Captulo: Trastornos de Alimentacin

Patricia Cordella Dolly Figueroa Andrs Ilabaca

I)

Introduccin:

Los Trastornos de Alimentacin son un grupo de patologas psquicas que al producir conductas alteradas en relacin a la alimentacin se complican con alteraciones fsicas. Estas alteraciones fsicas producen a su vez mas alteraciones psquicas ya sea por complicaciones en el tejido cerebral y/o por alteraciones en la dimensin social del paciente. Suelen ser ms frecuentes en mujeres. Requieren manejo especializado y en equipo ya que son al menos tres las reas a controlar: nutricional, psicolgica y psiquitrica. Se trata de un grupo de patologas transversales que pueden ocurrir en distintos niveles socioeconmicos, culturas, edades, tipo de personalidad. Antecedentes histricos Desde hace siglos han habido personas que restringen la alimentacin de forma egosintnica particularmente por motivos religiosos, existiendo descripciones de conductas que bajo la mirada actual podran ser categorizadas como trastornos alimentarios. En el siglo XVII Richard Morton, 1689, se refieren a la fisiologa sobre la consumacin1 mdico ingls hace la descripcin de dos casos compatibles con los criterios actuales de anorexia en pacientes con restriccin alimentaria sin causa mdica. En el siglo XIX se hicieron descripciones asociadas al carcter de las pacientes y al funcionamiento del tubo digestivo , destacando William Gull (1874) en Inglaterra y Charles Lasegue en Francia. 1873 nominndola Anorexia nervosa. En las primeras dcadas del siglo XX se intent explicar y tratar la anorexia desde la perspectiva psicoanaltica, entendindose que estos pacientes tenan un conflicto en la etapa oral. En la segunda mitad del siglo XX existe un gran avance respecto de desentraar aspectos biopsicosociales de la etiologa de los trastornos alimentarios, los que sern revisados con detalle ms adelante. La informacin a travs de la prensa acerca de la muerte de mujeres, en la dcada de los 80 en contexto de desnutricin y anorexia, hicieron que este problema tuviera mayor atencin desde la perspectiva clnica. Se impone un enfoque prctico que incorpora esta informacin en el tratamiento y que no tiene un nico sesgo terico. La descripcin de la bulimia es mucho ms reciente que la de la anorexia (Gerard Rusell, 1979).

1) Vieta introductoria: Cuando Viviana tena 16 aos decidi bajar de peso. En internet aprendi cmo restringir caloras y tcnicas para dejar de comer. Sin darse cuenta en dos meses baj 8 kilos. Los padres la llevaron a consultar y la obligaron a comer, hasta que ella, angustiada con volver al peso anterior, se puso a vomitar. Esto lo hizo a escondidas de los padres, quienes, aunque lo sospechaban, no queran
1

Morton, R. Physiology or a Treatise of Consumption. Smith & Walford, London, 1694, pg. 219.

enfrentarla. A los 18 aos, luego de una ruptura amorosa intenta suicidarse. En la urgencia de una posta ella confiesa que usa laxantes y diurticos diariamente adems de vomitar dos o tres veces al da. Los padres se angustian y deciden consultar a un especialista. 2) Presentacin de conceptos bsicos ANOREXIA: Es un cuadro caracterizado por la restriccin de alimentos. No hay ayuno, sino disminucin de la cantidad y variedad de los alimentos. Las pacientes sienten hambre en un inicio, pero la controlan obsesionndose por un peso deseado e idealizado. El DSM IV distingue anorexias restrictivas y purgativas. En estas ltimas las pacientes restringen y purgan. BULIMIA: Es un cuadro caracterizado por la inclusin y posterior eliminacin o purga de los alimentos ingeridos. La purga puede ser a travs de vmitos o a travs de otros mtodos, tales como el uso de laxantes, diurticos y ejercicio obsesivo. ATRACN: Es un episodio caracterizado por la prdida de control en la ingesta que es vivida como exagerada y provoca angustia. OTRAS EXIAS (vigorexia, alcoholexia, ortorexia): Son cuadros caracterizados por apoyar la restriccin alimenticia en alguna creencia que la avale. Por ejemplo, la ortorexia en el comer sano y orgnico; la vigorexia en lo importante que es el ejercicio fsico y la alcoholexia en la cual se consume alcohol en vez de alimentos en la necesidad de regular ansiedad. RELACION PESO/ TALLA (IMC): El ndice de masa corporal es una proporcin entre el peso y la talla (peso/talla) que ayuda a definir riesgo nutricional. Se define obesidad si una persona tiene un IMC s>30, y desnutricin si tiene un IMC <17,5. COMER SANO: Actualmente las personas administran su alimentacin intentando sostener un equilibrio metablico entre las caloras que ingresan al cuerpo y las que egresan del mismo. Es normal restringir ciertos alimentos, como tambin es normal ingerirlos proporcionadamente. COMER ANSIOSO: Cualquier forma de ingesta alimenticia que implica utilizar el alimento con fines distintos a la nutricin tales como consuelo, placer y rabia. VNCULO: Regulacin de los estados fisiolgicos afectivos a travs de la presencia de un otro en el campo interaccional. RELACIN: Suma de interacciones y sus sensaciones que han constituido un grupo de recuerdos sobre los cuales es posible reflexionar y darle sentido. APEGO: Patrones de reunin y separacin didico que se construyen tempranamente con los cuidadores primarios. El apego seguro es una dinmica que mantiene la tranquilidad del individuo ya sea en presencia o ausencia de su cuidador. El inseguro aumenta el alerta utilizando mecanismos de control cognitivo para regular el stress generado. El catico no logra sostener la tranquilidad y es precursor de trastornos de personalidad. FAMILIA: Grupo complejo en el cual un individuo va desarrollando los patrones cerebrales que lo disponen a la vida extra-familiar. Circulan por ella afectos amorosos y agresivos. Basa sus acciones en un grupo de creencias heredadas desde las generaciones anteriores. Su funcin, a travs de los cuidadores, es proteger el sistema nervioso de la sobre/ baja excitacin manteniendo una tensin adecuada para el desarrollo de las capacidades de cada uno de sus miembros. La funcin de la fratra (grupo de hermanos) es proveer un contexto de exploracin de competencias con pares adems de una red de sostn afectiva. Regimen alimenticio normal versus patolgico : Comer normal implica ingresar los nutrientes necesarios para el buen funcionamiento del organismo como tambin armonizar con los otros el elemento social de la conducta del comer en la comunidad donde se habita.

II) Epidemiologa:
La prevalencia promedio para mujeres jvenes es de 0,3% para anorexia y de 1% para bulimia. La incidencia de anorexia es ms alta en mujeres entre 15 y 19 aos. Este rango de edad da cuenta de un 40% del total de casos. La prevalencia de anorexia es 11 veces mayor en mujeres que en hombres. El trastorno por atracones tiene una prevalencia de 2% en poblacin general, de entre 4% y 8% en pacientes obesos y de 30% en pacientes que asisten a programas mdicos de obesidad. En el trastorno por atracones la relacin mujer/hombre es de 1,5:1.Sobre el 40% de los casos de anorexia en la comunidad son detectados por mdicos generales y la mayora de ellos (79%) son derivados para manejo especialista. Por el contrario, slo un bajo porcentaje (11%) de los casos de bulimia en la comunidad son detectados y de ellos slo la mitad son derivados a salud mental.

Tabla Epidemiologa

Prevalencia Anorexia Bulimia Tr. por atracones 0,3 % de mujeres jvenes*. 1 % de mujeres jvenes 2% en poblacin general**.

Mujer:hombre 11:1 3:1 1,5:1

Deteccin por mdico general 40% 11%

Derivacin a especialista 80% de los casos detectados 50% de los casos detectados

* La mayor prevalencia se da en mujeres entre 15 y 19 aos

III) Etiologa:
Construyendo la vulnerabilidad de la paciente para los Trastornos de Alimentacin A. Aspectos generales Junto con el desarrollo como persona aparecen factores de riesgo que la hacen vulnerable. Siguiendo los trabajos de Jacobi (2004) y Southgate (2005), dividiremos la vulnerabilidad entre factores intrnsecos (propios del organismo) y extrnsecos (derivados del acontecer). El mayor riesgo intrnseco para desarrollar anorexia o bulimia es ser mujer. Si la mujer adems realiza ejercicio tiene ms riesgo de restriccin y si hace dieta, de purga. Los antecedentes del embarazo de la madre ponderan poco en la anorexia y no son factor determinante en la bulimia, sugiriendo en la primera posibles desajustes al inicio del vnculo. El estilo de la alimentacin recibida y los sntomas gastrointestinales en perodo preescolar son relevantes especialmente en las pacientes que desarrollarn anorexia. Es posible que los sntomas gastrointestinales se asocien a mayores niveles de stress en lo que se ha llamado colon irritable (Reber et al., 2006) o a regulaciones del SNA (Alexander, 1950) La parentalidad ineficiente y la autoevaluacin negativa son riesgos para ambos cuadros. El perfeccionismo se asocia a la aparicin de anorexia. Esto se entiende dentro de un estilo cognitivo crtico y exigente en la obtencin de metas. Se observan mecanismos de defensa de tipo obsesivo compartidos en la familia. Dentro de los factores intrnsecos relevantes en la bulimia est la obesidad, sugiriendo que fue a travs de la comida que estas nias regularon su psiquismo en la infancia y que justamente ser la dieta el gatillante de mayor riesgo. En cuanto a los factores extrnsecos son relevantes ciertas alteraciones psiquitricas (tales como la obesidad, la depresin y el abuso de alcohol y drogas) y un estilo parental crtico. El abuso sexual y la adversidad en la vida son factores de riesgo con un peso relativo leve en ambos cuadros. Se tratara de una poblacin de pacientes que estn sujetas a eventos menos dramticos, pero no por eso menos dainos. B. Aspectos particulares. Una aproximacin desde diferentes teoras que explican la vulnerabilidad

Cuando hablamos de vulnerabilidad del self, nos estamos refiriendo a un desarrollo alterado del psiquismo que pone en riesgo la salud mental de ese individuo. El concepto de self es amplio, pero bsicamente se refiere a los aspectos que globalmente constituyen a una persona. Las pacientes con trastorno de alimentacin pertenecen al grupo vulnerable. Buscaran una solucin al malestar psquico que la vulnerabilidad provoca, a travs del trastorno de alimentacin, encontrndose finalmente atrapadas en las conductas que inician por voluntad. En la construccin de la vulnerabilidad psquica hay tanto factores ambientales como genticos involucrados. Hoy ya no es posible separarlos, puesto que sabemos que el ambiente activa o desactiva la expresin de genes que estn en la base de la conducta. Podemos decir (ver Cuadro N1) que la vulnerabilidad general (sin la separacin intrnseca, extrnseca) estar organizada y ensamblada segn: la programacin epigentica ambiental; el temperamento; el estilo de apego; la intersubjetividad familiar predominante (campos colaborativos o conflictivos); los acontecimientos vitales estresantes; la semiotizacin familiar de la experiencia vital; el sistema cognitivo cultural; las prcticas culturales imperantes.

Figura N 1: Factores que construyen la vulnerabilidad del self

a. La programacin epigentica ambiental El trmino epigentica se refiere a las interacciones entre genes y ambiente que permite que los primeros se expresen de maneras diversas producto de distintos estmulos ambientales. El Modelo propuesto para explicar la permanencia del fenotipo vulnerable al stress es el de la programacin del estado epigentico del GR (receptor de glucocorticoide en ratas). Segn este modelo la actividad materna LG (madres que languetean , tocan y exponen sus mamas para que las cras succionen bien) activa la expresin segundos mensajeros, promoviendo la acetilacin de histonas y un proceso de desmetilacin que lleva finalmente a un aumento de los receptores de glucocorticoides. Al haber ms receptores de glucocorticoides en el hipocampo se inhibe la produccin de ms cortisol y con esto se protege al cuerpo de los efectos nocivos del mismo a nivel endocrino, inmune y del tejido cerebral. Si no hay actividad materna LG todo este proceso se ve interferido y se desarrolla una mayor vulnerabilidad. (Szyf et al 2005; Meany 2007 et al. 2007, Mc Ewan et al. 2010) Las conductas maternas relacionadas con el apego dejan entonces una impronta no solo en las conductas de reunin y separacin sino en la cromatina, haciendo que la expresin gentica de protenas necesarias para el funcionamiento neuroendocrino quede fija en un tipo de fenotipo. Al

parecer ocurrira un fenmeno ventana, en el cual si la madre no aporta la estimulacin requerida en las etapas tempranas, el eje neuroendocrino queda desregulado y el hijo sometido al riesgo de una hipercortisolemia rgida, que no se ajusta a los requerimientos adaptativos. Es por esto que los antecedentes tempranos de la parentalidad son relevantes en las pacientes con trastorno de alimentacin. Es posible que su maternaje no las haya desmetilado suficientemente como para ser resilentes.

b. El temperamento: Fue descrito por Thomas y Chess (1976). Se refiere a una serie consistente de caractersticas conductuales:
a. Humor bsico: Tono afectivo predominante. Se mueve entre la tristeza y la alegra. b. Actividad: Frecuencia e intensidad de conductas motoras. Se mueve entre la actividad y la pasividad. c. Ritmos biolgicos: Regularidad de los ciclos sueo- vigilia; descanso-ingesta; alerta-aletargamiento. d. Sensibilidad a estmulos ambientales: Intensidad con que se perciben los estmulos ambientales, tales como sonido, olores, colores, sabores, temperaturas, texturas. e. Respuesta a estmulos ambientales: Intensidad de la respuesta a la estimulacin recibida. f. Distractibilidad: Dificultad para focalizar la atencin en un punto de la realidad desestimando los otros momentneamente. g. Persistencia: Capacidad de mantenerse apegado a una tarea especfica. h. Aceptacin al cambio: Posibilidad de adaptarse con rapidez al ambiente cuando este trae novedad. Las madres de las pacientes con trastorno de alimentacin suelen relatar dos tipos de nias: las dciles y dependientes y las rebeldes o difciles.

c. El estilo de apego
Bowlby (1976) basado en observaciones etolgicas realizadas por Lorenz con gansos, y Harlow con primates seala que todo mamfero necesita a su madre como refugio de proteccin ms que slo como una fuente alimenticia. Lo interesante es que los patrones de apego son didicos, es decir describen cmo se producen los encuentros y desencuentros entre la madre y el nio y de cmo cada uno regula la angustia del otro. Habitualmente es la madre quien, tan solo con su propia regulacin, regula por sintona a su hijo. Sin embargo, como sabemos, si la madre se encuentra en un mal momento (depresin, conflicto marital, duelo) este sencillo modo de regular al hijo estar fallando y el nio tendr que hacerse cargo de autoregular su eje HPA (Hipfisis-pituitaria-adrenal) sin estar suficientemente preparado para ello. El nio puede desistir de esta madre como efectivo regulador emocional o puede buscarla complementariamente y dar vuelta las funciones convirtindose el mismo en regulador materno. Entre las pacientes con trastorno de alimentacin podemos encontrar la hija sacrificada por el bienestar familiar o aquella que tiene poder, puesto que la madre el padre o ambos dependen emocionalmente de su bienestar y estn dispuestos a someterse a sus caprichos con tal de verla feliz. El eje HPA ha sido sealado como un punto de apoyo neurofisiolgico para las teoras que explican la depresin e incluso algunas caractersticas de la personalidad. Son conocidos los estudios pioneros y descriptivos de Spitz en la depresin anacltica desarrollada por nios hospitalizados deprivados de sus madres. El sistema neurofisiolgico responsable de la angustia est conformado por cuatro sistemas de neurotransmisores: de mas (en cap. Bases neurobiolgicas y en cap de t ansiedad)? 1- El serotonnergico: Localizado en el ncleo del rafe, el septo, el hipocampo, el sistema lmbico y la corteza.

2- Sistema gaba: Es un neurotransmisor inhibitorio que ejerce su funcin a nivel de receptores ligados a canales de iones cloruro aumentando su afinidad. 3-Sistema dopa: Tiene funcin frontal de integracin. Es responsable de la memoria de trabajo. Prepara para la accin, la actividad y el tono. 4-El sistema noradrenrgico: El 70% de la noradrenalina es producida en el cerebro por el locus ceruleus en el puente y es responsable de la estimulacin de una gran cantidad de zonas cerebrales (corteza cerebelosa, corteza cerebral, sistema lmbico, tallo, mdula). Durante el desarrollo se va tejiendo una trama entre el funcionamiento de este eje junto al del SNA, el sistema lmbico y la corteza cerebral. As, el estilo educativo (creencias, hbitos, sistemas perceptuales) que utiliza y ensea la familia para hacer frente al stress, son muy importantes, especialmente en los primeros aos. No es que tengamos que suprimir este eje. Por el contrario, es importante que frente al peligro el cortisol ample la visin de campo, incremente la atencin, aumente la presin arterial y la frecuencia cardaca, haga redistribucin de flujo sanguneo y disponga los msculos a escapar. El maternaje podr ser realizado por varias personas, incluido el padre, pues se refiere a la suma de conductas destinadas a acariciar, proteger, alimentar y regular el ambiente del nio de la sobrexcitacin. El apego, en cambio, es ms fino y ser realizado por figuras de dependencia mutua, donde la angustia de separacin se active en ambos miembros, poniendo la neurofisiologa completa de ambos cuerpos en riesgo de activacin HPA. La deprivacin parental y las separaciones intermitentes han mostrado, incluso en primates, una retroalimentacin negativa disminuida del eje HPA luego de inyectarles dexametasona. Los Rhesus criados con un maternaje responsivo, tienen una rpida baja de la curva de cortisol cuando son separados de su madre , es decir recuperan por si solos la tranquilidad an sin estar con sus madres .A diferencia de nios con cuidados poco responsivos que muestran curvas prolongadas en el tiempo de cortisol. Este tipo de estudio sugiere que un cuidado responsivo y consistente por parte del cuidador es capaz de modelar la regulacin neuroendocrina de la cra. El cuidado negligente o el abandono parental produce depresiones anaclticas y dao en el sistema inmune. Es, justamente, el desapego de la figura significativa en la regulacin del eje HPA lo que impele al sistema a buscar su forma de autorregulacin HPA. A estos sistemas de reunin y separacin con un cuerpo de significacin fisiolgica se les llama vnculo. La historia del vnculo hecha de los recuerdos, las significaciones de las experiencias en conjunto, las expectativas y las frustraciones, conformarn aquello que llamamos relacin. La relacin es el campo donde llegan los sntomas y desde el cual se interviene para removerlos. Hay correspondencia entre las clasificaciones de apego en la infancia y las clasificaciones de apego en la vida adulta. Hoy es posible estudiar el apego en parejas. Los adultos seguros tienen 3 4 veces ms probabilidad de tener nios con apego seguro. Probablemente los mecanismos de trasmisin son tanto biolgicos, va copiar el estado fisiolgico de los padres, como culturales, va aprendizaje de significar y resignificar las experiencias de modo de poder ajustarlas en un equilibrio. Partiendo del apego como un sistema de supervivencia de filiacin bsico, la nia ir complejizando la intimidad, primero didica y luego tradica. La sensacin de administrar el self (completa sensacin del s mismo con cuerpo integrado), es decir la sensacin de autonoma, emerge a partir de relaciones seguras donde el nio va ganando capacidades y competencias en el desarrollo que permiten su autonoma.

Visto desde esta teora es posible comprender como se desarrollan un patrn de reunin y dependencia relacional, y otro de separacin e independencia. El eje puede ser regulado a travs de la figura de apego u organizar memorias de trabajo interno que son procedimientos de auto aquietamiento y que corresponderan al objeto bueno o la madre interna. Estos patrones parecen estar asociados a las memorias procedimentales almacenadas en el hipocampo aprendidas en la recurrencia de los episodios de separacin ( i) las que an intensas pueden ser reparadas en los de reunin. Son una representacin de la madre, pero no la imagen de la madre como en una fotografa sino que la sensacin de bienestar que tengo cuando estoy con mi madre. Un procedimiento que se ha llamado la madre interna. Los trastornos de alimentacin se asocian a diferentes estilos de apego. Los inseguros evitativos, parecen estar ms relacionados con el rechazo y ser este elemento un organizador. Los ambivalentes y los desorganizados se asocian con conductas inciertas e impulsivas y podran estar relacionados ms con sntomas bulmicos en el contexto de organizaciones limtrofes de la personalidad. En el apego inseguro se produce el fenmeno de la sobreinvolucracin, signo de fusin didica que se muestra como una relacin concertada y armnica hasta la llegada de la adolescencia que muestra la necesidad de distancia, pasando a ser ms ambivalente, es decir oscilando entre la armona y la agresin.

d. La intersubjetividad familiar: primeras diadas

Apoyados en estudios de los fenmenos didicos entre la madre y el nio antes del lenguaje es posible reconocer los prdromos comunicacionales y relacionales entre ellos que los organizan. El funcionamiento relacional bsico es didico y se produce en dos campos relacionales: el colaborativo y el conflictivo. Estos contextos comunicacionales van construyndose y repitindose en las actividades comunes, tales como la alimentacin, que se realiza al menos cuatro veces en un da. El espacio intersubjetivo es un lugar virtual donde se negocia el significado y con esto el acuerdo de las acciones, objetivos y valoraciones mutuas dadas a lo anterior. Esta actividad opera en los circuitos sensorio- motor- afectivo y es el germen de lo cognitivo. Fonagy ha llamado a la actividad base en este espacio mentalizacin graficando con esto que los primeros enlaces lgicos que ayudan a configurar un modelo organizador de la experiencia emocional del hijo est dado por la mente de la madre Mentalizar implica leer en el comportamiento lo que est pasando en la mente de otros, en este caso, del hijo. Es la madre quien califica y nomina los estados somticos del hijo y con ello las acciones que les siguen. Por ejemplo la madre percibe el estado del hijo, piensa como solucionar su displacer y acta: Lloras porque ests con sueo". Lo hace dormir y se calma .La mentalizacin transcurre introduciendo lgica simblica a travs de las capacidades empticas de la madre, la cual toma el lugar vivencial del nio, se identificndose con l lo simboliza para luego reflexionar acerca las causas del malestar y solucionarlas. La madre de Fonagy lee-escribe a su hijo tomando los elementos beta (protosensaciones no bien delimitadas) y alfabetizndolos al pasarlos por su propia mente, devolvindoselos organizados. La madre es una especie de conciencia cognitiva que ordena el mundo afectivo. Esta capacidad reflexiva promueve el apego seguro.

e. los acontecimientos vitales estresantes

El azar puede intervenir con eventos que estn cargados de afectividad negativa que no son elaborados en la familia ya sea por los montos afectivos implicados o por el tipo de procedimientos utilizados. Mientras ms temprano ocurran son ms difciles de reparar. Entre ellos estn:

Duelos Duelos reales (en todas sus formas): Muerte de parientes, incluso de la familia extensa lejana (onda expansiva del duelo) o de amigos de la familia cercanos; accidentes; prdidas de personal domstico afectivamente significativo; traslados lejos del domicilio de hermanos; prdidas o muertes de mascotas; enfermedades de padres o abuelos. Suicidios(a veces callados por una o dos generaciones de la familia, que funcionan como secretos y generan cuadros depresivos o acting del mismo en algn adolescente); separaciones entre matrimonios cercanos que activan temores de separacin en la familia propia; matrimonio e ida de algn hermano; alejamiento de algn adulto significativo; cesanta del padre; catstrofe familiar (grandes incendios, terremotos, huracanes); cambios en el grupo de amigas; fracaso escolar. Duelos imaginarios: cada ideal del yo; prdida de alguna alianza con los padres, hermanos o parientes que dan poder o prestigio al interior de la familia; reconocimiento de que la familia no es ideal; aparicin de los caracteres sexuales secundarios y especialmente la aparicin de la menarqua y prdida de la infancia. Duelo relacional: Reconocimiento del conflicto parental; descubrimiento de infidelidad de uno de los padres; amenaza de separacin de los padres.

Cambios en las relaciones familiares: conflicto conyugal; llegada de hermano; aumento del criticismo; cambios en rango social; evitacin de conflicto; secretos; patologa mental de los padres (depresin, crisis de pnico, abuso de alcohol o drogas, trastorno de personalidad, esquizofrenia, trastorno de alimentacin); conflictos por independencia en fratria. Cambios del contexto de pares: Aumento de la exigencia en la apariencia y el xito; otros pares con trastorno de alimentacin; suicidio o depresin en los pares. Presin por intercambios o experiencias en el extranjero. Dieta y ejercicios Estos eventos suelen actuar como gatillantes del trastorno de alimentacin. Patologas que suponen dietas especiales como diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, enfermedad celaca, obesidad o sobrepeso, colon irritable, dispepsias, reflujo o molestias gstricas. El ejercicio desmesurado asociado a dieta es el mayor riesgo de inicio de anorexia.

f. el tipo de familia
Las familias son sistemas que reproducen sus reglas en cada interaccin replicando las funciones de cada uno de sus miembros y la posicin afectiva que ocupan en su red. Cada tipo de familia propone un modo de organizar la vida afectiva (subjetiva), interaccional (intersubjetiva) y mtica (la historia que se cuenta de la familia con todas las deformaciones que se requieren para hacerla coherente), a travs de las reglas que mantienen y construyen su operar. Siguiendo el modelo circunflejo de Olson (1983) y describiendo sus dos dimensiones: la cohesin entre sus miembros (aglutinada/desligada) y la adaptabilidad (rgida, flexible), notamos que el trastorno de alimentacin se presenta en familias con caractersticas particulares:

Familia aglutinada y rgida: El sntoma tendra como objetivo protestar ante la intrusin manteniendo la rigidez como estrategia para regular la angustia que produce incorporar alimentos o expulsndolos. Al inicio del tratamiento es necesario aliarse a los mecanismo defensivos de control utilizados para frenar la angustia de separacin, rigidizando las indicaciones nutricionales e incrementando un cuidado asociado al comer. Mantener una vigilancia nutricional: pesar, seguir los detalles de la ingesta, acompaarlo a la hora de comer. Estos son pasos que facilitan la adhesin al tratamiento. En terapia se trabajarn los lmites emocionales que marcan las diferencias entre las identidades.

Familia desligada y rgida: El sntoma tendra el objetivo de disminuir las distancias emocionales. Una vez que la familia toma conciencia de la patologa, elabora las angustias de fusin para ingresar al espacio subjetivo y reorganizar un campo de colaboracin hacia el cuidado de la paciente. La dieta debe incluir indicaciones de los rituales del comer: juntarse en familia, conversar, hacer sobremesa, adems de organizar actividades en conjunto. Si la paciente vomita abrir las alternativas para pedir ayuda frente al atracn inminente. Abrir el secreto del vmito disminuye la sensacin de soledad (precaria intimidad) que provocan estas familias en sus miembros. Familia aglutinada y catica: el sntoma tendra el objetivo de ordenar el sistema diferenciando afectos, limitando espacios emocionales. Este tipo de familias son de baja adherencia, circulan en el clima familiar afectos negativos y agresivos destinados a producir fronteras. Suelen abandonar la terapia y circulan entre los profesionales. Utilizan proyecciones masivas para desembarazarse de la angustia y les cuesta hacerse cargo de su elaboracin y consiguiente comprensin. Estos pacientes son de alto riesgo psicopatolgico puesto que en campos relacionales conflictivos, muchas veces ocasionados por las escenas alimenticias, funcionan con altas intensidades emocionales y frecuentes derrumbes del sistema de autoregulacin emocional. Pueden autolesionarse o hacer intentos de suicidio como una forma de retomar el control o definitivamente terminar con sus tormentos. Familia desligada y catica: el sntoma tendra como objetivo el de organizar la familia y disminuir la distancia emocional que existe entre los miembros. Generalmente estas pacientes son consignadas al terapeuta y la familia no quiere estar involucrada en el tratamiento, aunque est dispuesta a financiarlo. Suelen culpar al equipo tratante de que no hay avances.

g. Semiotizacin cultural imperante: Es el conjunto de valores culturales ,es decir, los ejes conceptuales alrededor de los cuales el discurso se organiza solucionando las contradicciones que se producen dentro del lenguaje que es un sistema lgico binario.. Conforman las creencias sobre las cuales la familia basa el significado de la experiencia vital conjunta y de cada uno de sus miembros. Esta semiotizacin funciona en polos conceptuales utilizando contrarios para organizar la experiencia: dominio/ sumisin; femenino/ masculino; control / descontrol; incorporar/ excorporar; incluir/ excluir.

h. Prcticas culturales: Es el conjunto de actos y actividades de menor o mayor rigidez como son las acciones, los procedimientos, los hbitos, las rutinas y los ritos. Todos ellos son formas de incorporar los valores a los que adscribe la cultura que los genera. Cuanto mayor adherencia, ms modelizan el cuerpo y lo hacen aparecer como el portador de dichos valores.
La paciente anorctica hara una incorporacin exagerada del combinado delgadez ms xito es igual a felicidad, extremando las conductas destinadas a estos logros al punto de poner en riesgo su vida.En terapia se identificarn estos valores para posibilitar su cambio.

Un modelo para comprender la configuracin anorctica Un Trastorno de de Alimentacin es una patologa que se va configurando durante el desarrollo. Como hemos visto, antes del comienzo de la patologa ya existe vulnerabilidad a la base. Sobre esta vulnerabilidad se suman eventos estresantes que determinan la decisin de bajar de peso con la ilusin de que esto cambiar las sensaciones desagradables a las que estn expuestos los grupos emocionalmente vulnerables. Para una mujer esta decisin es parte de su desarrollo. Llegada a la pubertad muchas nias, hacen dieta para reorganizar el nuevo cuerpo estrognico. Sin embargo, solo

algunas siguen bajando de peso. stas son las que enferman. Veremos en un modelo de continuidad cmo va ocurriendo y cmo podemos intervenir en cada fase. El Modelo de las cinco fases para explicar el desarrollo de un Trastorno de Alimentacin. Este modelo permite disponer en un continuo el avance de la patologa y decidir las mejores intervenciones. Las Fases Uno y Dos corresponden a fases normales dentro de la administracin del cuerpo y la imagen. Las Fases patolgicas se inician en la Fase tres que se denomina Protesta Relacional y que corresponde al inicio de la patologa dentro de un sistema familiar en conflicto, las ms de las veces latente. Luego si la sintomatologa persiste se entra en la Protesta del Cuerpo (Fase cuatro) que corresponde al estado patolgico de anorexia o bulimia descrito por las clasificaciones. Finalmente quien protesta es la psiquis y la paciente semiolgicamente se presenta como psictica. (Fig. N 2) :(Cordella, 2010) Fases UNO DOS TRES CUATRO CINCO Caracterstica La baja de peso El reconocimiento La protesta relacional La protesta del cuerpo Dimensin Cultura Individuo Intersubjetividad Fisiologa Psiquis Intervencin Programas de prevencin en salud Terapia Individual Terapia familiar Equipo multidisciplinario Cuidados Psiquitricos

La protesta psquica

Tabla N1: Fases en la construccin de un Trastorno de Alimentacin Este cuadro nos puede ayudar a comprender tambin la obesidad. En este caso la Fase Uno es la subida de peso hasta el sobrepeso; la Fase Dos es la llegada a la obesidad (IMC > 30); en la Fase Tres aparecen desregulaciones en el colesterol o triglicridos y a pesar de los intentos de baja de peso, no se consigue sostener una dieta. En la Fase Cuatro ya hay resistencia insulnica o diabetes propiamente tal; hiperuricemia, hipertensin arterial e hipercolesterolemia. En la Obesidad es raro que se llegue a la fase psictica (Fase Cinco) a no ser que la paciente haya utilizado sustancias anfetamnicas en su lucha por el exceso de kilos. La ingesta excesiva, al contrario, parece proteger de la psicosis. Esto puede estar relacionado con que en los trastornos restrictivos hay cambios en los equilibrios metablicos y con ello dao en el tejido cerebral, lo que no ocurre en la obesidad. En resumen, los Trastornos de Alimentacin se presentan en un continuo (Treasure , 2003). Las alteraciones relacionadas con el peso, la imagen y el control tienen a la base una vulnerabilidad psquica conferida por fallas en los procesos de auto-regulacin no logrados durante el desarrollo. Por tratarse de una psiquis en falta y en falla hay mayor riesgo de producir psicopatologas e incluso de cristalizar trastornos de personalidad durante el crecimiento y cableado cerebral. Todo lo anterior hace que frecuentemente se recurra a la regulacin relacional para modular los estados de disconfort.

IV) Diagnstico y Clnica:

Sndrome fundamental
Segn los criterios diagnsticos tanto del CIE 10 como del DSM IV R un trastorno de la conducta alimentaria es una alteracin de los hbitos de la alimentacin o las conductas de

control del peso corporal, que se asocia a una sobre evaluacin de la forma y/o el peso corporal, que determina un deterioro clnicamente significativo de la salud fsica y/o del funcionamiento psicosocial. Para poder hacer diagnstico, esta alteracin no debe ser secundaria a una enfermedad mdica general o a otra condicin psiquitrica. La sobre evaluacin del peso y de la forma corporal llevan a intentos de control extremo de la ingesta y de los mecanismos de control de peso, que eventualmente generan aislamiento social, deterioro de la salud y a lo largo del tiempo, afectan todas las reas de funcionamiento. El deterioro de la salud fsica puede ser secundario tanto a la restriccin de la alimentacin como a las conductas de atracn y purga (vmito, uso de laxantes o diurticos, ejercicio excesivo, etc.). El paciente centra su auto vala en la forma del cuerpo, haciendo intensos esfuerzos para mantener o lograr su objetivo. Como vimos, la alteracin se inicia con una dieta, luego de un comentario en relacin al peso (de parte de los pares, un profesor, el pediatra, etc.).Esto constituye un duelo que no siempre se evidencia en primera instancia y luego se escapa del control desarrollando un Trastorno de Alimentacin. Iniciado el cuadro, el paciente centra todos sus esfuerzos en el logro de un peso determinado, dejando de lado progresivamente las relaciones y actividades que previamente desarrollaba. Los TAL son patologas de alta morbilidad y mortalidad, en las cuales el subdiagnstico es frecuente. Si bien la anorexia se hace evidente cuando la prdida de peso es significativa, puede pasar un largo perodo sin ser detectada, situacin que es an ms importante en la bulimia, que puede pasar desapercibida por muchos aos en la medida que la paciente se las arregla para hacer de su enfermedad una experiencia privada y secreta. Otro elemento importante en el diagnstico de cualquiera de los TAL es la renuencia del paciente (y con frecuencia tambin de la familia) en aceptar su enfermedad. La persistencia de signos y sntomas de alarma determinan que la persona puede luchar con ellos por aos, sin lograr resolverlos. Frecuentemente son mantenidos en secreto por el paciente. Clasificacin diagnstica DSM IV R Anorexia nerviosa (restrictiva y purgativa) Bulimia nerviosa (restrictiva y purgativa) Trastorno alimentario no especificado Trastorno por atracones CIE-10 Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Anorexia nerviosa atpica Bulimia nerviosa atpica Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas Vmitos en otras alteraciones psicolgicas Otros trastornos de la conducta alimentaria Trastornos de la conducta alimentaria sin especificacin

Tabla N2: Clasificacin diagnstica de los TAL segn DSM IV R y CIE10 ANOREXIA NERVIOSA Criterios diagnsticos anorexia nerviosa segn el DSM IV R A. Rechazo a mantener el peso corporal mnimo (inferior a 85% del peso esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento). B. Miedo intenso a aumentar de peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin corporal, exageracin de su importancia en la evaluacin o negacin del peligro que comporta la baja del peso corporal.

D. Ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos. E. Especificar tipo: restrictivo o purgativo. Criterios diagnsticos anorexia nerviosa segn la CIE-10 Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: a) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal de menos de 17,5 kg/m2). En prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento. b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes: 2) vmitos auto provocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales. Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasan las manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene. Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda. Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63.0). Anorexia psicgena (F50.8).

Una caracterstica central de la anorexia nerviosa y la bulimia, es la sobreevaluacin del peso y/o la talla corporal. Estos pacientes se autoevalan principalmente en trminos del peso y la talla, persiguiendo una mantencin activa de un peso corporal excesivamente bajo.

Si comparamos los criterios de anorexia de las dos clasificaciones principales tenemos que: DSM IV R Cdigo Peso Ambas usan un % de peso ideal 307.1 Rechazo a mantener un peso igual o por encima del peso esperable o Fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento (peso 85% de lo esperado) Miedo intenso a subir de peso o a ser gordo, aunque est bajo peso. Puede ser restrictivo o purgativo. CIE-10 F50.0 Peso corporal al menos 15% inferior a lo esperado (prdida de peso o fracaso en lograrlo) o Pacientes prepuberales no logran aumento de peso esperado o IMC de 17,5 kg/m2 o menos Baja de peso secundaria a comer alimentos que engordan, ms: vmitos provocados, purgas, ejercicio, uso de inhibidores del apetito,

Fobia y conductas asociadas

diurticos. Percepcin corporal Alteracin en que la forma y peso son percibidos. Influencia indebida del peso de la forma en autoevaluacin. Negacin de la gravedad de baja de peso. alteraciones el y la la Distorsin de la imagen corporal consistente en psicopatologa especfica con el carcter de idea sobrevalorada e intrusiva y el paciente se auto impone un peso bajo el umbral esperado. NO considera duracin amenorrea, excepta uso de ACO. Considera a los hombres (prdida del deseo y potencia sexual). Incluye posibilidad de alt. hormonales: a nivel GH, cortisol, metabolismo de hormona tiroidea y secrecin de insulina. Considera retardo del desarrollo puberal tanto en nias, como en varones. Con la recuperacin se completa la pubertad, pero la menarquia se atrasa.

Amenorrea hormonales

En mujeres post menarquia, amenorrea de 3 ciclos consecutivos.

Desarrollo puberal

No especificado

Tabla N3: Comparacin de los criterios diagnsticos para anorexia nerviosa del DSM IV R y del CIE 10.

BULIMIA NERVIOSA Criterios de bulimia nerviosa segn DSM IV R A. Presencia de atracones compulsivos. B. Falta de control sobre los atracones. C. Uso de conductas compensatorias inapropiadas y extremas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son la provocacin del vmito, uso de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y uso de ejercicio excesivo. D. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren mnimo dos veces por semana durante un perodo de tres meses. E. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. G. Especificar tipo: H. Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. I. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Criterios bulimia nerviosa segn CIE-10 Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin de modo que constituyen pautas diagnsticas estrictas.

a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo. b) Intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos auto provocados, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. En un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar. A veces existen antecedentes previos de anorexia nerviosa. Incluye: Bulimia sin especificar. Hiperorexia nerviosa. Al comparar ambas clasificaciones, encontramos que: DSM IV R 301.51 Considera tiempo y cantidad de atracones y purgas. Influencia indebida del peso y forma corporal en autoestima. Influencia indebida del peso y forma corporal en autoestima. Subtipos purgativo y no purgativo. CIE 10 F50.2 Enfatiza el consumo y craving por ingerir alimentos. Patologiza socialmente el acto de vomitar y usar laxantes vs. el ejercicio y ayuno para compensar sobreingesta No menciona la autoestima. Patologiza socialmente el acto de vomitar y usar laxantes vs. el ejercicio y ayuno para compensar sobreingesta.

Tabla N4: Comparacin de los criterios diagnsticos para bulimia nerviosa del DSM IV R y del CIE 10.

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TANE) Es la tercera gran categora, que comprende la mayor parte de los TAL. Criterios diagnsticos segn el DSM IV R Se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen con los criterios para ningn trastorno de la conducta alimentaria especfica. Ejs. 1. En mujeres que se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa, excepto amenorrea. 2. En mujeres que se cumplen todos los criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los lmites de la normalidadios diagnsticos segn el DSM IV R. 3. Se cumplen todos los criterios diagnsticos para la bulimia nerviosa, con la excepcin de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses. 4. Empleo regular de las conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo con peso normal (p ej, provocacin del vmito despus de haber comido dos galletas).

5.

Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

6. Trastorno por atracones: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada tpica de la bulimia nerviosa. Dentro de estos, se definen los criterios para el trastorno por atracones (TA): A.- Episodios recurrentes de atracones. B.- Los episodios de atracones se caracterizan por tres o ms de los siguientes sntomas:

Ingesta mucho ms rpida de lo normal. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. iIngesta de grandes cantidades de comida, a pesar de no tener hambre. Comer a solas para esconder su voracidad. sSentirse a disgusto con uno mismo, depresin o gran culpabilidad despus del atracn. C.- Profundo disgusto despus de los atracones.
D.- Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 das a la semana durante 6 meses. El atracn no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Al igual que la anorexia y bulimia, la psicopatologa central parece ser la sobreevaluacin de la forma y el peso. El trastorno por atracn es un patrn conductual usado por aproximadamente un tercio de los adultos que buscan tratamiento para bajar de peso, en los que frecuentemente el atracn sirve como un escape a estados emocionales negativos. Los pacientes con TA generalmente son obesos, a diferencia de los bulimicos que no los son. El CIE-10 clasifica los TANE como:

o o o o o

F50.1 Anorexia nerviosa atpica F50.3 Bulimia nerviosa atpica F 50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas F 50.5 Vmitos en otras alteraciones psicolgicas F 50.8 Otras alteraciones de la conducta alimentaria

Elementos del diagnstico clnico

La entrevista clnica de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria puede ser difcil. Es un paciente que generalmente viene contra su voluntad, especialmente si se trata de un trastorno restrictivo, por lo tanto la paciente no tiene motivacin de consulta y son otros, generalmente los padres, quienes consultan. Es importante, por lo tanto, intentar obtener informacin de otros significativos (padres, pareja, etc.) y no slo del paciente.

Motivo de consulta: Los pacientes con TAL generalmente son trados a consultar por otros que estn preocupados por su baja de peso, las conductas de purga y/o las consecuencias de stas. Los que consultan espontneamente lo hacen porque sienten que ya no pueden manejar sus sntomas o por la gran interferencia de estos en su funcionamiento normal. Anamnesis: La anamnesis debe estar orientada a la forma de inicio del cuadro, bsqueda de duelos o conflictos recientes, conducta alimentaria e historia del peso. Examen mental: a) Apariencia: Vara segn el tipo de TAL. La paciente con TAL restrictivo generalmente se ve enflaquecida, suele usar ropa holgada y estar excesivamente abrigada a pesar de hacer calor. Puede presentar signos fsicos de

adaptacin al ayuno como manos y pies fros, piel reseca y presencia de lanugo. La paciente niega estar enferma y se opone a cualquier intento de hacerla recuperar peso. La paciente bulmica es en general ms impulsiva y abierta, habitualmente presenta un peso normal o levemente aumentado y puede presentar algunos signos fsicos relacionados con la intensidad y duracin de los vmitos, como el signo de Russell en los nudillos y glndulas salivales aumentadas, dndole un aspecto de cara de ardilla.

b) Conciencia, orientacin y cognicin bsica: No debiera estar alterada basalmente. El grado de colaboracin del paciente puede ser escaso. c) Actitud: Puede parecer hostil, resistente, incluso mutista durante la entrevista. d) Psicomotricidad: En general no est alterada. e) Animo y afecto: Es frecuente la tristeza, ansiedad y rabia. f) Pensamiento: La estructura del pensamiento es de velocidad normal y lineal, evitando responder a preguntas que no desean. El contenido del pensamiento frecuentemente est centrado en el peso y la forma corporal. g) Percepcin: Distorsin de la imagen corporal, que puede llegar incluso a ser delirante. h) Ideacin suicida: Puede estar presente, especialmente en los TAL purgativos, en que no son infrecuentes las conductas de autoagresin o intentos suicidas. i) Juicio de realidad: En general conservado. j) Insight: Es frecuente la alexitimia o falta de reconocimiento de sus emociones. k) Reacciones trasferenciales: Frecuentemente intensas, desde la rabia y hostilidad del paciente, que puede llegar a ser muy agresivo.

Elementos clnicos especficos por edad La niez y adolescencia son perodos crticos del desarrollo neural y del crecimiento fsico. La malnutricin y complicaciones mdicas secundarias a los TAL en estas edades, tienen consecuencias ms severas y prolongadas que en otros perodos de la vida. Los cambios adolescentes, tanto fsicos, sociales, como cognitivos y emocionales, se asientan en una base de remodelacin neural propia de este perodo de la vida, donde cualquier interferencia con el desarrollo normal puede dejar graves secuelas. Biolgicamente hay temas propios del nio que an no completa su crecimiento y maduracin puberal que los diferencian de los adultos. Los nios no tienen una clara percepcin de la masa e imagen corporal antes de los 8 aos, ni de la dieta como tal antes de la menarquia en las mujeres. El concepto de dieta para perder peso y las conductas asociadas no se observan en las nias hasta la menarqua. Probablemente se asocian con el rpido aumento en el peso y la talla y con la redistribucin de grasa que precede a esta etapa. Los TAL en los nios constituyen alteraciones alimentarias, que se caracterizan por ser problemas especficos psicolgicos o del desarrollo, que tienen efectos negativos sobre el crecimiento y salud del nio y su funcionamiento familiar. Se asocian a preocupacin de los padres en relacin a la ingesta de alimentos y la salud del nio, por lo que pueden consultar a una serie de profesionales de la salud. El DSM IV R clasifica a estos desrdenes dentro de la categora Trastornos generalmente diagnosticados en la infancia, niez y adolescencia. Diferenciando tres subtipos:: trastorno de la alimentacin de la infancia o niez temprana, pica y trastorno de rumiacin. . Estos se clasifican separados de la anorexia y bulimia nerviosa que tienen presentaciones diferentes en la niez y no corresponde tratarlos en este captulo.

Los TAL en este grupo etario constituyen un grupo especial dentro del espectro de los TCA, considerndose TAL de inicio precoz los que se inician en prepberes y antes de la menarquia. Criterios diagnsticos Irene Chatoor propone una serie de criterios diagnsticos para la anorexia en la lactante, que denomina Anorexia Infantil:

Rechazo a comer por al menos un mes, que puede ser primariamente a la comida slida, en la transicin a la cuchara o a alimentarse solo. Malnutricin aguda o crnica. Preocupacin de los padres acerca del comer del infante expresado por al menos 2 de los siguientes:coercin para que coma ms, la introduccin de distracciones o juego a la hora de comer, alimentar al nio ms seguido, en la noche o ofrecerle comidas distintas, forzarlo a comer, expresar rabia o frustracinLa observacin de la interaccin madre-hijo revela conflicto expresado por la negativa del nio a comer o comentarios negativos de la madre en relacin a la alimentacin. La diada puede evitar el conflicto abierto a travs del juego o la distraccin durante la hora de comida. No hay historia de eventos traumticos orofarngeos o gastrointestinales, o evidencia de reflujo gastroesofgico previo ni otras enfermedades mdicas.

Chatoor plantea y establece en su trabajo de investigacin con 102 lactantes entre 12 y 37 meses de edad la importancia de la interaccin madre hijo a la hora de la alimentacin y establece el diagnstico de anorexia infantil. Plantea que ocurre en la etapa de separacin-individuacin del lactante y que representa la lucha del nio por el control y la autonoma (como ocurre en la anorexia adolescente). Esto es distinto del comer selectivo en que el nio se niega a comer durante por lo menos 1 mes, lo que involucra todas las comidas o slo ciertos tipos. Ac no hay alteracin del crecimiento y la preocupacin de los padres por este rechazo puede oscilar entre muy poco y muchsimo. En los prescolares y escolares, los trastornos ms comunes son la anorexia selectiva, el trastorno emocional de evitacin del alimento (vmito y disfagia psicgena) y las fobias alimentarias. Estos trastornos se han asociado con trastornos alimentarios en edades posteriores. Anorexia en Nios. El diagnstico es similar a etapas posteriores. No se espera encontrar en nios menores, ni en varones. Las caractersticas van a depender del nivel de desarrollo del nio. Se presentan conductas de control de peso tales como restriccin de la ingesta alimentaria, restriccin en relacin a las conductas de comer, ejercicio excesivo y vmitos auto inducidos. Son raras las conductas compensatorias como el uso de laxantes y diurticos. El paciente muestra preocupacin por la comida, las caloras, una visin distorsionada acerca de la cantidad normal de comida, culpa asociada a la ingesta, inters aumentado por la preparacin de las comidas, preocupacin por comer frente a otros y baja autoestima. En los varones hay preocupacin por la salud y el estado fsico, fijacin por una dieta sana y por la forma ms que por el peso. Estas alteraciones pueden producir baja de peso importante en el nio y detencin del desarrollo. Bulimia en nios Es muy inusual antes de los 12 aos.

La presentacin es similar a la del adulto, hay atracones sin vmitos compensatorios y se relaciona con problemas adolescentes como el uso de alcohol, fumar y el inicio de la actividad sexual precoz. Son frecuentes la autoagresin y depresin comrbidas. En la adolescencia ya se presentan los TAL con las caractersticas tpicas.

Algunos problemas de la descripcin categorial

El modelo de clasificacin categorial actual del DSM IV R plantea la existencia de una divisin clara entre los tres diagnsticos principales. Por otro lado, muchos autores han propuesto un espectro de trastornos alimentarios, como se muestra en la figura 2.

TANE

BN

AN

No caso clnico

Caso clnico TCA

No caso clnico

Fig. N2: Relacin esquemtica entre normalidad, anorexia, bulimia y TANE, adaptado de Fairburn, 2003. La rigidez de los criterios actuales amerita cuestionamiento y se proponen algunos cambios para el DSM V: Lo primero que se cuestiona es la categora NE (no especificado) en los trastornos alimentarios. El diagnstico no especificado se gener en el DSM para determinar un grupo de cuadros de tipo residual dentro de la categora de un diagnstico determinado. Sin embargo, el TAL NE es el diagnstico TAL ms frecuente en pacientes ambulatorios, con una prevalencia promedio de 60% de los pacientes adultos. Su importancia reside en que existe evidencia que la severidad de la psicopatologa y el grado de deterioro social en los pacientes con TAL NE es comparable con lo que se observa en anorexia y bulimia. Adems estos pacientes no presentan sntomas residuales sino un cuadro clnico que amerita ser una categora diagnstica. El segundo criterio en cuestionamiento es el requisito de amenorrea para diagnosticar anorexia nerviosa, que deja fuera a los varones y a las mujeres premenrquicas. Se propone eliminar este criterio diagnstico para el DSM V. El establecer una precedencia de anorexia sobre bulimia no tiene incidencia sobre el pronstico o evolucin del cuadro clnico y puede hacer parecer que hay un cruce entre ambas patologas, cuando en realidad pueden ser etapas distintas de un mismo cuadro clnico en el tiempo. Reconocer otros diagnsticos de igual significancia clnica e incluso mayor frecuencia que los clsicos, que constituyen por s mismos entidades distintas como son el trastorno por atracones.

El criterio de 85% del peso es arbitrario y deja fuera a un grupo importante que puede haber tenido sobrepeso y que baja una gran cantidad significativa de kilos sin llegar al 85% del peso esperado, pero que presenta sintomatologa de emaciacin compatible con anorexia. En relacin a los nios, es necesario considerar el nivel de desarrollo y presencia de pensamiento abstracto, considerar la curva de desarrollo ponderal y crecimiento previo, ms que un punto de corte determinado. En cuanto a bulimia en nios considerar la experiencia de prdida de control como el sello del comer compulsivo en la infancia, independiente de cuantas caloras se hayan consumido durante el atracn. Finalmente bajar el umbral a la frecuencia y duracin de los episodios compensatorios o de purga en nios y adolescentes.

Formas de evaluar e influencia e interaccin con patologa Comorbilidad del eje I TAL son los trastornos del nimo, los trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. La comorbilidad psiquitrica a menudo dificulta la conceptualizacin y tratamiento de los casos clnicos. Trastornos del nimo Es la a comorbilidad ms frecuente, con una incidencia similar en anorexia y bulimia. La depresin (45-86% de los TAL) es ms frecuente que la enfermedad bipolar (2-25%). Esta ltima es frecuente como antecedente familiar y no est considerado como factor agravante del TAL. Mltiples autores sugieren un rol causal del ayuno en los trastornos del nimo. La malnutricin proteica puede llevar a elevaciones de la CRH. y a disminucin del funcionamiento de los sistemas serotoninrgicos lo que contribuye a sintomatologa depresiva. Por ltimo, la dieta intermitente y purgas de mujeres sanas tambin pueden generar sntomas afectivos que son similares en la bulimia y la anorexia purgativa. No queda claro si los cambios cognitivos y biolgicos exacerban una depresin prexistente, o viceversa. Cmo hacer la diferencia? En la depresin hay ms alteracin del sueo y retardo psicomotor. Evaluar si el curso del TAL coincide o no en el tiempo con el curso del trastorno del nimo (Algunos pacientes ameritan ambos diagnsticos). Algunos pacientes tienen sntomas depresivos que no corresponden a una depresin habitual, pero tienen sntomas tpicos de TAL como la rumiacin, culpa y ansiedad. Algunos pacientes tienen sntomas secundarios al ayuno, que remiten con la normalizacin de la ingesta.

Trastornos de ansiedad TAL y en un alto porcentaje de casos, la ansiedad precede al TAL. Segn estudios de Bulik y otros esto ocurre en un60 a90% de los casos, tanto en anorexia como en bulimia. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Se estima que al menos un 25% de los pacientes con TAL presentan un TOC concomitante. Por la semejanza entre las obsesiones y compulsiones del TOC y los rituales de los pacientes con TAL, se ha propuesto que la anorexia nerviosa es una forma frustra de TOC. Adems se encuentra una prevalencia significativamente mayor de TOC en las madres de las pacientes anorxicas. Se ha hipotetizado un rol de la obsesividad premrbida en el desarrollo de los TAL, especialmente en la anorexia. Los hallazgos muestran que cuando hay comorbilidad TOC y TAL, la mayora reporta el

inicio del TOC previo al inicio del TAL, lo que ha llevado a postular que los efectos del ayuno pueden exacerbar rasgos obsesivos preexistentes. Abuso de sustancias Presente en un 30-37% de las bulmicas y en un 10-12 % de las anorxicas. Se asocia a otros trastornos en el control de impulsos. Constituye un factor de gravedad en la evolucin. Evaluacin post tratamiento La meta del tratamiento en todos los TAL es restaurar un patrn alimentario normal, en las pacientes con anorexia. Adems, se espera la recuperacin y mantencin de un peso normal. El seguimiento debe ser al menos dos aos, evaluando estos parmetros.

V) Curso y pronstico:

El pronstico es reservado. A 10 aos el 50% de los pacientes con anorexia y el 30% de los pacientes con bulimia presentan an sntomas alimentarios. Los trastornos alimentarios de curso crnico tienen un peor pronstico, por lo que es muy importante su deteccin y tratamiento precoces. Los pacientes que son tratados por equipos multidisciplinarios de trastornos alimentarios presentan una mejor evolucin en el tiempo. Es frecuente que un paciente con un trastorno alimentario tenga periodos en que prima lo restrictivo y periodos en que priman los atracones y las purgas. A 10 aos de evolucin se mueren un 10% de los pacientes con anorexia y menos de un 1% de los pacientes con bulimia, En el caso de la anorexia la principal causa de muerte son complicaciones del trastorno alimentario, seguida por suicidio. VI) Tratamiento: 1. Principios del tratamiento El modelo de tratamiento en los Trastornos de Alimentacin es una consecuencia del modelo de comprensin de la patologa y est basado en los siguientes principios: a. Los trastornos de alimentacin son una configuracin psquica (emocional, conductual y cognitiva) y relacional que se aloja en una falla del desarrollo psquico y se acomoda en el funcionamiento familiar. b. El tratamiento debe ser realizado preferentemente por un equipo de profesionales que compartan el mismo modelo de procedimiento y que funcione coordinadamente de modo de crear intervenciones coherentes. Idealmente deben ser profesionales que tengan otras actividades en comn como estudio, revisin bibliogrfica, investigacin y supervisin conjunta, de manera que existan suficientes lazos de confianza y fluida comunicacin entre ellos. c. Si el funcionamiento familiar es isomrfico (de igual forma) a los mecanismos utilizados por el trastorno de alimentacin, la patologa tiende a hacerse crnica con mayor facilidad.

d.

La vulnerabilidad del self puede haberse manifestado durante el desarrollo a travs de cuadros de ansiedad de separacin, angustia generalizada, depresiones y trastornos de aprendizaje que se asocian a desregulaciones en los sistemas de alerta y/o apego.

e.

Los padres son el primer recurso de regulacin psquica y deben tener participacin en el tratamiento. Slo si estos no son suficientes se exploran otras alternativas de apoyo como cuidadores externos u hospitalizacin.

f.

Por tratarse de una patologa con graves consecuencias fsicas, frecuente comorbilidad psiquitrica y riesgo psicopatolgico para los hermanos, el tratamiento debe incluir las zonas de nutricin, psiquiatra y terapia familiar, especialmente en la adolescencia.2

g.

Los niveles implicados en un trastorno de alimentacin son individuales (subjetivos), relacionales (intersubjetivos), fisiolgicos (somticos) y culturales (semiticos). Intervenir en todos ellos aumenta la probabilidad de cura.

h.

Por tratarse de un cuadro que emerge desde la vulnerabilidad del self, independiente de la edad de los pacientes deben ser tratados en relacin a sus significativos emocionales. En los adultos se incorporar activamente a la pareja si la hubiere o a la madre si an es dependiente de ella. De este modo podremos entrar en todas las etapas teraputicas que terminan en una intervencin individual si las otras etapas han sido superadas.

2. La distribucin de tareas en el tratamiento Por tratarse de una patologa que complica tanto los aspectos psiquitricos como los mdicos es necesario seguir la evolucin durante el tratamiento de ambos. Para eso se dividen las tareas de cada profesional. 2.1. En nutricin Se evalan: a. Estado fisiolgico global de la paciente: IMC ajustado a la edad, piel y fanerios, temperatura corporal, frecuencia cardaca, presin arterial, pliegues (tricipital y subescapular), cantidad de horas utilizadas en ejercicios, palatabilidad alimentaria. Especial importancia tienen los signos propios de vmitos como la hipertrofia parotdea (cara redonda peri lbulo auricular). Ejes endocrinos: gonadales, hormona del crecimiento, tiroides. Funcin insulnica. Fijacin de calcio. Perfil lipdico. Electrolitos plasmticos y funcin renal. Hemograma. Gases venosos.

b. c. d. e. f. g. h.

Adems, se consignan los antecedentes familiares de obesidad, trastornos de alimentacin, dislipidemias y las caractersticas de la alimentacin de la paciente y su familia. Se recomiendan comidas en familia y se ajusta el aporte calrico a la prctica habitual, de modo de acoplarse poco a poco con ellos y no ser disruptivos con horarios o alimentos que la familia no consume habitualmente.

Se sigue a la paciente con controles quincenales o mensuales segn lo requiera y se solicitan exmenes segn evolucin. Se negocian caso a caso los ejercicios fsicos, permisos para viajes y cualquier elemento que altera la rutina de la. 2.2 En psiquiatra Hemos visto la importancia de diagnostica r y tratar las s comorbilidades. Especialmente los sntomas de depresin y angustia que suelen acompaar el cuadro. Estos pueden mejorar cuando empieza la realimentacin y la regulacin parental. Otros sntomas frecuentes como autolesiones requieren precauciones con los objetos cortantes en el hogar. Los intentos de suicidio con frmacos son prevenidos indicando a los padres el manejo de los mismos. 2.2.1Acciones del control psiquitrico Al Ingreso (sesiones 1 y 2): Recoger anamnesis y examen mental 1. Historia sintomtica del trastorno de alimentacin, circunstancias y modos: aparicin de los sntomas, duelos, distancia de la figura de apego, fluctuaciones del peso, sntomas y trastornos menstruales, miedos asociados al comer o al engordar, otros intentos de tratamiento. 2. Historia del desarrollo embarazo de la madre, parto, lactancia, apego, desarrollo motor y del lenguaje, entrada al jardn, escolaridad, menarquia, baja de peso o aparicin de hitos familiares en el entorno (por ejemplo, embarazo). 3. Evaluacin de comorbilidad: consumo de sustancias (alcohol, marihuana, adelgazantes, laxantes, diurticos), ideacin o intentos de suicidio, ansiedad, depresin, funcionamiento de la personalidad (anorxicas son ms obsesivas, bulmicas ms compulsivas), y si existe presin ocupacional por ser delgado (Ej., modelos, jockeys, atletas, bailarinas). 4. Ambiente familiar: estresores y protectores. 5. Psicopatologa de los padres y hermanos. 6. Historia psiquitrica familiar. 7. Realizar Psicoeducacin del trastorno y explicacin de la estructura del programa y los pasos a seguir. b. Sesin 3: 1. Controlar sntomas de comorbilidad. 2. Controlar psicofrmacos, si fueron administrados. 3. Controlar asistencia al resto del programa. 4. Administracin de test: por ejemplo EDI-2, MMPI o Rorschach. 5. Completar historia. 6. Ajustar uso de medicamentos, si fuere necesario. c. Sesiones 4 en adelante: 1. Control de sntomas y de comorbilidades. 2. Seguir elementos de estrs familiar y su resolucin. 3. Chequear que el sistema parental funcione en la alimentacin. 4. Dar espacio para comunicar miedos y dudas acerca del tratamiento y el programa. 5. Psicoeducacin acerca del trastorno, diferencindolo del desarrollo adolescente normal.

2.2.1.1. Acerca del tratamiento farmacolgico El psiquiatra debe considerar la pertinencia del uso de frmacos tomando en cuenta varios elementos relacionados con el caso particular. Los sntomas depresivos son frecuentes, pero ser

necesario hacer la distincin entre un eje I propiamente tal, los cambios emocionales propios de la adolescencia y los cambios relacionados con el trastorno de alimentacin. Podemos decir que los principios generales del tratamiento farmacolgico en TAL son los siguientes:

.Se realiza en conjunto con las otras intervenciones. No es particular de los TAL sino de su comorbilidad. No hay un frmaco por s mismo indicado. Previene recadas. Ayuda a recuperar peso en restrictivas, a disminuir vmitos en bulimia y atracones en binge eating.

Dada la frecuente comorbilidad del cuadro, entre los medicamentos utilizados se encuentran prcticamente alimentacin. Por lo tanto, para asistir farmacolgicamente a la paciente se debe tomar en cuenta que la eleccin de la terapia farmacolgica requiere una cuidadosa evaluacin de: todos los psicofrmacos (antidepresivos, ansiolticos, antipsicticos y estabilizadores del nimo). As, no existe un frmaco exclusivo para cada tipo de trastornos de

Tipo de TAL. Historia psiquitrica familiar. Historia del neurodesarrollo. Factores de riesgo familiar. Mecanismos psquicos habilitados para enfrentar el estrs. Efectos secundarios de las drogas. Interacciones farmacolgicas. Dado que la comorbilidad ms frecuente es depresin tendremos que evaluar el momento en que ste frmaco se debe utilizar. Muchas veces la realimentacin mejora los sntomas depresivos en la restrictiva. La paciente bulmica, sin embargo, tendr que usar antidepresivos si los vmitos no ceden o ,si cediendo, persiste la labilidad emocional o la inestabilidad anmica. No ocurre lo mismo con el binge-eating que temen menor correlacin con trastornos anmicos. Los pacientes con descontrol alimentario suelen pedir algo para disminuir la ansiedad de comer, sin embargo a la fecha, no existe un frmaco con este objetivo. Para los trastornos de angustia asociados se utilizan benzodiacepinas en dosis variables y si stas son muy intensas se puede probar con antipsicticos en dosis bajas.

2.3 En terapia familiar El terapeuta familiar se hace cargo de seguir en detalle el cuidado y el desarrollo del paciente dndoles seguridad a los padres. Anticipa e interviene en estresores relacionales y favorece la regulacin emocional. Maneja las crisis, ya sea disipndolas o provocndolas a favor del cambio.

ETAPA UNO: Realimentando al paciente (3 a 5 meses) con sesiones semanales. El terapeuta apoya a los padres para que lo logren. Se trabajan estresores que interfieren en el resultado positivo, tales como los conflictos que hasta antes de la intervencin estaban soterrados. ETAPA DOS: Negociando nuevos patrones de relacin (2 a 3 meses) sesiones semanales o se han implementado y sostenido a pesar de su

quincenales. Es un perodo de terapia familiar propiamente tal. Se reconocen e intervienen los modos de organizacin de la familia y cmo estos ineficiencia. Se revisan las creencias que sustentan las acciones patolgicas. Se van creando nuevas formas de intersubjetividad y subjetividad de cada uno de sus miembros. ETAPA TRES: Creciendo en autonoma Se trabajan asuntos propios del adolescente. Finaliza en plazo indeterminado. Sesiones semanales o quincenales. Se inicia cuando el peso est estabilizado. . VII) Preguntas

En cuanto a los factores determinantes de los trastornos alimentarios: a) No se han encontrado factores genticos que se relacionen con su origen. b) Slo se generan trastornos alimentarios en personas con apego evitativo. c) En la mayora de los casos se asocia a abuso sexual. d) Rasgos perfeccionistas se asocian ms a la aparicin de bulimia que de anorexia. e) Tiene factores determinantes genticos y ambientales, destacando entres estos ltimos las relaciones con las figuras de apego en la infancia. Respecto del uso de frmacos en los trastornos alimentarios es correcto afirmar que: a) Los antidepresivos son indispensables en el manejo de un trastorno alimentario. b) En anorexia se debe privilegiar el uso de frmacos que aumenten de peso. c) El uso de psicofrmacos se utiliza en el manejo de la comorbilidad y de algunos sntomas alimentarios. d) No es necesario usar frmacos pues el tratamiento es slo psicoteraputico. e) Ninguna de las anteriores. En relacin a la epidemiologa de los trastornos alimentarios es correcto afirmar que:

a) El trastorno por atracones es ms frecuente que la bulimia y sta, a su vez, es ms frecuente que la anorexia, b) La anorexia es 11 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. c) La incidencia de anorexia es ms alta en mujeres entre 15 y 19 aos d) La prevalencia de anorexia en mujeres jvenes es de 0,3%, e) Todas las anteriores.

La psicoterapia en los trastornos alimentarios:

a) Slo se realiza una vez comenzado el tratamiento farmacolgico. b) Es el eje central del tratamiento. c) Se debe incorporar a la familia. d) Hay distintos focos dependiendo de la etapa del tratamiento e) b, c y d son verdaderas.

VIII) Bibliografa

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