FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE ISKEMIK I. PENGKAJIAN Pengkajian : Tanggal 28 Januari 2008 A.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Status Alamat Tanggal MRS Diagnosa Medik Nomor RM Keluhan Utama : Ny. S : 53 tahun. : Perempuan. : Jawa/Indonesia. : Islam. : Ibu rumah tangga. : SD : Kawin : PT. Agro Indomas : 19 Januari 2008 : Stroke Iskemik : 024081 : Klien tidak dapat berbicara, kelumpuhan pada ekstermitas sebelah kanan, klien hanya berbaring ditempat tidur Upaya yang telah dilakukan : Sebelum masuk RS klien oleh keluarga dibawa ke puskesmas pada tanggal 16 Januari 2008 tapi tidak ada perbaikan, oleh keluarga klien langsung dibawa ke RS tanggal 19 Januari 2008 Terapi / operasi yang pernah : Klien tidak pernah di operasi

Pukul

: 07.30 WIB

B.

RIWAYAT KESEHATAN B.1.Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien pernah masuk RS pada tahun 1996 dengan riwayat hipertensi, diobati kemudian sembuh B.2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tiga hari sebelum masuk RS klien pernah terjatuh secara tiba-tiba pada saat menonton pameran dan badan sebelah kanan tidak bisa digerakkan, kemudian klien dibawa berobat ke puskesmas oleh keluarga tapi tidak ada berbaikan, selanjutnya oleh keluarga klien dibawa ke RSUD Dr. Murjani sampit. B.3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan di dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama yaitu orang tua klien Genogram :

Stroke iskemik

Klien : Ny.S Umur : 53 tahun. Dx : Stroke iskemik

Keterangan :

Perempuan

Klien

Laki-laki Meninggal dunia

Tinggal serumah

C.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Januari 2008 (pukul 08.30). 1. Keadaan Umum 2. Tanda-tanda vital : K/u tampak lemah, kesadaran comfosmentis. : Suhu : 37,5 0C peraksila Nadi : 74 kali/menit, teratur Tekanan Darah : 160/100 mmHg pada lengan kiri dalam posisi berbaring. Respirasi : 28 kali/menit. Sistem Tubuh (B6) 1. Pernafasan (breathing/B1) Data Objektif : Bunyi napas vesikuler, Ronchi (-), retraksi dada (-), napas sesak (-), secret (-), dada simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR: 28 x/menit Data Subjektif : Tidak dapat dikaji Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah 2. Kardiovaskuler (bleeding/B2) Data Objektif : Bunyi mur-mur (-), gallop (-), S1 dan S2 reguler TD: 160/100 mmHg N: 88 x/menit. Data Subjektif : Tidak dapat dikaji Masalah keperawatan: Tidak ada masalah 3. Persyarafan (brain/B3) Kesadaran Reflek- reflek : Apatis : Reflek patela (+), pupil +/+ (3 mm) isokor, Cornea +/+ Babinsky +/+

Data Objektif

: GCS. E: 3 V: 1 M: 3, ada kelumpuhan pada tangan dan kaki sebelah kanan.

Data Subjektif : Tidak dapat dikaji Masalah Keperawatan: Perubahan perfusi jaringan serebral Gangguan mobilitas fisik

Eliminasi Urine (bladder/B4) Karakteristik urin : Data Objektif lain : Warna kuning, bau amoniak Kateter urine tidak ada, BAK 5 7 kali/hari, produksi urin 1000 - 1500 cc/hari Data Subjektif : Tidak dapat dikaji

Masalah Keperawatan: Tidak ada 4. Eliminasi Alvi (bowel/B5) Data Objektif : Klien BAB 1 kali sehari, warna kuning, feses lembek

Data Subjektif : Tidak dapat dikaji Masalah Keperawatan: Tidak ada 5. Tulang Otot Integument (bone/B6) Kemampuan Pergerakan Sendi : bebas, kecuali tangan kanan dan kaki kanan terbatas

Kemampuan Pergerakan otot

: skala otot:

1 1

3 3

Hemiparese pada badan sebelah kanan Keadaan Kulit : bersih, turgor kulit baik, warna kulit sawo matang. Data Objektif : Klien tampak lemah, BAB dan BAK di tempat tidur, klien tampak berbaring di tempat tidur, ADL klien dibantu oleh keluarga. Data Subjektif : Tidak dapat dikaji Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik VI. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Keadaan nutrisi dan pencernaan Mulut dan tenggorokan : Mulut bersih, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, mukosa bibir kering Abdomen : Asites tidak ada, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, mual muntah tidak ada, bising usus 16 x/mnit Data Objektif lain : Keadaan umum lemah, makanan yang disajikan oleh pihak RS tidak dihabiskan, klien hanya makan 2-4 sendok, BB sebelum sakit : 45 kg, BB saat sakit 42 kg, TB: 150 cm Data Subjektif Masalah Keperawatan : Tidak dapat dikaji : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

2. Cairan Tubuh Masukan cairan :Makan = 150 ml Minum = 350 ml Inf. RL = 630 ml Total = 1130 ml Heluaran :Urine = 650 ml IWL = 630 ml Total = 1280 ml Keseimbangan Cairan Data Objektif lain Data Subjektif Masalah Keperawatan 3. Tidur dan istirahat Kualitas tidur / istirahat : Klien dapat tidur dengan tenang : - 150 ml : Turgor kulit baik, mukosa bibir kering, : Tidak dapat dikaji : Tidak ada masalah.

Kuantitas tidur / istirahat : 7-8 jam / hari. Data Objektif lain : Tidak ada lingkaran hitam pada mata, klien tidak tampak menguap Data Subjektif Masalah Keperawatan 4. Konsep diri Data Objektif lain Data Subjektif Masalah Keperawatan : Tidak dapat dikaji : Tidak dapat dikaji : Tidak ada masalah : Tidak dapat dikaji : Tidak ada masalah

5. Psikososial Spiritual Data Komunikasi : Klien sebelum sakit, sehari-hari berkomunikasi menggunakan bahasa Jawa dengan baik, saat sakit klien tidak dapat berbicara (afasia), dan tidak dapat menjawab bila ditanya Hubungan dengan orang lain : Sebelum sakit klien dapat membina hubungan baik dengan keluarga dan orang disekitarnya, sedangkan selama sakit klien tidak dapat membina hubungan dengan orang lain Afek / emosi Data Objektif lain : Klien tampak tenang dan tidak gelisah : - Klien tidak dapat berbicara (afasia) - Keluarga tampak cemas dengan penyakit yang diderita klien - Keluarga bertanya tentang penyakit klien Data Subjektif : Suami klien mengatakan bagaimanakah caranya agar saya bisa melatih anggota badan istri saya yang lumpuh ini? Masalah Keperawatan Kurang pengetahuan Gangguan komunikasi verbal :

V. DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 19-01- 2008 Pemeriksaan Hitung Jenis: Monosit : 2, Eosinofil : 1, Basofil : 0, Batang : 2, Segmen : 52, Limfosit : 13 Trombosist : 263.000/ul Glukosa sewaktu : 129 mg/dl Urea : 31 mg/dl Kreatinin : 1,0 mg/dl Hb : 13, 6 g/dl Haemotokrit : 40,1 %

Terapi yang diberikan : Tanggal 28-01-2008; Injeksi Brainact 100 mg/8 jam, Injeksi Neorotam 12 gr/8 jam, Injeksi Neotropen 1 gram/8 jam Sampit, 28 Januari 2008 Mahasiswa

WINARTI NIM. 022001DO4081

ANALISA DATA

No.

Data Subjektif & Data Objektif DS: DO: Kesadaran apatis GCS:E3 V1 M3 Pupil +/+ (3 mm) isokor, Cornea +/+, babinsky +/+ TD:160/100 mmHg, N: 74x/mnt, RR:24 x/mnt

Penyebab

Masalah

1.

Penurunan aliran darah ke otak

Perubahan perfusi jaringan serebral

2.

DS: DO:

Klien tidak dapat berbicara (afasia) Kesadaran apatis GCS:E3 V1 M3

Kerusakan sirkulasi serebral

Gangguan komunikasi verbal

3.

Ds: DO:

- Klien tampak lemah - Skala otot:

Kelemahan atau kelumpuhan anggota gerak.

Gangguan mobilitas fisik

1 1

3 3

- Hemiparese pada badan sebelah kanan - Klien tampak berbaring di tempat tidur kanan

4.

DS:

Pemasukan yang tidak

Nutrisi kurang dari

DO:

Keadaan umum lemah makanan yang disajikan oleh pihak RS tidak dihabiskan

kuat.

kebutuhan tubuh

klien hanya makan 2-4 sendok BB sebelum sakit : 45 kg BB saat sakit 42 kg TB: 150 cm

5.

DS:

Suami klien mengatakan bagaimanakah caranya agar saya bisa melatih anggota badan istri saya yang lumpuh ini?

Kurang informasi tentang rentang gerak.

Kurang pengetahuan tentang rentang gerak.

DO:

- Keluarga tampak cemas dengan penyakit yang diderita klien - Keluarga bertanya tentang penyakit klien