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UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO PROF. JOS DE SOUZA HERDY

PINKIE SEABRA MARRA

Dificuldades Encontradas Pelos Responsveis, Para Manter a Sade Bucal em Portadores de Necessidades Especiais.

Duque de Caxias 2007

PINKIE SEABRA MARRA

Dificuldades Encontradas Pelos Responsveis, Para Manter a Sade Bucal em Portadores de Necessidades Especiais.

Dissertao apresentada a Universidade do Grande Rio Professor Jos de Souza Herdy, como parte dos requisitos parciais para obteno do grau de mestre em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Jos Massao Miasato

Duque de Caxias 2007

CATALOGAO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO

M358d

Marra, Pinkie Seabra. Dificuldades encontradas pelos responsveis, para manter a sade bucal em portadores de necessidades especiais / Pinkie Seabra Marra ; orientador : Jos Massao Miasato. - Duque de Caxias, RJ, 2007. 96 f.: il. ; 30 cm.
Dissertao (mestrado) Universidade do Grande Rio Prof. Jos de Souza Herdy, Escola de Odontologia, 2007. Bibliografia: f. 88-94 1.Odontologia 2. Odontopediatria. 3. Sade bucal. 4. Assistncia odontolgica para pessoas portadoras de deficincias. 5. Promoo da sade. I. Miasato, Jos Massao. II. Ttulo.

CDD 617.6

DEDICATRIA

Dedico esta dissertao ao meu filho Ian, que a inspirao e motivao de todas as realizaes e conquistas da minha vida. E a minha filha Julie in memorian, que est sempre comigo, na memria e no corao...

AGRADECIMENTOS

A Deus, Agradeo pela fora e coragem que me foram dadas para que eu enfrentasse mais este desafio em minha vida. Por vezes, acreditei no ser capaz de finalizar e, nesses momentos, vinha Dele a fora que me fazia continuar. Ao meu filho Ian, Por ter sido, apesar da pouca idade, to compreensivo nos momentos em que no pudemos brincar e ficar juntos. Meu pequeno menino voc meu orgulho. Aos meus pais Lilia e Roberto, Pelo apoio incondicional em todas as escolhas da minha vida. Vocs me ensinaram como tornar um sonho em realidade. Ao meu maninho Beto, Por compartilhar comigo os bons e maus momentos, sempre sendo meu grande amigo. E pela realizao da anlise estatstica. Ao Antnio, Por ser meu grande amigo sempre minha famlia, Agradeo todo o amor, carinho, compreenso e respeito. Aos meus amigos e afilhados Leilane e Rafael, Pela preciosa ajuda na elaborao desta dissertao. Prof. Dr. Jos Massao Miasato, Pela orientao deste trabalho, confiana, pacincia e ensinamentos concedidos durante o curso. Prof. Dra. Leila Maria Chevitarese de Oliveira, Que no me deixou desistir e que, com tanta experincia e simplicidade, demonstra o saber.

Agradeo as amigas de turma, Aline, Ana Beatriz, Bianca e Vanessa,

E tambm a todos os professores que me acompanharam durante o mestrado, pelo apoio e companheirismo com os quais compartilhei meus desafios para alcanar este objetivo. Ten.cel. Dent. Elcymar Monteiro Teixeira, Que valoriza o estudo e o aprimoramento profissional. Ao Ten.cel. Dent. Roberto da Gama Silveira, Pelo estmulo e exemplo de profissionalismo que despertou em mim vontade de ensinar. Ao Maj. Dent Consentino, Por estar sempre disposto a ajudar, pela amizade, e pela confiana e apoio ao meu trabalho.

A todos os pais to especiais, que juntamente com seus filhos, me deram o prazer de participarem deste trabalho. Cada momento vivido com vocs era uma nova lio de vida. Quanta fora, quanta luta e quanta simplicidade... Agradeo aos meus queridos pacientes especiais pelo muito que me ensinaram.

Eu, J perdoei erros quase imperdoveis, tentei substituir pessoas insubstituveis e esquecer pessoas inesquecveis. J fiz coisas por impulso, j me decepcionei com pessoas quando nunca pensei me decepcionar, mas tambm decepcionei algum. J abracei pra proteger. J dei risada quando no podia, fiz amigos eternos, amei e fui amado, mas tambm j fui rejeitado, fui amado e no amei, J gritei e pulei de felicidade, j vivi de amor e fiz juras eternas, "quebrei a cara" muitas vezes!!! J chorei ouvindo msica e vendo fotos, j liguei s pra escutar uma voz, me apaixonei por um sorriso, j pensei que fosse morrer de tanta saudade e tive medo de perder algum especial e acabei perdendo!!! Mas vivi!!! E ainda vivo!!! No passo pela vida.... E voc tambm no deveria passar!! Viva!!! Bom mesmo ir luta com determinao, abraar a vida e viver com paixo, perder com classe e vencer com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida MUITO para ser insignificante.

(Charles Chaplin)

RESUMO

O presente estudo, realizado no municpio do Rio de Janeiro em duas Instituies distintas denominadas de Grupo A e grupo B, teve como objetivo avaliar a sade bucal dos pacientes portadores de necessidades especiais e as dificuldades apontadas por seus pais para manter a sade bucal de seus filhos. Verificar presena de placa visvel e/ou gengivite nos pacientes, bem como, correlacionar o nvel scio-ecnomico dos pais com suas necessidades e verificar se as dificuldades apontadas sero as mesmas e se existe uma preocupao dos mdicos, em relao sade bucal do paciente especial. A amostra foi constituda por 102 pares (pais/filhos) sendo 51 pares do grupo A e 51 pares do grupo B. Os grupos se apresentaram bem distintos quanto s condies scio-econmicas e culturais, e bastante equilibrados em relao ao gnero, 51% dos pacientes so do gnero feminino e 49% so do gnero masculino. A mdia de idade dos pacientes, na amostra, foi de 12 anos. As entrevistas foram conduzidas aos pais juntamente com seus filhos, e em seguida foi realizado o exame clnico. Os resultados do estudo mostraram que, apesar da grande diferena scio-econmica entre os grupos (p<0,001), as maiores dificuldades apontadas pelos pais para manter a sade bucal dos seus filhos foram s mesmas: encontrar um dentista que atenda seu filho; e o alto custo do tratamento odontolgico. Quanto preocupao dos mdicos em relao sade bucal dos seus pacientes especiais, poucos so os que se preocupam. Os resultados mostraram que 66,3% dos pediatras no encaminharam o paciente para o dentista, evidenciando um trabalho individualizado dos mdicos pediatras. Foi verificado que esses pacientes apresentaram alto ndice de tratamento dentrio invasivo e quanto menor o nvel de instruo e scioeconmico dos pais maior as chances de seus filhos terem placa visvel e gengivite. Observou-se ainda, que essas dificuldades encontradas pelos pais se constituram em fatores de risco sade bucal de seus filhos. O que sugere, desta forma, a implementao de um protocolo de programa com uma viso multidisciplinar educativo e preventivo de ateno primria aos pacientes portadores de necessidades especiais. Palavras-chaves: Sade bucal; Pacientes especiais; Programa preventivo de ateno primria.

ABSTRACT

The present study, done in the city of Rio de Janeiro in two different institutions named Group A and Group B, had the objective to evaluate the oral health of patients with special needs and the problems found by parents to maintain the oral health of their sons.Verify the presence of visible plaques and/or gingivites in patients, as well, correlate the economic level of parents with their needs, and verify if the difficulties pointed will be the same showed, and also see if there is any kind of concern by physicians about the oral health of patients with special needs. A sample was constituted by 102 pairs (parents and children), of which 51 pairs belongs to group A and 51 pairs belongs to group B. The groups presented themselves far different as to social-economic and cultural conditions, and well balanced in terms of gender, 51% from the patients are female and 49% are male. The mean of the patientss age, on the total sample, was 12 years old. The interviews were done together with children and parents, and right after, the clinical exames were done. The results of the exames showed that in spite of the social-economic differences between the groups (p-value less than 0,001), the great difficulties pointed by the parents to maintain their children oral health were the same: finding a dentist to take care of their children; and the high cost of dental care. As to the doctors concernings in relation to the oral health of their mentally retarded pacients, it was shown that just few doctors care about it. The results showed that 66.3% of pediatricians did not send their pacients to a dentist, what demonstrate that the pediatricians job is individualized. It was verified that these pacients showed a high number of invasive oral treatment and the lower the parent's educational and social level, the higher the chances of their sons presenting visible plaque and gingivites. It was also observed that the difficulties found by parents were also risk factors to the oral health of their children. Which suggests, in that way, that is necessary the implementation of a protocol program - with a multidiciplinary vision of primarily educational and preventive attention to children with special needs.

Key words: Oral Health; Children with special needs; Preventive Program for Primary care.

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LISTA DE ILUSTRAES

QUADRO 1 QUADRO 2 TABELA 1 TABELA 2 GRFICO 1 GRFICO 2 GRFICO 3 GRFICO 4 GRFICO 5 TABELA 3 TABELA 4

Classificao Graus de deficincia mental Correlao entre os grupos A e B com o nvel scio-econmico (modificado para reduzida) Correlao da escolaridade dos responsveis reduzida (utilizando nomenclatura atualizada) com grupos A e B Correlao entre Grupos A e B com gnero e idades dos pacientes Distribuio do valor percentual do diagnstico dos pacientes portadores de necessidades especiais da amostra Distribuio do valor percentual dos pacientes que ficaram hospitalizados por comprometimentos sistmicos Distribuio do valor percentual dos pacientes que foram acompanhados pelo mdico Pediatra Distribuio do valor percentual do Mdico Pediatra que encaminha o paciente para o Dentista Correlao entre o Pediatra que encaminhou o paciente ao Dentista com a orientao de higiene bucal dada pelo Pediatra Correlao da primeira vez que o paciente foi ao dentista e com a idade menor que dois anos e, com, o pediatra que encaminhou o paciente ao dentista Distribuio do valor percentual da primeira vez que o paciente foi ao dentista com mais de dois anos de idade Correlao da primeira vez que o paciente foi ao dentista e que tivesse idade menor que dois anos, com, seu filho necessitou de tratamento dentrio Distribuio da freqncia do tipo de tratamento dentrio invasivo/no invasivo por grupos Distribuio do valor percentual do comportamento do paciente durante o tratamento Correlacionando comportamento do tratamento dentrio com grupos A e B paciente durante o

18 19 52 53 54 55 55 56 57 57 58

GRFICO 6 TABELA 5

58 59

GRFICO 7 GRFICO 8 TABELA 6

60 61 61

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TABELA 7 TABELA 8 TABELA 9 TABELA 10

Correlao de como o responsvel avalia a sade bucal de seu filho com a classe scio-econmica reduzida Correlao entre maior dificuldade apontada pelos pais com classe scio-econmica reduzida Correlao da segunda dificuldade encontrada pelos pais com classe scio-econmica reduzida Correlao dos grupos A e B com o fator que os pais apontam como agente facilitador na manuteno da sade bucal dos pacientes com necessidades especiais Distribuio do valor percentual da placa visvel nos pacientes da amostra Correlao da placa visvel nos pacientes com os grupos A e B Correlao da placa visvel nos filhos com escolaridade dos pais Correlao da Classe scio-econmica reduzida com quem escova os dentes dos filhos Distribuio do valor percentual da presena de gengivite nos pacientes da amostra Correlao da presena de gengivite nos pacientes com os grupos AeB Correlao dos pacientes que apresentam gengivite com a quantidade de vezes que escovam os dentes por dia

62 63 64 64

GRFICO 9 GRFICO 10 TABELA 11 TABELA 12 GRFICO 11 TABELA 13 TABELA 14

65 66 67 68 69 69 70

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APAE ART AVD EIM SNC Associao de pais e amigos do excepcional Tratamento restaurador atraumtico Atividades de vida diria Erros inatos de metabolismo Sistema nervoso central

SUS Servio nico de sade

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SUMRIO DEDICATRIA.........................................................................................................................4 AGRADECIMENTOS ...............................................................................................................5 RESUMO ...................................................................................................................................8 ABSTRACT ...............................................................................................................................9 LISTA DE ILUSTRAES ....................................................................................................10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ..............................................................................12 SUMRIO................................................................................................................................13 1. INTRODUO....................................................................................................................15 2. REVISO DE LITERATURA ............................................................................................17 2.1. Histrico ........................................................................................................................17 2.2 Classificao...................................................................................................................18 2.2.1 Desvios da Inteligncia............................................................................................19 2.2.2 Malformao Congnita ..........................................................................................20 2.2.3 Alteraes Comportamentais...................................................................................26 2.2.4 Alteraes Fsicas Adquiridas .................................................................................27 2.3 Prevalncia e incidncia da doena crie e periodontal .................................................30 2.4 Interdisciplinalidade no atendimento ao paciente especial.............................................35 2.5 Tratamento Odontolgico...............................................................................................36 2.6 Aspectos preventivos e educativos .................................................................................42 3. PROPOSIO .....................................................................................................................47 3.1 Objetivo geral .................................................................................................................47 3.2 Objetivo especfico .........................................................................................................47 4. MATERIAIS E METODOS.................................................................................................48 4.1 Sujeito.............................................................................................................................48 4.2 Mtodos ..........................................................................................................................48 4.3 Coleta dos dados.............................................................................................................49 4.4 Tratamento estatstico.....................................................................................................51 5. RESULTADOS ....................................................................................................................52 6- DISCUSSO........................................................................................................................71 7- CONCLUSO .....................................................................................................................82 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1 ....................................................................................83

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APNDICE ..............................................................................................................................90 ANEXO ..................................................................................................................................100

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1. INTRODUO A Odontologia vem se destacando por seus avanos tcnicos, biolgicos e culturais, que nos leva ao paradigma, quanto mais avano menos acesso. As condies scio econmico-culturais da maioria da populao brasileira no tm permitido que suas aes se estendam nas dimenses que seria de se esperar, com o objetivo de uma assistncia odontolgica adequada, promovendo sade. Isso ocorre principalmente com o paciente especial, a assistncia sade no Brasil considerada precria, a Odontologia incipiente e caracteriza-se por procedimentos cirrgicos e restauradores realizados sob anestesia geral (ABREU; PAIXO; RESENDE, 1999). Pacientes portadores de necessidades especiais apresentam maiores riscos de desenvolver a doena crie e doena periodontal. Isso se explica devido estreita relao entre o grau de limitao fsica e/ou mental com a dificuldade da realizao da higiene bucal e a especificidade de sua dieta alimentar, geralmente rica em carboidratos e alimentos pastosos (ELIAS & ELIAS, 1995). A falta de experincia clnica dos Cirurgies-dentistas no atendimento aos pacientes portadores de necessidades especiais juntamente com a falta de recursos financeiros de seus familiares, contribuem para que sejam adotadas solues extremas, como exodontias mltiplas (TOMITA & FAGOTE, 1999; TANACA, MACIEL & SONOHARA, 2005). Deparamo-nos com uma urgncia de mudana no nosso sistema de sade, esses problemas podem e devem ser evitados. A educao um instrumento de transformao e de motivao da higiene bucal, com a implementao de um programa de preveno que propicie a reformulao de novos hbitos e conceitos, visando permitir uma melhor qualidade de vida para o portador de necessidades especiais (BRUTO 1990). Os cuidadores tambm devem ser orientados e treinados quanto higiene bucal de seus filhos, nesse caso, a orientao deve ser dada bem precoce para que alcancemos tambm os bebs especiais na faixa etria de 0 a 3 anos (CORRA, 2001).

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O tratamento odontolgico em pacientes portadores de necessidades especiais considerado por muitos cirurgies-dentistas um desafio. Por este motivo poucos so os dentistas capacitados a atend-los, tanto em rede pblica quanto particular. Esse apenas um dos motivos que acarreta no acesso tardio da criana especial ao consultrio odontolgico. Diante de tais fatos objetivou-se avaliar a sade bucal dos pacientes portadores de necessidades especiais e as dificuldades apontadas por seus pais para manter a sade bucal de seus filhos. Verificar presena de placa visvel e/ou gengivite nos pacientes, bem como, correlacionar o nvel scio-ecnomico dos pais com suas necessidades e verificar se as dificuldades apontadas sero as mesmas e se existe uma preocupao dos mdicos, em relao sade bucal do paciente especial. Conhecendo as necessidades da famlia especial torna-se mais fcil sugerir um protocolo educativo e preventivo de ateno primria para pacientes portadores de necessidades especiais com uma viso multidisciplinar que possa melhorar a qualidade de vida da criana especial.

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2. REVISO DE LITERATURA 2.1. Histrico Para iniciar o assunto paciente portador de necessidades especiais, temos que entender o significado desta terminologia e suas origens. Na dcada de 30, nos Estados Unidos da Amrica, dois Odontopediatras separaram os pacientes que apresentavam deficincias fsicas ou mentais e que no poderiam receber tratamento dentrio de forma convencional e os denominaram de handicapped. Esta terminologia foi traduzida por vrios pases como: Pacientes Descapacitados, Pacientes Incapacitados e no Brasil adotou-se Paciente Excepcional (MUGAYAR, 2000). Grunspun, 1966 (apud MUGAYAR, 2000, p.14), foi o primeiro a conceituar Paciente Excepcional, segundo ele. Paciente Excepcional todo indivduo que se desvia fsica, intelectual, social e emocionalmente daquilo que se considera padro de normalidade e que por isto no pode receber educao regular padronizada, necessitando de educao suplementar e cuidados especiais pelo resto da vida. Com este conceito, fica claro que o Paciente Excepcional necessita de cuidados especiais por toda vida, sendo assim algumas alteraes dos padres de normalidade e que necessitavam de cuidados especiais no podiam se enquadrar nesta classificao. Mais tarde o termo excepcional foi substitudo por especial e novos conceitos foram surgindo (MUGAYAR, 2000). Dualibi & Dualibi (1998), a partir de uma reviso dos conceitos existentes para pacientes especiais juntamente com observaes clnicas estabeleceram um novo conceito e classificao. O paciente especial um indivduo que, por qualquer razo apresenta uma leso em um dos sistemas do seu organismo. Classificaram como paciente especial todo indivduo adulto ou criana que apresentam as seguintes condies: malformaes congnitas, alteraes comportamentais, alteraes da comunicao, alteraes fsicas adquiridas, gestantes e idosos.

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Faz-se necessrio ressaltar, que a definio de Paciente Especial, traz a idia que aquele indivduo que mesmo apresentando alguns desvios dos padres de normalidade, nem sempre pode ser facilmente identificado em uma multido. Diante dessa percepo surge um novo conceito: Paciente Portador de Necessidades Especiais todo indivduo que apresenta determinados desvios dos padres de normalidade, identificveis ou no, e que por isto, necessitam de ateno e abordagem especiais por um perodo de sua vida ou indefinidamente (MUGAYAR, 2000). 2.2 Classificao de extrema importncia que a classificao seja perfeitamente compreendida pelos profissionais que iro lidar diretamente com o paciente, desta forma fica mais fcil para se diagnosticar, fazer o planejamento e realizar o tratamento. Sendo assim ser demonstrado no quadro abaixo cada grupo e descrito separadamente dando nfase nas alteraes bucais quando existentes.

Quadro 1
Hiperfuno 1-Desvios da inteligncia Hipofuno Limtrofe Def. Mental moderada Def. Mental profunda Sndromes Fissurado Palatal Superdotado

Gentica 2-Malformao congnita No Gentica

3-Alteraes comportamentais

Psicose Neurose Autista Gravidez

Manaco depressivo Fobias Infncia Alto Risco Diabete, Paralisia Cerebral, Infarto. Afundamento de crnio, Fratura da coluna. Fisiolgica associada a alterao sistmica

4-Alteraes fsicas adquiridas Alteraes Sistmicas Traumatismos Geriatria

(TOLEDO & BEZERRA, 1986; MYGAYAR, 2000; TANACA, 2005).

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2.2.1 Desvios da Inteligncia Quando falamos de desvio, sabemos que o mesmo pode variar para mais ou para menos e que devemos ter um padro de normalidade como referncia para a classificao. O distrbio mental nem sempre significa deficincia mental, se o desvio for para mais teremos uma criana superdotada, esta avaliao feita atravs do coeficiente de inteligncia (QI). Com a obteno do resultado do QI se sabe em qual classificao a criana se enquadra.

Quadro 2 - GRAUS DE DEFICINCIA MENTAL

Limtrofe Leve Moderado Severo Profundo QI variando de 68 a 83 QI variando de 52 a 67 QI variando de 36 a 51 QI variando de 20 a 35 QI inferior ou igual a 20

(MUGAYAR, 2000).

A criana com deficincia mental tem as funes intelectuais abaixo dos padres normais para sua idade e esta associada perda ou dificuldade de aprendizado e ajuste social. As causas dos diversos graus de deficincia mental esto quase sempre associadas a uma alterao na estrutura cerebral que pode estar vinculada a diversas etiologias como fatores genticos, metablicos, infecciosos e traumticos, podendo ocorrer nos perodos prnatal, perinatal e ps-natal (MUGAYAR, 2000). Os indivduos considerados limtrofes se localizam na linha entre a normalidade e subnormalidade, so lentamente educveis utilizando mtodos comuns de aprendizagem escolar, independentes e seu potencial para trabalho equivale ao normal, exceto operaes muito complexas (TOLEDO & BEZERRA, 1986).

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Na deficincia mental do tipo leve e moderada, os indivduos so educveis de forma lenta ou treinvel utilizando mtodos especiais, so semidependentes (TOLEDO & BEZERRA, 1986; MUGAYAR, 2000).

Os pacientes portadores de deficincia mental severa podem ser semidependentes ou dependentes. So treinveis com dificuldade, podem ser classificados tambm pela sua capacidade de realizar as atividades de vida diria (AVD), tais com, alimentar-se sozinho ou no, escovar os dentes, tomar banho e outras atividades que nos faz independentes (TOLEDO & BEZERRA, 1986; MUGAYAR, 2000).

J os pacientes no tipo profundo so considerados dependentes ou totalmente dependentes, sendo incapazes de realizar qualquer atividade sozinhos. Grande porcentagem desses pacientes apresenta movimentos estereotipados, ou seja, de repetio e a autoagresso. Acometem os mais graves quadros de malformao congnita (TOLEDO & BEZERRA, 1986).

2.2.2 Malformao Congnita Durante a vida intra-uterina nas fases de crescimento e desenvolvimento fetal podem ocorrer alteraes nos padres de normalidade que so considerados defeitos congnitos, ou seja, esto ligadas ao nascimento. Os fatores etiolgicos podem ser: alteraes genticas, problemas ambientais e multifatoriais (MUGAYAR, 2000; MUSTACCHI & PERES, 2000).

2.2.2.1 Mutaes Cromossmicas

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So as alteraes dos cromossomos, elas podem ser autossmicas ou de cromossomos sexuais e so causadas por uma modificao no nmero, na forma ou no tamanho dos cromossomos, podendo ser detectadas no exame de caritipo. A alterao numrica de maior acometimento a Sndrome de Down (MUSTACCHI & PERES, 2000).

Sndrome de Down produzida pelo cromossomo extra de nmero 21, na maioria dos casos pela trissomia simples do 21, apresentando mltiplas alteraes associadas como

comprometimento intelectual, hipotonia, pescoo e tronco curtos, prega palmar nica, baixa estatura. Como manifestaes orais tm: lbios grossos e rachados, protuso e fissura da lngua, palato ogival e estreito que favorecem a quelite angular, erupo dos dentes irregular e com atraso nas duas denties, alta incidncia de microdontia, hipodontia e dentes fusionados, doena periodontal (MUSTACCHI & PERES, 2000).

Sndrome de Klinefelter causada por uma trissomia dos cromossomos sexuais 47XXY, ocorre em indivduos do sexo masculino. Caracterizam-se por apresentar: comprometimento intelectual, estatura aumentada, hipoplasia testicular, ginecomastia. Como manifestaes orais tm: agenesias, dentes impactados, mordida aberta anterior, prognatia, taurodentes, fenda palatina (19%) (MUSTACCHI & PERES, 2000).

Sndrome de Tuner

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causada por uma monossomia do cromossomo X (45XO). Acometem o sexo feminino que apresenta baixa estatura, pescoo alado, ovrios em fita e infantilismo sexual. Como manifestaes orais tm: hipodontia, taurodontia, periodontite, micrognatia, macroglossia, malocluso, esmalte irregular (MUGAYAR, 2000).

Disostose Cleidocraniana (Sndrome de Sainton) autossmico dominante. Apresenta fechamento tardio das suturas cranianas, hipoplasia da face, proeminncia da mandbula, erupo tardia dos dentes, malocluso, dentes supranumerrios e ausncia de clavculas (MUGAYAR, 2000).

Disostose Craniofacial (Sndrome de Crouzon) autossmico dominante. Apresenta fechamento prematuro das suturas cranianas, semelhante Sndrome de Sainton sendo que o distrbio limitado ao crnio, face e dentes. Apresenta as clavculas normais (MUGAYAR, 2000).

Disostoses: So malformaes sseas de maneira geral. A ossificao prematura ou tardia das suturas cranianas pode ocasionar danos cerebrais ou ao globo ocular, afetando a face (MUSTACCHI & PERES, 2000).

Sndrome de Apert (Acrocefalossindactilia) autossmica dominante. Apresenta ossificao prematura das suturas cranianas, caracteriza-se pelo crescimento do crnio no sentido superior, h ocorrncia de uma unio entre os dedos dos ps e/ou das mos (sindactilia).

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Aspectos orais: prognatismo, malocluso, fissura palatina, hipoplasia de face, dentes ectpicos e com apinhamento, fendas palpebrais atimongolicas e deficiencia mental em 20% dos casos. (MUGAYAR, 2000).

Acondroplasia autossmica dominante. Uma forma de nanismo comum a conseqncia da falta de crescimento dos ossos longos devido a uma deficincia durante a ossificao. Estatura mdia dos homens adultos 122 cm e das mulheres 117 cm de altura. O corpo apresenta-se com tamanho normal, os membros que so curtos.

Aspectos orais: hipoplasia maxilar e apinhamento dos dentes, malocluso, prognatia, distrbios de ATM, defeitos da fala, agenesias (MUGAYAR, 2000).

Osteognese imperfeita autossmica dominante. Apresentam fragilidade ssea, as fraturas so freqentes, esclerticas azuis, otosclerose (surdez), o comprometimento dos afetados se d em vrios nveis podendo apresentar desde uma leve deficincia auditiva at a completa surdez, podendo ainda ter a dentinognese imperfeita como uma das ocorrncias de maior gravidade. (MUGAYAR, 2000; MUSTACCHI & PERES, 2000).

2.2.2.2 Mutaes gnicas So as doenas herododegenerativas e erros inatos do metabolismo comumente a estruturas cromossmicas est normal. s mutaes se passa em nvel molecular.

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Doenas Herodegenerativas Doenas degenerativas, caracterizadas pela degenerao dos neurnios e de seus prolongamentos sem evidencias etiopatognicas. Algumas dessas doenas acometem ainda nos primeiros anos de vida. Com a evoluo da doena os pacientes apresentam dificuldades de suco, deglutio e mastigao, hipotonia, movimentos involuntrios e reflexos de vmito. Muitas vezes leva ao bito precoce (CORRA, 2001).

Sndrome de West

uma forma peculiar de epilepsia da infncia, se caracteriza por: espasmos, deteriorao neuropsquica e eletroencefalograma patognomonico com hipsarritmia. A etiologia da Sndrome bastante heterognea, pode-se classificar como formas idiopticas e em formas sintomticas ou secundrias, com freqncia duas vezes maior no sexo masculino. No grupo idioptico, a criana tem desenvolvimento normal at o incio dos sintomas, quando comea a regresso. No grupo sintomtico o retardo do desenvolvimento anterior ao aparecimento dos espasmos e acomete 80% dos casos da Sndrome de West e pode ser desencadeado por fatores pr e ps-natais. (AGUIAR; TORRES & BORSATTO, 2003).

Erros inatos de metabolismo (EIM) So desordens que afetam vias metablicas, modificaes que ocorrem dentro das clulas e resultam na deficincia de atividade de enzimas essenciais, cujas snteses so comandadas por genes que, no caso, no apresentam estrutura normal.

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Podemos ter como resultado da doena, tanto acmulos de substrato que a enzima deveria catalisar, assim como escassez do produto que deveria se formar. Existem por volta de 200 a 300 erros metablicos (MUSTACCHI & PERES, 2000).

Acatalasia de grande importncia para a odontologia. um (EIM) que se caracteriza pela falta da enzima catalase que est presente nas hemcias, a catalase decompe o perxido de hidrognio. O periodonto desprende o perxido que inativado pela catalase, com a sua ausncia o perxido se acumula e o tecido periodontal fica sensvel infeco bacteriana, levando necrose, uma mnima leso da boca. Inicia-se antes dos dez anos de idade com pequenas lceras gangrenosas, causando halitose, febre, afrouxamento dos dentes e perda precoce da dentio decdua, aps todos os dentes terem sido removidos, as lceras cicatrizam e as maiorias dos pacientes ficam livres dos sintomas (MUSTACCHI & PERES, 2000).

2.2.2.3 Fatores ambientais Durante a fase de formao fetal, fatores intra ou extra-uterinas como infeces, medicamentos, radiaes e outros podem causar malformaes nos mais diferentes graus. Muitos compostos qumicos podem ter origem teratognica, da a total proibio de sua utilizao durante o primeiro trimestre. Temos tambm anoxia, traumas de parto e infeces durante o perodo gestacional que so grandes fatores causadores de Paralisia Cerebral e Hidrocefalia (MUGAYAR, 2000).

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2.2.3 Alteraes Comportamentais Indivduos com alteraes de comportamento so aqueles que por qualquer etiologia apresentem uma variao patolgica de conduta. Os diferentes comportamentos tanto da criana como do adulto so conduzidos pelas emoes a que se encontram submetidos no momento ou no. A emoo definida pela psicologia como um estado de excitao do organismo, podendo ser peculiares ou difusas. Emoes peculiares so de deteco imediata e precisa tais como fome, sede, medo; sabemos exatamente o que sentimos claro e inconfundvel. Emoes difusas, no se conseguem definir exatamente o que se sente e muitas vezes no se sabe qual a razo daquele sentimento, isto geralmente ocorre quando sentimos ansiedade, amor e dio. Portanto importante que tenhamos em mente as diferentes emoes que podem acometer os indivduos, para possibilitar a forma correta de abord-los (MUGAYAR, 2000).

2.2.3.1 Autismo O Autismo um distrbio do desenvolvimento que se manifesta por uma complexa desordem de linguagem, socializao e habilidades fsicas; reaes anormais de sensaes: viso, tato, fala e equilbrio; distrbio de relacionamento com objetos, pessoas e eventos. Aparece tipicamente nos trs primeiros anos de vida quatro vezes mais comum em meninos do que em meninas. O Autismo encontrado em todo o mundo e em famlias de todas as configuraes raciais, tnicas e sociais (ELIAS, 1993; MUGAYAR, 2000).

As formas mais graves do autismo apresentam sintomas como autodestruio, gestos repetitivos e estereotipados, raramente apresenta comportamento agressivo, so resistentes a mudanas (ELIAS, 1993).

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At hoje no se conhece a causa do autismo, teorias tm se referido a vrios agentes causais, incluindo leso cerebral, afasia do desenvolvimento, dficits no sistema de ativao reticular e afastamento prolongado da me por pr-maturidade do beb ou problemas psparto com a me. Est claro que o autismo no transmitido pelos genitores (ELIAS, 1993).

Com a dificuldade de um diagnstico precoce e preciso, um quadro de autismo s fechado com segurana em fases mais avanadas, em que as manifestaes tornem-se evidentes (MUGAYAR, 2000).

2.2.4 Alteraes Fsicas Adquiridas Existem tanto condies sistmicas como adquiridas que podem transformar um indivduo dito normal em um deficiente fsico. Entende-se por Deficincia Fsica qualquer comprometimento da capacidade motora ou motricidade de uma pessoa. constitudo por um grande grupo de indivduos, adultos ou crianas que podem apresentar inmeros defeitos estruturais responsveis pelas manifestaes mdicas da condio especifica e incapacitante que os afeta (VARELLIS, 2005).

As deficincias fsicas podem ser classificadas de acordo com a rea afetada, sendo assim: Se o sistema nervoso central (SNC) est afetado, podemos ter: Paralisia Cerebral; Acidente Vascular Cerebral; Doena de Parkson.

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Entretanto, se o sistema neuromuscular esta afetado teremos: Distrofia muscular progressiva. Se o sistema esqueltico est afetado teremos: Artrites e Escolioses.

2.2.4.1 Paralisia Cerebral A Paralisia Cerebral a desordem mais importante que afeta o SNC, um distrbio caracterizado por um conjunto de perturbaes motoras e sensoriais, persistentes, mas no progressivo do SNC, causado por uma interferncia no seu desenvolvimento. Esta interferncia pode ocorrer antes do nascimento, durante ou at oito anos aps.

importante lembrar que apesar da Paralisia Cerebral iniciar a sua incapacidade na primeira infncia, completamente diferente da Paralisia infantil. Que ocasionada por um vrus onde seu comprometimento ocorre no Sistema Nervoso Perifrico, determinando incapacidades permanentes que podem variar seus comprometimentos motores desde pequenos at uma quadriplegia. E hoje se encontra erradicada na grande maioria dos pases, segundo estatsticas (MUSTACCHI & PERES, 2000; MUGAYAR, 2000; VARELLIS, 2005).

A Paralisia Cerebral classificada de acordo com a rea do crebro afetada, dificilmente encontramos um tipo nico de Paralisia Cerebral, pois dependendo da regio as manifestaes podem se misturar sendo assim a classificao se da em trs diferentes tipos, definidos segundo os comprometimentos dominantes do SNC, so eles: Espstica, Atetide e Atxica (MUSTACCHI & PERES, 2000; MUGAYAR, 2000; VARELLIS, 2005).

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2.2.4.1.1 Espstica Caracterizada por paralisia e aumento de tonicidade dos msculos sendo causado pelas leses no crtex. Podemos ter um lado do corpo afetado (hemiparesia), os quatro membros (quadriparesia) ou maior comprometimento dos membros inferiores (diplegia). Atinge aproximadamente 75% dos casos (MUGAYAR, 2000; VARELLIS, 2005).

2.2.4.1.2 Atetide Apresenta movimentos involuntrios e variaes nos tnus muscular resultante de leses do sistema extrapiramidal. Atinge 18% dos casos (MUGAYAR, 2000; VARELLIS, 2005).

2.2.4.1.3 Atxica Ocorre a diminuio da tonicidade muscular, falta de coordenao dos movimentos e equilbrio deficiente. causada por leses no cerebelo. Atinge aproximadamente 2% dos casos (MUGAYAR, 2000; VARELLIS, 2005).

Os pacientes portadores de Paralisia Cerebral apresentam manifestaes sistmicas associadas, as mais freqentes so: epilepsia, deficincia mental, deficincias visuais, dificuldades de aprendizagem, dificuldade de fala e alimentao. As manifestaes orais: hipoplasia de esmalte, hiperplasia gengival (causada por medicamentos base de hidantona), malocluso, traumatismos, bruxismo (MUGAYAR, 2000; VARELLIS, 2005).

Leito e Severo (1997), que atravs de uma reviso de literatura retrata as cardiopatias encontradas em crianas e os cuidados necessrios para a realizao de um tratamento

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odontolgico seguro. Destacam dentro do quadro, pacientes especiais os cardiopatas. As alteraes cardacas normalmente so congnitas podendo apresentar substrato para Endocardite bacteriana. As cardiopatias comumente se manifestam em portadores de sndromes e em pacientes fissurados, pode ser manifestada tambm em crianas cujas mes (enquanto gestante) contraram rubola ou infeces virticas.

2.3 Prevalncia e incidncia da doena crie e periodontal A crie uma doena reconhecida infecto-contagiosa, de carter multifatorial e usualmente crnica. causada por bactrias que colonizam a superfcie do dente, formando o biofilme que afeta as estruturas mineralizadas dos dentes (esmalte e dentina) e o cemento. E quando no tratada progridem para quadros to severos que interferem negativamente no crescimento e desenvolvimento das crianas afetadas (ARAUJO IGLESIAS, 2000).

A situao atual de sade bucal dos pacientes portadores de necessidades especiais tem sido pouco estudada, e dados fidedignos so escassos no Brasil. Esta realidade atinge cerca de 10% da populao brasileira, em sua maioria assistida esporadicamente, em carter de benemerncia (TOMITA & FAGOTE, 1999). H poucos centros especializados na assistncia desses pacientes e raros so os dentistas que se habilitam em atend-los em seus consultrios particulares (AGUIAR et al., 2000). A precria higiene bucal tem sido considerada um dos maiores problemas de sade bucal desses pacientes. Esse fato agravado pela baixa renda familiar, cujas famlias muitas vezes mal conseguem comprar alimentos, e menos ainda, escovas e cremes dentais (ABREU & PAIXO, 1999; AGUIAR et al., 2000).

Atravs de estudos realizados por Pirela Manzano et al. (1999), no Instituto de Educao Especial no municpio de Maracaibo na Venezuela, foram feitas entrevistas com

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pais/responsveis e exame clnico dos pacientes especiais entre 3 e 14 anos, atendidos no Instituto. Observaram-se as patologias bucais de pacientes especiais e comparou-se o grau de aproximao entre as freqncias relatadas na literatura e a freqncia observada na amostra, obtendo um resultado significante de aproximao 2(p<0,001). Determinou-se que a crie dentria, gengivite, malocluso, quelites, bruxismo, so patologias que afetam a maioria dos indivduos da amostra. Somente o subgrupo Sndrome de Down que se destacou pela elevada prevalncia de crie dentria, sendo esta superior reportada em literaturas especializadas (PIRELA MANZANO et al., 1999).

Arajo Iglesias (2000), em pesquisa realizada no Centro de Assistncia Odontolgica Pacientes Especiais (CAOPE), na cidade de Mato Grosso avaliou a prevalncia de crie dentaria em 42 crianas matriculadas neste centro, todas portadoras de sndrome de Down, na faixa etria de 0 a 60 meses. Pde-se observar que, em relao distribuio da crie dentria, os dentes mais freqentemente acometidos foram os segundos molares inferiores seguidos dos superiores, primeiros molares superiores seguidos dos inferiores e a prevalncia da crie em relao aos arcos, no superior maior que no inferior. Os resultados indicam e comprovam que as crianas com sndrome de Down so susceptveis crie dentria (ARAUJO IGESIAS, 2000).

Zarzar & Rosenblatt (1999), fizeram um estudo comparativo de 30 crianas com Sndrome de Down, na faixa etria de 3 a 10 anos com 30 crianas ditas normais (grupo controle), da mesma idade e nvel socioeconmico, e que foram atendidas no Hospital Geral de Areias na cidade de Recife. Foi possvel observar que as leses de crie apresentadas nos pacientes Sndrome de Down (grupo de estudo), eram profundas, muitas vezes com perda coronria, e na grande maioria somente restos radiculares. Em relao s extraes de dentes

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decduos observou-se uma maior precocidade da perda dentria pelo grupo de pacientes especiais estudados em comparao com o grupo de controle, foi levada em considerao para esta avaliao uma faixa normal de erupo fisiolgica dos dentes permanentes sucessores em crianas normais.

Esta precocidade enfatizada, pois as crianas portadoras da Sndrome de Down apresentam atraso na erupo dos permanentes quando comparada s crianas ditas normais (LPEZ PREZ & LPEZ MORALES, 2000) e que esses fatos podem estar relacionados com o encaminhamento tardio das crianas especiais ao consultrio odontolgico (ZARZAR & ROSENBLATT, 1999).

Este maior nmero de leses pode ser explicado pelo tipo de alimentao, na maioria das vezes mais pastosa, alm do uso prolongado da mamadeira associado dificuldade de realizao da escovao e autolimpeza insuficiente devido deglutio atpica. A gravidade da deficincia mental juntamente com a interferncia sistmico-metablica e medicamentos utilizados que podem conter em sua composio sacarose ou provocar xerostomia (FOURNIOL FILHO & FACION 1998).

Os pais dos pacientes especiais na tentativa de agradar e conquistar o filho e por saber que a criana demonstra preferncia pelos alimentos doces, esses so oferecidos quantas vezes forem solicitadas. Nesse perodo o processo educativo e as visitas ao cirurgiodentista so de extrema importncia para a preveno da crie dentria (ARAUJO IGESIAS, 2000).

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Giro et al em 2004, realizaram estudos comparativos com 51 pacientes portadores de deficincia fsica e/ou mental moradores de uma instituio em Araraquara com 49 pacientes nas mesmas condies no institucionalizados, com idade de 02 a 25 anos e que realizavam de duas a trs escovaes por dia. Foi avaliada a prevalncia de crie em pacientes portadores de necessidades especiais e a relao com o consumo de carboidratos simples.

Os autores notaram uma correlao significante 2 (p=0,026) entre o consumo de doces e o ndice CPO-D. Quanto maior o consumo de sacarose, maior a prevalncia de leses cariosas, os pacientes institucionalizados apresentaram maior risco de desenvolver a crie dental do que os no institucionalizados e no houve correlao significante estatisticamente entre o consumo de frutas e os ndices de crie.

Estudo realizado por Rodrigues et al em 1997, com 73 crianas portadoras da Sndrome de Down e crianas com deficincia mental, estudantes da Escola Especial Ulisses Pernambuco de ambos os sexos e na faixa etria de 3anos a 13anos. Mostraram, atravs de um questionrio a fim de avaliar os hbitos alimentares e de higiene bucal com os ndices de ceo e CPO-D, que os pais ou responsveis, mesmo tendo conhecimento da relao entre a ingesto de alimentos doces e a crie dentria, so permissveis com seus filhos em relao ingesto de guloseimas. Pde-se concluir tambm que o ndice ceo e CPO-D mais elevado est relacionado com o menor intervalo entre as refeies.

Segundo Campos et al. em 2005, atravs de uma reviso de literatura do padro alimentar do paciente especial e a sua influncia no desenvolvimento de doenas bucais, verificaram que a dificuldade de ingesto de alimentos ocorre pela deficincia motora e/ou mental podendo estar associada anorexia, vmitos, dificuldade de mastigao e deglutio. A recusa alimentar comum nesses pacientes e se caracteriza por averso a alimentos slidos.

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As famlias so muitas vezes marginalizadas social e emocionalmente e dificilmente recebem adequada educao quanto sade bucal de seus filhos aumentando as chances de tais pacientes desenvolverem a doena crie. Alm disso, devido ao excesso de cuidados gerais que estes pacientes necessitam, a sade bucal acaba sendo negligenciada (RAGGIO, 2001).

Castilho et al. em 2000, realizaram na Escola Estadual Dr. Joo Moreira Salles na cidade de Belo Horizonte, um estudo com 176 alunos portadores de deficincia neuropsicomotora e/ou mental de ambos os sexos e idade de 05 a 35 anos onde utilizaram o ndice de Necessidades de Tratamento Odontolgico (INTO). Verificaram que as condies de sade bucal do portador de deficincia mental e neuropsicomotora so precrias, sendo a prevalncia, incidncia e severidade das doenas crie e periodontal maiores se comparadas aos indivduos normais, mesmo naqueles que j receberam tratamento odontolgico. Os resultados apurados com o INTO facilitou para equipe odontolgica se orientar e poder priorizar o problema.

Em pacientes com sndrome de Down em comparao com grupo controle de pacientes normais, a presena de placa gerou uma inflamao mais rpida e extensa no grupo Down. Observou-se falta de migrao dos linfcitos para a rea de inflamao, resultado de uma funo alterada de linfcitos e polimorfonucleares (REULAND-BOSMA & VAN, 1986).

Fiorati et al. em 2000, estudaram a prevalncia de crie dentria e doena periodontal em pacientes portadores da Sndrome de Down, atendidos no setor de odontologia da APAE de Batatas SP. Foram examinados vinte e cinco pacientes entre 03 e 36 anos. Os autores

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verificaram que pacientes portadores de Sndrome de Down da amostra estudada apresenta prevalncia elevada da doena periodontal com ocorrncia significante em idades precoces.

Na idade precoce de 2 anos a 5 anos o primeiro sinal uma gengivite severa, com ulcerao e desprendimento das papilas interdentais e margem gengival. Nessa idade mais agudo do que em pacientes mais velhos; a criana fica irritada, com febre baixa e gengiva dolorosa, tornando a alimentao e a higienizao difceis (gengivo-estomatite herptica) (JAN LINDHE, 1999).

A doena periodontal resulta de respostas imunolgicas infeces bacterianas crnicas. Essas respostas podem ser modificadas por uma variedade de fatores do hospedeiro como mudanas imunolgicas, diabetes, estados de imunodeficincia, tabagismo e medicamentos os quais tambm aumentam a chance de doenas periodontais. Os pacientes portadores de necessidades especiais so mais susceptveis a doenas periodontais e os que menos recebem cuidados de preveno (SCHONFELD, 2003).

2.4 Interdisciplinalidade no atendimento ao paciente especial

As crianas com comprometimento sistmico que necessitam de vrios cuidados em funo da sua condio, apresentam ausncia de sade bucal. Este fato pode ser atribudo, muitas vezes falta de interao mdico-odontolgica, resultando em tratamentos individualizados em cada rea. As atitudes em sade bucal nem sempre foram de acordo com os conhecimentos expressados por esses profissionais (POMARICO et al., 2003).

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O mdico pediatra na maioria das vezes quem acompanha as crianas especiais, desde o diagnstico ao tratamento, sendo muitas vezes como centro entre os multiprofissionais que do suporte a esses pacientes e com isso se torna uma figura importante na qualidade de sade oral das crianas especiais (ELIAS & ELIAS, 1995).

A assistncia odontolgica ambulatorial ao paciente especial necessita da participao de sua famlia e do apoio de profissionais de diferentes reas (equipe multiprofissional), trabalhando de forma integrada estabelecida em bases cooperativas e no competitivas com o propsito de promover sade e bem estar ao paciente e seu ncleo familiar (SEDLACEK, et al., 1996).

O plano de tratamento deve ser formulado levando em considerao a capacidade de cooperao do paciente e importante que seja feito de forma multidisciplinar. Deve-se anotar nome e telefone de todos os profissionais da rea de sade que lidam com o paciente e solicitar do mdico que o assiste uma avaliao do seu estado geral de sade (ELIAS, 1993; CORRA, 2001).

indispensvel que tanto a criana como os pais tenham confiana no profissional, s assim se criar um vnculo que de fundamental importncia para se obter colaborao da famlia ao tratamento. Na busca da manuteno de sade bucal da criana especial realizada atravs dos pais, a utilizao da equipe multidisciplinar fundamental para alcanar esse objetivo (MUGAYAR, 2000).

2.5 Tratamento Odontolgico

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Os obstculos mais freqentes no tratamento dentrio so: ansiedade dos pais; baixa prioridade devida a numerosos problemas da prtica diria; apreenso dos pais quanto aceitao e incapacidade dos pacientes portadores de necessidades especiais mais comprometidos em comunicar um problema dentrio; discrepncia de opinies entre os pais ou profissionais da necessidade ou no de tratamento e alto custo do tratamento (GRUNSVEN & CARDOSO, 1995).

A doena bucal e seu tratamento na grande maioria das vezes representam fatores de alto risco para este grupo de pacientes. As septicemias como seqelas das doenas orais ou infeces de origem odontognicas e at mesmo procedimentos rotineiros como tratamento endodntico e cirrgicos na cavidade oral, podem atravs de bacteremias complicar patologias j existentes (ELIAS & ELIAS, 1995).

Grunven & Cardoso em 1995, descrevem o tratamento preventivo e a manuteno da sade bucal em crianas especiais e citam como um dos principais cuidados no tratamento dentrio em pacientes especiais, o controle da infeco. Alm de uma higiene oral comumente deficiente e uma dieta rica em carboidratos, os autores tambm relatam como agravante na determinao do risco de crie, a reduo do fluxo salivar normalmente causada pela alta ingesto de medicamentos.

A falta de experincia clnica dos Cirurgies-Dentistas no atendimento aos pacientes especiais e de recursos odontolgicos at mesmo nos centros hospitalares, para tratamentos preventivos, cirrgicos, restaurador e reabilitador, juntamente com a falta de recursos financeiros de seus familiares, contribuem para que sejam adotadas solues extremas, como

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exodontia mltiplas (TOMITA & FAGOTE, 1999; TANACA, MACIEL & SONOHARA, 2005).

At mesmo o tratamento odontolgico curativo por muitas vezes necessita ser realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral, muitas vezes colocando em risco a vida do paciente (TOMITA & FAGOTE, 1999; TANACA, MACIEL & SONOHARA, 2005).

A primeira consulta odontolgica de uma criana especial um dos momentos mais importantes. Deve-se ter em mente que estamos recebendo no s uma criana especial e sim uma famlia especial, (MUGAYAR, 2000) com suas dvidas, medos e ansiedades quanto ao tratamento; devemos saber abordar e, principalmente, ouvir esta famlia, pois, neste momento, avalia-se o grau de ansiedade tanto dos cuidadores quanto do paciente e o relacionamento familiar (IMPARATO, 2005).

Mariano & Krahembull em 1999, avaliaram as alteraes sistmicas de maior interesse odontolgico em pacientes portadores da Sndrome de Down atravs de 52 pronturios dos pacientes atendidos no Centro de Atendimentos a Pacientes Especiais da FOUSP. Segundo os autores o sucesso do tratamento odontolgico em pacientes portadores da Sndrome de Down, est diretamente relacionado com a capacitao profissional, levando sempre em considerao os riscos para cardiopatias, crises convulsivas, infeces respiratrias; desta forma o tratamento conduzido com mais segurana para o cirurgio dentista e o paciente.

A anamnese deve ser criteriosa, principalmente em relao sua histria mdica e medicaes que o paciente utiliza (CORRA, 2001). Neste primeiro momento aproveitamos

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para observar o comportamento da criana no consultrio, sua reao ao ambiente e tambm em relao ao profissional, sua histria pregressa odontolgica quando existir ser de grande valia para definir o grau de dificuldade que temos frente e elaborar o plano de tratamento.

Como muitos pacientes possuem defeitos congnitos cardacos importante que sejam submetidos avaliao mdica e quando necessrio, fazer profilaxia antibitica antes da interveno odontolgica, que possa colocar em risco o paciente em relao endocardite bacteriana. Como tambm so muito susceptveis a infeces respiratrias, necessrio um controle rigoroso das infeces orais (SANGER & CASAMASSIMO, 1983; LEITO & SEVERO, 1997).

No tratamento odontolgico do paciente portador de necessidades especiais, primeiramente deve-se tentar o condicionamento psicolgico do paciente, com tcnicas usuais de controle de comportamento como dessensibilizao, a musico-terapia, elogios e brincadeiras para se criar um vnculo paciente-dentista (FOURNIOL FILHO & FACION, 1998).

Recomendam-se tambm a tcnica DIZER-MOSTRAR-FAZER, os procedimentos devem ser explicados numa linguagem simples e compreensvel. O dentista explica o que vai ser feito, demonstra fora da boca e depois realiza o procedimento (DESAI & FAYETTEVILLE, 1997).

Inicialmente, se faz uma rpida avaliao da capacidade mental da criana, observando seu comportamento geral e tambm a troca de informaes com a famlia e os profissionais da rea de sade que o atendem, para obter sua colaborao. Deve-se, portanto,

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tentar introduzir os procedimentos odontolgicos de forma a ser compreendido por uma criana com desenvolvimento mental limitado. Se uma criana, de dez anos tem comportamento semelhante a uma de trs anos, deve ser tratada como tal (FORNIOL FILHO & FACION, 1998).

O toque nesses pacientes, como segurar suas mos muito importante, pois parece deix-los mais relaxados. O uso de roupas brancas deve ser evitado, devido ao trauma provocado por experincias mdicas passadas (GLAZZARD & SWORD, 1976).

Santos & Oliveira em 2004, selecionaram 24 indivduos com tetraplegia e que eram pacientes da odontologia do Centro de Reabilitao da Universidade Federal de So Paulo. Com o uso da Crioterapia observaram um aumento significante da abertura de boca nos pacientes com paralisia cerebral (tetraplgica) e isso facilitou o acesso aos molares superiores desses pacientes, o que bastante valioso em termos de tratamento dentrio bem como para os procedimentos de preveno da crie dentria. A crioterapia oferece o beneficio adicional do seu baixo risco tanto para o paciente como para o profissional, associado reduo temporria da espasticidade do msculo Masseter.

Quando for necessrio o tratamento curativo, a utilizao da restaurao atraumtica bem indicada e seria tambm um fator benfico para aumentar a colaborao do paciente. O Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) evita a utilizao de instrumentos rotatrios, reduz o nmero de consultas e traz, desta forma, grandes benefcios ao paciente (IMPARATO, 2005).

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Devido a grande ansiedade e preocupao dos pais devemos sempre explicar o que ser feito em cada consulta e falar sobre os mtodos de controle de comportamento existentes. Caso no haja possibilidade de cooperao por parte do paciente, o dentista muitas vezes necessita de lanar mo de mtodos de conteno, que se pode dividir em fsica e qumica. Dentre as opes para conteno qumica temos: sedao (ex: hidrato de cloral); analgesia (ex: xido nitroso) e anestesia geral (MUGAYAR, 2000).

Para conteno fsica recomendado o uso da macri. O uso desse aparato deve ser cuidadosamente explicado ao paciente e acompanhante para que seja entendido como uma forma de proteger o paciente e no como punio ou controle forado. A estabilizao da boca tambm importante para permitir um trabalho rpido, com melhor visibilidade e proteger o paciente de injrias (McDONALD & AVERY, 1995; CORRA, 2001).

Em pesquisa realizada por Abreu, Castilho & Resende em 2001, relata a experincia da assistncia odontolgica aos pacientes da Associao Mineira de Reabilitao (AMR) e Escola Estadual Dr. Joo Moreira Salles. A populao avaliada foi formada por 74 pacientes da AMR e alunos matriculados na escola estadual. Os estudos mostraram que a maioria (58,2%) dos procedimentos odontolgicos realizados em crianas e adolescentes portadores de deficincias fsicas vinculadas Associao Mineira de Reabilitao foi preventiva e de controle da doena crie e periodontal, mostrando dessa forma que possvel abordagem de indivduos portadores de necessidades especiais.

Em relao ao tratamento das leses de crie cavitadas, predominou as restauraes atraumticas, totalizando (12,5%) dos procedimentos realizados e a freqncia de exodontias

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em dentes decduos e permanentes foi igual a (5,5%) (ABREU, CASTILHO & RESENDE, 2001).

O melhor tratamento para o paciente portador de necessidades especiais a educao. Um programa de sade oral bem planejado pode obter alto grau de sucesso na preveno de doenas bucais e para isso necessrio um esforo integrado entre a criana, a famlia e a equipe (MUGAYAR, 2000).

2.6 Aspectos preventivos e educativos

Alguns dentistas sentem-se pouco vontade ao tratar pacientes especiais, o que pode resultar numa perda de servios muito necessrios. Se ele interagir com as necessidades especiais do paciente e com as preocupaes dos pais, o controle odontolgico da criana poder tornar-se muito gratificante (MC DONALD & AVERY, 1995).

Jacob & Gallo em 1995, avaliaram como se sentem e se posicionam os alunos do 4 ano de odontologia do Instituto de Cincia da sade da Universidade Paulista em relao ao atendimento de pacientes especiais. Participaram da pesquisa 53 mulheres e 36 homens com idade entre 24 e 28 anos. Atravs dos resultados obtidos, verificou-se uma formao predominantemente tcnica, onde a maioria dos alunos apresenta despreparo para lidar com situaes de estresse da profisso sendo comum a colocao dessas dificuldades no paciente e no nas prprias atitudes e sentimentos em relao ao paciente especial. A comunidade cientfica de um modo geral acaba passando as dificuldades culturais em lidar com indivduos portadores de necessidades especiais, com o diferente.

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Os pacientes portadores de necessidades especiais, seu ncleo familiar e os profissionais envolvidos devem ser orientados e treinados em preveno, e que o dentista e sua equipe estabeleam uma relao com o paciente e sua famlia onde eles sejam o centro das atenes (GRUNVEN & CARDOSO, 1995).

Em estudo realizado por Tomita & Fagote em 1999, avaliaram as condies de higiene bucal de 52 pacientes portadores de deficincia mental com idades entre 5 e 17 anos, matriculados na APAE de Bauru. Os autores constataram que grande parte dos pais gostaria de saber sobre a melhor dieta e mtodo de higienizao para seus filhos, assim como sobre as implicaes do uso do flor. Os pais tambm destacaram a necessidade de um atendimento odontolgico abrangente e integral para seus filhos.

Atravs dessa pesquisa se percebeu que poucos pacientes aprenderam a escovar os dentes com a orientao do seu dentista e que a grande maioria das crianas quando buscam atendimento odontolgico j apresentam alguma sintomatologia dolorosa. Desta forma mostra uma falta de preocupao dos cirurgies-dentistas de um modo geral com a preveno em sade bucal destinada aos pacientes especiais (TOMITA & FAGOTE, 1999).

Para real obteno da sade bucal, o paciente portador de necessidades especiais deve ser inserido em um modelo de Promoo de Sade Bucal, associando mtodos educativos, preventivos e reabilitadores (RAGGIO, 2001).

Estudo realizado por Pomarico et al em 2003, avaliaram o conhecimento e as atitudes em sade bucal com profissionais de educao e sade inseridos no programa de ateno a crianas especiais de 0 a 6 anos em uma instituio municipal do rio de janeiro. O estudo mostrou que embora 97,0% dos entrevistados afirmarem que a sade bucal pode interferir na

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sade geral, somente 37,3% responderam de forma correta a respeito dessa interferncia. Quanto preveno da crie, 92,5% afirmaram conhece-los, mas somente 17,9% foram ao dentista para preveno. Apesar de a higiene bucal ter sido a mais indicada como modo de prevenir a crie, nem sempre esta prtica realizada na creche.

Maddi Shyama et al. em 2003, avaliaram a eficcia de um programa de escovao supervisionada em um grupo de 112 crianas portadores da Sndrome de Down no Kuwait. O estudo envolveu 45 meninos e 67 meninas com idade variando entre 11 e 22 anos.

Segundo os autores, os pacientes especiais apresentam com freqncia acmulo severo de placa bacteriana. sabido que a escovao o principal, simples e mais efetivo mtodo para reduzir os nveis de placa/gengivite e controlar e prevenir a doena periodontal. O controle da placa bacteriana nesses indivduos um ponto importante no planejamento de sade oral e nos programas preventivos.

Kaye et al. em 2005, relatam experincias e expectativa de pais ou responsveis de adultos portadores da Sndrome de Down necessitados de cuidados bucais. Os dados foram coletados atravs de questionrio enviados para os pais que so membros da associao Sndrome de Down. Os autores verificaram que embora a maioria dos adultos com Sndrome de Down visitasse regularmente o dentista, efetivamente pouco tratamento foi providenciado e os pais apontaram a necessidade de informao precoce apropriada para seus filhos e acesso a dentistas que fossem simpticos comunicativos e bem informados sobre a Sndrome de Down.

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Uemura et al. em 2004, relatou o caso de um paciente portador de deficincia mental e auditiva, que apresentava higiene bucal precria. Atravs da utilizao de vrios desenhos para educao odontolgica do paciente, obteve-se motivao superando-se assim a dificuldade de comunicao entre o paciente e o CirurgioDentista, tendo como resultado a melhora da condio bucal do mesmo. Segundo os autores esse caso mostra a importncia do profissional individualizar sua abordagem a cada paciente fazendo com que este se sinta compreendido e valorizado. Desta maneira possvel criar vnculo, motivar e educar em sade bucal.

Segundo Marega & Aiello (2005), que revisaram a literatura sobre a etiologia e diagnstico do autismo e os tratamentos odontolgicos oferecidos a estes pacientes, foi verificado que h a necessidade de criao de um programa de educao e sade bucal que ensine e treine os pacientes portadores de necessidades especiais a escovarem seus prprios dentes, tornando se mais independentes, diminuindo a averso escovao e prevenindo a ocorrncia de intervenes mais invasivas. Os cuidadores tambm devem ser orientados e treinados quanto higiene bucal de seus filhos.

Resende et al. em 2005, relatam o projeto de extenso que proporciona ao aluno de graduao da Faculdade de Odontologia de Minas Gerais, conhecimentos tericos e prticos para o atendimento ao paciente portador de necessidades especiais. Segundo os autores existe um grande nmero de pacientes portadores de necessidades especiais e de baixo poder aquisitivo e com isso ficam sem opo de tratamento odontolgico tendo que recorrer ao servio pblico. Devido a grande demanda, eles acabam sendo encaminhados para realizao do tratamento sob anestesia geral atravs do Servio nico de Sade (SUS). Alm dos riscos oferecidos pela anestesia geral o tratamento odontolgico realizado desta forma se torna ineficaz no controle do processo sade/doena por ser espordico e puramente curativo.

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As pessoas portadoras de necessidades especiais costumam ter mais doenas dentrias, ausncias de dentes e maior dificuldade para receber tratamento dentrio do que outros membros da populao, encontrando barreiras at mesmo de acesso ao servio de higiene oral. Essas realidades indicam e avaliam a importncia da preveno de doenas dentrias nos indivduos portadores de necessidades especiais estabelecendo protocolo odontolgico preventivos para essa populao (GLASSMAN & MILLER, 2003).

Caetano & Moraes em 2000, relatam o processo organizacional na implantao e desenvolvimento de uma unidade que procura avaliar servio e pesquisa, desenvolvendo um trabalho de atuao preventiva primria ensinando indivduos a apresentar comportamento de sade bucal e criando contingentes para que sejam instalados e mantidos estes comportamentos. Este trabalho feito no Centro de Pesquisa e Atendimento Odontolgico para Pacientes Especiais (Cepae-FOP/UNICAMP) aliando duas reas: Odontologia e Psicologia. Realizado com as mes e seus bebs com at 60 meses de idade, considerando-se bebs portadores ou no de deficincia, como pacientes especiais, desta maneira a probabilidade de instalar sade atravs da educao torna-se maior. Neste perodo a me fica mais motivada a promover a sade bucal de seu filho.

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3. PROPOSIO

3.1 Objetivo geral Avaliar a sade bucal dos pacientes portadores de necessidades especiais e as dificuldades apontadas por seus pais para manter a sade bucal de seus filhos.

3.2 Objetivo especfico 1. Correlacionar o nvel scio-econmico dos responsveis/pais e suas necessidades, e verificar se as dificuldades apontadas so as mesmas. 2. Analisar se existe uma preocupao dos mdicos, em relao sade bucal de seus pacientes. 3. Correlacionar placa/gengivite dos filhos com nvel scio-econmico dos pais.

48

4. MATERIAIS E METODOS A autora obteve aprovao do seu projeto no comit de tica na pesquisa da UNIGRANRIO (Anexo1).

4.1 Sujeito Essa pesquisa foi realizada em duas Instituies, uma Militar (grupo A) e outra Municipal (grupo B). Nos referidos locais, os pacientes portadores de necessidades especiais recebem atendimento odontolgico realizado por profissionais especializados.

Fizeram parte desse estudo os pacientes portadores de necessidades especiais nas seguintes condies: pacientes com paralisia cerebral; deficincia motora e/ou neurolgica incluindo todas as Sndromes que se enquadra nesta situao e pacientes com alteraes comportamentais, juntamente com seus responsveis.

A amostra foi aleatria, sem distino de gnero e idade e consiste de 102 pacientes portadores de necessidades especiais juntamente com seus responsveis.

Os grupos foram divididos em A e B, sendo compostos por 51 pacientes portadores de necessidades especiais juntamente com seus responsveis.

4.2 Mtodos

49

Primeiramente os responsveis foram informados a respeito da pesquisa e concordaram em participar juntamente com seus filhos, assinando o termo de consentimento livre esclarecido (Anexo 2). 4.3 Coleta dos dados

A metodologia utilizada para coleta de dados foi dividida em duas partes:

1 parte: Questionrios que foram respondidos pelos responsveis dos pacientes portadores de necessidades especiais.

Foram aplicados dois questionrios previamente testados, para os responsveis dos pacientes especiais: um questionrio scio econmico contendo 17 questes (Anexo 3) e um questionrio com perguntas sobre a histria mdica e odontolgica dos pacientes da amostra, contendo 30 questes (Apndice 1).

As perguntas foram feitas, atravs de entrevista direta pela pesquisadora para os responsveis dos pacientes portadores de necessidades especiais, durante a entrevista foi utilizado um dirio de campo.

O questionrio scio econmico foi analisado utilizando o Critrio de Classificao Econmica Brasil, (2003) ABEP (Anexo 4). Dividido por classes (modificado para classe reduzida): Classe A com renda mdia familiar de (R$ 4.648,00 a R$ 7.793,00) que corresponde a 6% da populao do Brasil; Classe B com renda mdia familiar de (R$ 1.669,00 a R$ 2.804,00) que corresponde a 23%

50

da populao do Brasil e as Classes C, D, E com renda mdia familiar de (R$ 207,00 a R$ 927,00) que corresponde a 71% da populao do Brasil.

2 parte: avaliao de placa bacteriana visvel e/ou gengivite visvel nos pacientes especiais, cujos pais participaram da pesquisa.

O exame clnico foi realizado pela autora do trabalho na cadeira odontolgica (existente no grupo A e no grupo B) com luz artificial do refletor, espelho bucal, jato de ar da seringa trplice, luvas e mascaras descartvel. Os dados observados, referentes ao exame clnico foram anotados no questionrio de sade (Apndice 1).

Em seguida foi realizado o exame clnico nos pacientes com a inteno de ver presena ou ausncia de placa visvel e gengivite visvel. Na avaliao da placa visvel no foi utilizado evidenciador de placa.

Na avaliao da gengivite foi levada em considerao a pergunta de numero 27 do questionrio de sade (Ao fazer a higiene oral de seu filho observa sangramento na gengiva?) sendo a resposta associada avaliao clnica atravs da observao.

Foi considerada no exame clnico a gengivite a partir do estgio de leso precoce que visvel clinicamente e apresenta um aumento do infiltrado inflamatrio e ocorre aproximadamente uma semana aps a leso inicial. Com embasamento nos 3 estgios de gengivite proposto por, Tinoco, Silva & Herdy, em 2001.

51

4.4 Tratamento estatstico Aps a coleta e tabulao dos dados os mesmos foram enviados para tratamento estatstico, onde se utilizou para analise dos dados o SPSS 13.0 para Windows, e quando necessrio aplicou-se o teste de independncia Qui-quadrado (Pearson).

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5. RESULTADOS

TABELA - 1 Correlao entre os grupos A e B com o nvel scio-econmico (modificado para reduzida).

Grupos A e B x nvel scio-econmico Classe classe A Grupo A 24 47,10% Classe scio-econmica reduzida classe B 26 51,00% classe C, D ou E Total 1 2,00% 51 100,00% Grupo B 0 0,00% 6 11,80% 45 88,20% 51 100,00%

p < 0,001 - significante

Os grupos apresentam classes scio-econmicas bem distintas, o grupo A composto basicamente por classe A e B (98%) enquanto que o grupo B basicamente Classe C,D,E (88,2%), realizando o teste 2 (p<0,001) havendo diferena estatisticamente significante. O resultado mostra uma forte correlao entre grupo e o nvel scio econmico.

TABELA 2 Correlao da escolaridade dos responsveis reduzida (utilizando nomenclatura atualizada) com grupos A e B.

53

Escolaridade do chefe de famlia x grupos

GRUPO A Ensino Fundamental Incompleto Ensino Mdio Incompleto Ensino Mdio Completo 0 ( 0% )

GRUPO B 13 ( 25,5% )

TOTAL 13

2 ( 4% )

23 ( 45,5% )

25

49 ( 96% )

15 (29,4% )

64

p<0,001 - significante

O nvel de escolaridade do chefe da famlia est diretamente relacionado com seu nvel scio-econmico 2 (p<0,001) havendo diferena estatisticamente significante, do grupo A, somente 4% dos chefes das famlias tm escolaridade abaixo do colegial completo (atual ensino mdio), enquanto que no grupo B 70,6% tem escolaridade abaixo do ensino mdio.

GRFICO 1 - Correlao entre Grupos A e B com gnero e idades dos pacientes

54

Grupos x Gnero e idades dos pacientes

30 24 25 20 15 10 5 0 13 7 7,1 17,3 GRUPO A GRUPO B 26 27 25

MASCULINO FEMININO MEDIANA IDADES

MDIA IDADES

A amostra foi constituda por 51 pares (pais/filhos) do grupo A e 51 pares do grupo B, totalizando 102 pares. Em relao aos pacientes 52 (51%) so do gnero feminino, sendo 27 do grupo A e 25 do grupo B e 50 (49%) so do gnero masculino, sendo 24 do grupo A e 26 do B. O que demonstra que a amostra se apresenta bem equilibrada tanto em termos gerais como separada por grupo. Em relao idade, a mdia dos pacientes foi de 12 anos e mediana de 8 anos. Separando por grupo, a mdia de idade de 17 anos e mediana de 13 anos no grupo A e no grupo B tanto a mdia de idade quanto a mediana de 7anos.

55

GRFICO 2 - Distribuio do valor percentual do diagnstico dos pacientes portadores de necessidades especiais da amostra.

DIAGNSTICO
Encefalopatia 26% 21% Paralisia Cerebral Autismo S ndrome de Down Microcefalia 5% 6% 8% 8% 10% 16% Hidrocefalia S ndrome de West Outros

GRFICO 3 Distribuio do valor percentual dos pacientes que ficaram hospitalizados por comprometimentos sistmicos.

14; 14%

Pacientes que ficaram hospitalizados Pacientes que no ficaram hospitalizados 88; 86%

56

Da amostra (88) 86,3% dos pacientes portadores de necessidades especiais j ficaram hospitalizados e (14) 13,7% no ficaram hospitalizados.

GRFICO 4 - Distribuio do valor percentual acompanhados pelo mdico Pediatra.

dos

pacientes

que

foram

7% Tiveram acompanhamento No tiveram acompanhamento 93%

Da amostra (7) 6,9% dos pacientes no tiveram acompanhamento com o mdico Pediatra enquanto que (95) 93,1% tiveram.

GRFICO 5 - Distribuio do valor percentual do Mdico Pediatra que encaminha o paciente para o Dentista.

57

34%

Pediatra encaminhou para o dentista Pediatra no encaminhou para o dentista

66%

Dos Mdicos Pediatras que acompanharam os pacientes da amostra, (63) 66,3% no indicaram que os mesmos procurassem um dentista e somente (32) 33,7% dos mdicos indicaram que procurassem um dentista.

TABELA 3 - Correlao entre o Pediatra que encaminhou o paciente ao Dentista com a orientao de higiene bucal dada pelo Pediatra.

Pediatra orientou a limpeza da boca do seu beb

No
O pediatra indicou que procurasse um dentista

Sim 24 27 51

Total 70 32 102

No Sim Total

46 5 51

p<0,001 - significante

58

Aplicando o teste 2 (p<0,001) havendo significncia estatstica, ou seja, que mostra forte correlao entre o pediatra que indica que o paciente procure um dentista com a orientao dada aos pais quanto limpeza da boca do beb.

TABELA 4 Correlao da primeira vez que o paciente foi ao dentista e com a idade menor que dois anos e com, o pediatra que encaminhou o paciente ao Dentista.

Idade que foi ao dentista <2 No No O pediatra indicou que procurasse um dentista Sim 6 8,60% 10 31,30% Total 16 15,70%
p < 0,003 - significante

>2 Sim 64 91,40% 22 68,80% 86 84,30% Total 70 100,00% 32 100,00% 102 100,00%

Quando o pediatra no encaminha a criana ao dentista, apenas 8,6% vo antes de 2 anos. Enquanto que quando a criana encaminhada pelo pediatra esse percentual aumenta para 31,3%. Categorizando por grupos A e B demonstra a mesma tendncia.

GRFICO 6 Distribuio do valor percentual da primeira vez que o paciente foi ao dentista com mais de dois anos de idade.

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16% Primeira vez ao dentista c/ menos de 2 anos Primeira vez ao dentista c/ mais de 2 anos 84%

TABELA 5 Correlao da primeira vez que o paciente foi ao dentista e que tivesse idade menor que dois anos, com, seu filho necessitou de tratamento dentrio.

Seu filho j necessitou de tratamento dentrio No No Idade que foi ao dentista maior que dois anos Total Sim 8 50,00% 10 11,60% 18 17,60% p< 0,001 - significante Sim 8 50,00% 76 88,40% 84 82,40% Total 16 100,00% 86 100,00% 102 100,00%

60

Mostrou grande dependncia entre as variveis 2 (p< 0,001), dos pacientes que foram pela primeira vez ao dentista abaixo de 2 anos (50%) 8 no precisaram de tratamento dentrio e (50%) 8 precisaram. J os pacientes que foram pela primeira vez ao dentista acima de 2 anos (88,4%) 76 precisaram de tratamento dentrio enquanto que apenas (11,6%)10 no precisaram. Isso mostra que quanto mais cedo criana for ao dentista menor so as chances de necessitar de tratamento dentrio.

GRFICO 7 - Distribuio da freqncia do tipo de tratamento dentrio invasivo/no invasivo por grupos.
40 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Tratamento no invasivo tratamento invasivo 11 17 Grupo A Grupo B 34

Distribuio da freqncia do tipo de tratamento dentrio na primeira consulta. Invasivo (restauraes, exodontias e tratamentos endodnticos) ou no invasivos (primeira consulta, profilaxia e aplicao de flor) em relao ao grupo A 21,6%(11) o tratamento no foi invasivo e 78,4% (40) foi invasivo. No grupo B 33,3% (17) o tratamento no foi invasivo e 66,7% (34) foi invasivo.

61

GRFICO 8 - Distribuio do valor percentual do comportamento do paciente durante o tratamento.

Comportamento Amostra Total

27%

35%

Colaborou durante o tratamento Chorou na primeira consulta Necessitou de conteno fsica

26%

12%

Tratamento sob anestesia geral

Dos pacientes que necessitaram de tratamento dentrio, 34,5% colaboraram durante o tratamento, 11,9% choraram nas primeiras consultas mais depois colaboraram, 26,2% necessitaram de conteno fsica e 27,4% tiveram o tratamento realizado sob anestesia geral.

TABELA 6 Correlacionando comportamento do paciente durante o tratamento dentrio com grupos A e B. Comportamento x Grupos GRUPO A Colaborou durante o tratamento Chorou na primeira consulta Necessitou de conteno fsica Tratamento sob anestesia geral p < 0,04 - significante 17 ( 41% ) 6 ( 14% ) 9 ( 21% ) 10 ( 24% ) GRUPO B 12 ( 28,5% ) 4 ( 9,5% ) 13 ( 31% ) 13 ( 31% )

62

Em relao ao grupo A: dos pacientes que necessitaram de tratamento dentrio, 40,5% (17) colaboraram durante o tratamento, 14,3% (6) choraram nas primeiras consultas mais depois colaboraram, 21,4% (9) necessitaram de conteno fsica e 23,8% (10) tiveram o tratamento realizado sob anestesia geral. Em relao ao grupo B: dos pacientes que necessitaram de tratamento dentrio, (28,5%) (12) colaboraram durante o tratamento, (9,5%) (4) choraram nas primeiras consultas mais depois colaboraram, (31%) (13) necessitaram de conteno fsica e (31%) (13) tiveram o tratamento realizado sob anestesia geral. Mostrou dependncia entre as variveis 2 (p=0,4), TABELA 7 Correlao de como o responsvel avalia a sade bucal de seu filho com a classe scio-econmica reduzida.

Como classificar a sade bucal de seu filho ruim classe A classe scio-econmica reduzida classe B classe C,D ou E Total 5 20,80% 7 21,90% 3 6,50% 15 14,70% p=0,009 - significante regular 10 14 10 34 boa 9 11 33 53

41,70% 37,50% 43,80% 34,40% 21,70% 71,70% 33,30% 52,00%

63

Analisando a classe scio-econmica com a percepo do responsvel em relao classificao da sade bucal de seu filho, verificou-se que na classe C, D ou E 71,7% considera boa enquanto na classe B apenas 34,4% considera boa e na classe A 37,7% considera boa. O que indica significncia entre essas variveis 2 (p=0,009), mostrando que a percepo da classe mais baixa ruim, isso acontece provavelmente por falta de informao e por isso no saber diferenciar ou at mesmo reconhecer quando se tem sade bucal ou no.

TABELA 8 Correlao entre maior dificuldade apontada pelos pais com classe scioeconmica reduzida.
Classe scio-econmica reduzida classe A classe B classe C, D ou E Encontrar um dentista que atendesse seu filho Em sua opinio O custo do tratamento qual a maior dificuldade para manter a sade Se caso teve instrues de higiene oral, seguir a bucal de um orientao paciente com necessidades especiais escovar os dentes de seu filho passar fio dental 14 58,30% 0 0% 0 0% 7 29,20% 3 12,50% Total 24 16 50,00% 4 12,50% 2 6,30% 3 9,40% 7 21,90% 32 29 63,00% 7 15,20% 0 0% 5 10,90% 5 10,90% 46 100,00%

Total 59 57,80% 11 10,80% 2 2,00% 15 14,70% 15 14,70% 102 100,00%

100,00% 100,00%

A maior dificuldade apontada pelos responsveis para manter a sade bucal de seus filhos, em relao as classes foram, classe A 58,3%, classe B 50% e classe C, D e E 63% encontrarem um dentista que atenda seus filhos ou seja apesar da grande diferena scioeconmica entre os grupos A e B, a dificuldade apontada pelos responsveis foi a mesma.

64

TABELA 9 Correlao da segunda dificuldade encontrada pelos pais com classe scio-econmica reduzida. Classe scio-econmica reduzida
classe A 2 8,30% 10 42% 1 4% 5 20,80% 6 25,00% 24 100,00% classe B 5 15,60% 14 43,80% 0 0,00% 6 18,80% 7 21,90% 32 100,00% classe C,D ou E 9 19,60% 22 47,80% 3 7% 4 8,70% 8 17,40% 46 100,00%

Em sua opinio qual a segunda maior dificuldade para manter a sade bucal de um paciente com necessidades especiais

Encontrar um dentista que atendesse seu filho O custo do tratamento Se caso teve instrues de higiene oral, seguir a orientao escovar os dentes de seu filho passar fio dental

Total

A segunda maior dificuldade encontrada pelos responsveis para manter a sade bucal de seus filhos, sem ter grandes diferenas entre as classes foi o custo do tratamento, com 41,7% classe A, 43,8% classe B e com 47,8% na classe C, D e E, com total de 45,1%. Mesmo para classe A que mais favorecida essa foi a mais relatada.

TABELA 10 - Correlao dos grupos A e B com o fator que os pais apontam como agente facilitador na manuteno da sade bucal dos pacientes com necessidades especiais Instituio Grupo A Em sua opinio o que facilitaria a manuteno da sade bucal dos pacientes com necessidades especiais trabalho em conjunto de mdicos e dentistas maior nmero de profissionais e centros habilitados menor custo de 20 57,10% 26 45,60% 0 Grupo B 15 42,90% 31 54,40% 3 Total 35 34,30% 57 55,90% 3

65

tratamento maior acesso sobre higiene oral e preveno Total

0,00% 5 71,40% 51 50,00%

2,90% 2 28,60% 51 50,00%

2,90% 7 6,90% 102 100,00%

Segundo os responsveis, o que facilitaria a manuteno da sade bucal dos pacientes portadores de necessidades especiais, tanto para o grupo A, com 26 responsveis, quanto para o grupo B com 31 responsveis, seria ter um maior nmero de profissionais e centros habilitados para o tratamento odontolgico. Com um total de 55,9%. Quanto ao exame clnico dos pacientes e perguntas relacionadas ao exame

GRFICO 9 Distribuio do valor percentual da placa visvel nos pacientes da amostra.

Placa visvel inspeo

65 70 60 50 40 30 20 10 0 37 sim no

66

Em relao anlise da placa visvel, os resultados mostraram que 36,3% dos pacientes no apresentaram placa visvel enquanto que 63,7% dos pacientes apresentaram placa visvel.

GRFICO 10 - Correlao da placa visvel nos pacientes com os grupos A e B

Placa visvel inspeo x Grupo A e B

38 40 35 30 25 20 15 10 5 0 No S im 13 24 27 Grupo A Grupo B

p=0,023 - significante

Analisando os grupos A e B separadamente os resultados encontrados foram, 52,5% (27) dos pacientes do grupo A apresentaram placa visvel, enquanto que 74,5% (38) dos pacientes do grupo B apresentaram placa visvel. Aplicando o teste 2 (p=0,023), o que mostra uma correlao estatisticamente significante entre placa visvel e grupo, essas duas variveis so dependentes podendo se dizer que a chance de ter placa visvel no paciente do grupo B 1,4 vez maior do que no grupo A.

67

TABELA 11 - Correlao da placa visvel nos filhos com escolaridade dos pais

Placa visvel inspeo

no Ensino Fundamental Incompleto

Escolaridade do responsvel reduzida

sim 12
92,30%

1
7,70%

Ensino Mdio Incompleto Ensino Mdio Completo

8
32,00%

17
68,00%

28
43,80%

36
56,30%

Total

37
36,30%

65
63,70%

p = 0,04 - significante

Correlacionando os pacientes que apresentaram placa visvel inspeo, com, a escolaridade do responsvel, os resultados foram: dos responsveis com ensino fundamental incompleto, 92,3% tm filhos que apresentam placa visvel; com escolaridade abaixo de ensino mdio incompleto 68,0% seus filhos tm placa visvel e com ensino mdio completo, 56,3% seus filhos tm placa visvel. Isso mostra quanto menor o nvel de instruo dos responsveis maior as chances de se ter placa.

68

TABELA 12 - Correlao da Classe scio-econmica reduzida com quem escova os dentes dos filhos.

Quem escova os dentes de seu filho Responsvel classe A Classe scioeconmica reduzida classe B classe C,D ou E 8 33,30% 17 53,10% 32 69,50% 57 55,80% Criana primeiro e depois o responsvel 12 50,00% 12 37,50% 9 19,60% 33 32,40% Somente a criana Total

4 24 16,70% 100,00% 3 32 9,40% 100,00% 5 46 10,90% 100,00% 12 102 11,80% 100,00%

Total

Em relao a quem escova o dente do seu filho, categorizado por classes o resultado foi, classe A (33,3%) o responsvel, classe B (53,1%) o responsvel e classe C, D e E (69,6%) o responsvel; classe A (50%) a criana primeiro e depois o responsvel, classe B (37,6%) a criana primeiro e depois o responsvel e classe C, D e E (19,6%) a criana primeiro e depois o responsvel e classe A (16,7%) somente a criana, classe B (9,4%) somente a criana e classe C, D e E (10,9%) somente a criana. Isso mostra que quanto mais alta a classe scioeconmica mais os pais estimulam o paciente especial a realizar a escovao.

GRFICO 11 - Distribuio do valor percentual da presena de gengivite nos pacientes da amostra.

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Apresenta gengivite

70 60 50 40 30 20 10 0

55

47

No S im

Quanto presena de gengivite os resultados obtidos da amostra foram, 53,9% dos pacientes no apresentam gengivite, enquanto 46,1% dos pacientes apresentam. TABELA 13 - Correlao da presena de gengivite nos pacientes com os grupos A e B

Apresenta gengivite no grupo A 29 56,90% grupo B 26 51,00% Total 55 53,90% sim 22 43,10% 25 49,00% 47 46,10% Total 51 100,00% 51 100,00% 102 100,00%

p=0,551 no significante

70

Analisando os grupos verificou-se que 43,1% dos pacientes do grupo A apresentaram gengivite e que 49,0% dos pacientes do grupo B apresentaram gengivite. Apesar de no grupo B os pacientes terem mais gengivite estatisticamente 2 (p=0,551) essa diferena no significante.

TABELA 14 - Correlao dos pacientes que apresentam gengivite com a quantidade de vezes que escovam os dentes por dia.

Apresenta gengivite no Escova 2 a 3 vezes ao dia Escova uma vez ao dia, quando d tempo Total 53 58,90% 2 16,70% 55 53,90% sim 37 41,10% 10 83,30% 47 46,10% Total 90 100,00% 12 100,00% 102 100,00%

p=0,006 - significante

Anlise dos resultados mostrou que existe correlao com quantas vezes o paciente escova os dentes por dia e se o mesmo apresenta ou no gengivite. Os pacientes que escovam sempre depois das refeies ou duas a trs vezes por dia apresentam em 41% dos casos gengivite e dentre os que escovam somente uma vez ao dia ou quando d tempo, 83% apresentam gengivite. Isso mostra que estatisticamente tem correlao o fato de quem escova menos os dentes apresentar gengivite, sendo muito dependentes 2 (p=0,006).

71

6- DISCUSSO

A ateno odontolgica aos pacientes portadores de necessidades especiais tem se mostrado precria e excludente. Obstculos so formados devido necessidade de recursos financeiros da famlia, a exigncia de profissionais capacitados e muitas vezes a falta de interao mdico-odontolgica. Desta forma se torna mais grave o estado de sade bucal do paciente especial.

Tendo como pressuposto que no se pode separar o processo sade-doena e educao, das condies de vida dos indivduos e tambm por este estudo ter sido realizado em duas instituies (grupo A e B), faz-se necessrio conhecer um pouco mais sobre a realidade scio-econmica e escolaridade dos pais/responsveis dos pacientes portadores de necessidades especiais.

Atravs das informaes obtidas junto aos entrevistados, observou-se que os pais/responsveis do grupo A somente 4% (2) apresentavam escolaridade abaixo do ensino mdio e que 98% (50) fazem parte da classe scio-econmica A e B. No entanto no grupo B 70,6% (36) tem escolaridade abaixo do ensino mdio e composta basicamente por classe scio-econmica C, D e E 88,2% (45) (Tabelas 1 e 2).

A amostra foi constituda por 102 pacientes especiais onde 51 so do grupo A com mdia de idade de 17 anos e 51 do grupo B com mdia de idade de 7anos. Quanto ao gnero 51% (52) so do gnero feminino, sendo 27 pacientes do grupo A e 25 do grupo B e 49% so do gnero masculino, sendo 24 do grupo A e 26 do grupo B (Grfico 1).

72

Em relao ao distrbio psicomotor apresentado pelos pacientes a amostra se apresentou bem variada onde, (21) pacientes portavam Encefalopatia, (16) Paralisia Cerebral, (10) Autismo, (8) Sndrome de Down, entre outros comprometimentos (Grfico 2).

Na avaliao do processo sade-doena, dos pacientes portadores de necessidades especiais necessrio conhecer a histria mdica do paciente. A anlise das respostas obtidas nas entrevistas com os responsveis/pais apontou que 86,3% (88) dos pacientes j ficaram hospitalizados e que 93,1% (95) tiveram acompanhamento com pediatra (Grfico 3 e 4).

Comprovando que a criana especial requer vrios cuidados em funo da sua condio e quando o paciente fica hospitalizado muitas das vezes em estado grave se esquece que a boca faz parte do corpo. Segundo relato de uma me, ... meu filho ficou internado na U.T. I por quarenta e dois dias e s passavam um paninho molhado na boca quando ele tomava banho. O relato anterior foi enfatizado atravs dos resultados: dos pediatras que acompanharam as crianas especiais somente 33,7% (32) indicaram que os mesmos procurassem um dentista (Grfico 5) e entre os pediatras que indicaram 84,4% (27) tambm orientaram a me a limpar a boca do beb. E quando a criana encaminhada pelo mdico 31,3% (10) vai ao dentista pela primeira vez antes de 2 anos e quando no somente 8,6% (6) das crianas vo antes de 2 anos (Tabela 3 e 4).

Isso mostra a grande importncia do mdico pediatra na formao do elo mdicodentista e paciente. Muitas vezes no seu acompanhamento clnico o mdico ser o primeiro a diagnosticar uma patologia bucal, mas, atravs dos resultados ficou evidenciado um trabalho individualizado dos mdicos, poucos so os que se preocupam com a orientao da higiene bucal do paciente e que entende no ser possvel desvincular sade bucal de sade.

73

De acordo com a literatura, devido ao excesso de cuidados gerais em funo da sua condio a sade bucal acaba sendo negligenciada. Este fato pode ser atribudo, muitas vezes, falta de interao mdico-odontolgica, resultando em tratamentos individualizados em cada rea (RAGGIO, 2001; POMARICO et al., 2003).

J de acordo com Elias & Elias, (1995) o mdico pediatra quem acompanha as crianas especiais, desde o diagnstico ao tratamento, sendo muitas vezes como centro entre os multiprofissionais que do suporte a esses pacientes e com isso se torna uma figura importante na qualidade de sade oral das crianas especiais.

Segundo Castilho et al. (2000), verificou-se que as condies de sade bucal do portador de deficincia mental e neuropsicomotora so precrias, sendo a prevalncia, incidncia e severidade das doenas crie e periodontal maiores se comparadas aos indivduos normais, mesmo naqueles que j receberam tratamento odontolgico.

De acordo com os resultados 84,3% (86) dos pacientes foram pela primeira vez ao dentista com mais de 2 anos de idade, (Grfico 6), destes apenas 11,6% (10) no precisaram de tratamento dentrio, enquanto que 50% (8) das crianas que foram pela primeira vez ao dentista com menos de 2 anos de idade no precisaram de tratamento dentrio (Tabela 5).

Esses resultados comprovam a importncia e necessidade de um atendimento multidisciplinar de preveno precoce, quanto mais cedo a me juntamente com seu beb tiver acesso informao, quanto ao tipo, freqncia e quantidade de alimentos ingeridos, orientao da higiene bucal e motivao constante. Maiores so as chances da criana especial no precisar de tratamento odontolgico.

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De acordo com Grunven & Cardoso, em 1995, os pacientes portadores de necessidades especiais, seu ncleo familiar e os profissionais envolvidos devem ser orientados e treinados em preveno, e que o dentista e sua equipe estabeleam uma relao com o paciente e sua famlia onde eles sejam o centro das atenes.

Segundo Sedlacek et al. em 1996, a assistncia odontolgica ambulatorial ao paciente especial necessita da participao de sua famlia e do apoio de profissionais de diferentes reas (equipe multiprofissional), trabalhando de forma integrada estabelecida em bases cooperativas e no competitivas com o propsito de promover sade e bem estar ao paciente e seu ncleo familiar.

Segundo Tomita & Fagote, (1999) grande parte dos pais gostaria de saber sobre a melhor dieta e mtodo de higienizao para seus filhos, assim como sobre as implicaes do uso do flor. Os pais tambm destacaram a necessidade de um atendimento odontolgico abrangente e integral para seus filhos.

Para real obteno da sade bucal, o paciente portador de necessidades especiais deve ser inserido em um modelo de Promoo de Sade Bucal, associando mtodos educativos, preventivos e reabilitadores (RAGGIO, 2001).

Os pacientes portadores de necessidades especiais apresentam maiores riscos de desenvolver a doena crie e doena periodontal (ELIAS & ELIAS, 1995). Isso se comprova atravs dos resultados da amostra, quanto ao tipo de tratamento odontolgico que as crianas foram submetidas. Categorizando por grupo: No grupo A 78,4% (40) dos pacientes tiveram

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um tratamento invasivo (restauraes, exodontias e tratamentos endodnticos) e 21,6% (11) no foi invasivo (primeira consulta, profilaxia, aplicao de flor) e no grupo B 66,7% (34) dos pacientes o tratamento foi invasivo e 33,3% (17) no foi invasivo (Grfico 7). Em relao ao controle de comportamento da criana no momento do tratamento, 23,8% (10) do grupo A e 31%(13) do grupo B tiveram o tratamento realizado sob anestesia geral (Tabela 6).

Esses dados so alarmantes e enfatizam que a crie dentria foi tida como referncia, por ainda ser a doena bucal de maior prevalncia na sociedade brasileira. (TANACA; MACIEL & SONOHARA, 2005). E evidenciam que os procedimentos de preveno, que poderiam evitar as doenas so difceis de serem incorporados e praticados. Cabe aqui tambm uma critica ao sistema de sade, principalmente os Cirurgies-Dentistas que ainda tem uma viso lucrativa deturpada onde se acredita ser melhor tratar um paciente especial em um centro cirrgico sob anestesia geral (tratamento curativo) do que adaptar este paciente ao tratamento convencional e mudar seus hbitos de higiene, orientando e motivando o paciente juntamente com seu ncleo familiar, promovendo desta forma sade bucal.

Segundo os autores Tomita & Fagote, (1999); Tanaca, Maciel & Sonohara, (2005) at mesmo o tratamento odontolgico curativo por muitas vezes necessita ser realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral, muitas vezes colocando em risco a vida do paciente.

Entretanto Abreu et al (2001), mostra que a maioria dos procedimentos odontolgicos realizados em crianas e adolescentes portadores de deficincias fsicas vinculadas Associao Mineira de Reabilitao foi preventiva e de controle da doena crie e periodontal, mostrando dessa forma que possvel a abordagem de indivduos portadores de necessidades especiais.

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J de acordo com Resende et al. (2005), existe um grande nmero de pacientes portadores de necessidades especiais e de baixo poder aquisitivo, com isso ficam sem opo de tratamento odontolgico tendo que recorrer ao servio pblico. Devido a grande demanda, eles acabam sendo encaminhados para realizao do tratamento sob anestesia geral atravs do Servio nico de Sade (SUS). Alm dos riscos oferecidos pela anestesia geral o tratamento odontolgico realizado desta forma se torna ineficaz no controle do processo sade/doena por ser espordico e puramente curativo.

J segundo Fourniol Filho & Facion, (1998) no tratamento odontolgico do paciente portador de necessidades especiais, primeiramente deve-se tentar o condicionamento psicolgico do paciente, com tcnicas usuais de controle de comportamento como dessensibilizao, a musico-terapia, elogios e brincadeiras para se criar um vnculo pacientedentista (FOURNIOL FILHO & FACION, 1998). Analisando o resultado da classe scio-econmica com a percepo do responsvel em relao classificao da sade bucal de seu filho, verificou-se que na classe C, D ou E 71,7% (33) dos pais classificam como boa sade bucal dos seus filhos, enquanto que na classe B apenas 34,4% (11) e na classe A 37,7% (9) considera boa (Tabela 7). Esses dados so fundamentais para a comprovao de que a percepo da classe mais baixa ruim, isso acontece provavelmente por falta de informao e por isso no saber diferenciar ou at mesmo reconhecer quando se tem sade bucal ou no. Mostrando mais uma vez a enorme dificuldade destas famlias de terem acesso preveno e que certamente o modo mais seguro, barato e de maior aceitao para manuteno da sade bucal.

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Considerando-se que os responsveis/pais so as pessoas as quais mais sofrem com o alto ndice da doena crie nos pacientes especiais, procurou-se identificar o que poderia facilitar para que esses pais possam manter a sade bucal de seus filhos Os resultados dos estudos mostraram que, apesar da grande diferena scio-econmica entre os grupos, as maiores dificuldades apontadas pelos pais para manter a sade bucal dos seus filhos foram as mesmas: encontrar um dentista que atenda seu filho; e o alto custo do tratamento odontolgico (Tabela 8 e 9).

Os responsveis de ambos os grupos 55,9% (57), tambm apontaram um maior nmero de profissionais e centros habilitados para o tratamento odontolgico como o agente facilitador na sade bucal de seus filhos (Tabela 10). Essa resposta dada pelos responsveis veio reafirmar as suas maiores necessidades para manter a sade bucal de seus filhos.

Isso ocorre por vrios motivos, primeiramente os pacientes especiais necessitam de cuidados especiais, medicamentos, tratamentos com vrios profissionais da rea de sade, em alguns casos dietas especializadas, gerando desta forma um alto custo para os responsveis.

Outro motivo a pouca experincia clnica dos Cirurgies-Dentistas no atendimento aos pacientes portadores de necessidades especiais, que ocorre tambm por ser uma especialidade nova que comeou no ano de 2003 e at muito pouco tempo no existia essa cadeira Pacientes Especiais nas faculdades de Odontologia e as poucas que tinham a matria era eletiva.

Segundo a literatura alguns dentistas sentem-se pouco vontade ao tratar pacientes especiais, o que pode resultar numa perda de servios muito necessrios (MC DONALD &

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AVERY, 1995). H poucos centros especializados na assistncia desses pacientes e raros so os dentistas que se habilitam em atend-los em seus consultrios particulares (AGUIAR et al, 2000). De acordo com Jacob & Gallo (1995), ocorre uma formao predominantemente tcnica, onde a maioria dos alunos apresenta despreparo para lidar com situaes de estresse da profisso sendo comum a colocao dessas dificuldades no paciente especial e no nas prprias atitudes e sentimentos em relao ao mesmo. A comunidade cientfica de um modo geral acaba passando as dificuldades culturais em lidar com indivduos portadores de necessidades especiais, com o diferente.

Segundo os autores Tomita & Fagote, (1999); Tanaca, Maciel & Sonohara, (2005), a falta de experincia clnica dos Cirurgies-Dentistas no atendimento aos pacientes especiais e de recursos odontolgicos at mesmo nos centros hospitalares, para tratamentos preventivos, cirrgicos, restaurador e reabilitador, juntamente com a falta de recursos financeiros de seus familiares, contribuem para que sejam adotadas solues extremas, como exodontia mltiplas.

Mariano & Krahembull (1999), afirmam que o sucesso do tratamento odontolgico em pacientes portadores da Sndrome de Down est diretamente relacionado com a capacitao profissional, levando sempre em considerao os riscos para cardiopatias, crises convulsivas, infeces respiratrias; desta forma o tratamento conduzido com mais segurana para o cirurgiodentista e o paciente.

Segundo Glassman & Miller, (2003) as pessoas portadoras de necessidades especiais costumam ter mais doenas dentrias, ausncias de dentes e maior dificuldade para receber

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tratamento dentrio do que outros membros da populao, encontrando barreiras at mesmo de acesso ao servio de higiene oral.

Em relao presena de placa visvel, foi observado que: no grupo A, 52,5% e no grupo B 74,5% dos pacientes apresentavam-na aps a inspeo (Grfico 10). A correlao entre presena de placa visvel e a escolaridade dos pais, verificou-se que os responsveis com ensino fundamental incompleto 92,3% tm filhos que apresentam placa visvel, com escolaridade abaixo de ensino mdio incompleto 68,0% seus filhos tm placa visvel e com ensino mdio completo, 56,3% seus filhos tm placa visvel. (Tabela 11).

Isso mostra quanto menor o nvel de instruo e scio-econmico dos responsveis maior as chances de seus filhos terem placa. A precria higiene bucal tem sido considerada um dos maiores problemas de sade bucal desses pacientes. Esse fato agravado pela baixa renda familiar, cujas famlias muitas vezes mal conseguem comprar alimentos, e menos ainda, escovas e cremes dentais (ABREU & PAIXO, 1999; AGUIAR et al., 2000).

Segundo os autores Maddi Shyama et al. (2003), os pacientes especiais apresentam com freqncia acmulo severo de placa bacteriana. sabido que a escovao o principal, simples e mais efetivo mtodo para reduzir os nveis de placa/gengivite e controlar e prevenir a doena periodontal. O controle da placa bacteriana nesses indivduos um ponto importante no planejamento de sade bucal e nos programas preventivos.

Analisando os resultados em relao a quem escova o dente do filho, categorizando por classes, observou-se que na classe A (33,3%), classe B (53,1%) e C, D e E (69,6%) o responsvel escova; na classe A (50%), classe B (37,6%) e classe C, D e E (10,9%) a criana

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escova primeiro e depois o responsvel, e classe A (16,7%), classe B (9,4%) e classe C, D e E (10,9%) somente a criana. Pde ser observada que quanto mais alta a classe scio-econmica mais os pais estimulam o paciente especial a realizar a escovao. Talvez a faixa etria mais baixa das crianas da classe C, D e E, tambm possa justificar esta diferena (Tabela 12).

Quanto presena de gengivite nos pacientes da amostra os resultados obtidos foram 53,9% (55) no apresentam gengivite (Grfico 11). Foi utilizada a amostra para avaliao da gengivite, pois, quando avaliou-se os grupos separadamente, verificou-se no haver diferena significante entre eles (Tabela 13).

Correlacionando se o paciente apresenta ou no gengivite com quantas vezes ele escova por dia, os resultados obtidos foram: quem escova duas ou mais vezes por dia, 41% (37) dos casos apresentam gengivite e dentre os que escovam somente uma vez ao dia ou quando da tempo, 83% (10) apresentam gengivite (Tabela 14).

Como mostrado anteriormente e comprovado atravs destes resultados o controle mecnico atravs da escovao o melhor mtodo para reduzir placa/gengivite. Os pacientes portadores de necessidades especiais so mais susceptveis a doenas periodontais e que menos recebem cuidados de preveno (SCHONFELD, 2003). Para real obteno da sade bucal, o paciente portador de necessidades especiais deve ser inserido em um modelo de Promoo de Sade Bucal, associando mtodos educativos, preventivos e reabilitadores (RAGGIO, 2001).

Segundo Marega & Aiello (2005), h a necessidade de criao de um programa de educao e sade bucal que ensine e treine os pacientes portadores de necessidades especiais

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a escovarem seus prprios dentes, tornandose mais independentes, diminuindo a averso escovao e prevenindo a ocorrncia de intervenes mais invasivas. Os cuidadores tambm devem ser orientados e treinados quanto higiene bucal de seus filhos.

De acordo com Caetano & Moraes (2000), considerando-se bebs portadores ou no de deficincia, como pacientes especiais, desta maneira a probabilidade de instalar sade atravs da educao torna-se maior. Neste perodo a me fica mais motivada a promover a sade bucal de seu filho.

Diante do presente estudo se faz necessrio sugerir a implementao de um protocolo de programa com uma viso multidisciplinar educativo e preventivo de ateno primria aos pacientes portadores de necessidades especiais (Apndice 2).

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7- CONCLUSO

Apesar da grande diferena scio-econmica entre os grupos (p<0,001), as maiores dificuldades apontadas pelos pais para manter a sade bucal dos seus filhos foram as mesmas: Encontrar um dentista que atenda seu filho 57,8% (59) e o alto custo do tratamento odontolgico 45,1% (46).

Quanto menor o nvel de instruo e scio-econmico dos pais maior as chances de seus filhos terem placa visvel e gengivite.

Os pacientes apresentaram alto ndice de tratamento dentrio invasivo. As dificuldades encontradas pelos pais se constituram em fatores de risco sade bucal de seus filhos.

Ficou evidenciado um trabalho individualizado dos mdicos Pediatras, poucos so os que se preocupam com a orientao da higiene e sade bucal do paciente.

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APNDICE

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Apndice 1 Avaliao Mdica e Odontolgica

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UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO PROF. JOS DE SOUZA HERDY

Rua Professor Jos de Souza Herdy, 1160 25 de Agosto Duque de Caxias RJ (21) 2672-7716

Questionrio
1) Identificao: Telefone de Contato: (___)_____________

Nome do paciente: ________________________________________________________ Data de nascimento: _________________ Idade: ___________ Sexo: (M) (F) Diagnstico: _____________________________________________________________ Filiao: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Data de nascimento da me: __________________ Idade: ________ Data de nascimento do pai: ___________________ Idade: ________ 2) Questionrio 1. seu primeiro filho? ( ) sim ( ) no 2.Tem irmos? ( )sim ( ) no 3.Sua gestao foi bem do incio ao fim? ( ) Sim ( ) No 4 Se teve alguma complicao na gestao descreva qual? ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. Utilizou algum medicamento na gestao?

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( ) Sim ( ) No 6. Teve acompanhamento mdico durante a gestao? ( ) sim ( ) no

7. O parto foi: A) Normal B) Cesariana C) com frceps 8. O beb nasceu de: A) nove meses B) Pr-maturo, quantos meses? _________ 9. Seu filho (a) teve acompanhamento com pediatra? ( ) sim ( ) no

10. Seu filho (a) j ficou hospitalizado? ( ) sim ( ) no

11. O Pediatra orientou como limpar a boca de seu beb? ( ) sim ( ) no

12. O pediatra indicou que procurasse um dentista? ( ) sim com quantos meses ou anos? ________ ( ) no 13. Atualmente tem acompanhamento mdico? ( ) sim ( ) no

14. O mdico que acompanha seu filho se preocupa com a sade bucal? ( ) sim ( )no

15. Seu filho tem alguma doena crnica ou comprometimento motor que dificulte a realizao da higiene bucal? ( ) sim Qual? _____________________________________________ ( ) no

16. Seu filho j foi ao dentista?

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( ) sim - Com quantos meses ou anos foi a 1 vez? ____________________ ( ) no 17. Seu filho j necessitou de tratamento dentrio? ( ) sim - Qual a causa?__________________________________________ ( ) no 18. Com relao ao atendimento o dentista lhes explicou o problema que seu filho(a) apresentava? ( ) sim ( ) no

19. O tratamento foi realizado: A) Em consultrio particular e hospital pblico B) Em Instituies e hospital pblico C) Em consultrio particular, Instituies e hospital pblico D) Em hospital pblico 20. Durante o tratamento seu filho(a): A) Colaborou B) Chorou nas primeiras consultas mas depois colaborou C) Necessitou de conteno fsica D) Tratamento sob anestesia geral 21. O tratamento sempre foi realizado por Odontopediatra? ( ) sim ( ) no

22. Qual o motivo que lhe fez procurar tratamento para seu filho(a) desta vez? _______________________________________________________________ Como voc percebeu?___________________________________________

23. Em sua opinio, qual a maior dificuldade para manter a sade bucal de pacientes portadores de necessidades especiais? A) ( ) Encontrar um dentista que o atenda

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B) ( ) O custo do tratamento C) ( ) Seguir as orientaes de higiene oral D) ( ) Escovar seus dentes E) ( ) Passar o fio dental 24. Em sua opinio, qual a segunda maior dificuldade para manter a sade bucal de pacientes portadores de necessidades especiais? A) ( ) Encontrar um dentista que o atenda B) ( ) O custo do tratamento C) ( ) Seguir as orientaes de higiene oral D) ( ) Escovar seus dentes E) ( ) Passar o fio dental 25. Quem escova o dente de seu filho (a)? A) O responsvel B) A criana primeiro e depois o responsvel C) Somente a criana 26. Quantas vezes por dia so feitas higiene bucal do seu filho? A) Sempre depois das refeies B) Duas a trs vezes ao dia C) Somente uma vez ao dia D) Quando da tempo 27. Ao fazer higiene oral de seu filho observa sangramanto na gengiva? ( ) sim ( ) no

28. Como classificaria a sade bucal de seu filho? A) Ruim B) Regular

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C) Boa 29. Qual o tipo de alimentao do seu filho (a)? A) Normal B) pastosa C) lquida D) Outros ___________________________________ 30. Em sua opinio, o que facilitaria a manuteno da sade bucal dos pacientes com necessidades especiais. A) Trabalho em conjunto de mdicos e dentistas (multidisciplinaridade) B) Maior nmero de profissionais e centros habilitados a este atendimento C) Menor custo do tratamento D) Maior acesso informaes sobre higiene oral e preveno

Exame Clnico
Paciente apresenta placa visvel? ( Paciente apresenta gengivite? ( ) sim )sim ( ( ) no ) no

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Apndice 2

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Implementao de um protocolo de programa com uma viso multidisciplinar educativo e preventivo de ateno primria aos pacientes portadores de necessidades especiais. Diante das dificuldades em manter a sade bucal do paciente portador de necessidades especiais, fica claro que o caminho a ser percorrido na busca da melhora de qualidade de vida destes a preveno primria das doenas bucais. Existe uma lacuna muito grande entre a criana especial/famlia e profissionais e centros habilitados para o tratamento odontolgico tanto pblico como privado. De acordo com a literatura, no primeiro ano de vida do beb a me fica mais motivada a promover a sade bucal de seu filho e a seguir todas as orientaes que lhe so passadas, sendo este o momento adequado para atravs de palestras ensinar e motivar o hbito da higiene bucal. Para alcanar este objetivo necessrio um trabalho em conjunto entre os profissionais da rea de sade, mdicos, dentistas, psiclogos, fonoaudilogos, visando um atendimento multidisciplinar. So necessrios profissionais capacitados, pacientes e persistentes.

Capacitao dos profissionais da rea de sade para receberem o beb especial e sua famlia.

O beb deve ser cadastrado no hospital no momento do nascimento e encaminhado a um Posto de Sade mais prximo de sua casa, que dever estar preparado para receb-lo com toda estrutura necessria para aplicar a preveno, ou seja, equipes capacitadas, locais que permita ministrar palestras de orientao aos pais sobre sade bucal, macri para realizao do exame clnico e orientaes na prtica.

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Dever ser feito o acompanhamento pela equipe de sade de forma individualizada, levando em considerao as dificuldades da famlia, e no primeiro ano de vida do beb o intervalo das consultas no deve ultrapassar trs meses.

Estes Postos de Sade sero destinados somente preveno. Caso haja necessidade de tratamento odontolgico a criana dever ser encaminhada a uma instituio especializada.

Estas sugestes visam uma melhor qualidade de vida do paciente portador de necessidades especiais e seu ncleo familiar de forma a obter-se sade bucal garantindo-se, desta forma comportamentos de sade geral.

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ANEXOS

ANEXO 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado Responsvel: Essa pesquisa faz parte da dissertao de mestrado que ser apresentada para obteno do grau de mestre em odontologia com rea de atuao em Odontopediatria. O objetivo dessa pesquisa analisar quais so as maiores dificuldades para a realizao de cuidados bucais apontadas pelos srs. pais de pacientes Portadores de Necessidades Especiais para manter a sade de seus filhos. Essa anlise ser feita atravs de entrevista questionrios, um questionrio com 17 perguntas especficas de dados scio-econmicos e outro com 30 perguntas sobre a histria mdica e odontolgica do seu filho (a) e ser realizado exame clnico para avaliar presena de placa visvel e gengivite sem utilizao de evidenciador de placa. O exame ser realizado com espelho bucal e luz artificial. Aps os exames os responsveis sero orientados sobre os cuidados com a sade bucal, uma vez que j recebem tratamento nas unidades. Caso haja necessidade poder ser realizada documentao fotogrfica. As informaes so sigilosas e sero manipuladas somente pelos autores da pesquisa. Entretanto, os resultados deste estudo sero publicados em literatura especializada (Revista). No haver custos, sendo a participao voluntria, e a qualquer momento voc poder desistir sem qualquer prejuzo para seu filho. Os autores podero ser contactados a qualquer momento para esclarecimento de dvidas, ou mesmo o Comit de tica em Pesquisa da UNIGRANRIO, atravs do seguinte nmero: (21) 2672-7765 (Sra. Laura). Uma cpia deste documento ficar em seu poder e a outra arquivada pelos pesquisadores. Atenciosamente, _____________________________ Jos Massao Miasato Tel.: 2672-7828 ________________________________ Pinkie Seabra Marra Tel.: 2672-7828

Eu, ___________________________________________________, responsvel pelo paciente_________________________________________________ certifico que lendo as informaes acima, concordo com o que foi exposto e autorizo a participao do mesmo neste estudo.

Duque de Caxias, ___,de___________________________de 2007.

_________________________________________________ Assinatura do responsvel No documento de identidade

UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO PROF. JOS DE SOUZA HERDY Anexo 3 Avaliao Scio-Econmica

FICHA DE INFORMAES SCIO-ECONMICAS DA FAMLIA NOME:_______________________________________________________________ 01 - Sexo: ( ) Feminino 02 - Idade: _____ anos 03 Escolaridade do chefe da famlia ( ( ( ( ) Nunca foi escola / Primrio incompleto ) Primrio completo / Ginasial incompleto ) Colegial completo / Superior incompleto ) 4. grau completo ( ) Ginasial completo / Colegial incompleto ( ) Superior completo ( ) Masculino

04 Qual o salrio mdio da famlia? ( ) menos que o salrio mnimo ( ) 1 salrio mnimo ( ) 2 salrios mnimos ( ) 3 salrios mnimos ( ) de 4 a 10 salrios mnimos ( ) acima de 10 salrios mnimos 06 A sua casa : ( ) Prpria ( ) Alugada ( ) Emprestada ( ) Outros: ___________.

07 Qual o tipo de sua casa? ( ) Alvenaria ( ) Tbua ( ) Pau a pique com barro ( ) Outro: ___________________________________________________. 08 - Quantas pessoas moram, na casa? ______ pessoas. Adultos: _____ (acima de 21 anos, completos). Destes, quantos trabalham com remunerao? _______ Adolescentes: _____ (dos 12 aos 20 anos, completos). Destes, quantos trabalham com remunerao ________ Crianas: ____ ( 0,1 ms a 11 anos completos). Deste, quantos trabalham com remunerao ________. 09 - Quantos cmodos tem sua casa? _____

10 - Quantos quartos tem sua casa? ________ 11 - Na casa tem luz eltrica? ( ) Sim ( ) No 12 - Na sua casa tem: ( ) TV. Quantas _____ ( ) Banheiro Quantos ______ ( ) Rdio. Quantos ______ ( ) Automvel. Quantos____

( ) Empregada Mensalista. Quantas _______ ( ) Aspirador de P.Quantos _______ ( ) Maquina de Lavar. Quantas _______ ( ) Vdeo cassete/DVD. Quantos ______ ( ) Geladeira. Quantas ______ 13 - Qual a fonte da gua de abastecimento da sua casa? ( ) pblica ( ) poo ( ) carro pipa ( 14 - Qual o tipo de despejo da casa? ( ) Pblico ( ) Fossa ( ) Cu aberto ( ) Outros: _____________________________ 15- Tem plano de sade? ( ) No ( )Sim 16- Ao adoecer, aonde procura atendimento? _______________________________. 17- Tem inteno de mudar de onde mora nos prximo cinco anos? ( ) Sim ( ) no ) chuva ( ) outra: ________________________. ( ) Freezer. Quantos ______