http://fr.scribd.

com/doc/70059004/Pediatrics
Chimeric antigen receptormodified T cells with specificity for CD19 have shown promise in the treatment of chronic lymphocytic leukemia (CLL). It remains to be established whether chimeric antigen receptor T cells have clinical activity in acute lymphoblastic leukemia (ALL). Two children with relapsed and refractory preB-cell ALL received infusions of T cells transduced with anti-CD19 antibody and a T-cell signaling molecule (CTL019 chimeric antigen receptor T cells), at a dose of 1.4106 to 1.2107 CTL019 cells per kilogram of body weight. In both patients, CTL019 T cells expanded to a level that was more than 1000 times as high as the initial engraftment level, and the cells were identified in bone marrow. In addition, the chimeric antigen receptor T cells were observed in the cerebrospinal fluid (CSF), where they persisted at high levels for at least 6 months. Eight grade 3 or 4 adverse events were noted. The cytokine-release syndrome and B-cell aplasia developed in both patients. In one child, the cytokine-release syndrome was severe; cytokine blockade with etanercept and tocilizumab was effective in reversing the syndrome and did not prevent expansion of chimeric antigen receptor T cells or reduce antileukemic efficacy. Complete remission was observed in both patients and is ongoing in one patient at 11 months after treatment. The other patient had a relapse, with blast cells that no longer expressed CD19, approximately 2 months after treatment. Chimeric antigen receptormodified T cells are capable of killing even aggressive, treatment-refractory acute leukemia cells in vivo. The emergence of tumor cells that no longer express the target indicates a need to target other molecules in addition to CD19 in some patients with ALL.

La bonne mesure de la pression artrielle

La variabilit de la pression artrielle est source derreurs, que ce soit lors de l'tape diagnostique ou au moment du suivi de l'hypertendu : effet blouse blanche avec ou sans HTA, hypertension masque. Les mesures ralises en dehors de lenvironnement mdical ont dsormais la valeur de dcision la plus importante. De rcentes recommandations manant de la Socit franaise dhyp ertension artrielle (SFHTA) (1) mettent l'accent sur l'importance de la mesure de la PA en dehors du cabinet mdical, soit par automesure tensionnelle (AMT), soit par mesure ambulatoire de la pression artrielle (MAPA), tant pour confirmer le diagnostic d'HTA avant l'instauration d'un traitement antihypertenseur que pour vrifier le contrle tensionnel au cours du suivi. Par ailleurs, qu'il s'agisse de la mesure au cabinet ou en dehors du cabinet, l'utilisation d'appareils de mesure lectronique, plus fiables, est prconise (voir encadr 1). La fiabilit de la mesure dpend aussi du respect de la technique de mesure (voir encadr 2). Tous prceptes ayant leur importance au vu des 15 16 millions d'hypertendus que compte la France (2).

AMT ET MAPA : COMPLEMENTAIRES

Lorsqu'une lvation tensionnelle a t constate aprs une premire srie de mesures effectues au cabinet mdical (PA systolique [PAS] 140 mmHg et/ou PA diastolique [PAD] 90 mmHg), la mesure de la pression artrielle en dehors du cabinet la mthode de rfrence sauf hypertension svre. En effet, qu'il s'agisse de l'automesure ou de la MAPA, la fiabilit et la reproductibilit du rsultat sont largement amliores par la rptition des mesures, et l'une comme l'autre refltent plus fidlement le risque cardiovasculaire du patient et l'atteinte des organes-cibles (coeur, rein, artres) que la mesure tensionnelle au cabinet mdical (1 ; 3).

Pour confirmer le diagnostic

La SFHTA, aprs la HAS en 2005, recommande, avant d'affirmer le diagnostic d'HTA et de prescrire un traitement antihypertenseur, de procder une mesure en dehors du cabinet mdical, sauf hypertension artrielle svre ( 180/110 mmHg) (1). A la diffrence de ce que prconisent depuis

plus d'un an dj les autorits de sant anglaises (ndlr : guidelines NICE 2011, 4), qui mettent la MAPA diurne en premire ligne ds que la pression artrielle en consultation excde 140/90 mmHg, et rservent l'automesure aux cas de non-acceptation de la MAPA, nous laissons au praticien franais le choix entre ces deux mthodes, souligne le Pr Girerd. Dans notre pays, il serait en effet irraliste de proposer systmatiquement une MAPA tous les hypertendus avant de dbuter un traitement. D'une part en raison de contraintes mdico-conomiques, d'autre part du fait de la mauvaise acceptation de l'examen par certains patients. En pratique, l'automesure a de nombreux avantages : fiabilit, faible cot, facilit de ralisation pour le patient, ds lors que le mdecin dispose d'un stock de deux ou trois appareils d'AMT qu'il peut prter aux patients. Malgr cela, seulement 20 % des patients sous antihypertenseurs ont bnfici d'une mesure de leur PA en dehors du cabinet mdical. Dans tous les cas, le mdecin doit faire une dmonstration au sujet. Les valeurs normales en automesure sont lgrement infrieures celles admises au cabinet mdical : PAS infrieure 135 mmHg et PAD infrieure 85 mmHg. Le protocole d'automesure est le mme depuis 2005 : trois mesures en position assise le matin au petit-djeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (rgle des 3), en espaant les mesures de quelques minutes et en ayant pris soin de se reposer pralablement. Soit 18 mesures au total, dont on calcule la moyenne. Les guidelines anglais (4) conseillent d'enregistrer la pression artrielle durant au moins 4 jours, idalement 7 jours. Mais trois jours suffisent et il est inutile de mesurer plus souvent la PA. En effet, entre le troisime et le septime jour, on n'obtient aucune information supplmentaire, tant en ce qui concerne le pronostic cardiovasculaire que la valeur moyenne de la pression artrielle. De plus, un protocole sur 7 jours sera probablement moins bien respect qu'une srie de mesures sur 3 jours. Les prcautions prendre lors de la mesure au cabinet sont transposables en automesure : repos pralable, installation dans une pice calme, sans fumer, brassard correctement plac Lusage des appareils de bras valids, avec brassard adapt est prfrable celui des appareils de poignet (1). Cependant de nombreux patients continuent prfrer les appareils de poignet. La fiabilit de ces dispositifs n'est pas en cause, mais la ralisation de la mesure avec un appareil de poignet peut tre source d'erreurs. Ainsi, l'appareil doit tre install de faon placer l'cran de contrle sur l'artre radiale (et non comme une montre), et le sujet doit positionner le poignet la hauteur du coeur : la meilleure posture est dtre assis les bras croiss, chaque main pose sur le bras controlatral. En l'absence d'AMT, il est possible de recourir la MAPA pour confirmer le diagnostic d'HTA (1) (voir encadr 3). Les valeurs normales en MAPA diurnes sont les mmes qu'en AMT : PAS infrieure 135 mmHg et PAD infrieure 85 mmHg. En MAPA nocturne durant le sommeil : PAS infrieure 120 mmHg et PAD infrieure 70 mmHg. A noter que l'interprtation des rsultats de la MAPA doit tenir compte de l'activit du patient durant l'enregistrement et de la qualit de son sommeil (l'insomnie lie au port de l'appareil annulant la baisse tensionnelle nocturne). En cas de discordance entre AMT et mesure au cabinet mdical, la MAPA peut permettre de trancher, mais il convient de distinguer deux cas de figure. L'hypertension blouse blanche se dfinit par la prsence de chiffres tensionnels levs au cabinet mdical, mais normaux en automesure. Cette situation n'est pas une indication la MAPA, et l'on se fie alors aux valeurs tensionnelles obtenues en automesure. Aucun traitement antihypertenseur n'est

ncessaire en cas d'HTA blouse blanche, mais le suivi du patient est recommand. On sait, en effet, que 20 25 % de ces patients auront une HTA permanente dans les 10 ans qui suivent. En revanche, l'hypertension masque - chiffres tensionnels levs en automesure mais normaux lorsque c'est le mdecin qui prend la mesure ncessite de recourir la MAPA. Pour autant, cette situation n'est pas en pratique frquemment rencontre au moment de l'tape diagnostique, le mdecin n'ayant aucune raison de faire mesurer la PA en dehors du cabinet si les chiffres obtenus en consultation sont normaux. A noter qu'il n'existe aucun consensus sur le fait de rechercher une HTA masque lorsque la pression artrielle est normale en consultation.

Pour le suivi
La mesure de la PA en dehors du cabinet mdical est recommande dans le cadre du suivi de l'hypertendu, en particulier lorsque la PA nest pas contrle en consultation (1). En pratique, l'AMT a une place privilgie, le patient pouvant raliser ses sries de mesure dans la semaine qui prcde la consultation. Une rcente tude franaise (5) portant sur 144 patients confirme que lAMT est le moyen le plus performant pour suivre lefficacit des traitements antihypertenseurs. L'AMT a ainsi t compare la mesure de la PA en milieu mdical selon un protocole standardis comprenant une mesure automatise 2 et 8 minutes, chaque patient ayant t install au repos dans une pice calme, en l'absence d'une tierce personne. Les rsultats montrent que la pression artrielle mesure 8 minutes en milieu mdical limine presque totalement l'effet blouse blanche, mais qu'avec cette procdure, l'hypertension artrielle masque est prsente chez au moins un tiers des sujets. Les auteurs concluent la supriorit de l'AMT pour le suivi des hypertendus traits. Lorsque la pression artrielle est leve en consultation, il convient donc, avant de procder des ajustements thrapeutiques, d'liminer une HTA blouse blanche sous traitement, celle-ci ne justifiant pas de renforcer le traitement. L encore, la MAPA n'est pas ncessaire et l'AMT suffit au diagnostic d'effet blouse blanche. En cas d'hypertension artrielle masque sous traitement antihyperte nseur, la MAPA est utile avant d'augmenter la pression thrapeutique, afin de prouver l'absence relle d'efficacit du traitement. La prsence d'une hypertension artrielle masque, qui concerne 15 25 % des hypertendus suivis, est associe une augmentation du risque cardiovasculaire, dans les mmes proportions quavec une hypertension artrielle permanente. Cependant, il reste difficile en pratique d'instaurer un traitement plus agressif dans le but de contrler les chiffres de pression artrielle en dehors du cabinet, en descendant pour ce faire bien en de des objectifs tensionnels fixs au cabinet. Une autre indication de la MAPA chez l'hypertendu trait est la prsence d'une hypertension artrielle la fois au cabinet mdical et en automesure, mais avec une diffrence de niveau tensionnel entre les deux mthodes. La MAPA aide alors dterminer le niveau tensionnel rel du patient et adapter le traitement au plus juste (voirencadr 3). Il arrive parfois que l'on puisse douter des rsultats de l'AMT : patient non respectueux du protocole de mesure, anxit l'ide de mesurer soi-mme sa tension

VARIABILIT TENSIONNELLE : REFLET DE L'TAT ARTRIEL

La variabilit tensionnelle est un paramtre difficile dfinir, selon que l'on tudie les variations court ou long terme, tout en tenant compte des variations normales de la PA au cours du nycthmre. S'agissant de la variabilit inter-visites long terme, c'est--dire avec un intervalle de plusieurs semaines ou plusieurs mois entre chaque visite, des donnes issues de l'tude ASCOT-BLPA (Angloscandinavian cardiac outcomes trial) (6) indiquent que les patients ayant une variabilit inter-visites importante (diffrence de PA 20 mmHg) ont un risque plus lev d'AVC et de coronaropathies que ceux dont la pression artrielle est stable d'une visite l'autre. Par ailleurs, aprs examen du traitement appliqu chaque groupe de patients (amlodipine versus atnolol ; sujets hypertendus avec trois facteurs de risque cardiovasculaire en plus de l'hypertension artrielle), on observe que la variabilit tensionnelle est moins importante et le contrle tensionnel meilleur dans le groupe sous amlodipine. Aprs ajustement sur le niveau tensionnel (afin de gommer la part de la variabilit lie la diffrence de contrle tensionnel entre les deux groupes), la variabilit inter-visites reste l'lment dterminant expliquant la diffrence en termes d'vnements cardiovasculaires. La variabilit tensionnelle inter-visites apparat donc un marqueur tmoignant de la prsence d'une anomalie susceptible d'augmenter le risque cardiovasculaire. D'autres tudes ont identifi cette anomalie comme tant un dfaut de compliance artrielle : moins les artres sont souples, plus la variabilit tensionnelle est importante d'une visite l'autre, et plus le risque d'vnements cardiovasculaires augmente. La variabilit long terme tmoigne donc d'une part de l'efficacit du traitement (via le contrle tensionnel), et d'autre part de la qualit des artres. Cependant, le principal facteur associ au risque de complications cardiovasculaires reste le niveau moyen de la pression artrielle sur 24 heures. La variabilit tensionnelle court terme quant elle n'a pas de rle dfavorable sur le pronostic cardiovasculaire, comme le montre une mta-analyse parue en 2010 (7). Prs de 9 000 patients issus de 11 pays et suivis en MAPA ont t tudis du point de vue de la survenue de complications cardiovasculaires sur une dure moyenne de 11 ans, afin de savoir si la prise en compte de la variabilit de la PA sur 24 heures permettait de mieux stratifier le risque cardiovasculaire. In fine, la prise en compte des variations de la pression artrielle sur 24 heures n'explique que moins de 1 % des vnements cardiovasculaires enregistrs sur la priode. Dr Pascale Naudin-Rousselle sous la responsabilit scientifique du Pr Xavier Girerd (service d'endocrinologie mtabolisme, Hpital de la Piti Salptrire, 83 boulevard de l'hpital, 75013 Paris ; courriel : xavier.girerd@psl.aphp.fr )

Les indications de la MAPA

confirmation du diagnostic dHTA en labsence dAMT; discordance entre la PA au cabinet mdical et en AMT, notamment en cas d'HTA masque ; HTA non contrle malgr un traitement bien conduit ou HTA rsistante; doute sur le niveau tensionnel rel du patient ; par la suite, le suivi pourra tre effectu avec la mthode (AMT ou mesure conventionnelle) qui sera montre concordante avec la MAPA; variabilit tensionnelle ; constatation dune PA normale et dune atteinte des organes cibles (suspicion dHTA masque) ; suspicion dhypotension artrielle.

Les rgles dor de mesure de la PA au cabinet

Les conditions de la mesure peuvent modifier le niveau tensionnel obtenu. Ainsi, il est recommand de : disposer de diffrentes tailles de brassards et choisir celui qui convient la taille du bras du patient (un brassard standard fait 12 13 cm de long et 35 cm de large) ; l'usage des appareils de bras est prfrable celui des appareils de poignet ; placer le brassard au niveau du c?ur du patient, sur un bras entirement dvtu : un appareil trop bas situ majore les chiffres mesurs, un appareil trop haut situ les minore; vrifier la pression exerce par le brassard avant la mesure : un brassard trop serr surestime la valeur de la PA, un brassard trop lche la sous-estime; laisser le patient au repos plusieurs minutes, dans une pice calme, avant de commencer la me sure; pratiquer au moins 2 mesures 1-2 minutes d'intervalle et rpter les mesures si les 2 premires sont trs diffrentes; mesurer la PA aux 2 bras lors de la premire consultation afin de dpister une pathologie vasculaire et garder comme rfrence la valeur la plus leve. On considre comme anormale une diffrence de plus 20 mmHg pour la systolique et/ou de plus de 10 mmHg pour la diastolique lors de 3 mesures conscutives, ceci justifiant la ralisation d'explorations vasculaires.

Les indications de la MAPA

confirmation du diagnostic dHTA en labsence dAMT; discordance entre la PA au cabinet mdical et en AMT, notamment en cas d'HTA masque ; HTA non contrle malgr un traitement bien conduit ou HTA rsistante; doute sur le niveau tensionnel rel du patient ; par la suite, le suivi pourra tre effectu avec la mthode (AMT ou mesure conventionnelle) qui sera montre concordante avec la MAPA; variabilit tensionnelle ; constatation dune PA normale et dune atteinte des organes cibles (suspicion dHTA masque) ; suspicion dhypotension artrielle.

Mesure de la PA : les appareils lectroniques font mieux

L'utilisation de sphygmomanomtres mercure tant amene disparatre, les mdecins peuvent mesurer la PA soit de faon classique avec un sphygmomanomtre anarode (ou anrode) par mthode auscultatoire, soit au moyen d'un appareil lectronique.

 S'agissant des appareils anarodes, leurs performances techniques actuelles leur confrent une prcision 2 mmHg prs. Pourtant, cette mthode est greve par un manque de prcision, li le plus souvent l'examinateur, explique le Pr Girerd. Les recommandations de la SFHTA, sans exclure la mthode auscultatoire, prconisent donc l'usage d'appareils lectroniques. Ceux-ci ont l'avantage de rendre la mesure indpendante de l'examinateur et permettent d'atteindre rellement une prcision 2 mmHg prs. Ils ont par ailleurs une bonne rsistance lors des utilisations successives, autorisant la ralisation de plusieurs dizaines de milliers de mesures sans que leurs performances en soient affectes. Au rang des inconvnients, il faut citer l'imprcision lie une ventuelle arythmie cardiaque. Mais cette imprcision vaut galement pour la mthode auscultatoire, et l'existence d'un rythme cardiaque irrgulier impose dans tous les cas la rptition de la mesure.

EXCES PONDERAL DE L'ADULTE : QUE PROPOSER ?

Quels sont les objectifs thrapeutiques raisonnables en cas de surpoids ou d'obsit chez l'adulte et quels conseils dlivrer ? Rappel des dernires recommandations de la HAS sur ce thme. Le surpoids se dfinit par un indice de masse corporelle (IMC) gal ou suprieur 25 kg/m2 et lobsit par un IMC gal ou suprieur 30 kg/m2. Les consquences dltres de l'excs de poids pathologies cardiovasculaires, mtaboliques, rhumatologiques, dermatologiques, psychologiques justifient une prise en charge spcifique, avec des objectifs thrapeutiques et des interventions diffrentes selon l'importance de l'excs pondral, le tour de taille et la prsence ventuelle de comorbidits (tableau 1).

CHACUN SON OBJECTIF

La prise en charge de l'excs de poids doit tre personnalise, et IMC quivalent, les objectifs thrapeutiques sont diffrents d'un sujet l'autre. Ainsi, chez un patient en surpoids stable et sans comorbidits associes, l'objectif n'est pas tant de perdre du poids mais plutt de ne pas en prendre. Cependant, en cas de tour de taille lev, il faut non seulement stabiliser le poids, mais aussi rduire le tour de taille et prvenir une prise de poids supplmentaire. En effet, un tour de taille lev est un facteur de risque de diabte et de maladie cardio-vasculaire, indpendamment de lIMC. En cas de surpoids avec comorbidit associe, lobjectif est la perte de poids et/ou la rduction du tour de taille. Chez le sujet obse, l'objectif de 5 15 % de perte pondrale, raison de 1 2 kg par mois, est considr comme raliste pour lamlioration des comorbidits et de la qualit de vie. Les comorbidits doivent tre prises en charge de faon spcifique (contrle dun diabte, d'une hypertension ou d'autres facteurs de risque vasculaire, soulagement de douleurs arthrosiques, traitement d'un ventuel syndrome d'apnes du sommeil), la seule rduction pondrale n'tant pas toujours efficace en elle-mme (2).

Le maintien de la perte de poids est essentiel, et la prvention de la rechute est capitale. En effet, la reprise de poids aprs amaigrissement est frquente, car il existe de nombreux facteurs de rsistance lamaigrissement, physiologiques, gntiques, psychologiques ou dus la pression de l'environnement.

DITTIQUE ET ACTIVIT PHYSIQUE : INCONTOURNABLES

Lorsquun amaigrissement est envisag, le conseil nutritionnel vise diminuer la ration nergtique en orientant le patient vers une alimentation de densit nergtique moindre et/ou un contrle de la taille des portions. Le but est d'aider le patient trouver un quilibre alimentaire travers des modifications durables de ses habitudes alimentaires. Dans tous les cas, la recherche de perte de poids sans indication mdicale formelle comporte des risques, en particulier lorsquil est fait appel des pratiques alimentaires dsquilibres et peu diversifies. Les rgimes trs basses calories (< 1000 Kcal par jour) ne sont pas indiqus sauf cas exceptionnels, et doivent tre superviss par un mdecin spcialis en nutrition. Certaines mesures simples peuvent tre mises en avant : limiter la consommation des aliments forte densit nergtique pour privilgier ceux faible densit nergtique (fruits, lgumes), boire de l'eau, ne pas sauter de repas, contrler les portions, ne pas liminer les aliments prfrs mais en manger modrment, servir l'assiette et ne pas se resservir, viter le grignotage. table, prendre le temps de manger et ne pas manger debout, se consacrer au repas, tre attentif son assiette, prter attention aux sensations perues (est-ce acide, amer, sucr, chaud ?) Au moment de faire les courses, faire une liste et s'y tenir, faire ses courses sans avoir faim, viter dacheter ou de stocker en quantit les aliments servant au grignotage, viter les aliments consommables sans aucune prparation. La reprise ou l'instauration d'une activit physique quotidienne, aprs valuation du risqu e cardiovasculaire global, accompagne les mesures dittiques. Chez le sujet obse, il nexiste pas de relles contre-indications la pratique de lactivit physique mais des restrictions dindication en fonction de la svrit de lobsit et des patholo gies associes. Lactivit physique englobe notamment les loisirs, les dplacements, les activits professionnelles, les tches mnagres, les activits ludiques, les sports ou lexercice planifi, dans le contexte quotidien familial ou communautaire. Au dbut de la rduction pondrale, les activits adaptes sont des activits portes ou celles qui sollicitent prfrentiellement la partie suprieure du corps (vlo, natation). Par ailleurs, la rduction spontane des activits physiques en cas d'obsit saccompagnant dune diminution de la masse musculaire, la pratique du renforcement musculaire prsente un intrt majeur. En pratique, les patients doivent tre encourags effectuer au moins 150 minutes (2 h 30) par semaine dactivit physique dintensit modre (marche rapide [6 km/h], jardinage lger, ramassage de feuilles, port de charges de quelques kg, danse de salon, vlo ou natation "plaisir", aqua-gym, ski alpin), fractionne en une ou plusieurs sessions dau moins 10 minutes. Pour en retirer un bnfice supplmentaire pour la sant, les adultes devraient augmenter la dure de leur activit physique dintensit modre de faon atteindre 300 minutes (5 h) par semaine ou pratiquer 150 minutes par semaine dactivit physique dintensit soutenue (ma rche en cte, randonne en moyenne montagne, bcher, dmnager, jogging (10 km/h), VTT, natation "rapide", saut la corde, football, basket, tennis, squash), ou une combinaison quivalente dactivit dintensit modre et soutenue.

 Sur le plan mdicamenteux, seul l'orlistat est disponible en France, mais sa prescription n'est pas recommande par la HAS. Synthse bibliographique du Dr Pascale Naudin-Rouss

TRAITEMENT DU DIABTE DE TYPE 2 : LES RECOMMANDATIONS FRANAISES

Les stratgies proposes dans les rcentes recommandations de la HAS et de l'ANSM sur le traitement mdicamenteux du diabte de type 2 tiennent compte non seulement de l'efficacit et du cot des traitements, mais aussi du recul d'utilisation. Zoom sur les principaux repres. Selon l'Assurance Maladie, la France comptait en 2007 deux millions et demi de diabtiques de type 2 traits (1), et 2,9 millions en 2009 (2), la prvalence passant ainsi de 3,95 % 4,4 % entre 2007 et 2009. La prvalence a progress de faon plus rapide que prvue ces dernires annes, probablement en raison d'une augmentation du surpoids et de l'obsit et du vieillissement de la population. De plus, la prise en compte du nombre de diabtiques non traits pourrait augmenter de 40 % le chiffre de la prvalence (1). C'est dans ce contexte qu'ont t publies les dernires recommandations franaises sur la prise en charge mdicamenteuse du diabte de type 2 (1; 3). La HAS et l'ANSM prcisent que ces recommandations sont essentiellement fondes sur un avis dexperts, en raison du manque dtudes cliniques ralises sur des critres de morbi-mortalit, et du faible nombre dtudes comparant les diffrentes stratgies mdicamenteuses entre elles.

DES OBJECTIFS GLYCMIQUES MODULES

L'objectif glycmique est adapt au profil du patient, afin de prvenir la fois les risques lis lhyperglycmie et ceux en rapport avec les effets indsirables des traitements. Les recommandations abordent d'abord le cas gnral des patients diabtiques de type 2 avant d'envisager plus spcifiquement certains sous-groupes de patients.

Cas gnral
Pour la plupart des patients diabtiques de type 2, une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Par ailleurs, l'objectif infrieur ou gal 6,5 % est rserv aux diabtiques de type 2 nouvellement diagnostiqus ayant une esprance de vie suprieure 15 ans et sans antcdent cardiovasculaire. En effet, seul le risque microvasculaire est diminu par latteinte dune HbA1c infrieure 7 %, sous rserve de prendre en compte le risque accru dhypoglycmie et de prise de poids (1). Aucun bnfice en revanche n'a t dmontr sur la mortalit toutes causes et sur la survenue de complications macrovasculaires. La mortalit toutes causes est mme susceptible d'augmenter chez certains diabtiques de longue date soumis des stratgies thrapeutiques intensives visant une HbA1c infrieure 6 % et comprenant des thrapeutiques multiples. Condition supplmentaire : cet objectif doit tre atteint par la mise en ?uvre ou le renforcement des mesures hygino-dittiques puis, en cas dchec, par une monothrapie orale. Si la monothrapie associe aux mesures hygino-dittiques choue maintenir l'HbA1c au niveau ou en dessous de 6,5 %, l'objectif glycmique devient infrieur ou gal 7 %.

 Pour les diabtiques de type 2 avec une comorbidit grave avre et/ou une esprance de vie limite (< 5 ans) OU avec des complications macrovasculaires volues, OU ayant une longue dure dvolution du diabte ( 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % savre difficile atteindre en raison d'hypoglycmies svres lies lintensification mdicamenteuse, une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.

Objectif d'HbA1c aprs 75 ans

Aprs l'ge de 75 ans, s'il s'agit d'un patient vigoureux, l'objectif glycmique est le mme que pour la plupart des diabtiques de type 2, soit une HbA1c infrieure ou gale 7 %. Chez les personnes ges fragiles, on admet une HbA1c cible infrieure ou gale 8 %. Chez les sujets gs "malades" ou porteurs de pathologies chroniques l'origine d'un handicap, des glycmies capillaires prprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux dHbA1c infrieur 9 % sont recommands. Dans ce contexte en effet, le but est dviter les complications aigu s dues au diabte (dshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycmies.

En cas de pathologie cardiovasculaire ou rnale

En prsence d'un antcdent de complication macrovasculaire non volue, un objectif dHbA1c infrieur ou gal 7 % est recommand. S'il s'agit d'un antcdent de complication macrovasculaire volue, un objectif infrieur ou gal 8 % est recommand. Les pathologies concernes sont les suivantes : infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque, atteinte coronarienne svre (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de linterventriculaire antrieure [IVA] proximale), atteinte polyartrielle (au moins 2 territoires artriels symptomatiques), artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) symptomatique, accident vasculaire crbral rcent (< 6 mois). En prvention secondaire, on renonce donc l'ide d'un traitement intensif visant abaisser l'HbA1c en dessous de 6,5 %. En cas d'insuffisance rnale chronique modre, correspondant soit au stade 3A de la classification de la maladie rnale chronique (dbit de filtration glomrulaire [DFG] compris entre 45 et 59 ml/mn/1,73m2), soit au stade 3B (DFG entre 30 et 44 ml/mn/1,73m2), une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. En cas d'insuffisance rnale chronique svre (stade 4 : DFG entre 15 et 29 ml/mn/1,73m2) ou terminale (stade 5 : DFG < 15 ml/mn/1,73m2), l'objectif d'HbA1c est infrieur ou gal 8 %.

Et la grossesse ?
Avant denvisager une grossesse, une cible dHbA1c si possible infrieure 6,5 %, est recommande. Chez la femme enceinte, le but est d'atteindre des glycmies infrieures 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l en post-prandial 2 heures et un taux dHbA1c infrieur 6,5 %, sous rserve de parvenir ces objectifs sans hypoglycmie svre.

LA METFORMINE EN PREMIERE INTENTION

 Avant toute prescription d'un traitement pharmacologique antidiabtique, il convient d'instaurer des mesures hygino-dittiques efficaces, maintenir au long cours. Sans oublier l'ducation thrapeutique du patient. Si ces mesures chouent atteindre l'objectif glycmique, le traitement mdicamenteux peut tre initi. Certains repres thrapeutiques sont proposs dans ces recommandations (voir aussi encadr 1). L'cart par rapport l'objectif d'HbA1c, la tolrance aux mdicaments et leur cot dterminent la stratgie thrapeutique. Les doses initiales doivent tre les plus faibles possibles, puis augmentes progressivement jusquaux doses maximales tolres ou jusqu latteinte de lobjectif. Dans tous les cas, il faut rvaluer le traitement au bout de 3 6 mois, voire plus tt en cas de symptmes lis lhyperglycmie ou dintolrance au traitement (hypoglycmie, prise de poids). Si le patient n'est pas rpondeur, c'est--dire si au bout de 6 mois la dose maximale bien tolre, chez un patient observant, lobjectif nest pas atteint ou le taux dHbA1c na pas diminu dau moins 0,5 point, le traitement en cours doit tre arrt et remplac. L'autosurveillance glycmique n'a de place que si les rsultats sont susceptibles dentraner une modification de la prise en charge (encadr 2). Sa ralisation systmatique nest pas recommande chez les patients sous antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie.

Quelle monothrapie ?
La metformine est la molcule de 1re intention recommande, et ce en dpit des incertitudes qui psent sur son effet sur la morbi-mortalit. Certaines donnes montrent en effet une action favorable de la metformine sur la mortalit lie au diabte, la mortalit toutes causes, et les complications du diabte, tandis que d'autres ne retrouvent pas deffet de la metformine sur les vnements cardio vasculaires et la mortalit (1). La metformine est classiquement contre-indique en cas d'insuffisance rnale ou d'altration de la fonction rnale. La HAS propose cependant une conduite tenir un peu diffrente cet gard, en rservant la contre-indication absolue aux cas d'insuffisance rnale svre ou terminale, et en proposant une adaptation du schma posologique en cas d'insuffisance rnale modre (encadr 3). En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, il est recommand de prescrire un sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycmies. Si les deux premires classes mdicamenteuses, biguanides et sulfamides hypoglycmiants, sont contre-indiques ou mal tolres, deux alternatives sont possibles. - Le rpaglinide peut tre utilis si la prise alimentaire est irrgulire, en raison de son administration chaque repas (demi-vie courte). Pour ce mdicament de la classe des glinides, aucune donne de morbi-mortalit n'est disponible. - Ou bien l'on peut opter pour un inhibiteur des alphaglucosidases en cas de survenue dhypoglycmies. Aucun effet statistiquement significatif de ces molcules sur la mortalit et la morbidit na pour le moment t formellement dmontr (en dehors de rsultats favorables sous acarbose au stade de lintolrance au glucose dans l'tude STOP-NIDDM). - S'agissant des inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4) ou gliptines, la plupart (excepte la saxagliptine) peuvent tre selon l'AMM utilises en monothrapie, et le profil de patients susceptibles

d'en bnficier est proche de ceux pouvant bnficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Cependant, outre l'absence de donnes de morbi-mortalit, il ny a pas suffisamment de recul sur leurs effets long terme. Par ailleurs, les inhibiteurs de la DPP-4 ne sont pas rembourss en monothrapie. Ils ne peuvent donc tre utiliss dans ce cadre qu'aprs avis dun diabtologue, lorsquaucun autre traitement oral ne peut tre propos (23). Pour les patients dont lobjectif est un taux dHbA1c infrieur ou gal 6,5 %, la monothrapie doit reposer sur la metformine. En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent tre envisags. Si lobjectif nest pas atteint malgr cette monothrapie, lobjectif doit tre redfini avec un taux dHbA1c infrieur ou gal 7 %. noter que les sulfamides sont exclus de ce cas de figure en raison du risque major d'hypoglycmies.

Les exceptions la rgle

La monothrapie initiale est la rgle, sauf en cas de diabte trs dsquilibr avec des glycmies rptes suprieures 3 g/l ou un taux dHbA1c su prieur 10 %, ou bien lorsque le diabte est symptomatique (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement). Dans ce cas, une bithrapie voire une insulinothrapie peuvent tre instaures demble. Une fois le diabte bien contrl, on peut envisager de passer d'une bithrapie une monothrapie, voire d'arrter le traitement (cette situation restant toutefois exceptionnelle et ncessitant le suivi rapproch du patient), ou de passer de l'insulinothrapie au traitement oral.

APRS LA MONOTHERAPIE
Aprs chec d'une monothrapie, une bithrapie doit tre prescrite, avec ou sans insuline (voir aussi encadr 4). Ainsi, il n'est pas recommand de prescrire une autre monothrapie, en raison de l'absence de preuves de l'efficacit d'une telle stratgie (faute d'tudes comparatives). D'autre part, la metformine tant considre comme incontournable, la rgle est de lui associer un autre antidiabtique oral. Par ailleurs, il nest pas recommand dassocier deux mdicaments de mme mcanisme daction.

Patient sous metformine

Si la monothrapie initiale tait la metformine, la bithrapie de rfrence repose sur l'association metformine + sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue d'hypoglycmies. En cas de contre-indication ou d'intolrance aux sulfamides hypoglycmiants, la prescription est guide par l'cart par rapport l'objectif d'HbA1c, ainsi que par le profil du patient : Lorsque lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, la metformine peut tre associe au rpaglinide en cas d'irrgularit de la prise alimentaire. Si l'on redoute particulirement la survenue d'pisodes d'hypoglycmies, l'association metformine - inhibiteurs des alphaglucosidases est prconise. Si la survenue dhypoglycmies ou la prise de poids sont pr occupantes, la bithrapie associe prfrentiellement la metformine et un inhibiteur de la DPP-4. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, soit on associe la metformine de l'insuline, soit on l'associe un analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exnatide ou liraglutide) si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue dhypoglycmies sont une situation proccupante.

 Ces deux derniers schmas thrapeutiques sont utilisables galement en cas d'c hec de la bithrapie orale metformine rpaglinide ou metformine - inhibiteur des alphaglucosidases.

Patient sous sulfamide hypoglycmiant

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par sulfamide hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, le sulfamide peut tre associ soit un inhibiteur des alphaglucosidases, soit un inhibiteur de la DPP4. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, le sulfamide peut tre associ soit l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Ces deux derniers schmas thrapeutiques sont utilisables galement en cas d' chec de la bithrapie orale sulfamide - inhibiteur des alphaglucosidases.

Patient sous un autre antidiabtique

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par rpaglinide, inhibiteur des alphaglucosidases ou inhibiteur de la DPP-4 (intolrance ou contre-indication la metformine et aux sulfamides hypoglycmiants), il est recommand dintroduire linsulinothrapie. En effet, aucune donne n'est disponible sur lassociation de ces monothrapies avec des analogues du GLP -1.

La trithrapie anti-diabtique
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine + sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, un inhibiteur des alphaglucosidases ou un inhibiteur de la DPP-4 peut tre ajout. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, la bithrapie metformine + sulfamide hypoglycmiant peut tre poursuivie en y associant soit de l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Ces deux derniers schmas thrapeutiques conviennent aussi lorsque lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une trithrapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycmiant. Dr Pascale Naudin-Rousselle (rdactrice, fmc@legeneraliste.fr) sous la direction scientifique du Pr Paul Valensi (service d'Endocrinologie-Diabtologie-Nutrition, hpital Jean Verdier, avenue du 14 juillet, 93140 Bondy; courriel : paul.valensi@jvr.aphp.fr

LE CALENDRIER VACCINAL 2013 EN PRATIQUE

La mise jour du calendrier vaccinal prend la forme cette anne d'une vritable refonte, avec comme but avou la simplification d'un calendrier devenu trop complexe au fil des annes. Quelles sont les nouvelles recommandations vaccinales? Comment passer de l'ancien au nouveau calendrier? La France est avec lAllemagne et la Suisse, le pays dEurope o les enfants reoivent le plus dinjections vaccinales. La multiplication des injections vaccinales constitue d'ailleurs lun des facteurs de couverture vaccinale insuffisante ou retarde (1). Le calendrier vaccinal 2013 propos par le HCSP joue donc la carte de la simplification. Il comporte ainsi un nombre d'injections rduit par rapport aux

versions antrieures, notamment pour les nourrissons, s'inspirant en cela des pratiques observes en Italie, Finlande, Sude et Danemark. Par ailleurs, des rappels de vaccination ge fixe sont prvus chez les adultes. Ces modifications tiennent compte de l'tat des couvertures vaccinales en France et des donnes pidmiologiques des maladies prvention vaccinale. Toute nouvelle primovaccination doit suivre le nouveau calendrier.

LES NOUVEAUX REPRES

Chez le nourrisson
Un schma 2, 4 et 11 mois Pour les 5 valences diphtrie, ttanos, polio, coqueluche et infections Haemophilus influenzae b (Hib), l'injection du 3e mois disparat, et l'ge du premier rappel est ramen de 16-18 mois 11 mois. Le schma de primovaccination de type 3+1 (trois injections un mois dintervalle suivies dun rappel entre 16 et 18 mois) est ainsi remplac par un schma simplifi 2+1 comportant deux injections aux ges de 2 et 4 mois, suivies dun rappel avanc lge de 11 mois (tableau 1) (2). Ce schma vaccinal, unique dans un pays dvelopp, se rapproche de celui en vigueur en Italie et dans les pays nordiques, bas sur la squence 3, 5 et 11/12 mois. Celle-ci semble pourtant pcher par l'insuffisance de la protection contre la coqueluche. Le fait de retarder l'administration de la 1re dose l'ge de 3 mois s'est en effet traduit en Sude et au Danemark par une augmentation de lincidence des coqueluches prcoces, lge o elles sont les plus graves (1, 3). Et des donnes orientent vers un certain degr de protection de la premire dose prcoce (administre ds 2 mois) de vaccin vis--vis de la coqueluche chez les petits nourrissons, et notamment des formes svres (1). Ladoption du schma 3, 5, 11-12 mois est donc juge non acceptable en France. La suppression de la dose du 3e mois au cours au cours de la primovaccination ne diminue pas l'efficacit de la vaccination, condition d'espacer de 2 mois les deux premires injections. Le respect de ce dlai de 2 mois, puis le rappel de 11 mois permettent d'induire une bonne mmoire immunitaire grce l'activation des lymphocytes B producteurs d'anticorps, et la ralisation en 3 6 mois de la maturation d'affinit de ces anticorps (phnomne par lequel les immunoglobulines acquirent une affinit croissante pour les antignes contre lesquelles elles sont diriges). L'avancement du rappel de 16-18 mois l'ge de 11 mois dcoule de l'hypothse selon laquelle le dclin du taux des anticorps sriques aprs primo-vaccination serait plus prononc avec un schma 2, 4 mois quavec un schma 2, 3, 4 mois, ncessitant de ractiver les cellules mmoire. Hpatite B et pneumocoque : 2, 4 et 11 mois aussi Dans l'ancien calendrier vaccinal, les deux premires injections des vaccins anti-hpatite B et antipneumococcique conjugu 13-valent taient dj programmes 2 et 4 mois. Le changement concerne le rappel des 12 mois, simplement avanc l'ge de 11 mois ( tableau 1) (2). Le ROR 12 mois Ladministration de la premire dose de vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubole (ROR) a lieu dsormais lge de 12 mois pour tous les enfants, quel que soit le mode de garde (hors priode pidmique). La seconde dose est recommande entre 16 et 18 mois.

n Exit donc la distinction entre les diffrents modes de garde de l'enfant. Il semble en effet que lavancement 9 mois de lge dadministration de la premire dose de vaccin rougeole pour les enfants gards en collectivit expose une moindre protection (1). La seconde dose de vaccin ROR est recommande pour tous lge de 16-18 mois, ce qui prsente l'avantage de conserver le rendez-vous vaccinal auquel sont habitus parents et praticiens. Elle peut cependant tre administre plus tt, condition de respecter un intervalle dun mois entre les deux doses. Dans lhypothse o cette seconde dose na pu tre effectue au cours de la deuxime anne, elle peut tre administre plus tard. Mningocoque C : en mme temps que le ROR La vaccination contre les infections invasives mningocoque C est recommande lge de 12 mois. La co-administration est possible avec la premire dose de ROR.

Chez lenfant et ladolescent

Coqueluche : un rappel de plus Un rappel supplmentaire de coqueluche est dsormais recommand l'ge de 6 ans, venant s'ajouter celui dj prvu cet ge contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite (DTCaPolio) (2). Ce rappel est destin renforcer la protection vaccinale des enfants primo-vaccins avec le vaccin coquelucheux acellulaire (qui a remplac le vaccin germes entiers en 2006) et celles les futures cohortes de naissance qui seront dsormais vaccines selon le nouveau schma 2+1 . En effet, les enfants vaccins avec le vaccin acellulaire semblent moins bien protgs que ne l'taient ceux vaccins avec le vaccin germes entiers. On espre, par ailleurs, si l'on ajoute cette mesure lamlioration de la couverture vaccinale chez les adultes grce la simplification du calendrier vaccinal et au renforcement de la stratgie du cocooning, rduire la circulation de la bactrie dans lentourage des nourrissons. Entre 11 et 13 ans, le rappel recommand contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche et la poliomylite doit dsormais tre effectu chez les enfants ayant reu un DTCaP lge de 6 ans avec des concentrations rduites danatoxine diphtrique et dantignes coquelucheux (dTcaP). En revanche, les enfants nayant pas reu 6 ans de rappel coquelucheux (ou ventuellement un vaccin contenant des concentrations rduites dAg diphtrique et coquelucheux) recevront un vaccin DTCaP. Par ailleurs, ce rappel peut tre co-administr avec lune des trois doses de la vaccination contre les infections papillomavirus humains (HPV) dsormais recommande chez les jeunes filles entre 11 et 14 ans. HPV : entre 11 et 14 ans La vaccination anti-HPV, jusque-l recommande chez les filles l'ge de 14 ans, est avance entre 11 et 14 ans. La rponse immunitaire ce vaccin est en effet meilleure lorsqu'il est administr avant l'ge de 14 ans. De plus, la question de la sexualit est moins prsente ce moment-l, ce qui peut faciliter l'acceptation de cette vaccination par la famille.

L'AGE ADULTE
Un rappel 25, 45 et 65 ans

Les rappels contre la diphtrie dose rduite en anatoxine, le ttanos et la poliomylite (dTP) se font dsormais ge fixe et non plus des intervalles de temps espacs de 10 ans (2). Ceux-ci sont recommands aux ges de 25, 45 et 65 ans. Puis, compte tenu de limmunosnescence au -del de 65 ans, les rappels sont recommands 75, 85 ans, etc., soit un intervalle de 10 ans entre chaque rappel. Le dlai entre la dernire vaccination de l'enfant (11-13 ans) et le premier rappel chez l'adulte (25 ans) peut sembler long. Mais ces modifications dcoulent des donnes disponibles sur la dure de protection confre par les vaccins chez l'adulte. En ce qui concerne le ttanos, on sait dsormais que la protection confre par la primo-vaccination va bien au-del de 10 ans, allant jusqu' atteindre 40 ans dans certaines tudes. La poliomylite quant elle est limine de notre pays grce au trs haut niveau dimmunit de groupe entretenu par la pratique large et rgulire de la vaccination par le vaccin polio injectable (3). S'agissant de la diphtrie, les tudes antrieures 2004 suggrent que la majorit des adultes de plus de 50 ans non ou mal vaccins ntait plus immunise contre cette infection. Mai s si la vaccination est complte dans lenfance, les rappels contre la diphtrie tous les 10 ans chez ladulte ne sont plus ncessaires et le dlai entre deux rappels peut tre allong 20 ans.

Un dTcaP 25 ans
Un rappel contre la coqueluche dose rduite en antignes coquelucheux est recommand lge de 25 ans (dTcaP), en complment de la stratgie de cocooning. Cependant, si un rappel de dTcaP a t effectu depuis moins de 5 ans, un dTP suffit 25 ans. Rappelons que la stratgie de cocooning a pour but de protger les nourrissons de moins de 6 mois contre cette infection, en vaccinant, loccasion dune grossesse, les membres de lentourage familial, par exemple un enfant qui nest pas jour pour cette vaccination ou un adulte n'ayant pas re u de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernires annes. noter que ce dlai, de 10 ans jusque-l, est ramen 5 ans du fait des interrogations relatives la dure de protection confre par les vaccins coquelucheux acellulaires (3).

LA TRANSITION ENTRE ANCIEN ET NOUVEAU CALENDRIER VACCINAL

Pour les sujets ayant reu une ou des vaccinations avant la mise en place des nouvelles dispositions, le principe est de se recaler le plus rapidement possible sur le nouveau calendrier vaccinal (tableau 2) (2).

Pour les nourrissons

Pour ceux ayant reu, selon l'ancien schma vaccinal 3+1 : - la 1re dose de primovaccination (hexavalent ou pentavalent) 2 mois, il convient de poursuivre avec le nouveau calendrier : deuxime dose lge de 4 mois (intervalle de deux mois), puis rappel lge de 11 mois ; - les deux premires doses de primovaccination (2 et 3 mois), il convient de continuer 4 mois le schma initial des trois doses avec lancien calendrier 3+1 , et de poursuivre avec le nouveau

schma partir du rappel 11 mois ; en cas de dcalage, lintervalle entre la troisime dose et le rappel doit tre dau moins six mois ; - les trois doses de la primovaccination un mois dintervalle (hexavalent-pentavalent-hexavalent ou pentavalent seul), il convient dadministrer le rappel 11 mois et de poursuivre avec le nouveau schma. Lintervalle minimal entre la troisime dose et le rappel doit tre de six mois.

Pour les enfants

Pour ceux ayant reu : - quatre doses en primovaccination (trois doses de la srie initiale + rappel 16-18 mois), il convient de poursuivre avec le nouveau schma (DTCaPolio 6 ans) ; - un vaccin dTPolio (ou dTcaPolio) 6 ans, il convient dadministrer un vaccin DTCaPolio entre 11 et 13 ans. Pour ceux ayant reu un DTCaPolio 6 ans, il convient dadministrer un dTcaPolio entre 11 et 13 ans. Dans les deux cas, poursuivre avec un dTcaPolio 25 ans ; - un vaccin DTCaPolio ou dTcaPolio ou dTPolio 11-13 ans, il convient de poursuivre avec le vaccin dTcaPolio 25 ans.

Pour les jeunes

Les jeunes ayant reu un vaccin dTPolio ou dTcaPolio 16-18 ans, il convient de poursuivre avec le nouveau schma avec un rappel de vaccin dTcaPolio 25 ans.

Chez ladulte
Entre 25 et 65 ans Aprs lge de 25 ans, le prochain rappel dTP effectuer est dtermin par les rgles suivantes : - Le dlai par rapport au dernier rappel effectu doit tre de plus de cinq ans. Si ce dlai est infrieur cinq ans, le prochain rappel sera effectu au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1) : soit un intervalle maximum de vingt-cinq ans. - Lintervalle entre le dernier rappel effectu et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) ne doit pas excder vingt-cinq ans. Si ce dlai est suprieur vingt-cinq ans, un rappel immdiat est alors pratiqu. Le dlai entre ce rappel et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) devra tre dau moins cinq ans. Si ce dlai est de moins de cinq ans, le recalage sera diffr au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1).

Aprs 65 ans
Aprs lge de 65 ans, le prochain rappel dTP effectuer est dtermin par les rgles suivantes : Le dlai par rapport au dernier rappel effectu doit tre de plus de cinq ans. Si ce dlai est infrieur cinq ans, le prochain rappel sera effectu au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1) : soit un intervalle maximum de quinze ans.

 Lintervalle entre le dernier rappel effectu et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) ne doit pas excder quinze ans. Si ce dlai est suprieur quinze ans, un rappel immdiat est alors pratiqu. Le dlai entre ce rappel et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) devra tre dau moins cinq ans. Si ce dlai est de moins de cinq ans, le recalage sera diffr au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1). Dr Pascale Naudin-Rousselle, d'aprs les recommandations vaccinales du Haut conseil de la sant publique