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Les bgaiements de ladulte Bernadette Pirart

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I.

Les Bgaiements: une fragilit neurologique

Ce champ de recherche, initi il y a moins de dix ans et qui connat un dveloppement spectaculaire depuis cinq ans, doit beaucoup aux techniques dimagerie crbrale. Le lecteur trouvera dans cette partie de louvrage les toutes premires synthses en langue franaise des thories neurologiques du bgaiement. Cette nouvelle perspective de recherche sur les tiologies du bgaiement est appele connatre un dveloppement spectaculaire das les prochaines annes.

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Ch3. Le substrat crbral de la parole et du langage

Jean-Luc Nespoulous
Lobjectif de ces quelques lignes nest pas de prsenter, de manire dtaille, lensemble des connaissances actuelles relatives aux fondements biologiques, crbraux, de la parole et du langage. Un ouvrage y suffirait peine et, fort heureusement, de tels ouvrages existent dj ! Il sagit, modestement, en un style volontairement laconique et numratif, (i) (ii) (iii) de fournir aux lecteurs non (encore) avertis quelques lments gnraux portant essentiellement sur le plan neuroanatomique, de donner, aussi souvent que possible, les rfrences douvrages ou darticles plus complets en la matire, le tout dans lespoir de faciliter la lecture des chapitres suivants qui tentent de traiter plus spcifiquement, et en profondeur, des voire caractristiques neurophysiologiques, neuropsychologiques,

neurochimiques, du bgaiement, lobjet du prsent volume . Deux mots dhistoire Si lon fait exception de quelques prcurseurs, lhistoire des relations mutuelles du cerveau et du langage commence vraiment il y a peine un sicle et demi avec les premires publications de Paul Broca (1861 ; corrlation entre le tiers postrieur de 1865) tablissant post mortem une circonvolution frontale de la troisime

lhmisphre gauche dun patient (M. Leborgne) et sa production orale, fort limite au demeurant, ante mortem. Quelques annes plus tard (1874), en Allemagne cette fois, Carl Wernicke identifie une autre zone, situe dans la moiti ou le tiers postrieur de la premire circonvolution temporale (toujours dans lhmisphre gauche), responsable selon lui, lorsquelle est lse, dimportants troubles de la comprhension du langage oral. A partir des travaux de ces deux pionniers qui ont ainsi permis didentifier tout la fois deux zones crbrales et deux types daphasie qui portent depuis lors leur nom les neurologues nont eu de cesse, toujours en recourant la mthode anatomoclinique , didentifier dautres parties du cerveau dont la lsion engendrerait tel ou tel type de perturbations de la parole et/ou du langage. Cette mthode demeure dailleurs toujours dactualit, relance, dans les annes 70, par lmergence de technologies modernes dimagerie crbrale, lesquelles permettent, de plus, denvisager aujourdhui dtudier le fonctionnement du cerveau chez des sujets normaux engags dans diverses tches dactivation.

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La zone du langage : version standard1

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Classiquement, le cur de la zone du langage est considr comme tant form de quatre composantes du cortex crbral gauche : (i) (ii) (iii) (iv) la partie postrieure de la premire circonvolution frontale (ou Aire de Broca) ; la partie postrieure de la premire circonvolution temporale (ou Aire de Wernicke) ; le gyrus supramarginal et le gyrus angulaire.

/Insrer ici le schma de la zone du langage dans lhmisphre crbral gauche / Toutefois, ces zones dont la lsion entrane des perturbations linguistiques majeures, sur le plan de la production (aphasie de Broca) ou de la comprhension du langage (aphasie de Wernicke), doivent tre rajoutes : (i) les diffrents cortex primaires auxquels parviennent les informations sensorielles linguistiques (cortex auditif primaire ou gyrus/gyri de Heschl2 ; cortex visuel primaire ou cortex calcarin3) ou do partent les informations destination des organes effecteurs du langage oral et crit (cf. le tiers infrieur de la circonvolution frontale ascendante 4). Une lsion de lune ou lautre de ces composantes entrane des perturbations sensorielles ou motrices venant entraver la rception ou lexcution des informations (phontiques, visuelles ou motrices). Peuvent galement tre mentionnes dautres zones aphasiognes, donc

importantes, un titre ou un autre, pour la bonne gestion de la parole et du langage : - certaines zones profondes, ou sous-corticales, de lhmisphre gauche : particulirement le thalamus (pulvinar, noyau latral postrieur, noyau ventral latral) ; - des zones controlatrales, hmisphriques droites, engendrant, lorsque lses, dimportants dysfonctionnements dans la gestion du langage non-littral (mtaphores, actes de parole indirects, humour). De plus, certains cas d aphasie croise, mme sils demeurent rares chez ladulte, montrent bien que la dominance crbrale pour le langage peut tre assur par lhmisphre dit nondominant (Joanette et al., 1983) ; sans oublier enfin les faisceaux daxones associatifs qui relient les diffrentes composantes numres ci-dessus, faisceaux qui, lorsquils sont lss, entranent
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Cf. les ouvrages et articles suivants, tous conus pour non spcialistes en formation : Lecours & Lhermitte (1979) ; Lecours, Branchereau & Joanette (1984) ; Seron & Jeannerod (1994). Dont la lsion engendre une surdit verbale pure. Dont la lsion entrane une ccit verbale pure ou aphasie sans agraphie. Dont la lsion entrane, selon les cas, une anarthrie pure ou une agraphie pure.

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galement des perturbations dans la gestion du langage. Un trs bel exemple en est fourni par laphasie de conduction, conscutive, fort souvent, une lsion du faisceau arqu reliant laire de Wernicke, en arrire, laire de Broca, en avant, et se traduisant, dans les cas les plus purs, par de multiples troubles phonmiques ( = paraphasies) particulirement patents en situation de rptition. De quelques indispensables nuances ! Si la conception standard que nous venons de prsenter est toujours enseigne aujourdhui, cest quelle garde sans doute une certaine validit. Cependant, dimportantes nuances mritent dtre apportes et celles-ci constituent autant de dfis pour la neuropsycholinguistique du XX1me sicle. La premire nuance, de taille, sest impose dans les annes 70, au moment de lmergence de la premire gnration de scanners permettant la localisation prcise (quoique statique cette poque) dune lsion crbrale du vivant du patient. Assez rapidement, ct de nombreux cas qui venaient consolider le dogme enseign dans les manuels daphasiologie, des cas au pourcentage non-ngligeable, furent dcrits pour lesquels la lsion crbrale ntait pas la bonne place compte tenu des caractristiques cliniques (cest dire linguistiques) releves chez tel ou tel patient. BASSO et al. (1985) ont revu les scanners de 267 aphasiques adultes pour lesquels avaient t consignes les caractristiques cliniques (linguistiques). Sur cet population importante, 36 patients soit 13,5%) constituaient des exceptions lenseignement standard ! A cette premire nuance vient aussi sajouter un constat formul ainsi par Lecours et al. (1984) non sans une pointe dhumour, voire dironie : Un enseignement fond sur une telle conception demeure cependant, il faut bien le reconnatre, li aux connaissances acquises propos des effets des lsions crbrales au sein dune population relativement restreinte. Les caractristiques de cette population sont quelle se limite aux adultes droitiers unilingues alphabtiss parlant une langue indo-europenne // et crivant cette langue suivant un code alphabtique //. Nous estimons 25% la proportion de la population humaine rpondant actuellement cette dfinition . Ainsi se sont dveloppes, au cours des dernires dcennies, divers travaux visant tudier les relations mutuelles du cerveau et du langage en prenant en considration divers paramtres le plus souvent ngligs antrieurement. Certains de ces paramtres ne sont point dordre biologique mais plutt dordre culturel ou environnemental, ce qui montre bien lenjeu de lentreprise neuropsycholinguistique : articuler le fonctionnement du cerveau humain avec celui de lesprit et de la cognition Nous nous contenterons, dans les quelques lignes suivantes, dnumrer

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quelques-uns de ces paramtres travers une srie de questions auxquelles la rponse actuellement la plus plausible semble devoir tre ngative : _ La zone du langage chez lenfant, avant un certain ge (encore dterminer avec prcision), est-elle la mme que celle de ladulte ltat stable ( ?) (Basser, 1962) ; - La dominance manuelle joue telle un rle dans ltablissement de la dominance hmisphrique gauche identifie lorigine par Paul Broca ? En dautres termes, quen est-il de la zone du langage chez les gauchers et les ambidextres (= un tiers de la population mondiale, selon certaines estimations) ? (Milner et al., 1964) ; - La zone du langage est-elle susceptible de varier en fonction des caractristiques structurales des langues ? Le cerveau traite til de la mme manire le franais et lhbreu, le basque et le finnois, le chinois et le polonais, le japonais et lhindi ? Un vaste programme de recherche, auquel nous avons eu lhonneur de participer dans les annes 80 (Menn & Obler, 1990 ; Nespoulous et al., 1990 ; Nespoulous., 1997, 1999, 2004 ), a apport un dbut de rponse (nuance) une telle interrogation en examinant un mme tableau clinique (= lagrammatisme) dans 14 langues fort contrastes au plan structural5. - Dans le droit fil de la question prcdente : quen est-il de la zone du langage chez les sujets plurilingues, dont on oublie souvent, particulirement en France et dans les pays anglophones, quils sont plus nombreux sur la plante Terre que les sujets unilingues (Paradis 1977) ? - Le cerveau des analphabtes fonctionne til exactement de la mme manire que celui des sujets alphabtiss (Cameron et al., 1971 ; Damasio et al., 1976) ? En relation avec toutes ces questions, nous renvoyons les lecteurs aux multiples ouvrages et articles dsormais disponibles, dont ceux, importants au plan historique, que nous venons de mentionner, et ce mme si les rponses demeurent, encore aujourdhui, imparfaites. En tout premier lieu, et titre introductif, nous attirons particulirement leur attention sur les deux articles de Lecours et al. (1984) et de Joanette & Lecours (1984), tous deux aisment accessibles via le site www.erudit.org de lUniversit de Montral. En guise de conclusion. Et le bgaiement dans tout cela ? Prenant appui sur les propos qui ont t les ntres dans la Prface du prsent ouvrage, nous redirons, avec force, que la complexit neurocognitive du traitement de la parole et du langage dans le cerveau/esprit humain est telle (cf. lnumration, non exhaustive dailleurs, des paramtres ci-dessus) quils sont fort nombreux les motifs de ruptures et de disfluence dans la livraison dun message oral que daucuns souhaiteraient voir couler de source avec un dbit rgulier, continu et harmonieux :
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Le mme type dinterrogation peut, bien entendu, tre pos en relation avec la gestion des diffrents modes dcriture : alphabtique vs. syllabique vs. idographique (Sasanuma, 1975 ; Karanth, 1981)

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- problmes dactivation, dinhibition et/ou de coordination synchrone entre les diffrents systmes et sous-systmes crbraux ; problmes de gestion de diffrents facteurs environnementaux culturels, sociaux ou situationnels quils soient phmres ou durables. Autant de motifs de bgayer , au sens propre ou au sens figur, cest--dire de rompre la fluidit du continuum de la parole 6, et ce quel(s) que puisse(nt) tre le(s) dterminisme(s) sous-jacent(s) de tels phnomnes (Nespoulous, 2004).

Une telle fluidit, constante et permanente, nexiste tout simplement pas dans la ralit, lexception de situations de lecture haute voix (avec ou sans prompteurs ) de messages dj prpars ou de rcitations de textes appris par cur antrieurement leur production, stratgies auxquelles recourent fort souvent bon nombre de nos politiciens !

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Ch. 6 La Plasticit crbrale : avantage ou handicap surajout

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Bernard Dachy Introduction Le bgaiement est couramment class dans les troubles du dveloppement du langage alors que ce trouble est surtout centr sur larticulation. Il peut tre vu comme un trouble rythmique, une prolongation involontaire, rptitive de la parole rsultant dun spasme des muscles articulatoires. On sait quil est augment par lexcitation et le stress ou la prise de parole en public. Il est moins marqu quand le sujet est relch, seul ou chante en groupe (Sandak & Fiez, 2000)(Ropper & Samuels, 2009). On distingue des formes acquises et des formes dveloppementales, nous nous consacrerons ici principalement ces dernires. La frquence globale du bgaiement est de 1% ; il touche quatre fois plus de garons que de filles, peut tre associ des troubles de la lecture et de lcriture et disparat dans 80% des cas lge adulte. De nombreuses tudes ont incrimin des facteurs psychologiques, linguistiques et neurophysiologiques comme facteurs tiologiques mais il reste un phnomne relativement mal compris. Il prsente une composante hrditaire, sinstalle entre deux et quatre ans, soit durant lacquisition de la parole, ce qui laisse supposer une perturbation dans le systme neuronal soustendant cette acquisition. Sa frquente rversibilit a fait suggr le dveloppement de phnomnes compensatoires, parfois incomplets (Kell & al., 2009). La parole est le rsultat de lactivation dun rseau hautement spcialis impliquant linsula gauche pour la planification et les deux hmisphres pour un contrle moteur de la musculature. Ces rgions interagissent avec dautres structures impliques dans ce contrle soit laire motrice supplmentaire, les noyaux de la base, le thalamus et le cervelet (Ludlow, 2000). Depuis de nombreuses annes, on pressentait que les bgues recrutaient plus leur hmisphre droit que les sujets normaux. Limagerie fonctionnelle a montr une augmentation de lactivation bilatrale des rgions prfrontales et un recrutement hmisphrique droit accru lors du bgaiement (Ludlow, 2000). Une moindre activation voire une inhibition des aires auditives a t dmontre, impliquant une dficience du traitement des informations auditives et du rtrocontrle de la parole qui y serait li (Fox & al., 2000). Comme il sagit dun trouble moteur, des anomalies ont t logiquement retrouves au niveau du cervelet et des noyaux de la base. En effet, ces circuits sont ncessairement sollicits lors de lapprentissage, de la programmation et de lexcution de squences motrices. Reste dterminer si ces modifications souscorticales sont primaires ou le simple tmoin de rorganisations corticales. Ces dernires voques dans un trouble dveloppemental appellent invitablement la notion de plasticit crbrale, terme sans doute galvaud dans la littrature rcente. Si des anomalies sont mises en vidence, il faut en effet dfinir si elles traduisent un trouble primaire ou des phnomnes compensatoires, lefficacit parfois limite. Comme dans bon nombre de troubles dveloppementaux, des thrapeutiques diverses ont fleuri

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paralllement aux hypothses tiologiques alors en vogue. Outre la dmonstration des mcanismes pathologiques sous-jacents, les techniques lectrophysiologiques ou dimagerie fonctionnelle ont tent de valider lefficacit de ces prises en charge, objectif dlicat dans un trouble vou gnralement la rmission (spontane ?) lge adulte. Plasticit crbrale Le plasticit crbrale se dfinit comme la capacit du systme nerveux central se modifier, sadapter en rponse des contraint@es environnementales, des comportements, des lsions ou des pathologies. Sur le plan neuronal, elle correspond des altrations de la transmission synaptique, des modifications de lexcitabilit membranaire, une neuronognse ou une mort cellulaire (Ludlow & al., 2008). Les modifications synaptiques incluent le dmasquage de connexions alors latentes ou un bourgeonnement dendritique. Quand on parle de plasticit, il faut distinguer les anomalies pathogniques supposes des phnomnes compensatoires. A cette fin, Kell et al. (2009) proposent de corrler lintensit de lanomalie dtecte la svrit du bgaiement chez le sujet test. Une anomalie semblant plus marque chez un sujet peu atteint est attribue un phnomne compensatoire, linverse un trouble plus prononc chez les bgues les plus svres voque un dysfonctionnement primaire. Techniques dinvestigation Comme les techniques dinvestigation sont utilises dans des tudes avec sujets contrles, elles doivent tre non invasives et par ailleurs tre suffisamment sensibles que pour diffrencier des situations de repos des rponses diverses stimulations. Couvrant aussi bien lanatomie que la physiologie, elles doivent pouvoir identifier des anomalies structurelles et/ou des activations slectives de rgions corticales ou sous-corticales. La zone tudie doit tre correctement dlimite (rsolution spatiale) et la dure de son activation prcisment value (rsolution temporelle). La tomographie par mission de positrons (PET) fut loutil le plus souvent utilis. Sa rsolution temporelle du PET est assez faible, ce qui handicape la dfinition correcte de squences dactivation brves et rapides. Limagerie fonctionnelle par rsonance magntique (IRM) a partiellement compens ce handicap, mais des techniques lectrophysiologiques sont parfois ncessaires, comme la magntoencphalographie (MEG), car leur dfinition temporelle est meilleure. Lsions cortico-sous-corticales hmisphriques gauches En 2002, Sommer et al. appliqurent des techniques IRM de tenseur de diffusion et danisotropie fractionnelle (AF) chez des adultes bgues persistants. LAF est une mesure par IRM de la cohrence de lorientation des fibres dans chaque voxel (la plus petite partie identifiable dun espace tridimensionnel). Dans la sclrose en plaques, une AF basse indiquerait une diminution de la cohrence des fibres ou un defect de la

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mylinisation. Dans le cas prsent, les tudes IRM ont dmontr des anomalies

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structurelles sous-jacentes lopercule rolandique gauche, soit sous la reprsentation du larynx et de la langue dans le cortex sensori-moteur gauche. Cette rgion est parcourue en profondeur par le faisceau arqu mettant en relation les aires du langage frontales et temporales, et des connexions aboutissant au cortex prmoteur ventral planifiant les aspects moteurs de la parole. Outre ces altrations sous-corticales, Kell et al. (2009) insistent sur la dmonstration danomalies structurelles corticales au voisinage de l aire de Broca, plus prcisment une diminution de substance grise au niveau de la circonvolution frontale infrieure, chez des enfants et adultes bgues. Une hyperactivit de linsula antrieure, du planum temporal et de lopercule rolandique gauches est observe, proportionnelle lintensit des symptmes. Elle peut expliquer les perturbations du traitement rythmique et plus particulirement de perturbations de lintgration dinformations auditives dans le feedback sensoriel. Des tudes MEG ont valid cette hypothse, en dmontrant qu la diffrence des sujets normaux, les bgues activent dabord laire frontale dexcution motrice avant la zone frontale infrieure gauche de programmation lorsquon leur prsente un mot quils doivent ensuite rpter (Ludlow, 2000). De manire plus gnrale, ces tudes valident lhypothse selon laquelle les communications neuronales entre le cortex sensorimoteur gauche, laire de Broca et les rgions temporales sont perturbes (Neumann & al., 2005). Recrutement accru des aires corticales droites Depuis plusieurs annes, on considre que les bgues recrutent plus que les sujets fluents les rgions prmotrices bilatralement ainsi que leur hmisphre droit lors de la parole (Ludlow, 2000). De faon plus prcise, les rgions droites impliques dans la planification et lexcution de la parole sont hyperactives avec une intensit proportionnelle celle du bgaiement (Fox & al., 2000). Il sagit de l opercule frontal, de la jonction temporo-paritale et du cortex prfrontal dorsolatral (Kell & al., 2009). Dans ce contexte de latralisation droite composante gntique, il est intressant de reprendre lobservation de Fleet et Heilman (1985) au sujet dune femme droitire de 42 ans dveloppant un bgaiement suite une thrombose carotidienne droite. Son pre et son frre ayant souffert de bgaiement durant lenfance, on peut voir dans sa smiologie le tmoin dune dcompensation dun processus adaptatif o le recrutement hmisphrique droit accru masquait, avant la thrombose, un dficit structurel gauche. Traitement dficient des informations auditives Chez le sujet normal, le feedback auditif de ses propres itrations contrle le flux rythmique de larticulation tandis quune dysfluence peut tre induite ou corrige par une manipulation du feedback auditif temporal (Sandak & Fiez, 2000). Depuis longtemps, on sait quen modifiant le tempo, la prosodie, le rythme et la respiration, on peut fortement rduire lintensit dun bgaiement. Celui-ci diminue lorsque le sujet chante en groupe,

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lors daltrations du feedback auditif (augmentation du bruit de fond) ou lorsque des rythmes externes sont donns. La dmonstration dune relation inverse entre lintensit du bgaiement et lactivation des aires auditives primaires et associatives hmisphriques droites a renforc lhypothse selon laquelle la suppression du feedback auditif de sa propre parole joue un rle important dans la gense des symptmes (Fox & al., 2000). Rle du cervelet Cette structure joue un rle majeur dans la coordination et la chronologie de mouvements complexes, dans le traitement dinformations sensorielles complexes mais aussi dans lapprentissage moteur. Ltude de Fox et al. (2000) a renforc lide que le cervelet jouait un rle compensateur cl dans la fluence verbale chez le bgue. Ils retrouvent non seulement une activation accrue chez le bgue mais encore une inversion de sa latralisation. Celle-ci semble logique, au vu du caractre crois des connexions nocrbelleuses avec le cortex frontal controlatral, lactivation crbelleuse gauche traduisant indirectement lhyperactivit hmisphrique droite mentionne plus haut. Physiologiquement, lactivit du cervelet est intense lors de lacquisition de la parole, lautomaticit graduelle qui sinstalle ensuite fait glisser cette activation vers linsula. Chez le bgue, la persistance dune intense activation crbelleuse est interprte par Fox et al. (2000) comme le maintien de cet apprentissage, la persistance du caractre nouveau de cette tche motrice. Recrutement des noyaux de la base Les partisans dun rle prpondrant jou par ces structures sous-corticales se basent sur des arguments cliniques : les lsions sous-corticales sont frquentes dans les bgaiements acquis, le mtronome, le chant en chur, le bruit de fond amliorent la fluence en cas de bgaiement la manire des signaux externes donns aux parkinsoniens. Les tics sont plus frquents chez les bgues qui souffrent souvent dun dfaut de slectivit du mouvement, fonction attribue aux circuits cortico-striato-pallidothalamo-corticaux. De plus, les antagonistes dopaminergiques attnuent le bgaiement (Giraud & al., 2008). Les auteurs accordant un rle majeur aux ganglions de la base se basent sur la dmonstration exprimentale dune activation bilatrale des noyaux cauds (proportionnelle au bgaiement) et de la rgion paritale haute post-rolandique (Aires de Brodmann [BA] 4/5/7). Cette activation devrait physiologiquement diminuer avec lautomaticit des squences motrices. Sa persistance reprsenterait ici, la manire de ce qui a t voqu plus haut pour le cervelet, la ncessit dun renouvellement constant des apprentissages. Giraud et al. (2008) proposent ds lors une synthse physiopathologique, selon un schma en boucle analogue ceux expliquant la smiologie parkinsonienne. Partant de dysconnexions entre laire de Broca gauche et le cortex moteur, ils supputent lenvoi dinformations imprcises de celui-ci vers le striatum. Son

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activation excessive et inadquate renvoie une excitation excessive vers le cortex

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moteur, renforant le rle prpondrant de celui-ci au dtriment daffrences provenant de laire de Broca et du cortex auditif. Les affrences prmotrices sont dficientes en raison danomalies structurelles de la substance blanche ce niveau (Kell & al., 2009) et linhibition dmontre des affrences auditives (Fox & al., 2000) serait rechercher dans une fonction anticipative inhibitrice du cortex moteur sur le cortex auditif (Giraud & al, 2008). Selon ces mmes auteurs, le relais pris par les cortex orbito-frontal et operculaire droits permettrait de compenser partiellement cette activation excessive et peu diffrencie des boucles sous-corticales mais le dlai inhrent ce recrutement controlatral ne rsoudrait quimparfaitement cette problmatique de synchronisation des affrences sensori-motrices et auditives ncessaire une planification adquate de la parole. Cest la raison pour laquelle Kell et al. (2009) considrent lactivation du cortex orbito-frontal gauche comme laboutissement du processus de rcupration, cette rgion ayant prcisment ce rle physiologique. Influence des traitements appliqus La rmission du bgaiement est un phnomne frquent, mme sans prise en charge. Elle est non prdictible, non hrditaire et il est difficile de dfinir une stratgie spcifique qui la instaur (Kell & al., 2009). Il peut tre intressant de rapprocher les modifications neuro-anatomiques fonctionnelles identifies dans ces rmissions spontanes avec les effets fonctionnels des thrapeutiques appliques aux bgues persistants. Tant en IRM fonctionnelle quen PET Scan, une rduction de lhyperactivit hmisphrique droite a t observe suite lapplication de thrapies visant amliorer la fluence verbale. Kell et al. (2009) dcrivent ainsi diffrents stades de compensation, spontane ou assiste. La rducation restreint ltendue des activations hmisphriques droites en les concentrant sur laire orbitofrontale droite BA 47/12 et ractive des cortex auditifs. Une correction aboutie consiste en la ractivation de structures corticales hmisphriques gauches, au voisinage de la zone frontale infrieure gauche, sige danomalies structurelles (Packman & Onslow, 2002). Synthse vue sous langle de la plasticit crbrale De manire trs synthtique, le bgaiement offre loccasion dtudier comment une anomalie structurelle initiale entranerait en cascade diffrents processus fonctionnels de compensation pouvant tre regroups sous le terme de plasticit. Partant danomalies corticales de la circonvolution frontale infrieure gauche et en ajoutant des altrations sous-corticales operculaires rolandiques gauches , on suppose des perturbations fonctionnelles touchant lintgration de feedbacks sensori-moteurs et auditifs dans une programmation adquate de la parole. Le recrutement accru de rgions hmisphriques droites assez tendues est alors vu comme une tentative de

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compensation, les traitements tentant, dans des formes imparfaites de correction de limiter ltendue de ces activations droites des zones plus classiquement impliques dans ce type dactivits soit les cortex temporal et orbito-frontal. Laboutissement optimal du processus reste lactivation de zones voisines de la zone lse, soit le cortex orbitofrontal gauche. Il reste intgrer les hyperactivits dmontres au niveau du cervelet et des ganglions de la base. La revue de la littrature permet de dgager deux approches : une minimaliste ny voyant que linvitable rpercussion des modifications dactivation des zones corticales auxquelles ils sont fonctionnellement lis et une maximaliste considrant que ces structures jouent un rle plus actif voire dcisif dans la modulation du recrutement cortical. Par analogie, cette chelle de valeur introduite dans ltude des compensations crbrales est aussi retrouve dans la rcupration motrice aprs un accident vasculaire crbral, o lactivation de zones motrices ipsilatrales au dficit est vue comme la solution de la dernire chance , traduisant en fait ltendue des dgts initiaux et la ncessit dun transfert transcalleux. Les rcuprations les plus abouties sur le plan moteur se font par lactivation de zones motrices ipsilatrales la lsion, gnralement plus antrieures (Nair & al., 2007). Sur le plan thrapeutique, la comprhension de cette modulation plastique permet dorienter les interventions vers un renforcement des processus compensatoires. Cette plasticit nest pas seulement physiologique, nous avons vu plus haut quelle tait aussi anatomique. Comme Ingham et al. lvoquent (2005), cest sans doute en mimant le plus possible les modifications crbrales observes lors des rcuprations spontanes les plus abouties que les prises en charge corrigeront le mieux les bgaiements persistants.

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Ch7 Bgaiement et perception auditive

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Xavier Pablos Martin, Paul Deltenre et Ccile Colin

Introduction Le bgaiement dveloppemental persistant est essentiellement un trouble de la production du langage et se caractrise par des rptitions, des arrts ou des prolongations involontaires dun son dans le flux de parole. Ltiologie de ce trouble est encore assez peu connue et la plupart des experts saccordent sur lhypothse dune origine multiple, tout en intgrant dune part les facteurs qui provoqueraient lmergence du bgaiement chez lenfant et, dautre part, les facteurs qui en favoriseraient la persistance lge adulte. Ainsi, lmergence dun comportement de bgaiement chez lenfant en plein dveloppement de ses capacits langagires et motrices est assez frquente et peut se rsoudre spontanment. Cette observation a encourag certains auteurs proposer que le bgaiement dveloppemental pouvait tre compris comme une phase transitoire inhrente au dveloppement des capacits langagires et que la persistance de celui-ci serait associe une pression parentale excessive quant lapparition dun comportement de bgaiement chez leur enfant. Nanmoins, des arguments neuroanatomiques et neurofonctionnels montrent lexistence danomalies crbrales associes au bgaiement persistant et indiquent le rle de la plasticit crbrale dans le contrle ou la rsolution de ce trouble (Kell et al., 2009). Parmi les anomalies observes, il y a lieu de distinguer celles qui pourraient tre attribues lorigine du bgaiement de celles qui sont associes des stratgies compensatoires et des phnomnes de rorganisation corticale. Malgr la relative cohrence parmi les diffrentes tudes portant sur les anomalies crbrales associes au bgaiement, il existe peu de consensus quant aux mcanismes lorigine du trouble qui semblent impliquer un large rseau neuronal. Les modles tiologiques proposs invoquent plusieurs facteurs et varient quant au rle et au poids que ces diffrentes composantes peuvent avoir dans lexplication de ce trouble. La lecture de ces travaux ouvre plusieurs pistes de recherche quant certaines particularits du traitement auditif dans lorigine et la rmission du bgaiement (Hall & Jerger, 1978 ; Rosenfield and Jerger, 1984). Les informations auditives semblent jouer un rle important dans la fluence verbale. Lefficacit de certaines mthodes manipulant la structure sonore a t montre dans la dissipation transitoire du bgaiement. Ainsi, lapplication dun bruit de masquage, la synchronisation avec un mtronome auditif ou encore la lecture accompagne en chur par un locuteur fluent (chorus reading) (Kalinowski et al. 2000) permet de voir le bgaiement seffacer. Le retour auditif retard (delayed auditory feedback), dans lequel la production vocale est amene par voie artificielle avec un retard

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dapproximativement 200 ms (Stuart et al., 2002) dans le systme auditif, peut rendre le discours plus fluent chez les individus qui bgaient, tandis que ce procd perturbe la production des personnes prsentant une fluence normale. Le degr d'amlioration de la fluence varie en fonction d'un certain nombre de variables (par exemple, la dure du dlai), le contexte et l'individu (Armson et al., 2006; Wingate, 1970) et l'efficacit clinique de cette mthode comme outil de traitement reste controverse (Antipova et al., 2008; Lincoln et al., 2006; O'Donnell, et al., 2008; Pollard et al., 2009; Stuart et al., 2004; Stuart et al., 2006 ; Wingate, 1970). Certains auteurs ont propos que les sujets qui bgaient ne pourraient pas se fier normalement aux informations projetes directement depuis les aires motrices (la copie deffrence, voir plus bas) pour le contrle on-line de la parole, et seraient ainsi biaiss vers un recours trop important aux informations auditives (Alm & al., 2004 ; Civier et al., 2010; Max et al., 2004). L'efficacit du retour auditif retard rsiderait dans la diminution des informations auditives disponibles qui empcherait ainsi les individus de faire appel un systme de contrle potentiellement inefficace (Civier et al., 2010; Wingate, 1970). Cette perspective rejoint galement lobservation dun effet facilitateur dun bruit de masquage en terme de fluence verbale chez certaines personnes qui bgaient (Sutton & Chase, 1961; Wingate, 1970). Enfin, il a t propos que leffet du retour auditif retard pourrait tre du une certaine tendance ralentir le dbit de parole, prolonger la dure des voyelles, augmenter l'intensit et lever la frquence fondamentale de la production vocale (Wingate, 1970). Cependant, un ralentissement du dbit vocal ne peut tre considr comme un facteur unique dans lefficacit du retour auditif retard, car des effets similaires ont t produits des dbits rapides de parole (Kalinowski et al., 1996; Stuart et al., 2002). En somme, les mcanismes sur lesquels reposent les effets facilitateurs de ces mthodes dans linduction de la fluence sont encore peu connus, et font lobjet de plusieurs thories sans une dmonstration claire des particularits du traitement auditif associes au bgaiement et de la faon dont celles-ci sintgrent avec les anomalies neuroanatomiques et fonctionnelles observes dans le bgaiement. Bases neuronales du bgaiement Les travaux portant sur les bases neuronales du bgaiement convergent vers lhypothse dune asymtrie dans le recrutement des aires motrices langagires, avec une suractivation de lhmisphre droit non dominant corrle avec la frquence du bgaiement. Plus particulirement, ces tudes de neuroimagerie concordent vers une diminution de lactivit crbrale dans lhmisphre gauche ( cortex moteur primaire, cortex auditif et opercule Rolandique ) et une augmentation de lactivation dans lhmisphre droit (opercule frontal et opercule Rolandique ). Les aires auditives sont quant elles sous-actives dans les deux hmisphres, tandis quune suractivation importante sobserve au niveau de laire motrice supplmentaire (SMA), de laire motrice cingulaire et du cervelet (lobule VI et III du vermis crbelleux ) (voir Brown et al., 2005

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pour une revue). Cependant, la plupart de ces travaux ont t raliss avec des populations adultes, et il reste dterminer, parmi les diffrences observes, quels sont les facteurs lorigine du trouble et quels sont les marqueurs de stratgies compensatoires ou dvolution adaptative dveloppes par les individus afin dessayer de contrler les difficults initiales. Selon cette approche, les diffrences fonctionnelles observes sont mettre en lien avec les anomalies crbrales structurelles qui ont t observes chez les individus qui bgaient et qui, en elles-mmes, constituent un point de dpart consistant vers des propositions dexplication du bgaiement. Des anomalies anatomiques ont t mises en vidence au niveau du planum temporal chez les individus qui bgaient (Foundas et al., 2001 ; 2003; 2004). Celui-ci semble plus volumineux dans les deux hmisphres tandis que lasymtrie habituellement observe chez les individus fluents en faveur de lhmisphre dominant na parfois pas t retrouve chez les sujets bgues (Foundas et al., 2001), et semble mme inverse (Foundas et al., 2003). De plus, dautres travaux ont montr une augmentation du volume de matire blanche au niveau du gyrus temporal suprieur, du planum temporal, du gyrus prcentral et du gyrus frontal infrieur dans l'hmisphre droit, mais les diffrences de matire grise (Foundas et al, 2001 ; 2003 ; 2004) nont pas t retrouves dans cette tude (Jncke et al., 2004). Les diffrences de matire grise au niveau du planum temporal ont permis de distinguer deux sous-groupes dadultes qui bgaient, dont lun prsente une asymtrie gauche normale et lautre une asymtrie droite atypique (Foundas et al., 2004). Le sous-groupe prsentant une asymtrie atypique tait aussi celui qui prsentait un bgaiement initial plus svre et celui qui a rpondu de manire plus favorable lapplication dun retour auditif retard par rapport au sousgroupe prsentant une asymtrie gauche typique. Selon ces auteurs, une asymtrie droite atypique du planum temporal induirait un dficit perceptif auditif qui peut tre corrig par le retour auditif retard. Leur explication invoque un systme de timing de la production langagire compose de deux boucles (Nudelman & al., 1989). Une boucle linguistique externe , implique dans les aspects phonologiques, lexicaux, syntactiques et smantique, et jouerait un rle important dans lauto-contrle de la parole, et serait situe dans la rgion perisylvienne (Nudelman et al., 1992). Une autre boucle, la boucle phonatoire externe , implique dans la programmation et le contrle moteur de lappareil vocal, reposerait sur les circuits cortico-striato-corticaux. Une perturbation dune de ses boucles induirait une dsynchronisation des deux systmes dans le contrle de la parole et le retour auditif retard permettrait de resynchroniser les deux systmes (Foundas et al., 2004). A laide de lImagerie par Tenseur de Diffusion (DTI), on a pu montrer chez les individus bgues par rapport aux sujets contrles, lexistence danomalies de la cohrence des faisceaux de substance blanche au niveau du gyrus frontal infrieur et de lopercule Rolandique dans lhmisphre gauche, reliant les zones de production du langage (Sommer et al., 2002, Kell et al., 2009, Watkins et al., 2008). Plus

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particulirement, il sagit des faisceaux qui relient les reprsentations sensorimotrices oropharynges lopercule frontal, impliqu dans larticulation (Wise et al., 1999), et le cortex prmoteur ventral, impliqu dans la planification motrice de la parole (Price et al., 1996). Une perturbation de la transmission du signal ce niveau pourrait entraver lintgration sensorimotrice ncessaire la fluence langagire). Une diminution focale du volume de matire grise a galement t mise en vidence au niveau du gyrus frontal infrieur gauche (aire de Broca) chez les personnes bgues, tant chez ladulte (Kell et al., 2009) que chez lenfant (Chang et al., 2008). De plus, ces auteurs ont montr que la diminution de volume de matire grise dans cette rgion tait corrle avec la svrit du bgaiement, mais demeurait indpendante de lefficacit des tentatives de contrler le trouble (c.--d. de la fluence), ce qui lui suggre un rle fondamental dans lorigine du problme. Une altration dans cette rgion, implique dans le contrle des programmes moteurs en fonction du contexte sensoriel immdiat (Koechlin et al., 2003), perturberait lintgration des informations sensorielles notamment auditives dans la planification des gestes articulatoires. Selon certains auteurs, le recrutement anormal des aires langagires de lhmisphre droit ne serait donc pas la cause du bgaiement (Kell et al., 2009) mais bien le reflet dun phnomne compensatoire en rponse un dficit dans lhmisphre gauche. La sous-activation des aires auditives et de lopercule frontal gauche associe une suractivation de lopercule frontal droit suggre un traitement auditif aberrant dans le bgaiement. Ce pattern concide avec lobservation dune dconnexion fonctionnelle entre les aires motrices et auditives dans la planification de la parole. De plus, la sousactivation des aires auditives bilatrales, classiquement impliques dans les tches de production de langage chez les sujets fluents, indique une anomalie fondamentale dans le traitement des informations auditives durant le bgaiement (Fox et al., 1996 ; Neumann et al., 2003 ; Preibish et al., 2003 ; Van Borsel et al., 2003). Inhibition des aires auditives Certaines tudes ont signal une rduction de l'activation des aires auditives dans le gyrus temporal suprieur gauche uniquement (De Nil et al., 2000; De Nil et al., 2008; Fox et al., 1996; Watkins et al., 2008.), tandis que d'autres ont observ une diminution de l'activit bilatralement dans cette rgion (Braun et al., 1997 ; Neumann et al., 2003; Stager et al., 2003; VanBorsel et al., 2003) chez les adultes qui bgaient par rapport un groupe tmoin. Linhibition des aires auditives est corrle avec la svrit (la frquence) du bgaiement (Fox et al., 2000 ; Ingham et al., 2004). Bien que la corrlation entre le bgaiement et linhibition des aires auditives semble plus marque dans lhmisphre droit (Braun et al., 1997), il a galement t montr que, dans une tche de lecture haute voix, les individus bgues prsentaient une activation des aires auditives uniquement droite tandis que les sujets contrles prsentaient une activit gauche

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uniquement. Par ailleurs, lactivation des aires auditives est plus importante lorsque la tche inclut une composante rgulatrice du bgaiement comme la lecture en chur (Fox et al., 1996 ; Stager et al., 2003). Dans ltude de Fox et ses collaborateurs du centre de recherche de San Antonio (Fox et al., 2000), les auteurs ont investigu les patterns dactivits crbrales chez les individus qui bgaient par rapport un groupe contrle, et ceci, dans une tche de lecture avec ou sans un accompagnement de lecture en chur. Les rgions temporales inhibes concernaient principalement le gyrus temporal suprieur droit et le gyrus temporal moyen bilatral. Les corrlations ngatives entre linhibition du gyrus temporal droit et le bgaiement demeuraient, dans une moindre mesure, lorsque les sujets bgues taient fluents, par rapport aux sujets contrles. Ceci indiquerait une perturbation du traitement auditif durant le bgaiement qui persisterait lorsque les sujets sont fluents. Concernant le pattern dinhibition observe au niveau du gyrus temporal moyen, celui-ci traduirait la fois un effet du bgaiement et un phnomne compensatoire. Alors quavec le bgaiement des inhibitions ont t observes dans le gyrus temporal moyen droite ( gauche chez les sujets contrles), des inhibitions bilatrales et dun plus large volume ont t rapportes quand les sujets ne bgayaient plus. Les auteurs suggrent que linhibition des traitements auditifs de haut niveau dans le gyrus temporal moyen serait une composante essentielle dans les mcanismes par lesquels la fluence peut tre induite chez les individus qui bgaient, du moins par la lecture en chur et linstar de leffet facilitateur dun bruit blanc. Linhibition des aires temporales droites pourrait aussi, linverse, tre le marqueur de stratgies compensatoires peu efficace. Des modifications dans l'activation des aires auditives ont galement t observes chez les adultes qui bgaient aprs avoir suivi un programme de traitement intensif damlioration de la fluence. De Nil et ses collaborateurs (2003) ont signal avant le traitement, une diminution de lactivit temporale au niveau du gyrus suprieur gauche, relativement au groupe tmoin. Aprs trois semaines de traitement, le pattern d'activation avait volu par rapport au niveau de rfrence de pr-traitement, vers une augmentation de l'activation dans le gyrus temporal suprieur gauche. Dans une autre tude, aprs avoir suivi un programme similaire les adultes qui bgaient prsentaient une augmentation de lactivation bilatrale dans le gyrus temporal suprieur, par rapport leur niveau de rfrence de pr-traitement (Neumann et al, 2005). Certains auteurs ont propos que linhibition des aires auditives dans le bgaiement puisse sexpliquer par la thorie de la copie deffrence (Efference copy, Brown et al., 2005 ; Max et al., 2004). La copie deffrence peut tre dcrite comme la projection dun plan moteur vers les aires sensorielles. Ce signal provoquerait une inhibition de la perception des consquences attendues des actions que le systme moteur est sur le point dinitier. Ainsi, durant la production de parole, la sensibilit du cortex auditif aux sons de sa propre voix est attnue (Curio et al., 2000 ; Numminen & Curio, 1999). En considrant que le bgaiement rsulterait non pas dun dficit

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fondamental de programmation ou dexcution motrice, mais bien dune difficult dinitiation des programmes moteurs langagiers, ce qui expliquerait pourquoi ce sont souvent les premiers sons des mots qui sont rpts, ces rptions entraineraient les projections rptes de la copie deffrence au cortex auditif qui, en tant que signal inhibiteur, va dsensibiliser la rponse de celui-ci. De plus, la sous-activation des aires auditives couple une suractivation des aires motrices langagires chez le sujet bgue rsulterait dune surinhibition du cortex auditif par le cortex moteur. Traitement auditif dficitaire dans le bgaiement Les patterns dinhibition des aires auditives et les anomalies neuroanatomiques observes suggrent lhypothse dun traitement auditif perturb dans le bgaiement. La prsence de dficits dans le traitement auditif chez les individus qui bgaient a t rapporte dans la littrature, bien que ceux-ci ne soient pas corrls avec la svrit du bgaiement (Andrade et al., 2008; Blood, 1996 ; Blood & Blood, 1984 ; Hall & Jerger, 1978 ; Howell et al., 2000 ; Howell & Williams, 2004 ; Kramer et al., 1987). La nature et la svrit des dficits observs varient dune tude lautre et ne sont pas prsentes chez tous les individus des groupes tudis (Hampton & Weber-Fox, 2008 ; Blood & Blood, 1984). De plus, si ces auteurs ont signal des rsultats altrs chez les adultes qui bgaient par rapport aux adultes fluents dans des sous-ensembles de tests audiomtriques, ceux-ci insistent sur la subtilit du dficit (Anderson et al., 1988 ; Hall & Jerger, 1978). Quelques tudes ont examin les rponses du tronc crbral chez les personnes qui bgaient, mais leurs conclusions concernant les ventuelles diffrences entre les groupes ne sont pas congruentes. Des allongements du temps de conduction des composants I-V ont t signals chez les adultes qui bgaient par rapport aux adultes fluents (Blood & Blood, 1984; Khedr et al., 2000). Des diffrences de latence interpic pour les composants I-III (Khedr et al, 2000.) et IV (Khedr et al, 2000; Smith et al., 1990) ont galement t signales. Cependant, deux autres tudes n'ont trouv aucune diffrence chez le groupe bgue (Newman et al., 1985; Stager, 1990). Dautre part, les retards constats dans les latences individuelles et des interpics sont associs des latences normales au niveau de la rponse corticale (Khedr et al., 2000). Selon ces auteurs, mme sil semblait que des diffrences existent dans le traitement auditif au niveau du tronc crbral chez les adultes bgues, leur impact sur les mesures du traitement auditif au niveau cortical serait minime. Certaines tudes ayant analys la rponse neurophysiologique corticale prcoce enregistre par magntoencphalographie nont pas montr de signe dune activit corticale rduite dans le traitement auditif dans le groupe des individus qui bgaient (Biermann-Ruben et al., 2005, Hampton & Weber-Fox, 2008, Salmelin et al., 1998). Ces donnes indiquent que lassociation entre le bgaiement et la rduction des recrutements des aires auditives ne sobserve peut-tre pas ces niveaux de traitement.

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Nanmoins, on trouve dj ces niveaux un pattern anormal de

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lquilibre

interhmisphrique dans le traitement auditif non langagier, supportant lhypothse dune organisation fonctionnelle du cortex auditif diffrente chez les individus bgues (Salmelin et al., 1998 ; Morgan et al., 1997). Dans une tche de dtection de changements de hauteur tonale au sein de squences de notes, la performance du groupe des sujets qui bgaient tendait tre moins bonne et leurs temps de raction taient plus longs par rapport aux sujets contrles (Hampton & Weber-Fox, 2008). Or, ces diffrences taient principalement dues quelques individus extrmes, la majorit des sujets bgues rpondant de la mme manire que les sujets normaux. Lanalyse de la rponse neurophysiologique indiquait une tendance vers une amplitude rduite de la composante P300 chez le groupe bgue tandis que les sujets au sein de ce groupe qui avaient une performance dtriore prsentaient galement une rduction de lamplitude des composantes N100 et P200, suggrant pour ce sous-groupe une reprsentation corticale rduite et peut-tre un dficit auditif pour des stimuli non linguistiques relativement simples. Dans un mme type de paradigme, alors que lamplitude de la composante P300 tait plus ample dans lhmisphre droit chez les sujets contrles, cinq individus sur huit dans le groupe bgue montrent une P300 plus ample gauche (Morgan et al., 1997). Enfin, une rponse plus ample dans lhmisphre gauche pour des contrastes de phonme a t observe chez un groupe de sujets bgues par rapport un groupe contrle, et cette augmentation damplitude tait corrle avec la svrit du bgaiement (Corbera et al., 2005). Par ailleurs, lamplitude de la rponse des bouffes tonales ne variait pas entre les deux groupes. Selon ces auteurs, le bgaiement serait associ un dficit dans la reprsentation neuronale des sons du langage (Corbera et al., 2005). En somme, ces donnes convergent vers lide dune htrognit dans le traitement auditif chez les personnes qui bgaient et indique que ltude de sous-groupes serait plus pertinente quune simple comparaison entre groupes dans le but de rvler les ventuels dficits auditifs (Blood & Blood, 1984 ; Hampton & Weber-Fox, 2008) et que ces dficits peuvent tre vus comme un continuum (Kramer et al., 1987).

Conclusions Le bgaiement dveloppemental persistant est associ des anomalies neuroanatomiques et fonctionnelles du systme auditif. Ces anomalies sont htrognes au sein de la population des individus qui bgaient et sont encore relativement peu connues. Il reste dmontrer les mcanismes par lesquels la perception auditive intervient dans le large systme neuronal impliqu dans la gense du bgaiement. Plus particulirement, le systme auditif est impliqu dans un certain nombre de processus qui permettent amliorer la fluence verbale comme le retour auditif retard ou modifi, la lecture en chur, lapplication dun bruit de masquage ou encore le rythme.

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Comprendre le lien entre les anomalies auditives observes et ces processus dinduction de fluence via la constitution de sous-groupes permettrait damliorer lefficacit long terme des interventions cliniques. Nanmoins, le bgaiement est un trouble multifactoriel et la perception auditive nen est quune des composantes. La faon dont le systme auditif interagit avec les autres facteurs dans ltiologie et la rmission du bgaiement ouvre la voie un grand nombre de pistes de recherche.

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Ch 8. Bgaiement neurlogique bgaiement dveloppemental : quel rapport ?

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Marie-Pierre de Partz

Le bgaiement est gnralement considr comme un trouble de la fluence verbale qui, dans la plupart des cas, dbute chez le jeune enfant entre 2 et 5 ans. Ce dficit peut aussi apparatre plus tardivement, suite une lsion crbrale acquise, subite ou progressive, chez des individus adultes pour la plupart dont la fluence verbale tait jusqualors tout fait normale. Plusieurs auteurs ont cherch tablir, sur base danalyse globale du comportement verbal, des comparaisons entre le bgaiement neurologique et le bgaiement dveloppemental, encore appel bgaiement chronique. Ainsi retrouve-t-on rgulirement cites dans la littrature six caractristiques du bgaiement neurologique qui le diffrencieraient du bgaiement dveloppemental (Canter, 1971 ; Helm-Estabrooks, 1999 ) : 1. Les dysfluences apparatraient en quantit quivalente sur les mots fonctionnels et les mots contenu dans le bgaiement neurologique alors quelles seraient davantage observes sur les mots contenu dans le bgaiement dveloppemental, 2. Les rptitions, les allongements et les blocages surviendraient dans toutes les positions lintrieur des mots alors que la position initiale des syllabes, mots et noncs serait prdominante chez les bgues dveloppementaux, 3. La consistance du bgaiement serait releve dune tche lautre dans la pathologie neurologique alors quelle serait plus variable dans les formes dveloppementales, 4. Il ne serait pas observ dtat anormal danxit, de conduites dvitement face au phnomne de bgaiement dans la pathologie neurologique comme cest le plus souvent le cas dans les formes dveloppementales, 5. Les symptmes secondaires comme les grimaces faciales, la toux, le mouvement des membres ou les clignements des yeux seraient rarement observs (Theys, Wieringen, & De Nil, 2008), 6. Il ny aurait pas davantage deffet dadaptation (ex. une diminution des dysfluences aprs plusieurs lectures successives dun mme texte, en lecture lunisson, en production chante ou en lecture avec un feed-back auditif retard) dans les formes neurologiques (Balasubramanian, Cronin, & Max, 2010 ; Krishnan & Tiwari, 2011 ; Van Borsel, Drummond, Medeiros de Britto Pereira, 2010). La validit de ces caractristiques est nanmoins rgulirement mise en cause dans des tudes de groupes et de cas uniques de patients devenus bgues, de manire transitoire ou persistante suite une lsion crbrale. Ainsi, Van Borsel et Taillieu (2001) procdent une analyse diffrentielle des bgaiements neurologiques et dveloppementaux chez 8 patients sur base des jugements mis par 9 rducateurs professionnels. Ceux-ci avaient estimer si les

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chantillons de langage entendus provenaient de lun ou lautre type de bgaiement. Ils avaient aussi valuer la svrit des dysfluences sur une chelle 5 points. En dpit de bons indices de corrlation inter-juges, les professionnels ne sont pas arrivs diffrencier le groupe des patients selon lorigine dveloppementale ou acquise du bgaiement. Seules les formes svres semblaient tre mieux diagnostiques. Dans le mme sens, Jokel et collaborateurs (2007) ont men une tude minutieuse en fonction des 6 critres qui viennent dtre dcrits auprs de 12 patients (6 patients avec lsions traumatiques et 6 patients avec lsions vasculaires). Cette tude comportait diffrentes valuations : a) une valuation de la fluence verbale (lecture haute voix de mots isols, de phrases courtes, de paragraphes, monologues et conversations, langage automatique et chant), b) deux chelles dvaluation de la svrit du bgaiement (par le patient lui-mme et par lexprimentateur), c) une analyse des effets dadaptation en lecture haute voix (masquage partiel par un bruit blanc 40dB, une lecture lunisson, le ralentissement du dbit et la lecture en frappant dans les mains raison dune syllabe par seconde) et d) le relev par le patient et par lexprimentateur des comportements secondaires. Les rsultats recueillis plaident en faveur de lhtrognit des patients qui prsentent un bgaiement neurologique tant leurs performances varient en fonction des diffrents critres proposs. ce jour, il semble donc difficile de caractriser les troubles de la fluence verbale et dexpliquer les comportements observs dans les lsions neurologiques et ce, pour plusieurs raisons : + Les corrlats neuro-anatomiques propres au bgaiement neurologique restent largement spculatifs. Ce dficit de la fluence verbale nest pas corrl une lsion situe dans une aire bien circonscrite du systme nerveux central. Ainsi, le bgaiement neurologique est-il associ des lsions qui peuvent virtuellement, et lexception des lobes occipitaux, affecter tous les lobes des deux hmisphres crbraux mais aussi le corps calleux, le thalamus, le tronc crbral et le cervelet (Lundgren, Helm-Estabrooks & Klein, 2010). Les tiologies neurologiques sont elles aussi varies et concernent en priorit les accidents vasculaires isols ou multiples (Grant, Biousse, Cook, & Newman, 1999) et les traumatismes crniens et, plus secondairement, des pathologies dgnratives telles que la maladie de Parkinson et la paralysie progressive supra-nuclaire (Goberman, Blomgren & Metzger, 2010 ; Leder, 1996), des tats pileptiques (Lebrun, 1991) et des pathologies mtaboliques avec effet global sur le systme nerveux central. + Se pose aussi rgulirement la question de savoir si le bgaiement acquis est un dsordre ou un piphnomne des dsordres moteurs de la parole et/ou des manifestations aphasiques qui lui sont souvent associes et ce, mme sil existe par ailleurs des formes isoles. Des cas de bgaiement sont en effet relevs dans le contexte daphasies anomiques, daphasies de Wernicke, daphasies de conduction et daphasies de Broca. Certains dentre eux, qualifis davantage de dysfluences apparentes au bgaiement, pourraient ntre quune manifestation du manque du mot ou des efforts fournis par certains aphasiques de conduction dans leurs tentatives multiples dautocorrections des paraphasies phonmiques. Dautres bgaiements font partie intgrante des dsordres moteurs de la parole tels que lapraxie de la parole et les dysarthries (et

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principalement les dysarthries hypokintiques). De telles dysfluences seraient davantage assimiles aux efforts fournis par le patient apraxique pour obtenir les positions articulatoires correctes ncessaires la coarticulation des phonmes tandis que, dans les pathologies extrapyramidales, les dysfluences comporteraient des rptitions et prolongations des syllabes initiales de mots fonctionnels et contenu courts, avec un effet positif de ladaptation. Ainsi, par exemple, dans les dficits extrapyramidaux, la palilalie est dcrite comme une forme de dysfluence qui se manifeste par la rptition dun mot, dun syntagme ou dune phrase produite une vitesse croissante et avec une intelligibilit dcroissante. linverse du bgaiement qui se caractrise par des rptitions, prolongations ou suspensions involontaires des phonmes correctement produits dun point de vue articulatoire et un rythme relativement stable. + Enfin, sans les confondre avec les bgaiements psychogniques qui surviennent en labsence de toute lsion crbrale, certains bgaiements neurologiques pourraient constituer, chez certains patients du moins, une raction psychologique la survenue de dficits aphasiques ou de la parole ou, plus gnralement, aux consquences de latteinte crbrale (Duffy, 2005). Ces composantes ne sont que rarement prises en compte dans lvaluation des bgaiements neurologiques qui se limite le plus souvent lvaluation perceptive des caractristiques de la fluence verbale. Llucidation des mcanismes neurologiques des phnomnes de bgaiement acquis mriterait des investigations plus prcises telles que celles qui ont t conduites en imagerie par rsonance magntique fonctionnelle sur des groupes de patients bgues dveloppementaux et de patients non bgues en privilgiant les cas neurologiques o le bgaiement est isol ou, tout le moins, nettement dominant (cfr ce volume).

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