Linjection de cellules crbrales pourrait calmer les crises

y a 6 jours oscience

% des patients l'pilepsie ne rpond pas aux mdicaments. Or ici, chez la ulte, des chercheurs de lUniversit de Californie San Francisco, parviennent, nt un type particulier de cellules dans le cerveau, stopper les crises. Ces ublies dans ldition du 5 mai de la revue Nature Neuroscience, puis r une autre tude dans Cell Stem Cell, apportent un grand espoir pour traiter res d'pilepsie humaine. Elles suggrent aussi lefficacit des thrapies r traiter l'pilepsie et d'autres troubles neurologiques.

deuxime maladie neurologique la prs lAVC. Elle touche plus de 60 nnes dans le monde et jusqu' 1 subira au moins une crise au cours psie peut provenir de nombreux hologiques sous-jacents, dont l'inflammation, les traumatismes et les accidents vasculaires. ns cliniques les plus frquentes et videntes sont les crises avec des contractions musculaires vent, une perte de connaissance qui peut entraner une chute et parfois des blessures ces crises, un dysfonctionnement simultan d'un grand nombre cellules nerveuses le cerveau.

llules nerveuses rduit les crises : Ltude, mene par le Pr Scott C. Baraban, titulaire de erche en neurosciences l'UCSF montre que l'injection dans lhippocampe de nouvelles es nerveuses - l'une des deux familles de cellules nerveuses majeures (avec les cellules s le cerveau de souris adultes modles dpilepsie, permet de rduire considrablement la es et inverser certains troubles de lapprentissage et de la mmoire associs la maladie. modles dune forme svre dpilepsie, rsistante aux mdicaments appele pilepsie de la obe temporal. Les chercheurs ont effectu ici une transplantation unique de cellules de onnaire mdiane (EGM), qui inhibent la signalisation dans les circuits nerveux dans rgion du cerveau associe aux convulsions mais aussi l'apprentissage et la mmoire. transplantes ont migr et ont gnr des cellules nerveuses inhibitrices fonctionnelles. La ainsi entran non seulement une rduction du nombre de crises, mais aussi une diminution e lhyperactivit et de meilleurs rsultats aux tests dapprentissage comme le test

llules humaines EGM-like : Lquipe d'UCSF est galement parvenue gnrer de s cellules humaines EGM-like en laboratoire qui, une fois transplantes chez des souris la production dautres cellules nerveuses inhibitrices fonctionnelles. Ce sont les rsultats Stem Cell (2).
Blistering in epidermolysis bullosa simplex type Dowling-Meara (EBS-DM) is associated with an inflammatory phenotype, which can be disrupted by diacerein in vitro. In this pilot study we hypothesized, that a topical formulation of diacerein 1% reduces blistering. Five patients initially applied diacerein underneath both armpits. Then, each participant received 1% diacerein-cream for one armpit, and placebo for the other (randomized withdrawal). The number of blisters was reduced significantly (left: -78%; right: -66% of baseline) within two weeks and remained significantly below the initial level even during withdrawal in four patients. These findings point to a relevant effect of diacerein and provide important information for a confirmative study

http://fr.scribd.com/doc/70059004/Pediatrics

Ou du moins, la foi consolide-t-elle, dune certaine faon, la sant mentale et rduitelle ainsi les symptmes de dpression ? Cette question de fond, des chercheurs de la Harvard Medical School se la sont pose et publient leurs conclusions dans ldition du 25 avril du Journal of Affective Disorders. Sans surprise, peut-on dire, la foi en un dieu est associe une rduction des symptmes de dpression et, en cas de traitement, une meilleure rponse en cas de traitement.
Cette tude de cohorte prospective, amricaine, est lune des rares porter sur le lien entre la croyance en un dieu et l'quilibre en sant mentale. Elle dmontre une association et non la relationentre la croyance en Dieu et un risque rduit de symptmes de dpression. Ses auteurs rapportent que de prcdentes tudes ont dj suggr que des croyances spirituelles ou religieuses peuvent agir comme un tampon face plusieurs troubles de sant mentale, comme la dpression et l'automutilation. Mais dautres tudes encore ont suggr le contraire.
Ici, ltude a t mene auprs de 159 patients gs de 34 ans en moyenne, en traitemen t de jour dans un hpital psychiatrique amricain pour symptmes graves de troubles de sant mentale, 60% avec dpression majeure, 12% avec trouble bipolaire et 28% avec dautres troubles dont l'anxit.

Dans quelle mesure croyez-vous en Dieu? , la rponse cette question, sur une chelle de cinq points allant de pas du tout trs , a permis aux chercheurs de mesurer la croyance religieuse des participants suivis ensuite sur une anne pour valuer leur rponse au traitement, le niveau de rduction des symptmes de dpression au cours du traitement, leur bien-tre psychologique global, les ventuels comportements d'automutilation. Les facteurs de confusion comme l'ge et le sexe, mais aussi leur confiance dans leur traitement, la capacit de contrle motionnel, ou le soutien ressenti de la part de leur communaut spirituelle ou religieuse, ont galement t pris en compte. Les chercheurs constatent que, la croyance en un dieu est significativement plus leve chez les patients ayant bien rpondu au traitement et est associe une plus grande rduction des symptmes de dpression et des comportements d'automutilation, un gain plus important en bien-tre psychologique au cours du traitement. le type de religion n'a aucune influence sur ces rsultats, aucun des autres facteurs pris en compte ne modifie de faon significative la relation entre la croyance et le bien-tre psychologique. La croyance en un dieu, quelle que soit l'appartenance religieuse, est associe une rduction des symptmes de dpression, de meilleurs rsultats en cas de traitement et un niveau de bien-tre psychologique, gnralement plus lev. Toutefois, l'tude ne prcise pas quels sont les aspects de la croyance ou de la pratique religieuse qui expliquent cette association.

DIABTE et OBSIT: Le th vert pour perdre du poids?

Actualit publie il y a 11 jours Archives of Pharmacology

L'extrait de th vert combin un supplment pourrait tre efficace pour le contrle du poids et de la glycmie dans le diabte de type 2. Cette tude de l'University School of Medicine Keimyung (Rpublique de Core), publie dans les Archives of Pharmacology, le dmontre chez la souris et vient ajouter aux preuves des bnfices aujourdhui reconnus du th vert.
Avec ses plus de 200 composs bioactifs, le th vert recle de trs nombreux bnfices. : On a dj voqu ses effetsanticancreux, hypotenseurs et dj hypoglycmiants, et plus rcemment son coup

de pouce lactivit crbrale et son effet positif sur la mmoire. Une tude publie en 2011 dans la revue Phytomedicine a suggr son effet protecteur contre le dveloppement de la maladie d'Alzheimer, une autre publie dans le Journal of Biological Chemistry a dcrypt comment les extraits de th viennent perturber une tape cl de la voie de dveloppement de la maladie d'Alzheimer, enfin une dernire dans les PNAS, a montr comme l'extrait de th vert interfre avec la formation de plaques amylodes dans la maladie d'Alzheimer. Ici, ces chercheurs corens dmontrent laction de certains flavonodes du th, appels catchines gallates sur labsorption du glucose et des lipides.
Le th vert, consomm quotidiennement et raisonnablement, apporte une quantit suffisante de ces catchines gallates pour contribuer rduire les concentrations de glucose sanguin. En revanche, la quantit plus leve de th vert ncessaire pour diminuer l'absorption des lipides dans l'intestin, peut avoir des effets nfastes chez lHomme. Une fois dans le sang, les catchines gallates peuvent augmenter la rsistance l'insuline, une consquence particulirement ngative chez les patients obses et diabtiques et contraire leffet recherch. Ici, les chercheurs ont test les effets de l'extrait de th vert sur le poids corporel et l'intolrance au glucose chez des souris diabtiques et des souris normales nourris avec un rgime riche en graisses. Pour viter quune dose trop leve de catchines gallates se retrouve dans la circulati on sanguine, les auteurs ont galement utilis une rsine non toxique, le polythylne glycol, qui va lier les catchines gallates dans l'intestin pour empcher leur absorption. Lorsquils examinent les effets sur les souris, ils constatent que l'extrait de th vert seul na pas entrain de perte de poids, ni rduit la rsistance linsuline, mais lextrait de th vert donn en combinaison avec du polythylne glycol, entrane une rduction significative du poids, de la rsistance l'insuline et de lintolrance au glucose chez les souris nourries avec un rgime alimentaire riche en graisses ou chez des souris diabtiques. Le polythylne glycol va prolonger la dure de leffet des catchines gallates tout en limitant leur toxicit . Dans ce scenario, une consommation raisonnable et quotidienne de th vert donnerait des rsultats quivalents ceux apports par 2 mdicaments actuellement recommands pour le traitement du diabte non insulino-dpendant, prcisent les auteurs. Lextrait de th vert combin au polythylne glycol pourrait tre une combinaison prventive et thrapeutique de l'obsit et du diabte de type 2 sans trop deffets secondaires.
A third of the global population, mainly in developing countries, is infected with soil-transmitted helminths, which are intestinal parasitic nematode worms.1 Infection with these parasitic worms is associated with poverty in rural locations, inadequate sanitation and waste disposal, a lack of clean water, and poor hygiene and is common in areas with limited access to health care and preventive measures.2 Roundworms (Ascaris lumbricoides) are the largest and most prevalent soil-transmitted helminths, accounting for 1 billion infections; whipworms (Trichuris trichiura) and hookworms (Necator americanus and Ancylostoma

duodenale) each infect 600 million to 800 million persons. Estimates of the worldwide burden of infection
with soil-transmitted helminths range from 4.7 million to 39.0 million disability-adjusted life-years1,3; the most recent estimate (2010) is 5.2 million disability-adjusted life-years.3 The variation in the estimates is due to different emphases placed on the effect of the infection on health (both cognitive function and physical health).1 Almost half the global disease burden due to these worm infections is borne by children 5 to 14 years of age.4 Chronic infection with soil-transmitted helminths can lead to a variety of clinical sequelae, including poor mental and physical development.1,4 Mass drug administration is the cornerstone of infection control, but this approach does not prevent reinfection. Additional public health measures, such as health education, are required for sustained, integrated control of the infection a key element in achieving several of the United Nations Millennium Development Goals.2

Soil-transmitted helminths are a major problem in China, with 129 million infections across 11 provinces. The rates of infection are highest among children 5 to 14 years of age.5 We conducted a clusterrandomized intervention trial at rural schools in the southern Hunan province to test the hypothesis that a health-education package targeting schoolchildren can influence behavior in a way that is conducive to the prevention of infection with soil-transmitted helminths. Positive outcomes would have potential implications for control of the infection not only in China but also globally.

METHODS
Study Design We conducted the study in rural Linxiang City District, Hunan province, China, where there is limited awareness of soil-transmitted helminth infection and limited educational activity aimed at its prevention (see Fig. S1 in the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org). The study was an unmatched, cluster-randomized intervention trial involving 38 schools (38 clusters) and was conducted over the course of 1 school year (September 2010 through June 2011) (Figure 1AFIGURE 1

Study Design and Enrollment and Retention of Students.). The schools were randomly

assigned, in a 1:1 ratio, to an intervention package (19 schools) or a control package (19 schools) ( Figure

1A, and Table S1 in the Supplementary Appendix). Intervention schools were provided with a health-

education package (Table 1TABLE 1

Health-Education Package about Soil-Transmitted

Helminths (STH) in Intervention Schools.), whereas control schools received the health-education poster that

was normally displayed in schools (Fig. S2 in the Supplementary Appendix). The primary end points were the incidence of infection with soil-transmitted helminths, knowledge about and attitude toward parasitic nematode worms (transmission, symptoms, treatment, and prevention), and self-reported hygiene practice. The secondary end point was a change in hygiene practice, with hand-washing after use of the toilet at school, as observed by research staff, used to assess hygiene. Only the incidences of ascaris and trichuris infections were assessed; the incidence of hookworm infection was not measured as part of the study, owing to the very low prevalence of such infection in Linxiang City District. Study Oversight The human ethics committees at the Queensland Institute of Medical Research, Australia, and the Hunan Institute of Parasitic Diseases, China, gave written approval for the study. Before commencement of the intervention, written informed consent was obtained from the parents or legal guardians of all the student participants. All the authors assume full responsibility for the design of the study; the collection, analysis, interpretation, and completeness of the data; and the fidelity of this report to the study protocol, which is available at NEJM.org. Intervention Program

The educational package included a 12-minute cartoon, entitled The Magic Glasses, that informed children about the transmission and prevention of soil-transmitted helminths. The presentation of the cartoon was complemented by classroom discussions, display of the same poster that was used for the control group, dissemination of a pamphlet summarizing the key messages delivered in the cartoon, and drawing and essay-writing competitions to reinforce the messages. Details of the implementation of the educational package are provided in Table 1. A description of the development of the cartoon is provided in

the Supplementary Appendix, and the front cover is shown in Figure 2FIGURE 2
of the Cartoon The Magic Glasses.. The cartoon can be accessed at NEJM.org or

Cover

atwww.qimr.edu.au/page/Home/Magic_glasses. A specific teacher-training workshop was held before commencement of the trial (for details, see theprotocol, available at NEJM.org). Study Procedures At baseline, we obtained one fecal sample from each participating student and administered a questionnaire regarding knowledge, attitudes, and practices (KAP questionnaire) related to soil-transmitted helminths. Fecal samples were examined microscopically at the diagnostic laboratory of the Linxiang Center for Disease Control with the use of the KatoKatz thick-smear technique.6 For quality control, 10% of the slides were rechecked by independent microscopists at the Hunan Institute of Parasitic Diseases. The agreement between the quality check and the initial data was 99.2% (see the Supplementary Appendix). The KAP questionnaire (see the final protocol) consisted of multiple-choice questions, as well as three open-ended questions, regarding demographic characteristics; medical history; previous health education and knowledge about helminths, the means of transmission, and the symptoms and treatment of infection; the student's attitude toward soil-transmitted helminths; and self-reported hygiene practices with respect to hand-washing, handling food, using the toilet, and wearing shoes. Students were considered to have a positive (or correct) attitude toward soil-transmitted helminths if they were aware of the risk of infection and intended to change their behavior to prevent an infection; students were considered to have a negative (or wrong) attitude if they did not recognize the health risks of soil-transmitted helminths and the importance of correct behavior (e.g., good hygiene). A higher score on the questionnaire indicated a more positive attitude. The questionnaire was developed and piloted in collaboration with Chinese researchers and educators, on the basis of experiences gained in previous trials and observations in the field. Scores on the KAP questionnaire were calculated as percentages of a total of 43 points; differences between groups are expressed as percentage points. In a randomly selected subsample of 10 intervention and 10 control schools, trained research staff observed students' behavior covertly during morning and lunch breaks on 1 day in each school. The observations were recorded at the school level on a standardized form and focused on hand-washing after toilet use. Since a piped-water supply (which provides clean water) was lacking at many locations, a 100liter water container with a gravity-fed tap was installed at all intervention and control schools to avoid confounding. After the baseline assessment, all the participants in the intervention and control schools were given albendazole (a 400-mg single oral dose, as recommended by the World Health Organization [WHO]). Albendazole was supplied by the Chinese government and paid for by the Hunan Institute of Parasitic Diseases. Participants were directly observed taking the medication. With this regimen, albendazole results

in average cure rates of 98% for ascaris and 47% for trichuris7; however, the efficacy can be 100% in persons with a low intensity of infection.8 At the follow-up visit at the end of the school year, all the assessments and quality-control measurements that had been performed at baseline were repeated. Any student who had a positive test for soil-transmitted helminths was treated with albendazole. Any adverse events resulting from the drug treatment were recorded after the initial treatment and, in children who had a positive test at the follow-up visit, after retreatment (Table S3 in the Supplementary Appendix). To monitor potential confounding due to interaction between teachers and students at the intervention schools and at the control schools, a short oral questionnaire consisting of seven questions was administered to the head of each of the intervention schools in March 2011 to assess the degree of interaction between intervention schools and control schools. The monitoring form is provided in the protocol. Statistical Analysis We estimated a design effect of 1.1 on the basis of preliminary survey data from 74 students across 4 schools in the study area. We then estimated the sample size that would be required for an individually randomized trial9 and multiplied the result by the design effect. Assuming an incidence of infection with soiltransmitted helminths of 6% (which is typical of communities in which the prevalence of such infection is 18%), we estimated that we would need to enroll a total of 1639 students for the study to have 80% power to show a relative reduction of 50% in the incidence of infection with the intervention. We enrolled 1934 students at baseline, of whom 1718 students in 38 schools (median, 42 students per school) were included in the final analysis (Figure 1B). A Microsoft Access database was used for data management.10 The statistical analysis was performed with the use of SAS software (SAS Institute). For binary data (e.g., incidence), a logistic-regression model was applied, resulting in an odds ratio for the estimate of the intervention effect. Data from the KAP questionnaire, including the individual components, were analyzed with the use of regression analyses. Generalized-estimating-equation models, accounting for clustering within schools, were used for the regression analysis and incorporated potential confounders such as school grade and sex. The incidence of infection with soil-transmitted helminths and the scores on the KAP questionnaire are reported as both unadjusted values and values adjusted for sex and school grade. To adjust for baseline knowledge about soil-transmitted helminths, generalized-estimating-equation models for the scores on the KAP questionnaire were extended to include effects of the interaction between time and intervention. A logistic-regression analysis, adjusted for sex and school grade, was used to determine the association between the various components of the KAP questionnaire and infection. The mean percentage of students observed to have washed their hands after using the toilet was calculated for each school, and a KruskalWallis test was used to calculate differences between the intervention and control schools in observed hand-washing practice. A Pearson test was applied for correlations between observed hand-washing practice and the mean KAP score per school and between observed hand-washing practice and the incidence of infection with soil-transmitted helminths. A Spearman test was used to determine the correlation between observed hand-washing practice and knowledge about soil-transmitted helminths.

RESULTS

Participants Of 1934 students enrolled, 216 were lost to follow-up because of relocation to another school (Figure 1B). A total of 1718 participants (88.8%) were included in the final analysis: 893 in the control schools, with a mean of 47 students per school, and 825 in the intervention schools, with mean of 43 students per school. There were 976 boys and 739 girls in the study (information on sex was not available for 3 students); 1641 of the students were in grade 4, and 77 in grade 5. During the study period, 210 new students (103 in the intervention schools and 107 in the control schools) were registered, but data from these students were excluded from the analyses. Prevalence and Intensity of Infection

The rates of infection with soil-transmitted helminths are shown in Table 2TABLE 2
Infection Rates in the Control and Intervention Schools.. At baseline, the prevalence of infection was 10.4%

(95% confidence interval [CI], 8.5 to 12.2) in the control schools and 10.0 (95% CI, 8.1 to 11.9) in the intervention schools (odds ratio in the intervention schools, adjusted for sex and school grade, 0.99; 95% CI, 0.50 to 1.99). Among the approximately 10% of children in each group who were infected, approximately 9% were infected with ascaris, and 1% with trichuris; the intensity of the infection, assessed as the geometric mean number of eggs per gram of feces, was low, according to the WHO categorization. 11 There were no significant differences in the prevalence of infection at baseline between the control and intervention schools (P=0.98), between boys and girls (P=0.83), or between children in grade 4 and children in grade 5 (P=0.64). After the 9-month intervention, the incidence of infection with soil-transmitted helminths was 8.4% (95% CI, 6.6 to 10.2) in the control schools and 4.1% (95% CI, 2.8 to 5.5) in the intervention schools (odds ratio in the intervention schools, adjusted for sex and school grade, 0.50; 95% CI, 0.35 to 0.70; P<0.001; unadjusted odds ratio, 0.53; 95% CI, 0.38 to 0.74; P<0.001). Thus, the educational intervention was associated with 50% efficacy (95% CI, 30 to 65) in preventing infection with soil-transmitted helminths. All the infections in both groups involved ascaris. The intensity of the infection was lower at the 9-month followup than at baseline in both groups, with no significant between-group difference (P=0.12). The incidence of infection at the follow-up assessment was higher among boys than among girls (P=0.002), but there was no significant difference in the incidence between children in grade 4 and those in grade 5 (P=0.20). Knowledge, Attitudes, and Practices

Overall changes in scores on the KAP questionnaire are shown in Table 3TABLE 3
Differences in Scores on the Knowledge, Attitudes, and Practices (KAP) Questionnaire and in Observed HandWashing Practice in the Control and Intervention Schools.; changes at the school level and the results with

respect to components of the questionnaire are shown in Tables S1 and S2 in the Supplementary

Appendix. At baseline, the scores, calculated as percentages (SD) of a total of 43 points on the
questionnaire, were higher by 5.7 percentage points (95% CI, 2.6 to 8.7) in the intervention group than in the control group (30.712.7 vs. 26.311.5; P<0.001, with adjustment for sex and school grade). There was no significant difference in baseline scores on the KAP questionnaire between boys and girls (P=0.55), whereas children in grade 5 scored, on average, 7 points higher than did children in grade 4 (P<0.001). At the follow-up assessment, students who were exposed to the intervention scored, on average, 32.8

percentage points (95% CI, 28.5 to 37.1) higher on the KAP questionnaire than did students in the control group (63.315.1 vs. 33.414.4; P<0.001, adjusted for sex and grade). After adjustment for the baseline score on the knowledge component of the questionnaire, the intervention effect (difference in differences) was 24.9 percentage points (95% CI, 23.4 to 26.4; P<0.001). Girls scored 1.7 percentage points higher than did boys (P=0.02), but there was no significant difference between the scores of children in grade 4 and those of children in grade 5 (P=0.25). In an analysis of the entire study population, the overall score on the KAP questionnaire was higher by 9.9 percentage points (95% CI, 5.8 to 14.0) among uninfected students than among infected students (P<0.001), and the correlation between the score on the KAP questionnaire and observed hand-washing practice was moderate but significant (Pearson correlation coefficient, 0.64; P=0.008). In an analysis according to group assignment, there was a moderate but significant correlation between the score on the KAP questionnaire and hand washing both in the intervention schools (0.66; P=0.05) and in the control schools (0.77; P=0.04). The score on the knowledge component of the KAP questionnaire was associated with both self-reported behavior (beta=0.13, P<0.001) and observed behavior (Spearman rank-correlation coefficient rho=0.57, P=0.02). Overall, knowledge was a significant predictor of the incidence of infection: the risk of infection decreased by 20% for each increase of 10 percentage points in the knowledge score (P<0.001). Attitude was also a significant predictor of the incidence of infection: the risk of infection decreased by 10% for each increase of 10 percentage points in the attitude score (P=0.005). We did not observe a significant association between attitude and self-reported behavior or between self-reported behavior and the incidence of infection findings that may be due to measurement error in self-reports. Changes in Observed Hand-Washing Changes in hand-washing practice are shown in Table 3. At baseline, 54.0% of students in the control group and 46.0% of those in the intervention group washed their hands after they used the toilet (P=0.61). The rate of hand-washing increased to 98.9% in the intervention group at the follow-up assessment but remained nearly the same as the baseline rate in the control group (54.2%) (P=0.005). Monitoring of Potential Confounding The oral questionnaire administered in March 2011 showed that in 14 of the 19 intervention schools, the head of the school did not mention the project to teachers in other schools. Four schools exchanged project-related information either with other intervention schools or with schools that were not participating in the study; only one intervention school interacted with a control school. Adverse Events No adverse events were observed immediately (within 15 minutes) after the administration of albendazole according to the WHO protocol.12 However, in the follow-up questionnaire, some adverse events were reported (Table S3 in the Supplementary Appendix), all of which could have been attributable to any childhood illness.

DISCUSSION
The educational package in our study resulted in 50% efficacy in preventing infection with soil-transmitted helminths among Chinese schoolchildren. The reduction in the rate of infection was associated with an increase in knowledge and improved hygiene practice and establishes proof of principle that the healtheducation intervention increases students' knowledge about transmission of the infection and changes their

behavior, with the new behavior resulting in fewer infections. A clear correlation between scores on the KAP questionnaire and the incidence of infection with soil-transmitted helminths was evident, since across the entire study population, uninfected students scored 10 percentage points higher on the KAP questionnaire than did infected students. Knowledge was the major factor influencing hygiene practice. A correlation was also observed between scores on the KAP questionnaire and observed behavior in both the intervention and control groups. Baseline scores on the KAP questionnaire were slightly higher among students in the intervention schools than among students in the control schools. This finding may be attributable to the sharing of information with students in the intervention schools after their teachers attended the teacher-training workshop, which was held before commencement of the trial. After adjustment for the baseline score, the difference in the adjusted knowledge scores between the two student groups at the follow-up assessment remained significant. Monitoring of potential confounding resulting from the sharing of information between intervention and control schools suggested that no relevant exchange had occurred between teachers and children in the intervention schools and those in the control schools. Children are at major risk for infection with soil-transmitted helminths, and programs at schools are a costeffective means of delivering interventions, a feature that was recognized by the WHO through the launch of the Global School Health Initiative.11-13 Video-based interventions targeting schoolchildren have been shown to have a positive effect on knowledge and attitudes,14-22 but few studies have evaluated their effect on the incidence of disease or have quantified their efficacy as an independent control tool.16,18,22 This randomized, controlled trial provides data on the effect of a health-education package, incorporating a cartoon, in changing behavior and lowering the risk of infection with soil-transmitted helminths. Critical in the development of the package was the early community involvement of health and education officials, health workers, teachers, parents, and students and our thorough assessment of the risk factors, knowledge, attitudes, and practices regarding soil-transmitted helminths23 all of which enabled us to develop a culturally tailored, informative, and engaging package.17,24,25 This package shows that improving hygiene practice is in the hands of the target group and can result in a positive health outcome.26,27 Mass drug administration is effective for the control of infection with soil-transmitted helminths, but once the treatment is terminated, the prevalence of the worms returns to pretreatment levels within 6 to 18 months.2,28,29 The WHO advocates mass drug administration in all preschool and school-age children, women of childbearing age, and adults who are at high risk, but health education is not part of the WHO roadmap for the control of these neglected tropical diseases.30 Extensive coverage has been achieved with the help of generous drug donations by pharmaceutical companies and the successful incorporation of deworming programs in school health initiatives in low-income countries.31 There is considerable debate about the ability to sustain control of helminth infection solely by means of mass drug administration.2,28,29,32-36 Furthermore, there is concern about the development of drugresistant parasites as a result of continued treatment pressure.37 It is considered inevitable that drug resistance will develop in nematodes that infect humans, given the number of species infecting livestock that are now resistant to anti-helminth agents owing to continuous and extensive drug use.38-40 Indeed, this may already have happened in the case of some hookworm infections that have not responded to albendazole therapy.41 Efforts to reduce the overall incidence of infection with soil-transmitted helminths

require an integrated approach consisting of pharmacologic treatment to reduce morbidity and the prevalence of the infection and other interventions (e.g., improvements in hygiene achieved through health education) to prevent reinfection. This approach will limit the number of treatment cycles required, reduce treatment pressure, and result in a more sustainable long-term approach to control. The effective health-education package that we have developed for use in schools complements the current approach to control of infection with soil-transmitted helminths advocated by the WHO. It can readily be incorporated into future deworming programs, as well as ongoing programs, such as those in sub-Saharan Africa42 and the Chinese national program for the control of soil-transmitted helminths. Future programs could involve the integration of chemotherapy and health education in combination with efforts to ensure clean water, good sanitation, and improved personal hygiene.5

http://fr.scribd.com/doc/46776223/Understanding-Diabetes-and-Endocrinology
Chimeric antigen receptormodified T cells with specificity for CD19 have shown promise in the treatment of chronic lymphocytic leukemia (CLL). It remains to be established whether chimeric antigen receptor T cells have clinical activity in acute lymphoblastic leukemia (ALL). Two children with relapsed and refractory preB-cell ALL received infusions of T cells transduced with anti-CD19 antibody and a T-cell signaling molecule (CTL019 chimeric antigen receptor T cells), at a dose of 1.4106 to 1.2107 CTL019 cells per kilogram of body weight. In both patients, CTL019 T cells expanded to a level that was more than 1000 times as high as the initial engraftment level, and the cells were identified in bone marrow. In addition, the chimeric antigen receptor T cells were observed in the cerebrospinal fluid (CSF), where they persisted at high levels for at least 6 months. Eight grade 3 or 4 adverse events were noted. The cytokine-release syndrome and B-cell aplasia developed in both patients. In one child, the cytokine-release syndrome was severe; cytokine blockade with etanercept and tocilizumab was effective in reversing the syndrome and did not prevent expansion of chimeric antigen receptor T cells or reduce antileukemic efficacy. Complete remission was observed in both patients and is ongoing in one patient at 11 months after treatment. The other patient had a relapse, with blast cells that no longer expressed CD19, approximately 2 months after treatment. Chimeric antigen receptormodified T cells are capable of killing even aggressive, treatment-refractory acute leukemia cells in vivo. The emergence of tumor cells that no longer express the target indicates a need to target other molecules in addition to CD19 in some patients with ALL.

BACKGROUND
Combination antifungal therapy (amphotericin B deoxycholate and flucytosine) is the recommended treatment for cryptococcal meningitis but has not been shown to reduce mortality, as compared with amphotericin B alone. We performed a randomized, controlled trial to determine whether combining flucytosine or high-dose fluconazole with high-dose amphotericin B improved survival at 14 and 70 days.

METHODS
We conducted a randomized, three-group, open-label trial of induction therapy for cryptococcal meningitis in patients with human immunodeficiency virus infection. All patients received amphotericin B at a dose of 1 mg per kilogram of body weight per day; patients in group 1 were treated for 4 weeks, and those in groups 2 and 3 for 2 weeks. Patients in group 2 concurrently received flucytosine at a dose of 100 mg per kilogram per day for 2 weeks, and those in group 3 concurrently received fluconazole at a dose of 400 mg twice daily for 2 weeks.

RESULTS

A total of 299 patients were enrolled. Fewer deaths occurred by days 14 and 70 among patients receiving amphotericin B and flucytosine than among those receiving amphotericin B alone (15 vs. 25 deaths by day 14; hazard ratio, 0.57; 95% confidence interval [CI], 0.30 to 1.08; unadjusted P=0.08; and 30 vs. 44 deaths by day 70; hazard ratio, 0.61; 95% CI, 0.39 to 0.97; unadjusted P=0.04). Combination therapy with fluconazole had no significant effect on survival, as compared with monotherapy (hazard ratio for death by 14 days, 0.78; 95% CI, 0.44 to 1.41; P=0.42; hazard ratio for death by 70 days, 0.71; 95% CI, 0.45 to 1.11; P=0.13). Amphotericin B plus flucytosine was associated with significantly increased rates of yeast clearance from cerebrospinal fluid (0.42 log10 colony-forming units [CFU] per milliliter per day vs. 0.31 and 0.32 log10 CFU per milliliter per day in groups 1 and 3, respectively; P<0.001 for both comparisons). Rates of adverse events were similar in all groups, although neutropenia was more frequent in patients receiving a combination therapy.

CONCLUSIONS
Amphotericin B plus flucytosine, as compared with amphotericin B alone, is associated with improved survival among patients with cryptococcal meningitis. A survival benefit of amphotericin B plus fluconazole was not found. (Funded by the Wellcome Trust and the British Infection Society; Controlled-Trials.com number,ISRCTN95123928.)

La bonne mesure de la pression artrielle

La variabilit de la pression artrielle est source derreurs, que ce soit lors de l'tape diagnostique ou au moment du suivi de l'hypertendu : effet blouse blanche avec ou sans HTA, hypertension masque. Les mesures ralises en dehors de lenvironnement mdical ont dsormais la valeur de dcision la plus importante. De rcentes recommandations manant de la Socit franaise dhyp ertension artrielle (SFHTA) (1) mettent l'accent sur l'importance de la mesure de la PA en dehors du cabinet mdical, soit par automesure tensionnelle (AMT), soit par mesure ambulatoire de la pression artrielle (MAPA), tant pour confirmer le diagnostic d'HTA avant l'instauration d'un traitement antihypertenseur que pour vrifier le contrle tensionnel au cours du suivi. Par ailleurs, qu'il s'agisse de la mesure au cabinet ou en dehors du cabinet, l'utilisation d'appareils de mesure lectronique, plus fiables, est prconise (voir encadr 1). La fiabilit de la mesure dpend aussi du respect de la technique de mesure (voir encadr 2). Tous prceptes ayant leur importance au vu des 15 16 millions d'hypertendus que compte la France (2).

AMT ET MAPA : COMPLEMENTAIRES

Lorsqu'une lvation tensionnelle a t constate aprs une premire srie de mesures effectues au cabinet mdical (PA systolique [PAS] 140 mmHg et/ou PA diastolique [PAD] 90 mmHg), la mesure de la pression artrielle en dehors du cabinet la mthode de rfrence sauf hypertension svre. En effet, qu'il s'agisse de l'automesure ou de la MAPA, la fiabilit et la reproductibilit du rsultat sont largement amliores par la rptition des mesures, et l'une comme l'autre refltent plus fidlement le risque cardiovasculaire du patient et l'atteinte des organes-cibles (coeur, rein, artres) que la mesure tensionnelle au cabinet mdical (1 ; 3).

Pour confirmer le diagnostic

 La SFHTA, aprs la HAS en 2005, recommande, avant d'affirmer le diagnostic d'HTA et de prescrire un traitement antihypertenseur, de procder une mesure en dehors du cabinet mdical, sauf hypertension artrielle svre ( 180/110 mmHg) (1). A la diffrence de ce que prconisent depuis plus d'un an dj les autorits de sant anglaises (ndlr : guidelines NICE 2011, 4), qui mettent la MAPA diurne en premire ligne ds que la pression artrielle en consultation excde 140/90 mmHg, et rservent l'automesure aux cas de non-acceptation de la MAPA, nous laissons au praticien franais le choix entre ces deux mthodes, souligne le Pr Girerd. Dans notre pays, il serait en effet irraliste de proposer systmatiquement une MAPA tous les hypertendus avant de dbuter un traitement. D'une part en raison de contraintes mdico-conomiques, d'autre part du fait de la mauvaise acceptation de l'examen par certains patients. En pratique, l'automesure a de nombreux avantages : fiabilit, faible cot, facilit de ralisation pour le patient, ds lors que le mdecin dispose d'un stock de deux ou trois appareils d'AMT qu'il peut prter aux patients. Malgr cela, seulement 20 % des patients sous antihypertenseurs ont bnfici d'une mesure de leur PA en dehors du cabinet mdical. Dans tous les cas, le mdecin doit faire une dmonstration au sujet. Les valeurs normales en automesure sont lgrement infrieures celles admises au cabinet mdical : PAS infrieure 135 mmHg et PAD infrieure 85 mmHg. Le protocole d'automesure est le mme depuis 2005 : trois mesures en position assise le matin au petit-djeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (rgle des 3), en espaant les mesures de quelques minutes et en ayant pris soin de se reposer pralablement. Soit 18 mesures au total, dont on calcule la moyenne. Les guidelines anglais (4) conseillent d'enregistrer la pression artrielle durant au moins 4 jours, idalement 7 jours. Mais trois jours suffisent et il est inutile de mesurer plus souvent la PA. En effet, entre le troisime et le septime jour, on n'obtient aucune information supplmentaire, tant en ce qui concerne le pronostic cardiovasculaire que la valeur moyenne de la pression artrielle. De plus, un protocole sur 7 jours sera probablement moins bien respect qu'une srie de mesures sur 3 jours. Les prcautions prendre lors de la mesure au cabinet sont transposables en automesure : repos pralable, installation dans une pice calme, sans fumer, brassard correctement plac Lusage des appareils de bras valids, avec brassard adapt est prfrable celui des appareils de poignet (1). Cependant de nombreux patients continuent prfrer les appareils de poignet. La fiabilit de ces dispositifs n'est pas en cause, mais la ralisation de la mesure avec un appareil de poignet peut tre source d'erreurs. Ainsi, l'appareil doit tre install de faon placer l'cran de contrle sur l'artre radiale (et non comme une montre), et le sujet doit positionner le poignet la hauteur du coeur : la meilleure posture est dtre assis les bras croiss, chaque main pose sur le bras controlatral. En l'absence d'AMT, il est possible de recourir la MAPA pour confirmer le diagnostic d'HTA (1) (voir encadr 3). Les valeurs normales en MAPA diurnes sont les mmes qu'en AMT : PAS infrieure 135 mmHg et PAD infrieure 85 mmHg. En MAPA nocturne durant le sommeil : PAS infrieure 120 mmHg et PAD infrieure 70 mmHg. A noter que l'interprtation des rsultats de la MAPA doit tenir compte de l'activit du patient durant l'enregistrement et de la qualit de son sommeil (l'insomnie lie au port de l'appareil annulant la baisse tensionnelle nocturne). En cas de discordance entre AMT et mesure au cabinet mdical, la MAPA peut permettre de trancher, mais il convient de distinguer deux cas de figure.

L'hypertension blouse blanche se dfinit par la prsence de chiffres tensionnels levs au cabinet mdical, mais normaux en automesure. Cette situation n'est pas une indication la MAPA, et l'on se fie alors aux valeurs tensionnelles obtenues en automesure. Aucun traitement antihypertenseur n'est ncessaire en cas d'HTA blouse blanche, mais le suivi du patient est recommand. On sait, en effet, que 20 25 % de ces patients auront une HTA permanente dans les 10 ans qui suivent. En revanche, l'hypertension masque - chiffres tensionnels levs en automesure mais normaux lorsque c'est le mdecin qui prend la mesure ncessite de recourir la MAPA. Pour autant, cette situation n'est pas en pratique frquemment rencontre au moment de l'tape diagnostique, le mdecin n'ayant aucune raison de faire mesurer la PA en dehors du cabinet si les chiffres obtenus en consultation sont normaux. A noter qu'il n'existe aucun consensus sur le fait de rechercher une HTA masque lorsque la pression artrielle est normale en consultation.

Pour le suivi
La mesure de la PA en dehors du cabinet mdical est recommande dans le cadre du suivi de l'hypertendu, en particulier lorsque la PA nest pas contrle en consultation ( 1). En pratique, l'AMT a une place privilgie, le patient pouvant raliser ses sries de mesure dans la semaine qui prcde la consultation. Une rcente tude franaise (5) portant sur 144 patients confirme que lAMT est le moyen le plus performant pour suivre lefficacit des traitements antihypertenseurs. L'AMT a ainsi t compare la mesure de la PA en milieu mdical selon un protocole standardis comprenant une mesure automatise 2 et 8 minutes, chaque patient ayant t install au repos dans une pice calme, en l'absence d'une tierce personne. Les rsultats montrent que la pression artrielle mesure 8 minutes en milieu mdical limine presque totalement l'effet blouse blanche, mais qu'avec cette procdure, l'hypertension artrielle masque est prsente chez au moins un tiers des sujets. Les auteurs concluent la supriorit de l'AMT pour le suivi des hypertendus traits. Lorsque la pression artrielle est leve en consultation, il convient donc, avant de procder des ajustements thrapeutiques, d'liminer une HTA blouse blanche sous traitement, celle-ci ne justifiant pas de renforcer le traitement. L encore, la MAPA n'est pas ncessaire et l'AMT suffit au diagnostic d'effet blouse blanche. En cas d'hypertension artrielle masque sous traitement antihypertenseur, la MAPA est utile avant d'augmenter la pression thrapeutique, afin de prouver l'absence relle d'efficacit du traitement. La prsence d'une hypertension artrielle masque, qui concerne 15 25 % des hypertendus suivis, est associe une augmentation du risque cardiovasculaire, dans les mmes proportions quavec une hypertension artrielle permanente. Cependant, il reste difficile en pratique d'instaurer un traitement plus agressif dans le but de contrler les chiffres de pression artrielle en dehors du cabinet, en descendant pour ce faire bien en de des objectifs tensionnels fixs au cabinet. Une autre indication de la MAPA chez l'hypertendu trait est la prsence d'une hypertension artrielle la fois au cabinet mdical et en automesure, mais avec une diffrence de niveau tensionnel entre les deux mthodes. La MAPA aide alors dterminer le niveau tensionnel rel du patient et adapter le traitement au plus juste (voirencadr 3). Il arrive parfois que l'on puisse douter des rsultats de l'AMT : patient non respectueux du protocole de mesure, anxit l'ide de mesurer soi-mme sa tension

VARIABILIT TENSIONNELLE : REFLET DE L'TAT ARTRIEL

La variabilit tensionnelle est un paramtre difficile dfinir, selon que l'on tudie les variations court ou long terme, tout en tenant compte des variations normales de la PA au cours du nycthmre. S'agissant de la variabilit inter-visites long terme, c'est--dire avec un intervalle de plusieurs semaines ou plusieurs mois entre chaque visite, des donnes issues de l'tude ASCOT-BLPA (Angloscandinavian cardiac outcomes trial) (6) indiquent que les patients ayant une variabilit inter-visites importante (diffrence de PA 20 mmHg) ont un risque plus lev d'AVC et de coronaropathies que ceux dont la pression artrielle est stable d'une visite l'autre. Par ailleurs, aprs examen du traitement appliqu chaque groupe de patients (amlodipine versus atnolol ; sujets hypertendus avec trois facteurs de risque cardiovasculaire en plus de l'hypertension artrielle), on observe que la variabilit tensionnelle est moins importante et le contrle tensionnel meilleur dans le groupe sous amlodipine. Aprs ajustement sur le niveau tensionnel (afin de gommer la part de la variabilit lie la diffrence de contrle tensionnel entre les deux groupes), la variabilit inter-visites reste l'lment dterminant expliquant la diffrence en termes d'vnements cardiovasculaires. La variabilit tensionnelle inter-visites apparat donc un marqueur tmoignant de la prsence d'une anomalie susceptible d'augmenter le risque cardiovasculaire. D'autres tudes ont identifi cette anomalie comme tant un dfaut de compliance artrielle : moins les artres sont souples, plus la variabilit tensionnelle est importante d'une visite l'autre, et plus le risque d'vnements cardiovasculaires augmente. La variabilit long terme tmoigne donc d'une part de l'efficacit du traitement (via le contrle tensionnel), et d'autre part de la qualit des artres. Cependant, le principal facteur associ au risque de complications cardiovasculaires reste le niveau moyen de la pression artrielle sur 24 heures. La variabilit tensionnelle court terme quant elle n'a pas de rle dfavorable sur le pronostic cardiovasculaire, comme le montre une mta-analyse parue en 2010 (7). Prs de 9 000 patients issus de 11 pays et suivis en MAPA ont t tudis du point de vue de la survenue de complications cardiovasculaires sur une dure moyenne de 11 ans, afin de savoir si la prise en compte de la variabilit de la PA sur 24 heures permettait de mieux stratifier le risque cardiovasculaire. In fine, la prise en compte des variations de la pression artrielle sur 24 heures n'explique que moins de 1 % des vnements cardiovasculaires enregistrs sur la priode. Dr Pascale Naudin-Rousselle sous la responsabilit scientifique du Pr Xavier Girerd (service d'endocrinologie mtabolisme, Hpital de la Piti Salptrire, 83 boulevard de l'hpital, 75013 Paris ; courriel : xavier.girerd@psl.aphp.fr )

Les indications de la MAPA

confirmation du diagnostic dHTA en labsence dAMT; discordance entre la PA au cabinet mdical et en AMT, notamment en cas d'HTA masque ; HTA non contrle malgr un traitement bien conduit ou HTA rsistante; doute sur le niveau tensionnel rel du patient ; par la suite, le suivi pourra tre effectu avec la mthode (AMT ou mesure conventionnelle) qui sera montre concordante avec la MAPA; variabilit tensionnelle ; constatation dune PA normale et dune atteinte des organes cibles (suspicion dHTA masque) ; suspicion dhypotension artrielle.

Les rgles dor de mesure de la PA au cabinet

Les conditions de la mesure peuvent modifier le niveau tensionnel obtenu. Ainsi, il est recommand de : disposer de diffrentes tailles de brassards et choisir celui qui convient la taille du bras du patient (un brassard standard fait 12 13 cm de long et 35 cm de large) ; l'usage des appareils de bras est prfrable celui des appareils de poignet ; placer le brassard au niveau du c?ur du patient, sur un bras entirement dvtu : un appareil trop bas situ majore les chiffres mesurs, un appareil trop haut situ les minore; vrifier la pression exerce par le brassard avant la mesure : un brassard trop serr surestime la valeur de la PA, un brassard trop lche la sous-estime; laisser le patient au repos plusieurs minutes, dans une pice calme, avant de commencer la mesure; pratiquer au moins 2 mesures 1-2 minutes d'intervalle et rpter les mesures si les 2 premires sont trs diffrentes; mesurer la PA aux 2 bras lors de la premire consultation afin de dpister une pathologie vasculaire et garder comme rfrence la valeur la plus leve. On considre comme anormale une diffrence de plus 20 mmHg pour la systolique et/ou de plus de 10 mmHg pour la diastolique lors de 3 mesures conscutives, ceci justifiant la ralisation d'explorations vasculaires.

Les indications de la MAPA

confirmation du diagnostic dHTA en labsence dAMT; discordance entre la PA au cabinet mdical et en AMT, notamment en cas d'HTA masque ; HTA non contrle malgr un traitement bien conduit ou HTA rsistante; doute sur le niveau tensionnel rel du patient ; par la suite, le suivi pourra tre effectu avec la mthode (AMT ou mesure conventionnelle) qui sera montre concordante avec la MAPA; variabilit tensionnelle ; constatation dune PA normale et dune atteinte des organes cibles (suspicion dHTA masque) ; suspicion dhypotension artrielle.

Mesure de la PA : les appareils lectroniques font mieux

L'utilisation de sphygmomanomtres mercure tant amene disparatre, les mdecins peuvent mesurer la PA soit de faon classique avec un sphygmomanomtre anarode (ou anrode) par mthode auscultatoire, soit au moyen d'un appareil lectronique.

 S'agissant des appareils anarodes, leurs performances techniques actuelles leur confrent une prcision 2 mmHg prs. Pourtant, cette mthode est greve par un manque de prcision, li le plus souvent l'examinateur, explique le Pr Girerd. Les recommandations de la SFHTA, sans exclure la mthode auscultatoire, prconisent donc l'usage d'appareils lectroniques. Ceux-ci ont l'avantage de rendre la mesure indpendante de l'examinateur et permettent d'atteindre rellement une prcision 2 mmHg prs. Ils ont par ailleurs une bonne rsistance lors des utilisations successives, autorisant la ralisation de plusieurs dizaines de milliers de mesures sans que leurs performances en soient affectes. Au rang des inconvnients, il faut citer l'imprcision lie une ventuelle arythmie cardiaque. Mais cette imprcision vaut galement pour la mthode auscultatoire, et l'existence d'un rythme cardiaque irrgulier impose dans tous les cas la rptition de la mesure.

EXCES PONDERAL DE L'ADULTE : QUE PROPOSER ?

Quels sont les objectifs thrapeutiques raisonnables en cas de surpoids ou d'obsit chez l'adulte et quels conseils dlivrer ? Rappel des dernires recommandations de la HAS sur ce thme. Le surpoids se dfinit par un indice de masse corporelle (IMC) gal ou suprieur 25 kg/m2 et lobsit par un IMC gal ou suprieur 30 kg/m2. Les consquences dltres de l'excs de poids pathologies cardiovasculaires, mtaboliques, rhumatologiques, dermatologiques, psychologiques justifient une prise en charge spcifique, avec des objectifs thrapeutiques et des interventions diffrentes selon l'importance de l'excs pondral, le tour de taille et la prsence ventuelle de comorbidits (tableau 1).

CHACUN SON OBJECTIF

La prise en charge de l'excs de poids doit tre personnalise, et IMC quivalent, les objectifs thrapeutiques sont diffrents d'un sujet l'autre. Ainsi, chez un patient en surpoids stable et sans comorbidits associes, l'objectif n'est pas tant de perdre du poids mais plutt de ne pas en prendre. Cependant, en cas de tour de taille lev, il faut non seulement stabiliser le poids, mais aussi rduire le tour de taille et prvenir une prise de poids supplmentaire. En effet, un tour de taille lev est un facteur de risque de diabte et de maladie cardio-vasculaire, indpendamment de lIMC. En cas de surpoids avec comorbidit associe, lobjectif est la perte de poids et/ou la rduction du tour de taille. Chez le sujet obse, l'objectif de 5 15 % de perte pondrale, raison de 1 2 kg par mois, est considr comme raliste pour lamlioration des comorbidits et de la qualit de vie. Les comorbidits doivent tre prises en charge de faon spcifique (contrle dun diabte, d'une hypertension ou d'autres facteurs de risque vasculaire, soulagement de douleurs arthrosiques, traitement d'un ventuel syndrome d'apnes du sommeil), la seule rduction pondrale n'tant pas toujours efficace en elle-mme (2).

Le maintien de la perte de poids est essentiel, et la prvention de la rechute est capitale. En effet, la reprise de poids aprs amaigrissement est frquente, car il existe de nombreux facteurs de rsistance lamaigrissement, physiologiques, gntiques, psychologiques ou dus la pression de l'environnement.

DITTIQUE ET ACTIVIT PHYSIQUE : INCONTOURNABLES

Lorsquun amaigrissement est envisag, le conseil nutritionnel vise diminuer la ration nergtique en orientant le patient vers une alimentation de densit nergtique moindre et/ou un contrle de la taille des portions. Le but est d'aider le patient trouver un quilibre alimentaire travers des modifications durables de ses habitudes alimentaires. Dans tous les cas, la recherche de perte de poids sans indication mdicale formelle comporte des risques, en particulier lorsquil est fait appel des pratiques alimentaires dsquilibres et peu diversifies. Les rgimes trs basses calories (&lt; 1000 Kcal par jour) ne sont pas indiqus sauf cas exceptionnels, et doivent tre superviss par un mdecin spcialis en nutrition. Certaines mesures simples peuvent tre mises en avant : limiter la consommation des aliments forte densit nergtique pour privilgier ceux faible densit nergtique (fruits, lgumes), boire de l'eau, ne pas sauter de repas, contrler les portions, ne pas liminer les aliments prfrs mais en manger modrment, servir l'assiette et ne pas se resservir, viter le grignotage. table, prendre le temps de manger et ne pas manger debout, se consacrer au repas, tre attentif son assiette, prter attention aux sensations perues (est-ce acide, amer, sucr, chaud ?) Au moment de faire les courses, faire une liste et s'y tenir, faire ses courses sans avoir faim, viter dacheter ou de stocker en quantit les aliments servant au grignotage, viter les aliments consommables sans aucune prparation. La reprise ou l'instauration d'une activit physique quotidienne, aprs valuation du risque cardiovasculaire global, accompagne les mesures dittiques. Chez le sujet obse, il nexiste pas de relles contre-indications la pratique de lactivit physique mais des restrictions dindication en fonction de la svrit de lobsit et des pathologies associes. Lactivit physique englobe notamment les loisirs, les dplacements, les activits professionnelles, les tches mnagres, les activits ludiques, les sports ou lexercice planifi, dans le contexte quotidien familial ou communautaire. Au dbut de la rduction pondrale, les activits adaptes sont des activits portes ou celles qui sollicitent prfrentiellement la partie suprieure du corps (vlo, natation). Par ailleurs, la rduction spontane des activits physiques en cas d'obsit saccompagnant dune diminution de la masse musculaire, la pratique du renforcement musculaire prsente un intrt majeur. En pratique, les patients doivent tre encourags effectuer au moins 150 minutes (2 h 30) par semaine dactivit physique dintensit modre (marche rapide [6 km/h], jardinage lger, ramassage de feuilles, port de charges de quelques kg, danse de salon, vlo ou natation "plaisir", aqua-gym, ski alpin), fractionne en une ou plusieurs sessions dau moins 10 minutes. Pour en retirer un bnfice supplmentaire pour la sant, les adultes devraient augmenter la dure de leur activit physique dintensit modre de faon atteindre 300 minutes (5 h) par semaine ou pratiquer 150 minutes par semaine dactivit physique dintensit soutenue (marche en cte, randonne en moyenne montagne, bcher, dmnager, jogging (10 km/h), VTT, natation "rapide", saut la corde, football, basket, tennis, squash), ou une combinaison quivalente dactivit dintensit modre et soutenue.

 Sur le plan mdicamenteux, seul l'orlistat est disponible en France, mais sa prescription n'est pas recommande par la HAS. Synthse bibliographique du Dr Pascale Naudin-Rouss

TRAITEMENT DU DIABTE DE TYPE 2 : LES RECOMMANDATIONS FRANAISES

Les stratgies proposes dans les rcentes recommandations de la HAS et de l'ANSM sur le traitement mdicamenteux du diabte de type 2 tiennent compte non seulement de l'efficacit et du cot des traitements, mais aussi du recul d'utilisation. Zoom sur les principaux repres. Selon l'Assurance Maladie, la France comptait en 2007 deux millions et demi de diabtiques de type 2 traits (1), et 2,9 millions en 2009 (2), la prvalence passant ainsi de 3,95 % 4,4 % entre 2007 et 2009. La prvalence a progress de faon plus rapide que prvue ces dernires annes, probablement en raison d'une augmentation du surpoids et de l'obsit et du vieillissement de la population. De plus, la prise en compte du nombre de diabtiques non traits pourrait augmenter de 40 % le chiffre de la prvalence (1). C'est dans ce contexte qu'ont t publies les dernires recommandations franaises sur la prise en charge mdicamenteuse du diabte de type 2 (1; 3). La HAS et l'ANSM prcisent que ces recommandations sont essentiellement fondes sur un avis dexperts, en raison du manque dtudes cliniques ralises sur des critres de morbi-mortalit, et du faible nombre dtudes comparant les diffrentes stratgies mdicamenteuses entre elles.

DES OBJECTIFS GLYCMIQUES MODULES

L'objectif glycmique est adapt au profil du patient, afin de prvenir la fois les risques lis lhyperglycmie et ceux en rapport avec les effets indsirables des traitements. Les recommandations abordent d'abord le cas gnral des patients diabtiques de type 2 avant d'envisager plus spcifiquement certains sous-groupes de patients.

Cas gnral
Pour la plupart des patients diabtiques de type 2, une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Par ailleurs, l'objectif infrieur ou gal 6,5 % est rserv aux diabtiques de type 2 nouvellement diagnostiqus ayant une esprance de vie suprieure 15 ans et sans antcdent cardiovasculaire. En effet, seul le risque microvasculaire est diminu par latteinte dune HbA1c infrieure 7 %, sous rserve de prendre en compte le risque accru dhypoglycmie et de prise de poids (1). Aucun bnfice en revanche n'a t dmontr sur la mortalit toutes causes et sur la survenue de complications macrovasculaires. La mortalit toutes causes est mme susceptible d'augmenter chez certains diabtiques de longue date soumis des stratgies thrapeutiques intensives visant une HbA1c infrieure 6 % et comprenant des thrapeutiques multiples. Condition supplmentaire : cet objectif doit tre atteint par la mise en ?uvre ou le renforcement des mesures hygino-dittiques puis, en cas dchec, par une monothrapie orale. Si la monothrapie associe aux mesures hygino-dittiques choue maintenir l'HbA1c au niveau ou en dessous de 6,5 %, l'objectif glycmique devient infrieur ou gal 7 %.

 Pour les diabtiques de type 2 avec une comorbidit grave avre et/ou une esprance de vie limite (&lt; 5 ans) OU avec des complications macrovasculaires volues, OU ayant une longue dure dvolution du diabte ( 10 ans) et pour lesquel s la cible de 7 % savre difficile atteindre en raison d'hypoglycmies svres lies lintensification mdicamenteuse, une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.

Objectif d'HbA1c aprs 75 ans

Aprs l'ge de 75 ans, s'il s'agit d'un patient vigoureux, l'objectif glycmique est le mme que pour la plupart des diabtiques de type 2, soit une HbA1c infrieure ou gale 7 %. Chez les personnes ges fragiles, on admet une HbA1c cible infrieure ou gale 8 %. Chez les sujets gs "malades" ou porteurs de pathologies chroniques l'origine d'un handicap, des glycmies capillaires prprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux dHbA1c infrieur 9 % sont recommands. Dans ce contexte en effet, le but est dviter les complications aigus dues au diabte (dshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycmies.

En cas de pathologie cardiovasculaire ou rnale

En prsence d'un antcdent de complication macrovasculaire non volue, un objectif dHbA1c infrieur ou gal 7 % est recommand. S'il s'agit d'un antcdent de complication macrovasculaire volue, un objectif infrieur ou gal 8 % est recommand. Les pathologies concernes sont les suivantes : infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque, atteinte coronarienne svre (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de linterventriculaire antrieure [IVA] proximale), atteinte polyartrielle (au moins 2 territoires artriels symptomatiques), artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) symptomatique, accident vasculaire crbral rcent (&lt; 6 mois). En prvention secondaire, on renonce donc l'ide d'un traitement intensif visant abaisser l'HbA1c en dessous de 6,5 %. En cas d'insuffisance rnale chronique modre, correspondant soit au stade 3A de la classification de la maladie rnale chronique (dbit de filtration glomrulaire [DFG] compris entre 45 et 59 ml/mn/1,73m2), soit au stade 3B (DFG entre 30 et 44 ml/mn/1,73m2), une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. En cas d'insuffisance rnale chronique svre (stade 4 : DFG entre 15 et 29 ml/mn/1,73m2) ou terminale (stade 5 : DFG &lt; 15 ml/mn/1,73m2), l'objectif d'HbA1c est infrieur ou gal 8 %.

Et la grossesse ?
Avant denvisager une grossesse, une cible dHbA1c si possible infrieure 6,5 %, est recommande. Chez la femme enceinte, le but est d'atteindre des glycmies infrieures 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l en post-prandial 2 heures et un taux dHbA1c infrieur 6,5 %, sous rserve de parvenir ces objectifs sans hypoglycmie svre.

LA METFORMINE EN PREMIERE INTENTION

 Avant toute prescription d'un traitement pharmacologique antidiabtique, il convient d'instaurer des mesures hygino-dittiques efficaces, maintenir au long cours. Sans oublier l'ducation thrapeutique du patient. Si ces mesures chouent atteindre l'objectif glycmique, le traitement mdicamenteux peut tre initi. Certains repres thrapeutiques sont proposs dans ces recommandations (voir aussi encadr 1). L'cart par rapport l'objectif d'HbA1c, la tolrance aux mdicaments et leur cot dterminent la stratgie thrapeutique. Les doses initiales doivent tre les plus faibles possibles, puis augmentes progressivement jusquaux doses maximales tolres ou jusqu latteinte de lob jectif. Dans tous les cas, il faut rvaluer le traitement au bout de 3 6 mois, voire plus tt en cas de symptmes lis lhyperglycmie ou dintolrance au traitement (hypoglycmie, prise de poids). Si le patient n'est pas rpondeur, c'est--dire si au bout de 6 mois la dose maximale bien tolre, chez un patient observant, lobjectif nest pas atteint ou le taux dHbA1c na pas diminu dau moins 0,5 point, le traitement en cours doit tre arrt et remplac. L'autosurveillance glycmique n'a de place que si les rsultats sont susceptibles dentraner une modification de la prise en charge (encadr 2). Sa ralisation systmatique nest pas recommande chez les patients sous antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie.

Quelle monothrapie ?
La metformine est la molcule de 1re intention recommande, et ce en dpit des incertitudes qui psent sur son effet sur la morbi-mortalit. Certaines donnes montrent en effet une action favorable de la metformine sur la mortalit lie au diabte, la mortalit toutes causes, et les complications du diabte, tandis que d'autres ne retrouvent pas deffet de la metformine sur les vnements cardio vasculaires et la mortalit (1). La metformine est classiquement contre-indique en cas d'insuffisance rnale ou d'altration de la fonction rnale. La HAS propose cependant une conduite tenir un peu diffrente cet gard, en rservant la contre-indication absolue aux cas d'insuffisance rnale svre ou terminale, et en proposant une adaptation du schma posologique en cas d'insuffisance rnale modre (encadr 3). En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, il est recommand de prescrire un sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycmies. Si les deux premires classes mdicamenteuses, biguanides et sulfamides hypoglycmiants, sont contre-indiques ou mal tolres, deux alternatives sont possibles. - Le rpaglinide peut tre utilis si la prise alimentaire est irrgulire, en raison de son administration chaque repas (demi-vie courte). Pour ce mdicament de la classe des glinides, aucune donne de morbi-mortalit n'est disponible. - Ou bien l'on peut opter pour un inhibiteur des alphaglucosidases en cas de survenue dhypoglycmies. Aucun effet statistiquement significatif de ces molcules sur la mortalit et la morbidit na pour le moment t formellement dmontr (en dehors de rsultats favorables sous acarbose au stade de lintolrance au glucose dans l'tude STOP-NIDDM). - S'agissant des inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4) ou gliptines, la plupart (excepte la saxagliptine) peuvent tre selon l'AMM utilises en monothrapie, et le profil de patients susceptibles

d'en bnficier est proche de ceux pouvant bnficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Cependant, outre l'absence de donnes de morbi-mortalit, il ny a pas suffisamment de recul sur leurs effets long terme. Par ailleurs, les inhibiteurs de la DPP-4 ne sont pas rembourss en monothrapie. Ils ne peuvent donc tre utiliss dans ce cadre qu'aprs avis dun diabtologue, lorsquaucun autre traitement oral ne peut tre propos (23). Pour les patients dont lobjectif est un taux dHbA1c infrieur ou gal 6,5 %, la monothrapie doit reposer sur la metformine. En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent tre envisags. Si lobjectif nest pas atteint malgr cette monothrapie, lobjectif doit tre redfini avec un taux dHbA1c infrieur ou gal 7 %. noter que les sulfamides sont exclus de ce cas de figure en raison du risque major d'hypoglycmies.

Les exceptions la rgle

La monothrapie initiale est la rgle, sauf en cas de diabte trs dsquilibr avec des glycmies rptes suprieures 3 g/l ou un taux dHbA1c suprieur 10 %, ou bien lorsque le diabte est symptomatique (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement). Dans ce cas, une bithrapie voire une insulinothrapie peuvent tre instaures demble. Une fois le diabte bien contrl, on peut envisager de passer d'une bithrapie une monothrapie, voire d'arrter le traitement (cette situation restant toutefois exceptionnelle et ncessitant le suivi rapproch du patient), ou de passer de l'insulinothrapie au traitement oral.

APRS LA MONOTHERAPIE
Aprs chec d'une monothrapie, une bithrapie doit tre prescrite, avec ou sans insuline (voir aussi encadr 4). Ainsi, il n'est pas recommand de prescrire une autre monothrapie, en raison de l'absence de preuves de l'efficacit d'une telle stratgie (faute d'tudes comparatives). D'autre part, la metformine tant considre comme incontournable, la rgle est de lui associer un autre antidiabtique oral. Par ailleurs, il nest pas recommand dassocier deux mdicaments de mme mcanisme daction.

Patient sous metformine

Si la monothrapie initiale tait la metformine, la bithrapie de rfrence repose sur l'association metformine + sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue d'hypoglycmies. En cas de contre-indication ou d'intolrance aux sulfamides hypoglycmiants, la prescription est guide par l'cart par rapport l'objectif d'HbA1c, ainsi que par le profil du patient : Lorsque lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, la metformine peut tre associe au rpaglinide en cas d'irrgularit de la prise alimentaire. Si l'on redoute particulirement la survenue d'pisodes d'hypoglycmies, l'association metformine - inhibiteurs des alphaglucosidases est prconise. Si la survenue dhypoglycmies ou la prise de poids sont proccupantes, la bithrapie associe prfrentiellement la metformine et un inhibiteur de la DPP-4. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, soit on associe la metformine de l'insuline, soit on l'associe un analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exnatide ou liraglutide) si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline ou la survenue dhypoglycmies sont une situation proccupante.

 Ces deux derniers schmas thrapeutiques sont utilisables galement en cas d'chec de la bithrapie orale metformine rpaglinide ou metformine - inhibiteur des alphaglucosidases.

Patient sous sulfamide hypoglycmiant

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par sulfamide hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, le sulfamide peut tre associ soit un inhibiteur des alphaglucosidases, soit un inhibiteur de la DPP4. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, le sulfamide peut tre associ soit l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Ces deux derniers schmas thrapeutiques sont utilisables galem ent en cas d'chec de la bithrapie orale sulfamide - inhibiteur des alphaglucosidases.

Patient sous un autre antidiabtique

Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par rpaglinide, inhibiteur des alphaglucosidases ou inhibiteur de la DPP-4 (intolrance ou contre-indication la metformine et aux sulfamides hypoglycmiants), il est recommand dintroduire linsulinothrapie. En effet, aucune donne n'est disponible sur lassociation de ces monothrapies avec des analogues du GLP -1.

La trithrapie anti-diabtique
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine + sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c, un inhibiteur des alphaglucosidases ou un inhibiteur de la DPP-4 peut tre ajout. Si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, la bithrapie metformine + sulfamide hypoglycmiant peut tre poursuivie en y associant soit de l'insuline, soit un analogue du GLP-1 si l'IMC est suprieur ou gal 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante. Ces deux derniers schmas thrapeutiques conviennent aussi lorsque lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une trithrapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycmiant. Dr Pascale Naudin-Rousselle (rdactrice, fmc@legeneraliste.fr) sous la direction scientifique du Pr Paul Valensi (service d'Endocrinologie-Diabtologie-Nutrition, hpital Jean Verdier, avenue du 14 juillet, 93140 Bondy; courriel : paul.valensi@jvr.aphp.fr

LE CALENDRIER VACCINAL 2013 EN PRATIQUE

La mise jour du calendrier vaccinal prend la forme cette anne d'une vritable refonte, avec comme but avou la simplification d'un calendrier devenu trop complexe au fil des annes. Quelles sont les nouvelles recommandations vaccinales? Comment passer de l'ancien au nouveau calendrier? La France est avec lAllemagne et la Suisse, le pays dEurope o les enfants reoivent le plus dinjections vaccinales. La multiplication des injections vaccinales constitue d'ailleurs lun des facteurs de couverture vaccinale insuffisante ou retarde (1). Le calendrier vaccinal 2013 propos par le HCSP joue donc la carte de la simplification. Il comporte ainsi un nombre d'injections rduit par rapport aux

versions antrieures, notamment pour les nourrissons, s'inspirant en cela des pratiques observes en Italie, Finlande, Sude et Danemark. Par ailleurs, des rappels de vaccination ge fixe sont prvus chez les adultes. Ces modifications tiennent compte de l'tat des couvertures vaccinales en France et des donnes pidmiologiques des maladies prvention vaccinale. Toute nouvelle primovaccination doit suivre le nouveau calendrier.

LES NOUVEAUX REPRES

Chez le nourrisson
Un schma 2, 4 et 11 mois Pour les 5 valences diphtrie, ttanos, polio, coqueluche et infections Haemophilus influenzae b (Hib), l'injection du 3e mois disparat, et l'ge du premier rappel est ramen de 16-18 mois 11 mois. Le schma de primovaccination de type 3+1 (trois injections un mois dintervalle suivies dun rappel entre 16 et 18 mois) est ainsi remplac par un schma simplifi 2+1 comportant deux injections aux ges de 2 et 4 mois, suivies dun rappel avanc lge de 11 mois (tableau 1) (2). Ce schma vaccinal, unique dans un pays dvelopp, se rapproche de celui en vigueur en Italie et dans les pays nordiques, bas sur la squence 3, 5 et 11/12 mois. Celle-ci semble pourtant pcher par l'insuffisance de la protection contre la coqueluche. Le fait de retarder l'administration de la 1re dose l'ge de 3 mois s'est en effet traduit en Sude et au Danemark par une augmentation de lincidence des coqueluches prcoces, lge o elles sont les pl us graves (1, 3). Et des donnes orientent vers un certain degr de protection de la premire dose prcoce (administre ds 2 mois) de vaccin vis--vis de la coqueluche chez les petits nourrissons, et notamment des formes svres (1). Ladoption du schma 3, 5, 11-12 mois est donc juge non acceptable en France. La suppression de la dose du 3e mois au cours au cours de la primovaccination ne diminue pas l'efficacit de la vaccination, condition d'espacer de 2 mois les deux premires injections. Le respect de ce dlai de 2 mois, puis le rappel de 11 mois permettent d'induire une bonne mmoire immunitaire grce l'activation des lymphocytes B producteurs d'anticorps, et la ralisation en 3 6 mois de la maturation d'affinit de ces anticorps (phnomne par lequel les immunoglobulines acquirent une affinit croissante pour les antignes contre lesquelles elles sont diriges). L'avancement du rappel de 16-18 mois l'ge de 11 mois dcoule de l'hypothse selon laquelle le dclin du taux des anticorps sriques aprs primo-vaccination serait plus prononc avec un schma 2, 4 mois quavec un schma 2, 3, 4 mois, ncessitant de ractiver les cellules mmoire. Hpatite B et pneumocoque : 2, 4 et 11 mois aussi Dans l'ancien calendrier vaccinal, les deux premires injections des vaccins anti-hpatite B et antipneumococcique conjugu 13-valent taient dj programmes 2 et 4 mois. Le changement concerne le rappel des 12 mois, simplement avanc l'ge de 11 mois ( tableau 1) (2). Le ROR 12 mois Ladministration de la premire dose de vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubole (ROR) a lieu dsormais lge de 12 mois pour tous les enfants, quel que soit le mode de garde (hors priode pidmique). La seconde dose est recommande entre 16 et 18 mois.

n Exit donc la distinction entre les diffrents modes de garde de l'enfant. Il semble en effet que lavancement 9 mois de lge dadministration de la premire dose de vaccin rougeole pour les enfants gards en collectivit expose une moindre protection (1). La seconde dose de vaccin ROR est recommande pour tous lge de 16-18 mois, ce qui prsente l'avantage de conserver le rendez-vous vaccinal auquel sont habitus parents et praticiens. Elle peut cependant tre administre plus tt, condition de respecter un intervalle dun mois entre les deux doses. Dans lhypothse o cette seconde dose na pu tre effectue au cours de la deuxime anne, elle peut tre administre plus tard. Mningocoque C : en mme temps que le ROR La vaccination contre les infections invasives mningocoque C est recommande lge de 12 mois. La co-administration est possible avec la premire dose de ROR.

Chez lenfant et ladolescent

Coqueluche : un rappel de plus Un rappel supplmentaire de coqueluche est dsormais recommand l'ge de 6 ans, venant s'ajouter celui dj prvu cet ge contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite (DTCaPolio) (2). Ce rappel est destin renforcer la protection vaccinale des enfants primo-vaccins avec le vaccin coquelucheux acellulaire (qui a remplac le vaccin germes entiers en 2006) et celles les futures cohortes de naissance qui seront dsormais vaccines selon le nouveau schma 2+1 . En effet, les enfants vaccins avec le vaccin acellulaire semblent moins bien protgs que ne l'taient ceux vaccins avec le vaccin germes entiers. On espre, par ailleurs, si l'on ajoute cette mesure lamlioration de la couverture vaccinale chez les adultes grce la simplification du calendrier vaccinal et au renforcement de la stratgie du cocooning, rduire la circulation de la bactrie dans lentourage des nourrissons. Entre 11 et 13 ans, le rappel recommand contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche et la poliomylite doit dsormais tre effectu chez les enfants ayant reu un DTCaP lge de 6 ans avec des concentrations rduites danatoxine diphtrique et dantignes coquelucheux (dTcaP). En revanche, les enfants nayant pas reu 6 ans de rappel coquelucheux (ou ventuellement un vaccin contenant des concentrations rduites dAg diphtrique et coquelucheux) recevront un vaccin DTCaP. Par ailleurs, ce rappel peut tre co-administr avec lune des trois doses de la vaccination contre les infections papillomavirus humains (HPV) dsormais recommande chez les jeunes filles entre 11 et 14 ans. HPV : entre 11 et 14 ans La vaccination anti-HPV, jusque-l recommande chez les filles l'ge de 14 ans, est avance entre 11 et 14 ans. La rponse immunitaire ce vaccin est en effet meilleure lorsqu'il est administr avant l'ge de 14 ans. De plus, la question de la sexualit est moins prsente ce moment-l, ce qui peut faciliter l'acceptation de cette vaccination par la famille.

L'AGE ADULTE
Un rappel 25, 45 et 65 ans

Les rappels contre la diphtrie dose rduite en anatoxine, le ttanos et la poliomylite (dTP) se font dsormais ge fixe et non plus des intervalles de temps espacs de 10 ans (2). Ceux-ci sont recommands aux ges de 25, 45 et 65 ans. Puis, compte tenu de limmunosnescence au -del de 65 ans, les rappels sont recommands 75, 85 ans, etc., soit un intervalle de 10 ans entre chaque rappel. Le dlai entre la dernire vaccination de l'enfant (11-13 ans) et le premier rappel chez l'adulte (25 ans) peut sembler long. Mais ces modifications dcoulent des donnes disponibles sur la dure de protection confre par les vaccins chez l'adulte. En ce qui concerne le ttanos, on sait dsormais que la protection confre par la primo-vaccination va bien au-del de 10 ans, allant jusqu' atteindre 40 ans dans certaines tudes. La poliomylite quant elle est limine de notre pays grce au trs haut niveau dimmunit de groupe entretenu par la pratique large et rgulire de la vaccination par le vaccin polio injectable (3). S'agissant de la diphtrie, les tudes antrieures 2004 suggrent que la majorit des adultes de plus de 50 ans non ou mal vaccins ntait plus immunise contre cette infection. Mais si la vaccinatio n est complte dans lenfance, les rappels contre la diphtrie tous les 10 ans chez ladulte ne sont plus ncessaires et le dlai entre deux rappels peut tre allong 20 ans.

Un dTcaP 25 ans
Un rappel contre la coqueluche dose rduite en antignes coquelucheux est recommand lge de 25 ans (dTcaP), en complment de la stratgie de cocooning. Cependant, si un rappel de dTcaP a t effectu depuis moins de 5 ans, un dTP suffit 25 ans. Rappelons que la stratgie de cocooning a pour but de protger les nourrissons de moins de 6 mois contre cette infection, en vaccinant, loccasion dune grossesse, les membres de lentourage familial, par exemple un enfant qui nest pas jour pour cette vaccination ou un adulte n'ayant pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des cinq dernires annes. noter que ce dlai, de 10 ans jusque-l, est ramen 5 ans du fait des interrogations relatives la dure de protection confre par les vaccins coquelucheux acellulaires (3).

LA TRANSITION ENTRE ANCIEN ET NOUVEAU CALENDRIER VACCINAL

Pour les sujets ayant reu une ou des vaccinations avant la mise en place des nouvelles dispositions, le principe est de se recaler le plus rapidement possible sur le nouveau calendrier vaccinal (tableau 2) (2).

Pour les nourrissons

Pour ceux ayant reu, selon l'ancien schma vaccinal 3+1 : - la 1re dose de primovaccination (hexavalent ou pentavalent) 2 mois, il convient de poursuivre avec le nouveau calendrier : deuxime dose lge de 4 mois (intervalle de deux mois), puis rappel lge de 11 mois ; - les deux premires doses de primovaccination (2 et 3 mois), il convient de continuer 4 mois le schma initial des trois doses avec lancien calendrier 3+1 , et de poursuivre avec le nouveau

schma partir du rappel 11 mois ; en cas de dcalage, lintervalle entre la troisime dose et le rappel doit tre dau moins six mois ; - les trois doses de la primovaccination un mois dintervalle (hexavalent-pentavalent-hexavalent ou pentavalent seul), il convient dadministrer le rappel 11 mois et de poursuivre avec le nouveau schma. Lintervalle minimal entre la troisime dose et le rappel doit tre de six mois.

Pour les enfants

Pour ceux ayant reu : - quatre doses en primovaccination (trois doses de la srie initiale + rappel 16-18 mois), il convient de poursuivre avec le nouveau schma (DTCaPolio 6 ans) ; - un vaccin dTPolio (ou dTcaPolio) 6 ans, il convient dadministrer un vaccin DTCaPolio entre 11 et 13 ans. Pour ceux ayant reu un DTCaPolio 6 ans, il convient dadministrer un dTcaPolio entre 11 et 13 ans. Dans les deux cas, poursuivre avec un dTcaPolio 25 ans ; - un vaccin DTCaPolio ou dTcaPolio ou dTPolio 11-13 ans, il convient de poursuivre avec le vaccin dTcaPolio 25 ans.

Pour les jeunes

Les jeunes ayant reu un vaccin dTPolio ou dTcaPolio 16-18 ans, il convient de poursuivre avec le nouveau schma avec un rappel de vaccin dTcaPolio 25 ans.

Chez ladulte
Entre 25 et 65 ans Aprs lge de 25 ans, le prochain rappel dTP effectuer est dtermin par les rgles suivantes : - Le dlai par rapport au dernier rappel effectu doit tre de plus de cinq ans. Si ce dlai est infrieur cinq ans, le prochain rappel sera effectu au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1) : soit un intervalle maximum de vingt-cinq ans. - Lintervalle entre le dernier rappel effectu et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) ne doit pas excder vingt-cinq ans. Si ce dlai est suprieur vingt-cinq ans, un rappel immdiat est alors pratiqu. Le dlai entre ce rappel et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) devra tre dau moins cinq ans. Si ce dlai est de moins de cinq ans, le recalage sera diffr au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1).

Aprs 65 ans
Aprs lge de 65 ans, le prochain rappel dTP effectuer est dtermin par les rgles suivantes : Le dlai par rapport au dernier rappel effectu doit tre de plus de cinq ans. Si ce dlai est infrieur cinq ans, le prochain rappel sera effectu au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1) : soit un intervalle maximum de quinze ans.

 Lintervalle entre le dernier rappel effectu et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) ne doit pas excder quinze ans. Si ce dlai est suprieur quinze ans, un rappel immdiat est alors pratiqu. Le dlai entre ce rappel et le prochain rendez-vous vaccinal ge fixe (n) devra tre dau moins cinq ans. Si ce dlai est de moins de cinq ans, le recalage sera diffr au rendez-vous vaccinal ge fixe suivant (n+1). Dr Pascale Naudin-Rousselle, d'aprs les recommandations vaccinales du Haut conseil de la sant publique