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Les ThrapiesES THRAPIES Comportementales et CognitivesCOMPORTEMENTALES ET COGNITIVES deDE Troisime Vague : TROISIME VAGUE : CONCEPTUALISConceptualisation et ATION ETIllustration ILLUSTRATION Partir dun Cas CliniquePARTIR DUN CAS CLINIQUE

Frdrick DionneDIONNE et Marie-Claude Blais

Centre hospitalier universitaire de Qubec (CHUQ-CHUL) Marie-Claude BLAIS Dpartement de psychologie, Universit du Qubec Trois-Rivires

Note de lAuteur Frdrick Dionne, Centre hospitalier universitaire de Qubec (CHUQ-CHUL); Marie-Claude Blais, Dpartement de psychologie, Universit du Qubec Trois-Rivires.

THERAPIES DE TROISIME VAGUE La correspondance concernant ce chapitre doit tre adresse Frdrick Dionne, Centre hospitalier universitaire de Qubec (CHUQ-CHUL), 2705, boul. Laurier Qubec (Qubec), G1V 4G2, Canada Adresse courriel : Frederick.Dionne@mail.chuq.qc.ca Ph.D., psychologue (adresse de correspondance) Centre hospitalier universitaire de Qubec (CHUQ-CHUL) 2705, boul. Laurier Qubec (Qubec), G1V 4G2, Canada Adresse courriel : Frederick.Dionne@mail.chuq.qc.ca Tlphone : 418-654-2707 poste 46866

Marie-Claude Blais, Ph.D. Dpartement de psychologie Pavillon Michel-Sarrazin Universit du Qubec Trois-Rivires, C.P. 500 Trois-Rivires (Qc) Canada, G9A 5H7 Tlphone : (819) 376-5011 #4020 Adresse courriel : Marie-Claude.Blais1@uqtr.ca

THERAPIES DE TROISIME VAGUE

Les Thrapies Comportementales et Cognitives de Troisime Vague : Conceptualisation et Illustration Partir dun Cas Clinique LES THRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES DE TROISIME VAGUE : CONCEPTUALISATION ET ILLUSTRATION PARTIR DUN CAS CLINIQUE INTRODUCTION Au cours des dernires annes, on a remarqu lavnement dun nombre important de thories et mthodes dans la grande famille des thrapies comportementales et cognitives (TCC). Ces thories et mthodes, quelles soient entirement nouvelles ou le fruit dun renouvellement contemporain des interventions classiques, sont ce point diffrentes des pratiques traditionnelles que plusieurs croient en lmergence dune troisime vague de TCC. Quentendons-nous par vague ? En quoi les approches rcentes se distinguent-elles des modles traditionnels? Ce chapitre vise dune part dfinir et situer historiquement cette troisime vague et, dautre part, dcrire ses aspects conceptuels et pratiques partir dun cas clinique de dpression. Voici tout dabord quelques donnes cliniques illustrant lhistoire dun client que nous suivrons tout au long du chapitre. Le cas de Pierre Pierre a 52 ans. Il est divorc et a deux enfants dans la vingtaine qui ne vivent plus la maison. Il est en arrt de travail depuis trois semaines la suite dun diagnostic de dpression majeure mis par son mdecin de famille. Pierre rapporte une diminution dintrt pour les activits quotidiennes qui lui plaisaient auparavant, une humeur maussade, une baisse dnergie et des difficults dattention et de concentration. Lapparition de ses symptmes dpressifs concide avec la survenue de deux vnements
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE stressant dans sa vie. Il a perdu son emploi en raison de la fermeture de lusine o il travaillait. Aussi, il sest rcemment spar de sa conjointe avec qui il partageait sa vie depuis les cinq dernires annes. Actuellement, il se sent seul et regrette davoir perdu contact avec quelques amis proches. Il ressent galement de la culpabilit de ne pas visiter ses enfants plus

rgulirement. Au quotidien, sa routine est drgle. Il a tendance remettre les tches au lendemain, nayant pas envie et ne sachant pas par o dbuter. Lorsquil fait face une tche qui gnre pour lui une trop grande anxit (par ex., entretien mnager, rparations), il a pris lhabitude daller faire une sieste. Lorsque Pierre se sent triste, il passe beaucoup de temps tenter de comprendre pourquoi il se sent ainsi. Il a limpression que comprendre les causes de sa dpression va laider se sortir de cette impasse. Il se dit que ce nest pas normal et quil devrait tre plus fort face cette situation. Lorsque des situations extrieures lui rappellent sa conjointe ou la perte de son emploi, il se sent dprim et entretient des penses comme : ma vie est un chec , je ne trouverai jamais une nouvelle conjointe , je suis incomptent . Les Ttrois Vvagues dDE e TCC Les TCC, par lapplication dune mthodologie rigoureuse, visent comprendre et modifier les comportements humains afin de traiter les troubles psychologiques (Chaloult, Ngo, Goulet, & Cousineau, 2008). Elles sont valides empiriquement pour le traitement de diffrents troubles anxieux, alimentaires et de lhumeur, telle la dpression (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). Plusieurs auteurs distinguent trois grands courants historiques ou vagues dans les TCC (p. ex., Cottraux, 2007; Dionne & Neveu, 2010; Hayes, 2004). Une vague rfre un regroupement de thrapies qui

THERAPIES DE TROISIME VAGUE partagent un ensemble de caractristiques communes en ce qui a trait leur philosophie, leur thorie ainsi qu leurs objectifs et mthodes (Hayes, 2004). La Ppremire Vvague La premire gnration de TCC est reprsente par des thrapies comportementales qui apparaissent autour des annes 1950 en raction aux approches psychodynamiques et humanistes. Tirant leur origine du bhaviorisme, ces thrapies

portent leur attention sur les comportements observables, lesquels sont les seuls pouvoir tre tudis tant donn la capacit les mesurer et les quantifier. Il sagit l dune distinction majeure par rapport aux mthodes introspectives qui sintressent aux causes psychiques des phnomnes psychologiques, lesquels demeurent peu accessibles aux scientifiques. La caractristique principale des thrapies de cette gnration est qu'elles reposent sur les thories de lapprentissage, de sorte que les comportements pathologiques peuvent tre appris et dsappris. Les thrapies comportementales sappuient traditionnellement sur deux principaux modes dapprentissage : le conditionnement rpondant et le conditionnement oprant. Dans le conditionnement classique ou rpondant, on souhaite modifier le comportement en agissant sur les antcdents ou les stimuli qui prcdent le comportement. Ivan Pavlov, John Watson, Joseph Wolpe ont t les plus importants contributeurs dans ce domaine. Comme nous lapprennent les recherches sur la fonction digestive des chiens, dans le conditionnement classique de Pavlov (1927), il stablit une corrlation ou un couplage entre deux stimuli. Ainsi, lorsquun stimulus neutre est associ rptition un autre stimulus, un conditionnement ou rflexe conditionnel se cre. Cest Watson (1924/1925), crateur du bhaviorisme, qui dmontre avec lexprience bien connue du petit Albert, quune motion phobique peut tre
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE conditionne de cette faon. Ce modle fond sur le conditionnement stimulusrponse a dailleurs inspir Wolpe (1958) pour la mise au point dun traitement des phobies par la dsensibilisation systmatique. Cette mthode montre comment il est possible damener un dconditionnement en exposant le client la situation crainte tout en voquant une rponse contraire lanxit, comme par exemple la relaxation. Limmersion en imagination ou in vivo, lexposition aux sensations physiques anxiognes, lexposition gradue in vivo combine la prvention de la rponse, sont dautres techniques issues du conditionnement classique ou rpondant (Chaloult et al., 2008, p. 29-39). Ainsi, dans le cas de Pierre, le simple fait dentrer dans le bureau du

psychologue voque de faon quasi automatique (ou rflexe) une raction de tristesse, car il y a beaucoup pleur. Dans le conditionnement oprant, un comportement normal ou pathologique est conditionn par ses consquences. Thorndike (1927) et Skinner (1938) sont lorigine de cette dcouverte et des traitements qui en dcoulent. Le conditionnement oprant vise contrler le comportement en tablissant une contingence de causalit avec ce qui suit immdiatement ce comportement dans le temps. Un renforcement positif (p. ex., lajout dune consquence agrable comme une rcompense) ou ngatif (p. ex., le retrait dune consquence dsagrable ou dun stimulus aversif), est un stimulus qui, lorsquil suit immdiatement un comportement, augmente la probabilit de son apparition future. Ainsi, un comportement apparaissant dans une situation donne aura davantage tendance se reproduire dans cette mme situation sil est suivi dune consquence agrable. Contrairement au renforcement, la punition diminue la probabilit quun comportement soit mis de nouveau. Diffrents programmes de renforcement ( intervalles ou proportions fixes, variables) et dautres principes comme lextinction, le faonnement et
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE lapprentissage vicariant figurent parmi les procds utiliss pour parvenir des changements de comportements. La mise en place de procdures comme le contrle institutionnel, le contrle de soi, laversion ou les punitions dcoule des principes du conditionnement oprant (Chaloult et al., 2008, p. 45-50).

Selon la perspective du conditionnement oprant, la dpression sexplique par une diminution de la frquence de renforcement combine un niveau lev de consquences aversives (Ferster, 1973a; Lewinsohn, 1974; Skinner, 1953). Dans notre illustration clinique, Pierre a rcemment vcu la perte de son emploi et le dpart de sa conjointe. Cela a eu un effet punitif chez lui. De surcrot, cette situation ne lui donne plus accs des sources de renforcement positif importantes comme de lattention, du soutien et de la valorisation. Certains comportements de Pierre ne se trouvant plus renforcs, ils ont tendance steindre pour faire place graduellement des comportements dvitement et de passivit. Puisquils permettent de le soulager temporairement de ses motions de tristesse et danxit, Pierre a tendance rpter ces comportements dinaction (renforcement ngatif). Malheureusement, ces comportements ne favorisent pas le contact avec du renforcement positif, ce qui a pour effet dalimenter la dpression. Skinner a labor la philosophie du behaviorisme radical selon laquelle seul le comportement observable doit tre tudi, tant donn la capacit le mesurer. Il admet nanmoins lexistence de variables cognitives internes l'individu quil a appeles les comportements verbaux ou langagiers (Skinner, 1957). Ceux-ci peuvent tre compris et tudis au mme titre que les comportements dits observables, mais sans statut causal particulier. Cependant, le modle de Skinner na pas donn naissance une forme de psychothrapie pouvant intgrer les comportements verbaux internes (comme penser). La

THERAPIES DE TROISIME VAGUE rvolution cognitive (la deuxime vague) qui tait alors en mergence a aussitt attir toute lattention. La Ddeuxime Vvague Lmergence des sciences cognitives laquelle on assistait au dbut des annes 1960 a permis dtudier linfluence des processus cognitifs dans la souffrance psychologique et lapparition de comportements pathologiques. Il sagit du modle de lapprentissage fond sur la mtaphore du traitement de linformation ou lapproche cognitive. La thrapie des construits personnels de Kelly (1955), la thrapie motivorationnelle de Ellis (1962) et la thrapie cognitive de Beck (1967) sont parmi les approches les plus connues de ce courant. lheure actuelle, la plupart des thrapeutes utilisent les thrapies comportementales et cognitives de faon combine et des thoriciens comme Hogdson et Rachman (1974), Bandura (1977) et Meichenbaum (19771977) ont contribu cette juxtaposition. Par exemple, dans leur traitement de la dpression, Beck, Rush, Shaw et Emery (1979) emploient la fois des techniques cognitives, comme la restructuration cognitive, et comportementales, comme

laugmentation des activits agrables avec le registre des activits quotidiennes. Il existe aussi des modles thoriques intgratifs (p. ex., la thrapie des schmas de Young, Klosko, & Weishaars, 2003) et plus complexes pour expliquer les psychopathologies (p. ex., Beck, 1996; Hofmann & Otto, 2008). Or, le modle ABC illustrant la combinaison des variables cognitives et comportementales est certes le plus rpandu dans la pratique clinique et constitue le prototype des approches de la deuxime vague. Le modle ABC de la thrapie cognitive. La grille danalyse ABC de la thrapie cognitive est un outil fort utile. Ce modle met en vidence lide selon laquelle les individus ne ragissent pas aux vnements en
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE tant que tels, mais linterprtation quils en font. Dans la thrapie cognitive, lapplication de cette notion a donn lieu une technique centrale via lutilisation dun tableau denregistrement des penses dysfonctionnelles, appel aussi la technique des cinq colonnes (Chaloult et al., 2008). Dans la faon de procder dEllis (1999), qui

sapparente celle de Beck (pour des raisons pratiques, Beck et al., 1979 inversent le B et le C), il est suggr au client de suivre une squence en cinq tapes qui sont reprsentes par les lettres ABC et DE. Tel quillustr au Tableau 1, la lettre A reprsente lvnement dclencheur (activating event), telle une situation extrieure (p. ex., un conflit) ou intrieure (p. ex., une sensation physique) qui amne une rponse motionnelle et comportementale, reprsente par la lettre C. Dans le cas de Pierre, lorsquil aperoit un couple dans la rue (A), il prouve de la tristesse, baisse les yeux et vite de regarder (C). Entre la situation et lvnement, Pierre se dit ma vie est un chec , je ne trouverai jamais une nouvelle conjointe . Ces ractions reprsentes dans le tableau par la lettre B sont appeles croyances irrationnelles (Ellis) ou penses automatiques provenant de schmas cognitifs inadapts (Beck). Dans le cas dune dpression, cest la triade cognitive qui est cible, cest--dire les croyances que lindividu entretient propos de lui-mme, du monde et des autres (Beck et al., 1979). _________________________________________ Insrer le Tableau 1 ici __________________________________________ Un objectif central de la thrapie cognitive est la modification du contenu des penses chez lindividu. La quatrime colonne (D) reprsente ltape de la restructuration cognitive. cette tape, les interventions du thrapeute visent branler les penses
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE irrationnelles du client pour les remplacer par des penses plus ralistes ou rationnelles

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(Chaloult et al., 2008), amenant graduellement un changement au niveau des croyances de lindividu. Le questionnement socratique est lune des techniques quil emploie pour amener le client adopter une vision plus adapte de la ralit. Le thrapeute questionnerait par exemple la croyance ma vie est un chec de faon amener Pierre adopter une vision plus juste des faits. Quelles sont les preuves (et les contre-preuves) qui soutiennent la croyance selon laquelle votre vie est un chec? Cette pense contientelle des distorsions cognitives? Est-elle base sur des faits? Ainsi, une nouvelle croyance plus raliste pourrait tre formule comme jai eu des difficults dans ma vie, mais globalement, jai russi davantage que jai chou . Dans un modle cognitif, en somme, les interventions ont pour objectif de modifier les croyances dysfonctionnelles afin dagir ultimement sur la rponse comportementale et affective. Les limites de la TCC traditionnelle. Les thories et thrapies cognitives telles quelles ont t conues et traditionnellement employes ont soulev diverses critiques rcemment (Gaudiano, 2010; pour une revue et discussion). Essentiellement, ces critiques concernent la philosophie sous-jacente au traitement, le modle du traitement de linformation sur lequel la thorie est fonde et ses appuis en recherche fondamentale, le rle mdiateur de la cognition et la vise principale de la thrapie. Une philosophie mcaniste des problmes. La TCC traditionnelle privilgie une conception mcanique des comportements humains. Ltre humain y est compar une machine dont les diffrentes composantes sont en interaction. On suppose donc quen modifiant lune de ses composantes qui ne fonctionne pas correctement (p. ex., une croyance irrationnelle), on aura un impact sur le fonctionnement global de lindividu.
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE Cette conception permet de prdire les comportements dans le but de dterminer une cause singulire au trouble psychologique sur laquelle diriger lintervention

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thrapeutique. Selon ce modle mcanique, la dpression de Pierre sexpliquerait par un dysfonctionnement lintrieur de lui, notamment en raison de schmas cognitifs inadapts. Dans lapproche cognitive, lintervention consisterait alors en la modification de ces penses et schmas de faon ce quils soient plus adapts la ralit. Aujourdhui, certains praticiens remettent en question cette vision mcanique des problmes (p. ex., Ciarocchi & Bailey, 2008) et adoptent plutt une conception du monde fonde sur un contextualisme fonctionnel (Hayes, 1993), laquelle avait t initialement propose par Ferster (Ferster, 1973ba) et Lewinsohn (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn & Graf, 1973). Le modle du traitement de linformation. Le modle du traitement de linformation des sciences cognitives se fonde sur cette philosophie mcaniste des problmes. Il sagit dun modle mentaliste, car les processus mentaux y sont vus comme les causes du comportement (Dougher & Hayes, 2000). Mais avec ladoption des mthodes cognitives bases sur ce modle, la tradition comportementale a perdu son essence. En effet, le leitmotiv de la TCC est lapplication de principes rigoureux issus de la recherche. Or, malgr la volont darrimer les recherches dcoulant des sciences cognitives la pratique clinique, le lien entre la thrapie cognitive et les sciences cognitives ou les neurosciences demeure relativement faible. La thrapie cognitive a merg de la pratique clinique, et non de la recherche fondamentale. Ce manque dappuis issus de la recherche fondamentale pose problme, ce qui pousse des auteurs comme Jacobson (1997) nous inciter revenir aux racines de la thrapie comportementale,

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THERAPIES DE TROISIME VAGUE cest--dire la pense analytique et fonctionnelle et aux principes dapprentissage dmontrs dans les recherches en laboratoire. Le rle mdiateur des penses. Il nest pas dmontr quil est ncessaire de

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modifier le contenu des penses pour amener un changement sur le plan comportemental ou motif (Longmore & Worrell, 2007). Jacobson et ses collgues (Jacobson et al., 1996 ; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998) en sont venus cette conclusion la fois excitante et controverse au cours de travaux visant identifier les ingrdients actifs de la thrapie cognitive de Beck pour la dpression (Beck et al., 1979). Ils ont montr que lactivation comportementale, employe seule, comparativement larsenal complet des techniques cognitives et comportementales (activation comportementale, modification des penses automatiques et des schmas), suffisait pour amliorer lhumeur de faon significative et durable. La diminution des symptmes. Les approches de premire et de deuxime vague tentent de modifier la forme et la frquence des penses, motions et comportements problmatiques. Au mme titre que lon tentait de diminuer lanxit par des techniques telles que la dsensibilisation systmatique ou la relaxation (dans les approches de la premire gnration), la thrapie cognitive cherche galement rduire la frquence et lintensit des penses principalement grce la restructuration cognitive (motions, sensations). Laccent est donc mis sur le contrle des symptmes. Ces changements sont de premier ordre, car ils visent agir directement sur les symptmes. Comme nous le verrons plus loin, le point dintrt des thrapies de la troisime vague est diffrent. La Ttroisime Vvague Pendant que la thrapie cognitive est en plein essor, un autre courant de TCC se dessine partir du dbut des annes 1980. Zettle et Hayes (1982) proposent une TCC qui
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE se distingue de celle de Beck, Ellis et Meichaubaum et qui se rapproche davantage du

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bhaviorisme radical de Skinner dans la faon daborder les phnomnes cognitifs. Hayes (1987) dveloppe une thrapie nomme cComprehensive distancing qui deviendra la tThrapie dacceptation et dengagement (Acceptance and Ccommitment T therapy ou ACT prononcer comme le mot acte ; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; voir la Partie 2 dans cet ouvrage). Les dcouvertes de Hayes (et Zettle) sont la clef de vote permettant Kohlenberg et Tsai (1991) dappliquer les principes de Skinner aux interactions entre thrapeute-client, donnant par le fait mme naissance la tThrapie analytique fonctionnelle (fFunctional analytic psychotherapy, FAP; Kolhenberg et al., 20042; voir Maurage et Schoendorf dans cet ouvrage). Deux autres approches sont nes du behaviorisme radical, dont la thrapie de couple intgrative (Jacobson & Christensen, 1996; voir Allard dans cet ouvrage) et deux variantes de la thrapie dactivation comportementale (Martell, Addis, & Jacobson, et al., 2001; voir galement Addis & Martell, 2009; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001). Une autre approche, celle-ci davantage cognitive que comportementale, appele la thrapie cognitive fonde sur la pleine conscience pour la dpression (Segal, Williams, & Teasdale, 2002; voir la partie 1 de cet ouvrage) provient pour sa part dune intgration de la thrapie cognitive de Beck et al. (1979) et du programme de rduction du stress de Kabat-Zinn (1990), lui-mme fortement influenc par la tradition bouddhiste. Cest en 2004 que lappellation troisime vague fut employe pour la premire fois dans un article publi par Hayes (2004) et dans un ouvrage collectif (Hayes, Follette, & Linehan, 2004). Marsha Linehan, qui figure parmi les diteurs de cet ouvrage, y prsente sa tThrapie cComportementale dDialectique. Linehan (1993) a t lune des premires introduire la mditation Zen et

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THERAPIES DE TROISIME VAGUE des techniques fondes sur lacceptation au cur dune pratique clinique dapproche comportementale et cognitive (voir le chapitre de D. Page dans cet ouvrage).

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Les approches de cette troisime gnration partagent un ensemble de caractristiques communes, dont la principale consiste en lapplication rigoureuse de lanalyse clinique du comportement (cClinical behavior analysis). Les termes pPsychothrapie comportementale (Ramner & Trneke, 2008), tThrapie comportementale analytique ou aApproches fondes sur lacceptation et la pleine conscience sont utiliss pour dcrire lapplication des hypothses, principes et mthodes propres au bhaviorisme radical de Skinner des problmes ou questions touchant des populations cliniques ou impliquant la thrapie par la parole1 (Kolhenberg, Bolling, Kanter, & Parker, 2002). En outre, les approches de troisime vague se rapprochent davantage de la premire que de la deuxime gnration au plan pistmologique (voir Dougher & Hayes, 2000; Fontaine, Ylieff, & Fontaine, 2009), mais en y ajoutant des concepts nouveaux comme la conscience, lacceptation, le moment prsent, les valeurs, la compassion, la relation thrapeutique, etc. Plusieurs de ces approches intgrent, diffrents niveaux, des principes qui sous-tendent certaines formes de mditation et autres faons de faire traditionnellement vues comme appartenant dautres orientations psychothrapeutiques. Ladoption dune vision du monde fonde sur le contextualisme fonctionnel, la dcouverte de la tThorie des cadres relationnels, le type de changements viss et lajout de mthodes thrapeutiques exprientielles justifient ainsi la nomination de ce paradigme nouveau que constituent les approches de la troisime vague.
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Il importe de mentionner que la thrapie cognitive fonde sur la pleine conscience (Segal et al., 2002), ne provient pas directement des principes noncs par Skinner, mais partage plusieurs caractristiques avec les approches de la troisime vague. Il en est de mme avec la thrapie comportementale dialectique (bien quelle soit plus proche).

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THERAPIES DE TROISIME VAGUE Le contextualisme fonctionnel.

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Par rapport la philosophie mcaniste qui sous-tend les approches de la seconde vague de TCC, ladoption dun contextualisme fonctionnel, ayant comme objectif de prdire, mais aussi dinfluencer les comportements humains, reprsente un tournant majeur dans lvolution des TCC. Il sagit en fait dun retour au bhaviorisme radical de Skinner (Jacobson, 1997), mais dans une forme contemporaine. Selon une vision contextuelle, les raisons qui expliquent la dpression de Pierre ne rsident pas lintrieur de lui (par ex., des distorsions cognitives ou un schma inadapt que lon doit modifier; conceptualisation mcaniste), mais plutt dans son contexte. Le contexte rfre aux changes (transactions) entre lindividu et lenvironnement, lesquels sont continuels et changeants (Martell et al., 2001). Comme lillustre la Figure 2, les frontires entre lindividu et le monde extrieur se recoupent. Dans le cas de Pierre, la rupture amoureuse et la perte demploi, de mme que la faon dont il transige avec ces vnements extrieurs forment un contexte qui lui est dfavorable et qui a contribu lapparition et au maintien de la dpression. Selon cette conceptualisation, lintervention sur lune ou lautre des composantes du problme (comme les schmas ou encore les neurotransmetteurs par de la mdication) ne permettrait pas de rsoudre entirement la dpression de Pierre, car le contexte au sein duquel les symptmes ont fait leur apparition ne sen trouverait que trs peu modifi. Un principe dapprentissage nouveau. Plus haut, nous avons abord le constat selon lequel lajout de variables cognitives au sein des thrapies de la seconde gnration ntait pas entirement cohrent avec les donnes de la recherche fondamentale. linverse, les approches de la troisime vague se fondent gnralement sur des phnomnes empiriquement dmontrs en laboratoire.
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Cest le cas notamment de la tThorie des cadres relationnels (rRelational frame theory; Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001) qui, en tudiant les phnomnes de la cognition et les comportements verbaux laide de recherches exprimentales gnre des fondements solides lACT. La tThorie des cadres relationnels rend compte de phnomnes que les conditionnements oprant et rpondant ne peuvent expliquer, car elle concerne les processus cognitifs et les particularits du langage chez lhumain. Pour certains, cette thorie fait la dmonstration dun principe dapprentissage nouveau qui va au-del des travaux de Skinner (1957) sur les comportements verbaux (voir Gross & Fox, 2009). En outre, la tThorie des cadres relationnels explique les raisons pour lesquelles suivre des rgles mentales (p.ex., la souffrance nest pas normale et je dois par consquent lviter ) peut influencer nos comportements en dpit de linefficacit de ces rgles. De fait, elle montre comment ltre humain est constamment en train de relier des stimuli entre eux non seulement en fonction de leurs caractres physiques ( cet objet est plus grand ou plus petit que ), mais en fonction de leurs caractristiques arbitraires tablies par pure convention sociale (comme ceci est meilleur que cela ou cela est mauvais ). Ces associations et comparaisons entre les stimuli peuvent aller linfini. Dans le cas de Pierre, mme si son ancienne conjointe nest pas prsente, il a la capacit, tout moment, de lvoquer mentalement. Alors quil se sent pourtant bien, il peut se rappeler un certain moment que sa vie ne va pas comme il le faut , en vertu dun cadre dopposition 2, gnrant ainsi une motion dsagrable.
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Cadrer relationnellement est un verbe ou un comportement qui consiste associer des stimuli entre

eux, non seulement partir des relations dquivalence sur la base dun apprentissage direct ( ceci est pareil cela ), mais travers une vaste varit de types de relation (dopposition, de distinction, de comparaison, de hirarchie, danalogie, de temporalit ou encore de perspective; Villatte & Monests, 2010).

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THERAPIES DE TROISIME VAGUE Des changements de deuxime ordre.

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Selon Hayes (2004), ce qui caractrise essentiellement le nouveau paradigme des TCC est la nature des changements thrapeutiques. Alors que les approches de deuxime gnration visaient des changements dits de premier ordre, celles de la troisime vague favorisent des changements de deuxime ordre. Ainsi, plutt que de cibler directement les symptmes du client (changement de premier ordre), elles cherchent davantage agir sur la relation de lindividu ses symptmes. Dans notre illustration clinique, le problme ne serait pas les sentiments dpressifs de Pierre en eux-mmes, mais ses ractions ou ses rponses ces sentiments dpressifs, en loccurrence sa difficult tre en contact avec cet tat douloureux et ses comportements dvitement. Lacceptation, lengagement envers les valeurs, la distanciation (ou dfusion cognitive) sont parmi les moyens qui permettent ce changement de relation aux penses, sensations et motions douloureuses. Les approches thrapeutiques rcentes visent la construction de rpertoires comportementaux flexibles et efficaces de mme que latteinte dobjectifs de vie (Hayes, 2004; Martell & Kanter, sous presse). Lamlioration du bien-tre de lindividu passe par ces changements de deuxime ordre, plutt que via la rduction des symptmes ou des motions douloureuses. Des mthodes exprientielles. Pour parvenir agir sur la relation de lindividu ses symptmes, des mthodes exprientielles comme lutilisation de mtaphores et la pratique de la pleine conscience ont t dveloppes. Elles s'ajoutent aux techniques bien connues de la seconde gnration de TCC qui sont davantage didactiques ou verbales, comme la psychoducation et la restructuration cognitive. Par un apprentissage fond sur

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lexprience, on cherche loigner le client dun apprentissage qui repose sur des rgles verbales qui auraient linconvnient de rigidifier le comportement et nuire la gnralisation des apprentissages. Certains pourront stonner du fait que, de par leur caractre exprientiel, certaines techniques employes dans les approches de la troisime vague sapparentent parfois bien plus dautres formes de thrapie qu la TCC classique. En fait, dans une approche comme lACT, ce sont les processus cibls par les interventions qui importent, bien plus que la forme de ces mthodes. Cest la thorie qui prime et les techniques sont clectiques (Hayes et al., 1999). Les interventions provenant des autres orientations thoriques, comme la technique de la chaise vide issue de la Gestalt, lutilisation de paradoxes dans lapproche systmique, peuvent donc tre utilises sans contradiction. Afin de dmontrer une pratique fonde sur la troisime vague, voyons comment comprendre et aider Pierre tout en contrastant cette faon dintervenir avec des pratiques comportementales et cognitives traditionnelles. UneUNE PratiqueRATIQUE FondeONDE surSUR laLA TtroisimeROISIME VagueAGUE Le Ddroulement ddes Ssances dde Tthrapie De faon gnrale, le droulement et la structure des sances de thrapie sapparentent ceux auxquels on assiste dans les thrapies de deuxime vague. En dbut de traitement, Pierre raconte lhistoire de sa dpression et fait mention des symptmes qui lassaillent. Le thrapeute procde lvaluation diagnostique et ds les premiers instants, veille ltablissement dune alliance thrapeutique efficace. partir de lanalyse fonctionnelle, il met des hypothses sur les facteurs prcipitants et de maintien de la dpression en identifiant de faon dtaille les contextes dapparition des symptmes dpressifs. En outre, il analyse de faon prcise les comportements
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE dvitement, de drglement de la routine, dinactivit, la prsence de ruminations mentales, le degr de recul du client face ses penses, ses objectifs de vie et valeurs personnelles, etc. Des questionnaires auto-rapports sont gnralement utiliss pour objectiver les symptmes et comportements du client en dbut de traitement. Suite lvaluation des difficults de Pierre, le thrapeute lui explique la

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dpression (psychoducation) selon une conceptualisation contextuelle qui a lavantage de lui apporter une vision normalisante de son problme. Les traitements disponibles sont abords et lapproche utilise lui est dcrite. Pierre consent librement et de faon claire y participer. Par ailleurs, le thrapeute qui utilise une approche issue de la troisime gnration est actif et directif. Les sances sont structures, le thrapeute propose bien souvent un agenda pour la rencontre avec un ordre prdtermin (valuation de la situation, retour sur la dernire semaine, thmes lhoraire, etc.). Ces thrapies sont relativement brves et visent lobtention dun changement rapide et durable. Tout au long du suivi, le thrapeute value lefficacit du traitement laide de diffrents instruments et mesures. LAanalyse Ffonctionnelle ABC au Ccur des Tthrapies de Ttroisime Vvague Il y a diffrentes faons de conduire une analyse fonctionnelle au sein des thrapies de troisime vague. Certaines proposent une analyse plus complexe comme lanalyse comportementale en chane (chain behavior analysis) de la Thrapie comportementale dialectique (Linehan, 1993) alors que dautres proposent une analyse plus simple utilisant les lettres ABC (Kanter, Weeks et al., 2009; Martell et al., 2001; Ramner & Trneke, 2008). Cette analyse fonctionnelle est en quelque sorte un retour celle pratique dans la tradition comportementale (de premire vague), la diffrence quelle se fait aujourdhui dans des contextes cliniques, plutt quen milieu institutionnel
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ou psychiatrique, avec les adaptations que cela implique. Dans le modle comportemental de la troisime vague, le B reprsente un comportement (un comportement que lon peut observer de lextrieur ou encore, un comportement interne comme le fait de ruminer). Pour identifier cette composante, on peut se demander : quest-ce que la personne fait? Lantcdent (A) est la composante qui prcde, cest--dire lvnement dclencheur ou le stimulus discriminatif lorigine du comportement. Il peut sagir de stimuli internes ou externes. Une motion ou une sensation, qui sont des variables internes, pourraient tout aussi bien agir titre dantcdents (en A). Comme lillustre le Tableau 2, lorsque Pierre doit entreprendre des tches mnagres, il se sent anxieux (antcdents A) et il a alors lhabitude daller faire la sieste (comportement B). Quarrive-t-il immdiatement aprs? La rponse cette question est reprsente par la lettre C, soit la consquence. Elle rfre au type de renforcement en jeu. Est-ce que le comportement amne un renforcement positif ou ngatif? Comprendre les comportements en termes de consquence quivaut en saisir leur fonction. Il sagit dune autre faon de se poser la question : quoi sert ce comportement? Dans le cas de Pierre, faire la sieste a pour fonction lvitement motionnel et ce comportement est renforc ngativement (c.--d. que quelque chose daversif est retir). Comprendre les comportements en relation avec leurs antcdents et leurs consquences est une faon de comprendre leur contexte (Ramner & Trneke, 2008). Outre lantcdent qui est conceptualis dune faon semblable celle prconise par la grille danalyse de la thrapie cognitive classique, les deux modles ABC se distinguent sur plusieurs aspects. Dans le modle cognitif, le B reprsente la croyance sous-jacente aux penses automatiques et dtient un rle causal dans lapparition des motions ngatives. Par consquent, lessentiel des interventions porte sur le contenu des
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE penses. Dans le modle comportemental de troisime vague, ce sont plutt les comportements ouverts (ou publics) que lon souhaite modifier (B). Somme toute, les approches rcentes misent sur la modification des comportements publics plutt que privs. Les consquences (C) sont aussi abordes quelque peu diffremment dans les deux modles. La thorie cognitive fait rfrence aux consquences motionnelles et

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comportementales relies linterprtation du stimulus dclencheur. Dans les approches de la troisime vague, la consquence quivaut la fonction des comportements qui contribue maintenir le problme. Ainsi, ce nest pas la forme des comportements qui importe, mais bien leur fonction, leur utilit. Prenons par exemple le comportement de penser, lequel est considr au mme titre que nimporte lequel autre comportement. Ce nest pas tant la forme des penses ou leur contenu qui importe, mais bien la fonction de ce comportement, cest--dire penser, un moment donn. Par exemple, les penses de Pierre ce moment-ci ont-elles pour fonction de ressasser les raisons qui ont men sa sparation ou encore, ont-elles pour fonction subtile dviter de se mettre en action pour trouver un nouvel emploi? La thrapie cognitive avait beaucoup moins explicit et fait appel ces principes de renforcement. Alors que le modle cognitif cible principalement la croyance afin de modifier les consquences motionnelles et comportementales, ce type danalyse fonctionnelle cherche potentiellement agir sur les trois variables ABC. __________________________________________ Insrer Tableau 2 ici __________________________________________ LEefficacit des Ccomportements

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Contrairement lapproche cognitive traditionnelle, le contextualisme fonctionnel ne cherche pas identifier ou adopter une vrit objective, mais sintresse plutt aux actions efficaces. Est-ce efficace pour Pierre de penser incessamment que sa vie est un chec? Est-ce utile pour lui daller faire la sieste? En fait, il ny a pas de comportements vrais (ou de pense rationnelle), mais seulement des comportements efficaces . Un comportement est jug efficace sil fait en sorte de rapprocher lindividu de ses objectifs de vie ou de ses valeurs personnelles (Hayes et al., 1999) ou amne un effet positif sur lhumeur (Martell et al., 2001). Cette conceptualisation suggre donc une vision pragmatique des problmes. Concevoir les Ccomportements Pproblmatiques Ccomme une Sstratgie dvitement Comprendre les comportements problmatiques sous langle de leur fonction est fort aidant pour le thrapeute et son client. Mais il est encore plus facilitant de concevoir quune majorit de comportements problmatiques ont comme fonction lvitement, sous toutes ses formes. Le rle de lvitement est au centre de la plupart des modles thrapeutiques provenant de la troisime vague de TCC. Pour Hayes, Wilson, Gifford, & Follette et al., & Strosahl (1996), la grande majorit des psychopathologies comme les troubles anxieux, labus de substance, la douleur chronique, se dveloppent et se maintiennent en raison dune stratgie mentale et comportementale qui vise modifier la forme et la frquence des expriences internes (penses, motions, souvenirs, sensations physiques) dsagrables. Il nomme cette stratgie lvitement exprientiel . Dans le cas dune dpression, il est appropri de parler de fuite exprientielle (Zettle, 2007). Lvitement fonctionne comme un renforateur ngatif. court terme, il procure un soulagement par le retrait dune consquence aversive (comme lanxit ou la
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE dprime). Or, long terme, il a linconvnient de restreindre le rpertoire

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comportemental de lindividu et diminue sa capacit entrer en contact avec des sources de renforcement positif. Aprs maintes observations chez Pierre, on constate que plusieurs de ses comportements comme faire la sieste, ruminer, consommer de lalcool, sinquiter et regarder la tlvision sont diffrents dans leurs formes, mais ils ont une fonction commune, lvitement des motions dsagrables. Promouvoir lAacceptation Certaines approches fondes sur lacceptation et la pleine conscience nous mettent en garde contre les efforts pour contrler (ou chercher diminuer ou modifier) les symptmes. Pour lACT, le contrle est le problme et non la solution (Hayes et al., 1999). Les interventions fondes sur lacceptation agissent en ralit sur les motions secondaires, cest--dire la raction (cognitive, motionnelle ou comportementale) de lindividu face ses symptmes initiaux ou primaires associs un dclencheur. Par exemple, lorsque Pierre se sent triste, il se dit ce nest pas normal , quil devrait tre plus fort lgard de la situation actuelle. Le problme nest pas la tristesse en soi, mais la raction de Pierre face cette motion et ses efforts perptuels pour ne pas la ressentir ou tre en contact avec celle-ci. Le travail thrapeutique visera donc modifier lattitude de Pierre par rapport certaines penses et motions, peut-tre en augmentant son ouverture et son niveau daccueil lgard de ces phnomnes internes, sans ncessairement tenter den modifier leur forme (ou contenu) et leur frquence. Une approche comme lACT vise lamlioration de la qualit de vie de lindividu en favorisant les actions en direction de ses valeurs personnelles. la limite, il se pourrait qu la fin de la thrapie, Pierre ne soit pas entirement guri de sa dpression, mais il pourra, malgr la prsence de sentiments dpressifs rsiduels, parvenir bien
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vivre sa vie, une vie cohrente avec ses valeurs personnelles. Ces deux vises ne sont pas incompatibles et peuvent aller de pair (la diminution des symptmes favorise la mise en action dirige vers les valeurs et vice versa; Arch & Craske, 2008). Les approches fondes sur la pleine conscience, comme celles de Segal et al. (2002) et Kabat-Zinn (1990) enseignent que la meilleure faon darriver un changement dans le domaine motionnel est de ne pas se mettre en attente dun changement, de ne pas chercher atteindre un tat particulier ou une performance particulire. Cela irait lencontre dune attitude dacceptation, de non-jugement et de prsence au moment prsent (Philippot, 2007). Dans la tThrapie dactivation comportementale pour la dpression, on invite les clients sactiver pour sactiver , sans sattendre un rsultat spcifique comme la diminution des symptmes dpressifs, mais pour lactivit en soi (Martell et al., 2001). Cette perspective diffre des objectifs dune TCC traditionnelle qui met laccent sur latteinte dobjectifs et de rsultats. LAaction de Ppenser Vvue Ccomme un Pprocessus Au sein des thrapies de troisime gnration, entretenir des penses est peru comme une activit ou un comportement au mme titre que les autres. Cest donc le processus de penser, plus que la nature ou le contenu des penses, qui importe. Ruminer, cest--dire ressasser des penses propos des symptmes de la dpression et des causes possibles et consquences de celle-ci (Nolen-Hoeksema, 1991), est une habitude qui contribue au dveloppement et au maintien de la dpression. Quand Pierre est nostalgique, il cherche comprendre pourquoi il se sent ainsi et il a limpression que de mieux comprendre les causes de sa dpression va laider en sortir. Alors quune approche cognitive tenterait de changer le contenu des penses de la rumination (p. ex., ma vie est un chec ), une approche contemporaine situe ce
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE comportement dans la section B (voir Tableau 2) et tente den identifier la fonction. Lintervention thrapeutique visera alors amener le client prendre conscience quil rumine, dterminer sil sagit dune action qui a pour fonction lvitement (renforcement ngatif) et enfin, sengager dans un comportement (public) alternatif (Martell et al., 2001). Dans une approche comme la thrapie mtacognitive (Fisher &

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Wells, 2009), il sagit plutt de questionner les croyances qui maintiennent le processus de ruminer (croyances mtacognitives), par exemple, les avantages que lindividu y trouve ( ruminer maide sortir de ma dpression ). La Pprise de Ddistance Fface aaux Ppenses (distanciation) La thrapie cognitive aborde le concept de distanciation par rapport aux penses, dans loptique de favoriser la modification de leur contenu (p. ex., Beck & Emery, 1985). Les thrapies de troisime vague visent la distanciation en elle-mme. Diffrents termes sont utiliss pour favoriser ce changement de perspective par rapport aux penses, comme la dcentration (Segal et al., 2002), la distanciation et la dfusion (Harris, 2009; Hayes et al., 1999). Pour que Pierre puisse adopter un comportement alternatif, il doit dabord reconnatre quil sengage dans la rumination. Pour se faire, il peut dvelopper une meilleure conscience mtacognitive, cest--dire la capacit se dcentrer de ses penses et en faire lexprience partir dune perspective dobservateur. Cette conscience mtacognitive se dveloppe notamment avec la pratique de la mditation en pleine conscience (Kabat-Zinn, 1990; Segal et al., 2002). Ce concept est semblable la notion du Moi Observateur dans lACT (Harris, 2009; Hayes et al., 1999) par lequel, en outre, le processus de dfusion sopre. Encore une fois, la forme des penses est peu utile et il est plus important de voir celles-ci comme tant simplement des penses (ou des mots) et non des faits, tout en reconnaissant leur caractre transitoire.
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE La distanciation est un outil qui apparat dautant plus pertinent quand lon

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considre certains inconvnients relis la pratique de la restructuration cognitive. Dune part, la restructuration cognitive est par dfinition un exercice fort complexe si lon se fie aux donnes de la recherche fondamentale. De fait, selon la tThorie des cadres relationnels, ltre humain apprend par addition et non par soustraction (Hayes et al., 2001). On ne peut effacer compltement un contenu de pense. Cest le propre du langage et de lactivit cognitive que de crer de nouvelles associations entre les stimuli. Dautre part, la restructuration cognitive peut parfois mme augmenter limportance accorde aux penses non aidantes, en renforant lide que celles-ci doivent tre prises au srieux (Ciarrochi & Bailey, 2008). Cette technique peut galement mener lvitement ou au contrle des penses, car celles-ci acquirent une valeur ngative (Hayes et al., 1999). Dans le mme ordre dides, en cohrence avec la philosophie de la troisime vague, il est prfrable dabandonner des termes comme distorsions et croyances dysfonctionnelles au profit de dsignations plus neutres comme penses non utiles ou non-aidantes . LAactivation Ccomportementale Ppour Ffaire chec lvitement Il y a un intrt pour lactivation comportementale depuis prs de 50 ans (Skinner, 1953). Cet intrt sest rcemment renouvel avec lmergence de nouveaux modles thrapeutiques fonds sur cette stratgie de traitement. Lactivation comportementale est une intervention qui vise augmenter les comportements (publics ou observables) susceptibles damener le client obtenir de faon naturelle du renforcement positif dans lenvironnement, dans le but damliorer son humeur et sa qualit de vie (Lejuez et al., 2001). Une technique toute simple de cette approche et qui bnficie dun appui

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THERAPIES DE TROISIME VAGUE empirique important (Kanter et al., 2010) consiste planifier la ralisation de tches et dactivits en dehors des sances de thrapie. Comme nous lavons mentionn plus haut, la thrapie comportementale

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traditionnelle explique la dpression par une diminution des renforcements positifs dans lenvironnement. En consquence, le psychologue amricain Peter Lewinsohn (1974) a dvelopp un traitement (de premire vague) qui visait laugmentation des activits plaisantes et lapprentissage dhabilets sociales afin de permettre lindividu dentrer en contact avec des sources de renforcement positif. Pour Pierre, il sagirait de dterminer des activits qui lui procurent du plaisir et de planifier la ralisation de ces activits au quotidien, telles pratiquer une activit sportive, faire une promenade avec son chien. La thrapie cognitive de Beck et al. (1979) emprunte galement cette stratgie comportementale et en fait la composante initiale du traitement de la dpression. Dans ce modle, la prescription dactivits agrables a pour optique dagir sur les croyances de lindividu. Raliser des activits aurait alors comme consquence, chez Pierre, de modifier les penses selon lesquelles il nest pas comptent, quil est sans nergie . La mise en action est galement une intervention centrale prconise par les approches comportementales contemporaines. En contrepartie, laction ici ne vise pas ultimement la modification des cognitions et on parlera davantage dactivits renforantes plutt que considres comme plaisantes priori. Des Aactivits Rrenforantes ou Pplaisantes? Une activit renforante nest pas ncessairement plaisante ou agrable. Ce qui dtermine le caractre renforant dune activit ou dune action, cest sa capacit rapprocher lindividu de ses objectifs long terme (Martell et al., 2001) ou dactualiser ses valeurs personnelles (Hayes et al., 1999; Lejuez et al., 2001). Renouer avec le march
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE du travail et dvelopper un rseau social, familial et amoureux suppose de poser des

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actions qui seront tantt plaisantes, mais aussi souvent exigeantes. Dans la mesure o ces objectifs de vie sont importants pour Pierre, les actions quil posera et qui le rapprocheront de ses objectifs devraient avoir un effet renforant. Le thrapeute aidera Pierre planifier et raliser des actions qui tendent le rapprocher de ses objectifs de vie, quelles soient plaisantes ou non. Plus que des activits plaisantes, ces actions favorisent la construction dun rpertoire comportemental solide en lien avec la personnalit du client. Elles font chec aux comportements dvitement et peuvent maintenir la stabilit des comportements au long cours devant les obstacles et motions dsagrables. Vision Iidiosyncrasique Vversus Nnomothtique Les approches TCC comme celles de Beck et al., (1979) et de Lewinsohn (1973) sont nomothtiques, cest--dire que lon tente de dgager des lois globales sappliquant toute la population, comme le caractre plaisant de certaines activits et laugmentation de ces dernires (Dougher & Hayes, 2000). Lassignation de ces activits est une stratgie gnrale de traitement qui ne tient pas ncessairement compte de la fonction de lactivit, cest--dire de son caractre renforant chez un individu dans un contexte donn. De plus, les interventions comportementales et cognitives traditionnelles proposent gnralement des traitements par syndrome. Il existe un traitement pour la dpression, un traitement pour lanxit gnralise, un traitement pour le trouble panique, etc. Les approches de la troisime vague tendent vers une vision idiographique (Dougher & Hayes, 2000; Jacobson, 1997). En effet, il ny pas da priori quant au caractre renforant dune activit, cest--dire que lefficacit dune intervention est juge partir de sa capacit amliorer lhumeur et augmenter la frquence du comportement cible de lindividu dans un contexte spcifique. Ce constat nous ramne
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE limportance de conduire une analyse fonctionnelle qui tient compte de lhistoire personnelle du client et de son contexte. Passer lAaction en Ddpit de la Pprsence dEexpriences Ddouloureuses

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Lengagement (commitment) que ncessitent les changements comportementaux est un principe au cur des approches dACT. Sengager implique dentrer en contact avec des barrires psychologiques comme des penses, sensations et motions douloureuses afin de poser des actions importantes pour lindividu, cest--dire diriges vers la poursuite de ses valeurs personnelles (Hayes et al., 1999). Lengagement est une forme d acceptation en action . Amener les clients passer laction est en soi une mthode dacceptation, mais effectue dune faon plus implicite. Sengager dans laction implique ncessairement que lindividu puisse faire une place des vnements internes dsagrables (Kanter, Baruch, & Gaynor, 2006; Martell & Kanter, sous presse). La modification de lhumeur se fait indirectement; on agit de lextrieur vers lintrieur (Blais & Boisvert, 2010; Martell et al., 2001), en posant des actions en fonction dun objectif prtabli plutt quen raction des motions. Le client est ainsi encourag poser des actions en dpit de labsence de motivation ou de la prsence dmotions et sensations dsagrables. Mme si Pierre vit des motions dplaisantes associes la recherche demploi et se sent peu motiv raliser des tches la maison, il est encourag par son thrapeute agir en accueillant les tats aversifs qui crent obstacle, en gardant lesprit ses objectifs de vie personnels qui agissent comme moteur laction. LAactivation Mmindful ou en Ppleine Cconscience Sactiver en cohrence avec leurs valeurs savre parfois insuffisant pour les clients afin damliorer leur bien-tre. La prsence de penses et dmotions
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE ngatives , par exemple, peut empcher lindividu de bnficier pleinement de la source de renforcement prsente dans lenvironnement. Lorsque lactivation simple ne fonctionne pas, il est alors appropri dapprendre au client porter dlibrment son attention sur le moment prsent (avec ses cinq sens) et sans porter de jugement (Kabat-

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Zinn, 1990). Cette participation active linstant prsent a t souligne par pratiquement tous les modles thrapeutiques faisant partie de la troisime vague de TCC (p. ex., Hayes et al., 1999; Linehan, 1993; Martell et al., 2001; Segal et al., 2002). Dans lACT, Harris (2009) nomme cette stratgie la connexion . Lorsque Pierre lave la vaisselle, il est port entretenir des penses ruminatives et anxiognes. Avec son thrapeute, il a appris, en portant attention au moment prsent, identifier ces penses comme tant simplement des penses ( ce sont des penses non aidantes ), sans leur porter de jugement, et ensuite, rediriger son attention la tche, en loccurrence, sur les sensations quil ressent en lavant la vaisselle (p. ex., les bruits, ses mains dans leau, les odeurs). Les Iinterventions Iin Vvivo : Llorsque le Pproblme Ssurvient Ddans la Rrencontre La comprhension des interactions entre le psychothrapeute et le client est au centre des approches humanistes et psychodynamiques, mais a t gnralement relgue au second plan dans les approches comportementales et cognitives traditionnelles (voir notamment la recherche de Kanter, Rusch et al., 2009). Les TCC de troisime vague accordent une plus grande importance aux processus impliqus dans la relation thrapeutique. Il sagit dailleurs dune continuit logique dans la thrapie comportementale, car la relation met en jeu des processus dapprentissage fondamentaux comme le renforcement, lextinction et le faonnement (Lejuez, Hopko, Levine, Gholkar, & Collins, et al., 2006).

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THERAPIES DE TROISIME VAGUE Un grand nombre de comportements que le client prsente lintrieur de la

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sance thrapeutique sont semblables (en termes fonctionnels) ceux qui lui crent des problmes dans sa vie de tous les jours. Intervenir leur propos constitue une riche opportunit dapprentissage pour le client. Les interventions in vivo amnent le client porter attention ce quil pense, ressent et fait au moment prsent et au sujet de la thrapie, du thrapeute ou de la relation thrapeutique (Kohlenberg et al., 2004). Dans le cas de la dpression, des problmes avec lintimit, un drglement dans la routine (p. ex., oublier les rendez-vous, ne pas complter les devoirs), les comportements dvitement (p. ex., arriver en retard, viter des sujets difficiles) ou de passivit (p. ex., se montrer daccord avec le thrapeute tout en demeurant inactif), ruminer et le manque daffirmation de soi font souvent surface dans le contexte de la thrapie (Kanter, Manos, Busch, & Rusch, 2008). Ce type de comportement devrait tre observ attentivement par le thrapeute de Pierre, afin de les amener la conscience ds que possible et les modifier au besoin. La majorit des approches de troisime gnration recourent de faon importante aux interventions in vivo, mais notons quelles constituent la pierre angulaire de la tThrapie analytique fonctionnelle (Kohlenberg et Tsai, 1991). Appliquer les Mmthodes Ssoi Ccomme Tthrapeute Dans lapproche psychanalytique, le thrapeute tait traditionnellement encourag, voire mme contraint, raliser lui-mme une analyse afin de conscientiser ses propres ractions contre-transfrentielles susceptibles de colorer la relation thrapeutique. Or, les approches rcentes en TCC soutiennent une position similaire en soulevant des questions qui intressent autant les thrapeutes que les clients (Hayes, 2004). Dans la Thrapie comportementale dialectique (Linehan, 1993), le thrapeute est encourag faire appel une supervision personnelle afin de prvenir des comportements
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE iatrognes envers les clients. Dans lACT, la relation thrapeutique est vue comme

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fondamentalement galitaire, car il est possible que le thrapeute soit lui-mme aux prises avec des problmes, puisque les principes du langage et de la cognition se situent la gense de la souffrance psychologique. Ainsi, les cibles de traitement de lACT comme lacceptation, la distanciation et le contact avec linstant prsent peuvent se retrouver dans l'attitude du thrapeute face ses propres ractions psychologiques, notamment celles qui se prsentent au sein de la relation thrapeutique (Pierson & Hayes, 2007). lintrieur des approches qui se fondent plus formellement sur la mditation en pleine conscience (comme Segal et al., 2002 et Kabat-Zinn, 1990), le professeur (ou facilitateur) se doit dincarner les ingrdients thrapeutiques et philosophiques de lapproche, ce qui implique davoir sa propre pratique de mditation en pleine conscience (Crane, Kuyken, Hastings, Rothwell, & Williams, 2010). Enfin, dans une approche hautement interpersonnelle comme la tThrapie analytique fonctionnelle, le thrapeute se doit de grerrgler ses propres enjeux relationnels dans loptique de crer une vie plus profonde chez son client sur le plan affectif (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai et al., 2009). En somme, ce qui est bon pour les clients lest tout autant les thrapeutes. CONCLUSION Les avances de la troisime vague que nous avons dcrites tout au long de ce chapitre reprsentent une volution dans le domaine de la TCC et seul le temps et lhistoire nous diront sil sagit dune vritable rvolution. Ces thrapies ont beaucoup offrir et elles ont certainement le pouvoir doptimiser les interventions comportementales et cognitives actuelles (Dionne, Blais, Boisvert, Beaudry, & Cousineau, 2010). ce jour, les tudes exprimentales, de processus et cliniques sont encourageantes et il y a une vritable closion de ces modles sur le plan international. Le foisonnement de ces ides auquel on
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THERAPIES DE TROISIME VAGUE assiste actuellement doit mener lidentification rigoureuse des principes actifs de ces

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nouvelles formes de thrapies, dans le but ultime de rendre disponible aux clients comme Pierre un ventail dinterventions diverses et appuyes empiriquement leur permettant damliorer leur qualit de vie.

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THERAPIES DE TROISIME VAGUE Tableau 1 : Le modle ABC de la seconde vague A Activating event (vnement dclencheur) Pierre aperoit des couples dans la rue Ma vie est un chec , Je ne trouverai jamais une nouvelle conjointe B Beliefs (croyances) C

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Consequences (consquences motionnelles et comportementales) Tristesse Baisse les yeux et vite de regarder

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Tableau 2 : Le modle ABC des thrapies de troisime vague A Antecedent (Antcdent) Tches mnagres Anxit B Behavior (Comportement) Sieste C Consequence (Consquence) Amne une diminution de lanxit (renforcement ngatif)

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