Evaluacin y Manejo Inicial en el Paciente con Trauma

Dr. Flavio Figueroa Uribe

Servicio de Urgencias Hospital Peditrico Peralvillo

Epidemiologa
El trauma es la primera causa de muerte y discapacidad en nios a nivel mundial. Causas ms comunes
Lactantes: Maltrato Preescolares: Cadas Escolares: Vehculos de motor peatones, ciclistas

Diferencias en anatoma, fisiologa y mecnica, nos dan diferentes patrones de lesin y respuesta.

Impacto Epidemiolgico
1.6 millones de casos/aos (EUA) 250, 000 hospitalizaciones anuales 60,000 muertes, 90,000 casos de discapacidad Costos anuales de atencin: US$ 100 billones

J Dunning, J Batchelor. Arch Dis Child 2004;89:653-659

Mortalidad en Mxico 2000

18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
<1 1a4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 Accid Resp Inf GI Cancer Cardio Desnut

INEGI SSA. 2000

Principales Causas de Accidentes. Urgencias HPP1997 2006

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1997 1998 1999 2000 TCE 2001 2002 2003 Heridas 2004 2005 2006

Trauma

Intox

Cpo Extr

Accidentes Mecanismo (n: 4109)

Mecanismo
Cadas AVM peatn Vehculo de Motor Bicicleta Intoxicaciones Mordeduras o picaduras Deportivas Lugares de recreo Maltrato Otros Urgencias - 2006

n
1146 1007 830 509 166 102 94 90 90 75

%
27.9 24.5 20.2 12.4 3.9 2.5 2.3 2.2 2.2 1.8

Fisiopatologa
El trauma peditrico puede causar falla respiratoria, circulatoria y neurolgica. Tres presentaciones:
Ms frecuente: Lesin sea Intermedia: Lesin de crneo Menos frecuente: Trauma mltiple

El trauma peditrico puede afectar la va area y la respiracin ya que frecuentemente se involucra la cabeza

Causas de Admisin Hospitalaria por Trauma (n 3722)

TCE Tx Abdmen
1400 1200 1000 800 600 400
14% 24%

Fx M Torcico Tx Trax

Fx M Plvico Tx Plvis

Luxaciones Heridas

1303

893

35%

521

521

200 0

186 112
5% 3%

24%

112
3%

74
2%

Urgencias. 2006

Mortalidad por Trauma

1 Pico (Segundos a minutos)
Lesiones de SNC o Perifrico o vasculares centrales

2 Pico (Minutos a horas)

Lesiones de masa en SNC, a rganos slidos, colecciones en pleura y pericardio Requiere manejo oportuno Hora de Oro

3 Pico (Das a semanas)

Complicaciones, sepsis, respuesta inflamatoria, FOM Relacionada directamente a inadecuada evaluacin y resucitacin inicial

Distribucin Trimodal de Muertes por Trauma

450 400 Numero de Muertes 350 300 250 200 150 100 50 0 0 1 2 (Horas) 3 4 1 2 3 4 (Semanas) 5 Muertes Inmediatas Muertes Tempranas Muertes Tardas

Tiempo Despus de la Lesin

Diferencias en los Nios

Anatoma/Fisiologa Respuesta a la Lesin

Tamao pequeo, rganos ms Lesiones mltiples ms compactos frecuentes Cabeza proporcionalmente ms grande Va area pequea, estrecha, en forma de embudo Alta frecuencia de trauma de crneo Alta frecuencia de obstruccin

Mayor frecuencia para lesin Facetas articulares ms planas, del cordn espinal sin ligamentos cervicales ms anormalidades radiogrficas elsticos (SIWORA)

Diferencias en los Nios

Anatoma/Fisiologa
Pared torcica delgada, costillas ms flexibles Costillas horizontales, msculos intercostales dbiles Mediastino ms mvil rganos abdominales ms anteriores, y menor grasa subcutnea

Respuesta a la Lesin
Alta frecuencia de lesin pulmonar Los nios pequeos tienen respiracin abdominal Neumotrax a tensin menos tolerado Riesgo ms alto de lesin y de sangrado intrabdominal

Diferencias en los Nios

Anatoma/Fisiologa
Huesos blandos, un periostio ms grueso Presencia de cartlago de crecimiento Mayor relacin de rea de superficie corporal Vasoconstriccin compensatoria

Respuesta a la Lesin
Frecuencia ms alta de fracturas incompletas Alteracin del crecimiento, despus de fracturas en la placa de crecimiento Mayor prdida de calor por superficie corporal expuesta Presin arterial normal, en choque temprano

Preparacin del Departamento de Urgencias

Personal entrenado en el manejo del nio con trauma. Equipo adecuado. Adecuado tiempo de respuesta del cirujano. Presencia de otros especialistas. Contar con exmenes de laboratorio y gabinete.

Evaluacin Inicial en Trauma

Nos da una secuencia lgica en la valoracin y tratamiento de condiciones que comprometen la vida.
Valoracin Inicial (Evaluacin Primaria)
Triangulo de Valoracin Peditrica A-B-C-D-E (F-familia)

Evaluacin Inicial en Trauma

PHTLS, EPC., MEDICINA TACTICA
Valoracin Inicial (Evaluacin Primaria)
Triangulo de Valoracin Peditrica A-B-C

Evaluacin Primaria
LUGAR SEGURO CINEMATICA DEL TRAUMA Permeabilizar la va area
Mascarilla laringea

Proteger la columna cervical

Evaluacin Inicial en Trauma

Nos da una secuencia lgica en la valoracin y tratamiento de condiciones que comprometen la vida.
Valoracin Inicial (Evaluacin Primaria)
Triangulo de Valoracin Peditrica A-B-C-D-E (F-familia)

TRABAJO VENTILATORIO APARIENCIA

CIRCULACION
Manejo: Personal Mdico: Triangulo de Valoracin Peditrica

EVALUACION GENERAL: (De una mirada) A Apariencia, Tono muscular, Interaccin, llanto, mirada B Ventilacin, retracciones, peridica, apnea, dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales C: Circulacin: Coloracin de la piel, ciantico, marmreo o plido o normal

Evaluacin Primaria A Va Area

Permeabilizar la va area
Intubacin endotraqueal Cricotiroidetoma

Proteger la columna cervical Aspiracin: secreciones, sangre, vmitos.

Secuencia Rpida de Induccin a la Intubacin

Preparacin Preoxigenacin Opciones de Sedacin

Sin hipotensin: Midazolam o Tiopental

Choque sin Lesin de crneo: Midazolam o Ketamina o Nada

Presin cricoidea Opciones de Parlisis Vecuronio o Atracurio o Pancuronio

Trauma de Crneo: Lidocana y Midazolam o Tiopental

Evaluacin Pos-Intubacin
Mejora clnica del paciente Auscultacin Monitorizacin
Oximetra de pulso CO2 espirado (capnografa)

Comprobacin radiolgica

Evaluacin Primaria: B - Ventilacin

Evaluar una adecuada ventilacin minuto. Evaluar una adecuada elevacin del trax. Sonidos respiratorios. Ruidos cardiacos. Percusin del trax.

Causas de Alteracin en la Respiracin

Trauma en Pediatra

TORAX INESTABLE

Trauma en Pediatra

TAMPONADE CARDIACO

TRAUMA DE TORAX

Trauma en Pediatra
TUBO PLEURAL
TRAUMA DE TORAX

Trauma en Pediatra
SELLO DE AGUA
TRAUMA DE TORAX

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

No Si Neumotrax a tensin Neumotrax abierto No Hemotrax masivo Trax inestable Persiste IRA IOT + VM No CIRUGIA URGENTE PERICARDIOCENTESIS CHOQUE Si No VALORACION SECUNDARIA TAPONAMIENTO CARDIACO No Investigar foco de hemorragia Persiste fuga de va area o drenaje inicial de sangre > 20 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h Cierre de la herida DRENAJE

SOLICITAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx trax ECG Pruebas cruzadas Hto Otros exmenes

Lesiones Torcicas que Comprometen la Vida

Tipo
Neumotrax a Tensin Hemotrax Masivo Trax Inestable Neumotrax Abierto

Manejo Inicial
Descompresin con aguja Sonda de Toracostoma Ventilacin Mecnica Parche Oclusivo

Trauma en Pediatra

NEUMOTORAX A TENSIN
TRAUMA DE TORAX

INSPIRACIN

ESPIRACIN

Neumotrax a Tensin
Taquipnea Hipoxemia TA DVY ausencia de sonidos respiratorios Desviacin de traquea
Descompresin con aguja Sonda torcica No esperar a una Rx de trax

Neumotrax Abierto
Taquipnea Hipoxemia Herida abierta en trax
Colocar parche oclusivo en 3 lados Colocar sonda torcica

Trauma en Pediatra
HEMOTORAX MASIVOTRAUMA DE TORAX

Hemotrax Masivo
Polipnea Taquicardia Hipoxemia TA DVY ausencia de sonidos respiratorios
Colocar sonda torcica Carga con lquidos cristaloides Paquete eritrocitario

Evaluacin Primaria: C - Circulacin

Accesos Vasculares
Perifrico Intraseo Central

Evaluacin Primaria C Circulacin

Reconocer los datos de choque Detener el sangrado Restaurar el volumen circulante Manejo de Aminas Ciruga

Causas de Choque Relacionado con Trauma

Clasificacin
Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Distributivo

Causa
Hemorragia Quemaduras Contusin miocrdica Hemotrax masivo Neumotrax a tensin Tamponade cardiaco Lesin del cordn espinal

Grados de Choque Hemorrgico

Parmetro
% de Prdida Sangunea Llenado capilar (seg) Frecuencia Cardiaca Presin del Pulso PA Sistlica SNC Gasto Urinario

I
15 2 No Normal Normal Normal

Estadio II III
15 - 25 2-5 No Normal Irritable 25 - 40 5 No Letargo

IV
40 5 o No Responde

Choque
SI Clasificar: I, II, III, IV Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Carga con RL o SN 20 ml/Kg IV en 10 15 min. NO Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Lquidos IV a requerimientos Vigilancia

RESPUESTA HEMODINAMICA Rpida y estabilizacin Continuar lquidos IV a requerimientos Continuar evaluacin Transitoria Continuar carga con RL o SN a 20 ml/Kg IV PG 10 ml/Kg Consultar con ciruga Continuar evaluacin: Ultrasonido, Rx trax, Rx pelvis Mnima Descartar: - Neumotrax - Taponamiento cardiaco - Choque neurognico Si es hemorragia: - Continuar con carga RL o SN a 20 ml/Kg IV - PG 15 ml/Kg IV Ciruga urgente

Metas del Manejo en Choque

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Disminuir la FC (<100 lpm) Aumentar la Presin del pulso (>20 mmHg) Coloracin de la piel normal Temperatura de extremidades normal Mejora del Sensorio (Escala Glasgow) Aumento de la Presin Sistlica (> 80 mmHg) Gasto urinario 1 2 mL/kg/h

Manejo del Choque

Detener el sangrado externo. Administrar lquidos de resucitacin:
Cristaloides 20 mL/kg NaCl 3% 10 mL/kg Colodes 5-10 mL/kg Paquete globular 10 mL/kg Sangre total 20 mL/kg

Ciruga si permanece inestable despus de la resucitacin con lquidos.

MANEJO
1.- Dos vas venosas. a.- Perifricas i. Ceflica, baslica, dorsal del pie, medial del malalo, safena interna, dorsal de la mano. ii. Temporal superficial, auricular posterior.

McNamara RM. An Emerg Med 19:731;1998

MANEJO
B.- Va intrasea. 90 segundos Indicaciones: i. Choque ii. Dificultad respiratoria y/o insuficiencia respiratoria. iii. Crisis convulsivas. iv. Paro cardiorrespiratorio.
Joffe M: Pediatr Emerg Care. 6:353;1990 PALS,2005.

MANEJO CONTRAINDICACIONES: 1.- Fractura 2.- Osteogenesis imperfecta. 3.- Celulitis y/o osteomielitis. 4.- Puncin anterior.
PALS, 2005. McNamara RM. An Emerg Med 19:731;1998.

MANEJO
Medicamentos: a) Medicamentos de paro. b) Cristaloides. c) Coloides d) Aminas e) Antibiticos f) Benzodiacepinas y anticonvulsivantes

Dieckman R. Pedia Emerg& Critical Care Procedures: 220;1999

MANEJO LUGAR:

Dieckman R. Pedia Emerg&Critical Care Procedures:220-223;1999.

OBJETIVOS
1.- La reanimacin hemodinmica deber corregir la hipotensin y los datos de hipoperfusin. 2.- Corregir desequilibrio hidroelectrolitico y acido base 3.- Diuresis de mas de 1 cc Kg. hr. 4.- Conseguir un balance positivo en + 100.
Landin L; Lorente J; Med Crit Prac.2002

MANEJO
TERAPEUTICA HEMODINAMICA
2.- Soluciones. a.-Cristaloides: I) Hartman: Corrige la acidosis Equilibrio del espacio intersticial y el intravascular. Se administra electrolitos.
Bustos E.JimenezA:Urg en Ped. HIM.6171,2002

MANEJO
II.- Solucin Na Cl al 0.9%. i. Expande el volumen intravascular ii. No corrige acidosis y desequilibrio hidroelectrolitico. iii. Acidosis hipercloremica
GutierrezCC. Bol Med Hop Inf Mex. 1994:51:379.

Shock hipovolmico Reposicin de volumen

Algoritmo de tratamiento del shock hipovolm

20cc/Kg/ 20 min. Hartmann o fisiolgico Reponer lquidos Vol. a vol. Lquidos de mantenimiento altos

Coloides Haes / albmina 6% o P.G. 1010-20cc/Kg

Persisten datos de shock?

Si

No

Localizar sitio de hemorragia P.G. 10-20cc/Kg

20cc/Kg/ 20 min. Hartmann o fisiolgico

Si
Perdida de lquidos continua ?

Hemorragia oculta

Persisten datos de shock?

No

No
20cc/Kg/ 20 min. Hartmann o fisiolgico

Hemorragia oculta? Otro tipo de shock? Dx. Coloides y/o aminas

Si

Persisten datos de shock?

Otro tipo de shock

Indicaciones de Ciruga
Inestabilidad hemodinmica a pesar de adecuada resucitacin con lquidos
Transfusin de ms del 50% del volumen sanguneo total

Neumoperitoneo Ruptura vesical intraperitoneal Lesin renovascular grado V

Indicaciones de Ciruga
Herida por arma de fuego en abdomen Evisceracin de contenido intraperitoneal o de estmago Signos de peritonitis Evidencia de contaminacin intestinal o fecal en el lavado peritoeal

Evaluacin Primaria D: Discapacidad

Estado de conciencia Escala de Coma de Glasgow Hallazgos pupilares Examen sensorial y motor grueso Reflejos tendinosos profundos Reflejos de tallo cerebral Fondo de ojo

Manejo E: Exposicin
Un examen completo de signos de otras lesiones. Mantener adecuada temperatura. Mantener pudor. Signos de maltrato.

Evaluacin Secundaria
Historia clnica adecuada Examen fsico completo Estudios adicionales orientados Identificacin de problemas Re-Evaluaciones frecuentes

Evaluacin Secundaria
Inspeccin, palpacin, auscultacin

Cabeza Heridas Fracturas, hundimiento Fractura de base de crneo TAC si paciente estable y Glasgow < 15

Cuello Venas yugulares Dolor y deformidad Inmovilizacin Rx lateral, TAC

Trax Neumotrax Hemotrax Contusin Radiografas

Abdomen Lesin quirrgica? Choque hipovolemico US en paciente inestable TAC en paciente estable

Pelvis Dolor Choque hipovolemico Inmovilizacin Radiografas

Extremidades Deformidad Pulsos Sensibilidad Inmovilizacin Radiografas

Espalda Apfisis espinosas

Examen Neurolgico Seccin medular

Exmenes y Monitorizacin
Monitorizacin
ECG SaO2 y CO2 espirado

Sondas NG y Urinaria Exmenes de Laboratorio

Bsicos (Hto, GA, Pruebas cruzadas) Avanzadas (BH, Coagulacin, ES, QS, Toxicologa, Amilasa, etc.)

Estudios Radiogrficos
Lesin Crtica:
Radiografa de Trax TAC Columna cervical Abdomen y pelvis Extremidades Ultrasonido

Lesin menor:
Solo si est indicado

Evaluacin Secundaria Neurolgico

El TCE aumenta la morbilidad y mortalidad del paciente con trauma Lesin Cerebral
Primaria Secundaria

El control de la PPC (PAM-PIC), y de la PIC minimiza la lesin secundaria y mejora el pronstico La Escala de Coma de Glasgow, mide la severidad de la lesin cerebral

Mortalidad en Relacin a la Escala de Coma de Glasgow

100 80 Mortalidad 60 40 20 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Escala de Coma de Glasgow
Rimel RW. Neurosurg. 1981; 9: 221-228.

Pronstico y Escala de Coma de Glasgow 3 meses Post-lesin (n=920)

100% 80% 60% 40% 20% 0% 3a5 6a8 9 a 12 13 a 15 Muerte Discapacidad Moderada Discapacidad Grave Recuperacin Completa

Neurosurgery. 1982; 11: 344-351.

Evaluacin Neurolgica
Decisiones para Rx o TAC
En TCE menor la incidencia de LIC es de 3 a 6% Factores de LIC
Fractura de crneo, alteracin neurolgica, signos focales, hematoma subgaleal, menor edad, lesiones inflingidas.

Los nios menores de un ao tienen mayor riesgo de tener LIC que los mayores.

Factores de Alto Riesgo de Lesin Intracraneana

Disminucin del estado neurolgico Signos neurolgicos focales Fracturas de crneo agudas Irritabilidad clnica Fontanela abombada Crisis convulsivas Vmitos: >5 veces o en > 6 horas Prdida de la conciencia > 1 minuto Menores de 3 meses de edad

Manejo Neurointensivo
Mantener una adecuada entrega sistmica de oxgeno
PaO2 >80 mmHg, SaO2 >95% PAS >80 mmHg

Intubacin endotraqueal temprana

Glasgow 8, PaCO2 35 mmHg

Sedacin y parlisis tan pronto la TA se ha estabilizado Cuando sea posible, elevar la cabeza 30, en posicin neutra.

Manejo Neurointensivo
Manejo de las crisis convulsivas Evitar hipertermia Manejo osmtico
Manitol (0.25 g/kg) NaCl 3% 10 mL/kg (0.1-1 mL/kg/h) ??

Proteger la columna cervical PIC con Glasgow 8

PPC >50 mmHg PIC 15 20 mmHg

Evaluacin de Columna Cervical

Lesin severa o mecanismo de alto riesgo Alteracin de la conciencia, menor de 5 aos

Inmovilizar Evaluacin Radiolgica

Alteracin neurolgica en cualquier momento

Refiere dolor en cuello

Columna cervical sensible

Limitacin o dolor al mover el cuello

Considerar Evaluacin sin Radiografas

Trauma del Cordn Espinal Tratamiento

La prevencin de lesin secundaria es el objetivo primario Inmovilizacin total del paciente Metilprednisolona
30 mg/kg IV en 30 minutos Infusin 5.4 mg/kg/h por 23 h Si se retrasa por >4 h, dar por 48 h.

Vigilar Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar

Sugerencias para el Cuidado de los Nios

Sea honesto Sea directo, firme y mantenga el control Explique el proceso del manejo Explique el procedimiento inmediatamente antes de que se realice Permtale algn mando al nio

Manejo F: Familia
Los familiares presentan:
Angustia Temor Culpa Molestia

Mantenerlos informados Evitar la separacin como sea posible

Conclusiones
Evaluacin Primaria A-BC-D-E-F Exmenes de laboratorio y gabinete apropiados Manejo interdisciplinario adecuado Manejo definitivo en unidades adecuadas Mantener informados a pacientes y familiares

Trauma en Pediatra

Trauma en Pediatra

GRACIAS... CUIDENSE!

ATENCIN DE TRAUMA PEDITRICO EN DESASTRES

PREPARACIN
Pocos mdicos estn preparados para la atencin de muchos nios heridos ante un desastre
Contaminacin por agente
Qumico Radiolgico

Se necesita descontaminar primero

PREPARACIN
Personal entrenado en el manejo del nio con trauma Equipo adecuado
Pediatras Comunicaciones Equipo de proteccin personal

PREPARACIN
Tiempo adecuado de respuesta del cirujano Presencia de otros especialistas Contar con exmenes de laboratorio y gabinete

PREPARACIN
Activar el plan interno del hospital
Asumir que por algn tiempo la asistencia depender de los recursos locales
El tiempo puede ser variable

Notificar al personal Preparar reas de Triage y Tratamiento

PREPARACIN
Instalaciones apropiadas Coordinacin para el traslado Liberar quirfanos Liberar camas de UTIP

BUENA ORGANIZACIN = MAYOR FLUJO DE PACIENTES

Evaluar insumos disponibles
Sangre Medicamentos Comunicaciones

Procedimientos de descontaminacin si se necesitan

BUENA ORGANIZACIN = MAYOR FLUJO DE PACIENTES Seguridad Centro de informacin al pblico

Medios Familias

Prcticas anuales

RESCATE Y SEGURIDAD EN LA ESCENA

Permitir a los expertos hacer su trabajo Riesgos para el socorrista
Inestabilidad estructural / derrumbe Fuego, monxido de carbono, cianuro Bombas sucias, qumicas, radiacin

Exposicin a sangre

RESCATE Y SEGURIDAD EN LA ESCENA

Tiempo hasta los cuidados avanzados Hora Dorada Vs Media hora de Platino

VENTILACIN CON MASCARA BOLSAVLVULA

Posicin en la lnea media Va area libre Mscara de tamao adecuado
Buen ajuste , sin prdidas Dedos en puntos de apoyos seos

Bolsa de tamao adecuado

DIFERENCIAS EN LOS NIOS

Anatoma/Fisiologa
Tamao pequeo, rganos ms compactos Cabeza proporcionalmente ms grande Va area pequea, estrecha, en forma de embudo

Respuesta a la Lesin
Lesiones mltiples ms frecuentes Alta frecuencia de trauma de crneo Alta frecuencia de obstruccin Mayor frecuencia para

DIFERENCIAS EN LOS NIOS

Anatoma/Fisiologa
Pared torcica delgada, costillas ms flexibles Costillas horizontales, msculos intercostales dbiles Mediastino ms mvil

Respuesta a la Lesin
Alta frecuencia de lesin pulmonar Los nios pequeos tienen respiracin abdominal Neumotrax a tensin menos tolerado

rganos abdominales Riesgo ms alto de ms anteriores, y

DIFERENCIAS EN LOS NIOS

Anatoma/Fisiologa
Huesos blandos, un periostio ms grueso Presencia de cartlago de crecimiento Mayor relacin de rea de superficie corporal

Respuesta a la Lesin
Frecuencia ms alta de fracturas incompletas Alteracin del crecimiento, despus de fracturas en la placa de crecimiento Mayor prdida de calor por superficie corporal expuesta

LESIONES PEDITRICAS DE ALTO RIESGO

Cadas
Mayores a 6m o 2-3 pisos

Fuego
Quemaduras y asfixia Controlar otras lesiones asociadas

LESIONES PEDITRICAS DE ALTO RIESGO

Lesin penetrante
Arma blanca Arma de fuego

Explosiones

CRITERIO PREHOSPITALARIO ALTO RIESGO

Lesin cerrada

Lesin importante con compromiso fisiolgico

Taquicardia y signos de hipoperfusin Hipotensin para la edad Estado mental alterado Lesin de el Cordn Medular con dficit

neurolgico

CRITERIO PREHOSPITALARIO ALTO RIESGO

Lesiones penetrantes
Trax Abdomen Cabeza Cuello

CRITERIO PREHOSPITALARIO DE DERIVACIN

QUEMADURAS
Quemaduras de alto riesgo
> 10% de 2 grado > 5% de 3 grado

Derivacin a servicios especializados en nios con quemaduras luego de estabilizar en el primer centro de atencin

TRIAGE HOSPITALARIO
Utilizar un sistema de triage para IMVM paralelamente a su rutina habitual Practique regularmente para asegurar a su familia Triage es un proceso continuo

TRIAGE HOSPITALARIO
Reclasifique a todas las vctimas transportadoras por los SME Establezca un rea de triage cerca de la entrada del DE
Cercada y segura De fcil acceso

TRIAGE
Los desastres producen un estrs emocional y psicolgicos muy importante Algunos signos pueden confundirse con enfermedad orgnica El uso del sistema de triage START mantiene el foco en los signos objetivos y no en las quejas

TRIAGE
Los efectos psicolgicos se califican habitualmente en el triage como mnimos Existen cuestiones especiales cuando se trata de nios

PUEDE CAMINAR?

MENOR
NO

NO

JumpSTART
TRIAGE SECUNDARIO RESPIRA APNEICO NO S APNEICO

ATENCIN INMEDIATA

RESPIRA?

MANIOBRA DE REPOSICIONAR LA VA EREA

ATENCIN INMEDIATA

PULSO PALPABLE? 5 RESPIRACIONES DE RESCATE

RESPIRA

MUERTO MUERTO

ATENCIN INMEDIATA
FRECUENCIA RESPIRATORIA

< 15 O > 45 X

ATENCIN INMEDIATA

15 A 45 X
PULSO PALPABLE?

NO

ATENCIN INMEDIATA
D (POSTURA PATOLOGICA) I (INCONSCIENTE)

SI

A, V, D, I
A, V , D (APROPIADO)

ATENCIN INMEDIATA ATENCIN SIN URGENCIA Lou Roming MD, 2002

Evaluacin Inicial en Trauma

Nos da una secuencia lgica en la valoracin y tratamiento de condiciones que comprometen la vida

Valoracin Inicial (Evaluacin Primaria)

Tringulo de Valoracin Peditrica A-B-C-D-E (F-familia)

Evaluacin Primaria A Va Area

Permeabilizar la va area
Intubacin endotraqueal Cricotiroidetoma

Proteger la columna cervical Aspiracin:

Secuencia Rpida de Induccin a la Intubacin

Preparacin Preoxigenacin Opciones de Sedacin

Sin hipotensin: Midazolam o Tiopental

Choque sin Lesin de crneo: Midazolam o Ketamina o Nada

Presin cricoidea Opciones de Parlisis Vecuronio o Atracurio o Pancuronio

Trauma de Crneo: Lidocana y Midazolam o Tiopental

Evaluacin PosIntubacin
Mejora clnica del paciente Auscultacin Monitorizacin
Oximetra de pulso CO2 espirado

Evaluacin Primaria: B - Ventilacin

Evaluar una adecuada ventilacin minuto Evaluar una adecuada elevacin del trax Sonidos respiratorios Ruidos cardiacos Percusin del trax

Causas de Alteracin en la Respiracin

Lesiones Torcicas que Comprometen la Vida

Tipo
Neumotrax a Tensin Hemotrax Masivo Trax Inestable Neumotrax Abierto

Manejo Inicial
Descompresin con aguja Sonda de Toracostoma Ventilacin Mecnica Parche Oclusivo

Neumotrax a Tensin
Taquipnea Hipoxmia TA Ingurgitacin Yugular Ausencia de sonidos respiratorios Desviacin de trquea
Descompresin con aguja Sonda torcica No esperar a una Rx de trax

Neumotrax Abierto
Taquipnea Hipoxemia Herida abierta en trax
Colocar parche oclusivo en 3 lados Colocar sonda torcica

Hemotrax Masivo
Polipnea Taquicardia Hipoxemia TA Ingurgitacin Yugular Ausencia de sonidos respiratorios
Colocar sonda torcica Carga con lquidos cristaloides Paquete eritrocitario

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

No Si Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Cierre de la herida DRENAJE

No

Hemotrax masivo Trax inestable Persiste fuga de va area o drenaje inicial de sangre > 20 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h

Persiste IRA IOT + VM

No

CIRUGIA URGENTE PERICARDIOCENTESIS

CHOQUE

Si No
VALORACION SECUNDARIA

TAPONAMIENTO CARDIACO

No
Investigar foco de hemorragia

SOLICITAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx trax ECG Pruebas cruzadas Hto Otros exmenes

Evaluacin Primaria: C - Circulacin

Accesos Vasculares
Perifrico Intraseo Central Venodiseccin

Evaluacin Primaria C Circulacin

Reconocer los datos de choque Detener el sangrado Restaurar el volumen circulante Manejo de Aminas Ciruga

Causas de Choque Relacionado con Trauma

Clasificaci n
Hipovolmico Cardiognico Obstructivo Distributivo

Causa
Hemorragia Quemaduras Contusin miocrdica Hemotrax masivo Neumotrax a tensin Tamponade cardiaco Lesin del cordn espinal

Grados de Choque Hemorrgico

Parmetro
% de Prdida Sangunea Llenado capilar (seg) Frecuencia Cardiaca Presin del Pulso PA Sistlica SNC Gasto Urinario

Estadio
III
25 - 40 5 No Letargo

I
15 2 No Normal Normal Normal

II
15 - 25 2-5 No Normal Irritable

IV
40 5 o No Responde

Lesiones abdominales
3 causa de muerte en nios luego de las lesiones en cabeza y trax Hipovolemia silenciosa Pueden afectar rganos slidos o vsceras huecas

Lesiones seas y en extremidades tratamiento inicial

Inmovilizar
Limpiar y vendar Diferentes tipos de inmovilizacin
Usar lo que est disponible en el lugar Urgencias: frula de fibra de vidrio o yeso

Inmovilizar articulacin proximal y distal

Metas del Manejo en Choque

1. 2.

Disminuir la FC (<100 lpm) Aumentar la Presin del pulso (>20 mmHg)

3. 4.

Coloracin de la piel normal Temperatura de extremidades normal

Metas del Manejo en Choque

4.

Mejora del Sensorio (Escala Glasgow)

5.

Aumento de la Presin Sistlica (> 80 mmHg)

6.

Gasto urinario 1 2 mL/kg/h

Manejo del Choque

Detener el sangrado externo Administrar lquidos de resucitacin:
Cristaloides 20 mL/kg NaCl 3% 10 mL/kg Coloides 5-10 mL/kg Paquete globular 10 mL/kg Sangre total 20 mL/kg

Ciruga si permanece inestable despus de la resucitacin con

Indicaciones de Ciruga
Inestabilidad hemodinmica a pesar de adecuada resucitacin con lquidos
Transfusin de ms del 50% del volumen sanguneo total

Neumoperitoneo Ruptura vesical intraperitoneal Lesin renovascular grado V

Indicaciones de Ciruga
abdomen

Herida por arma de fuego en

Evisceracin de contenido intraperitoneal o de estmago Signos de peritonitis Evidencia de contaminacin

Choque

SI
Clasificar: I, II, III, IV Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Carga con RL o SN 20 ml/Kg IV en 10 15 min.

NO
Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Lquidos IV a requerimientos Vigilancia

RESPUESTA HEMODINAMICA
Rpida y estabilizacin Continuar lquidos IV a requerimientos Continuar evaluacin Transitoria Continuar carga con RL o SN a 20 ml/Kg IV PG 10 ml/Kg Consultar con ciruga Continuar evaluacin: Ultrasonido, Rx trax, Rx pelvis

Mnima Descartar: - Neumotrax - Taponamiento cardiaco - Choque neurognico Si es hemorragia: - Continuar con carga RL o SN a 20 ml/Kg IV - PG 15 ml/Kg IV Ciruga urgente

Estado de conciencia Escala de Coma de Glasgow Hallazgos pupilares Examen sensorial y

Evaluacin Primaria D: Deterioro Neurolgico

Reflejos tendinosos profundos Reflejos de tallo cerebral Fondo de ojo

Evaluacin Primaria D: Deterioro Neurolgico

Un examen completo de signos de otras lesiones Mantener adecuada temperatura Mantener pudor Signos de maltrato

Manejo E: Exposicin

Evaluacin Secundaria

Historia clnica adecuada Examen fsico completo Estudios adicionales orientados Identificacin de

Evaluacin Secundaria
Inspeccin, palpacin, auscultacin

Cabeza Heridas Fracturas, hundimiento Fractura de base de crneo TAC si paciente estable y Glasgow < 15

Cuello Venas yugulares Dolor y deformidad Inmovilizacin Rx lateral, TAC

Trax Neumotrax Hemotrax Contusin Radiografas

Abdomen Lesin quirrgica? Choque hipovolemico US en paciente inestable TAC en paciente estable

Pelvis Dolor Choque hipovolemico Inmovilizacin Radiografas

Extremidades Deformidad Pulsos Sensibilidad Inmovilizacin Radiografas Espalda Examen Neurolgico

Apfisis espinosas

Seccin medular

Exmenes y Monitorizacin
Monitorizacin
ECG SaO2 y CO2 espirado

Sondas orogastrica y Urinaria

Exmenes y Monitorizacin
Exmenes de Laboratorio Bsicos
Hb Pruebas cruzadas

Exmenes y Monitorizacin
Exmenes de Laboratorio
Avanzadas
BH Coagulacin ES QS Toxicologa Amilasa, etc

Estudios Radiogrficos Lesin Crtica:

Radiografa de Trax TAC Columna cervical Abdomen y pelvis Extremidades Ultrasonido

Lesin menor:

Evaluacin Secundaria Neurolgico

El TCE aumenta la morbilidad y mortalidad del paciente con trauma Lesin Cerebral
Primaria Secundaria

Evaluacin Secundaria Neurolgico

El control de la PPC (PAM-PIC), y de la PIC minimiza la lesin secundaria y mejora el pronstico La Escala de Coma de Glasgow, mide la severidad de la lesin cerebral

Evaluacin Neurolgica

Decisiones para Rx o TAC

En TCE menor la incidencia de LIC es de 3 a 6% Factores de LIC

Fractura de crneo, alteracin neurolgica,

signos focales, hematoma subgaleal, menor edad, lesiones inflingidas.

Evaluacin Neurolgica
Los nios menores de un ao tienen mayor riesgo de tener LIC que los mayores

Factores de Alto Riesgo de Lesin Intracraneana

Disminucin del estado neurolgico Signos neurolgicos focales Fracturas de crneo agudas Irritabilidad clnica Fontanela abombada

Factores de Alto Riesgo de Lesin Intracraneana

Crisis convulsivas Vmitos: >5 veces o en > 6 horas Prdida de la conciencia > 1 minuto

Manejo Neurointensivo
Mantener una adecuada entrega sistmica de oxgeno
PaO2 >80 mmHg, SaO2 >95% PAS >80 mmHg

Intubacin endotraqueal temprana

Glasgow 8, PaCO2 35 mmHg

Manejo Neurointensivo
Sedacin y parlisis

Cuando sea posible, elevar la cabeza 30 Posicin neutra

Manejo Neurointensivo

Manejo de las crisis convulsivas Evitar hipertermia Manejo osmtico

Manitol NaCl

(0.25 g/kg)

3% 10 mL/kg (0.1-1 mL/kg/h) ??

Manejo Neurointensivo
Proteger la columna cervical PIC con Glasgow 8
PPC >50 mmHg PIC 15 20 mmHg

Evaluacin de Columna Cervical

Lesin severa o mecanismo de alto riesgo

Alteracin de la conciencia, menor de 5 aos

Inmovilizar Evaluacin Radiolgica

Alteracin neurolgica en cualquier momento

Refiere dolor en cuello

Columna cervical sensible

Limitacin o dolor al mover el cuello

Considerar Evaluacin sin Radiografas

Trauma del Cordn Espinal Tratamiento La prevencin de lesin secundaria es el objetivo primario Inmovilizacin total del paciente Vigilar Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar

Trauma del Cordn Espinal Tratamiento

Metilprednisolona
30 mg/kg IV en 30 minutos Infusin 5.4 mg/kg/h por 23 h Si se retrasa por >4 h, dar por 48 h

Sugerencias para el Cuidado de los Nios

Sea honesto Sea directo, firme y mantenga el control Explique el proceso del manejo Explique el procedimiento inmediatamente antes de que se realice Permtale algn mando al nio

Manejo F: Familia
Los familiares presentan:
Angustia Temor Culpa Molestia

Mantenerlos informados Evitar la separacin como sea

Fracturas expuestas
Implican una fuerza importante
Busque otras lesiones

+ complicaciones
Infecciones Sx. compartamental

Fracturas expuestas
Tratamientos
Limpiar Cubrir No suturar Antibiticos IV Mantener ayuno Inmovilizar

Se requiere de lavado quirrgico

Fracturas plvicas
Asociadas con accidentes de alta energa
La prdida de sangre puede ser importante

Fractura en el anillo plvico: la fractura simple debera ser estable

Fracturas plvicas
Fracturas mltiples : inestabilidad
Lesin genitourinaria Lesiones abdominales Alteraciones vasculares
Rupturas de la vena plvica

Lesiones que necesitan IC ortopedia

Fracturas mltiples : inestabilidad Lesin genitourinaria Lesiones abdominales Alteraciones vasculares
Rupturas de la vena plvica

Qu es una quemadura?
Destruccin de tejido de piel y/o mucosas Reaccin microvascular en dermis circundante que aumenta la extensin de la lesin

Qu es una quemadura?
Causas:
Calor Qumicos Radiacin

Quemadura
Leve
<10% SC de 2 grado <1% de 3 grado

Moderada
10-30% SC de 2 grado 1-10% de 3 grado Excluye manos, pies o genitales

Quemadura
Grave
Lesin por inhalacin > 10% SC de 2 grado >5% de 3 grado Complicacin por fractura Quemaduras elctricas o qumicas extensas

Quemadura
Medida de la necrosis es proporcional a la temperatura y duracin del contacto con el agente agresor

sacarlo y detener la quemadura

Quemadura
Lavar con abundante agua los agentes qumicos Quitar la ropa Cubrir quemaduras con vendajes o sbanas limpias
Previene la contaminacin Alivia el dolor

Quemadura
Mantenga abrigado Administrar analgsico Administrar lquidos = regla de los 9s
>10% SC en nios IV vs oral
Se puede intentar VO con un 25% SC

Quemaduras
Nios % SCQ 18 9 18 18 Adultos % SCQ 9 9 18 18

Cabeza/cu ello Brazo Tronco anterior Tronco posterior

Quemadura
Lquidos (frmulas) Parkland: 2 - 4ml x kg x % SC
La en las primeras 8 hr La otra en las prximas 16hr Agregar lquidos de mantenimiento

Quemadura
Lquidos (frmulas)
Carvajal: 5000ml/m2 x % SCQ
La las primeras 8 hr La otra en las prximas 16 hr Agregar lquidos de mantenimiento
2000 ml/m2/da

Lesin por inhalacin

Depresin del sensorio Fuego y humo en rea cerrada Dificultad respiratoria u obstruccin de las vas areas superiores Material carbonoso alrededor de boca o nariz

Lesin por inhalacin

Cejas o pestaas quemadas Quemaduras en la cara o el cuello

Lesin por inhalacin

Es comn observar edema de las vas areas superiores durante 6-24 hr luego de la lesin

Lesin por inhalacin

Tratamiento Aleje el paciente del gas, permitindole respirar aire u oxigeno La obstruccin temprana de las vas areas superiores se

Lesin por inhalacin

Tratamiento

FiO2 100% Asegurar permeabilidad de la va area Gases en sangre, nivel de HbCO2 y Rx. trax

Lesin por inhalacin

Tratamiento Indicaciones para intubacin
Obstruccin para la intubacin
Obstruccin de la va area PaO2 < 60 Depresin del SNC

Inhalacin de humo (CO) Alta mortalidad

CO tiene afinidad por la Hb x 200 Oximetra de pulso falsamente normal Los nios son + susceptibles

Quemaduras circunferenciales Escarectoma?

Indicacin:
espesor completo quemaduras circunferenciales de los miembros y el trax

Quemaduras circunferenciales Escarectoma?

Indicacin:
No espere a que se desarrolle un sndrome de compartimiento o dificultad respiratoria

Escarectoma
Dolor y color
No confiables

Calor en la extremidad
Buena perfusin

Retire la vestimenta Eleve la extremidad Pulso doppler

Lesiones por explosiones

Bombas y explosivos causan lesiones particulares Entre los sobrevivientes
Heridas penetrantes y trauma cerrado Lesin de pulmn es la lesin letal ms comn

Lesiones por explosiones

La mitad de todas las vctimas buscarn atencin mdica dentro de la primera hora
Primero pacientes Menos lesionados

Tringulo de triage invertido

A continuacin los Ms lesionados

Explosiones trauma cerrado

EA: explosivo de alto orden
TNT, C-4, nitroglicerina, amonio, Onda expansiva supersnica

EB: explosivo de orden bajo

Bombas caceras, plvora negra, bombas basadas en petrleo (coctel Molotov) Explosin subsnica

Explosin 4 tipos de lesin

Lesin primaria
Exceso de presin provocado por onda expansiva Afecta cavidades que contienen aire
Pulmones y odos

Embolia gaseosa
ACV, abdomen agudo, lesin medular

Explosin 4 tipos de lesin

Lesin secundaria
Escombros y objetos volantes Heridas penetrantes o lesiones cerradas
Ej. Ojos

Lesin terciaria
Por lanzamiento del cuerpo de la vctima

Explosin 4 tipos de lesin

Lesiones varias
Las que no involucran los mecanismos anteriores
Ej. Quemaduras, aplastamiento, inhalacin del humo o gases txicos

Lesin pulmonar por explosin

Onda expansiva Lesin mortal ms comn Puede observarse 48 hrs ms tarde Triada:
1. 2. 3.

Apnea Bradicardia Hipotensin

Lesin pulmonar por explosin

Sospeche si observa:
Disnea Tos Hemoptisis Dolor torcico Hipoxia Rx. Trax: patrn en mariposa

Lesiones cerebrales por explosin

La lesin craneal grave es la causa principal de muerte
Las ms comunes
Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subdural

Lesiones cerebrales por explosin

Lesiones cerebrales leves:
son comunes pero pueden pasar desapercibidas rea de onda expansiva muy extensa Cadas Otras lesiones ms evidentes
Laceracin y fracturas

Lesiones cerebrales por explosin

Signos y sntomas pueden ser muy leves
Problemas de memoria Dolores de cabeza Desmayos Marcha irregular Visin borrosa Irritabilidad Confusin

Explosin Lesiones en odo

Pueden ser fcilmente pasadas por alto Ms comn
Perforacin timpnica

Ruptura de la cadena de huesecillos, 33%

Explosin Lesin abdominal

Las estructuras GI que contienen gas Petequias, hemorragias, grandes hematomas intramurales
El exceso de presin grave puede provocar laceracin Intestinal y perforacin de intestinos

Explosin Lesin abdominal

El clon es el rgano ms frecuentemente lesionado Las rupturas pueden ocurrir agudamente das despus por elongacin, isquemia y debilitamiento de pared intestinal Neumoperitoneo a tensin

Sndrome de aplastamiento causas de muerte Choque hipovolmico

descompensado Hipercalemia Hipocalcemia Acidosis metablica IRA mioglobinrica

Sndrome de aplastamiento causas de muerte Sndrome de compartimiento

Tratamiento
Expansin masiva de volumen IV Asegurar diuresis alcalina (manitol) Detectar alteracin metablica

Sndrome compartamental
Presin en compartimiento muscular Isquemia Necrosis muscular y paresias

Sndrome compartamental
Compartimento anterior de pierna El trauma no siempre es grave
Trauma grave interrumpe el compartimento

Sndrome compartamental
5P: Dolor (Pain) Ausencia de Pulso Parestesias Palidez Parlisis

Confirmacin por medio de mediciones directas del

Organizacin
Luego del Triage inicial y la estabilizacin
de qu puedes ocuparte? quin se debe transferir? qu tan rpida necesita ser el traslado?

Conclusiones

Evaluacin Primaria A-B-C-DE-F Exmenes de laboratorio y gabinete apropiados Manejo interdisciplinario adecuado Manejo definitivo en unidades adecuadas Mantener informados a pacientes y familiares

Dr. Jorge Omar Flores del Razo

Pediatra Urgencilogo Toxiclogo pediatra jomarflores_lobo@hotmail.com

Gracias

mario6104@hotmail.com