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N de D.N.I.

o Cdigo del Estudiante

FICHA NICA DE MATRCULA


Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno ALDAVA
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per JUNIN SATIPO RIO NEGRO Da 20 Mes 08

D.N.I. N
6

X
3

C.E
0 4 9

Otro
7 6 9

Especificar

Cdigo del Estudiante


Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag

Apellido Materno TRUJILLO


Ao 2007 Segunda Lengua Religin Nmero de hermanos Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna

Nombres ALEXANDER
CASTELLANO NINGUNO OTRA CRISTIANA 2 DI DA Tiene:

Sexo H X M

Estado Civi(1) SOLTERO

Nacimiento Registrado(2)

X No

(El cdigo del Estudiante se anotar solo en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.1 Desarrollo del Estudiante


Nacimiento Normal X Cesrea Con complicaciones 2 SC No tiene: OT X Observaciones DM

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Edad 4m. 6m. 9m. 9m. 1a. 1a. y 3m. 1a. 1a. y 4m.

Lugar que ocupa DV

Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante


Control de Peso - Talla Fecha Da 23 23 Mes 4 4 Ao 2013 2013 16 100 Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.


Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin MARGINAL S/N RIO NEGRO 2013

1.3 Datos de los padres Lugar C-P. VILLA REAL Departamento JUNIN Provincia SATIPO Distrito RIO NEGRO Telfono
Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacin Vive con el Estudiante Religin Padre ALDAVA ALANIA ROLIN ERNESTO Si X No Da Mes Ao 16 12 1986
PRIMARIA INCOMPLETA

Madre TRUJILLO DURAN ALICIA Si X Da Mes 17 04

No Ao 1987

PRIMARIA INCOMPLETA

AGRICULTOR Si No OTRA CRISTIANA

su casa Si No OTRA CRISTIANA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan


Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos
1012

2013
1 5 2 1 8 7 1 JUNIN SATIPO RIO NEGRO
UGEL SATIPO
INICIAL - JARDN

20____

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Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito


Instancia de Gestin Educativa Descentralizada

Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

EBR

ESCOLARIZADO GRUPO 5 AOS

UNICA MAANA

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2.2 Traslados Fecha Da Mes

Ao

Motivo del traslado Descripcin

Cdigo Modular

Institucion Educativa de Destino Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da 04

2013
Mes 03 Ao 2013 Da

20____
Mes Ao Da

20____
Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2013
TRUJILLO DURAN ALICIA MADRE Da 17 Mes 04 Ao 1987 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres

PRIMARIA INCOMPLETA

SU CASA ANEXO VILLA REAL JUN

Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si

2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo [4] Forma

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno [6] Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido