ocasionada por el hombre de forma no intencional lo que hace la diferencia con el homicidio o el suicidio. Este tipo de intoxicaciones son muy frecuentes por la automedicacin, o por la formulacin de medicamentos con desconocimiento de efectos secundarios, potencializacin, sinergismo entre sustancias, dosis adecuadas, etc. Definitivamente el libre expendio de drogas, sin control, sin conocimiento por parte de algunos (no todos) farmacuticos irresponsables, con toda libertad formulan, van a causar un sinnmero de problemas y sern el origen de graves y frecuentes accidentes txicos. Tampoco podemos dejar de mencionar a los llamados curanderos y yerbateros, quienes con mezclas extraas de sustancias conocidas por ellos pero secretas para los dems, ocasionan tambin intoxicaciones a veces de muy difcil manejo. 2.2.10 Intoxicaciones homicidas En este caso se busca causar dao a uno o ms congneres; por lo tanto implica la premeditacin y la intencin de perjuicio o muerte de quien ingiera esa sustancia, lo cual es causa, de accin penal; all la toxicologa forense y la clnica determinarn las relaciones entre la causa y el efecto. La historia de la humanidad nos trae muchos relatos que sirven para ejemplo en esta ocasin; pero si bien en cierto en esa poca era casi privativo su uso a las grandes cortes, dentro de su decadencia y corrupcin; hoy en da, est tan generalizado que se ve a todo nivel, lo mismo que la corrupcin y la prdida de valores y el respeto por la vida. 2.2.11 Intoxicaciones suicidas

El intento por la autoeliminacin se halla frecuentemente relacionado con periodos de desesperacin y depresin ansiosa. Desde el punto de vista asistencial cabe anotar que estos individuos tienen, a parte de todos sus problemas, dos que se consideran prioritarios; uno es el hecho de considerar al suicida como una persona con una enfermedad tan 34

grave que le llev a perder su propio instinto de conservacin y dos que cada vez se perfeccionar ms en su intento; por lo que la atencin y el tratamiento simultneo con psiquiatra es mandatario. 2.2.12 Intoxicaciones accidentales

De todas las intoxicaciones antes mencionadas, quizs stas son las ms frecuentes; la razn es la imprevisin de las personas quienes por ignorancia, por descuido o peor an por pereza dejan elementos potenciales txicos al alcance de personas de alto riesgo de contaminacin como el caso de los nios, los ancianos, los invidentes o discapacitados.

2.2. 13

Intoxicacin por plaguicida

En los ltimos treinta (30) aos los descubrimientos qumicos han dado como resultado un gran nmero de sustancias tiles para proteger cultivos y cosechas, la salud del hombre y para incrementar el bienestar ambiental. Las sustancias qumicas que se usan como plaguicidas cubren una ampla gama de compuestos. 2.2.13.1 Composicin Los plaguicidas en general estn compuestos por sustancias de naturaleza diferente; por lo tanto es til clasificarlos teniendo en cuenta su origen a saber: 2.2.13.2 Plaguicidas inorgnicos

Fabricados a base de elementos tales como el arsnico, cobre, boro, plomo, etc. Comprenden dentro de este grupo los rgano metlicos y los rgano metaloides, dependiendo si los efectos txicos son debidos al metal o metaloide que hace parte de la molcula del plaguicida. 2.2.13.3 Plaguicidas vegetales Son plaguicidas, en particular insecticidas extrados de diferentes partes de vegetales, por ejemplo estn las piretrinas, rotenona o la nicotina. 2.2.13.4 Microorganismos vivos Como en el caso de los virus, bacterias y hongos utilizados en el control biolgico de plagas, o que hace parte del control integrado de ellos. El ejemplo es el Bacilus thuringensis, los virus polidricos, el hongo, Fusarium y otros ms. 2.2.13.5 Plaguicidas rgano - sinttico

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Que corresponden a aquellos sintetizados en el laboratorio por el hombre, los cuales contienen carbono, hidrgeno y uno o ms elementos como cloro, fsforo, azufre, etc. Ms del 90% de los plaguicidas utilizados en Colombia son rganos sintticos siendo entonces de gran utilidad para el toxiclogo, conocer su clasificacin, la cual se basa en la naturaleza qumica del grupo funcional que caracteriza el compuesto y le imparte todas las propiedades fsico-qumicas y toxicolgicas al plaguicida. Sin embargo, la manera ms practica de agruparlos y la clasificacin universalmente aceptada se realiza teniendo en cuenta el efecto que producen, en este caso sobre las plagas. 2.2.14 Efectos Desde este punto de vista tenemos entonces cuatro (4) grupos importantes: insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas. Figura 1 Clasificacin de plaguicidas

INSECTICIDAS

HERBICIDAS

EFECTO FUNGICIDAS RODENTICIDAS

2.2.14.1 Insecticidas A este grupo pertenecen los plaguicidas que se encargan de controlar y destruir los artrpodos. En este grupo por lo tanto estarn incluidos los acaricidas (comnmente llamados mata piojos), molusquicidas, larvicidas y nematocidas (tambin llamados lombricidas). Dentro de este grupo de insecticidas tenemos: 2.2.14.2 Organoclorados Los insecticidas organoclorados desde el punto de vista toxicolgico se consideran estimulantes del Sistema Nervioso Central (S.N.C.); en cambio los solventes, como veremos, se consideran depresores del mismo.

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Estos compuestos tienen varias estructuras moleculares pero presentan en comn algunas caractersticas entre las cuales mencionamos: Se consideran hidrocarburos cclicos de origen sinttico se dividen en cuatro grupos: 1) Derivados del clorobenceno (DDT, DDD, Pertane, Metoxicloro) 2) Derivados del indane: (Clordano, Heptacloro, Aldrn, Dieldrn, Endrn, Isodrn) 3) Derivados del ciclohexano: (Lindane) 4) Derivados de la esencia de terbentina: (Toxafeno, Endosulfn) Son muy estables en diferentes ecosistemas por su poca degradabilidad, debido a que el tomo de cloro sustituye en la molcula orgnica el suelo o depsitos grasos del hombre y de los animales. Son considerados neuro-txico para el hombre y dems vertebrados Se clasifica entre los plaguicidas de mediana a baja toxicidad. Estudios recientes han demostrado que se encuentran involucrados en la aparicin de efectos a largo plazo entre los que se mencionan: enfermedades del sistema nervioso perifrico tipo neuropata degenerativa pero de orden txico; Cncer, cambios a nivel gentico y tambin cambios teratognicos. Su mecanismo de accin txica, se considera que acta al alterar el transporte de sodio y potasio a travs de las membranas de los axones de las neuronas que componen las diferentes fibras nerviosas; sean sensitivas, motoras o incluso de la corteza cerebral. Los insecticidas organoclorados son metabolizados a nivel heptico; por otra parte son almacenados al nivel de la grasa del hombre, lo que hacen que se eliminen por el rin muy lentamente. Sin embargo, los insecticidas organoclorados tienen una toxicidad que no necesariamente corresponde al grado de almacenamiento, realmente depende ms de otros factores como son la liposolubilidad, la rata metablica y sobre todo la velocidad de excrecin. 2.2.14.3 Organofosforados Realmente desde el punto de vista meramente qumico, son steres del cido fosfrico y de sus homlogos como el cido fosfrico, tiofosfrico o ditiofosfrico. Esto hace que su comportamiento sea similar al de cualquier otro ster; por lo tanto se hidrolizan en mayor o menor proporcin dependiendo de su estructura qumica, pero lo importante realmente radica en que pueden biodegradarse y desaparecer rpidamente del ecosistema. Se puede presentar como lquidos, slidos o en forma de polvos, a partir de los cuales se pueden producir emulsiones, polvos mojables o adheridos a cebos o 37

cintas repelentes. De todas formas son bastantes voltiles como ya se mencion; esto adquiere desde el punto de vista toxicolgico y clnico una especial importancia dado que la forma de intoxicacin en el ser humano ms frecuente ser por la va respiratoria. Son pues de alta toxicidad por ser inhibidores permanentes y muy potentes en la enzima colinesterasa, esto determina que el tipo de intoxicacin sea compatible con un cuadro de intoxicacin colinrgica. Los estudios recientes lo relacionan con toxicidad a largo plazo tipo neuropata; en otras palabras las personas expuestas a este tipo de insecticidas por periodos prolongados, clnicamente presentan problemas de dolores generalizados y parlisis de las extremidades afectadas. Su absorcin puede ser va conjuntival, oral o nasal se distribuye por el organismo y posteriormente sufren reacciones consistentes en activacin (es decir se transforman por cambios qumicos-estructurales en sustancias menos txicas que la inicial) o mediante reacciones de conjugacin. En general se considera agresores ecolgicos benignos; esto a hecho que poco a poco estn remplazando a los insecticidas organoclorados cuyo consumo era tradicionalmente superior. Sin embargo la aparicin de nuevos brotes de malaria, sobre todo en el Choc, Magdalena Medio y Putumayo; ha incrementado el uso del D.D.T. La razn para utilizarlo de nuevo radica en que existe la creencia que la resistencia Adquirida por el mosquito transmisor, ha desaparecido y que han pasado varias generaciones sin el contacto con estos insecticidas. Los nombres comerciales de los organofosforados ms utilizados en nuestro medio son: Paratin, D.D.V.P., fenitrotin, malatin, metilparatin, ronnel, abate, dimetoato, triclorfn, fentin y el demetn. 2.2.14.4 Carbamatos Su nombre lo reciben porque son derivados del cido carbmico, cuya frmula es muy parecida a la de la urea, lo cual hace que tengan caractersticas similares; por ejemplo: - Son biodegradables, lo cual hace que permanezca relativamente poco tiempo en el ecosistema al ser los rayos solares los encargados de su fotodegradacin. - Son menos voltiles que los insecticidas organofosforados, por lo tanto su vida media apenas alcanza unas pocas semanas. - Se clasifican como sustancias de mediana a baja toxicidad. Excepto el FuradanTM*, el cual se considera de alta toxicidad.

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*TM Significa: marca registrada. Por lo tanto el nombre mencionado es el nombre comercial Los ms utilizados en nuestro medio son: El TemikTM, FuradnTM, LandrinTM, BaygnTM y el SevinTM. 2.2.14.5 Piretroides Son insecticidas sintticos similares a las piretrinas naturales, han reemplazado ampliamente a los pietricidas vegetales por tener gran estabilidad y ser menos voltiles, lo mejor de esas es que definitivamente tiene mejor actividad insecticida. Realmente, la bsqueda de sustancias con mayor poder insecticida, ha hecho que se remplacen radicales y se coloquen grupos diferentes en la estructura qumica; con ello slo se ha logrado que cada vez sean menos biodegradables y mucho ms txicas para el hombre. Son sustancias que pueden ingresar al organismo por va oral y respiratoria principalmente. La absorcin por va drmica adquiere importancia en la medida en que es responsable de las reacciones anafilcticas (alrgicas) que ellas producen. Tiene en comn las siguientes propiedades. Baja toxicidad, no se acumulan, son sensibilizantes para el ser humano, es decir pueden producir dermatitis alrgicas por toxicidad directa sobre la piel y a dosis altas pueden producir convulsiones al ser altamente neurotxicas Los ms usados son: La resimetrina, bioresimetrina, aletrina, decametrina, permetrina y el fenovalerato. 2.2.14.6 Fungicidas Comprenden aquellas sustancias plaguicidas, en este caso encargadas de eliminar los hongos. En realidad el punto de vista prctico y asistencial no ofrecen los mismos riesgos, si la intensidad de las intoxicaciones es tan severa comparativamente con la del grupo de los herbicidas por ejemplo. Dentro de los fungicidas, los ms comunes son: 2.2.14.6.1 Sales de cobre

Las sales de cobre ms utilizadas son el oxicloruro de cobre (a propsito, recordemos que nuestros cafetales le deben gran parte de su xito en la lucha contra la roya, a este compuesto) y el sulfato de cobre, Ambos producen coagulacin del protoplasma de las clulas de los hongos, causando la muerte de las esporas, En el ser humano, sobre la piel y las mucosas, el contacto prolongado puede producir lesiones de tipo necrosis (muerte celular); a nivel de sistema respiratorio, puede producir estornudos; A 39

nivel gastrointestinal nuseas y a otros niveles puede ocasionar lesiones renales o hepticas. 2.2.14.6.2 Compuestos mercuriales

Este tipo de compuesto fue utilizado para curar semillas; es decir se utiliz para endurecer la parte externa de las semillas y as evitar que fueran contaminadas antes de ser sembradas; por fortuna, para los seres humanos, est prohibido su uso desde 1974, ya que produca lesiones severas a nivel de sistema nervioso central, entre otras, prdida de la memoria, parlisis, ceguera, locura e incluso malformaciones congnitas. 2.2.14.6.3 Ditiocarbamatos Desde hace ms de 40 aos, es conocida su actividad fungicida, para uso de rboles frutales, plantas ornamentales e incluso en las plantas de tabaco; el resultado es muy bueno, se consideran de baja toxicidad, adems son compuestos no voltiles e hidrosolubles pero no son inhibidores de la colinesterasa por lo cual en el hombre solamente producen dermatitis de contacto, cuanto ste es por tiempo prolongado. 2.2.14.6.4 Clorofenoles y nitrofenoles Son utilizados como insecticidas, contra los moluscos, caros, hongos y como herbicidas. En nuestro medio el ms conocido es el pentaclorofenol o P.C.P., el cual se usa en el tratamiento de la madera. Otros tambin empleados son:el dinitroortocresol o D.N.O.C..,el dinitrocresol o D.N.C., y el dinitrofenol., o D.N.P. En el hombre producen hiperpigmentacin de la piel tipo caroteno. Es decir producen un color amarillento en la piel, las mucosas y las conjuntivas de quienes manejan este producto por mucho tiempo; ltimamente se ha visto la aparicin de cataratas en estos individuos por exposiciones prolongadas sobre todo con el dinitroortocresol o D.N.O.C.

En caso de intoxicacin aguda est contraindicada la atropina

2.2.14.7 Herbicidas

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Comprenden los plaguicidas que destruyen las hierbas ya sean de manera general o de manera selectiva; por ello aqu encontramos los defoliantes y los arboricidas. En nuestro medio el ms conocido es el Paraquat cuyo nombre comercial es el Gramoxone TM, Este compuesto lleva ms de 20 aos de uso en nuestro pas, su aplicacin es terrestre en el 95% de los casos; realmente por va area solo se hace un 5% de los casos como defoliante del algodn, caf o caa de azcar, ya que se considera herbicida de contacto, no selectivo; til contra la maleza de hoja pequea. Actualmente, es motivo de polmica por su utilizacin en contra de cultivos ilcitos tipo marihuana, coca, etc. Se considera altamente txico, puede producir lesiones pulmonares fibrticas de rpida progresin e irreversibles, la exposicin prolongada produce lesiones renales, hepticas, miocrdicas y cerebrales, Otros herbicidas menos utilizados son los fenoxiacticos, tambin llamados hormonales, por que su accin es similar a la de las hormonas de crecimiento de los vegetales, se usan mas como herbicidas contra la maleza de hoja ancha. Los sntomas de la intoxicacin por esos productos se caracterizan por que producen debilidad muscular, mialgias y miotonas. Adems del nivel drmico y conjuntival producen irritacin. Mucho menos comunes son el propanil, conocido comercialmente como Stam TM, til en los cultivos de arroz y el Amitrol, este ltimo derivado de las triazinas, potente antitiroideo el cual se asociado a cncer de tiroides.

2.2.14.8 Rodenticidas Se denomina as, aquella sustancia encargadas de destruir las ratas en general cualquier otro tipo de roedores; en Colombia, en la actualidad, se utilizan varias sales las cuales son inorgnicas en unos casos o en otros casos orgnicas, para la preparacin de cebos por ser utilizados en bodegas, depsitos, barcos, etc. Entre los inorgnicos ms comunes tenemos: el sulfato de talio, el anhdrido arsnico, los fosfuros de aluminio y de Zinc. Entre los orgnicos ms comunes: Anticoagulantes como las cumarinas o warfarinas, las indandionas, ltimamente se han conocido fumigantes, cuyas propiedades hacen que sean igualmente utilizados como insecticidas e incluso nematocidas; es el caso de cido cianhdrico o HCN y el cianuro de calcio entre otros. 41

El olor a almendras amargas del intoxicado, caracterstico en esos casos puede en un momento dado ayudar al diagnstico. Si la dosis es alta o el tiempo de exposicin es muy prolongado puede incluso llegar a producir convulsiones, coma y la muerte por paro respiratorio. El edema pulmonar y la bronconeumona tambin son frecuentes en casos de exposiciones crnicas a estos compuestos. 2.3 Intoxicacin por solventes

Solventes: se denominan as, aquellas sustancias derivadas de los hidrocarburos. Realmente son compuestos formados por carbono e hidrgeno, que en general, se obtienen por la destilacin fraccionada del petrleo. Es as como su principal uso se encuentra en las industrias, como combustibles, en la produccin de monmeros, plsticos, etc. La exposicin a estas sustancias a lo largo de la vida, realmente es una amenaza para la salud; en la industria se considera una de las ms comunes y peligrosas formas de adquirir una enfermedad de origen ocupacional. El trmino solvente, incluye materiales comunes tales como la nafta, esencias minerales, gasolina, trementina, benceno, alcohol y tricloroetileno entre otras. Se acostumbra su uso en el hogar como agentes limpiadores en seco, adelgazadores de pintura o quitamanchas; en la oficina se usan como limpiadores para mquinas de escribir y computadores, limpiadores de muebles de escritorios; en las fincas como diluyentes de pesticidas, removedores de grasa; en las fbricas como agentes limpiadores, desengrasadores y reactivos qumicos y en los laboratorios como secadores, limpiadores etc. Sin embargo no es fcil su clasificacin como lo veremos ms adelante; por ejemplo: La bencina y el benceno se confunden al creer que son lo mismo; sin embargo, su toxicidad y su tratamiento son completamente diferentes, incluso la bencina puede llegar a contener el benceno como parte contaminante de la primera. De igual forma, su accin patognica es muy variable, sin embargo, los productos que presentan los mismos radicales o funciones qumicas, poseen acciones anlogas. Los ms comunes son: 2.3.1 Hidrocarburos acclicos Entre los que se encuentran los saturados o parafinas y los no saturados. Tambin comprenden los hidrocarburos gaseosos y los hidrocarburos acclicos lquidos. Ejemplos: (etileno, propeno, buteno, isopreno.etc.) 2.3.2 Hidrocarburos cclicos no saturados y los aromticos 42

( ciclohexeno, limoneno, benceno, tolueno, xilenos, antraceno, etc.) Advertencia: Respecto a los solventes en general, de todas formas debemos recordar que realmente toda la vida se estar expuestos a estos desde el mismo momento de la concepcin, en forma intra uterina y desde el nacimiento, este tipo de txicos estn presentes en nuestro entorno. Los vapores de estas sustancias al ser inhalados por la madre en grandes concentraciones o incluso en concentraciones bajas, pero por tiempos prolongados de exposicin, se pueden convertir en un problema cuando traspasan la barrera placentaria y afectan al feto; de igual forma los ancianos cuando por lo general van a pasar los ltimos das de su vida en un hospital o un hogar para la tercera edad, se encuentran con olores de los disolventes que usan como desinfectantes. Sus efectos van a variar desde la simple irritacin de sus mucosas o conjuntivas cuando las concentraciones son bajas, hasta la muerte cuando las concentraciones son altas. Recordemos que cuando la exposicin excede ciertos niveles de concentraciones ambientales mximas permisibles (C.A.M.P.) muchos de estos efectos se vuelven nocivos y el estado de salud de las personas puede ser afectado, incluso en algunos casos llegan a ser irreversibles ocasionando daos permanentes. Como regla general, los solventes usados comnmente en la limpieza, tienen presiones de vapor que producen concentraciones ambientales del orden de 100 a 1.000 partes por milln (p.p.m) dependiendo si se usan en recipientes abiertos o con trapos para limpieza como el caso de trapeadores comunes, sobre todo en ambientes no muy ventilados. En contraposicin, aquellos solventes muy txicos, como el caso del tetracloruro de carbono y el benzol, los cuales tienen concentraciones ambientales mximas permisibles entre 10 y 25 p.p.m., no pueden ser empleados en locales si no se cuenta con extractores que aseguren una buena ventilacin en el sitio de aplicacin. Los nicos solventes que pueden ser empleados abiertamente con cierto grado de seguridad son aquellos llamados solventes seguros, los cuales se caracterizan por tener C.A.M.P de 500 p.p.m. y ms. De todas formas, siempre su uso debe ser con precaucin, est o no bien ventilado el sitio donde se emplean. Existe una razn por la cual, el registro estadstico de las intoxicaciones por solventes no es muy real; el problema radica en que los sntomas de la exposicin son tan similares a los malestares diarios que a menudo sufren las personas, tales como dolor de cabeza, fatiga, depresin y malestar general en la mayora de los casos, por lo cual se confunden fcilmente con un estado pregripal o como resultado del estrs diario que puede dejar una pesada carga de trabajo.

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2.4 Intoxicacin por metales A nivel de toxicologa, los iones metlicos, siendo compuestos inorgnicos, juegan un importante papel en la fisiologa del ser humano, puesto que tambin son indispensables para la vida, sin embargo como ya sabemos, dependiendo de la dosis estos compuestos se pueden llegar a comportar como sustancias muy lesivas para los tejidos. Algunos de estos metales son: arsnico, cadmio, cromo, mercurio inorgnico, plomo, aluminio, antimonio, berilio, boro, cobalto, cobre, flor, hierro, manganeso, nquel, selenio, vanadio y zinc Siempre que se estudian los llamados metales txicos, se incluyen en el listado otros elementos no metlicos como es el caso del selenio, el arsnico, el antimonio y otros, los cuales bajo ciertas condiciones, pueden presentar propiedades metlicas. Cuando nos referimos a metales, sean considerados pesados o no, debemos tener en cuenta que la forma metlica o elemento no suele ser la ms txica, realmente en su forma inica la ms peligrosa; es el caso de las sales y otros compuestos de plomo, mercurio, arsnico, etc., los cuales son ms txicos que los respectivos elementos de por s. Son entonces, los metales, los agentes causantes de intoxicaciones ms antiguos que se conozcan; recordemos como Papiro de Ebers, 1552 aos antes de cristo, describi el plomo, el antimonio y el cobre como venenos. Realmente, en los ltimos aos se han incrementado los estudios concernientes a los potenciales efectos txicos y los mecanismos de accin de los iones metlicos, compuestos inorgnicos y organometlicos, que constituyen parte de los productos y subproductos de nuestras tecnologas. 2.4.1 Vas de entrada Los ms comunes son: Inhalatoria: realmente la va respiratoria es una de las ms importantes para la absorcin de los metales y de sus compuestos; esto es vlido sobre todo en salud ocupacional; la inhalacin de los metales se da ya sea en forma de partculas, gas o vapor, en forma elemental o como combinaciones inorgnicas u orgnicas. Drmica: cuando un metal entra en contacto con la piel del paciente, este puede ser absorbido y pasar a la va sistmica o tambin se puede retener en el mismo sitio del contacto. En este caso producir manchas (pigmentacin), irritacin e inflamacin (dermatitis), degeneracin (dermatosis) e incluso cncer. Oral: la forma ms fcil es mediante los alimentos y las bebidas contaminadas, es esta una de las causas ms comunes. Existe un caso particular y es la intoxicacin que se presenta con bastante frecuencia en los pacientes con insuficiencia crnica (I.R.C.) y el aluminio. 44

Hemodilisis: en pacientes que necesitan de este procedimiento, es frecuente utilizar soluciones que contienen metales. Como vimos anteriormente aqu se puede aplicar el trmino de intoxicacin iatrognica. Por prtesis metlicas: se saben que existen prtesis que ceden iones al organismo que las almacena. Entre los casos ms estudiados estn los del mercurio, el zinc y el plomo que contienen las calzas dentales, lo mismo que las piezas de nquel de otras prtesis. Por transferencia placentaria (madre a hijo): es una forma de exposicin para el feto, aunque por fortuna no es muy comn, se han reportado casos de transferencia del mercurio por este medio. Por leche materna: el recin nacido se puede ver afectado desde los primeros das de nacido al contaminarse a travs de la leche materna.

2.4.2 El transporte de los metales dentro del organismo Unin a la fraccin macromolecular de las protenas, medio mediante el cual se transporta el 90% de los metales una vez ingresan al organismo; como ejemplo tenemos el azufre y el nitrgeno de los grupos sulfidrilo y amino. Se sabe que, la distribucin depende de la facilidad con que atraviesan las membranas y de la afinidad con los componentes de los diferentes rganos y tejidos. La oxidacin: existen algunos casos ms delicados en los cuales la biotransformacin de estos metales en el organismo hacen que estos se oxiden y se conviertan entonces en sustancias con un mayor poder txico, este es el caso del arsnico y el cromo. 2.4.3 La eliminacin de los metales Tiene varias vas: Renal: Es una de las principales vas de la eliminacin de los metales, depende de las especies metlicas que se encuentran circulando lo mismo que de su solubilidad en el medio acuoso. Gastrointestinal: En este caso la principal va es a travs de la bilis, sin embargo aun para muchos metales pesados este mecanismo es desconocido. Otros: Menos comunes como el sudor, la saliva, el aliento etc., permiten tambin que un bajo porcentaje de metales abandonen los organismos contaminados, entre estos tenemos el caso de la plata

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(Ag), el mercurio (Hg) y el plomo (Pb). Por desgracia la cantidad eliminada es muy poca y la rata de eliminacin demasiado lenta. 2.5 Intoxicacin por frmacos Definitivamente, la toxicidad de una sustancia, es este caso un frmaco, tiene directa relacin con la acumulacin de dicha sustancia dentro del organismo. Se define la acumulacin, como el aumento de la concentracin de un frmaco en el organismo, hecho que se presenta cuando la ingestin sobrepasa la eliminacin. En teora esto puede ocurrir con una dosis lo suficientemente grande de cualquier frmaco, la cual, aunque se excrete o elimine con gran rapidez, al ser tan alta su concentracin en un momento dado, este evento puede producir daos severos en quien lo ingiri; pero es mucho ms frecuente que ocurra con frmacos que tengan un mecanismo de eliminacin ms lento, lo que se conoce como tiempo de depuracin prolongado o rata de excrecin lenta. De ambas formas significa que el frmaco se demorar en abandonar el organismo en cuestin. Esta acumulacin, desde luego, es provocada intencionalmente durante los regmenes teraputicos que requieren una sobrecarga del frmaco. Sin embargo, es ms peligrosa la acumulacin no intencionada que sigue a la administracin a largo plazo de pequeas dosis de frmacos con tiempos de depuracin medios prolongada, ya que eventualmente las concentraciones pueden alcanzar un nivel txico y desarrollar una toxicidad acumulada. Los frmacos que pueden producir fcilmente una toxicidad acumulativa son aquellos cuya depuracin puede ser retardada por fijacin, por ejemplo, la tiroxina (que se fija a las protenas plasmticas); los metales pesados como el plomo (que se fijan al hueso). Asimismo la ingestin durante un perodo de tiempo largo de cantidades increblemente pequeas de una sustancia txica, por ejemplo dos partes de milln de plomo en agua potable, puede conducir niveles txicos en el cuerpo. Una situacin de este tipo puede suponer para el clnico, un problema diagnstico y constituir un reto para el experto en salud pblica. Durante estos ltimos aos se ha sugerido un tipo bastante diferente de acumulacin, llamado algunas veces acumulacin del efecto del frmaco. El frmaco puede aparecer y desaparecer rpidamente del organismo y sin embargo sus acciones farmacolgicas pueden persistir durante varias semanas. Esto es lo que algunos farmaclogos han llamado golpea y se va. Se cree que estos frmacos actan por una inhibicin prolongada de los sistemas enzimticos, vaciando los depsitos de los transmisores en las terminaciones nerviosas o impidiendo el llenado de estos depsitos. Como la regeneracin de la enzima o el depsito del transmisor puede ser lenta, los efectos farmacolgicos del frmaco sobrepasan el periodo durante el cual el frmaco es detectable en el organismo. 46

Ejemplos de ello es la reserpina, un frmaco que afecta los mecanismos de almacenamiento de las aminas y puede conducir a prolongadas reacciones depresivas centrales, los inhibidores de la monoaminooxidasa de tipo hidracnico y el anticoagulante etilbiscumacetato que afecta a las enzimas hepticas relacionadas con la sntesis de los factores de coagulacin plasmtica. La moraleja, es que el mdico actualmente armado con frmacos cada vez ms potentes, ms complicados en mecanismos de accin y de interaccin capaces de desarrollar efectos txicos de carcter insidioso, debe permanecer bien preparado intelectualmente si quiere evitar la intoxicacin de sus pacientes con los productos de la industria farmacutica moderna. Hasta ahora, la toxicidad de una sustancia se haba medido a la dosis que produce justamente la muerte a la mitad de los animales con los cuales se experiment. Ahora es necesario descubrir la accin de los compuestos sobre los diferentes sistemas del cuerpo, por ejemplo, el hgado, el rin, la mdula sea, el corazn y el sistema nervioso central de las varias especies de animales, preferiblemente incluyendo perros y monos. Tambin se realizan investigaciones preliminares sobre la absorcin del compuesto en el sistema digestivo o en los tejidos subcutneos, la concentracin sangunea y los niveles de excrecin y degradacin. No es necesario demostrar que el compuesto no puede ser txico para el hombre; casi todos los compuestos activos son txicos si se administran a dosis lo suficientemente elevadas. Ms bien es necesario saber de qu modo el compuesto puede ser txico y qu dosis pueden administrarse con seguridad sin que exista el riesgo de producir efectos nocivos. Debido a razones ticas, estas investigaciones deben completarse antes de que el compuesto pueda ser administrado a un nico paciente humano y son exigidas legalmente en muchos pases. La reciente alarma pblica sobre los posibles efectos peligrosos de nuevos frmacos, las exigencias legales en los Estados Unidos y las obligaciones impuestas a la manufactura en Inglaterra, pueden constituir un serio obstculo para nuevos progresos. El paso siguiente es llevar a cabo una prueba piloto en un reducido nmero de pacientes humanos. Este siempre es un momento de ansiedad para cualquier investigador. No importa cuan cuidadosamente se hayan realizado las pruebas de toxicidad animal, siempre existe la posibilidad de que el organismo humano reaccione de forma diferente y que la dosis que es segura para un animal pueda producir una reaccin peligrosa o mortal para el hombre. Los compuestos que son activos en los parsitos animales pueden ser a menudo bastantes inactivos en los parsitos humanos. No obstante, por lo general, las pruebas realizadas en diez o menos pacientes, ya muestran si el compuesto parece ser activo en el hombre, ineficaz o peligroso. 47

Esta es pues la forma, como por lo general se aprueba un compuesto y como los resultados obtenidos en animales se trasladan al equivalente humano en cuestin. 2.5.1 Por medicamentos que actan en el SNC.

Las sustancias estimulantes del sistema nervioso central que suelen producir la intoxicacin son principalmente las anfetaminas y la cocana. Otros medicamentos son la estricnina y los antidepresivos. Las 2/3 partes de las causas de intoxicacin se deben a psicofrmacos, entre ellos las benzodiacepinas (BZD) y los antidepresivos tricclicos (ADT). Un pequeo porcentaje ocupan los plaguicidas.

TRICICLICOS Alprazolam. Amoxapina. Maprotilina. Mianserina. Trazodona. Viloxazina.

HETEROCICLICOS Amitriptilina. Clomipramina. Doxepina. Imipramina. Lofepramina. Nortriptilina. Trimipramina.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Fluoxetina. Tianeptina. Fluvoxamina. Ritanserina. Paroxetina. Sertralina. Venlafaxina. 2.5.2 Por medicamentos que actan en el sistema cardiovascular Es un conjunto de frmacos de diferentes caractersticas y con un estrecho margen teraputico, y cuyo objetivo comn es prevenir o tratar las arritmias, modificando las propiedades electrofisiolgicas de las clulas cardiacas (Tabla 3). Realizando un anlisis en el electrocardiograma se puede observar distintos Trastornos de los cuales se presentan los siguientes: -Bradicardia y bloqueo auriculoventricular: intoxicaciones por alfaadrenrgicos, betabloqueantes, antiarrtmicos, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos y compuestos colinrgicos como los insecticidas organofosforados.

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- Aumento del complejo QRS y del intervalo QT: frmacos con actividad de membrana como neurolpticos, amantadina, antidepresivos cclicos, anestsicos locales, betabloqueantes, litio, meperidina, metales pesados. - Arritmias ventriculares: intoxicacin por digital, simpaticomimticos y frmacos con actividad de membrana.

Tabla 3 . Clasificacin de los antiarrtmicos Clase I : Estabilizadores de membrana por bloqueo de los canales rpidos del sodio. Clase II : Bloqueantes de receptores adrenrgicos Clase III: Bloqueantes de los canales del potasio Clase IV: Bloqueantes de los canales del calcio Ia: Quinidina, Procainamida, Disopiramida Ib: Mexiletina, Lidocana, Tocanida Ic: Propafenona, Flecanida, Encanida

Atenolol, Propranolol, Bisoprolol

Amiodarona, Sotalol, Bretilio

Verapamilo, Diltiazem, Nifedipino

La digoxina : La intoxicacin digitlica es una de las ms frecuentes y graves que puede presentarse en la practica clnica y se determina lo siguiente: - Existe gran variabilidad individual. - Los nios toleran mejor altas dosis. - Algunas condiciones clnicas (insuficiencia cardiaca o renal), la edad avanzada y las alteraciones metablicas, influyen en la farmacocintica y aumentan la toxicidad. - Dosis txica: > 0,05 mg/kg. - Digoxinemia txica: > 2,5 ng/ml

2.5.3 Por medicamentos que actan en el sistema hormonal

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No se conocen casos de intoxicacin por un consumo excesivo procedente de fuentes naturales. No sucede lo mismo con el yodo preparado como frmaco; en ese caso una dosis excesiva puede tener consecuencias fatales. El consumo excesivo puede provocar alteraciones muy serias como el hipertiroidismo. Su intoxicacin provoca vmitos, sabor metlico, dolores abdominales y diarrea. Podra, incluso, provocar un fallo renal. Obviamente, su uso teraputico debe ser siempre supervisado por un profesional de la salud. En este grupo se encuentran productos con Tiroides desecada, Tiroglobulina, Liotironina, liotrix 2.5.4 Por otros medicamentos Se deben analizar independientemente cada grupo de medicamentos por su grupo farmacolgico para ubicar individualmente la manera de identificarlos en una intoxicacin y realizar su respectivo tratamiento. Como ejemplo se nombran los siguientes: Analgsicos antiinflamatorios no esteroides (Aines) Acido acetil-salicilico (ASA). Sntomas a los 30 minutos y producen malestar digestivo, naseas y vmitos, sensacin de calor con rubefaccin, hipersudoracin, hipertermia e hiperventilacin. Alteraciones neurosensoriales con vrtigo, zumbidos de odos, cefaleas y delirio que pueden llegar al coma , no es frecuente la perdida de conciencia. - Dosis txica oral adultos (ASA): 10 g. - Dosis txica oral nios (ASA): 240 mg/kg. - Dosis letal oral media en humanos (AAS): 20-30 g. - La disolucin oleosa de salicilato de metilo puede producir la muerte por ingestin de 30 ml en adultos y 3 ml en nios.

Acidos carboxilicos Fenbufn, fenoprofn, flurbiprofn ibuprofn, ketoprofn,, Etoprofn, pirprofn, suprofn indometacina, sulindac, aclofenac, diclofenac, fentiazac cido flufenmico, cido meclofenmico, cido mefenmico, cido tolfenmico y glafenina. Acidos enolicos

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Pirazolonas y Pirazolindionas: dipirona, aminopirina, propifenazona, sulfinpirazona, azapropazona, feprazona, oxifenbutazona y fenilbutazona. Derivados del oxicam: Piroxicam.

Las dosis toxicas son variables, segn el medicamento. Son peligrosas dosis superiores en 10 veces la teraputica en adultos y 5 veces en nios. Se han descrito fallecimientos en intoxicacin aguda con dosis de 5 a 40 g. Las substancias ms txicas del grupo son la fenilbutazona, el piroxicam y el cido mefenmico. Los nios parecen ser sensibles, sobre todo a las pirazolonas. Se han descrito intoxicaciones fatales en nios con dosis de 0,7 a 3 gramos de aminopirina o de 5 gramos de fenilbutazona. Sntomas: Los sntomas iniciales son digestivos entre ellos naseas, vmitos y dolor abdominal. En casos graves pueden presentar hemorragia gastrointestinal. - Alteraciones neurosensoriales: cefaleas, nistagmus, zumbidos de odos y diplopia, que preceden a una alteracin del nivel de conciencia con somnolencia, ataxia y coma. - Hiperventilacin, taquicardia sinusal, , hematuria, proteinuria y fracaso renal agudo. En los cuadros graves puede aparecer hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria y paro cardaco. - Intoxicacin aguda grave por pirazolonas: coma, convulsiones, alteraciones hepticas y renales con necrosis tubular aguda, colapso cardiovascular, arritmias y shock cardiognico y alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base. - El cido mefenmico puede tambin producir convulsiones y coma y la glafenina, una nefropata tbulo-intersticial.

Paracetamol

La dosis oral txica en humanos est alrededor de los 10 g o 150 mg/kg. - Existe riesgo hepatotxico a partir de una ingesta de 15 g aunque se ha descrito alguna muerte a dosis menores de 10 g.

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- Se est comprobando la aparicin de hepatotoxicidad a dosis teraputicas altas (6 g/da) en poblacin de riesgo.

Sntomatologa mnima en las primeras 12 a 24 horas: sntomas digestivos, naseas, vmitos y anorexia acompaados de malestar general y diaforesis. - Dolor abdominal con hepatomegalia y elevacin de las enzimas hepticas que conduce a una insuficiencia heptica acompaada de acidosis metablica y coma. - presenta insuficiencia renal aguda en el 1 al 2 % de los casos, acompaando o no a la insuficiencia heptica - A dosis masivas, con concentraciones superiores a 800 g/l, se ha descrito la produccin de acidosis metablica y coma, con mnimo dao hepatorrenal. - La muerte puede producirse por insuficiencia heptica fulminante en el plazo de 8 das. Los pacientes que no fallecen suelen experimentar una recuperacin total aunque ocasionalmente queda una fibrosis heptica residual. - Se han descrito muertes fetales por efecto de dosis hepatotxicas en la mujer embarazada.

Antiepilpticos o anticonvulsivos cido valproico, Carbamacepina, Clonacepan, Fenobarbital, Gabapentina, Lamotrigina, Primidona, Valproato sdico, Vigabatrina Las dosis mortales para los antiepilpticos son del orden de 0,1 - 0,5 g/Kg, aunque no estn claramente establecidas. Carbamacepina: Los efectos txicos en adultos se ponen de manifiesto tras Ingerir de 10 g en adelante aunque hay reporte de supervivencias tras la ingesta de 150 mg/Kg y de 200 mg/kg. Manifestaciones neurolgicas:

La clnica de la intoxicacin por carbamacepina es semejante a la intoxicacin colinrgica: diplopia, visin borrosa, vrtigos, ataxia, nistagmus, agitacin, temblor, discinesia, hiperreflexia y convulsiones. Se describen tres estadios clnicos teniendo en cuenta las concentraciones plasmticas: -Somnolencia, ataxia: 11 - 15 g/ml 52

- Alucinaciones, agitacin, movimientos coreiformes: 15 - 25 g/ml -Coma, convulsiones: > 25 g/ml Manifestaciones cardiovasculares:

- Hiper o hipotensin arterial - Trastornos de la conduccin: Alargamiento del QT, bloqueos de conduccin - Arritmias: Taquicardia supraventricular, bradicardia nodal Aumento de la hormona antidiurtica:

- Hiponatremia - Retencin hdrica, intoxicacin acuosa - Edema agudo de pulmn

Fenitona: Las dosis letales en adultos se estiman entre 2 y 5 g. En importante recordar el riesgo txico cuando se administra por va IV. Manifestaciones neurolgicas

Nistagmus con prdida de los reflejos culo-vestibulares y culo-ceflicos (> 20 g/ml), ataxia con sndrome vertiginoso (>30 g/ml) y letargia (> 40 g/ml). Tambin se han descrito: hiperactividad, confusin, disartria, lenguaje incoherente, alucinaciones, delirio, visin borrosa y diplopia Manifestaciones cardiovasculares

Hipotensin, bradicardia y trastornos de la conduccin (incluso bloqueo completo AV) en pacientes mayores de 65 aos y enfermedad coronaria Manifestaciones gastrointestinales :Nuseas y vmitos.

Acido valproico: Se requieren 0,2 g/Kg para producir coma. Manifestaciones neurolgicas (> 100 g/ml)

Estupor y somnolencia hasta llegar al coma. No se han descrito convulsiones. Funcionalismo heptico: 53

Puede haber una discreta alteracin del funcionalismo heptico. Aunque la insuficiencia heptica es la complicacin ms grave asociada a la administracin de valproato, no se ha descrito tras una sobredosis. Manifestaciones hematolgicas

Leucopenia, trombopenia y otras alteraciones de la coagulacin. Todos los antipilpticos tienden a producir sedacin a dosis farmacolgicas y distintos grados de coma a dosis txicas.

2.6 Intoxicacin por sustancias comunes en el hogar

Realmente en nuestros hogares existen muchas sustancias que en un momento determinado pueden llegar a causar dao. Sin embargo sera casi imposible mencionarlas todas; por ello estudiaremos las sustancias ms usadas y las que con mayor frecuencia causan intoxicaciones en los hogares.

Reconozca los Venenos Que Hay en su Hogar Medicinas. Limpiadores. Plantas. Insecticidas, Muchos artculos en su casa pueden ser venenosos para los nios. Pero la causa principal de las muertes por envenenamiento en los nios son las pldoras de vitaminas con hierro. Un nio puede morir despus de haber ingerido unas pocas de estas pldoras.

2.6.1 Intoxicacin por alcohol ( etanol) A travs del tracto gastrointestinal es la forma ms comn de intoxicarse. Las manifestaciones son:

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Molestias gastrointestinales, estados que van desde la euforia (risa inmotivada) hasta la depresin y el suicidio, delirio, trastornos o prdida de la conciencia, enrojecimiento de la cara y las conjuntivas, lenguaje incoherente, vmito (emesis), pulso alterado (taquicardia), sudoracin fra y pegajosa, hipotensin (cada intencional), olor alcohlico al aire espirado. Las medidas hospitalarias por seguir comprenden: El control de la hipoglicemia (cada del azcar sanguneo), lavado gstrico, permeabilidad en vas areas, administracin del oxgeno, control de signos vitales, mantenimiento de la temperatura corporal, canalizar una vena y pasar de ser posible glucosa a 50%. No confundir una intoxicacin Alcohlica con un Coma diabtico; las medidas por Seguir son completamente diferentes

Mantenga alejado de sus nios: Algunas de las medicinas peligrosas como son:

Tabletas para dietas Estimulantes--pldoras que ayudan a mantenerse despierto Pldoras para ayudar a descongestionar las vas respiratorias Otros medicamentos, como los usados para tratar el estado de nimo o la presin alta de la sangre.

Otros productos domsticos peligrosos son:

Pinturas Detergentes para lavar la ropa, blanqueadores y amonaco lquido Gasolina, kerosn, adelgazadores de pinturas, anticongelantes y lquidos para limpiar los parabrisas Cerveza, vino y licores Otros productos con alcohol, como enjuagues para la boca, lociones para despus de la afeitada y aguas de colonia Algunas plantas interiores y exteriores.

2.6.2 Intoxicacin por metanol 55

Aunque no se considera que el metanol sea una sustancia comn en nuestros hogares; la mencionamos en este momento por su similitud con el anterior, aunque desde el punto de vista txico sean dos casos completamente diferentes y por lo tanto con pronsticos completamente diferentes. Se presenta por intoxicacin a travs de la va gastrointestinal. La forma ms fcil de ingerir es por el consumo inconsciente de licores que previamente fueron adulterados por personas inescrupulosas, asesinas que esperan ganar dinero a costa de la vida de los dems. Las manifestaciones son: Trastornos de la visin que fcilmente pueden llevar a la ceguera, disnea, nuseas, trastornos o prdidas de la conciencia, estados delirantes, pupilas dilatadas (midriasis), pulso que puede ser taquicrdico o bradicrdico de pendiendo del estado de la intoxicacin, cada tensional e incluso paro cardiorrespiratorio. Las medidas por seguir: Tranquilizar al enfermo, control de signos vitales, mantener la temperatura corporal, permeabilidad de las vas areas, si el enfermo esta consciente se debe provocar el vmito, administrar oxigeno, administrar alcohol en forma de coac, wisky, brandy en dosis de uno a dos mililitros por kilogramo de peso para evitar que el metanol se siga trasformando en cido frmico. Traslado a un centro de atencin especializado por el peligro de dao del nervio ptico. 2.7 Intoxicacin por gases Dentro de este tipo de intoxicaciones las ms comunes en nuestro medio son: 2.7.1 Intoxicacin por monxido de carbono Se presenta por inhalacin a travs de vas respiratorias, en incendios, emisiones de tubos de escape de motores, en el gas de alumbrado o gas de explosin. Las manifestaciones ms frecuentes son: Dolores de cabeza (cefaleas), ruidos en los odos (tinitus), nuseas, mareos, palpitaciones, dificultad para respirar (disnea), hasta llegar a estados delirantes, convulsiones o paro cardiorrespiratorio.

Las medidas medicas por tomar: 56

Mantener la permeabilidad de la va area, administrar oxgeno (de ser posible), mantener el calor corporal y el control de los signos vitales, canalizar una vena y suministrar lquidos endovenosos mientras se traslada. En caso de paro maniobras de resucitacin cardiovascular. 2.7.2 Intoxicacin por dixido de carbono Se presenta a travs de vas respiratorias en bodegas, silos, colectores o cuevas. Las manifestaciones clnicas son similares a la anterior solo que en este caso si se presenta cianosis (color violceo en los labios). Signo este que se encontraba ausente en la intoxicacin por monxido. Las medidas por tomar son las mismas que para la intoxicacin por monxido, slo que las concentraciones de oxgeno deben ser mayores. 2.7.3 Intoxicacin por gas irritante Se presenta a travs de vas respiratorias, por sustancias conocidas como amoniaco, cloro, cido clorhdrico, combinaciones arsenicales, gas lacrimgeno, gases nitrosos y sustancias qumicas de combate, tambin durante la combustin del celuloide, en soldaduras autgenas, en la limpieza de metales con cido ntrico entre otras. Las manifestaciones clnicas ms comunes son: dificultad respiratoria (disnea), tos irritativa, nuseas, debilidad general, mareos, pulso taquicrdico (aumento de la frecuencia), cada tensional (hipotensin) hasta el paro respiratorio. Las medidas por seguir: Retirar el txico mediante lavado de la piel generalmente con solucin salina (en el caso de los ojos), administrar oxigeno, indicar al paciente que efecte inspiraciones profundas, tranquilizar al enfermo, mantener el calor corporal, control de signos vitales.

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Convierta su Casa a Prueba de Venenos Cmo proteger a su nio: Tape los recipientes inmediatamente despus de usarlos. Asegrese de que las tapas a prueba de nios estn bien cerradas. Mantenga las vitaminas, medicinas, limpiadores, y otros productos peligrosos, en los recipientes originales; no los almacene en tazas plsticas, botellas de bebidas o cartones de leche. Los nios pueden pensar que lo que contienen se puede comer o beber. Guarde estos recipientes donde los nios no puedan alcanzarlos o verlos. Compre solamente pinturas antitxicas seguras para los nios.

2.8 Por animales Serpientes Las intoxicaciones mas conocidas son las provocadas por la mordedura de serpientes, las cuales, se pueden clasificar por sus dientes, as: a. Aglifos son serpientes no ponzoosas, carentes de dientes inoculadores de veneno, constituyen la gran mayora de las mismas. No tienen glndulas venenosas, pero su saliva es rica en enzimas o fermentos destinados a digerir la presa. Pertenecen a este grupo especies de la familia colubridae y boidae. Con boas, pitones y culebras. b. . Opistoglifos, en ellas los dientes posteriores de los maxilares superiores son algo ms grandes que los dems, con una acanaladura en su cara anterior y conectados a unas glndulas salivales algo modificadas productoras de una saliva dbilmente ponzoosa. Deben retener su presa e inocularle el veneno mientras las tragan, no pudiendo actuar sobre animales grandes. A este grupo pertenecen las especies venenosas de la familia colubridae.

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c. . Proteroglifos, el veneno es ms potente, es inoculado de forma ms rpida por un par de dientes o colmillos situados en la parte anterior de los maxilares superiores, y a veces por el par siguiente. Estos dientes tienen un canal interno, estando separados saliva y veneno en las glndulas por una fascia membranosa. Deben morder durante cierto tiempo para inocular cierta cantidad de veneno. Este aparato es mas evolucionado y a este grupo pertenecen las familias elapidae e hydrophiidae, serpientes como las mambas, cobras, serpientes de coral, bngaros, serpientes marinas y dems elpidos. d. . Solenoglifos, representan el grado ms alto de sofisticacin, tienen dos colmillos o dientes anteriores muy grandes, los de las dems son pequeos, Son mviles, al tener una articulacin mvil en su base que les permite ser abatidos sobre el paladar en posicin de reposo, irguindose cuando el reptil desea morder. Dichos colmillos tienen forma de gancho y estn huecos, desembocando su conducto interno cerca del pice, por su base estn comunicados con las glndulas venenosas de Duvernoy, una a cada lado de la cabeza. Al morder su presa son exprimidas por los msculos temporales y masticatorios, liberando el veneno hacia los colmillos tubulares, por donde es conducido a presin hasta el punto de inoculacin. Este sistema de inyeccin de veneno logra inocular mucha cantidad de forma casi instantnea, no precisando retener su presa para envenenarla. A este grupo pertenecen las familias viperidae y crotalidae, conocidas como vboras verdaderas y crotalinos o serpientes de cascabel y vboras de las fosetas. Los venenos de estas serpientes se cuantifican segn su potencia por la dosis letal mnima, o cantidad de veneno que inyectada es capaz de matar a un animal de laboratorio en el plazo de 24 horas, extrapolada al hombre y en miligramos. En la tabla 4 se muestra la dosis letal mnima en el hombre y la dosis media inoculada de diferentes serpientes venenosas. Los venenos de las serpientes son mezclas complejas formadas por protenas y polipptidos con una actividad txica y enzimtica. Pueden ser proteolticos, coagulantes, hemolticos y neurotxicos. En general los venenos de los elpidos e hidrfidos suelen tener efectos neurotxicos, en tanto que los viperinos y crotlidos los tienen hemotxicos-citotxicos. Los venenos de elpidos tienen neurotoxinas, miotoxinas y cardiotoxinas. Las primeras producen bloqueo pre y postsinptico en las placas neuromusculares, originando una parlisis flcida que puede afectar a los msculos respiratorios, su actividad es de diez a once veces mayor a la de la d-tubocuranina. Las miotoxinas y cardiotoxinas despolarizan las fibras musculares esquelticas, cardacas y lisas, disminuyendo el rendimiento del corazn, originando parlisis, todo ello favorece el shock. Tabla 4: Dosis letal en el hombre y dosis media inoculada de diferentes serpientes venenosas

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ESPECIE

Nombre comn

Dosis media Dosis letal mnima en el inoculada hombre, mg. peso en seco, mg 100-300 150-350 150-350 50-100 10-60 5-15 30-70 7-20 10-20 10-20 10-35 60-150 130-250 15-40 150-250 350-650 200-300 20 25 50 10 5 15 2 1 25 35 50 70 30 5 100 60 100

Naja naja Naja haje Haemachatus haemachatus Dendroaspis polylepis Bungarus caeruleus Microrus fulvius Notechis ater Enhydrina schistosa Vipera berus Vipera aspis Vipera ammodytes Daboia lebetina Daboia russelli Echis carinatus Bitis arietans Bitis gabonica Crotalus atrox

Cobra comn o spid Cobra egipcia o spid de Cleopatra Cobra de collar o escupidora Mamba negra Bngaro comn Serpiente de coral Serpiente tigre Serpiente marina picuda Vbora comn o Europea Vbora spid Vbora de nariz cornuda Vbora de Oriente Vbora de Russell o daboia Vbora gariba Vbora de ariete o sopladora Vbora del Gabn Crtalo diamantina occidental (serp. de cascabel) Crtalo diamantino Oriental (serp. de cascabel)

Crotalus adamanteus

300-600

150

Crotalus scutulatus

Crtalo del desierto del Mohave (serp. de cascabel) Crtalo de selva o tropical (serp. de cascabel) "Barba amarilla" "mapanare" "caicac" "Mapanare" verde "Jararac" verde "Bushmaster" "Seor de la selva" "Shushupe" "Cuaima pia" "Daya" "Sururuc" Mocasn negra, de agua o de boca de algodn. Mocasn de cabeza de cobre Mocasn de Malasia

30-100

15

Crotalus durissus Bothrops atrox Bothrops bilineatus Lachesis muta

40-130 60-250 30-70 280-550

40 60 800 170

Ancistrodon piscivorus Ancistrodon contortrix Calloselasma rhodostoma

80-180 40-60 40-60

100 380 40

60

Trimeresurus popeorum

Crtalos esmeralda o crtalos del bamb

10-20

600

Los efectos (tabla 5) que pueden producir son:

Tabla 5. Efectos de los venenos de distintas familias de serpientes

Citotoxicidad Culebras opistoglifas Boomslang Cobras Mambas Bngaros Serpientes de coral Elpidos australianos Serpientes marinas Vboras Crotalinos Crtalos tropical y del Mohave intensa intensa intensa moderada leve leve moderada moderada

Hemotoxicidad coagulopata raramente coagulopata hemlisis hemolsis

Neurotoxicidad leve moderada intensa intensa intensa intensa

Otros efectos

cardiotoxicidad cardiotoxicidad

coagulopata, hemlisis hemlisis coagulopata, hemlisis coagulopata, hemlisis coagulopata, hemlisis

intensa intensa leve leve intensa

miotoxicidad, nefrotoxicidad miotoxicidad, nefrotoxicidad cardiotoxicidad, nefrotoxicidad cardiotoxicidad, nefrotoxicidad cardiotoxicidad, nefrotoxicidad

Peces : Integrados por numerosas especies que habitan en mares fros y calientes Viven en fondos rocosos o coralinos, donde permanecen estticos para mimetizar su entorno. Se clasifican en Scorpanidae o peces escorpin, pocos venenosos; Pteroiidae o peces pavo, medianamente venenosos; y Synanceiidae o peces piedra, muy venenosos. Pueden causar pinchazos con los radios espinosos de su aleta dorsal, plvica y anal, donde tienen glndulas venenosas. Los efectos del veneno son leves, aunque dolorosos durante horas o das, puede producir inflamacin local y se infecta con facilidad Hormigas

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Son poco agresivas sin embargo, la Solenopsis ricliteri propia de Sudamrica desde donde se han extendido a otras zonas. Producen picaduras mltiples, originan diversas lesiones. Cada picadura produce una ppula caracterstica, que en 24 horas forma una pstula estril de 2-4 mm de dimetro y finalmente una escara. Su veneno contiene alcaloides de la piperidina. Es frecuente la infeccin secundaria por estreptococo, para lo que se administra antibitico. Abejas y abejorros.

Lo mas predominante es el dolor producido por la picadura de la Apis mellifera (abeja de la miel), solo cuando atacan en forma masiva pueden provocar reacciones alrgicas y la muerte.

Escarabajos

Ningn escarabajo es venenoso, carece de aguijn o de cualquier dispositivo inoculador. Se defienden soltando lquido de aspecto, olor o sabor desagradable. Muchas especies de la familia Meloidae contienen en sus lquidos corporales una sustancia, la cantaridina, que al manipular o aplastar a uno de estos escarabajos causa una gran irritacin de la piel con formacin de vesculas dolorosas que pueden persistir semanas, y conjuntivitis producidas al llevar las manos a los ojos.

Escorpiones Se conocen unas 1.500 especies de escorpiones de las que 50 son peligrosas para el hombre. Son arcnidos, con grandes pinzas o pedipalpos, quelceros ms pequeos, cuatro pares de patas, un cefalotrax, un abdomen constituido por siete segmentos anteriores anchos y otros cinco ms estrechos y elongados que conforman una especie de cola, en el extremo de la cual hay un ltimo segmento llamado telson que contiene dos glndulas venenosas; dichas glndulas desembocan por dos orificios en el apndice del acleo, un aguijn que est incurvado en forma de ua o garfio. Este aguijn sirve para capturar los insectos que son sus presas y como funcin defensiva. Son nocturnos y de da se esconden bajo piedras o troncos derribados Los venenos de los escorpiones son protenas citotxicas y neurotxicas. La gravedad de la picadura depende de la especie implicada, de la edad de la vctima, siendo mas grave en nios. En nios la mortalidad por picadura de las especies ms venenosas puede llegar al 10%, y al 20 % en lactantes, frente a solo el 1% en adultos 62

2.9 En el medio ambiente Todos los das el cuerpo est rodeado de substancias qumicas potencialmente peligrosas y algunas de ellas estn relacionadas con el desarrollo de cncer. Un organismo puede quedar expuesto a cancergenos ambientales debido a sus hbitos personales y por los alimentos que ingiere. Las caractersticas de los efectos txicos o dainos son esenciales en la evaluacin del peligro potencial impuesto por una sustancia qumica, sin embargo, la respuesta txica es cualquier cambio que produce una lesin celular permanente en cualquier tejido o un cambio fsico del medio donde tuvo accin la sustancia. Existen muchos blancos celulares para el dao, pero generalmente, estos mecanismos convergen y producen una respuesta celular comn. La muerte celular seguir mecanismos similares independientemente de que la causa del dao sea de naturaleza qumica, fsica o biolgica. El conocimiento de las manifestaciones de dao y de los blancos celulares potenciales permite estimar los efectos adversos potenciales, disear alternativas y sugerir acciones teraputicas y antagnicas para bloquear o revertir los efectos dainos. Los factores que afectan la toxicidad son: a) tiempo de exposicin b) dosis, c) ruta y va de exposicin) y d) factores relacionados con las caractersticas del organismo expuesto, del medio ambiente y de la sustancia misma. Autoevaluacin 2 1- Mencione los principales criterios de clasificacin internacionalmente aceptados, para las sustancias toxicas. 2- Cul es la documentacin exigida para la evaluacin de una sustancia potencialmente txica, antes de autorizar su comercializacin? 3- Segn usted, desde el punto de vista evaluativo: qu utilidad tienen los estudios toxicolgicos? 4- Segn la ley. Para qu son utilizados los valores de DL 50 en una sustancia? 5- De acuerdo con el origen de la sustancia txica, mencione los diferentes tipos de intoxicaciones que se pueden generar.

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6-Desde el punto de vista de los efectos de los plaguicidas, cmo se clasifican universalmente? Explique mediante un diagrama simple. 7- Por qu la importancia en nuestro medio de identificar una intoxicacin por metanol? Explique las manifestaciones clnicas de este tipo de intoxicacin y las medidas recomendadas.

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SEGUNDA UNIDAD

Manejo de la intoxicacin

OBJETIVOS Diferenciar las clases de antdotos y el uso especial de los ms comunes en casos de intoxicaciones agudas. Describir la forma de actuar de estos antdotos para aminorar los daos que en un momento dado produzcan los txicos. Identificar los diferentes mecanismos por los cuales los antdotos evitan un dao mayor, siempre y cuando se apliquen en forma correcta y oportuna.

Capitulo 1 1.1 Generalidades La primera responsabilidad de quien se encuentra ante el caso de una persona intoxicada es retardar la absorcin del txico o de otra forma minimizar el efecto de la intoxicacin. Con este fin, para facilitar el manejo de estos pacientes, dependiendo de la gravedad del envenenamiento, se ha establecido una serie de procedimientos clnicos previa experimentacin, que permiten eliminar el txico en forma ms efectiva y oportuna. Entre esos mtodos mencionaremos a continuacin los ms usados. 1.2 Catrticos y laxantes Este tipo de sustancias, permite que el txico que recin ingresa al torrente gastrointestinal sea eliminado cuanto antes, evitando la absorcin y por ende los efectos txicos del material ingerido; entre los catrticos y laxantes ms usados son: 1.11.1 Sales de magnesio, sulfato y otras 65

El sulfato de magnesio (MgSO4) es una sal soluble en agua que se usa por va oral, como catrtico y por va intravenosa como depresor del S.N.C. (Sistema Nervioso Central), pero tambin como anti-hipertensivo. Cuando de toxicidad se trata, se debe tener en cuenta que: - La dosis letal del in magnesio absorbido, es aproximadamente de 30 mg/kg., suficiente cantidad para elevar el magnesio del suero del paciente a nivel mortal de 13 a 15 mEq/lt. La dosis letal de este compuesto, por administracin oral rectal, ha sido tan baja como 30 g en presencia de una funcin renal inadecuada. Las muertes son raras. - Los valores elevados en suero del magnesio, deprimen o paralizan los nervios y los msculos. Esta accin es antagonizada por el calcio. Los efectos generales comnmente se encuentran ausentes despus de la ingestin del sulfato de magnesio, ya que el rin normal es capaz de eliminar el in magnesio ms rpidamente de lo que puede ser absorbido en el sistema digestivo. Sin embargo, si la funcin renal se encuentra deteriorada, se pueden alcanzar valores en suero de magnesio peligrosos. - Los hallazgos patolgicos en casos de envenenamiento con sales de magnesio, son gastroenteritis hemorrgica y congestin pulmonar. Las principales manifestaciones clnicas del envenenamiento agudo con estos agentes son diarrea acuosa e insuficiencia respiratoria. Existe diferencia entre el envenenamiento agudo y el envenenamiento crnico; veamos el primero y sus manifestaciones ms comunes: 1.11.1.1 Envenenamiento agudo

La ingestin de una cantidad de solucin concentrada de sulfato de magnesio, causa irritacin gastrointestinal, vmito, dolor abdominal, diarrea acuosa o sanguinolenta, tenesmo y colapso. La administracin de sulfato de magnesio por va rectal ha causado enrojecimiento, sed, coma, depresin respiratoria, parlisis flcida, hipotensin arterial y muerte. La administracin endovenosa causa los mismos sntomas, dependiendo de la rapidez con que se aplique el contenido de la inyeccin. En otras palabras, si se quiere evitar este efecto, una vez canalizada la vena, el lquido debe entrar muy lentamente. 1.11.1.2 Envenenamiento Crnico

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El uso prolongado de anticidos que contienen magnesio ha provocado insuficiencia renal por la precipitacin de fosfato de magnesio amoniacal en el rin. La ingestin de carbonato de magnesio ha causado deficiencia de hierro. La prevencin de este tipo de intoxicacin, tanto agudo como crnico se basa en evitar la administracin de soluciones concentradas de sulfato de magnesio por va oral o mediante enema. El proceso de administrar sulfato de magnesio por va endovenosa debe ser efectuado con cautela y con supervisin continua, ya que el margen teraputico es pequeo y la parlisis respiratoria puede aparecer sbitamente. El tratamiento como medida de urgencia se basa en establecer la va area y mantener la respiracin. De igual manera si fue administrado por va rectal o bucal este se debe diluir administrando agua corriente y en caso necesario dar respiracin artificial. El antdoto es administrar gluconato de calcio, 1 mg/kg., en 10 ml de solucin al 10%, por va endovenosa, lentamente. Como medidas generales se recomienda mantener al paciente abrigado, administrar cantidades adecuadas de lquidos; por lo general, si el paciente sobrevive a los efectos iniciales su recuperacin es buena. 1.12 Resinas y gomorresinas

El aceite de crotn, la coloquntida, la elaterina y la brionia, mezclas de alcaloides, resinas y glucsidos y el podofilo y la gutagamba, consideradas gomorresinas, son sustancias con efectos catrticos e irritantes sumamente potentes. La dosis letal de cualquiera de ellas, puede ser tan pequea como 1 ml (16 gotas), o 1 gramo; sin embargo, los ltimos aos no se han reportado casos de fallecimiento por esta causa. Los principios resinosos son irritantes para todas las clulas y tejidos y pueden resultar peligrosos aun cuando se aplican sobre la piel intacta. Todos estos catrticos resinosos irritantes son demasiado peligrosos para ser usados como medicamentos y por lo tanto se recomienda abandonar su empleo por completo. 1.13 Otros catrticos

- El aceite mineral o la vaselina lquida: disuelven y evitan la absorcin de la vitamina A, a nivel intestinal; pueden llegar incluso a ocupar un lugar dentro de los ganglios linfticos en las personas que lo usan en forma crnica; sin embargo no se ha demostrado efecto patolgico al estar all. - El sen, la cscara sagrada, la alona, la fenolftalena y el aceite de ricino (cido ricinoleico); todos ellos con efecto purgante, son capaces de producir 67

irritacin intestinal local, colapso, clicos, sangre en las heces, calambres abdominales e incluso ocasionalmente, erupcin en la piel. En los casos vistos hasta aqu, definitivamente lo ideal es retardar la absorcin y reducir la irritacin intestinal; para ello se debe administrar agua corriente, leche o vaselina lquida y luego eliminar esa sustancia mediante lavado gstrico o provocando vmito; sin embargo estas medidas son poco tiles cuando los sntomas ya se han hecho presentes. Se debe mantener la hidratacin mediante la administracin de lquidos ya sea por va oral o endovenosa, aliviar el dolor si es el caso con meperidina, 100 mg por va subcutnea y si es el caso atropina 1 mg cada 4 horas con el fin de reducir las secreciones gastrointestinales, mientras es trasladado a un lugar especializado. Si el paciente sobrevive las primeras 24 horas es probable su recuperacin total. 1.14 Diuresis

Se sabe que cuando de intoxicaciones se trata, existen parmetros generales que nos indican el enfoque de su manejo; esos parmetros los encontramos en la tabla 6, en donde recordamos el manejo adecuado de la diuresis. Tabla 6. Forma de manejar la diuresis Retirar el txico presente Retardar la absorcin Y Aumentar la eliminacin Para reducir su dao potencial

Visto as, la mejor forma de aumentar la eliminacin utilizando el rin (siempre y cuando se cuente con una adecuada funcin) ser entonces el uso de sustancias que estimulen este sistema para producir ms orina y por medio de ella ayudar a eliminar el txico del organismo. 1.15 Alcalinizacin de la orina

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Otro mtodo comn utilizado para la eliminacin del txico es la alcalinizacin de la orina, tambin conocida como diuresis alcalina forzada, la cual favorece la eliminacin de herbicidas que contengan cido clorfenoxiactico, clorpropamida y fenobarbital y es de mucha utilidad igualmente en las intoxicaciones por salicilatos. En este caso se administra bicarbonato sdico, 1-2 ampollas por litro de NaCl al 0,45% a un ritmo suficiente como para mantener el pH urinario mayor o igual a 7,5 y la diuresis entre 3 a 6 mL/kg/hora. 1.16 Acidificacin de la orina

Este tipo de diuresis ya no se recomienda. E n la actualidad se esta utilizando la salinificacin, tambin llamada diuresis salina para favorecer sobre todo la eliminacin de bromuro de litio e isoniacida, sin embargo, esta contraindicada en casos de insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y tambin en casos de edema cerebral.

1.8 Dilisis peritoneal Este tipo de medida es til para la extraccin de ciertos venenos del organismo, especialmente si la funcin renal se encuentra alterada. Se debe tener en cuenta en las intoxicaciones graves por bromuro, hidrato de cloral, etanol, etilenglicol, isopropil alcohol, litio, metales pesados, metanol y tambin en casos de intoxicacin por salicilatos. Adems del listado anterior debemos tener en cuenta otros txicos importantes que tambin son removidos por este procedimiento pero que por desgracia en nuestro medio no es muy prctica su aplicacin, debido a circunstancias econmicas por carencia de dotacin en equipos adecuados en los hospitales, falta igualmente personal capacitado en estos procedimientos, no hay suficiente disponibilidad de personal mdico ni paramdicos; pero en fin, el procedimiento como tal s es efectivo por ello lo mencionamos para otros casos como son: - Intoxicaciones por barbitricos como el: barbital, amobarbital, ciclobarbital, fenobarbital, pentobarbital, butabarbital, quinabarbital y secobarbital. - Hipnticos no barbitricos, sedantes, tranquilizantes o anticonvulsivantes como: carbamazepina, carbomal, hidrato de cloral, clordiazepxido, diazepam, difenilhidramina, difenilhidantona, etiamato, etosuxamida, galamina, glutetimida, herona, meprobamato, metaqualona, metilsuximida, metipriln, paraldehido, primidona y cido valprtico. 69

- Antidepresivos: entre ellos la amitiptilina, anfetaminas, imipramina, isocarbazida, inhibidores de la monoaminoxidasa (I.M.A.O.), pargilina, fenelzina, tranilcipromina y los inhibidores tricclicos. - Alcoholes como: etanol, etilenglicol, isopropanol o metanol. - Analgsicos y antirreumticos conocidos como el acetaminofen, el cido acetil-saliclico, metilsalicilico, cido saliclico, la colchicina y el d-propoxifeno. - Antibacterianos y anticancergenos entre ellos: amikacina, estreptomicina, gentamicina, dibecacina, fosfomicina, kanamicina, neomicina, sisomicina, vancomicina, bacitracina, azlocilina, cido clavulnico, floxacilina, penicilina, cefaclor, cefixime, cefatrilo, cloranfenicol, clindamicina, metronidazol, tetraciclina, isoniazida, etambutol, cloroquina, amantadita, azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate, metilmicina, tobramicina, colisticina, amoxicilina, carbenicilina, cloxacilina, cexilio, cefazolina, cefradina, cilastin, moxalactam, ciprofloxacina, eritromicina, nitrofurantona, sulfonamidas, ninidazol, cicloserina, 5-fluorocitosina, quinina, aciclovir, brenidina y 5-fluorouracilo. - Medicamentos usados en el rea cardiovascular, como son: acebutolol, bretilium, diazxido, lidocana, metildopa, propranolol, procainamida, sotalol, atenolol, captopril, digoxina, metoprolol, uabana, nadolol, practolol, quinidina y tocainida. - Elementos inorgnicos como: aluminio, cobre, estroncio, hierro, magnesio, plomo, sodio, arsnico, estao, fosfato, litio, mercurio (muy poco), potasio, bromo, cloro, yodo, flor y zinc. - Algunos solventes y gases como: acetona, monxido de carbono, alcanfor, tetracloruro de carbono, aceite de eucalipto, tioles; tolueno y tricloroetileno. - Sustancias miscelneas vegetales, animales y agroqumicos en general tipo: clorato de sodio, dimetoato, amanitina, dementon sulfoxido, metil mercurio, diquat, organofosforados, cido brico, cido flico, cido crmico, aminofilina, anilina, veneno de serpiente, boratos, cimetidina, citrato de sodio, dicromato de potasio, manitol, ranitidina, teofilina y metil prednisolona principalmente. 1.9 Hemodilisis Como se mencion anteriormente, esta medida es til para la extraccin de cierto tipo de venenos del organismo, especialmente si la funcin renal se encuentra alterada. Sin embargo adquiere mucha importancia como medida de urgencia en casos extremos de intoxicaciones graves, en especial con sustancias de uso comn, entre las que mencionaremos:

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Acido brico, alcohol etlico, alcohol isoproplico, aminofilina, amobarbital, etilenglicol, fenobarbital, isoniazida, litio, meprobamato, paraquat, los salicilatos y la teofilina. 1.10 Hemoperfusin

Ya se mencion cmo esta medida, igual que la anterior, tambin es til para la extraccin de cierto tipo de venenos del organismo, cuando la funcin renal se encuentra alterada. El procedimiento, se trata bsicamente de hacer pasar la sangre del paciente intoxicado a travs de unos filtros especiales compuestos por columnas de resinas o de carbn recubierto con agentes quelantes, con el fin de limpiar, por as decirlo, las sustancias que le estn causando esa intoxicacin. Su principal indicacin est dada en casos de intoxicacin por sobredosis de cloranfenicol, disopiramida y en general para la mayora de sedantes hipnticos, barbitricos y no barbitricos, lo mismo que en el caso de los tranquilizantes. En caso de barbitricos, es til en especial en intoxicaciones con: amobarbital, butabarbital, fenobarbital, hexabarbital, penobarbital, quinalbital y el vinalbital. Pero tambin en otros tranquilizantes como se mencion, entre ellos: hidrato de cloral, carbromal, clorpromazina, diazepam, difenhidramina, glutetimida, meprobamato, metacualona, metiprilon, prometazina y promazina. Tambin en casos de antirreumticos y analgsicos como en las intoxicaciones por: acetaminofn, colchicina, cido acetil-saliclico, d-propoxifeno, merilsalicilato, fenibutazona o el cido saliclico. En algunos antimicrobianos y antineoplsicos como: adriamicina, ampicilina, carmustina, cloranfenicol, cloroquina, clindamicina, dapsone, doxorrubicina, gentamicina, isoniazida, metotrexate y el tiabendazol. Cuando hay intoxicacin por antidepresivos tipo amitriptilina, imipramida y los tricclicos. De igual forma en intoxicaciones por medicamentos de uso cardiovascular como la digoxina, disopiramida, procainamida y la quinidina. Y en general ante otras menos comunes como los fenoles, teofilina, podofilina, xido de etileno o en casos de metales como el aluminio o el hierro principalmente. 1.11 Exanguinotransfusin

Se trata de un procedimiento mediante el cual se cambia la sangre del paciente intoxicado y se le coloca otra que lgicamente no tiene ese tipo de 71

txico en su interior; bsicamente es la sustitucin parcial o total de la sangre de un paciente por la de otro u otros individuos sanos. Por lo tanto comprende dos (2) operaciones: una es la inyeccin de sangre de un dador y el otro procedimiento, la sustraccin de sangre del paciente, los cuales se realizan simultneamente y en lo posible en la misma cantidad; sin embargo, debido a problemas para la consecucin de grandes volmenes de material sanguneo y como sabemos con los problemas epidemiolgicos actuales con relacin al SIDA, ste mtodo no se aplica ni se recomienda hoy en da. Es excepcional su uso en eritroblastosis, nefritis y algunas leucemias.

Autoevaluacin 3

1-

Mencione la principal responsabilidad que tiene quien se encuentre con un caso de una persona intoxicada.

2. - Cul debe ser el enfoque inicial ante una intoxicacin?. 3.- Cul es la diferencia entre la alcalinizacin de la orina y la acidificacin de la misma?. 4.- En qu consiste el procedimiento conocido como exangunotransfusin? Qu inconvenientes tiene y en qu casos se recomienda? Capitulo 2 Antdotos

1.3 Generalidades Existen procesos diferentes para evitar, aminorar o tratar los distintos efectos de los txicos.

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Entonces: evitar, se convierte en el enunciado ms importante en la epidemiologa de las intoxicaciones. A propsito, aunque es una frase muy conocida sigue siendo muy vlido aquello de : Prevenir Que es mejor

curar

Hacemos hincapi en la identificacin de los distintos errores y su prevencin, en la necesidad de ilustrar y de prevenir la ocurrencia de los accidentes con sustancias txicas, como una de las medidas esenciales que sin lugar a dudas repercuten en la salud individual y colectiva. Luego aminorar, se convierte entonces por desgracia en la segunda palabra ms utilizada, si fall aquella de evitar; es decir una vez ocurrido el accidente, lo mejor es disminuir los efectos dainos de los txicos; entonces, aminorar ser el segundo escaln en la bsqueda de la total recuperacin de la salud del paciente intoxicado. Por ltimo, si todo hasta aqu fall, ser tratar el dao causado ya que una vez iniciado el proceso txico, solamente de una oportuna ayuda prestada al paciente depender su supervivencia. Al mencionar los antdotos y su aplicacin prctica debemos hacer nfasis en que el uso de estas sustancias es de gran importancia y, en ocasiones, su aplicacin es condicin vital pero que el desmedido empeo en su bsqueda y consecucin, ha llevado a que el personal encargado de la vigilancia del o de los pacientes, descuide medidas de sostenimiento, las cuales en un buen porcentaje son suficientes para la recuperacin de los intoxicados. 1.4 Locales o sistmicos Si bien es cierto, este tipo de clasificacin, que en principio ayud a orientar el manejo del paciente intoxicado, poco a poco ha cado en desuso. La razn es simple y se basa en la constante evolucin y los diversos avances en el campo de la toxicologa moderna; hoy por hoy se conocen otros aspectos y los mecanismos que hacen que el dao ocasionado en el organismo sea ms o menos grave; por ende el conocimiento a fondo de estos mecanismos nos ha llevado a clasificar los antdotos en una forma mucho ms prctica. Esta clasificacin entonces se basa en la forma como actan los antdotos, veamos: 1.5 Antdotos que actan por mecanismos fsicos Estos impiden la absorcin y su finalidad es bloquear el paso del txico al organismo. Aunque un gran nmero de estas sustancias que impiden la absorcin van a tener indicaciones importantes en las intoxicaciones causadas por sustancias tomadas, es decir va oral, no podemos dejar de mencionar algunos procedimientos tiles en intoxicaciones por otras vas, como es el 73

agua, como elemento de lavado o de dilucin en caso de accidentes de la piel o en lesiones conjuntivales. Hoy en da se discute sobre la utilidad de emplear concomitantemente dos sustancias qumicamente opuestas como son el hidrxido de magnesio y el cido tnico; la razn por la cual se comenta lo anterior se basa en el hecho de que los efectos del cido tnico como son la toxicidad a nivel heptico y la toxicidad a nivel cardaco, se suman a los efectos txicos del magnesio como en su reconocido poder depresor del sistema nervioso central. Se recomienda entonces utilizar el antdoto universal en forma de papilla, el cual esta compuesto por dos partes el carbn activado, una parte de hidrxido de magnesio o magnesia calcinada y una parte de cido tnico, recordemos que, el carbn activado, por su parte, se obtiene por combustin de materia orgnica como un polvo fino, de color negro, el cual es tratado para aumentar su efecto. Es as como, a simple manera de informacin tenemos que: un (1) gramo de carbn activado es capaz de absorber: 1.800 mg de cloruro de mercurio, 950 mg de estricnina, 800 mg de morfina, 700 mg de sulfato de atropina, 350 mg de fenobarbital y 550 mg de cido saliclico. El efecto del carbn activado tambin Recibe el nombre de dilisis gastrointestinal

La anterior afirmacin se basa en el mecanismo de accin del carbn activado, ya que no solamente es capaz de impedir la absorcin de las sustancias existentes en la luz del tracto digestivo, sino que tambin es capaz de extraer los txicos del comportamiento vascular, mediante mecanismos de difusin, por la creacin de gradientes entre la sangre y la luz intestinal. Aparte de los anteriores mecanismos tambin se puede utilizar otros menos sofisticados como son, la papilla de leche, el hidrxido de aluminio, la tierra de infusorios, el caoln o ripio de caf, entre otros. Sin embargo, un factor importante que se debe tener en cuenta es el tiempo transcurrido entre la ingesta del txico y la administracin de estos elementos bloqueadores de la absorcin, puesto que su eficacia disminuye en forma directamente proporcionada con el tiempo transcurrido. Por lo general una (1) hora, es el lmite para utilizar estas sustancias con xito. No obstante, razones como la ingestin de cantidades masivas, comprimidos o tabletas y agentes anticolinrgicos en el paciente, permiten la presencia prolongada del txico en cavidad gstrica, haciendo recomendable y justificable la administracin de un antdoto universal, tipo carbn activado o cualquier otro, dependiendo el tiempo transcurrido entre la ingesta del txico y el momento de la consulta.

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1.6 Antdotos que actan por mecanismos qumicos Mediante la formacin de nuevos compuestos es posible utilizar cuatro (4) gripos como son: 1.6.1 Sales Entre las ms conocidas tenemos las sales del calcio, el cloruro de sodio, soluciones yoduradas, hiposulfito de sodio o agua albuminosa. 1.6.2 Anticidos Entre los ms utilizados estn el hidrxido de magnesio y el bicarbonato de sodio. 1.6.3 Antialcalinos Entre los que se cuentan jugos de frutas, cido tnico y cido actico. 1.6.4 Oxidantes

Como el permanganato de potasio y el perxido de hidrgeno (agua oxigenada). 1.6.5 Quelantes Como la desferoxamina, el B.A.L., el E.D.T.A. y la penicilamina. 1.7 Antdotos que actan por mecanismos inmunolgicos En este caso lo que utilizamos es el mecanismo antgeno anticuerpo como sucede cuando se utilizan antitoxinas como la diftrica, botulnica, la antitoxina tetnica y en general todas aquellas sustancias liberadas por bacterias, venenos de animales (en especial aquellos obtenidos de los ofidios), las cuales despiertan en el organismo reacciones de defensas o inmunidad, con la correspondiente produccin de anticuerpos, los cuales procesados adecuadamente pueden ser utilizados en organismos no inmunizados como tratamiento. Entre ellas la ms estudiada son: 1.7.1 La antitoxina botulnica La cual es obtenida mediante la inyeccin de toxina botulnica en caballos. El animal luego de la inyeccin genera anticuerpos contra la toxina, es decir, produce la antitoxina, la cual luego es extrada de la sangre del animal. Esta antitoxina es aplicada en la persona intoxicada para bloquear el efecto de la toxina. En otras palabras la antitoxina capta toda la toxina que se encuentra 75

circulante, impidiendo de esta manera la accin directa de la toxina sobre las clulas de la persona. De esta forma se evitan complicaciones que genera dicha intoxicacin tales como: nusea, vmito, dolor de cabeza, visin doble, prdida del habla, desrdenes neurolgicos, parlisis flcida severa que puede interferir con la funcin cardiaca. Si la antitoxina no es aplicada la persona muere, solo algunas sobreviven sin el antdoto pero exhiben daos neurolgicos irreversibles, porque la toxina acta especficamente a nivel del sistema nervioso perifrico, bloqueando el impulso nervioso. 1.7.2 La antitoxina tetnica La cual al igual que la anterior antitoxina es obtenida por inmunizacin de caballos con la toxina tetnica. El animal produce anticuerpos contra la toxina; es decir, la antitoxina capta la toxina circulante e impide su accin. La toxina es tambin una neurotoxina, que en contraste con la botulnica acta a nivel de sistema nervioso central; Esta toxina tensiona el msculo e impide la relajacin del mismo causando parlisis espstica y rigidez generalizada. Es importante aclarar que la antitoxina tetnica no neutraliza la toxina que est ya fijada al sistema nervioso central, por lo que su administracin no modifica las manifestaciones tetnicas ya presentes; sin embargo la antitoxina neutraliza la toxina circulante. Es muy importante anotar que ya se encuentra disponible la antitoxina tetnica humana que est remplazando al antisuero equino. Tiene la ventaja de ser mejor tolerada y contar con una vida media superior a la equina. Se administra por va intramuscular, en varios sitios, en dosis total nica de 3.000 a 5.000 unidades. Si no se dispone de antitoxina humana debe administrarse la equina en dosis de 100.000 unidades, previo chequeo de que no existan antecedentes de intolerancia al suero de caballo. Para ello se inyecta por va intramuscular la mitad de la dosis; si no se tolera adecuadamente, las otras 50.000 unidades se administran en forma lenta por va intravenosa. Las principales complicaciones del ttano son el paro respiratorio secundario, cardiomiopatia y fracturas de las vrtebras torcicas por espasmos violentos. Existe una forma de inmunizacin o vacunacin preventiva contra el ttano, la cual consiste en la aplicacin va intramuscular de 0.5 ml de toxoide tetnico. El toxoide consiste en obtener la toxina e inactivarla con formalina para que pueda ser utilizada como vacuna; la primera dosis debe aplicarse a los dos meses de edad y dos dosis ms se administran a los cuatro y seis meses de edad. A los 18 meses y a los cuatro aos se dan inyecciones de revacunacin; posteriormente la inmunidad se mantiene por revacunaciones cada 10 aos. 2.5.3 Los sueros antiofdicos o antivenenos de serpientes 76

Los venenos generan la formacin de cogulos dentro de la circulacin sangunea. Peden ser bloqueados por antivenenos obtenidos de equinos inmunizados con el veneno obtenido de las glndulas salivares de las serpientes. 1.8 Antdotos que actan por mecanismos enzimticos 2.6.1 Bloqueadores: Tipo alcohol etlico o fisiostigmina Se puede citar el caso del bloqueo de la enzima alcohol deshidrogenasa en la intoxicacin por metanol, pues se sabe que esta enzima interviene en el metabolismo del metanol y del alcohol etlico, teniendo la deshidrogenasa, mayor afinidad por el etanol, con lo cual se detiene el metabolismo del metanol hacia cido frmico y aldehdo frmico, productos finales de su metabolismo. Casos similares se pueden enunciar a raz de la teraputica con algunos frmacos imidazoles (metronidazol, tinidazol), que bloquean la misma enzima, tal como ocurre con el disulfiram (antabuse), la carbamida clcica citrada (temposil) y las sulfonilureas, impidiendo el metabolismo normal del alcohol etlico y produciendo en estos casos un cuadro txico de acumulacin de cido actico y aldehido actico (fenmeno antabuse). 2.6.2 Reactivadores enzimticos: tipo oximas Las oximas, pralidoximas o reactivadotes de colinesterasas, fueron descubiertas en el ao 1953 por Wilson y Mieslich; reactivan las colinesterasas inhibidas por sustancias como los fosforados orgnicos, la neostigmina y los carbamatos. Se pueden presentar fenmenos indeseables en su utilizacin, tales como sensacin de quemadura en el sitio de la inyeccin, sensacin de debilidad, mareos, diplopia, cefalea, taquicardia, hiper o hipotensin arterial y visin borrosa. La utilizacin en caso de intoxicacin por carbamatos o en casos de diagnsticos equivocados, puede producir fenmenos de bloqueo de la enzima, con la aparicin de signos y sntomas de inhibicin enzimtica iatrognica; es entonces en este caso cuando los reactivadores se convierten en bloqueadores por su mal uso. Las oximas no son tiles para la prevencin de la intoxicacin en personas o animales que vayan a estar en contacto con sustancias inhibidoras de la colinesterasa y tampoco son recomendadas para utilizarlas solas en los casos de intoxicacin, pues es necesario combatir rpidamente la sintomatologa del paciente, para dar tiempo a su recuperacin.

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2.7 Antdotos que actan por mecanismos competitivos de receptor 2.7.1 Nalorfina Como se mencion, la nalorfina y otros antagonistas de los narcticos tienen especial accin sobre la depresin del centro respiratorio, sin que se pueda despreciar tampoco la accin depresora sobre el sistema nervioso central (S.N.C.) en general. Mediante efecto competitivo, los antagonistas ocupan el receptor celular de los opiceos y la depresin del centro respiratorio disminuye. En los pacientes adictos debe tenerse precaucin en su utilizacin por el cuadro de abstinencia que pueden producir los antagonistas, especialmente los antagonistas puros como la Naloxona (Narcn). 2.7.2 Atropina Este tipo de medicamento ejerce su accin antagonista frente a la acetilcolina aumentada por los inhibidores de la colinesterasa. Se recomienda en casos de intoxicacin atropinizar al paciente; lo mencionamos muy superficialmente ya que en el captulo de los plaguicidas lo trataremos ms a fondo. 2.8 Antdotos que actan por mecanismos supletorios de carencia 2.8.1 Vitamina K Se sabe que algunos txicos disminuyen los niveles normales de vitaminas importantes en el organismo como en el caso de la vitamina K, importante ya que su accin se basa en la facultad que sta posee de corregir las deficiencias existentes en los sistemas que intervienen para evitar efectos hemorrgicos, hipoprotrombinmicos y de factores de la coagulacin. El fenmeno hemorrgico se puede presentar por frmacos que obren como antagonistas en la formacin de vitamina K, como de los cumarnicos; por el uso prolongado de salicitatos y de frmacos que inhiban la flora bacteriana intestinal, como es el caso de las sulfonamidas y por el uso, igualmente prolongado, de txicos hepticos como el caso del fsforo blanco, venenos de serpientes, etc. Algunos txicos obran como antagonistas de la vitamina K en el proceso de sntesis de protrombina a nivel heptico: cumarnicos; otros alteran la flora intestinal impidiendo la sntesis de vitamina K como es el caso de algunos quimioteraputicos.

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2.8.2 Vitamina B6 Al igual que con la anterior vitamina, existen frmacos como el caso de la isoniazida (ampliamente usada como medicamento antituberculoso), cuyo uso por tiempo prolongado produce un efecto anti B6, conocido como efecto antipiridoxal. Su mecanismo se basa en que la isoniazida inhibe la reaccin catalizada por la cinasa del piridoxal y otras enzimas, en las que interviene como coenzima el fosfato de piridoxal. Ante la deficiencia de estas vitaminas, se recomienda entonces su suministro como manera de suplir su carencia; igual que estas dos circunstancias, existen ms ejemplos que se podran citar como casos en los cuales el suministro del elemento faltante, supone su dficit. 2.9 Otros antdotos usados en intoxicaciones frecuentes Se debe recordar que: _________________________________ Independientemente de la causa de la intoxicacin El mantenimiento de las funciones vitales tiene absoluta Prioridad sobre las medidas especficas. ______________________________________________

2.9.1 Intoxicacin por psicofrmacos Generalmente se conocen como psicofrmacos, aquellas sustancias con accin farmacolgica directa sobre el cerebro o sus componentes. Lo anterior determina que sus efectos guarden directa relacin con el comportamiento de quien las ingiere; por lo tanto la forma ms comn de intoxicacin est dada por sobredosis ya sea accidental con fines suicidas. La persona se intoxica a travs del tracto gastrointestinal. Las manifestaciones son trastornos de conciencia, cianosis, pupilas contradas, convulsiones, taquicardia, sudoracin fra, cada tensional, hipotermia, shock. Las medidas, si el enfermo est consciente, es hacerle vomitar, tranquilizarlo, controlar sus signos vitales, mantener la temperatura corporal, permeabilidad de las vas areas, administrar oxgeno, provocar diarrea (con 30 g de sulfato 79

de magnesio), forzar diuresis con furosemida (20 a 40 mg) i.m. y acceso venoso. 2.9.2 Intoxicacin por organofosforados y carbamatos Estos se encuentran generalmente en los plaguicidas para cultivos; el contacto ocurre a travs de la va respiratoria, tracto gastrointestinal y altera la transmisin nerviosa (a nivel de acetilcolina) produciendo parlisis en la mayora de los casos. Las manifestaciones ms frecuentes son: Miosis (contraccin de la pupila), aumento de las secreciones en especial lagrimales, bronquiales, de sudor y saliva. Presentan tambin trastornos en la visin, disnea, cianosis, dolores abdominales, nuseas, prdida de la conciencia, calambres musculares y ms tarde parlisis. Las medidas en general: mantener las vas areas permeables, control de signos vitales, administracin de oxgeno, despojar al enfermo de las ropas, lavado de las zonas de piel que entraron en contacto con el txico, mantener el calor corporal, en algunos casos medicamentos tipo atropina (1 mg/kg de peso) y remisin al centro ms cercano.

2.9.3 Intoxicacin por hidrocarburos Por ejemplo gasolina, disolventes de lacas, petrleo, benzol. A travs de la piel (benzol), vas areas (vapores) y tracto gastrointestinal (lquidos). Las manifestaciones ms frecuentes: Nuseas, dolores de estmago, orina oscura (benzol), mareos, trastornos visuales, prdida de la conciencia, estados delirantes, enrojecimiento facial, pulso rpido (taquicrdico), cada tensional. Las medidas recomendadas: Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias, administrar oxgeno, no provocar el vmito (peligro de aspiracin al pulmn causando neumonitis graves). 2.9.4 Picaduras. Hymenopteros (abejas, avispas y abejorros)

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El producto es conocido como el veneno de Apis mellifera, compuesto por melitina (factor hemoltico) Apamina (factor neurotxico) histamina, factor mastocitoltico, hialuronidasa y fosfolipasas A y B. El veneno de avispas y abejorros (Vespidae) est compuesto por histamina, serotonina, hialuronidasa, vaskinin y hometkinin. Una abeja puede producir 0.06 mg de veneno seco.

Se calcula que de 200 a 300 picaduras pueden inocular Veneno suficiente para matar a un adulto humano.

Los sntomas varan: en personas sin problemas sobreagregados (personas sanas), los efectos del veneno son de orden local; esto es en el sitio de la inoculacin, all aparece inflamacin (edema), rasquia (prurito), eritema (coloracin rojiza) y dolor local los cuales desaparecen en el transcurso de las primeras 24 horas. En personas alrgicas pueden presentarse reacciones inmediatas y reacciones tardas. Inmediatas = Presentan urticaria generalizada, broncoespasmo y colapso circulatorio, disnea, hipotensin (cada tensional) y taquicardia. Tardas = Consiste en que varios das despus aparecen dolores articulares, rasquia (prurito), edema generalizado y fiebre. Por ello el tratamiento est dirigido a controlar las manifestaciones locales y sistmicas y a efectuar la desensibilizacin profilctica para proteger a la persona de futuras reacciones mortales. Para ello se recomienda: - Retirar el aguijn sin comprimirlo, utilizando la ua o la punta de un objeto afiliado. Ej: una navaja. - Epinefrina en solucin acuosa al 1x1.000, inyectando 0.5 ml por va subcutnea y repetir 5 a 10 minutos despus si es necesario. - Aplicar torniquete por encima de la picadura e inyectar 0.2 ml de epinefrina con lidocana en el sitio de la inoculacin. Puede adems utilizarse aminofilina, hidrocortisona y oxgeno.

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La aplicacin local de hielo contribuye a calmar el dolor y hace ms lenta la absorcin del veneno _______________________________

A manera profilctica se recomienda que la persona muy sensible no use lociones, perfumes, tnicos para el cabello, desodorantes perfumados y en general sustancias con cuyos componentes qumicos pueden generar reaccin alrgica cruzada.

2.9.5 Mordeduras 2.9.5.1 Serpientes

Tabla 7. Tipo de veneno y antdoto par txicos de serpientes

VENENO BOTHROPS (mapan, taya x cuatronarices,barbamarilla) - Factor coagulante

ACCION Acta sobre el fibraNgeno y lo transforma En microcogulos Produce necrosis (muerte) del tejido a nivel local

- Factor proteoltico

ANTIVENENO Ampollas de 10 ml liofilizadas aproximafabricado por el Instituto veNacional de Salud por Nivel local Neutraliza damente 50 mg de neno Bothropico

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CROTALICO (cascabel)

- Factor neurotxico - Factor hemoltico

Produce parlisis flcida Genera hemlisi intraVascular y falla renal

ANTIVENENO Anticrotlico o en su defecto Polivalente Propiedades ELAPIDICO (Coral, rabo de aj rabo Exclusivamente de neurotxicas candela) ANTIVENENO Antielapidico o en su defecto Polivalente Transfusin sangunea y manejo de la falla renal Produce parlisis flcida

Manejo de las complicaciones por la parlisis

_____________________________________ QUE NO HACER Cuando el paciente acude pasados los primeros 30 minutos (cosas que casi siempre sucede) en la herida NO SE HARA INCISION NI SUCCION Si el paciente es trado con torniquete, este se aflojar pocos minutos despus de haber aplicado el antiveneno. NUNCA ANTES.

Y NO APLICAR HEPARINA _____________________________________ 83

2.9.5.2

Perros

Se tendrn en cuenta dos aspectos importantes: el primero inherente al trauma ocasionado sobre los tejidos propiamente dichos y el segundo en lo que se refiere al hecho de estar o no rabioso el animal. Lo anterior es de suma importancia ya que una vez que la rabia ha afectado al paciente, este no tiene ninguna posibilidad de curacin, por lo tanto, el tratamiento debe siempre ir encaminado a la prevencin. En cuanto al manejo del animal, este debe ser puesto en cuarentena por lo menos durante diez (10) das, en caso de no haber cambios en este perodo el animal no estaba rabioso al tiempo de morder, por lo tanto si no fallece se considera sano. Si el perro es sospechoso de rabia, no debe ser sacrificado puesto que los hallazgos a nivel de autopsia en el perro son mejores entre ms tiempo se deje avanzar la enfermedad. En general se considera: Animales no vacunados, mordidos o expuestos a perros rabiosos deben ser colocados en cuarentena durante tres(3) meses, Perros vacunados en los cuatro(4) ltimos aos deben ser revacunados y observados y no requieren cuarentena.

QUE HACER Lavado profuso con agua, cepillo, jabn y aplicacin de su antisptico. Si se cree necesario, puede aplicarse parte de la dosis del suero antirrbico, alrededor de la herida Sutura de las heridas ya que la menor parte de las mordeduras con causadas por animales que no tienen rabia. Si se sospecha rabia, no suturar. Administracin de antibitico y tratamiento antitetnico.

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2.9.5.3

Ratas

Dado que quienes ms frecuentemente causan ese tipo de lesin son las ratas que pueblan los sitios de psimas condiciones higinicas, las vctimas casi siempre sern lactantes de corta edad, incapaces de defenderse ante un agresivo ataque de estos roedores. ___________________________________________ La gravedad de las lesiones no slo dependen de una herida sino de la posibilidad de transmisin de otras enfermedades ______________________________________ Entre estas enfermedades las ms comunes son: peste bubnica, tifo, la rabia y otras.

En nios una convulsin sin fiebre nos debe Hacer pensar en una intoxicacin.

2.9.5.4

Botiquin de toxicologa de

El siguiente es una propuesta de lo que debe contener un botiqun toxicologa en un centro de atencin ambulatoria.

cido folnico Adrenalina Almidn Apomorfina Atropina Carbn activado Corticoides amp. Diazepam Etanol (bebida alcohlica)

Jarabe de Ipecacuana Lactato Na Lidocana N-acetilcistena Naloxona Oxgeno Penicilina G sdica Piridoxina Protamina

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Fenitona Flumazenil Glucosa hipertnica Hidroxicobalamina Gluconato de calcio pralidoxima azul de metileno

Sales de Calcio Sueroterapia Sulfato Mg Tiamina Hidroxido de aluminio/magnesio bicarbonato de sodio amp. Alcohol etlico amp.

Gua de trabajo prctico Investigue Cul fue la causa ms frecuente de Intoxicacin atendida en el hospital o clnica ms cercano? Confirme el tipo de antdoto empleado y relaciones Los hallazgos con lo visto en ese capitulo.

Autoevaluacin 4 1- Mencione los tres (3) enunciados ms importantes que se deben tener en cuenta, ante cualquier intoxicacin. 2- En qu consiste el llamado antdoto universal? Qu otro nombre recibe? 3- Cul es la prioridad de una intoxicacin? 4- con que se puede confundir una intoxicacin alcohlica? 5- Cuntas abejas se necesitan para que por volumen llegu a ser mortal el veneno depositado? 6- Ante una mordedura de serpiente QUE NO HACER? 7- Ante una mordedura de perro QUE HACER?

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GLOSARIO DE TRMINOS
Absorcin. Desplazamiento de un producto qumico a travs del intestino, la piel o los pulmones para pasar al torrente sanguneo. Abuso. Uso indebido o excesivo de una droga u otra sustancia qumica para modificar el estado de nimo o el comportamiento, o para evitar el sndrome de abstinencia. cido. Sustancia qumica que al combinarse con un lcali da lugar a una sal y que colorea de rojo el papel de tornasol azul. Agitacin. Movimientos continuos del cuerpo causados por un estado de sufrimiento o ansiedad o por un problema cerebral. lcali. Sustancia que neutraliza a un cido para formar una sal y que colorea de azul el papel de tornasol rosa. Alucinacin. Algo inexistente que una persona ve, oye o huele como si fuera real. Las alucinaciones se deben a un trastorno del cerebro. Alucingeno. Que produce alucinaciones. Ampolla. Elevacin de la superficie cutnea en forma de burbuja que contiene un lquido acuoso; est causada por quemaduras o rozamientos. Anemia. Estado en que la fraccin de la sangre que transporta el oxgeno, es decir la hemoglobina, tiene una concentracin inferior a la normal. Entre los sntomas de la anemia grave figuran el cansancio, la palidez y, a veces, la dificultad para respirar. Anestsico general. Medicamento que produce inconsciencia. Administrar: dar organismo. un medicamento a un paciente para aplicarlo en el

Alergia: Conjunto de sntomas de carcter respiratorio, nervioso o eruptivo, producidos por reaccin del organismo a la absorcin de ciertas sustancias que dan al organismo una sensibilidad especial ante una nueva accin de esas sustancias aun en cantidades mnimas. Respuesta inmunitaria excesiva 87

provocada en individuos hipersensibles por la accin de determinadas sustancias ambientales. Por ejemplo plantas y productos vegetales, picaduras de insectos o pelo de animales.

Anestsico local. Sustancia que produce una prdida de sensibilidad, especialmente al dolor, cuando se aplica en la piel o se inyecta. Antdoto. Producto qumico que atena o contrarresta el efecto nocivo de una sustancia txica. Antisptico. Lquido que impide la multiplicacin de ciertos grmenes (bacterias). Por lo general, se utiliza para desinfectar la piel. Blanco: se usa este trmino para designar a la parte del organismo que recibe el impacto del txico y presenta la respuesta biolgica correspondiente a la exposicin. Se puede referir a una molcula (ADN, protena, etc.) o a un rgano (hgado, rin, cerebro, mdula espinal, etc.). Tambin se usa para designar al individuo, subpoblacin o poblacin que quedan expuestos a los txicos en un sitio determinado. Custico. Describe un producto qumico que quema o corroe los tejidos vivos Concentracin. Proporcin de un ingrediente en una mezcla. Concentrado. Preparacin con una elevada concentracin de productos qumicos que hay que diluir antes del uso. Muchos plaguicidas se venden en forma de concentrados. Contaminacin. Impurificacin de un objeto o sustancia por mezcla o depsito superficial de una sustancia extraa. Por ejemplo, el efecto de un insecticida que se deposita en la ropa o en la piel. Convulsiones. Movimientos espasmdicos que el sujeto no puede controlar; denominados tambin ataque convulsivo. Las convulsiones se producen cuando hay una lesin en el cerebro. Corrosivo. Producto que destruye los tejidos vivos por contacto, por accin qumica directa. Dermatitis. Inflamacin de la piel. Puede estar causada por contacto con una sustancia a la que la piel es sensible, por ejemplo un cosmtico o ciertas plantas. Deshidratacin. Perdida excesiva de agua del cuerpo.

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Desinfectante. Agente de limpieza que impide la multiplicacin de ciertos grmenes (bacteria). Destilado. Sustancia que se separa de una mezcla, generalmente hirviendo sta a una temperatura determinada y recogiendo luego el vapor que se desprende y que al enfriarse se hace lquido. Los diferentes componentes de la mezcla se evaporan a diferentes temperaturas. El destilado de petrleo es la mezcla que se obtiene aplicando este mtodo al petrleo. Detergente. Producto qumico de limpieza, utilizado a veces en lugar del jabn. Diluir. Rebajar la concentracin de una solucin qumica, por lo general aadiendo agua. Muchos plaguicidas se venden en forma de concentrado que hay que diluir aadiendo agua. Disolucin. Mezcla de un slido con un lquido en el que el primero desaparece para formar una solucin. Dosis o Posologa: cantidad de medicamento que se bebe administrar a un paciente en un tiempo determinado. Dosis txica. Dosis que produce intoxicacin. Dosis umbral. Cantidad mnima que produce una intoxicacin. Edema. Acumulacin de lquido en los tejidos a consecuencia de un traumatismo, una inflamacin o una alergia. Edema del pulmn. Afeccin en la que los pulmones estn llenos de lquido y la respiracin resulta difcil. Efecto local. Efecto limitado a la parte del cuerpo que est en contacto con un producto qumico. Efectos generales/intoxicacin generalizada. Efectos de un veneno en el conjunto del cuerpo. Slo se producen efectos generales cuando la sustancia txica se absorbe y distribuye por zonas distantes del punto de entrada. Envenenamiento. Introduccin de un veneno en el organismo. Enteral: manera de administrar medicamentos de forma digestiva u oral. Espasmo. Contraccin repentina, violenta, dolorosa e involuntaria de un msculo o de un grupo de msculos. Evaporar. Pasar de lquido a vapor. Exposicin. Contacto con un producto qumico que puede o no penetrar en el organismo. 89

Exposicin aguda. Contacto aislado con una sustancia txica por espacio de segundos, minutos u horas, o serie de varios contactos a lo largo de un da como mximo. Exposicin crnica. Contacto con una sustancia txica que dura muchos das, meses o aos. Puede ser continua o estar interrumpida por periodos en los que se suspende este contacto. Fertilizante. Producto que generalmente se aade al suelo y que contiene las sustancias qumicas esenciales para el crecimiento de las plantas. Fiebre. Temperatura corporal anormalmente elevada. Heces. Excrementos; productos de desecho del cuerpo que salen al exterior al mover el vientre. Hidrocarburo. Uno de los distintos compuestos qumicos formados slo por hidrgeno y carbono que se encuentran en el petrleo. Hgado. Voluminoso rgano situado bajo las ltimas costillas del lado derecho. El hgado transforma numerosos txicos en productos qumicos inocuos. Inflamacin. Respuesta de los tejidos a las agresiones, caracterizada por enrojecimiento, hinchazn, dolor y aumento de la temperatura en la zona afectada. Ingestin. Ingreso de una sustancia en el cuerpo por va digestiva. Inhalacin: Aspiracin por la boca o nariz de ciertos gases o lquidos pulverizados, con fines teraputicos o por accidente. Intestino. Tubo que comunica el estmago con el ano. Denominado tambin tubo intestinal. Intoxicacin aguda. Efectos que se producen en el curso de pocas horas o todo lo ms en pocos das tras un contacto nico o varios contactos con un producto qumico a lo largo de un da como mximo. Intoxicacin crnica. Efectos que aparecen lentamente como resultado de una exposicin continuada o repetida, durante un largo periodo de tiempo, a pequeas dosis de una sustancia txica. Inyeccin intramuscular. Inyeccin de una sustancia en un msculo, por lo general del brazo o de la nalga. Inyeccin intravenosa. Inyeccin de una sustancia en una vena. Las venas son los vasos sanguneos que transportan la sangre hacia el corazn

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Irritante. Producto qumico que produce una inflamacin por contacto inmediato, prolongado o repetido con la piel u otros tejidos. Laxante. Medicamento que activa la evacuacin de las heces. A veces se administran laxantes a las personas que han ingerido un txico para que ste atraviese rpidamente el intestino y salga del cuerpo. Liberacin sostenida. Propiedad de un medicamento que se libera lentamente en el cuerpo, de manera que tarda muchas horas en pasar en su totalidad al torrente sanguneo. El medicamento sigue as actuando durante muchas horas despus de haber sido ingerido. Mascarilla respiratoria. Mascarilla utilizada para no respirar productos qumicos peligrosos. Puede recubrir la mitad de la cara, con inclusin de la boca y la nariz, o la totalidad de la cara, es decir la nariz, la boca y los ojos. Slo deben utilizarla las personas que hayan recibido un adiestramiento especial y sepan llevarla bien puesta. Membrana: Tejido animal o vegetal de forma laminar, consistencia blanda, elstica y semipermeable. Metabolito. Sustancia producida por las reacciones qumicas que tienen lugar en el interior del cuerpo. Nausea. Ansia de vomitar. Nombre qumico de un medicamento o toxico: pertenece a la nomenclatura exacta de la formula molecular del compuesto qumico Nombre comercial o registrado de un medicamento: es el creado por el laboratorio farmacutico fabricante del medicamento, nemotcnicamente es ms corto y rpido de recordar. Parlisis. Prdida del movimiento de los msculos. Permeable: que puede ser penetrado o traspasado por el agua, otro fluido o radiaciones Plaguicida. Producto qumico utilizado para eliminar o combatir ciertas plagas (p. Ej. , proliferacin de insectos o de malas hierbas). Ponzoa. Lquido venenoso producido por ciertos animales (serpientes, araas y peces) que lo inyectan a sus presas por mordedura o picadura o mediante pas que perforan la piel. Prescripcin. Nota dirigida por un mdico al profesional sanitario encargado de facilitar medicamentos, en la que se indica el nombre del medicamento solicitado, la forma farmacutica, concentracin, la dosis adecuada, la frecuencia de las tomas y cualquier otro dato que se considere necesario.

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Primeros auxilios. traumatismos.

Tratamiento

inmediato

de

las

intoxicaciones

Pulso. El pulso es una onda de presin en las arterias (vasos sanguneos) que se produce cada vez que el corazn late y expulsa sangre. Es posible percibir el pulso en cualquier arteria que est prxima a la superficie del cuerpo. Pupila. El crculo negro que ocupa el centro del ojo. Se contrae en respuesta a una iluminacin intensa y se dilata en la oscuridad. El tamao de la pupila puede cambiar por la accin de diversos medicamentos y sustancias txicas. Receptor: Formacin molecular compleja, localizada generalmente en la membrana celular, cuya interaccin especfica con sustancias como neurotransmisores, hormonas, toxinas, medicamentos, etc., inicia los correspondientes dispositivos de respuesta.

Rodenticida. Veneno utilizado para destruir las plagas de roedores, en particular las ratas y los ratones. Ropa de proteccin. Ropa utilizada para protegerse de la exposicin a productos qumicos y que en general recubre la piel del sujeto. A veces se completa tambin con tapabocas, destinados a impedir la inhalacin del producto qumico, o anteojos para proteger la vista.

Signos. Efectos que es posible ver, sentir, or o medir, por ejemplo, fiebre, pulso rpido, respiracin ruidosa. Sntomas. Efectos que una persona percibe o siente, por ejemplo nuseas, dolor o sed. Sistema nervioso. Encfalo, mdula espinal y nervios. Solucin. Slido disuelto en un lquido hasta quedar invisible o mezcla de dos lquidos de manera que slo parezcan uno. Solvente. Lquido en el que pueden disolverse una o ms sustancias qumicas para formar una solucin. Suero antiponzooso. Medicamento que acta contra el veneno o la ponzoa de un animal determinado, por ejemplo una serpiente, un pez, un insecto o una araa. Sustancia txica. Cualquier sustancia que tiene efectos nocivos si penetra en el organismo. 92

Temblor. Movimiento involuntario repetido o continuado. Temperatura. Grado de calor medido en el cuerpo de una persona. La temperatura de una persona puede medirse por el tacto o por medio de un termmetro. Termmetro. Instrumento utilizado para medir el grado de calor o de fro en el cuerpo de una persona. Ttanos. Enfermedad causada por el paso a travs de una herida de ciertos grmenes que viven en las heces humanas o animales. El ttanos causa en el enfermo una gran rigidez muscular y convulsiones. Toxina. Veneno producido por un ser vivo, planta o microorganismo. lcera. Herida abierta resultante de la destruccin de la piel o de una membrana mucosa por un factor externo, por ejemplo un producto qumico corrosivo. Uso tpico: modo de aplicacin de un medicamento: De uso externo y local Vapor. Gas producido por una sustancia al hervir. Tambin se junta vapor sobre la superficie de los lquidos a temperaturas inferiores a su punto de ebullicin. Vaso sanguneo. Tubo por el que circula la sangre dentro del cuerpo. Los vasos que llevan la sangre del corazn a la periferia se denominan arterias y tienen pulso. Los que la devuelven al corazn se llaman venas y no tienen pulso. Va. Senda, camino. La va de exposicin es el camino por el que un txico entra en el cuerpo. Vas de administracin de medicamentos: son las diferentes rutas o partes del cuerpo humano o animal por donde se introducen los medicamentos. Pueden ser oral, sublingual, enteral, parenteral, pulmonar y tpica. Va Tpica: es la parte externa de la piel o mucosas, sobre las cuales se aplica un medicamento

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BIBLIOGRAFIA

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