UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Per, Decana de Amrica) FACULTAD DE MEDICINA HUMANA "SAN FERNANDO"

E.A.P. MEDICINA HUMANA

Departamento Acadmico de Psiquiatra Curso de Ciencias de la Conducta aplicadas a la Medicina Seminario N10: Influencia de la relacin mdico paciente en la adherencia al tratamiento y en los estilos de vida saludable Expositor: Martinez Silva Ral Enrique Cdigo: 12010307 Docente: Marcelina Rosas Sede: Hospital Guillermo Almenara Irigoyen 2013

Introduccin:
La relacin mdico-paciente es la base del arte mdico El cumplimiento o adherencia al tratamiento mdico es definido como el grado hasta el cual la conducta del paciente, en trminos de tomar medicamentos, seguir las dietas o ejecutar los cambios de estilo de vida, coincide con la prescripcin clnica. De tal manera que se puede establecer la adherencia como un fenmeno psicolgico ms que mdico. La adherencia parece no sufrir modificaciones en estudios conducidos en la dcada de los 90 comparada con las ms recientes. Los reportes muestran que es de 50% el cumplimiento en enfermedades crnicas y vara entre 31 y 49% en enfermedades agudas. En el caso especfico de la hipertensin arterial, las cifras para el ao 2005 indicaban que solo entre el 3 y 34% controlan las cifras tensionales como parte del tratamiento. Similarmente se ha reportado la alta discrepancia entre la evaluacin del cumplimiento por parte del paciente en contraposicin a la percepcin del mdico. Con base en estos hallazgos, el cumplimiento de las recomendaciones mdicas se ha convertido en un problema en el mbito de la salud que an no logra resolverse. La gran pregunta que la investigacin sobre el cumplimiento se hace es Cules son las variables determinantes del cumplir o no cumplir las recomendaciones mdicas? La respuesta an se sigue buscando. Desde la perspectiva de la psicologa social, variados modelos tericos se han propuesto como intentos de explicacin de los factores potenciales que pueden mediar y afectar el proceso de cumplimiento de las recomendaciones mdicas. Por ejemplo, en el modelo acerca de las creencias sobre la salud se mencionan particularmente las creencias y opiniones acerca de la enfermedad y el tratamiento, la percepcin de susceptibilidad y la motivacin hacia la salud como predictores relevantes. De acuerdo con la teora de la accin razonada, las actitudes, normas e intenciones conductuales son mediadores de la toma de decisin acerca de cumplir o no cumplir el tratamiento. Recientemente, se sugieren modelos integradores de diferentes teoras que tienen la ventaja de explicar con mayor exactitud el fenmeno de la adherencia. Aunque, al presente, el estado del conocimiento apunta hacia enfatizar las variables de corte psico-social en el estudio de dicho proceso, est claro que el poder explicativo est supeditado a varios factores que van desde el tipo de tratamiento, cuya naturaleza llega a presentar un grado de complejidad que dificulta su cumplimiento, hasta el tipo y evolucin de la enfermedad. Las enfermedades crnicas, por ejemplo, representan un desafo para los mdicos tratantes. Las condiciones ideales estaran representadas por un diagnstico exacto, un tratamiento efectivo y un paciente que cumpla 100%, un mundo alejado de la situacin real. En sociedades como la nuestra donde el sistema de salud es deficitario, la escolaridad es an baja y las prcticas mgico-religiosas an prevalecen en la bsqueda de cura a muchas enfermedades, no extraara encontrar tratamientos

alternativos, interrupciones injustificadas y mucha ignorancia sobre la importancia del cumplimiento de las recomendaciones mdicas.

Relacin Mdico Paciente:

Por relacin mdico paciente se entiende aquella interaccin que se establece con el fin de devolverle al paciente la salud, aliviar su padecimiento y prevenir enfermedades. Para que el mdico pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos al diagnstico y tratamiento, necesita establecer un tipo de interaccin con el paciente del que depende en gran parte el xito teraputico. De hecho, la relacin mdico-paciente se ha considerado como uno de los factores de mayor influencia en el cumplimiento de las recomendaciones teraputicas. En un estudio realizado en pacientes con diferentes enfermedades crnicas, encontr que el 6% de la varianza en cumplimiento era explicado por la interrelacin mdico-paciente. Numerosos estudios en Estados Unidos han demostrado que los mdicos frecuentemente fallan en ofrecer de manera adecuada las prescripciones a los enfermos debido a deficiencias en la comunicacin lo cual redunda en incumplimiento de las recomendaciones. Es evidente que el sistema de comunicacin que se establece condiciona la relacin mdico-paciente. Se ha reportado que mejora la salud fsica, mental, el grado de satisfaccin del paciente y familiares y el cumplimiento del tratamiento mdico . El modelo del Sentido Comn de la Enfermedad y la Salud propone que en el encuentro, el paciente y el mdico traen consigo conocimientos, actitudes y expectativas respecto a los sntomas y la enfermedad, en el primero fundamentados en su experiencia socio-cultural y en el segundo basadas en un aprendizaje sistemtico y cientfico. La calidad y efectividad de la relacin va a depender del ajuste que se pueda establecer entre esos dos mundos. Por tanto, el mdico exitoso debe estar conciente que tomar en consideracin la representacin que tiene el paciente de su enfermedad es esencial para crear una alianza teraputica. Esto es particularmente importante en el caso de las enfermedades crnicas debido a que la relacin se llega a extender por periodos de tiempo largos. Es comn la queja de los pacientes de la actitud distante y autoritaria de los mdicos en la consulta, as como la falta de asertividad del paciente para exigir un comportamiento ms cercano. Ms an, se ha comprobado que pacientes llegan a salir de la consulta sin haber comprendido el diagnstico y mucho menos el tratamiento. Para ejemplificar, en un estudio con 1014 pacientes evaluados con densitometra radiolgica dual, se les pregunt por el resultado al salir de la consulta con su mdico. El 80% report que haba sido informado sobre el mismo, sin embargo, en 31% de los casos, existan discrepancias entre el resultado real y el reporte del paciente. Despus de 30 aos de estudiar la satisfaccin del paciente con la atencin mdica y la comunicacin mdico-paciente, se afirma que un mdico que no es apoyador, que culpabiliza, ignora o critica al paciente no promueve su curacin. Las habilidades

comunicacionales que faciliten la retroalimentacin y un tono emocional emptico, constituyen elementos indispensables en la relacin mdico-paciente. Se ha demostrado extensamente la relacin entre estilo comunicacional y sus efectos sobre la satisfaccin y el cumplimiento. El estilo denominado centrado en el paciente en contraposicin al centrado en el mdico, ha resultado claramente ms eficiente; presenta implicaciones obvias ya que las habilidades que facilitan la expresin por parte del paciente de sus necesidades, expectativas, opiniones y sentimientos, son consideradas cruciales. Existen reportes de pacientes que indican su sensibilidad, no solo a la informacin que reciben, sino a la manera que es conducida la consulta. La relacin mdico-paciente tambin puede evaluarse segn el objetivo de la relacin; se diferencia entre el modelo interpersonal de relacin segn el cual la enfermedad es considerada como un todo, el trastorno forma parte del paciente y se produce una implicacin personal en la relacin y el modelo tcnico de servicio, en el que la atencin se centra en el rgano enfermo y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparacin del mismo. Sin embargo, el modelo paternalista es el predominante en la mayora de las culturas. El mdico activamente selecciona la intervencin que ha determinado como la mejor para el paciente y su bienestar, el rol del paciente es fundamentalmente pasivo y su funcin se limita a cumplir con las recomendaciones mdicas. Si bien, la prctica mdica se caracteriza por una estrecha relacin entre el personal que la ejerce y la persona que solicita sus servicios, en los tiempos contemporneos se hace cada vez ms difcil la interaccin adecuada entre el mdico y sus pacientes. El alto nmero de pacientes por mdico en un lapso de tiempo asignado constituye uno de los aspectos ms limitante para que dicha relacin trascienda el mbito de lo fsico a lo emocional. La mercantilizacin de la medicina junto con la despersonalizacin de la atencin que las nuevas pocas han impuesto trae consigo la sustitucin de la clnica por el uso indiscriminado de la tecnologa. Por tanto, no es de extraar que parte de la responsabilidad de las cifras sobre incumplimiento de tratamiento tenga sus races en la deficiente interaccin entre el mdico y el paciente. La gran mayora de los estudios sobre cumplimiento se han llevado a cabo en enfermedades crnicas y de alta prevalencia. En la presente investigacin se decidi utilizar muestras de pacientes con diferentes enfermedades crnicas con el fin de evaluar los efectos de la relacin mdico-paciente sobre el cumplimiento del tratamiento. Se decidi incorporar un diseo novedoso en el cual se midieran ambas variables desde la perspectiva tanto del paciente como del mdico tratante.

Influencia de la relacin mdico paciente en la adherencia al tratamiento:

La adherencia a tratamiento o cumplimiento teraputico se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones

relacionadas con la salud e incluyen la capacidad del paciente para asistir a citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por ltimo completar los estudios de laboratorio o pruebas solicitadas. 1 Numerosos estudios confirman que la mitad de los pacientes no sigue adecuadamente el tratamiento farmacolgico y que menos del 30% cambia sus hbitos o estilos de vida. 2 En Espaa, la poblacin mayor de 60 aos representa el 17% de 42.7 millones de personas que son responsables de 30% del consumo total de medicamentos y 75% de ellos los consume de forma crnica; se estima que su consumo por da oscila entre dos y tres frmacos por anciano; si se considera la automedicacin, el nmero de medicamentos aumenta a 5. Por lo anterior, la no adherencia a tratamiento, tambin llamada incumplimiento teraputico, se ha convertido en un problema de salud pblica.3,4 Numerosas investigaciones indican que aproximadamente la mitad de los ancianos tratados no realiza correctamente la prescripcin y ms del 90% toman dosis menores de las prescritas por su mdico, lo que condiciona resultados desfavorables y por lo tanto gastos innecesarios para el sector salud. La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crnicos y sus consecuencias negativas clnicas y econmicas un tema prioritario de salud pblica.5 Los pacientes toman decisiones sobre su medicacin, considerando factores personales relativos a sus creencias, sobre la percepcin de la causa de su enfermedad o la manera como cree que debe hacerle frente. Por lo tanto, no se les puede considerar como cumplidores de las prescripciones mdicas, sino personas que toman decisiones autnomas, por lo cual el mdico debe establecer una alianza con ellos, para mejorar la efectividad de los tratamientos farmacolgicos; aqu es donde tiene un papel relevante la adherencia teraputica y los pasos a seguir para alcanzarla. El trmino adherencia da un aspecto activo de compromiso por parte del paciente y responsabiliza al mdico para crear un contexto en el que el paciente entienda mejor su problema de salud, las consecuencias de seguir un tratamiento, facilite la toma de decisiones compartidas y como resultado mejore la efectividad de los tratamientos farmacolgicos. El trmino cumplimiento culpa directamente al paciente ya sea de forma intencionada, no intencionada, por ignorancia o por olvido.6,7 La mayora de los estudios realizados hasta el momento sobre adherencia a tratamiento son de enfermedades crnicas que tienen un costo elevado para el paciente, para el sector salud y, como tal, para los gobiernos. Se ha estudiado en pacientes hipertensos, con dislipidemia, tuberculosis, diabetes mellitus y VIH.8,9 Generalmente, la adherencia al tratamiento se estima como una variable binaria: cumplidor/no cumplidor, adherencia/ no adherencia, y los factores que la determinan se clasifican en 4 reas:

1. Relacin mdico-paciente 2. El paciente y su entorno 3. La enfermedad 4. La teraputica La relacin mdico-paciente incluye la motivacin que existe en el enfermo derivada de la relacin con su mdico tratante, la buena comunicacin y, finalmente, la confianza en la obtencin de un beneficio, hace a los pacientes iniciar y mantener un tratamiento.10,11 Respecto al factor ambiental, destacan las creencias de cada paciente, su entorno emocional, afectivo, su rol en la sociedad, el aislamiento, las creencias sociales o mitos de salud (ejemplo: tomar medicinas slo cuando no se siente bien y suspenderlas cuando se siente mejor, pensar que si la dosis prescrita es buena, una dosis mayor es mejor, etc.). En esta rea se encuentran tambin las caractersticas sociodemogrficas, nivel de conocimientos e inclusive el apoyo que recibe de su familia y de la sociedad con la cual convive. Entre los principales factores que dificultan la adherencia est el deterioro cognoscitivo y estados alterados de nimo, el deterioro sensorial, la prdida de visin o audicin que pueden condicionar que el paciente no procese de forma adecuada la informacin, que experimente un aprendizaje incorrecto, fuera de tiempo o inclusive omisin parcial o total de toda la informacin expresada por el mdico y, como consecuencia, no siga de forma adecuada las instrucciones.12,13 Por otro lado, el tipo de enfermedad es importante; se ha observado que a medida que aumenta la cronicidad el cumplimiento del tratamiento disminuye; la percepcin subjetiva de la gravedad tambin influye, es decir, si el paciente cree que esa enfermedad es grave y pone en riesgo su vida cumple con mayor precisin el tratamiento y viceversa. Se ha observado que si el paciente tiene mnimos sntomas de la enfermedad, habr menos adherencia al tratamiento; cuando el tratamiento tiene fines preventivos sucede lo mismo; por otro lado, la adherencia al tratamiento es especialmente difcil en el caso de enfermedades que comprometen la conciencia y el desempeo social del individuo. Al considerar las caractersticas de la teraputica, se ha mostrado que cuando un tratamiento es corto y sencillo de seguir, el paciente tiene buena adherencia; sta disminuye cuando el tratamiento es prolongado como en las enfermedades crnicas, cuando se utilizan varios frmacos en forma simultnea o el esquema de dosis es complicado; tambin cuando la va de administracin requiere personal entrenado o el medicamento tiene efectos adversos considerables; por ejemplo: virilizacin o impotencia.8 La no adherencia al tratamiento tiene diversas clasificaciones, una de ellas es de acuerdo al periodo de seguimiento:

 Incumplimiento parcial: En sta, el paciente se adhiere al tratamiento en algunos momentos. Incumplimiento espordico: Si el individuo incumple de forma ocasional (en personas ancianas que olvidan dosis o toman dosis menores por miedo a los efectos adversos). Incumplimiento secuencial: El tratamiento es abandonado por periodos de tiempo en que el paciente se encuentra bien y lo restablece cuando aparecen sntomas. Incumplimiento completo: Cuando el abandono del tratamiento es de forma indefinida; esta forma de incumplimiento es ms frecuente en los jvenes. Cumplimiento de bata blanca: Slo se adhiere a tratamiento cuando est cercana la visita mdica. Otras formas de clasificar la no adherencia o el incumplimiento teraputico son: PRIMARIA: Cuando no se lleva la prescripcin de la consulta o no la retiran de la farmacia SECUNDARIA: Cuando se toma una dosis incorrecta, en horarios incorrectos, olvidos en el nmeros de dosis o bien se aumenta la frecuencia de la dosis, o se deja el tratamiento antes de lo indicado por el mdico. En la atencin primaria se ha estimado que del 6 al 20% de los pacientes a los que se les prescribe un medicamento no lo retiran de la farmacia. Una forma ms de evaluar la no adherencia a tratamiento es la intencionalidad: Incumplimiento intencionado: Se refiere a dejar el tratamiento debido a los efectos adversos o al costo elevado. Incumplimiento no intencionado: Olvido de la dosis. Existen varios mtodos para medir la no adherencia a tratamiento; sin embargo, actualmente no existe un mtodo nico para medirla, por lo que se deben utilizar varios de ellos para recabar la mayor informacin posible, ya que todos los mtodos poseen carencias. En la clnica es muy importante identificar a los pacientes no cumplidores, incorporando esta actividad a la rutina diaria; por lo tanto, es conveniente el uso de pruebas sencillas que no consuman grandes esfuerzos o tiempo. Los artculos publicados, hasta el momento, hacen mencin del paciente anciano con polifarmacia, en el que es importante actuar, detectar incumplimiento y reforzar actitudes correctas que mejoren la adherencia.16

 Mtodos objetivos directos Mtodos objetivos indirectos Mtodos subjetivos Mtodos objetivos directos: Se utilizan tcnicas de laboratorio para medir niveles de frmacos o metabolitos, frecuentemente por medio de lquidos como sangre u orina. La presencia en estos lquidos corporales slo expresa que el medicamento ha sido ingerido, por lo que podemos tener falsos positivos y estar ante un cumplidor de bata blanca; por lo general son objetivos y especficos; sin embargo, obtienen ndices de incumplimiento ms elevados que los mtodos indirectos, no tienen mucha utilidad ya que son caros y se requiere de infraestructura. Mtodos objetivos indirectos: En ellos se valora la no adherencia a partir de las circunstancias que se relacionan con el grado de control de la enfermedad. Los ms utilizados son: 1. Recuento de comprimidos: Puede llevarse un registro de la medicacin del enfermo en cada cita programada o bien acudir por sorpresa a casa de los pacientes para recuento personal de los comprimidos; actualmente existen envases muy sofisticados, que realizan el conteo por medio de un dispositivo colocado en el recipiente donde son contenidos los medicamentos; se basa en el nmero de veces que es abierto; sin embargo, posee dos inconvenientes: uno, que es caro, y el otro que puede arrojar respuestas falsas positivas cuando un menor se pone a jugar con el envase. 2. Asistencia a citas programadas: Se estima que la ausencia a citas es una de las formas ms frecuentes y graves de incumplimiento; no obstante, no implica que los pacientes que acuden a citas sean cumplidores, ni tampoco los que no acuden sean incumplidores. 3. Valoracin de la eficacia teraputica alcanzada: Detectar el grupo de pacientes con fracaso teraputico. 4. Valoracin de los efectos adversos de los medicamentos: Es poco fiable en funcin de la individualidad; por ejemplo, el efecto esperado con los betabloqueadores es la bradicardia. Por ltimo se encuentran los mtodos subjetivos indirectos; en stos se emplean cuestionarios, tcnicas de entrevista, el juicio del mdico y la impresin clnica.

Dentro de las tcnicas de entrevista encontramos cuestionarios validados que analizan el grado de conocimiento que el enfermo tiene acerca de su enfermedad; se ha demostrado que a mayor conocimiento de la enfermedad mayor adherencia al tratamiento. En este tipo de cuestionarios encontramos: a) Test de batalla: Se ha utilizado en la teraputica de la hipertensin arterial y ha sido modificado para aplicarlo a las dislipidemias. Expresa mal cumplimiento si no responden correctamente a las 3 preguntas: 1. Es la dislipidemia una enfermedad para toda la vida? 2. Se puede controlar con dieta y/o medicacin? 3. Mencione al menos un rgano que pueda lesionarse por la dislipidemia.17 b) Test de Morisky-Green: Tiene la finalidad de valorar actitudes acerca del tratamiento; no es til para la prescripcin a demanda. Si responde de forma incorrecta alguna de las cuatro preguntas se considera incumplidor. 1. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? 2. Toma los frmacos a la hora indicada? 3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomarlos? 4. Si alguna vez le sientan mal, deja de tomar la medicacin?18 c) Cuestionario de Comunicacin del autocumplimiento. Segn la metodologa de Haynes-Sackett, deban responder a la pregunta: 1. La mayora de los pacientes tienen dificultad en tomar todos los comprimidos todos los das; tiene usted dificultad en tomar todos los suyos? Si la respuesta era afirmativa, se interrogaba sobre los comprimidos que haban tomado en el ltimo mes, considerndose incumplidor al paciente cuyo PC era < 80% > 110%.19 d) Comprobacin fingida: Se le propone al paciente que se defini como cumplidor, el anlisis de orina para detectar en ella restos del medicamento tomado; posteriormente se debe de preguntar al paciente si cree que en la muestra de orina existir mucho, poco o nada del medicamento; si responde que existir mucho ser un buen cumplidor, pero si

la respuesta es nada, probablemente es un incumplidor. Se puede realizar si existen dudas sobre el cumplimiento o si se quiere profundizar ms en la deteccin de los no cumplidores. En un estudio realizado en 1997, con el fin de validar los 6 mtodos indirectos para valorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico en las dislipidemias, concluyeron que los ms confiables son el juicio mdico y el test de batalla; sin embargo, varios artculos han constatado que el juicio mdico es tan sencillo como inexacto, ya que existe baja correlacin entre la estimacin de los mdicos del cumplimiento y la adherencia real de los enfermos.6,7 Hasta el momento, no se ponen de acuerdo hacia quin tienen que ir dirigidos estos esfuerzos, a los pacientes y al buen control de la enfermedad o bien a identificar a los pacientes incumplidores y dirigirnos directamente a ellos. ELEMENTOS QUE FAVORECEN EL CUMPLIMIENTO Tener buena relacin mdico-paciente Buena comunicacin. Tener en cuenta el nivel de educacin para realizar explicaciones congruentes con trminos coloquiales, tanto de la enfermedad como del tratamiento. Escribir todas las indicaciones en las recetas mdicas para finalmente obtener la confianza de nuestro paciente. Elaborar un plan teraputico lo menos complejo posible Prescribir el menor nmero de medicamentos y la dosis mnima necesaria. Asociar la aplicacin del medicamento con quehaceres de todos los das, con el objetivo de evitar el incumplimiento por olvido. Atender las caractersticas del paciente: Horario, ocupacin, gustos, economa, apoyo familiar o social. Disear un plan educativo con objetivos claros, en caso de tratar de cambiar los hbitos o estilos de vida Informacin adecuada a cada paciente sobre: Factores de riesgo que le afectan. Los medicamentos: Dosis, frecuencia, efectos secundarios posibles y qu hacer ante ellos.

 Hbitos y estilos de vida a modificar Beneficios esperados con el tratamiento. Valorar a nuestro paciente desde un punto de vista global Tener en cuenta al paciente de la tercera edad con comorbilidades y polifarmacia. Pacientes con ansiedad y depresin, probablemente causa o consecuencia del padecimiento dermatolgico. Y por ltimo Tomar en cuenta que muchas de las enfermedades de la piel producen mnimos o ningn sntoma, por ejemplo: Vitligo, lupus eritematoso cutneo, melasma; por lo tanto, tienen menor adherencia a tratamiento; cuando se aplica el medicamento de modo preventivo sucede lo mismo (queratosis actnicas, fotodao); la adherencia a tratamiento es especialmente difcil en el caso de las enfermedades que comprometen la conciencia y el desempeo social del individuo, como por ejemplo el acn en los adolescentes y dermatitis atpica. Es importante la adherencia al tratamiento para que el paciente realice de forma adecuada el mismo y, finalmente, alcance la mejora que nosotros esperamos.

Influencia de la relacin mdico paciente en los Estilos de Vida Saludable

Desde una perspectiva integral, es necesario considerar los estilos de vida como parte de una dimensin colectiva y social, que comprende tres aspectos interrelacionados: el material, el social y el ideolgico4. En lo material, el estilo de vida se caracteriza por manifestaciones de la cultura material: vivienda, alimentacin, vestido. En lo social, segn las formas y estructuras organizativas: tipo de familia, grupos de parentesco, redes sociales de apoyo y sistemas de soporte como las instituciones y asociaciones. En el plano ideolgico, los estilos de vida se expresan a travs de las ideas, valores y creencias que determinan las respuestas o comportamientos a los distintos sucesos de la vida. Desde esta perspectiva integral, los estilos de vida no pueden ser aislados del contexto social, econmico, poltico y cultural al cual pertenecen y deben ser acordes a los objetivos del proceso de desarrollo que como fue expuesto es dignificar la persona humana en la sociedad a travs de mejores condiciones de vida y de bienestar. Los estilos de vida se han identificado principalmente con la salud en un planobiolgico pero no la salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como componente de la calidad de vida. En este sentido se definen como Estilos de Vida Saludables.

En el ao 1974 Lalonde (Ex Ministro de Salud de Argentina), describe 4 tipos de determinantes en el proceso salud- enfermedad: biologa humana, medio ambiente, estilos de vida y el sistema de atencin sanitaria.5 Engel en el ao 1977 propone un nuevo paradigma, el modelo biopsicosocial, capaz de incluir cientficamente el dominio humano en la experiencia de la enfermedad. Parte de la teora general de los sistemas. Este modelo considera que las barreras entre la salud y enfermedad no son tan claras, la salud no es un producto ni un estado, sino un proceso multidimensional, en el cual permanentemente interactan sistemas biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, familiares y ambientales. Con este modelo cambia la uncin del mdico ya que no sera curar la enfermedad, sino cuidar la salud, teniendo en cuenta a la persona en su contexto vital. Tambin en el ao 1977 la Asamblea de la OMS defini una poltica de salud llamada Salud para todos en el ao 2000, para llegar a esa meta fue necesario crear una estrategia. Es as que en el ao 1978 en Alma Ata la OMS y UNICEF, suscriben una declaracin (firmada por 143 pases, entre ellos Uruguay) que define la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS). En el ao 1986 la American Board of Family Practice define la Medicina Familiar y Comunitaria como la especialidad mdica que proporciona una atencin sanitaria total al individuo y su familia. Integra las ciencias biolgicas, conductuales y clnicas. El mbito de la Medicina Familiar abarca todas las edades, ambos sexos, los sistemas orgnicos y las entidades patolgicas. Queremos adems destacar algunos puntos de la definicin de Mdico de Familia y Comunitario, segn el WONCA (Organizacin Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Nacionales de Mdicos Generales y Mdicos de Familia) realizada en el ao 1991: el Mdico de Familia es responsable de proporcionar atencin integral y continuada al individuo y su familia. Atiende al individuo en el contexto de su familia y a la familia en el contexto de la comunidad. Ejerce su rol profesional proporcionando atencin directamente o a travs de los servicios de otros profesionales, en funcin de la necesidad de salud y de los recursos disponibles en la comunidad en que trabaja. Actualmente el concepto de salud est cambiando y la OMS dice: es el grado en que un individuo o grupo es capaz, por una parte, de realizar aspiraciones satisfacer necesidades y, por otra, cambiar o ajustarse al ambiente. La salud se considera, por lo tanto, un recurso para la vida diaria, no el objetivo de vivir: es un concepto positivo que destaca los recursos sociales y personales, as como las capacidades fsicas. Tambin queremos aqu definir comunidad; es un grupo de personas, familias, organizaciones sociales e instituciones que comparten problemas y percepciones sobre una realidad o situacin comn pudiendo habitar o no en un sector geogrfico determinado (OPSOMS Serie Paltex para ejecutores de Programas de Salud). Resaltaremos en este punto el concepto de Comunidad dado por R. Nisbet: abarca todas las formas de relacin caracterizada por un alto grado de intimidad personal, profundidad emocional, compromiso moral, cohesin social y continuidad en el tiempo. La Comunidad se basa sobre el hombre contenido en su totalidad, ms que sobre uno y otro de los roles que pueda tener en un orden social, tomados separadamente. Su fuerza psicolgica procede de los niveles de motivacin ms profundos y logra su realizacin por un sentimiento de la voluntad individual que es imposible en asociaciones por la simple conveniencia o el

consentimiento racional. Puede encontrrsela en diversos contextos (raza, localidad, ocupacin, religin, etc.), o tener expresin simblica en ellos. Su prototipo histrico y simblico es la familia. La Comunidad puede ser una Comunidad real, un barrio definido, una fbrica, una escuela, las personas registradas con un mdico, etc. Lo importante es que en cada uno de ellos las acciones de salud son dirigidas no solo a quienes usan los servicios de salud o a los enfermos sino a todos los miembros de esa comunidad.

Bibliografa
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