Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato

genital inferior para la prevención del parto prematuro

Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon

Malinee

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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 ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7
TABLAS......................................................................................................................................................................11
Characteristics of included studies [ordered by study ID]...................................................................................11
Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]..................................................................................11
CARÁTULA................................................................................................................................................................12
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................13
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................14
1 Lower genital tract infection screening versus no screening............................................................................14
1 Preterm birth less than 37 weeks.............................................................................................................14
2 Preterm low birthweight (below or equal 2500 g).....................................................................................14
3 Preterm very low birthweight (below or equal 1500 g).............................................................................14
4 Neonatal morbidity....................................................................................................................................14
5 Duration of admission to neonatal intensive care unit/hospital.................................................................14
6 Neonatal death.........................................................................................................................................14
7 Side-effects of treatment (including drug resistance)...............................................................................14
8 Persistent infection....................................................................................................................................14
9 Recurrent infection....................................................................................................................................14
10 Economic analysis..................................................................................................................................14
11 Faise positive/negative of the screening program...................................................................................14
12 Women's satisfaction..............................................................................................................................14

Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
 Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato
genital inferior para la prevención del parto prematuro

Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon

Malinee

Esta revisión debería citarse como:

Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon Malinee. Programas de detección y tratamiento
de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación significativa más reciente: 17 de febrero de 2008

RESUMEN

Antecedentes
El parto prematuro es el parto antes de las 37 semanas de gestación. La infección del aparato genital es una de las causas del parto
prematuro. La detección de infecciones durante el embarazo se ha utilizado para reducir el parto prematuro. Sin embargo, la
detección de infecciones puede tener algunos efectos adversos, p.ej., aumento de la resistencia a los fármacos antibióticos, aumento
de los costos del tratamiento.
Objetivos
Evaluar la efectividad y las complicaciones de los programas prenatales de detección y tratamiento de infecciones del aparato
genital inferior para reducir el parto prematuro y la morbilidad posterior.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group) (enero 2008) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)
(The Cochrane Library 2007, número 2).
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios en cualquier idioma, publicados y no publicados, que evaluaron cualquier
método descrito de detección prenatal de infecciones del aparato genital inferior comparado con ningún método de detección.
Los partos prematuros se informaron como un resultado.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.
Resultados principales
Un estudio (4155 mujeres) cumplía los criterios de inclusión. Este ensayo es de alta calidad metodológica. En el grupo de
intervención (2058 mujeres), se informaron los resultados de la detección y el tratamiento de las infecciones por vaginosis
bacteriana, trichomonas vaginalis y candidiasis; en el grupo control (2097 mujeres), no se informaron los resultados del programa
de detección para las mujeres asignadas a recibir atención prenatal habitual. El parto prematuro antes de las 37 semanas fue similar
en ambos grupos (3% en el grupo intervención versus 5% en el grupo control) y el riesgo relativo (RR) fue 0,55; intervalo de
confianza (IC) del 95%: 0,41 a 0,75. La incidencia de parto prematuro para los neonatos prematuros con bajo peso al nacer con
un peso igual o menor de 2500 g y los neonatos con muy bajo peso al nacer con un peso igual o menor de 1500 g fue
significativamente inferior en el grupo de intervención que en el grupo control (RR 0,48; IC del 95%: 0,34 a 0,66 y RR 0,34; IC
del 95%: 0,15 a 0,75; respectivamente).

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 Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro

Conclusiones de los autores

Hay pruebas de que los programas de detección y tratamiento de infecciones en las embarazadas pueden reducir el parto prematuro
y el bajo peso al nacer prematuro. Los ensayos futuros deben evaluar los efectos de los tipos de programa de detección de
infecciones, la edad gestacional al realizar la prueba de detección y los costos de introducir un programa de detección de infecciones.

✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Una infección del aparato genital durante el embarazo puede pasar al líquido amniótico y dar lugar a la rotura prematura de las
membranas y al trabajo de parto prematuro. Tales infecciones incluyen la vaginosis bacteriana; clamidia, tricomonas y gonorrea;
sífilis y VIH, pero no candida. El parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación) se asocia con salud infantil deficiente
y muertes tempranas, ingreso del recién nacido en unidades de cuidados intensivos neonatales en las primeras semanas de vida,
estancia hospitalaria prolongada y discapacidad neurológica a largo plazo, incluida la parálisis cerebral.
A partir de un sólo estudio controlado identificado, esta revisión sistemática encontró que un programa sencillo de detección y
tratamiento de infecciones durante la atención prenatal habitual puede reducir los partos prematuros y los neonatos prematuros
con bajo peso (menos de 2500 g) y muy bajo peso (menos de 1500 g) al nacer. El estudio fue de calidad metodológica alta e
informó sobre 4155 mujeres asignadas al azar a un grupo de intervención donde se informaron los resultados de la detección de
infecciones o a un grupo control donde no se informaron los resultados de la prueba de frotis vaginal. Un método sencillo de
detección de infecciones redujo los partos prematuros, del 5% en las mujeres del grupo control al 3% en el grupo de intervención.
El número de neonatos prematuros con bajo peso al nacer y con muy bajo peso al nacer fue significativamente menor en el grupo
de intervención, comparado con el grupo control. No se informó morbilidad neonatal ni muertes en el período de hospitalización.
No se informaron efectos adversos en las embarazadas durante el tratamiento. Las mujeres del grupo de intervención en las que
se diagnosticó una infección vaginal recibieron tratamiento estándar y no fue posible el cegamiento del tratamiento. Por lo tanto,
los obstetras pueden haber proporcionado un nivel de atención diferente a las mujeres en las que se había identificado una infección,
comparadas con las del grupo control.

✦
ANTECEDENTES
El parto prematuro, definido como el parto que ocurre antes de
las 37 semanas de gestación, ocurre entre el 5% y el 10% de
todos los embarazos y es la causa más frecuente de morbilidad
y mortalidad perinatal en el mundo. Además, el parto prematuro
se relaciona con al menos dos tercios de las muertes neonatales
tempranas (Cunningham 1997 ) y provoca el 60% de la
mortalidad perinatal y casi la mitad de la discapacidad
neurológica a largo plazo, incluida la parálisis cerebral, y se
asocia con ingreso en cuidados intensivos neonatales,
morbilidad grave en las primeras semanas de vida, estancia
hospitalaria prolongada después del nacimiento y reingreso al
hospital en el primer año de vida (Cunningham 2001;
Goldenberg 1998; Roberts 2000; Wood 2000). Los neonatos
supervivientes, especialmente los nacidos antes de las 32
semanas, tienen un riesgo significativamente mayor de
enfermedad pulmonar crónica y deficiencias mayores y menores
(Doyle 1996; Saigal 2000). Cualquiera que sea el resultado, la
repercusión emocional sobre la familia puede ser enorme.
En el nacimiento de neonatos prematuros está implicado un
amplio espectro de causas y factores demográficos. Los mismos
se pueden clasificar en cuatro grupos:
complicaciones médicas y obstétricas: existe asociación con la
hemorragia placentaria y los trastornos hipertensivos en cerca
de un tercio de los casos (Meis 1995);factores del estilo de vida:
existe asociación con el abuso del alcohol, la edad materna baja
y los factores ocupacionales (Henriksen 1995; Holzman 1995;
Satin 1994);infección del líquido amniótico provocada por una
variedad de microorganismos localizados en el aparato genital:
aproximadamente un tercio de los partos prematuros se asocia
con infección corioamniótica (Lettieri 1993); ydilatación
cervical asintomática (Papiernik 1986).
Muchos microorganismos causan infección sintomática y
asintomática que provoca la rotura prematura de las membranas
antes del trabajo de parto, el trabajo de parto prematuro o ambos.
Por ejemplo, la vaginosis bacteriana (que incluye Gardnerella
vaginalis, especies de Bacteroides, especies de Mobiluncus,
Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis) (Hillier 1995;
McDonald 1994; McGregor 1990; Meis 1995), Chlamydia
trachomatis (Gravett 1986), Trichomonas vaginalis (Cotch
1997), Neisseria gonorrhoeae (Elliott 1990), estreptococos del
grupo B (Regan 1981), Staphylococcus aureus (McGregor
1990), sífilis (McFarlin 1995), VIH (Temmerman 1994),
bacterias enterofaríngeas y especies de Peptostreptococcus
(McDonald 1994) se han asociado con un aumento del parto

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 Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro
prematuro. Sin embargo, las especies de Candida no se han
asociado con parto prematuro (Cotch 1998).
Un mecanismo posible para la conexión entre la infección y el
parto prematuro es la estimulación bacteriana de la biosíntesis
de las prostaglandinas, o directamente mediante la fosfolipasa
A 2 y C (Bejar 1981) o la endotoxina bacteriana introducida en
el líquido amniótico, que estimula las células deciduales para
producir citocinas y prostaglandinas que inician el trabajo de
parto (Cox 1989). También se han identificado enlaces
indirectos mediante sustancias como la interleucina-1, el factor
de necrosis tumoral y el factor de activación plaquetario que se
pueden encontrar en el líquido amniótico infectado (Romero
1992; Yoon 2000).
Un programa de detección y tratamiento de las infecciones
vaginales asintomáticas se ha asociado con una reducción del
parto prematuro (Kiss 2006). Hay diferencias en los métodos
de detección de diferentes tipos de microorganismos. Hay
pruebas escasas que se pueden utilizar para determinar el
régimen de detección óptimo que sea apropiado para cada
microorganismo durante el embarazo. Por lo tanto, no está claro
si todas las mujeres se deben someter a detección sistemática,
con qué frecuencia se debe realizar la detección y qué pruebas
se deben utilizar.
La Chlamydia trachomatis se ha identificado mediante pruebas
múltiples de fuentes diferentes del espécimen. Las pruebas se
pueden analizar mediante tres tipos de pruebas con el ADN:
reacción en cadena de ligasa, reacción en cadena de la
polimerasa (RCP) e inmunoensayo con enzimas (Watson 2002).
Las técnicas de amplificación del ADN proporcionan pruebas
sumamente sensibles y específicas (Black 1997). La prueba de
detección puede detectar Chlamydia en las secreciones genitales,
muestras de orina y muestras endocervicales y vaginales o
uretrales (Domeika 1999; Shrier 2004). Las pruebas de
amplificación del ácido nucleico son más sensibles que el
cultivo de células (Jespersen 2005).
La tricomoniasis puede ser asintomática hasta en el 50% de las
mujeres infectadas (Wolner-Hanssen 1989). Generalmente, el
diagnóstico se hace a partir de hallazgos clínicos y
procedimientos de laboratorio (Petrin 1998), como la
microscopía directa y el cultivo. El valor de referencia (gold
standard) para el diagnóstico de la tricomoniasis es un cultivo
(Borchardt 1991). Con mayor frecuencia se utiliza la
preparación salina directa para observar microorganismos
móviles bajo la luz del microscopio. El frotis directo es un
método barato y rápido, pero las técnicas más sensibles son el
cultivo, la inmunofluorescencia y el inmunoensayo con enzimas
(Lossick 1991). Las diferentes técnicas de tinción incluyen
tinción de Gram, tinción de Giemsa, frotis de Papanicolaou,
naranja de acridina (Borchardt 1991; Rein 1990), y diversos
métodos de diagnóstico moleculares (prueba de hibridación y
RCP). Éstos varían ampliamente con respecto a la sensibilidad
y la especificidad para la detección de la tricomoniasis (DeMeo
1996; Madico 1998; Mayta 2000; Muresu 1994).
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La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico; la microbiología
de la vaginosis bacteriana es compleja y está compuesta de
Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis y bacterias
anaerobias (Amsel 1983). Generalmente, el diagnóstico se hace
a partir de los hallazgos clínicos de los criterios de Amsel
(Amsel 1983) y las pruebas de laboratorio. La prueba del pH
vaginal puede ser una herramienta valiosa de detección, ya que
es una prueba rápida y barata (Gjerdingen 2000). La tinción de
Gram del hisopado vaginal con cuantificación de la flora
microbiana tiene una sensibilidad y especificidad alta y se acepta
como un método alternativo (Nugent 1991).
Las pruebas de detección para otros microorganismos incluida
la sífilis se han identificado mediante pruebas múltiples. Las
pruebas de detección como la prueba de hemaglutinación del
Treponema pallidum, la prueba de aglutinación de partículas
del Treponema pallidum y las pruebas inmunoabsorbentes de
unión enzimática (ELISA) son más confiables que las pruebas
de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (en
inglés, Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]), la
prueba de absorción de anticuerpo fluorescente a treponema y
las pruebas de inmunotransferencia (Muller 2006). La prueba
de detección para Neisseria gonorrhoeae, generalmente hecha
de un cultivo, es exacta cuando las condiciones de transporte
son apropiadas. Las pruebas se podían haber realizado con
hisopados cervicales, de orina y vaginales. Las técnicas de
amplificación del ADN proporcionan pruebas sumamente
sensibles y específicas (Carroll 1998; Koumans 1998;
Livengood 2001). El diagnóstico de la infección por VIH se
puede obtener a partir de la prueba ELISA, la Western blot y
la prueba de ARN RCP (Kleinman 1998). El HIV-p24 Ag se
probó para el diagnóstico temprano de una infección aguda por
VIH (Thies 1994). Las estrategias para el diagnóstico del
estreptococo del Grupo B (EGB) incluyen obtener un cultivo
vaginal o cultivos vaginales y anorrectales de EGB (Quinlan
2000) y una prueba de detección de antígenos cum de
enriquecimiento rápido (Das 2003).
Otros protocolos y revisiones Cochrane han abordado varios
aspectos con respecto al tratamiento de la infección en el
embarazo. El tratamiento antibiótico de la infección por
clamidia, tricomonas, vaginosis bacteriana y gonorrea durante
el embarazo parece ser efectivo para eliminar los
microorganismos (Brocklehurst 1998; Brocklehurst 2002;
Gülmezoglu 2002; McDonald 2007), pero no se conoce si el
tratamiento de las tricomonas tendrá efecto sobre los resultados
del embarazo (Gülmezoglu 2002). Hay pocas pruebas que
muestren que la detección y el tratamiento de la vaginosis
bacteriana en todas las embarazadas asintomáticas pueden
prevenir el parto prematuro (McDonald 2007). La profilaxis
con antibióticos en los embarazos con un parto prematuro
anterior asociado con vaginosis bacteriana puede reducir el
parto prematuro (Thinkhamrop 2002). No hay pruebas
suficientes de que el tratamiento del ureaplasma reduce el parto
prematuro (Raynes-Greenow 2004). No existen pruebas de que
los antirretrovirales y el tratamiento de la sífilis influyen en la
 Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro
incidencia de parto prematuro (Volmink 2007; Walker 2001).
Ninguna de estas revisiones aborda principalmente los
programas prenatales de detección de infección del aparato
genital inferior. No hay pruebas claras de la efectividad de los
programas de detección de infección del aparato genital inferior
para prevenir el parto prematuro.
OBJETIVOS
Evaluar la efectividad y las complicaciones de los programas
prenatales de detección y tratamiento de infecciones del aparato
genital inferior para reducir el parto prematuro y la morbilidad
posterior.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios
publicados y no publicados que evalúan cualquier método
descrito de detección prenatal de infecciones del aparato genital
inferior.
Tipos de participantes
Embarazadas con edad gestacional menor de 37 semanas, que
no estén en trabajo de parto y no presenten hemorragia vaginal
ni síntomas de infección del aparato genital inferior.
Tipos de intervención
Cualquier programa de detección y tratamiento de infecciones
del aparato genital inferior comparado con ningún método de
detección. Los programas de detección de infección se definen
como pruebas de detección como el examen directo, la tinción
de Gram y el cultivo de las secreciones vaginales, seguidos del
tratamiento apropiado después de una prueba de detección
positiva, o una prueba de detección seguida de ningún
tratamiento después de una prueba de detección negativa.
"Ningún método de detección" se define como las embarazadas
que reciben atención prenatal habitual y a las que no se les
realiza un programa de detección.
Tipos de medidas de resultado
Medidas de resultado primarias
Nacimientos prematuros (menos de 37 semanas)
Medidas de resultado secundarias
Bajo peso al nacer (BPN) menos de 2500 gMuy BPN menos
de 1500 g (no preespecificado)Morbilidad neonatal: sepsis,
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, convulsionesDuración del ingreso
en la unidad de cuidados intensivos neonatales o en el
hospitalMuerte: mortinato, mortalidad neonatal, mortalidad
infantilEfectos secundarios del tratamiento incluida la
resistencia al fármacoInfección persistenteInfección
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recurrenteFracaso del tratamientoAnálisis económico (costo
efectividad, costo utilidad)Resultado falso positivo / negativo
del programa de detecciónSatisfacción de las mujeres
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Búsquedas electrónicas
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group's Trials Register), mediante contacto con el
coordinador de búsqueda de ensayos (enero 2008).
El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search
Co-ordinator) mantiene el registro de ensayos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:
búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register
of Controlled Trials - CENTRAL);búsquedas semanales en
MEDLINE;búsquedas manuales en 30 revistas y en los
resúmenes de los principales congresos;búsqueda semanal de
actualización permanente en 44 revistas adicionales más avisos
mensuales por correo electrónico en BioMed Central.
Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL y
MEDLINE, la lista de revistas y de resúmenes de congresos de
la búsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante el
servicio de actualización permanente se pueden encontrar en
la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de
estudios" dentro de la información editorial acerca del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and
Childbirth Group).
Los ensayos identificados mediante las actividades de búsqueda
descritas anteriormente son asignados a un tema (o temas) de
revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el
registro de cada revisión mediante esta lista de temas, en lugar
de las palabras clave.
Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane
Library 2007, número 2) utilizando la estrategia de búsqueda
detallada en el Apéndice 1
Búsqueda en otras fuentes
No se identificaron ensayos adicionales o en curso a partir de
las comunicaciones personales. Se buscó en las listas de
referencias de ensayos y artículos de revisión identificados.
No se aplicó ninguna restricción de idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los estudios
 Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro

Mediante los criterios de inclusión, un revisor, Ussanee (2) cegamiento de los cuidadores (sí/no/incierto);
Swadpanich (US), evaluó todos los estudios para su inclusión (3) cegamiento de la evaluación de resultados (sí/no/incierto).
en la revisión y un segundo autor, Witoon Prasertcharoensook
El único ensayo identificado recibió una puntuación de A
(WP), duplicó de forma independiente el proceso. No hubo
cuando se calificaron el sesgo de selección y el sesgo de
desacuerdos.
deserción.
Extracción y manejo de los datos
Medidas del efecto del tratamiento
Para la extracción de los datos se utilizó la plantilla de
El análisis estadístico se realizó mediante RevMan 2003. Los
extracción de datos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
resultados dicotómicos se presentaron como riesgos relativos
Ambos autores extrajeron los datos mediante el formulario
resumidos con intervalos de confianza (IC) del 95%.
acordado. No hubo discrepancias. Se utilizó el programa Review
Manager (RevMan 2003) para introducir los datos. De haber identificado más de un ensayo para los resultados
continuos (como duración del ingreso en la unidad de cuidados
Si la información con respecto a cualquiera de los aspectos
intensivos neonatales o en el hospital), se habría presentado la
anteriores no era adecuada, se intentó establecer contacto con
diferencia de medias ponderada con el IC del 95%, si los
los autores de los informes originales para obtener detalles
resultados se midieron de la misma manera entre los ensayos.
adicionales.
Se hubiera utilizado la diferencia de medias estandarizada para
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios combinar los ensayos que midieron los mismos resultados, pero
incluidos utilizaron diferentes métodos. De no existir heterogeneidad
significativa, se hubiera realizado un metanálisis de efectos
Se evaluó la calidad de cada estudio utilizando los criterios
fijos para combinar los datos, si los ensayos fueran
descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones
suficientemente similares. De encontrar heterogeneidad, la
Sistemáticas de las Intervenciones (Higgins 2005). En la tabla
misma se hubiera explorado mediante un análisis de
"Características de los estudios incluidos", se describen los
sensibilidad, seguido de un análisis de efectos aleatorios de ser
métodos utilizados para la generación de la secuencia de
necesario.
asignación al azar para cada ensayo.
De encontrar más ensayos en el futuro, se utilizarán los métodos
(1) Sesgo de selección (asignación al azar y ocultación de la
que se preespecificaron en el protocolo publicado: verTabla 1.
asignación)
Cada ensayo recibió una puntuación de calidad, mediante los
siguientes criterios: DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
(A) ocultación de la asignación adecuada: por ejemplo, mediante
Ver: Características de los estudios incluidos; Características
el uso de asignación al azar por vía telefónica, uso de sobres
de los estudios excluidos.
opacos y sellados consecutivamente numerados;
(B) encubrimiento incierto de la asignación: como una lista o La búsqueda identificó tres potenciales publicaciones. Dos
tabla, sobres cerrados, o el estudio no informa el enfoque de la ensayos (Gjerdingen 2000; McGregor 1995) se excluyeron
ocultación; debido a que las participantes no cumplieron los criterios de
(C) ocultación de la asignación inadecuada: como el uso de una inclusión y no eran ensayos controlados aleatorios (ver tabla
lista abierta de tablas numéricas aleatorias, números de historias "Características de los estudios excluidos").
clínicas, fechas de nacimiento o días de la semana.
Un artículo incluido (Kiss 2004) informó un ensayo controlado
(2) Sesgo de deserción (pérdida de las participantes, por aleatorio diseñado para evaluar una estrategia de detección de
ejemplo, retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) infecciones vaginales para la prevención del parto prematuro
en una población general de embarazadas. Un total de 4155
El cumplimiento del seguimiento se evaluó mediante los
embarazadas que asistieron a su consulta prenatal habitual, sin
siguiente criterios:
molestias subjetivas, se asignaron al azar al grupo intervención
(A) pérdida de participantes inferior al 5%;
(n = 2058) o al grupo control (n = 2097). A todas las mujeres
(B) pérdida de participantes entre el 5% y el 9,9%;
se les realizó el método de detección por tinción de Gram para
(C) pérdida de participantes entre el 10% y el 19,9%;
la infección vaginal asintomática. Para el grupo de intervención,
(D) pérdida de participantes superior al 20%.
las mujeres a las que se les diagnosticó infección vaginal
Se excluirán los ensayos con pérdidas de participantes
recibieron tratamiento estándar. Para el grupo control, los
superiores al 20% debido al riesgo del sesgo.
resultados de la prueba de frotis vaginal no se revelaron para
(3) Sesgo de realización (cegamiento de participantes, que no influyeran en el programa de atención prenatal estándar.
investigadores y evaluadores de resultado)
El cegamiento se evaluó según los siguientes criterios:
(1) cegamiento de los participantes (sí/no/incierto);

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CALIDAD METODOLÓGICA
Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
RESULTADOS
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: Características de los estudios incluidos; Características
de los estudios excluidos.
La búsqueda identificó tres potenciales publicaciones. Dos
ensayos (Gjerdingen 2000; McGregor 1995) se excluyeron
debido a que las participantes no cumplieron los criterios de
inclusión y no eran ensayos controlados aleatorios (ver tabla
"Características de los estudios excluidos").
Un artículo incluido (Kiss 2004) informó un ensayo controlado
aleatorio diseñado para evaluar una estrategia de detección de
infecciones vaginales para la prevención del parto prematuro
en una población general de embarazadas. Un total de 4155
embarazadas que asistieron a su consulta prenatal habitual, sin
molestias subjetivas, se asignaron al azar al grupo intervención
(n = 2058) o al grupo control (n = 2097). A todas las mujeres
se les realizó el método de detección por tinción de Gram para
la infección vaginal asintomática. Para el grupo de intervención,
las mujeres a las que se les diagnosticó infección vaginal
recibieron tratamiento estándar. Para el grupo control, los
resultados de la prueba de frotis vaginal no se revelaron para
que no influyeran en el programa de atención prenatal estándar.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
De las 4429 mujeres embarazadas que se asignaron al azar, se
excluyeron 274 (140 perdidas durante el seguimiento; 68 no
cumplieron los criterios de inclusión; 66 presentaron embarazos
múltiples).
El cegamiento del tratamiento no fue posible en el grupo de
intervención, pero los frotis vaginales se diagnosticaron en un
laboratorio central mediante el sistema de calificación Nugent
(Nugent 1991). Este método de cegamiento permitió el riesgo
de sesgo de detección; los obstetras pueden haber proporcionado
un nivel de atención diferente a las mujeres del grupo de
intervención donde se había identificado una infección.
Efectos de las intervenciones
Se identificó un único ensayo controlado aleatorio que comparó
los programas prenatales de detección y tratamiento de
infecciones del aparato genital inferior para prevenir el parto
prematuro con ningún programa de detección. Se asignaron al
azar 4429 mujeres, y 274 mujeres se excluyeron del análisis.
En el grupo de intervención (2058 mujeres), se informaron los
resultados de la detección y el tratamiento de las infecciones
por vaginosis bacteriana, trichomonas vaginalis y candidiasis;
en el grupo control (2097 mujeres), no se informaron los
resultados del programa de detección para las mujeres asignadas
a recibir atención prenatal habitual. Hubo diferencias
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estadísticamente significativas en el parto prematuro antes de
las 37 semanas entre los dos grupos (riesgo relativo [RR] 0,55;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 0,75).
Para los resultados secundarios, hubo significativamente menos
neonatos prematuros con bajo peso al nacer (peso igual o menor
de 2500 g) y neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer
(peso igual o menor de 1500 g) en el grupo de intervención que
en el grupo control (RR 0,48; IC del 95%: 0,34 a 0,66 y RR
0,34; IC del 95%: 0,15 a 0,75; respectivamente). Ninguna mujer
informó efectos adversos durante el período de tratamiento.
DISCUSIÓN
Actualmente, sólo hay un ensayo que cumple los criterios de
inclusión (Kiss 2004). Los resultados indican menos partos
prematuros en el grupo de intervención (método de detección
y tratamiento), lo cual es estadísticamente significativo. Los
partos prematuros de neonatos con bajo peso al nacer (menos
de 2500 g) y muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) también
se redujeron significativamente en el grupo de intervención.
No había información acerca de los efectos adversos.
Los resultados de esta revisión se basan en las pruebas de un
ensayo que se calificó como de alta calidad según la ocultación
de la asignación (ver "Calidad metodológica de los estudios
incluidos"). La fortaleza de esta revisión radica en que el ensayo
incluido fue un ensayo controlado aleatorio grande, prospectivo
y multicéntrico. Hubo un cálculo claro del tamaño de la muestra
y un número adecuado de participantes disponibles para el
análisis. Sin embargo, alrededor del 3,2% de todas las mujeres
asignadas al azar (140/4429) se perdieron durante el seguimiento
y no hubo información de si la tasa de pérdidas durante el
seguimiento estaba equilibrada entre los dos grupos. La falta
de cegamiento de las participantes y los evaluadores de resultado
podría crear sesgo al brindar una atención diferente a los grupos.
El ensayo incluido se realizó en un país desarrollado (Austria),
donde las características de la población, p.ej., la incidencia y
el patrón de las infecciones del aparato genital inferior y el nivel
socioeconómico, etc, podrían ser diferentes a las de otros países.
Por lo tanto, es posible que los resultados de esta revisión no
sean generalizables a todas las embarazadas. Para confirmar
los resultados, se necesitan ensayos adicionales en poblaciones
diferentes, especialmente en países en desarrollo.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
La integración de un programa sencillo de detección y
tratamiento de infecciones en la atención prenatal habitual puede
reducir los partos prematuros en una población general de
embarazadas. Sin embargo, según las pruebas revisadas, no es
posible determinar los efectos de la infección recurrente o
persistente sobre el parto prematuro. Los prestadores de atención
sanitaria deben analizar los beneficios y daños potenciales de
 Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro

la detección de infecciones y adaptarla a satisfacer las Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisión
necesidades específicas de cada ámbito de atención o sistema ha sido comentada por tres colegas (un editor y dos asesores
de asistencia sanitaria. que no forman parte del equipo editorial), un miembro del panel
internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto
Implicaciones para la investigación
y el asesor estadístico del Grupo.
Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para
determinar:
(1) los efectos de los programas de detección de infecciones (a POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
diferentes edades gestacionales, tipos de método de detección
de infecciones, número de pruebas de detección, en diferentes Ninguno conocido.
poblaciones, p.ej., países en desarrollo);
(2) proporcionar un análisis económico de los programas de
FUENTES DE FINANCIACIÓN
detección de infecciones.
Recursos externos
AGRADECIMIENTOS • Thai Cochrane Network, Thailand.
• Thailand Research Fund (Senior Research Scholar),
Los autores agradecen el apoyo recibido del proyecto SEA Thailand.
ORCHID. Se agradece al Prof. James P Neilson (Editor
Coordinador) y a Sonja Henderson (Coordinadora del Grupo Recursos internos
de revisión) por el asesoramiento y el apoyo en la preparación
• Khon Kaen Hospital, Khon Kaen, Ministry of Public
de esta revisión. También se agradece a Lynn Hampson
Health, Thailand.
(Coordinadora de Búsqueda de Ensayos) su contribución a la
estrategia de búsqueda y a Gill Gyte por su asesoramiento por • Khon Kaen University, Faculty of Medicine, Khon Kaen,
parte de los consumidores y a Janet Wale por la preparación Thailand.
del resumen en términos sencillos. • Khon Kaen University, Faculty of Public Health, Thailand.

✦
REFERENCIAS Referencias adicionales

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
 Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para la prevención del parto prematuro

TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]

ID Kiss 2004
Methods Randomised trial with allocation concealed according to computer-generated
randomisation list. Participant blinding: control group only blinded to test results.
Description of withdrawals: yes. Intention-to-treat analysis: not used.
Participants 4429 pregnant women (mean age 28.9, SD 5.6) presenting for routine prenatal visits
between 15 and 19 weeks' gestation (mean 17, SD 1.6). Intervention group: 2058
pregnant women; control group: 2097 pregnant women. Inclusion criteria: gestational
age 15-19 weeks without subjective complaints (e.g., contractions and vaginal bleeding).
Exclusion criteria: clinical symptoms of vaginal infection, multiple pregnancies. Location:
Vienna, Austria.
Interventions Intervention group: vaginal smears (Gram stain and evaluated by the scoring criteria
proposed by Nugent 1991) screening for Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginalis
and Candida species and received standard antibiotic treatment if positive screening
test, i.e., 2% for six days local clindamycin for bacterial vaginosis, 300 mg twice daily
for seven days oral clindamycin for recurrent bacterial vaginosis, 0.1 g for six days local
clotrimazole for candidiasis, and 500 mg for seven days local metronidazole for
trichomoniasis and included treatment of the partner. Control group: were smeared,
but the results of testing were not made available to the women's care providers and
did not have any effect on the standard clinical antenatal care program routine antenatal
examination.
Outcomes Primary outcome: spontaneous preterm delivery GA less than 37 weeks.
Notes Secondary outcomes:

Notas:
GA: gestational ageNICU: neonatal intensive care unitSD: standard deviation

Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]

Study Reason for exclusion
Gjerdingen 2000 Participants did not meet inclusion criteria.
Study compared standard prenatal care including routine inquiry about vaginal symptoms
versus standard care supplemented by vaginal pH testing. Both arms had pregnant women
who were diagnosed with lower genital tract infection and all participants received vaginal
pH screening.
Participants: 121 pregnant women with or without vaginal infection symptoms.
Intervention: vaginal pH testing.
Outcomes: bacterial vaginosis detection rate, preterm deliveries.
McGregor 1995 Methods not clearly described, but seems likely that this was not a randomised controlled
trial. Described as a prospective observational trial.
Participants: 1260 women.
Intervention: lower genital tract micro-organisms screening (vaginal fluid enzyme; nonspecific
protease, sialidase, phospholipase C, phospholipase A2).
Outcomes: preterm birth, early pregnancy loss.

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inicialmente
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reciente"
"Fecha de la modificación
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estudios aún no
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
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sección conclusiones de los
autores
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CARÁTULA
Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital
inferior para la prevención del parto prematuro
Swadpanich Ussanee, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon,
Laopaiboon Malinee
Ussanee Swadpanich (US) y Pisake Lumbiganon (PL): desarrollaron el título y
la pregunta.
US, PL y Witoon Prasertcharoensook (WP): desarrollaron el protocolo.
Malinee Laopaiboon (ML): realizó comentarios sobre los borradores del
protocolo.
PL: proporcionó asesoramiento en el desarrollo del protocolo.
US: redactó el primer borrador de la revisión.
PL y ML: revisaron e hicieron comentarios sobre los borradores de la revisión.
Witoon Prasertcharoensook: realizó comentarios sobre los borradores de la
revisión.
2006/4
2008/2
La información no está disponible
17 febrero 2008
Última evaluación actualizada: 30 de enero de 2008Última edición: 17 de
febrero de 2008FechaEventoDescripción15 de febrero de 2008Cambio
menor que no se relaciona con los otros eventosConvertido al nuevo
formato de la revisión.
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
El autor no facilitó la información
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Dirección de contacto Dr Ussanee Swadpanich

Physician
Division of Obstetrics and Gynecology
Khon Kaen Hospital
Srichan Road
Maung
Khon Kaen
40000
Thailand
E-mail: swadpanich@hotmail.com

Número de la Cochrane Library CD006178

Grupo editorial Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Código del grupo editorial HM-PREG

RESUMEN DEL METANÁLISIS

1 Lower genital tract infection screening versus no screening

Resultado No. of No. of Statistical method Effect size
studies participants
1 Preterm birth less than 37 1 4155 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% 0.55 [0.41, 0.75]
weeks CI)
2 Preterm low birthweight (below 1 4155 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% 0.48 [0.34, 0.66]
or equal 2500 g) CI)
3 Preterm very low birthweight 1 4155 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% 0.34 [0.15, 0.75]
(below or equal 1500 g) CI)
4 Neonatal morbidity 0 0 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% Not estimable
CI)
5 Duration of admission to 0 0 Mean Difference (IV, Fixed, Not estimable
neonatal intensive care 95% CI)
unit/hospital
6 Neonatal death 0 0 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% Not estimable
CI)
7 Side-effects of treatment 0 0 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% Not estimable
(including drug resistance) CI)
8 Persistent infection 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
95% CI)
9 Recurrent infection 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
95% CI)
10 Economic analysis 0 Economic analysis (Fixed, Not estimable
95% CI)
11 Faise positive/negative of the 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
screening program 95% CI)

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1 Lower genital tract infection screening versus no screening

12 Women's satisfaction 0 0 Odds Ratio (M-H, Fixed, Not estimable
95% CI)

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 1 Lower genital tract infection screening versus no screening

11.1 Preterm birth less than 37 weeks

12.2 Preterm low birthweight (below or equal 2500 g)

13.3 Preterm very low birthweight (below or equal 1500 g)

14.4 Neonatal morbidity

El autor no facilitó las gráficos o las tablas
15.5 Duration of admission to neonatal intensive care unit/hospital
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
16.6 Neonatal death
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
17.7 Side-effects of treatment (including drug resistance)
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
18.8 Persistent infection
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
19.9 Recurrent infection
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
11.10 Economic analysis
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
11.11 Faise positive/negative of the screening program
El autor no facilitó las gráficos o las tablas
11.12 Women's satisfaction
El autor no facilitó las gráficos o las tablas

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