Apresentao A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados deposio

io central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua importncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes. A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Conceituao, Epidemiologia e Diagnstico A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina. importante destacar a associao da SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes1-5 (B, 2A). A definio da OMS preconiza como ponto de partida a avaliao da resistncia insulina ou do distrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilizao. A definio do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clnico e no exige a comprovao de resistncia insulina, facilitando a sua utilizao. A I-DBSM recomenda que para os componentes presso arterial e triglicerdeos, o uso de medicao anti-hipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnstico prvio de diabetes, preencham os critrios especficos. A circunferncia abdominal, medida no meio da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser o ndice antropomtrico mais representativo da gordura intraabdominal e de aferio mais simples e reprodutvel, a medida recomendada. O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdominal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, tem sido questionado por no se adequar a populaes de diferentes etnias. Em alguns estudos, nveis mais baixos 94 cm para homens e 80 cm para mulheres, tm sido considerados mais apropriados. Recomenda-se para mulheres com circunferncia de cintura abdominal entre 8088 cm e homens entre 94102 cm uma monitorizao mais freqente dos fatores de risco para doenas coronarianas. Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, vrias condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente a ela associadas, tais como: sndrome de ovrios policsticos, acanthosis nigricans, doena heptica gordurosa noalcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados pr-inflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia.

Diagnstico clnico e avaliao laboratorial So objetivos da investigao clnica e laboratorial: 1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de atividade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabetes, diabetes gestacional, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico, sndrome de ovrios policsticos (SOP), doena heptica gordurosa no-alcolica, hiperuricemia, histria familiar de hipertenso, diabetes e doena cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos). 2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM17: Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1) A medida da circunferncia abdominal tomada na metade da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior13 . Nveis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada, aps cinco minutos de repouso18,19. Alm destes dois dados obrigatrios dever estar descrito no exame fsico destes pacientes: Peso e estatura. Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da frmula: IMC = Peso/Altura2. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoo e dobras cutneas. Exame cardiovascular. 3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM: Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnstico das alteraes da tolerncia glicose apenas a avaliao laboratorial de jejum, no exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG) nem mtodos acurados de avaliao da insulino-resistncia (clamp euglicmico, HOMAIR). Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos (Quadro 1). Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria20, protena C reativa21 (B, 2B) 2B), TOTG (glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores de resistncia insulina e sndrome metablica apresentam aumento da frao pequena e densa do LDLcolesterol que tem um potencial aterosclertico maior22 (C, 4). Preveno Primria De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada s doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia, ingesto insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade fsica e tabagismo23. Cinco desses fatores de risco esto relacionados alimentao e atividade fsica e trs deles tm grande impacto no aparecimento da Sndrome Metablica (SM). A predisposio gentica24, a alimentao inadequada25 e a inatividade fsica26 esto entre os principais fatores que contribuem

para o surgimento da SM, cuja preveno primria um desafio mundial contemporneo, com importante repercusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia da obesidade em todo o Brasil e uma tendncia especialmente preocupante do problema em crianas em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda27. A adoo precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados manuteno da sade, como dieta adequada e prtica regular de atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, componente bsico da preveno da SM. A alimentao adequada deve: permitir a manuteno do balano energtico e do peso saudvel28 (B, 2B) 2B); reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gorduras29, mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas29, reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)30 (A, 1B) 1B); aumentar a ingesto de frutas, hortalias, leguminosas31 e cereais integrais32 (A, 1B) 1B); reduzir a ingesto de acar livre33 (B, 2C) 2C); reduzir a ingesto de sal (sdio) sob todas as formas34,35 (A, 1B) 1B). A atividade fsica determinante do gasto de calorias e fundamental para o balano energtico e controle do peso. A atividade fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM36,37 e trazem benefcios substanciais tambm para outras doenas (cncer de clon e cncer de mama). Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora muscular e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em trs a quatro vezes38,39. O exerccio fsico reduz a presso arterial37, eleva o HDL-colesterol40 e melhora o controle glicmico41. Com durao mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exerccios aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio fsico previne a SM em uma relao dose-efeito apropriada para o grupo etrio42 (B, 2C) 2C). A melhora de hbitos de vida deve contemplar a reduo do tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletrnicos, atividades em computadores etc.)43 (C, 4) 4). O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular23 (A, 1A) 1A). Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir para a preveno da SM44 (B, 2C) 2C). Tratamento No-Medicamentoso da Sndrome Metablica A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso, associado a exerccio fsico so considerados terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com sndrome metablica9 (A, 1A). Est comprovado que esta associao provoca a reduo expressiva da circunferncia abdominal e a gordura visceral45,46, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose47,48, podendo prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 41,49. H ainda, com essas duas intervenes, uma reduo expressiva da presso arterial50,51 e

nos nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol52. Esses recentes resultados em pacientes com sndrome metablica fundamentam as condutas referentes ao plano alimentar e ao exerccio fsico como tratamento no-medicamentoso da SM, que sero apresentadas a seguir. Plano alimentar A adoo de um plano alimentar saudvel fundamental no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser individualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional, incluindo a determinao do ndice de massa corporal, circunferncia abdominal e, quando possvel, a composio corporal. Alm disso, a determinao do perfil metablico muito importante na terapia nutricional da sndrome metablica. O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de peso corporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica, com uma reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto energtico total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do GET utilizar 20kcal a 25kcal/kg peso atual/dia53 (A, 1A). No utilizar dietas inferiores a 800kcal, pois no so efetivas para a reduo de peso54 (D, 5). As recomendaes de ingesto de calorias e macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 2. Carboidratos A adoo do modelo diettico DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) associado a uma interveno no estilo de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Para os carboidratos, recomendado o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas56-58 (A, 1A). O acar de mesa ou produtos contendo aSupl SindMetab.p65 06/04/05, 15:25 9 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 10 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica car (fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel54,59 (D, 5). Embora dietas com baixo ndice glicmico possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico, a capacidade dos indivduos para manter estas dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar6062 (B, 2C). Fibras recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de fibras (50 g/ dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais

colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitveis pela populao5658,62 (A, 1A). Gorduras A ingesto de gordura inversamente associada sensibilidade insulnica no somente pela relao positiva com o peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidos graxos9 (A, 1A). Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O uso de gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDLcolesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulina e triglicerdeos63 (B, 2C). Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser benficos na sndrome metablica55,64 (A, 1A) em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2 65,66 (A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/semana devem ser recomendadas67 (B, 2C). Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maior contribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do consumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, produtos de padaria, salgadinhos tipo chips, molhos para saladas, maionese, cremes para sobremesas e leos para fritura industrial) e, em menor quantidade, produtos lcteos e carnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido67 (A, 1B). Protena Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g a 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduo de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bem estabelecida a sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C). Vitaminas e minerais O plano alimentar deve prover a recomendao para o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas ctricas) e de trs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que possvel, dar preferncia aos alimentos integrais. Quadro 2 Composio do plano alimentar recomendado para a sndrome metablica Calorias e Macronutrientes Ingesto recomendada Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao. CARBOIDRATOS 50% 60% das calorias totais O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia de po de frma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir

at 11 pores/dia. FIBRAS 20 g 30 g/dia Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico. GORDURA TOTAL 25% 35% das calorias totais Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura. CIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totais Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL. CIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) at 10% das calorias totais Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque. CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) at 20% das calorias totais O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea. COLESTEROL < 300 mg/dia Alguns indivduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de 200mg/dia9,55 (A, 1A). PROTENA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15% Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados. Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:25 10 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 11 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Sal de cozinha Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrrio, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticas so recomendados em vez de condimentos industrializados59 (A, 1A). Recomendaes alimentares complementares A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Mediterrnea que preconizam o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, laticnios com baixo teor de gordura total, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade de gordura monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxos mega-3 e fornece altas quantidades de potssio, magnsio e clcio pode ser uma opo teraputica na sndrome metablica quando associada a uma interveno no estilo de vida56,71,72 (A, 1A). O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeies, sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diet e light podem ser indicados no contexto do plano alimentar e no utilizados de forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferncias individuais e o poder aquisitivo

do paciente e da famlia (D, 5). Exerccio As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos fatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3. Recomendaes adicionais Recomenda-se alm da implementao de um plano alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a incluso de outros itens, tais como, controle das situaes estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de bebida alcolica. Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo recomendado de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino e metade para as mulheres18,19 (A, 1A). Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos Quadro 3 Recomendaes de exerccio fsico na sndrome metablica Recomendaes Gerais para o Paciente com SM: Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas19 (D, 5) 5). Recomendao Individualizada: Tipo Tipo: Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros52 (A, 1A) Freqncia Freqncia: 3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A) Durao: 30 60min contnuos52 (A, 1A) Intensidade Intensidade: Moderada52 (A, 1A) 1A), calculada de duas formas: - Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio19 (D, 5) - Forma mais controlada: 50% 70% da FC de reserva ou 50% 65% do VO2 pico (A, 1A) Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula: FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso FCreserva = FC mxima FCrepouso FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade FCrepouso = FC medida aps cinco minutos de repouso deitado Exerccios resistidos: Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5) Cuidados para a realizao de exerccio: Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do incio das atividades fsicas (D, 5). Participantes de programa de exerccio fsico individualizado o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio (D, 5) nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga calrica total. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade. A sndrome metablica compreende, na sua definio, doenas crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento74,75. Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar recursos e estratgias, com participao ativa do paciente e manuteno da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa problemtica to freqente.

A atuao integrada dos membros da equipe de sade: mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro psiclogo, assistente social, farmacutico, visando assistncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras76 (D, 5). Tratamento Medicamentoso da Hipertenso Arterial O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na sndrome metablica tem como objetivo reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agravamento metablico. Esses benefcios podem ser alcanados em pacientes tratados com diurticos77-79, inibidores adrenrgicos77,78,80,81, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)81-86, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)87,88, antagonistas de canais de clcio e vasodilatadores diretos82,86,89-91. Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores92,93 (A, 1A). Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial nela presente a partir de 140/ 90mmHg ou 130/85mmHg na presena de diabetes mellitus19,93-96 (A, 1A) . Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:25 11 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 12 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Meta de reduo da presso arterial Reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/ 85mmHg pode ser til em pacientes com elevado risco cardiovascular9496. Nos pacientes diabticos, recomenda-se redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80mmHg18,19 e para os pacientes com proteinria maior que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a meta19,95-99 (A, 1A). Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (A, 1A). Tratamento farmacolgico Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil19. Escolha do medicamento anti-hipertensivo Diurticos So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes77-79,87,95,102 (A, 1A) 1A). Em funo dos mltiplos mecanismos que induzem reteno de sdio nos pacientes portadores da SM, freqentemente torna-se necessrio o uso de diurticos para se obter a meta de

reduo da presso arterial. Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de diurticos no implicam necessariamente em benefcio hipotensor adicional, mas certamente potencializam efeitos colaterais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos. Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o controle da presso arterial dos pacientes com sndrome metablica e que a maioria dos hipertensos necessitar de associaes medicamentosas101,102, sugere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema reninaangiotensina e minimizam a hipocalemia Inibidores da enzima conversora da angiotensina So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e elevado risco para doena aterosclertica84; dos pacientes com doenas cardiovasculares84,104,105 e ainda retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A). Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de clcio110 e diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo ALLHAT102 no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B). Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostraram reduo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A). Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes diabticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A). Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardiovascular, um estudo87 que utilizou um antagonista do receptor AT1 da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111 demonstraram que o tratamento com BRAs se acompanhou de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A). Antagonistas dos canais de clcio Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo lipdico e no de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos diidropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora seus efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no tenham sido determinados. Fundamentadas por um conjunto de evidncias89,96,102,111, essas drogas, pela sua potente ao hipotensora, proporcionam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas anti-hipertensivas.

Lembrar que esse grupo de frmacos tem menor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA114 (A, 1A). Betabloqueadores So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto especialmente indicados como a primeira opo para o tratamento da hipertenso arterial associada doena coronariana18,115 (A, 1A). Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de Quadro 4 Princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado pelo paciente Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos indesejveis) Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos Considerar as condies socioeconmicas do paciente Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:25 12 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 13 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Quadro 5 Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil Medicamentos Posologia (mg) Nmero de Mnima Mxima tomadas/dia Diurticos Tiazdicos Clortalidona 12,5 25 1 Hidroclorotiazida 12,5 50 1 Indapamida 2,5 5 1 Indapamida SR 1,5 3 1 De ala Bumetamida 0,5 ** 1-2 Furosemida 20 ** 1-2 Piretanida 6 12 1 Poupadores de potssio Amilorida (em associao) 2,5 5 1 Espironolactona 50 100 1-3 Triantereno (em associao) 50 150 1 Inibidores adrenrgicos Ao central Alfametildopa 250 1.500 2-3 Clonidina 0,1 0,6 2-3 Guanabenzo 4 12 2-3 Moxonidina 0,2 0,4 1 Rilmenidina 1 2 1 Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodinmica) 2 4 2-3

Prazosina 1 10 2-3 Trimazosina (urodinmica) 2 10 2-3 Betabloqueadores Atenolol 25 100 1-2 Bisoprolol 2,5 10 1-2 Metoprolol 50 200 1-2 Nadolol 20 80 1-2 Propranolol 40 240 2-3 Pindolol (com ASI) 2 20 1-3 Vasodilatadores diretos Hidralazina 50 200 2-3 Minoxidil 2,5 40 2-3 Antagonistas dos Fenilalquilaminas Verapamil Coer* 120 360 1 canais de clcio Verapamil Retard* 120 480 1-2 Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD*1 20 360 1-2 Diidropiridinas Amlodipina 2,5 10 1 Felodipina 5 20 1 Isradipina 2,5 10 2 Lacidipina 4 8 1-2 Nifedipina Oros* 30 60 1 Nifedipina Retard* 20 40 1-2 Nisoldipina 10 30 1 Nitrendipina 20 40 2-3 Lercanidipina 10 20 1 Manidipina 10 20 1 Inibidores da enzima Benazepril 5 20 1-2 conversora da angiotensina Captopril 25 150 2-3 Cilazapril 2,5 5 1-2 Delapril 5 30 1-2 Enalapril 5 40 1-2 Fosinopril 10 20 1-2 Lisinopril 5 20 1-2 Quinapril 10 20 1 Perindopril 4 8 1 Ramipril 2,5 10 1-2 Trandolapril 2 4 1 Antagonistas do receptor Candesartana 8 16 1 AT1 da angiotensina II Irbesartana 150 300 1 Losartana 50 100 1 Olmesartana 20 40 1 Telmisartana 40 80 1 Valsartana 80 160 1 * Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada; ** Varivel de acordo com a indicao clnica ASI Atividade simpatomimtica intrnseca peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e aumentar o risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2119,120, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol121 e ainda menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A). Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidades.

Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:25 13 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 14 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Inibidores adrenrgicos A sndrome metablica usualmente se acompanha de hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes. Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a gravidez (B, 2C). Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros antihipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da sensibilidade insulnica122,123. No entanto, o estudo ALLHAT102, comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto refora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o tratamento de hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C) . Associao de hipotensores A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar frmacos com mecanismos similares de ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas. As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores; antagonistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental (B, 2C). Esquema teraputico O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto prazo de tempo (de trs a seis meses), utilizando-se a monoterapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura 1. Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o incio do tratamento. J para os pacientes com Diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema renina-angiotensina como parte do esquema teraputico. Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia, devemse reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/

75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (A, 1A). Adicionar outros anti-hipertensivos MONOTERAPIA ASSOCIAO DE FRMACOS Estgio 1 Diurtico Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista do canal de clcio Antagonista do receptor AT1 da AII Classes distintas em baixas doses, principalmente para os Estgios 2 e 3 RESPOST RESPOSTA A INADEQU INADEQUADA ADA OU EFEITOS ADVERSOS RESPOST RESPOSTA A INADEQU INADEQUADA ADA Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o 2o frmaco Aumentar a dose da associao Trocar a associao _________ _ _ ______ Fig. 1 - Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertenso arterial. Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 14 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 15 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem ou deixam de responder adequadamente s medidas no-medicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada (B, 2A). Os valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes mellitus (DM)124 esto apresentados no Quadro 6. O diagnstico de DM deve ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. A tolerncia diminuda glicose pode ser identificada no jejum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose124. Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente entre os nveis sanguneos de glicose e a doena cardiovascular125-147 (A, 1A) 1A). A ausncia de um limiar glicmico

em diabticos e a persistncia desta relao em nodiabticos sugerem que a glicemia uma varivel contnua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular125155 (Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua manuteno em longo prazo. importante ressaltar que no se tem um estudo comprobatrio sobre a reduo da mortalidade na sndrome metablica com a utilizao dos agentes antidiabticos existentes. Estes medicamentos esto indicados no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o diagnstico do diabetes mellitus124,145-147. Antidiabticos orais Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum <110mg/dL e pssobrecarga <140 mg/dL)146. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal, os antidiabticos orais podem ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de absoro de glicdios (inibidores da alfa-glicosidases), diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilizao perifrica (glitazonas) e incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No entanto, com finalidade prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em duas categorias: os que no aumentam a secreo de insulina anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreo de insulina hipoglicemiantes. Medicamentos que no aumentam a secreo de insulina: Estes medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral no esto relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizados com segurana desde o incio da enfermidade. Fazem parte deste grupo: a metformina (biguanida), a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfa-glicosidase). A metformina tem sua maior ao anti-hiperglicemiante na diminuio da produo heptica de glicose, com uma ao sensibilizadora perifrica menor, baixando a A1c em 1,5% 2%124,144-148,161,166. As glitazonas atuam mais na insulino-resistncia perifrica no msculo, clula adiposa e hepatcito, reduzindo a A1c em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo de 0,7% 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169. Medicamentos que aumentam a ofer oferta ta de insulina: So os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais prolongada (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o perodo ps-prandial, com reduo de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida124,145-147,148-151,158,159. Escolha do medicamento A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do peso,

da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda, as possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamentos que no promovam aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso124,145-147 (D, 5) 5). Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulino-deficincia124,145-147((D, 5) 5). Quadro 7 Incio do tratamento: graus de recomendao e nveis de evidncia de preveno do risco cardiovascular e progresso para o diabetes mellitus segundo o valor da glicemia glicemia125-125-155 Nvel de Graus de recomendao e nveis de Graus de recomendao e nveis de hiperglicemia evidncia de preveno cardiovascular evidncia para progresso de DM Jejum 126 mg/dL B, 2A A, 1A Intolerante ao jejum B, 2B A, 1A (> 110 mg/dL e < 126 mg/dL) Intolerante ps-sobrecarga de glicose B, 2A A, 1A (> 140 mg/dL e < 200 mg/dL) Quadro 6 Valores de glicose plasmtica em mg/dL preconizados para o diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos 124,143,145-147 Categoria Jejum* 2h aps Casual** 75 g de glicose Glicemia normal < 110 < 140 < 200 Tolerncia diminuda > 110 e < 126 140 e < 200 glicose Diabetes mellitus 126 200 200 (com sintomas clssicos***) * O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas; ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio; *** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia. Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 15 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 16 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo124,144-148 (A, 1A) (Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia de insulina. Nesta circunstncia, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5). Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia ps-prandial

(acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A). Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar na manuteno do bom controle metablico124,147,150,151,157-160. Assim h necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, importante a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introduo de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor custo. Na combinao teraputica importante conhecer o poder redutor glicmico adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas. Quadro 8 T Tratamento ratamento medicamentoso do diabetes mellitus mellitus124,144124,144-156,158,159,161,165-169 Medicamentos Mecanismo Reduo Reduo Contra- Efeitos Outros efeitos de ao da glicemia da A1c (%) indicao colaterais benficos de jejum SULFONILURIAS (Posologia mg) 1 a 2 tomadas/dia Clorpropamida (125 a 500) Aumento da 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Hipoglicemia e Glibenclamida (2,5 a 20) secreo de insuficincia ganho ponderal Glipizida (2,5 a 20) insulina renal ou (Clorpropamida Gliclazida (40 a 320) heptica favorece o aumento Gliclazida MR (30 a 120) da presso arterial Glimepirida (1 a 8) e no protege contra retinopatia) METIGLINIDAS (Posologia mg) 3 tomadas/dia Repaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Hipoglicemia e Reduo do espessamento Nateglinida (120 a 360) secreo de ganho ponderal mdio-intimal carotdeo insulina discreto (Repaglinida) BIGUANIDAS (Posologia mg) 2 tomadas/dia Metformina (1.000 a 2.550) Reduz a produo 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Desconforto Diminuio de eventos heptica de glicose insuficincia abdominal, cardiovasculares. com menor ao renal, heptica, diarria Preveno de DM2 sensibilizadora da cardaca, Mellhora do perfil lipdico ao insulnica pulmonar e Diminuio do peso acidose grave INIBIDORES DA a-GLICOSIDASE (Posologia mg) 3 tomadas/dia Acarbose (50 a 300) Retardo da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Meteorismo, Diminuio de eventos absoro de flatulncia e cardiovasculares carboidratos diarria Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio-intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico GLITAZONAS (Posologia mg) 1 tomada/dia Rosiglitazona (2 a 8) Aumento da 35-40mg/dL 1,0 1,2 Insuficincia Edema, anemia Preveno de DM2 Pioglitazona (15 a 45) sensibilidade cardaca e ganho Reduo do espessamento insulina no classe III e IV ponderal mdio-intimal carotdeo msculo, adipcito Insuficincia Melhora do perfil lipdico

e hepatcito heptica Reduo da gordura (sensibilizadores Gravidez heptica da insulina) Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da enfermidade quando a principal caracterstica a insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo de insulina. Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina, correta a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em combinao ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso da perda de secreo da insulina, necessrio associar aos agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicaes de insulina de depsito, NPH ou lenta: uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rpida ou ultra-rpida157,160 Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metablico161 (Figura 2). Combinao teraputica Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 16 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 17 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Quadro 9 Esquema de combinao de drogas hipoglicemiantes Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9% Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfoniluria, metformina e acarbose Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3% 1,4% Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8% 1,2% Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1% 1,1% Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5% 1,8% Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7% 2,5% Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4% 0,5% Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1% 1,3% * Aprovadas pelo FDAUSA145; ** Com suporte de publicaes revisadas145 Fig. 2 Fases da terapia medicamentosa no DM147. glicemia, com melhora do controle metablico confirmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combinaes foram propostos

e so utilizados145 (Quadro 9). Quando a combinao teraputica com medicamentos orais falha na obteno do bom controle, est indicada a introduo de insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinao com medicamentos orais124,145-147,157-160,162-164 (A, 1A) 1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que dever ser mantida entre 100mg/dL 120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicmico com menor ganho ponderal157-160,162-164. Estudo comparativo de combinao entre insulina e antidiabticos orais demonstrou que a associao de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metablico com menor incidncia de hipoglicemia157. Tratamento Medicamentoso da Dislipidemia Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presena de nveis baixos de HDL-colesterol e nveis elevados de triglicrides170,171. Embora a elevao do LDL-colesterol no seja considerada como um dos critrios diagnsticos da SM, os portadores desta sndrome apresentam alterao da densidade e do tamanho das partculas dessa lipoprotena, predominando o padro tipo B (LDL pequena e densa)172. Esta associao denominada de dislipidemia aterognica. Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apresentam um risco elevado de doena cardiovascular (DCV) quando comparados queles sem SM; o risco individual de eventos depender da presena e da intensidade dos diversos componentes desta sndrome e da associao com outros fatores de risco170,171. Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV pode aumentar substancialmente dependendo do sexo, da idade e da presena de outros fatores de risco tais como diabetes tipo 2, doena aterosclertica prvia, nveis elevados de LDL-colesterol, tabagismo e histria familiar de doena coronariana precoce 16,172-176. A abordagem dos indivduos portadores de SM tem como objetivo a preveno dos eventos cardiovasculares, representados principalmente pela doena arterial coronariana e pelo acidente vascular enceflico. Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a serem alcanadas com o tratamento devero levar em considerao o risco individual de cada paciente e o custo-benefcio do tratamento173. Metas lipdicas na sndrome metablica As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides16,173-175. Graus de recomendao e nveis de evidncia: Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A). Valores recomendados de triglicrides e HDL-colesterol: (B, 1B).

 Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B) 176,177. Nos pacientes com concentrao de triglicrides 200mg/dL importante calcular o colesterol no-HDL (CT HDL). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas aterognicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescentes. Os valoQuadro 10 Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica Baixo Mdio Alto Risco risco risco risco muito alto LDL-C (mg/dL) < 160* < 130 < 100 < 70** (< 100)** HDL-C (mg/dL) > 40 > 40 > 40 >40 (> 45 se DM) (> 45 se DM) TG (mg/dL) < 150 < 150 < 150 < 150 * valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose; ** valor opcional baseado na atualizao do ATP III DM = Diabetes mellitus Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 17 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 18 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica res a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta do LDL-colesterol para cada nvel de risco (D, 5). Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol <100 mg/dL corresponde a uma meta de colesterol no-HDL <130 mg/dL. Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, deve ser obtido o controle glicmico antes de se atuar sobre os valores de triglicrides e HDL-colesterol. Tratamento medicamentoso Estatinas ou vastatinas As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da sndrome metablica devido existncia de maiores evidncias relacionando-as reduo da morbimortalidade cardiovascular173,174 (A,1A) 1A). Agem inibindo a HMG-CoA redutase, reduzindo a sntese de colesterol e aumentando a expresso heptica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a captao dessa lipoprotena e das VLDL pelo hepatcito. Alm disso, bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. Essa ao resulta em diminuio do colesterol total, do LDLcolesterol (18% 55%) e dos triglicrides (7% 30%) e aumento no HDL-colesterol (5% 10%), com potncias diferenciadas entre as vrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadas esto sintetizadas no Quadro 11. A maioria das estatinas metabolizada no fgado, devendo-se evitar a sua associao com drogas que atuem no citocromo P450, como ciclosporinas, antibiticos macroldeos, antifngicos imidazlicos inibidores de proteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de doena heptica aguda ou crnica uma contra-indicao absoluta ao uso dessas drogas. Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixo de 500mg/dL,

as estatinas devem ser utilizadas em doses acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia em reduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, havendo hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero ser preferidos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as metas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-se utilizar a associao de fibratos e estatinas, ou estatinas e niacina como ser discutido a seguir. Fibratos So medicamentos derivados do cido fbrico que agem como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a expresso da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como resultado, h uma reduo da trigliceridemia (20% 50%) e elevao do HDL-colesterol (10% 20%)173, podendo tambm reduzir os nveis de LDL, principalmente a frao pequena e densa. A reduo na trigliceridemia maior do que aquela alcanada com as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse motivo, so as drogas de escolha em pacientes com SM e com triglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o HDL-colesterol, tambm maior que a das estatinas, principalmente se houver hipertrigliceridemia grave (10% 20%). A presena de doena heptica grave e insuficincia renal so contraindicaes. As doses e efeitos no perfil lipdico dos fibratos encontramse no Quadro 12. O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um fibrato, no caso a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no risco de recorrncia de eventos cardiovasculares numa populao de homens com infarto prvio com HDL-colesterol mdio de 32mg/dL (critrio de incluso < 40mg/dL), LDL-colesterol de 112mg/dL (critrio de incluso <140mg/dL) e triglicrides de 160mg/dL (critrio de incluso <300mg/dL). Desses pacientes, 25% eram diabticos e 70% apresentavam pelo menos dois critrios de SM. Os benefcios ocorreram mesmo sem ter havido mudana significativa dos nveis de LDL-colesterol. Dessa forma, o tratamento com fibratos pode ser uma opo s estatinas para o paciente de preveno secundria portador de SM, que apresente nveis baixos de LDL-colesterol e HDL-colesterol179 (B, 2B) 2B). cido nicotnico (niacina) uma vitamina solvel com ao no totalmente conhecida. Reduz os nveis de triglicrides (20% 50%) e de LDL-colesterol (5% 25%). uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol (15% 35%). Atualmente encontram-se trs formulaes do cido nicotnico: liberao imediata, intermediria ou prolongada e lenta. Calor e rubor facial so os efeitos colaterais mais freqentes das formas de liberao rpida, podendo ser reduzidos com o uso de aspirina uma hora antes da ingesto, ou pelo uso da forma de liberao intermediria. A administrao noturna do medicamento tambm melhora a tolerabilidade. Hiperglicemia, hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade so menos freqentes com a apresentao de liberao intermediria e na dosagem de at 2g/dia. A presena de doena heptica crnica e gota grave so

contra-indicaes absolutas. A hiperuricemia e o diabetes no contra-indicam o uso do medicamento179, sendo que as alteraes da glicemia so discretas com a formulao de liberao intermediria. As formulaes e modo de uso da niacina encontramse no Quadro 13. Quadro 11 Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipdico Frmacos Doses Reduo % mdia do Reduo % mdia do Elevao no Diminuio nos (mg/dia) LDL-C com a dose inicial LDL-C na dose mxima HDL-C (%)* triglicrides (%)** Lovastatina 20 80 27 42 5 10 10 30 Pravastatina 20 80 27 36 3 5 8 13 Fluvastatina 40 80 26 38 6 9 19 Sinvastatina 10 80 27 48 5 7 12 18 Atorvastatina 10 80 36 55 2 6 20 28 Rosuvastatina 10 40 42 55 7 9 20 26 *Pool de vrias dosagens; ** Efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides. Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 18 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 19 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Ezetimiba um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age na borda em escova do intestino delgado180. Reduz o LDL-colesterol em cerca de 18%, os triglicrides em 5% e causa aumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal indicao para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em associao a estas. O uso da ezetimiba potencializa de forma importante o efeito das estatinas em reduzir o LDL- colesterol, contudo ainda no h estudos de desfechos clnicos com esse medicamento. A posologia sugerida de 10mg/dia. cidos graxos mega-3 Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produo das VLDL no fgado, de modo que podem ser utilizados como terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia173. Associaes A utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto com o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das hipertrigliceridemias com triglicrides >500mg/dL, deve-se iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol aps 30 40 dias de tratamento; se as metas no forem atingidas, podem ser associadas s estatinas nas doses iniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse medicamento, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso no se atinja a meta Quadro 12 Doses dos fibratos e alteraes lipdicas % mdias* Frmacos Dosagem TG HDL-C LDL-C mg/dia (%) (%) (%) Bezafibrato 400 600 30 60 5 20 15 Bezafibrato retard 400 30 60 5 20 15

Gemfibrosila 900 1.200 30 60 5 20 10 Gemfibrosila retard 900 30 60 5 20 10 Etofibrato 500 30 60 5 20 15 Fenofibrato 250 30 60 5 20 24 31 Fenofibrato micronizado 200 30 60 5 20 24 31 Ciprofibrato 100 30 60 5 20 24 31 * Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides Quadro 13 Apresentao, posologia e alteraes mdias % no perfil lipdico do cido nicotnico (niacina), cidos graxos mega-3 e ezetimiba Frmacos Apresentao Dosagem LDL-C (%) TG (%) HDL-C (%) Niacina de liberao Comprimidos de 250, 1.000 200 mg/dia 20 30 20 50 15 35 intermediria ou 375*, 500, 750* prolongada 1,2,3 e 1.000 mg mega 3 Comprimidos de 1 g 4 8 g/dia 0/+64 10 30 0 20 Ezetimiba Comprimidos de 10 mg 10 mg/dia 18 5 1 1 H dois esquemas de titulao da Niacina: 1. Recomenda-se iniciar com 500 mg durante um ms, dobrando-se para 1 g por mais um ms, em seguida aumentar para 1.500 mg por mais quatro semanas e finalmente atingir a dose de 2 g/dia. 2. Iniciar com 375 mg, aumentando-se para 500 mg na segunda semana, para 750 mg na terceira semana e 1 g na quarta semana. Aps um ms, recomenda-se elevar a dose para 1.500 mg e posteriormente para 2 g. A ingesto deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no est disponvel no Brasil; as doses mximas so de 3 g 4 g/dia e devem ser administradas trs vezes ao dia. * dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004 aps 30 dias da associao, deve-se aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As evidncias indicam que o risco de miopatia com esta associao (estatinas e fibratos) maior quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Alm disso, a associao deve ser feita com muito cuidado em idosos e em portadores de insuficincia renal. Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, podem ser associados os cidos graxos mega-3, em dose maior ou igual a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de hipertrigliceridemias graves refratrias, uma terceira droga pode ser associada, no caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou triglicrides moderadamente elevados em indivduos que atingiram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas, pode-se associar a niacina. Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas esse dever ser mantido, com raras excees, de forma permanente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maiores quanto mais prolongado for o tratamento173,174 (A, 1A) 1A). Dosagens de CK devem ser realizadas em um, trs e seis meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada seis meses173 (D, 5) 5). Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao das estatinas com os fibratos e em um e trs meses

aps173 (D, 5) 5). Se houver elevao acima de dez vezes o limite superior da normalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associao173 (D, 5) 5). Caso haja elevao das aminotransferases acima de trs vezes o limite superior do normal, a medicao tambm dever ser suspensa173 (D, 5) 5). Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana. Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 19 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 20 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Tratamento Medicamentoso e Cirrgico da Obesidade Tratamento farmacolgico Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos portadores de sndrome metablica com obesidade (IMC30kg/m2) ou com excesso de peso (IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2) desde que acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do peso inicial por ms, aps um a trs meses de tratamento nomedicamentoso (D, 5) 5). H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14). A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo bem controlado, com durao de dois anos, demonstrou que este medicamento eficaz na perda de peso com melhora dos parmetros metablicos, boa tolerabilidade e segurana181 (B, 2B). A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipao intestinal, insnia, irritabilidade e cefalia. Aumentos mdios de presso arterial sistlica e diastlica e de freqncia cardaca tambm tm sido relatados182. Recomendase controle rigoroso da presso arterial e da freqncia cardaca e ajuste da medicao anti-hipertensiva, quando necessrio. Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco definidos como diabetes, hipertenso e dislipidemia, revelaram maior perda de peso, manuteno do peso perdido e mudanas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacionados obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes ao dia183. Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes obesos, mostrou que, aps quatro anos, houve reduo da incidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando comparado com placebo184 (B, 2B). A dose recomendada de 120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeies, dependendo da ingesto de gorduras no caf da manh. Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao

etc), secundrios ao mecanismo de ao da droga. Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que estes medicamentos so eficazes na perda de peso, entretanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e de curto prazo185 (C, 4). So encontrados poucos estudos clnicos publicados com o femproporex186 (C, 4). As doses recomendadas so: dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex 25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a moderados de estimulao do sistema nervoso central (insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso arterial). Devido ausncia de estudos de longa durao (mais de um ano), no h evidncia da eficcia e segurana do uso destes medicamentos a longo prazo. Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depresso, podem proporcionar efeito de perda de peso187 (C, 4) 4), embora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade. A fluoxetina demonstrou um efeito transitrio de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, aps o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de sertralina, 50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia, sonolncia, diminuio da libido, tremores e alterao da memria. No so encontrados estudos sobre a associao de drogas, entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser associado a qualquer um dos outros medicamentos. No se devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a sibutramina. As duas medicaes de primeira escolha no tratamento da obesidade associada sndrome metablica so a sibutramina e o orlistat. H atualmente no Brasil mais de 6.000 farmcias com autorizao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas com um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n1477, de 11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes frmacos: benzodiazepnicos, diurticos, hormnios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento. Na maior parte das vezes, os mdicos que utilizam frmulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas anorexgenas em doses acima das preconizadas, e no obedecem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados vrios anorexgenos e em vrias dosagens, recomenda-se que no se utilizem formulaes magistrais no tratamento da obesidade (D, 5) 5). Tratamento cirrgico O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou ambos (cirurgia mista). Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas foram definidos em maro de 1991, pelo US National Institute of Health Consensus Development Conference Panel188 (B, 2A). A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mrbido

(IMC >40kg/m2), ou obeso com IMC >35 kg/m desde que Quadro 14 T Tratamento ratamento farmacolgico da obesidade Medicamentos Classe Posologia Tomadas Efeito colateral FEMPROPOREX 25 50 mg 1 2 Irritabilidade, insnia, ansiedade, euforia, ANFEPRAMONA Noradrenrgicos* 40 120 mg 1 2 boca seca, turvao visual, arritmias, MAZINDOL 1 3 mg 1 2 hipertenso, constipao SIBUTRAMINA Noradrenrgico + serotoninrgico 10 20 mg 1 Aumento da PA e da FC ORLISTAT Inibidor da absoro da 360 mg 3 (s refeies) Aumento de evacuaes; Urgncia e gordura intestinal incontinncia fecal; Flatulncia * contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 20 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 21 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica apresente comorbidades clnicas importantes, e somente aps ter sido submetido a tratamento clnico adequado, mas sem resultados. O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco operatrio aceitvel. O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps cuidadosa avaliao por equipe multidisciplinar especializada e composta por endocrinologistas ou clnicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psiclogos e nutricionistas. A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no procedimento e que trabalhe com equipe e em local com suporte adequado para todos os tipos de problemas e necessidades que possam ocorrer. Aps a operao, deve haver acompanhamento mdico de longo prazo. As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da cirurgia quando estiverem com o peso estabilizado e com o seu estado metablico e nutricional normalizado189 (B, 2C). Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada em adolescentes190 (C, 4) 4), em crianas191 (C, 4) 4), em idosos192 (C, 4) e em pacientes com complicaes graves da sndrome metablica e IMC <35kg/m. Tipos de cirurgias recomendadas 1. Cirurgias restritivas Banda gstrica ajustvel Uma banda de silicone, colocada por via laparoscpica, envolve o estmago, criando acima dela uma bolsa gstrica com capacidade de 30ml a 50ml. A banda tem um reservatrio inflvel, que pode ser ajustado mediante a colocao ou retirada de soluo salina, por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal. Gastroplastia vertical com banda Nesta tcnica, introduzida por Mason em 1982, realizada uma sutura mecnica do estmago, criando uma bolsa gstrica com capacidade mxima de 30ml e que se esvazia no estmago remanescente por meio de um orifcio com um dimetro entre 8mm e 15mm, reforado por uma banda de material sinttico.

2. Cirurgias disabsortivas Derivao bileopancretica, Switch duodenal ou Scopinaro Consiste em gastrectomia subtotal, deixando um coto gstrico com capacidade de 200ml a 500ml, sendo a reconstruo gastrintestinal feita pela tcnica de Y de Roux. O segmento utilizado para manter o trnsito alimentar corresponde aos ltimos 2,5m do intestino delgado, e o contedo biliopancretico que drena do coto duodenal encontra o bolo alimentar por uma anastomose feita nos ltimos 50cm do leo terminal. 3. Cirurgias mistas Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento (Fobi, Capella ou bypass gstrico) com segmento intestinal varivel de acordo com o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cirurgia realizada seco do estmago proximal com grampeadores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena cmara vertical junto crdia. Esta cmara gstrica de aproximadamente 10ml a 20ml de volume anastomosada a um segmento proximal do jejuno (derivao gastrojejunal em Y de Roux), deixando o restante do estmago e o duodeno fora do trnsito alimentar. Inmeras variantes tm sido propostas, sendo as principais as tcnicas de Capella, Fobi e Wittgrove. Benefcios e efetividade da cirurgia baritrica As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais eficaz e duradouro para a perda de peso, com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomizado, mais consistente at o momento, o SOS ( Swedish Obese Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirrgico com obesos submetidos a tratamento clnico, demonstrando maior diminuio e manuteno do peso perdido, com melhora dos parmetros metablicos, nos obesos submetidos cirurgia193 (B, 2A). O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por um IMC <35kg/m2 ou por uma perda maior que 50% do excesso de peso pr-operatrio194 Riscos e complicaes das cirurgias baritricas A mortalidade do desvio gstrico com Y de Roux varia entre 0,5% e 1,5% e as complicaes do ps-operatrio so de aproximadamente 10%195. O SOS referiu mortalidade de 0,22% reunindo os vrios tipos de cirurgia. Todos os tipos de procedimento cirrgico podem ocasionar m nutrio, sendo necessrias reposies com suplementos vitamnicos. Pode haver tambm complicaes abdominais como dumping e colelitase, entre outras. Quanto modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou laparoscpicas, no havendo definio concreta e de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra196. Abordagem Teraputica Conjunta na Sndrome Metablica Sem nenhuma dvida, a sndrome metablica engloba variveis que aumentam o risco para as doenas cardiovasculares4,5,197

(B, 2A). No so encontrados ainda estudos prospectivos especficos da sndrome metablica que permitam a elaborao de uma tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante que foi proposta, por exemplo, pelo estudo de Framingham. Neste estudo, as variveis utilizadas para a montagem da equao que permitiu a elaborao da tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDLcolesterol, nveis de presso arterial, presena ou no de diabetes e tabagismo. A considerao destas variveis permitiu a formao de um escore de risco197 (Quadro 15). A tabela de Framingham foi construda para avaliar o risco cardiovascular da sua populao, mas tem sido largamente aplicada tambm para outras populaes, desde que sejam usadas as mesmas variveis de risco. No caso da sndrome metablica, independentemente da sua classificao, as variveis que a compem no so exatamente as mesmas da tabela de Framingham Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 21 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 22 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica e, portanto, ela seria em princpio inaplicvel. Contudo, na populao de Framingham, a presena apenas da sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP174, foi capaz de predizer cerca de 25% dos novos casos de doena cardiovascular observados em oito anos de seguimento. Aplicando-se a tabela de Framingham sndrome metablica, na ausncia de diabetes, o risco para doena coronariana variou entre 10% e 20% em dez anos171. Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando mtodos estatsticos especficos171, no encontraram diferena significativa da estimativa do risco cardiovascular quando agregaram ao algoritmo de Framingham197, valores da sndrome metablica, considerados no todo ou em separado, tanto em pacientes diabticos como em no-diabticos. Portanto, os resultados desta anlise mostram que no h aumento do risco cardiovascular pela adio dos fatores de risco da sndrome metablica no contemplados na tabela ao clculo do escore de Framingham. provvel que a maior parte do risco associado sndrome metablica seja marcado pela idade, pela presso arterial, pelo colesterol total, pelo diabetes e pelo HDL-colesterol, j includos na tabela de Framingham. Alm desses, a obesidade, os triglicerdeos e a glicose elevada, excludo o diabetes, no teriam poder de aumentar significativamente o risco cardiovascular171. No entanto, quando foi analisado o risco para incio recente de diabetes na populao de Framingham, em ambos os sexos, a sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP174, foi capaz de explicar quase a metade do risco para diabetes atribudo populao171. Assim sendo, a considerao do risco cardiovascular global do indivduo, levando-se em considerao a idade e as variveis que compem os diferentes fatores de risco cardiovascular extremamente atrativa na avaliao do portador de sndrome metablica. A aplicao da tabela de Framingham uma ferramenta til neste

sentido171 (B, 2A) 2A). Entretanto, pelo seu alto potencial prognstico desfavorvel1,4,5, a sndrome metablica deve ser sempre vigorosamente tratada, juntamente com os demais fatores de risco que eventualmente estejam presentes, buscando diminuir o significativo risco cardiovascular associado a esta condio. As metas a serem alcanadas com a abordagem teraputica desta associao so aquelas descritas no Quadro 16. Para alcanar estes objetivos so necessrias medidas teraputicas no-medicamentosas e medicamentosas. Quadro 15 Estratificao de risco pelos escores de Framingham PASSO 1 Idade Homens Mulheres 30 34 -1 -9 35 39 0 4 40 44 1 0 45 49 2 3 50 54 3 6 55 59 4 7 60 64 5 8 65 69 6 8 70 74 7 8 PASSO 2 Colesterol Total (mg/dL) Homens Mulheres < 160 -3 -2 160 199 0 0 200 239 1 1 240 279 2 1 280 3 3 PASSO 3 HDL-C (mg/dL) Homens Mulheres < 35 2 2 35 41 1 2 45 49 0 1 50 59 0 0 60 -1 -3 PASSO 4 * PAS (mmHg) PAD (mmHg) Homens Mulheres < 120 < 80 0 -3 120 129 80 84 0 0 130 139 85 89 1 0 140 159 90 99 2 2 160 100 3 3 PASSO 5 E 6 Diabetes Homens Mulheres Sim 2 4 No 0 0 Fumo Sim 2 2 No 0 0 PASSO 7 Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM + Fumo = total de pontos

PASSO 8 VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS Homens Homens Risco de Mulheres Mulheres Risco de Pontos DAC em 10 anos (%) Pontos DAC em 10 anos (%) < -1 2 -2 1 0 3 -1 2 1302 2412 3523 4733 5844 6 10 5 4 7 13 6 5 8 16 7 6 9 20 8 7 10 25 9 8 11 31 10 10 12 37 11 11 13 45 12 13 14 53 13 15 14 18 15 20 16 24 17 27 *Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001). Quadro 16 Metas para o tratamento da sndrome metablica GLICEMIA PLASMTICA (mg/dL) Jejum < 110 mg/dL Ps-prandial (2h) < 140 mg/dL Hemoglobina glicosilada (%) < Limite superior do no diabetes mtodo COLESTEROL (mg/dL) Total < 200 mg/dL HDL > 45 mg/dL LDL < 100 mg/dL TRIGLICERDEOS (mg/dL) < 150 mg/dL PRESSO ARTERIAL (mmHg)* Sistlica < 130 mmHg Diastlica < 85 mmHg PESO (kg) Perda sustentada de 5% 10% * em presena de Diabetes mellitus a presso arterial deve ser <130/ 85mmHg e se houver proteinria >1g/24h a presso arterial dever ser <125/75 mmHg Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 22 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 23 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica Tratamento no-medicamentoso H grandes dificuldades na abordagem teraputica conjunta de vrias comorbidades no mesmo indivduo. As primeiras e mais

importantes medidas a serem recomendadas visam a intervir no estilo de vida do paciente. O excesso de peso, o sedentarismo e uma alimentao inadequada so fatores para o determinismo da sndrome metablica freqentemente observados na prtica clnica. nfase deve ser dada perda de peso, correo das anormalidades metablicas e atividade fsica regular9,174 (A, 1A) 1A). A adoo de uma dieta balanceada uma das principais medidas a ser preconizada em indivduos com sndrome metablica, individualizada para a necessidade de cada paciente (Quadro 2). A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da gordura visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis pressricos, da correo das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do risco cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples9,56-58, 62 (A, 1A) 1A). A dieta do tipo Mediterrneo71-72 mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH56-58 mostrou-se eficaz na reduo da presso arterial (A, 1B). A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de difcil aceitao e, em conseqncia, menor adeso pelo paciente. Por esta razo a orientao alimentar deve sempre que possvel atender aos hbitos socioeconmico-culturais de cada indivduo. Neste contexto, o auxlio de um(a) nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico e uma maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrandose que mesmo uma reduo de 5% a 10% do peso est associada melhoria dos nveis pressricos, do controle metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes 50,51,55,56. A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada faixa etria e ao condicionamento fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios moderados, 30 40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benefcio cardiovascular (Quadro 3). Atividades fsicas mais intensas so em geral necessrias para induzir maior perda de peso, mas neste caso, tanto para o tipo como para a intensidade do exerccio, os pacientes devem ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular. A ingesto excessiva de bebidas alcolicas est relacionada ao aumento da presso arterial, dos nveis de triglicerdeos e da carga calrica total19,60 (A, 1A). Recomenda-se limitar a ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para homens e a metade para mulher. Isso corresponde para o homem a 720ml de cerveja, 240ml de vinho e 60ml de bebida destilada. Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial e de triglicerdeos, alm de influenciar na carga calrica total. Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites, sugerese o abandono do consumo de bebidas alcolicas19. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal, esses valores devem ser reduzidos metade (A, 1A).

Embora no seja parte integrante da sndrome metablica, a proibio do hbito de fumar deve ser fortemente estimulada face sua enorme importncia como fator de risco cardiovascular. Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no tratamento continua sendo a adeso do paciente, principalmente no que tange mudana do estilo de vida. Por esta razo, a atuao integrada de uma equipe multidisciplinar composta por mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro, psiclogo, assistente social, farmacutico, visando o tratamento do paciente, altamente desejvel, e sem dvida, um grande passo para conquistas futuras76 (D, 5). Neste sentido, programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir definitivamente para a preveno da SM44 (B, 2C). Tratamento medicamentoso O tratamento medicamentoso na sndrome metablica estar sempre indicado quando no se conseguir resultado com as medidas de mudanas do estilo de vida, situao muito freqente na prtica clnica. Hipertenso arterial O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso arterial a reduo da presso arterial e com isso a morbimortalidade cardiovascular e renal. As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial19 recomendam que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas (diurticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como tratamento inicial da hipertenso arterial (Figura 1), no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100103 (B, 2A ) ). Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores92,93 (A, 1A). Na presena de sndrome metablica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se mostrado til19. Estudos clnicos tm demonstrado benefcio para a proteo renal na nefropatia diabtica com proteinria, em diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)19,85,95-99 (A, 1A). Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser considerada para o incio do tratamento antihipertensivo. Em cerca de dois teros dos pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do controle pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais elevados ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas. Quando a associao de drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado (B, 2C). Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til, considerando-se o elevado risco cardiovascular associado94-96. No paciente com diabetes tipo 2, a presso arterial deve ser reduzida abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao de drogas seja necessria para se alcanar este objetivo19 (A,

1A). A presena de nefropatia com proteinria importante implica em reduo da presso arterial para valores abaixo de 120mmHg/ 75mmHg95 (A, 1A 1A). Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomendase atingir essa meta em menos de seis meses. Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 23 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 24 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica A associao de anti-hipertensivos, utilizando-se hipotensores em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer premissa de no se associar drogas com mecanismos de ao similares. Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e sintetizados os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil19. Tratamento do diabetes tipo 2 A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder adequadamente ao tratamento no-medicamentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada A1c. O diabetes atualmente considerado uma molstia cardiovascular124 153. Esta mudana de paradigma implica num novo direcionamento no tratamento da doena. Alm do objetivo de normalizao da glicemia, fundamental a necessidade de serem desenvolvidas estratgias dirigidas para a diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares. A adoo de metas mais rgidas, no s dos valores glicmicos, como tambm dos outros fatores de risco associados, deve ser perseguida124,126128. Em relao aos agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter alm do efeito anti-hiperglicemiante, uma ao antiaterognica. O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e deficincia insulnica. Nas fases iniciais da molstia, predomina o fator resistncia, sendo indicado o uso de drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina e glitazonas. Acarbose tambm pode ser utilizada nesta situao. A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar dos anos, uma deteriorao progressiva da glicemia decorrente da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica. Nessa fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos sensibilizadores de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo ento a necessidade de associao de insulina aos agentes orais e finalmente insulinizao plena (Figura 2). As glinidas e a acarbose so drogas auxiliares indicadas no tratamento da hiperglicemia ps-prandial. Combinaes teraputicas de metformina e glitazonas, metformina e sulfonilurias, e glitazonas e sulfonilurias tm sido amplamente utilizadas. Alm dessas combinaes, outras podem ser vistas no Quadro 9 assim como tambm as drogas atualmente disponveis no mercado brasileiro (Quadro 8).

Em relao s metas a serem alcanadas no tratamento do diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de at 110mg/dL, ps-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina glicosilada (%) at o limite superior do mtodo. necessrio ressaltar, mais uma vez, a importncia de se tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da sndrome metablica. Todas as estratgias necessrias para a diminuio da aterosclerose devem ser implementadas. Tratamento da dislipidemia As alteraes do metabolismo lipdico apresentam uma relao freqente com a aterognese e, conseqentemente, com a aterosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular170,171. As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de sndrome metablica esto apresentadas no Quadro 10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL-colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides172-176. As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos (Quadro 11). Estudos de preveno primria e secundria mostram que as estatinas diminuem os eventos coronarianos, a incidncia de acidente vascular enceflico e a necessidade de revascularizao do miocrdio e a mortalidade cardiovascular total173,174 (A, 1A) 1A). Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos com HDL-C abaixo de 40mg/dL, componente freqente da sndrome metablica. Os fibratos so tambm indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para corrigi-la (Quadro 12). Os cidos graxos mega-3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso de intolerncia a estes178 (Quadro 13). O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui para reduo de eventos cardiovasculares179 (Quadro 13). O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada para atingir as metas lipdicas preconizadas180 (Quadro 13). A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos indivduos com sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDL-colesterol. Obesidade Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no consigam induzir perda de pelo menos 1% do peso inicial por ms, aps um a trs meses, deve-se considerar a introduo de drogas adjuvantes da dieta para os indivduos com IMC 30kg/m2 ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2 desde que acompanhado de comorbidades (D, 5).

As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat (Quadro 14). Estudos tm demonstrado seus efeitos favorveis para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana181-184 (B, 2B). As drogas da classe noradrenrgica185,186 so eficazes na perda de peso, mas os seus estudos so antigos e de curto prazo184 (C, 4). Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina usados como antidepressivos, podem tambm proporcionar perda de peso186,187 (C, 4) 4). No so recomendadas as frmulas manipuladas face falta de controle de qualidade das mesmas (D, 5). O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)188-196. A cirurgia baritrica pode estar indicada para pacientes diabticos ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, resistentes Supl SindMetab.p65 06/04/05, 15:26 24 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005 25 I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos (Portaria 196/GM/MS de 29/2/2000). As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso193 (B, 2A) 2A). o mtodo mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase195,196. Estado pr-coagulante e pr-inflamatrio A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado pr-trombtico. Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham, deve ser recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses171 (D, 5).