formatos para informes clinicos

De acuerdo a lo investigado y llevado a practica he comprobado que la mejor forma de realizar informes y que sean entendibles es atraves de la evitacion de tecnisismos, ya que estos muchas veces limitan la comprension del lector, que no tiene nada que ver en la rama de la psicologia, a su vez hay que considerar que la mayoria de las veces el solicitar una informe psicologico se relaciona en el pensamiento colectivo con "hay que saber si tienes problemas....o estas lokito", lo que se quiera o no! lleva al prejucio de "que algo malo tiene", sobretodo cuando estos son de nios y son dirigidos a colegios o a padres, es por ello que recomiedo no usar tecnisismos tales como psicopatologia, patologia, parafilias, anhedonia, retraso mental o lesiones cerebrales en la lobulo frontal, confabulacion, entre otras, ya que son palabras que para un pap/mam o profesor no son comunes y de alguna manera le tienden a buscar el significado que mejor les paresca. Es por ello que ac les expongo un formato de informe psicologico que mas se solicita y agradece...en colegios y por las padres que les inquieta saber que les sucede al nio...aunque hay que recordar que no se deben realizar informes por curiosidad siempre debieran ser por una peticion formal y escrita por profesionales relacionados con nios o derivaciones mdicas correspondientes(neurologos, pediatras, fonoaudiologos etc.) ya que la mala manipulacin de un informe o documento firmados por nosotros puede perjudicar al consultante sin tener nosotros responsabilidad alguna...por lo mismo uno nunca se debe confiar...por experiencia propia adems nunca firmen con lpices grafitos ni pastas negros, sino siempre con lpices pastas o tintas color azul, para evitar ya sea alguna modificacion o alteracion de informacion en nuestro trabajo. I. Antecedentes Personales: Nombre: R.U.T: Edad: Fecha de Nacimiento: Establecimiento: Escolaridad: Educadora o Educador Jefe: Evaluador o evaluadora: Fecha de Evaluacin: II. MoTivo De Conssulta. Sealar los motivos por los cuales ha sido derivado a evaluacin psicolgica (por ejemplo, conductas disruptivas en la sala de clases, bajo rendimiento, problemas de aprendizaje, etc.) y quien seala tales motivos. Debe apuntarse, adems, el tiempo por el cual se ha mantenido esta (s) conducta (s). III. Conductas observadas toda aquel comportamiento evaluado y observado por la(s) examinadoras ej: juanito manifiesta un adecuado grado de comprension de instrucciones, responde de manera optima a las consignas....etc. IV. Antecedentes Relevantes de acuerdo alo observado se tiene que: con relacion a su sistema familiar: Descripcin de la estructura y dinmica familiar: nombres, edades, ocupaciones y relacin con el alumno o alumna, disciplina, hbitos, reglas familiares u otros,eventos o crisis vitales del alumno(a) y/o de la familia. Situacin escolar de la alumna o alumno. Establecer confidencialidad respecto de la informacin entregada por la familia. V. Antecedentes de Morbilidad Personales y Familiares. Informacin asociada a patologas de tipo orgnicas y psicolgicas, que sufre o ha sufrido el alumno(a) y su familia, as como tratamientos realizados. b.- Antecedentes del Desarrollo (en los casos que sea pertinente).

Debe considerarse, los aspectos referidos a: a).Desarrollo prenatal. b) Desarrollo peri natal c) Desarrollo post natal. d) Desarrollo Psicomotor. e) Desarrollo del Lenguaje f) Desarrollo Social. g) otros. Antecedentes Escolares. A) Adaptacin Escolar. i.- Relacin con los adultos. ii- Relacin con sus pares. iii.- Autoconcepto escolar, percepcin del propio desempeo Iv- Otros. B) Rendimiento Escolar. i.- Subsectores con mayores dificultades. ii.-Subsectores con menores dificultades iii.- Reprobaciones; motivos posibles que la expliquen C) Intervenciones previas y/o actuales y resultados. i.- Asistencias a grupos diferenciales ii.- Asistencias a Tratamientos fonoaudiolgicos. iii.- Asistencias a tratamientos psicopedaggicos. iv,. Asistencias a tratamientos psicolgicos. v.- Tratamientos farmacolgicos. vi.- Otros. VI.Tcnicas aplicadas. a.- Entrevistas. Estas deben realizarse a: El o los tutores del alumno(a). Profesor(a) jefe. Profesores claves u otros miembros de la comunidad escolar de alta relevancia para la situacin escolar del alumno(a) Al alumno(a) b.- Observacin en Aula. Las tcnicas de observacin en la sala de clases del alumno(a) estarn sujetas a criterio del profesional psiclogo(a) c.- Pruebas a aplicar. Se sugieren las siguientes pruebas: Nios: 1.- Test Grficos. a.- Casa-rbol-persona b.- Familia c.- Figura Humana. 2.- CAT-A 3.-CDI (Cuestionario de depresin infantil). 4.-Test de Roberto y Mara. 5.-Test de Conners 6.- Bender adaptacin Koppitz. 7.-Otros. Adolescentes. 1.- Test grficos. a.- Casa-rbol-persona b.- Familia c.- Figura Humana d.- Hombre bajo la lluvia.

2.- Bender Bip. 3.- MMPI 4.- 16PF. 5.- Roscharch. d.- Actitud ante la evaluacin Conductas expresadas por el alumno(a), durante la aplicacin de las distintas tcnicas aplicadas. VII. Resultados Presentar resumen completo sobre la situacin escolar del alumno(a), obtenida a partir de las pruebas aplicadas y entrevistas realizadas, poniendo de manifiesto las debilidades y fortalezas de las reas: cognitiva, social, familiar y emocional del alumno(a). VIII.Sntesis Diagnstica o Conclusiones. Sealar la hiptesis diagnstica, sustentada en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSM, DSM-IV, CIE-10 IX. Sugerencias Acciones a seguir focalizadas hacia: 1.- Docentes: Profesores Jefes y Docentes de los distintos Sub-Sectores. 2.- Familia. 3.- Unidad Tcnica Pedaggica 4.- Otros. Evitar generalizaciones y sugerencias homogneas para los alumnos(as) evaluados Dentro de las mismas sugerencias incluir las Derivaciones. Derivar en aquellos casos, donde aparezcan aspectos que deban abordar otros profesionales idneos. Estos deben ser dados a conocer a las o los tutores del nio y el establecimiento escolar. Y por ultimo la Devolucin. La devolucin se debe efectuar, en primer lugar, en formato escrito y en segundo lugar, de modo oral a la familia e institucin escolar correspondiente. Se sugieren 3 informes de Devolucin: 1.- Familia. 2.- Establecimiento: Sealando slo la informacin vlida para la situacin escolar del alumno o alumna, resguardando informacin que viole el grado de confidencialidad acordado con el profesor (a) y su familia. 3.- Profesor o profesora Jefe: Debe contener informacin vlida para la situacin escolar del alumno o alumna evaluado(a) con sugerencias claras acerca de los apoyos que requiere para mejorar la relacin docente -alumno y hacia sus pares