BOL PEDIATR 2006; 46(SUPL.

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Protocolos de Urgencias Primera valoracin y tratamiento inicial del nio politraumatizado

A. CONCHA TORRE, A. MEDINA VILLANUEVA UCI Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

CONCEPTO DE POLITRAUMATISMO Los traumatismos representan la primera causa de mortalidad infantil en pases desarrollados. Producen, adems, una elevada morbilidad con secuelas duraderas o permanentes, incapacidad fsica, sensorial o mental, y conllevan una sobrecarga econmica para la sociedad por la prdida potencial de aos de vida. El politraumatismo se define por la presencia de dos o ms lesiones traumticas, o de una si pone en peligro la supervivencia del nio o existe riesgo de secuelas graves. Habitualmente se trata de un trauma craneal de gravedad variable asociado a lesiones graves en otras secciones corporales: pelvis y extremidades, trax, abdomen, cuello. En el politraumatismo infantil, la mayora de las muertes ocurren precozmente, en los primeros minutos tras el accidente y se deben a lesiones cerebrales, medulares y de los grandes vasos. La nica estrategia a este nivel es la prevencin de accidentes y la educacin vial. Un 30% de las muertes que ocurren en las horas posteriores al accidente se deben a la hemorragia e hipoxia y pueden evitarse. PROTOCOLO DE VALORACIN Y ACTUACIN Debido a la elevada morbimortalidad del politraumatismo, es imprescindible una evaluacin rpida y ordenada para establecer los problemas prioritarios a resolver. Para facilitar la sistematizacin del proceso de actuacin es muy til realizar esta evaluacin siguiendo el orden A, B, C,...

RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIN INICIAL Se realizar una exploracin rpida de emergencia para detectar PROBLEMAS VITALES y controlarlos con mtodos sencillos y eficaces. Se realiza siguiendo el orden e prioridades de las funciones vitales ABCDE (Tabla I). A. Va area permeable y estabilizacin de la columna cervical B. Breathing-Respiracin y Ventilacin adecuadas C. Restablecer Circulacin y control de la hemorragia externa D. Disability. Exploracin neurolgica rpida E. Exposicin y control de la hipotermia A. Va area permeable y estabilizacin cervical simultnea La obstruccin de la va area es la principal causa de mortalidad evitable en el politraumatismo. Est producida por dos motivos: la cada de la lengua hacia la faringe en el paciente inconsciente y la obstruccin por sangre, vmitos, edema o restos alimenticios. 1. La alerta cervical conlleva la estabilizacin cervical inmediata para lo que un ayudante deber mantener cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados en posicin neutra (Fig. 1). A continuacin se realizar el manejo de la va area con esta inmovilizacin o si la situacin del paciente hace pensar en una evolucin sin necesidad de intubacin se colocar eun collarn cervical (Fig. 2).

Correspondencia: Dr. Andres Concha Torre. Dpto. de Pediatra. UCI Peditrica. Hospital Universitario Central de Asturias. C/ Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo. Correo electrnico: joseandres.concha@sespa.princast.es
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TABLA I.

RECONOCIMIENTO PRIMARIO DEL POLITRAUMATISMO PEDITRICO. Control cervical-collarn Consciente? Va area permeable? Oxgeno Respira? Signos IRA Neumotrax Circulacin Shock? Control hemorragia ECG, TA 2 Vas. Lquidos Analtica y cruzar Nivel conciencia? Pupilas? Glasgow? Signos HTIC Desnudar Control hipotermia Monitorizacin simultnea Drenaje

A B C D E 2
o

Traccin mandibular Extraccin cuerpo extrao Aspiracin, Guedel INTUBACIN

2. La alerta de alerta consiste en determinar la consciencia o inconsciencia del nio. Si el paciente est conciente y respira adecuadamente se le administrar oxgeno. Si el paciente est inconsciente, con ruidos respiratorios anormales, tiraje o respiracin irregular se pasar al manejo inmediato de la va area. 3. Va area: - Limpieza de la cavidad orofarngea. Extraccin de cuerpos extraos y aspiracin de secreciones con sonda rgida de Yankauer. - Mantenimiento de va area permeable mediante: Cnula orofarngea o de Guedel. No se recomienda en el paciente agitado o consciente, ya que puede provocar vmito y broncoaspiracin. Utilidad transitoria. Si no se observa mejora se proceder a: Intubacin orotraqueal sin hiperextender la cabeza (Fig. 3). Mtodo de aislamiento definitivo de la va area que proporciona una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Indicado en el paciente en coma (Glas-

gow < 9), insuficiencia respiratoria grave o shock profundo. Previamente a la intubacin, y mientras se prepara el material, es preciso ventilar al paciente con bolsa autoinflable y mascarilla facial. En pacientes en apnea, en coma o parada cardiorespiratoria se realizar intubacin sin sedo-analgesia. En el resto, utilizar previamente una pauta rpida de sedacin-relajacin, p.ej: atropina + midazolam fentanilo + succinilcolina o vecuronio combinada con la compresin cricoesofgica (Sellick) o la maniobra BURP [atrs (backward) hacia las vrtebras cervicales, arriba (upward) y a la derecha (right-ward pressure)]. En quemados, polifracturados, aplastamientos, lesin medular o distrofia muscular la succinilcolina est contraindicada por riesgo de hiperpotasemia. Pueden utilizarse como alternativa el vecuronio o cisatracurio. La intubacin se realizar evitando flexoextensin de la cabeza. Se puede retirar el collarn por su parte anterior mientras otra persona inmoviliza el

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Figura 1. Inmovilizacin cervical bimanual.

Figura 2. Colocacin del collarn cervical. A) Medicin de la distancia mandbula-clavcula. B) Eleccin del tamao del collarn. C) Mantener traccin bimanual en todo momento. D) Deslizar solapa. E) Ajustar apoyo mentoniano y apoyo esternal

cuello para facilitar la intubacin. Durante la intubacin el paciente deber estar monitorizado. Tras la intubacin se debe comprobar la posicin correcta del tubo endotraqueal y mediante radiografa de trax. Si no se puede intubar al nio y la ventilacin con bolsa y mascarilla es eficaz, puede intentarse la colocacin de una mascarilla larngea. Si no puede ven-

tilarse u oxigenarse correctamente por edema de glotis o trauma facial grave se realizar una puncin cricotiroidea o una cricotiroidotoma 4. Colocacin del collarn cervical. En el paciente inconsciente o con lesiones por encima de la clavcula debe asumirse una posible fractura cervical hasta que se descarte mediante la radiologa cervical lateral y la exploracin fsica. Durante el manejo de la va area, un ayudante

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piratoria grave, hipoxia o hipercapnia, intubar y ventilar. Previamente se descartar el neumotrax a tensin 2. Si hay signos de neumotrax, se realizar inmediatamente TORACOCENTESIS en el 2 espacio intercostal lnea medio clavicular con angiocatter 14-16 G. 3. Las heridas torcicas succionantes se sellarn para evitar un neumotrax. Se puede utilizar una compresa estril fijada a la pared torcica por 3 lados, dejando un borde libre para conseguir efecto valvular que impida la entrada de aire. C. Circulacin Tras asegurar la permeabilidad de la va area y una oxigenacin y ventilacin correctas se evala el estado circulatorio del paciente. 1. Identificar focos de hemorragia externa grave y realizar compresin directa del foco con gasas estriles o utilizando pinzas hemostticas. Los torniquetes slo estn indicados de forma discontinua en amputaciones graves 2. Se explorar el pulso y la circulacin cutnea (relleno capilar, color, temperatura) para detectar signos de shock hipovolmico. - shock tipo I. Frialdad y taquicardia. - shock tipo II. Taquipnea, intranquilidad, relleno lento, descenso de TA diferencial. - shock tipo III. Hipotensin sistlica y oliguria. Requerir transfusin y, probablemente, ciruga - shock tipo IV. Ausencia de pulsos palpables, palidez marcada, estupor (hemorragia exanguinante). Requiere ciruga urgente 3. Se proceder a canalizar dos vas perifricas en antebrazos. Si hay dificultades, canalizar una va intrasea. La tercera va de eleccin si las anteriores fallan es la vena femoral 4. Extraer sangre para pruebas cruzadas, hemograma, coagulacin y bioqumica con amilasa 5. Reponer lquidos intravenosos con bolos de 20 ml/kg de cristaloides (suero salino o Ringer) en 10 minutos. La sobrecarga inicial puede repetirse hasta 3 veces en la primera hora antes de iniciar transfusin de concentrado de hemates a 10-20 ml/kg (administrar coloides mientras se dispone de sangre) El objetivo es mantener una adecuada tensin arterial y diuresis. Sin embargo, el objetivo prioritario es la localizacin

Figura 3. Intubacin con control cervical y maniobra BURP.

deber mantener cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados en posicin neutra. A continuacin se colocar el collarn cervical. Otros autores recomiendan colocar el collarn desde el primer momento. B. Ventilacin-Respiracin Asegurada la permeabilidad de la va area e inmovilizado el cuello, se oxigena al paciente y se evala el estado respiratorio. Se deben detectar signos de insuficiencia respiratoria grave. Se observar si existe cianosis, la posicin de la trquea, la existencia de ingurgitacin yugular, frecuencia respiratoria, expansin torcica, trabajo respiratorio excesivo (aleteo, retracciones, incoordinacin toracoabdominal) y entrada de aire en la auscultacin. La insuficiencia respiratoria suele deberse a presencia de neumotrax, hemotrax o contusin pulmonar. El neumotrax a tensin es frecuente y mortal en minutos. Es un DIAGNSTICO CLNICO (desviacin traqueal, ingurgitacin yugular, hiperdistensin de un hemitrax, timpanismo unilateral, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afecto) y no se debe esperar confirmacin radiolgica. La ventilacin mecnica puede transformar un neumotrax simple en uno a tensin 1. Administrar oxgeno en mascarilla a la concentracin ms elevada posible. Si hay signos de insuficiencia res-

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y control quirrgico del foco sangrante. Los lquidos a infundir estarn determinados por la respuesta hemodinmica a las sobrecargas iniciales de fluidos: Respuesta rpida y estabilizacin posterior. Prdida del 20% de la volemia. Lquidos a necesidades basales Respuesta transitoria. La ms frecuente. Prdida del 2040%. Indica hemorragia oculta no controlada (habitualmente en abdomen, trax o pelvis). Continuar con cristaloides, iniciar reposicin de sangre y consultar a Ciruga. Respuesta mnima. Prdida superior al 40% de la volemia. Requiere, infusin rpida de cristaloides o coloides, transfusin inmediata de concentrado de hemates (isogrupo) y ciruga urgente. La causa ms frecuente es la hemorragia grave incontrolada (descartar neumotrax a tensin, taponamiento, seccin medular alta). D. Exploracin neurolgica (Disability) Exploracin rpida para detectar signos de sufrimiento cerebral. Es esencial evitar el dao cerebral secundario por hipoxia, hipercapnia o hipotensin 1. Se evaluarn las pupilas (tamao, reactividad, simetra), estado de conciencia y la puntuacin en la escala de Glasgow (pg. 39). 2. Intubar si presenta un Glasgow < 9 puntos si no se haba intubado en pasos previos 3. Tratamiento emprico de hipertensin intracraneal (0,25 g/kg de manitol al 20%) si presenta respuesta en descerebracin, dilatacin de una pupila, signos de lesin focal o descenso rpido del Glasgow E. Exposicin y control ambiental Este paso, tambin llamado primer examen fsico, sirve como preparacin para la 2 evaluacin y se divide en 3 partes. 1. Exposicin. Desnudar al nio, lo que facilita el estudio completo del paciente. Ropa cortada con tijera siguiendo lneas imaginarias que se proyectan sobre la cara anterior del cuerpo de la vctima y siguen el eje longitudinal de los miembros y del tronco. 2. Visualizacin rpida del paciente. Examen rpido y superficial. Se deben objetivar las lesiones que no pueden esperar al 2 examen para su diagnstico como p.ej. amputaciones, deformidades groseras (fracturas grandes, aplastamientos), exposicin de cavidades (evisceracin, prdida de masa enceflica)

3. Prevencin de la hipotermia. La hipotermia puede hacer al nio ms refractario al tratamiento y afectar al sistema nervioso central. Hay que mantener la temperatura entre 36 y 37C y para ello se debe cubrir al paciente con mantas, aplicar dispositivos externos de calentamiento, calefaccin ambiental o calentar sueros y hemoderivados. Se puede prevenir la hipotermia controlando las hemorragias. MONITORIZACIN CONTINUA Mientras se realiza la valoracin inicial se proceder a la monitorizacin del paciente que constar de forma bsica de: electrocardiograma, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra, tensin arterial no invasiva, capnografa si el nio est intubado, diuresis y temperatura. Se realizarn gasometras y controles hematolgicos segn la situacin clnica RECONOCIMIENTO SECUNDARIO - SEGUNDO EXAMEN FSICO Realizada la reanimacin inicial y una vez solucionados los problemas que suponen riego vital se pasa al segundo examen fsico. Se procede a una exploracin del paciente de cabeza a pies, incluyendo anamnesis, examen fsico completo (ver, palpar, percutir y auscultar) y reevaluacin de todos los signos vitales. Se intentan objetivar las lesiones pasadas por alto en el primer examen fsico, hecho frecuente en pacientes graves e inestables. Se completan los procedimientos teraputicos iniciados y se realizan otros nuevos. Se solicitan estudios radiolgicos y pruebas de laboratorio. El resumen de la exploracin secundaria se muestra en la Tabla II. Secuencia del examen de arriba abajo, sin olvidar el dorso y los orificios naturales 1. Cabeza La exploracin ir dirigida a identificar fracturas con hundimiento craneal y signos de fractura de la base de crneo (licuorrea, otorragia, hemotmpano, hematoma periorbitario o mastoideo) Cuero cabelludo: heridas, laceraciones, contusiones. Crneo: hundimientos, fracturas. Ojos y rbitas: pupilas, motilidad ocular, ojos de mapache, lesiones penetrantes. Odos: otorragia, prdida de LCR.

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TABLA II. RESUMEN DEL RECONOCIMIENTO SECUNDARIO EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Examen fsico Cabeza Heridas Fractura-Hundimiento Signos de fractura de base de crneo Trquea Venas yugulares Columna cervical Neumotrax Hemotrax Lesin quirrgica Shock hipovolmico Fracturas Shock hipovolmico Signos lesin uretral Fracturas Dao vsculo-nervioso Apfisis espinosas Puo-percusin renal Pupilas, Glasgow, Pares craneales Lesin medular Sondaje vesical Puncin suprapbica Traccin-Inmovilizacin Movilizacin en bloque Inmovilizacin Procedimientos Aspiracin secreciones Sonda oro-nasogstrica Inmovilizacin Exploraciones complementarias TC craneal

Cuello

Rx lateral cervical

Trax Abdomen Pelvis, perin, recto Miembros Espalda Exploracin neurolgica completa

Drenaje torcico Pericardiocentesis

Rx trax PA Ecografa si inestable TC con contrastre si estable Rx pelvis

Radiografas

Fosas nasales: epistaxis, salida LCR. Boca: cuerpos extraos, piezas dentarias, arcada alveolar, heridas. Maxilares: dolor, crepitacin, movilidad. Procedimientos Aspiracin de secreciones, fijacin del tubo endotraqueal. Sondaje naso u orogstrico (si sospecha de fractura de base de crneo). Cubrir heridas con apsitos hmedos. Lavar ojos con suero si hay cuerpos extraos. 2. Cuello Ver heridas, contusiones, posicin centrada de la trquea, ingurgitacin yugular Palpar pulsos carotdeos y vrtebras cervicales (deformidad, dolor, hipersensibilidad) Procedimientos Para la exploracin del cuello, abrir el collarn y mantener inmovilizacin cervical. Mantener alineados cabeza, cuello y tronco, evitando flexo-extensin y rotacin cervical. Mantener collarn hasta obtener la Rx lateral cer-

vical en la que se visualicen sin alteraciones las 7 vrtebras cervicales y la exploracin fsica no sugiera lesin medular Solicitar las 3 radiografas bsicas: cervical lateral, trax y pelvis PA 3. Trax Posibilidad de lesiones internas graves sin fracturas costales. Las lesiones ms frecuentes son: contusin pulmonar, fracturas costales, neumotrax y hemotrax El neumotrax y hemotrax masivos y el taponamiento cardaco deben detectarse en la valoracin inicial. Ver: heridas, contusiones, movimientos ventilatorios. Palpar: crepitacin (enfisema subcutneo), fracturas costales, volet costal. Percutir: matidez, timpanismo. Auscultar: ruidos cardacos (arritmias, latido desplazado) y respiratorios (hipoventilacin, ausencia de murmullo vesicular). Procedimientos Drenaje de neumotrax o hemotrax no amenazantes para la vida.

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Cambiar toracocentesis en 2 espacio por drenaje pleural con sello de agua. Pericardiocentesis. 4. Abdomen El traumatismo abdominal cerrado se manifiesta con frecuencia con signos sutiles. En el nio inconsciente la exploracin inicialmente normal no descarta una lesin abdominal grave. El dolor, distensin abdominal y hematuria son signos muy sugestivos de lesin intraabdominal, as como el shock hipovolmico no justificado por otras lesiones (ver captulo de trauma abdominal). Ver heridas, erosiones. Palpar: dolor, consistencia, defensa, distensin, masas. Percutir: matidez, timpanismo. Auscultar: ruidos intestinales. Procedimientos Todas las heridas abiertas deben ser exploradas por el cirujano y los cuerpos extraos penetrantes deben extraerse en quirfano En el paciente inestable, la ecografa abdominal a pie de cama es la prueba inicial de eleccin para diagnosticar hemoperitoneo En el paciente estabilizado, se realizar TC con contraste 5. Pelvis, perin y recto Las fracturas de pelvis pueden diagnosticarse clnicamente por: equimosis, hematoma perineal, acortamiento de un miembro, dolor o crepitacin a la palpacin anterior y lateral. Se confirman radiolgicamente. Ver: hematomas, sangre en meato urinario, laceraciones. Palpar: apertura y cierre del anillo pelviano (movilidad, dolor) Tacto rectal: rectorragia, tono esfinteriano, situacin prstata. Examen vaginal: lesiones, hemorragias. Procedimientos Sondaje vesical. Si sospecha de lesin uretral (sangre en el meato, hematoma perineal, etc.) se realizar puncin suprapbica.

6. Miembros Se prestar atencin a las lesiones que pueden causar dao nervioso y signos de isquemia (dolor, palidez, parestesias, parlisis, ausencia de pulsos). Posibilidad de shock hipovolmico en fracturas de fmur Presencia de heridas abiertas, tumefaccin, deformidades, crepitacin. Palpar pulsos y explorar sensibilidad. Procedimientos Traccin suave e inmovilizacin de las fracturas con frulas para disminuir el dolor y la hemorragia. Comprobacin de pulsos antes y despus del procedimiento. Valoracin por traumatlogo si signos de isquemia (fracturas de codo y rodilla). Valoracin de posibles radiografas. 7. Espalda Ver heridas contusas o penetrantes, erosiones, hematomas Palpar todas las apfisis espinosas y ver si existe dolor o deformidad. Puo-percusin renal. Procedimientos Movilizacin lateral del paciente en bloque: colocar tabla de inmovilizacin e inmovilizadores laterales cervicales. 8. Exploracin neurolgica completa Reevaluar el nivel de conciencia, estado de pupilas y la escala de Glasgow. Exploracin ms detenida: Pares craneales, sensibilidad y movilidad. Signos de lesin medular cervical: arreflexia flccida, esfnter anal relajado, respiracin diafragmtica, flexin pero no extensin de los brazos, muecas faciales, shock neurognico (hipotensin y bradicardia sin frialdad + parlisis flccida arreflxica). COMPLETAR TRATAMIENTO En este apartado incluimos:

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TABLA III. ESQUEMA-RESUMEN DE LAS PRIORIDADES EN EL MANEJO AVANZADO DEL POLITRAUMATISMO PEDITRICO. Reconocimiento 1 (exploracin de urgencia y reanimacin) A Alerta cervical. Alerta de alerta (consciencia). Va area permeable. Aspiracin de secreciones. Valorar intubacin orotraqueal. Collarn cervical B Respiracin-Ventilacin: Oxgeno. Signos Insuficiencia respiratoria. Toracocentesis. Valorar Intubacin. Ventilacin mecnica C Circulacin: Control de la hemorragia externa. Valoracin shock (pulsos, perfusin, FC, TA). Vas. Reservar sangre. Infusin de lquidos D Disability. Exploracin neurolgica rpida: Consciencia, Pupilas, Glasgow. Detectar signos de HTIC E Exposicin. Desnudar. Exploracin rpida. Control hipotermia

Monitorizacin continua de las constantes vitales Reconocimiento 2 (exploracin completa, tratamiento definitivo) Exploracin crneo-caudal por secciones Procedimientos: sondaje nasogstrico y vesical Exmenes complementarios: analtica, radiografas de columna cervical, trax y pelvis. Ecografa abdominal o TC segn hallazgos

Completar tratamiento. Historia clnica. Interconsulta a especialistas. Valorar ciruga. Categorizacin. Decisin de traslado. Reevaluacin peridica.

Historia clnica Recoger antecedentes personales, alergias y datos sobre el accidente. Valorar la posibilidad de malos tratos. Resumen de exploraciones complementarias Deben realizarse siempre en la exploracin secundaria radiografas de trax, pelvis y lateral cervical. Ecografa abdominal en paciente inestable. TC de crneo, abdomen o trax segn clnica y en paciente estabilizado. Interconsultas A Ciruga Peditrica, Neurociruga, Traumatologa, Ciruga Maxilofacial y Plstica, etc., segn hallazgos clnicos. La atencin al politraumatismo es multidisciplinar. Valorar la necesidad de ciruga urgente Valoracin de traslado Paciente lo ms estabilizado posible. Traslado a centro de tercer nivel en funcin del orden de prioridades ABCDE, previo aviso. Reevaluacin peridica Importante para detectar problemas diferidos como lesio-

nes intraabdominales, hematomas intracraneales o lesiones esquelticas. En la Tabla III se muestra un esquema-Resumen de las prioridades en el manejo avanzado del politraumatismo peditrico. BIBLIOGRAFA
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