Vous êtes sur la page 1sur 11

El Diario de Ciruga Hueso y la Articulacin (Volumen de Amrica) Edicin: Volumen 80-A (12), diciembre de 1998, pp 1728-32 Copyright: Copyright

1998 por The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated Tipo de Publicacin: [artculos] ISSN: 0021-9355 Adhesin: 00004623-199812000-00002 [Artculos] artculo anterior | Indice | artculo siguiente Dural lgrimas secundaria a las Operaciones en la columna lumbar: Gestin y Resultados Despus de dos aos de seguimiento mnimo de ochenta y ocho pacientes * WANG, JEFFREY C. MD; Bohlman, Henry H. MD; DPMA, K. Daniel MD Informacin del Autor POR JEFFREY C. Wang, MD [daga], Henry H. Bohlman, MD [doble daga], K. Y DANIEL DPMA, MD seccin [signo], Cleveland, Ohio Investigacin realizada en Hospitales Universitarios Spine Institute, Departamento de Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario de Cleveland y Case Western Reserve University School of Medicine, de Cleveland * No hay beneficios en cualquier forma se han recibido o se reciba de una de las partes comerciales relacionadas directa o indirectamente con el tema de este artculo. No se recibieron los fondos en apoyo de este estudio. (Wang) Departamento de Ciruga Ortopdica de la Universidad de California en Los ngeles la Escuela de Medicina, Caja 956902, Los Angeles, California 90095-6902. (Bohlman) Instituto Universitario de la columna vertebral Hospitales del Departamento de Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario del oeste de Cleveland y la sentencia de la Escuela de Medicina de la Universidad de la Reserva, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, Ohio 44106. (DPMA) Departamento de Ciruga Ortopdica del Centro Mdico de la Universidad de Washington, Una Plaza Hospital Barnes, Suite 11300, Pabelln Oeste, St. Louis, Missouri 63110. Volver al principio

Resumen

Se revisaron los resultados de tratamiento agudo de pacientes que haba sufrido un desgarro de la duramadre durante una operacin en la columna lumbar, y se intent determinar las secuelas a largo plazo de esta complicacin. En los cinco aos a partir de julio 1989-julio 1994, 641 pacientes consecutivos que haba una descompresin de la columna lumbar, realizada por el alto nivel de nosotros, de estos pacientes, ochenta y ocho (14 por ciento) sufri un desgarro de la duramadre, que fue reparado durante el la operacin. La duracin del seguimiento vari de dos a ocho aos (promedio, 4.3 aos). El tratamiento postoperatorio consisti en drenaje cerrado la herida de aspiracin para

un promedio de 2,1 das y el reposo en cama durante un promedio de 2,9 das. De las ochenta y ocho procedimientos que dieron lugar a un desgarro de la duramadre, cuarenta y cinco fueron revisiones, estas revisiones se realizaron despus de una media de 2,2 operaciones anteriores sobre la columna lumbar, todo lo cual dio lugar a una cicatriz adherente a la duramadre. Slo ocho pacientes tenan dolores de cabeza relacionados con la ciruga de columna vertebral y fotofobia en el postoperatorio, estos sntomas se resolvieron en todos menos en dos pacientes, ambos de los cuales haba tenido una operacin de revisin. Cada uno de los dos pacientes tena sntomas de una prdida persistente de lquido cefalorraqudeo y necesaria una reintervencin para su reparacin. En general, setenta y seis pacientes tuvieron un resultado bueno o excelente y doce han resultado pobres o satisfactoria con algunos dolores de espalda residual. Un paciente tuvo aracnoiditis, y otro con sntomas de meningitis viral un mes despus de la operacin.

Un desgarro de la duramadre que se produce durante una operacin en la columna lumbar puede ser tratado exitosamente con la reparacin primaria, seguidos de rest.Such cama de una lgrima, no parece tener efectos perjudiciales a largo plazo o para aumentar el riesgo de infeccin postoperatoria, el dao neuronal, o aracnoiditis. drenaje cerrado la herida de aspiracin no parece agravar la fuga y se puede utilizar con seguridad en la presencia de una reparacin dural.

Un desgarro de la duramadre es una de las complicaciones ms comunes de las operaciones en la columna vertebral, con una prevalencia de menos de 1 a 17 por ciento en la serie que van de cinco a 450 pacientes [3,4,7,8] . A pesar de la elevada prevalencia de esta complicacin, somos conscientes de no grandes series en la literatura en la que los resultados del tratamiento han sido reportados. Los pocos artculos sobre el tema todos se basan en un nmero menor de veinte desgarros durales [3,7-10] .

Jones et al. encontr que los resultados de diecisiete operaciones en las que tena un desgarro dural producido y, posteriormente, haban sido tratados con xito no eran

diferentes a los de las operaciones en las que esta complicacin no se hubiera producido [7] . un estudio realizado por Kitchel y otros. En otros, diecinueve desgarros durales de la que se filtr el lquido cefalorraqudeo despus de la operacin fueron tratados con xito con los ojos cerrados de drenaje subaracnoideo lumbar, sin embargo, cuatro lgrimas necesaria una reintervencin [8] . Sobre la base de su experiencia con cinco desgarros durales, Eismont et al. recomienda que el uso de epidural y subcutnea herida drena evitarse con el fin de evitar la formacin de fstulas myelocutaneous [3] .

El conocimiento actual de las secuelas y el tratamiento de los desgarros durales se basa en unos pocos estudios que comprende un pequeo nmero de pacientes. Un mayor nmero de pacientes son necesarios con el fin de extraer conclusiones significativas sobre la evolucin clnica y el resultado final cuando un desgarro de la duramadre se produce durante una operacin en la columna lumbar.

El propsito de este estudio fue revisar los resultados del tratamiento de una gran serie de desgarros durales y sostenido durante las operaciones de la columna lumbar que se haba llevado a cabo por el alto nivel de nosotros (HHB). En concreto, los autores queramos determinar la necesidad de cerrar el drenaje subaracnoideo lumbar, la prevalencia de la aracnoiditis, si la duracin del reposo en cama (media, 2,9 das) despus de la reparacin fue adecuada, si el uso de subfascial drenaje cerrado la herida de aspiracin era seguro, y los resultados a largo plazo.

Volver al principio

Materiales y Mtodos

La documentacin y los informes operativos de 641 pacientes consecutivos que haban tenido una descompresin de la columna lumbar entre julio de 1989 y julio de 1994 fueron examinados por un observador independiente (JCW) ( Tabla I ). Todas las operaciones fueron realizadas por el alto nivel de nosotros, que cont con la asistencia de residentes y becarios de la columna vertebral. De los 641 pacientes, ochenta y ocho (14 por ciento) sufri una rotura intraoperatoria dural. Haba treinta y cuatro hombres y las mujeres cincuenta y cuatro. La edad media de los pacientes en el momento de la operacin fue de 63,6 aos (rango, dieciocho hasta ochenta y tres aos). La prevalencia de desgarros durales variar de acuerdo con el diagnstico ( Tabla I ), y las lgrimas abla I

fueron ms comunes en relacin con los procedimientos de revisin compleja. La duracin del seguimiento promedio de 4,3 aos (rango, de dos a ocho aos). Los ochenta y ocho pacientes tuvieron una descompresin lumbar con una laminectoma y foraminotoma una. Cincuenta y cuatro pacientes tambin tenan una artrodesis, y veinte y ocho de ellos haban tornillo pedculo instrumentacin. Cuarenta y cinco pacientes tuvieron una operacin de revisin como el procedimiento inicial, despus de un promedio de 2,2 operaciones anteriores.

Todas menos una lgrima fue posterior o posterolateral, lo excepcional fue un desgarro ventral lgrima que no ha sido reparado debido a su ubicacin. Todos los ochenta y siete fueron reparaciones primarias y se realizaron con sutura de seda 5-0 o 4-0 bloqueo, la colocacin de Gelfoam sobre el sitio de la reparacin, y el uso de una aspiracin cerrada subfascial herida de drenaje y cierre por planos [3] . Una paciente que tena una revisin haba un extenso desgarro, y un parche miofascial se necesita para lograr un cierre hermtico.

Despus de la operacin, los ochenta y ocho pacientes fueron tratados con el mismo protocolo, que consista en un breve perodo de reposo en cama (promedio, 2.9 das) seguido de caminar con la ayuda de un terapeuta fsico. Cualquier sntoma de una fuga de lquido cefalorraqudeo (dolores de cabeza de posicin, fotofobia, nuseas y vmitos, drenaje clara de la herida, o una herida subcutnea fluctuante) se han documentado y seguido cuidadosamente hasta que se resuelva. Pacientes en los que estos sntomas persisten haba mielografa con tomografa computada mejora para documentar y localizar la fstula.

El uso de la fuga de subfascial se continu durante aproximadamente dos das o hasta que el drenaje era insignificante. Ningn paciente fue manejado con un drenaje subaracnoideo.

Los detallados de las listas de todos los pacientes se llevaron a cabo para determinar el mtodo de tratamiento, si se haba producido una fuga persistente de lquido cefalorraqudeo, y si una reoperacin haba sido necesario. problemas residuales se han documentado, y el resultado fue nominal. Una calificacin de excelente resolucin indica completa de los sntomas preoperatorios, y la ausencia de dolor

residual en la espalda o las extremidades inferiores, una calificacin de buena resolucin, casi completa de los sntomas preoperatorios, con dolor poco frecuentes, leves en la espalda o las extremidades inferiores que no requieren medicamentos narcticos; una calificacin de satisfactorio, dolor persistente, leve en la espalda o las extremidades inferiores, que fue notablemente menos grave que el nivel preoperatorio y no requieren medicamentos narcticos, y una calificacin de deficiente, sntomas que fueron slo un poco menos graves o fueron peores de lo que haba sido antes de la operacin.

Volver al principio

Resultados

Ochenta y seis de los ochenta y ocho pacientes que tenan un desgarro de la duramadre se logr con xito con una reparacin primaria intraoperatoria, y un paciente adicional necesario un parche miofascial. El paciente restante tena una lgrima que no se puede reparar por su ubicacin ventral, sin embargo, esto no se reflej en una prdida persistente de lquido cefalorraqudeo en el perodo postoperatorio. Un drenaje de succin cerrada subfascial fue utilizado para todos los pacientes y se mantuvo en su lugar por un promedio de 2,1 das (rango, de uno a tres das). Ningn paciente present una fstula myelocutaneous despus de la operacin. El reposo en cama se le prescribi para todos los pacientes, y la duracin media fue de 2,9 das (rango, de uno a seis das). La prdida estimada de sangre operativo promedio de 800 ml. El subfascial desages promedio una produccin de 508 mililitros por da y un drenaje total de 1.062 ml (rango 400 a 2025 mililitros).

De los ochenta y ocho pacientes, ocho tenan dolores de cabeza relacionados con la operacin en la columna vertebral y la fotofobia despus de la operacin, pero seis tenan la resolucin de estos sntomas despus de la administracin intravenosa de lquidos mayor y tres das de reposo en cama. Los dos pacientes que tenan sntomas persistentes de una fuga dural a pesar de tres das de reposo absoluto en cama y ambos haban tenido un procedimiento de revisin, uno haba tenido siete operaciones antes de la revisin, y tuvo el otro tena cinco aos. Ambos haban tenido instrumentacin vertebral sin enlaces cruzados, como parte del procedimiento inicial, mientras que los seis pacientes en los que los sntomas se resolvieron tras el reposo en cama no haba tenido la instrumentacin espinal en el

marco de dicho procedimiento. Tanto de los pacientes precis una reintervencin para el cierre de la fuga dural. Despus de la reparacin de exploracin y repito, estos dos pacientes fueron tratados con el mismo protocolo que se haba utilizado con anterioridad, ambos tuvieron un resultado exitoso.

Setenta y seis pacientes tuvieron un resultado bueno o excelente, nueve tenan un resultado satisfactorio, y tres tuvieron un mal resultado. Ningn paciente tuvo un dficit neurolgico o un aumento en los sntomas de las extremidades inferiores como resultado de la operacin.

Un paciente tuvo aracnoiditis antes de la operacin de ndice y en la ltima evaluacin de seguimiento, como lo confirma un estudio de imgenes por resonancia magntica. Este paciente haba tenido tres operaciones en la columna lumbar antes del procedimiento ndice. l tambin tena una historia de una inyeccin de quimopapana y haba tenido mltiples estudios invasivos, incluyendo mielogramas, varias tomografas computadas, y las inyecciones epidurales. No tena una fuga dural persistente despus de la operacin y no era necesario una reintervencin para el tratamiento de los desgarros de la duramadre, el resultado fue satisfactorio.

Un paciente que haba sido manejada con una reparacin dural primaria sin la necesidad de una reoperacin tuvo sntomas de la meningitis atpica un mes despus de la durotoma. Este paciente no tena una fuga de lquido cefalorraqudeo despus de la operacin y se le diagnostic en ltima instancia, como la meningitis viral, que se resolvi sin problemas.

De los cincuenta y cuatro pacientes que tenan una artrodesis como parte del procedimiento inicial, cinco tuvieron una pseudoartrosis. Tres de los ochenta y ocho pacientes de la serie tuvo una operacin posterior de la columna lumbar que no estaba relacionada con el desgarro de la duramadre: uno tena una descompresin de revisin y dos tenan la reparacin de una pseudoartrosis. Los tres pacientes tuvieron un resultado excelente.

Volver al principio

Discusin

Un desgarro de la duramadre es una de las complicaciones ms comunes encontradas en las operaciones en la columna vertebral. Aunque el tratamiento de este complejo problema potencialmente se describe en la literatura, estas descripciones se basan en relativamente pocos estudios con un pequeo nmero de pacientes [3,7-10] . Recomendaciones para el tratamiento de los desgarros durales han incluido la reparacin primaria; drenaje subaracnoideo cerrado, de tejidos de soldadura por lser, que consiste en injertos de msculo, grasa o fascia, manchas de sangre;adhesivo de fibrina o cianocrilato polmero sellador, la aplicacin de Gelfoam a la lgrima, la cama descanso, y evitar el uso de drenajes de la herida [1-3,5,7-11] . Debido al escaso nmero de pacientes en los informes anteriores, es difcil comparar la eficacia de las diferentes formas de tratamiento, sin embargo, la mayora de autores han defendido el uso de una combinacin de estas medidas.

El tratamiento de un desgarro de la duramadre, sin una reparacin primaria puede conducir a la formacin de pseudoquistes menngea, la raz atrapamiento del nervio con dao neurolgico resultante, una prdida persistente de lquido cefalorraqudeo, meningitis o aracnoiditis. Hay varios informes de estas complicaciones en la literatura [1-3,6,8,9] , sin embargo, la prevalencia de estos problemas se desconoce.

A nuestro entender, el mayor estudio previo en la literatura sobre los resultados del tratamiento de desgarros durales fue reportado por Jones et al. en 1989 [7] . Con el uso de un seguimiento detallado cuestionario y un examen, los autores compararon los resultados de diecisiete pacientes que haban sufrido un desgarro de la duramadre durante un procedimiento en la columna lumbar a aquellos para los controles pareados en edad de que no haba sufrido un desgarro. Llegaron a la conclusin de que la presencia de un desgarro de la duramadre durante una operacin de la columna vertebral no aument la morbilidad perioperatoria o comprometer el resultado final.

Goodkin y Laska, en una reciente revisin de las demandas por mala praxis que involucran operaciones espinal, encontr que durotoma incidentales no deseadas fue el ms comn segundo problema, que representan el veintitrs (16 por ciento) de 146 trajes [6] . Los autores concluyeron que, debido a la alta frecuencia de

quejas legales con respecto a desgarros durales, estos hechos no pueden ser considerados benignos y puede estar asociado con aumento de la morbilidad perioperatoria y secuelas a largo plazo. Al parecer, la aparicin de un desgarro de la duramadre genera controversia con respecto al resultado clnico final de los pacientes que han tenido una operacin en la columna lumbar.

Eismont et al. inform sobre cinco pacientes que haba una fuga persistente de lquido cefalorraqudeo en asociacin con un desgarro de la duramadre que se haba sostenido durante una operacin en la columna lumbar [3] . Los autores recomendaron meticulosa reparacin de los sitios de todos los durotomies para prevenir la meningitis y la formacin de pseudoquistes, y abog por evitar el uso de subfascial drenajes en el postoperatorio para prevenir la formacin de fstulas cutneas. El reposo en cama por s solo no fue encontrado para ser eficaz.

El presente estudio representa la serie ms grande reportada de desgarros durales secundaria a una operacin en la columna lumbar de la que somos conscientes. Una de las principales reparacin hermtico con el uso de la sutura de seda dural seguida por un promedio de aproximadamente tres das de reposo en cama dado lugar a la resolucin de la fuga de lquido cefalorraqudeo en ochenta y seis de nuestros ochenta y ocho pacientes. Los dos pacientes que tenan insuficiencia despus del cierre primario inicial y un perodo de reposo en cama fueron gestionados posteriormente con xito con una reparacin repetir con el uso del mismo mtodo. Aunque algunos pacientes tenan ms de tres das de reposo en cama, ningn paciente se manej con ms de tres das de reposo en cama para el tratamiento de los sntomas de los desgarros de la duramadre solo. Perodos ms largos de reposo en cama no suelen ser eficaces, y reparacin quirrgica directa se recomienda en caso de fuga persiste. Aunque no subaracnoidea desages se utilizaron en el estudio actual, su uso puede ser apropiado en los pacientes que tienen un desgarro de la duramadre [8] .

Se produce una prdida persistente sospecha sobre la base de un dolor de cabeza implacable, secundaria a una operacin de columna vertebral, que requiere grandes dosis de medicamentos estupefacientes, fotofobia severa, nuseas y vmitos, aumento de los sntomas asociados con los cambios de posicin, o drenaje de lquido a travs del drenaje o la herida s mismo. La fuga se confirma con la mielografa y la

tomografa computada con el fin de identificar y localizar la fstula. Nosotros preferimos utilizar estas dos modalidades en lugar de imgenes de resonancia magntica para el diagnstico de sospecha de fugas de dural en el perodo postoperatorio.

El riesgo de meningitis o aracnoiditis parece ser muy baja. La meningitis generalmente se desarrolla en asociacin con la persistencia de las fugas dural y fstulas cutneas. Uno de los pacientes de nuestro estudio tenan meningitis viral un mes despus de la operacin, pero los sntomas de una fuga dural persistentes no se desarroll despus de la operacin. Este paciente tena un resultado excelente, sin efectos aparentes residual del desgarro de la duramadre.

Slo un paciente present aracnoiditis en el momento del ltimo seguimiento, pero esta condicin ha estado presente antes del procedimiento ndice. El desgarro de la duramadre en este paciente fue reparado todo y no de fugas en el perodo postoperatorio. La aracnoiditis no parece estar relacionado con el desgarro de la duramadre.

A pesar de las advertencias en la literatura contra el uso de drenajes subfascial [3,6,7] , todos nuestros pacientes fueron tratados con un drenaje aspirativo cerrado y ninguno tena una fstula myelocutaneous. El uso de un drenaje de la herida subfascial para tratar de evitar la formacin de un hematoma no dar lugar al desarrollo de un quiste o una infeccin menngea menngea, y slo dos pacientes tuvieron una fuga dural persistente. Si un subfascial aspiracin drenaje de la herida cerrada se cree que es necesario, su uso parece ser seguro, incluso en presencia de una reparacin dural.

El uso rutinario de drenajes subaracnoidea no se recomienda como la mayora de desgarros durales no dar lugar a fugas persistentes. Sin embargo, no ponen en duda el valor de estos drenajes, cuando una fuga dural persistente no puede ser reparado operativo como el alcantarillado, se ha demostrado, en estudios previos, para ser muy eficaces [7] . Kitchel et al. inform acerca de diecinueve pacientes que tuvieron una prdida de cefalorraqudeo postoperatoria que fue tratado con la colocacin de un drenaje subaracnoideo [8] . Esto dio lugar a la resolucin de las

filtraciones dural. El uso de este drenaje es una alternativa no quirrgica para el tratamiento de las fugas postoperatorias. En la serie actual, los dos pacientes que haba una fuga persistente se manejaron con una reintervencin para el cierre de los desgarros de la duramadre y la fuga de resolverse en los dos. Un drenaje subaracnoideo puede haber sido una alternativa razonable en estos dos pacientes.

Tanto de las filtraciones dural persistentes fueron en pacientes que haban sufrido una revisin. Desgarros durales son ms comunes durante las operaciones de revisin en pacientes que tienen fibrosis epidural y el tejido de la cicatriz adherente a la duramadre. Las razones de desgarros durales durante las operaciones principales incluyen erosionadas o dura fina, las adherencias durales, redundantes y la duracin en pacientes con estenosis espinal apretado. La tcnica quirrgica juega un papel clave en la prevencin de lesiones en el tejido dural.

Nuestros dos pacientes que tenan una reintervencin para el cierre de una fuga dural haba tenido la instrumentacin del tornillo pedculo sin enlaces cruzados en el marco del procedimiento de ndice, mientras que ninguno de los pacientes que tuvieron una resolucin de los sntomas haba tenido la instrumentacin espinal, como parte de la ndice de procedimiento. instrumentacin de la columna vertebral, especialmente el uso de enlaces cruzados, puede dar lugar a ms espacio muerto llamado rodea la duramadre y puede evitar que los msculos paravertebrales, directa taponamiento un desgarro de la duramadre. Esto podra ser un factor en la resolucin con xito de una fuga dural, sin embargo, el presente estudio no demostr efectos nocivos del uso de la instrumentacin espinal.

Una adecuada exposicin de la lgrima y la duracin normal que lo rodea es necesario para la correcta reparacin de un desgarro de la duramadre. La exposicin de la duramadre circundante no dio lugar a inestabilidad de la columna en cualquier paciente en el presente estudio, y ningn paciente necesitaba una artrodesis suplementario, no planificados como resultado directo de los desgarros de la duramadre. El uso de agujas finas vasculares titulares y pinzas disminuye la cantidad de exposicin que se necesita. Una buena iluminacin operativa y ampliacin (con lupa o un microscopio) tambin se recomienda para suturar el desgarro y para la proteccin de los elementos neurales de ser atrapado en la reparacin. Si el parche es necesario, utilizamos la fascia de los msculos erectores de la columna como el

rea de la fascia lata normalmente no est en el campo operatorio. La reparacin de la duramadre por lo general aade veinte a treinta minutos para los mayores de todos los tiempos operativos. No hay un aumento sustancial de la prdida de sangre o drenaje postoperatorio de los pacientes que tienen un desgarro de la duramadre en comparacin con aquellos que no tienen una lgrima.

Los resultados a largo plazo para nuestros ochenta y ocho pacientes, aproximadamente la mitad de los cuales haba una operacin de revisin, son comparables con los que han sido reportados en la literatura [4,6] . Setenta y seis pacientes tuvieron un excelente o buen resultado, nueve tenan un resultado satisfactorio, y tres tuvieron un mal resultado. Ningn paciente tuvo un dficit neurolgico como consecuencia de la operacin, y nuestros pacientes no han aumentado los sntomas en las extremidades inferiores, radiculopata o dolor en comparacin con los pacientes sin desgarros durales.

Como se ha observado en investigaciones anteriores [4,7,8] , encontramos que un durotoma incidentales no deseadas no dio lugar a diferencias sustanciales en los resultados finales de los procedimientos quirrgicos en la columna lumbar. Por lo tanto, llegamos a la conclusin de que un desgarro de la duramadre no influir negativamente en los resultados a largo plazo de las operaciones en la columna lumbar. Desgarros durales son ms comunes durante las revisiones, pero casi siempre puede ser reparado en primer lugar, con un excelente o buen resultado y sin complicaciones adicionale