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3e Confrence de Consensus commune

RSUM

organise conjointement par la SFAR, la SPLF et la SRLF

Ventilation Non Invasive


au cours de linsuffisance respiratoire aigu (nouveau-n exclu)
Avec la participation de la SFMU, du SAMU de France, du GFRUP et de lADARPEF

Le 12 octobre 2006
Paris, Institut Montsouris
42, boulevard Jourdan 75014 Paris

Ventilation Non Invasive


au cours de linsuffisance respiratoire aigu (nouveau-n exclu)

Cette confrence a pour mission de dterminer la place et les modalits de la ventilation non invasive (VNI) dans les diffrents types dinsuffisance respiratoire aigu (IRA). La VS-PEP (ventilation spontane avec pression expiratoire positive) sous-entend une pression positive continue (PPC). La VS-AI-PEP (ventilation spontane avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive) correspond une ventilation avec deux niveaux de pression. Le systme choisi de cotation des recommandations est le systme GRADE (BMJ 2004 ; 328 : 1490-8). Les niveaux de preuves sont pondrs par la balance bnfices/risques. Les recommandations sont intgres au texte de la faon suivante : il faut faire (G1+), il ne faut pas faire (G1-) ; il faut probablement faire (G2+), il ne faut probablement pas faire (G2-) . Les particularits pdiatriques apparaissent en italique.

Question 1 : Quels patients relvent ou ne relvent pas de la VNI ?


Le succs de mise en uvre de la VNI impose le respect de ses contre-indications (tableau 1).

Tableau 1 Contre-indications absolues de la VNI


environnement inadapt, expertise insuffisante de l'quipe patient non cooprant, agit, opposant la technique intubation imminente (sauf VNI en pr-oxygnation) coma (sauf coma hypercapnique de linsuffisance respiratoire chronique [IRC]) puisement respiratoire tat de choc, troubles du rythme ventriculaire graves sepsis svre immdiatement aprs un arrt cardio-respiratoire pneumothorax non drain, plaie thoracique soufflante obstruction des voies ariennes suprieures (sauf apnes du sommeil, laryngo-trachomalacie) vomissements incoercibles hmorragie digestive haute traumatisme crnio-facial grave ttraplgie traumatique aigu la phase initiale

Les diffrentes indications de la VNI sont rsumes dans le tableau 2.

Tableau 2 Niveaux de reccommandation pour les indications de la VNI


Intrt certain Il faut faire (G1+) Intrt non tabli de faon certaine Il faut probablement faire (G2+) Dcompensation de BPCO OAP cardiognique IRA hypoxmique de limmunodprim Post-opratoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratgie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO Prvention dune IRA post extubation Traumatisme thoracique ferm isol Dcompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose dcompense Forme apnisante de la bronchiolite aigu Laryngo-trachomalacie

Aucun avantage dmontr Il ne faut probablement pas faire (G2-)

Pneumopathie hypoxmiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aigus rversibles

Situations sans cotation possible

Asthme Aigu Grave Syndrome dobsit-hypoventilation

Bronchiolite aigu du nourrisson (hors forme apnisante)

La VNI peut galement tre utilise dans les situations suivantes : fibroscopie bronchique chez les patients hypoxmiques (G2+), pr-oxygnation avant intubation pour IRA (G2+)

VNI et limitations thrapeutiques.


La VNI peut tre ralise chez des patients pour lesquels la ventilation invasive nest pas envisage en raison du refus du patient ou de son mauvais pronostic (G2+). Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se conoit que si elle leur apporte un confort.

Question 2 : Quels sont les critres cliniques pour instaurer la VNI et avec quels modes ?
1 - BPCO
La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommande dans les dcompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 (G1+). La VS-PEP ne doit pas tre utilise (G2-).

2 - OAP cardiognique
La VNI ne se conoit quen association au traitement mdical optimal (G1+) et ne doit pas retarder la prise en charge spcifique dun syndrome coronarien aigu (G2+). Elle doit tre instaure sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP (G1+) : en cas de signes cliniques de dtresse respiratoire, sans attendre le rsultat des gaz du sang (G2+). en cas dhypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg (G1+) en cas de non-rponse au traitement mdical.

3 - IRA de limmunodprim
La VNI (mode VS-AI-PEP) doit tre propose en premire intention en cas dIRA (PaO2 / FIO2 < 200 mmHg) avec infiltrat pulmonaire (G2+).

4 - Post-opratoire
En post-opratoire de chirurgie de rsection pulmonaire ou sus-msocolique, la VNI (VS-PEP ou VS-AI-PEP) est indique en cas dIRA (G2+), sans retarder la recherche et la prise en charge dune complication chirurgicale. Une VNI prophylactique (VS-PEP) doit probablement tre propose aprs une chirurgie danvrysme aortique thoracique et abdominal (G2+). En cas de rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg aprs abord sus-msocolique, la VS-PEP peut tre envisage (G2+).

5 - Sevrage de la ventilation invasive


La VS-AI-PEP peut tre envisage : en cas de sevrage difficile chez un BPCO (G2+). en prvention de lIRA aprs extubation chez le patient hypercapnique (G2+).

6 - Traumatismes thoraciques
Lorsque la VNI est utilise, le mode ventilatoire peut tre la VS-PEP ou la VS-AI-PEP.

7 - Pathologies neuromusculaires
Les signes cliniques de lutte mme frustres ou lhypercapnie ds 45 mmHg constituent des indications formelles de VNI (associe au dsencombrement) (G2+). Les modes possibles sont la VS-AI-PEP, la ventilation assiste contrle (VAC) en pression (p) ou en volume (v).

8 - Pneumopathies hypoxmiantes
La VNI nest pas recommande en premire intention en cas de : dfaillance extra-respiratoire, PaO2 /FIO2 < 150 mmHg GCS < 11, agitation Si une VNI est utilise, le mode VS-AI-PEP doit tre privilgi.

9 - Mucoviscidose (enfant et adulte)


La VS-AI-PEP doit tre le mode ventilatoire de premire intention dans les IRA des mucoviscidoses (G2+). Les modes VACp et VACv sont possibles.

10- Autres indications pdiatriques


La VNI doit tre envisage : dans les formes apnisantes des bronchiolites du nourrisson (G2+). au cours des IRA sur laryngo-trachomalacie (mode VS-PEP) (G2+). Des tudes contrles sont ncessaires dans les autres bronchiolites aigus.

11 - Endoscopie bronchique
Un protocole de VNI peut tre propos en cas de rapport PaO2/FIO2 < 250 mmHg (G2+).

Question 3 : Quels sont les moyens requis pour la mise en uvre de la VNI ?
1 - Interfaces
Elles jouent un rle majeur pour la tolrance et lefficacit. Elles doivent tre disponibles en plusieurs tailles et modles. Le masque naso-buccal est recommand en premire intention (G2+). Les complications lies linterface peuvent conduire utiliser dautres modles : masque total , casque, pour amliorer la tolrance. Avant l'ge de 3 mois, les canules nasales sont privilgies. Entre 3 et 12 mois, aucune interface commerciale adapte n'est valide ; certains masques "nasaux" peuvent tre employs en naso-buccal .

2 - Humidification
Elle pourrait amliorer la tolrance et peut tre ralise par un humidificateur chauffant (privilgi en pdiatrie, G2+) ou un filtre changeur de chaleur et dhumidit.

3 - Modes ventilatoires
Il existe deux modes ventilatoires principaux: la VS-PEP et les modes assists (VS-AI-PEP et VAC). La VS-PEP est le mode le plus simple. Le circuit utilisant le principe du systme Venturi est plus adapt en pr-hospitalier. Les modes assists ncessitent lutilisation dun ventilateur permettant Le rglage des : trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire, Laffichage du volume courant expir et des pressions.

4 - Rglages initiaux
En VS-PEP, le niveau de pression est habituellement compris entre 5 et 10 cmH2O. La VS-AI-PEP est le mode le plus utilis en situation aigu. Sa mise en uvre privilgie laugmentation progressive de lAI (en dbutant par 6 8 cmH2O environ) jusqu atteindre le niveau optimal. Celui-ci permet dobtenir le meilleur compromis entre limportance des fuites et lefficacit de lassistance ventilatoire. Un volume courant expir cible autour de 6 8 ml/kg peut tre recommand. Une pression inspiratoire totale dpassant 20 cmH2O expose un risque accru dinsufflation dair dans lestomac et de fuites. Le niveau de la PEP le plus souvent utilis se situe entre 4 et 10 cmH2O selon lindication de la VNI. La VACv est aussi efficace que la VS-AI-PEP, mais est moins bien tolre. Tous les rglages doivent tre adapts l'ge.

5 - Suivi et monitorage
Une surveillance clinique est indispensable, particulirement durant la premire heure. La mesure rpte de la frquence respiratoire (G1+), de la pression artrielle, de la frquence cardiaque et de loxymtrie de pouls est essentielle. La surveillance des gaz du sang est requise. En mode assist, le monitorage du volume courant expir, la dtection des fuites et des asynchronies sont importants.

6 - Formation, moyens humains


La VNI ncessite une formation spcifique de l'quipe. Le niveau de formation et dexprience pourrait tre un dterminant important de son succs. Des protocoles de mise en route doivent tre utiliss. L'initiation d'une VNI pdiatrique en aigu doit se faire au minimum en unit de soins continus pdiatrique.

Question 4 : Quels sont les critres d'efficacit, d'chec et les risques encourus ?
1 - Critres gnraux prdictifs de succs :
Ce sont : Le site de ralisation : Pr-hospitalier et urgences : la VNI se limite la VS-PEP dans lOAP (G1+). La VS-AI-PEP dans lOAP cardiognique ou la dcompensation de BPCO est rserve aux quipes formes et entranes disposant de respirateurs adapts (G2+). Services de mdecine : la VNI peut tre envisage pour les dcompensations modres de BPCO (pH 7,30), dans un environnement aux conditions de surveillance adaptes (G2+). Le niveau de performance de l'quipe : ratio personnels/malades, comptences, disponibilit, pratiques protocolises. La tolrance est conditionne par le choix des matriels et leur matrise. L'identification et le traitement prcoce des risques et effets indsirables (tableau 3). Le risque principal de la VNI est le retard lintubation.

Tableau 3 Effets indsirables de la VNI


Origine de la complication Interface Complications rythme, ulcration cutane Mesures prventives et curatives protection cutane serrage adapt du harnais changement dinterface changement d'interface rduction de lespace mort application d'une PEP changement d'interface ou intubation humidification rduction des pressions, sonde gastrique rduction des pressions optimisation des rglages drainage thoracique, arrt de la VNI changement d'interface optimisation des rglages

allergies cutanes rinhalation du CO2 expir

Dbit ou Pressions

ncrose des narines ou de la columelle (canules nasales) scheresse des voies ariennes suprieures distension gastro-intestinale
otalgies, douleurs naso-sinusiennes distension pulmonaire pneumothorax

L'ensemble

fuites, complications conjonctivales

2 - Critres prdictifs dchec spcifiques aux indications :


Les critres associs un risque d'chec accru sont rsums dans le tableau 4.

Tableau 4 Critres associs un risque dchec accru


Indication Dcompensation de BPCO ladmission pH < 7,25 FR > 35 cycles/min GCS < 11 Pneumonie Comorbidits cardio-vasculaires Score dactivit physique quotidienne dfavorable. Age > 40 ans FR > 38 cycles/min Pneumonie communautaire Sepsis IRA post-opratoire par complication chirurgicale Rvaluation prcoce la 2e heure : pH < 7,25, FR > 35 cycles/min GCS < 11

IRA hypoxmique sur cur et poumons antrieurement sains

la 1re heure : PaO2/FiO2 < 200 mmHg

Dans le sevrage prcoce de la ventilation invasive ou la prvention de l'IRA post-extubation, les chances de succs de la VNI sont suprieures dans l'insuffisance respiratoire chronique, en particulier des BPCO.

3 - Critres de poursuite et darrt de la VNI :


La VNI doit tre interrompue en cas : damlioration soutenue du patient en dehors d'une squence de VNI, avec rgression des signes cliniques d'IRA (plus rapide dans l'OAP), oxygnation efficace, correction de l'acidose. de survenue d'une contre-indication dintolrance dinefficacit ncessitant une intubation La VNI ne doit pas tre interrompue brutalement au-del de la phase initiale de prise en charge de l'IRC dcompense.

3e Confrence de Consensus commune


de la SFAR, la SPLF et la SRLF

Prsident du jury :
ROBERT Ren - Poitiers

Jury du consensus :
BENGLER Christian - Nmes BEURET Pascal - Roanne DUREUIL Bertrand - Rouen GEHAN Grard - Salon-de-Provence JOYE Frdric - Carcassonne LAUDENBACH Vincent - Rouen NOIZET Odile - Reims PERRIN Christophe - Cannes PINET Christophe - Marseille RAYEH Fatima - Poitiers ROCHE Nicolas - Paris ROESELER Jean - Bruxelles

Comit d'organisation :
ROBERT Dominique (Prsident) - Lyon BOULAIN Thierry (Secrtaire) - Orlans SRLF : BLANC Thierry - Rouen, SEVENS Chantal - Paris, THUONG-GUYOT Marie - Saint-Denis SFAR : BAILLARD Christophe - Paris, CHASSARD Dominique - Lyon, LEPOUS Claire - Reims SPLF : CARR Philippe - Carcassonne, CHABOT Franois - Nancy, CUVELIER Antoine - Rouen, FARTOUKH Muriel - Paris SFMU : LESTAVEL Philippe - Henin Beaumont SAMU DE FRANCE : PLAISANCE Patrick - Paris

Conseillers scientifiques :
SRLF : BROCHARD Laurent - Crteil SFAR : ROUBY Jean-Jacques - Paris SPLF : SIMILOWSKI Thomas - Paris

Conception et Ralisation : Euro Conseil dition - Montrouge