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- HIPOPITUITARISMO

8.1 Definicin El trmino hipopituitarismo, describe la deficiencia bioqumica de una o ms de las hormonas producidas en la hipfisis anterior o posterior. Panhipopituitarismo se refiere como la prdida de todas las hormonas hipofisarias, pero el trmino es frecuentemente usado en la prctica clnica describiendo a los pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento, gonadotrofinas, corticotrofina y tirotrofina con funcin intacta de la hipfisis posterior. 8.2 Epidemiologa y Factores de Riesgo Es una entidad clnica relativamente rara, con estimaciones con una tasa de incidencia anual de 4.2 casos por cada 100,000 habitantes y con una tasa de prevalencia de 45.5 por 100,000 habitantes; pero es visto comnmente en la prctica endcrina. El hipopituitarismo est asociado con aumento de la tasa de mortalidad de 1.2 a 2.2 veces ms comparado con la poblacin normal; y la mayor tasa de mortalidad, ha sido atribuida a una elevada incidencia de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. 8.3 Codificacin del Diagnstico CIE-10 Hipopituitarismo E23.0 8.4 Causas de Hipopituitarismo Hay muchas causas identificadas de hipopituitarismo. La mayora de los casos son causados por tumores dentro de la glndula hipofisaria. Los tumores hipofisarios son comunes y en muchos casos son descubiertos incidentalmente y pueden no tener impacto ms all sobre la funcin hipofisaria. La presencia de un tumor dentro de la glndula hipofisaria no se equipara a hipopituitarismo, el diagnstico de hipopituitarismo es dependiente de apropiadas y frecuentes evaluaciones endocrinas que son interpretadas en el contexto de estudios de imagen en hipfisis. Los adenomas no funcionantes representan la causa ms comn de hipopituitarismo hasta en el 50% de los casos. El reconocimiento reciente de otras condiciones como traumatismo craneoenceflico, radioterapia craneal, ciruga hipofisaria son cada vez ms frecuente. Causas de Hipopituitarismo Neoplsica: Tumores dentro del eje hipotlamo- Enfermedades granulomatosas - Sarcoidosis hipofisario - Tuberculosis - Adenoma hipofisario - Histiocitosis X - Craneofaringioma - Granulomatosis de Wegener - Gliomas Ciruga para tumores dentro del eje hipotlamo- Genticas - Deficiencia hormonal hipofisaria hipofisario aislada Radioterapia - Deficiencia hormonal hipofisaria - Tumores del eje hipotlamocombinada hipofisario Desarrollo - Tumores cerebrales - Malformaciones de la lnea - Cncer de cabeza y cuello media craneal y cerebral - Leucemia linfoblstica aguda Traumtica Autoinmune - Traumatismo craneal - Hipofisitis linfoctica
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Vascular - Sndrome de Sheehan - Apopleja hipofisaria - Aneurisma de arteria cartida intraselar - Hemorragia subaracnoidea

- Traumatismo perinatal Infecciosa - Encefalitis - Absceso hipofisario Estados de sobrecarga de hierro - Hemocromatosis - Hemosiderosis Idioptica

8.5 Cuadro Clnico Las caractersticas generales del hipopituitarismo no son especficas y frecuentemente evoluciona de forma insidiosa antes de que el diagnstico se realice; resultado del efecto local de la patologa subyacente o del desarrollo de la endocrinopata relacionada al dficit hormonal especfico de forma aislada o combinada. Tambin las caractersticas clnicas dependen del grado, tipo y tiempo de inicio de la deficiencia hormonal hipofisaria. Los sntomas no especficos incluyen sensacin de mal estado de salud general, cansancio anormal, letargia incrementada, sensacin de fro, prdida de peso, disminucin del apetito y dolor abdominal. Sntomas atribuibles a efectos locales de algn tumor subyacente incluyen cefalea, alteraciones visuales o rinorrea de lquido cefalorraqudeo. Los signos o sntomas por deficiencia hormonal individual se describen a continuacin: Deficiencia de hormona de crecimiento Est determinado en la edad en la cual se presenta la deficiencia. Un neonato con deficiencia congnita o por traumatismo perinatal presenta frecuentemente en las primeras 24 horas de vida, hipoglucemia severa frecuentemente asociado con convulsiones. Otras caractersticas son hiperbilirrubinemia conjugada prolongada, hipotermia, dificultad para la ganancia de peso y en nios la posibilidad de micropene. Neonatos con defectos en la lnea media deben de ser considerados en riesgo para deficiencia hormonal aislada o mltiple. En nios con deficiencia de hormona de crecimiento presentan talla baja y disminucin de la velocidad de crecimiento para su edad. La deficiencia severa de hormona de crecimiento desarrolla apariencia caracterstica con una frente prominente, tercio medio facial deprimido y denticin retrasada. Deficiencia hormona de crecimiento en adultos puede presentar una variedad de sntomas, ninguno de estos es patognomnico de la condicin. Presentan una alterada calidad de vida como sensacin de fatiga, falta de energa, labilidad emocional, reduccin en la calidad del sueo. Cursan con anormalidades metablicas (protenas, lpidos y carbohidratos) lo cual contribuye a una composicin corporal anormal como: reduccin en la masa magra y aumento del tejido adiposo con predisposicin a obesidad central e incremento de los depsitos de grasa intraabdominal o visceral, resistencia a la insulina, anormalidad en el perfil de lpidos srico con elevacin del colesterol total, lipoprotenas de baja densidad y triglicridos. Los niveles de lipoprotenas de alta densidad se mantienen normales o disminuidos. Alteracin de los marcadores riesgo cardiovascular como engrosamiento de la ntima carotidea, protena C reactiva e interleucina 6. Reduccin de la densidad mineral sea, estos cambios son dependientes de la edad y ms evidente particularmente en adultos jvenes en quienes la hormona de crecimiento tiene un importante papel en el hueso acral, as como para mantener la salud del esqueleto. Se incrementa el riesgo hasta 3 veces ms de fractura en adultos con deficiencia de hormona de crecimiento.

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Deficiencia de gonadotrofina La deficiencia de gonadotrofina est determinada por la edad y el gnero en la cual la condicin se desarrolla. Infantes masculinos que tienen hipogonadismo hipogonadotrfico congnito pueden tener una combinacin de criptorquidismo unilateral o bilateral y micropene causado por la deficiencia relativa de andrgenos durante el tercer trimestre de la gestacin. En la adolescencia, el desarrollo puberal puede fallar para iniciar o para progresar normalmente. El volumen testicular puede variar desde un estado prepuberal menor 4 cm3 hasta el de un adulto normal. El vello pbico puede estar presente mediado por andrgenos testiculares o adrenales. La deficiencia en mujeres usualmente es aparente hasta la edad de inicio puberal con el retraso del desarrollo mamario y amenorrea primaria. Cuando la deficiencia de gonadotrofinas est presente de forma aislada, el crecimiento es normal durante la niez y disminuye durante la adolescencia, pero a pesar de esto resultan en talla alta y hbito eunucoide. Hombres con deficiencia de gonadotrofina durante la vida adulta usualmente alcanzan talla normal con crecimiento proporcionado, caracteres sexuales secundarios estn presentes aunque los testculos pueden llegar a ser blandos y disminuidos de tamao, la deficiencia de hormona folculoestimulante causa atrofia de los tbulos seminferos. Disminucin del crecimiento del vello corporal, de la libido, de la capacidad de alcanzar y mantener una ereccin. La deficiencia de testosterona puede provocar sntomas no especficos como fatiga, disminucin de la masa muscular, disminucin de la capacidad de actividad fsica. Disminucin de la densidad mineral sea con riesgo para osteopenia, osteoporosis e incremento de fractura. La azoospermia est presente con deficiencia prolongada de gonadotrofinas. Mujeres con deficiencia de gonadotrofinas secundaria frecuentemente se diagnstica rpidamente por presentar oligomenorrea y amenorrea, sntomas con deficiencia de estrgenos presentan sequedad vaginal, dispareunia, rubor facial y atrofia mamaria. El vello pbico y axilar se mantiene normal. Deficiencia de adrenocorticotrofina La deficiencia de corticotrofina provoca hipoadrenalismo secundario y es el dficit ms serio de las deficiencias de la hipfisis anterior. Durante una enfermedad crtica, pueden desarrollar una crisis adrenal con hiponatremia y choque hipovolmico con riesgo de muerte. Otros sntomas de deficiencia de cortisol son letargia, fatiga, disminucin de peso, dolor abdominal no especfico, hipoglucemia, hipotensin postural, sin asociacin a hiperpigmentacin. Deficiencia de tirotrofina Los signos y sntomas asociados a deficiencia de tirotrofina son similares a los del hipotiroidismo primario, con secrecin residual de tirotrofina los sntomas son usualmente menos severos. Fatiga, intolerancia al fro, ganancia de peso, constipacin, piel y cabello seco son caractersticas comunes. En infantes el hipotiroidismo secundario provoca disminucin en el crecimiento, edad sea retrasada, falla en la denticin. Deficiencia de prolactina Puede ser un marcador de dao hipofisario severo. Las mujeres con deficiencia de prolactina pueden tener falla para la lactancia en el periodo postparto. Un fenotipo de deficiencia de prolactina en hombres no ha sido establecido.

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8.6 Diagnstico Para el diagnstico de hipopituitarismo se debe tener un alto nivel de sospecha y considerar hipopituitarismo en pacientes con sntomas no especficos de letargia. La historia clnica meticulosa puede detectar caractersticas que apoyen al diagnstico, como menopausia prematura, disminucin de la libido. El diagnstico se confirma realizando bioqumicamente usando una combinacin de mediciones hormonales basales y pruebas de funcin dinmicas en pacientes que se consideren con enfermedad hipotlamo-hipofisaria. Deficiencia de hormona de crecimiento La prueba de tolerancia a la insulina (prueba de hipoglucemia inducida por insulina) es considerada como la prueba de oro para diagnosticar deficiencia de hormona de crecimiento en adultos usando un umbral diagnstico de 3g/L. Esta prueba no es adecuada para todos los pacientes y tiene algunas contraindicaciones como epilepsia o cardiopata isqumica. En nios, la hormona liberadora de hormona de crecimiento ms arginina produce un estmulo ms potente para liberar la hormona de crecimiento. El umbral diagnstico para la prueba con hormona liberadora de hormona de crecimiento ms arginina es de 9g/L. El factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) es un pptido dependiente de hormona de crecimiento, puede ser usado como un marcador de deficiencia de hormona de crecimiento particularmente en adultos jvenes y debe de ser realizada con el conocimiento de los datos normales para la edad y gnero, los niveles normales con excluyen el diagnstico. Deficiencia de gonadotrofinas La deficiencia de gonadotrofinas en mujeres es fcil. En mujeres postmenopusicas niveles disminuidos o indetectables de folculo estimulante y de hormona luteinizante son determinaciones suficientes para determinar el diagnstico. En mujeres jvenes niveles disminuidos de estradiol y niveles disminuidos de gonadotrofinas es consistente con deficiencia de gonadotrofinas. Otro fenmeno agregado es la falla para inducir hemorragia despus de una carga de progesterona confirma la presencia de estado hipoestrognico. En hombres, se diagnstica con la presencia de un nivel bajo o normal de gonadotrofinas y nivel srico disminuido de testosterona. El anlisis del semen es til cuando se considera la fertilidad y puede demostrar oligoespermia o azoospermia. Deficiencia de adrenocorticotrofina Como consecuencia de las variaciones diurnas en el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, es necesario realizar pruebas dinmicas. No se requieren de pruebas dinmicas en la presencia de un cortisol srico mayor de 20g/dl que demuestra suficiencia o menor de 4g/dl que confirma la deficiencia. La prueba de la tolerancia a la insulina es la prueba de oro para evaluar el eje, un pico de respuesta a hipoglucemia (glucosa srica menor de 40mg/dl) de ms de 20g/dl se considera una respuesta normal. Prueba alternativa Respuesta del cortisol srico a la administracin intramuscular de cosintropin 250g, un valor de cortisol de 22g/dl o mayor se considera una respuesta normal. Deficiencia de tirotrofina Se diagnostica en la presencia de mediciones de tirotrofina normal o disminuida con nivel srico bajo de tiroxina libre. La medicin de T3 no es requerida.

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8.7 Tratamiento Terapia de reemplazo Reemplazo de deficiencia de hormona de crecimiento. El beneficio del tratamiento con hormona de crecimiento recombinante requiere de evaluacin de cada caso individual. La dosis de inicio usual es de 0.2 a 0.4mg/kg/da y se incrementa la dosis cada 2 a 4 semanas en relacin a los niveles sricos en el tercio superior para la edad y gnero de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1. Los adultos jvenes requieren de una dosis ms elevada que el adulto mayor. Reemplazo de esteroides sexuales y gonadotrofina Hombres El reemplazo es para mantener las caractersticas sexuales secundarias, restaurar la sensacin de bienestar, prevenir la prdida y optimizar la masa sea y mejorar la funcin sexual. Reemplazo con testosterona es el mtodo utilizado, con preparaciones como enantato de testosterona inyecciones de depsito de 250mg intramuscular cada 2 a 4 semanas y existen otras formulaciones que permiten aplicaciones con un mayor intervalo de tiempo con eficacia teraputica. La eficacia est determinada clnicamente siendo la meta la resolucin de los sntomas de hipogonadismo. En nios para la induccin de la pubertad se requiere inicio de inyecciones con dosis bajas de 25 a 50mg y optimizar la dosis y permitir un crecimiento normal, se requiere de incremento de la dosis gradual hasta alcanzar la dosis del adulto hasta en un periodo despus de 3 aos. Mujeres Requieren reemplazo de esteroides sexuales para aliviar los sntomas del dficit estrognico y optimizar la salud sea. Los efectos de los estrgenos en el riesgo cardiovascular se mantienen en mesa de debate. Las mujeres no histerectomizadas deben de recibir reemplazo cclico con simulacin de ciclos menstruales. La terapia de reemplazo debe mantenerse hasta la edad entre 50 a 55 aos cuando inicia naturalmente la menopausia. Pueden ser usados estrgenos conjugados o etinil estradiol con dosis bajas para la edad puberal en nias para optimizar el crecimiento y prevenir el desarrollo mamario anormal. Reemplazo Corticoideo La hidrocortisona es el glucocorticoide de eleccin para pacientes con insuficiencia adrenal secundaria, administrado 2 a 3 veces al da con la mayor dosis por la maana y una dosis ms bajas por la tarde simulando la secrecin de cortisol. Los requerimientos de hidrocortisona son aproximadamente de 15 a 30mg al da. Se puede emplear dosis equivalentes de formulaciones de glucocorticoides sintticos como la prednisona con dosis de 5 a 7.5mg al da. En periodo de estrs como ciruga, tratamiento dental o enfermedad intercurrente los pacientes deben de notificar a su mdico con la finalidad de incrementar la dosis o de administrar la dosis de glucocorticoide de forma parenteral. En el caso de manifestaciones de insuficiencia adrenal aguda o intolerancia a glucocorticoide oral consultar a su mdico para valorar requerimiento parenteral de glucocorticoide u hospitalizacin.

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Reemplazo Tiroideo Se requiere sustitucin de la funcin tiroidea, siendo levotiroxina el frmaco de eleccin con dosis promedio requerida de 1.6mcg/Kg/da. El inicio de la sustitucin debe darse con incremento gradual de la dosis y dependiendo de la condicin cardiovascular y edad del paciente. As tambin es de considerar que se debe de iniciar sustitucin tiroidea a la segunda semana despus de haber iniciado sustitucin corticoide en pacientes con deficiencia comprobada de corticotrofina, debido al riesgo de desencadenar crisis adrenal. 8.8 Algoritmo Diagnstico
MANIFESTACIONES CLNICAS

Deficiencia de Hormona de Crecimiento:

Fatiga Adinamia Labilidad emocional Disminucin de la calidad del sueo Anormalidades en el metabolismo

Deficiencia de Tirotrofina:
Bradicardia Bradipsiquia Piel seca Caida de cabello Fatiga Intolerancia al fro Incremento de peso Otros

Deficiencia de gonadotrofinas:
Hombres Disfuncin sexual Oligoespermia o azoospermia Disminucin de la libido Muejres Oligomenorrea o amenorrea Sequedad vaginal Dispareunia Atrofia mamaria

Deficiencia de Corticotrofina:
Astenia Adinamia Hipotensin postural Hipoglucemia Prdida de peso Letargia Dolor abdominal no especfico

Deficiencia Prolactina:
Agalactia postparto

Perfil Hormonal

SOSPECHA CLNICA

Exmenes de Imagen y Complementarios

Resonancia Magntica de Hipfisis con medio de contraste Campimetra Fondo de ojo

Deficiencia de Tirotrofina:
Perfil tiroideo TSH T4 libre

Deficiencia Gonadotrofinas:
Hombres LH FSH Testosterona Mujeres LH FSH Estradiol Progesterona

Deficiencia de Hormona de Crecimiento:

IGF-1 Prueba de Tolerancia a la Insulina y medicin de GH

Deficiencia de Corticotrofina:
ACTH Prueba de Tolerancia a la Insulina y medicin de Cortisol

Confirmacion de deficit hormonal parcial o total

Deficiencia Prolactina:
Prolactina

Terapia de reemplazo hormonal vigilancia mdica

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8.9 Bibliografa 1. Vance M L. Hypopituitarism. N Engl J Med 1994;330(23):1651-1662. 2. Tomlinson JW, Holden N, Hillss RK, Wheatley K, Clayton RN, Bates AS, Sheppard MC,Stewart PM. Association between premature mortality ad hypopituitarism. Lancet 2001;357(9254);425-31. 3. Flores Lozano F, Cabeza de Flores, A. Endocrinologa. Cuarta edicin. 4. Abs R, Bengtsson BA, Heruberg-Stahl E, Monson JP, Tauber JP, Wilton P, Wust. GH replacement in 1034 growth hormone deficient hypopituitary adults demographic and clinical characteristics, dosing and safety. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50(6):703-13. 5. Sanmarti A, Lucas A, Hawkins F, Webb SM, Ulied A. Observational study in adult hypopituitary patients with untreated growth hormone deficiency (ODA study). Socioeconomic impact ad health state collaborative ODA (Observational GH Deficiency in Adults group) Eur J Endocrinol 1999;141(5):481-9.

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