Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 4751

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Tendinopathie des adducteurs dans la pubalgie du sportif : traitement conservateur

Adductor-related groin pain in the athletic pubalgia: Conservative treatment

A. Lussier , G. Ornon , J.-L. Ziltener

Unit de mdecine physique et rhabilitation orthopdique, dpartement chirurgie, hpitaux universitaires de Genve, 1211 Genve 14, Suisse evrier 2013 Disponible sur Internet le 1er f

Introduction
Dnition
Depuis plusieurs dcennies, le terme de pubalgie , de par son ambigit, est lorigine de nombreux dbats qui concernent tant son tiologie, les investigations quelle ncessite, le type de traitement associ et sa prvention. En effet, la pubalgie du sportif peut tre dnie comme un syndrome algique du carrefour abdomino-inguino-pubien li leffort sportif. Il survient le plus souvent chez un athlte (amateur ou professionnel) prsentant des facteurs de risque et un contexte anatomique prdisposant. En effet, une conception commune tend voir le jour, associant anomalies anatomiques et dcits fonctionnels autour et distance du carrefour [1]. De ce fait, lanalyse dun sportif pubalgique comporte galement ltude de sa posture, de ses couples de forceextensibilit de part et dautre de lanneau pelvien, ainsi que de son geste sportif. De plus, le bilan tiologique de toute pathologie de la rgion pubienne, ou considre comme telle, doit dbuter par lexclusion de diagnostics diffrentiels, pouvant tre dorigine intra-abdominale, gnito-urinaire, inammatoire ou infectieuse.

Anatomie
Une tude anatomique rcente a dmontr que si les muscles sinsrant sur le pubis sont larges, leurs tendons sont courts, leurs enthses sont toutes de type brocartilagineux, et les intrications entre adducteurs et droits abdominaux sont importantes (continuit du tissu conjonctif et musculaire). Seul le long adducteur sinsre sur la symphyse, les autres tendons tant sur los adjacent. De plus, il existe une fusion entre le tendon proximal du court adducteur (adductor brevis) et celui du gracilis. Enn, la vascularisation tendineuse proximale des long (adductor longus) et court adducteurs se rduit signicativement, plus on sapproche de linsertion osseuse, et leurs enthses sont moins vascularises que celle du gracilis [2]. Ces intrications structurelles anatomiques participent la gense dun seul ensemble biomcanique antrieur autour du pelvis et expliquent, par ailleurs, la frquence des atteintes associes du point de vue clinique.

pidmiologie
Cette pathologie touche principalement ladulte jeune, presque exclusivement de sexe masculin, avec une pratique de sport intensive. Selon les sries, la pubalgie de lathlte touche de 5 18 % des sportifs, tous sports confondus. Certains sont davantage incrimins pour cette pathologie ; les plus frquents sont le football, le rugby et le hockey. De fait, tout sport avec de frquentes acclrations et dclrations, de nombreux changements de direction et des rotations rapides du tronc sur le bassin exposera

Mise au point sur la pubalgie. En direct du Congrs de Bordeaux (octobre 2012). Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean-luc.ziltener@hcuge.ch (J.-L. Ziltener).

0762-915X/$ see front matter 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.001

48 lathlte ce risque. La rcurrence de la pubalgie est galement bien documente, atteignant dans les sports professionnels collectifs 30 45 % [1,3,4]. Pour la problmatique spcique des adducteurs, le long (adductor longus) est le plus frquemment touch avec une prvalence allant de 45 60 % [4].

A. Lussier et al. lie lilio-psoas, et dans plus de 40 % des cas lassociation de plusieurs entits cliniques. En outre, le terme dostite pubienne parat devoir tre rserv pour dcrire des signes radiologiques plutt quune vritable entit diagnostique. Les donnes de la littrature actuelle proposent une classication quatre niveaux, selon lorigine de la pubalgie. Il peut sagir : dune osto-enthsopathie pubienne ; dune atteinte neurologique du canal inguinal sans hernie associe ; dune atteinte de linsertion des grands droits abdominaux ; de lsions myotendineuses ou dinsertions des adducteurs [1]. Concernant ces dernires plus spciquement, on a lhabitude de distinguer lsions aigus traumatiques et formes chroniques lies une surcharge.

Facteurs de risque
Extrinsques
Pour les facteurs considrer au niveau extrinsque, le plus relevant et systmatiquement cit est lexcs dactivit physique ou une augmentation trop brutale de la charge dentranement [5]. La pratique du sport professionnel augmente de trois fois le risque de survenue dune pubalgie [6]. Le dconditionnement physique aprs blessure revient aussi frquemment. On relve galement tout changement de matriel (chaussures, crampons) ou de lieu dentranement (terrain intrieur extrieur, piste). Dautres font tat de surentranement, de dshydratation ou de lexistence de foyers infectieux distance (dentaire par exemple).

Formes aigus traumatiques

Les lsions traumatiques surviennent brutalement, favorises en particulier par une contraction excentrique soudaine (tir contr, grand cart non contrl, glissade) [10]. Il peut sagir dune avulsion osseuse, dune dsinsertion partielle ou complte, ou alors dune lsion musculaire plus classique, souvent la jonction myotendineuse.

Intrinsques
Un antcdent de pubalgie augmente de deux fois le risque dune nouvelle blessure [6]. Actuellement, lquilibre sagittal du rachis et en particulier langle dincidence pelvienne de Duval ont un rle important dans lapparition dune pubalgie. De fait, une incidence pelvienne insufsante peut engendrer une antversion exagre du bassin, ce qui contribue une surcharge supplmentaire sur la symphyse pouvant favoriser le dveloppement de la pubalgie [7]. On reconnat une morphologie classique de lathlte susceptible de prsenter cette symptomatologie : il sagit dun sportif qui prsente une lordose lombaire accentue, une antversion du bassin et une musculature dveloppe, mais raccourcie des cuisses (surtout les ischio-jambiers et les adducteurs), en contraste avec une faiblesse relative des abdominaux latraux. Lexplication dun dsquilibre du ratio des adducteurs (trop forts) par rapport aux muscles abdominaux (trop faibles) na pas t conrme, bien quun dcit des muscles obliques jusqu 87 % ait dj t mesur [8]. En revanche, une faiblesse des adducteurs par rapport aux abducteurs de la hanche pourrait intervenir dans le dveloppement de la pubalgie, en particulier un dcit de force excentrique [9].

Formes chroniques
Elles sont constitues essentiellement denthsopathies plutt que de vraies tendinopathies pour les raisons anatomiques dj exposes prcdemment. Lexamen clinique retrouve la triade douloureuse classique , savoir une douleur reproduite la palpation de lenthse, sa mise en tension passive de mme qu la contraction rsiste. Une souffrance neurologique des nerfs ilio-hypogastriques, ilio-inguinaux ou obturateurs doit tre carte.

Imagerie
La stratgie radiologique dbute le plus souvent avec dventuelles radiographies standard centres sur la symphyse mais surtout par une chographie dont le caractre dynamique est intressant dans ce type de pathologie. Plus tardivement, en particulier en cas de discordances radiocliniques ou lorsque le traitement conservateur classique est en chec, peut se discuter limagerie par rsonance magntique (IRM) [11].

Prsentations cliniques
Classication
Une tentative de regroupement de 207 sportifs pubalgiques sous la dnomination de 13 entits cliniques bien dnies et rpondant des critres diagnostiques prcis a permis quelques conclusions intressantes [3]. Il est retrouv comme entit clinique primaire dans 58 % des cas une douleur relie aux adducteurs, dans 35 % des cas une douleur

chographie
Lchographie permet dapprocher et dapprcier les lsions traumatiques aigus. Dans les formes chroniques, il est frquemment retrouv des irrgularits corticales au niveau des zones dinsertion tendineuse, un paississement diffus ou localis du tendon, une hypo-chogncit de ce dernier, ainsi que des anomalies de la vascularisation (novascularisation) [12].

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IRM
Elle constitue possiblement la rfrence actuelle en matire de pubalgie du sportif, permettant en particulier de bien apprcier les enthses tendineuses la partie antrieure du pubis. Linjection de Gadolinium est un temps capital de lexamen, laugmentation de signal aprs injection tant lindicateur le plus able du degr de souffrance de linsertion, corrl la symptomatologie de lathlte [13].

Traitement conservateur
Les rsultats de la prise en charge non chirurgicale reposent sur ladhsion du sportif au traitement propos et sa compliance au long cours. La rducation est effectue par paliers, avec un suivi mdical rapproch. La dure dun palier est fonction de la possibilit de lathlte raliser sans douleur les exercices proposs et ne dpend pas du temps coul depuis la blessure. Mme si les tudes dun niveau mthodologique sufsant sont encore assez peu nombreuses, il a t prouv plusieurs reprises que lutilisation de programmes actifs (contrairement de la physiothrapie passive) diminue le temps de rcupration et de retour au jeu, amne de meilleurs rsultats long terme et diminue le risque de rcidive. En particulier, il est fait mention de rsultats intressants (vidence de niveau I) au moyen de programmes associant exercices de exibilit et surtout de renforcement musculaire des adducteurs et/ou abdominaux [1,14]. La premire tude randomise dmontrait sept mois du dbut de la prise en charge un retour au sport, au niveau antrieur, sans douleur chez 79 % des athltes du groupe exercices actifs contre seulement 14 % de ceux du groupe physiothrapie passive [15]. Par la suite, des tudes ouvertes ont conrm ces rsultats intressants avec, nanmoins, des dures de suivi plus longues et un bmol sur la reprise sportive sans douleur ainsi que le taux de rcurrence. Il est en particulier retrouv un retour au sport dans la mme saison chez 89 % dathltes, mais avec seulement 41 % de sportifs indolents six mois post-traitement [16]. Il est galement constat 26 % de rcidives dans une population dathltes suivis jusqu 22 mois aprs prise en charge [17].

musculaires, massages, mobilisation articulaire des hanches et du rachis, travail de rtroversion du bassin et dlordose lombaire). Il convient galement de traiter les anomalies mcaniques associes, en particulier les signes de souffrance des charnires rachidiennes ; la deuxime phase consiste en un renforcement musculaire de la sangle abdominale antrieure et antrolatrale, ainsi que des extenseurs du rachis, dont le dcit est frquemment associ. Les principaux muscles travailler sont les grands droits, les transverses et les obliques. Un travail des adducteurs et des stabilisateurs de la hanche peut tre dbut au mme moment. Le renforcement isomtrique est privilgier au dpart. Un travail dynamique peut ensuite tre entrepris sur un mode concentrique, puis excentrique sous-maximal vitesse croissante lorsque tolr. Lalternance entre les trois modes est optimale ds que possible ; la troisime phase comprend une reprogrammation neuromusculaire sous forme dexercices de stabilisation du bassin avec activation des muscles de la sangle abdominale et des membres infrieurs, dabord sur plans stables puis instables. Lobjectif de cette troisime phase est de dvelopper une bonne synergie abdominaux-bassin-cuisse et damliorer le contrle musculaire et lquilibre. Les activits sportives, avec beaucoup de mouvements monopodaux en alternance, proteront grandement de cette phase. Cette tape se poursuivra sur le terrain, o le travail sera plus spcique au sport pratiqu : les mouvements seront dabord raliss dans laxe et, une fois indolents, ils deviendront une relle prparation de la gestuelle sportive. Le dveloppement de la capacit arobie, puis de la puissance arobie maximale et enn du travail dappui (changements de direction, course avantarrire, pas chasss) font partie de la dernire partie de cette phase ; la quatrime et dernire phase est la poursuite des mouvements spciques la reprise, toujours dans lindolence. Il sagit dun vritable programme progressif de rintgration dans lquipe (travail avec ballon pour le joueur de foot et sur la glace pour le hockeyeur). Un suivi mdical mensuel est ncessaire.

Inltrations
Un tat de chronicit de lenthso-tendinopathie des adducteurs avec une douleur persistante peut empcher le bon travail de rcupration lors de chacune des phases numres ci-dessus. De ce fait, plusieurs tudes investigant le rle des inltrations ont galement t menes, les unes associant injections et rducation, dautres un geste inltratif isol [14]. Une inltration de corticostrodes pourrait permettre un soulagement de la pubalgie court terme, sans probablement modier le processus de gurison de la tendinopathie. En effet, six, voire 12 mois dune injection de corticostrodes au niveau de la symphyse pubienne, et dans des tudes ouvertes et rtrospectives, il est retrouv entre 30 et plus de 90 % de rcidives douloureuses [18,19]. Une corrlation positive est note entre lexistence de signes IRM denthsopathie des adducteurs et le taux de rcurrence [18].

Rhabilitation
Le programme de rducation est codi en quatre phases, dont la dure globale varie de huit 12 semaines jusqu trois six mois : une premire phase est celle de la rduction de la douleur et de llimination des facteurs dclenchants. Un repos sportif au moins relatif et de dure variable est essentiel, ainsi que larrt strict des mouvements qui dclenchent la douleur. Un repos complet est ncessaire lors de douleurs quotidiennes et constantes. On peut associer ce repos dventuels anti-inammatoires non strodiens, mais surtout des antalgiques et des relaxants musculaires. La rducation sappuie, au dpart, sur des techniques douces de rquilibrage (ostopathie, tirements

50 Un essai de prolothrapie au moyen de dextrose 12,5 % inject au niveau de la symphyse et de linsertion des adducteurs a aussi t publi dans une srie de cas conscutifs, avec des rsultats plutt bons, mais une qualit mthodologique dtude de niveau IV [20] ; 82 % des athltes inltrs notaient une rduction signicative de leur douleur et 92 % taient de retour au sport aprs trois mois en moyenne. Leffet du dextrose tait postul sur la gense de facteurs de croissance au niveau des cellules rgnratrices et de cicatrisation. Dans la mme ide de fonctionnement, lutilisation de plasma riche en plaquettes (PRP), avec linjection locale dun concentr de ses propres facteurs de croissance au niveau dune lsion de lappareil moteur, est une technique en pleine expansion, avec des rsultats prometteurs pour certaines enthses. Nanmoins, malgr lusage exponentiel de cette technique lors des dernires annes, les vidences scientiques manquent encore. Les questions non rsolues propos du PRP sont encore multiples, les protocoles dinjection trs disparates et les tudes randomises contrles encore trop rares. Elles sont dailleurs totalement absentes dans le cadre de la tendinopathie des adducteurs [21,22].

A. Lussier et al. myotendineuse des adducteurs rpond dans un grand nombre de cas un traitement conservateur par tapes sous suivi mdical, insistant tout particulirement sur les tirements musculaires, la proprioception, et surtout sur le renforcement spcique des adducteurs sur une modalit prioritairement excentrique. Selon les cas, une ou plusieurs injections de corticostrodes, ou peut-tre mieux de facteurs de croissance, peut reprsenter un traitement dappoint dont le bnce reste encore dmontrer.

Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.

Rfrences
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Prvention
La stratgie prventive joue un rle primordial ; elle a t tudie dans le monde du hockey sur glace en 2002 [9], o un ratio adducteur/abducteur infrieur 0,80 augmentait le risque de dchirure musculaire des adducteurs chez lathlte. Lamlioration de ce ratio tait corrle une rduction signicative du nombre de lsions. Par ailleurs, une tude portant sur un programme dexercices de prvention chez des footballeurs europens dmontre une rduction du risque de 31 % de la pubalgie du sportif chez les joueurs ayant bnci dun programme base de six exercices incluant renforcement musculaire spcique, tirements et gainage [6]. Ainsi, un programme idal de prvention devrait associer proprioception, tirements et renforcement musculaire, ce dernier surtout en mode excentrique pour les adducteurs. Les tirements concernent avant tout les rtractions spciques et raideurs segmentaires mises en vidence lexamen clinique de prsaison, particulirement celles de lilio-psoas. Le renforcement est centr sur la ceinture abdominale (en particulier sur les muscles grands larges) et les muscles dorsaux. Un renforcement excentrique des adducteurs est fortement conseill, spcialement si un dcit de force par rapport aux abducteurs a t dtect. Lobjectif recherch est donc lquilibrage des tensions musculaires tant sur le plan de la force que de la souplesse.

Conclusion
La pubalgie du sportif est une entit de plus en plus tudie et davantage comprise. Une connaissance accrue de lanatomie du carrefour abdomino-inguino-pubien, un examen clinique prcis et une imagerie approprie sont les cls pour une prise en charge rapide et efcace. Une fois diagnostique, latteinte enthsopathique ou celle

Tendinopathie des adducteurs dans la pubalgie du sportif : traitement conservateur

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