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ORIGINAL

Factores asociados con el uso de fotoproteccin en nios

Agustn Buenda Eisman, Jos Eduardo Muoz Negro, Mara Claudia Palau Lzaro y Salvio Serrano Ortega
rea de Dermatologa. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Granada. Espaa.

La existencia de factores asociados a la fotoproteccin puede ayudar a los investigadores a conocer las peculiaridades y los pormenores de la conducta fotoprotectora. Para abordar el tema, hemos realizado una revisin de las investigaciones que incluan la edad infantil publicadas entre 1986 y 2006 en PubMed y el ndice Mdico Espaol. Palabras clave: Proteccin solar. Infancia. Adolescencia. Comportamientos. Actitudes. Conocimientos.

posicin ultravioleta suficiente para considerarla factor de riesgo. Adems la incidencia de quemadura solar es un indicador de que la prevencin ha fallado, y de que la conducta fotoprotectora no se ha realizado de una manera eficaz. Nosotros hemos decidido hablar de factores asociados ms que de predictores de la fotoproteccin, porque nos parece metodolgicamente ms correcto, ya que casi todos los estudios realizados son observacionales y transversales y no incluyen ningn periodo de seguimiento que estudie la relacin temporal existente entre la variable fotoproteccin y otros factores, por lo que no podemos hablar de que stos predigan la variable dependiente, sino que ambas variables se encuentran asociadas. Nos parece ms prudente esta terminologa. Para abordar la cuestin, hemos realizado una revisin de la literatura en MEDLINE a travs del servidor de internet PubMed y en el Indice Mdico Espaol, entre los aos 1986 y 2006. Se seleccionaron los artculos que versaban sobre el tema, escogiendo los que se centraban en la edad infantil. Algunos de los estudios analizados planteaban tambin datos referentes a adolescentes, pero todos contienen datos relativos a nios. METODOLOGA Y TIPO DE ESTUDIOS Hemos evaluado un total de 29 estudios realizados entre 1992 y 2006. De ellos, 14 se llevaron a cabo en Estados Unidos2-15, 3 en Reino Unido16-18, 3 en Australia19-21, 3 en Nueva Zelanda22-24 y 1 en cada uno de los siguientes pases: Espaa25, Francia26, Alemania27, Canad28, Grecia29 e Italia30. Los estudios se centraban en dos tipos de perspectivas diferentes; por un lado, el estudio de la incidencia de la fotoproteccin, sus tipos y la quemadura solar, con sus factores asociados fundamentalmente de tipo sociodemogrfico; por el otro, un tipo de literatura cuya lnea de trabajo son los modelos psicosociales que explican la conducta fotoprotectora y el papel de creencias, actitudes, conocimientos e intenciones como factores que influyen en la conducta fotoprotectora. En esta lnea destacan los trabajos de Lowe et al19, Kubar et al4, Gerbert et al5, Morris et al24, Buller et al9 y Turner et al12 (tablas I y II). Solo tres estudios9,18,20 fueron de intervencin; los dems son estudios de tipo observacional, cortes transversales de una poblacin en un momento determinado. La mayora de los estudios utilizaron cuestionarios, algunos de ellos se obtuvieron por telfono y otros fueron estudios de observacin directa. El tamao de muestra fue muy variado, entre 7711 y 3.65519; la mayora de los trabajos se mova en un nmero entre 200 y 300. La mayor dificultad para poder compararlos estriba en su heterogeneidad a la hora de definir operacionalmente la variable quemadura1, la estacin del ao en la que se recoge su incidencia, as como la variedad de pases con climas y culturas diferentes en los que se han realizado los estudios. Acerca de la variabilidad geogrfica, un trabajo realizado en Reino Unido en 2000 por Melia et al31 evalu las iniciativas de prevencin primaria llevadas a cabo en ese pas, y advierte de que la estrategia britnica de prevencin podra estar falsamente basada en la

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Factors associated with the use of sun protection in children

The existence of factors associated with sun protection could help researchers to identify the features of sun protection behavior in detail. To approach the subject, we performed a search in Pubmed and the Spanish Medical Index of articles that included the pediatric age group published between 1986 and 2006. Key words: Sun protection. Childhood. Adolescent. Behaviors. Attitudes. Knowledge.

La existencia de factores asociados a la fotoproteccin es una de las cuestiones que ms pueden ayudar a los investigadores a conocer las peculiaridades y los pormenores de la conducta fotoprotectora. Conocer dichos aspectos nos puede ayudar a disear campaas y programas ms eficaces y selectivos sobre las variables de inters. Identificar esas posibles variables de inters es el objetivo de muchos estudios. Shoveller et al1, en 2001, citando a Hill, recuerdan que el estudio de la quemadura solar es un objetivo bsico para los investigadores interesados en la prevencin, pues es un indicador de que se ha recibido una determinada cantidad de ex-

Correspondencia: Sr. A. Buenda-Eisman. Avda. Divina Pastora, 7; bloque 14; 6.o A. Urbanizacin Triunfo Jardn. 18012 Granada. Espaa. Correo electrnico: abuendia@ugr.es
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TABLA I. Resumen de estudios sobre factores asociados con el uso de la fotoproteccin en nios (1992-1997)
AUTOR, AO, PAS, TIPO DE ESTUDIO
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INSTRUMENTOS DE MEDIDA Y ANLISIS

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FACTORES ASOCIADOS

Maducdoc et al , 1992, Estados Cuestionario (n = 82), c Uso crema protectoras, quemaduras. c2 = 6,40; grados de libertad = Unidos, transversal de corte 1. p < 0,05 Grob et al26, 1993, Francia, n = 200 nios de 13-14 aos y 150 de Una buena fotoproteccin materna, predictiva de aceptable observacional 3 aos. Examen, cuestionario proteccin solar en los nios Lowe et al19, 1993, Australia, n = 3.655 nios. Cuestionario Barreras a la fotoproteccin: deseo de broncearse, actitudes transversal de corte positivas del grupo de pares hacia el bronceado, dificultades personales con uso de medidas fotoprotectoras Jarret et al16, 1993, Reino Unido, n = 200 madres. Cuestionario La proteccin contra los efectos del sol declina con la edad observacional Bourke et al17, 1995, Reino n = 238 nios menores de 14 aos. La menor edad de los hijos se asoci a un mayor uso de filtro solar Unido, observacional Regresin logstica. Cuestionario de manera estadsticamente significativa Zinman et al28, 1995, Canad, 925 padres. Cuestionario Factores asociados con probabilidad de uso de filtro solar en los transversal de corte nios fueron: edad de 1-12 aos, estimar seguro el tiempo de exposicin solar < 30 min, correcta definicin de FPS, descripcin del tipo de piel del nio como: se quema a veces, fcilmente, y siempre, uso de filtro solar por padres Kakourou et al29, 1995, Grecia, n = 315 madres. Cuestionario El nivel de fotoproteccin para s y para sus hijos dependa del nivel transversal de conocimientos. Las madres que realizaban fotoproteccin para ellas tambin lo hacan para sus hijos Buller et al3, 1995, Estados n = 205 adultos con hijos menores La fotoproteccin paterna se asocia positivamente a la Unidos, transversal de corte de 13 aos. Cuestionario fotoproteccin de los hijos. Padres que reciban ms informacin practicaban ms estrategias preventivas Kubar et al4, 1995, Estados n = 105 nios de quinto grado. Correlacin positiva entre: conocimientos sobre exposicin solar Unidos, observacional Encuesta e intenciones de usar crema con FPS, conocimientos y actitudes ms sanas hacia la exposicin solar e intenciones de usar filtro solar y actitudes ms sanas hacia la exposicin solar Olson et al6, 1997, Estados n = 871 nios de 2-9 aos y sus Factores que se asocian a mayor fotoproteccin: edad menor de 5 Unidos, observacional padres. Observacin, entrevista aos, fototipo bajo, sexo masculino, haber recibido consejo en el ltimo ao

experiencia de los programas estadounidenses y australianos. Creemos, por lo tanto, que hay que tener una prudencia razonable al intentar extrapolar datos de un pas a otro (tablas I y II), lo que justificara la necesidad de realizar ms estudios en nuestro pas. FOTOPROTECCIN Y FACTORES ASOCIADOS La crema fotoprotectora es el mtodo ms utilizado universalmente En general, podemos decir que, aunque un elevado nmero de personas informan que sus hijos utilizan algn mtodo de fotoproteccin cuando estn en lugares donde la exposicin solar es elevada, el nmero de quemaduras que sufren los nios en prcticamente todo el mundo es alto, y hay grandes diferencias entre la frecuencia de fotoproteccin encontrada en los diferentes estudios. La medida fotoprotectora ms utilizada fue siempre la crema con FPS. La frecuencia de uso de la crema protectora abarc un amplio abanico, que fue desde el 98% en Estados Unidos8 al 97,1% en Espaa25. Con respecto al FPS utilizado, en este estudio25 el uso de la crema con FPS > 15 fue del 78,05%, mientras en el estudio realizado por la Academia Americana de Dermatologa7 fue algo menor, el 53%. Las dems medidas fotoprotectoras (camiseta, sombra, gafas, evitacin de las horas de mxima exposicin solar) fueron siempre menos utilizadas que la crema fotoprotectora. En concreto, en el importante estudio de la Academia Americana de Dermatologa7, el 30% de los nios busc la sombra, el

27% llevaba sombreros y el 8%, camisetas. Otros estudios importantes tienden a replicar estos datos. As, en otro estudio realizado mediante encuesta telefnica en Estados Unidos en el verano de 1998 a los padres de 1.055 nios blancos, se inform de datos parecidos acerca de la prevalencia de la crema fotoprotectora como mtodo ms prevalente (61,8%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 57%-66%), seguido de la sombra (26,5%; IC del 95%, 22%-31%)13. Resultados parecidos se encontraron en otro trabajo, que combin la entrevista con la observacin directa, sobre 139 nios en las playas de Florida, donde slo el 5,8% de los nios no se protegi, siendo la crema fotoprotectora el mtodo ms utilizado (84,9%), a mucha distancia del segundo que fueron los pantalones largos (26,6%)15. La utilizacin de al menos algn mtodo de fotoproteccin oscil entre el 43% que utilizaba algn mtodo de fotoproteccin regularmente para sus hijos en Florida11 y el 96,7% de Huesca, Espaa25. Dentro de la Europa mediterrnea, los resultados son muy dispares. Encontramos que en el estudio realizado en Espaa los niveles de fotoproteccin de los nios eran comparativamente ms altos que los de otros pases como Francia, Grecia o Italia. No obstante, dadas la disparidad de los datos y la escasez de trabajos, son necesarios nuevos estudios que corroboren esos datos. En concreto, en el estudio realizado en Huesca (Espaa), un 80,6% de poblacin infantil utiliz al menos de dos mtodos de fotoproteccin y el 52,1%, tres mtodos. El sombrero fue empleado por el 65,6%, la camiseta por el
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TABLA II. Resumen de estudios sobre factores asociados con el uso de la fotoproteccin en nios (2000-2005)
AUTOR, AO, PAS, TIPO DE ESTUDIO
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INSTRUMENTOS DE MEDIDA Y ANLISIS

FACTORES ASOCIADOS

Gilaberte et al , 2000, n = 442 padres de nios El uso de FPS se asoci con padres que tambin usan. Factores Espaa, transversal preescolares. Cuestionario. asociados: edad 7 aos, piel clara, conocimiento de los padres Anlisis bivariable y multivariable de la relacin entre exposicin solar en la infancia y cncer de piel Buller et al9, 2000, Estados n = 841 padres de nios escolares. Los padres que recibieron mensajes de alta intensidad cumplieron Unidos, intervencin Intervencin familiar por correo, ms los consejos fotoprotectores. Los mensajes eran ms con dos tipos de intensidad eficaces si iban formulados en un estilo deductivo, mientras que de lenguaje, alta y baja los mensajes de baja intensidad eran ms persuasivos si utilizaban estilo inductivo Robinson et al10, 2000, Estados n = 503 hogares. Encuesta telefnica Quemadura solar en nios asociada a quemaduras en padres, mayor Unidos, observacional edad del nio, piel clara, ser blanco y uso de crema con FPS Abeck et al27, 2000, Alemania, n = 287 nios de entre 5 y 8 aos El grado de conocimiento de los padres acerca de la relacin entre observacional de edad. Cuestionario sol y cncer era bueno Johnson et al11, 2001, Estados n = 77 padres de nios de 1 a 16 aos. El uso de fotoproteccin asociado con cuidador femenino Unidos, observacional Entrevista y actitudes favorables al uso de fotoproteccin Hall et al13, 2001, Estados Unidos, n = 1.055 padres de nios blancos. Los nios menores y que se quemaban con ms facilidad estaban observacional Encuesta telefnica mejor protegidos Boyett et al15, 2002, Estados n = 139 nios. Entrevista La crema fotoprotectora fue el mtodo ms utilizado. Las nias Unidos, estudio transversal y observacin se protegan mejor la cabeza y el torso y los nios, las piernas McGee et al23, 2002, Nueva Observacin directa y entrevista La fotoproteccin de los padres era predictiva de la fotoproteccin Zelanda, estudio transversal de los hijos Grupo GISED30, 2003, Italia, n = 4.233 nios (2.116 en grupo El 20% sufri intensa exposicin solar en el ao precedente. Intervencin de intervencin, 2.117 en grupo El 88% de los nios tuvo una adecuada fotoproteccin control) Turner et al12, 2005, Estados n = 391 padres. Encuesta Los padres ms alejados de la fotoproteccin crean ms en Unidos, estudio transversal beneficios de la exposicin solar en los nios, tenan la percepcin de que sus hijos eran menos susceptibles a los efectos perjudiciales del sol y menor sensacin de autoeficacia para realizar una conducta fotoprotectora que los padres ms cercanos a una fotoproteccin ms eficaz

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56,6%, la sombra por el 43% y gafas por el 14%; adems, el 56,3% evit ir a la playa en horario de medioda. En Grecia, Kakourou et al29 determinaron un ndice fotoprotector e informaron que hubo una pobre fotoproteccin en un 24% de los nios, moderada en un 46% y buena en el 30%. En Marsella, Grob et al26 en 1993 encontraron que slo el 63% de los nios estaban bien protegidos y que, en relacin con sus caractersticas fenotpicas y su grado de fotoproteccin, el 33% de los nios de 3 aos estaban sobreexpuestos a la radiacin solar. En Italia, un grupo de investigacin en oncologa cutnea evalu en 2003 un programa de prevencin mediante un estudio de intervencin sobre 4.233 nios, y encontr que el 88% presentaba adecuadas modalidades de fotoproteccin y que la crema fotoprotectora era el medio ms utilizado30. La incidencia de quemaduras solares en los nios sigue siendo muy alta La incidencia de quemaduras solares en nios oscila mucho de unos estudios a otros, pero en general es muy alta y preocupante. Por consiguiente, existe un gran potencial de mejora en todos los tipos de fotoproteccin, sobre todo en ropa, uso de la sombra y reduccin de la exposicin solar32. La incidencia de quemaduras oscil entre el 26% de los nios que se haban quemado alguna vez en Huesca25 y el 45% que se quem en el ltimo verano en Canad33. En el resto del mundo, el nmero de quemaduras tambin fue elevado, si bien los distintos periodos para registrar la incidencia de quemaduras haPiel. 2009;24(1):12-6

cen difcil la comparacin. As, el 48% de los nios en una muestra de Leicester (Reino Unido)17 se haban quemado al menos una vez al ao, as como el 42,6% de los nios blancos en Estados Unidos se haban quemado una o ms veces el ao anterior34. Respecto a pases de la Europa mediterrnea como el nuestro, podemos sealar que el proyecto GISED realizado en Italia inform de un 12% de quemaduras en el ao previo al estudio30. QU VARIABLES SE ASOCIAN A LA FOTOPROTECCIN DE LOS NIOS? Existen determinadas variables que se asocian estadsticamente a la fotoproteccin en los nios. Sabemos que los nios protegidos tienen unas determinadas caractersticas que los distinguen de los no protegidos. Tambin los padres que protegen a sus nios tienen caractersticas que los distinguen de los padres no protectores. Estas caractersticas van desde variables como la edad, el sexo, el fototipo, la historia de quemaduras solares en padres y nios y el nivel de fotoproteccin de los padres a otras ms psicosociales que involucran creencias, actitudes y conocimientos sobre la exposicin solar. Incluso hay estudios que han desarrollado modelos psicosociales que explican los porqus de la conducta fotoprotectora, integrando las distintas variables en un modelo explicativo. La variable que ms y con ms fuerza aparece en la literatura cientfica como una caracterstica que distingue a los padres que protegen a sus hijos del sol de los que no lo hacen es la fotoproteccin de los padres3,8,12,22,23,25,26,28,29.

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El grado de proteccin de los nios se relaciona directamente con el grado de proteccin de los padres. Es decir, los nios protegidos del sol tienen padres que tambin se protegen. Y viceversa, los padres que no se protegen del sol tienden a no proteger a sus hijos. Que los padres10,28,29 o los hijos2,10 se hubieran quemado con el sol tambin se asociaba a una mayor fotoproteccin de los nios. Los padres que se haban quemado o cuyos nios haban sufrido quemaduras solares dolorosas daban mayor fotoproteccin a los nios que los que no haban experimentado lo que supone quemarse. Sufrir quemaduras solares supone una experiencia que hace ser ms consciente de la necesidad de adoptar medidas fotoprotectoras. El fototipo bajo de los nios se asoci tambin a mayor fotoproteccin6-8,10,13,21,25,28, as como la percepcin por parte de los padres de que el nio es susceptible de quemarse con facilidad23 y tambin la menor edad del ni o6,13,16,17,19,21,23,25,28. En conjunto, los nios de fototipo ms bajo, menor edad y cuyos padres pensaban que eran ms vulnerables ante el sol estaban mejor protegidos que los nios mayores, con un fototipo ms alto o que sus padres consideraran poco susceptibles de quemarse con la exposicin solar. Con respecto al sexo, no hay datos concluyentes, pero s parece que las madres dan ms proteccin a los hijos que los padres7,11,19 y que los chicos tienen ms barreras psicolgicas a la fotoproteccin que las nias. Sin embargo, Olson et al6 encontraron que los chicos estaban mejor protegidos, ya que stos se protegan las piernas con baadores largos, algo que obviamente no hacan las chicas. Otro estudio tambin destac que los chicos se protegan mejor las piernas y las chicas, la cabeza y el tronco15; por el contrario, otros estudios concluyeron21 que el sexo es indiferente. En cuanto a los conocimientos, las creencias y las actitudes, destacamos que el conocimiento de los padres acerca de lo que es un melanoma result un factor asociado a mayor fotoproteccin17, as como conocer la relacin entre sol y cncer25, la correcta definicin de FPS y la estimacin del tiempo de exposicin solar seguro en menos de 30 min28. Kakourou et al29 tambin encontraron una correlacin positiva entre el nivel de conocimientos sobre el sol y la fotoproteccin. Como barreras al uso de fotoproteccin, Lowe et al19 identificaron las siguientes en los nios: deseo de broncearse, actitud positiva de los pares frente al bronceado y dificultades con el uso de medidas fotoprotectoras especficas. Similares resultados encontraron Robinson et al10 y Turner et al12. Otros estudios tambin destacaron el papel de los conocimientos y las creencias como fuertes predictores de la conducta fotoprotectora14. Sobre la influencia del nivel educativo de los padres en la fotoproteccin de los nios, una encuesta realizada en Alemania sobre 281 padres de preescolares27 no encontr relacin alguna entre ambas variables. Muy interesantes son los trabajos que intentan integrar distintas actitudes, creencias, conocimientos, variables demogrficas y otras variables psicosociales en modelos explicativos de la conducta fotoprotectora. En

este sentido, un estudio realizado en 200512 dise y prob un modelo explicativo que correlacionaba caractersticas demogrficas, conocimientos, variables psicosociales y fotoproteccin en preescolares. El modelo se prob con 391 padres y es capaz de diferenciar entre los padres que estaban poco concienciados y motivados para realizar fotoproteccin (estadios precoces de cambio) y los que ya estaban efectivamente concienciados y realizndola (estadios avanzados de cambio). Se observ que los conocimientos de los padres sobre el cncer de piel eran relativamente altos, y no cambiaban segn el estadio de cambio. Sin embargo, los padres en fases ms precoces perciban ms barreras a la proteccin de sus hijos, tenan creencias ms favorables hacia la bondad de la exposicin solar en nios, perciban a sus hijos como menos vulnerables a los daos de la exposicin solar y tenan menos sensacin de ser eficaces a la hora de proteger a los nios que los padres que se encontraban en estadios de cambio ms avanzados. En ese modelo, los predictores ms fuertes de la fotoproteccin de los hijos fueron la fotoproteccin de los padres, las barreras percibidas a la fotoproteccin y la sensacin de ser eficaz protegiendo a sus hijos del sol. Finalmente, otras variables encontradas en la bibliografa como asociados positivamente a una mayor fotoproteccin de los nios fueron los siguientes: haber recibido consejo sobre la fotoproteccin en el ltimo ao6, ser de raza blanca7, la mayor duracin de la exposicin solar, el tiempo soleado, la historia familiar de cncer de piel y los mayores ingresos10. BIBLIOGRAFA
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