SLEEP 2011

El Congreso SLEEP 2011 fue organizado por la Academia Estadounidense de Medicina del Sueo y la Sociedad de Investigacin del Sueo y tuvo lugar en el mes de junio en el Minneapolis Convention Center, Minnesota, Estados Unidos y coincidi con la celebracin de los 25 aos del grupo. El programa incluy presentaciones y conferencias a cargo de importantes y reconocidos expertos que presentaron los ltimos avances en la investigacin del sueo y en el cuidado y tratamiento de pacientes con trastornos del sueo. Dr. Ricardo Quintas Departamento Mdico de Europa Press

ndice
Nosologa del insomnio Manejo del paciente con insomnio Pre y post-tratamiento del insomnio debido a ansiedad y/o depresin Doce meses de zolpidem por la noche no produjeron sntomas de abstinencia al discontinuar la droga: Un estudio prospectivo controlado contra placebo Efecto del tiempo total de sueo sobre la calidad de vida y la depresin 3 7 10

12 13

Los datos y resultados presentados en esta crnica fueron obtenidos en una conferencia mdica y la informacin resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios; se muestra slo como aporte para la actualizacin sobre temas de inters para los mdicos. La informacin tiene fines exclusivamente educativos.

Resumen elaborado por el Staff Mdico de Europa Press a partir de su presencia en el Congreso.
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PRODUCCION EDITORIAL: EUROPA PRESS

Diseo Editorial: Cybelle Honda COPYRIGHT 2011

Nosologa del insomnio

En este importante simposio coordinado por el Dr. Jack Edinger del Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, Estados Unidos se describieron la evolucin y las limitaciones de las actuales nosologas del insomnio comentando la nueva clasificacin del mismo en la prxima edicin del DSM V (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) y revisando los datos actuales que permiten mejorar los sistemas diagnsticos de clasificacin. El Dr. Roth, del Henry Ford Hospital Sleep Center, Detroit, Michigan, Estados Unidos, hizo referencia a los datos sobre el insomnio que brindan los estudios epidemiolgicos. En la primera parte de su exposicin mencion las caractersticas ms importantes del America Insomnia Survey (AIS), encuesta a gran escala llevada a cabo entre afiliados a un plan de salud en Estados Unidos con la finalidad de recolectar informacin sobre la prevalencia y el impacto del insomnio. Si bien el insomnio est definido en varios sistemas diagnsticos, poco se sabe sobre las implicancias de utilizar uno u otro sistema en la recopilacin de datos. AIS fue un estudio epidemiolgico a gran escala (n=10.094) que consisti en una encuesta realizada a gran cantidad de entrevistados utilizando un cuestionario. Se evalu la presencia de insomnio en los ltimos 30 das previos a la entrevista a travs del BIQ (Brief Insomnia Questionnaire Breve cuestionario del insomnio), que consiste en la formulacin de 32 preguntas estructuradas administradas por el entrevistador. El cuestionario fue especficamente generado a los fines de este estudio segn las definiciones y criterios de insomnio del DSM IV-TR (American Psychiatric Association), el ICD-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades) de la Organizacin Mundial de la Salud, 10 edicin; y la Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo (ICSD) 2 edicin, de la American Academy of Sleep Medicine. Dado que los criterios de la ICSD son idnticos a los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC Research Diagnostic Criteria) del insomnio, en esta presentacin se designan ambos criterios en forma conjunta como RDC/ICDS. Adems de aplicar el BIQ, los entrevistadores recabaron datos sobre los antecedentes clnicos, psiquitricos y farmacolgicos que pudieran estar asociados con la presencia de insomnio. El cuestionario SF-12 sobre el estado de salud (Short Form 12) se utiliz para evaluar el nivel de calidad de vida relacionado con la salud durante las 4 semanas previas a la entrevista. El AIS tambin evalu una serie de variables sociodemogrficas examinadas en estudios previos de insomnio. El anlisis de la informacin obtenida en el estudio AIS mostr que la prevalencia estimada del insomnio vari desde el 22.1% (teniendo en cuenta los criterios del DSM IV-TR) al 3.9% segn los criterios del ICD-10. La tasa estimada segn los criterios de la RDC/ICDS fue del 14.7%, mientras que el 23.6% de los encuestados reuni criterios de insomnio para alguno de los diferentes sistemas diagnsticos. (Cuadro 1)
Prevalencia del insomnio en la poblacin general segn nosologa

25 Proporcin de la poblacin (%) 20 15 10 50DSM ICD RDC Cualquier nosologa

Cuadro 1

Un anlisis ms detallado de los datos obtenidos en el estudio AIS muestra que segn los criterios del ICD-10 la principal razn para la baja prevalencia de insomnio fue el criterio C (preocupacin excesiva por el insomnio y sus consecuencias), el cual cumpla slo un bajo porcentaje de los encuestados con insomnio segn el DSM IV o el RDC/ICDS. Las discrepancias entre las cifras obtenidas segn criterios del RDC/ICDS o del DSM IV se deben al criterio B de estos ltimos (dificultades para dormir a pesar de contar con oportunidades o circunstancias adecuadas). Otro dato interesante comentado por el Dr. Roth se refiere a los factores sociodemogrficos. La informacin proveniente del AIS muestra que, segn todos los sistemas diagnsticos, el insomnio fue ms prevalente en los encuestados con edades comprendidas entre 18 y 64 aos, en comparacin con los entrevistados de 65 aos o mayores. Sin embargo, un anlisis ms detallado mostr que los trastornos del sueo aumentaron con la edad, pero, debido a que las personas mayores tienden a reportar menos el deterioro diurno (uno de los factores diagnsticos del insomnio), las cifras de prevalencia terminaron siendo menores en la poblacin de ms de 65 aos. Siguiendo con el anlisis de la informacin que los estudios epidemiolgicos brindan sobre el insomnio el Dr. Roth present algunos datos recabados en el National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), un estudio epidemiolgico de gran envergadura.

En dicho estudio, la duracin promedio de algn trastorno del sueo en el perodo analizado (12 meses) mostr una distribucin bimodal, en la que un tercio de los encuestados con algn trastorno del sueo report una duracin breve (2-4 semanas); mientras que el 28% de los entrevistados inform una persistencia de los mismos a lo largo del ao. (Cuadro 2)
Duracin promedio del trastorno del sueo

El Dr. Roth tambin se refiri al riesgo atribuible, que es otra variable de inters en epidemiologa que representa la reduccin en la incidencia de un determinado trastorno si la totalidad de la poblacin no resultara expuesta a esa condicin, en comparacin con su patrn actual de exposicin. La consideracin de esta variable mostr que casi el 10% de la poblacin estudiada present accidentes relacionados con problemas del sueo, y este porcentaje se elev al 29.1% cuando estos trastornos fueron estudiados en relacin con la presencia de discapacidad por ms de 30 das. En la siguiente exposicin, el Dr. Charles Morin, de la Universit de Laval, Quebec, Canad, se refiri al trabajo en curso para la nueva clasificacin del insomnio que aparecer en el DSM V. La cuarta edicin del Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) realiza una clasificacin de los trastornos del sueo basada en criterios diagnsticos clnicos y etiologa probable; y reconoce 3 categoras principales de trastornos: i) los trastornos primarios del sueo; ii) los trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental; iii) otros trastornos del sueo (dentro de los cuales se pueden considerar los relacionados con una condicin mdica o inducidos por sustancias). Para la nueva edicin del DSM el grupo de trabajo de trastornos del sueo se propuso como objetivo la armonizacin de los criterios diagnsticos existentes con otros sistemas de clasificacin de trastornos del sueo, como la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (ICD) y la Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo de la American Academy of Sleep Medicine (ICSD). Otras cuestiones analizadas para la edicin del DSM en el apartado de trastornos del sueo incluye la integracin de la perspectiva peditrica, as como el complemento con perspectivas diagnsticas dimensionales. En el DSM IV, el insomnio primario se define por los siguientes criterios: El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador durante, al menos, un mes. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, en el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, en el trastorno del ritmo circadiano o en una parasomnia. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de enfermedad mdica.

30 25 Frecuencia (%) 20 15 10 50-

10

6 -4

1-

5-

-1

-1

-2

-2

-3

-3

-3

-4

9-

13

17

21

25

29

33

37

42

45

Duracin del intervalo (semanas)

49

-5

Roth, et al. Biol Psychiatry 2006; 60: 1364-1371

Cuadro 2

El Dr. Roth tambin present datos sobre el patrn de uso de hipnticos prescriptos provenientes de un estudio epidemiolgico que incluy poblacin de Estados Unidos y de 10 pases europeos. Si bien se detect una gran variacin de prevalencia en los distintos pases encuestados, el patrn predominante de uso regular diario de hipnticos fue de 3 meses, o menos, en la poblacin de 10 de los pases encuestados. Al regresar al anlisis de la informacin proveniente del America Insomnia Survey la pesquisa de sntomas cardinales de trastornos del sueo mostr que las dificultades para el mantenimiento del sueo (61%) y el insomnio de despertar temprano (52.2%) fueron los sntomas ms prevalentes. (Cuadro 3)
Frecuencia de sntomas del sueo reportado

80 Proporcin de la poblacin (%) 60 40 20 0

Insomnio de conciliacin

Mantenimiento del sueo

Insomnio de despertar temprano

Sueo no-reparador

Cuadro 3

La distribucin de la prevalencia de los diferentes sntomas cardinales de trastornos del sueo fue similar en los distintos sistemas diagnsticos utilizados.

El primer cambio recomendado para el DSM V es reemplazar las categoras insomnio primario e insomnio relacionado con otro trastorno mental por Trastorno de Insomnio. Otras sugerencias de cambio para la nueva edicin del DSM mencionadas por el Dr. Morin incluyen: Especificar cuadros comrbidos. Aadir el constructo de insatisfaccin con el sueo. Incluir los despertares tempranos como un sntoma separado. Agregar una frecuencia mnima de noches con insomnio. Designar un umbral mnimo para definir el insomnio crnico. Mencionar ejemplos especficos de deterioro diurno. La recomendacin de reemplazar insomnio primario e insomnio relacionado con otro trastorno mental por Trastorno de Insomnio intenta mover la conceptualizacin de una atribucin causal, a fin de considerar los efectos bidireccionales entre el trastorno de insomnio y otros cuadros mdicos y/o psiquitricos coexistentes. El constructo de insatisfaccin con el sueo se relaciona estrechamente con el deterioro diurno ms que con los sntomas de insomnio propiamente dichos. Al aadir este constructo se facilita la deteccin de insomnio clnicamente significativo en el grupo de sujetos que no reportan habitualmente deterioro durante la vigilia (por ejemplo: los ancianos). Incluir los despertares tempranos como un sntoma independiente de los despertares nocturnos mejora la especificidad diagnstica y, potencialmente, los resultados del tratamiento. El establecimiento de una frecuencia mnima (3 noches por semana) permite distinguir el insomnio ocasional del clnicamente significativo, a la vez que armoniza los criterios del DSM con los utilizados por otros sistemas diagnsticos. Tal como fue mencionado, algunos pacientes como los sujetos ancianos pueden minimizar el deterioro diurno asociado al insomnio, para lo cual resulta importante la inclusin de ejemplos (como fatiga, falta de energa, trastornos de memoria) que faciliten el reconocimiento por parte del paciente. Para finalizar su exposicin el Dr. Morin present los nuevos criterios diagnsticos propuestos para el trastorno de insomnio en el DSM V: La queja predominante es la insatisfaccin con la cantidad o la calidad del sueo. Presencia de uno o ms de los siguientes sntomas: dificultad para conciliar el sueo (en nios, dificultad para dormir sin la intervencin del cuidador); dificultad para mantener el sueo, caracterizada por despertares frecuentes o prolongados (en nios, dificultad para volver a dormir sin la intervencin de un cuidador); despertares matinales tempranos con imposibilidad de volver a dormir; sueo noreparador (adultos) y resistencia a ir a la cama (nios). La queja sobre el sueo est acompaada de distrs significativo o deterioro del funcionamiento diurno. El insomnio se presenta, al menos, 3 noches por semana.

La dificultad del sueo se presenta durante, al menos, 3 meses. El insomnio ocurre incluso cuando existen oportunidades o condiciones adecuadas para dormir. Respecto de las condiciones comrbidas, los nuevos criterios propuestos mencionan 3 grupos: i) trastornos psiquitricos/ mentales; ii) trastornos mdicos; iii) otros trastornos del sueo, que de estar presentes debern ser especificados. Otros cambios importantes propuestos para el DSM V mencionados por el Dr. Morin son: La introduccin del trastorno del sueo REM y el sndrome de las piernas inquietas como entidades definidas con estatus propio. El agregado de narcolepsia sin cataplexia. La diferenciacin de la narcolepsia por deficiencia de hipocretina de otras formas de hipersomnia. A continuacin, el Dr. Edinger se refiri a las aproximaciones empricas para definir fenotipos de insomnio. Durante los ltimos aos los clnicos y los investigadores se abocaron a la tarea de organizar un sistema de clasificacin de la patologa del sueo que tuviera valor prctico y que fuera aceptado por todos. La actualizacin culmin con la aparicin de la International Classification of Sleep Disorders (ICSD), la cual es consistente con la clasificacin de los trastornos del sueo del DSM V. La diferencia ms notoria entre ambos sistemas de clasificacin es el nmero de entidades nosolgicas. La versin revisada del DSM IV agrupa los trastornos del sueo en categoras ms amplias reconociendo 4 estratos principales: i)trastornos primarios del sueo; ii) trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental; iii) trastornos del sueo relacionados con una condicin mdica; iv) trastornos del sueo inducidos por sustancias. Por el contrario, la ICSD es ms detallada. A pesar del uso difundido de las nosologas mencionadas, ambos sistemas diagnsticos todava presentan problemas de estandarizacin. Para la formulacin de una ptima clasificacin de los trastornos del sueo basada en las manifestaciones clnicas es preciso definir una metodologa que permita validar los fenotipos existentes. Con ese objetivo, el Dr. Edinger y sus colaboradores llevaron a cabo un anlisis de los sistemas diagnsticos de insomnio existentes evaluando mltiples rasgos o caractersticas de manera simultnea que permiten determinar el grado de validez y fiabilidad de los mismos. Los resultados obtenidos de este anlisis sugieren que las categoras diagnsticas del DSM IV-TR con mejor sustento son: i) el insomnio relacionado con otro trastorno mental; ii) el insomnio debido una condicin mdica; iii) el trastorno del sueo relacionado con problemas respiratorios; iv) el trastorno del ritmo circadiano. La categora insomnio primario muestra validez y fiabilidad marginales.

Las categoras diagnsticas con mayor sustento de la Clasificacin Internacional de Trastornos del Sueo de la American Academy of Sleep Medicine (2a edicin) fueron: i) el insomnio debido a otro trastorno mental o a una condicin mdica; ii) la apnea obstructiva del sueo; iii) el sndrome de las piernas inquietas; iv) el insomnio idioptico; v) el trastorno del ritmo circadiano (subtipo fase retardada). El diagnstico de insomnio paradjico tuvo poco sustento. Estos datos muestran que, si bien tanto la clasificacin del DSM IV como la ICSD-2 proponen diagnsticos viables, slo algunas categoras tienen sustento vlido y confiable. La falta de sustento de uno de los diagnsticos del DSM IV ms utilizado, insomnio primario, probablemente se relaciona con el significativo solapamiento sintomtico que presenta con otros subtipos de insomnio. El insomnio primario probablemente se relacione con la significativa superposicin sintomtica que presenta con otros subtipos de insomnio. El problema de la superposicin sintomtica constituye una de las principales limitaciones de los sistemas de diagnstico habitualmente utilizados. Al reconocer criterios diagnsticos caractersticos para los distintos subtipos puede suceder que un paciente presente criterios diagnsticos de diferentes trastornos, lo que deja abierto el interrogante sobre la importancia de poder formular diagnsticos mltiples para un mejor abordaje del/los trastornos. El anlisis de escalonamiento de perfil multidimensional es uno de los sistemas diagnsticos propuestos para poder determinar el patrn sintomtico especfico de un paciente, permitiendo al mismo calificar la importancia relativa de cada sntoma en la construccin de su propio perfil sintomtico. De este modo, el procedimiento permite que el paciente determine la importancia relativa de cada sntoma sin ser forzado a entrar en categoras diagnsticas restrictivas cuyos criterios puede no cumplir en su totalidad. En la ltima parte de la sesin, el Dr. Daniel Buysse, profesor de Psiquiatra, Clnica y Medicina Traslacional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, se refiri a los aportes que se pueden hacer desde la biologa y la neurofisiologa para mejorar la clasificacin de los trastornos de insomnio.

Clsicamente, ha prevalecido la definicin de subtipos de insomnio sobre la base del momento de aparicin (de conciliacin, de fragmentacin, de despertar temprano), aunque existen otras variables que pueden ayudar a formular nuevas clasificaciones definiendo nuevos subtipos. Una de las variables mencionadas por el Dr. Buysse para una mejor comprensin del insomnio es la duracin del sueo, la cual puede estudiarse de manera objetiva mediante polisomnografa (PSG). Los estudios realizados en pacientes con breve duracin del sueo (menos de 5-6 horas y determinada mediante PSG), han mostrado que estos pacientes padecen una activacin del eje hipotlamohipfiso-adrenal y una importante activacin autonmica, por lo que la breve duracin del sueo puede constituir un ndice objetivo biolgico de severidad de mayor riesgo de padecer cuadros mdicos. En ese sentido, el Dr. Buysse mencion un estudio realizado en sujetos con insomnio y duracin breve del sueo determinada mediante PSG, en los cuales el riesgo de padecer hipertensin arterial fue mayor, en comparacin con otros trastornos del sueo. (Cuadro 4)
El insomnio con sueo de breve duracin objetiva se asoci con alto riesgo de hipertensin
6 Proporcin de poblacin 5 4 3 2 1 0 Prevalencia del insomnio: 8% Todos TST <5 TST 5-6 TST >6 Prevalencia del sueo pobre: 22% n=1741 Normal Sueo pobre Insomnio

TST: Tiempo total del sueo

Vgontzas, SLEEP. 32:491-7, 2009.

Cuadro 4

Otro anlisis de los datos provenientes del estudio Penn State Cohort mostr que los sujetos con insomnio y breve duracin del sueo tuvieron mal desempeo neuropsicolgico en pruebas que evaluaron atencin, velocidad de procesamiento de la informacin y memoria visual. Para finalizar, el Dr. Buysse tambin mencion otras variables biolgicas a tener en cuenta en la definicin de subtipos de insomnio, como registros EEG y dosajes de cortisol, aunque los datos disponibles todava presentan dificultades de interpretacin.

Bibliografa
Balter MB, et al. A cross-national comparison of anti-anxiety/sedative drug use. Curr Med Res Opin 1984;8 Suppl 4:5-20. Edinger J, et al. Testing the Reliability and Validity of DSM-IV-TR and ICSD-2 Insomnia Diagnoses. Arch Gen Psychiatry. Published online June 6, 2011. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.64. Fernndez-Mendoza J, et al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with deficits in neuropsychological performance: a general population study. Sleep 2010;33(4):459-65. Kessler RC, et al. Reliability and validity of the brief insomnia questionnaire in the America insomnia survey. Sleep 2010;33(11):1539-49. Roth T, et al. Sleep problems, comorbid mental disorders, and role functioning in the national comorbidity survey replication. Biol Psychiatry 2006;60(12):1364-71. Vgontzas A, et al. Insomnia and hypertension. Sleep 2009;32(12):1547 Vgontzas A, et al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with type 2 diabetes: A population-based study. Diabetes Care 2009;32(11):1980-5. Vgontzas A, et al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with a high risk for hypertension. Sleep 2009;32(4):491-7. Vgontzas A, et al. Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort. Sleep 2010;33(9):1159-64. Vgontzas A, et al.Obesity and sleep: a bidirectional association? Sleep 2010;33(5):573-4. Walsh JK, et al. Nighttime insomnia symptoms and perceived health in the America Insomnia Survey. Sleep 2011; 34(8):997-1011.

Manejo del paciente con insomnio

En esta sesin se trat el abordaje de los pacientes con trastornos del sueo y depresin, la relacin entre insomnio e hiperactivacin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, y la utilidad del tratamiento con zolpidem y su relacin con los niveles de cortisol. Para comenzar, la Dra. Rachel Manber, de la Universidad de Stanford, Palo Alto, California, Estados Unidos, se refiri al abordaje de los pacientes con comorbilidad de trastornos depresivos e insomnio. En la primera parte de su presentacin expuso sobre el impacto de la presencia de depresin en la severidad del insomnio mostrando un anlisis de los datos obtenidos de 301 pacientes con insomnio tratados en la Clnica de Trastornos del Sueo de Stanford, en los cuales, los puntajes del Indice de Severidad del Insomnio (ISI) fueron significativamente mayores en el subgrupo de pacientes con valores elevados (14) en la Escala de Depresin de Beck. Es por eso que al plantear el abordaje del insomnio se debe tener en cuenta la presencia de cuadros depresivos comrbidos. Algunos estudios han mostrado resultados relativamente pobres en el tratamiento del insomnio en pacientes con depresin. Muchos pacientes que respondieron al tratamiento con frmacos antidepresivos continuaron con sntomas residuales de naturaleza emocional o fsica. Segn un estudio de Nierenberg AA, et al. (J Clin Psychiatry 1999), al cabo de 8 semanas de tratamiento en pacientes con un puntaje en la HAM-D-17 menor o igual a 7, casi el 60% todava presentaba 2 o ms sntomas residuales; mientras que slo el 18% exhibi una remisin total. En ese mismo estudio se determin que los sntomas residuales ms comunes fueron los trastornos de sueo (45%), seguidos de fatiga (38%), apata (28%), ideas de culpa (25%) y problemas de concentracin. (Cuadro 1) La comorbilidad entre depresin e insomnio puede darse en diversas circunstancias: El insomnio precede la aparicin del cuadro depresivo. El insomnio constituye uno de los sntomas del trastorno depresivo mayor. El insomnio emerge como un efecto adverso del tratamiento antidepresivo. La presencia de insomnio tambin impacta de manera negativa con el curso del trastorno depresivo mayor obstaculizando la respuesta al tratamiento y aumentando el riesgo de recadas depresivas.

El insomnio fue refractario al tratamiento con antidepresivos

Umbral Subumbral Concentracin Sentimientos de culpa Fatiga Trastornos del sueo Variacin del peso corporal Prdida de inters Trastornos del estado de nimo 0 20 40 60 80

Pacientes con sntomas residuales (%)

Nierenberg, J Clin Psychiatr 1999

Cuadro 1

Cualquiera haya sido la circunstancia de aparicin, el establecimiento del insomnio como un cuadro comrbido puede requerir la implementacin de un tratamiento especfico. Diversos estudios han mostrado que el abordaje focalizado del insomnio en el contexto de cuadros comrbidos se asoci con mejores resultados del tratamiento de la depresin. La Dra. Manber present los resultados de uno de sus trabajos realizado con el objetivo de evaluar si la implementacin de terapia cognitivo-conductual para el insomnio en pacientes depresivos con insomnio que estn recibiendo tratamiento farmacolgico antidepresivo mejora los resultados de la depresin. El estudio incluy 30 pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio que durante 12 semanas continuaron recibiendo el tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo con escitalopram, y fueron aleatoriamente asignados a recibir 7 sesiones de terapia cognitivo-conductual o terapia de desensibilizacin (ambas focalizadas en el insomnio). Los resultados mostraron que los pacientes en tratamiento con escitalopram que recibieron terapia cognitivo-conductual focalizada en el insomnio tuvieron mayor tasa de remisin del cuadro depresivo (61.5%), en comparacin con el grupo que recibi escitalopram + terapia de desensibilizacin (33.5%). Adems, los pacientes en tratamiento con escitalopram que recibieron terapia cognitivo-conductual focalizada en el insomnio tuvieron mayor tasa de remisin del insomnio (50%), en comparacin con el grupo que recibi escitalopram + terapia de desensibilizacin (7.7%).

Los datos provenientes de otros trabajos presentados por la Dra. Manber que incluyeron mayor cantidad de pacientes (como el mencionado al principio de esta exposicin) mostraron que los beneficios de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio en pacientes depresivos tambin fueron evidentes en los subgrupos con depresin severa, incluso disminuyendo las tasas de suicidabilidad. (Cuadro 2)

Tratamiento del insomnio en pacientes deprimidos

Cambios en los puntajes de la ISI 25.0 Puntajes de la ISI 20.0 15.0 10.0 5.0 0Basal Tiempo ISI: Insomnia Severity Index
Manber, et al. submitted

Si la anhedonia y la falta de motivacin contribuyen a que al paciente le cueste levantarse de la cama por las maanas, o a permanecer en la misma mucho tiempo durante el da. Las variaciones del estado de nimo a lo largo del da; por ejemplo: si el nimo depresivo se acenta por la maana antes de levantarse, y si el paciente puede permanecer ms tiempo en la cama a causa de eso y no como consecuencia del insomnio. La sensacin de desesperanza: muchos pacientes pueden asumir que el insomnio no va a mejorar porque es un sntoma de la depresin. La presencia de efectos adversos de la medicacin antidepresiva: algunos psicofrmacos pueden producir sedacin diurna e insomnio nocturno. La presencia de apnea obstructiva del sueo. En funcin de estas consideraciones y de las creencias del paciente ser necesario implementar distintas estrategias cognitivo-conductuales a fin de lograr que el paciente salga de la cama por la maana. Estas medidas focalizadas, junto con la optimizacin del tratamiento antidepresivo y/o el agregado de agentes hipnticos especficos (en caso de ser necesario) permitirn obtener resultados satisfactorios del tratamiento del insomnio en pacientes depresivos. A continuacin, continu la exposicin el Dr. Alexandros Vgontzas, del Sleep Research and Treatment Center del Departamento de Psiquiatra del Penn State College of Medicine, que se refiri a los factores de riesgo asociados con la persistencia del insomnio, remisin parcial y remisin total. El disertante mencion que la prevalencia del insomnio crnico oscila entre el 5% y el 10% en la poblacin general, generalmente asociado a: depresin, sexo femenino, minoras tnicas y estado de salud general. Adems, present datos de estudios propios en los que se mostr que la existencia de insomnio crnico con duracin objetiva breve del sueo se asoci con: Hiperactividad autonmica y del eje hipotlamo-hipfisoadrenal. Hipertensin arterial y aumento de la tasa de variabilidad cardaca. Diabetes mellitus tipo 2. Dficit neurocognitivos. Mayor mortalidad. El Penn State Cohort fue un estudio diseado para estudiar los factores de riesgo clnicos, conductuales y demogrficos relacionados con el insomnio persistente, en remisin parcial y en remisin completa, en una muestra de gran tamao de la poblacin general. Como se mencion anteriormente, los datos disponibles permiten suponer que la duracin breve del sueo constituye un ndice biolgico de severidad objetivo de mayor riesgo de padecer cuadros mdicos. La primera fase del estudio consisti en la realizacin de entrevistas telefnicas a 16.583 adultos de la poblacin general con el objetivo de detectar trastornos del sueo y variables sociodemogrficas.

Depresin severa >13

Depresin severa Depresin leve N=301

Fin del estudio

Cuadro 2

Tambin se presentaron los datos de otro estudio realizado por el Dr. Maurizio Fava que estuvo focalizado en el tratamiento del insomnio en pacientes con depresin. Se incluyeron 545 pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio en tratamiento con fluoxetina que fueron aleatoriamente asignados a recibir el hipntico eszopiclona 3 mg diarios o placebo durante 8 semanas. Los resultados mostraron que el agregado de un hipntico al tratamiento antidepresivo mejor de manera significativa los parmetros del sueo: i) disminucin de la latencia del sueo; ii) aumento del tiempo total de sueo; iii) mejor calidad del sueo; iv) profundidad del sueo; a la vez que aument la cantidad de pacientes respondedores al tratamiento antidepresivo y la proporcin de pacientes en remisin (fluoxetinaescitalopram, 42% vs. fluoxetinaplacebo, 33%). Los resultados de los trabajos presentados muestran que la implementacin de un abordaje especfico para el insomnio (psicoteraputico o farmacolgico) en pacientes deprimidos mejor los resultados del tratamiento en ambos cuadros. A continuacin, la Dra. Marder present una serie de consideraciones especiales a tener en cuenta al implementar terapia cognitivoconductual del insomnio en pacientes con depresin. En primer lugar, al evaluar el insomnio, ser importante considerar: Si el paciente acude a la cama como un refugio a su sufrimiento emocional.

En una segunda fase, una muestra de 1741 adultos fue evaluada en laboratorios de sueo, realizando adems entrevistas e historias clnicas, examen fsico, psicomtrico (Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesotta MMPI-2) y PSG, realizando seguimientos durante un perodo promedio de 7.5 aos. El insomnio fue definido como queja de insomnio de duracin de, al menos, un ao. El sueo pobre o de mala calidad fue definido como la queja moderada a severa de dificultad de dormirse, dificultad de mantener el sueo, despertar temprano o sueo noreparador. La duracin breve del sueo fue definida por una duracin menor a 6 horas. Los participantes fueron agrupados en 4 categoras: i) sueo normal: sujetos con sueo normal al inicio y durante el seguimiento; ii) insomnio persistente: sujetos con insomnio al inicio y durante el seguimiento (44%); iii) Insomnio en remisin parcial: sujetos con insomnio al inicio y sueo pobre durante el seguimiento (30%) y iv) insomnio en remisin total: sujetos con insomnio al inicio y sueo normal durante el seguimiento (26%). Las conclusiones de este estudio fueron que el insomnio fue una condicin crnica y persistente, con una tasa baja de remisin. Los trastornos mentales fueron fuertes predictores de insomnio persistente o en remisin parcial y la duracin breve objetiva del sueo fue el ms fuerte predictor de insomnio persistente, en comparacin con la remisin total; constituyendo un marcador vlido y clnicamente til del grado de severidad del insomnio. El Dr. Vgontzas defini 2 fenotipos de insomnio: i) el insomnio con duracin corta objetiva del sueo; ii) el insomnio con duracin normal objetiva del sueo; definiendo ambos fenotipos por las siguientes caractersticas: i) Insomnio con duracin corta objetiva del sueo: Hiperactivacin fisiolgica (hiperactividad el eje hipotlamohipfiso-adrenal, hiperactividad autonmica). Perfil psicolgico tpico de los cuadros mdicos. Alteraciones cardiometablicas (hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, y mayor mortalidad. Dficit neuropsicolgicos (disfuncin ejecutiva, trastornos de la atencin). ii) Insomnio con duracin objetiva normal del sueo: Sin evidencias de hiperactivacin fisiolgica. Sin alteraciones cardiometablicas. Percepcin distorsionada del trastorno del sueo. Perfil psicolgico caracterizado por rasgos ansiosos, rumiacin, y pocos recursos de afrontamiento. Finalmente, el Dr. Raj Dasgupta, del Sleep Disorder and Research Center del Henry Ford Hospital de Detroit, Michigan, Estados Unidos, se refiri a la relacin entre tiempo total del sueo, cortisol salival y uso crnico de zolpidem. Algunos estudios han demostrado que el aumento de los niveles nocturnos de cortisol en pacientes con insomnio se asoci con hiperactivacin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal.

Tradicionalmente, las benzodiazepinas han sido utilizadas para el manejo del insomnio, aunque se desconoce su impacto en los niveles nocturnos de cortisol. Ms recientemente, nuevos hipnticos con mejor perfil de eficacia y seguridad, como zolpidem, constituyen un abordaje creciente en el manejo de los cuadros de insomnio. El Dr. Dasgupta mostr evidencias de que el aumento del tiempo total del sueo inducido por zolpidem estuvo asociado con niveles ms bajos de cortisol plasmtico. El estudio en cuestin incluy a sujetos (n=39) con edades comprendidas entre 21 y 70 aos, con diagnstico de insomnio primario segn DSM IV-TR, y con una eficiencia del sueo 85% (segn estudios de polisomnografa nocturna). Los pacientes no padecan otros trastornos del sueo, ni tenan antecedentes de otros trastornos psiquitricos, uso o abuso de drogas o alcohol, ni cuadros de dolor agudo o crnico. Los participantes tampoco tenan antecedentes; y al momento del ingreso al estudio no usaban hipnticos ni otros psicofrmacos prescriptos. El reporte aqu presentado es parte de un estudio mayor, a dobleciego, controlado contra placebo, en el que los pacientes con insomnio primario fueron aleatoriamente asignados a recibir 10 mg de zolpidem (n=21) o placebo (n=18) a la noche durante 12 meses. Los pacientes fueron evaluados en laboratorio del sueo despus de 7 noches y de 8 meses de uso de zolpidem o placebo. Tambin se realizaron evaluaciones semanales con un sistema interactivo de respuestas que mediante 17 preguntas telefnicas evalu hbitos del sueo, adherencia a la medicacin, fatiga diurna, nivel de funcionamiento y severidad del insomnio. Las mediciones mensuales de eficacia incluyeron: la aplicacin de la entrevista clnica estructurada para trastornos del DSM IV; el Inventario de Depresin de Beck; la evaluacin del grado de adherencia al tratamiento y la deteccin de eventos adversos. Las evaluaciones trimestrales incluyeron: la realizacin de polisomnografas nocturnas; test de latencia mltiple del sueo; y la aplicacin de bateras del estado de nimo y del desempeo. La dependencia fsica y/o psicolgica fue evaluada al mes, a los 4 y a los 12 meses. Las muestras salivales de cortisol fueron recolectadas la sptima noche y al octavo mes (segunda noche), justo antes de la ingesta de zolpidem o placebo (30 minutos antes de acostarse). Tal como es posible apreciar en el cuadro 3, el tiempo total de sueo (TST) fue significativamente mayor en los pacientes tratados con zolpidem, en comparacin con los pacientes que recibieron placebo, tanto la noche 7 (413 +/- 48.4 vs. 381 +/- 61.6 minutos, p <0.01), como la segunda noche del octavo mes (410 +/- 39.6 vs. 362 +/-58.7 minutos, p <0.005). Se detect una significativa correlacin negativa entre los niveles de cortisol salival y el TST en el grupo tratado con zolpidem (p <0.05), que no result significativa en el grupo de pacientes que recibieron placebo. (Cuadro 4)

Zolpidem y tiempo total del sueo

En la medicin del octavo mes los pacientes tratados con zolpidem tuvieron menores niveles de cortisol salival, y esta correlacin negativa continu siendo significativa (p <0.05). (Cuadro 5)
p<0.005

450 400 Media de minutos 350 300 250 150 100 50 0

p<0.01

Segunda noche del mes 8 con zolpidem

Zolpidem 500 450 400 350 300 250 200 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 r -0.430 p<0.05

Placebo Zolpidem
Mes 1 Mes 8

Mes del estudio

Cuadro 3

Zolpidem y cortisol salival

Tiempo total del estudio (minutos)

200

Cortisol salival (nmol/l)

Cuadro 5

2.5 2.0 Cortisol salival (nmol/l) 1.5 1.0 0.5 0 Mes 1 Mes 8 Mes del estudio Placebo Zolpidem

Los resultados del estudio mostraron que el tratamiento con zolpidem mejor el insomnio, y esta mejora correlacion con una disminucin de los niveles de cortisol; una relacin que no pudo ser establecida en los pacientes que recibieron placebo. Es sabido que la hiperactivacin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal en humanos se relaciona con estrs y fatiga. Adems, tal como se mencion anteriormente, algunos hallazgos mostraron un aumento de los niveles de cortisol en pacientes con insomnio. Los hallazgos del estudio presentado por el Dr. Dasgupta brindaron sustento racional para el tratamiento del insomnio primario con hipnticos, como zolpidem, donde la disminucin de los niveles de cortisol podran reflejar una reduccin de los niveles de hiperactivacin.

Cuadro 4

Bibliografa Fava M, et al. Eszopiclone co-administered with fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder. Biol Psychiatry 2006;59(11):1052-60. Fernndez-Mendoza J, et al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with deficits in neuropsychological performance: a general population study. Sleep 2010;33(4):459-65. Manber R, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia. Sleep 2008;31(4):489-95. Nierenberg AA, et al. Evolution of remission as the new standard in the treatment of depression. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 22:711. Vgontzas A, et al. Middle-aged men show higher sensitivity of sleep to the arousing effects of corticotropin-releasing hormone than young men: clinical implications. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3787-94. Vgontzas A, et al. Insomnia and hypertension. Sleep 2009;32(12):1547. Vgontzas A, et al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with type 2 diabetes: A population-based study. Diabetes Care 2009; 32(11):1980-5. Vgontzas A, et al. Insomnia with objective short sleep duration is associated with a high risk for hypertension. Sleep 2009;32(4):491-7. Vgontzas A, et al. Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort. Sleep 2010;33(9):1159-64. Vgontzas A, et al. Obesity and sleep: a bidirectional association? Sleep 2010;33(5):573-4.

Pre y post-tratamiento del insomnio debido a ansiedad y/o depresin

La Dra. Elizabeth Mason (Unidad de Investigacin Clnica para la Ansiedad y la Depresin, Universidad de New South Wales en el Hospital St. Vincents, Sydney, Australia) coment que el insomnio es una dolencia muy comn entre los individuos con ansiedad y trastornos del estado de nimo. La relacin entre el insomnio y la ansiedad es bidireccional y no est claro si el vnculo entre el insomnio y la depresin es uni o bidireccional (Baglioni C, et al. Sleep Medicine Reviews 2010). Se debera focalizar el tratamiento en mejorar el sueo o en reducir la ansiedad y/o la depresin? Para analizar este tema se evalu la severidad del insomnio en un grupo de pacientes que se presentaron para tratamiento en una clnica especializada en trastornos de la ansiedad. Se investig la relacin entre la severidad del insomnio y los sntomas clnicos de ansiedad y depresin; y tambin la angustia y la incapacidad.

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Severidad de la depresin

Fueron investigados 122 pacientes que se presentaron para tratamiento en una clnica especializada en trastornos mentales que fueron evaluados a travs de una batera de cuestionarios auto-informados y entrevistas clnicas para el diagnstico. El tratamiento se realiz mediante cursos de terapia del comportamiento cognitivo basado en la internet (iCBT) para trastorno de pnico, trastorno de ansiedad social, ansiedad mixta y depresin, trastorno de ansiedad generalizada y depresin. El insomnio clnico fue el sntoma frecuente en individuos que sufran de ansiedad y depresin. Los resultados mostraron que los individuos con insomnio clnico informaron con mayor frecuencia ms sntomas de ansiedad, depresin, angustia e incapacidad. (Cuadro 1)
Medias de los puntajes sobre las medidas de ansiedad, depresin, angustia e incapacidad divididas en pacientes con y sin insomnio clnico
Los individuos con insomnio clnico informaron ms sntomas de ansiedad, depresin, angustia e incapacidad
25

Medias de los puntajes de depresin de pacientes con sueo corto, normal y largo
Mayor severidad de los sntomas en los pacientes con sueo largo vs. normal

25 20 15 10 50Corto Normal Largo

Duracin del sueo Cuadro 2

En el cuadro 3 la evidencia de estos tres estudios de casos muestra que la severidad del insomnio disminuy con el tratamiento focalizado en los sntomas de ansiedad y/o depresin.
Severidad del insomnio pre y post-tratamiento de 3 pacientes
Pacientes que completaron el tratamiento

Severidad

20 15 10 5 0

30
TAG

Severidad del insomnio

TAG: Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno Ansiedad social de pnico

Depresin

25 20 15 10 5

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Insomnio clnico

Medida 40 Severidad 30 20 10 0
Angustia Incapacidad

Sin insomnio clnico (n=68) Con insomnio clnico (n=52)

0
Pre-tratamiento Post-tratamiento

Medida
*Indica una diferencia estadsticamente signicativa entre los grupos Trastorno de ansiedad generalizada (p<0.001); trastorno de pnico (p=0.007); ansiedad social (p=0.124); depresin (p<0.001); angustia (p<0.001) e incapacidad (p<0.001). Fueron hallados resultados similares en pacientes que fueron aceptados para iCTB (N=43), aunque la diferencia para pnico fue no signicativa.

Cuadro 3

Cuadro 1

Los pacientes con sueo largo (>9 horas por noche) informaron la misma severidad de depresin que los pacientes con sueo corto (<6 horas; p=1.0) y significativamente ms que los sujetos con sueo normal (6.5-8.5 horas; p=0.001) (Gruber J, et al. Journal of Affective Disorders 2009). El trastorno de ansiedad generalizada y angustia fue mayor para los pacientes con sueo largo que para los pacientes con sueo corto. Las medias de los puntajes de depresin de pacientes con sueo corto, normal y largo se presentan en el cuadro 2.

El trabajo mostr que los individuos con niveles clnicos de insomnio informaron ms sntomas de ansiedad, depresin, angustia e incapacidad que los sujetos sin niveles clnicos de insomnio; y que las tasas de insomnio clnico fueron particularmente altas entre los pacientes con un diagnstico primario de depresin y trastorno de ansiedad generalizada. Adems, los pacientes con sueo largo informaron niveles ms altos de depresin, trastorno de ansiedad generalizada y angustia que los pacientes con sueo normal; e informaron tanta depresin como los pacientes con sueo corto. El tratamiento focalizado en los sntomas de ansiedad y/o depresin tambin pareci poder reducir los sntomas de insomnio.

Bibliografa
Baglioni C, et al. Sleep and emotions. A focus on insomnia. Sleep Medicine Reviews 2010, 14, 227-238. Gruber J, et al. Sleep functioning in relation to mood, function, and quality of life at entry to the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Journal of Affective Disorders 2009, 114, 41-49.

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Doce meses de zolpidem por la noche no produjeron sntomas de abstinencia al discontinuar la droga: Un estudio prospectivo controlado contra placebo
Los estudios en animales han mostrado la dependencia fsica con los agonistas de los receptores benzodiazepnicos. En humanos, el uso crnico de dosis teraputicas de ansiolticos agonistas de los receptores benzodiazepnicos estuvo asociado con la abstinencia; pero los informes sobre la abstinencia con hipnticos han sido menos contundentes. Una importante presentacin coordinada por el Dr. T. Roehrs del Sleep Disorders and Research Center, Henry Ford Hospital, Detroit; Estados Unidos, evalu los sntomas de abstinencia despus de 12 meses del uso en insomnes primarios del hipntico agonista de los receptores benzodiazepnicos, zolpidem 10 mg o placebo por la noche. Participaron 29 pacientes insomnes primarios definidos por el DSM IV-R, con una edad entre 32 y 64 aos, con una eficiencia del sueo en la seleccin (tiempo de sueo/hora de acostarse) de 85%; sin otros trastornos primarios del sueo bajo un registro del sueo de 8 horas y sin trastornos psiquitricos, ni dependencia de drogas y en buen estado de salud. Recibieron 10 mg de zolpidem o placebo, a doble-ciego, por la noche durante 12 meses. Se recogi informacin semanal sobre el cumplimiento con la medicacin y el sueo mediante un sistema telefnico de respuesta de voz interactiva (IVRS). En dos noches de laboratorio en los meses 1, 4 y 12 se administr placebo a ambos grupos las dos maanas posteriores a las dos noches de discontinuacin de la droga y se complet una escala de calificacin de 20 sntomas, 0-2 denominada Tyrer Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire. A cada puntaje moderado se lo calific con 1; y a cada severo con 2. El puntaje mximo posible fue 40, a menos, por supuesto, que se incluyeran sntomas adicionales. Los 20 sntomas listados fueron: i) sensacin de irrealidad; ii)muy sensible al ruido; iii) muy sensible a la luz; iv) muy sensible a olores; v) muy sensible al tacto; vi) sabor peculiar en la boca; vii) dolores en los msculos; viii) espasmos musculares; ix) agitacin y temblores; x) cosquilleo (en manos, brazos o piernas); xi) mareo; xii) sensacin de desmayo; xiii) sensacin de malestar; xiv) sensacin de depresin; xv) ojos irritados; xvi) sensacin de objetos en movimiento cuando estn quietos; xvii) ver o escuchar cosas que no existen (alucinaciones); xviii) incapaz de controlar los movimientos; xix) prdida de la memoria; xx) prdida del apetito. En el sistema de respuesta de voz interactiva los participantes informaron que tomaban el 73%-89% de las cpsulas por la noche; y los grupos no difirieron (placebo: 81 0.04% vs. zolpidem: 84 0.03%). (Cuadro 1)
Uso de cpsulas por la noche por mes

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 01 2 3 4

Placebo

Zolpidem

% de noches

10

11

12

Meses del estudio

Cuadro 1

En el mes 12 el puntaje total de Tyrer (media de las noches 1 y 2 de discontinuacin) no difiri entre los grupos placebo y zolpidem: 1.2 1.7 vs. 1.6 1.7 (un puntaje >20 se consider clnicamente significativo). El nmero de calificaciones de sntomas severos (2) dado para cualquiera de los 20 sntomas fue 3/15 en el grupo placebo y 1/14 en el grupo zolpidem. Los grupos placebo y zolpidem no difirieron en sus calificaciones de ninguno de los 20 sntomas en forma individual. En los insomnes, zolpidem 10 mg no estuvo asociado con la abstinencia despus de la administracin crnica por la noche sugerida para los hipnticos, una condicin en la que los receptores estuvieron desocupados por 16 horas por da y no hubo abstinencia. Esto se diferenci de los ansiolticos agonistas de los receptores benzodiazepnicos, donde los receptores estuvieron ocupados todo el da, y se inform abstinencia.

Bibliografa

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Roehrs T, et al. Twelve months of nightly zolpidem does not produce withdrawal symptoms on drug discontinuation: a prospective placebo controlled study. Sleep 2011;34, Abstract Supplement, p. A178. Abstract 0519.

Efecto del tiempo total de sueo sobre la calidad de vida y la depresin

Se ha asociado la duracin del sueo con una variedad de condiciones y comorbilidades; y existe poca investigacin sobre cmo los sueos cortos y largos afectan la calidad de vida y la depresin. El sueo corto y el largo estuvieron asociados con un incremento del riesgo de mortalidad (Gallicchio L, et al. J Sleep Res 2009), con un incremento del riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (Cappuccio FP, et al. Diabetes Care 2010) y con una disminucin en la calidad de vida medida por las escalas fsica y mental del SF-36 en los individuos mayores (Faubel R, et al. Sleep2009). El sueo corto estuvo asociado con cambios metablicos que pueden interferir con la prdida de peso (Nedeltcheva AV, et al. Ann Intern Med 2010) y tambin estuvo asociado con mayor prevalencia de hipertensin (Gottlieb DJ, et al. Sleep 2006). Desde 2008, el Cleveland Clinic Sleep Disorders Center, Ohio, Estados Unidos, ha recogido sistemticamente los cuestionarios validados ingresados por los pacientes, incluyendo una evaluacin de la calidad de vida global, el EuroQoL (EQ-5D) y una herramienta de exploracin para la depresin en el Patients Health Questionnaire (PHQ-9). El Dr. Charles Bae, del Instituto de Neurologa de la mencionada institucin, analiz los datos que se recopilaron en cada visita ambulatoria. Las categoras del tiempo de sueo se definieron como: i) sueo corto: <6 horas por noche; ii) sueo largo: >9 horas por noche; iii) sueo normal: 6-9 horas por noche. Los criterios de puntuacin para el EQ-5D fueron <1: menos que salud perfecta e igual a 1: salud perfecta. Las medias de los puntajes del EQ-5D por duracin del sueo se observan en el cuadro 1. En cuanto a los criterios de puntuacin para el PHQ-9 fueron 5-9: depresin leve; 10-14: depresin moderada; 15-19: depresin moderadamente severa; y 20-27: depresin severa. La media del puntaje del PHQ-9 por duracin del sueo se muestra en el cuadro 2.
Medias de los puntajes del EQ-5D por duracin del sueo
0.76 0.74 0.72 EQ-5D <1 0.70 0.68 0.66 0.64 <6 horas 6-9 horas >9 horas

Medias de las diferencias (valor p) Tiempo total de sueo EQ-5D <1 6-9 horas menos <6 horas 0.05 (<0.0001) >9 horas menos 6-9 horas 0.06 (<0.0001)

Cuadro 1

Media del puntaje del PHQ-9 por duracin del sueo

12.0 10.0 8.0 PHQ-9 6.0 4.0 2.0 0<6 horas 6-9 horas >9 horas

Medias de las diferencias (valor p) Tiempo total de sueo PHQ-9 6-9 horas menos <6 horas 4.0 (0.0001) >9 horas menos 6-9 horas 3.9 (<0.0001)

Cuadro 2

El autor concluye que los pacientes con sueos cortos y largos tuvieron menor calidad de vida en base al puntaje del EQ-5D y mayor depresin. El cambio en la calidad de vida y en la depresin fueron similares para los pacientes con sueos cortos y largos. Para los pacientes con salud perfecta (EQ-5D = 1), el 73% dorma 6-9 horas por noche y el 23% dorma menos de 6 horas por noche.

Bibliografa
Gallicchio L, et al. Sleep Duration and Mortality: a Systematic Review and Meta-analysis. J Sleep Res 2009;148-158. Cappuccio FP, et al. Quantity and Quality of Sleep and Incidence of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2010:414-420. Faubel R, et al. Sleep Duration and Health-Related Quality of Life among Older Adults: A Population-Based Cohort in Spain. Sleep 2009;1059-1068. Nedeltcheva AV, et al. Insufficient Sleep Undermines Dietary Efforts to Reduce Adiposity. Ann Intern Med 2010;435-441. Gottlieb DJ, et al. Association of Usual Sleep Duration with Hypertension: The Sleep Heart Health Study. Sleep 2006;1009-1014.

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