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ASPECTS NEURO-PSYCHIATRIQUES DU PALUDISME DE LADULTE EN ZONE ENDEMIQUE

A PROPOS DE 30 OBSERVATIONS COLLIGEES AU C.N.H.U. DE COTONOU


KODJOH N.* ; HOUNTONDJI A. RESUME La frquence et la gravit inhabituelle du neuropaludisme de ladulte rapportes dans certains pays comme lEthiopie et la Zambie ont amen les auteurs valuer la situation pidmiologique et clinique actuelle de cette forme de paludisme en milieu hospitalier Cotonou au Bnin. Sur 321 cas de paludisme hospitaliss en 2 ans, 30 (9,3 %) ont dvelopp des manifestations neuro-psychiatriques. Celles-ci surviennent chez les grands adolescents et les adultes jeunes gs de 15 34 ans (80 %), issus de conditions socio-conomiques modestes et de prfrence de sexe masculin (56,7 %). Elles se traduisent cliniquement par des altrations de la conscience, des convulsions et des troubles psychiatriques. Les syndromes dficitaires sont rares. Ces manifestations sont rattaches au paludisme lorsque la goutte paisse est positive et/ou lorsque la rponse au traitement spcifique est concluante. Lvolution sous traitement a p p ropri (quinine intra-veineuse) est toujours favorable, avec gurison totale sans squelle dans la srie tudie. Enfin, les auteurs discutent les conditions de survenue de ces manifestations et analysent les facteurs pathogniques qui sont leur origine. Mots-cls : Paludisme. Manifestations neuro - p s y chiatriques. Physiopathologie. Bnin (Afrique). En zone dendmie, le paludisme est considr comme tant avant tout une maladie de lenfant chez lequel les manifestations neurologiques sont frquentes, graves et responsables dune forte ltalit. Actuellement, ces manifestations sobservent de plus en plus chez ladulte autochtone avec une gravit inhabituelle. En Ethiopie par exemple, un adulte sur 4 atteints de paludisme dveloppe des signes neuro-psy-chiatriques qui assombrissent le pronostic de cette parasitose avec un taux de mortalit alarmant valu 57,7 % (8). La situation est moins critique mais proc* Service de Mdecine Interne, Centre National Hospitalier et Universitaire - B.P. 386, COTONOU, Rpublique du Bnin.

cupante en Zambie o les formes neurologiques entranent 8,9 % de dcs (20). Devant ces donnes, il nous parat opportun de prciser si lvolution quon observe ailleurs se confirme en Rpublique du Bnin. La prsente tude se propose donc de dterminer la frquence dapparition des manifestations neuro-psychiatriques au cours du paludisme de ladulte, den dcrire les aspects cliniques et volutifs, et enfin, de faire le point sur nos connaissances actuelles en ce qui concerne la physiopathologie de ces manifestations. I. - PATIENTS ET METHODES Ce travail tait ralis dans le Service de Mdecine Interne du Centre National Hospitalier et Universitaire (C.N.H.U.) de Cotonou. Une tude rtrospective a recens tous les cas de paludisme hospitaliss sur une priode de 2 ans du 1-188 au 31-12-1989, et a analys les dossiers mdicaux de ceux dentre eux qui comportaient des manifestations neurologiques et/ou psychiatriques. Les critres dinclusion taient : le contexte clinique de paludisme, la positivit de la goutte paisse et/ou la rponse favorable au traitement spcifique, et enfin, labsence dautre pathologie susceptible dtre lorigine de la symptomatologie. Etaient exclus de ltude les patients connus pileptiques ou toxicomanes, ou ayant des squelles de traumatismes crnien (pilepsie, syndromes dficitaires, psychoses...), de mme que les patients ayant une goutte paisse positive mais prsentant toute autre pathologie gnratrice de manifestations neuro-psychiatriques. Etaient ainsi limins en fonction du contexte et selon les cas, en saidant au besoin des examens biologiques appropris, les affections suivantes : - les encphalites et les mningites purulentes ou lymphocytaires grce ltude du liquide cphalo-rachidien (L.C.R.) ; - les fivres typhodes et paratyphiques grce aux hmocultures et au srodiagnostic de Widal-Flix ; - les hypoglycmies par le dosage de la glycmie.

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3 369 patients, toutes pathologies confondues, taient hospitaliss pendant la priode de ltude. Parmi eux, on dnombrait 321 cas de paludisme dont 30 avec manifestations neuro-psychiatriques selon les critres prcdemment dcrits. Ce travail concernait donc une srie de 30 patients en majorit adolescents et adultes jeunes gs de 15 34 ans : 24 cas (80 %) ; - appartenant aux 2 sexes, les hommes tant majoritaires un sex ratio de 1,3 ; - issus des couches socio conomiques les plus dmunies (28 cas sur 30) ; chmeurs, lves, apprentis, vendeuses, employs de bureau, prisonniers civils...) 2.- RESULTATS 2.1. Etude clinique 2.1.1. Motifs dhospitalisation Les motifs dhospitalisation taient nombreux et se rsument en : - troubles de comportement : 12 cas - crises comitiales : 6 cas - pertes de connaissance : 6 cas - lipothymie : 1 cas - asthnie intense : 1 cas 2.1.2. Antcdents Des antcdents pathologiques taient relevs dans 3 cas : - traumatisme crnien sans squelle : 2 cas - alcoolisme chronique : 1 cas. Aucun patient navait effectu un sjour prolong dans les rgions hypo - ou non - endmiques. Aucune prise rgulire danti-paluden titre prophylactique ntait signale. 2.1.3. Modes de dbut Le dbut tait : - soit brutal (16 cas), marqu par linstallation des signes neurologiques et/ou psychiatriques ; - soit progressif (14 cas), marqu par lapparition des signes datteinte du systme nerveux central au cours de lvolution dun accs palustre mal trait. Dans ce cas, la fivre tait irrgulire accompagne dun syndrome algique diffus.

2.1.4. Phase dtat La symptmatologie clinique tait domine par les manifestations neuro-psychiatriques voluant dans un contexte fbrile et algique, avec parfois des signes datteinte dautres viscres. 2.1.4.1. La fivre La temprature variait de 38C 41C dans 2/3 des cas. Parfois, la fivre se rduisait une fbricule 37,7C ou 37,8C (6 cas). Exceptionnellement elle tait absente (1 cas) ou remplace par une hypothermie (36,6C 36,8C dans 3 cas) laquelle pouvait faire suite une ascension thermique 39,5C ou 40C le lendemain (2 cas). Ces variations sexpliquaient par lauto-mdication antipyrtique administre avant ladmission lhpital. Le pouls tait dissoci de la temprature 1 fois sur 2. 2.1.4.2. Les douleurs Elles taient quasi constantes, le plus souvent diffuses, type de cphales, de myalgies et darthralgies. Leur intensit tait variable. Elles pouvaient prdominer la colonne cervicale ou aux muscles de la mchoire et tre lorigine dun mningisme ou dun trimus. 2.1.4.3. Les signes viscraux - Les signes digestifs taient relativement frquents (7 cas), type : . de nauses . de douleurs abdominales pouvant exceptionnellement simuler une urgence chirurgicale . de vomissements . de diarrhe responsable parfois de dshydratation avec insuffisance rnale fonctionnelle. - Les signes abdominaux : une splnomgalie modre et sensible tait observe dans 2 cas. 2.1.4.4. Les signes neuro-psychiatriques Ils revtaient plusieurs formes : I)- Les formes avec altration de la conscience Elles taient les plus frquentes : 25 cas. Les troubles de la conscience taient dimportance variable - soit simple obnubilation (13 cas), - soit coma, le plus souvent stade II avec rponse adapte aux stimulis nociceptifs (11 cas), ou exceptionnellement stade III (1 cas) aractif. Le coma tait inaugural (5 cas) ou survenait au cours de

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lvolution (7 cas). Il tait agit (7 cas) ou calme (5 cas). Il saccompagnait : - de troubles du tonus musculaire type dhypotonie (4 cas) ou dhypertonie (3 cas) ; - de modifications des rflexes osto-tendineux qui taient abolis ou exagrs respectivement dans 4 et 2 cas ; - de syndrome dficitaire type dhmiparsie (1 cas) ; - de troubles sphinctriens avec incontinence durines en cas de coma profond (1 cas) ; - de signes mnings (3 cas). Les convulsions taient frquentes (8 cas). Elles prcdaient linstallation du coma ou survenaient au cours de ce dernier. Chez les malades simplement obnubils et exceptionnellement au dcours du coma, pouvaient apparatre des manifestations psychiatriques : dlire (2 cas) ; confusion mentale avec dsorientation temporo-spatiale : (1 cas) ou dautres signes neurologiques : aphasie (3 cas), trismus (3 cas). II)- Les formes sans altration de la conscience - Les formes purement psychiatriques (4 cas) se traduisaient par un tat dagitation, un dlire hallucinatoire, des troubles de comportement avec fugue, le tout survenant dans un contexte subfbrile. Il pouvait sy associer un syndrome confusionnel avec dsorientation temporospatiale. - Les formes purement neurologiques taient rares (1 cas) et se caractrisaient par lintensit de la contracture musculaire qui prdominaient aux muscles de la mchoire et ralisait un trismus. 2.2. Examens complmentaires - La goutte paisse tait positive 14 fois pour le Plasmodium falciparum, et ngative 8 fois sur 22 examens pratiqus. - Lhmogramme tait pratiqu 10 fois et montrait des modifications variables de la ligne blanche. La classique leucopnie ntait trouve que dans 2 cas. Elle tait souvent remplace par une hyperleucocytose suprieure 10.000 lments/mm3 avec neutrophilie suprieure 70 % une fois sur deux. Lanmie, dfinie par un taux dhmoglobine < 12 g/100 ml, tait note une fois sur trois. - Le liquide cphalo-rachidien prlev en cas de signe datteinte encphalique ou mninge tait normal ou

prsentait une discrte dissociation albumino-cytologique avec un nombre de cellules infrieur 10 lments/mm3 et une albuminorachie modrment augmente (0,20 0,45 g/l). 2.3. Evolution et complications La quinine intra-veineuse en perfusion dans un srum glucos isotonique, la dose de 1,20 g 1,60 g par jour pendant trois neuf (3 9) jours tait le traitement de choix. Le traitement adjuvant comprenait, selon les cas, la rhydratation et la compensation des dsordres ioniques, les anti-convulsivants et les antibiotiques en cas de complications infectieuses. En dehors dun malade vad et perdu de vue, lvolution tait favorable dans tous les cas, avec gurison complte sans squelles neurologiques et/ou psychiatriques. Lapyrexie tait obtenue en moyenne aprs 4 jours de traitement. La dure moyenne dhospitalisation tait de 8 jours, avec des extrmes allant de 3 43 jours. Les hospitalisations prolonges taient le fait des complications, de la non disponibilit des mdicaments et des ruptures de stock. Les complications taient de 3 ordres : - Collapsus cardiovasculaire par pertes digestives : 1 cas ; - Surinfection broncho-pulmonaire (4 cas), se traduisant, en cours dvolution, par des rles bronchiques et/ou parenchymateux et des foyers de condensation pulmonaire. - Complications de dcubitus ; escarres fessires (1 cas). 3. - DISCUSSION 3.1. Aspects pidmiologiques et cliniques La frquence hospitalire du paludisme est de 9,5 % dans cette tude, et la prvalence des manifestations neuropsychiatriques au cours du paludisme de ladulte est de 9,3 %. Ce dernier taux est voisin des 6,2 % trouvs par OLWENY et coll. (20) en Zambie. Ainsi, dans les zones dendmie palustre comme le Bnin, les manifestations neuropsychiatriques ne sont pas rares chez ladulte. Elles atteignent mme des proportions leves dans certains pays comme lEthiopie o un adulte sur 4 atteint de paludisme dveloppe des signes neuro-psychiatriques (8). Classiquement, ces formes surviennent chez les enfants de

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4 mois 4 ans et les Europens rcemment transplants non soumis une chimio-prophylaxie (9). On les rencontre galement chez les adultes autochtones mal prmunis vivant dans les rgions dhypo-endmie ou de paludisme saisonnier (9). Lmergence de ces formes dans les rgions hyper-endmiques peut tre attribue en partie lapparition de souches de Plasmodium falciparum rsistantes aux amino-quinolines, et surtout une diminution de la rsistance des individus linfection loccasion dun stress, dun surmenage ou dun dsquilibre nutritionnel. Rappelons que la quasi totalit de nos malades sont issus des couches socio-conomiques les plus dshrites vivant dans des conditions de vie trs prcaires, et dont la prmunition peut tre menace tout moment par des agressions diverses (bactriennes et parasitaires en particulier) et les alas de leurs conditions matrielles (privations diverses retentissant sur ltat nutritionnel). Sur le plan clinique, les aspects dcrits sont proches de ceux rapports ailleurs (6, 9, 12), et ne se singularisent que par leur frquence chez ladulte. Le pronostic du neuropaludisme de ladulte est en principe bon, les malades gurissant sans aucune squelle neurologique ni psychiatrique (9). Toutefois, certains auteurs signalent une mortalit leve : 57,7 % pour ENDESCHAW et ASSEFA (8) en Ethiopie ; 8,9 % pour OLWENY et coll. en Zambie (20). Le pronostic est essentiellement en rapport avec la prcocit du traitement spcifique (6), et la mortalit dpend de la profondeur et de la dure du coma avant lhospitalisation, ainsi que le lassociation une hypoglycmie (8). 3.2 Aspects pathogniques

saxons. Ces protubrances sont constitues par des expansions de la paroi rythrocytaire reposant sur un matriel dense provenant du plasmodium infectant (1, 2) ; les protines qui composent leur structure sont connues, tout au moins en partie (1). Il est dmontr que les globules rouges parasits par le Plasmodium falciparum peuvent adhrer aux cellules endothliales humaines (2, 25). Cette capacit de fixation est un processus spcifique qui ferait intervenir deux rcepteurs : le premier serait lantigne palustre Mr 250300K (3) ; le second serait une glycoprotine de lhte prsente au niveau des cellules endothliales et qui serait trs probablement la thrombospondine (23). Lantigne palustre ne se rencontre ni au niveau des hmaties parasites ne dveloppant pas des protubrances, ni au niveau des hmaties portant des protubrances mais nayant pas acquis la capacit de se fixer aux cellules endothliales (3). Ainsi, la cytoadhrence ne sobserve pas chez tous les globules rouges prsentant des protubrances ; il sagit dun phnomne propre aux plasmodiums mtures (26) producteurs de glycosidase (16). Certaines observations font tat de lsions de l'endothlium des vaisseaux crbraux au cours du neuropaludisme, avec des images de pseudopodes. Ceux-ci sont visibles dans la lumire vasculaire et sont quelquefois troitement appliqus contre la surface des rythrocytes (13). Il ne semble pas sagir de lsions spcifiques au paludisme, puisque on peut les observer galement dans certaines circonstances exprimentales qui engendrent une production accrue de radicaux libres doxygne toxiques pour les cellules endothliales (33). 3.2.2 Perturbations circulatoires et hmorhologiques

Il semble actuellement acquis que le point de dpart des complications graves du paludisme Plasmodium falciparum est la squestration des hmaties dans les capillaires crbraux (1). Ce phnomne est favoris par les altrations morphologiques de la membrane rythrocytaire et est lorigine de perturbations circulatoires, hmorhologiques, mtaboliques, hmatologiques. 2.2.1 Les altrations morphologiques de la membrane rythrocytaire et le phnomne de cytoadhrence Les globules rouges parasits par le Plasmodium falciparum sont caractriss par lapparition leur surface de protubrances appeles knobs par les auteurs anglo-

Les hmaties parasites par les formes mtures du Plasmodium perdent leur dformabilit (7, 198). Par lintermdiaire des protubrances, elles se fixent lendothlium des capillaires et avec les phagocytes en constituant des agrgats et saccumulent dans les capillaires crbraux. Lagglutination des globules rouges se produit aussi bien dans les vaisseaux de moyen calibre que dans les vaisseaux de petit calibre (1), ce qui suggre que le mcanisme principal qui en est lorigine est la cytoadhrence et non la rigidit des hmaties. La consquence de tous ces phnomnes est lapparition de troubles de la microcirculation, do anoxie. les troubles de la microciruculation sont aggravs dune

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part par la variation des proprits rhologiques du sang conscutive laltration de la forme des hmaties, leur rigidit et leur non-rtractilit (18), dautre part par une vasodilatation capillaire par libration de substances vasoactives : kallikfrine, histamine, bradykinine (14, 21, 24). Ces substances ont lorigine une augmentation de la permabilit capillaire (4,5 ) gnratrice ddme. Tous ces phnomnes rendent compte des modifications morphopathologiques dcrites lautopsie des sujets dcds de neuropaludisme (1, 12) ; accumulation massive de parasites et de pigment dans les capillaires crbraux donnant au cerveau une couleur grise ou gris sale, dme privasculaire, avec des hmorragies et des ncroses focales le long des vaisseaux, prsence dhmorragies ponctues dans la substance crbrale et dans le cortex crbelleux, prolifration de cellules gliales autour des sites lss entranant la formation de granulomes paludens de Drch. Certains auteurs pensent que ldme crbral dcrit dans les observations ncropsiques est d des vnements pr-mortem comme lhypotension artrielle et lacidose svre (32). Cette lsion a t mise en vidence au cours du neuropaludisme par HORTSTMANN et coll. (10) et serait le rsultat des troubles de la permabilit capillaire (15). En effet, selon MIGASENA et AREEKUL (17), il existe au cours du neuropaludisme chez lhomme comme chez lanimal, une raction inflammatoire gnrale non spcifique de lhte associe une augmentation de la permabilit des capillaires du cerveau et dautres organes. Le fait que ce phnomne soit non spcifique dune part, et un mcanisme secondaire dans la physiopathologie des manifestations viscrales du paludisme dautre part, explique linefficacit des traitements anti-dmateux (28) dont la prescription ne parat pas justifie (27). 3.2.3 Perturbations mtaboliques La rduction du flux sanguin qui accompagne la squestration des hmaties dans les capillaires viscraux a pour consquence la stase circulatoire gnratrice danoxie. Dans cette situation, il existe une diminution de la consommation doxygne par les tissus, une inhibition du mtabolisme oxydatif du glucose et la stimulation de la glycolyse anarobie avec production de lactate (29). Le taux dacide lactique slve alors dans le sang et dans le liquide cphalorachidien, et les concentrations notes sont significativement plus leves chez les malades dcds que chez les survivants (31).

Lhypoglycmie accompagne habituellement lacidose lactique et est un signe de mauvais pronostic (8). Son mcanisme est multiple : puisement des rserves glycogniques sous leffet du jene dans les comas profonds et en cas dhospitalisation tardive, consommation du glucose par les parasites infectants (29), hyper-insulinmie induite par leffet stimulant de la quinine sur les lots de Langerhans (32). Enfin, en prsence de parasitmie leve, lachvement de chaque cycle de schizogonie rythrocytaire saccompagne de passage dans le plasma dune grande quantit de produits toxiques, dont peut faire partie le facteur cytotoxique ou toxine plasmatique de MAEGRAITH. En plus de son action hmolysante, cette toxine se comporte comme un vritable poison cellulaire en bloquant les processus de phosporylation oxydative de la chane respiratoire. 3.2.4 Facteurs immunologiques et hmatologiques Le neuropaludisme saccompagne de dpts dantigne palustre et dimmunoglobulines IgG et IgM dans la paroi des capillaires crbraux (1). De plus, les protusions dveloppes la surface des hmaties infectes ont un pouvoir antgnique propre (11). Les facteurs immunitaires interviennent en aggravant lanmie hmolytique obligatoire au cours du paludisme. Des stigmates de coagulation intravasculaire dissmine (C.I.V.D.) peuvent tre observs au cours du paludisme Plasmodium falciparum (22), mais ces anomales sont loin dtre constantes (30). Dailleurs, les opinions sur le rle de la C.I.V.D. dans la pathognie du neuropaludisme sont contradictoires. Il semble que ce phnomne soit la consquence de la formation de microcaillots parasitaires et des troubles du biochimisme sanguin, et non le processus morbide principal. Cela est confirm par le caractre prcaire des troubles de la coagulation sanguine ainsi que par la raret des cas de C.I.V.D. chez les malades succombant au paludisme Plasmodium falciparum (12). CONCLUSION Ce travail met en vidence la grande frquence des manifestations neuropsychiatriques au cours du paludisme Plasmodium falciparum de ladulte. Contrairement ce qui est rapport ailleurs (8, 20), le pronostic est toujours bon si le traitement spcifique est entrepris tt. La physiopathologie de ces manifestations est domine par

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lanoxie tissulaire induite par les modifications morphologiques des globules rouges et la variation des proprits rhologiques du sang qui en dcoulent. Laugmentation de la permabilit capillaire sous leffet de la

libration de substances vaso-actives joue un rle aggravant. Seul, le traitement spcifique anti-paluden entrane la disparition de tous les signes en rtablissant des conditions circulatoires normales.

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