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Doenas Intersticiais Pulmonares Autores 1 Jos Antnio Baddini Martinez

Publicao: Jan-2001 Reviso: Mai-2004

1 - Qual a diferena entre doena pulmonar intersticial (DPI), doena parenquimatosa difusa pulmonar (DPDP) e fibrose pulmonar? A expresso doena pulmonar intersticial (DPI) designa um grupo numeroso e heterogneo de molstias, caracterizadas pelo desenvolvimento de infiltrados celulares, com ou sem deposio de matriz extracelular, nas regies pulmonares distais aos bronquolos terminais. Como tais processos acometem as mesmas regies pulmonares, acabam por adquirir caractersticas clnicas, radiolgicas e funcionais semelhantes, que justificam no s suas incluses num nico grupo, como tambm explica as dificuldades envolvidas com seus diagnsticos especficos. Quando falamos de DPI, habitualmente estamos nos referindo a processos de natureza inflamatria, relativamente incomuns, excluindo condies infecciosas ou neoplsicas que tambm podem mostrar infiltrados pulmonares difusos, tais como pneumonias por P. carinni ou linfangite carcinomatosa. O termo intersticial no totalmente apropriado, pois em muitas dessas doenas o comprometimento intra-alveolar proeminente. Sendo assim, o uso da denominao doena difusa pulmonar ou doena parenquimatosa difusa pulmonar seria o mais adequado. Entretanto, a expresso DPI j est consagrada e a mais empregada na prtica mdica. Um nmero expressivo das DPI cursa de maneira prolongada e com deposio progressiva de colgeno nos espaos pulmonares distais, levando em sua fase final a pulmes pequenos, duros e fibrticos. Por isso algumas vezes as DPI so designadas de maneira genrica como fibrose pulmonar, o que ao nosso ver tambm inadequado. 2 - Como podem ser classificadas as doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? No existe uma classificao universalmente aceita para as DPDP. Uma abordagem antiga proposta por Crystal divide as DPDP em funo do reconhecimento de um fator causador para a instalao e desenvolvimento do processo pulmonar. Assim, teramos DPDP de etiologia conhecida como, por exemplo, a silicose ou a toxicidade pulmonar por amiodarona, e as de etiologia desconhecida, tais como a fibrose pulmonar idioptica (FPI). A Sociedade Britnica do Trax (SBT) props em 1999 uma classificao bastante abrangente, ainda que um pouco confusa, para as DPDP. Para a SBT, as DPDP podem ser classificadas em cinco grandes grupos: DPDP de instalao aguda. DPDP episdica, muitas das quais podem ser de instalao aguda. DPDP crnica, secundria a agentes ocupacionais ou ambientais. DPDP crnica com evidncia de doena sistmica. DPDP crnica sem evidncia de doenas sistmica.

Professor Doutor da; Diviso de Pneumologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Ps-Doutorado no National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine - University of Colorado: 1991-1993 e Presbyterian University Hospital- University of Pittsburgh: 1993-1994.

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As tabelas de 1 a 6 ilustram a classificao proposta pela SBT. Tabela 1. DPDP de instalao aguda Exemplos Bacteriana, viral (ex. varicela, citomegalovrus), fngica (ex. P. carinni, histoplasmose). Drogas*, fungos, helmintos. Drogas* (ex. quimioterpicos, amiodarona), gases txicos (ex. cloro). Insuficincia cardaca congestiva*, insuficincia renal. Sndrome de Goodpasture, hemossiderose pulmonar idioptica, lpus, sndrome de Behcet, granulomatose de Wegener. Trauma, septicemia.

Causa Infecciosa Alrgica Txica Hemodinmica Vasculites/hemorragias* S. desconforto respiratrio agudo Desconhecida

Pneumonia eosinoflica idioptica*, pneumonia em organizao criptognica*. * Podem ser de apresentao crnica. Tabela 2. DPDP episdica Pneumonias eosinoflicas Vasculites e hemorragias alveolares Sndrome de Churg-Strauss Pneumonite de hipersensibilidade Pneumonia em organizao criptognica

Tabela 3. DPDP crnica secundria a agentes ocupacionais ou ambientais Agente Inalado Exemplos Poeiras inorgnicas Fibrognicas No-fibrognicas Fibrognicas/granulomatosas Asbestose, silicose, pneumoconiose dos mineiros de carvo. Siderose, estanose, baritose. Beriliose.

Poeiras orgnicas (pneumonite de hipersensibilidade) Bacteriana Fungos Protenas animais Agentes qumicos

Pulmo do fazendeiro, bagaose. Suberose, trabalhadores com queijo. Criadores de pssaros. Piretrano, isocianatos.

Tabela 4. DPDP induzida por drogas ou toxinas Classe da droga Exemplos Antibiticos Nitrofurantona, sulfassalazina. Antinflamatrios Sais de ouro, D-penicilamina. Agentes cardiovasculares Amiodarona. Agentes quimioterpicos Bleomicina, metotrexate. Lpus induzido por droga Hidralazina. Drogas ilcitas Herona, metadona. Miscelnea Toxicidade por oxignio, radiao, pneumonia lipodica.

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Tabela 5. DPDP crnica associada a doenas sistmicas Doenas colgeno vasculares Artrite reumatide Esclerose sistmica Polimiosite Lpus eritematoso sistmico Doena mista do tecido conectivo Sndrome de Sjgren Doena de Behcet Espondilite anquilosante Neoplasias Linfomas* Linfangite carcinomatosa* Micrometstases Vasculites* Granulomatose de Wegener Poliangete microscpica Sndrome de Goodpasture Sarcoidose* Doenas hereditrias Esclerose tuberosa Neurofibromatose Doenas de acmulo lipdico Sndrome de Hermansky-Pudlak Miscelnea Amiloidose* Doena inflamatria intestinal Eosinofilia pulmonar* Transplante de medula ssea Tuberculose miliar Pneumonia em organizao criptognica* Associada ao HIV Histiocitose de clulas de Langerhans* * Podem ser limitadas ao pulmo Tabela 6. DPDP no associada a doenas sistmicas ou exposio ambiental Fibrose pulmonar idioptica Sarcoidose* Pneumonia em organizao criptognica* Histiocitose de clulas de Langerhans* Proteinose alveolar* Granulomatose broncocntrica Aspirao crnica Doena veno-oclusiva pulmonar Microlitase alveolar Hemosiderose pulmonar idioptica Linfangioleimiomatose Carcinoma broncoalveolar Eosinofilia pulmonar* * Podem estar associadas a doenas sistmicas ou fator ambiental. 3 - Quais so as doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) de etiologia conhecida mais comuns? O maior nmero das DPDP descritas encaixa-se dentro da categoria etiologia conhecida. Embora o seu nmero gire em torno de 130, elas so menos comumente encontradas na prtica clnica do que as DPDP sem agentes etiolgicos estabelecidos. Entre as DPDP de etiologia conhecida destacam-se os grupos das pneumoconioses (silicose, asbestose, etc.), as pneumonites de hipersensibilidades (pulmo do criador de pssaros, exposio a ambientes mofados, etc.) e as pneumonites secundrias a drogas e tratamentos medicamentosos (amiodarona, nitrofurantona, quimioterpicos antineoplsicos, radioterapia, etc.). Outras condies que podem levar a DPDP so a inalao de gases txicos (cloro, xidos de nitrognio, etc.) e, embora ainda seja um assunto no completamente esclarecido, a aspirao crnica de contedo gastroesofgico. 4 - Quais as doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) de etiologia desconhecida mais freqentes? Embora no to numerosas como as de etiologia conhecida, as DPDP de etiologia desconhecida acabam por ser as condies encontradas mais freqentemente pelos clnicos em sua prtica mdica. Dentre elas destacam-se a fibrose pulmonar idioptica (FPI) e a sarcoidose. Os acometimentos pulmonares que ocorrem nas doenas colgeno-vasculares tambm podem ser classificados nessa categoria, a medida que a gnese das colagenoses ainda no est completamente elucidada. Outras condies pertencentes a essa categoria so os processos csticos, tais como a linfangioleiomiomatose e a histiocitose de clulas de Langerhans, e os processos de preenchimento alveolar, tais como a proteinose alveolar, a pneumonia em organizao criptognica, etc. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

De todas as DPDP de etiologia desconhecida a FPI a mais importante devido a sua maior freqncia e prognstico sombrio. Admite-se que a prevalncia da condio nos EUA possa atingir 20,2 casos/100.000 habitantes entre pessoas do sexo masculino, e 13,2 casos/100.000 habitantes entre as mulheres. 5 - Como so classificadas, do ponto de vista histopatolgico, as pneumonites intersticiais idiopticas? Atualmente, a denominao pneumonites intersticiais idiopticas (PII) restringe-se a um pequeno grupo de condies histolgicas, sem etiologia definida. Processos como sarcoidose, vasculites, pneumonias eosinoflicas, hemorragias alveolares e vrios outros no esto includos nessa categoria. Dentro desse contexto, a cada padro histolgico corresponde uma condio clnica especfica (tabela 7). Tabela 7. Classificao das pneumonites intersticiais idiopticas (PII) Padro Histolgico Condio Clnica Pneumonia intersticial usual Fibrose pulmonar idioptica (PIU) (FPI) Pneumonia intersticial descamativa Pneumonia intersticial descamativa (PID) (PID) Doena intersticial pulmonar associada a bronquiolite Bronquiolite respiratria respiratria (BR) (DIP-BR) Pneumonia em organizao ou pneumonia Pneumonia em organizao criptognica organizante (POC) (PO) Dano alveolar difuso Pneumonia intersticial aguda (DAD) (PIA) Pneumonia intersticial no especfica Pneumonia intersticial no especfica (PINE) (PINE) Pneumonia intersticial linfoctica Pneumonia intersticial linfoctica (PIL) (PIL) 6 - Como a classificao das pneumonites intersticiais idiopticas pode ajudar o clnico no entendimento dessas doenas? Um grande e antigo problema no estudo das doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) a terminologia a ser utilizada. Assim, por exemplo, a expresso alveolite fibrosante j foi empregada por clnicos e patologistas com diferentes significados. Para os clnicos da Inglaterra, alveolite fibrosante criptognica costumava designar pacientes com fibrose pulmonar idioptica (FPI), muito embora s vezes tambm fossem includos dentro desse conceito pacientes com comprometimento pulmonar por doenas colgeno-vasculares. Alguns patologistas chamavam de alveolite fibrosante um quadro histolgico fibrtico que no conseguiam definir com preciso, geralmente ao estudar material proveniente de bipsias transbrnquicas. A importncia dessa classificao ser o produto do trabalho de um grande nmero de especialistas na rea, clnicos, radiologistas e patologistas, que agora chegam a um consenso e comeam a falar a mesma lngua. Ela estabelece uma correlao definida entre padres histolgicos e condies clnicas. Alm disso, fica estabelecido em definitivo que FPI corresponde unicamente a casos de pneumonia intersticial usual sem causa aparente. 7 - Quais so os padres histolgicos tpicos mais freqentemente observados nas doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) no includas no grupo das pneumonites intersticiais idiopticas? Algumas DPDP podem apresentar padres histolgicos especficos e bem definidos. Exemplos destas condies so a histiocitose de clulas de Langerhans pulmonar (granuloma eosinfilo pulmonar), a linfangioleiomiomatose, a proteinose alveolar e outras. Granulomas epiteliides podem estar presentes em uma srie de molstias como a sarcoidose, silicose, pneumonites de hipersensibilidade, doenas ocupacionais e doenas infecciosas, levando freqentemente a dificuldades diagnsticas. Pneumonites de hipersensibilidade costumam cursar com inflamao www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

bronquiolar, granulomas mal formados e infiltrao intersticial linfomonocitria, nem sempre sendo um diagnstico histolgico fcil. Como o pulmo frente a agentes agressores diversos costuma mostrar um nmero limitado de reaes histolgicas, mesmo padres encontrados nas pneumonites intersticiais idiopticas podem ser o substrato de outras formas de DPDP. Assim, por exemplo, pneumonite intersticial usual (PIU) pode aparecer em doenas colgeno-vasculares como, por exemplo, na artrite reumatide. reas proeminentes de pneumonia em organizao podem aparecer em quadros de pneumonite de hipersensibilidade ou toxicidade por drogas. 8 - Qual o papel da aspirao crnica na gnese das doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Este um aspecto ainda no completamente esclarecido. Claramente a aspirao crnica associada a hrnia de hiato, distrbios neurolgicos da deglutio e esofagite de refluxo podem levar a quadros parenquimatosos pulmonares, particularmente bronquiolites. Em pacientes com doenas colgeno-vasculares, tais como a esclerose sistmica progressiva e a polimiosite, distrbios da motilidade esofgica podem causar agravamento do acometimento pulmonar prvio pela molstia e infeces de repetio. A grande questo ainda pendente se a aspirao crnica de contedo cido poderia levar a quadros semelhantes aos da FPI. Um estudo realizado nos EUA mostrou alta prevalncia de refluxo gastroesofgico entre pacientes com FPI, mas a relao entre causa e efeito no clara. Estudo realizado em nosso meio mostrou que alguns pacientes com apresentao clnica semelhante a da FPI mostravam, na bipsia a cu aberto, leses broncocntricas, com destruio da arquitetura lobular, estendendo-se para a periferia, bronquiolectasias e espaos csticos preenchidos por contedo basoflico e corpos estranhos. Tais achados foram atribudos a aspirao. Apesar das dvidas que pairam sobre o assunto, todo paciente com DPDP e suspeita de refluxo deve ser adequadamente investigado por endoscopia digestiva e/ou pHmetria e, sendo confirmado o refluxo, tratado energicamente para o distrbio. 9 - Como a apresentao clnica mais comum da fibrose pulmonar idioptica (FPI)? A FPI tende a acometer pessoas a partir da quinta dcada de vida. Alm disso, tende a ser ligeiramente mais comum em homens do que em mulheres. A doena costuma ter instalao insidiosa ao longo de meses ou anos. A queixa mais comum a dispnia. Inicialmente presente aos grandes esforos, nas fases avanadas ela freqentemente torna-se incapacitante, sendo o principal fator limitante da qualidade de vida desses pacientes. A tosse normalmente seca e de pouca intensidade, entretanto, em at um tero dos pacientes, pode tornar-se uma queixa muito proeminente. A presena de estertores finos em velcro nos teros inferiores dos pulmes e a ocorrncia de baqueteamento digital tambm falam a favor do diagnstico. 10 - Existem diferenas na apresentao clnica das diferentes doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Os pacientes com DPDP tendem a procurar atendimento mdico com queixas semelhantes. A dispnia habitualmente a queixa mais comum e mais importante. Tosse seca pode ser proeminente em alguns casos. O exame fsico pode mostrar igualmente achados inespecficos. Dentro deste contexto fundamental que o mdico obtenha uma histria clnica detalhada. obrigatrio o interrogatrio sobre perigos ocupacionais no trabalho, em casa e mesmo em momentos de lazer. Deve ser investigada a exposio a animais e pssaros, o uso regular de drogas e tratamentos medicamentosos atuais e no passado. Manifestaes de doenas sistmicas, tais como dores articulares, febre, leses cutneas e adenomegalias devem ser ativamente procuradas. Muito embora as DPDP costumem mostrar quadros muito semelhantes, uma observao clnica metdica pode levar a achados que dirijam o raciocnio diagnstico. 11 - Quais so as causas mais comuns das pneumonites de hipersensibilidade? Embora diagnsticos de pneumonite de hipersensibilidade (PH) sejam pouco comuns no nosso meio, h uma forte suspeita de que a doena esteja sendo sub-diagnosticada. Esse um diagnstico s vezes difcil de ser feito, dependendo freqentemente de um alto grau de www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

suspeita clnica para sua elucidao. Entre os diferentes agentes que podem levar a doena, h a impresso que no Brasil os antgenos de origem aviria desempenham um papel importante. Vale ainda notar que em uma porcentagem expressiva de casos com comprovao histolgica, no se consegue determinar qual foi a exposio ambiental. Ou seja, mesmo que o paciente no refira nenhuma exposio na histria clnica, no se deve descartar completamente a possibilidade de PH. A tabela 8 relaciona algumas causas de PH relatadas na literatura.
Tabela 8: Tipos mais comuns de pneumonite por hipersensibilidade Antgeno provvel Fonte Micropolyspora faeni Thermoactinomyces vulgaris Pulmo do fazendeiro Feno com mofo Aspergillus spp. Protenas sricas (provavelmente Pulmo do criador de pombos Pombos IgA), fecais (mucinas) e de penas Pulmo do criador de aves Protenas de aves Aves domsticas e silvestres Trichosporon cutaneum PH do vero japons Poeira domstica Cryptococcus albidus Thermoactinomyces sacchari Bagao de cana-de-acar com Bagaose Thermoactinomyces vulgaris mofo Micropolyspora faeni Pulmo do trabalhador com Thermoactinomyces vulgaris Produtos de decomposio de Aspergillus spp cogumelo cogumelos Esporos de cogumelos Penicillium spp Suberose Cortia com mofo Thermoactinomyces candidus Thermoactinomyces vulgaris Aspergillus spp Umidificadores, aparelhos de arPulmo do ar-condicionado (ou Cephalosporium spp. condicionado e sistemas de umidificador, ou ventilador) Klebsiella spp. aquecimento contaminados Candida spp. Ameba Manufatura de poliuretano, Pulmo do trabalhador com agentes Isocianatos (IDT, IMD), cloreto de materiais isolantes, borracha qumicos vinil, anidrido trimetlico sinttica, etc. Doena do trabalhador da indstria Aspergillus spp. Tabaco com mofo do tabaco PH do trabalhador de laboratrio Protena da urina de rato Plos de ratos Pulmo do operador de mquinas Pseudomonas spp. Fluido metlico contaminado Serpula lacrymans Leucogyrophana pinastri Alveolite alrgica domstica Madeira em decomposio Paecilomyces variottii Aspergillus fumigatus Cryptostroma corticale Doena da casca do bordo Casca de bordo contaminada Aspergillus clavatus Pulmo do trabalhador de malte Malte e cevada com mofo Bacillus subtilis PH do p de madeira P de madeira contaminado Alternaria spp. Penicillium spp. Pulmo dos lavadores de queijo Queijo ou soro com mofo Pulmo do criador de galinhas Protenas de penas de galinhas Penas de galinhas Doena dos trabalhadores com Bacillus subtilis Enzimas detergentes detergentes Cladosporium spp. Mofo no forro do teto Pulmo da banheira aquecida (Mycobacterium avium intracellulare (gua contaminada com MAI) ?) Pulmo do paciente tratado com Protenas bovinas e sunas e Extrato hipofisrio heterlogo extrato de pituitria antgenos hipofisrios Streptomyces albus Pulmo do fertilizador Fertilizante contaminado Candida albicans Pulmo do saxofonista Bocal do saxofone Protenas de larvas de bicho-daPulmo do sericulturista Larvas de bicho-da-seda seda Doena

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12 - O que pneumonia intersticial no especfica (PINE)? PINE um padro histolgico de pneumonite intersticial idioptica que no apresenta caractersticas patolgicas muito especficas. Acaba por ser um diagnstico de excluso, j que nesse padro histolgico no so encontradas caractersticas prprias de outras PII como, por exemplo, o intenso acmulo de macrfagos amarronzados da bronquiolite respiratria. Na maioria das vezes a PINE pode ser caracterizada pela presena de leso crnica com uniformidade das alteraes inflamatrias e fibrticas dos septos alveolares, sem faveolamento aprecivel. Atualmente feita uma distino entre PINE de padro celular e PINE de padro fibrosante. Na ltima classe, alm do infiltrado celular crnico de intensidade leve a moderada, h a presena de deposio de tecido fibrtico no interstcio, mas falta a heterogeneidade temporal e o faveolamento caractersticos da PIU. O padro histolgico da PINE freqentemente encontrado no acometimento pulmonar por doenas colgeno-vasculares, tal como a esclerose sistmica. Contudo, padres histolgicos desse tipo podem estar presentes, entre outros, em pacientes com pneumonites de hipersensibilidade e mesmo toxicidade pulmonar por drogas. Nessas situaes, o diagnstico a ser estabelecido o da condio desencadeadora do processo e no se empregar a denominao do padro histolgico como sinnimo da doena. Em alguns casos de pacientes com DPDP, a bipsia a cu aberto revela um padro de PINE que no est associado a doenas do colgeno ou exposio ambiental. Nesses casos idiopticos a denominao da condio clnica acaba por ser o prprio nome do padro antomo-patolgico. Tais situaes correspondem geralmente a pacientes um pouco mais jovens do que portadores de FPI e com infiltrados radiolgicos geralmente mostrando componentes alveolares. Pacientes com PINE, de modo geral, respondem melhor ao tratamento com corticosterides e imunossupressores do que pacientes com FIP, justificando a distino. Embora o prognstico da PINE fibrtica no seja to bom quanto o da PINE celular, ele tambm melhor do que o da PIU-FIP. Foi ainda constatado que, quando so realizadas bipsias pulmonares em mais de um lobo pulmonar, alguns pacientes com PII podem apresentar resultados discordantes, ou seja, em um lobo PIU e em outro PINE. Nesses casos o diagnstico a ser firmado de FPI, pois a resposta ao tratamento e o prognstico no diferem daqueles indivduos nos quais os achados em ambos os lobos foi PIU. 13 - De que modo se apresentam radiologicamente as doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A apresentao radiolgica das DPDP costuma ser varivel. Devido somao de estruturas num plano nico bidimensional, os diferentes tipos de infiltrados relacionados a condies particulares tendem a se assemelhar. Infiltrados predominantemente reticulares, de predomnio basal e perifrico, e com perda dos volumes pulmonares so muito sugestivos de FPI, mas tambm podem aparecer em casos de colagenoses, asbestose, pneumonite de hipersensibilidade crnica, etc. Padres de predomnio nodulares e micronodulares costumam aparecer em processos granulomatosos. Volumes pulmonares normais ou aumentados com imagens csticas difusas aparecem na linfangioleiomiomatose e na esclerose tuberosa. Algumas condies mostram padro de infiltrados alveolares confluentes como a proteinose alveolar e a pneumonia em organizao criptognica. muito difcil fazer a avaliao de um caso de DPDP apenas utilizando a radiografia simples de trax. Na maioria das vezes esse exame leva somente constatao da presena de doena, apontando para a necessidade de exames subsidirios mais sofisticados, em particular a realizao da tomografia computadorizada de trax com cortes de alta resoluo (TCAR). 14 - Quando devemos suspeitar de doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) para que se possa fazer o diagnstico o mais depressa possvel? Uma DPDP inicial poder manifestar-se com queixa de cansao aos esforos, tosse seca persistente, estertores finos pulmonares sem causa aparente, ou como achado radiolgico. Na dvida quanto presena ou no de DPDP inicial, os exames a serem pedidos so tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) e testes de funo pulmonar. Admite-se que os testes mais sensveis para deteco de DPDP sejam medidas da difuso do monxido de carbono (DLCO) e a medida da queda da presso arterial de oxignio induzida pelo esforo, melhor avaliada por um teste de exerccio completo e padronizado. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

15 - As doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP) sempre se apresentam radiologicamente com padro intersticial? Quando falamos num padro radiolgico intersticial, estamos normalmente nos referindo presena de padres reticulares, nodulares ou mistos, retculo-nodulares. Entretanto, existem doenas estudadas no captulo da pneumologia que se convencionou chamar de DPDP, cuja apresentao radiolgica mostra infiltrados alveolares e mesmo reas de condensao. Esse mais um motivo para darmos preferncia expresso doena parenquimatosa difusa pulmonar ao invs de doena pulmonar intersticial. Exemplos clssicos dessas condies so a pneumonia em organizao criptognica (POC), a proteinose alveolar, as pneumonias eosinoflicas, a pneumonia de hipersensibilidade aguda e a pneumonia intersticial aguda (PIA). 16 - Frente a uma suspeita clnica e a uma radiografia de trax sugestivas de doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP), como devemos proceder? Como j foi colocado anteriormente, necessria a obteno de uma histria clnica minuciosa e a realizao de um exame fsico rigoroso. s vezes possvel levantar-se uma forte suspeita por algum dado da observao clnica. Em outras ocasies a radiografia simples de trax tambm pode se mostrar muito til, como na presena de imagens compatveis com adenopatia mediastinal bilateral. A indicao de exames subsidirios est na dependncia da suspeita clnica. Casos de colagenose podem ser definidos pela pesquisa de auto-anticorpos e marcadores sricos especficos. Na suspeita de sarcoidose, pode-se lanar mo da bipsia de linfoadenomegalias ou de broncoscopia com bipsias transbrnquicas. Muito embora nem sempre seja imprescindvel para o diagnstico, nos dias de hoje, a grande maioria dos especialistas acabar pedindo uma tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) para melhor caracterizao do processo. Exames adicionais que fazem parte da investigao das DPDP so a broncoscopia com obteno de lavado broncoalveolar e bipsias transbrnquicas e a bipsia pulmonar cirrgica. 17 - O que a tomografia computadorizada de alta resoluo e o que ela acrescenta ao estudo das doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A TCAR um exame radiolgico realizado em tomgrafos tradicionais ou de tecnologia espiral. So realizados cortes do parnquima pulmonar com espessura variando entre 1 e 1,5 mm, que acabam sendo reconstrudos com uma tcnica especial, a qual permite maior contraste para as estruturas, incluindo as de pequeno tamanho. Desta forma obtm-se uma imagem de melhor qualidade e mais detalhada das estruturas contidas em uma fatia muito fina do pulmo, permitindo o reconhecimento de elementos contidos no lbulo pulmonar secundrio. Funciona mais ou menos como se estivssemos observando a superfcie pulmonar com uma lupa de pequeno aumento. Com a TCAR podemos estudar o aspecto, a extenso e a distribuio das leses de uma determinada DPDP. Desta forma acabamos por caracterizar padres que guardam relao com determinadas DPDP. Assim, por exemplo, o aspecto tomogrfico tpico da pneumonite intersticial usual (PIU) seria a presena de leses lineares acometendo as zonas corticais com predomnio nas bases e campos mdios. Na PIU um achado igualmente importante a ocorrncia de cistos de paredes espessadas chamados cistos em favo de mel e dilataes brnquicas denominadas bronquiectasias de trao. Muito embora a TCAR no substitua o diagnstico histolgico, na maioria das vezes ela acaba por restringir as hipteses diagnsticas a um nmero pequeno de opes. 18 - Qual o papel do lavado broncoalveolar (LBA) e da bipsia transbrnquica na avaliao diagnstica das doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? O LBA tem hoje uma importncia no diagnstico e acompanhamento das DPDP muito menor do que lhe era atribudo at um passado recente. O LBA pode mostra-se extremamente til, em combinao com o quadro clnico-radiolgico, para o diagnstico de DPDP de instalao aguda, tais como a pneumonia eosinoflica aguda e as hemorragias alveolares. O LBA tambm til para diagnosticar ou excluir processos infecciosos como causa ou complicao de quadros de DPDP. Nessas condies, os achados do LBA podem por si s ser diagnsticos. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Na proteinose alveolar o LBA tambm pode ser diagnstico, devido ao seu aspecto caracterstico tanto macro como microscopicamente. Em quadros de evoluo subaguda ou crnica, a presena de um nmero excessivamente elevado de linfcitos (alm de 50%) no LBA sugere fortemente pneumonite de hipersensibilidade, pneumonia intersticial linfoctica ou sarcoidose, mas por si s no suficiente para o diagnstico dessas condies. Muito embora o padro citolgico do LBA em pacientes com FPI mostre algum valor prognstico, a realizao de repetidos lavados ao longo da evoluo das DPDP caiu por terra. As bipsias transbrnquicas mostram-se teis naqueles processos onde um padro histolgico especfico pode ser determinado com uma pequena quantidade de tecido pulmonar. Isso particularmente verdade para processos de distribuio peribrnquica e peribronquiolar ou de distribuio difusa, tais como sarcoidose, silicose, linfangite carcinomatosa e a proteinose alveolar. As bipsias transbrnquicas no so teis para o diagnstico de processos de distribuio perifrica como a FPI. 19 - Quando est indicada a bipsia pulmonar a cu aberto diante de um caso de doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Uma bipsia pulmonar a cu aberto estar sempre indicada quando, ao chegarmos ao final de uma investigao, persistirem dvidas quanto ao diagnstico. Mesmo naqueles casos em que a TCAR altamente sugestiva de PIU, com padro citolgico do LBA compatvel e bipsias transbrnquicas sem diagnstico alternativo, o diagnstico de certeza de FPI s poder ser definitivamente estabelecido pela bipsia cirrgica. Atualmente as bipsias pulmonares por videotoracoscopia fornecem volume de tecido adequado para a maioria dos diagnsticos. Alm disso, tm-se mostrado procedimento minimamente invasivo, de baixa morbidade e mortalidade nas mos de cirurgies familiarizados com a tcnica. 20 - Em vista da existncia de padres tomogrficos bem definidos para algumas doenas intersticiais, qual a necessidade nesses casos especficos de se realizar bipsias transbrnquicas e a cu aberto? Rigorosamente falando, a presena de padres tomogrficos tpicos no exclui a necessidade de confirmao antomo-patolgica, pois pode haver superposio de aspectos em diferentes condies. Mesmo em uma molstia como a linfangioleiomiomatose, que acomete apenas mulheres, essencialmente em idade frtil, e mostra padro tomogrfico bastante caracterstico, desejvel confirmao histolgica, a qual, nessa condio em particular, pode ser obtida por bipsias transbrnquicas. Nos ltimos anos, alguns estudos tm demonstrado que padres tomogrficos tpicos de pneumonia intersticial usual (PIU), associados a quadro clnico compatvel, permitem um diagnstico acurado de fibrose pulmonar idioptica (FPI) em aproximadamente 95% dos casos. Nesse contexto, os achados de leses de predominncia perifrica, de honey combing em bases e de espessamento septal em pices, foram os elementos que melhor previram o padro histolgico. Portanto, em pacientes muito idosos, em quadros de insuficincia respiratria avanada, ou, ainda, na presena de co-morbidades graves, o diagnstico clnico-radiolgico de PIU e FPI torna-se aceitvel. Todavia, naqueles casos em que ocorre infiltrado pulmonar difuso com achados tomogrficos no caractersticos, incluindo a a presena de extensas reas de vidro despolido, todo esforo dever ser feito para a obteno de tecido pelo mtodo cirrgico, pois aumentam as chances do diagnstico de pneumonia intersticial no especfica (PINE) ou mesmo de pneumonite de hipersensibilidade (PH) crnica. 21 - Qual o papel do radiologista e do patologista para se chegar ao diagnstico definitivo de uma doena parenquimatosa difusa pulmonar (DPDP)? Devido a serem molstias relativamente incomuns e existncia de inmeras particularidades antomo-patolgicas e radiolgicas, fundamental que o clnico envolvido no cuidado de pacientes com DPDP conte com o apoio de radiologistas e patologistas interessados e familiarizados com o assunto. O radiologista conhecedor dos padres tomogrficos dever fazer o diagnstico diferencial entre as diversas condies, reduzindo a quantidade de hipteses a um pequeno nmero de possibilidades. O patologista, idealmente um especialista em patologia pulmonar, tentar definir um padro histolgico que, em associao s informaes clnicas e dados tomogrficos, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

acabar por fechar o diagnstico. Torna-se, portanto, fundamental um intercmbio contnuo entre esses trs profissionais atravs de reunies conjuntas para discusso dos casos clnicos e reciclagem constante. 22 - Qual a sobrevida das diferentes doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Existe uma histria natural da doena para cada DPDP em particular. Desta forma a evoluo e prognstico dos processos vistos como um todo altamente varivel. Assim, por exemplo, so condies que costumam responder a terapia com esterides e/ou imunossupressores: pneumonia em organizao criptognica, pneumonite intersticial linfocitria, pneumonia intersticial descamativa, doena intersticial pulmonar associada a bronquiolite respiratria, pneumonia intersticial no especfica, pneumonia eosinoflica, etc. As pneumonites de hipersensibilidade tm bom prognstico desde que adequadamente diagnosticadas, tratadas com esterides e/ou imunossupressores e, o mais importante, tenha sido reconhecido e afastado a exposio ao agente causador. A histria natural da sarcoidose altamente varivel, podendo inclusive haver regresso espontnea dos quadros. Esta uma condio que costuma responder muito bem ao uso de esterides, as leses podendo inclusive regredir por completo. Todavia, aproximadamente 20% dos casos de sarcoidose evoluem para insuficincia respiratria progressiva apesar da terapia. O prognstico das doenas colgeno-vasculares com comprometimento pulmonar est, em grande parte, na dependncia do padro histolgico de base. Entretanto, de modo geral, o prognstico em termos de sobrevida costuma ser satisfatrio, excludas aquelas situaes associadas ao dano alveolar difuso ou a hemorragia alveolar. Mesmo naqueles casos em que o substrato histolgico pneumonia intersticial usual (PIU), o prognstico de pacientes com doenas colgeno-vasculares melhor do que doentes com fibrose pulmonar idioptica (FPI). A FPI uma doena que pode mostrar curso varivel. Entretanto, na maioria das vezes, associa-se a uma curta sobrevida. A mediana da sobrevida para pacientes com FPI a partir do momento do diagnstico gira atualmente em torno de quatro anos, mesmo em vigncia de tratamento. Como pode ser observado, o prognstico atual da FPI semelhante ao de muitas molstias de natureza neoplsica. 23 - Quais os exames bsicos que devem ser solicitados para o acompanhamento de pacientes com doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A avaliao da resposta a terapia das DPDP deve ser feita em termos clnicos e laboratoriais. Em termos clnicos devemos sempre utilizar medidas repetidas de uma escala de dispnia como, por exemplo, o ndice de dispnia basal de Mahler ou a escala do Medical Research Council ingls. Os testes fisiolgicos indicados so a espirometria com medida dos volumes e fluxos pulmonares e medidas da difuso do monxido de carbono (DLCO). Outro exame necessrio a avaliao das trocas gasosas em repouso pela gasometria arterial e/ou oximetria de pulso. Muito importante a avaliao do grau de queda da oxigenao com o exerccio, por meio de gasometria ou oximetria de pulso, durante a realizao de um teste de exerccio padro. Embora o mais fidedigno seja um teste em ciclo-ergmetro ou esteira, na sua impossibilidade, o grau de dessaturao arterial poder ser medido com um teste da caminhada dos seis minutos ou teste de subida em degraus. Radiografias de trax podem ser obtidas periodicamente, apesar de freqentemente no mostrarem grandes alteraes, mesmo na presena de mudanas funcionais significativas. O real valor da realizao de TCAR seguidas ainda incerto. Os intervalos preconizados entre as avaliaes clnicas, funcionais e com radiografias simples de trax giram entre trs e seis meses. Tomografias computadorizadas de alta resoluo provavelmente podero ser repetidas a cada 12 meses ou na dependncia da progresso da doena. 24 - Qual o valor da espirometria na avaliao das doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? A espirometria o mtodo de estudo funcional respiratrio mais acessvel ao clnico para avaliao das DPDP. Como colocado na questo anterior, os volumes e fluxos pulmonares devero ser avaliados em conjunto com outros dados clnicos, radiolgicos e parmetros de troca gasosa. Entretanto, dados espiromtricos isolados podem fornecer importantes www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

informaes. A presena de padro obstrutivo, associado ou no a componente restritivo, pode sugerir algumas condies em particular, tais como granuloma eosinfilo e linfangioleiomiomatose. A presena de quedas dos fluxos em pequenas vias areas encontrada comumente em quadros com comprometimento bronquiolar tais como doena intersticial pulmonar associada a bronquiolite respiratria, pneumonites de hipersensibilidade e mesmo sarcoidose. Em pacientes com fibrose pulmonar idioptica, estudos tm demonstrado que a presena de fluxos areos supranormais, caracterizados por relaes VEF1/CVF elevadas, associam-se a pior sobrevida. A presena de baixas CPT e CVF parece igualmente associar-se a um mau prognstico. Em particular, a elevao ou manuteno da CPT aps um ano de tratamento associa-se a uma maior sobrevida. Em pacientes com FPI uma CPT ou CVF inferiores a 5060% do previsto, apesar do uso de terapia adequada, indicao para entrada em programa de transplante pulmonar. 25 - O que o estudo da difuso pulmonar e qual a sua indicao na explorao diagnstica das doenas parenquimatosas difusas pulmonares (DPDP)? Conceitualmente a capacidade de difuso pulmonar uma estimativa da taxa de transferncia de um gs do alvolo para o leito capilar. O gs normalmente utilizado para medir a capacidade de difuso dos pulmes o monxido de carbono (CO). O CO utilizado como elemento para essa anlise porque possui coeficiente de solubilidade e peso molecular prximos ao do oxignio. Alm disso, o CO tem uma alta afinidade pela hemoglobina, sendo sua difuso limitada basicamente pelas propriedades da membrana alvolo-capilar. Redues da capacidade de difuso do monxido de carbono (DLCO) ocorrem pelo espessamento da membrana alvolo capilar e, mais importante, redues na rea da sua superfcie e no volume sanguneo capilar. Embora muito sensveis para detectar anormalidades, as medidas de DLCO so naturalmente inespecficas. Admite-se que medidas do DLCO, juntamente com a avaliao das trocas gasosas durante o exerccio, sejam os testes mais sensveis para detectar DPDP inicial, podendo estar alteradas mesmo antes do surgimento de anormalidades radiolgicas visveis na TCAR. O DLCO correlaciona-se com a extenso das leses intersticiais avaliadas pela TCAR mas no com sua natureza. Dados da literatura sugerem ainda que os valores iniciais de DLCO e suas mudanas aps um ano de terapia guardam relao com a sobrevida dos pacientes com fibrose pulmonar idioptica. Por tudo isso, seria desejvel que medidas de DLCO fizessem parte da avaliao rotineira de pacientes com DPDP. Contudo, devido a dificuldades para sua padronizao adequada e, principalmente, ao alto custo do equipamento, um teste nem sempre disponvel em nosso meio. 26 - Quais so as variveis mais importantes que guardam relao com a sobrevida de pacientes com fibrose pulmonar idioptica (FPI)? Estudos recentes demonstraram que o nmero de focos fibroblsticos identificados em bipsias pulmonares de pacientes com FPI obtidas antes do incio do tratamento associa-se com a mortalidade. Quanto maior o nmero de focos fibroblsticos identificados, menor a sobrevida. Esse achado tomado como indicativo da importncia de tais leses na patognese da doena. Pacientes com maior comprometimento funcional na avaliao inicial tambm costumam ter pior prognstico. O grau de deteriorao funcional dos pacientes depois de seis ou 12 meses de tratamento tambm um fator que guarda relao com a mortalidade. Quanto maior a queda funcional, pior a sobrevida. Em especial, quedas da DLCO mostraram ter um maior valor preditivo do que quedas da CVF ou VEF1. Recentemente foi descrito um novo escore composto por variveis fisiolgicas, denominado ndice fisiolgico composto (IFC). Ele calculado pela seguinte frmula : [91 - (0,65 X DLCO %prev) - (0,53 X FVC %prev.) + (0,34 X VEF1 %prev.)] Tal ndice, ao incorporar diferentes variveis fisiolgicas, seria um dado de avaliao funcional e prognstica superior a qualquer uma das variveis isoladas. 27 - Quais exames complementares no invasivos devem ser solicitados no sentido de definir uma doena parenquimatosa difusa pulmonar (DPDP) como no sendo fibrose pulmonar idioptica (FPI)? www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

As condies que mais freqentemente simulam FPI so o comprometimento pulmonar pelas colagenoses e a pneumonite de hipersensibilidade em fase crnica. Testes laboratoriais podem eventualmente confirmar ou sugerir a presena desses quadros. Entretanto, um resultado negativo necessariamente no exclui a condio. A pesquisa de anticorpos e marcadores de colagenoses, tais como fator anti-ncleo e fator reumatide, importante. Contudo, deve-se ressaltar que pacientes com FPI podem mostrar ttulos baixos de auto-anticorpos em at 30% dos casos. A pesquisa de precipitinas sricas contra antgenos orgnicos, tais como protenas avirias, pode ser til na investigao de quadros de pneumonites de hipersensibilidade. Porm, tais precipitinas indicam apenas exposio a um determinado antgeno e no necessariamente a presena da doena. Alm disso, no dispomos comercialmente no Brasil de anticorpos adequadamente padronizados. 28 - A quais colagenoses se associa um comprometimento pulmonar intersticial? O comprometimento pulmonar nas colagenoses um assunto bastante complexo. Praticamente todas as doenas colgeno-vasculares podem cursar com algum tipo de comprometimento pulmonar. Alm disso, os padres histolgicos, mesmo em uma nica doena, podem ser muito variveis e incluem pneumonia intersticial no especfica (PINE), pneumonia intersticial usual (PIU), pneumonia organizante (PO), pneumonia intersticial linfoctica (PIL), dano alveolar difuso (DAD), bronquiolite constritiva (BC), etc. A artrite reumatide uma doena bastante comum e cursa na maioria das vezes com PINE, PIU ou PIL. O comprometimento pulmonar na esclerose sistmica e doena mista do tecido conectivo ainda mais freqente do que na artrite reumatide, mas estas so doenas colgeno-vasculares mais raras. Na esclerose sistmica, so encontrados principalmente quadros de PINE e PIU. O comprometimento intersticial de evoluo crnica no lpus eritematoso sistmico existe, mas no to freqente assim. Nessa condio so muito mais importantes os quadros de instalao aguda, tais como dano alveolar difuso e hemorragia alveolar. Vale a pena ressaltar que por vezes as queixas respiratrias de um paciente com colagenose no so devidas a DPDP, mas podem ser explicadas por quadros de hipertenso pulmonar, fraqueza da musculatura respiratria, episdios aspirativos de repetio, etc. 29 - Quando necessrio uma explorao diagnstica adicional em um paciente com diagnstico definido de colagenose e um padro intersticial na avaliao radiolgica? Todo paciente com colagenose e imagem pulmonar merece uma avaliao tomogrfica e funcional mais profunda. Uma TCAR inicial e a cada ano til para se ter idia da extenso, natureza e progresso do comprometimento. Espirometrias e estudos das trocas gasosas devem ser feitos periodicamente em geral a cada seis a 12 meses. Broncoscopias com LBA e bipsias transbrnquicas sempre estaro indicadas naqueles casos de instalao aguda ou subaguda com a finalidade de excluir infeco e na tentativa de confirmar diagnsticos como dano alveolar difuso, hemorragia alveolar, pneumonia em organizao, etc. Nessas situaes, na dependncia do quadro clnico e, por vezes, da falta de resposta a um tratamento emprico com antibiticos ou esterides, poder ser necessrio a indicao de bipsias por videotoracoscopia ou toracotomia, visando uma orientao teraputica adequada. Em infiltrados de instalao crnica com repercusso clnica ou funcional significativa, desejvel a realizao de broncoscopias com LBA e bipsias transbrnquicas antes da instalao de um tratamento mais agressivo. Essa conduta tem por finalidade tentar excluir o diagnstico de outras DPDP no associadas a colagenose ou, mais uma vez, infeces. Na dependncia da extenso e do aspecto tomogrfico das leses, bem como da velocidade da deteriorao funcional e do grau de resposta a terapia com esterides e/ou imunossupressores, uma bipsia pulmonar por videotoracoscopia ou toracotomia dever ser indicada. 30 - Existem clnicos que consideram a fibrose pulmonar idioptica (FPI) no responsiva a qualquer tratamento e por isso no deva ser tratada. Qual posio devo tomar frente a um paciente com esse diagnstico? Por incrvel que parea a histria natural da doena FPI ainda no completamente conhecida. Os problemas relacionados ao seu entendimento devem-se ao fato de ser uma doena incomum, falta de estudos multicntricos, no homogeneidade dos critrios diagnsticos para incluso em diferentes pesquisas e mesmo falta de uma definio clara do que seria seu www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

substrato antomo-patolgico. A partir do momento que o termo FPI comeou a designar apenas casos de PIU sem etiologia definida, comeou a ficar claro que o prognstico desses doentes e as chances de resposta ao tratamento eram ainda piores do que se imaginava. Trabalhos mais recentes tm encontrado uma sobrevida mdia para pacientes com FPI variando entre dois e quatro anos. Devemos ponderar que se por um lado no dispomos no momento de claras evidncias indicando que as modalidades teraputicas disponveis sejam efetivas, tambm no podemos afirmar com preciso o contrrio, pois, atualmente, a maioria dos pacientes acaba sempre por receber algum tipo de tratamento com esterides e/ou imunossupressores. Sendo assim, acreditamos que os esquemas teraputicos a serem empregados ou a eventual opo pelo no tratamento so decises a serem tomadas em funo das condies particulares de cada doente. 31 - Quando eu devo tratar um paciente com fibrose pulmonar idioptica (FPI)? Devido ao mau prognstico da molstia a maioria dos especialistas acredita que uma tentativa teraputica deva ser realizada sempre que possvel. A opo pelo no tratamento seria reservada para pacientes idosos (em geral idade acima de 70 anos), ou na presena de comprometimento funcional muito importante, com extensas reas de faveolamento pulmonar na TCAR, caracterizando o que se costumou chamar de end stage lung. A presena de comorbidades como obesidade extrema, diabetes mellitus, osteoporose ou insuficincia cardaca congestiva grave, pode dificultar a instituio do tratamento e nessas condies devem ser pesados os potenciais benefcios da terapia contra seus efeitos sobre a qualidade de vida dos pacientes. Uma outra situao em que o incio da terapia poderia ser postergado naqueles pacientes assintomticos e com funo pulmonar normal. Essa situao mais freqentemente encontrada em indivduos fumantes ou ex-fumantes com algum grau de enfisema e hiperinsuflao pulmonar associados. Nesses casos seria feito um acompanhamento seriado e no surgimento de sintomas, ou evidncia de deteriorao funcional, o tratamento seria prontamente introduzido. 32 - Como devemos proceder quanto ao paciente e a sua famlia em vista do mau prognstico da fibrose pulmonar idioptica (FPI)? Acreditamos que o mais adequado seja discutir francamente com os familiares e o prprio paciente tanto os aspectos gerais da doena, como tambm as peculiaridades inerentes a cada caso em particular. Devemos discutir as possibilidades teraputicas, seu benefcio potencial, efeitos colaterais, repercusses sobre a qualidade de vida e a opo pelo no tratamento. Apesar da FPI associar-se na maioria das vezes a um mau prognstico, existem casos menos agressivos e de evoluo prolongada. Sendo assim, nos parece adequado uma conversa franca tentando mostrar que apesar da gravidade da condio o paciente no est sozinho e poder contar com apoio da equipe mdica ao longo da evoluo da sua doena. Dentro do possvel os aspectos menos sombrios do caso devem ser enfatizados, de tal maneira que se possa manter acesa por um tempo longo a luz no fim do tnel. Em pacientes com condio social e econmica adequadas, a possibilidade de transplante pulmonar deve ser lembrada desde o incio. Nas fases mais avanadas com insuficincia respiratria instituda, o papel da equipe mdica ser apenas de dar cuidados paliativos e suporte psicolgico, tanto ao paciente como sua famlia. 33 - O que costuma se denominar de fibrose pulmonar idioptica (FPI) em fase acelerada? Essa uma situao grave associada a alta mortalidade. Trata-se de pacientes com diagnstico prvio de FPI que iniciam com piora clnica e funcional rpida. A dispnia torna-se cada vez mais intensa e a hipoxemia agrava-se. Mesmo com tratamento a maioria desses indivduos vem a bito em questo de semanas. Estudos de autpsia tm demonstrado que nesses casos leses do tipo dano alveolar difuso se somam a leso de pneumonia intersticial usual pr-existente, justificando a gravidade do quadro. Frente a um paciente em que se suspeita de FPI em fase acelerada deve-se fazer uma investigao para afastar a presena de um quadro infeccioso pulmonar. Caso este seja afastado, ou ainda, que o ritmo de deteriorao clnica mantenha-se apesar do tratamento com antibiticos, est indicada a realizao de pulsoterapia com esterides em altas doses. Porm, mesmo com a introduo de terapia www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

antinflamatria e imunossupressora potente, a mortalidade nessa situao gira em torno de 80%. 34 - Quais as opes teraputicas disponveis atualmente para a fibrose pulmonar idioptica (FPI)? No momento, no dispomos de nenhuma terapia medicamentosa que d resultados brilhantes em pacientes com FPI. Um estudo recente, bem conduzido, em pacientes tratados com interferon-gama, no conseguiu demonstrar um efeito significante sobre a mortalidade ou ritmo de queda da funo pulmonar. Uma anlise mais detalhada desses dados sugeriu que o tratamento com interferon-gama pode ter sido benfico nos pacientes com comprometimento funcional menos intenso e, provavelmente, doena mais inicial. Alm disso, j aparecem na literatura relatos de toxicidade pulmonar associada ao uso de interferon-gama. Dessa forma, somos da opinio que, em funo do seu alto custo, incertezas sobre a sua real eficcia e potencial toxicidade, a referida droga ainda no deva ser prescrita rotineiramente, mesmo em casos iniciais da doena. Novas opes teraputicas vm sendo igualmente investigadas em estudos multicntricos, entre elas a pirfenidona e a N-acetilcistena. No momento ainda cedo para se afirmar que papel tais drogas tero no tratamento da FPI. Ao nosso ver, as recomendaes feitas h alguns anos pela American Thoracic Society e a European Respiratory Society quanto ao tratamento da FPI ainda so vlidas. Essas sociedades preconizam a seguinte abordagem teraputica: Corticides: prednisona ou equivalente nas doses de 0,5 mg/kg de peso ideal por dia, via oral por quatro semanas; 0,25 mg/kg por dia por oito semanas e em seguida reduo progressiva at 0,125 mg/kg/dia ou 0,25 mg em dias alternados. Associado a um imunossupressor: azatioprina ou ciclofosfamida. Azatioprina: 2-3 mg/kg de peso ideal /dia, via oral, at uma dose mxima de 150 mg/dia. Iniciar com 25-50 mg/dia e aumentar 25 mg a cada sete ou 14 dias at a dose mxima tolerada seja atingida. Ciclofosfamida: 2 mg/kg peso ideal /dia, via oral, at uma dose mxima de 150 mg/dia. Iniciar com 25-50 mg/dia e aumentar 25 mg a cada sete ou 14 dias at a dose mxima tolerada ser atingida. O tempo exato que a terapia deve ser mantida ainda no conhecido. Admite-se que quanto mais inicial o processo, maiores as chances de resposta. Imunossupressores no devem ser mantidos por tempo superior a dois anos devido aos riscos de induo de neoplasias. O uso de ciclofosfamida implica na realizao de hemogramas e perfis urinrios periodicamente (no inicio mensais), devido ao risco de pancitopenia e cistite hemorrgica. aconselhvel que pacientes em uso de ciclofosfamida ingiram pelo menos dois litros de lquidos ao dia. A azatioprina costuma ser melhor tolerada mas tambm requer monitoramento laboratorial peridico com hemograma e funo heptica. aconselhvel que o mdico do doente faa uma leitura completa sobre o assunto e esteja familiarizado com os efeitos colaterais potenciais dos imunossupressores antes do inicio do tratamento. Cuidados especiais devem ser tomados com mulheres em idade frtil e no caso de pessoas que ainda desejam ter filhos. 35 - Como eu fao o monitoramento da fibrose pulmonar idioptica (FPI)? A avaliao da resposta ao tratamento da FPI deve ser feita com dados clnicos, funcionais e radiolgicos como j descrito acima. Critrios de resposta terapia em pacientes com FPI preconizados pela American Thoracic Society esto resumidos na tabela baixo. As primeiras avaliaes devero ser feitas com trs e seis meses de tratamento, lembrando que os imunossupressores podem levar at um semestre para mostrar algum efeito. Caso ao final de seis meses se estabelea que o paciente est estvel ou melhor em relao s suas condies iniciais, o tratamento deve ser mantido. Na eventualidade de piora deve ser considerado tratamento alternativo como, por exemplo, a mudana do imunossupressor em uso ou encaminhamento para programa de transplante pulmonar. Em pacientes com comprovada melhora ou estabilizao os imunossupressores podero ser interrompidos aps dois anos, mas os esterides devem ser mantidos indefinidamente. Em pacientes com idade inferior a 65 anos, sem co-morbidades significantes, que tenham piorado em vigncia da terapia e com capacidade vital entre 50 e 60% do previsto dever ser avaliada a possibilidade de transplante pulmonar. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Tabela 9. Critrios de resposta terapia em pacientes com FPI preconizados pela American Thoracic Society Tipo de Resposta Parmetros Pelo menos dois dos seguintes: Melhora da dispnia aos esforos Melhora da radiografia simples ou TCAR Melhora funcional definida como pelo menos dois dos seguintes: na CPT ou CV 10% ou pelo menos 200 ml. Melhora no DLCO 15% ou pelo menos 3 ml/min/mmHg na SaO2 4 % ou 4 mmHg na PaO2 durante teste de exerccio em relao ao exame anterior. Pelo menos dois dos seguintes: Mudana < 10% na CPT ou CV, ou < 200 ml. Mudana < 15% no DLCO ou < Estvel 3 ml/min/mmHg Quedas na SaO2 < 4% e na PaO2 < 4mmHg durante teste de exerccio em relao ao exame anterior. nos sintomas especialmente dispnia ou tosse Piora da radiografia simples ou TCAR Piora funcional definida como pelo menos dois dos seguintes: na CPT ou CV 10% ou pelo menos 200 ml. Piora no DLCO 15% ou pelo menos 3 ml/min/mmHg na SaO2 4 % ou D(A-a) O2 4 mmHg em repouso ou durante teste de exerccio em relao ao exame anterior. 36 - Leitura recomendada American Thoracic Society-European Respiratory Society. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and Treatment. International Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:646-664. ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis. Sarcoidosis Statement Committee. Am J Respir Crit Care Med, 1999;160:736-755. British Thoracic Society. The Diffuse Parenchymal Lung Disease Group. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. Thorax, 1999;55:S1S30. Gross TJ & Hunninghake GW. Idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med, 2001;345:517-525. King TE Jr, Schwarz MI, Brown K et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Relationship between histopathologic features and mortality. Am J Respir Crit Care Med, 2001;164:1025-1032. Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG et al. Fibrotic idiopathic interstitial pneumonia. The prognostic value of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care Med, 2003;168: 531537. Lynch III JP & Mc Cune WJ. Immunossupressive and cytotoxic pharmacotherapy for pulmonary disorders. Am J Respir Crit Care Med, 1997;155: 395-420. Schwartz DA, Helmers RA, Galvin JR et al. Determinants of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 1994;149: 450-454. Schwarz MI & King Jr. TE. Interstitial Lung Disease. 3 ed, BC Decker INC, Hamilton, 1998, 760 p. Selman M, King Jr., TE, Pardo, A. Idiopathic pulmonary fibrosis. Prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann Intern Med, 2001;134:136151.

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FLUIMUCIL FORMA FARMACUTICA E APRESENTAO: Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida. Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes. Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes. Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes. Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos. USO ADULTO E PEDITRICO COMPOSIO: XAROPE N-acetilcistena 20 mg Excipientes (metilparahidrxibenzoato, benzoato de sdio, edetato de sdio, carboximetilcelulose sdica, sacarina sdica, essncia de framboeza, hidrxido de sdio, gua destilada) . q.s.p. 1 ml GRANULADO 100 MG N-acetilcistena 100 mg Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p. 1 envelope GRANULADO 200 MG N-acetilcistena 200 mg Excipientes (sacarina sdica, corante amarelo crespsculo, acar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p.1 envelope GRANULADO D 600 MG N-acetilcistena 600 mg Excipientes (sacarina sdica, frutose, aroma de laranja, corante amarelo crespsculo, talco, dixido de silcio coloidal) q.s.p. 1 envelope COMPRIMIDOS EFERVESCENTES N-acetilcistena 600 mg Excipientes (bicarbonato de sdio, cido ctrico anidro, aspartame, aroma) q.s.p. 1 comprimido INFORMAO AO PACIENTE: FLUIMUCIL fluidifica as secrees e favorece a expectorao por no interferir no mecanismo da tosse produtiva. Este efeito fluidificante se manifesta aps 3 a 4 horas do incio da administrao. FLUIMUCIL exerce tambm ao protetora contra alguns dos danos provocados pelo hbito de fumar. Deixar de fumar , todavia, a medida mais saudvel. O medicamento, por ser derivado de um aminocido natural, habitualmente bem tolerado. O medicamento deve ser guardado, antes e aps a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL vlido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentaes vlido por 3 anos. Observar a data de fabricao e o prazo de validade impressos no cartucho. Aps abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. No deve ser utilizado alm deste prazo. NO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. INFORME SEU MDICO A OCORRNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGNCIA DO TRATAMENTO OU APS O SEU TRMINO. INFORMAR AO MDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO. INFORME AO SEU MDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAES DESAGRADVEIS DURANTE O TRATAMENTO. INFORME SEU MDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INCIO OU DURANTE O TRATAMENTO. FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contm sacarose e, portanto, no deve ser usado por pacientes diabticos. As demais apresentaes de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes diabticos, obesos e hiperlipmicos. J os comprimidos efervescentes contm aspartame e no devem ser usados por pacientes fenilcetonricos. SIGA A ORIENTAO DO SEU MDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORRIOS, AS DOSES E A DURAO DO TRATAMENTO. NO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS. NO TOME REMDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA SADE. INFORMAO TCNICA: A ao mucoltica de FLUIMUCIL, derivado do aminocido natural cistena, exerce-se mediante mecanismo de lise fsico-qumica, atribuvel presena na molcula de um grupo sulfidrlico livre que interage com as ligaes -S-S das cadeias mucoproticas provocando a ciso destas e determinando diminuio da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcistena marcada, demonstraram a sua boa absoro aps administrao oral. Os picos plasmticos so alcanados entre a 2-3 hora, sendo que, aps 5 horas da administrao, so detectveis concentraes significativas de N-acetilcistena no tecido pulmonar. Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcistena capaz de proteger as clulas pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" exercida tanto diretamente como indiretamente, atravs da manuteno e/ou incremento dos nveis da glutationa, da qual a N-acetilcistena precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir positivamente sobre os estmulos tussgenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Tambm tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agresso oxidativa a funo fagocitria de macrfagos e neutrfilos, bem.como promovem a ativao, proliferao e diferenciao dos linfcitos T, o que leva a postular que um incremento dos nveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos mecanismos de defesa imunolgica. INDICAES: Tratamento preventivo e curativo de complicaes resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traquetes, traqueobronquites, bronquites agudas, broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratrio; Bronquite crnica asmtica ou tabgica; Preveno das exacerbaes de bronquite crnica; Preveno e tratamento do enfisema. CONTRA-INDICAES: Contra-indicado a pacientes com histria de hipersensibilidade aos componentes da frmula. INTERAES MEDICAMENTOSAS: Foi comprovado que a N-acetilcistena, quando administrada simultaneamente s penicilinas semi-sintticas, favorece a obteno de nveis sricos mais rpidos e mais elevados destas. Entretanto, o contrrio foi observado com as cefalosporinas de 1 gerao. REAES ADVERSAS: Ainda no so conhecidas a intensidade e a freqncia das reaes adversas. PRECAUES E ADVERTNCIAS: Fenilcetonricos: evitar a apresentao comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composio. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Xarope Crianas: at 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia; de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia; de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia; de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critrio mdico. Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critrio mdico. Adultos: 10 ml de xarope a cada 8 horas Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua. Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua. Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua. Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com gua. A crterio mdico, as doses acima podem ser aumentadas at o dobro. SUPERDOSAGEM: No foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcistena por via oral. Em caso de mobilizao intensa de muco e dificuldade de expectorao, recorrer drenagem postural e/ou broncoaspirao. PACIENTES IDOSOS: No h problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientaes gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mnima. SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAO MDICA.

N lote, data de fabricao e validade: vide cartucho M.S. 1.0084.0075 Responsvel Tcnico: Dra. Maria Del Carmen A. S. Alberti - CRF-SP 14.759 ZAMBON LABORATRIOS FARMACUTICOS LTDA. RUA DESCAMPADO, 63 - VILA VERA CEP 04296-090 - SO PAULO - SP CNPJ. N 61.100.004/0001-36 INDSTRIA BRASILEIRA Marca Registrada FLUIMUCIL comprimidos efervescentes fabricado por. ZAMBON GROUP S.p.A. Via delIa Chimica, 9 - Vicenza - Itlia www.zambon.com.br CD. 603700

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