HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

N H C: ..

Fecha de evaluacin:

Da

Mes

Ao

I.- DATOS GENERALES:.

Apellidos y Nombres : _________________________________________________________________________
Edad
: __________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : __________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________________________________________________________
Estado Civil
: __________________________________________________________________________
Grado de Instruccin : __________________________________________________________________________
Lugar de Residencia : __________________________________________________________________________
Evaluacin
: Pre Ocupacional:
Ocupacional:
Post-Ocupacional:
II.- MOTIVO DE EVALUACION:..
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
III.- DATOS OCUPACIONALES:
3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabaj)
Nombre de la Empresa : ______________________________________________________________________
Actividad de la Empresa : ______________________________________________________________________
rea de trabajo
: ________________ Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando: __________
Puesto: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Principales Riesgos:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Medidas de Seguridad:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)
FECHA

NOMBRE DE LA
EMPRESA

ACT. DEL EMPRESA

PUESTO

TIEMPO
SUP SUB

CAUSA DEL RETIRO

IV.- HISTORIA FAMILIAR:..

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
VI.- HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
VII.- OTRAS OBSERVACIONES:..
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
VIII. EXAMEN MENTAL:
8.1. OBSERVACION DE CONDUCTAS:
Ptje
Nombre
- Presentacin: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
Inventario Millon de Estilos de Personalidad - Postura
: Erguida ( ) Encorvada ( )
MIPS
Cuestionario de personalidad - Eysenck
- Discurso
: Ritmo: Lento ( ) Rpido ( ) Fluido ( )
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( )
Escala de Motivaciones Psicosociales MPS
Articulacin: con dificultad ( ) sin dificultad ( )
Luria DNA Diagnostico neuropsicolgico de
- Orientacin : Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( )
Adultos
Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( )
Escala de Apreciacin del Estrs EAE
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( )
Inventario de Burnout de Maslach
8.2. PROCESOS COGNITIVOS:
Clima Laboral

Lucido, atento: ______________________________________

Batera de Conductores
Pensamiento : ______________________________________
WAIS
Percepcin : ______________________________________
Memoria
: Corto plazo __ Mediano plazo ___ Largo plazo ___
Test BENTON
Inteligencia : Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
Test Bender
Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
Inventario de la ansiedad ZUNG
Apetito
: ______________________________________
Inventario de la depresin ZUNG
Sueo
: ______________________________________
Personalidad
: ______________________________________
Escala de Memoria de Wechsler
Afectividad
: ______________________________________
Conducta Sexual :______________________________________
XI. DIAGNOSTICO
FINAL:..
rea Cognitiva: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
rea Emocional: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Lic. ____________________

C.Ps.P: __________
GEMO-002/Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional
11
Anexo 2: Informe Psicolgico Ocupacional
Nro. Inf: __________

NHC: _____________

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________
Edad: _______ Lugar de Nacimiento.: _____________________________ Fecha de Nacimiento Grado de
Instruccin: ______ Lugar de Residencia: _____________________________________ Puesto de trabajo:
________________________________________________________________ Empresa donde labora:
____________________________________________________________
Fecha de evaluacin:
Da Mes Ao
Da Mes Ao
II.- MOTIVO DE EVALUACION:
_____________________________________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________________________________
______ III.- OBSERVACIN DE CONDUCTAS: - Presentacin : Adecuado ( ) Inadecuado ( ) - Postura
:
Erguida ( ) Encorvada ( ) - Discurso
:
Ritmo: Lento ( ) Rpido ( ) Fluido ( ) Tono: Bajo ( ) Moderado (
) Alto ( ) Articulacin: con dificultad ( ) sin dificultad ( ) - Orientacin :
Tiempo : Orientado ( )
Desorientado ( ) Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) IV.RESULTADOS DE EVALUACIN:
Nivel Intelectual : ________________________________________________________________

Coordinacin Visomotrz : ________________________________________________________________

Nivel de Memoria : ______________________________________ __________________________

Personalidad : ________________________________________________________________

Afectividad
CONCLUSIONES:

: _________________________________________________________________ V.-

rea Cognitiva:
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____ rea Emocional:
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____
VI.- RECOMENDACIONES:
_____________________________________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________________________________
______
________________________ Lic. ____________________

C.Ps.P: __________

PSICLOGA / O