Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PARA ENFERMERIA
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
ndice
- Anatomofiasiologa respiratoria.Pag. 3 - Insuficiencia Respiratoria. Causas Pag. 10 - Ventiladores: Conceptos generalesPag. 12 - Casos clnicosPag. 17 - Modos ventilatorios Pag. 19 - Parmetros ventilatorios iniciales......Pag. 24 - Sistemas de alarmas. Programacin. .Pag. 29 - Casos clnicos Pag. 32 - Sedacin en cuidados intensivos. Rol del Enfermero Pag. 33 - Casos clnicos.........................................................Pag. 37 - Situaciones especiales en el paciente ventilado. Pag. 38 - Ventilacin en el SDRA Pag. 41 - Ventilacin en el EPOC. Pag. 43 - Casos clnicos Pag. 46 - Separacin del paciente del respirador. Prueba PRE Pag. 48 - Cuidados de Enfermera en pacientes ventilados.. Pag. 53 - Neumona asociada a ventilacin (NAV). Pag. 56 - Monitoro del paciente ventilado. Pag. 58 - Bibliografa. Lecturas recomendadas... Pag. 64
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
ANATOMOFISIOLOGIA RESPIRATORIA
La funcin del SR (sistema respiratorio) consiste en suministrar O2 a la sangre arterial y eliminar CO2 (anhdrido carbnico) de la sangre venosa. Para esto, el SR usa una bomba mecnica para mover al aire: la caja torcica y los msculos respiratorios (estos se encuentran bajo el control del SN (sistema nervioso), a su vez el aire se mueve a travs de un sistema de tubos (bronquios) hasta llegar a los alvolos.
En el hombre el proceso respiratorio tiene como rgano central a los pulmones. Para llegar a los mismos, la sangre venosa y el aire atmosfrico siguen caminos distintos: aquella accede a travs de las arterias pulmonares y ste por un largo conducto que comprende las fosas nasales, la faringe, la laringe, la trquea y los bronquios.
Faringe: Un segmento comn al sistema respiratorio y al sistema digestivo, se divide en tres partes: porcin nasal o rinofaringe; porcin bucal u orofaringe; y porcin larngea o laringofaringe Laringe:
Es una estructura Msculo cartilaginosa. Est en comunicacin con la faringe y con la trquea. Es el rgano de la fonacin. Est formada por tres cartlagos: cricoides, tiroides y epigltico.
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Bronquios: En el pulmn derecho hay tres bronquios: superior, medio y otro inferior, y en el pulmn izquierdo nicamente encontramos dos: superior e inferior. Estos, a su vez, dan lugar a los bronquios segmentarios, quienes se van dividiendo hasta alcanzar tamaos diminutos, terminando cada uno de ellos en un alvolo pulmonar. Pulmones:
Son rganos blandos, esponjosos y dilatables, con una capacidad de unos 1.600 cm3, siendo el derecho mayor que el izquierdo. La funcin esencial del pulmn: la hematosis u oxigenacin de la sangre venosa.
Pleuras:
Son dos hojas serosas que recubren a los pulmones. Hay una pleura visceral que recubre la superficie pulmonar y una pleura parietal que corresponde a las paredes de la caja torcica. Ambas hojas estn en ntimo contacto, pero existe un espacio entre ellas, el espacio pleural. Facilitan el deslizamiento de los pulmones sobre las paredes de la caja torcica.
es, en general, una zona ahuecada, en los que tiene lugar el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre. Entre los dos pulmones suman unos 750.000.000 de alvolos. Si los estirsemos ocuparan alrededor de 70 metros cuadrados.
Alveolo: Un alvolo
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Entre los alvolos existe un tejido conjuntivo: intersticio alveolar en el que se encuentran los capilares formando un entramado que envuelve a los alvolos. En la pared alveolar existen los neumocitos que producen surfactante (agente tensioactivo) que disminuyen la tensin de la superficie alveolar a medida que el volumen alveolar disminuye, evitando su colapso.
Fisiologa Respiratoria
El Aparato Respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxgeno procedente de la atmsfera, y es el Aparato Circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dixido de carbono para transportarlo a los pulmones donde stos se encargarn de su expulsin al exterior. Para que se pueda llevar a cabo esta misin, deben estar regulados entre s un grupo de procesos: a) b) c) d) la mecnica pulmonar el intercambio gaseoso en pulmones y tejidos. el transporte de los gases en la sangre y la regulacin de la respiracin en su totalidad.
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Tiene lugar entre el aire alveolar y el flujo sanguneo a travs de los capilares pulmonares. La cantidad de O2 que difunde a la sangre depende de: El gradiente de presin de O2 entre el aire alveolar y la sangre. La superficie total funcionante de la membrana respiratoria. La ventilacin alveolar. El volumen minuto cardaco (VMc).
(Facilitan la difusin: la delgada barrera alveolo-capilar, la gran superficie alveolo-capilar y que la sangre circule por capilares tan finos que los hemates pasan muy cerca del aire alveolar.)
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
El intercambio de gases en los tejidos tiene lugar entre la sangre arterial que circula los capilares y la clula.
Para que el O2 llegue en cantidad suficiente a los tejidos, se tienen que dar tres condiciones: a) normal funcionamiento pulmonar. b) cantidad normal de hemoglobina en sangre. c) normal funcionamiento del corazn y circulacin vascular.
d) Regulacin de la respiracin
Los principales centros se localizan en el tronco del encfalo, entre ellos: el rea de ritmicidad bulbar (ARB): genera el ritmo bsico del ciclo respiratorio. (centro inspiratorio y espiratorio)
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
a su vez el ritmo respiratorio bsico se puede alterar por diferentes impulsos al ARB: o centro apnustico estimula la inspiracin en amplitud y profundidad. o El centro neumotxico inhibe al apnustico, evitando la hiperinsuflacin pulmonar.
Quimiorreceptores articos y carotdeos: sensores del sistema respiratorio que proporcionan informacin al ARB. Cambios en la pO2, pCO2 y pH arterial influyen sobre los quimiorreceptores.
Si aumenta la pCO2 produce una respiracin ms rpida y viceversa. Un descenso del pH produce un aumento de la frecuencia respiratoria. Otros receptores: la presin arterial a travs de barorreceptores. los reflejos de Hering-Breuer regulan la profundidad y el volumen corriente. Son receptores al estiramiento de la pared bronquial. A medida que se insufla el pulmn la descarga de receptores aumenta. Contribuyen al inicio de la espiracin. La corteza cerebral influye aumentando o disminuyendo la frecuencia y la profundidad de las respiraciones.
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
CAUSAS
La funcin principal del aparato respiratorio, a partir de su unidad funcional principal, el alvolo, es lograr un adecuado intercambio gaseoso, de acuerdo a las necesidades del organismo segn sean las diversas circunstancias de reposo o ejercicio, de salud o enfermedad. Si ello no se logra el paciente tendr algn grado de insuficiencia respiratoria (IR). La gravedad de la misma depender de la evaluacin clnica y de la alteracin de los gases arteriales. El intercambio gaseoso normal que se realiza en los pulmones, supone la incorporacin del oxgeno procedente del aire ambiente a los capilares pulmonares y la eliminacin por los gases espirados del anhdrido carbnico, producto final del metabolismo celular. Este mecanismo, en algn punto de su compleja estructura, estar alterado en caso de IR. La IR es causa de ingreso frecuente en una UCI. Si bien la definicin de la misma posee un componente gasomtrico evaluado a travs de la interpretacin de gases en sangre arteriales, en general la gravedad y la toma de decisiones se basa en hallazgos clnicos que acompaan a la IR. Toda vez que un paciente respirando aire ambiente a nivel del mar, posea una PaO2 menor de 60 mmHg ser portador de IR y en tal caso se trata de
10
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
IR de tipo I o hipoxmica. Si adems de hipoxemia presenta PaCO2 mayor de 50 mmHg, se trata de IR de tipo II o hipercpnica.
La IR adems puede ser de tipo aguda o crnica dependiente de la causa que la genere y su tiempo de evolucin. Si nos situamos en en el alvolo o unidad funcional bsica del pulmn, observaremos que la IR de tipo I afecta su funcin desde el punto de vista estructural, ya sea ocupando espacio dentro del alvolo con lquido que puede ser inflamatorio, edema o sangre, lo cual impedir el correcto intercambio gaseoso. O bien puede afectar la estructura misma del alvolo y sus alrededores (fibrosis por ejemplo) lo cual tambin genera trastornos del intercambio gaseoso. O puede afectar las vas de conduccin encargadas de transportar el aire desde y hacia el alvolo afectando la funcin ventilatoria de este ltimo o sea la capacidad del mismo de cambiar el contenido gaseoso en cada respiracin (asma por ej.). Las IR de tipo I se dividen a su vez en enfermedades restrictivas y obstructivas, para diferenciar aquellas que afectan la estructura alveolar en s misma y su espacio circundante de las que afectan las vas de conduccin. Por sus caractersticas funcionales las primeras se denominan restrictivas porque se restringe el volumen de aire que ingresa en el alvolo sin que exista trastorno en las vas de conduccin del aire y las segundas obstructivas porque el trastorno est en las vas de conduccin existiendo incapacidad funcional de incorporar aire en inspiracin y de exhalar el aire en espiracin. Las IR de tipo I afectan al pulmn desde el punto de vista antomopatolgico y por lo tanto poseen traduccin radiogrfica y/o tomogrfica (lesiones visibles en Rx TAC). Las causas de la IR de tipo II se denominan extra-pulmonares porque son enfermedades que si bien afectan la funcin respiratoria, no comprometen al pulmn en s mismo y alteran la generacin de fuerza de la bomba respiratoria. Cursan con radiografa y tomografa de trax normales. La IR de tipo II, afecta predominantemente la funcin ventilatoria del alvolo, pero no desde el punto de vista estructural de las vas respiratorias como en el ejemplo del asma, sino desde la funcin neuromuscular. Se halla afectada aqu la capacidad de los msculos respiratorios para generar fuerza. La fuerza necesaria para respirar. Desde el punto de vista clnico la IR puede cursar con taquipnea, disnea, taquicardia, hipotensin o hipertensin, cianosis, arritmias, alteracin del estado de conciencia y utilizacin de msculos accesorios de la respiracin. La presencia o no de estos signos y sntomas clnicos y la magnitud de los mismos determinarn la gravedad de la IR. La hipoxemia es la consecuencia final de todos los trastornos que determinan IR y ante ella debemos actuar teraputicamente revirtindola.
11
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
La primer lnea teraputica suele ser la oxigenoterapia con cnula o mscara, evaluando la tolerancia del paciente y su respuesta al tratamiento. Adems el enfermo ser tratado con las teraputicas especficas de las enfermedades que comprometen la funcin respiratoria (diurticos, broncodilatadores, antibiticos, etc). Si con estas instancias teraputicas el paciente no mejora su cuadro clnico, se deber pensar en alternativas superiores de tratamiento como lo son las tcnicas de ventilacin mecnica, tanto invasiva como no invasiva.
VENTILADORES
Conceptos generales
Definicin:
Mquina diseada para administrar una energa capaz de reemplazar o mejorar la funcin natural de Ventilar: la movilizacin de gas dentro y fuera de los pulmones a cargo de los msculos respiratorios del paciente. El pionero fue Vesalius (hace 400 aos). Pero el gran surgimiento de la Ventilacin Mecnica ocurri tras la epidemia de Polio de 1950, y hasta 1960 que comienzan a aparecer equipos sencillos ciclados por presin, llamados IPPV (ingles: ventilacin presin positiva intermitente), por Ej.: el Bird mark 7, el Puritan Bennett 2. Entre 1960-1980 comienzan a agregrsele la electrnica, aparecen los ciclados por volumen, con ms modos ventilatorios, alarmas nuevas, por Ej.: MA-1, servo 900C.
12
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
A partir de 1980 los microprocesados, aportndoles variedad de funciones, modos, pantallas, sistemas de alarmas nuevos, mayor seguridad, por Ej.: Bird 100, PB 7200, etc.
Partes de un Ventilador.
Sistema electrnico: plaquetas, circuitos electrnicos, plaquetas, integrados. Sistema neumtico: elementos que controlan el flujo de los gases, lo administran, lo mezclan. Sistema elctrico: fuente de alimentacin: 220 o batera. Sistema de suministro de gases: aire y/o O2. Sistema o circuito paciente: lo que conecta al paciente con el respirador: corrugados.
AIR
H CI G S
O2
P V C
CE
G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio; S=separador; CE=circuito espiratorio; H=humidificador; P=manmetro de presin;
C=sistema de control
Panel
Modos operativos (Asistido-controlado x presin o por volumen, presin de soporte, SIMV, CPAP, combinadas, etc.) Parmetros ventilatorios (FR, V corriente, PEEP, Sensibilidad, Fio2, Flujo, I:E, presin de soporte, Alarmas Men (seteos, pruebas)
de Controles:
Panel de control del monitor (seleccin curvas, grficos, escalas) Accesorios normales
Circuito para adultos ( 22 mm) con atrapadores de agua. Soporte articulado para el circuito del paciente. Mangueras de presin para aire y oxgeno. Pulmn de prueba, nebulizadores. Cable de alimentacin elctrica. Pedestal rodante.
13
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Funciones de un Ventilador
1) proveer un volumen de gas al paciente con un determinado flujo, presin y tiempo. 2) Generar mezcla de gases apropiados (aire-O2). 3) Monitorizar al paciente y la mecnica respiratoria. 4) Avisar al operador sobre condiciones diferentes a las esperadas. 5) Acondicionar el gas (filtrar, humedad, temperatura). 6) Facilitar al personal funciones adicionales.
14
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Circulacin de gases
El sistema neumtico de un respirador consta de tres partes: la fuente de gas (aire-O2) un sistema de mezcla y un mecanismo de control de flujo.
De la fuente se toman los gases y se mezclan en el sistema de mezcla, la cual se produce de acuerdo al valor de Fio2 seteado, y esta mezcla pasa a un mecanismo que permite administrarlo en forma de flujo. Ese flujo de gases viaja por la rama inspiratoria hasta el paciente (vlvula unidireccional), y se abre una vlvula espiratoria de manera que el paciente se libere del aire de sus pulmones. Estos gases pasan por filtros y por sensores de flujo que registran la cantidad exhalada.
Espacio Muerto
Es la porcin de cada volumen corriente que no toma parte del intercambio gaseoso. Existen dos formas diferentes de definir el espacio muerto-- anatmico y fisiolgico. El espacio muerto anatmico es el volumen total de las vas areas de conduccin desde la nariz o boca hasta el nivel de los bronquiolos terminales, y es de 150 ml promedio en los humanos (cerca de un 30% del volumen corriente). El espacio muerto fisiolgico incluye al espacio muerto anatmico, adems de aquellos factores que por diferentes factores estn bien ventilados pero mal perfundidos y por lo tanto son menos eficientes en el intercambio de gases con la sangre. Se puede usar la Ecuacin de Bohr para calcular el espacio muerto fisiolgico.
15
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Donde VD es el espacio muerto, VT el volumen corriente o tidal, PaCO2 la presin parcial arterial de CO2, y PECO2 la presin parcial de CO2 espirado.
Algunos conceptos:
Gradiente de presin: diferencia de presin entre dos puntos: Entre el ventilador y la va area del paciente (alvolo).
16
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Resistencia: lo que se opone: Depende del Radio y la Longitud del circuito que debe recorrer el gas. (arbol bronquial, tubo endotraqueal).
CASOS CLNICOS CASO 1 Paciente de 47 aos con antecedentes de mistenia gravis de 10 aos de evolucin, medicada con piridostigmina 60 mg cada 6 horas. Estaba estable hasta diez das antes de su ingreso en que comenz con trastornos de la deglucin, que no mejoraron con incremento de la dosis de la droga. 48 horas antes de su ingreso: Lic. Verardi Dr. Villarejo 17
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Fiebre, expectoracin purulenta, escalofros. Ingresa a guardia, taquipneica (35 RPM), taquicrdica, sudorosa, lcida y con cianosis generalizada. Rx: infiltrado reticuloacinar basal derecho. Gases en sangre: (FIO2 21 %) pH: 7,20; PaO2 : 45 mm Hg; PaCO2: 45 mm Hg; bic: 13 mEq/L; SaO2: 75 % CASO 2 Paciente de 75 aos, postoperatorio mediato de prostatectoma por Ca de prstata, que en forma brusca 48 horas despus de la ciruga presenta dolor tipo puntada de costado en trax derecho, disnea severa e intenso desasociego. Evaluacin clnica: FR: 30 PM; FC: 130 por minuto. TA: 80/60. Sudoroso. Se observan yugulares ingurgitadas. Acrocianosis. Lcido. Refiere sensacin de falta de aire Rx: normal Gases (FiO2: 28 %): pH: 7,40, PaO2: 100, PaCO2: 22, Bic: 13, SaO2: 100 %
CASO 3 Paciente de 20 aos, con antecedentes de asma, ingresa politrauma severo que posee severa contusin pulmonar bilateral, neumotrax derecho, TEC severo con prdida de conciencia con scalp en cuero cabelludo con intenso sangrado. Actualmente obnubilado, no responde a rdenes , hipotenso (80/40), respiracin superficial y rpida. Abdomen distendido. Sibilancias generalizadas. Se procede a intubacin en servicio de Emergencia, abombamiento de hemitrax derecho no se ausculta entrada de aire, percusin timpnica. Hematocrito: 20 %. Gases (apoyo con resucitador FIO2 medida 0,80): pH: 7, 45; PaCO2: 30; PaO2: 70, bic: 20. SaO2: 94 %
18
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
MODOS VENTILATORIOS
Existen diversas estrategias ventilatorias o modos para cumplir con los objetivos bsicos de la ventilacin mecnica (VM). Los objetivos a cumplir son:
19
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Proveer un suministro adecuado de oxgeno a los tejidos. Recordar que el oxgeno arterial (PaO2) es slo una parte (importante, pero no la nica) de los determinantes de la llegada de oxgeno a los tejidos Asegurar una adecuada ventilacin minuto alveolar (en ntima relacin con el pH) Disminuir el trabajo respiratorio Aumentar la comodidad del paciente durante la respiracin Evitar las complicaciones relacionadas con el mtodo Intentar la separacin del paciente del respirador en cuanto estn dadas las condiciones necesarias para hacerlo. Estas modalidades cumplen con algunas caractersticas que las definen y las diferencian entre s y dependen de las condiciones de referencia que usa el respirador para cumplir con su funcin. As en forma general diremos que los respiradores o se comportan como controladores de volumen o como controladores de presin. Para lograr expandir el trax y los pulmones se basan en la programacin de un determinado volumen o en la programacin de determinada presin. Para que no exista confusin con la terminologa diremos en forma general que los controladores de volumen o respiradores volumtricos permiten programar el volumen y en general tambin, (dependiendo de los distintos modelos y marcas comerciales) el flujo. No ser posible, en este modo, el control de la presin, que variar con los parmetros programados por el operador y con la resistencia ofrecida por el sistema respiratorio. Cuando se use este modo se deber programar cuidadosamente la alarma de mxima presin de la va area para evitar lesionar al pulmn si se produjeran altas presiones en la va area. Los controladores de presin permiten programar una presin determinada en el sistema que se ejercer por un tiempo tambin programado por el operador. El flujo y el volumen sern variables no programadas y por lo tanto dependientes de las que s se programen y de la resistencia del aparato respiratorio. De ello se desprende que al programar esta modalidad es necesario que se determine una alarma de volumen que d al operador la seguridad de reconocer cundo el volumen corriente ha descendido peligrosamente.
El mismo respirador puede alternadamente con slo seleccionar una funcin del panel de programacin ser controlador de volumen o de presin segn deseo del operador. Para entenderlo mejor diremos que los respiradores se manejan en general con referencia a cuatro variables fsicas bsicas:
20
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
a) El volumen b) La presin c) El tiempo d) El flujo (que no es ms que la relacin integrada del volumen y el tiempo). Los respiradores en general controlan algunas de estas variables y no controlan algunas otras, de manera que cada modalidad se caracterizar y definir por las variables que controla. As en los controladores de volumen el operador programar el volumen de aire que entregar al paciente y el flujo (la velocidad con que lo entregar), pero no programar (y por lo tanto deber monitorear) el tiempo de duracin de la inspiracin (que depender del volumen y del flujo programados). A su vez, en los controladores de presin, se programa la presin mxima a la que llegar el respirador y el tiempo en que esa presin se desarrollar, pero no as el flujo ni el volumen (que se monitorearn para evitar complicaciones). Adems de esas variables, todos los respiradores y modalidades permiten la programacin de : Frecuencia respiratoria Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) Sensibilidad PEEP (presin positiva a fin de espiracin). La cantidad de veces por minuto en que se produce la entrega de gas al aparato respiratorio determina la frecuencia respiratoria. Cuanto ms veces por minuto se produzca la entrega gaseosa, mayor ser el volumen minuto respiratorio (volumen corriente x frecuencia). El volumen minuto respiratorio es el determinante de la PaCO2, que a su vez tiene relacin directa con el pH. (objetivo mantener una CO2 que segure un pH > de 7,25) La FiO2 se programa inicialmente elevada (FIO2 1) y luego se reduce de acuerdo a las necesidades del paciente (objetivo: SpO2 entre 92 y 94%) El concepto de sensibilidad tiene que ver con el concepto de gatillado o disparo. El respirador se halla preparado para detectar cuando el enfermo inicia un esfuerzo inspiratorio a travs de la sensibilidad que se programe. La sensibilidad es el selector que le permite al operador programar si el paciente necesitar ms o menos esfuerzo para iniciar la fase inspiratoria. Esta relacin entre el paciente y el respirador que se programa a travs del selector de sensibilidad se denomina gatillado o disparo. En general para que el paciente no haga esfuerzos intiles se prefiere programar sensibilidad elevada, para que el paciente haga el menor esfuerzo posible cada vez que quiera que el respirador responda con aire. Se deber tener en cuenta que este selector programado de manera muy sensible, puede tener el riesgo de
21
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
generar autodisparo (disparos repetidos del respirador, sin esfuerzo evidente del paciente), con el consiguiente riesgo de barotrauma o severo descenso de la PaCO2 Se denomina PEEP a la presin positiva de fin de espiracin. Como se ha dicho la ventilacin mecnica genera presin positiva (por encima de la presin atmosfrica) durante la inspiracin y luego en el momento de la espiracin la presin se iguala a la atmosfrica, hasta que sobreviene la prxima inspiracin. Cuando el operador decide que esta presin espiratoria sea mayor que la atmosfrica (que no alcance el cero), se dice que coloca PEEP, que sirve para impedir que los alvolos colapsen durante la fase espiratoria. Si el paciente respira tantas veces como el operador ha programado la frecuencia respiratoria y ninguna ms, se habla de modo controlado. Si el paciente posee frecuencia respiratoria superior a la que el operador program, significa que el respirador est detectando a travs de la programacin de la sensibilidad los esfuerzos respiratorios del paciente y asiste cada uno de tales esfuerzos, con un determinado volumen (segn el respirador se comporte como controlador de presin o de volumen) y en este caso la frecuencia respiratoria la elige el paciente y el modo se denomina asistido-controlado. Si el paciente por alguna circunstancia dejara de respirar, el respirador continuar ofreciendo la frecuencia respiratoria que el operador program (vuelve a ser controlado). Las variables que utilizan los diferentes respiradores para detectar el esfuerzo del paciente son la presin y el flujo. El tiempo es la variable de gatillado para el modo controlado. Los modos ventilatorios a grandes rasgos se pueden dividir en: a) Modos espontneos b) Modos mandatorios c) SIMV Los modos espontneos son aquellos en los que el paciente genera su propia frecuencia respiratoria y el respirador otorga algunas variables especficas que apoyan esos movimientos respiratorios. Los modos espontneos son: - CPAP (presin positiva continua en la va area). El operador programa slo PEEP - PS (presin de soporte). El operador programa una determinada presin de apoyo de la inspiracin y puede o no programar PEEP.
En definitiva, en los modos espontneos, el paciente realiza la mayora del trabajo y el respirador slo ayuda otorgando alguna variable de apoyo. Si durante la programacin de un modo espontneo, el paciente dejara de
22
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
respirar por alguna causa, la mayor parte de los respiradores poseen lo que se denomina respiracin de respaldo, que el operador programa antes de colocar al paciente en modo espontneo y da la seguridad de que si el paciente deja de respirar el respirador responder con un modo de respaldo que evita la apnea y eventualmente la muerte. Los modos mandatorios son aquellos en los que el operador programa o manda determinados parmetros que se establecen tal cual se han programado por el operador en cada ciclo inspiratorio (volumen o presin, segn sea). Los modos mandatorios son: Controlado. La frecuencia respiratoria es programada por el operador Asistido controlado. Si bien la frecuencia respiratoria es programada por el operador, el paciente puede incrementarla con sus esfuerzos inspiratorios (ver para ms detalles el concepto de sensibilidad, explicado antes) Pero sea uno u otro, cada ciclo se otorgar desde el respirador con el mismo volumen y flujo, en caso que el respirador se programe como controlador de volumen y la misma presin y tiempo inspiratorios, en caso que el respirador se est usando como controlador de presin. En los modos mandatorios, ser necesario monitorear la frecuencia respiratoria que el paciente presenta, dado que con estos modos, se puede producir incremento peligroso del volumen minuto respiratorio, porque el volumen corriente que el paciente recibe, segn el modo programado, ser relativamente fijo y entonces a mayor frecuencia respiratoria mayor ser el volumen minuto respiratorio, con el consiguiente impacto sobre la PaCO2 (y por lo tanto sobre el pH). En caso que el volumen minuto respiratorio sea persistentemente elevado con esos modos, se evaluar la posibilidad de pasar al paciente a un modo espontneo o proceder a la sedacin. El modo SIMV es una mezcla entre los modos mandatorios y espontneos. Se programa una frecuencia mnima mandatoria (por presin o por volumen) y el resto del tiempo el paciente respira espontneamente, con o sin presin de soporte y con o sin PEEP. Como se ve, en cada modo se pueden combinar las variables, segn las necesidades del paciente y la experiencia del operador, intentando siempre cumplir con los objetivos de la ventilacin mecnica, descriptos antes. Todos los modos ventilatorios pueden generar complicaciones, que ser necesario diagnosticar o evitar . Entre las ms frecuentes:
Deterioro hemodinmico
23
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Barotrauma Injuria pulmonar asociada a la ventilacin mecnica Con el conocimiento de los modos y de su uso adecuado, se puede reducir el nmero de estas complicaciones. NOTA: Se recomienda para lograr un mejor entendimiento de este complejo tema, constatar acompaar la lectura de este captulo con la observacin de grficos y figuras de los distintos modos, que se entregarn con las clases del tema.
24
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Modo Ventilatorio Elegir la modalidad ventilatoria con la que se est ms familiarizado, la recomendada es Asistida Controlada x Volumen, excepto que la situacin del paciente requiera especficamente otro modo. Ante la duda acudir a un experto.
Fraccin inspirada de O2 (Fio2) Es la proporcin en que se encuentra el O2 que suministramos dentro del volumen inspiratorio. La Fio2 inicialmente debe ser de 1 (100% - en un paciente recientemente ventilado), para que mximas cantidades de O2 estn disponibles mientras se ajusta la ventilacin adecuada y se va estabilizando el paciente, luego disminuir por debajo de 0,6 ya que concentraciones altas de O2 por perodos prolongados desplaza progresivamente al Nitrgeno; y al difundir el O2 a travs de la membrana alvolo capilar, el alvolo se colapsa lo que se denomina: Atelectasia por reabsorcin. Si bien no se ha establecido con precisin cual es el umbral de toxicidad conviene disminuir la Fio2 a < 0,5 (50%) dentro de las primeras 24 hs o tan pronto como sea posible. No obstante la Hipoxemia es considerada ms peligrosa que niveles altos de Fio2. El objetivo es mantener una saturacin de O2 entre 92-94%. En el caso del Sndrome Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) grave se puede aceptar una Spo2 >=88% para minimizar las complicaciones de la ventilacin mecnica.
25
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
El volumen corriente inicial se determina por el peso terico y no el peso real del paciente (los pulmones no engordan). La relacin es de 8-10 ml/kg. En pacientes neuromusculares se utilizan volmenes corrientes ms altos: de 10 12 ml/kg. En pacientes con SDRA volmenes ms bajos: de 5 8 ml/kg para evitar presiones mesetas inspiratorias altas (> 30 cm. H2O). El Volumen minuto (Ve) es la resultante entre el VT x la FR => 700 ml x 15 insuflaciones = 10,5 L/minuto
Frecuencia Respiratoria (FR) respiraciones por minuto Ajustar una FR para alcanzar el Volumen Minuto deseado (Ve) el cual no debe exceder 7-8 L/minuto. Ve = VT x FR La meta es el pH, no la Paco2 (presin parcial de dixido carbono). FR: entre 12 y 16 x minuto.
Presin Positiva al final de la Espiracin (PEEP) en cmh2o Es un valor predeterminado de presin positiva, de 0 a 15 cm. H2O (rara vez se necesitan niveles mayores), que permiten que al final de la espiracin el alvolo quede parcialmente inflado y no se colapse permitiendo un aumento del Volumen Pulmonar en reposo (Capacidad Residual Funcional) y mejora el intercambio gaseoso. Se comienza con 5 cmh2o y se aumenta de 2 a 3 cmh2o.
26
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Tiempo Inspiratorio Tiempo Espiratorio (Cociente I:E) La duracin total del ciclo respiratorio dura 60 segundos. Los tiempos de inhalacin (tiempo inspiratorio -ti-) y exhalacin (tiempo espiratorio -te-) forman parte del ciclo total y el cociente I:E los relaciona. En respiracin espontnea el cociente I:E normal es de 1:2, es decir que el tiempo espiratorio es el doble que el tiempo inspiratorio. Por Ej.: si una persona tiene una FR de 15 x minuto 4 segundos TTC = (Ti + Te)/FR TTC = 60 segundos / 15 =
TTC = 4 segundos Si el cociente normal es de 1:2 significa que se utiliza una parte de los 4 segundos para realizar la inspiracin y 2 partes de los 4 segundos para realizar la espiracin. Fig. 1 En ciertas situaciones (enfermedad pulmonar crnica, enfermedades asociadas con limitacin al flujo espiratorio) el tiempo de exhalacin es ms prolongado y el cociente I:E cambia de 1:2 a 1:3. TTC = tiempo total del ciclado Ti = tiempo inspiratorio Te = tiempo espiratorio
Fig. 1
En el caso contrario en que el tiempo espiratorio es demasiado corto como para permitir una exhalacin completa del aire inspirado (que se vacen correctamente los pulmones), la insuflacin siguiente se superpone con el gas residual (que no pudo salir) producindose un apilamiento de las respiraciones .
27
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Esto lleva a un aumento del volumen pulmonar al final de la espiracin lo que provoca una presin alveolar positiva al final de la espiracin llamado auto-PEEP o PEEP intrnseca. Fig.: 2
Ti
Te corto
siguiente insuflacin
Fig. 2 Flujo Inspiratorio (Vi) en litros por minuto Flujo es velocidad en que se administra el volumen corriente predeterminado por el operador. Hay que dar CALIDAD y no CANTIDAD. Se puede entregar 700 ml de VT en 2 segundos o en 1 segundo, y el resultado es diferente ya que el mismo VT se entrega en menor tiempo, o sea a mayor velocidad mayor flujo. Dijimos que VT = Vi x Ti por lo tanto Vi = VT / Ti
Sensibilidad o Trigger en cmh2o Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente. Rangos entre -0,1/-0,5/1 cm. H2O. El ideal es el valor mnimo que el respirador pueda detectar enve la ventilacin y no aumente el trabajo respiratorio el paciente.
Ese esfuerzo puede ser censado de dos formas: 1) por descenso de la presin en la va area al final de la espiracin Es decir: el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio suficiente como
28
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
para reducir la Paw al final de la espiracin, el ventilador censa el descenso y responde entregando el VT preseteado. 2) por flujo debido al robo de aire por parte del paciente, por lo que a la rama espiratoria le llegar menos flujo, el Ventilador censa esa cada y responde enviando el VT preseteado.
29
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Hay programables: alta/baja presin en la va area. alta frecuencia respiratoria. alto/bajo volumen minuto exhalado. alto/bajo volumen corriente exhalado.
Y no programables: - suministro elctrico. - baja presin de aire/O2. - falla de vlvula de exhalacin. - vlvula de seguridad abierta. - estado componentes (transductores, celda O2). - circuito electrnico Watchdog (perro guardin) ventilacin de emergencia en apnea.(en modos espontneos). B) Sistema de respaldo: controla el equipo durante el funcionamiento. Proporciona ventilacin de seguridad en caso de falla del respirador o prdida de energa. Apertura de vlvula de seguridad en caso de fallas graves. Advertencia por valores peligrosos.
30
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Alarmas
Visuales
Orden de prioridad por colores
Acusticas
Intensidad y cambio de sonido en de pendencia de la prioridad.
MONITOREO DEL PACIENTE EN AVMI Que es monitorear? Evaluar en forma continua o intermitente las funciones fisiolgicas del paciente en tiempo real, para poder establecer diagnsticos y seleccionar estrategias teraputicas apropiadas. Que vamos a monitorear? El Intercambio Gaseoso a travs de: Gasometra arterial: donde la Oxigenacin se evala por medio de la PaO2 y del porcentaje de saturacin de la hemoglobina (Hb). La ventilacin a travs de la PaCO2 y del pH.
Estas mediciones deben ser solicitadas con criterio (gastos y complicaciones). En el caso de tener ms de 4 extracciones diarias se aconseja colocar al paciente unas lnea arterial invasiva. Oximetra de pulso: a travs de la saturometra que mide la saturacin de O2 de la oxihemoglobina se infiere la PaO2 por la curva de disociacin de la hemoglobina. Por encima de 92% de saturacin se infiere una PaO2 de 60mmhg o ms. Hay que tener en cuenta las limitaciones de este mtodo.
31
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Capnografa y Capnometra: la capnografa representa grficamente en onda la concentracin espirada de CO2, y la capnometra es la medicin cuantitativa de CO2 en la va area proximal del paciente.
La Mecnica Pulmonar: La informacin ms importante la proveen la medicin de: a) Las presiones en la va area proximal (Ppico, Pplateaw, Paw) b) el volumen c) y el flujo
Tambin debemos Monitorear: - Adaptacin o no: uso msculo accesorios, sincrona torcica, - Consecuencias de la ventilacin (T, color piel, relleno capilar, P/A, ECG, perfusin tisular, ritmo diurtico, arritmias, etc.) - Oximetra (la importancia en la rotacin, el bao, etc) - Tubuladuras - Tubo endotraqueal - Manguito presin
32
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
1) Ingresa un pte. de 30 aos, 80 kg, depresin del estado de conciencia, con hipoventilacin marcada (Paco2 elevada), sospecha de intoxicacin medicamentosa, T/A: 100/60 FC: 116 x Saturacin: 89% Se decide su intubacin y ventilacin mecnica. Preguntas: 2) Objetivos de la ventilacin Mecnica Invasiva.
4) Como continuamos el seteo del respirador. Volumen tidal (VT) o corriente que es, valores y consecuencias Fraccin inspirada oxigeno (Fio2) idem anterior Frecuencia respiratoria (FR) idem Flujo Inspiratorio idem Sensibilidad idem PEEP idem 5) Alarmas: cuales? Que hacer cuando suena una alarma? 6) Una vez conectado que se debe hacer: Monitorear al paciente. 7*) Qu vamos a monitorear? Consecuencias de la ventilacin. Cuales? Otras: Oximetra (la importancia en la rotacin, el bao, etc) Tubuladuras Tubo endotraqueal Manguito presin Lic. Verardi Dr. Villarejo 33
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
34
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Se debe recordar que la necesidad de flujo de un paciente portador de insuficiencia respiratoria suele ser ms elevado que lo normal y ello puede constituir una causa de desadaptacin, dado que algunos modos respiratorios utilizan flujos fijos lo que que puede resultar antifisiolgico. El mdico considerar si el modo ventilatorio que se est utilizando es el adecuado para este momento evolutivo del paciente. 3) Es posible que el paciente pueda presentar alguna de las siguientes patologas o alteraciones pasibles de tratar o controlar? Situaciones que pueden contribuir al disconfort del paciente
Dolor de cualquier causa Retencin urinaria Posicin incmoda Fiebre, Hipoglucemia, Abstinencia a drogas Si an as el paciente contina desadaptado es posible que requiera adaptacin farmacolgica. En tal caso la administracin de frmacos debe ser en dosis suficientes como para permitir cumplir con los objetivos de la VM pero intentando mantener al enfermo adaptado, tranquilo y con respuesta a estmulos. Para ello, se ha demostrado que el control de la sedacin en el paciente ventilado con una escala de evaluacin objetiva, realizado por personal de la salud (mdicos, enfermeros, kinesilogos), reduce los das de ventilacin mecnica y con ello el nmero de complicaciones. De esta manera se han propuesto mltiples escalas de evaluacin de sedacin y nosotros adaptaremos una al trabajo diario. Las Unidades de Terapia Intensiva ms avanzadas del mundo cuentan con protocolos de manejo de la sedacin realizadospor el personal de enfermera: ESCALA DE RAMSAY. EVALUACIN DE SEDACIN EN PACIENTES VENTILADOS Grado 1 : Paciente despierto. Ansioso y agitado. Incontrolable Grado 2: Paciente despierto. Cooperativo, orientado y tranquilo. Grado 3: Paciente despierto. Responde a rdenes.
Grado 4: Paciente dormido. Responde con rapidez a la estimulacin verbal o a leves estmulos de dolor.
35
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Grado 5 : Paciente dormido. Responde lentamente a la estimulacin verbal o a un estmulo doloroso. Grado 6: Paciente dormido. No responde a la estimulacin verbal o a estmulos dolorosos. Estmulo de dolor: aspiracin traqueal, presin sobre la frente, el lecho ungueal o el esternn. Signos fsicos de dolor: Presencia de taquicardia, piloereccin, taquipnea, desadaptacin al respirador, mueca dolorosa, ante estmulos de dolor El objetivo es que el paciente se mantenga con un nivel de la escala entre 2 y 4, variando la velocidad de infusin de acuerdo al siguiente algoritmo: ALGORITMO
TRANQUILO / ADAPTADO
DAR DOSIS DE CARGA DE SEDANTES Y AUMENTAR LA DOSIS DE MANTENIMIENTO DE LAS DROGAS INFUNDIDAS EN UN 20 %
CONTINA A IGUAL DOSIS A MENOS QUE SE INICIE PROTOCOLO DE DESTETE (en tal caso se suspende) (@)
36
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
(*) En caso que el paciente estuviese recibiendo infusin de sedoanalgesia por ms de 5 das, se puede suspender infusin por 30 minutos y luego reiniciar a 50% de la velocidad de infusin basal, para luego seguir con el algoritmo. Si al ir suspendiendo la infusin de a 20 % de la velocidad basal el paciente continuara con 6 puntos de la escala se evaluar suspender totalmente la infusin evaluando resultados (@) En estos casos tambin se puede considerar la suspensin de la infusin contnua de sedantes y tambin la reduccin de la dosis de infusin un 10 % de la velocidad basal por hora de la infusin de analgsicos. (#) En caso de observarse desadaptacin al respirador, se recomienda repaso de las causas que puedan ser responsables de tal situacin.(ver mas adelante) antes de proceder a incrementar la infusin. En los pacientes con criterios de exclusin se recomienda mantener una escala de Ramsay entre 5-6 Si se requieren ms de 2 cargas en 1 hora se incrementar la infusin en un 50 %, luego de la ltima carga y se avisar al mdico. En cualquier momento de la evaluacin al surgir una duda, se consultar con el mdico . Los criterios de exclusin tienen relacin con circunstancias necesariamente requieren VM y adaptacin farmacolgica: que
1) Pacientes con severa inestabilidad hemodinmica 2) Pacientes con tratamiento activo sobre PIC elevada persistente 3) Pacientes con requerimiento de niveles de PEEP mayores de 14 cm de H2O o con utilizacin de modos ventilatorios antifisiolgicos 4) Pacientes con requerimiento de uso de relajantes musculares Para un mejor manejo de la sedoanalgesia del paciente ventilado es necesario protocolizar la dilucin de drogas de manera que todo el equipo de salud utilice las mismas diluciones.
37
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
CASO 1 Paciente con severo distrs respiratorio (requerimiento de 20 cmH2O de PEEP) hemodinmicamente inestable (requerimientos de noradrenalina elevados). Escala de Ramsay 1. Paciente que lucha con el respirador. Conducta. CASO 2 Paciente que ingres por severa crisis asmtica que requeri ventilacin mecnica por 24 horas. En la actualidad, paciente sin broncoespasmo, presiones en la va area : 35 cmH2O de pico y 25 cmH2O de meseta. Ramsay 6. Conducta CASO 3 Paciente que persistentemente ha requerido bolos de sedacin, en el que se han descartado otras causas de desadaptacin. Contina muy desadaptado lo cual contribuye a impedir la adecuada oxigenacin y ventilacin. Conducta. CASO 4 Paciente de 75 aos, portador de EPOC severa, que requiri ventilacin mecnica por 48 por severa descompensacin. El paciente se halla adaptado al respirador, hemodinmicamente compensado, afebril, oxigena adecuadamente y posee un pH de 7,35. No refiere dolor, responde a rdenes simples. Conducta.
38
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Es importante y necesario contar con un resucitador a la cabecera del paciente ventilado, conectado a una salida de O2, ya que ante la imposibilidad de resolver un estado de alarma que inici el respirador, se debe desconectar al paciente del mismo y comenzar a bolsearlo (segn protocolo de uso frecuencia y volumen-) hasta haber corregido el problema.
Presiones
Alarma de Presin Mxima: hay que ajustar el lmite de presin que le vamos a permitir alcanzar, y se activar cuando se superen los valores preseteados dentro de la va area. Si hay un AUMENTO del lmite de presin puede deberse a: secreciones tubo endotraqueal acodado circuito paciente acodado agua en el circuito (especialmente cuando se usa humidificadores activos).
Es decir todo lo que aumente la resistencia en la va area y dificulte el paso del gas inspirado hacia los pulmones.
Volmenes
Lic. Verardi Dr. Villarejo 39
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Alarma de aumento del Volumen Minuto (Ve): cuando el paciente est desadaptado inicia movimientos inspiratorios captada por el Trigger y consecuentemente produce el aporte de una ventilacin extra. Cuando estos movimientos inspiratorios se repiten rpidamente, se produce un aumento del Volumen Minuto como consecuencia del aumento de la FR del paciente. Hay que adaptar al paciente por los medios ms oportunos, entre estos: a) el paciente demanda > Volumen del que tiene programado (aumentar FR, Ti) b) el paciente demanda > flujo del que recibe (aumentar flujo inspiratorio) c) ya no necesite el apoyo ventilatorio o necesite sedoanalgesia. Alarma de bajo Volumen Minuto: por fuga de gas a nivel de: Conexiones. Baln del tubo desinflado x prdida vlvula. Rotura del baln (inflado excesivo, desplazamientos constantes del tubo). Fstula traqueal (impide sellado perfecto del baln a la pared de la traquea). Generalmente estas fstulas estn motivadas por el excesivo llenado del baln sin el control adecuado (no > 25 mmhg), por salida del tubo endotraqueal fuera de la traquea (desplazamiento), etc.
CAUSAS DE LA DESADAPTACION
Tubo endotraqueal Manguito rbol traqueo bronquial Parnquima pulmonar Neuromuscular Agitacin Migracin, oclusin, suboclusin, compresin. Ruptura, prdida por la vlvula. Secreciones, broncoespasmo. Edema pulmonar, neumotrax. Excitacin psicomotriz. Dolor, ansiedad, disnea, fiebre.
CONCECUENCIAS DE LA DESADAPTACION
40
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Aumento en la produccin de CO2. Debido a la hipoventilacin => acidosis respiratoria y metablica. Hipoxemia debido al deterioro del intercambio gaseoso por la asincrona pacienteventilador. Aumento de la presin intratorcica => disminucin retorno venoso y el Volumen minuto Cardaco. Aumento del consumo de O2 por aumento del trabajo respiratorio.
Conducta con respecto a las drogas: El objetivo de la sedoanalgesia es: - Evitar que el paciente sienta dolor. - Mejorar distensibilidad torcica. - Producir el reposo muscular. - Disminuir el consumo de O2.
41
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
En caso de ser necesario la eleccin debe basarse en la farmacocintica, la vida media (sedacin por 24 hs o ms), y el tiempo de eliminacin.
Por lo que presenta disminucin en la distensibilidad pulmonar debido a que los pulmones se vuelven ms rgidos y difciles de insuflar., aumentando las presiones mximas y de meseta en la va area. Manifestacin: edema pulmonar brusco y progresivo sin fallo cardaco que lo justifique e Hipoxemia (por el edema pulmonar que altera la relacin ventilacin/perfusin (V/Q)). Introduccin: Las primeras descripciones de este cuadro datan de la primera guerra mundial donde se la reconoci con el nombre de Sndrome de atelectasias mltiples. Al final de la segunda guerra: Pulmn Hmedo y era observado luego de un politraumatismo, en particular de un trauma de trax. Posteriormente, JENKINS describe Atelectasias Congestivas que se correspondan perfectamente con la clnica, la evolucin y la histologa del futuro SDRA.
42
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
43
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Cambio de decbito (adems de favorecer el tropismo de la piel y partes blandas, es til en pacientes con edema pulmonar ya que altera la distribucin del agua pulmonar evitando el colapso de las zonas declives. Presiones picos no > 40 cmH2O
44
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Riesgos de barotrauma.
La AGUDIZACION del EPOC se define como un aumento brusco de la disnea basal del paciente, que puede ir acompaada o no de fiebre. Las principales causas de agudizacin son infeccin del rbol traqueobronquial (por H. influenzae, Str. pneumoniae y Moraxella (Branhamella) catarrhalis o por Neumona. PaO2< 50-60 mmHg PaCO2> 45 mmHg Acidosis respiratoria o mixta. Tos crnica, predominantemente matutina, expectoracin de color marrn, purulenta o hemoptoica, EXPLORACIN FISICA Trax "en tonel"; se ver principalmente en el enfisema. Respiracin con labios fruncidos, actividad de los msculos accesorios de la respiracin (del cuello esternocleidomastoideo-, los abdominales ), cianosis central por la hipoxemia, y/o perifrica por hipoxia tisular o por la poliglobulia frecuente, espiracin alargada ms de 5 segundos. AUSCULTACION: Roncus y sibilancias, en las bases puede haber crepitantes. La mortalidad hospitalaria de la EPOC tras la aplicacin de ventilacin mecnica oscila entre el 14% y el 60%.
45
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Como se logra: Tubo endotraqueal de mayor tamao posible (evitando la va nasal x el dimetro). Modo inicial: Controlado (24 hs) para permitir el descanso de los msculos respiratorios sobrecargados. Humidificacin y calentamiento de gases para reducir broncoespasmo y fluidificar las secreciones. FiO2: 1 (para lograr saturaciones = o > a 92%). VT: de 6-8 ml/Kg FR: 8 a 10 x. PEEP: 0 Presin Pico: no > 40 cnh2O Presin Meseta (Pplateau) : no > 30 cmh2O Vi (flujo inspiratorio) el que permita un Ti no menor de 0,6 y una relacin I:E inferior o igual a 1:3. Sedacin y relajantes musculares. Una vez recuperado y sin sedacin puede pasar a modo Asistido-controlado con PEEP de 5 cmh2o, con Trigger (-1) o poner en Presin soporte con 8-10 cmh2o.
46
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
CASO CLINICO MODULO N* 4 EPOC: paciente de 33 aos, tabaquista desde los 15 (2 paquetes/diarios),
sedentario, historia de tos, expectoracin y disnea progresiva. Saturacin 87% ambiente. Taquipna: 35 x Hipotensin Presenta actividad de los msculos accesorios Tratamiento: Oxigenoterapia y broncodilatadores en aerosol y nebulizaciones. Puede utilizarse Bipap. El tratamiento no revela una mejora en el trabajo respiratorio a corto plazo: Contina con taquipnea >40x Signos de hipoperfusin. Comienza con alteracin del estado de conciencia. Respiracin paradjica. Incapaz de colaborar. Cual sera la indicacin siguiente? Ventilacin Mecnica Invasiva: el objetivo en este caso es disminuir el trabajo respiratorio permitiendo la recuperacin de los msculos respiratorios sobrecargados y mientras tanto se trata la obstruccin al flujo areo. Que modalidad ventilatoria elegiramos ? Asistido Controlada (por volumen)
47
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Puede ponerse modo Controlado para que los msculos respiratorios del paciente se recuperen, mientras se lo seda y relaja. FiO2 : 1 VT: 6-8 ml/kg PEEP: 5 Trigger: - 1 FR: 8-10 x Vi: que permita un Ti no menos de 0.6 y una relacin I:E 1:3 (para evitar el auto-PEEP, la HD y disminuir riesgos de barotrauma. Tambin se puede poner en Presin de Soporte de 8-10 cmH2O. En todos los casos no olvidarse los broncodilatadores para reducir la obstruccin. Si el paciente comienza a competir con el ventilador: aumentar la FR disminuir el Te aumentar el atrapamiento areo
SDRA
Paciente de 47 aos, ingresa en Insuficiencia Respiratoria post intoxicacin medicamentosa + aspiracin contenido gstrico, con signos de disnea progresiva, Rx (infiltrados bilaterales): edema pulmonar, hipoxemia. Saturacin 89% c/FiO2 alta y sin signos de mejora. Conducta a tomar? Puede intentarse con Bipap y si no resulta: Asistencia Ventilatoria Mecnica. Modo: Asistido Controlado x volumen. Parmetros a setear: VT: 6-8 ml/kg Presin meseta (Pplateau) =< 30 cmH2O PEEP: 5-15 cmH2O (no provocar sobredistencin alveolar). FiO2: la necesaria para una saturacin => 90%. (no superar 0,6 -60%-) FR: 10x (puede aumentarse) Relacin I:E invertida (aumentar el Ti o la FR). Presin Pico: no > 40 cmH2O Presin Meseta (Pplateau) no > de 30 cmH2O.
48
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
49
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Por ltimo es importante que diariamente todos los pacientes ventilados sean evaluados en forma sistemtica, por el equipo de salud para determinar si se hallan en condiciones de ser separados del respirador. Se evaluarn condiciones clnicas, mecnicas y gasomtricas y si se cumplen se procede a la realizacin de una prueba de respiracin espontnea. Esta protocolizacin sistematizada de evaluacin, ha demostrado que logra reducir los das de VM con respecto a las Unidades que no lo practican. En resumen hay muchas circunstancias que influyen en el proceso de la separacin del paciente del respirador. Muchas de ellas dependen de la condiciones respiratorias del paciente, pero es muy importante las que segn se ha demostrado cientficamente, dependen de las actitudes mdicas: 1) Evitar la VM 2) Ventilar al enfermo de manera segura, en el perodo de estado 3) Protocolizar la evaluacin diaria del paciente ventilado respecto a sus condiciones para poder volver a respirar espontneamente. La prueba de respiracin espontnea, es resorte del mdico y del kinesilogo, pero el enfermero debe familiarizarse con ella y saber sus fundamentos y evaluacin. Existen bsicamente tres maneras de realizar una PRE: 1) Tubo T o CPAP de 5 cmH2O 2) PSV 3) SIMV con soporte El ltimo mtodo en general no se utiliza porque dos estudios cientficos comparativos han demostrado que es el mtodo menos eficaz para acelerar la separacin de un paciente del respirador.
Los otros dos mtodos deben ser aplicados de manera que el paciente se encuentre confortable y asegurando humidificacin y calentamiento adecuado de los gases inspirados. Es de buena prctica alentar al paciente explicndole sobre la prueba que se va a realizar y sobre la posibilidad de falla lo cual de ningn modo implica fracaso de las prximas pruebas. Es de suma importancia reconocer rpidamente al paciente que presenta intolerancia a la PRE y en tal caso suspender la prueba reconectando al paciente nuevamente al respirador. Si el paciente no presentase intolerancia luego de 30 a 120 minutos de PRE, se definir si el paciente se halla en condiciones de ser extubado para ello se evaluarn: 1) Estado de conciencia y capacidad de proteccin de la va area
50
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
2) Capacidad tusgena 3) Presencia de secreciones y su volumen. Si el paciente debiese permanecer intubado se evaluar la posibilidad de realizar traqueostoma si se considera que las causas que decidieron que el paciente requiera una va area artificial, persistir en el tiempo. Los pacientes que luego de ser extubados requieren reintubacin, poseen alta mortalidad.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL PACIENTE PARA INICIAR UNA PRE 1)Hay evidencias de mejora de la patologa que ha determinado la necesidad de VM? Ha alcanzado estabilidad su cuadro clnico? Ref 1 y 2 2) Se ha suspendido cualquier tipo de sedacin, analgesia por opiceos y relajantes, por lo menos en la ultimas 4 horas? (*) 3) pH > de 7,25 ? 4) Hb g % ? 5) PaO2/FiO2 > 150? 6) Compliance dinmica > 20 ml/cm H2O? 7) Requiere un nivel de PEEP inferior o igual a 5 ? 8) El volumen minuto respiratorio del paciente en asistido o en PS es < de 15 L/min ? Ref. 1 Considerar todos los aspectos: hemodinmico, neurolgico, infectolgico, metablico, etc. Evaluar si se ha corregido un eventual estado de sobrehidratacin. Ref. 2 Ausencia de causas que aumenten excesivamente la demanda ventilatoria: (temperatura axilar >38O C rectal > de 38,5 O C, escalofros, excitacin, acidosis).
51
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
(*) En caso de pacientes con dolor intenso, puede ser considerada la posibilidad de iniciar el destete an con goteo en dosis moderadas de drogas opioides. En algn paciente que ha presentado severa excitacin al suspenderse el goteo de benzodiazepinas, puede considerarse la conveniencia de utilizar medicacin sedante en dosis que no comprometan la actividad de la bomba ventilatoria y la competencia para la proteccin de la va area superior
CRITERIOS DE INTOLERANCIA A UNA PRE
Sa O2 < de 88 %. Alteracin del sensorio (depresin o exitacin) Valor de f/VT que supere 130. (*) Frecuencia respiratoria > de 40/min (*) Tensin arterial sistlica > de 200 mmHg o menor de 90 mmHg (*) Signos de utilizacin excesiva de msculos accesorios, patrn respiratorio muy alterado: irregularidad, asincrona traco abdominal, etc (*) Frecuencia cardaca > de 140 l/min (*) Disnea intolerable (*) Diaforesis importante (*) Acidemia (descenso de pH de 0,10 o mayor) o hipercapnia (aumento de la PaCO2 > 10 mm Hg con respecto al basal) (#)
(*) Para que sea considerado como criterio, se deber mantener en el tiempo, por lo menos 10 minutos. (#)Excepto en los pacientes que mantienen f/VT < a 65 a los que no se le realizarn gases en sangre
PASOS RECOMENDABLES A SEGUIR EN UN PACIENTE QUE HA FALLADO EN UN INTENTO DE SEPARACIN DEL RESPIRADOR
1) Determinar la causa de la dependencia del respirador 2) Corregir las causas corregibles (relacin carga/fuerza de la bomba) 3) Desarrollar un plan de separacin del respirador 4) Trabajo con equipo multidisciplinario 5) Manejar adecuadamente los aspectos psicolgicos
52
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
6) Adoptar una conducta activa y dedicada en los procedimientos destinados al destete (evaluacin del tiempo de tolerancia a la ventilacin espontnea, deteccin de las causas que dificultan la separacin del respirador, etc) 7) Asegurar perodos de sueo adecuados. No utilizar el modo PSV durante la noche 8) Optimizar postura, confort y cuidados respiratorios. Procurar la movilizacin precoz. Considerar aspectos del cuidado general 9) Asegurar adecuado apoyo nutricional 10) Corregir los trastornos electrolticos y del estado cido-base
53
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Extubacin neonato
* Vaciar estomago (succin TET, narz y boca). * Reinfle pulmones con resucitador. * Extubar aspirando. * Luego de retirar TET succin narz y boca. * Hood con FiO2 0.5 - 1 (50-100%). * KNG * Gases 30luego. * Rx trax AP 6 hs luego descartar atelectasias. * Considerar CPAP (4 a 6 cmH2O) antes de intentar reintubar. * En caso estridor o edema larngeo => epinefrina en NBZ a razn de 0.05 ml/kg diluida en 2-3 cm S/F.
54
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
VENTILACIN MECNICA
Los cuidados de enfermera se pueden englobar en dos grupos: a) Los propios del paciente crtico. b) Los especficos del paciente sometido a ventilacin mecnica. Cuidados Generales
Colocar monitorizacin cardiaca y pulsioximetra. ajustar y verificar alarmas de monitores. Realizar registros y evolucin del paciente. Registrar tcnicas realizadas. Registrar alteraciones detectadas (signos, ECG, etc.)
55
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Cuidados Especficos Necesidad de Oxigenacin. (Va Area). Necesidad de eliminacin, nutrientes y agua. Seguridad y bienestar fsico y psquico. Prevencin NAV (neumona asociada ventilador).
NECESIDAD DE OXIGENACION (Va Area). La correcta oxigenacin depende de dos sistemas, el circulatorio y el respiratorio. Las actuaciones que se deben de realizar sobre el conjunto pacienterespirador son: Comenzar el turno revisando el ventilador, las alarmas, los parmetros y las conexiones. Verificar que est a mano el resucitador, y que funcione. Comprobar posicin del tubo endotraqueal, marcando nivel de la comisura labial (fibra-cinta). Verificar la presin del manguito (hasta 25 mmhg o 34 cmH2o). Verificar por turno posicin y permeabilidad de la SNG . Mantener, si es posible al paciente semi-incorporado en la cama a 30 o 45. Aspirar el contenido de la cavidad oral evitando la acumulacin de secreciones, y realizar higiene con antisptico bucal. Cuidar los labios (cremas). Cambiar la cinta de sujecin del TET evitando los puntos de presin continuos y rotarlo. Realizar la higiene de los ojos con solucin fisiolgica, mantenindolos hmedos. Extremar las medidas infectolgicas en las maniobras de aspiracin, utilizando una sonda en cada aspiracin, y aspirando al retirarla en sentido rotatorio TET-boca-nariz. La aspiracin no debe superar los 15 segundos. Realizar fisioterapia respiratoria segn las necesidades del paciente.
56
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Observar la tolerancia del paciente al tratamiento ventilatorio, si existen problemas actuar de inmediato. Registrar los parmetros del respirador en la hoja de registros enfermera. En los modos de ventilacin parcial o destete vigilar especialmente la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la clnica y el comportamiento del paciente, en busca de signos que indiquen agotamiento del paciente.
ELIMINACION - HIDRATACION
HIDRATACIN Y ELIMINACIN
Adecuada hidratacin/nutricin para favorecer el restablecimiento. Controlar y anotar aportes y prdidas (diuresis, heces, dbitos gstrico, drenajes, vmitos, sudoracin). Balances hdricos con control horario diuresis.
57
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Sndrome de UCI
(trastornos sensoriales, motores y depresin) Bao diario y piel hidratada (cremas). Movilizarlo, cambios posturales. (conexiones, alimentacin enteral). Proteccin ocular. Presencia familiar a su lado?. Mantener debidamente informado al paciente en tiempo y espacio. Fomentar el descanso nocturno. Ensear comunicacin verbal y no verbal.
NAV
-50% mortalidad (especialmente multirresistentes como MRSA, Pseudomona aeruginosa, Acinectobacter baumani) - Diag.: infiltrado pulmonar nuevo o progresivo. Fiebre > 39 Secreciones traqueales purulentas. Deterioro oxigenacin. Prevencin: usar lavado de manos, guantes, camisolin. Evitar AVM invasiva. Disminucin nivel conciencia (glasgow < 9). Uso innecesario de ATBs. (x crear resistencia).
58
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA 1- Posicin 35 - 40 2- Higiene bucal. 3- Aspiracin secreciones (tubo, lago farngeo).
59
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Tabla I. Recomendaciones de cuidados de enfermera para prevenir la neumona asociada a ventilacin Mec nica
Intervencin Nivel de evidencia Lavado bucal 2 veces al da. I-A Aspiracin subgltica de secreciones I-A Posicin semisentada I-A Cambio del circuito cuando se hallen sucios I-A Cambio del humidificador ante ineficacia del mismo I-A Cambio postural (TR) I-C Sistema de aspiracin cerrado (hipoxemia grave) I-C Percusin y vibracin (en atelectasias agudas) II-1-C
MONITORO
Que es monitorear?
Evaluar continua o intermitente.
Qu:
real.
Para: Y:
apropiadas.
60
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
* Oximetra de pulso: saturacin de la ox ihemoglobina (curva disociacin de la Hb) - (ventajas y lim itaciones).
Y la mecnica pulmonar:
* presiones en la va area proximal * volumen * flujo
(Ppico, Ppla teaw, Paw)
61
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Relacin entre la Saturacin de O2 y PaO2 Saturacin de O2 PaO2 (mmHg) 100 % 677 98,4 % 100 95 % 80 90 % 59 80 % 48 73 % 40 60 % 30 50 % 26 40 % 23 35 % 21 30 % 18 Existe un valor crtico: PaO2 60 mm de Hg que se corresponde con una saturacin del 90%, por debajo de la cual, pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la
62
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
63
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
1 Paciente 2 Ventilador
3 Drogas 4 NNAVI
CAUSAS DE LA DESADAPTACION
Tubo endotraqueal Manguito rbol traqueo bronquial Parnquima pulmonar Neuromuscular Agitacin Migraci n, suboclusi n, compresi n. Ruptura, prdida por la v lvula. Secreciones, broncoespasmo. Edema pulmonar, neumot rax. Excitaci n psicomotriz. Dolor, ansiedad, fiebre.
CONCECUENCIAS DE LA DESADAPTACION
Aumento del consumo de O2 2 por aumento del trabajo respiratorio. => acidosis respiratoria y metab lica. Hipoxemia debido al deterioro del intercambio gaseoso por la asincrona paciente-ventilador. Aumento de la presi n intratorxica => disminuci n retorno venoso y el Volumen minuto Cardaco.
Indispensable: la observaci n y el examen clnico para detectar las causas desadaptacin antes de adoptar conductas (farmacolgicas o del ventilador).
64
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Tratar de excluir causas como dolor, retencin urinaria, secreciones acumuladas, fiebre, neumotrax. En este punto es fundamental el accionar de enfermera, de estar atento a los cuidados en el paciente: - mantener permeable la va area. - posicin y fijacin del tubo endotraqueal. - control de diuresis y signos vitales. - observacin de movimientos torxicos (sincrona asincrona). - otros.
Si a) est en condiciones; en esta instancia es el mdico quin decidir si la desadaptacin es por que: - La Sensibilidad no es la adecuada (ajustar Trigger). - Si el Flujo inspiratorio es bajo para el requerimiento del paciente. - Si la Frecuencia respiratoria no alcanza. - Si el Volumen corriente no suple la sed de aire del Pte. - Si debe agregar PEEP, reducirla, aumentarla.
65
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
El objetivo de la sedoanalgesia es: - Evitar dolor. - Mejorar distensibilidad torcica. - Producir reposo muscular. - Disminuir consumo de O2. Analgesia: Fentanilo, Morfina, Meperidina. Sedacin: Midazolm, Lorazepm, Propofol.
66
Departamento General de Enfermeria de Swiss Medical Group Departamento de Docencia e Investigacin de Enfermeria
Lecturas recomendadas Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, et al. Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult respiratory distress syndrome. JAMA 1993; 269: 2122-7 1. Johannigman JA, Campbell RS, Branson RD, Hurst JM: Ventilatory support of the critically injured patient. New Horizons 1999; 7: 116-130. 2. Marini JJ: Evolving concepts in the management of acute respiratory distress syndrome. Clinics Chest Medicine 1996; 17: 555-575. 3. Gattinoni L, Bombino M, Pelosi P, et al. Lung structure and function in different stages of severe adult respiratory distress syndrome. JAMA. 1994; 271: 1772-1779. 4. Sociedad Argentina de Medicina, 1996; Gallesio Antonio y San Romn Eduardo : Sndrome de Distress respiratorio agudo del adulto.. Pag. 199-226. 5. Ventilacin Mecnica, libro del comit de neumonologa de la SATI. Guillermo Chiappero y Fernando Villarejo.
67