Radiografia de tórax: técnicas e considerações

ESTUDO RADIOLGICO DO TRAX
BONTRAGER Bsicas 1-PA 2- Perfil esquerdo.
Ortostticos
Especiais 1- Decbito dorsal ou semi-ortosttico. 2- Decbito lateral em AP. 3- AP lordtica ou Apicolordtica. 4- Oblquas anteriores (OAD/OAE). 5- Oblquas posteriores (OPD/OPE). 6- Decbito Lateral Direito ou Esquerdo com Raios Horizontais.
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CONSIDERAES IMPORTANTES
1- DISTNCIA FOCO-FILME (DFOFI) Geralmente fazemos as incidncias de Fleischner na distncia foco-filme de 1,80 m, podendo tambm ser feito em distncias menores (1,50 m, 1,20 m). 2- PA ou AP As radiografias de trax quando realizadas em AP e no em PA a 180 cm, causaro maior ampliao da silhueta do corao. A razo disso a posio mais anterior do corao dentro do mediastino, colocando-o muito prximo do filme em PA, portanto com menor ampliao. 3- TCNICAS PARA VASOS E PARNQUIMA PULMONAR De acordo com os fatores radiolgicos, podemos fazer variaes entre eles num mesmo paciente, feito num mesmo chassis e na mesma DFoFi para obteno de radiografias que demonstrem melhor o sistema vascular pulmonar ou parnquima pulmonar. Sistema Vascular a partir do regime padro para trax, dobramos o mAs e retiramos 10 kV. Parnquima a partir do regime padro para trax, dividimos por 2 o mAs e somamos 10 kV.
4- PONTOS DE REPARO DO POSICIONAMENTO TOPOGRFICO O posicionamento radiogrfico preciso e consistente exige determinados pontos de reparo, ou de referncia, para centralizar o RC corretamente, de modo a assegurar que toda a anatomia essencial esteja includa naquela incidncia especfica. No posicionamento do trax, dois desses pontos de referncia so: a vrtebra proeminente e a incisura jugular. Vrtebra Proeminente: para uma mulher de porte mdio, o ponto mdio do raio central estar 18 cm abaixo da vrtebra proeminente enquanto que para o homem, cerca de 20 cm. Para determinar esta medida usaremos a tcnica dos dedos espassados. Incisura Jugular (incisura manubrial ou supra-esternal): o nvel de T7 em um adulto de porte mdio situa-se 8 a 10 cm abaixo da incisura jugular e cerca de 8 cm para muitos pacientes idosos. J nos pacientes jovens e/ou tipo atltico esta distncia fica em torno de 10 a 12 cm. Usada para o posicionamento de trax em AP. Apndice (ou processo) xifide: a extremidade inferior do esterno e corresponde ao nvel de T9 ou T10.
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05- GRAU DE INSPIRAO A melhor maneira de se determinar o grau de inspirao observar o quanto o diafragma se moveu para baixo, contando-se os pares de costelas na rea dos pulmes, acima do diafragma. Uma regra geral para pacientes adultos de porte mdio exibir um mnimo de dez em uma radiografia de boa qualidade. 6- FATORES TCNICOS QUILOVOLTAGEM (KVP) Em radiografias de trax usa-se baixo contraste, descrito como um contraste de escala longa com muitas nuances de cinza. Isso exige uma kVp alta, de 110 a 130. TEMPO DE EXPOSIO E MILIAMPERAGEM (MAS MA/ SEGUNDO) Em radiografias de trax usa-se mA alta e tempo de exposies curtos, para minimizar a chance de movimentao com resultante perda de nitidez. Um fator determinante para uma boa radiografia de trax ver, pelo menos, contornos sutis das vrtebras mdias e superiores e das costelas posteriores atravs da sombra do corao e de outras estruturas mediastinais.
7- INSTRUES PARA RESPIRAO As radiografias de trax devem ser realizadas sob inspirao profunda e completa para que os pulmes apaream de todo expandidos.Um volume de ar pode ser aspirado sem muito esforo na segunda inspirao, comparada primeira. Por isso, os pacientes devem ser solicitados a prender a segunda inspirao completa, e no a primeira. 8- INSPIRAO E EXPIRAO Algumas vezes necessrio fazermos radiografias de trax em inspirao e expirao. Entre as indicaes desse tipo de procedimento esto: um possvel pneumotrax (ar ou gs na cavidade pleural) de pequena monta, fixao ou ausncia de movimentao normal do diafragma, presena de corpo estranho, distinguir uma opacificao costal ou pulmonar, bronquiectasia e atelectasia. O quantidade de arcos costais acima do diafragma, indicando o grau de inspirao (10 costelas) e de expirao (8 costelas). 9- ESTENDENDO O QUEIXO Para que no encubra os pices pulmonares para deteco de tuberculose.
10- POSIO ORTOSTTICA
As radiografias de trax devem ser realizadas na posio ortosttica, se as condies do paciente permitirem. Trs motivos para essa recomendao so os seguintes: a) Permitir que o diafragma se mova bem para baixo: a posio ortosttica faz com que o fgado e outros rgos abdominais caiam, permitindo ao diafragma mover-se acentuadamente para baixo na inspirao profunda e completa, permitindo com isso que os pulmes sejam aerados tambm por completo. b) Mostrar a presena de possveis nveis de ar e lquido no trax c) Prevenir o ingurgitamento e hiperemia dos vasos pulmonares: ingurgitamento significa distendido ou edemaciado e hiperemia o excesso de sangue que resulta parcialmente de um relaxamento dos pequenos vasos sangneos distais ou arterolas.
PA DE TRAX
Paciente na posio ortosttica, com os ps um pouco afastados, peso distribudo sobre os dois ps. Queixo elevado. Mos sobre a poro inferior dos quadris, com as regies palmares para fora. Cotovelos parcialmente flexionados. Ombros para frente para tirar as escpulas da frente dos campos pulmonares. RC ao filme (e ao PC) ao nvel de T7. PMS ao filme e centralizado LCBV.DFoFi: 180 cm. Exposio feita ao final da segunda inspirao completa.
PA DE TRAX VERDADEIRO (SEM ROTAO)

A rotao na radiografia de trax em PA pode ser determinada pelo exame de ambas as extremidades esternais (direita e esquerda) estaro mesma distncia da linha central da coluna. O que fazer para evitar a rotao? Paciente apoiado em ambos os ps. Ombros inclinados para frente. Verificar a pelve, face posterior dos ombros e gradil costal pstero-inferior para que no estejam rodados.
PA DE TRAX
GESTANTE
No exame radiolgico de trax da gestante devemos ter o cuidado de colocar um avental plumbfero ao nvel das cristas ilacas e diafragmar o feixe de radiao exclusivamente para o trax. Sempre devemos evitar repetir radiografias e para isso aumentamos 5 kV em mdia na constante do aparelho com a finalidade de diminuir a possibilidade de repetio por ter sado fraca. No realizar o perfil, pois a dose de radiao dobrada, vale ressaltar que a dose acumulada durante a gravidez no deve exceder de 1 mSv.
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PA DE TRAX
PACIENTE OBESO
Na radiografia de trax em pacientes obesos, s vezes torna-se difcil obtermos um bom padro porque aps termos utilizado o mximo de KV, s nos resta a opo de aumentarmos o mAs. Com o aumento do mAs passamos a trabalhar com tempo longo, o que nos tira o detalhe do mediastino, por causa do movimento do corao e vasos da base. Para minorar este problema, devemos diminuir a DFoFi de 30 cm, isto , se tivermos realizado a radiografia na distncia de 1,80 m passaremos a 1,50 m.
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PA DE TRAX PACIENTE MASTECTOMIZADA

Normalmente para pacientes que apresentam volumosas mamas so necessrias duas radiografias. A que demonstra bem o lado que tem a mama, normalmente fica muito forte para campos pleuro-pulmonares no lado mastectomizado. Assim, temos que fazer uma outra radiografia com menos 5kVp aproximadamente para o lado que a mama foi retirada.
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PA DE TRAX
PACIENTE COM MAMAS PENDULARES
Nestes casos deve-se solicitar que a paciente levante os seios para cima e para fora e, a seguir, remova as mos medida que ela encosta-se ao bucky vertical, para mantlos nessa posio.
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PA DE TRAX
PACIENTE ENFISEMATOSO
Quando a indicao for enfisema pulmonar, devemos fazer de rotina radiografias em inspirao e expirao foradas. de grande importncia para o estudo e medida da mobilidade diafragmtica, que se faa antes das radiografias manobras de inspiraes e expiraes mximas, pelo menos trs vezes. Em relao aos fatores radiolgicos, devemos retirar uma mdia de 8 kV porque os pacientes enfisematosos apresentam um grande volume de ar residual, tornando as radiografias de trax hipertransparentes aos Raios X.
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PA DE TRAX
CRIANA PARA PESQUISA DE NVEL LQUIDO
Quando interessa a pesquisa de nvel lquido colocamos a criana sentada numa das extremidades da mesa de exame e entramos com o RC horizontal. Um acompanhante deve fixar os braos da criana de encontro aos bordos laterais e a poro anterior do trax deve estar o mais prximo possvel do filme. No perfil, a criana fica sentada de lado, com os braos totalmente erguidos fixados pelo acompanhante e o chassi mantido em contato direto com a parede lateral do trax., ou podemos utilizar, se disponvel, o equipamento (imobilizador Pigg-O-Stat) abaixo demonstrado.
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PA DE TRAX IMPORTANTE LEMBRAR

1- PEQUENOS PNEUMOTRAX Quando a suspeita clnica for pneumotrax e este ficar evidenciado no PA e perfil em inspirao forada, devemos fazer de rotina uma outra radiografia em expirao. Os pequenos pneumotrax s vezes s aparecem nas radiografias em expirao forada. 2- GRANDES DERRAMES PLEURAIS Nos grandes derrames pleurais sempre devemos incorporar rotina de trax uma radiografia em PA com uma mdia de 15 kV a mais no PA. 3- PACIENTES DISPNEICOS Nos pacientes que estejam com falta de ar, devemos utilizar o maior mA para trabalhar com o tempo de exposio mais curto possvel. Devemos girar o andio e disparar logo aps inspirao profunda. 4- LESES DE PLEURA Quando nas radiografias de rotina de trax suspeita-se de uma leso ao nvel de pleura, deve-se incorporar rotina mnima projees oblquas (OAD - OAE), com uma obliqidade de 45.
DISTRIBUIO CARDIO-VASCULAR
rea da Base Cardaca Veia Cava Superior trio Direito Ventrculo Direito Tronco da Artria Pulmonar
Croa da Artria Aorta
Ventrculo Esquerdo
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PA DE TRAX
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PA DE TRAX
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1 19 2 1- Traquia. 2- pice Pulmonar Esq. 3- Croa da Aorta. 4- Carina. 5- Brnquio Fonte Dir. 6- Brnquio Fonte Esq. 7- T.A.P. 8- trio Esquerdo. 9- Ventrculo Esquerdo. 10- pice do corao. 11- Hemicpula Diaf. E. 12- Seio Costofrnico E. 13- Ventrculo Direito. 14- Veia Cava Inferior. 15- Hemicpula Diaf. D. 16- Seio Costofrnico D. 17- trio Direito. 18- Veia Cava Superior. 19- pice Pulmonar D.
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3 4 56 18 7
8 17 13 9 10 12 14 16 15
AP EM DECBIO DORSAL OU SEMIORTOSTTICA AP

Utilizada para pacientes no leito ou na maca. RC angulado cerca de 5 caudal para ficar perpendicular ao eixo longo do esterno e evitar que as clavculas obscuream os pices pulmonares. RC a nvel de T7 (8 a 10 cm da incisura jugular). DFoFi mnima de 1,0 m para o decbito dorsal. NGULO CORRETO DO RC Trs costelas posteriores devem ser visualizadas acima da clavcula, indicando que a regio apical no foi encoberta. CRITRIOS RADIOGRFICOS Teremos trs excees com relao ao PA: Aumento da rea cardaca; Um possvel derrame pleural encobrir as tramas vasculares pulmonares; No se consegue a inspirao profunda
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AP DE TRAX
EXAME NO LEITO
Quando houver solicitao de exame radiolgico no leito, geralmente so em pacientes em mau estado geral, que necessitam de um atendimento rpido e eficiente. O chassi sempre deve ficar protegido por uma fronha com a finalidade de diminuir a possibilidade de contaminao. O operador deve solicitar o auxlio de algum para a colocao do chassi sob o paciente e ter o cuidado de no cortar nenhuma estrutura dos campos pleuro-pulmonares da imagem radiogrfica. A identificao do paciente deve ser colocada, em AP, no lado direito, acompanhando a posio do paciente (que est em decbito dorsal). Nos casos de pacientes que no respondam s solicitaes verbais, a radiografia deve ser realizada quando o paciente estiver numa fase inspiratria.Os exames nos leitos em servios mdicohospitalares, geralmente so executados em aparelhos transportteis.
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AP DE TRAX
PACIENTE IDOSO
O posicionamento convencional do exame do trax torna-se s vezes muito difcil em pacientes muito idosos que estejam ou no em cadeira de rodas. Nestes casos fazemos o AP de trax com o paciente sentado num banco ou numa cadeira sem encosto. Quando acontecer do paciente ter dificuldade de fazer a apnia inspiratria, para evitar que a radiografia saia tremida, devemos ordenar que o paciente apenas prenda a respirao na hora da exposio.
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AP DE TRAX
PACIENTE EM COLCHO DGUA
O colcho dgua utilizado em pacientes que estejam h muito tempo deitados sem se movimentar, principalmente em grandes queimados, pacientes em coma profundo, etc. Apresentam a principal finalidade de evita r a formao de escaras. O principal problema na execuo do exame de trax num paciente em colcho dgua que pequenas fases respiratrias traduzem-se em grandes movimentos torcicos, movimentando ento o chassi, causando o flou cintico nas radiografia. Para se evitar este problema, algum na hora da exposio deve fechar o nariz e a boca do paciente.
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AP DE TRAX
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
De acordo com as condies do paciente poderemos remov-lo ou no para a mesa de exame. Quando se apresentarem em estado muito grave, executamos o exame na prpria maca. Se o paciente apresentar condies de fazer o exame sentado, at mesmo em AP, sempre preferimos, pois assim poderemos surpreender eventuais derrames pleurais. Se a indicao for derrame pleural e o paciente no tiver condies de sentar-se, podemos fazer um perfil com raio horizontal.
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AP DE TRAX
PACIENTE NO CTI E NO ISOLAMENTO
Para os exames no CTI e nos Isolamentos, sempre devemos envolver o chassi com fronhas limpas, com a finalidade de evitar possveis contaminaes. Para a colocao do chassi sob os doentes, devemos pedir auxlio de uma pessoa do servio. Sempre antes e aps de fazermos os exames no CTI e no Isolamento, devemos lavar as mos com gua e sabo.
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AP DE TRAX
PACIENTE NO CENTRO CIRRGICO
Quando realizamos exames no Centro Cirrgico, o ideal que se faa uma radiografia prvia da regio de interesse para verificarmos a tcnica radiogrfica a ser empregada. Em seguida, deixamos o aparelho de raios x num canto da sala de cirurgia e aguardaos do lado de fora da sala, s adentrando-a no momento da realizao da radiografia. O tecnlogo deve tomar todo o cuidado possvel para no tocar ou encostar nos materiais e campos cirrgico estreis. O chassi deve ser colocado em uma fronha ou campo cirrgico (estril) que ser oferecido pelo mdico. Deve-se fazer uso de luvas de procedimentos para resgatar e retirar o chassi de dentro da fronha aps o uso.
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AP DE TRAX
CRIANA CHORANDO
Na a hora da exposio devemos surpreender a criana numa fase inspiratria. Para obtermos uma boa radiografia utilizando esta tcnica, devemos usar o maior mA, com a finalidade de trabalharmos com tempo curto, para evitar o flou cintico. As radiografias de trax da criana podem ser feitas sem bucky.
CRIANA COM MENOS DE 3 ANOS

Se no houver indicao de pesquisa de nvel lquido, pode-se fazer de rotina em crianas menores de 4 anos as radiografias de trax em decbito dorsal (AP) e decbito lateral (perfil). Esta providncia apresenta grande vantagem de conseguirmos radiografias em AP e perfil rigorosos, escolhermos com maior facilidade uma fase inspiratria, e a maior comodidade na fixao do posicionamento. FAIXAS DE MALHA SACOS DE AREIA PRANCHA TAM-EM
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AP DE TRAX
FAIXA DE COMPRESSO E PRENDEDOR DE CABEA INCUBADORA
FAIXAS DE MALHA
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TCNICA DA MUMIFICAO
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PERFIL DE TRAX
Sempre realizar o perfil esquerdo, a menos que o problema do paciente seja do lado direito. Colocar o paciente em perfil esquerdo e elevar os braos do mesmo acima da cabea. O paciente deve estar em perfil verdadeiro, ou seja, o PC deve estar ao chassi e o PS // ao chassi. RC ao filme (e ao PS) direcionado para a regio mdia do trax, ao nvel de T7. DFoFi: 180 cm.
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PERFIL DE TRAX (SEM ROTAO)

Certifique-se que o paciente esteja de p com o peso igualmente distribudo nos dois ps com os braos levantados. Para evitar rotao tenha certeza que as superfcies posteriores do ombro e da pelve estejam diretamente superpostas e ao filme. Um perfil de trax com rotao excessiva indicado pela separao dos arcos costais posteriores esquerdos e direitos, e separao dos seios costofrnicos (o aceitvel de at 1 cm).
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PERFIL DE TRAX EM DECBITO DORSAL LATERAL DIREITO/ESQUERDO COM RAIOS HORIZONTAIS

Utilizada para pacientes acamados ou traumatizados (leito ou maca), sem condies de mobilizao. Paciente em decbito dorsal com os braos elevados sobre a cabea. RC ao filme centralizado na linha axilar mdia (PC), entrando na topografia do corpo do esterno (nvel de T7). DFoFi: mnimo de 100 cm.
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PERFIL DE TRAX
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VISTA LATERAL
Traquia Esfago Superior Artria Aorta Esfago medial Corao Brnquio Fonte
Nvel do Seio Costo Frnico
Cpula Diafragmtica
MEDIASTINO - LATERAL
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MEDIASTINO - LATERAL
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DECBITO LATERAL AP (HJELM-LAURELL)

Utilizada para pesquisa de pequenos derrames pleurais ou pequenos volumes de ar na cavidade pleural. Paciente em DLD ou DLE, regio posterior do trax mais prxima do filme, com apoio radiotransparente sob o mesmo. Queixo e braos elevados acima da cabea para no encobrirem os campos pulmonares. Joelhos ligeiramente flexionados (PC // e PS ao chassi). RC ao nvel de T7, com feixe horizontal para mostrar nvel hidroareo ou pneumotrax. OBS: 1- Lquido na cavidade pleural (derrame pleural), deitar o paciente com o lado afetado para baixo. 2- Pequenos volumes de ar na cavidade pleural (pneumotrax), o lado afetado deve estar para cima.
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DECBITO LATERAL PA (HJELM-LAURELL)

Colocar a regio anterior do trax mais prxima do filme. Fazer DLD ou DLE rigoroso. Colocar apoio radiotransparente nos ombros e quadril do paciente. Braos para cima, longe do campo torcico. Utilizado para pesquisa de derrames lquidos pleurais e no diagnstico diferencial com espessamentos pleurais.
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DECBITO LATERAL AP (HJELM-LAURELL)

CRIANAS
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INCIDNCIA AP LORDTICA (INCIDNCIA DE FLEISCHNER OU APICOLORDTICA)

Na incidncia pico-lordtica, devemos escolher o tamanho do filme de acordo com a indicao: para estudo dos pices pulmonares, podemos fazer num filme de 24 X 30 cm, para estudo do lobo mdio (geralmente colapsos) e infuses (pleurisias) interlobares, devemos fazer num filme de 35 X 43 cm Esta incidncia utilizada principalmente para detectar calcificaes e massas sob as clavculas. Colocar o paciente em p cerca de 30 cm distante do chassi, de costas, reclinando-se para trs, de modo a encostar os ombros, o pescoo e a regio posterior contra o chassi. Apoiar as duas mos do paciente nos quadris, com as regies palmares voltadas para fora e os ombros rodados para frente. RC ao chassi, centralizado com a poro mdia do esterno. DFoFi= 1,80 cm.
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INCIDNCIA AP LORDTICA (INCIDNCIA DE FLEISCHNER OU APICOLORDTICA)

PACIENTE EM DECBITO DORSAL
Pacientes debilitados ou na maca, fazer uma incidncia semi-axial AP com o RC direcionado de 15 a 20 no sentido ceflico para a poro mdia do esterno. Devemos visualizar as costelas quase que horizontalizadas e acima ou superiormente aos pices pulmonares e as costelas devem aparecer distorcidas, com as posteriores quase horizontalmente sobrepondo as anteriores.
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INCIDNCIA APICO-LORDTICA INVERTIDA COM RC HORIZONTAL

Regio anterior do trax mais prxima do filme. Posio ortosttica ou sentado. Colocar a regio abdominal em contato com a poro inferior do bucky vertical e afastar a poro superior do trax cerca de 20 cm do bucky vertical. RC horizontal, penetrando no nvel de T4. DFoFi: 180 cm. Apnia inspiratria.
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OBLQUAS ANTERIORES (OAD E OAE)

Demonstram patologias que afetam os campos pulmonares, a traquia e estruturas mediastinais, inclusive o tamanho e os contornos do corao e grandes vasos. Girar o paciente para uma posio oblqua direita ou esquerda a 45. Brao prximo ao chassi flexionado e com a mo no quadril. Brao oposto elevado e repousando sobre a cabea. Paciente olhando reto para frente, queixo levantado. RC , direcionado ao nvel de T7. DFoFi: 1,80 cm. Para as oblquas anteriores o lado de interesse o lado mais afastado do filme.
Para avaliar uma rotao de 45, a distncia da margem externa das costelas em relao coluna vertebral no lado mais afastado do chassi deve ser de aproximadamente duas vezes a distncia do lado mais prximo do chassi.
OBLQUAS ANTERIORES (OAD E OAE)

Usamos uma rotao de 15 a 20 para investigao de possveis doenas pulmonares. Usamos as oblquas a 60 para visualizarmos os contornos da traquia repleta de ar, os grandes vasos e o corao. Para avaliar uma rotao de 45, a distncia da margem externa das costelas em relao coluna vertebral no lado mais afastado do chassi deve ser de aproximadamente duas vezes a distncia do lado mais prximo do chassi.
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OBLQUAS POSTERIORES (OPD E OPE)

So utilizadas para quando o paciente no puder se posicionar para as oblquas anteriores ou quando se desejar incidncias suplementares. Vale lembrar que uma OAD corresponde a uma OPE. Vale lembrar que uma OAE corresponde a uma OPD. O posicionamento do paciente e os critrios radiogrficos so equivalentes aos de oblquas anteriores.
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BONTRAGER Bsicas 1-PA 2- Perfil esquerdo.

PA DE TRAX VERDADEIRO (SEM ROTAO)

PA DE TRAX PACIENTE MASTECTOMIZADA

PA DE TRAX IMPORTANTE LEMBRAR

Croa da Artria Aorta

AP EM DECBIO DORSAL OU SEMIORTOSTTICA AP

CRIANA COM MENOS DE 3 ANOS

PERFIL DE TRAX (SEM ROTAO)

PERFIL DE TRAX EM DECBITO DORSAL LATERAL DIREITO/ESQUERDO COM RAIOS HORIZONTAIS

Nvel do Seio Costo Frnico

DECBITO LATERAL AP (HJELM-LAURELL)

DECBITO LATERAL PA (HJELM-LAURELL)

DECBITO LATERAL AP (HJELM-LAURELL)

INCIDNCIA AP LORDTICA (INCIDNCIA DE FLEISCHNER OU APICOLORDTICA)

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INCIDNCIA APICO-LORDTICA INVERTIDA COM RC HORIZONTAL

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