RED DE SERVICIOS DE SALUD CHICLAYO

INFORME DE VISITAS DOMICILIARIAS DE PROGRAMA DE FAMILIAS SALUDABLES Establecimiento de salud: .

N FECHA N FICHA FAMILIAR FAMILIA
1
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MES: .
EJES TEMTICOS ALIMENTACION Y NUTRICION
4
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AO 2012
NOMBRE DE LA PERSONA A REALIZAR LA ACTIVIDAD GRUPO OCUPACION AL

HIGIENE
2
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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

1
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IDENTIFICACION DE CUIDADOS ESCENCIALES E INDISPENSABLES NO BRINDADOS

NIO ADOLESC ENTE ADULTO ADULTO MAYOR

3
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1
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2
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3
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4
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2
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3
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4
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FIRMA DEL JEFE ESTABLECIMIENTO

RESPONSABLE DE PROMSA

FICHA DE COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS SALUDABLES PARA LA PREVENCION DE LAS ITS-VIH/SIDA Apellidos de la Familia: . Sector y comunidad:. Direccin:. Grupos etreos: 0-5 aos . 6-11 aos 12-17 aos 18-29 aos .. 30-49 aos.. 50-60 aos Puntaje: I visita.. II visita: . III visita:. IV visita:. V visita:.. VI visita:. No tiene conocimiento 0-25 bajo conocimiento 26-50 mediano conocimiento 51-75 si tiene conocimiento: 76-100 Comportamientos y entornos saludables 2v 3v 4v 5v SI NO SI NO SI NO SI NO

>60 .

Eje temtico

Prctica o comportamiento

1v SI NO

6v SI NO

Observaciones

Prevencin 1-Ha recibido informacin acerca de las medidas de de las ITS- prevencin de las ITSy el tratamiento a seguir? En el VIH/SIDA EESS, hospital, hogar 2-Alguna vez un integrante de la familia ha tenido molestias: dolor abdominal bajo, descensos, picazn, ardor en genitales 3-Acudi a algn establecimiento de Salud/hospital? 4-cumple con el tratamiento completo? 5-La familia conoce qu es una conducta de riesgo? 6-La familia, menciona al menos 2 conductas de riesgo 7-Le informaron acerca de las medidas de prevencin del VIH-SIDA?, mencione algunas 8-La familia tiene conocimiento sobre ITS-VIH/SIDA? 9-La familia conoce las formas de transmisin del VIH/SIDA? 10-algn miembro de la familia utiliza condn cmo mtodo de proteccin para las ITS-VIH/SIDA? 11-En el EESS, le informaron la importancia del condn como mtodo de proteccin para las ITS-VIH/SIDA en el establecimiento, hospital u hogar? 12-Le demostraron la prctica del uso correcto del condn en el EESS, hospital u hogar? 13-La familia conoce que los condones y el tratamiento para las ITS-VIH/SIDA son gratuitos? 14en el establecimiento le ofertaron prueba rpida

para VIH? 15-algn miembro femenino de la familia le realizaron la prueba rpida para VIH en hospital, EESS u otros? 16-Algn integrante varn de la familia le realizaron el tamizaje de la prueba rpida o test de ELISA para VIH? 17-sabe usted la diferencia entre VIH y SIDA? Mencione algunas 18-La familia tiene conocimiento de la enfermedad de sfilis? 19-Los padres mantienen una comunicacin (fluida) y permanente con sus hijos adolescentes? 20-Los padres conversan con sus hijos adolescentes sobre temas de sexualidad e inicio de las relaciones sexuales? 21-Los padres promueven que sus hijos adolescentes acudan al EESS para que reciban la consejera sobre ITSVIH/SIDA? 22-Algn miembro de la familia ha enfermado de la tuberculosis? 23-Acudi a algn establecimiento de salud, hospital, botica, curandero? (si la respuesta es si) 24-Le brindaron informacin acerca de las formas de contagio de la TBC y el tratamiento a seguir? --Cumpli el tratamiento indicado? EESS, hospital 25-Sabe usted si existe una relacin directa entre VIHSIDA y TBC? Por qu? FECHA FIRMA RESPONSABLE

FICHA DE SEGUIMIENTO DE FAMILIAS EN COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS SALUDABLES Apellidos de la Familia: . Sector y comunidad:. Riesgo alto: 5 puntos . Mediano 6-10pts bajo: 11-15ptos . Puntaje a la 4ta visita: Eje temtico Alimentos Comportamientos y entornos saludables 2v 3v 4v 5v SI NO SI NO SI NO SI NO

Prctica o comportamiento SI
1-la familia consume verduras por lo menos 3 veces a la semana?, cuales:...1pto 2-La familia consume fruta por lo menos 3 veces a la semana?, cuales:........................1pto 3-La familia consume carnes (res, pollo, pescado, otros) por lo menos 3 veces a la semana?: cuales:...1pto 4-El nio o nia recibe lactancia materna exclusiva (para el menor de 6meses de edad) verifica y observa ..2ptos 5-El nio o nia recibe alimentacin complementaria en calidad y frecuencia normal de acuerdo a su edad (nios a partir de los 6 meses de edad)? 2ptos 6-El nio o nia tienen los controles de crecimiento y desarrollo de acuerdo a su edad actual.. .2ptos 7-Estado vacunal de los nios, segn la edad especificar..2ptos 8-Su nio o nia recibe sulfato ferroso, cuntas veces y cuantos frascos? Especificar la edad actual2ptos 9-Su nio o nia recibe vitamina A (se considera a partir de los 6 meses) cuntas veces? ..1pto 10-La familia beneficiaria del PIN, participa y desarrolla las sesiones demostrativas?...............................................................2ptos 11-La familia dispone de huerto y crianza de animales para consumo en la alimentacin familiar?............................................1pto Si en la familia hay una gestante preguntar: 12-la gestante recibe sulfato ferroso a partir del 4to mes? 2pto 13-La vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimento? ..1pto FECHA FIRMA RESPONSABLE

1v NO

SI

6v NO

Observaciones

Pje

Pje

Pje

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Pje

Pje

FICHA DE SEGUIMIENTO DE FAMILIAS EN COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS SALUDABLES Apellidos de la Familia: . Sector y comunidad:. Riesgo alto: 5 puntos . Mediano 6-10pts bajo: 11-15ptos . Puntaje a la 4ta visita: Eje temtico Higiene Comportamientos y entornos saludables 2v 3v 4v 5v
SI NO SI NO SI NO SI NO SI

Prctica o comportamiento
SI 1-la familia dispone de un lugar para lavado de manos? 1pto 2-la familia utiliza agua y jabn para el lavado de manos? 1pto 3-Lavado de manos antes y despus de prepara alimentos?1pto 4-lavado de manos despus de cambiar paal del beb? 1pto 5-lavado de manos despus de ir al bao y/o letrina? 2ptos 6-Los depsitos donde guarda el agua estn limpios y tapados? 2ptos 7-la familia utiliza agua segura y limpia a travs de la cloracin, o hierve el agua para consumo? . 2ptos 8-La familia utiliza letrina o sanitario en buenas condiciones de higiene?........................................................................... 2ptos 9-la familia mantiene la vivienda ordenada y limpia?.... 1pto 10-la familia tiene espacios separados de cocina y dormitorio? 1p 11-vivienda con ventilacin adecuada? 1p 12-la familia dispone de pasta dental y cepillo para la limpieza de los dientes? 1p 13-se cubren la boca cuando tosen o estornudan? 1p 14-la familia dispone de espacios para la crianza de animales? 1p 15-patios, corrales y techos limpios y sin inservibles? 1p 16-los utensilios y vajillas se encuentran limpios y tapados? 1p FECHA FIRMA RESPONSABLE

1v
NO

6v
NO

Observaciones

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Pje

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RED DE SERVICIOS DE SALUD CHICLAYO

INFORME DE VISITAS DOMICILIARIAS DE SEGUIMIENTO Establecimiento de salud: .

N FECHA HC APELLIDOS (FAMILIA) ETAPAS DE VIDA ADOLES ADULTO M V DIRECCION/SECTOR ADULTO MAYOR MOTIVO DE LA VISITA

MES: .
EJE TEMATICO N VISITAS 1 2 3 4 5

AO 2012
NOMBRE DE PERSONA QUE REALIZA LA VISITA GRUPO OCUPACIONAL DISTAN CIA EN T AL EESS

NIO

FIRMA DEL JEFE ESTABLECIMIENTO

RESPONSABLE DE PROMSA

FAMILIAS Y VIVIENDAS SALUDABLES PADRON DE FAMILIAS SEGN RIESGO SECTOR: . COMUNIDAD:. SECTORISTA: .. ESTABLECIMIENTO: .. N FICHA FAMILIAR APELLIDOS DE FAMILIA UBICACION ALTO RIESGO MEDIANO RIESGO BAJO RIESGO EJE EDUCATIVO