ISSN 0103-5150 Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 3, p. 639-648, jul./set.

2012 Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

Fisioterapia para conscincia perineal: uma comparao entre as cinesioterapias com toque digital e com auxlio do biofeedback
[I]

Physiotherapy for perineal consciousness: a comparison between pelvic floor muscle training alone and with biofeedback

[A]

Brenda de Figueiredo Pinheiro[a], Gisela Rosa Franco[b], Suellen Maurin Feitosa[c], Denise Rodrigues Yuaso[d], Rodrigo de Aquino Castro[e], Manoel Joo Batista Castelo Giro[f]
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Fisioterapeuta, especializanda do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: bpinheiro@unifesp.br Fisioterapeuta, mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: giselafranco@yahoo.com Fisioterapeuta, mestranda pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: suellen isio01@gmail.com Fisioterapeuta, doutoranda em Ginecologia pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: deniserodrigues77@yahoo.com.br Professor adjunto do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: rodrigo.castro@uol.com.br Professor titular do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: mjbcg@terra.com.br

[R]

Resumo

Introduo: Grande parte das mulheres (cerca de 30 a 50%) no consegue contrair corretamente seus msculos perineais quando isso lhes solicitado. Provavelmente, a parte mais importante e tambm a mais delicada de toda avaliao isioteraputica a conscientizao da regio perineal das pacientes incontinentes. Objetivo: Este trabalho teve como objetivo comparar os efeitos das cinesioterapias com toque digital e com biofeedback para conscincia perineal de mulheres com incontinncia urinria de esforo. Metodologia: Foi realizado um ensaio clnico randomizado, composto por dois grupos intervencionais, formados por cinco mulheres cada, com incontinncia urinria de esforo e com ausncia de conscincia perineal. Resultados: Inicialmente, o grupo de biofeedback seria composto de seis mulheres e o grupo de cinesioterapia com toque bidigital seria formado por cinco mulheres, porm uma paciente foi excluda do grupo biofeedback no
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decorrer da pesquisa. Observou-se que houve melhora estatisticamente signi icativa em ambos os grupos em relao a Power, Endurance, Fast e conhecimentos acerca da regio perineal, porm no houve diferena signi icativa entre os dois grupos, ou seja, ambos os recursos so igualmente e icazes. Concluso: Diante dos resultados apresentados, podemos concluir que tanto a cinesioterapia com uso do biofeedback quanto a cinesioterapia com toque digital so excelentes opes de tratamento para ganho de conscincia perineal. Palavras-chave: Assoalho plvico. Incontinncia urinria de esforo. Conscientizao.

[B]

Abstract

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Introduction: A significant number of women (around 30 to 50%) are unable to contract correctly their pelvic floor muscles when given a command. Objective: This studys objective was to compare pelvic floor muscle training with digital palpation to pelvic floor muscle training with biofeedback for perineal consciousness of women with stress urinary incontinence. Method: It was conducted a randomized clinical trial, comprising two groups, each of them formed by five interventional women with stress urinary incontinence and without perineal consciousness. Results: Initially, the biofeedback group was formed by six women and the pelvic floor muscle training group was formed by five women, but one patient was excluded from the biofeedback group during the research. It was observed that there was a statistically significant improvement in both groups for the Power, Endurance, Fast and knowledge of the perineal region, but there was no significant difference between the two groups, i.e., both treatments are equally effective. Conclusion: Given the results, we conclude that both pelvic floor training with digital palpation and with biofeedback are excellent treatment options to gain perineal awareness. Keywords: Pelvic floor. Urinary incontinence. Awareness.

Introduo PA funo normal dos msculos do assoalho plvico (AP) pode ser de inida como a habilidade de realizar uma contrao normal ou forte e presena de contrao involuntria, resultando em um fechamento circular da vagina, uretra e nus (1). Na prtica cotidiana, de 30 a 50% das mulheres, mesmo jovens, so incapazes de contrair seus msculos perineais quando isso lhes solicitado. So possveis quatro respostas a uma ordem de contrao do assoalho plvico conforme Quadro 1:

Portanto, cabe ao isioterapeuta despertar na paciente a propriocepo dessa regio (2). Deve-se iniciar o tratamento isioteraputico com uma explicao do que so e para que servem os msculos do assoalho plvico, alm da visualizao deles, por meio de desenhos e, posteriormente, com o auxlio de um espelho, permitindo paciente identi icar seus prprios msculos (2, 3, 4). A incontinncia urinria de esforo (IUE) de inida como perda involuntria de urina pela uretra no esforo ou no exerccio sico, durante espirros ou tosse. O AP exerce papel crucial para gerar e manter a

Quadro 1 - Respostas ao comando de contrao do AP (2)

Resposta 1 Resposta 2 Resposta 3 Resposta 4

Se o comando voluntrio for correto, a conscientizao ser fcil e concluda brevemente.

A resposta do AP fraca, perturbada pelas contraes simultneas dos msculos abdominais, adutores e glteos, com apneia acentuada.

Ausncia total de contrao do AP , simplesmente com presena de contraes parasitas.

Inverso do comando; a paciente realiza a manobra de valsalva.

Fonte: Dados da pesquisa.

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presso intra-abdominal e para manter a continncia urinria. H uma relao entre o aumento e a melhora da funo dos msculos do AP e a melhora da IUE (1, 5). O tratamento da incontinncia urinria pode ser cirrgico ou clnico, incluindo o tratamento medicamentoso e a isioterapia. Nos ltimos anos, o tratamento clnico, em especial o treinamento muscular do assoalho plvico, tem se mostrado e icaz e passou a ser recomendado como tratamento de primeira linha (6, 7). Na dcada de 1940, Arnold Kegel foi o primeiro a descrever e promover exerccios perineais. Para avaliar a contrao da musculatura perineal, Kegel utilizava o perinemetro, um dispositivo sensvel presso e que permitia a observao visual do registro de presso, possibilitando melhor didtica de reeducao de contrao do AP. A vantagem de seu uso est relacionada sua aplicao no apenas para avaliao funcional do assoalho plvico, mas tambm com o intuito teraputico quando aliado a tcnicas de biofeedback. Essa modalidade de tratamento, que re inada, destina-se conscientizao e elaborao das funes musculares e ao aprendizado de seu controle (4, 8). Atualmente, existem poucos estudos abordando a conscincia perineal, tendo em vista o que foi exposto. Fica clara, portanto, a importncia de se realizar um trabalho que busque os reais bene cios do treino muscular para a conscincia perineal. Sendo assim, este trabalho teve como objetivo avaliar a conscincia perineal de mulheres com incontinncia urinria de esforo, submetidas a duas abordagens teraputicas: a cinesioterapia com toque digital e a cinesioterapia com auxlio do biofeedback.

Metodologia Trata-se de um ensaio clnico randomizado desenvolvido com 11 pacientes do sexo feminino (sendo que uma paciente foi excluda no decorrer da pesquisa por impossibilidade de comparecer semanalmente ao ambulatrio), com idades entre 50 e 66 anos, com diagnstico clnico de Incontinncia Urinria de Esforo, atendidas no Ambulatrio de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, no perodo de agosto a dezembro de 2010. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa

da Universidade Federal de So Paulo/Hospital So Paulo (CEP 1007/10). Como critrios de incluso, tivemos mulheres sem conscincia perineal, com ausncia de visualizao de contrao objetiva ao primeiro comando, as quais utilizassem musculatura acessria. Deveriam apresentar diagnstico clnico de incontinncia urinria de esforo e aceitar participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. No foram includas as mulheres: que possussem assoalho plvico funcional, com boa fora de contrao muscular; virgens; que estivessem em lista de espera para cirurgia ginecolgica; que j houvessem realizado treinamento dos msculos do assoalho plvico previamente; que apresentassem doena crnica degenerativa que afetasse os tecidos muscular e nervoso (com comprometimento da mobilidade e da sensibilidade plvica); que revelassem incapacidade de compreenso dos exerccios e de responder aos questionrios; que apresentassem corrimento, infeco urinria ou prolapso genital de grau 3 ou 4. Durante a avaliao inicial, foi aplicada a icha de avaliao espec ica do setor, contendo: dados pessoais; anamnese (queixa principal, hbitos urinrios, histria pregressa da patologia, cirurgias prvias e medicaes em uso); exame sico da paciente, com inspeo, palpao, testes de re lexos; e avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico, por meio do teste Perfect, em que o isioterapeuta introduz os dedos indicador e mdio no eixo vaginal (toque bigital), nos trs centmetros distais da vagina, e solicita paciente uma contrao dos msculos do assoalho plvico. Nessa escala, avalia-se: Power (P) (fora de contrao), Endurance (E) (sustentao da contrao), Repetition (R) (nmero de repeties) e Fast (F) (nmero de contraes rpidas) (9). Considerou-se, por meio da escala de Oxford de fora muscular, a fora de grau 0 como ausncia completa dos msculos perivaginais; o grau 1 como assoalho no funcional; o grau 2 como hipoativo; o grau 3 como normal; e os graus 4 e 5 como boa e forte contrao muscular (10). Aps essa avaliao, as pacientes respondiam ao questionrio de conscincia perineal elaborado pelas autoras, o qual era composto de dez perguntas a respeito do perneo sua localizao, funo e a topogra ia dos rgos plvicos , a im de avaliar o autoconhecimento sobre a anatomia da regio geniturinria, a autopercepo da contrao do assoalho plvico e o conhecimento sobre os exerccios do AP. Foram atribudas pontuaes de
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0 a 10, sendo que cada questo correta valia 1 ponto e cada questo incorreta valia 0. As 11 mulheres que participaram desta pesquisa, aps submeterem-se avaliao inicial, foram divididas em dois grupos: G1, composto de seis mulheres, que realizaram o programa de conscientizao perineal com biofeedback; e G2, formado por cinco mulheres, que realizaram o programa com cinesioterapia individual com toque digital. As mulheres do G1 realizaram um programa de conscientizao perineal composto de exerccios com biofeedback da marca Quark, modelo Perina um biofeedback visual de presso que registra os potenciais de ao das contraes musculares do assoalho plvico e traduz sua intensidade em sinais visuais, transmitindo a informao paciente. As pacientes eram acomodadas em decbito dorsal e com lexo de membros inferiores. A sonda era inserida na vagina com a poro central do balonete localizada a aproximadamente 3,5 cm do introito, e aguardava-se o tempo necessrio para estabilizao trmica do ar no interior do balonete. Foram realizados os seguintes exerccios: primeiramente, foi testado, pelo teste Perfect, quantas contraes rpidas ( ibras tipo II) a paciente conseguia realizar sem que perdesse a intensidade das contraes. As pacientes eram ento solicitadas a realizar o mesmo nmero de contraes rpidas que conseguiram realizar durante o teste, ao longo de oito sries, com tempo de 1:2 entre contrao e relaxamento. Terminadas as oito sries de recrutamento de ibras rpidas, a paciente fazia o teste de Endurance, e era observado durante quanto tempo, em segundos, ela conseguia sustentar a contrao mxima do assoalho plvico. Ento, a paciente deveria realizar oito sries de contraes lentas (tipo I), com durao de contrao idntica ao valor obtido no teste, com tempo de contrao/relaxamento de 1:2. No incio do tratamento, em alguns casos, no foi possvel realizar as oito sries completas, em funo da fadiga muscular; portanto, o objetivo da paciente era apenas o de cumprir o nmero de sries. J o G2, durante a primeira sesso do programa, recebia instrues para contrair a musculatura perineal ao mesmo tempo que a isioterapeuta palpava o centro tendneo do perneo de cada paciente, pressionando-o em direo cranial no momento da contrao muscular e voltando lentamente o dedo aps o relaxamento da musculatura. O nmero de repeties desse exerccio levava em conta a avaliao das ibras musculares rpidas (a avaliao Fast do
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teste Perfect). A quantidade de contraes musculares solicitadas em uma srie de exerccios era um nmero maior do que o nmero de vezes que a paciente conseguira repetir a contrao das ibras rpidas na avaliao isioteraputica inicial. Era respeitado o tempo de descanso de 1:2, e a srie de contraes era repetida trs vezes. Em seguida, realizava-se o re lexo miottico de estiramento, no qual a isioterapeuta introduzia os dedos indicador e mdio no canal vaginal e realizava um rpido estiramento para baixo dos msculos elevadores do nus, no mesmo momento que solicitava a contrao muscular da paciente (11). O nmero de repeties desse exerccio tambm levou em conta a avaliao das ibras musculares rpidas (a avaliao Fast do teste Perfect). A quantidade de contraes musculares solicitadas em uma srie de exerccios era um nmero maior do que o nmero de vezes que a paciente conseguira repetir a contrao das ibras rpidas na avaliao isioteraputica inicial. Foi respeitado o tempo de descanso de 1:2, e a srie de contraes foi repetida trs vezes. A partir da segunda sesso, alm dos exerccios j aprendidos na primeira sesso, era iniciado o treino de percepo da contrao das ibras musculares lentas, por meio do toque bidigital do isioterapeuta, nos trs centmetros distais do canal vaginal. Levando em considerao o tempo de contrao mantido na avaliao do Endurance no teste Perfect, solicitvamos paciente a manuteno da contrao muscular um segundo a mais do tempo realizado previamente. Eram realizadas oito contraes seguidas, respeitando o tempo de descanso de 1:2 entre cada contrao, com repetio da srie por trs vezes. A terceira sesso de cinesioterapia era idntica segunda sesso. Na quarta e ltima sesso, os exerccios das sesses anteriores eram mantidos, porm a paciente realizava o treino com o seu prprio toque na regio perineal, tocando o perneo externamente com os dedos indicador e mdio em V invertido, e realizava a contrao isolada perineal. Era realizado o treino de ibras rpidas e lentas, com uma repetio da srie de oito contraes das ibras lentas e uma repetio da srie de dez contraes das ibras rpidas, com tempo de descanso de 1:2 entre cada contrao. A interveno consistia de quatro sesses, por duas semanas consecutivas. As pacientes, ento, submetiam-se a uma reavaliao isioteraputica no im da segunda semana, quando era repetida a avaliao funcional dos msculos do AP, por meio do

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teste Perfect, e o questionrio de conscincia perineal era reaplicado (12). As pacientes foram divididas em dois grupos: biofeedback (n = 5) e cinesioterapia com toque digital (n = 5). Os resultados quantitativos so aqui apresentados na forma de mdia erro padro. As comparaes de idade, IMC, gestaes (G), partos (P) e abortos (A) foram feitas com o teste t de Student no pareado. Entre P, E, R e F, alm do questionrio de conscincia, elas foram comparadas utilizando uma ANOVA (anlise de varincia) de duas vias com medidas repetidas, sendo um dos fatores, portanto, o tempo (inicial ou inal) e o outro fator, o tipo de tratamento (biofeedback ou cinesioterapia com toque digital). Para a anlise de contingncia das demais variveis (estado civil, escolaridade, atividade sica, musculatura acessria e pro isso), foi utilizado ou o teste exato de Fisher ou o teste de Qui-quadrado. Em todos os casos, foi adotado p < 0,05 para apontarmos diferena signi icante.

Resultados Uma paciente do grupo de biofeedback foi excluda no decorrer da pesquisa por falta de disponibilidade para comparecer ao ambulatrio duas vezes por semana, o que fez com que os resultados obtidos com esse sujeito fossem excludos da anlise inal. Assim, dez mulheres deram continuidade ao tratamento, cinco no grupo de biofeedback e cinco no grupo de cinesioterapia com toque digital. A mdia de idade do grupo G1 foi de 55,0 3,3 anos, ao passo que a mdia do grupo G2 foi de 57,8 1,4 anos, o que mostra que no houve diferena signi icante entre os dois grupos (p = 0,4519). Quanto escolaridade, observamos que, do total de dez mulheres, seis delas possuam ensino fundamental incompleto, trs possuam ensino fundamental completo e apenas uma possua ensino superior incompleto. No foi detectada diferena de escolaridade na composio dos grupos (p = 0,0970). Cinquenta por cento (n = 5) das mulheres relataram realizar atividade sica regularmente (trs vezes por semana ou mais), e os outros 50% (n = 5) no praticavam atividade sica alguma. No que se refere pratica de atividade sica, no foi detectada diferena na composio dos grupos (p = 0,2063). Observando a profisso de nossas pacientes, no foi detectada diferena na composio dos grupos

(p = 0,3208), assim como no houve diferena na composio dos grupos quando analisado o estado civil das mulheres (p = 0,0786), sendo que 50% do total eram casadas, 30% eram vivas, 10% eram solteiras e 10% eram separadas. Na comparao do ndice de massa corprea, temos o G1 com mdia de 29,0 2,4 kg/m e o G2 com 31,8 3,5 kg/m, o que indica que nossas pacientes variam entre sobrepeso e obesidade grau I. Apesar disso, no houve diferena signi icante entre os grupos (p = 0,5279). Na comparao da quantidade de gestaes, temos o G1 com 4,6 0,4 e o G2 com 3,2 1,5, o que no mostrou diferena signi icante (p = 0,4018). Quanto ao nmero de partos, no houve diferena estatisticamente signi icativa entre os grupos, porm houve diferena signi icante na comparao entre o nmero de abortos realizados: o G1 teve mdia de 2,0 0,3 e G2, de 0,4 0,4 (p = 0,0138). No que se refere ao uso de musculatura acessria durante a contrao do AP, nove mulheres (90%) recrutavam musculatura acessria no momento da avaliao inicial, e apenas uma (10%), do grupo de biofeedback, no a utilizava. No foi detectada diferena na composio dos grupos (p = 1,0000; teste exato de Fisher). Ao im do tratamento, pde-se observar que apenas uma mulher do total de dez (10%) ainda recrutava musculatura acessria, sendo ela do grupo de cinesioterapia. Comparando-se os valores de Power inicial e inal, detectamos diferena signi icante com relao ao tempo (p = 0,0002, indicado por * no Gr ico 1), mas no com relao ao tratamento (p = 0,8196). Ou seja, ambos os tratamentos surtiram efeito signi icativo, porm no houve diferena quando comparados um ao outro. No Endurance, tambm foi detectada diferena signi icante com relao ao tempo (p = 0,0007), e no com relao ao tratamento (p = 0,2003). J o Repetition, quando analisado, no mostrou diferena signi icante, nem com relao ao tempo (p = 0,0830) nem com relao ao tratamento (p = 0,1946). Quando comparamos o Fast, detectamos diferena signi icante com relao ao tempo (p = 0,0072), e no com relao ao tratamento (p = 0,9156). importante considerar que ambos os protocolos resultaram em melhoras, para os sujeitos que participaram desta pesquisa, nos testes Power, Endurance e Fast da escala Perfect e nos conhecimentos avaliados pelo questionrio de conscincia perineal, como mostra a Tabela 1.
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Tabela 1 - Distribuio da mdia e desvio padro inicial e final de cada tratamento, quanto aos parmetros Power,

Endurance, Fast e ao questionrio de conscincia perineal

Parmetro / Grupo

Biofeedback
Inicial Final Inicial

Cinesioterapia Final

Power Endurance Fast Questionrio de conscincia Fonte: Dados da pesquisa.

2,0 0,3 3,6 1,2 5,4 1,8 5,2 0,4

3,6 0,4 5,8 0,9 8,0 1,1 8,8 0,2

2,2 0,2 2,4 0,2 5,4 1,6 5,6 0,4

3,2 0,4 4,0 0,6 7,6 0,8 7,8 0,6

P
5 4 Power 3 2 1 0 Inicial Final * *
Biofeedback Cinesioterapia

Grfico 1 - Anlise do valor de Power inicial e final, em am-

bos os grupos
Fonte: Dados da pesquisa.

Por ltimo, quando a pontuao do questionrio de conscincia perineal foi analisada, foi detectada diferena signi icante com relao ao tempo (p < 0,0001), e no com relao ao tratamento (p = 0,5358), ou seja, houve aumento signi icativo do escore em ambos os grupos, porm no houve diferena quando comparados um ao outro, ou seja, nenhum dos dois grupos sobressaiu-se ao outro. A mdia de pontuao na avaliao inicial foi de 5,2 0,4 no G1 e 5,6 0,4 no G2. Quando reaplicado ao im do tratamento, a mdia tinha subido para 8,8 0,2 no G1 e 7,8 0,6 no G2.

Discusso As mulheres incontinentes apresentam menor fora muscular do assoalho plvico, revelada por avaliao por meio de eletromiogra ia, perineometria
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e palpao bidigital, em comparao com mulheres continentes (13, 14, 15). Alm disso, elas demonstram estratgias de controle motor alteradas durante a contrao voluntria dos msculos do assoalho plvico (14). Apesar de a maioria das mulheres com desordens do assoalho plvico ser familiarizadas com exerccios nessa regio, menos de 25% so capazes de realizar adequada contrao (com grau de fora de trs a cinco, de acordo com a escala de Oxford, e sem recrutar outros grupos musculares durante a contrao), o que mostra associao de desordens e pobre funo muscular do assoalho plvico (16, 17). Alm disso, vrios estudos tm mostrado que mais de 30% das mulheres no conseguem contrair seus msculos do assoalho plvico corretamente na primeira consulta, mesmo aps a completa instruo individual (18). Em um estudo de Amaro (19), utilizando a tcnica de interromper o jato de urina para avaliar a habilidade de contrao do AP em mulheres continentes e incontinentes, foi observado que apenas 25% das pacientes incontinentes e 80% das mulheres continentes conseguiam interromper o jato de urina. Isso sugere que mulheres incontinentes podem ter uma percepo mais baixa de seus AP. Nessa mesma pesquisa, na inspeo visual de contrao dos msculos perineais, observou-se que h uma diferena signi icante entre mulheres continentes e incontinentes. Em estudo feito por Devreese (20), 70% das mulheres incontinentes no conseguiram realizar uma contrao do perneo com movimento em sentido cranial. Isso sugere que pacientes com incontinncia urinria de leve a moderada tendem a ter um controle fraco dos msculos do AP.

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No entanto, em outro estudo realizado por Peschers (21), con irmou-se pela eletromiogra ia que algumas mulheres continentes nulparas no conseguem contrair os msculos do AP voluntariamente. Os autores comentam que a descoberta de que algumas mulheres no conseguem contrair os msculos do AP isoladamente (mas concomitantemente contrao dos msculos abdominais) origina-se do mesmo tipo de di iculdade isiolgica em ativar esses msculos profundos e proximais, dos quais o controle motor muito menos voluntariamente acessvel do que o dos msculos dos membros. Existe uma escassez de informao concernente conscincia perineal, principalmente pela di iculdade de avali-la. Porm, em virtude da diversidade de formas de avaliao realizadas por cada autor e do grande nmero de mulheres que no possuem conscincia perineal, necessrio chegar a um consenso e padronizar o mtodo de avaliao da conscincia e suas de inies. A reeducao perineal, graas a tcnicas manuais ou instrumentais, permite o ganho de conscincia dos msculos do assoalho plvico e seu fortalecimento. Apesar de sua indicao principal residir no tratamento de incontinncia urinria de esforo feminina, outras indicaes tm sido vistas recentemente. A conscientizao perineal essencial antes de iniciar qualquer tratamento isioteraputico para o assoalho plvico (22). Segundo Minschaert (23), o objetivo principal desse treino o ganho de conscincia quanto musculatura do perneo, a estimulao de participao da paciente e o aprendizado. Uma contrao correta ao menos to importante quanto a fora do msculo, seno mais importante que ela (20). A literatura unnime em a irmar que os exerccios plvicos melhoram a capacidade de recrutamento da musculatura, seu tnus e a coordenao re lexa durante o esforo (24). Entretanto, a di iculdade desse tipo de tratamento ocorre, muitas vezes, em funo da incapacidade das pacientes em distinguir corretamente os msculos do assoalho plvico, isto , elas promovem contraes de outros msculos no relacionados, tais como o reto abdominal, o glteo mximo e o adutor da coxa (25). Na presente pesquisa, isso foi bastante observado, ou seja, inicialmente, 90% das pacientes acompanhadas utilizavam a musculatura acessria quando solicitada a contrao da regio, e, no im, 90% delas deixaram de utiliz-la, comprovando, mais uma vez, a necessidade de

dedicar ateno especial para esse tipo de contrao durante a terapia. Em outro estudo feito por Bourcier e Juras (26), 248 de 316 mulheres, no primeiro ano ps-parto, foram incapazes de contrair a musculatura pubococcgea. Quando ordenadas a contrair o msculo elevador do nus, algumas faziam, inclusive, manobras opostas. Em vez de contrair o es ncter, realizavam a manobra de valsalva, que pode acarretar em piora da incontinncia urinria. Isso torna clara a importncia de um programa de conscincia perineal supervisionado pelo isioterapeuta antes de iniciar qualquer treinamento do assoalho plvico. De acordo com Minschaert (23), o posicionamento, a linguagem utilizada e o toque manual so facilitadores da propriocepo. Talvez por isso tenhamos obtido melhora signi icante no escore do questionrio de conscincia perineal em nossa pesquisa, j que, aps a avaliao inicial, o isioterapeuta explicava paciente em linguagem clara o signi icado de termos como uretra, assoalho plvico, alm de suas funes e localizaes. Existe certa desinformao acerca da anatomia plvica feminina entre as mulheres em geral, as quais desconhecem o prprio corpo, o que ficou demonstrado neste estudo, quando aplicado o questionrio de conscincia perineal. Nesse questionrio, no G1, o escore inicial foi de 5,2, subindo para 8,8 quando reaplicado ao fim do tratamento. No G2, os resultados foram semelhantes, com escore inicial de 5,6 e escore final de 7,8. Vemos, portanto, que h uma diferena estatisticamente significante nos tempos entre os escores iniciais e finais em ambos os grupos, o que prova que uma explicao detalhada sobre a regio plvica antes de iniciar o tratamento vlida. Ainda segundo Minschaert (23), o toque vaginal e a autopalpao permitem controle e localizao da musculatura, o que indica fortemente o uso de tcnicas como a cinesioterapia com palpao digital e a com auxlio do biofeedback. Simultaneamente ao aumento do escore no questionrio de conscincia perineal, houve aumento considervel da fora de contrao do assoalho plvico em ambos os grupos, segundo a escala de Oxford (de 2,0 para 3,6 no G1 e de 2,2 para 3,2 no G2), mas no houve diferena signi icativa entre os grupos, o que indica que tanto o treino com biofeedback quanto a cinesioterapia com toque digital promoveram considervel aumento de grau nessa escala.
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Apenas uma paciente no apresentou aumento no grau de fora segundo a escala de Oxford, mantendo o escore 2 nas avaliaes, inicial e inal. Isso se deve ao fato de que, durante a avaliao inicial, a paciente utilizou bastante a musculatura acessria, o que levava o examinador a perceber uma contrao grau 2, porm que no tinha origem na fora dos msculos do assoalho plvico. Ao im das 4 sesses, essa paciente conseguiu realizar uma contrao real de grau 2, ou seja, com fora de contrao vinda dos msculos e sem recrutamento de musculatura acessria. Esse forte predomnio pde ser observado em 90% (n = 9) das pacientes durante a avaliao inicial, e foi observado em apenas uma paciente durante a avaliao inal. De acordo com os resultados deste estudo, veri icou-se melhora signi icativa em ambos os grupos tambm nos testes de Endurance e Fast. O objetivo da cinesioterapia reforar a resistncia uretral e melhorar os elementos de sustentao dos rgos plvicos, hipertro iando principalmente as ibras musculares estriadas tipo II dos diafragmas urogenital e plvico. Kegel (27), em seu estudo, observou que os exerccios atravs de contraes rpidas obtiveram 70% de cura ou melhora das perdas urinrias. Em nosso estudo, percebeu-se um aumento no nmero de contraes rpidas em ambos os grupos quando o Fast foi testado, de 5,4 1,8 para 8,0 1,1, no grupo que realizou biofeedback, e de 5,4 1,6 para 7,6 0,8 no grupo que realizou cinesioterapia com toque digital. Gomes et al. (28) citam que, em reviso da Cochrane, concluiu-se que o treinamento individual melhor do que o em grupo e que o contato prolongado com o isioterapeuta mais e icaz. O biofeedback um mtodo de reeducao que utiliza retroinformao externa como meio de aprendizagem. Seu objetivo, por de inio, a conscientizao perineal (23). Em um estudo realizado por Coral e Braz (29), observou-se reduo na perda urinria das pacientes e melhora substancial na conscientizao da musculatura perineal e no tempo de contrao, como o encontrado no presente estudo, em que pacientes inicialmente com mdias de Endurance de 3,6 1,2 (G1) e 2,4 0,2 (G2) melhoraram para 5,8 0,9 e 4,0 0,6, respectivamente. Para avaliar se o uso de biofeedback in luencia nas taxas de cura da IUE, Morkved et al. (30) randomizaram 103 pacientes para treino do AP, auxiliado ou no por biofeedback, durante seis meses. No houve diferena signi icante entre os grupos, com altas taxas de cura em ambos.
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J Glavind et al. (12) utilizaram o biofeedback durante quatro sesses, tempo idntico ao usado em nossa pesquisa, e depois orientaram as pacientes a realizarem os exerccios em casa. Observaram, aps trs meses, 39% de cura e 42% de melhora no pad-test. No entanto, no sabemos quantas dessas mulheres no possuam conscincia perineal, identi icando mais uma vez a di iculdade na graduao e na comparao com o presente estudo. Estudos epidemiolgicos mostraram que o excesso de peso e a obesidade so importantes fatores de risco para a incontinncia urinria (31). Esse fator de risco icou claramente exposto em nossa amostra, uma vez que as pacientes deste estudo apresentaram sobrepeso e obesidade grau I. Muitos autores descobriram que mulheres com excesso de peso e obesas apresentam maior probabilidade de relatar pelo menos um distrbio do assoalho plvico do que mulheres com peso normal (32, 33). Porm, ainda no foi completamente esclarecido se o excesso de peso e a obesidade diminuem a capacidade de as mulheres realizarem uma contrao muscular do AP efetiva, e isso talvez alterar a conscincia delas a esse respeito. importante ressaltar que no se buscou melhora ou a cura da IUE em nosso estudo, e sim a aquisio de conscincia perineal, para, ento, iniciar-se o tratamento visando melhoria da incontinncia. Contudo, percebeu-se, tambm, a importncia de uma boa avaliao, analisando a contrao correta, antes de se iniciar qualquer tratamento para o assoalho plvico, at porque a avaliao do assoalho plvico e a identi icao da contrao acessria representaro sempre uma di iculdade de idedignidade nos estudos que no utilizem um instrumento mais objetivo. Aconselha-se que o tratamento visando cura ou melhora de IU ou prolapso s seja iniciado quando tanto o terapeuta quanto a paciente estiverem seguros de que apenas a contrao correta est sendo exercida. Portanto, o papel do isioterapeuta ica claro no tratamento da falta de conscincia perineal.

Consideraes finais Observamos, nesta pesquisa, que as cinesioterapias com toque digital ou com auxlio do biofeedback so eficientes e timas opes para o ganho de conscincia perineal para as mulheres que no a tm.

Fisioterapia para conscincia perineal

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Recebido: 24/04/2011 Received: 04/24/2011 Aprovado: 20/12/2011 Approved: 12/20/2011

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