ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Atencin al Politraumatizado.

ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Francisco Ramn Pampn Huerta Beatriz Muio Vidal Jacobo Varela-Portas Mario DEFINICIN Se define como politraumatizado el paciente que presenta afectacin de varios rganos o sistemas como consecuencia de un impacto, con lesiones que pueden comprometerle la vida. ETIOPATOGENIA La enfermedad traumtica es la principal causa de muerte en los menores de 45 aos, siendo adems responsable de un elevado nmero de incapacidades. La mortalidad por traumatismos tiene una distribucin trimodal: En los primeros minutos fallecen el 50% de los pacientes debido a lesiones incompatibles con la vida: laceracin de grandes vasos y/o lesiones de rganos vitales. El nico modo de evitar esta mortalidad sera a travs de la prevencin (seguridad vial, laboral, domstica). En las primeras horas fallecen aproximadamente el 30% de los pacientes debido a traumatismo craneoenceflico grave, shock hemorrgico, neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco. Una gran parte de esta mortalidad puede ser evitada con una adecuada atencin inicial al paciente politraumatizado. En los das y semanas siguientes al traumatismo fallecen hasta el 20% de los pacientes debido a sepsis y sndrome de disfuncin multiorgnica principalmente. ATENCIN INICIAL Seguiremos las recomendaciones desarrolladas por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS). Protocolizan el diagnstico y tratamiento de las lesiones por orden de importancia vital estableciendo una valoracin primaria, una valoracin secundaria y una planificacin del tratamiento definitivo. Existen dos normas esenciales en este protocolo:
-Nunca pasar al nivel siguiente sin haber resuelto el previo. -Reevaluacin continua.

Atencin al Politraumatizado.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Durante la atencin al paciente politraumatizado, en caso de presentar una parada cardiorrespiratoria (PCR) se seguirn las recomendaciones de las Guas 2010 para la resucitacin cardiopulmonar (RCP) del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC) con las siguientes consideraciones: La maniobra frente-mentn est contraindicada. Todas las maniobras se realizarn con control cervical. El ritmo ms frecuente de PCR es la disociacin electromecnica (DEM) debida a shock hemorrgico, neumotrax a tensin y menos frecuentemente a taponamiento cardiaco. VALORACIN PRIMARIA Su objetivo es identificar y resolver las causas de muerte inmediata. Para ello seguiremos un orden basado en las letras ABCDE:
A (Airway): Mantenimiento de la va area con control cervical y O2 a alto flujo B (Breathing): Respiracin: oxigenacin y ventilacin C (Circulation): Circulacin y control de hemorragias D (Disability): Valoracin neurolgica. Analgesia y sedacin E (Exposure): Exposicin del paciente y evitar la hipotermia. Colocacin de sondas

A:Mantenimiento de la va area con control cervical y O2 a alto flujo La obstruccin de la va area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia es la causa ms frecuente de muerte evitable en estos pacientes. 1. Nos acercaremos al paciente y nos colocaremos a la cabecera del mismo. 2. Sujetaremos la cabeza en posicin neutra con las dos manos. 3. Mientras un ayudante coloca un collarn cervical tipo Philadelphia preguntaremos cmo te llamas?: -Si el paciente contesta: la va area est permeable y el cerebro perfundido. -Si no contesta: consideramos la va area obstruida. 4. Son 3 las situaciones que nos podemos encontrar: Paciente consciente: -Colocaremos collarn cervical. -Exploraremos orofaringe retirando cuerpos extraos. -Administraremos O2 a alto flujo (mascarilla con reservorio preferentemente). Paciente inconsciente con respiracin espontnea: Mismas medidas que en paciente consciente ms: -Colocaremos cnula de Guedel

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Atencin al Politraumatizado.

-Intubacin orotraqueal (IOT) si cumple criterios. Paciente inconsciente en apnea: -Maniobra de elevacin de la mandbula (pulgar introducido en boca e ndice en mentn a modo de pinza, traccionamos para abrir la va area). -Collarn cervical. -Explorar orofaringe y retirar cuerpos extraos. -Cnula de Guedel. -Ventilacin con Amb (10 insuflaciones/min.). -IOT Si el paciente presenta una va area difcil para IOT emplear otros mtodos segn disponibilidad: mascarillas larngeas, combitubo y en ltimo caso cricotirotoma. Criterios de IOT en la A: Apnea. Obstruccin de la va area no resuelta o riesgo de obstruccin: -Traumatismo maxilofacial intenso. -Sndrome de inhalacin de humo. -Hematoma cervical Solicitaremos a quien nos asista, la monitorizacin de: saturacin de O2 (SatO2), presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC) y electrocardiograma (ECG). B: Respiracin: oxigenacin y ventilacin Que la va area est permeable no equivale a que la respiracin sea adecuada, con una correcta oxigenacin y ventilacin. 1. 2. Desnudaremos el trax del paciente. Procederemos a mirar, palpar, auscultar y percutir dirigiendo la atencin a: -Cuello: ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, crepitacin y/o enfisema subcutneo, heridas y dolor. -Trax: simetra de los movimientos respiratorios, frecuencia y amplitud de las respiraciones, empleo de musculatura accesoria, crepitacin y/o enfisema subcutneo, matidez o timpanismo, hipoventilacin, tonos cardiacos apagados, heridas y dolor. El objetivo es diagnosticar y tratar: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable (volet costal), hemotrax masivo.

3.

Atencin al Politraumatizado.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Neumotrax a tensin Primera entidad a descartar en esta fase ya que compromete la vida. Es secundario a la entrada masiva de aire en la cavidad pleural sin salida del mismo. Sospecharlo si insuficiencia respiratoria grave e hipotensin con enfisema subcutneo rpidamente progresivo, hipoventilacin e hiperresonancia en el lado afecto, asimetra en los movimientos respiratorios (inmovilidad del hemitrax afecto), desviacin traqueal hacia el lado contrario e ingurgitacin yugular (ausente si hipovolemia). Tratamiento: inmediato mediante la insercin de un angiocatter de 14-16 G en el 2 espacio intercostal en la lnea medioclavicular. Anudaremos en su extremo proximal un dedil de guante quirrgico cortado por ambos extremos que permita la salida de aire pero no la entrada en la cavidad pleural. En caso de disponer de ellos en el medio extrahospitalario, deberemos emplear un Pleurocath y una vlvula de Heimlich. Neumotrax abierto Condiciona su aparicin la presencia de una herida en el trax en la que se pierda la solucin de continuidad, poniendo el espacio pleural en contacto con la atmsfera. Tratamiento: cerrar el defecto con un apsito oclusivo estril vaselinado cerrado slo por 3 de sus lados de modo que permita la salida de aire durante la espiracin y el cierre por succin durante la inspiracin. Volet costal Se produce cuando existe fractura bifocal de costillas continuas. Sospecharlo si evidenciamos movimiento paradjico de algunos segmentos torcicos con la respiracin espontnea, presentando un movimiento independiente en direccin opuesta al resto de la caja torcica. Tratamiento: analgesia adecuada. Hemotrax masivo Se produce por una acumulacin rpida de ms de 1,5 litros de sangre en el espacio pleural debida a la rotura de vasos sistmicos o por sangrado de tejidos adyacentes. Sospecharlo si ausencia de sonidos respiratorios a la auscultacin, matidez a la percusin, shock e ingurgitacin yugular. Tratamiento: reponer volumen, optimizar la oxigenacin y la ventilacin y acelerar el traslado a un centro hospitalario.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Atencin al Politraumatizado.

Criterios de IOT en la B: Hipoxemia a pesar de O2 complementario. Frecuencia respiratoria > 35 rpm. Inadecuada mecnica respiratoria. C: Circulacin y control de hemorragias Los objetivos en esta fase son: identificar los signos de hipoperfusin tisular que definen al shock y localizar los probables puntos de sangrado para planificar su control. 1. Exploraremos: -Pulso: amplitud, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulso carotdeo obliga a iniciar maniobras de RCP. -Piel: color y temperatura. La palidez y frialdad son sugestivas de hipoperfusin tisular. -Relleno capilar: si es > 2 segundos tambin es sugestivo de hipoperfusin. -Presin arterial: estimacin aproximada a travs de los pulsos perifricos y centrales. Radial y pedio por lo menos una PA sistlica de 80 mmHg. Femoral por lo menos 70 mmHg Carotdeo por lo menos 60 mmHg. -Complementarn esta valoracin los datos aportados por la monitorizacin. En primer lugar controlaremos las hemorragias externas visibles: -Aplicar compresin local directa con un apsito estril no demasiado absorbente. -Si esta maniobra no es efectiva: compresin elevando el miembro (si no existe evidencia de fractura). -Si tampoco resulta efectiva: presionar las arterias regionales. -Reservar los torniquetes slo para hemorragias masivas de miembros incontrolables con otra medida y con riesgo de exanguinacin. Deben ser de banda ancha anotando hora de colocacin y aflojando cada 20 minutos. En segundo lugar: -Canalizar 2 vas venosas perifricas de calibre grueso (14-16 G). -Administrar una carga de soluciones cristaloides (1000-2000 ml de Ringer Lactato o Suero Salino Fisiolgico; 20 ml/kg en el nio) en 10-20 min a 39C si es posible. -Valorar la respuesta hemodinmica:

2.

3.

Atencin al Politraumatizado.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Llegados a este punto tendremos en cuenta las siguientes consideraciones:

La morbi-mortalidad del shock guarda relacin directa con la duracin del mismo. La mayora de las causas del shock precisan tratamiento en el mbito hospitalario. Retrasaremos el traslado slo para resolver las situaciones de peligro vital. Si existe dificultad para canalizar una va venosa, tras 2 intentos recurriremos a la va intrasea, canalizando la segunda va en ruta, si fuese necesaria. La infusin de lquidos puede agravar la hemorragia por varios mecanismos. No realizaremos una reposicin agresiva de volumen hasta controlar la hemorragia (habitualmente tras ciruga o embolizacin).

En cuanto a la sueroterapia, tras la carga inicial nos basaremos en la presencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fludos. Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Ringer Lactato (RL) o Suero Salino Fisiolgico (SSF). Si tiene pulso radial: suero para mantener va. Pequeos bolos de Suero Salino Hipertnico (SSH) son equivalentes a infusiones mayores de Suero Salino Fisiolgico o Ringer Lactato. Lo consideraremos una alternativa en el caso de: traumatismo penetrante, traumatismo craneoenceflico (TCE) grave y personas de edad avanzada con riesgo de edema pulmonar.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Atencin al Politraumatizado.

Criterios de IOT en la C: Shock grave Shock en el traumatizado En la C identificar el shock y su causa es una de las misiones principales. Los tipos de shock que podremos encontrar sern: hipovolmico, cardiognico, obstructivo y neurognico. Shock hipovolmico Producido por un descenso de la volemia circulante. En el politraumatizado la hemorragia es la causa ms frecuente, por ello pensaremos en los 5 lugares de sangrado a descartar y las medidas para controlarlo: 1. Hemorragia externa (controlar mediante compresin). 2. Trax (por hemotrax masivo, taponamiento cardiaco y lesiones de grandes vasos, trasladar sin demora). 3. Abdomen (trasladar sin demora para prueba de imagen y/o ciruga urgente). 4. Pelvis (estabilizar anillo plvico). 5. Extremidades (inmovilizar). El ACS propone la siguiente clasificacin clnica del shock hemorrgico segn la magnitud de las prdidas sanguneas (estimadas para un adulto de 70 kg.):
Clasificacin clnica del shock hemorrgico (segn ACS) Clase I Clase II Clase III Prdidas (mL) Hasta 750 750-1500 1500-2000 Prdidas (% voleHasta 15% 15-30% 30-40% mia) F.C. <100 >100 >120 Presin arterial Normal Normal Baja Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida aumentada F.R. 14-20 20-30 30-40 Relleno capilar Normal Retardado Retardado Diuresis (mL/h) >30 20-30 5-15 Sensorio/SNC Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad + confusin Reposicin Cristaloides Cristaloides Cristaloides + sangre Clase IV >2000 >40% >140 Muy baja Disminuida >35 Retardado Inapreciable Confusin + letargia Cristaloides + sangre

Atencin al Politraumatizado.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Recordaremos los parmetros fisiopatolgicos que caracterizan a la clase III para avisar con precocidad al centro hospitalario de la necesidad de transfusin de hemoderivados y valoracin quirrgica urgente. Shock cardiognico Producido por fallo de la bomba cardiaca. Puede ser secundario a una contusin cardiaca grave y rara vez a un infarto agudo de miocardio en el contexto de un trauma torcico. El patrn de lesin miocrdica o la presencia de arritmias en el ECG nos orientar hacia su diagnstico. Shock obstructivo Producido por una obstruccin mecnica que impide al corazn generar un gasto cardiaco adecuado. Sus dos causas ms importantes en el traumatizado son el neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco. El diagnstico y tratamiento del neumotrax a tensin ya lo hemos expuesto en la fase previa. El taponamiento cardiaco lo sospecharemos ante la presencia de hipotensin, ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos apagados y disminucin de la amplitud de potenciales en el ECG. Es ms frecuente en los traumatismos penetrantes y su tratamiento temporal es la pericardiocentesis. Shock neurognico Producido por una disminucin en las resistencias vasculares sistmicas. En la fase aguda del traumatizado la causa ms frecuente es la lesin medular (habitualmente superior al nivel T5). El diagnstico clsico viene dado por la presencia de hipotensin, bradicardia y piel caliente y rosada (signos de una adecuada perfusin, a menos que exista sobreaadido un shock hemorrgico). El tratamiento consistir en aporte de volumen para lograr una PA media mayor de 90 mmHg, siendo precisas en ocasiones aminas vasoactivas (dopamina, noradrenalina). En caso de bradicardia con deterioro hemodinmico emplearemos atropina intravenosa. Sospechar lesin medular ante: Todo traumatizado con bajo nivel de conciencia. Paciente consciente que presente: parlisis/paresia en extremidades y msculos del tronco; sensibilidad alterada/ausente en tronco y extremidades; dolor espontneo o a la palpacin en la columna vertebral o cuello.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Atencin al Politraumatizado.

Paciente consciente o inconsciente con: signos de traumatismos en cabeza, cuello o columna, respiracin abdominal con parlisis de la musculatura intercostal, priapismo, arreflexia flccida, relajacin del esfnter anal o signos de shock medular. Actualmente existe escasa evidencia para recomendar el uso rutinario de corticoides en la lesin medular aguda. En caso de emplearlos seguiremos las recomendaciones del estudio NASCIS 3: Paciente asistido en las primeras 3 horas: Metilprednisolona 30 mg/kg a pasar en 15 min, tras 45 min iniciar una perfusin a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas. Paciente asistido entre las 3 y 8 horas: Metilprednisolona 30 mg/kg a pasar en 15 min, tras 45 min iniciar una perfusin a 5,4 mg/kg/h durante 47 horas.

En resumen, las causas ms frecuentes de shock en el politraumatizado son:

HEMORRGICO-HIPOVOLMICO NO HEMORRGICO OBSTRUCTIVO NEUROGNICO NEUMOTRAX A TENSIN TAPONAMIENTO CARDIACO LESIN MEDULAR

D: Valoracin neurolgica. Analgesia y sedacin 1. Valoraremos: -Nivel de conciencia: Escala de Coma de Glasgow (Anexo). Hacer constar si se encuentra bajo efectos de sedacin. -Pupilas: simetra, tamao y reactividad. -Signos de focalidad motora. 2. Emplearemos analgesia en todo politraumatizado y sedacin si es preciso. Criterios de IOT en la D: GCS < 9 E: Exposicin del paciente y evitar hipotermia. Colocacin de sondas 1. Desnudaremos al paciente para realizar una exploracin fsica ms completa. 2. Evitaremos la hipotermia cubrindolo (sbanas secas, manta). 3. Colocaremos sondas:

Atencin al Politraumatizado.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

-Sonda nasogstrica (para evitar distensin gstrica y broncoaspiracin). Orogstrica en los traumatismos craneofaciales (por riesgo de migracin intracraneal si existiese fractura de la base del crneo). -Sonda vesical (si traslado > 1 hora) para controlar el dbito urinario, la presencia de hematuria que obligue a descartar contusin renal o vesical y para evitar retencin en la lesin medular. No la colocaremos en caso de signos de rotura uretral (sangre en meato o hematoma en escroto) REEVALUACIN Reevaluaremos la A, B, C y D as como la respuesta al tratamiento instaurado. VALORACIN SECUNDARIA Se realizar una vez que se haya completado la valoracin primaria y sin que suponga un retraso en el traslado al hospital. Incluye la realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica desde la cabeza a los pies basada en la inspeccin, palpacin y auscultacin. ANAMNESIS La realizar un miembro del equipo que no intervenga en la reanimacin. 1. Sobre el paciente: alergias, hbitos txicos, antecedentes mdico-quirrgicos, tratamientos habituales y tiempo transcurrido desde la ltima comida. 2. Sobre el accidente: mecanismo de produccin, tiempo desde el accidente, uso de sistemas de seguridad (cinturn, airbag, casco), posicin en la que se encuentra al paciente y presencia de sangre y/o vmitos, caractersticas de la extricacin, exposicin a humos o materiales peligrosos en espacio abierto o cerrado. EXPLORACIN FSICA A menudo no puede completarse en el mbito prehospitalario al primar las maniobras de estabilizacin y el traslado precoz. 1. Cabeza: inspeccionar heridas, estigmas de fractura de base de crneo (sangre en nariz, odos, hematoma en anteojos o mastoideo); palpar para buscar fracturas en el crneo, en presencia de scalp introducir el dedo para comprobar fractura lineal o hundimiento. 2. Cara: inspeccionar heridas y hematomas, tamao, simetra y re

10

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Atencin al Politraumatizado.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

actividad pupilar, motilidad ocular y agudeza visual si es posible, retirar lentes de contacto; palpar deformidades. Cuello: siempre con control cervical tras retirar collarn; inspeccionar posicin de la trquea (si desviacin sospechar neumotrax a tensin), ingurgitacin yugular (si presente sospechar neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco), heridas y hematomas; palpar pulso carotdeo, enfisema subcutneo (si presente sospechar neumotrax y excepcionalmente rotura traqueal o esofgica), crepitacin y/o dolor de apfisis espinosas; al finalizar volver a colocar collarn. Trax: mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin descartaremos las lesiones descritas en la valoracin primaria; se revisarn adems, en caso de haberse empleado, los drenajes y los dispositivos de la va area. Abdomen: el objetivo fundamental es valorar si es quirrgico. Una exploracin normal no descarta la presencia de lesin, hay que reevaluar de manera constante. Debern alertarnos la presencia de heridas, hematomas o lesiones por el cinturn de seguridad, el dolor y la defensa muscular, el timpanismo, la matidez y la ausencia de ruidos peristlticos. Pelvis: inspeccionar hematomas perineales; realizar palpacin cuidadosa de la pelvis sin explorar maniobras de movilidad para no favorecer el sangrado en caso de fractura. Genitales y realizacin de tacto rectal: inspeccionar lesiones externas valorando adems los signos de lesin uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la prstata). La realizacin de un tacto rectal aporta informacin sobre la posibilidad de lesin rectal, uretral o medular. Extremidades: inspeccionar heridas, hematomas, deformidades y movimientos activos si el paciente est consciente; palpar los pulsos distales, los huesos largos y valorar la sensibilidad si es posible. Si se evidencia fractura que afecta a la articulacin: inmovilizar sin manipular; si es desplazada y no presenta pulso: alinear mediante traccin hasta detectar pulso inmovilizando en esa posicin; si es abierta: cubrir con paos estriles. Espalda: inspeccionar heridas, hematomas y alineacin vertebral; palpar apfisis espinosas buscando deformidades y puntos dolorosos. Si sospechamos lesin medular y no vamos a poder movilizar en bloque al paciente con seguridad en el mbito extrahospitalario, no realizaremos esta exploracin.

11

Atencin al Politraumatizado.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

REEVALUACIN Reevaluaremos nuevamente desde la A hasta la D as como la respuesta a las medidas teraputicas instauradas.
10 FRASES PARA RECORDAR No pasar al nivel siguiente sin haber resuelto el previo. La ausencia de pulso carotdeo obliga a iniciar maniobras de RCP. Puede ser necesario canalizar una va antes de la C para administrar frmacos (p.e. para IOT). La hemorragia es la causa ms frecuente de shock en el politraumatizado. El tratamiento definitivo del shock es hospitalario. No se debe realizar una reposicin agresiva de volumen. Los jvenes pueden no presentar taquicardia o hipotensin hasta perder el 30% de volemia. La evidencia es escasa para el empleo de corticoides en la lesin medular aguda. No olvidar analgesiar siempre y sedar si es preciso. Reevaluar.

ANEXOS
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS) PUNTOS APERTURA RESPUESTA VERBAL OCULAR 6 5 Orientado 4 Espontnea Confuso 3 A la orden Palabras inadecuadas 2 Al dolor Sonidos incomprensibles 1 Nula Nula RESPUESTA MOTORA A la orden Localiza el dolor Retira al dolor Flexiona al dolor (decorticacin) Extiende al dolor (descerebracin) Nula

CRITERIOS DE IOT EN LA VALORACIN PRIMARIA A (Airway) Apnea Obstruccin de la va area no resuelta o riesgo de obstruccin: Traumatismo maxilofacial intenso Sndrome de inhalacin de humo Hematoma cervical B (Breathing) Hipoxemia a pesar de O2 complementario FR > 35 Inadecuada mecnica respiratoria C (Circulation) Shock grave D (Disability) GCS < 9

12

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Atencin al Politraumatizado.

BIBLIOGRAFA Montero FJ, Jimnez L, Roig JJ. Atencin inicial al paciente politraumatizado. En: Jimnez L, Montero FJ et al., editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 874-89. Varela-Portas J, Barreiro MV. Shock. En: Mndez JM et al., editores. Curso de soporte vital avanzado en trauma. Manual del alumno. Santiago de Compostela: 061 Urxencias SanitariasXunta de Galicia; 2010. p. 43-53. Daz A, Cepas MJ et al. Manejo del trauma grave/politraumatizado en la urgencia extrehospitalaria. En: Martnez P et al., editores. Compendio de Guas y Vas Clnicas de manejo en la Urgencia Extrahospitalaria de la Comunidad de Madrid. Madrid: Arn; 2009. p. 235-51. Leoz G, Bermejo S. Trauma vrtebro-medular. Atencin inicial. En: Alonso MA et al., editores. Gua para la atencin del trauma grave. Madrid: Ergn; 2009. p. 229-40. Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians, en colaboracin con The Committee on Trauma of The American College of Surgeons. Shock. En: PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6 edicin. Barcelona: Elsevier-Mosby; 2008. p. 163-193. Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, et al. Advanced trauma life supth port, 8 edition, the evidence for change. J Trauma 2008; 64 (6): 1638-50. Bermejo S, Rodrguez M, et al. Atencin inicial al paciente politraumatizado. En: Canabal A, Perales Rodrguez N et al., editores. Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson; 2007. p. 19-30. Amaya R, Flores JM. Shock en la enfermedad traumtica. En: Canabal A, Perales Rodrguez N et al., editores. Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2 edicin. Barcelona: ElsevierMasson; 2007. p. 97-111. Quesada A, Burn FJ, et al. Valoracin inicial del politraumatizado en la Sala de Urgencias. En: Quesada A, Rabanal JM editores. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Madrid: Ergn; 2006. p. 75-92.

13

Atencin al Politraumatizado.

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Pharmacological Therapy after Acute Cervical Spinal Cord Injury. Neurosurgery; 2002 (supplement) 50:3. S63S72.

14