ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

Anlisis global del desarrollo y del aprendizaje

1. IDENTIFICACIN
a) Nombre: ____________________________________________________________
b) Fecha de Nacimiento: _________________________________________________
c) Edad actual: _____________aos_____________meses
d) Pas natal:___________________________________________________________
e) Domicilio: ___________________________________________________________
f) Establecimiento: ______________________________________________________
g) Escolaridad: _________________________________________________________
h) Fecha entrevista: _____________________________________________________
2. DATOS INFORMANTE
i) Nombre:_____________________________________________________________
j)Edad:_________________aos___________meses
k) Relacin con el alumno:___________________________________________________
l) Rol o cargo:_____________________________________________________________

3. MOTIVO DE CONSULTA (principales dificultades)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.- ANTECEDENTES NEUROLGICOS, PSICOLGICOS O PSIQUIATRICOS:
El o la estudiante tiene algn diagnstico previo?
Pediatra:
Kinesiologa:
Gentico:
Fonoaudiologa:
Neurologa:

No

S (especificar)

Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:

El o la estudiante recibe algn tipo de tratamiento mdico? (especificar diagnstico y

tratamiento)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tiempo con tratamiento:____________________________________________________

5. HISTORIA PRENATAL
a) Embarazo deseado: __________ b) Medidas anticonceptivas: ____________________
c) Dificultades en la concepcin: ________ Cuales: ______________________________
d) Embarazo bajo vigilancia mdica: __________________________________________
f) Tipo de parto:_______________________________forceps______________________
f) Enfermedades o trastornos sufridos durante el
embarazo:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. HISTORIA PERINATAL
a) Parto natural, inducido o cesrea: __________________________________________
b) Cordn alrededor del cuello:_______________________________________________
c) Problemas de respiracin: ________________________________________________
d) Llanto: ________________________________________________________________
e) Color: ________________________________________________________________
f) Apgar: ________________________________________________________________
g) Peso: _________________________________________________________________
h) Talla: _________________________________________________________________
j) Alguna dificultad a destacar: _______________________________________________
________________________________________________________________________
7. HISTORIA DEL DESARROLLO
a) Relatar edad en que el nio realiza (y recordar algn tipo de dificultad para):
-Sentarse: ______________________________________________________________
-Gatear: _______________________________________________________________
-Caminar: ______________________________________________________________
-Comer solo: ___________________________________________________________
-Vestirse: ______________________________________________________________
-Control de esfnter diurno y nocturno: _______________________________________
8. DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) Relatar el desarrollo del nio, recordando la edad en que:
-Balbucea:_____________________________________________________________
-Primeras palabras: ______________________________________________________
-expresa oraciones:______________________________________________________
-Se comunica preferentemente: ________gestual________mixto__________ambos
- Dificultades: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. ANTECEDENTES PATOLGICOS
a) Problemas en la alimentacin: ___________________________________________
b) Problemas oculares: ___________________________________________________
c) Patologas del sueo: __________________________________________________
d) Epilepsia: ___________________________________________________________
e) Reaccin frente a un medicamento: _______________________________________
f) Problemas de sensibilidad y percepcin auditiva: _____________________________
g) Enfermedades:
Peste cristal ___________ Difteria ______________ Parotiditis ____________
Varicela ______________ Encefalitis ____________ Meningitis ___________
Rubola ______________ Traumatismos __________ Alergias _____________
Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) _____________________________

Intervencin quirrgica___________________________________________________
i) Problemas neurolgicos como:
Dolor de cabeza ___________ Doble visin ___________ Vmitos ___________
Entumecimiento ___________ Equilibrio _____________
j) Datos importantes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. HISTORIA PSICOSOCIAL
Sociable ___________ Tmido __________ Obsesivo _____________
Meticuloso _________ Nervioso _________ Sensible ______________
Llorn ____________ Teme a la critica _____ Dependiente __________
Aptico ___________ Destructivo _________ Hiperactivo ___________
Se desanima fcilmente _____________ Miedos especficos _____________________
Impulsividad ________ Autocontrol ___________ Agresivo _____________
Relatar las relaciones del nio con otros pares: ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. HISTORIA EDUCACIONAL
a) Asistencia a sala cuna: ____________ Jardn infantil: _________________________
b) Present dificultad para adaptarse: ________________________________________
c) Como se integr a la escolaridad bsica: ___________________________________
d) Cambio de escuela, motivos: _____________________________________________
e) Interconsulta, a quien: __________________________________________________
f) Relacin con compaeros y compaeras: ____________________________________
g) Sus habilidades: _______________________________________________________
h) Tratamiento con especialistas: _____________________________________________
i) Actividades recreativas, hobby: ____________________________________________
j) Atencin: _____________________________________________________________
k) Comportamiento y rendimiento escolar: ______________________________________
________________________________________________________________________

12.ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B) Antecedentes neurolgicos, psicolgicos, psiquitricos y psicopedaggicos:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. CON RELACIN A LA FAMILIA
a) Composicin familiar: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b) Alteraciones en el tiempo: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Relaciones intra familiares actuales: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Actividades que realizan como familia: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
XII. SITUACIN ECONMICA
a) Casa propia _________ Arrendada_________ Otro___________
b) Promedio ingreso econmico mensual: ________________________________
c) Computador: Si _________ No__________
d) Internet: Si___________ No _________
__________________________ ____________________________
______________________

_____________________

FIRMA INFORMANTE

MARISELA DUARTE
PSICOPEDAGOGA