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Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 42—46

Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30 , 42—46 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com IRM des1 2 ) . Auteur correspon d an t . Adresse e-mail : lionelpesquer@gmail.com (L. Pesquer). Technique L’IRM est réalisée avec une antenne de surface en posi- tion allongée et confortable (afin de limiter les artéfacts de mouvement) sur le dos, vessie vide. Il est indispensable de débuter l’examen par la réalisation de séquences avec de larges champs-de-vue (FOV) qui permettent d’explorer l’ensemble du bassin et d’éliminer certains diagnostics différentiels (tumeurs, pathologie coxo-fémorale). La réa- lisation de séquences dans les trois plans de l’espace est indispensable pour bien apprécier les différentes structures. Les coupes sagittales centrées sur la symphyse sont les plus informatives pour rechercher les lésions de l’aponévrose commune entre adducteurs et droits abdominaux ( Fig. 1 ). Des coupes obliques à 45 ont été décrites et permettent de mieux analyser les différents tendons adducteurs entre eux, de préciser leurs rapports avec la symphyse pubienne et les orifices inguinaux. Il est indispensable de réa- liser des séquences en pondération T1 permettant une analyse fine des structures anatomiques. Les séquences en pondération T2 ou en densité de protons (DP) avec saturation de la graisse ou STIR permettent de recher- cher des signes d’inflammation osseuse ou tendineuse. Les séquences en DP (TE compris entre 35 et 50 ms, TR compris entre 2400 et 2700 ms), dites en pondération « intermédiaire » , ont un excellent rapport contraste/bruit comme les séquences en pondération T2 mais avec une 0762-915X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.003 " id="pdf-obj-0-7" src="pdf-obj-0-7.jpg">

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Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30 , 42—46 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com IRM des1 2 ) . Auteur correspon d an t . Adresse e-mail : lionelpesquer@gmail.com (L. Pesquer). Technique L’IRM est réalisée avec une antenne de surface en posi- tion allongée et confortable (afin de limiter les artéfacts de mouvement) sur le dos, vessie vide. Il est indispensable de débuter l’examen par la réalisation de séquences avec de larges champs-de-vue (FOV) qui permettent d’explorer l’ensemble du bassin et d’éliminer certains diagnostics différentiels (tumeurs, pathologie coxo-fémorale). La réa- lisation de séquences dans les trois plans de l’espace est indispensable pour bien apprécier les différentes structures. Les coupes sagittales centrées sur la symphyse sont les plus informatives pour rechercher les lésions de l’aponévrose commune entre adducteurs et droits abdominaux ( Fig. 1 ). Des coupes obliques à 45 ont été décrites et permettent de mieux analyser les différents tendons adducteurs entre eux, de préciser leurs rapports avec la symphyse pubienne et les orifices inguinaux. Il est indispensable de réa- liser des séquences en pondération T1 permettant une analyse fine des structures anatomiques. Les séquences en pondération T2 ou en densité de protons (DP) avec saturation de la graisse ou STIR permettent de recher- cher des signes d’inflammation osseuse ou tendineuse. Les séquences en DP (TE compris entre 35 et 50 ms, TR compris entre 2400 et 2700 ms), dites en pondération « intermédiaire » , ont un excellent rapport contraste/bruit comme les séquences en pondération T2 mais avec une 0762-915X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.003 " id="pdf-obj-0-18" src="pdf-obj-0-18.jpg">
Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30 , 42—46 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com IRM des1 2 ) . Auteur correspon d an t . Adresse e-mail : lionelpesquer@gmail.com (L. Pesquer). Technique L’IRM est réalisée avec une antenne de surface en posi- tion allongée et confortable (afin de limiter les artéfacts de mouvement) sur le dos, vessie vide. Il est indispensable de débuter l’examen par la réalisation de séquences avec de larges champs-de-vue (FOV) qui permettent d’explorer l’ensemble du bassin et d’éliminer certains diagnostics différentiels (tumeurs, pathologie coxo-fémorale). La réa- lisation de séquences dans les trois plans de l’espace est indispensable pour bien apprécier les différentes structures. Les coupes sagittales centrées sur la symphyse sont les plus informatives pour rechercher les lésions de l’aponévrose commune entre adducteurs et droits abdominaux ( Fig. 1 ). Des coupes obliques à 45 ont été décrites et permettent de mieux analyser les différents tendons adducteurs entre eux, de préciser leurs rapports avec la symphyse pubienne et les orifices inguinaux. Il est indispensable de réa- liser des séquences en pondération T1 permettant une analyse fine des structures anatomiques. Les séquences en pondération T2 ou en densité de protons (DP) avec saturation de la graisse ou STIR permettent de recher- cher des signes d’inflammation osseuse ou tendineuse. Les séquences en DP (TE compris entre 35 et 50 ms, TR compris entre 2400 et 2700 ms), dites en pondération « intermédiaire » , ont un excellent rapport contraste/bruit comme les séquences en pondération T2 mais avec une 0762-915X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.003 " id="pdf-obj-0-20" src="pdf-obj-0-20.jpg">

IRM des pubalgies

MRI findings in athletic pubalgia L. Pesquer , M.-H. Moreau-Durieux , P. Meyer

Centre d’imagerie ostéo-articulaire, clinique du sport, 2, rue Georges-Negrevergne,

33700 Mérignac, France

Disponible sur Internet le 8 fevrier ´

2013

Introduction

L’IRM permet l’exploration de la symphyse pubienne à la recherche de signes d’ostéo-arthropathie mais aussi d’atteinte des structures musculo-tendineuses (tendons adducteurs, droits abdominaux) et du canal inguinal. Les radiographies demeurent indispensables car elles per- mettent une étude du bassin en charge et de l’équilibre pelvi-rachidien ; elles aident également à mieux détecter de petites calcifications ou à exclure d’emblée un diagnostic différentiel (tumeur) qui orienterait le patient vers une prise en charge différente. L’échographie, grâce à sa résolution et son caractère dynamique, peut mettre en évidence des anomalies tendineuses mais surtout des hernies inguinales ou une faiblesse pariétale, c’est-à-dire un bombement du mur postérieur (fascia transversalis). Ce dernier signe est néanmoins peu spécifique et doit être interprété avec pru- dence et en fonction des données de l’examen clinique. Les objectifs de ce chapitre sont de rappeler les aspects tech- niques, normaux et pathologiques de l’IRM dans l’étude des pubalgies.

Mise au point sur la pubalgie. En direct du Congrès de Bordeaux (octobre 2012). Auteur correspondant. Adresse e-mail : lionelpesquer@gmail.com (L. Pesquer).

Technique

L’IRM est réalisée avec une antenne de surface en posi- tion allongée et confortable (afin de limiter les artéfacts de mouvement) sur le dos, vessie vide. Il est indispensable de débuter l’examen par la réalisation de séquences avec de larges champs-de-vue (FOV) qui permettent d’explorer l’ensemble du bassin et d’éliminer certains diagnostics différentiels (tumeurs, pathologie coxo-fémorale). La réa- lisation de séquences dans les trois plans de l’espace est indispensable pour bien apprécier les différentes structures. Les coupes sagittales centrées sur la symphyse sont les plus informatives pour rechercher les lésions de l’aponévrose

commune entre adducteurs et droits abdominaux (Fig. 1). Des coupes obliques à 45 ont été décrites et permettent de mieux analyser les différents tendons adducteurs entre eux, de préciser leurs rapports avec la symphyse pubienne et les orifices inguinaux. Il est indispensable de réa- liser des séquences en pondération T1 permettant une analyse fine des structures anatomiques. Les séquences

en pondération T2 ou en densité de protons (DP) avec saturation de la graisse ou STIR permettent de recher- cher des signes d’inflammation osseuse ou tendineuse. Les séquences en DP (TE compris entre 35 et 50 ms, TR compris entre 2400 et 2700 ms), dites en pondération « intermédiaire », ont un excellent rapport contraste/bruit comme les séquences en pondération T2 mais avec une

0762-915X/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.003

IRM des pubalgies

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IRM des pubalgies 43 Figure 1. IRM de la symphyse pubienne avec coupes sagittales (A) et

Figure 1. IRM de la symphyse pubienne avec coupes sagittales (A) et coronales (B) en pondération densité de protons et saturation de la graisse montrant l’aponévrose commune (flèches blanches) entre le droit abdominal (DA) et les tendons des adducteurs (flèches en pointillés — LA : long adducteur ; CA : court adducteur) ; P : rameau pubien.

meilleure résolution spatiale. L’injection de Gadolinium est utile pour la recherche de lésions fibro-cicatricielles anciennes et réalisée par de nombreuses équipes dont la

nôtre [1—3]. Le protocole habituel comporte les séquences suivantes :

coupes axiales en pondération T1, coupes dans les trois plans de l’espace en pondération DP et saturation de la graisse,

coupes axiales et coronales en pondération T1 avec satura- tion de la graisse et injection de Gadolinium.

Aspects pathologiques

Ostéo-arthropathie pubienne

La symphyse pubienne est une arthrodie, non synoviale, recouverte de cartilage hyalin au niveau des os pubiens, située de part et d’autre d’un disque fibro-cartilagineux. Au cours de la croissance, il existe une fente primaire qui se développe au niveau postéro-supérieur du disque ainsi qu’une ossification enchondrale à partir d’ilôts cartilagineux irréguliers responsables de l’aspect « en crête » au niveau des surfaces articulaires. L’œdème de la moelle osseuse adjacente aux berges articulaires de la symphyse pubienne apparaît bilatéral et

symétrique, à contours irréguliers et en hyposignal T1 et hypersignal T2. Cet œdème s’étend en avant et en arrière ce qui le différencie de celui associé aux tendinopathies des adducteurs qui est habituellement antérieur et inférieur [1,4]. À un stade plus avancé, il s’y associe des lésions éro- sives et constructrices ainsi que des lésions géodiques plus ou moins symétriques. La présence d’une ostéo-arthropathie pubienne isolée est plutôt rare et est souvent associée à des anomalies tendineuses (Fig. 2). L’analyse de la symphyse en IRM doit être faite en complément des radiographies qui peuvent montrer de fines calcifications et des ostéophytes moins bien visibles en IRM. Il faut être prudent dans l’interprétation des images IRM car la corrélation avec la symptomatologie clinique n’est pas toujours évidente, notamment chez l’adolescent en cas d’œdème isolé [5,6]. La stabilité articulaire ne peut être appréciée en IRM mais sur des radiographies standard en appui monopodal :

on parle d’instabilité quand il y a un décalage des berges de 2 mm ou un diastasis de 7 mm [6]. La présence d’une image linéaire en hyposignal peut faire discuter une fracture de stress mais les signes sont habituellement asymétriques. Un important hypersignal T2, une prise de contraste en anneau et/ou une collection liquidienne doivent orienter vers une origine infectieuse et modifier la prise en charge [8].

IRM des pubalgies 43 Figure 1. IRM de la symphyse pubienne avec coupes sagittales (A) et

Figure 2. IRM de la symphyse pubienne avec coupes coronales (A) et axiales (B) en pondération densité de protons et saturation de la graisse. Présence d’une ostéo-arthropathie pubienne avec œdème en hypersignal de la moelle osseuse sous-chondrale (étoile blanche), lésions érosives (flèches blanches) et hypertrophie des structures capsulo-ligamentaires adjacentes (flèches en pointillés).

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L. Pesquer et al.

44 L. Pesquer et al. Figure 3. IRM de la symphyse pubienne avec coupes axiales (A)

Figure 3. IRM de la symphyse pubienne avec coupes axiales (A) et sagittales (B) en pondération densité de protons et saturation de la graisse. Lésion profonde s’étendant au périoste (têtes de flèches) de l’aponévrose commune (flèches blanches). LA : long adducteur ; CA : court adducteur.

44 L. Pesquer et al. Figure 3. IRM de la symphyse pubienne avec coupes axiales (A)

Figure 4. Signe de la « seconde fente ». Coupes coronales en pondération densité de protons avec saturation de la graisse (A et B). Présence d’une image linéaire en hypersignal oblique en bas et en dehors (flèches blanches) dont le point de départ est situé à partir du disque articulaire de la symphyse pubienne (flèches en pointillés) et qui s’étend plus en arrière à droite (B).

Pathologie tendineuse D’un point de vue anatomique, il existe de nom- breuses variations au niveau des
Pathologie tendineuse
D’un
point
de
vue
anatomique,
il
existe
de
nom-
breuses
variations
au
niveau
des
tendons
adducteurs.
Habituellement, le long adducteur est composé de fibres
tendineuses superficielles et de fibres musculaires pro-
fondes. Les rapports avec la capsule articulaire sont
variables ; en effet, l’insertion sur cette dernière peut se

Figure 5. Amyotrophie du droit abdominal gauche. Coupes coronales (A) et axiales (B,C) en pondération T1 montrant une involution adipeuse en hypersignal T1 du muscle droit abdominal gauche qui apparaît de volume nettement diminué par rapport au côté controlatéral.

IRM des pubalgies

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IRM des pubalgies 45 Figure 6. Tendinopathie bilatérale des adducteurs. Coupes axiales en pondération densité de

Figure 6.

Tendinopathie bilatérale des adducteurs. Coupes axiales en pondération densité de protons avec saturation de la graisse (A)

et T1 après saturation de la graisse et injection de Gadolinium (B). Présence d’une lésion profonde de l’aponévrose commune (têtes de

flèches) associée à une atteinte des adducteurs bilatérale. À droite (flèches pleines), l’atteinte des adducteurs est visible en pondération DP (A) et après injection de Gadolinium (B). À gauche (flèches en pointillés), la tendinopathie est uniquement visible après injection de Gadolinium (B).

faire par le biais de fibres tendineuses et musculaires ou de fibres musculaires (profondes) seules. L’insertion du court adducteur peut se faire au niveau de la face profonde du long adducteur mais aussi au niveau de la capsule de la symphyse pubienne [9]. Il existe un continuum anatomique, par le biais d’une aponévrose commune, entre les fibres proximales des ten- dons du long, court et grand adducteurs et les fibres distales des tendons des muscles droits abdominaux [9—11]. Cette aponévrose commune est en contact avec le disque fibro- cartilagineux de la symphyse pubienne et les structures capsulaires. Ces données anatomiques expliquent pourquoi les irradiations douloureuses de l’une ou l’autre des struc- tures atteintes peuvent s’étendre au niveau de la cuisse et de l’abdomen. La lésion la plus fréquemment retrouvée en IRM est l’atteinte de l’insertion distale du droit abdominal plus ou moins associée à celle des adducteurs [2]. La lésion isolée des adducteurs est plutôt rare et concerne essentiellement la pathologie aiguë et la jonc- tion myotendineuse du long adducteur. La lésion typique du droit abdominal, fréquemment confondue avec une atteinte des adducteurs, est située à la partie antéro-inférieure de l’os pubien à environ 1 cm en dehors de la symphyse. La tendinopathie des adducteurs résulte donc d’une atteinte de l’aponévrose commune (Fig. 3). L’IRM montrera des modifications à type d’hypersignal T2 et un réhaussement après injection de Gadolinium asso- ciée à des anomalies morphologiques (épaississement du tendon, fissure, voire désinsertion). À partir de l’aponévrose commune, l’IRM permettra de décrire l’extension de la lésion :

en hauteur, en haut vers le droit abdominal et en bas vers les adducteurs ; en profondeur, vers les fibres capsulaires de la symphyse, le périoste et l’os spongieux adjacent en particulier au niveau antéro-inférieur ; au niveau controlatéral.

L’aspect typique est le signe de la « seconde fente » qui correspond à une extension de la lésion de l’aponévrose commune en profondeur vers la capsule, en bas vers les adducteurs et en continuité avec la fente physiologique

primaire [12,13]. À l’état normal, cette dernière est visible en IRM sous la forme d’un hypersignal T2 linéaire et ver- tical. La seconde fente correspond à une image linéaire oblique en hypersignal T2 se dirigeant en bas et en dehors à partir de la fente primaire et est plus facilement identifiable en coupes coronales. Il existe une forte corrélation entre le côté de la douleur et la présence de ce signe et entre les anomalies retrouvées en IRM et celles retrouvées en arthro- graphie de la symphyse pubienne (réalisées lors d’injections cortisonées pratiquées dans certains centres) (Fig. 4). Une étude versus chirurgie a montré que les anomalies intratendineuses sont parfois minimes, voire absentes en IRM et que l’œdème de l’os spongieux de topographie anté- rieure et inférieure constitue le seul signe d’atteinte de l’aponévrose (prouvée en chirurgie). Le suivi dans le temps de ces anomalies montre également qu’il existe une pro- gression des lésions vers un aspect typique de « seconde fente » [2]. L’IRM permet également de décrire une extension des lésions tendineuses, en arrière au niveau du tendon du muscle gracile, ou en haut au niveau de la jonction myo- périostée du muscle pectiné. Dans les formes chroniques et anciennes, on peut également observer une asymétrie et/ou une atrophie d’un muscle droit abdominal. L’injection de Gadoli- nium permet de mettre en évidence des lésions fibro- cicatricielles anciennes non visibles en pondération T2 (Fig. 5 et 6).

Pathologie canalaire

Le contenant et le contenu du canal inguinal peuvent être identifiés sur des coupes coronales et axiales en pondéra- tion T1. Néanmoins, le bombement du mur postérieur est d’interprétation difficile en IRM et aucune étude n’a per- mis de rapporter des performances fiables de l’IRM dans l’examen des faiblesses pariétales. La présence d’hernies inguinales ou fémorales a été rapportée mais il n’existe pas de supériorité diagnostique de l’IRM par rapport à l’examen clinique.

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L. Pesquer et al.

Conclusion

Au terme du bilan IRM, les séquences « élargies » au bassin permettent d’éliminer de nombreux diagnostics différen- tiels (fracture de contrainte, coxarthrose, lésions du labrum cotyloïdien). L’étude centrée sur la symphyse pubienne recherche des signes d’ostéo-arthropathie pubienne mais surtout une atteinte de l’aponévrose commune entre les droits abdominaux et les adducteurs. Le signe le plus spéci- fique est la « seconde fente » qui correspond à une extension en bas au niveau des adducteurs et, en profondeur, au niveau de la capsule articulaire d’une lésion de l’aponévrose commune.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

[1] Omar

IM,

Zoga AC,

Kavanagh EC,

Koulouris G,

Bergin D,

Gopez AG,

et

al. Athletic pubalgia and ‘‘sports hernia’’:

optimal MR imaging technique and findings. Radiographics

2008;28:1415—38.

 

[2] Zoga

AC,

Kavanagh EC,

Omar IM,

et

al. Athletic pubalgia

and the ‘‘sports hernia’’: MR imaging findings. Radiology

2008;247:797—807.

 

[3] Robinson P, Barron DA, Parsons W, Grainger AJ, Schilders EM, O’Connor PJ. Adductor-related groin pain in athletes: corre- lation of MR imaging with clinical findings. Skeletal Radiol

2004;33:451—7.

[4] Albers SL, Spritze CE, Garrett Jr WE, Meyers WC. MR fin- dings in athletes with pubalgia. Skeletal Radiol 2001;30:

270—7.

[5] Gibbon WW, Hession PR. Diseases of the pubis and pubic symphysis: MR imaging appearances. AJR Am J Roentgenol

1997;169:849—53.

[6] Lowell G, Galloway H, Hopkins W, Harvey A. Osteitis pubis and assesment of bone marrow edema at the pelvic symphi- sis with MRI in a elite junior man soccer squad. Clin J Sports Med 2006;16:117—22. [8] Jareaud T, Railhac JJ, Sans N, et al. Symphyse pubienne nor- male et pathologique. J radiol 2001;82:425—36. [9] Robinson P, Salehi F, Grainger A, Clemence M, Schilders E, O’Connor P, et al. Cadaveric and MRI Study of the Musculo- tendinous Contributions to the Capsule of the Symphysis Pubis. AJR 2007;188:440—5. [10] Schilders EM. Groin injuries in athletes. Curr Orthop

2000;14:418—23.

[11] Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, editors. Gray’s anatomy. 37th ed. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone; 1989. p. 640—1, 601. [12] Brennan D, O’Connell MJ, Ryan M, Cunningham P, Taylor D, Cronin C, et al. Secondary cleft sign as a marker of injury in ath- letes with groin pain: MR image appearance and interpretation. Radiology 2005;235:162—7. [13] O’Connell MJ, Powell T, Mac Caffrey NM, et al. Symphyseal cleft injection in the diagnosis and treatment of osteitis pubis in athletes. AJR 2002;179:955—9.