Astmul Bronsic Protocol National

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
ASTMUL BRONIC LA COPIL

Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 532 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Astmul bronic la copil Elaborat de colectivul de autori: Victor Botnaru Tatiana Culein Tatiana Gorelco Liubov Vasilos Oxana Munteanu Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Marcu Rudi Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului. ........ 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaie epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8 B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (pneumolog, alergolog)........................................... 13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 19 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 22 C.1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic....................................................................................................... 22 C.1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii........................................................ 23 C.1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i al strii de ru astmatic......................... 24 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 25 C.2.1. Clasificarea AB.............................................................................................................................................. 25 C.2.2. Screening-ul AB............................................................................................................................................ 26 C.2.3. Conduita pacientului cu AB.......................................................................................................................... 26 C.2.3.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 27 C.2.3.2. Examenul fizic. ...................................................................................................................................... 28 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic.......................................................................................... 31 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 32 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare. ........................................................................................................................ 33 C.2.3.6. Tratamentul. .......................................................................................................................................... 33 C.2.3.7. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 41 C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)............................................................... 41 C.2.5. Strile de urgen........................................................................................................................................... 42 C.2.6. Forme particulare de AB............................................................................................................................... 43 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 44 D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 44 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 44 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale. ................. 45 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de alergologie i pulmonologie pediatric ale spitalelor republicane................................................................................................................................. 46 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 47 ANEXE........................................................................................................................................................................ 49 Anexa 1. Triggerii astmului bronic. ....................................................................................................................... 49 Anexa 2. Medicamentele antiastmatice. .................................................................................................................. 51 Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic........................................................ 53 Anexa 4. Ghidul prinilor cu copil bolnav de astm bronic................................................................................... 54 Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astmul bronic........................................ 67 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 68
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AB AINS CS CSI CT/HRCT EcoCG FCC FR IgE IRA IRVA PaCO2/ PaO2 PEF SaO2 SATI VEMS astm bronic antiinflamatoare nesteroidiene glucocorticosteroizi glucocorticosteroizi inhalatori tomografie computerizat (high resolution computed tomography) ecocardiografie frecven a contraciilor cardiace frecven a respiraiei imunoglobilin E insuficien respiratorie acut infecie respiratorie viral acut presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial debit expirator de vrf (peak expiratory flow) saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemic secia anestezie i terapie intensiv volum expirator maxim n prima secund
PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind astmul bronic la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Astmul bronic la copil

Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Astm bronic, forma atopic, evoluie moderat-persistent, perioada crize, controlat. 2. Astm bronic, forma atopic, evoluie sever-persistent, perioada crize, necontrolat. IRII. 3. Astm bronic, forma atopic, evoluie sever-persistent, parial controlat. Status astmathicus. 4. Astm bronic, forma atopic, evoluie intermitent, necontrolat.
A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46

J45.0 Astmul cu predominan alergic J45.1 Astmul nealergic J45.8 Astmul asociat J45.9 Astmul, fr precizare J46 Stare de mal astmatic
4
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi); seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (pediatri); seciile de alergologie i pulmonologie ale IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (alergologi, pneumologi).
A.4. Scopurile protocolului

1. A spori proporia pacienilor astmatici, cu diagnosticul de astm bronic stabilit. 2. A spori calitatea examinrii clinice i a celei paraclinice la pacienii astmatici. 3. A spori numrul de pacieni, la care astmul bronic este controlat adecvat n condiiile de ambulatoriu. 4. A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de asisten educaional n domeniul astmului bronic n instituiile de asisten medical primar.
A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: iulie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n medicin, profesor universitar tel: Dr. Tatiana Culein, doctor n medicin Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 1, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal internist al MS
alergolog, IMSP Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, specialist principal pediatru-alergolog al MS RM Dr. Tatiana Gorelco, doctor n ef secie Alergologie, IMSP Institutul de Cercetri medicin tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Dr. Liubov Vasilos, doctor habilitat ef Laborator tiinific Pediatrie, IMSP Institutul de n medicin, profesor universitar Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Dr. Oxana Munteanu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, USMF Nicolae Testemianu Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Astmul bronic: maladie, la baza creia se afl inflamaia cronic a bronhiilor, nsoit de hiperreactivitatea lor i accese periodice de agravare a respiraiei n rezultatul obstruciei bronice rspndite. Astmul bronic atopic (alergic): form de astm cauzat de hipersensibilizare la diferii alergeni (de menaj, de origine animal, fungi, polen, alimente etc.). De obicei, pacienii prezint antecedente familiale sau personale de maladii alergice (dermatit atopic, dermatit toxic-alergic, rinoconjuctivit alergic, urticarie i altele). Astmul bronic nonatopic (nonalergic, idiopatic): form a astmului bronic, n patogenia cruia nu sunt implicate mecanisme imune. La copii se ntlnete foarte rar (5% din cazuri). Astmul bronic tusiv: form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu evoluie recurent i dominant nocturn. Astmul bronic aspirinic (astmul cu intoleran la acid acetilsalicilic i AINS): form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de Acid acetilsalicilic sau de alte AINS. Exacerbarea astmului (acutizarea astmului): agravare a simptomelor de astm bronic. Copil: persoan cu vrsta egal sau mai mic de 18 ani. Puls paradoxal: reprezint reducerea la inspiraie a presiunii arteriale sistolice (msurat cu tonometrul) cu mai mult de 10 mm Hg (variaia normal a presiunii arteriale n funcie de fazele respiraiei fiind 10 mm Hg). Reversibilitate: creterea rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu, 100-200 g Salbutamol) sau o ameliorare mai lent a funciei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau sptmni dup indicarea unui tratament de susinere adecvat (de exemplu, CSI).
Starea de ru astmatic (termeni mai vechi: ru astmatic, status asthmaticus, astm acut grav, stare de mal astmatic): un acces astmatic cu durata de minim 6-8 ore, care nu rspunde la administrarea curent a bronhodilatatoarelor, administrate n doze adecvate i care este nsoit de tulburri cardiovasculare, neurologice i gazimetrice speciale. Screening: examinarea populaiei cu scop de depistare a unei maladii anumite. Wheezing: respiraia uiertoare ce se aude la distan (n expiraie). Variabilitate: variaia exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit perioad de timp. Trigger (factor declanator): factor de risc pentru apariia acceselor astmatice.
A.9. Informaie epidemiologic

AB este una dintre cele mai frecvente maladii cronice la copii i incidena lui continu s creasc n ultimele decenii. Conform datelor ISAAC (Studiul internaional al astmului i al alergiei la copii) astmul bronic afecteaz 5-20% din copiii globului pmntesc, acest indice variind n diferite ri (SUA 5-10%; Canada, Anglia 25-30%; Grecia, China 3-6%). n Republica Moldova astmul bronic la copii, de asemenea, este n cretere i conform datelor statistice oficiale (1995-2007) incidena AB la copii constituie 1,4-2,46 la 10 000 de copii; iar prevalena n perioada respectiv este de 8,0-15,4 la 10 000.
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia (prevenia) 1.1. Profilaxia primar a astmului bronic
1.2. Profilaxia secundar a astmului bronic
2. Screening-ul
C.2.2
Profilaxia prenatal a sensibilizrii alergice la moment Obligatoriu: nu este posibil. Unicul fapt dovedit i recunoscut este Evitarea expunerii nou-nscuilor la alergenii din renunul mamei la fumat n timpul graviditii i dup acarieni i din pisic. natere [11]. Evitarea fumatului n perioada sarcinii. Evitarea fumatului pasiv la copii mici (n special, mama fumtoare) i evitarea fumatului activ la adolesceni. Ameliorarea nutriiei materne n cursul sarcinii. Alptarea la sn. Reducerea polurii produs de emisiile autovehiculelor. Prevenirea sensibilizrii alergice (a atopiei care, probabil, are cel mai important rol n dezvoltarea AB n perioadele pre- i postnatale [1]. Micorarea numrului de exacerbri (acutizri) [4]. Evitarea contactului cu alergenul (alergeni) cauzal, dup posibiliti (anexa1). Imunoterapia specific cu alergenul (alergeni) cauzal (caseta 28; tabelul 6). Depistarea precoce a pacienilor cu astm bronic intermi- Obligatoriu: tent sau uor persistent va permite prevenirea formelor se- Copiilor de vrst fraged (pn la 3 ani), ce au vere ale AB i reducerea numrului de invalidizri [1, 4]. suportat 3-4 episoade de obstrucie bronic (cu sau fr febr).
I dermatit atopic; rinoconjuctivit alergic; tuse nocturn; alergie alimentar; manifestri atopice n familie (caseta 5). Obligatoriu:
II
III Recomandabil copiilor cu:
3. Diagnosticul 3.1 Suspectarea diagnosticului de AB
Anamneza permite suspectarea AB la persoanele cu simptoame sugestive de obstrucie bronic [2, 5, 9].
C.2.3.1-C.2.3.4
Algoritmul C.1.1
Sindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil, este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 5, 9].
PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice att n cabinetul medicului de familie, ct i la domiciliu de sine stttor [2, 5, 9].
Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa PEF-metria [2, 5, 9].
3.2. Luarea deciziei versus consultaia specialistului alergolog (pneumolog) i/sau spitalizare pentru confirmarea diagnosticului de astm bronic
Anamneza (casetele 9, 10, 11). Examenul fizic (caseta 13). Examenul paraclinic (caseta 15). Hemoleucograma. PEF-metria. Pulsoximetria. Analiza general a sputei. Test cu bronhodilatator. ECG. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii). Diagnosticul diferenial (caseta 16). Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2). Recomandarea consultaiei la specialist pacienilor cu AB primar depistai i cu dificulti de diagnostic i pacienilor cu AB necontrolat. Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 17, 18).
C.2.3.5
10
I 4.Tratamentul Obligatoriu: Acordarea asistenei educaionale bolnavului i familiei acestuia (caseta 19; anexa 3). Controlul mediului (anexa 1).
II
III
C.2.3.6 4.1. Tratamentul nefarmacologic
Modificarea modului de via, permite evitarea exacerbrilor i meninerea controlului AB [1, 13].
4.2. Tratamentul medicamentos
Algoritmul C.1.2 4.2.1.TREAPTA 1
Medicaiile zilnice de control nu sunt necesare. Obligatoriu n timpul accesului:
Medicaia de urgen: 2-agoniti inhalatori cu o durat scurt de aciune. Opiuni de alternativ: - anticolinergice inhalatorii; - 2-agoniti perorali; - Teofiline cu o durat scurt de aciune (casetele 21, 22, 23; anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 2-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). Obligatoriu n timpul accesului: 4.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu simptome de astm persistent, care anterior Medicaie de urgen: nu au fcut tratament de ntreinere [4]. -agoniti inhalatori cu o durat scurt de aciune.
2
Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB episodic, n timpul zilei, pentru perioade scurte de timp corespunztor noiunii de astm controlat [4].
Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control: doze mici de CSI (tabelul 5).
III Opiuni de alternativ pentru medicamente de control: - antileucotriene; - Teofilin retard; - cromone (inhibitorii degranulrii mastocitelor) (casetele 21, 22, 24; anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur un control adecvat al AB, este necesar mrirea tratamentului terapeutic cu trecerea la treapta a 3-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). Obligatoriu n timpul accesului: 4.2.3. TREAPTA 3 Tratamentul se recomand pacienilor, crora la examenul primar se stabilete lipsa controlului bolii [4]. Medicaia de urgen: 2-agoniti inhalatori cu o durata scurt de aciune.
II
Obligatoriu:
Medicaiile zilnice de control: doze mici de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu durata lung de aciune. Opiuni de alternativ pentru medicamentele de control: - doze mici de CSI plus Teofilina retard; - doze medii sau mari de CSI; - doze mici de CSI plus antileucotriene (casetele 21, 22, 25; anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur un control adecvat al AB, se recomand consultaia alergologului (pneumologului) n decizia de a avansa la o treapt superioar. Obligatoriu n timpul accesului: 4.2.4. TREAPTA 4 Tratamentul se recomand pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa unui control adecvat sub Medicaie de urgen: tratamentul conform treptei a 3-a [4]. -agoniti inhalatori cu o durata scurt de aciune.
2
11
12
I Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control unul i mai multe medicamente: doze medii sau mari de CSI (tabelul 5) plus 2agoniti inhalatori cu durat lung de aciune; Not: se recomand administrarea inhalatoarelor cu o combinaie stabil a acestor dou grupe de preparate, pentru obinerea complianei mai bune la tratament. al treilea preparat n terapia de ntreinere: - Teofilin retard; - antileucotriene (casetele 21, 22, 26; anexa 2).
II
III
Not: Majorarea dozei de CSI (de la doz medie pn la doz nalt) la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob, cu o durat de 1-3 luni, n situaia n care controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu un 2-agonist cu aciune de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de control (de exemplu, antileucotriene sau Teofilin retard). Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 5-a i/sau spitalizarea (casetele 17, 18). 4.2.5 TREAPTA 5 Tratamentul se recomand pacienilor cu AB necontrolat, Obligatoriu n timpul accesului: sever pe fundalul terapiei de treapa a 4-a [4]. Medicaia de urgen: Algoritmul C.1.3 2-agoniti inhalatori cu durat rapid de aciune. Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control asocierea la medicaia din treapta 4 a CS perorali n doze mici adecvate (doar n formele severe). *anticorpi anti-IgE suplimentar amelioreaz controlul astmului alergic (casetele 21, 22, 27; anexa 2).
I 5. Supravegherea Obligatoriu:
II
III
C.2.3.7 5.1. Supravegherea cu reevaluarea nivelului de control al AB
5.2. Luarea deciziei n modificarea treptei de tratament 6. Recuperarea
AB controlat: a II-a vizit peste 2-4 sptmni; a III-a vizit peste 1-3 luni. Urmtoarele vizite n fiecare 3 luni (caseta 30). Conform recomandrilor de majorare sau de reducere a treptei (algoritmul 1.2), dup consultaia medicului specialist. Conform programelor existente de recuperare i recomandrilor specialitilor.
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (alergolog, pneumolog)
Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticu- Anamneza permite suspectarea AB la persoanele cu lui de AB, aprecierea nivelu- simptoame sugestive de obstrucie bronic [2, 5, 9]. lui de control al bolii, evaluaSindromul fizic clasic de obstruc-ie bronic reversibil, rea severitii exacerbrii este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 5, 9]. C.2.3.1 - C.2.3.4 PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice n Algoritmul C.1.1 cabinetul medicului de familie i la domiciliu de sine stttor [2, 5, 9].
Obligatoriu:
La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea obstruciei bronice [2, 5, 9].
Anamneza (casetele 9, 10, 11). Examen fizic(caseta 13). Examen paraclinic (caseta 15). Hemoleucograma. Pulsoximetria. PEF-metria. Spirografia. Testul cu bronhodilatator. ECG.
13
Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa PEF-metria i spirografia [2, 5, 9].
14
II
III Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii). Analiza general a sputei. IgE totale i specifice. Diagnosticul diferenial (caseta 16). Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2). Recomandabil: EcoCG. Consultaia alergologului.
2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie C.2.3.6 1.1. Tratamentul Modificarea modului de via permite evitarea exacerb- Acordarea asistenei educaionale bolnavului i nefarmacologic rilor i meninerea controlului AB [1, 13]. familiei acestuia (caseta 19; anexa 3). Controlul mediului (anexa 1). 1.2. Tratamentul medicamentos
1.3. Algoritmul C.1.2 2.2.1.TREAPTA 1
Tratamentul recomand pacien-ilor care nu au administrat Medicaiile zilnice de control nu este necesar: anterior tratament de ntreinere i care manifest simpto- Obligatoriu n timpul accesului: me ale AB episodic, n timpul zilei, pentru perioade scurte de timp, corespunztor noiunii de astm controlat [4]. Medicaie de urgen: 2-agoniti inhalatori cu durata scurt de aciune. Opiuni de alternativ: - anticolinergice inhalatori; - 2-agoniti perorali; - teofiline de scurt durat (casetele 21, 22, 23; anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 2-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
I 2.2.2. TREAPTA 2
II III Tratamentul recomand pacienilor cu simptome de astm Obligatoriu n timpul accesului: persistent, care anterior nu au fcut tratament de susinere. Medicaia de urgen: 2-agoniti inhalatori cu durata scurt de aciune. Obligatoriu:
Medicaiile zilnice de control: doze mici de CSI (tabelul 5); Opiuni de alternativ pentru medicamentele de control: - antileucotriene; - Teofilin retard; - cromone (inhibitoarele degranulrii mastocitelor) (casetele 21, 22, 24; anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur un control adecvat al AB, este necesar mrirea tratamentului terapeutic cu trecerea la treapta a 3-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni). 2.2.3. TREAPTA 3 Tratamentul recomand pacienilor, la care la examenul Obligatoriu n timpul accesului: primar se stabilete lipsa unui control adecvat al bolii [4]. Medicaia de urgen: 2-agoniti inhalatori cu durata scurt de aciune. Obligatoriu:
Medicaii zilnice de control: Doze mici de CSI (tabelul 5) plus 2-agoniti inhalatori cu durata lung de aciune. Opiuni de alternativ pentru medicamentele de control: - doze mici de CSI plus Teofilin retard; - doze medii sau mari de CSI; - doze mici de CSI plus antileucotriene (casetele 21, 22, 25; anexa 2). Not: Dac tratamentul curent (treapta 3) nu asigur un control adecvat al AB, se recomand tratamentul de la treapta a 4-a (decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
15
16
I 2.2.4. TREAPTA 4
II III Obligatoriu n timpul accesului: Tratamentul recomand pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa unui control adecvat n tratamentul de Medicaie de urgen treapta a 3-a [4]. 2-agoniti inhalatori cu durata scurt de aciune. Obligatoriu: Medicaii zilnice de control unul i mai multe medicamente: doze medii sau mari de CSI (tabelul 5) plus 2agoniti inhalatori cu durata lung de aciune; Not: se recomand administrarea inhalatoarelor cu o combinaie stabil a acestor dou grupe de preparate pentru obinerea complianei mai bune la tratament. al treilea preparat n terapia de ntreinere: - Teofilin retard; - antileucotriene (casetele 21, 22, 26; anexa 2).
Not: Majorarea dozei de CSI (doza de la medie pn la doz nalt) la majoritatea pacienilor asigur doar o amplificare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, n situaia n care controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu un 2-agonist cu o aciune de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de control (de exemplu, antileucotriene sau Teofilin retard). Dac tratamentul curent (treapta 4) nu asigur un control adecvat al AB, recomandai tratamentul de treapta a 5-a i/sau spitalizarea (casetele 17, 18). Obligatoriu n timpul accesului: 2.2.5 TREAPTA 5 Tratamentul recomand pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fundal de terapie de treapta a 4-a [4]. Medicaia de urgen: 2-agoniti inhalatori cu o durat scurt de aciune.
I Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control: asocierea la medicaia din treapta a 4-a a CS perorali n doze mici, adecvate (doar n formele severe); *anticorpii anti-IgE suplimentar amelioreaz controlul astmului alergic (casetele 21, 22, 27; anexa 2). Criterii de spitalizare:
II
III
3. Decizia tacticii de trata- Determinarea necesitii spitalizrii [2]. ment: de staionar sau ambulatoriu
4. Tratamentul n condiii de ambulatoriu
Indicat pacienilor cu AB controlat/parial controlat [4].
5. Supravegherea temporar
AB parial controlat i AB necontrolat (ineficiena terapiei bronholitice pe parcursul a 1-2 ore) Apariia complicaiilor. Boli concomitente severe/avansate. Durata acutizrii mai mare de 1-2 sptmni. Imposibilitatea acordrii ajutorului medical la domiciliu. Condiii de trai nesatisfctoare. Amplasare deprtat de instituia medical. Prezena criteriilor de risc sporit pentru deces n urma AB. Determinarea gradului de invalidizare (casetele 17, 18). Ajustarea tratamentului pentru asigurarea controlului AB. Corecia tratamentului n funcie de cauza rezistenei. Interveniile educaionale pentru sntate. Obligatoriu: Complicaiile acute. Strile de urgen. Cazuri de rezisten la tratament (caseta 30).
17
18
Descriere (msuri) 2.1.1. Diagnosticul
Confirmarea diagnosticului de AB atopic i aprecierea nivelului de control al bolii
B.2.1. Nivel de asisten medical specailizat de ambulatoriu (alergolog) Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Anamneza permite suspectarea AB atopic la persoanele Obligatoriu: cu antecedente personale sau familiale de boli alergice Anamneza (casetele 9, 10, 11). (rinit, urticarie, eczem) i simptome sugestive de Examenul fizic (caseta 13). obstrucie bronic [2, 5, 9]. Examenul paraclinic (caseta 15).
C.2.3.1 - C.2.3.4
Algoritmul C.1.1
Sindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil, este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 5, 9].
Hemoleucograma. Analiza general a sputei. Pulsoximetria. PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice n PEF-metria. cabinetul medicului de familie, ct i la domiciliu de sine Spirografia. stttor [2, 5, 9]. Testul cu bronhodilatator. La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea Testele cutanate cu alergeni (tabelul 4). obstruciei bronice [2, 5, 9]. ECG. Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 spirografia [2, 5, 9]. incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii). IgE totale i specifice. Diagnosticul diferenial (caseta 16). Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2). Recomandabil:
2.2.2 Tratamentul
Reducerea numrului de exacerbri [4].
Testele de provocare cu Acetilcolin, Metilcolin. Testul de efort. Imunoterapia specific (caseta 28; tabelul 6).
Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea
Motive (repere) II Atingerea i meninerea controlului AB.
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare n seciile de pediatrie i de alergologie (niveluri raional, municipal, republican): AB parial controlat i AB necontrolat (ineficiena terapiei bronholitice pe parcursul a 1-2 ore). Dezvoltarea complicaiilor. Boli concomitente severe/avansate. Durat a exacerbrii mai mare de 1-2 sptmni. Imposibilitatea acordrii ajutorului medical la domiciliu. Condiii de trai nesatisfctoare. Amplasare la distan a instituiei medicale. Prezena criteriilor de risc sporit pentru deces n urma AB. Determinarea gradului de invalidizare. Secia SATI (Algoritmul C 1.3) Secii Pneumologie, Alergologie (nivel republican): Cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau controlul AB la nivelul raional (municipal).
2. Diagnosticul
Algoritmul C.1.1
19
20
I II 2.1 Confirmarea diagnosticu- Anamneza permite suspectarea AB la persoanele cu lui de AB, aprecierea nivelu- simptoame sugestive de obstrucie bronic [2, 5, 9]. lui de control al bolii, evaluaSindromul fizic clasic de obstrucie bronic reversibil, rea severitii exacerbrii este semnalat n majoritatea cazurilor [2, 5, 9]. C.2.3.1 - C.2.3.4 PEF-metria permite aprecierea obstruciei bronice n cabinetul medicului de familie i la domiciliu de sine stttor [2, 5, 9]. Obligatoriu:
III
Anamneza (casetele 9, 10, 11). Examenul fizic (caseta 13). Examenul paraclinic (caseta 15). Hemoleucograma. Analiza general a sputei. Pulsoximetria. PEF-metria. La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea Spirografia. obstruciei bronice [2, 5, 9]. Testul cu bronhodilatator. ECG. Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa IgE totale i specifice. PEF-metria i spirografia [2, 5, 9]. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii). Diagnosticul diferenial (caseta 16). Evaluarea severitii bolii i aprecierea nivelului de control (casetele 3, 4; tabelele 1, 2). Recomandabil: EcoCG. Gazimetria sngelui arterial. Evaluarea echilibrului acido-bazic. Consultaiile specialitilor (neurolog, otorinolaringolog, nefrolog, endocrinolog etc.). Investigaiile la recomandarea specialitilor.
I 2.3. Confirmarea AB rezistent la tratament cu evidenierea cauzelor Obligatoriu: De atras atenia la: Aderarea precar la tratament. Eecul n modificarea stilului de via. Utilizarea medicamentelor cu efect de bronhospasm. Diagnosticul alternativ.
II
III
3. Tratamentul medicamentos
C.2.3.6
Exacerbarea astmului bronic, la orice treapt a tratamentului, n funcie de nivelul de control necesit tratamentul exacerbrii n staionar (Algoritmul C.1.3) cu aprecierea ulterioar a nivelului de control i modificarea schemei de tratament (Algoritmul C 1.2).
Severitatea exacerbrii AB variaz de la grad uor pn la extrem de sever, cu risc vital, i poate fi condiionat de un alergen sau de asocierea unei infecii virale. 4. Externarea, nivelul Obligatoriu: primar de tratament Extrasul va conine: i de supraveghere continu Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie (caseta 29).
21

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1.C.1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic Algoritmul diagnostic n astmul bronic

Simptome astmatice Semne fizice de obstrucie/hiperinflaie Spirografia + test bronhodilatator Cretere VEMS > 12% (reversibilitate) indiferent de valoarea iniial VEMS > 80% fr reversibilitate Test de efort nestandardizat Spirometrie la 5-10 minute dup efort
Diagnosticul: astm
Scdere VEMS > 12%
Nu scade VEMS > 12% Diagnostic diferenial
Diagnosticul: astm
Administrare de 2-ADSA, monitorizare, retest bronhodilatator
Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv
Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ
Diagnosticul: astm
Diagnostic diferenial VEMS < 80% cu reversibilitate Diagnostic diferenial Alt boal Suspiciune de astm
Test terapeutic cu CS inhalator; monitorizare Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv
Diagnostic diferenial
Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ
Diagnosticul: astm
Diagnostic diferenial
Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.

19
22
Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.

CC 1.2. detratament tratament AB n funcie de nivelul de control 1.2.Algoritmul Algoritmul de al al AB n func ie de nivelul de control al boliial bolii
Nivelul de control AB controlat AB parial controlat AB necontrolat Exacerbare
M A J O R A R E M I C O R A R E
Aciunea terapeutic Alegerea volumului minimal al terapiei de susinere care asigur controlul Analizarea necesitii majorrii volumului de terapie (o treapt mai avansat) pentru atingerea unui control adecvat al AB Majorarea volumului terapiei pn la atingerea controlului AB Tratamentul exacerbrii
Reducerea volumului
Treptele tratamentului
Sporirea volumului
Treapta 1
Treapta 2
Treapta 3
Treapta 4
Treapta 5
Treapta 1
Treapta 2
Instruirea pacien Treapta 3 ilor Treapta Controlul mediului
Treapta 5
2 agonist cu aciune rapid (la necesitate) Alegei unul
Instruirea pacienilor Controlul mediului

Alegei unul
Doze mici de CSI Doze medii sau + 2-agonist cu Adugai mari de CSI + Alegei unul unul sau Variantele -agonist cu durat lung de 2 mai multe de medicamente durat lung de acmici iune de Doze mici de Doze Doze medii sau care controleaz aciune CSI CSI + 2-agonist mari de CSI + evoluia bolii Antileucotriene** Doze medii sau Antileucotriene ** cu durat lung 2-agonist cu Variantele mari de CSI de mici aciune lung de de medicamente Doze de CSI durat Teofilin retard aciune + antileucotriene care controleaz Doze mici desau CSI Antileucotriene ** Antileucotrie- Doze medii evoluia bolii + teofilin retard ne** mari de CSI
Doze mici de CSI
2 agonist cu aciune rapid (la necesitate) mai multe
Adugai unul sau
Alegei unul
Adugai unul sau ambele Doza minim posibil de Adugai unul CS per os sau ambele
Doza minim posibil de *Anticorpi CS per os anti IgE *Anticorpi anti IgE
* medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova. Doze mici Teofilin retard ** antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei. de CSI + La medicamentele de alternativ n ameliorarea simptomelor se refer anticolinergicele inhalatoare, 2-agoniti ti cu durat lung de aciune i Teofilina cu aciune rapid. perorali cu o durat scurt de aciune, unii 2-agoni antileucotriene Administrarea sistematic a 2-agonitilor cu durat scurt i lung de aciune se recomand numai n cazul administrrii sistematice concomitente a CSI. Doze mici de
CSI + Teofilin retard
Not: * medicamente care nu sunt nregistrate n Republica Moldova. 20 ** antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei. La medicamentele de alternativ n ameliorarea simptomelor se refer anticolinergicele inhalatoare, 2agoniti perorali cu o durat scurt de aciune, unii 2-agoniti cu durat lung de aciune i Teofilina cu aciune rapid. Administrarea sistematic a 2-agonitilor cu durat scurt i lung de aciune se recomand numai n cazul administrrii sistematice concomitente a CSI.
23
C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i al strii de C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i strii de ru ru astmatic
astmatic
Aprecierea iniial a strii Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS, SaO2, gazele sangvine la pacienii extrem de gravi). Terapia iniial Inhalarea unui 2-agonist cu aciune rapid timp de 1 or (1 puff n fiecare 20 de minute). Oxigenoterapie pn la obinerea SaO2 95%. Administrarea CS sistemici, n lipsa rspunsului imediat, sau dac pacientul recent a administrat CS per os, sau dac are o criz sever. n crize terapia sedativ este contraindicat. Aprecierea repetat a strii peste o or Examenul fizic, PEF, SaO2, la necesitate alte analize.
Criterii ale exacerbrii moderate: PEF 60-80% de la prezis. Examenul fizic: simptome moderat exprimate, participarea muchilor auxiliari n respiraie. Tratament: Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist i a unui preparat anticolinergic n fiecare 60 de minute. n cazul rspunsului pozitiv, continuarea tratamentului 1-3 ore.
Criterii ale exacerbrii severe PEF < 60% de la prezis. Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n timpul crizei. Examenul fizic: simptome exprimate n repaus, tergerea foselor supraclaviculare. Lipsa ameliorrii dup nceperea terapiei. Tratament Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist n fiecare or sau continuu a unui preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. Sulfat de magneziu intravenos.
Aprecierea repetat a strii peste 1-2 ore

Rspuns adecvat la tratament timp de 1-2 ore Ameliorarea se menine pe parcursul a 60 min de la ultima administrare a medicamentelor. Examenul fizic: n norm, lipsete detresa respiratorie. PEF > 70% din prezis. SaO2 > 95%. Rspuns incomplet la tratament timp de 1-2 ore Prezena factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome de la slab exprimate pn la moderate. PEF > 50% , dar < 70% din prezis. SaO2 nu se amelioreaz. Transferul n seciile de urgen: Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2-agonist a unui preparat anticolinergic. CS sistemici. Sol. Sulfat de magneziu, i.v. Monitorizarea PEF, SaO2, pulsului.
Rspuns neadecvat la tratament timp de 1-2 ore Prezena factorilor de risc vital. Examenul fizic: simptome exprimate, somnolen, sopor. PEF < 30% din prezis. PaCO2 > 45 mm Hg. PaO2 < 60 mm Hg. Transferul n SATI: Oxigenoterapie. Inhalarea unui 2 agonist a unui preparat anticolinergic. CS inhalatori. CS sistemici. Posibil 2-agonist, i.v. Posibil Teofilin, i.v. Posibil intubarea i ventilaia.
Ameliorare: criterii de externare PEF > 60% din prezis Meninerea efectului la terapie inhalatorie sau, per os Tratament n condiii de domiciliu Continuarea tratamentului cu 2 agonist inhalator Discutarea indicrii CS, per os Revederea indicrii preparatelor inhalatorii combinate Educaia pacientului: administrarea corect a medicaiei, revederea planului de tratament, supravegherea strict a medicului
Evaluarea repetat a strii

Rspuns inadecvat la tratament: Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv Rspuns incomplet la tratament timp de 6-12 ore: Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv la lipsa efectului timp de 6-12 ore
Aprecierea regulat a strii
21
24
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea astmului bronic
Caseta 1. Clasificarea clinic a AB Astmul bronic atopic (alergic) Astmul bronic nonatopic (nealergic) Starea de mal astmatic (status asthmaticus) Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB Astmul bronic provocat de efort fizic Astmul bronic tusiv Astmul bronic aspirinic Caseta 3. Clasificarea AB dup severitate (tabelul 1): Astmul bronic intermitent Astmul bronic persistent uor Astmul bronic persistent moderat Astmul bronic persistent sever Clasificarea n funcie de gradul de severitate, aplicat anterior, ia n consideraie severitatea simptomelor, gradul de obstrucie a cilor respiratorii (VEMS sau PEF), necesarul de medicamente (tabelul 1). Tabelul 1. Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate Tipul AB Intermitent Persistent uor Persistent moderat Persistent sever Crize de astm < 1 dat pe sptmn PEF normal asimptomatic ntre crize > 1 dat pe sptmna, dar < 1 dat pe zi Crizele pot afecta activitatea Zilnic Crizele afecteaz activitatea Permanent Activitate fizic limitat PEF sau VEMS Accese nocturne Variabilitate a PEF 2 ori pe lun 80% < 20% > 2 ori pe lun 80% 20-30% > 1 dat pe 60-80% sptmn > 30% Frecvente 60% > 30%
Not:
25
Caseta 4. Clasificarea AB n funcie de nivelul de control (tabelul 2): Astmul bronic controlat Astmul bronic controlat parial Astmul bronic necontrolat Not: Dei n ghidurile anterioare a fost propus clasificarea n trepte a AB n funcie de gradul de severitate, acesta se poate modifica n timp i depinde nu numai de severitatea bolii, dar i de rspunsul la tratament. Pentru a facilita monitorizarea pacienilor n practica clinic este recomandat clasificarea AB n funcie de nivelul de control al astmului bronic (tabelul 2). Tabelul 2. Clasificarea astmului bronic n funcie de nivelul de control Criterii Controlat total Lipsesc Crize de astm 2 episoade/sptmn Limitarea activitii Lipsete Accese nocturne Lipsesc Necesitatea Lipsete tratamentului de 2 episoade/sptmn urgen n norm Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) Exacerbrile Lipsesc Controlat parial > 2 episoade/sptmn Prezent Prezente > 2 episoade/sptmn Necontrolat
Indici micorai (< 80% de la prezis sau de la cel mai bun rezultat al pacientului respectiv) 1 exacerbare/an* 1 exacerbare/ sptmn
3 sau mai multe criterii pentru astm controlat parial n orice sptmn
Not: * fiecare exacerbare necesit reevaluarea tratamentului de control.
C.2.2. Screening-ul AB
Caseta 5. Obiectivele screening-ului n astmul bronic Intervenii curative precoce cu majorarea calitii vieii (via productiv, cu activitate fizic) i micorarea invalidizrii. Prevenirea simptomelor ziua i noaptea. Prevenirea crizelor severe. A necesita mai puine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapid. A avea o funcie pulmonar (aproape) n limitele ei.
C.2.3. Conduita pacientului cu AB

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AB: Confirmarea reversibilitii obstruciei bronice. Evaluarea severitii astmului bronic. Aprecierea nivelului de control al astmului bronic.
26
Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB: Anamnesticul. Examenul clinic. Examenul radiologic al cutiei toracice. PEF-metria. Spirografia cu teste farmacologice. Investigaiile de laborator i paraclinice.
Caseta 8. Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic: Determinarea severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei. Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa 1) i a condiiilor clinice asociate. Evaluarea statusului alergic. Determinarea reactivitii bronice pentru pacientul cu funcie pulmonar n limitele normei ei. Alctuirea planului de intervenie pentru o anumit persoan, pentru un termen scurt (1-3 luni) i pentru un termen lung.
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 9. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia astmului bronic A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate? Este deranjat pacientul de tusea nocturn? Prezint wheezing i tuse dup efort fizic? A avut pacientul episoade de wheezing i de tuse dup contactul cu aeroalergenii i cu poluanii? A avut pacientul episoade de wheezing dup suportarea unei infecii respiratorii? Se micoreaz gradul de exprimare a simptomelor dup administrarea preparatelor antiastmatice?
Caseta 10. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i ereditare Prezena episoadelor de dispnee, wheezing, tuse i de opresiune toracic, cu evaluarea duratei i a condiiilor de ameliorare. Antecedente familiale de astm bronic. Factori de risc: fumul de igar; contactul cu animalele cu blan; contactul cu gndacii de buctrie; polenul i mucegaiul din exterior; activitile fizice; medicamentele. Simptomele astmatice se manifest concomitent (opresiunea toracic este mai puin constant) i au comun: variabilitatea n timp (sunt episodice); declanarea preferenial nocturn; declanarea n funcie de un factor declanator (efortul fizic, expunerea la un alergen, rsul puternic etc.). Factori personali, familiali i de mediu.
27
Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice: Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie, cu expiraie prelungit i uiertoare (wheezing), senzaie pronunat de opresiune toracic, lips de aer (senzaie de sufocare). Durata de la 20-30 de minute pn la cteva ore. Se juguleaz spontan sau la administrarea 2-adrenomimeticelor cu aciune rapid. Apar mai frecvent noaptea. Crizele apar brusc i se termin, de asemenea brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei spute mucoase, vscoase, perlate, n cantiti mici. Caseta 12. Simptome sugestive pentru diagnosticul de astm la copil: Episoade frecvente de wheezing (mai mult de 1 episod pe lun). Tuse wheezing induse de activiti fizice. Tuse nocturn n afara perioadelor de infecii virale. Absena variaiilor sezoniere a wheezing. Sunt descrise 3 categorii de wheezing: wheezing precoce tranzitoriu; este asociat cu prezena unor factori de risc: prematuritate, prini fumtori; dispare pn la 3 ani. wheezing persistent cu debut precoce (nainte de 3 ani); episoade recurente de wheezing asociate cu infecii virale acute (predominant cu virus sinciial respirator, la copiii sub 2 ani, i alte virusuri, la copiii mai mari), fr manifestri atopice sau antecedente familiale de atopie; simptoamele persist spre vrsta colar i pot fi prezente i la copiii de 12 ani ntr-o proporie nsemnat; wheezing (astm cu debut tardiv, dup vrsta de 3 ani); n acest grup astmul evolueaz n perioada copilriei i chiar la adult; copiii prezint un teren atopic (cel mai adesea dermatit atopic) i o patologie de ci aeriene caracteristic astmului. Semne predictive pentru astmul n copilrie (precolar, colar): wheezing nainte de 3 ani; prezena unui factor major de risc (antecedente familiale de astm); doi din trei factori de risc minor (eozinofilie, wheezing fr tuse, rinit alergic).
C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 13. Examenul fizic n astmul bronic: Semne de afectare a sistemului respirator pot lipsi. Inspecie: poziia eznd (ortopnee) cu angajarea muchilor respiratori accesorii; tahipnee. Percutor: hipersonoritate difuz i diafragm cobort. Auscultativ: murmur vezicular diminuat; raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant n expiraie, care eventual se pot auzi i la distan (wheezing); raluri ronflante i raluri subcrepitante n hipersecreia bronic mai avansat.
28
Caseta 14. Cauzele exacerbrii astmului bronic: Tratament bronhodilatator insuficient. Defecte n tratamentul de fond, pe un termen lung. Infeciile respiratorii virale. Schimbarea climei. Stresul. Expunere prelungit la triggeri (anexa 1). Risc sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii cu: Accese de astm bronic severe, recidivante n anamnestic. Internri precedente n terapie intensiv din cauza acceselor severe. Dou sau mai multe internri a pacienilor cu AB pe parcursul ultimului an. Trei sau mai multe adresri la spital cu ocazia acutizrii AB pe parcursul ultimului an. Circa 2 adresri la medic pe parcursul ultimelor 24 de ore sau >3 n 48 de ore. Folosirea a > 2 containere de inhalatoare cu 2-agoniti, cu durata scurt de aciune, per lun. AB rebel la tratamentul cu glucocorticosteroizi. Exacerbri de astm care au necesitat intubaie traheal n anamnestic. Exacerbare a astmului care a necesitat spitalizare pe parcursul ultimei luni. Maladii asociate (cardiovasculare etc.). Obstrucie pronunat a cilor aeriene care reduce fluxul de aer. Statut socioeconomic vulnerabil. Maladii psihice sau probleme psihologice, asociere cu epilepsie, diabet zaharat. Nerespectarea recomandaiilor i indicaiilor medicale. Tabelul 3. Aprecierea severitii exacerbrilor AB Simptomul Dispneea Uor apare n timpul mersului poate sta culcat Moderat Sever apare n repaus copiii refuz alimentaia poziie forat (pe ezute aplecat nainte) Iminena de stop respirator
Vorbirea Starea de alert Frecvena respiraiei
la copiii mai mari apare n timpul vorbirii, la cei mici plnsul devine mai scurt i mai ncet, apar dificulti la alimentaie prefer s stea aezat propoziii expresii poate fi de obicei, agitat agitat crescut crescut
cuvinte de obicei, agitat adesea > 30/ min
inhibat sau n starea confuzional
29
Frecvena normal a respiraiei la copii Vrsta Frecvena respiraiei < 2 luni < 60/min 2-12 luni < 50/min 1-5 ani < 40/min 6-8 ani < 30/min Angajarea muchilor de obicei, de obicei, de obicei, respiratori accesorii cu lipsete prezent prezent tiraj supraclavicular Raluri sibilante
moderat sonore sonore exprimate adesea doar la expir FCC < 100 100-120 > 120 bradicardie FCC n norm la copii sugari 2-12 luni <160/min vrst fraged 1-2 ani <120/min precolari i colari 2-8 ani <110/min Puls paradoxal Lipsete Poate fi prezent Deseori este Lipsete < 10 mm Hg 10-20 mm Hg prezent 20-40 mm Hg PEF n % din prezis > 80% 60-80% < 60% dup bronhodilatator PaO2 la respiraie cu > 60 mm Hg > 60 mm Hg < 60 mm Hg aer PaCO2 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg: posibil IRA SaO2% (cu aer) > 95% 91-95% < 90% Diagnosticul AB la copil are la baz urmtoarele aspecte:
micare toracoabdominal paradoxal lipsesc
teren atopic: rinit alergic, dermatit atopic, alergii alimentare digestive, manifestri atopice n familie; clinic: dispnee paroxistic cu wheezing; funcional: obstrucie bronic reversibil; terapeutic: rspuns eficient la tratament cu bronhodilatatoare de scurt durat i CSI; la copiii sub 5 ani astmul este dificil de diagnosticat. La copiii de aceast vrst diagnosticul de astm se bazeaz pe: judecata clinic (evaluarea simptomelor i examenul fizic); tratamentul de prob cu bronhodilatatoare cu durata scurt de aciune i CSI inhalatori. Ameliorarea evident a simptomelor n timpul tratamentului sau alterarea condiiei clinice dup oprirea acestuia poate sprijini diagnosticul de astm la copiii mici. la copiii mai mari de 5 ani metodele de diagnosticare sunt aceleai ca i pentru adolesceni i pentru aduli, iar printre acestea, explorarea funciei pulmonare, alturi de alte investigaii, ocup un loc important.
30
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n astmul bronic

Caseta 15. Investigaii paraclinice: Investigaii obligatorii: PEF-metria. Spirografia (ftiziopneumolog, alergolog). Testul cu bronhodilatator. Testele cutanate cu alergeni (alergolog). Pulsoximetria. Hemoleucograma. Analiza general a sputei. Electrocardiograma. IgE totale i specifice (ftiziopneumolog, alergolog). Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei complicaii). Investigaiile recomandate Bronhoscopia (la necesitate). EcoCG. Gazimetria sngelui arterial. Evaluarea echilibrului acido-bazic. Teste de provocare (de efort, Acetilcolin, Metacolin). CT/HRCT pulmonar, a mediastinului (la necesitate). Sumarul urinei. Indicii biochimici serici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, LDH, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei). Ionograma (Na, K, Ca, Cl). Spirografia: permite aprecierea severitii i a reversibilitii obstruciei bronice; permite diferenierea de afeciunile manifestate prin restricie. PEF-metria: permite aprecierea i monitorizarea severitii i a reversibilitii obstruciei bronice; formula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis %PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%; variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula: Variabilitatea circadian = 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal) X 100%. Teste farmacologice: testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) valorile spirografice sau ale PEF-metriei efec-tuate la 15 minute dup inhalarea unei doze de 2-agonist cu aciune rapid snt comparate cu cele obinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau PEF 20% arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm. Testul de efort spirografia (PEF-metria) se face iniial i la 5-10 minute dup terminarea unui efort fizic nestandartizat (alergare sau exerciii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvena pulsului (pn la 140-150 /min). Scderea VEMS 12% sau PEF 20% este sugestiv pentru astm (bronhospasm de efort).
31
Examenul de sput eozinofilele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz CharcotLayden, sugestive pentru AB atopic. spiralele Curschmann (aglomerri de mucus). Hemograma arat eozinofilie n unele cazuri. Imunoglobulinele IgE totale serice crescute n astmul atopic. IgE specifice crescute la un anumit alergen. Examenul radiologic toracic este obligatoriu doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitivat. n criza de astm semne de hiperinflaie pulmonar (diafragm aplatizat cu micri reduse, hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea coastelor). n astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afeciunilor asociate (pneumonii, pneumonite etc.). Evaluarea global a schimbului gazos: este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Teste cutanate cu aplicarea alergenilor: Scarificarea tegumentar de 4-5 mm, cu aplicarea unei picturi de alergen standard n concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml). Tabelul 4. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare Aprecierea testului Negativ Incert Slab pozitiv Pozitiv Intens pozitiv Exagerat pozitiv Semnul convenional +/+ ++ +++ ++++ Imaginea vizual a reaciei alergice Este identic cu testul de control Hiperemie local fr edem Edem papulos, cu diametrul 2-3 mm, i hiperemie peripapular Edem papulos, cu diametrul > 3 mm < 5 mm, i hiperemie peripapular Edem papulos, cu diametrul 5-10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii Edem papulos, cu diametrul > 10 mm, hiperemie peripapular i pseudopodii
Not: Aprecierea reaciilor se face peste 20 min.
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 16. Diagnosticul diferenial: La copiii mai mici de 5 ani, se face cu alte afeciuni n care apare wheezing-ul: broniolite virale; fibroz chistic; aspiraie de corpi strini; obstrucie de ci respiratorii superioare;
32
displazie bronhopulmonar; malformaii ale cilor aeriene intratoracice; boli cardiace congenitale; sindrom al cililor dischinetici; deficiene imune; rinosinuzit cronic; reflux gastroesofagian; tuberculoz; adenopatii mediastinale; tumori. La copiii mai mari de 5 ani, diagnosticul diferenial se face cu aceleai afeciuni ca la copilul mare sau ca i la aduli: patologie cardiovascular; obstrucie de ci aeriene superioare, corpi strini; fibroz chistic; sindrom de hiperventilaie, panic, disfuncie a coardelor vocale; patologie interstiial pulmonar; reflux gastroesofagian; patologie rinosinuzal.
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB: Acces sever. Ineficiena terapiei bronholitice pe parcursul a 1-2 ore. Durata acutizrii mai mare de 1-2 sptmni. Imposibilitatea acordrii ajutorului medical la domiciliu. Condiii de trai nesatisfctoare. Amplasare deprtat de instituia medical. Prezena criteriilor de risc sporit pentru deces n urma AB (caseta 14).
Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB: Deteriorare mental. Puls paradoxal > 15-20 mm Hg. Hiperinflaie pulmonar sever. Hipercapnie sever > 80 mm Hg. Cianoz rezistent la oxigenoterapie. Hemodinamic instabil.
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual dirijat al astmului: Asistena educaional a pacienilor. Determinarea comun a scopului preconizat n comun cu pacientul. Monitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al AB cu principalele semne i simptome ale bolii.
33
Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, a necesitii de a revizui tratamentul i a deprinderilor pacientului. Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i cu dozele medicamentelor vizate care trebuie administrate permanent i a celor care produc ameliorare rapid. Monitorizarea strii de sntate a pacientului n concordan cu instruciunile scrise pentru medicaia de control i pentru exacerbri. Caseta 20. Obiectivele unui management adecvat al astmului: Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte. Episoade sau crize de astm minime. Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital. Solicitarea minim de medicamente de urgen. Lips de limitare a activitilor fizice i a practicrii unor sporturi. Funcie pulmonar aproape normal. Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie. Prevenirea deceselor cauzate de astm.
Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB: Terapia inhalatorie este cea recomandat la copiii de toate vrstele; dispozitivele folosite pentru inhalarea medicaiei trebuie individualizate la fiecare caz n funcie de particularitile acestuia, dar i de caracteristicile inhalerului folosit. n general, este preferat administrarea sub form de metered-dose-inhaler (MDI) cu spaser versus terapia prin nebulizare, graie unor avantaje ale MDI (risc mai redus de evenimente adverse, cost mai sczut etc.). Administrarea medicaiei prin nebulizare prezint o serie de dezavantaje: doza imprecis, cost ridicat, necesit ntreinerea aparatajului. Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic ridicat: concentraiile mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte terapeutice puternice i cu un numr redus de efecte adverse sistemice. Dispozitivele pentru medicaia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza msurat (MDI), inhalatoare cu doz msurat acionate de respiraie, inhalatoare cu pulbere uscat, dispozitivul tip turbohaler, dispozitivul tip ,,diskhaler, nebulizatoare. Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbia sistemic i efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori. Dou tipuri de medicaie ajut n controlul astmului: medicamentele care controleaza astmul, adic previn simptomele i crizele i medicamente de urgen, administrate pentru criz, care au un efect rapid n tratarea crizelor i n ndeprtarea simptomelor (anexa 2). Alegerea medicaiei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i de medicaia curent. Dac tratamentul curent nu asigur un control adecvat al astmului e necesar indicarea unei trepte superioare avansate de tratament. n meninerea sub control al AB timp de 3 luni e posibil micorarea volumului de susinere, n scopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susinerea controlului (trecerea la o treapt inferioar). n accese este recomandat terapia cu doze adecvate de 2-agoniti inhalatori cu o aciune rapid (n cazul n care inhalatoarele nu sunt disponibile, se poate apela la bronhodilatatoare i.v. sau orale).
34
n centrele de sntate sau n spitale se administreaz oxigen n cazul pacientului hipoxemic. Tratamentul care nu se recomand n accese: sedative, mucolitice, fizioterapia, hidratarea cu un volum mare de lichide. Antibioticele (nu trateaz crizele, dar sunt indicate n cazul pacienilor care, concomitent, sufer de pneumonie sau de alte infecii bacteriene. Particularitile de administrare a medicaiei antiastmatice n funcie de vrsta copiilor Glucocorticosteroizii inhalatori constituie terapia de control (cea mai eficient); sunt recomandai la copiii astmatici de toate vrstele. Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la copii Medicamentul Beclometazon dipropionat Budesonid Fluticazon Flunisolid Doze mici/24 de ore (g) 100-200 100-200 100-200 500-750 Doze medii/24 de ore (g) > 200-400 > 200-400 > 200-500 > 750-1250 Doze mari/24 de ore (g)* > 400 > 400 > 500 > 1250
Not: Toi CSI se caracterizeaz prin eficacitate echivalent conform dozelor echipotente. CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere. Dei n general se respect ghidurile terapeutice, totui doza de glucocorticosteroizi este recomandat la discreia judecii clinicianului, fiind adaptat la particularitile fiecrui caz n parte, n scopul obinerii i al meninerii controlului; se urmrete apoi identificarea dozei minime eficiente pentru pstrarea controlului i pentru a reduce la minim posibilitatea apariiei unor efecte adverse. La copiii mai mari de 5 ani, se poate observa: - ameliorare clinic i funcional, n formele uoare de astm, la doze mici de glucocorticosteroizi inhalatori (ex., 100-200 g budesonid/zi); - forme de astm care necesit doze mai mari de glucocorticosteroizi inhalatori (400 g budesonide/zi), pentru obinerea unui control adecvat al bolii sau protecia la astmul de efort; - cazuri de astm care necesit doze nalte de glucocorticosteroizi inhalatori mai puin frecvente. n general, controlul simptomelor i ameliorarea funciei pulmonare se atinge dup 1-2 sptmni, dar perioada de tratament poate dura cteva luni i uneori, chiar cu doze mai mari de glucocorticosteroizi inhalatori, mai ales n perioade de exacerbare; pe de alt parte, ntreruperea tratamentului poate conduce, dup sptmni sau luni, la pierderea controlului i la reapariia simptomelor. La copiii mai mici de 5 ani, terapia cu glucocorticosteroizi inhalatori are, n general, acelai efect asupra simptomelor astmatice; exist totui unele particulariti legate de vrsta mic a copilului: - rspunsul clinic poate fi diferit n funcie de modul de administrare (tipul de dispozitiv) sau de corectitudinea tratamentului (abilitatea copilului de a folosi inhalatorul); - este preferat administrarea spacer; - doza zilnic egal sau < 400 g budesonide/zi (sau echivalent) este eficient; - nu este indus remisiunea astmului, simptomele reapar la ntreruperea tratamentului.
35
Alte consideraii: relaia doz-rspuns a fost mai puin studiat n acest grup de vrst; beneficiul clinic al administrrii intermitente a glucocorticoizilor inhalatori sau sistemici pentru wheezing-ul intermitent indus viral, este controversat; nu exist evidene despre prevenirea wheezing-ului precoce tranzitoriu, cu doze joase de glucocorticoizi inhalatori. Efecte adverse ale glucocorticoizilor inhalatori: Creterea: astmul sever necontrolat afecteaz creterea la copii i nlimea final la vrsta de adult studiile pentru termen lung nu au confirmat efectele adverse clinice semnificative n creterea copilului, la doze reduse de glucocorticoizi (100-200 g/zi); retardul fizic poate fi nregistrat n dozele mari de glucocorticosteroizi inhalatori, deci este dependent de doz; exist diferene importante privitoare la efectele n retardul fizic ntre diferii glucocorticosteroizi inhalatori sau dispozitive de administrare; susceptibilitatea n retardul fizic, datorat glucocorticosteroizilor inhalatori, este diferit n funcie de vrst; copiii de 4-10 ani sunt mai susceptibili dect adolescenii; reducerea ratei de cretere n primul an de tratament este temporar; copiii astmatici tratai cu glucocorticosteroizi inhalatori ating nlimea normal, estimat a adultului, dar mai trziu. Oasele: studiile nu semnaleaz creterea semnificativ statistic a riscului de fracturi la copiii tratai cu glucocorticosteroizi inhalatori; glucocorticoizii orali sau sistemici cresc riscul de fracturi (32%, la fiecare 4 cure); administrarea sub form inhalatorie reduce necesitate n steroizi sistemici; studiile controlate longitudinale, cu o durat de 2-5 ani, nu au raportat efecte adverse ale glucocorticoizilor inhalatori asupra densitii minerale osoase. Axul adrenal-hipotalamic-pituitar (HPA): dozele de glucocorticoizi mai mici de 200 g/zi nu genereaz supresia axului HPA; la doze foarte mari de glucocorticosteroizi inhalatori s-au semnalat alterri ale funciei axului HPA. Candidoza oral, disfonie: prezena acestora este asociat cu administrarea de antibiotice, doze zilnice mari, frecvena administrrii, dispozitivul de administrare; spacer-ul reduce frecvena candidozelor, iar cltirea cavitii bucale este indicat. Antileucotrienele: la copiii mai mari de 5 ani au efecte benefice la toate nivelurile de severitate ale astmului, dar eficiena este mai redus dect n dozele mici de glucocorticosteroizi inhalatori: - ofer protecie parial mpotriva bronhoconstriciei; - ca tratament adiional, la copiii cu astm insuficient controlat cu doze mici de glucocorticosteroizi inhalatori, determin o ameliorare clinica moderat; - reduce semnificativ exacerbrile; la copiii mai mici de 5 ani aceleai efecte pozitive ca la copiii mai mari: - reduc exacerbrile induse de virusul sincitial respirator; nu au efecte adverse.
36
Bronhodilatatoarele (2-agoniti) cu durat lung de aciune: - se folosesc ca terapie de control de prima intenie la copiii mai mari de 5 ani, insuficient controlai cu doze medii de glucocorticosteroizi inhalatori; - nu se utilizeaz monoterapia cu 2-agoniti cu durat lung de aciune; la copiii mai mari de 5 ani ca terapie de control: au ca rezultat ameliorarea semnificativ a funciei pulmonare; sunt eficiente ca doz unic n blocarea bronhoconstriciei indus de un efort intens; combinaia fix (2-agoniti cu durat lung de aciune + corticosteroid inhalator) n inhalator unic este preferat terapiei n care medicamentele sunt administrate prin inhalare separat; - se administreaz ntotdeauna n asociere cu un corticosteroid inhalator de preferin n combinaie fix; - - - la copiii mai mici de 5 ani nu sunt studii suficiente, nu se recomand utilizarea lor. Efecte adverse posibile nu se semnaleaz, totui din lipsa raportrilor despre efectele lor asupra frecvenei exacerbrilor, se prefer asocierea cu glucocorticosteroizi inhalatori sub forma combinaiilor fixe. Teofilinele: la copiii mai mari de 5 ani sunt eficace n monoterapie sau ca tratament de control n asociere cu glucocorticoizii inhalatori sau orali: - sunt mai eficieni dect placebo n controlul simptoamelor nocturne sau al celor din timpul zilei; - amelioreaz funcia pulmonar; - efect protectiv discret asupra bronhoconstrictiei induse de efort; - ca terapie de control amelioreaz controlul astmului i reduc doza de glucocorticosteroizi la copiii cu astm sever; - totui eficacitatea este mai mic comparativ cu dozele joase de glucocorticosteroizi inhalatori; - sunt preferabile produsele cu eliberare lent i n doza de pn la 10 mg/kg/zi; la copiii mai mici de 5 ani sunt puine studii care s confirme efectul benefic: Efecte adverse (la doze mai mari de 10 mg/kg/zi): anorexie, greuri, vrsturi, dureri de cap, palpitaii, tahicardie, aritmie, dureri abdominale, diaree; de aceea tratamentul ncepe cu doze mici (5 mg/kg/zi) i poate crete gradual pn la cel mult 10 mg/kg/zi. Cromonele: - - - la copiii mai mari de 5 ani: au un rol limitat n tratamentul de lung durat; nu sunt semnificativ mai eficieni, comparativ cu placebo; o doz unic poate atenua bronhoconstricia indus de efort;
la copiii mai mici de 5 ani sunt controverse versus indicaii i rezultate ale terapiei: Efecte adverse: tuse, iritaii ale gtului, bronhoconstricie, gust neplcut, dureri de cap, greuri. Glucocorticoizii sistemici: - sunt folosii doar n exacerbrile acute severe; - dup folosire ndelungat, au efecte adverse severe. 2-agoniti cu aciune rapid: - sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare; - administrarea sub forma inhalatorie induce rapid bronhodilataia la doze joase;
37
- - - -
utilizarea frecvent i ndelungat poate determina apariia fenomenului de tahifilaxie; forma inhalatorie are mai puine efecte adverse dect cea oral sau i.v.; sunt preferate n tratamentul astmului acut la copiii de toate vrstele; terapia inhalatorie ofer protecie semnificativ mpotriva astmului indus de efort pentru 0.5 pn la 2 ore; - terapia oral este rezervat pentru copiii de vrst mic la care nu se poate folosi administrarea inhalatorie. Efecte adverse: tremur muscular, dureri de cap, palpitaii, agitaie. Anticolinergice nu sunt recomandate n tratamentul de lung durat la copii. Caseta 22. Momente-cheie n tratamentul n trepte al AB Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de control a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate. Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 pn la treapta 5; dei alegerea tratamentului din treapta 5 depinde de accesibilitatea i de sigurana medicamentului. Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen, la necesitate, i ale tratamentului de control sistematic. La majoritatea pacienilor cu AB persistent care nu au administrat anterior tratament de control este necesar de iniiat tratamentul de la treapta a 2-a. Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul ncepe de la treapta a 3-a? Pacienii trebuie s utilizeze medicamentele de urgen (bronholitice cu aciune de scurt durat) la fiecare treapt. Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, care indic necesitatea majorrii volumului terapiei de control. Reducerea sau lipsa necesitii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i, n acelai timp, un criteriu de eficacitate. Caseta 23. Tratamentul AB de treapta 1. Este indicat pacienilor: care nu au administrat anterior medicaia de control i care manifest simptome ale AB episodic (tuse, raluri sibilante, dispnee 2 ori pe sptmn, foarte rar cu simptome nocturne). n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn; sau funcia pulmonar este n limitele normei. Medicaia de urgen: recomandabili sunt 2-agonitii inhalatori cu durata scurt de aciune; medicamentele de alternativ pot fi anticolinergice inhalatorii (Ipratropiu bromid, Oxitropiu bromid), 2-agonitii perorali cu durata scurt de aciune (Salbutamol), Teofilin cu durata scurt de aciune. Medicaia de control nu este necesar: Not: n cazul apariiei mai frecvente a simptomelor sau n agravri episodice ale strii pacientului se indic terapia de control sistematic (vezi treapta 2 sau treptele mai avansate) suplimentar la medicamentele de urgen, la necesitate.
38
Caseta 24. Tratamentul AB de treapta a 2-a Este indicat pacienilor: cu simptome de astm persistent, care anterior nu au administrat medicaia de control. Medicaia de urgen: recomandabil 2-agonitii inhalatori cu durata scurt de aciune. Medicaia de control: recomandabil CSI n doze mici; de alternativ antileucotrienele se indic pacienilor: care nu accept s utilizeze CSI; cu reacii adverse ale CSI greu de suportat; cu rinit alergic concomitent. Nu se recomand iniierea terapiei cu: Teofilina retard, care posed efect antiinflamator minim i eficacitate joas n terapia de control, dar are multe reacii adverse; cromonele (inhibitorii degranulrii mastocitelor) care au o eficacitate joas, dei se disting prin inofensivitate nalt. Caseta 25. Tratamentul AB de treapa a 3-a: Este indicat pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa unui control adecvat n tratamentele de treptele 1 i 2. Medicaia de urgen recomandabil 2-agonitii inhalatori cu aciune rapid (Salbutamol, Fenoterol). Medicaia de control unul sau dou medicamente pentru controlul evoluiei bolii: doze mici de CSI n combinaie cu 2-agoniti inhalatori cu durat lung de aciune printrun singur inhalator cu doze deja fixate de preparate sau cu dou inhalatoare diferite; doze mici de CSI n combinaie cu antileucotriene (Montelucast, Zafirlucast*); doze mici de CSI n combinaie cu dozele mici de Teofilin retard; majorarea dozei de CSI pn la doze medii. Dozele mici de CSI, de obicei, sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combinaii, doza se majoreaz dac peste 3-4 luni de tratament nu s-a obinut controlul AB. Monoterapia cu Formoterol*, Salmeterol nu este recomandabil, ele se utilizeaz n combinaie cu CSI (Fluticazon, Budesonid). Not: pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI, este recomandabil utilizarea spacer-elor pentru intensificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i pentru micorarea reaciilor adverse orofaringiene; pacienii la care nu s-a reuit obinerea controlului de treapta a 3-a, necesit consultaia unui specialist cu experien n tratamentul AB, pentru excluderea unui diagnostic de alternativ sau a cazurilor de AB greu tratabile. Caseta 26. Tratamentul AB de treapta a 4-a: Este indicat pacienilor la care simptomatologia indic lipsa controlului n tratamentul de treapta a 3-a. Alegerea medicamentului n terapia de la treapta a 4-a depinde de indicaiile anterioare la treptele 2 i 3. Medicaia de urgen: recomandabil 2-agonitii inhalatori cu aciune rapid
39
Medicaia de control includ dou sau mai multe medicamente pentru controlul evoluiei bolii: CSI n doze medii i mari n combinaie cu 2 agonist de lung durat; CSI i 2-agonist de lung durat i, suplimentar, doze mici de Teofilin retard. Not: dozele medii i mici de CSI, n combinaie cu antileucotrienele, amplific efectul clinic mai puin, comparativ combinaiei CSI cu un 2-agonist cu durat lung de aciune; majorarea dozei de CSI (de la medie pn la mare), la majoritatea pacienilor asigur doar o majorare nesemnificativ a efectului clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinut la combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist cu durat lung de aciune i/sau al treilea preparat n medicaia de control (de exemplu antileucotriene sau teofilin retard); administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de majorarea riscului efectelor adverse. Caseta 27. Tratamentul AB de treapta a 5-a Este indicat pacienilor cu AB necontrolat, sever, pe fundalul terapiei de treapta a 4-a. Medicaia de urgen recomandabil 2-agonitii inhalatori cu aciune rapid Medicaia de control include medicamente suplimentare pentru medicaia de treapta a 4-a pentru controlul evoluiei bolii: administrarea CS per os poate amplifica efectul tratamentului, dar posed efecte adverse severe, de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de AB pe fundalul terapiei de treapta a 4-a; administrarea anticorpi anti-IgE suplimentar la celelalte medicamente faciliteaz controlul astmului alergic, atunci cnd controlul AB n-a putut fi obinut n baza medicaiei de control, inclusiv cu doze mari de CSI i de CS, per os. Caseta 28. Imunoterapia specific Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat. Injectarea alergenului cu diluii1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi. Urmtoarele injecii cu diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic. Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile sau o dat n lun. Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv. Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeni Diluia alergenului standard 1:100000 1:10000 1:1000 1:100 1:10 Doza administrat subcutanat (ml) 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,4; 0,8 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0
40
Caseta 29. Criterii de externare Hemodinamic stabil. Lipsa acceselor nocturne. Lipsa manifestrilor neurologice (deteriorare mental). Lipsa pulsului paradoxal. Absena hipercapniei severe > 80 mm Hg. PEF sau VEMS > 60% din prezis. PEF sau VEMS 40-60% din prezis, dac la domiciliu vor fi respectate toate indicaiile medicului.
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor

Monitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite, se analizeaz i se modific schemele de tratament, medicaiile i nivelul controlului de astm. Caseta 30. Supravegherea pacienilor cu AB Pacienii revin la consultaia medicului la 1 lun dup prima vizit, iar ulterior n fiecare 3 luni. Dup exacerbare vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni. Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere, la 1-6 luni, dup caz. Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde de severitatea iniial a patologiei la un anumit pacient i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurile necesare pentru meninerea unui control adecvat al AB. Nivelul de control trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar i de pacient. Pacienii care au administrat doze mari de CSI sau de CS per os sunt inclui n grupul de risc pentru osteoporoz i fracturi (e necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i administrarea bifosfonailor).
C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 31. Complicaiile astmului bronic: Complicaii n timpul accesului: pneumotoraxul spontan; atelectazia pulmonar; fracturarea coastelor. Complicaii, care apar ntre accese: pneumoniile; broniectaziile; emfizemul pulmonar; cordul pulmonar cronic; aspergiloza bronhopulmonar alergic.
41
C.2.5. Strile de urgen

Caseta 32. Starea de ru astmatic Starea de ru astmatic (status asthmaticus) reprezint un acces astmatic cu o durat minim de 6-8 ore, care nu rspunde la administrarea curenta a bronhodilatatoarelor, administrate n doze adecvate i care este nsoit de tulburri cardiocirculatorii, neurologice i gazometrice speciale. Starea de ru astmathic la copii mai frecvent se dezvolt n urmtoarele cazuri: efectuarea tratamentului necorespunztor strii copilului; contactul ndelungat al pacientului cu alergenul cauzal; n cazul suprapunerii IRVA; la sistarea rapida, neargumentat a tratamentului cu CS. Debutul rului astmatic la copii se caracterizeaza prin: creterea frecvenei acceselor i a duratei acestora; creterea necesarului de medicaie bronhodilatatoare i scderea eficacitii ei; apariia mai frecvent a acceselor nocturne; diminuarea progresiv a PEF (debitului expirator de vrf) sau creterea variabilitii acestuia cu cel puin 30%. Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic Stadiul I se caracterizeaz prin stare sever, cauzat de un acces cu durat de 6-12 ore, refractar la simpatomimetice, bronhospasm difuz. Gazele sangvine sunt schimbate nesemnificativ, PaO2 > 60 mm Hg, PaCO2 < 42 mm Hg. Stadiul II se caracterizeaz prin stare foarte sever, se manifest prin progresia tulburrilor de ventilaie, dereglarea statutului mental (somnolen), absena sputei, prezena aspectului de ,,plmn mut. Se determin TA prbuit, puls filiform, tahicardie, PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 > 42 mm Hg Stadiul III se caracterizeaz prin stare extrem de sever, care se manifest prin com hipercapnic, hipoxic, hipoxemie, hipercapnie sever, PaO2 < 50 mm Hg, PaCO2 > 60 mm Hg. Caseta 34. Complicaiile strii de ru astmatic: Emfizem pulmonar. Cord pulmonar acut. Emfizem mediastinal subcutanat. Pneumotorax sufocant. Atelectazie. Deformaia cutiei toracice. Fracturi costale.
42
C.2.6. Forme particulare de AB

Caseta 35. Astmul bronic aspirinic Form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de Acid acetilsalicilic sau de alte AINS. Are o prevalen variat dup datele diferitor autori (de la 4% pn la 40% din toate cazurile de astm bronic); este mai rar la copii, mai frecvent la aduli, la femei n menopauz. Acid acetilsalicilic i antiinflamatoarele nesteroidiene sunt inhibitori ai ciclooxigenazei; n consecin, Acidul arahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei, cu eliberarea leucotrienelor, care au aciune bronhoconstrictoare, provoac edem, hipersecreie. Aspectul clinic al accesului astmatic nu are nimic caracteristic. Crizele de astm apar dup folosirea Acidului acetilsalicilic sau a AINS peste 10-30 min sau dup cteva ore. Caseta 36. Astmul bronic provocat de efort: Bronhospasmul n urma efortului fizic, de obicei, apare peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului). Pacienii relateaz simptome tipice pentru AB sau o tuse prelungit, care trece de sine stttor peste 30-45 de minute. n favoarea diagnosticului de astm bronic este reducerea rapid a simptomelor dup inhalarea de 2-agonist sau prevenirea simptomelor prin inhalarea bronholiticului nainte de efort. Testul de alergare timp de 8 minute este util i uor de efectuat pentru stabilirea diagnosticului. Caseta 37. Astmul bronic tusiv La pacienii cu varianta tusiv a astmului bronic tusea este principalul simptom (sau unicul). Varianta tusiv a astmului bronic este mai rspndit la copii, simptomele mai frecvent apar noaptea. Tusea este neproductiv, chinuitoare (spastic) i survine n crize. Este necesar evaluarea variabilitii PEF-ului, a hiperreactivitii bronice i determinarea eozinofilelor n sput. Necesit un diagnostic diferenial de tusea n rezultatul tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, refluxului gastroesofagian, sinuzitei cronice etc. Caseta 38. Aspergiloza bronhopulmonar alergic Fungii din genul Aspergillus, n special Aspergillus fumigatus, snt microorganisme saprofite, dar la persoanele atopice pot provoca aspergiloz bronhopulmonar alergic. Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de expectoraie caracteristic vscoas i cu dopuri. Obiectiv, n afara modificrilor caracteristice astmului se pot aprecia zone de submatitate i raluri subcrepitante localizate n lobii superiori. Radiologic se atest opaciti pulmonare nesegmentare cu evoluie tranzitorie. IgE totale i IgE specifice prezint valori crescute. Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate fi ndelungat, cu apariia de modificri pulmonare cronice cu broniectazii proximale i cu fibroz apical progresiv.
43
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; PEF-metru; radiograf; laborator clinic standard pentru realizarea urmtoarelor investigaii: D1. Instituiile hemoleucogramei, glicemiei, sumar al urinei, examenului bacteriode asisten scopic al sputei la BAAR. medical primar Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori (Beclometazon dipropionat, Budesonid, Fluticazon propionat, Flunisolid), sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). 2-agoniti cu aciune rapid (Salbutamol, Fenoterol) i durat lung de aciune (Salmeterol, Formoterol*). Metilxantine (Aminofilin, Teofilin retard). Cromone (inhibitorii degranulrii mastocitelor Cromoglicat disodic, Nedocromil de sodiu). Antileucotriene (Montelucast, Zafirlucast*). Anticolinergice (Ipratropiu bromid). Personal: ftiziopneumolog; alergolog; medic funcionalist; medic imagist; medic de laborator; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; D2. Instituiile/ fonendoscop; seciile de PEF-metru; asisten medical puls-oximetru; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; specializat de cabinet radiologic; ambulatoriu electrocardiograf; ultrasonograf; fibrobronhoscop; laborator clinic standard pentru realizarea urmtoarelor investigaii: hemoleucogram, sumar al urinei, indici biochimici (protein total, glicemie, creatinin i uree, LDH, AST, ALT, bilirubin i fraciile ei), ionogram (Na, K, Ca, Cl); laborator microbiologic; laborator imunologic
44
Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori (Beclometazon dipropionat, Budesonid, Fluticazon propionat, Flunisolid), sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). 2-agoniti cu aciune rapid (Salbutamol, Fenoterol) i durat lung de aciune (Salmeterol, Formoterol*). Metilxantine (Aminofilin, Teofilin retard). Cromone (inhibitorii degranulrii mastocitelor Cromoglicat disodic, Nedocromil de sodiu). Antileucotriene (Montelucast, Zafirlucast*). Anticolinergice (Ipratropiu bromid). Personal: internist; ftiziopneumolog; alergolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate: neurolog, otorinolaringolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg. Aparataj, utilaj: D.3. Instituiile de este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i asisten municipale. medical spitali- Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori (Beclometazon dipropionat, ceasc: secii de Budesonid, Fluticazon propionat, Flunisolid). copii ale spita 2-agoniti cu aciune rapid (Salbutamol, Fenoterol) i durat lelor raionale, lung de aciune (Salmeterol, Formoterol*). municipale Metilxantine (Aminofilin, Teofilin retard). Cromone (inhibitorii degranulrii mastocitelor Cromoglicat disodic, Nedocromil de sodiu). Antileucotriene (Montelucast, Zafirlucast*). Anticolinergice (Ipratropiu bromid). Pentru indicaii selective: *Anticorpi anti IgE (Omalizumab). Glucocorticosteroizi sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). Oxigen. Medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
45
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de alergologie i pulmonologie ale spitalelor republicane
Personal: ftiziopneumologi; alergologi; medici specialiti n diagnostic funcional; medic imagist; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog, neurolog, endocrinolog). Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; PEF-metru; puls-oximetru; fibrobronhoscop; electrocardiograf; Eco-cardiograf cu Doppler; Ultrasonograf; cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; cabinet radiologic; complex rezonan magnetic nuclear; tomograf computerizat spiralat; glucometru portabil; laborator clinic standard pentru realizarea urmtoarelor investigaii: hemoleucogram, sumar al urinei, indici biochimici (protein total, glicemie, creatinin i uree, LDH, AST, ALT, bilirubin i fraciile ei), ionogram (Na, K, Ca, Cl), examen gazimetric al sngelui; laborator microbiologic i imunologic; serviciul morfologic cu citologie; serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori (Beclometazon dipropionat, Budesonid, Fluticazon propionat, Flunisolid). 2-agoniti cu aciune rapid (Salbutamol, Fenoterol) i durat lung de aciune (Salmeterol, Formoterol*). Metilxantine (Aminofilin, Teofilin retard). Cromone (inhibitorii degranulrii mastocitelor Cromoglicat disodic, Nedocromil de sodiu). Antileucotriene (Montelucast, Zafirlucast*). Anticolinergice (Ipratropiu bromid). Pentru indicaii selective: *Anticorpi anti IgE (Omalizumab). Glucocorticosteroizi sistemici (Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametazon). Oxigen. Medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
Not: * - preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.

46
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
A spori proporia pacienilor astmatici, cu diagnosticul de astm bronic stabilit
1.1. Proporia pacienilor de pe lista medicului de familie cu obstrucie bronic, crora li s-a efectuat screening-ul astmului bronic (PEF-metria, testul cu Salbutamol), pe parcursul unui an
2.
A spori calitatea examinrii clinice i a celei paraclinice la pacienii astmatici
2.1. Proporia de pacieni diagnosticai cu astm bronic i supui examenului standard, conform recomandrilor din Protocolul Clinic Naional Astmul Bronic la copil, pe parcursul ultimelor luni
3.
3.1. Proporia de pacieni astmatici cu funcie pulmonar normal sau aproape normal, pe parcursul ultimului an
A spori numrul de pacieni, la care astmul bronic este controlat 3.2. Numrul de solicitri ale echipei de adecvat n condiiile de AMU la domiciliu pe motiv de accese de astm bronic sau de exacerbri ambulatoriu
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni de pe lista medi- Numrul total de cului de familie, cu vrsta de pn la 18 pacieni cu obstrucie bronani, cu obstrucie bronic, crora li s-a ic, pn la 18 ani, care se efectuat screening-ul astmului bron- afl la evidena medicului de ic (PEF-metria, testul cu Salbutamol), familie pe parcursul ultimului pe parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni cu diagnostic con- Numrul total de paciceni cu firmat de astm bronic aflai sub supra- diagnostic confirmat de astm veghere i supui examenului standard, bronic, care se afl sub suconform recomandrilor din Protocolul pravegherea medicului de faClinic Naional Astmul Bronic la copil, milie, pe parcursul ultimelor pe parcursul ultimelor luni x 100 6 luni Numrul de pacieni cu diagnos- Numrul total de pacieni cu tic confirmat de astm bronic, diagnostic confirmat de astm aflai sub supraveghere, la care bronic, care se afl sub sus-a atins i este meninut funcia pulmo- pravegherea medicului de fanar normal (VEMS > 75%), pe parcur- milie, pe parcursul ultimului sul a cel puin 3 luni n ultimul an x 100 an Numrul de solicitri ale echipei de AMU la domiciliu pe motiv de accese de astm bronic sau de exacerbri, pe trimestru Numrul de pacieni supravegheai, cu diagnosticul de astm bronic confirmat, care au dezvoltat starea de ru astmatic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu diagnostic confirmat de astm bronic care se afl la evidena medicului de familie, pe parcursul ultimului an
3.3. Proporia pacienilor supravegheai, cu diagnosticul de astm bronic confirmat, care au dezvoltat starea de ru astmatic, pe parcursul unui an
47
48
Nr.
Scopul
Indicatorul
4.
A spori numrul de pacieni astmatici, care beneficiaz de asisten educaional n domeniul astmului bronic, n instituiile de asisten medical primar Numrul de pacieni supravegheai cu diagnosticul de astm bronic care frecventeaz coala pacientului astmatic conform registrului, pe parcursul ultimului an x 100
4.1. Proporia prinilor cu copii astmatici venii la clinic, crora n mod documentat li s-a oferit informaie (discuii, ghid al pacientului cu astm bronic etc.) privind conduita pacientului cu astm bronic, pe parcursul ultimelor 3 luni
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de prini cu copii astmatici ve- Numrul total de adresri n nii la clinic, crora n mod documentat clinic ale pacienilor cu dili s-a oferit informaie (discuii, ghid al agnostic confirmat de astm pacientului hipertensiv etc.) privind con- bronic, care se afl sub suduita pacientului cu astm bronic, pe par- pravegherea medicului de facursul ultimelor 3 luni x 100 milie, pe parcursul ultimelor 3 luni Numrul total de pacieni care se afl la evidena medicului de familie, cu diagnosticul confirmat de astm bronic, pe parcursul ultimului an
4.2. Proporia pacienilor supravegheai, cu diagnosticul de astm bronic care frecventeaz coala pacientului astmatic conform registrului, pe parcursul ultimului an
ANEXE Anexa 1. Triggerii astmului bronic

Triggeri Elemente de anamnez sugestiv Substane care provoac Apariia/agravarea simptomealergii din praful de cas lor astmatice n case cu covoare (acarieni) persane/mochete groase, draperii, mobil tapiat, biblioteci cu cri vechi; n special n dormitor! Metode de evitare Recomandabil:
splarea sptmnal a lenjeriei de pat; feele de pern i de plapum trebuie s fie etane; nlocuirea preurilor cu linoleum sau cu parchet, n special n dormitoare; n locul mobilierului tapiat, utilizarea vinilinei, pielii sau a mobilei din lemn; utilizarea aspiratoarelor cu filtru. Alergeni de la animalele Apariia/agravarea bolii dup Recomandabil: cu blan luarea n cas (i, n special n excluderea prezenei animalului dormitor) a unei pisici, a unui n cas sau, cel puin, n dormicine sau a unei roztoare mici tor. (hamster etc.). ATENIE: alergenii provenii din pisic pot persista n cas timp de 6 luni! n caz de pstrare a animalului, splarea frecvent a acestuia. Recomandabil: Alimente Apariia/agravarea bolii dup alimentarea cu ou, lapte, cio- de exclus din alimentaie aceste colat, citrice, pete, miere de produse. albini, colorani, aditivi. Alergeni de la gndacii de existena a numeroilor acari- Recomandabil: buctrie eni n locuina pacientului. efectuarea lucrrilor de menaj;
de utilizat spray (cnd pacientul nu este acas). Polenul i mucegaiul din Existena de suprafee acoperi- Recomandabil: exterior te de mucegai n casa pacien- schimbarea locului de trai; tului evitarea plimbrilor n perioa astm sezonier (apariia/agradele de timp n care nivelul de varea simptomelor ntr-o polen este extrem de nalt. anumit perioad a anului, n special dup ploaie), deseori asociat cu rinita alergic sezonier.
49
Recomandabil: Fumul de igar (n cazul n care pacientul fumeaz pacienii i persoanele care i nsau inhaleaz fumul de la conjoar nu trebuie s fumeze. cei din jur) Medicamentele i vacci- apariia/agravarea bolii dup a nu se administra beta-blocannurile administrarea Aspirinei sau a ii, Acidul acetilsalicilic sau altor AINS, beta-blocantelor, alte AINS; vaccinurile, n cazul antibioticelor, vaccinurilor. n care provoac simptome de astm. Efortul fizic sau cel psiho- apariia/agravarea bolii dup Recomandabil: emoional un efort fizic sau a unui psiho- nu trebuie evitate activitile fiemoional. zice; se pot preveni simptomele prin inhalarea unui 2-agonist cu aciune rapid, a unei cromone (inhibitorul degranulrii mastocitelor) sau a unui modificator de leucotrien nainte de efortul fizic.
50
Anexa 2. Medicamentele antiastmatice

Medicamente Dozaj Doza zilnic/ 24 de ore (mic, medie, mare) Numrul de administrri zilnice
Medicamentele antiastmatice folosite n accesul de astm Salbutamol Fenoterol Aminofilin 100 g 2-agoniti cu aciune rapid (inhalatori) 3-4 400-600 g (< 20 kg) 600-800 g (> 20 kg) 3-4 400-600 g Metilxantine Doza de start 5-6 mg/ 1-2 kg. La necesitate, doza se poate majora pn la 12-16 mg/kg
100 g 2,4% 5 ml
Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul bolii Glucocorticosteroizi inhalatori Beclometazon dipropionat Budesonid Fluticazon propionat Flunisolid 50 g 250 g 50, 200, 400 g 25, 50, 125, 250 g 250 g 100-200 g 200-400 g > 400 g 100-200 g > 200-400 g > 400 g 100-200 g > 200-500 g > 500g 500-750 g > 750-1250 g > 1250 g 15-30 mg 60-100 mg 3-4 2 1-2 2
Cromone (inhibitori ai degranulrii mastocitelor) Cromoglicat disodic Nedocromil de sodiu Teofilin retard 5 mg/puff 20 mg/caps. inhalare 4 4 1-2
Salmeterol *Formoterol
2 mg/puff 4-16 mg Metilxantine cu eliberare prelungit 100, 200, 300 mg 300-600 mg Copii > 1 an pn la 10 mg/kg 2-agoniti cu durat lung de aciune 25 g 50 g 100 g 12 g 24 g
2 2
51
Ipratropiu bromid Metilprednisolon Prednisolon Dexametazon Montelucast *Zafirlucast *Omalizumab
Salmeterol + Fluticazon propionat (spray) Salmeterol + Fluticazon propionat (diskhaler) Formoterol* + Budesonid Fenoterol + Ipratropiu bromid
Anticolinergice 2-3 20 g/puff 60 g Glucocorticosteroizi administrai oral 1-3 comprimate 4 mg 0,25-2 mg/kg/zi, la fiole 40 mg/ml necesitate comprimate 5 mg Cur scurt:1-2 mg/kg/zi 1-2 fiole 25 mg/1ml sau pentru 3-10 zile (maxim 30 mg/1ml 60 mg/zi) Cur scurt: 0,15-0,45 1-2 comprimate 4 mg mg/kg/zi pentru 3-10 zile fiole 4 mg/ml Antileucotriene 1 comprimate 4; 5; 10 mg 2-6 ani 4 mg/zi 6-12 ani 5 mg/zi > 12 ani 10 mg/zi > 12 ani 10 mg/zi 2 comprimate 10; 20 mg *Anticorpi anti-IgE 1 fiole 150 mg/ ml s.c. 150 mg s.c. 1 dat la 2-4 sptmni cura minim 1 an Preparate combinate 2 25 g 25 + 50 g 25 + 125 g 50, 125, 250 g 25 + 250 g 50 g 100, 250 g 4, 5, 12 g 80, 160 g 50 g 21 g 50 + 100 g 50 + 250 g 4,5 + 80 g 12 + 160 g 50 + 21 g 200 + 104 g 2-4 3-6 2
Not: * - preparatul nu este nregistrat n Republica Moldova.
52
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astmul bronic

Pacientul (a) _____________________________biat/feti Factorii evaluai 1. Tusea (da/nu) 2. Expectoraiile (da/nu, specificai) 3. Wheezing-ul (da/nu) 4. Febra (da/nu, specificai) 5. Dispneea (da/nu) 6. Numrul de accese diurne (specificai) 7. Numrul de accese nocturne (specificai) 8. FR (specificai) 9. FCC (specificai) 10. Nivelul TA sistolice i celei diastolice (specificai) 11. Ralurile sibilante (da/nu, specificai) 12. Fumatul la adolesceni (da/nu) 13. Analiza general a sngelui 14. Analiza general a urinei 15. PEF-metria (specificai) 16. Spirografia (specificai) 17. Glucoza n snge a jeun 18. SaO2 19. Radiografia toracic n 2 incidene 20. Semnele radiologice de complicaii ale AB (da/nu)
Data Data
Anul de natere __________

Data Data
53
Anexa 4. Ghidul prinilor cu copil bolnav de astm bronic [13]

DEFINIIA ASTMULUI BRONIC. Denumirea de astm provine din limba greac i indic respiraia grea, uiertoare, sufocare. Astmul bronic este o inflamaie cronic (care decurge timp ndelungat) a cilor respiratorii, condiionat de o sensibilitate sporit a broniilor fa de diferite substane.
MANIFESTRILE ASTMULUI BRONIC Respiraie uiertoare sunete uiertoare, de intensitate nalt, la expiraie. Se percepe la auscultaie sau la distan, deseori este menionat de bolnav. Pentru astmul bronic sunt caracteristice episoadele repetate de respiraie uiertoare. Dispneea respiraie dificil. Dispneea n astm este expiratorie (se manifest n expiraie), nsoit de participarea muchilor respiratorii accesorii (gt, abdomen). Sufocarea ndueal. Pe msur ce crete bronhoconstricia (ngustarea bronhic) aerul este prins n aceasta capcan, devenind tot mai dificil i inspiraia, aa nct, dac iniial bolnavul avea senzaia c nu poate da aerul afar din piept, ulterior apare i senzaia c nu poate nici s-l mai trag n piept, adic senzaia de sufocare (asociat adesea cu impresia c va muri n curnd). n acelai timp se secret n exces un mucus vscos, care nu poate fi eliminat i clocotete n interiorul bronhiei. Tusea reprezint un act reflex de protecie, care are drept scop evacuarea secreiilor bronsice din cile respiratorii. Deoarece aceste secreii bronice sunt foarte lipicioase, vscoase i nu se pot rupe uor, tuea este puternic i prelungit; abia cnd criza ia sfrit, secreiile bronhice devin mai fluide, se elimin (expectoreaz) sub form de sput (scuipat) albicioas, n cantiti mici, ca nite monede. Uneori tusea este singura manifestare a astmului bronic. Poziia copilului n timpul accesului este forat bolnavii nu pot sta culcai, prefer s se aeze. Toracele este mrit n volum ca un butoi, bombat. Se vizualizeaz btaia aripilor nazale, umplerea i dilatarea vaselor gtului. Tegumentele (pielea) palide, transpirate cu pete roii sau cu erupii, uneori cu cianoz (nlbstrirea) triunghiului nazal, acrocianoz (nlbstrirea degetelor, a vrfului nasului i a urechilor) schimbri, care sunt datorate insuficienei oxigenului n snge. Respiraia nazal dificil, cu sau fr eliminri apoase, prurit nazal, senzaie de zgrietur, corp strin n gt. Nelinitea, agitaia, senzaia de fric de moarte, instabilitatea emoional, slbiciunea general, indispoziia, copilul poate fi moleit sau poate deveni agresiv. Durata crizei este, n general, de 1-2 ore, cu un maxim de intensitate de 20-30 de minute. Criza cedeaz spontan sau sub tratament. Apariia i agravarea manifestrilor clinice ale astmului la copil mai des se desfoar noaptea.
54
FACTORI DE RISC I CAUZALI N ASTMUL BRONIC FACTORII DE RISC PREDISPOZANI Factorii cu risc predispozant se refer la ereditate, la maladiile alergice din familia copilului. Copilul din astfel de familii se nate cu predispoziie la boli alergice. Predispoziia familial la alergie atopia este factorul de risc cel mai important n dezvoltarea bolilor alergice 1a copil. Atopia la copil poate fi presupus n cazul n care se constat: boli alergice la prini (dac unul dintre prini sufer de alergie riscul de astm la copil este 40-50%, care sporete pn la 66% dac ambii prini sunt alergici); nivelul imunoglobilinei E majorat la prini i la copiii lor (dac IgE > 100 Un/l riscul de boli alergice crete considerabil). In perioada copilriei, persoanele de sex masculin este predispus la alergie respiratorie. Astfel, bieii sufer de astm de 2 ori mai frecvent dect fetiele. FACTORII CAUZALI Praful de cas (este o combinaie complex de alergeni; principala component alergizant a prafului sunt acarienii i produsele activitii lor). Acarienii (cpue foarte mici care nu se observ cu ochiul liber; cea mai mare cantitate de cpue se gsete n dormitoare n perne, saltele, plapume, lengerie). Insectele i alergenii lor (la copii alergici pot provoca reacii locale i sistemice severe oc anafilactic, edem Quinke). Alergenii fungici (mucegai). Alergenii epidermali (includ particule de piele, mtrea i pr de animale, precum i alergenii pielii i ai prului omenesc). Fumatul (tabagismul): activ i pasiv. Factorii ecologici (nociviti habituale, casnice; nociviti industriale atmosferice; fum, gaze de eapament). Condiiile meteo (aer rece, cea). Polenul. Produsele alimentare (laptele de vac, petele, icrele, miere de albini, cocao, ciocolat, ou, nuci etc.). Medicamente i vaccinuri (antibiotice peniciline, cefazoline, tetracicline etc.; sulfanilamide Sulfametoxazol+Trimetoprim; antiinflamatorii nesteroidiene Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Piroxicam etc.; Iod; comprimate n oblate colorate; siropuri de medicamente ce conin colorani, aromatizani; vaccinurile produse pe embrion de ou vaccin antigripal). Infeciile virale, bacteriene i parazitate. Factorii de stres. Efortul fizic. MODUL DE EVITARE A FACTORILOR DECLANATORI (PROVOACATORI DE CRIZE DE ASTM) Reducei contactul copilului dvs. cu praful de cas. Renunai la obiectele mai puin utile (bibelouri, tablouri, scrumiere), carpete, draperii groase, covoare, mochete care acumuleaz praf. Utilizai un covor din plastic, lavabil. Folosii mobila ct mai puin (tapiate eventual doar cu piele sau cu nlocuitori).
55
Aplicai msurile de mai sus cel puin pentru camera n care copilul i petrece cel mai mult timpul. Folosii saltele i pernele fr puff sau fr pene i feele de pern i husele pentru saltele din materiale sintetice, impermeabile. Splai lenjeria de pat n ap fierbinte i uscai-o la soare. Evitai curenia prin scuturare, periere, mturare; folosii aspiratorul (ideal cel cu filtru de ap!). Ventilai corespunztor locuina, n special, baia i buctria, pentru a mpiedica formarea mucegaiului. Dac copilul prezent crize dup expunerea la polen, ncercai pe ct este de posibil, ca el s stea n cas n perioadele de polenizare (mai ales, n lunile maiiunie), cu ferestrele nchise, n special, n zilele senine, cu vnt. Renunai la animalele de cas, psri, peti, plante de apartament. Msuri cu caracter general care pot mbunti condiia respiratorie a copilului Evitai fumatul activ i cel pasiv. Pentru copiii cu astm bronic, abandonarea fumatului sporete considerabil ansele de vindecare! Educaia sportiv: Copilul astmatic poate i trebuie s fac exerciii fizice! Elaborarea i realizarea unui program individual de exerciii fizice va influena benefic starea fizic i evoluia astmului. Copilul astmatic, care este corect tratat i ia medicamentele sistematic, duce o via normal ca i ali copii. Un copil astmatic, care nu se antreneaz, poate avea o criz de astm la un efort fizic minim. n acest caz muli dintre prini consider logic interzicerea oricrei activiti fizice, iar aceasta este o atitudine eronat! Exerciiile efectuate sistematic antreneaz copilul astmatic s fac eforturi fizice fr probleme, amelioreaz starea sntii. Jocurile sportive cu risc redus n provocarea astmului, cu episoade scurte de efori fizic: fotbal (portar), volei, atletica grea, ciclismul, tenis (n perechi), lupta, notul, gimnastica (exerciii la bar, inele). Jocurile sportive cu risc mrit n provocarea astmului: alergri, schi la distane mari, aerobic, fotbal n ncperi. Tratai energic infeciile respiratorii virale i afeciunile ORL (rinite, sinuzite) ale copilului dvs. Evitai pe ct este de posibil stresurile de orice fel la copil (stresurile pot agrava boala i genera (favoriza) la evoluia nefavorabil a sindromului bronhoobstructiv; problemele emoionale pot diminua rspunsul la tratament sau chiar pot declana crizele). Evitai alergia medicamentoas: NU luai fr prescripia medicului nici unul dintre urmtoarele medicamente, care pot agrava astmul copilului: antibiotice (peniciline, cefalosporine); anestetice (Procain, Lidocain, Xicain); antiinflamatoare (Acid acetilsalicilic, Diclofenac, Indometacin, Sulindac, Ibuprofen, Naproxen, Piroxicam, Acid mefenamic);
56
Iod (substane roentgencontraste, Iodur de potasiu, soluie Lugol, Tiroxin, Triiodtironin); soluii proteice (Albumin, Plasm, imunoglobuline antibacteriene). Renunai la medicamentele n form de sirop, preferai formele tabletate! Evitai medicaia fitoterapeutic (tratamentul cu plante medicinale). Dac v putei alege oraul de domiciliu, preferai oraele cu altitudine mai ridicat sau chiar n cadrul aceluiai ora, cartierele situate pe platouri, unde concentraia de poluani este mai mic. Concediile la munte pot fi benefice (la altitudine concentraia de acarieni este minim). Evitai deplasrile la ar cu cazri n casele btrneti sau nelocuite, care au mult mobilier vechi, covoare de ln, perne de puff, plapume neaerisite etc. MSURAREA FUNCIEI RESPIRATORII Determinarea funciei respiratorii, n special, a gradului de obstrucie bronic, este foarte important pentru a cunoate i a trata un astm bronic. Muli dintre pacieni suport bine o obstrucie bronic medie, iar medicul nu o poate nregistra, numai cu ajutorul stetoscopului. n spital aparatul care msoar funcia respiratorie se numete spirometru. Datele obinute cu acest aparat permit s apreciem severitatea bolii, severitatea unei crize, rspunsul la tratament etc. La domiciliu este foarte util msurarea funciei respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu ajutorul unui dispozitiv accesibil numit peak-flow-meter. Ce este peak-flow-metrul? PEAK-FLOW-METRUL (engl. peak-flow-meter) este un dispozitiv portativ, care nregistreaz valorile debitului expirator maxim (peak expiratory flow-PEF) l/minut, adic cea mai mare valoare a fluxului de aer n cursul unei expiraii forate. De ce este important peak-flow-metria? Msurarea respiraiei cu ajutorul peak-flow-metrului permite sesizarea apropierii accesului de astm bronic nainte de apariia manifestrilor clinice. Msurarea sistematic a funciei respiratorii poate prognoza dezvoltarea accesului. Nivelul funciei expiratorii de vrf poate fi un indiciu pentru administrarea precoce a medicamentelor antiastmatice i pentru prevenirea crizelor severe de astm. Permite aprecierea eficienei tratamentului. Se poate efectua la domiciliu. Cum se folosete PEAK-FLOW-METRUL 1. Msurrile funciei respiratorii efectuai-le n picioare sau eznd, innd pickfloumetria ntotdeauna n aceeai poziie (mai bine orizontal), cltii cavitatea bucal, n gur nu trebuie s fie alte obiecte (gume de mestecat etc.)! 2. Convingei-v c cursorul pickfloumetriei indic zero. 3. inei peak-flow-metrul orizontal, nu v atingei de gradaiile aparatului. 4. Facei o inspiraie profund, pune-i n gur mutiucul peak-flow-metrului i strngei-l strns cu buzele. Convingei-v c nu astupai cu limba sau cu dinii orificiul mutiucului. Expirai repede i forat n aa fel, ca s expulzai tot aerul din plmni.
57
5. Fora aerului expirat deplaseaz cursorul pe scara de gradaie. nregistrai rezultatul obinut. 6. Repetai procedura de trei ori. Dac msurrile au fost ndeplinite corect, cele trei cifre nregistrate nu difer mult. 7. Rezultatul obinut maxim introducei-l n Graficul msurrilor PEF din CARNETUL COPILULUI CU ASTM. 8. Msurai PEF-ul n fiecare zi. Msurrile se efectueaz: - dimineaa la trezire (700- 800); - seara (1900- 2000); - nainte de inhalarea medicamentului bronhodilatator; - peste 30 de minute dup inhalarea remediului antiastmatic (pentru determinarea ameliorrii funciei respiratorii). Este important s efectuai msurrile corect, la aceeai or n fiecare zi cu acelai pickfloumetru. 9. Completai Agenda copilului astmatic din CARNETUL COPILULUI CU ASTM i analizai rezultatele obinute cu medicul dvs. Indicii normali ai PEF-ului n funcie de nlimea copilului nlimea, cm 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 165 170 175 180 185 190 Valorile PEF la fetie (l/min) Vrsta n ani 8 11 39 39 65 65 92 92 118 118 145 145 171 171 197 197 224 224 250 250 276 276 303 303 329 329 382 382 408 408 435 435
5 39 65 92 118 145 171 197 224 250 276 303 329 382 408 435
15
20
348 355 360 366 376 381 385 390 394 398
369 376 382 388 398 403 408 413 417 421
nlimea, cm 100 105 110 115 120 125

58
5 24 51 77 104 130 156
Valorile PEF la bieei (l/min) Vrsta n ani 8 11 24 24 51 51 77 77 104 104 130 130 156 156
15
20
130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190
183 209 236 262 289 315 342 368 394 421
183 209 236 262 289 315 342 368 394 421
183 209 236 262 289 315 342 368 394 421
414 423 432 440 448 456 463 469 476 482 488
456 466 475 484 492 500 508 515 522 529 536
Criteriile de severitate n astm bronic la copii uor frecventa simptomelor mai rar de 1 pe lun diurne caracterul simptomelor episodice, uoare, repede dispar simptomele nocturne efortul fizic PEF variabilitatea PEF caracteristica perioadelor de remisiune durata perioadelor de remisiune dezvoltarea fizic tratamentul crizelor lipsesc sau sunt rare bine suportat > 80% din valorile cuvenite < 20% lipsa simptomelor clinice, absena dereglrilor respiratorii > 3 luni n norm remedii bronhodilatatoare (inhalator sau perorai) n acces Simptome clinice Gradele de severitate moderat sever 3-4 ori pe lun cteva ori pe sptmn sau zilnic severitate moderat cu simptome clinice dereglri funcionale constante, crize severe, evidente stri de ru astmatic 2-3 ori pe sptmn zilnice redus redus semnificativ 6080% din valorile < 60% din valorile cuvenite cuvenite 2030% > 30% ameliorare clinicoameliorare clinicofuncional incomplet funcional nesemnificativ < 3 luni n norm < 12 luni dereglri de cretere i dezvoltare spitalizare urgent cu administrarea de bronhodilatatori i glucocorticosteroizi inhalator i parenteral glucocorticosteroizi inhalatori i sistemici
bronhodilatatoare i glucocorticosteroizi inhalator, uneori glucocorticosteroizi parenteral terapia antiinflamatoare Cromoglicat disodic, Cromoglicat disodic, de baz controlul Nedocromil de sodiu, Nedocromil de sodiu, astmului bronic Ketotifen Ketotifen, uneori glucocorticosteroizi inhalator starea psihoemoional linite, dispoziie nelinite, indispoziie, atac de panic, fric de bun fric puternic de moarte acces de astm
59
Pentru a ajuta prinii s se informeze despre cu particularitile de evoluie a astmului, s recunoasc precoce simptomele de agravare i semnele de pericol, pentru administrarea tratamentului adecvat, a fost elaborat sistemul semaforului. Acest sistem prevede aprecierea gradului de severitate a astmului bronic corespunztor culorilor semaforului, n funcie de frecventa i de severitatea simptomelor i a indicilor PEF. Fiecare treapt de severitate are culoarea i schema respectiv de tratament.
Zona verde totul este bine. Astmul este sub control, simptoamele lipsesc i nu reduc
activitatea copilului. Este indicat tratamentul de control cu remedii antiinflamatoare.
Zona galben atenie! Sunt prezente simptome uoare de astm. Doi indici ai PEF timp de
48 de ore n zona galben impune consultaia medicului pentru fortificarea tratamentului. Recidive dese n zona galben indic c astmul nu este suficient controlat i necesit corecia msurilor curative conform programului terapeutic din zona galben. Un control eficient al astmului se va obine atunci cnd n perioada de remisiune parametrii bolii vor corespunde zonei verzi. afectnd sever activitatea copilului bolnav. Administrai un bronhodilatator i adresai-v urgent la medic! Este indicat tratament n spital. n remisiune parametrii bolii trebuie s corespund indicilor zonei galbene sau verzi. Tratamentul de control este obligatoriu i se efectueaz conform gradului de severitate.
Zona roie pericol! Simptomele astmului se agraveaz progresiv i persist n repaus,
Semnele ce necesit consultaia urgent a medicului: 1. Intensitatea respiraiei zgomotoase este n cretere dup administrarea medicamentului necesar. Efectul terapeutic pentru preparatele inhalatoare se produce 15-20 de minute, iar pentru Eufilin n 1-1,5 ore. 2. Crete frecventa respiraiei. 3. Respiraie dificil. 4. Vorbirea i mersul copilului sunt forate. 5. Lipsete interesul copilului pentru jocuri, nu se poate concentra la ceva anume. 6. Minile, picioarele, buzele sunt cianotice (albstrui, vinete). 7. Valorile PEF sunt sub 60%.
! !

La depistarea unuia dintre aceste semne, este necesar consultaia urgent a medicului sau a serviciului de urgen! Dac valorile PEF corespund zonei roii, este necesar tratamentul de urgen (internarea n spital).
TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC Astmul poate fi tratat i controlat astfel nct cei mai muli pacieni pot: preveni simptomele astmatice de zi i de noapte; preveni crizele severe; reduce consumul de medicaie bronhodilatatoare cu aciune rapid; menine o funcie pulmonar normal; menine o via productiv i fizic activ.
60
Exist dou tipuri de medicamente utilizate n tratamentul astmului bronic: Remedii bronhodilatatoare pentru reducerea sindromului bronhoobstructiv. Remedii antiinflamatorii pentru reducerea inflamaiei bronice. TRATAMENTUL BRONHODILATATOR Medicamentele care lrgesc cile respiratorii sunt numite bronhodilatatoare. Aceste medicamente nu au efecte n evoluia bolii i se administreaz pentru tratamentul acceselor de astm. Acioneaz rapid n jugularea crizelor sau amelioreaz simptomele de astm. 2-AGONITII Cele mai eficiente remedii bronhodilatatoare n tratamentul de urgen al acceselor de astm sunt 2-agonitii cu durata scurt de aciune administrai inhalator: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin. Acestea sunt preparate antiastmatice de prim intenie care asigur o relaxare rapid i deschiderea cilor respiratorii spasmate n accesele de astm: efectul bronhodilatator apare n 3-5 minute dup inhalarea lor; durata aciunii terapeutice este de 4-6 ore.
inei minte! Dac necesitatea de a administra bronhodilatatoare de scurt durat depete 3-4 inhalaii n 24 de ore, astmul bronic devine sever. Consultai medicul!
2-agoniti cu durata lung de aciune: Salmeterolul, Formoterolul se administreaz pentru prevenirea acceselor de astm bronic. Aceste medicamente produc efecte bronhodilatatoare prelungite pn la 12 ore. Este suficient de utilizat 1-2 inhalaii n 24 de ore. Datorit instalrii mai lente a efectului bronhodilatator (10-20 min). Salmeterolul nu se utilizeaz pentru tratamentul de urgen a accesului de astm.
Folosirea frecvent i necontrolat a 2 agonitilor poate provoca urmtoarele efecte adverse: nervozitate, dereglri de somn, dureri de cap, bti de inim neregulate.
ANTICOLINERGICELE Anticolinegicele (Ipratropiu, Oxitropiu) au un loc aparte n arsenalul antiastmatic al copilului. Acest grup de medicamente sunt folosite ca bronhodilatatoare suplimentare, dar nu ca medicamente principale. Efectul bronhodilatator apare peste 30 min de la inhalare. Anticolinergicele n combinaie cu 2-agonitii (Berodual) au aciune sinergic i sunt recomandate n cazurile efectelor terapeutice insuficiente la administrarea Salbutamolului, Fenoterolului. TEOFILINELE Bronhodilatatoare gentile sunt administrate de peste 30 de ani n tratamentul astmului bronic (Aminofilin, Theo-dur, Spofyllin retard, Teopec, Durofyllin, Theo-300). Aminofilina se utilizeaz sub form de comprimate sau injectabil. nceputul aciunii bronhodilatatoare a tabletelor este peste 30-60 minute de la administrare: Aminofilina acionez 5-6 ore Teofilina acioneaz 8-12 ore.
61
Efectele adverse ale metilxantinelor: afectarea sistemului nervos (dereglri de comportament, dispoziie i memorie, cefalee, insomnie, tresriri, tremur, convulsii) afectarea sistemului cardiovascular (creterea frecvenei btilor de inim, scderea tensiunii arteriale) simptoame dispeptice (grea, vom, dureri de stomac, diaree) urinri frecvente.
Riscul efectelor adverse este minim la administrarea exact n dozele prescrise de medicul Dumneavoastr!
TRATAMENTUL ANTIINFLAMATOR Tratamentul antiinflamator al astmului se realizeaz cu dou grupe principale de medicamente: GLUCOCORTICOSTEROIZII. CROMONE (Inhibitorii degranulrii mastocitelor) GLUCOCORTICOSTEROIZII Glucocorticosteroizii sunt cele mai puternice remedii antiinflamatoare, sunt preparate hormonale (GSI: Beclometazon, Fluticazon, Flunisolid). Glucocorticosteroizii inhalatori sunt medicamente foarte eficiente pentru profilaxia acutizrilor de astm. Administrarea inhalatorie a hormonilor pe timp ndelungat, prin metode corecte, contribuie la ameliorarea strii copilului, reducerea semnelor de boal i uneori vindecare complet. Observaii: 1. Efectul benefic al glucocorticosteroizilor inhalatorii va aprea la sfritul primei sptmni de tratament. 2. Pentru obinerea efectului dorit, pacientul trebuie s respecte doza i numrul de administrri, indicat de medic. Durata tratamentului este determinat doar de medic. 3. Este inadmisibil ntreruperea brusc a tratamentului. Dup obinerea efectului terapeutic doza se micoreaz treptat.
Riscurile mici de la folosirea glucocorticosteroizilor inhalatori trebuie comparate cu riscul mare pe care l comport astmul necontrolat!
Efecte adverse: rguirea vocii, tuse postinhalatorie, uscciunea gurii, candidoz bucal (mrgritrel), subierea pielii, reducerea densitii oaselor. Memorai! Folosirea camerei de inhalare i cltirea gurii cu ap dup administrarea fiecrei doze de medicament, reduce frecvena efectelor adverse locale i sistemice prin micorarea cantitii reziduale de medicament n gur i n gt. Frecvena efectelor adverse ale glucocorticosteroizilor inhalatori de ultima generaie (Fluticazon) nu depete riscul efectelor secundare ale cromoglicatelor utilizate n tratamentul astmului.
62
CROMONE (inhibitori ai degranulrii mastocitelor) Cromonele (Cromoglicat disodic, Nedocromil de sodiu) produc o aciune antiinflamatoare prin: stabilizarea celulelor implicate n reaciile alergice; inhibarea eliberrii substanelor inflamaiei alergice. Remedii combinate: cromone + 2-agoniti (Ditec, Intal-plus) sunt eficiente n caz de manifestri bronhoobstructive de severitate. Sunt indicate cu scopul profilaxiei bronhospasmului nainte de contactul cu alergeni sau nainte de efortul fizic. ANTILEUCOTRIENELE Antileucotrienele includ: Zafirlucast*, Montelucast, Zileuton i Pranlucast. Antilecotrienele sau antagonitii de leucotriene sunt remedii, care blocheaz activitatea leucotrienelor sistem puternic de factori imuni, care produc inflamarea i spasmul cilor respiratorii la pacienii cu astm. Indicaii: profilactic n perioada de remisiune a bolii; terapeutic n tratamentul de lung durat a astmului; astmul indus de exerciii fizice; astmul aspirinic. METODE DE ADMINISTRARE INHALATOARE A MEDICAMENTELOR Medicaia inhalatoare n tratamentul astmului bronic la copil este pre ferat datorit faptului c se administreaz concentraii maxime de me dicament direct n cile respiratorii, cu efecte terapeutice mari i cu efecte secundare sistemice minime. Dispozitivele pentru eliberarea medicaiei inhalatoare sunt: inhalatorul cu dozatorul de puff-uri (aerosol); inhalatoare cu pulbere; nebulizatoare. Inhalatorul Inhalatorul este format dintr-un flacon cu medicament antiastmatic (bronhodilatator sau antiinflamator), care se elibereaz dozat sub form de puff-uri. Administrarea inhalatoare din flacon se face prin intermediul camerei de inhalare, n cazuri excepionale direct n gura copilului. Etapele folosirii flaconului inhalator 1. 2. 3. 4. Scoatei capacul i agitai bine inhalatorul. inei inhalatorul ntre degetul mare i arttor. Expirai lent i profund att ct simii c este necesar. Ridicai capul. Punei piesa bucal n gur i strngei buzele in jurul ei. 5. Imediat dup ce ncepei inspiraia pe gur apsai partea superioar a flaconului continund s inspirai adnc pe gur. 6. Scoatei flaconul din gur i reinei respiraia 10 sec. 7. Expirai linitit pe nas. Greelile n folosirea inhalatorului 1. Apsarea de mai multe ori a flaconului n cursul unei singure inspiraii. 2. Apsarea flaconului nainte de a ncepe respiraia, majoritatea substanei se va depune pe pereii cavitii bucale. 3. Apsarea flaconului spre sfritul respiraiei.
63
4. Inspiraia insuficient de adnc, superficial, presupune o cantitate inhalat redus a medicamentului n bronhii este redus. 5. Deseori copiii nu pot coordona inspiraia cu eliberarea puff-ului din flacon. Camera de inhalare Pentru eliminarea acestor greeli, reducerea efectelor adverse i majorarea efectului terapeutic, administrarea inhalatoare a medicaiei copilului cu astm se face cu ajutorul camerei de inhalare. Camera de inhalare este o camer din plastic sau din metal la care se unete inhalatorul. Aceste camere fac dispozitivele de inhalare mai uor de utilizat. Medicamentul rmne n aceast camer timp de 3-5 sec. n camera de inhalaie se reduce viteza iniial a particulelor medicamentului, mrimea lor, proprietile excitante ale aerosolului, ca urmare, dispare tuea post-inhalatorie. Copii trebuie s utilizeze inhalatoare cu camer i masc bucal. colarii cu astm pot utiliza camere de inhalare fr masc. Etapele folosirii flaconului inhalator cu camer de inhalare 1. Scoatei capacul, agitai flaconul i introducei-l in camera de inhalare. 2. Aplicai masca strns pe faa copilului (se acoper nasul i gura). 3. Apsai flaconul o dat pentru a elibera doza de medicament n camera de inhalare. 4. Copilul va trage aer adnc i ncet n piept. 5. Copilul va retine respiraia timp de 10 secunde sau ct este posibil. 6. Copilul va da aerul afar prin masc. 7. Copilul va trage din nou aer n piept fr a mai apsa flaconul i va retine res piraia pentru 10 secunde sau ct este posibil. 8. Scoatei camera de inhalare. 9. Copilul mic face cteva inspiraii din camera de inhalare timp de 1 minut. Se permite s fie nelinitit, s plng (n acest timp se produc respiraii profunde i medicamentul ptrunde n bronhiile mici).
Observaii: Camera de inhalare trebuie meninut curat, pentru a nu introduce microbi n cile respiratorii. Sptmnal ea va fi demontat i splat n interior sub jet de ap, iar piesa bucal se va cura zilnic cu detergent i se va clti sub jet de ap. Apoi se va terge cu o crp moale i se va lsa s se usuce la aer. Inhalatorul cu pulbere (turbuhaler, diskhaler) Turbuhaler-ul seamn cu un muntuc de saxofon. n interior este o magazie ce conine circa 200 de doze de pulbere medicamentoas. O cantitate fix de medicament (o doz) este adus n camera de livrare i de acolo este inhalat mpreun cu aerul.
64
Diskhaler-ul este un aparat ce conine n interior un disc pe care se gsesc gropie umplute cu medicamente antiastmatice n form de praf, acoperite cu un strat de staniol. Medicamentele se elibereaz prin perforarea ambalajului. La o inspiraie profund pulberea ptrunde n bronhii odat cu aerul inhalat. Nebulizatorul Nebulizatorul este un dispozitiv portativ, el este compus din compresor i nsui nebulizatorul o camer special unde se toarn soluia de medicament. Sub presiunea aerului condensat medicamentul este dispersat sub form de particule mici, aerosoli. Doar particulele mici ptrund nemijlocit n bronhii, astfel producnd efectul terapeutic. Particulele mari se depun n nas i n gur. Exist soluii bronhodilatatoare speciale care se inhaleaz cu ajutorul nebulizatorului (Salbutamol, Berodual, Berotek). ORIENTAREA PROFESIONAL De la o vrst fraged este important dezvoltarea intereselor profesionale ale copilului. Astfel, va fi evitat starea de stres provocat de accesul de astm din timpul exercitrii ulterioare a profesiei. Restricii profesionale pentru copilul cu astm: n caz de alergie la blan de animale, nu sunt; sunt recomandabile profesiile care presupun prezena animalelor, blnurilor; n alergia alimentar sunt imposibile profesiile de vnztor, buctar; n sensibilitatea la praf, profesiile: istorician, bibliotecar, constructor; profesiile unde sunt mirosuri puternice, eforturi fizice majore.
Nu convingei copilul c niciodat nu va deveni chimist, biolog, ci ncercai s-i direcionai interesele spre nite profesii care nu vor agrava maladia. Copiii pot frecventa coli specializate, n cazul n care se descurc cu cerinele propuse. ns avei grij c ei obosesc mai repede, au nevoie de mai mult timp ca s se afle n aer liber, s respecte recomandrile medicale, s viziteze medicul. Atenie! Copilul cu astm nu trebuie s se simt lezat n drepturi, n interese! Prinii nu trebuie s protejeze excesiv copilul de efort fizic, emoii, sport; s nu permit frecventarea colii sau a altor activiti educaionale. Aceti copii maturizndu-se, sunt mai puin pregtii pentru viaa independent.
65
Profiluri de colarizare pentru copilul cu astm bonic nvmnt mediu i profesional Permise Mecanica (unele), electrotehnica (unele), industrie uoar (unele), matematic-fizic, informatic, economie (unele), drept administrativ, filologie, muzic (unele), arte plastice (unele) Contraindicate Mine, petrol, geologie, metalurgie, con strucii, materiale de construcii, prelucra rea lemnului, industrie alimentar, mari n, aeronautic, agricultur, silvicultur, alimentaie public, chimie, biologie, sanitar, pedagogic, coreografie
nvmnt superior Permise Matematic, mecanic, informatic, biologie, filologie, filozofie, automatic, electrotehnic, telecomunicaii, arhitectur, economie (unele), regie, conservator (unele), arte plastice (unele) Contraindicate Fizic, chimie, geologie, geofizic, geografie, educaie fizic, drept, industrie alimentar, metalurgie, mine, petrol, energetic, construcii, agricultur, silvicultur, medicin veterinar, medicin uman, farmacie, marin
66
Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm bronic

1. Spirografia completat de testul cu bronhodilatator este decisiv n stabilirea diagnosticului de astm bronic la nivelul specialistului (ftiziopneumologul care examineaz pacienii primar depistai, pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i cu eec de tratament conform schemei stabilite n funcie de nivelul de control al bolii), la nivelul de staionar (pacienii spitalizai). Metoda permite documentarea sindromului bronhoobstructiv reversibil i diferenierea de bronhopneumopatia cronic obstructiv. Considerm necesar implementarea obligatorie a acestei investigaii la nivelul specialistului (ftiziopneumolog, alergolog) i la nivel de staionar. 2. Pulsoximetria, n mod rapid i neinvaziv, ofer informaii despre saturaia sngelui periferic cu oxigen, astfel completnd criteriile de spitalizare prin confirmarea insuficienei respiratorii. De asemenea, pulsoximetria este recomandat ca i metod obligatorie de investigare a pacienilor spitalizai n toate ghidurile internaionale. Considerm necesar implementarea obligatorie a acestei investigaii la nivelul medicului de familie, al specialistului (ftiziopneumolog, alergolog) i la nivel de staionar. 3. PEF-metria permite evidenierea reducerii fluxului aerian, iar completat de testul cu bronhodilatator permite suspectarea astmului bronic la nivelul medicilor de familie. Dup confirmarea diagnosticului, este util n aprecierea eficacitii terapiei administrate prin monitorizarea PEF-ului matinal i vesperal. Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu PEF-metre, iar a medicilor de familie, a ftiziopneumologilor i a alergologilor cu PEF-metre i cu piese bucale de o singur folosin. 4. Spacer-ul este un recipient de plastic care permite reducerea efectelor adverse ale CSI. Considerm necesar aprovizionarea pacienilor astmatici cu spacer-e.
67
BIBLIOGRAFIE
1. Bogdan M.A., Mihlan F., Bumbcea D. - Managementul astmului bronic la aduli, Amaltea, 1999, 48 p 2. Botnaru V. Astmul bronic. Chiinu, 2000, 94 p 3. British Guideline on the Managenent of Astma. Quik Referance Guide. Gherasim L. Medicin intern, Vol. I - Bolile aparatului respirator i aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1995 4. Global strategy for asthma management and prevention, NHLB/WHO Workshop report, National Heart, Lung and Blood Institute publication 1995; 2006; 2007 5. CIRCULAR. Acute Management of Infants and Children with Asthma. NSW Health departament by Guidelines for the hospitalisation of Children. From The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. All rights reserved 6. Ducharme F, Hicks G, Kakuma R. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma. Pediatrics and Epidemiology & Biostatistics, McGill University Health Centre, Montreal Chidren's Hospital. PMID: 11869653 [PubMed indexed for MEDLINE] 7. Ducharme FM. How effective are leukotriene inhibitors for asthma in children?: Treatments in Respiratory Medicine, 2004, vol. 3, no. 6, pp. 399-405(7) 8. Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002 9. James P., Judith A. Kemp. Management of Asthma in Children. American family Physician. Vol.63. nr 7. April 1, 2001 10. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002 11. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33 12. Van Asperen P, Cahill A, Alexander K et al. Discharge guidelines for children with acute asthma: A consensus statement. Journal of Paediatric Child Health 2001; 37:539541 13. Svetlana ciuca. Ghidul copilului cu astm / UNICEF. Chiinu: S.n., 2004. 72 p. 14. . // . .., .. .:- . 2006.- .298-372 15. .. . .: ., 2003, 320 . 16. . // . .., .. .: . 1998.- .188-229
68

Astmul Bronsic Protocol National

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Astmul Bronsic Protocol National

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ASTMUL BRONIC LA COPIL

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Astmul bronic la copil

A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

A.4. Scopurile protocolului

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat i aprobat

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

A.9. Informaie epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia (prevenia) 1.1. Profilaxia primar a astmului bronic

1.2. Profilaxia secundar a astmului bronic

III Recomandabil copiilor cu:

3. Diagnosticul 3.1 Suspectarea diagnosticului de AB

Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa PEF-metria [2, 5, 9].

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

C.2.3.6 4.1. Tratamentul nefarmacologic

4.2. Tratamentul medicamentos

Algoritmul C.1.2 4.2.1.TREAPTA 1

Medicaiile zilnice de control nu sunt necesare. Obligatoriu n timpul accesului:

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Obligatoriu: Medicaiile zilnice de control: doze mici de CSI (tabelul 5).

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

C.2.3.7 5.1. Supravegherea cu reevaluarea nivelului de control al AB

5.2. Luarea deciziei n modificarea treptei de tratament 6. Recuperarea

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (alergolog, pneumolog)

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

La spirografie se va aprecia gradul i reversibilitatea obstruciei bronice [2, 5, 9].

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Testul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) va completa PEF-metria i spirografia [2, 5, 9].

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

1.3. Algoritmul C.1.2 2.2.1.TREAPTA 1

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

4. Tratamentul n condiii de ambulatoriu

Indicat pacienilor cu AB controlat/parial controlat [4].

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Descriere (msuri) 2.1.1. Diagnosticul

Confirmarea diagnosticului de AB atopic i aprecierea nivelului de control al bolii

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Reducerea numrului de exacerbri [4].

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea

Motive (repere) II Atingerea i meninerea controlului AB.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Astmul bronic la copil, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1.C.1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic Algoritmul diagnostic n astmul bronic

Nu scade VEMS > 12% Diagnostic diferenial

Administrare de 2-ADSA, monitorizare, retest bronhodilatator

Variabilitate PEF > 20% sau test bronhodilatator pozitiv

Variabilitate PEF < 20% sau test bronhodilatator negativ

Ipratropiu bromid Metilprednisolon Prednisolon Dexametazon Montelucast Zafirlucast Omalizumab