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Epidemiologa
El trauma es la primera causa de muerte y discapacidad en nios a nivel mundial. Causas ms comunes
Lactantes: Maltrato Preescolares: Cadas Escolares: Vehculos de motor peatones, ciclistas
Diferencias en anatoma, fisiologa y mecnica, nos dan diferentes patrones de lesin y respuesta.
Impacto Epidemiolgico
1.6 millones de casos/aos (EUA) 250, 000 hospitalizaciones anuales 60,000 muertes, 90,000 casos de discapacidad Costos anuales de atencin: US$ 100 billones
Trauma
Intox
Cpo Extr
n
1146 1007 830 509 166 102 94 90 90 75
%
27.9 24.5 20.2 12.4 3.9 2.5 2.3 2.2 2.2 1.8
Fisiopatologa
El trauma peditrico puede causar falla respiratoria, circulatoria y neurolgica. Tres presentaciones:
Ms frecuente: Lesin sea Intermedia: Lesin de crneo Menos frecuente: Trauma mltiple
El trauma peditrico puede afectar la va area y la respiracin ya que frecuentemente se involucra la cabeza
Fx M Torcico Tx Trax
Fx M Plvico Tx Plvis
Luxaciones Heridas
1303
893
35%
521
521
200 0
186 112
5% 3%
24%
112
3%
74
2%
Urgencias. 2006
Tamao pequeo, rganos ms Lesiones mltiples ms compactos frecuentes Cabeza proporcionalmente ms grande Va area pequea, estrecha, en forma de embudo Alta frecuencia de trauma de crneo Alta frecuencia de obstruccin
Mayor frecuencia para lesin Facetas articulares ms planas, del cordn espinal sin ligamentos cervicales ms anormalidades radiogrficas elsticos (SIWORA)
Respuesta a la Lesin
Alta frecuencia de lesin pulmonar Los nios pequeos tienen respiracin abdominal Neumotrax a tensin menos tolerado Riesgo ms alto de lesin y de sangrado intrabdominal
Respuesta a la Lesin
Frecuencia ms alta de fracturas incompletas Alteracin del crecimiento, despus de fracturas en la placa de crecimiento Mayor prdida de calor por superficie corporal expuesta Presin arterial normal, en choque temprano
Evaluacin Primaria
LUGAR SEGURO CINEMATICA DEL TRAUMA Permeabilizar la va area
Mascarilla laringea
CIRCULACION
Manejo: Personal Mdico: Triangulo de Valoracin Peditrica
EVALUACION GENERAL: (De una mirada) A Apariencia, Tono muscular, Interaccin, llanto, mirada B Ventilacin, retracciones, peridica, apnea, dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales C: Circulacin: Coloracin de la piel, ciantico, marmreo o plido o normal
Evaluacin Pos-Intubacin
Mejora clnica del paciente Auscultacin Monitorizacin
Oximetra de pulso CO2 espirado (capnografa)
Comprobacin radiolgica
Trauma en Pediatra
TORAX INESTABLE
Trauma en Pediatra
TAMPONADE CARDIACO
TRAUMA DE TORAX
Trauma en Pediatra
TUBO PLEURAL
TRAUMA DE TORAX
Trauma en Pediatra
SELLO DE AGUA
TRAUMA DE TORAX
SOLICITAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx trax ECG Pruebas cruzadas Hto Otros exmenes
Manejo Inicial
Descompresin con aguja Sonda de Toracostoma Ventilacin Mecnica Parche Oclusivo
Trauma en Pediatra
NEUMOTORAX A TENSIN
TRAUMA DE TORAX
INSPIRACIN
ESPIRACIN
Neumotrax a Tensin
Taquipnea Hipoxemia TA DVY ausencia de sonidos respiratorios Desviacin de traquea
Descompresin con aguja Sonda torcica No esperar a una Rx de trax
Neumotrax Abierto
Taquipnea Hipoxemia Herida abierta en trax
Colocar parche oclusivo en 3 lados Colocar sonda torcica
Trauma en Pediatra
HEMOTORAX MASIVOTRAUMA DE TORAX
Hemotrax Masivo
Polipnea Taquicardia Hipoxemia TA DVY ausencia de sonidos respiratorios
Colocar sonda torcica Carga con lquidos cristaloides Paquete eritrocitario
Causa
Hemorragia Quemaduras Contusin miocrdica Hemotrax masivo Neumotrax a tensin Tamponade cardiaco Lesin del cordn espinal
I
15 2 No Normal Normal Normal
Estadio II III
15 - 25 2-5 No Normal Irritable 25 - 40 5 No Letargo
IV
40 5 o No Responde
Choque
SI Clasificar: I, II, III, IV Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Carga con RL o SN 20 ml/Kg IV en 10 15 min. NO Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Lquidos IV a requerimientos Vigilancia
RESPUESTA HEMODINAMICA Rpida y estabilizacin Continuar lquidos IV a requerimientos Continuar evaluacin Transitoria Continuar carga con RL o SN a 20 ml/Kg IV PG 10 ml/Kg Consultar con ciruga Continuar evaluacin: Ultrasonido, Rx trax, Rx pelvis Mnima Descartar: - Neumotrax - Taponamiento cardiaco - Choque neurognico Si es hemorragia: - Continuar con carga RL o SN a 20 ml/Kg IV - PG 15 ml/Kg IV Ciruga urgente
Disminuir la FC (<100 lpm) Aumentar la Presin del pulso (>20 mmHg) Coloracin de la piel normal Temperatura de extremidades normal Mejora del Sensorio (Escala Glasgow) Aumento de la Presin Sistlica (> 80 mmHg) Gasto urinario 1 2 mL/kg/h
MANEJO
1.- Dos vas venosas. a.- Perifricas i. Ceflica, baslica, dorsal del pie, medial del malalo, safena interna, dorsal de la mano. ii. Temporal superficial, auricular posterior.
MANEJO
B.- Va intrasea. 90 segundos Indicaciones: i. Choque ii. Dificultad respiratoria y/o insuficiencia respiratoria. iii. Crisis convulsivas. iv. Paro cardiorrespiratorio.
Joffe M: Pediatr Emerg Care. 6:353;1990 PALS,2005.
MANEJO CONTRAINDICACIONES: 1.- Fractura 2.- Osteogenesis imperfecta. 3.- Celulitis y/o osteomielitis. 4.- Puncin anterior.
PALS, 2005. McNamara RM. An Emerg Med 19:731;1998.
MANEJO
Medicamentos: a) Medicamentos de paro. b) Cristaloides. c) Coloides d) Aminas e) Antibiticos f) Benzodiacepinas y anticonvulsivantes
MANEJO LUGAR:
OBJETIVOS
1.- La reanimacin hemodinmica deber corregir la hipotensin y los datos de hipoperfusin. 2.- Corregir desequilibrio hidroelectrolitico y acido base 3.- Diuresis de mas de 1 cc Kg. hr. 4.- Conseguir un balance positivo en + 100.
Landin L; Lorente J; Med Crit Prac.2002
MANEJO
TERAPEUTICA HEMODINAMICA
2.- Soluciones. a.-Cristaloides: I) Hartman: Corrige la acidosis Equilibrio del espacio intersticial y el intravascular. Se administra electrolitos.
Bustos E.JimenezA:Urg en Ped. HIM.6171,2002
MANEJO
II.- Solucin Na Cl al 0.9%. i. Expande el volumen intravascular ii. No corrige acidosis y desequilibrio hidroelectrolitico. iii. Acidosis hipercloremica
GutierrezCC. Bol Med Hop Inf Mex. 1994:51:379.
20cc/Kg/ 20 min. Hartmann o fisiolgico Reponer lquidos Vol. a vol. Lquidos de mantenimiento altos
Si
No
Si
Perdida de lquidos continua ?
Hemorragia oculta
No
No
20cc/Kg/ 20 min. Hartmann o fisiolgico
Si
Indicaciones de Ciruga
Inestabilidad hemodinmica a pesar de adecuada resucitacin con lquidos
Transfusin de ms del 50% del volumen sanguneo total
Indicaciones de Ciruga
Herida por arma de fuego en abdomen Evisceracin de contenido intraperitoneal o de estmago Signos de peritonitis Evidencia de contaminacin intestinal o fecal en el lavado peritoeal
Manejo E: Exposicin
Un examen completo de signos de otras lesiones. Mantener adecuada temperatura. Mantener pudor. Signos de maltrato.
Evaluacin Secundaria
Historia clnica adecuada Examen fsico completo Estudios adicionales orientados Identificacin de problemas Re-Evaluaciones frecuentes
Evaluacin Secundaria
Inspeccin, palpacin, auscultacin
Cabeza Heridas Fracturas, hundimiento Fractura de base de crneo TAC si paciente estable y Glasgow < 15
Abdomen Lesin quirrgica? Choque hipovolemico US en paciente inestable TAC en paciente estable
Exmenes y Monitorizacin
Monitorizacin
ECG SaO2 y CO2 espirado
Estudios Radiogrficos
Lesin Crtica:
Radiografa de Trax TAC Columna cervical Abdomen y pelvis Extremidades Ultrasonido
Lesin menor:
Solo si est indicado
El control de la PPC (PAM-PIC), y de la PIC minimiza la lesin secundaria y mejora el pronstico La Escala de Coma de Glasgow, mide la severidad de la lesin cerebral
Evaluacin Neurolgica
Decisiones para Rx o TAC
En TCE menor la incidencia de LIC es de 3 a 6% Factores de LIC
Fractura de crneo, alteracin neurolgica, signos focales, hematoma subgaleal, menor edad, lesiones inflingidas.
Los nios menores de un ao tienen mayor riesgo de tener LIC que los mayores.
Manejo Neurointensivo
Mantener una adecuada entrega sistmica de oxgeno
PaO2 >80 mmHg, SaO2 >95% PAS >80 mmHg
Sedacin y parlisis tan pronto la TA se ha estabilizado Cuando sea posible, elevar la cabeza 30, en posicin neutra.
Manejo Neurointensivo
Manejo de las crisis convulsivas Evitar hipertermia Manejo osmtico
Manitol (0.25 g/kg) NaCl 3% 10 mL/kg (0.1-1 mL/kg/h) ??
Manejo F: Familia
Los familiares presentan:
Angustia Temor Culpa Molestia
Conclusiones
Evaluacin Primaria A-BC-D-E-F Exmenes de laboratorio y gabinete apropiados Manejo interdisciplinario adecuado Manejo definitivo en unidades adecuadas Mantener informados a pacientes y familiares
Trauma en Pediatra
Trauma en Pediatra
GRACIAS... CUIDENSE!
PREPARACIN
Pocos mdicos estn preparados para la atencin de muchos nios heridos ante un desastre
Contaminacin por agente
Qumico Radiolgico
PREPARACIN
Personal entrenado en el manejo del nio con trauma Equipo adecuado
Pediatras Comunicaciones Equipo de proteccin personal
PREPARACIN
Tiempo adecuado de respuesta del cirujano Presencia de otros especialistas Contar con exmenes de laboratorio y gabinete
PREPARACIN
Activar el plan interno del hospital
Asumir que por algn tiempo la asistencia depender de los recursos locales
El tiempo puede ser variable
PREPARACIN
Instalaciones apropiadas Coordinacin para el traslado Liberar quirfanos Liberar camas de UTIP
Prcticas anuales
Exposicin a sangre
Tiempo hasta los cuidados avanzados Hora Dorada Vs Media hora de Platino
Respuesta a la Lesin
Lesiones mltiples ms frecuentes Alta frecuencia de trauma de crneo Alta frecuencia de obstruccin Mayor frecuencia para
Respuesta a la Lesin
Alta frecuencia de lesin pulmonar Los nios pequeos tienen respiracin abdominal Neumotrax a tensin menos tolerado
Respuesta a la Lesin
Frecuencia ms alta de fracturas incompletas Alteracin del crecimiento, despus de fracturas en la placa de crecimiento Mayor prdida de calor por superficie corporal expuesta
Fuego
Quemaduras y asfixia Controlar otras lesiones asociadas
Explosiones
Lesin cerrada
neurolgico
Lesiones penetrantes
Trax Abdomen Cabeza Cuello
Derivacin a servicios especializados en nios con quemaduras luego de estabilizar en el primer centro de atencin
TRIAGE HOSPITALARIO
Utilizar un sistema de triage para IMVM paralelamente a su rutina habitual Practique regularmente para asegurar a su familia Triage es un proceso continuo
TRIAGE HOSPITALARIO
Reclasifique a todas las vctimas transportadoras por los SME Establezca un rea de triage cerca de la entrada del DE
Cercada y segura De fcil acceso
TRIAGE
Los desastres producen un estrs emocional y psicolgicos muy importante Algunos signos pueden confundirse con enfermedad orgnica El uso del sistema de triage START mantiene el foco en los signos objetivos y no en las quejas
TRIAGE
Los efectos psicolgicos se califican habitualmente en el triage como mnimos Existen cuestiones especiales cuando se trata de nios
PUEDE CAMINAR?
MENOR
NO
NO
JumpSTART
TRIAGE SECUNDARIO RESPIRA APNEICO NO S APNEICO
ATENCIN INMEDIATA
RESPIRA?
ATENCIN INMEDIATA
MUERTO MUERTO
ATENCIN INMEDIATA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
< 15 O > 45 X
ATENCIN INMEDIATA
15 A 45 X
PULSO PALPABLE?
NO
ATENCIN INMEDIATA
D (POSTURA PATOLOGICA) I (INCONSCIENTE)
SI
A, V, D, I
A, V , D (APROPIADO)
Nos da una secuencia lgica en la valoracin y tratamiento de condiciones que comprometen la vida
Evaluacin PosIntubacin
Mejora clnica del paciente Auscultacin Monitorizacin
Oximetra de pulso CO2 espirado
Manejo Inicial
Descompresin con aguja Sonda de Toracostoma Ventilacin Mecnica Parche Oclusivo
Neumotrax a Tensin
Taquipnea Hipoxmia TA Ingurgitacin Yugular Ausencia de sonidos respiratorios Desviacin de trquea
Descompresin con aguja Sonda torcica No esperar a una Rx de trax
Neumotrax Abierto
Taquipnea Hipoxemia Herida abierta en trax
Colocar parche oclusivo en 3 lados Colocar sonda torcica
Hemotrax Masivo
Polipnea Taquicardia Hipoxemia TA Ingurgitacin Yugular Ausencia de sonidos respiratorios
Colocar sonda torcica Carga con lquidos cristaloides Paquete eritrocitario
No
Hemotrax masivo Trax inestable Persiste fuga de va area o drenaje inicial de sangre > 20 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h
No
CHOQUE
Si No
VALORACION SECUNDARIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
No
Investigar foco de hemorragia
SOLICITAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx trax ECG Pruebas cruzadas Hto Otros exmenes
Causa
Hemorragia Quemaduras Contusin miocrdica Hemotrax masivo Neumotrax a tensin Tamponade cardiaco Lesin del cordn espinal
Estadio
III
25 - 40 5 No Letargo
I
15 2 No Normal Normal Normal
II
15 - 25 2-5 No Normal Irritable
IV
40 5 o No Responde
Lesiones abdominales
3 causa de muerte en nios luego de las lesiones en cabeza y trax Hipovolemia silenciosa Pueden afectar rganos slidos o vsceras huecas
3. 4.
5.
6.
Indicaciones de Ciruga
Inestabilidad hemodinmica a pesar de adecuada resucitacin con lquidos
Transfusin de ms del 50% del volumen sanguneo total
Indicaciones de Ciruga
abdomen
Choque
SI
Clasificar: I, II, III, IV Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Carga con RL o SN 20 ml/Kg IV en 10 15 min.
NO
Canalizar 2 vas venosas Pruebas cruzadas, BH Lquidos IV a requerimientos Vigilancia
RESPUESTA HEMODINAMICA
Rpida y estabilizacin Continuar lquidos IV a requerimientos Continuar evaluacin Transitoria Continuar carga con RL o SN a 20 ml/Kg IV PG 10 ml/Kg Consultar con ciruga Continuar evaluacin: Ultrasonido, Rx trax, Rx pelvis
Mnima Descartar: - Neumotrax - Taponamiento cardiaco - Choque neurognico Si es hemorragia: - Continuar con carga RL o SN a 20 ml/Kg IV - PG 15 ml/Kg IV Ciruga urgente
Un examen completo de signos de otras lesiones Mantener adecuada temperatura Mantener pudor Signos de maltrato
Manejo E: Exposicin
Evaluacin Secundaria
Historia clnica adecuada Examen fsico completo Estudios adicionales orientados Identificacin de
Evaluacin Secundaria
Inspeccin, palpacin, auscultacin
Cabeza Heridas Fracturas, hundimiento Fractura de base de crneo TAC si paciente estable y Glasgow < 15
Abdomen Lesin quirrgica? Choque hipovolemico US en paciente inestable TAC en paciente estable
Apfisis espinosas
Seccin medular
Exmenes y Monitorizacin
Monitorizacin
ECG SaO2 y CO2 espirado
Exmenes y Monitorizacin
Exmenes de Laboratorio Bsicos
Hb Pruebas cruzadas
Exmenes y Monitorizacin
Exmenes de Laboratorio
Avanzadas
BH Coagulacin ES QS Toxicologa Amilasa, etc
Lesin menor:
Evaluacin Neurolgica
Evaluacin Neurolgica
Los nios menores de un ao tienen mayor riesgo de tener LIC que los mayores
Disminucin del estado neurolgico Signos neurolgicos focales Fracturas de crneo agudas Irritabilidad clnica Fontanela abombada
Manejo Neurointensivo
Mantener una adecuada entrega sistmica de oxgeno
PaO2 >80 mmHg, SaO2 >95% PAS >80 mmHg
Manejo Neurointensivo
Sedacin y parlisis
Manejo Neurointensivo
(0.25 g/kg)
Manejo Neurointensivo
Proteger la columna cervical PIC con Glasgow 8
PPC >50 mmHg PIC 15 20 mmHg
Trauma del Cordn Espinal Tratamiento La prevencin de lesin secundaria es el objetivo primario Inmovilizacin total del paciente Vigilar Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar
Metilprednisolona
30 mg/kg IV en 30 minutos Infusin 5.4 mg/kg/h por 23 h Si se retrasa por >4 h, dar por 48 h
Sea honesto Sea directo, firme y mantenga el control Explique el proceso del manejo Explique el procedimiento inmediatamente antes de que se realice Permtale algn mando al nio
Manejo F: Familia
Los familiares presentan:
Angustia Temor Culpa Molestia
Fracturas expuestas
Implican una fuerza importante
Busque otras lesiones
+ complicaciones
Infecciones Sx. compartamental
Fracturas expuestas
Tratamientos
Limpiar Cubrir No suturar Antibiticos IV Mantener ayuno Inmovilizar
Fracturas plvicas
Asociadas con accidentes de alta energa
La prdida de sangre puede ser importante
Fracturas plvicas
Fracturas mltiples : inestabilidad
Lesin genitourinaria Lesiones abdominales Alteraciones vasculares
Rupturas de la vena plvica
Qu es una quemadura?
Destruccin de tejido de piel y/o mucosas Reaccin microvascular en dermis circundante que aumenta la extensin de la lesin
Qu es una quemadura?
Causas:
Calor Qumicos Radiacin
Quemadura
Leve
<10% SC de 2 grado <1% de 3 grado
Moderada
10-30% SC de 2 grado 1-10% de 3 grado Excluye manos, pies o genitales
Quemadura
Grave
Lesin por inhalacin > 10% SC de 2 grado >5% de 3 grado Complicacin por fractura Quemaduras elctricas o qumicas extensas
Quemadura
Medida de la necrosis es proporcional a la temperatura y duracin del contacto con el agente agresor
Quemadura
Lavar con abundante agua los agentes qumicos Quitar la ropa Cubrir quemaduras con vendajes o sbanas limpias
Previene la contaminacin Alivia el dolor
Quemadura
Mantenga abrigado Administrar analgsico Administrar lquidos = regla de los 9s
>10% SC en nios IV vs oral
Se puede intentar VO con un 25% SC
Quemaduras
Nios % SCQ 18 9 18 18 Adultos % SCQ 9 9 18 18
Quemadura
Lquidos (frmulas) Parkland: 2 - 4ml x kg x % SC
La en las primeras 8 hr La otra en las prximas 16hr Agregar lquidos de mantenimiento
Quemadura
Lquidos (frmulas)
Carvajal: 5000ml/m2 x % SCQ
La las primeras 8 hr La otra en las prximas 16 hr Agregar lquidos de mantenimiento
2000 ml/m2/da
FiO2 100% Asegurar permeabilidad de la va area Gases en sangre, nivel de HbCO2 y Rx. trax
Escarectoma
Dolor y color
No confiables
Calor en la extremidad
Buena perfusin
Embolia gaseosa
ACV, abdomen agudo, lesin medular
Lesin terciaria
Por lanzamiento del cuerpo de la vctima
Sndrome compartamental
Presin en compartimiento muscular Isquemia Necrosis muscular y paresias
Sndrome compartamental
Compartimento anterior de pierna El trauma no siempre es grave
Trauma grave interrumpe el compartimento
Sndrome compartamental
5P: Dolor (Pain) Ausencia de Pulso Parestesias Palidez Parlisis
Organizacin
Luego del Triage inicial y la estabilizacin
de qu puedes ocuparte? quin se debe transferir? qu tan rpida necesita ser el traslado?
Conclusiones
Evaluacin Primaria A-B-C-DE-F Exmenes de laboratorio y gabinete apropiados Manejo interdisciplinario adecuado Manejo definitivo en unidades adecuadas Mantener informados a pacientes y familiares
Gracias
mario6104@hotmail.com