Corrientes epidemiolgicas

TEMA 2

Corrientes del pensamiento Epidemiolgico en el Per

DR. Jorge Alarcn V. Mdico Epidemilogo Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin

Rev. Per Epidemiol. 1986; 1(2):27-3

Entendemos por pensamiento epidemiolgico al conjunto de principios, leyes e hiptesis acerca de las causas de las manifestaciones colectivas del proceso salud-enfermedad y del modo de estudiarlas. Desde este punto de vista, en el Per siempre han existido representantes ms o menos orgnicos de las diferentes corrientes de pensamiento epidemiolgico que se han sucedido a travs del tiempo. Los cronistas del Descubrimiento y Conquista del Per, tanto espaoles como indgenas, han registrado en sus escritos muchas de las ideas y prcticas relativas a la aparicin, difusin y control de las epidemias, procedentes tanto de las culturas autctonas como de Espaa; en este ltimo caso se trataba de expresiones no slo de la tradicin popular sino tambin de las ideas cientficas imperantes en Europa. Los mdicos de la Colonia y la Repblica tambin se adhirieron a las doctrinas epidemiolgicas ms importantes de sus respectivas pocas. Escapa a los lmites de esta ponencia hacer un anlisis exhaustivo de las diferentes corrientes epidemiolgicas que se desarrollaron en nuestro pas; pero a modo de ejemplo sealaremos algunos hitos importantes, dejando expresa constancia de que esta es una tarea impostergable que los epidemilogos debemos asumir. Durante la Colonia destaca la figura de Cosme Bueno, Mdico de origen espaol que adems fue gegrafo e historiador; se doctor en San Marcos, donde fue catedrticos de Prima en Matemticas. Cosme Bueno public desde 1757 hasta 1795 una suerte de anuario titulado "El Conocimiento de los Tiempos" en el cual registraba observaciones astronmicas, predicciones del tiempo y descripciones de las enfermedades existentes en las diferentes regiones del pas. Su objetivo fue redactar la "Geografa Mdica del Virreinato del Per y de las regiones limtrofes". El valor de sus descripciones epidemiolgicas lo podemos apreciar a travs del siguiente fragmento acerca de las quebradas del Per, escrito en 1764: "Las quebradas son muy enfermizas, en que se notan dos castas de males, que tambin se observan en otras provincias fras. El uno es de verrugas, que en no brotando a tiempo suele ser una enfermedad bien molesta y peligrosa. El otro es unas llagas corrosivas, especial mente en la cara, de dificilsima curacin y de que perecen algunos. Dcese que tiene su origen en la picadura de un pequeo insecto, que se llama Uta." En esta descripcin puede apreciarse la profundidad de las observaciones de Cosme Bueno, en base a las cuales anticipa conocimientos que se confirmaron recin en el presente siglo. Cosme Bueno impulsa as una tradicin epidemiolgica, de indudable raigambre hipocrtica, que ha sido cuidadosamente seguida por los mdicos peruanos, y que se caracteriz por una rica descripcin del proceso mrbido y del ambiente geogrfico, social y cultural donde ste se

desarrolla, recogiendo no slo datos exactos sino incluso referencias de costumbres y mitos. La influencia de Cosme Bueno se extendi hasta los primeros aos de la Repblica. Unanue fue uno de sus ms destacados discpulos; en su principal obra de carcter epidemiolgico, "Observaciones sobre el Clima de Lima y su influencia en los seres organizados y en especial el hombre" (1806), aplica muchas de las ideas de Cosme Bueno a la patologa. de la ciudad. La obra de Unanue, ms conocida por las generaciones posteriores que la de Cosme Bueno, incidi indudablemente en el afianzamiento de la tradicin epidemiolgica descriptiva en el Per. Es posible constatar esto en muchos de los trabajos de Julin Arce, Ernesto Odriozola (La Maladie de Carrin, 1898), C.E. Paz Soldan, Lorente y Flores (Estudios sobre Geografa Mdica y Patologa del Per, 1925), Ral Rabagliati (Geografa de la Verruga Peruana, 1938), Kuczynski, Hugo Pesce (La Epidemiologa de la Lepra en el Per, 1961) y Pedro Weiss (Geografa de las enfermedades en el Per, 1955), ste ltimo de reciente desaparicin. Tambin es posible apreciar el predominio de esta orientacin descriptiva en las numerosas monografas mdicas, tesis universitarias y artculos cientficos que se publicaron desde comienzos del presente siglo hasta los aos 60. En las dcadas posteriores hasta la actualidad se ha producido un progresivo abandono de esta orientacin, tan genuinamente nacional. Son muchas las causas que explican este hecho, pero tal vez una de las mis gravitantes haya sido la creciente influencia de la medicina. anglosajona, que con su marcada tendencia a la superespecializacin ha conducido a la progresiva prdida de la visin de conjunto del proceso mrbido. Los posteriores intentos de ampliar la visin de la medicina con el aporte de las ciencias sociales han sido algo infructuosos, debido a que el tipo de ciencia social que se ha introducido en este campo tiene una orientacin predominantemente positivista, que desprecia la informacin no cuantificada y sacrifica, la riqueza de la totalidad por la precisin de algunos datos. Al margen de esta corriente de pensamiento epidemiolgico, no han existido entre nosotros expresiones explcitas de otras orientaciones tericas y prcticas de la epidemiologa. Lo que puede recogerse es aislado y ocasional. Tal vez el impulso ms importante y organizado surgi en los aos 40, a travs del Servicio Cooperativo Interamericano, con la introduccin del anlisis cuantitativo de los fenmenos epidemiolgicos y la concepcin ecologista de la epidemiologa. En esta poca se inici el sistema formal de notificacin de enfermedades transmisibles (1942) y la investigacin y control de algunas endemias nacionales con mtodos epidemiolgicos ms modernos. Muchos de nuestros epidemilogos se han formado con esta orientacin, ya en el terreno a travs de los programas de lucha contra las enfermedades transmisibles o en las Escuelas de Salud Publica de los Estados Unidos de Norteamrica. En la actualidad tampoco hay en el pas formulaciones explcitas de las diferentes corrientes de pensamiento epidemiolgico contemporneo. Podemos asegurar que aun no tenemos "escuelas" de epidemiologa, a pesar de que hay diferentes formas de conceptuar, aplicar y ensear esta disciplina. Esta situacin tiene su origen en la forma que ha evolucionado el pensamiento epidemiolgico en el pas, y que hemos resumido anteriormente; pero tambin se explica por el desarrollo mismo de la epidemiologa actual, que no slo ha diversificado sus procedimientos sino tambin ha ampliado su campo de estudio y aplicacin. No obstante esto, lo importante es que las nuevas corrientes han encontrado eco entre nosotros, y si bien no se han configurado "escuelas" hay grupos que empiezan a desarrollarse en una u otra tendencia. Estos son sntomas de un vigoroso movimiento intelectual en el campo de la epidemiologa, pero que por estar expandindose sin orden ni beneficio de inventario corre el riesgo de ser estril y efmero, como ya ha sucedido en otras oportunidades. Es nuestra obligacin, la segunda que sealamos en este trabajo, impulsar en el pas las nuevas corrientes de pensamiento epidemiolgico, pero a la luz de nuestras necesidades concretas y de nuestra tradicin cientfica y cultural. Veamos, en forma resumida, el estado de algunas de las corrientes actuales de pensamiento epidemiolgico que se desarrollan en el pas. La primera forma de conceptuar, practicar y ensear epidemiologa esta muy ligada a la salud Pblica. La epidemiologa es conceptuada por esta corriente como un instrumento de control de enfermedades, mediante acciones de recoleccin de datos, anlisis e implementacin de

medidas de control y prevencin. El epidemilogo se asimila a la figura del sanitarista. Toda una generacin de epidemilogos peruanos se ha formado y contina en esta orientacin, de la cual hemos hablado al referimos a la concepcin ecologista de la epidemiologa. La segunda forma de pensamiento epidemiolgico vigente, relacionada con la anterior, pero ms moderna, es la llamada "epidemiologa operativa", orientada a resolver problemas referentes a la organizacin y direccin de servicios de salud y a la implementacin de programas de control y prevencin de enfermedades. Esta corriente epidemiolgica tiene an poco desarrollo en el pas y salvo excepciones se encuentra muy abandonada. Bajo la consigna de que "todos somos epidemilogos" se ha dejado esta rea a un desarrollo emprico y espontneo, que lo ha llevado a su progresiva paralizacin. As, un componente importante de esta corriente, la vigilancia epidemiolgica, adolece de serias deficiencias en nuestro pas, precisamente por falta de epidemilogos que puedan proponer y ejecutar acciones acordes con las particularidades de nuestra compleja realidad. Una tercera corriente la constituye la denominada "epidemiologa social". En los ltimos aos han surgido algunos grupos intelectuales que han empezado a cultivar este enfoque particular de la epidemiologa, sobre todo en las universidades, siguiendo el ejemplo de pases como Mxico, Brasil y Ecuador, donde este enfoque ha adquirido un importante desarrollo. Para esta corriente las enfermedades y la salud estn en estrecha relacin con las condiciones econmicas, sociales y culturales de cada sociedad o grupo social particular. Esta corriente tiene un marcado carcter acadmico y numerosos matices tericos, con muy pocas expresiones prcticas. Recientemente algunos grupos estn desarrollando estudios bajo esta orientacin con la finalidad de dar sustento terico a los programas de salud comunitaria. Al interior de esta corriente hay matices que guardan relacin con los diferentes enfoques tericos e intereses en los que se sustentan. Una cuarta corriente de pensamiento epidemiolgico se perfila en el campo de la denominada "epidemiologa clnica". Se trata de sustentar una mayor relacin terica y prctica entre la clnica y la epidemiologa. Bsicamente hay dos enfoques al respecto. Uno que considera que la epidemiologa debe complementar al estudio clnico del enfermo, ofreciendo una visin global del individuo, su familia y su comunidad; y otra que sustenta que la epidemiologa debe aportar sus mtodos para la solucin de los problemas que surgen en el diagnstico, tratamiento y pronstico del enfermo hospitalizado. Estos dos enfoques tienen escaso desarrollo prctico en la actualidad, a pesar que en algunas universidades se han ensayado programas de formacin siguiendo sus orientaciones. El problema radica nuevamente en la falta de epidemilogos, pero tambin en la escasa formacin epidemiolgica del clnico y del especialista. Finalmente, hay una ltima corriente de relativa importancia en el pas; es la epidemiologa que Lilienfeld denomina "terica", cuyo nfasis esta puesto en el desarrollo de procedimientos para identificar relaciones y causas de los fenmenos de salud-enfermedad, y la elaboracin de modelos matemticos explicativos. El desarrollo de este tipo de epidemiologa se viene produciendo en algunas especialidades mdicas, por ejemplo "Medicina tropical", "psiquiatra", "medicina interna", "pediatra", etc. Este tipo de epidemiologa va adquiriendo cada vez ms importancia y aceptacin, pues no slo contribuye al mayor conocimiento de fa patologa sino tambin ofrece nuevas posibilidades de aplicacin prctica. En cierta forma, es la que mis posibilidades ofrece para el desarrollo de la teora y la prctica epidemiolgicas en los diferentes campos de la medicina moderna. Cada una de estas corrientes se viene desarrollando en el pas en forma aislada e inorgnica. Si bien ahora, a diferencia de antes, se puede distinguir con mayor facilidad las corrientes epidemiolgicas, estas aun no han adquirido una fisonoma y formulacin claras. Los diferentes representantes de estas corrientes casi no dan a conocer sus logros, en parte debido a la falta de rganos de expresin. Esto mismo hace que casi no exista relaciones entre ellos, producindose un fenmeno grave: una prctica epidemiolgica sin teora y una teora epidemiolgica sin su contraparte prctica. La situacin se torna ms difcil an si tomamos en cuenta que la salud pblica nacional usa menos de lo que debiera la epidemiologa, no

obstante que en el discurso se le reconoce como un instrumento eficaz. Del mismo modo, la epidemiologa que se desarrolla en las universidades tiene pocas posibilidades de ofrecer experiencias prcticas a los estudiantes, quienes ven esta asignatura como un simple ejercicio terico. Tambin los intentos de un trabajo conjunto entre las universidades y el sector salud se han visto casi siempre frustrados por mltiples razones, pero especialmente por la falta de epidemilogos y alicientes suficientes. De esta somera descripcin de las actuales corrientes de pensamiento epidemiolgico en el Per, podemos colegir que se ha iniciado un prometedor desarrollo de la epidemiologa, lo cual se expresa en la forma en que las diferentes corrientes modernas vienen encontrando adherentes y cultivadores entre los mdicos peruanos, aunque sin llegar a constituir verdaderas "escuelas" epidemiolgicas. Esta situacin nos obliga a propiciar un desarrollo ms orgnico de estas corrientes, a travs de la confrontacin de ideas, del desarrollo de experiencias, del intercambio constante y del trabajo coordinado para el estudio y solucin de los problemas de salud ms urgentes. Slo as la epidemiologa podr alcanzar un desarrollo ms coherente con los intereses fundamentales de la nacin. En este sentido la Sociedad Peruana de Epidemiologa puede y debe jugar un rol preponderante, creando las condiciones para incentivar el dilogo, la investigacin y la accin coordinados. Tambin es importante persuadir a los responsables de la salud Publica en el pas para que sustenten sus acciones en el riguroso anlisis epidemiolgico de cada situacin concreta; del mismo modo debe pedirse a las universidades que impulsen el desarrollo acadmico de la epidemiologa en todos los niveles. La epidemiologa en el pas puede alcanzar un importante nivel; pues a diferencia de otras ciencias opera con procedimientos relativamente sencillos, est especialmente constituida para el estudio de fenmenos complejos y variables y se nutre de cada ambiente particular, que en nuestro caso ofrece un terreno muy rico para la investigacin por su gran variedad geogrfica, demogrfica, cultural y social.

GRUPO DE TRABAJO II

TEMA 2: CORRIENTES DEL PENSAMIENTO EPIDEMIOLGICO EN EL PER MODERADOR: Dr. EDDIE CORDOVA J. ASESOR: Dr. JORGE ALARCON INTEGRANTES: 1. Aguilar Quintana, Emilio Nstor 2. Aramburu Ostos, Vctor Ral 3. Arca Gonzlez del Valle, Jos Miguel 4. Bustamante Retegui, Miriam 5. Crdenas Daz, Maximiliano 6. Chvez Cabana, Anita Lucrecia 7. Crdova Jara, Eddie Javier 8. Cutti Onofre, Francisco 9. Cornejo Ubillus, Joaquin Roberto 10. De Casanova Vidaurre, Ada 11. Daz Urtega, Pedro 12. Ferrer Cruz, Alejandro Pedro 13. Garca Martnez, Edward 14. Huapaya Valverde, Rosario del Carmen 15. Medina Veristegui, Julio Cesar 16. Mendoza Sevilla, Oscar Luis

17. Vivar Anaya, Judith