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EL EXAMEN FSICO (Generalidades)

Podramos definirlo como la exploracin metdica y personalizada (semiotecnia) que realiza el mdico sobre el paciente con el fin de reconocer las Alt. Fsicas y/o Sg producidos por la Enfermedad; para ello se vale de su sensopercepcin (principalmente sentidos como Vista, Audicin, Tacto y Olfato) o de instrumentos simples que lleva consigo (como Termmetro, Esfingomanmetro, Estetoscopio, Martillo de Reflejos y Linterna). Obviamente, todo esto permite reconocer en el paciente elementos que orientan al Diagnstico. Condiciones para Realizar un Buen Examen Fsico: Ambiente Privado, lugar que resguarde la intimidad y que cuente con el espacio suficiente para que se desplacen cmodamente tanto paciente como mdico.

Buena Iluminacin, sea con luz natural o luz artificial (tipo luz da) para poder apreciar adecuadamente las diferentes
coloraciones que pudiera presentar la piel del paciente (particularmente el color amarillo, tpico de las ictericias).

Temperatura Agradable (no menos de 20 C en pocas de fro) para evitar temblor y/o contractura muscular que
entorpezca la exploracin.

Lugar Silencioso para que pueda facilitarse la percepcin auditiva del mdico durante la auscultacin (en la practica
mdica esta condicin no siempre es posible, especialmente en el ambiente hospitalario)

Colocar al Paciente en Posicin Apropiada (Decbito Dorsal) y sobre un lecho apropiado(Camilla); con la cabeza
apoyada en una almohada y cubierto por una mnima cantidad de ropa (respetando su pudor). Por otro lado el mdico deber situarse a la diestra del paciente para realizar el examen fsico. Cuando la paciente es una mujer o un nio, por razones Medico-Legales es conveniente la presencia de terceros. 1.- INSPECCIN 2.- PALPACIN Para el Examen Fsico utilizaremos 4 Mtodos de Exploracin Clnica que son 3.- PERCUSIN 4.- AUSCULTACIN

1.- INSPECCION Es un Mtodo de Exploracin realizado con la VISION que nos permitir estudiar el Aspecto, Coloracin, Morfologa (Forma y Tamao) y Movimientos de la Superficie Externa del Cuerpo; as como tambin de algunas Cavidades o Conductos accesibles por su amplia comunicacin con el exterior (ej.: Fauces). Vale decir que la Inspeccin es la apreciacin visual del aspecto general del paciente; pudiendo ser realizada simplemente con la vista o con ayuda de una lente de aumento. Comienza con la entrevista (desde el 1er. Momento que vemos al paciente), prosigue durante el interrogatorio y se completa durante el examen fsico. Formas de Inspeccin: a.- INSP. ESTATICA Observaremos al paciente Quieto o Inmvil. Esto nos permite apreciar Datos como Sexo, Edad Aparente, Constitucin, Color y Caractersticas de la piel y faneras, simetras, deformaciones, protruciones y/o depresiones corporales. b.- INSP. DINAMICA: Observaremos al paciente en Movimiento o ejecutndolos. Espontnea: Permite analizar Facie, Actitud, Postura, Marcha, Estado de Nutricin y de Hidratacin, as mismo tambin podemos observar Latidos y Movimientos como los Respiratorios, Circulatorios, Digestivos, Neurolgicos, Fetales, etc. Ordenada: Posibilita evaluar la ejecucin de movimientos que se le ordenan o indican al paciente (Ej. el mdico le ordena a su paciente tocarse la punta de la nariz con su dedo ndice izq. o que eleve, baje, flexione o extienda un miembro; movimientos que el paciente podr o no ejecutar de acuerdo a la patologa que lo aqueje). Tengamos presente que primero se realiza un Inspeccin Gral.; mirando el cuerpo por Atrs, de Frente y por sus Perfiles; para luego hacer una Inspeccin Segmentaria (Cabeza, Cuello, Tronco, Extremidades). Es importante conocer que con la vista no solo examinamos el aspecto y caractersticas generales del paciente sino tambin examinaremos al paciente adems como persona; observando cmo viste, su forma de Ser (Desenvolvimiento), la manera de Comunicarse y su Estado de Animo (Preocupado, Angustiado Deprimido, etc.). La ejecucin sucesiva de una buena inspeccin, con el tiempo nos permitir desarrollar el tan mentado Ojo Clnico, por el cual el mdico con solo mirar al paciente ya se forma una idea cabal de lo que pudiera estar padeciendo ste.

2.- PALPACION Apreciacin o Exploracin Manual de la Forma, Situacin, Tamao, Consistencia (Resistencia, Elasticidad, Duro o Blando), Superficie (Suave, Rugosa, Hmeda, Seca, etc.), Movilidad, Borde, Dolor y Temperatura de la regin explorada; gracias a la Capacidad Sensoperceptiva de las Manos. Este mtodo de exploracin clnica explota al mximo la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador (recordemos que las manos poseen gran sensibilidad Tctil, Trmica, Vibratoria, Sentido de Presin o Esterognosia). La palpacin puede efectuarse: A travs de los Tegumentos (exploracin de cavidades naturales) Denominndose TACTO (realizada utilizando guantes de ltex); segn la cantidad de dedos empleados el tacto puede ser uni o pluridigital. Ej. Tacto Vaginal, Tacto Rectal. Sobre los Tegumentos Denominndose PALPACION PROPIAMENTE DICHA (realizada a mano desnuda); sta, de acuerdo con la presin ejercida ser: Superficial: Apoyando suavemente la mano plena sobre la zona a explorar.

Profunda: Presionando firmemente sobre la zona a explorar, con los dedos formando un ngulo incidente.
Segn la forma de efectuar la palpacin ser: Digital: Cuando utilizamos uno o ms dedos, generalmente se la emplea en el tacto. Lineal: Cuando utilizamos el borde Cubital o Radial de la mano. Monomanual: Usamos la mano exploradora (activa) como receptora de vibraciones sonoras (Resp., Dig., Circulatorias, Articulares, etc.) Bimanual: Cuando falta un plano de resistencia una mano acta como Pasiva o Auxiliar, es decir, permanece quieta o al asecho; y la otra mano oficia de Activa o Exploradora; o bien, se pueden usar ambas manos en forma Activas, Yuxtapuestas, separadas, etc.). La Palpacin debe iniciarse siempre con la Exploracin de la Sensibilidad, ms an cuando el interrogatorio revela la existencia de Dolor (donde adems debe observarse la expresin Verbal o Gesticulada del Paciente). Debemos buscar la existencia o no de Hiperalgesia Superficial (Hiperestesia Cutnea) o Hiperalgesia Profunda (Dolor a la Presin), con el fin de evitar cualquier malestar que ocasione Temor y Tensin Muscular consecutiva que dificulte la posterior exploracin. Hiperalgesia Superficial (Hiperestesia Cutnea) Sensacin de dolor producida en la piel ante estmulos que normalmente no causan dolor (pinchazo suave, pellizco, roce, etc.). Surge como descenso del umbral del dolor; por ej. frente a un a dermitis, irritacin de la va sensitiva (por Neuralgia VHZ), dolor visceral referido (Apendicitis), donde no disminuye el umbral del dolor.

Hiperalgesia Profunda (Dolor a la Presin) Es la provocacin de dolor mediante la aplicacin de una presin moderada sobre un punto o zona determinada del cuerpo (excepto: globos oculares, mamas, testculos, Aorta Abdominal, Art. Ilacas Primitivas). Debemos saber que hay diversos puntos dolorosos que tienen valor diagnstico: Puntos de Valleix: Son sitios osteo-msculo-aponeurticos por donde emergen nervios afectados por neuralgias o neuritis a lo largo de su trayecto. Por ejemplo: N Supraorgbitario Punto Supraorbitario en 1/3 int. de la arcada superciliar N Trigmino Punto Malar En Neuralgias de N Suboccipital Punto Subocipital N Frnico Puntos Frnicos (en cuello y trax) N Citico Punto Citico (en la reg. gltea) Puntos Dolorosos Viscerales: Generalmente depende de la existencia de un proceso inflamatorio en una determinada vscera. A veces representan un dolor visceral verdadero, una zona de gatillo o un punto de Valleix. Por ejemplo: En una Apendicitis = Punto de Mc. Burney (Localizado en una lnea entre la espina ilaca antero-sup. der. y el Ombligo). En una colesistitis = Punto Vesicular (localizado en la interseccin del Borde Ext. Del Msc. Recto Der. del Abdomen y el Reborde Costal Der.)

Zonas Gatillo: Son lugares que despiertan dolor al presionar un msculo. Generalmente esto obedece a una
contractura muscular refleja por agresin visceral (es un reflejo viscero-motor con relajacin del msculo vecino y dolor; es decir es un dolor visceral 2rio. Por ejemplo: Hay Dolor al presionar el Pectoral mayor y el Deltoides En el Angor Pectoris + Movimientos limitados del Hombro izquierdo Dolor en el ngulo Costolumbar Costovertebral

En una Litiasis Renal

+ Contractural del Cuadrado Lumbar y Escoliosis Homolateral

Terminada sta bsqueda continuar con la exploracin de la Sensibilidad Superficial (Tacto y Dolor preguntando alternativamente si Toca o Pincha, para ello podemos valernos de un trozo de algodn o pincel, una punta de alfiler o simplemente el pellizco realizado con los dedos); a continuacin evaluamos la Sensibilidad Profunda o Barestesia, es decir la Sensibilidad a al Presin (preguntaremos al paciente el Grado de Presin que percibe: Suave, Mediana o Intensa; para ello presionaremos con el dedo ndice sobre una superficie que tenga un plano seo de apoyo). Finalmente, concluimos con la Exploracin de la Temperatura de la Superficie Corporal; para ello utilizamos el Dorso de los dedos ndice, Medio y Anular (mtodo manual), sin embargo este mtodo slo es til para evaluar a grandes rasgos las Modificaciones Regionales de la temperatura corporal; para mediciones ms precisas se prefiere el Termmetro Clnico (mtodo instrumental) debido a que la mano slo reconoce en forma relativa las variaciones de temperatura, esto hace que capte como Caliente todo lo que tenga > T que ella y como Fro a todo lo que tenga < T. Dicha percepcin (Sensibilidad Trmica) es realizada por los Corpsculos de Krauser: para el Fro y Corpsculos de Rufini: para el Calor. La Termorregulacin de las manos, como la del resto del cuerpo, depende de su Irrigacin Sangunea y del Medio Ambiente, pero su Temperatura es de lo ms variable as como la de los Pies, descendiendo hasta 20C en ambientes Fros y ascendiendo hasta 34-36C en los Calientes. El sitio donde se asentara la mano variara segn el Objetivo, si se trata de la T Gral. es decir buscando Hipo o Hipertermia debe apreciarse sobre la Frente o el Tronco (por ser los sitios de > T y por mantenerse Constantes); ahora si se trata de un Cambio Local, sea por T (como ocurre en los procesos Inflamatorios de la Piel y TCS -ej.: Abscesos-) o por T como ocurre cada vez que existe un menor aporte sanguneo por Vasoconstriccin(ej.: Manos Fras de la Emocin) u Oclusin Vascular (ej.: Pies Fros de la Tromboangtis o Arterioesclerosis de Miembros Inf.) la palpacin ser Comparativa de zonas simtricas, ya que la cabeza y el tronco son mas calientes que los Miembros, ms los Miembros Sup. que los Inf. y ms las Extremidades Proximales que las Dstales. Otra apreciacin de la palpacin y tal vez la ms Importante, al menos en el Ex. Fsico Abdominal, es la Exploracin de la Forma, Situacin, Tamao y Consistencia de las Estructuras y Formaciones como Vsceras, Deformidades, Colecciones Liq., Tumores, etc. en virtud de la considerable discriminacin Tctil y Sentido de Presin de las Manos. Para apreciar las caractersticas mencionadas son 2 los Movimientos que debemos realizar: Mov. de Deslizamiento o Rastreo Circular y/o Lineal de Vaivn: Se realiza Paralelo a la Superficie de Contacto, siempre aplicando idntica presin con toda la Palma o slo con las Yemas de los Dedos, segn la extensin de la zona a investigar (podemos rozar apenas los Tegumentos o presionar para arrastrar solamente Piel y que el deslizamiento se produzca en el TCS o an en los Planos ms Profundo). Nos permite apreciar Cambios de Niveles por los cuales se establecen las caractersticas de la Superficie(Deprimida, Abovedada, Lisa, Rugosa, etc.), como tambin los caracteres de los Bordes(Cortante, Romo, Continuo, Escotado, Anguloso, etc.) Mov. de Tanteo por Presiones Sucesivas: Se efecta Perpendicular a la Superficie de Contacto, generalmente realizado con las yemas de los dedos, se imprimen presiones suaves cuando se investigan los Planos Superficiales y presiones ms intensas (con proyeccin de toda la mano) cuando se exploran los Planos Profundos, necesitando en ste caso de un plano de resistencia firme (como Huesos, Formaciones msculo-tendinosas) y/o la mano Pasiva o Auxiliar del explorador; esto nos permite apreciar la consistencia (la cual puede ser tan Dura que se habla de resistencia Leosa o Ptrea; o ser Elstica, siendo vencida con cierta dificultad para recuperar inmediatamente su posicin denominada Renitencia, patrimonio de las Colecciones Liq. a Tensin (Ej.: Quistes, ciertas Viseras slidas, etc.). Otro tipo de resistencia es la llamada Fluctuacin, caractersticas de las Colecciones Liq. c/baja Tensin(ej.: Abscesos, Ascitis, etc.) que consiste en el desplazamiento ondulatorio apreciado con la vista y la otra mano colocada en oposicin. Finalmente hay otro tipo de resistencia muy caracterstico denominado Sg de la Fvea debido al desplazamiento del Liquido en el Intersticio (cuando hay Edema) o de Aire, en el Enfisema Subcutneo (acompaado de una sensacin y ruido de Crepitancia) y tambin frente a un Material Pastoso como son el Bolo Fecal o ciertos Quistes Dermoides. Ambas Maniobras (Desplazamiento y Tanteo) deben realizarse sucesivamente ya que la informacin suministrada por una se complementa con la otra. La ltima finalidad de la Palpacin, especialmente para la Semiologa de los Ap. Circulatorios, Respiratorios, SNC y otros es la apreciacin del Movimiento gracias a la Sensibilidad Tctil, Sentido de Presin, Sensibilidad Vibratoria Osteoperistica o Parestesia y al Sentido de las Actitudes Segmentarias o Batiestesia que permiten individualizar cuatro variedades de movimientos: 1) Vibraciones a Manera de Estremecimientos: en el Cuello sobre la Laringe y Traquea o en cualquier parte del Trax para la emisin de la Voz(Vibraciones Vocales), como tambin a nivel de la Regin Precordial o sobre el Trayecto de cualquier Arteria por el paso de la Sangre en un lugar de dimetro estrecho llamado Frmito Cardiaco o Arterial. En el Trax tambin puede deberse a un Ronco Palpable; en la Regin Precordial a un Frote Pericardico Palpable y en la Base del Cuello a nivel de la Fosa Yugular puede deberse al Ruido Venoso de Diabolo Palpable. 2) Mov. Repetidos de Expansin y Retraccin vinculados con el Ap. Circulatorio (LATIDOS): sean de origen Cardiaco como es el Choque de Punta y otros Latidos Precordiales; o de origen Arterial en cualquier Arteria accesible y que apoye sobre un plano resistente; o de origen Venoso como el Pulso Venoso Positivo en el Cuello y el Latido Heptico Positivo, o

sean a Nivel de una Tumefaccin transmitidos por contacto con una Arteria o el Corazn; o Expansivos por tratarse de un Aneurisma. 3) Movimientos vinculados con el Aparato Respiratorio: por ello se denominan Mov. Resp. Expansivos en el Trax(Expansin Resp.) y de Descenso de las Viseras Abdominales en la Inspiracin (Desplazamiento Inspiratorio) 4) Una serie de Movimientos Ms Lentos como: es el Peristaltismo Gastroduodenal en ciertas circunstancias, los Mov. Fetales despus del 5to mes de Gestacin y la movilidad Pasiva de los Miembros para apreciar sus Alt., sean por Enf. del SN o de las Articulaciones donde en este ultimo caso se acompaa o no de Crujidos palpables(Osteoartritis) Cualquiera que fuese el movimiento a indagar, la mano deber mantenerse quieta, en Acecho, asentando suavemente toda la mano si se trata de fenmenos extensos como la Expansin Torcica, los Frmitos y las Vibraciones Vocales aunque para marcar la Tensin de estas ultimas a menudo se emplea la Palpacin Lineal y solo asentando la yema del ndice o de los otros dedos cuando es un movimiento Localizado como los Latidos, salvo en las Tumefacciones Pulstiles donde usaremos todos los dedos de ambas manos para apreciar su apertura. 3.- PERCUSION Consiste en golpetear la Sup. Ext. del cuerpo para producir la vibracin de estructuras profundas (situadas a unos 5 7 cm. de la superficie). Dicha vibracin genera sonidos o ruidos audibles (normales o patolgicos) para el odo del explorador. La percusin nos permite distinguir si los tej situados por debajo de la piel son slidos, si contienen aire y/o lq. Cuando el panculo adiposo del paciente es grueso, se requerir efectuar golpes ms fuertes para poder distinguir la constitucin de los tej. subyacentes. Los sonidos producidos con la percusin tienen una intensidad, frecuencia, duracin y timbre que le son propios: FRECUENCIA (Tono) N de vibraciones por seg.; es lo que determina que un sonido sea agudo o grave. TIMBRE Permite diferenciar la procedencia de un sonido (es decir, permite distinguir si una misma nota (sonido) procede de un instrumento u otro). Depende de la combinacin de frecuencias (tonos y sobretonos) de la caja de resonancia y de las propiedades inherentes (constitucin)de cada cuerpo INTENSIDAD Est dada por la relacin entre la energa de la onda , peso u la rigidez del sistema. Determina mayor menor amplitud o tono. DURACIN Depende del tono de accin, de la potencia de la fuerza y del grado de amortiguacin de la onda sonora.

FORMAS DE PERCUSIN: PERCUSIN DIRECTA Con la Palma de la Mano Con el Borde Cubital (Puo-percusin) Digitalmente (sin dedo plesmetro) El golpe se aplica directamente sobre la superf. que se examina. Resulta til para detectar dolores y/o contenido areo o liq., etc.

PERCUSIN INDIRECTA

Digito-Digital (es la ms usada). Requiere emplear un dedo Plesmetro y un dedo Percutor. La mano inhbil proporciona el dedo medio y/o el ndice como Dedo Plesmetro; dicho dedo se coloca de plano sobre la superficie a explorar; procurando apoyar la 2da y 3ra falange y apartando de la superficie lo s dedos restantes La mano hbil proporciona el dedo medio quien oficiar de Dedo Percutor; ste dedo se coloca inicialmente semiflexionado y luego realizar un movimiento de martilleo golpeando con la yema u perpendicularmente al dedo plesmetro (a nivel de la articulacin interfalngica apoyada). El golpe debe ser firme, breve y rpido para evitar amortiguar el sonido emitido por el tej. subyacente

La vibracin del tej. subyacente depender de la capacidad de ste para transmitir la Vibracin, La Intensidad del Golpe y la profundidad a la que pudiera encontrarse una lesin (lesiones ubicadas por debajo de 5 cm de la superf. son indetectables).

La obtencin de Ruidos Anormales, est dada por las Modificaciones estructurales de los Org. Internos, pudiendo sacar algunas conclusiones sobre su estado interno (si es Slido, contiene Aire o Liquido, etc.) de modo que conociendo los Sonidos normales se puede deducir si han sufrido alguna modificacin fsica; es decir, que la Percusin nos permite: Conocer la Estructura Fsica de los Org. Subyacentes al sitio donde se golpea.

Delimitar los Org. al generar distintos Sonidos o Ruidos.


Tipos de Sonidos o Ruidos (segn sus Caractersticas Acsticas): 1.- SONORIDAD: Sonido normal que emite el Trax al ser percutido, ms an en la regin infraclavicular, cara lateral torcica y reg. Axilar, Esternn y Columna Vertebral entre C7 y D12. La Sonoridad se caracteriza por ser un sonido Grave, Intenso, Resonante, Breve y Disarmnico. 2.- HIPERSONORIDAD: Sonido que ante la percusin emite un trax con atrapamiento areo; esto puede deberse a causas Fisiolgicas (contencin de la respiracin) o Patolgicas (Enfisema Pulmonar, Neumotrax, etc.). La Hipersonoridad se caracteriza por ser un sonido ms grave, ms intenso y ms prolongado que la sonoridad; da la sensacin de percutir un bombo. 3.- TIMPANISMO: Sonido normal que se obtiene al percutir sobre el Espacio Semilunar de Traube y de la Fosa Ilaca Der. ya que en ambos sitios tiende a coleccionarse Aire (Estmago o Ciego, respectivamente), principalmente tras la ingesta de bebidas gaseosas. Tambin puede escucharse timpanismo en procesos patolgicos, por ej. Neumotrax a tensin El Timpanismo se caracteriza por ser un sonido de Tonalidad e Intensidad Variable, es decir Sonido Breve, Agudo y Armnico. 4.- ANFORISMO: Sonido similar al obtenido al golpetear una nfora (de all su denominacin) que generalmente puede apreciarse slo cuando hay una Cavidad con Aire a Gran Tensin (ej. : Neumotrax Valvular). El Anforismo es un sonido Timpnico, muy Agudo pero de Tonalidad Metlica. 5.- MATIDEZ: Sonido normal que emiten, al ser percutidas, la estructuras o vsceras macizas (msculos, hgado, etc.) vsceras huecas que no contienen Aire (Corazn). Tambin puede originar matidez la base de un pulmn condensado (con neumona) o con un Derrame Pleural Extenso. La Matidez es un sonido que se caracteriza por ser poco Intenso, menos Grave y ms Breve. 6.- SUBMATIDEZ: Sonido intermedio entre la matidez y la sonoridad que puede tener origen Fisiolgico o Patolgico. Vale decir que la Submatidez es un sonido que se caracteriza por ser menos Intenso; menos Grave y menos Prolongado que la Sonoridad; sin embargo resulta ms Grave, ms Intenso y ms prolongado que la Matidez. Adems hay otros Sonidos distintos a los mencionados anteriormente que, por Analoga, Origen y Onomatopeya se designan de las siguientes formas: Sonido de Olla Cascada (con Timbre especialmente Opaco, que no Vibra y se obtiene al haber una Caverna unida a un Bronquio percutiendo con la boca abierta) Frmito Hidatdico (estremecimiento vibratorio percibido por el dedo Plesmetro a continuacin de un golpe fuerte de percusin sobre un Quiste Hidatdico prximo a la Pared Torcica o Abdominal). Clic (sonido Agudo y Brevsimo que se produce cuando un explorador metlico choca o encuentra en su camino un obstculo como Hueso, Calculo o Cuerpo extrao). 4.- AUSCULTACION Apreciacin AUDITIVA de ruidos corporales internos que pueden ser producidos de manera Espontnea o Inducida por el examinador y/o feto, en el organismo del paciente. Este mtodo de exploracin requiere de un ambiente Silencioso (para evitar las interferencias que pueden generar ruidos externos). El Examinador debe procurar no agacharse demasiado y mantener la cabeza por encima del nivel cardaco (para evitar una congestin ceflica que disminuye la audicin). El paciente , en lo posible, no debe tener vestimenta en la zona donde se efecta la auscultacin, para evitar generar ruidos agregados producto del roce del estetoscopio con la tela (especialmente la tela de nylon). En aquellos paciente varones, con mucho vello corporal (gran productor de ruidos agregados al desplazar la campana del estetoscopio), conviene colocar en la zona a auscultar agua templada y jabonosa o algn lubricante que permita realizar el examen. Con la Auscultacin trataremos de escuchar Ruidos, Soplos, Sibilancias, Chasquidos, Estertores, Runcus, Frotes y otros sonidos. FORMAS DE AUSCULTACIN: auscultacin Inmediata/ mediata Ausc. Inmediata Se realiza interponiendo un pauelo entre la Superficie a Auscultar y el odo del Examinador; vale decir que se aplica el odo prcticamente en forma directa sobre

la superficie corporal del paciente. Este mtodo, cada vez ms en desuso, puede resultar til a la hora percibir ruidos pulmonares en la espalda Se efecta interponiendo un Estetoscopio entre la superficie corporal del paciente y el odo del Examinador. Dicho instrumento consta de una campana (colector acstico) que se apoya por su membrana sobre la superficie a auscultar; la membrana amplifica el sonido captado por la campana y lo transmite, por unos tubos flexibles (sist. transmisor) que terminan en unas olivas auriculares, hacia el conducto auditivo externo del examinador. El estetoscopio permite cierto hermetismo que nos aisla del sonido ambiental. Este mtodo rinde mejor en la auscultacin cardiopulmonar y abdominal.

Ausc. Mediata

Los Sist. Elsticos fundamentales a Evaluar con la Auscultacin son: Pulmones y Vas Areas (Auscultacin Pulmonar) : Se efecta a travs del Trax (Pecho, Espalda y Axilas). En lo posible le solicitamos al paciente que se siente y que primero respire por la Boca y sin generar ruido, luego lo auscultamos mientras Tose y finalmente mientras Articula a Voz Llena y Cuchicheada (diciendo la palabra 33 o 40). Al Examinador le importa reconocer ruidos normales durante la entrada y salida de aire y/o aislar ruidos patolgicos o agregados.

Corazn y Vasos (Auscultacin Cardiovascular): Se realiza a travs de la Regin Precordial, Base del Cuello y
Epigastrio, excepcionalmente la espalda y en los diversos Decbitos. Se ausculta indicndole al paciente primero que realice una Apnea Espiratoria y luego le pedimos que respire normalmente mientras continuamos auscultando. Aqu, al examinador le interesa reconocer si los ruidos producidos por vlvulas cardacas son normales, si existe algn ruido de soplo o de flujo sanguneo turbulento.

Abdomen (Auscultacin Digestiva o Abdominal): Se efecta a nivel del Apndice Xifoides o Columna Dorsal
(indicndole al paciente que deglute as podremos investigar el Esfago); pero tambin podemos realizar la auscultacin en todo el Abdomen y en la Base del Trax, cuidando de indicarle al paciente que realice una Apnea y luego que Respira Profunda y Lentamente. Importa reconocer ruidos provocados por el peristaltismo intestinal (ruidos hidroareos), Soplos generados en los grandes troncos arteriales con flujos turbulentos y en las mujeres distinguir ruidos ginecobsttricos (movimientos fetales).

Huesos y Articulaciones (Auscultacin Osteoarticular): Esta generalmente es una percepcin auditiva a distancia,
debido a la intensidad de la Crepitacin. Es recomendable tener precaucin para movilizar la parte afectada con Mov. Activos y Pasivos. ORGANIZACIN DEL EXAMEN FSICO

I.- EXAMEN FSICO GENERAL Comprende: Estado de Conciencia; Estado Psquico; Temperatura corporal; Facie; Actitud y Postura; Marcha o Deambulacin; Habito Constitucional; Estado de Nutricin e Hidratacin; Crecimiento y Desarrollo. II.- EXAMEN FSICO ESPECIAL Comprende el examen de Piel y Faneras Cutneas; Tej. Celular Subcutneo (TCS); Sistema OsteoArtroMuscular; Sist. Linfoganglionar; Sist. Vascular Perifrico. III.- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO Comprende la evaluacin y descripcin de los principales segmentos corporales: Cabeza y Cuello; Trax; Abdomen; Miembros Superiores e Inferiores

EXAMEN FISICO GENERAL


Completada la Anamnesis se inicia el Ex Fsico Gral. que comprende la Observacin Global y Metdica de las particularidades Morfolgicas y Dinmicas del paciente. Se basa fundamentalmente en la Inspeccin y eventualmente en la Palpacin.

1.- ESTDO DE CONCIENCIA: La evaluacin de este parmetro nos brindar informacin sobre el nivel de conciencia,
grado de alerta y colaboracin del sujeto con el interrogatorio; as como tambin nos permite conocer si es correcta su ubicacin temporo-espacial, su estado psquico (Memoria, Lenguaje y Funciones Cognitivas Superiores). Habitualmente, la investigacin del estado de conciencia debe realizarse acorde al nivel cultural e instructivo del paciente (si el sujeto presenta un nivel bajo de instruccin, obviamente resultarn poco reales todos aquellos datos obtenido frente a preguntas u operaciones complejas solicitadas, que requieren del individuo conocimientos que ste nunca adquiri). Antes de continuar conviene aclarar que: Se entiende por CONCIENCIA al Estado gral. de Vigilia y de Conocimiento Pleno que un individuo tiene de s mismo (suYO Interno) y del Medio Ambiente que lo rodea (su Entorno). Es una de las Funciones Cerebrales Superiores que depende de la Integridad de la Corteza Cerebral y del Tronco Enceflico. La Conciencia consta de 2 dos componentes: La Reactividad de la conciencia y el Contenido o Estado Psquico A.- La Reactividad o Despertar de la Conciencia: Es la Capacidad de Despertar y de Reaccionar de un Individuo frente a diferentes estmulos; se la vincula con el Estado de Vigilia o el Grado de Alerta. Entendindose por vigilia a la accin de estar despierto o Estado de Alerta Fsico y Mental que supone un nivel de conciencia normal. Hay 2 tipos de Reactividad; una Especfica (respuestas Motoras y Sensitivas habituales ante estmulos dolorosos) y otra Inespecfica (tpicas reacciones de Despertar y de Orientacin) que est ntimamente relacionadas con el Sist. Activador Reticular Ascendente (SARA), ubicado en el Mesencfalo y Tronco Enceflico y en el cual se distinguen dos partes: 1) Parte Superior responsable del Despertar y la Vigilia y 2) Parte Inferior encargada del Sueo. El SARA (Activador) enva estmulos, a travs del Tlamo y las Proyeccin Difusa de Yasper, hacia la Corteza iniciando y manteniendo el Estado de Alerta o Conciencia. La Corteza una vez estimulada, acta por Mec. Feed -Back sobre el SARA, estimulndolo con el fin de perpetuar la Vigilia. En resumen, el Estado de Conciencia requiere de la Interaccin Contnua y Efectiva entre la corteza de ambos Hemisferios Cerebrales (que deben estar relativamente intactos) y el SARA; esto posibilita el estado de Lucidez del individuo, caso contrario una lesin que afecte de forma Difusa a los Hemisferios Cerebrales o que afecten directamente al SARA causara un deterioro del Nivel de Conciencia llevndolo al Coma. Por ello, la evaluacin de la Reactividad o Despertar de la Conciencia podr indicarnos como se encuentra la Integridad Cortical y de la Formacin Reticular del Tronco Enceflico. B.- El Contenido o Estado Psquico: Dado por la suma de las ms Altas Funciones Mentales como ser la Conducta, Personalidad, Inteligencia, Memoria, Pensamiento, Juicio, Ideacin, Razonamiento, Sensaciones, Lenguaje, etc. Vale decir que el contenido psquico involucra la totalidad de las Experiencias Mentales de un sujeto reunidas en un momento dado; resulta de una Conducta Adaptativa a los Requerimientos del Mundo Externo y a las Necesidades Internas. Est ntimamente relacionado con el normal funcionamiento de la Corteza o Manto Cortical de los Hemisferios Cerebrales. Niveles de Conciencia: sta puede presentar varios Grados: LUCIDEZ: Estado de plena alerta que permite al sujeto mantener una conversacin coherente, responder atinadamente preguntas simples, denota razonamiento e ideacin adecuada, as como tambin recuerda y evoca con claridad hechos o circunstancias; adems el individuo muestra buena reactividad ante los estmulos aplicados y est perfectamente ubicado temporo-espacialmente. Ej.: Paciente Vigil: Colabora con el interrogatorio (Responde en forma Adecuada y gil) Con Buena Orientacin Temporo-Espacial Atencin Conservada Conducta acorde a su nivel Socio-Cultural OBNUBILACION: Grado mnimo de deterioro de la Conciencia, donde hay entorpecimiento mental. El sujeto no es capaz de pensar con claridad y gilmente, se equivoca en las palabras y responde escasa y lentamente a los estmulos; su Atencin est disminuida (Distrado), debiendo ser estimulado un poco y/o interrogado varias veces para obtener una respuesta (Bradipsiquia). El paciente est Despierto y con la reactividad ligeramente

disminuida, est un poco Desorientado, mira como si estuviera algo sorprendido y tiene tendencia a dormitar o dormirse. El paciente puede responder preguntas simples (pero con lentitud, por la bradipsiquia tpica), se halla desorientado temporo-espacialmente (no conoce el da, mes, ao en el que est, etc.; tampoco reconoce el lugar en el que se encuentra). Ej. Paciente Obnubilado: Actividad Mental Lenta Tendencia al Sueo o Dormitar * Desorientado Temporo-Espacialmente Mirada Brillante Distrado Puede cumplir actos Motores Automticos Lenguaje Incoherente

*SOMNOLENCIA: Tendencia al sueo con respuesta adecuada a ordenes verbales simples y complejas, as como a estmulos dolorosos.

CONFUSION: Grado Mayor de Perturbacin Parcial, donde el sujeto no entiende lo que se le pregunta, no puede hacer clculos matemticos simples, no responde a las ordenes por lo que hay que efectuar estmulos intensos (pellizcarlos un poco) para que respondan, siendo las respuestas confusas, tardas y equvocas; la Reactividad est Ms Disminuida, el paciente est Despierto, Desorientado Temporo-espacialmente y no reconoce a las Personas. Tiene mayor tendencia a la Somnolencia (tiene mucho sueo y se duerme). DELIRIO: Estado de Excitacin Motora y Mental, caracterizado por una Perturbacin Sensoperceptiva, es decir interpreta mal sus percepciones, presentando Alucinaciones, Ilusiones, Incoherencias; adems hay Alteracin en la Reactividad con inversin del sueo y a veces agitaciones o excitaciones nocturnas importantes; observados en casos de Intoxicaciones (con Alcohol, Barbitricos, etc.); tambin en Encefalopatas, TEC (Traumatismos Encfalocraneano) y Trastornos Metablicos Severos (Diabetes, Uremia, etc.). ESTUPOR o SOPOR: Estado Lmite entre el compromiso Parcial y/o Global del Conciencia, es decir, Estado que precede al Coma o tambin llamado Estado de Coma Aparente pero sin perdida absoluta de la Conciencia. La conciencia se encuentra algo Embotada (disminucin de la percepcin Visual, Auditiva y Sensibilidad), se conserva la Reactividad, aunque la misma est francamente Disminuida, manifestndose por un movimiento torpe, un grito o enojo ante un estimulo doloroso. El paciente se encuentra en estado de Sueo Profundo (Letargo), con marcada disminucin de la Motilidad y Sensibilidad pudiendo slo ser despertado fugazmente con estmulos muy Intensos, Vigorosos, Enrgicos y Repetidos (Maniobra de Foix para el VII par, Pellizcar la Tetilla o Comprimiendo la Mano o el Esternn) pero la Conciencia nunca se alcanza del todo; pero cuando logra reaccionar muestra deterioro de la orientacin temporo-espacial (Desorientacin). Ej. Paciente: No puede cumplir actos Motores (yace en la cama), No hay control Esfinteriano Responde solo a estmulos dolorosos en forma incorrecta o primitiva; Grita Presenta agitacin Psicomotora Ritmo Vigilia/Sueo Alterado con Perodos prolongados de Sueo Cuando presenta Lenguaje es inexpresivo y primitivo COMA: Compromiso Global del Estado de Conciencia con abolicin de la Reactividad (es un estado de inconciencia), caracterizado por la Perdida del Conocimiento, Ausencia de Toda Percepcin (Visual, Auditiva y Sensibilidad) y Perdida del control de esfnteres y de la Motilidad Activa Voluntaria (ya que puede presentar Convulsiones, Mioclonias y Movimientos Involuntarios), pero con conservacin de las Funciones Vegetativas, la Respiracin y la Circulacin que no se encuentran seriamente comprometidas. Es un estado donde no existe una Respuesta Psicolgica Comprensible a los estmulos externos o a las necesidades internas, el paciente no despierta bajo ningn estmulo por ms intenso que fuere. Tal estado de inconciencia es prolongado, pudiendo durar horas, das o semanas y frecuentemente evoluciona hacia la muerte; todo estos hechos lo diferencian de otros estados de inconciencia como la lipotimia o el sncope (que son de duracin breve y recidivantes). Muchas veces la instalacin del Coma es gradual, previo estado de sopor. Entre algunas Causas Fsco-Qumicas que pueden desembocar en un Coma, citamos: TEC, Hematoma Epidural, Tumor o absceso cerebral, hipertensin endocraneana, meningoencefalitis, intoxicacin alcohlica, con opiceos y/o barbitricos, insuficiencia heptica, uremia, anoxia, etc. Ej. Paciente Comatoso: Perdida Total de las Funciones de Relacin, slo conserva Actividades Vegetativas Sin actividades Superiores, Motoras ni Sensitivas a las noxas externas No responde a ningn estmulo, hay abolicin de los Reflejos culo-palpebrales, Cornanos, etc. Est Hipotnico en Decbito Pasivo Presenta siempre Incontinencia Esfinteriana Evaluacin del Nivel Conciencia: Para ello conviene realizar preguntas que tiendan a aportar datos relacionados con la orientacin temporo-espacial y reconocimiento de personas; pero taimen podemos recurrir a la utilizacin de diversos estmulos (hacer un ruido, pellizcar levemente o tocar al paciente en la regin infraclavicular, presionar la apfisis mastoides o el lecho ungueal y/o movilizar al paciente). Cuando el paciente nos da la impresin de que su estado de conciencia est comprometido preguntaremos:

En relacin con la Orientacin Temporal En Relacin con La Orientacin Espacial En relacin con el Reconocimiento de Personas

Sabe qu da es hoy? En que mes y aos estamos? Me puede decir la fecha de hoy? Sabe donde se encuentra? Est en un Hospital, sabe cul es o donde queda?

Sabe quin soy yo? Si hay un familiar presente: Sabe quin es esa persona? Las respuestas obtenidas nos permitirn apreciar la colaboracin con el interrogatorio (Colabora Bien, Colabora Regularmente, No Colabora lo cual depender del temperamento); como se encuentra su Orientacin Temporo-Espacial (Orientado o Desorientado o Confuso); como se encuentra su juicio, ideacin reconocimiento y evocacin. Si a todo esto le sumamos la reaccin obtenida a los estmulos aplicados podremos establecer el nivel de conciencia del paciente examinado. Evaluacin del Estado Psquico: Para No extendernos demasiado abordaremos las funciones cognitivas principales: LENGUAJE: Es el sistema de comunicacin oral u escrito e incluso gestual que utilizan los seres humanos para trasmitir una idea o pensamiento. Podemos evaluar el lenguaje de la siguiente manera: Evaluacin de la capacidad de comprender y responder adecuadamente: Para ello conviene realizar preguntas o dar ordenes sencillas a las que pueda responder puntualmente. Ej. Dgame, de que color es esto?; parpadee 2 veces Puede suceder que la persona comprenda la pregunta pero no puede expresar la respuesta a causa de una Afasia Motora. Tambin puede ocurrir que el sujeto No comprenda la pregunta o la orden porque presenta una Afasia Sensorial, o porque es hipoacsico; o bien, puede darse que el paciente escuche bien pero No responde atinadamente ya que est con alguna alteracin en el nivel de conciencia (confusin, sopor). Evaluacin de la capacidad para Reconocer y nombrar objetos: Para ello podemos recurrir a una accin como ser la de mostrarle una lapicera o reloj pulsera mientras le solicitamos que diga el nombre del objeto que se le ense. Evaluacin de la Capacidad Lecto-escritora (si el paciente sabe Leer y escribir): pedimos al individuo que nos diga si sabe leer y escribir; si su respuesta es afirmativa le ordenaremos que lea un cartel, prrafo o texto que haya disponible. Si el paciente no presenta Afasia le solicitamos que en un papel escriba una frase sencilla dictada por el examinador (por ej. el Nombre del Paciente o del Hospital).

MEMORIA: Es la capacidad de recordar hechos del pasado reciente o remoto (ms antiguo) como as tambin la
retencin de nueva informacin. Evaluacin de la Memoria a Corto Plazo (relacionada con hechos del pasado reciente): para ello podemos preguntar al paciente sobre acontecimientos corroborables y ocurridos en el transcurso del da de hoy. Por Ej.: Qu le sirvieron en el desayuno, en el almuerzo o la merienda?; A qu hora le dieron la medicacin?. Si la consulta es reciente podemos preguntar: Cmo lleg al Hospital? (caminando, en vehculo particular, en ambulancia?) Evaluacin de la Memoria a Largo Plazo (relacionada con hechos del pasado remoto): para ello preguntamos al paciente sobre acontecimientos corroborables ocurridos hace bastantes das, meses o aos. Por ej.: Recuerda en que ao naci? Qu da se celebra la independencia del pas o cundo es el da de la Bandera Nacional? Cundo Conoci a su Pareja? Cundo Nacieron sus Hijos o sus Hermanos? Evaluacin de la Capacidad de Aprendizaje: para ello pedimos al paciente que memorice en orden secuencial 3 objetos que le mencionaremos (ej. Mesa, Hoja, Lpiz); a continuacin, distraemos al paciente conversndole sobre otro tema y luego le pedimos que repita en orden secuencial los objetos enseados previamente.

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES: (Su estudio debe ajustarse al nivel cultural del paciente)
Evaluacin del Pensamiento Abstracto Este funcin cognitiva est alterada cuando el estado de conciencia y la concentracin (atencin) del sujeto estn deterioradas. Para evaluarla se le preguntar al sujeto sobre: Semejanzas o caracterstica comn entre determinados objetos, artefactos, etc. (ej. En qu se parece una naranja y una mandarina? En que se parece un cuchillo y una navaja?). Diferencias entre distintos objetos, artefactos, lugares o personas (por ej. Cul es la diferencia entre un enano y un nio? En que se Diferencia la ciudad de Bs. As. de la de San Miguel de Tucumn o Usuhaia, etc.) Evaluacin del Clculo Aritmtico y Series Invertidas Para ello Solicitamos al paciente que efectu operaciones matemticas simples (a qu es igual 6+2 o 4 +4 ; 8 6 o 9 3?). Tambin podemos solicitarle al paciente que efecte un inversin de serie numrica (por ej. cuente del 20 al 0, en serie de 2 en 2 (salteando de a 2) o bien deletree su nombre al revs) Capacidad para Reproducir un Dibujo Podemos evaluarla dibujando en un papel una figura geomtrica sencilla, un rectngulo, tringulo o crculo o bien escribiendo las letras A H I ; luego solicitamos al paciente que lo reproduzca lo realizado por nosotros. Esta capacidad est alterada por ej. en paciente con encefalopatas heptica (donde hay un compromiso fluctuante de la conciencia). ANEXO

INCONCIENCIA: Perdida del Sensorio y de la Motilidad Voluntaria con o sin Relajacin de los Esfnteres, debido al cese de las Funciones Enceflicas correspondientes. Se trata esencialmente de un Sg, pero como muchas veces es Fugaz, el mdico no tiene la oportunidad de presenciarlo, debiendo valerse de la informacin suministrada por el paciente o de terceros. TIPOS DE INCONCIENCIA: Fisiolgica o Sueo: Abolicin Fisiolgica y Reversible de la Conciencia que permite el descanso y recuperacin fsica y mental; se diferencia del Sncope, Estupor y del Coma en que la Conciencia se Recupera Rpidamente de forma Espontnea una vez satisfecho el descanso o por la intervencin de cualquier estmulo externo no muy intenso. Inducida: Por Hipnotismo, Anestesias (perdida de la sensibilidad global), etc. Patolgica: Incluye Lipotimia, Sincope y Coma. Las causas de Lipotimia y Sncope generalmente se deben a una Insuficiente Irrigacin Cerebral, que obedece frecuente a una cada brusca de la Presin Arterial Sistmica, a una Debilidad Cardiaca, a una Hipoxemia o bien a una Disfuncin de las Neuronas Enceflicas.

Lipotimia: (Vulgarmente llamado Desfallecimiento) Es un Estado habitualmente pasajero que presenta la Sensacin gradual y creciente de Debilidad Gral. tanto Mental (con perdida parcial o total del Conocimiento) como Fsica (con disminucin marcada de la Fuerza, Visin Borrosa e Inestabilidad en las actitudes de Pi o Sentado y hasta cada con intento de evitarlo). La recuperacin mxima del sujeto se alcanza en min., ser ms rpido si se lo sienta con la cabeza entre sus piernas o bien en Decbito Dorsal con las piernas en alto, c/s recuerdo de lo ocurrido. Generalmente se debe a la cada de la Presin Arterial en la posicin de Pi (Hipotensin Ortosttica), por falla del Reflejo Postural Vasoconstrictor (Lipotimia o Sncope Vasodepresor), con la consiguiente Isquemia o Anxia Cerebral; por ello se da generalmente en la posicin de pi y frente a ambientes emotivos (vista de sangre, velorios, estadios, conocimiento de noticias desagradables, etc.). Es ms frecuente en adolescentes y en adultos con Vrices en piernas o en sujetos que tras reposos prolongados se incorporan bruscamente de la cama. Tambin suele presentarse por Dolor Fsico, comida copiosa, compresin del cuello, anestesia local odontolgica, pero en estos casos se debe a una Inhibicin Refleja Nerviosa (Lipotimia o Sncope Vagovasal). Sincope: (Llamado tambin Desmayo o Desvanecimiento) Es la Perdida Sbita y total de la Conciencia y de las Actitudes Activas (por Impotencia Muscular de la motilidad voluntaria, con cada si se est de Pi o Sentado y sin intento previo de sostenerse); generalmente con Relajacin de los Esfnteres y a veces Convulsiones Tnicas y an Clnicas. La recuperacin de la conciencia ocurre en pocos min.; sin que el sujeto recuerde lo acontecido y a menudo deja como resultado heridas o traumatismos. En ocasiones puede terminar en Muerte Sbita. Generalmente se debe a la Brusca reduccin del Volumen Minuto Circulatorio, como ocurre en el Bloqueo Auriculoventricular (Sd de Stockes - Adams), el IAM, la Taquicardia Paroxstica y el Taponamiento Pericrdico; por ello puede causar la Muerte Sbita y coexiste por lo gral. con Dolor Cardaco, Disnea y Palpitaciones. La Estrechez Artica y con menor frecuencia la Estrechez Mitral y el llamado Corazn de Fallot son responsables del Sncope de Esfuerzo. Otra causa de sincope es la Estenosis de las Cartidas Primitivas o Cerebrales, la Hipoglucemia espontnea o provocada (se presenta lejos de las comidas y coexiste con malestar epigstrico, temblor, amnesia y transpiracin. Coma: Como ya vimos es un estado de inconciencia o prdida del conocimiento (la mxima Alt. de la Conciencia); donde hay abolicin de la Reactividad, caracterizado por la Ausencia de Toda Percepcin (Visual, Auditiva y Sensibilidad), se pierde el Control de Esfnteres y de la Motilidad Activa Voluntaria, pero se conservan las Funciones Vegetativas. Dicho Estado puede tener diversos grados de Intensidad y/o profundidad (del I al III); segn progresa el grado del Coma se profundiza la desconexin con el medio ambiente (inicialmente puede ser confundido con estados como la obnubilacin o sopor y en evoluciones ms graves con el muerte cerebral). Como vimos sus causas son Mltiples y variadas. Algunos estados comatosos se instalan de forma Brusca como el Ictus Apopltico por Hemorragia Cerebral, un Coma Hipoglucmico, Barbitricos, etc., mientras otros lo hacen de forma Gradual como el Coma Diabtico, el Coma Heptico, el Coma Urmico, etc.

Exploracin del Paciente Inconsciente: La Conciencia se evala a fondo al realizar el Examen Mental dentro del Estudio Neurolgico pero siempre debe tenerse en cuenta la 1 Impresin del paciente que nos orientara a su posible causa: Presencia de Golpes o Hemorragias en Regin Ceflica o Rostro (origen Traumtico). Expresin de Fumador de Pipa, es lo que nos mostrar un ACV; en stos es importante constatar el Pulso Carotdeo que puede faltar Unilateralmente en el caso de una Trombosis. Rostro seco, caliente y lustroso en el Coma Diabtico Hiperglucmico (con aliento a Manzana, que difiere del Coma Heptico, donde el aliento es Ftido y del coma Urmico donde resalta un fuerte olor a Orina); mientras que en el Coma Hipoglucmico la piel estar fra y profusamente Sudorosa. La Palidez extrema nos podra indicar una Hemorragia. La observacin del Trax nos permite determinar el Tipo de Respiracin que ser Taquipnica en las Hemorragias, de Cheyne Stokes en los Trastornos Cerebrales, etc. La Auscultacin mostrar Bradicardia extrema en los Cuadros de Stockes-Adams. La observacin del Abdomen nos permitir encontrar en piel Sg indirectos de rascado con uremides en el Renal Crnico, Hematomas y araas vasculares en los Hepticos, pinchazos en los Diabticos, etc. Observar el Vmito que puede contener pastillas o estar coloreada por algn Txico o Sangre.

Preguntar a familiares o allegados: El paciente sufri algn golpe fuerte en la cabeza (en los das previos a su internacin)? Not algn St o hecho durante las semanas anteriores?

Observ si tuvo contracciones de las extremidades? Sabe si padeca alguna enfermedad, si ingera mucho alcohol, si era adicto a alguna droga? Conoce si Toma algn Medicamento?

Exploracin Neurolgica (Escala de Glasgow): Escala de Categorizacin numrica utilizada para evaluar el Nivel de Conciencia, permitiendo as comparar los estados evolutivos por lo general de Cuadros Agudos como por ej.: TEC, Coma, Vasculopatas Cerebrales, etc. Describe el Nivel de Conciencia basndose en la Apertura de los Ojos, la Respuesta Verbal y la Respuesta Motora con diferentes valores que van sumndose hasta obtener un resultado fina cuyo valor mximo es 15. MOTILIDAD OCULAR Abre los Ojos Espontneamente Abre los Ojos ante una Orden Verbal o Ruido Abre los Ojos como Respuesta a un estmulo Doloroso * No Responde (ni siquiera frente a los estmulos dolorosos) Puntos 4 3 RESPUETA VERBAL Puntos RESPUESTA MOTORA Puntos Conciente y con buena Obedece las rdenes que se Orientacin Temporo5 le dan 6 espacial Confusa (el paciente dice Localiza l Estmulo algunas frases pero revela 4 Doloroso 5 desorientacin temporoespacial) Inapropiada (en ocasiones Retira el Miembro frente a dice palabras imprecisas 3 un Estmulo Doloroso 4 sin formar frases) Incomprensible (slo es Flexiona el Miembro ante capaz de emitir gruidos 2 Estmulo Doloroso 3 o gemidos, sin llegar a formar palabras) Extiende el Miembro cuando No Responde 1 se aplica un Estmulo 2 Doloroso No Responde Interpretacin de la Escala de Glasgow 15 ptos. = Paciente Lucido 10-14 ptos. = Alteracin Leve de la Conciencia < 10 ptos. = Alteracin Grave de la Conciencia 1

2 1

3 ptos. = Coma Profundo + Paro Respiratorio = Muerte Cerebral * para evaluar el estado Conciencia del paciente podemos proporcionar estmulos dolorosos como Presionar el lecho ungueal de sus dedos o presionar sobre la emergencia del nervio Supraorbitario, o pellizcar fuertemente la regin infraclavicular o presionando el esternn (a la altura del apndices xifoides); etc. * Cmo evaluar la Respuesta Motora en la escala de Glasgow: Para Comprobar si Obedece Ordenes, por ej. le ordenamos que cierre los ojos, o que se tquese la punta dela nariz, o que eleve los brazos, etc.) Para ver si es capaz de Localizar un Estmulo, por ej. le aplicamos un estmulo doloroso sobre el Nervio Supraorbitario al presionar con nuestro pulgar el Surco Supraorbitario (se aumenta la presin gradualmente hasta que se obtenga una Rta., donde el paciente lleva la mano hacia el ojo, localizando el sitio doloroso). La respuesta a la presin sobre el Esternn o Lecho Ungueal servir para diferenciar la Localizacin de la Flexin. Para evaluar si hay Reaccin de Defensa como respuesta a un estmulo doloroso, se pellizca el Miembro Superior a lo que el paciente responde con la Retirada del Miembro estimulado o bien presionamos la emergencia del Nervio Supraorbitario a lo que el paciente responde con la retirada de la Cabeza. Para ver si hay Flexin como Rta. al Dolor, se aplica presin con un bolgrafo o un objeto duro en el Lecho Ungueal obteniendo como Rta. la Flexin del Codo c/s Flexin Espstica de la Mueca).

Para observar si realiza una Extensin en Rta. al estmulo Doloroso, por ej. al aplicar presin con un bolgrafo o un objeto duro sobre el Lecho Unge el sujeto produce una Extensin de la articulacin del Codo, que se acompaa de una Flexin Espstica de la Mueca). Cuando No Responde al estimulo Doloroso, antes de considerar que el paciente no responde, debemos asegurarnos que l estmulo aplicado sea el apropiado.

* Durante la Exploracin, la Rta. Motora puede variar; el dolor supraorbitario puede causar Extensin mientras que la Presin sobre la ua produce Flexin; otra posibilidad es que un brazo Localice el dolor y el otro se Flexione; en estos casos se registrar la mejor Rta. (para valorar el Nivel de Conciencia se usa slo la Rta. del Brazo ya que la Pierna da Resultados menos uniformes y a menudo producen movimientos de origen Medular y No Cerebral).

II.- TEMPERATURA: Como ya vimos al estudiar termorregulacin y temperatura corporal, es importante conocer la
temperatura corporal del paciente, para ello nos valemos de 2 mtodos; el Manual (con el dorso de la mano) y el Instrumental (con el Termmetro Clnico) con los cuales podremos informar en el examen fsico gral., si el paciente se encuentra Afebril o Febril. De ser posible, utilicemos el termmetro clnico siempre, pues registra con mayor precisin la Temp. Corporal. SITIOS DE ELECCIN para Tomar la TEMP. CORPORAL y sus VN: Axila 37C 0,2C (algunos autores sugieren como normal entre 36,7C a 37,3C) Boca 37,2C 0,1C Ingle 37,2C 0,2 C Recto 37,4C 0,3C Para la T Axilar: la axila debe estar seca, ubicando el bulbo del termmetro en el fondo de la misma, Para la T Inguinal: el bulbo se coloca hacia el eje del cuerpo con el Muslo en flexin Para la T Bucal: el bulbo se coloca bajo la lengua cerca del frenillo Para la T Rectal: paciente en decbito lateral, introduciendo el bulbo en el recto

Frente a una Cuadro Febril se debe indicar las siguientes caractersticas:


- Brusca: ej: Neumona, Angina Pultcea, etc. - Iniciacin - Lenta o Insidiosa: ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc. - Intensidad - Ligera (< 38C): ej: Gripe, Febrculas, etc. - Moderada (38- 39 C): ej: Fiebre Tifoidea, TBC, etc. - Alta (> 39C): ej: Supuracin, Neumona, Nios, etc. - Efmera: Virosis, Infecciones leves, Febrculas, etc. - Duracin - Prolongada (> 10 das con >38C): TBC, Cncer, SIDA, Infecciones Urinarias, Fiebre Tifoidea, etc. - En Crisis: ej: Neumona, Antitrmicos, etc. - Terminacin - En Lisis: ej: Fiebre Tifoidea, etc. - Oscilaciones Diarias y Evolucin

Tipos de Fiebre: Continua: Elevacin de la T siempre por encima de lo Normal c/oscilaciones <1C no recuperando los VN hasta
descender. Remitente: Elevacin de la T siempre por encima de lo Normal c/oscilaciones >1C no recuperando los VN hasta descender. Intermitente: Grandes oscilaciones diarias >1C alternando momentos de Hipertermia c/otros hasta por debajo de la T Normal Recurrente: 3-4 das c/Fiebre y 3-4 das s/Fiebre

Ondulante: Progresivamente asciende la T a estados Febriles y progresivamente desciende la T a estados


Afebriles. Invertida: Alteracin en la oscilacin diaria de la T donde es Alta a la Maana y Baja durante la Tarde. Hctica: Muy Irregular c/marcadas oscilaciones diarias por encima o debajo de lo normal (Remitencia e Intermitencia) Isoterma: La curva no presenta oscilaciones de la T Matinal ni Vespertina y generalmente esta por debajo de 38C.

III.- FACIES: Evaluacin clnica especfica del Rostro, que hace hincapi en la Expresin Fisonmica (Aspecto),
Coloracin y Morfologa (forma y proporciones) de la Cara. Cuando estos parmetros guardan armona entre s, decimos que el paciente presenta Facies Compuesta (Respecto al Color, Hbito, Raza, Edad y Sexo) lo cual, hasta cierto punto, es un rasgo de buena salud; ahora, cuando uno a ms de estos parmetros rompe esa interrelacin normal, decimos que el paciente presenta una Facies Descompuesta. El Examen Semiolgico de la Facies (basado fundamentalmente en la inspeccin) permite captar la Personalidad, el Estado de nimo e intelectual, as como tambin aquellos cambios Anatomo-Funcionales relacionados con determinadas Enfermedades. A la Inspeccin Esttica: Observando la Cara de Frente y por sus Lados se debe considerar sus Contornos o Perfiles y sus Segmentos constituyentes (Frente, Nariz, Boca, Mentn, Cejas, Ojos, Pmulos, Mejillas, Orejas, Barba o Bigote) sacando conclusiones sobre la Configuracin anatmica, Forma (Simtrica, Armnica), Dimensiones y Proporciones que guardan entre s. A la Inspeccin Dinmica: Observamos la Coloracin de los Tegumentos, el Estado Trfico y Funcional as como la Expresin Anmico-Intelectual. Esta debe ser completada con el Estudio Morfolgico, Sensibilidad, Reflejo y Puntos Dolorosos de Cabeza y Cuello. A)- EXPRESIN FISONMICA: Depende del Tono y Contraccin de los Msculos Faciales y Extrnsecos del Ojo, as como de la Actividad de las Glndulas Lagrimales y la Expresin de la Mirada; sujetos a la accin del Tlamo e Hipotlamo, controlados a su vez por estmulos Corticales, Emocionales e intelectuales, vinculados con el Carcter, la Conducta, el Afecto, Intelecto, etc.

Facies segn la Expresin Fisonmica Facie Compuesta: Normal y Expresiva Facie Reconcentrada: Exageracin de Rasgos Facie Durmiente: Inexpresiva

Tensin y Actividad de los Msculos


Presenta armona en el tono muscular de la musculatura facial y la musculatura extrnseca del ojo. Presenta el entrecejo fruncido, labios apretados con hipertona de los msculos faciales y extrnsecos del Ojo (musculatura tensa). Rasgos y pliegues faciales borrados, labios entreabiertos, prpados semicerrados o cerrados, hay hipotona de los msculos faciales y oculares acompaado de escasa secrecin lagrimal. (es tpica de sueo, depresin mental, sopor, coma) Rasgos faciales acentuados, labios estirados en su comisura, hay hipertona de la musculatura facial con Ojos bien abiertos y Llorosos (msculos oculares extrnsecos Tensos) Paciente que respira con la boca abierta, con Msculos Faciales Tensos, Aleteo Nasal acompaado de Tiraje e incluso hasta Cianosis Rasgos Desencajados (hay hipotona de la musculatura facial) Rasgos Acentuados por hipertona muscular, msc. maseteros prominentes, boca fruncida, dientes apretados o mordiendo labio inferior, Ojos Cerrados con el entrecejo fruncido (por hipertona muscular)

Mirada
Inquisidor a y Vivaz Fija y Penetrante Vaga e Indiferente Brillante y Movediza (inquieta) Frentica y Movediza (inquieta) Vaga, Lejana

Expresa
Inteligencia, Atencin y Tranquilidad Preocupacin

Sueo o Somnolencia

Facie Ansiosa: Excitacin psicomotriz Facie Disneica: Hambre de Aire Facie Dolorosa: (por Dolor Visceral) Facie Dolorosa: (Por Dolor Somtico)

Excitacin, Angustia Desesperacin por Tragar aire, Ansiedad Sufrimiento crnico

Ansiosa

Sufrimiento agudo

B)- COLORACIN: La coloracin de la Cara como la del resto de los Tegumentos depende de:

a- Del Espesor o Transparencia de la Piel (adelgazada o engrosada) b- Del N y Volumen de los Vasos Sanguneos de la Dermis (dilatacin o contraccin) Fijos de la Piel (Melanina, Cartenos) c- De la Cantidad y Calidad de los Pigmentos Circulantes (principalmente Hb) Nuevos Circulantes (Hb R, Bilirrubina, etc.) Por lo tanto segn la coloracin que tomen los tegumentos faciales, podemos distinguir las siguientes Facies: a.-Facies Rubicunda: Ofrece una Gama de Tonalidades que van desde el Rosado Normal hasta el Rojo; dicha coloracin puede limitarse solamente a las Mejillas, Frente, Nariz, Barbilla o abarcar la Cara en su totalidad. Antes que nada, debemos considerar que este tipo de Facies puede ser Normal expresando un carcter Racial, Constitucional, Familiar o bien puede estar vinculada con la edad del sujeto (por ej. en los nios, debido a que su piel es ms delgada y transparente es normal observar un color Rosado). Facie Rosada Constitucional (color rosado Normal, debido a los motivos ya expuestos anteriormente)

Facies Pdica Se caracteriza por una variada gama de tonos rosados (de dbiles a intensos) que resultan de

una Vasodilatacin Capilar de la Dermis. Esto ocurre frente a diversas estados emotivos (frecuentemente ante situaciones bochornosas); pero tambin se presenta frente exposicin prolongadas a Fuentes de Calor (Herreros, Panaderos, Fogoneros) o a los Rayos Actnicos del Sol (principalmente habitantes de lugares Montaosos o cercanos al Mar).

Facies Rubicunda con Significado Patolgico: En Procesos Febriles Facies Neumnica Es disneica, generalmente Voluptuosa, con coloracin Rosada-ciantica a manera de Mancha, ms acentuada en la Mejilla homolateral al pulmn afectado (chapetn malar), esto se debe a una Vasodilatacin Simptica Refleja, tpica de los procesos neumnicos. Facies Voluptuosa Se caracteriza por rubicundez en pmulos, msculos tensos, Mirada brillante, midriasis e inyeccin conjuntival, labios secos (ej. herpes labial, Sd Febril agudo) Facies Estuporosa Presenta rubicundez, rasgos faciales desencajados (por hipotona de la musculatura facial) y Mirada vaga (ej: Sepsis, Estados Tsicos) Facies Eritematosa Se caracteriza por un enrojecimiento de la piel, que obedece a una Congestin a nivel Capilar. Guarda relacin con Enf. Eruptivas comunes, como: -Rubola: Hay un Eritema papuloso plano y aislado que salpica las mejillas y la frente; cursa con fiebre -Sarampin: Hay Eritema papulosos saliente y confluente que salpica las mejillas y la frente. Cursa con Fiebre, Inyeccin Conjuntival y Catarro nasal. -Escarlatina: Hay un Eritema rosado difuso de fondo sobre el que asienta un punteado rojizo que respeta el Surco Nasogeniano, constituyendo la Mscara Escarlatinosa de Filatow. En Otras Afecciones Facies Eritrcica el Paciente presenta un intenso color Rojo difuso de la Mucosa Bucal, Lengua, Paladar, Fauces, etc. hasta Ciantica. Generalmente obedece a una la Poliglobulia 1 o Enf de Vsquez. - Por Eritrodermias: Encontramos en gral. Facies Rubicundas por consecuencia de Alergias qumicas, fsicas e infecciosas, siendo las ms importantes la Exposicin Intempestiva al Sol y el LES (que presenta una lesin eritemato-escamosa sobre la piel atrfica ms marcado en la regin Nasogeniano, dorso de la nariz y mejillas, sobre un fondo rosado Facies en Alas de Mariposa) - Por Alcoholismo Crnico, Por Crisis Hipertensiva b.- Facies Plida: Se caracteriza por la Atenuacin del Rosado Normal de la frente, mejillas, nariz y hasta labios. Esto puede deberse a: o 1).- La Falta de la Transparencia normal de la Piel , como ocurre en la Palidez Familiar (Cutis Terso) o por Proliferacin del Tejido Fibroso en la Senectud (piel resquebrajada y con arrugas que constituye la denominada Facie Gerontodrmica) o 2).- La Disminucin del Calibre de los Vasos por Espasmo , como ocurre en el Fro y la Emocin; o por Esclerosis Vascular como ocurre en la Ateroesclerosis; o debido a ambas causas como en la HTA maligna. o 3).- La Disminucin del Contenido de Hb en Sangre , como ocurre en las Anemias (Ferropnica, Hemoltica, Hemorrgica, Dishemopoytica), donde se observa Palidez de las Mucosas Conjuntivales, Bucal, Lingual y Velo del Paladar. Las Facies Plidas que generalmente tienen un Significado Patolgico son las siguiente: Facie Crea: Palidez ligeramente Verdosa de causa desconocida, caracterstico de la Clorosis o Anemia de las Adolescentes, o de las Anemias Ferrprivas de las Menopusicas (Anemia Microctica Idioptica)

Facie de Palidez Florida: Plida y Abotagada, a veces con tinte amarillo por la Hiperbilirrubinemia y pequeas
manchas rosadas en las Mejillas por Vasodilatacin localizada, observada en las Anemias Dishemopoyeticas y en al Perniciosa. Facie Limn o Flavnico: Coloracin amarillo limn (por asociacin de Ictericia ms Palidez), tpico de las Ictericias Hemolticas Facie Marmrea: Palidez color Mate por Oligocromemia y Vasoconstriccin intensa del Cutis consecuencia de hemorragias Agudas Facies Renal: Palidez por la Anemia, Vasoconstriccin y Edema que dan un Abotagamiento Facial; siendo ms marcada en los prpados. Se acompaa de piel seca y descamada. Es tpica de las Glomerulonefrtis Agudas e Insuficiencia Renal Crnica. Facies de la Uremia Crnica: Palidez por la Anemia y Vasoconstriccin en un fondo Sucio debido a los Cromgenos Urticos que reaccionan con los rayos actnicos del ambiente. Facies Artica: Hay un tinte plido que es ms marcado alrededor de loa labios, que se acompaa de mejillas retradas con esclertica plida y algo azulada; el paciente adems presenta el Sg de Musset (sacudimiento rtmico de la Cabeza, asociado a los Latidos Cardiacos). Esta facies es caracterstica de la Insuficiencia Artica.

Procesos Febriles especiales: Fiebre Reumtica, LUES, Endocarditis Bacteriana (piel color Caf con Leche) c.- Facies Ciantica: Se caracteriza por la Coloracin Azulada de Piel y Mucosas (debido al Aumento de la Concentracin de HbR a Nivel Capilar por encima de 5 g%); la misma puede se marcada en toda la cara o puede slo notarse en las Mejillas, Frente, Lbulo de la Nariz, Mentn, Labios y Lbulos de las Orejas. Esta facie podra originarse debido a: Una Cortocircuito Venoarterial a nivel del Corazn, como ocurre en las Cardiopatas Congnitas Cianticas o en el Circuito Pulmonar como sucede en los Angiomas o Fstulas Arteriovenosos del Pulmn. Un Trastorno en la Hematosis, como ocurre en las bronconeumonas, Enfisema Pulmonar Obstructivo, TBC Miliar, etc. Un Estasis Sanguneo Capilar, como sucede en la Insuficiencia Cardiaca Crnica Der. o en la Obstruccin de la VCS. Las Facies Cianticas, tienen generalmente un Significado Patolgico y son las siguiente: Facie Mitrlica (de Corvisart): Se caracteriza por presentar un tinte plido subictrico de fondo, que se acenta a nivel del surco naso-geniano, pero las mejillas y, a veces el mentn se visualizan rubicundos; observndose manchas cianticas en Mejillas, Mentn, Labios, dorso de la Nariz y lbulos de las orejas (la Tricroma Mitral). Se presenta en la Estenosis Mitral, donde a dems hay Anemia e Hiperbilirrubinemia fruto de la Actividad Reumtica y Congestin Heptica. Facie de Aceituna (de la Insuf. Tricuspdea): Se caracteriza por presentar un tinte azul-verdoso (debido al stasis sanguneo y a la congestin Heptica Crnico). Facie Ciantica del Sd V.C.S.: La obstruccin de la VCS no solo causa Edema en Cabeza, Cuello y Miembros Sup. (Edema en Esclavina) sino que se acompaa de una Cianosis ms Abotagamiento Facial e Ingurgitacin Yugular y Circulacin Colateral. Facie Ciantica de la I.C. Global: En la Insunf. Cardaca Der. adems del Edema generalizado hay Abotagamiento Facial y Cianosis. d.- Facies Ictrica: Coloracin Amarillenta de Piel y Mucosas (debido al [Bilirrubina] en Sangre por encima de 2 mg%) que presentan los individuos con ictericia. Esta facie debe diferenciarse de la coloracin amarillo racial Normal (ej. chinos) y de los individuos con Pseudo-ictericia debido a la presencia de otros Pigmentos adquiridos tras ingesta de alimentos con alto contenido de Procarotnos (zanahorias, zapallos, naranja, tomate, etc.). Las Facies Ictricas que generalmente tienen un Significado Patolgico son las siguiente: Facie Flavnica: Se caracteriza por un tinte Amarillo Plido o Limn, debido al contraste de la Anemia con la Hiperbilirrubinemia (consecuencia de la Hemlisis por Fragilidad congnita o adquirida o por Reabsorcin de Sangre luego del Infarto Pulmonar o de un Gran Hematoma). Facie Rubnica: Tiene un tinte Amarillo Rosado y hasta Anaranjado, consecuencia de Lesiones Hepticas que causan Hiperbilirrubinemia, por ej: en la Hepatitis, Ictericia Hepatocelular, etc. Facie Verdnica: Se caracteriza por un tinte Amarillo-Verdoso, que se debe a una Ictericia Hepatocanalicular u Obstructiva Benigna donde hay reabsorcin de Bilis. Facies Melanodrmica: Coloracin Morena y hasta Negruzca por Acumulacin excesiva de Melanina, como sucede en la Exposicin prolongada al Sol, Raza Negra, Enf. de Addison (pardo negruzco), de Hemocromatna (en la Hemocromatsis c/tinte Pardo-negruzco) o de Hemosiderina (en la Hemosiderosis c/tinte Ocre). o Facie Melnica: Verde-negruzco o Negro, en las Ictericias Obstructivas Malignas por estimulacin drmica en la produccin de Melanina

o Facie Melanodrmica del Cloasma del Embarazo: Manchas color Caf c/Leche, circulares o irregulares pero
simtricas de tamao variable, ms frecuente en la Frente que en mejillas y desaparecen en el Puerperio

o Facie Melanodrmica de la Neurogliomatosis Mltiple de Von Recklinghausen: Manchas cutneas con tumores
aframbuesados C)- CONFIGURACIN: Depende del Espesor de la Dermis y del TCS; del Estado Tnico y Contraccin de los Msculos Faciales y del Volumen y Forma de los Huesos de la Cara; adems se encuentra en ntima relacin con el Hbito Constitucional del individuo de acuerdo a esto tenemos tres tipos: Facie del Brevilneo: En ella Perfil Frontal Redondeado (predominio del Transversal) y en el Perfil Lateral tiende a perderse la Nariz en la Prominencia Malar y Mejillas. Facie del Normolneo: En sta hay una relacin Proporcional entre los distintos segmentos y de la Cara, de igual modo que el Crneo y el Cuello. Facie del Longilneo: Aqu el Perfil Frontal Alargado (predominio del Longitudinal) y en el Perfil Lateral se destaca la Prominencia Nasal. Son incontables las Configuraciones dentro de un tipo racial de fondo y tambin son muy variadas las Modificaciones que puede sufrir un individuo expresando Alteraciones en la Funcin Endocrina, Neurolgica, Alt. de orden Local (inflamacin, edema, obstruccin nasal), etc. FACIES ENDCRINAS: Facies Hipotiroideas: Facie Cretina (Congnita, Nios): Cara Redonda en Luna Llena, Boca entreabierta, Macroglosia (lengua grande y algo afuera) con escurrimiento de la saliva al exterior, Piel gruesa y Mirada extraviada Facie Mixedematosa (Adultos): Cara Redonda en Luna Llena por la Infiltracin Mixedematosa, piel seca, gruesa, arrugada, Plida-amarillenta (Anemia e Hipercarotinemia), pelos secos, duros, quebradizos, desagradables al tacto, con las Cejas y Pestaas despobladas (decoladas). Mirada apagada, inexpresiva y desinteresada c/Hendidura palpebral disminuida por la infiltracin (como formando bolsas) y cierto grado de Enoftalmia, Labios gruesos, Lengua grande y saliente (Macroglosia), la saliva escapa por la comisura labial.

Facies Hipertiroidea: Prpados bien abiertos (con retraccin del prpado superior), Exoftalmia (Ojos saltones y
propulsados, c/ transverso de la hendidura palpebral aumentado), Mirada fija o inquieta y brillante con escaso parpadeo, Piel fina, caliente, hmeda y lustrosa con Tegumentos color salmn y Encanecimiento precoz. Facies Acromeglica (Facies de Mascaron o Perfil de Simio): Por mayor desarrollo de la Cara sobre el Crneo, presentando Frente de poca altura y Prognatismo Facial, es decir Prognatismo del Maxilar Inferior, Nariz Voluminosa, Arcos Superciliares y Pmulos salientes (por gran desarrollo de los Senos frontales y Maxilares), la Piel es gruesa, grasosa con los surcos faciales pronunciados, las Cejas son Pobladas, los Labios gruesos, Macroglosia y Diastema (espacios interdentarios muy separados). Es debida a un Ademona Cromfilo-eosinfilo de la Adenohipfisis que secreta mayor cantidad de Hormona de Crecimiento. Facies Virilizada: Presenta las Mejillas, Labio superior, Mentn y Cuello poblados de vellos y a veces con barba en la mujer, esta se presente en el Adenoma Basfilo Hipofisario, en el Sd de Cushing (Tumor Corticosuprarrenal, Hipercorticismo) como tambin en el Adenoblastoma de Ovario. Facies de Cushing: Cara Redonda en Luna Llena, Piel seca, fina, Color Rojo-ciantico moteada y eritematosa con mayores lesiones por el acn (manchas violceas irregulares y a veces estras atrficas) e Hirsutismo Facial (vello en bigote y barba). Puede ser por Hipercorticismo o por ingesta prolongad de Corticoide. Facies Addisoniana: Piel de pigmentacin muy oscura como Bronceado (Melanodermia) que contrasta con el blanco de los Dientes y Esclertica, Cabellos oscuros con Aspecto Senil, Manchas Negras en la Mucosa Bucolabial y Mirada inexpresiva e indiferente. Presente en la Insuficiencia Suprarrenal o Sd de Addison.

FACIES NEUROLGICAS: las cuales pueden ser: A.- Simtricas: Facies de Hutchinson (Mirada de Astrnomo): Observada en la Oftalmopleja Externa Nuclear Progresiva, se caracteriza por presentar inmovilidad de los Ojos y Ptosis Palpebral Bilateral por la Parlisis de todos los Msculos Oculares, por lo que el paciente debe extender hacia atrs la cabeza y fruncir el msculo Frontal para poder ver hacia donde quiere mirar. Facies Miastnica: Observada en la Miastenia Gravis, se caracteriza por tener una facies normal al iniciar el da y presentar al final del mismo Facies Variables, entre ellas Ptosis Bipalpebral (dificultad para elevar los Prpados) e Inmovilidad de los Ojos por lo que el paciente extiende el cuello hacia atrs para poder ver, con cierta Amimia y cede al administrar Prostigmina. Facies Parkinsoniana (Fija de Jugador de Pker): Observada en la Enf. de Parkinson (Sd Extrapiramidal) y en los Parkinsonismos Postenceflicos, se caracteriza por ser Inexpresiva, es decir Ammica con Borramiento de los Rasgos Faciales, Mirada Fija y hacia el Vaco pero viva, con Falta de Parpadeos, la Piel se halla Lustrosa y Grasosa

(cara de Pomada, Untada o Seborrea Crea) y la Boca se encuentra Entreabierta por la que fluye saliva por una de sus comisuras. En ocasiones presentan Temblores localizados en los Labios y Maxilar Inferior. Facies Enceflica: Observada en la Encefalitis Letrgica Epidmica o Enf de Von Ecnomo-Cruchet y otras Encefalitis, se caracteriza por ser de Aspecto Somnoliento y Estuporosa del rostro, Amimia con Sg Oculares (Ptosis y Escaso Parpadeo), acompaada de Sialorrea, aumento de la secrecin sebcea (cara Untada) y Tics (Bostezos y Suspiros). Cuando el paciente mantiene los Ojos abiertos su fisonoma denota Sorpresa. Facies Sardnica (Tetnica): Observado en el Ttanos, se caracteriza por presentar Arrugamiento de la Frente y del Angulo Externo de los ojos, con elevacin de las cejas y las Alas de la Nariz confiriendo expresin de Dolor a la parte superior del rostro, en contraste con la mitad inferior que expresa Alegra debido a que las Comisuras Labiales son llevadas hacia arriba y afuera, al tiempo que los labios contracturados entreabren la boca en una especie de risa fija. Facies Seudobulbar: Caracterizada por ser Inexpresiva e interrumpida sin motivo y de vez en cuando por Crisis de Llanto o de Risa espasmdicas. Con frecuencia la boca est semiabierta dejando escapar saliva. Facies de Claude Bernard-Hornes: Observado en el Sd de igual nombre debido a la Parlisis del Nervio Simptico Cervical (Ganglio Estrellado) se caracteriza por la Enoftalmia, disminucin de la Hendidura Palpebral, Miosis (reduccin de la Pupila por predominio del Motor Ocular Comn) y Congestin Conjuntival del lado Paralizado. Facies del Sd Pourfour de Petit: Causado por la Irritacin de las Fibras Simpticas Oculopupilares manifestando Exoftalmia, Lagoftalmo, Midriasis e Hiperpigmentacin del Iris.

B.- Asimtricas: Facies Hemiatrfica: Observada en la Hemiatrofia Facial o Enf. de Romberg, se caracteriza por la Asimetra de la cara, siendo una mitad Mas Pequea que la otra como consecuencia de la Atrofia de la Piel, Msculos y Huesos correspondiente a dicha mitad. Facies Hemihipertrfica: Observada en la Hemihipertrfia Facial o Enf. de Friederich-Montgomery, se caracteriza por la Asimetra de la mitad de la cara debido a la Hipertrofia de la Piel, Msculos y Huesos de la mitad del Rostro. Parlisis Facial Perifrica Unilateral determina la Asimetra de la cara siendo ms notorio en la mitad superior por: Desaparicin de las Arrugas Frontales del lado afectado c/incapacidad para arrugarla, Lagoftalmo ( Ojo de Liebre: Mayor Hendidura Palpebral del lado afectado debido a la Parlisis del Orbicular de los Prpados y predominio del Motor Ocular Comn) c/dificultad para cerrarlo, hacindolo de forma incompleta por lo que la hendidura palpebral deja entrever la Esclertica (Sg de Bell), Epiforas (Lagrimeo debido a que stas no progresan por el saco lagrimal por Parlisis del Orbicular de los Prpados), Borramiento de los Rasgos Faciales y Desviacin de la Comisura Labial hacia el lado sano (por predominio Tnico del ste lado). Si saca la lengua se observa desviacin hacia el lado enfermo, teniendo tambin dificultad para silbar o soplar. Displeja Facial: Hendiduras Palpebrales aumentadas en ambos Ojos, Inmovilidad de Labios y Ectropin Bucal (el labio inferior pone hacia el exterior, mostrando la mucosa labial). Parlisis Facial Central (Facies del Fumador de Pipa): Muestra un rostro Inmvil donde la Asimetra es ms notoria en la mitad Inferior comprometiendo especialmente la Comisura Labial con la Mejilla del lado Paralizado agitada por el tpico Movimiento rtmico respiratorio de la mejilla al respirar y con frecuencia desviacin conjunta de la Cabeza y los ojos hacia el Hemisferio lesionado. Observado en la Hemorragia Cerebral, Ictus o Coma Apopltico. Facies por Obstruccin Mecnica: Facies Adenoidea (Nios): Cara alargada, Ojos saltones, Nariz chata y ensanchada, Boca entreabierta con respiracin bucal, labio inferior saliente y colgante, Pliegues Nasogenianos y Nasomalares borrados y Maxilar inferior reducido. Tpica de obstruccin nasal por Adenoides. Facies por Causa Electroltica: Facies Hipocrtica o Descompuesta: Palidez terrosa, sudoroso, Nariz afilada, Pmulos salientes, Ojos hundidos, ojeras violceas con Mirada vaga, observado en los procesos con Alt. Hidroelectroltico como Deshidratacin, Shock (Colapsos circulatorio), Peritonitis Facies Monglica: Microcefalia, cara Redondeada, estrechamiento y oblicuidad de las hendiduras palpebrales que se hallan separadas, nariz pequea con depresin del puente, orejas en asa (planas con deformacin de lbulos), macroglosia. IV.- ACTITUD y/o POSTURA: Son las Posiciones o Posturas que adopta el Paciente en relacin o no con el proceso que padece, pudiendo ser de Pie, Acostado (Decbito) o Sentado. A.- Posicin de Pie: (Bipedestacin) Se trata de una posicin reactiva de sostn, que un sujeto puede asumir hasta con hasta con los ojos cerrados, denotando seguridad; gracias a la integridad del Sist. Locomotor (Osteoartromuscular), reflejos labernticos, oculares enderezadores y miostticos. La bipedestacin resulta de la contraccin Tnica de Msculos Agonistas y Antagonistas, con predominio de los Extensores Antigravitacionales, mantenidos en accin por Reflejos Profundos que

parten de los Receptores Msculo-tendinosos, especialmente de los Cervicales, y como ya dijimos participando adems la Vista y el Sist. Laberntico Vestibular. El Cerebelo es el Centro Coordinador; el Ncleo Rojo acta como Centro Inhibidor, el Ncleo de Deiters el Centro Estimulante, participando adems la Corteza, el Ncleo Plido, el Estrellado y otras formaciones grises de la base del Cerebro. La Alteracin de uno de estos elementos causar Problemas para mantenerse de Pie y si se afectan dos de ellos la posicin ser imposible; por lo tanto tendremos: 1- Incapacidad Parcial: puede Adoptarla o Mantenerla, slo con un apoyo, como sucede en distintas causas: Fisiolgicas: Senectud, Postracin prolongada y/o Excitacin Laberntica por girar Patolgicas: Alteraciones que afectan al Apar. Locomotor o al Sist. Nervioso, por ej: Obesidad, Procesos Osteoarticulares dolorosos, Paresia o Parlisis de los Miembros por Lesin de la Neurona Motora Perifrica (en la Polineuritis y Poliomielitis) o de la Neurona Motora Central (en las Hemiplejas, Paraplejas y Monoplejas Espsticas) 2- Incapacidad Total: la imposibilidad de mantenerse erecto suele producirse en Luxaciones y Fracturas de los Miembros inferiores, como tambin en la Parlisis Flccida (sean Hemiplejas, Paraplejas y Monoplejas) 3- Distorsin: ej: Lateroflexin, Anteroflexin o Aumento de la Base de sustentacin como en algunas Miopatas * Variaciones de la Posicin de Pie frente a ciertas enfermedades: - Hemiplejia Espstica: individuo de pie se encuentra inclinado hacia un lado con el Miembro Superior pegado al cuerpo, el Antebrazo en Flexin, los dedos de la mano aprisionando el pulgar y el Miembro Inferior en Extensin. - Distrofias Musculares (Miopatico) y Miopatas toman la actitud de Tenor cuando afecta la rama del Miembro Inferior, Cabeza Erguida, separa los pies y presenta Lordosis acentuada simulando un vientre prominente. - Lumbalgia de Esfuerzo: paciente con la zona Lumbar en flexin con imposibilidad de ponerse erecto - Corea: el paciente se mueve continuamente en forma descoordinado no repitiendo los movimientos. - Parkinson: Cabeza y tronco inclinados hacia adelante, brazos adosados al costado, dedos y manos temblorosas, rodillas en ligera flexin con pie tembloroso y movimientos muy lentos con tendencia a la prdida del equilibrio. - Atxico (Tabtico, Cerebeloso, etc.): Piernas abiertas, pies separados y cuerpo oscilante. El Tabtico mira hacia abajo y genu recur vatum El Cerebeloso est inestable con Antero, Latero y Retropulsin. *Puede ocurrir de que el Paciente solo permanezca de pie sin acostarse o sentarse debido a Hemorroides, Absceso de Glteo, etc. Cuando observamos un individuo que se encuentra en posicin de pie y erguido, que puede pasar de esta posicin a otra sin dificultad informaremos Paciente en posicin de pi, erguido, activo indiferente y seguro. B.- Decbito: Es la Posicin que adopta el paciente en la cama, la cual depender de la Motilidad Cintica y Esttica, de la Motilidad Voluntaria y Refleja; salvo en los estados de Coma y Parlisis, donde depende de la accin de la Gravedad, con o sin participacin de la Motilidad Refleja y del Tono Muscular. La Posicin de Decbito se la estudia observando al paciente y preguntndole por qu motivo toma tal o cual posicin. Podemos Clasificar al Decbito en 2 grandes Grupos: Pasivo Decbito Activo Obligado (Antilgico) 1.- DECBITO PASIVO: El Paciente no realiza ningn movimiento en la cama. El Decbito adoptado es sin participacin de su voluntad, ya que depende de la accin de la Gravedad; puede ser: Fisiolgico: Sueo Depende fundamentalmente de la accin de la fuerza de gravedad Indiferente (Preferencial) Depende principalmente de la motilidad cintica

Patolgico: Parlisis, Hemiplejia (el lado paralizado est como hundido en la cama y el brazo Izq. es caracterstico),
Estupor, Estados Consuntivos, Coma (Actitud Ictal: en el Estado de Coma por una Hemorragia cerebral donde el paciente yace postrado e inmvil en el lecho, con los ojos y la cabeza dirigidos hacia el lado lesionado, es decir contralateral a la parlisis y con la Facies de Fumador de Pipa), etc. 2.- DECBITO ACTIVO: El Paciente realiza movimientos voluntarios en la cama. Este Decbito depende de la Motilidad Cintica principalmente y puede ser: Decbito Activo Indiferente (Preferencial): Puede adoptar cualquier posicin en la cama sin relacin alguna con su afeccin, es ms, incluso puede incorporarse y ponerse de pie y/o sentarse sin restricciones.

Decbito Activo Obligado (Antilgico): Adopta una postura que calma su dolencia o que mejora el nivel de comodidad
en relacin con la afeccin que padece o bien por que la enfermedad por razones Fisiopatolgicas se lo impone,

Segn la posicin que adopte el cuerpo del paciente con respecto al plano del lecho en el que descansa , estos 2 grupos de Decbito se subdividirn en: Decbito Dorsal: Postura en la cual el sujeto descansa en el lecho en forma horizontal, apoyando la espalda de forma paralela a plano de la cama. Decbito Dorsal Pasivo: Es muy frecuente de observar en los estados de Coma, Parlisis Bilaterales Extensas Decbito Dorsal Activo Indiferente (Preferencial): Postura elegida por el individuo para reposar, descansar o dormir (es preferencial). Decbito Dorsal Activo Obligado (antilgico): La determinan cierta dolencia o afeccin - Paciente Inmvil (Sabanas quietas): Peritonitis (piernas flexionadas para que la sabana no roce el abdomen), Adinamia (por deshidratacin, por postoperatorio, etc.), Ascitis, Hemiplejia (la mitad del cuerpo paralizado se hunde ms en el lecho y adems hay facie de fumador de pipa), Paraplejia Flcida (miembro inferior extendido, blando y hundido en el lecho con Atrofia Muscular) o Espstica (miembro inferior extendido, Muslos y Rodillas juntas y pegadas con los pies en equinismo), etc. - Paciente Mvil (Sabanas destendidas): Clico Vesicular, Clico Renal, etc. Decbito Ventral: Postura en la cual el sujeto se halla acotado horizontalmente pero apoyando trax y abdomen sobre el plano del lecho donde reposa (segn se dice vulgarmente, boca abajo). Decbito Ventral Activo Indifenrete (Preferencial): Cuando el sujeto escoge esta postura para descansar o dormir. Decbito Ventral Activo Obligado (Antilgico): Cuando el paciente padece un Clico Intestinal, Oclusin de la 3 porcin del Duodeno. Decbito Lateral: Postura en la que el sujeto reposa sobre l plano de su lecho apoyando uno de sus lados o perfiles (derecho o izqquierdo.) Decbito Lateral (Der. o Izq.) Activo Indiferente: Posicin selectiva para descansar o dormir. Es ms comn el Decbito Lateral Der. que el Izq. ya que este ltimo produce aprehensin por la actividad Cardaca. Decbito Lateral Activo Obligado: Decbito Lateral Derecho: Clico Heptico o Biliar (para calmar el dolor), Hepatomegalia (para evitar la compresin del estmago y con ello la sensacin de peso que refieren al realizar el decbito contralateral) Decbito Lateral sobre el Lado Sano: Pleuresa Seca (adopta esta posicin antes que se instale el derrame pleural, para disminuir el dolor), * Trepopnea Decbito Lateral sobre el Lado Enfermo: *(Trepopnea) Derrame Pleural (para poder ventilar mejor con el pulmn sano), Cavidades Broncopulmonares (Caverna TBC, Absceso de Pulmn), * Trepopnea. Decbito Lateral Izq.: Megaurcula Izq. por Valvulopata Mitral, Congestin Heptica * Trepopnea Disnea producida o exacerbada cuando se est sobre uno de los Decbito Laterales, por lo cual el paciente se coloca en un decbito contralateral al que le genera disnea. Incluso el paciente tiende a guardar uno de los decbitos laterales en posicin de semisentado, para lo cual coloca un almohadn debajo de uno de los costados. Aparece la Trepopnea, por ej. en Decbito Contralateral a un hidrotrax unilateral, Decbito lateral izq. (en una gran congestin heptica), Decbito lateral Izq. Megaurcula Izq. por Valvulopata Mitral) Decbitos Laterales Especficos: Posicin en Gatillo de Fusil: Paciente que coloca la cabeza en extensin (hiperextensin cervical), con Hiperlordosis y Miembros Inferiores en Flexin, se acompaa de Cefalea intensa y Fotofobia. Generalmente se puede observar esta postura en Meningitis Aguda Opisttonos: El Paciente extiende la Cabeza hacia atrs (hiperextensin cervical), realiza una gran extensin del Tronco hacia atrs por Contractura de los Msculos de la Nuca y Canal Vertebral; es decir forma un a especie de arco o puente que apoya en la cabeza y en los M. Inf. Se ve en el Ttanos, Meningitis e Intoxicacin con Estricnina. Pleurottonos (Contraccin de Pancoast-Tobas): Contractura sobre un lado (unilateral) con la Cabeza flexionada sobre el hombro y Cadera elevada (Pacientes con Ttano, Cncer de Pulmn). Emprosttonos: El paciente se encorva hacia delante (como en posicin fetal), con la cabeza hiperflexionada sobre el Pecho (al que toca con el mentn), realiza a dems flexin de muslos sobre Abdomen y de las piernas sobre los Muslo (con el Taln pegado a las Nalgas). En gral. se ve en el Ttanos. C.- Posicin de Sentado: Esta postura depende de la Motilidad Cintica y Esttica (donde intervienen reflejos volitivos), es la posicin natural de descanso (Decbito Activo Indeferente o Preferencial) pero pasa a ser un Decbito Obligado en algunas enfermedades como en la etapa terminal de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (Enf. Cardiaca Disneizante), Insuficiencia Coronaria, en Procesos Abdominales (cono Hernia Diafragmtica, Absceso Subfrnico), Asma Bronquial (pies en la cama), Edema Pulmonar Asma Cardiaco (pies colgando), Derrame Pericrdico, etc.

o Ortopnea: Posicin de Sentado o semisentado en la cama que ocurre frente a disneas por Insuficiencia Ventricular Izq., o o o
Neumopatas Crnicas; etc. Con esta postura el enfermo intenta disminuir el retorno venoso hacia el corazn, con lo cual disminuye la disnea y respira mejor. Sg de la Almohada: Observada en el Asma Cardaco y Edema Agudo de Pulmn, donde el paciente sentado se inclina hacia delante abrasando una almohada para disminuir la Disnea Plegaria Mahometana: Se ve en Nios con Derrame Pericrdico, algunos pacientes con Edema Pulmonar Agudo. El paciente inclina su cuerpo hacia delante como para realizar su oracin a Mahoma. Cuclillas: Se Ve en Cardiopatas Cianticas como la Tetraloga de Fallot, donde el sujeto se halla con las piernas flexionadas sobre los muslos.

V.- MARCHA o DEAMBULACIN: (Locomocin) Estudia la Traslacin del cuerpo mediante los pasos (el caminar). La marcha o forma de deambular o caminar resulta de una combinacin de Flexin y Extensin de los Miembros Inferiores, acompaado de un balanceo o movimientos contralateral de los Miembros Superiores y de un Contorneo del Tronco hacia el lugar donde se realiza el paso. La Marcha es un Acto reflejo que necesita Aprendizaje y Maduracin en la que intervienen numerosos segmentos del SNC, as como del Sist. Locomotor, la Vista, el Sist. Laberntico y el Cerebelo. El rea Prerrolndica de la Corteza Motora enva informacin para la Contraccin Muscular y Movimiento por Va Piramidal hasta el Asta Anterior de la Mdula donde nacen las Motoneuronas que, por Va Perifrica, van a estimular los Msculos que intervienen en la Marcha. Simultneamente se manda informacin al Mesencfalo y a la Protuberancia y de all a la Corteza Cerebelosa que regula el mantenimiento del Tono y Equilibrio de la Marcha. El Sist. Laberntico tambin participa en el mantenimiento del Equilibrio, son importantes las conexiones que tiene con el Ncleo de Deiters, que a su vez esta conectado con la Corteza Cerebelosa y la Mdula. La Vista, los Ncleos de la Base y el Cuerpo Estriado son importantes sobre todo para el mantenimiento de las Actividades Automticas como el Movimiento de los Brazos. Cuando ya se estn Marchando llegan los impulsos Sensitivos por los Haces de Goll y de Burdach y Cerebelosos, que llevan los impulsos desde la Periferia a los Centros Cerebrales y luego Cerebelosos (encargado de la Eumetra). Existen 3 elementos importantes para que un Movimiento se realice perfectamente: A) La Eumetra: Capacidad para realizar movimientos de igual magnitud, sin quedarnos cortos o pasarnos B) La Sinergia: Capacidad de realizar movimientos Simultneos en forma perfecta C) La Diadococinesia: Capacidad de realizar movimientos alternativos sucesivos (Prueba de la Marioneta: colocar los brazos 1 en posicin Pronacin y luego en Supina, esto debe ser perfecto sino indica Lesin en el Cerebelo) Para estudia la marcha se hace deambular al paciente hacia delante, para atrs hasta el punto de partida y hacia los costados, 1 con los Ojos Abiertos y luego Cerrados para ver en que medida interviene la Vista en la Marcha. Cuando se observa algn tipo de Dificultad lo 1 que debe descartarse son los Compromisos Osteoarticulares de los Miembros Inferiores y luego pensar en una Afeccin del SN. La Eubasia o Marcha Normal: es Firme, Segura, Armoniosa, Sin Vacilaciones y Sin Apoyo (con ojos abiertos o cerrados). Las Alteraciones en la Marcha (Disbasia) pueden ser: Disbasia Fisiolgica: Insegura, Titubeante con pequeos pasos y mayor base de sustentacin, presente en la Senectud y a un mayor tiempo de permanencia en la cama debido a la Debilidad Muscular. Disbasias Patolgicas: a.- Por Procesos en Miembros Inferiores: Por desigual longitud, Volumen, Anquilosis, Dolor, Luxacin o Fracturas. Marcha Coja: Por Dolor o Acortamiento de un miembro; presenta pasos asimtricos (ms cortos del lado enfermo), con avance discontinuo y desigual, balanceo corporal acentuado con mayor inclinacin del Tronco hacia el miembro afectado. Marcha Pesada: Por Volumen o Tamao del miembro observado en la Obesidad, Elefantiasis o Edema; presenta pasos cortos con poca elevacin de los pies y luego arrastra la pierna rotndola hacia afuera por ser nula o estar disminuida la flexin y extensin (cordones desatados). Marcha de Palo: Por Anquilosis (falta de movimientos de una Articulacin ya sea a nivel de la Garganta del Pie, Rodilla, Cadera, etc.) obliga al Paciente a caminar con el miembro Rgido presentando un movimiento amplio desvindose el miembro sin flexionar hacia afuera y luego trayndolo hacia dentro con la necesidad de una mayor inclinacin corporal contralateral. Marcha de Pato: Por Luxacin Congnita uni o bilateral de Cadera, Dolores Articulares por Artritis o Artrosis y en la Distrofia Muscular; presenta un balanceo homolateral exagerado del Tronco por el deslizamiento de la Articulacin de la Cadera. b.- Por Alteraciones o Enfermedades del SN: Son desencadenados por Enfermedades que producen Paresias o Parlisis Flccidas o Espsticas del Miembro Inferior, o bien Incoordinacin o Rigidez del Miembro Inferior.

Marcha Partica: Marcha dbil donde el Paciente camina Arrastrando los Pies o uno solo, siendo Dificultosa,
Insegura a pequeos pasos y Descoordinada. Es debida a la Paresia o Parlisis Flccida de uno o ambos Miembros Inferiores. Un tipo especial de Marcha Partica (Steppage) se observa en la Parlisis del Citico Poplteo Ext. con compromiso de los Msculos Extensores del Pie, donde el pie cuelga y cuando camina levanta mucho el miembro, hay flexin exagerada de la rodilla y lo deja caer sobre la punta asentando primero el Antepi y luego el Taln. Marcha Espstica (de Todd, en Guadaa, Helicpada, o en Hoz): Se produce por una Lesin en la Va Piramidal, donde en un 1 momento todo movimiento es imposible, pero a los 4-5 meses ya puede caminar y se produse la Marcha Espstica. Los Pacientes que se han recuperado de stas Parlisis (Hemipleja) presentan el Pulgar atrapado por los otros dedos de la mano, Flexionado el antebraso sobre el brazo el Miembro Superir se encuentra pegado al cuerpo y el Inferior en Extencin (donde la Hipertonia en extencin les impide doblar la Rodilla) por lo que cuando camina realiza un movimiento en semicircunferencia hacia afuera arrastrando el pie por su punta y borde externo del zapato, con oscilaciones del Tronco. Cuando es Bilateral es dificultoso en grado extremo a pequeos pasos. Existe un tipo especil de Marcha Espstica que se da en la Enf. de Little o Parapleja Familiar Congnita (Paralisis de ambos miembros inferiores) donde caminan en forma de Tijera, cruzando una rodilla delante de la otra. Marcha Atxica: Se debe a la Incoordinacin de los Movimientos por Lesin en las Vas de Sensibilidad Profunda (Nervio y Cordn Posterior) o del Cerebelo y Sistema Vestibular; siendo por lo gral. Insegura e Imprecisa, presentando varias formas: Marcha Tabtica (Taconeo o Marcha Taconeante): Por Lesin de la Va Sensitiva Profunda o Propioceptiva, ya sea a nivel del Nervio Perifrico, Raz Dorsal, Cordn Posterior o Medial (ej.: Tabes Dorsal: Enf. Sifiltica que causa Esclerosis de los Cordones Medulares Posteriores). El Paciente no es consciente de la posicin de sus extremidades y presenta dificultad para mantenerse de pie y al andar. Presenta el Tronco inclinado hacia adelante, pies separados aumentando la base de sustentacin, mirada fija al piso y al caminar realiza una proyeccin sbita y desmesurada levantando el Miembro Inferior hacia adelante y afuera, debiendo volver hacia atrs golpeando con el Taln el Suelo (Taco-Suelo-Punta) que empeora al cerrar los ojos (los Ojos son las Muletas del tabtico, por que apenas los cierra se cae, Sg de Romberg +). Marcha Cerebelosa (del Ebrio): Por Alt. o Lesin del Cerebelo (Tumor, Absceso, etc.) o de sus Vas (Haces Cerebelosos a nivel Medular); se mantiene de pie con los pies ms separados que lo normal aumentando su base de sustentacin y presenta pequeas oscilaciones del Tronco (Titubeo), tanto con los ojos abiertos como cerrados, camina cuidadosamente con pasos de diferente longitud no siguiendo una lnea recta (Zigzagueando o Tambalendose) con cadas frecuentes hacia cualquier lado. Marcha Vestibular (en Estrella): Se produce por Alt. o Lesin del Laberinto o de sus Vas. Por lo gral. el Paciente camina de forma insegura con desviacin del recorrido y tendencia a caer hacia el Lado afectado, golpeando con el Hombro el marco de las puertas que traspasa. Si se le indica que camine en una direccin y luego vuelva sobre sus pasos hacia atrs con los Ojos cerrados, se desva en una direccin determinada (Marcha en Estrella o de Babinsky-Weil). Mixta: -Ataxo-Partica: Lesin de los Nervios Mixtos Motores y Sensitivos del Miembro Superior. -Ataxo-Espstica: Lesin de la Va Piramidal y Cordones Post. (Sd Neuroanmico de Lichtheim) -Tabtico-Cerebelosa, etc. Marcha Hipocintica (Bradicintica o Festinante): Debido a un Dao del Cuerpo Estriado o de la Va Extrapiramidal que gobiernan los movimientos automticos de la Marcha sobre todo el braceo, tiene por consecuencia la Rigidez Muscular Generalizada. Es la marcha propia de la Enf. de Parkinson donde tienen la cabeza y el tronco inclinados hacia delante mirando el piso, brazos adosados al costado, dedos y manos temblorosas (contando monedas), rodillas en ligera flexin hacia dentro, con los pies pegados al piso y comienza a caminar dando pasos pequeos y lentos (Bradisbasia) pero como estn ausentes los Movimientos Compensadores de Balanceo del Tronco y Brazos tiende a perder el Equilibrio por lo que incrementa la velocidad de los pasos cortos que muchas veces terminan en cada y ms aun cuando las rodillas chocan entre si las cuales pueden llegar a cruzarse (Marcha de Tijera) Marcha Histrica: En stos casos, las Alt. de la Marcha suelen deberse a Parlisis Histrica de una o ambas piernas. La marcha suele ser complicada, polimorfa y variable no correspondiendo a ningn Trastorno Especfico, alternando una marcha con otra, por lo que se reconocen fcilmente ya que suelen caerse cuando hay un observados que pueda levantarlos y sobre todo cuando hay un objeto suave que amortige la cada. Marcha de Payaso: Por existencia de Movimientos Coreicos (Movimientos Involuntarios) en el Corea de Sydenham (nios que a los 8-10 aos padecieron Fiebre Reumtica) y de Huntington (Congnita acompaada de Oligofrenia); quienes presentan un caminar Inseguro y Desordenado, chocando los pies, tropezando entre s los Miembros Inferiores, dando la impresin de Cada que no llega a suceder (parecen bailar); con movimientos rpidos y continuos de Cara, Brazos, Tronco y Piernas. Marcha de Sapo: Debido a la imposibilidad de mantenerse de pie, por Impotencia Muscular (en la Distrofia Muscular Progresiva, Parlisis Infantil, etc.); donde avanza en Cuclillas apoyando los dedos de las manos y de los pies.

VI.- CONSTITUCIN: Es el conjunto de atributos Morfolgicos, Funcionales y Psquicos que caracterizan a un individuo; es decir expresa el fenotipo de una persona (el cual resulta de la suma del genotipo y el paratipo). En otras palabras podemos decir que la Constitucin hace referencia a la suma de los siguientes factores: Hbito Constitucional (Caractersticas Morfolgicas de cada individuo), a la Ditesis (Predisposicin a adquirir determinadas Enfermedades) y al Temperamento del sujeto (Forma de Ser de c/u). A.- Hbito Constitucional: Refleja la Morfologa de c/individuo, y es tal vez el factor ms relevante ya que permite establecer parmetros de normalidad anatmica o el reconocimiento de lagunas alteraciones. En el Habito Constitucional se reconocen 3 Tipos: Cabeza: Braquiocfalo ( Antero Post. y Transversal similares) Cuello: Corto Caractersticas Trax : Costillas con tendencia a horinzontalizarse; ngulo Epigstrico de mayor de 90, Externas con predominio del transversal sobre el longitudinal (trax ancho) Abdomen: Mayor proporcin que el Trax Estatura: Baja (Miembros Inf. Cortos; la altura es inferior a la envergadura) Envergadura: Mayor que la Altura del sujeto. Brevilneo Corazn: Tiende a estar ubicado horizontalmente Caractersticas Internas Estmago: Horizontalizado, la Curvatura Mayor no supera la lnea umbilical Diafragma: Elevado (a tener en cuenta para maniobra de choque de punta) Los segmentos exteriores presentan un Desarrollo Armnico y Proporcional, teniendo el trax y el abdomen medidas similares. El ngulo Epigstrico es de 90 La Estatura es mediana y la Envergadura es proporcional a la altura del sujeto. Complexin Vigorosa Corazn, Estmago y Diafragma presentan ubicaciones intermedias entre los Hbitos Constitucionales Brevilneo y Longilineo

Caractersticas Externas Normolneo

Caractersticas Int.

Caractersticas Externas

Cabeza: Dolicocfalo (Predomina Antero Post. sobre el Transversal) Cuello: Largo Trax : Costillas con tendencia a ser oblicuas; ngulo Epigstrico de menor a 90, con predominio del Longitudinal sobre el Transversal (trax estrecho) Abdomen: Menor proporcin que el Trax Estatura: Alta (Miembros Inf. Largos, con predomino de la Altura sobre la envergadura) Envergadura: Menor que la Altura del sujeto. Corazn: Tiende a ubicarse Vertical (en gota) Estmago: Verticalizado, la Curvatura Mayor sobrepasa Lnea Umbilical (en J) Diafragma: Bajo

Longilneo Caractersticas Internas

B.- Ditesis: Capacidad reactiva funcional que predispone a un individuo para adquirir ciertas enfermedades. Depende del Sistema Neurohumoral. La Ditesis pueden ser: - Exudativa: Era la predisposicin de adquirir Enf. Hmedas y Ampollosas de la piel como el eccema - Espasmoflica: Predisposicin a las Convulsiones, Larigo y Cardioespasmo - Hemorrgicas: Predisposicin a las Hemorragias en los distintos Aparatos - Timolinftica: Predisposicin a adquirir Enf. Ganglionares (TBC de los Ganglios del Cuello) - Artrtica: Predisposicin a problemas Reumticos C.- Temperamento: Permite prever las Reacciones Afectivas y la accin de esta sobre una Enfermedad, pudiendo ser: Introvertido: No expresa con Gestos ni con las Palabras su Estado de Animo. Sufren de Gastritis, lceras Dig., etc.

Extrovertido: Expresan con lujos de detalle mediante la Palabra y los Gestos lo que le acontece Ciclotmico: vara entre el Introvertido y el Extrovertido

VII.- CRECIMIENTO y DESARROLLO: En el Estudio del paciente debemos observar la Armona entre el Crecimiento y el Desarrollo en relacin con la Edad, Sexo y Raza. Promueven el Crecimiento y el Desarrollo los siguientes factores: Factores Genticos: Raza, Herencia Factores Endocrinos: Lb. Ant. De la Hipfisis, Gl. Tiroides, Timo Y Gl. Sexuales. Factores Medio-ambientales: Clima, Condiciones Socio-econmicas, Estilo o modo de vida, Alimentacin,etc. Si al evaluar estos 2 parmetros observamos que se asemejan al promedio habitual para los individuos de igual sexo, raza y edad, informaremos: Respecto al Crecimiento y Desarrollo es acorde con el sexo, la raza y su edad. Las Alteraciones en el Crecimiento y Desarrollo pueden ser en ms o en menos: 1) Aumento de la Estatura - Armnico: Constitucional, Hereditario o Familiar, es el Gigantismo Simple (Gigantismo >2 m) - Disarmnico - Acromegalia (Hiperhipofisario): Predominio de la Cara, Manos y Pies - Eunucoide (Hipogonadal por dficit de Gonadotropina Hipofisaria): el crecimiento Predomina en los miembros, acompaado de la falta de los Caracteres Sexuales 2 2) Disminucin de la Estatura (Enanismo < 1.20 m) - Armnico: Constitucional o Congnita - Disarmnico - Por Malformacin Esqueltica: Acondroplasta - Por Enf. Generales: Raquitismo, Cifoescoliosis acentuada

3) Aumento del Desarrollo: Macrosoma Precoz: Afectan principalmente a las Mujeres que presentan Elevada Estatura con desarrollo precoz de Genitales y Caracteres Sexuales 2 para la edad, pero como sus Cartlagos sufren Osificacin precoz quedan Enanos y habitualmente mueren antes de llegar a la edad adulta por un Tumor en genitales 4) Disminucin del Desarrollo: Microsoma

VIII.- ESTADO de NUTRICIN: Semiolgicamente esto se evala considerando el Peso del individuo (en relacin a la Talla, Edad, Sexo, Habito Constitucional y Raza), el Grosor y Distribucin de su Panculo Adiposo (TCS) y el Trofismo de la Masa Muscular. Nutricin Medicinal: Normas LSRO FASEB (1990): La Mayora de las Enf. Agudas o Crnicas pueden afectar el Estado de Nutricin Los pacientes desnutridos tienen 2 20 veces ms riesgos padecer complicaciones La desnutricin afecta el pronstico de cualquier enfermedad Una correcta evaluacin del estado de nutricin le lleva al mdico slo 5 min. Nutricin en Argentina: Segn el Centro de Estudios de Nutricin Infantil (CENI) los nios de nuestro pas se alimentan mal, por lo que presentan 4 problemas nutricionales: 1.- Desnutricin Aguda: (est disminuyendo) Se manifiesta por dficit de peso para la talla, edad y sexo 2.- Desnutricin Crnica: (est incrementndose) Se expresa por la baja estatura del nio que no guarda relacin con la edad 3.- Desnutricin Oculta: (en incremento) se da por carencia de micronutrientes y remanifiesta por bajo rendimiento escolar. Por ej. en Bs. As. el 60% de los nios ingieren la cantidad mnima de Vit. C; La Anemia por dficit de Hierro que afecta directamente el Desarrollo Intelectual y el Futuro Desempeo Escolar es ms prevalente entre los 8-24 meses de vida a menos que se recurra a los Alimentos Fortificados; El dficit de Iodo es la principal causa de Deficiencia Mental por ello se continua con la Ley de Iodacin de la Sal de Mesa y General 4.- Sobrepeso y Obesidad: (en aumento) se da por una psima educacin alimentaria y malos hbitos nutricionales Desnutricin en Tucumn: En el Hospital de Nios de nuestra provincia, el 68 % de los Internados estn Desnutridos; teiendo la mayora de ellos entre los 6 meses y 1 ao de vida, lo que agrava su pronostico. De estos, el 35 % presenta desnutricin de 1 Grado (la ms Leve, con un dficit del 15 % del Peso Terico), el 19 % padece la de 2 Grado (Intermedia con una perdida entre el 15-30 %de PT) y el 14 % tienen desnutricin de 3 Grado o Kwashiorkor (con perdida del 40 % PT y con Edema Generalizado por la Hipoproteinemia). Se denomina PESO TEORICO de un individuo, al que le corresponde teniendo en cuenta su Talla, Edad, Sexo, Raza y Hbito; existen numerosas Tablas de Peso Terico basados en la Talla, Edad y Sexo, pero a nuestro criterio lo ms importante, en el momento del Ex Fsico es la Impresin del Observador refiriendo si ste est: - Hipernutrido - Normonutrido - Desnutrido Como gua prctica podemos usar la Formula de Broca aplicable slo para Adultos de Habito Mediano y Talla entre 1,501,80 metros, con el paciente desnudo, en ayunas y sin presentar Edema, Quiste o Cncer: NORMOLINEOS, el Peso Terico = cm. que superan el m. de Estatura + (1Kg. c/10 aos a partir de los 30 aos)*

LONGILINEOS = Peso Terico menor al 10% BREVILINEOS = Peso Terico mayor al 10%
* El agregado de 1 Kg. c/10 aos se debe al menor contenido lquido del organismo por el envejecimiento. Los VN del Peso Corporal Total (PCT) son variables y difciles de precisar, existiendo 3 procedimientos para la Evaluacin exacta de la cantidad de Tejido Adiposo: a) Relacin Peso Talla Edad Sexo y Complexin Fsica b) ndice de Masa Corporal (IMC) Peso (en Kg) IMC = -----------------------Talla 2 (en metros) < 15: Desnutricin Caquexia menos de 19 = Bajo Peso 19 25 = Normal (Saludable) 25 30 = Sobrepeso ms de 30 = Obesidad 35-40: Obesidad tipo I >40: Obesidad Mrbida

c)

Espesor del Pliegue Subcutneo Tricipital, Subescapular y Abdominal (corresponde al Examen Fsico General). Normalmente debe ser de: - Hasta 2cm en el varn - Hasta 3 cm en la mujer

Las variaciones en el PCT, en el Estado de Nutricin, estn referidas a su: Aumento o Exceso de Peso: Sobrepeso y Obesidad Disminucin o Prdida de Peso (PP): Adelgazamiento, Desnutricin, Consuncin y Caquexia a.- Aumento de Peso: Consiste en el Balance positivo entre la ingesta de caloras y el gasto calrico, lo que se traduce en un exceso de tej. adiposo y en un IMC situado por encima del 25 (lo cual ya implica un riesgo para la salud del individuo). Obviamente, aqu la maniobra del pliegue cutneo supera los 2 cm en el varn y los 3 cm en la mujer. El aumento o Exceso de peso puede obedecer a: - de la Masa Liquida intersticial (depositada en el TCS en forma de EDEMA): Se observa en todo caso de retencin de Agua como en la Insuficiencia Cardiaca, GNA (Glomerulonefritis Postestreptococica), Sd Nefrtico, Toxemia del Embarazo y Cirrosis Heptica; como tambin en Oclusiones de Troncos Venosos Gruesos Ej.: Tromboflebitis Femoroilaca, Insuficiencia de las Vlvulas Venosas de los Miembros Inferiores (Varices) y en los Bloqueos Linfticos (Filariasis). - Material Slido o sea en los Tejidos: Se presenta en la Disminucin de la Actividad Fsica con igual ingesta (Reposo) o por Aumento de la Ingesta Ej.: Hiperorexia y Polifagia que llevan a la Obesidad. En el Crecimiento algunas Enf. Endocrinas como ser la Acromegalia, o bien por Metabolismo bajo en la Enf. Adiposogenital, Hipotiroidismo, Lesiones Hipotalmicas (Obesidad Postenceflica), etc. +El SOBREPESO se da cuando el peso de un sujeto se halla por encima de las curvas normales establecidas para su edad, sexo y talla o cuando su IMC se sita entre 25 y 30 + La OBESIDAD constituye un Sd determinado por la cantidad exagerada de tej. Adiposo en el organismo; lo cual determina un IMC superior a 30. Como ya dijimos puede deberse a varias causas entre ellas: - Alteraciones Hormonales ( Hipotiroidismo, Hipogonadismo, Enf, de Cushing, etc.) - Alteraciones Hipotalmicas y Genticas - Alteraciones psquicas primarias e idiopticas Analicemos algunas causas, segn el Tipo de Obesidad: - Obesidad Constitucional o Familiar: Por Hiperplasia de los Adipositos. La capacidad de en el N de Adipositos existe solo durante un limitado periodo en los primeros aos de vida por lo que la Sobrealimentacin en ste perodo son consecuentes de la Futura Obesidad que puede llegar a ser Severa por el aumento del Tamao de los Adipositos ya existentes. - Obesidad 1, Idioptica, Exgena o por Cebamiento (Gordos c/Culpa): Siempre consecuencia de un Prolongado Balance Calrico Positivo, es la ms comn y frecuente pudiendo ser causada por: a) Un Ingreso Calrico Excesivo en trminos absolutos Hiperfagia e Hiperalimentacin. b) Un Gasto Calrico Muy Limitado (Sedentarismo, Falta de Ejercicio) en presencia de un Ingreso Calrico Normal. c) La Combinacin de ambos Factores: Es lo ms comn donde a la Hiperalimentacin se suma el Sedentarismo, esto lleva al aumento del Tamao de los Adipositos (No as en su N) por lo que pueden sufrir Obesidad Moderada (Hipertrofia) y no Severa. A stos deben sumarse Factores Genticos, Psicolgicos, Sociales, Econmicos y Culturales ya que es imposible detectar una causa determinada. - Obesidad 2 o Endgena (Gordos s/Culpa): Son los menos frecuentes y son de Naturaleza Neuroendocrinas, por:

A) Hipotiroidismo: Debido a su menor Metabolismo Basal o Requerimiento Calrico disminuido. Solo una minora de Hipotiroideos son Obesos y una proporcin an menor de Obesos son Hipotiroideos. B) Insulinoma: Por la accin Lipognica y Anablica de la Insulina y al hecho de que los episodios de Hipoglucemia ceden con la ingesta de H de C. C) Sobreinsulinizacin: Los Diabticos Insulinodependientes aumentan de peso al ser sobredosificados. D) Sd de Cushing: Obesidad Centrpeta que predomina en el tronco con Abdomen Prominente y Extremidades Delgadas, adems de presentar Facies de Luna Llena y Dorso de Bfalo por acumulacin de Grasa Cervical y Supraclavicular. E) Alt. Hipotalmicas: Sd de Babinski-Frolich (por Tumoracin, Trauma o Enf. Inflamatoria) donde la Obesidad es tipo Feminoide, Hipoplasia Genital, Infantilismo, Poliuria y Polidipsia. F) Alt. Genticas - Sd de Laurence-Moon-Biedi: Obesidad, Hipoplasia Genital, Retinitis Pigmentaria, Retardo Mental, Malformaciones Craneanas y a veces Polidactilia o Sindactilia. - Sd de Morgagni: Hiperosteosis Frontal interna, Hirsutismo (exceso de pelo) y Obesidad. - Sd de Prader-Willi: Hipotona, Hipogonadismo, Retardo Mental y Obesidad. G) Hipogonadismo Primario y la Poliquistosis Ovrica pueden acompaarse de Obesidad. b.- Perdida de Peso: Es el balance negativo entre la ingesta de caloras y el gasto calrico. Esto refleja una prdida de masa tisular o una prdida de Lq. Corporal (sobre todo si la variacin de peso es brusca y rpida). Una prdida superior a 10Kg se traduce en cambios corporales manifiestos. La PP suele ser manifestacin clnica de diversas patologas y puede estar determinada por alguno de estos factores: - Reduccin en la Ingesta, ya sea de forma Voluntaria (Ayuno, dieta hipocalrica) o Involuntaria (Ca. Esofgico, Sd Pilrico) Por Lquidos - Se pierde ms lquido que el ingerido ej. Vmitos; Diarreas; Transpiracin Profusa; Resorcin de un Edema Gral.; Crisis Diurticas en la Glomrulo Nefritis Aguda; Sd Nefrtico; Insuficiencia Cardiaca (en el periodo de recuperacin por Tto. Adecuado); Crisis Polirica de la Enf. de Addison y de la Insuficiencia Corticosuprarrenal; Poliuria de la Diabetes Sacarinas (con Glucosuria y Acidosis); Transfusin de Sangre en la Hipoproteinemia, etc. Aumento de la Actividad Fsica sin el correspondiente incremento de la ingesta, Inapetencia en gral., Aumento del Metabolismo por Fiebre, Hipertiroidismo, Ciertos Blastomas (Linfomas), Leucemia, Diabetes Sacarinas, etc. Por Material Slido Falta de Absorcin de alimentos por: Deficiencias Digestivas (Aquilia Gstrica, Insuficiencia Pancretica e Ictericia Obstructiva), Disminucin de la Superficie (Resecciones Intestinales Amplias), Transito Acelerado (Diarreas Crnicas), etc.

La PP es una manifestacin clnica de varios procesos patolgicos y a dems presenta varias categoras: + ADELGAZAMIENTO: Prdida del 10 % del peso corporal; se asocia con cambios acentuados en el aspecto fsico y puede conducir a Sg de desnutricin de grado variable + DESNUTRICIN: Es la prdida de un 10 25 % del peso corporal. (Puede ser de Grado I , Grado II y Grado III). + EMACIACIN (DELGADEZ): Cuando la Prdida de peso corporal total es considerable, ms del 25% (sin prdida de fuerzas) + CONSUNCIN (CONSUMIDO): Es cuando la emaciacin se acompaada de prdida de fuerza. Gralmente, en estas condiciones, la PP es muy marcada y supera al 30% del peso corporal total y el sujeto presenta astenia, fatiga, atrofia muscular, anorexia, somnolencia, esterilidad, depresin, amenorrea (en las mujeres), etc. + CAQUEXIA (Delgadez Extrema o Terminal): Tambin considerada como grado mximo de desnutricin (Grado IV) Ocurre cuando la Prdida de Peso supera el 40 % del peso corporal total. A los St y Sg sealados en la consuncin se suman Inmunodepresin, Anemia e Hipoproteinemia marcada. Puede tener origen Endocrino (Hipertiroidismo, Enf. de Adisson); puede darse frente a Neoplasias o como parte de un Sd Paraneoplsico; puede ser desencadenada por infecciones crnicas o graves (sepsis); ICG; Patologas Orofarngeas, Gastrointestinales, Factores Socioeconmicos; enfermedades psiquitricas y hasta por el uso irracional de medicamentos (anfetaminas, anorexgenos, digitlicos, etc.)
Son Mltiples las causa productoras de PP: a) Enf. Endocrinas: - Enf. Addison (Insuficiencia Suprarrenal): Presenta Pigmentacin Bronceada de la piel (Melanodermia), Anorexia (por Dficit de Cortisol), Astenia, Adinamia, Postracin Grave, Anemia Progresiva, Hipotensin Arterial, Alt. del Ionograma, Diarrea y Trastornos Digestivos. - Panhipopituitarismo: Hipopituitarismo generalizado por ausencia o lesin de la Hipfisis que lleva a la Hipofuncin Gonadal e Insuficiencia Tiroidea y Suprarrenal. Presenta N manifestaciones como: Enanismo, Regresin de los Caracteres Sexuales 2, perdida del Libido, PP, Fatiga, Bradicardia, Hipotensin, Depresin, etc. Cuando predomina la Caquexia se llama Enfermedad de Simmonds o Caquexia Hipofisaria que presenta Adinamia, Senilidad Precoz, Atrofia Cutnea, etc.

- Hipertiroidismo: Presenta del Metabolismo Basal, Bocio, Manos Calientes y Hmedas, Mirada Brillante, Exoftalmia, Nerviosismo, Temblores, Taquicardia, Trastornos del SNA y del Metabolismo de la Creatinina, Polifagia (pero debido al exagerado Gasto Calrico se observa PP) - Diabetes Mellitus: La PP responde a distintas causas: a) Poliuria por Diuresis Osmtica debido a la Glucosuria; b) Perdida de Energa por la Glucosuria y c) Perdida +/- completa de la Oxidacin de Glcidos, menor sntesis y mayor catabolismo de las Grasas y Protenas por el Dficit de Insulina. El paciente refiere Polifagia, Poliuria y Polidipsia por estimulacin del CS. b) Neoplasias: La PP debida a Tumores es muy frecuente, presentndose de forma Insidiosa, s/causa aparente y como un nico St. El Ap. Digestivo es el sitio ms frecuente del Cncer Oculto. En otras situaciones puede mostrar una constelacin de St que integran el Sd Paraneoplasico que pueden ser orientadores para la bsqueda del Tumor Primitivo. c) Patologas Orofaringeas: Las causas ms frecuentes son la Carencia de Piezas Dentarias y las Prtesis Mviles o en Malas Condiciones. Las Enf. Dolorosas Orales, las Hipovitaminosis, las Colagenopatas, las producidas por Medicamentos (Gingivitis por Hidantoinatos) y Metales Pesados, las Candidiasis Orales, etc. son causa frecuentes de PP. Agregamos adems los Trastornos Neurolgicos (IX, X y XI) y las Miopatas. d) Enf. Gastrointestinales: Mala Absorcin Intestinal o Pancretica con Esteatorrea e Hipovitaminosis; Diarreas Crnicas por Parsitos o Enf. Inflamatorias, Disfagias y la Enf. por Reflujo Grave, as como las Hepatopatas Agudas y Crnicas. e) Enf. Infecciosas: La Anorexia y el del Metabolismo seran las causas desencadenantes tanto en las Infecciones Crnicas (TBC, Micosis, Endocarditis Bacteriana, Abscesos Amebianos, etc.) como en las Agudas por Microorganismos altamente patgenos (Sepsis). f) Enf. Psiquitricas: Presente en los estados Depresivos y Esquizofrnicos (Anorexia Nerviosa) siendo ms frecuente en Adolescentes y Mujeres Jvenes. g) Uremias: La Anorexia es uno de los principales Sn de la IRC que contribuye a la marcada PP en el Enf. Renal. h) Caquexia Cardiaca: En la Insuficiencia Cardiaca Severa se presenta Caquexia atribuible a varios factores: a) Metabolismo debido al incremento del Trabajo de los Msculos Intercostales y al mayor Consumo de O 2 por el Corazn Hipertrofiado y b) Anorexia, Nauseas, Vmitos y Plenitud permanente por Congestin Esplcnica, agregndose la disminuida Absorcin Intestinal por la misma causa. i) Factores Socioeconmicos: La desnutricin es un problema frecuente y creciente en los Pases Subdesarrollados, tambin en Ancianos que viven solos y en individuos que siguen Dietas Incompletas tomadas por Profesionales, Modo o por un Habito Txico (Alcoholismo, Drogadiccin, etc.). j) Medicamentos: Digitlicos, Anfetaminas, Anorexgenos, etc.

Delgadez ESTADO DE NUTRICIN Obesidad

Constitucional, Addison, Diabetes, Panhipopituitarismo, Hipertiroidismo, Neoplasia, Sd Paraneoplsico, Patologas Orofarngea, Enf. GI, Enf, Infecciosas, Regmenes Alimentarios, Anorexia Nerviosa, Caquexia Cardiaca, Medicamentos Constitucional: Gordo c/Culpa = Hiperalimentacin Gordo s/Culpa = Insulinoma, Cushing, Alt. Hipotalmica, Alt. Gentica, Hipogonadismo

IX.- ESTADO de HIDRATACIN: Concluir sobre si el Paciente est Normohidratado o Deshidratado resulta de examinar secuencialmente la Humedad de la Lengua y Cavidad bucal (al solicitar al paciente que pase un dedo por las Mucosas, el cual debe salir Hmedo y Brillante), Realizar la Maniobra de Pinza en los Pliegues del Dorso de la Mano (en Nios, Adultos Jvenes y Adolescentes) o en el Abdomen (en los Ancianos) donde normalmente Cae Rpidamente, pero su permanencia o cada tarda indica deshidratacin; adems en los Nios que fcilmente se deshidratan puede observarse Hundimiento de los ojos (Enoftalmia)