Los opioides constituyen la piedra angular de varias tcnicas analgsicas en anestesia, control del dolor posoperatorio y en las clnicas

del dolor. En la prctica la administracin de la anestesia debe ajustarse al tiempo para coincidir con la estimulacin anestsica y quirrgica mxima y su uso en tratamiento del dolor crnico y en las enfermedades terminales requiere del conocimiento farmacocintico y farmacodinmico esencial de estos agentes.

Opioides
Es un trmino que se aplica de forma genrica paga designar a un grupo de sustancias naturales y den sus derivados semisintticos y sintticos, que producen analgesia. Los pptidos opioides endgenos y los frmacos opioides producen analgesia al unirse a los mismos receptores; pero esta unin es diferente en funcin de si se trata de opioides alcaloides (morfina), no alcaloides (fentanilo) o pptidos (pptido opioide endgeno). Los antagonistas opioides son hasta el momento los mejores analgsicos, dado que no presentan efecto techo para la antinocicepcin, pero la aparicin de efectos secundarios limita la administracin. Los efectos analgsicos de los opioides son debido a la activacin del sistema opioide endgeno, el cual es el principal mecanismo inhibitorio que modula de forma fisiolgica la transmisin nociceptiva en mamferos. El sistema opioide endgeno es un sistema neuroqumico compuesto por receptores (receptores opioides) y sustancias transmisoras (pptidos opioides endgenos), los cuales estn ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central (SNC) y perifrico (SNP), y se encuentran en estrecha relacin con las vas sensoriales que conducen la informacin nociceptiva. El sistema opioide endgeno se encuentra tambin en localizaciones no neurales como tejidos de reproduccin, clulas cromafines y sistema inmune, en donde su accin fisiolgica es escasamente conocida

Ventajas
Producir analgesia profunda Mnima depresin cardiovascular Disminuirla respuesta endocrina al estrs Pueden ser revertidos por antagonistas competitivos Poseer escasa toxicidad orgnica No desencadenar hipertermia maligna

Desventaja
Los opioides tienen la capacidad de provocar depresin respiratoria postoperatoria, afectan tanto el volumen como la frecuencia respiratoria a nivel de los centros respiratorios del tronco central. Algunas caractersticas farmacocinticas de los opioides utilizados no satisfacen ciertos requerimientos de los anestesilogos, es por ello que la investigacin prosigue y la industria farmacutica sigue poniendo en el mercado nuevas drogas con un perfil cintico ms adecuado, satisfaciendo los requerimientos de los anestesilogos, un ejemplo de ello es el remifentanilo.

Historia
El opio se extrae de la capsulas de adormidera (papaver somniferum). Su cultivo se extiende por Asia menor, India y Extremo Oriente. Sus efectos eran conocidos desde tiempos antiguos, as como sus peligros, por lo que hasta finales del siglo XVIII no se utilizo ms que como medicamento.

El opio se extrae de un jugo lechoso blanco que proviene del a cpsula de la amapola, el cual debe ser extrado durante la noche porque el opio es muy sensible a luz ultravioleta. Luego se deseca y se convierte en polvo. El opio contiene varios alcaloidides. Se pueden dividir qumicamente en fenantrenos y bencilisoquinolinas. El principal componente fenantrnico es la morfina, alcanza al 10%, otros derivados son la codena (0,5 %) y tebana (0,2%). Los derivados bencilisoquinolinicos ms importantes son la papaverina y la noscapina. La papaverina representa el 1% de los derivados fenantrnicos, relajacin de la musculatura lisa intestinal y de los esfnteres y la noscapina que

constituye el 6% del total tienen como su principal indicacin antitusgeno, no provocando depresin respiratoria Definiciones de Trminos
Opiceos Opioides Encefalinas Son frmacos derivados naturales del opio. Es un trmino ms amplio. Se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad similar a la morfina. Incluye tanto derivados naturales como sintticos. Son opioides endgenos.

Clasificacin de los Opioides por su Estructura Qumica

Estructura Pentacclica Opioides Naturales del opio: morfina, codena Semisintticos: nalorfina herona Derivados morfinmicos: oxicodona, nalbufina, naloxona Derivados de la tebana: buprenorfina, etorfina Butorfanol, dextrofano Pentazocina, ciclozocina 4fenilpiperidinas: petidina, meperidina 1,2 y 1,3 diaminas: fentanilo, sulfentanilo Metadona, dextropropoxifeno dezocina Tramadol, meptazinol

Hexacclica Tetracclica Tricclica Bicclica Derivados de 3,3denilpropilaida Aminotetralinas Otros

Receptores y Ligandos
Las endorfinas, pptidos endgenos, se dividen en 3 tipos que tienen un origen en genes totalmente distintos, no son derivadas unas de otras. Son las: Encefalinas Dimorfinas Beta endorfinas Los dos primeros se producen a nivel de la sinapsis, con lo cual, su efecto es breve, por los mecanismos de recaptacin e inhibicin a nivel sinptico; por lo tanto, la analgesia que se obtiene con la liberacin de encefalinas y dimorfinas no es mas all de 3 minutos. En cambio, la beta endorfina se produce en la hipfisis y como la mayora de las hormonas y sustancias sintetizadas por la hipfisis llegan al torrente circulatorio, se distribuyen y llegan a los distintos receptores, por lo tanto, el

perodo de accin es mucho ms largo, se inactivan muy lentamente y dan un perodo de analgesia alrededor de 30 minutos, esto cambia segn el individuo, ya que, el SNC est adecuado a la personalidad de cada persona.

Receptor (mu) (kappa) (delta)

Ligando endgeno endorfina dimorfina encefalinas

Biologa molecular MOR KOR DOR

Denominacin moderna OP1 OP2 OP3

Caractersticas de los receptores

Distribuido ampliamente en el SNC La morfina y sus derivados mimetizan accin de las endorfinas Los ligandos endgenos son las endorfinas o pptidos opioides Esta ligados a protena G Inhibe adenil ciclasa Activan corrientes de K Suprimen corrientes de calcio El comienzo y la duracin de accin estn relacionados con el aumento y la disminucin del nmero se receptores ocupados. La capacitacin de la droga por un tejido est determinada por su tasa de distribucin y por la capacidad del tejido para acumular la droga. Para las drogas opioides, las propiedades bioqumicas ms importantes que influyen en la tasa de difusin a travs de las membranas biolgicas (el coeficiente de permeabilidad) son: El tamao molecular La ionizacin La solubilidad en lpidos
Factores que modulan el pasaje de droga al cerebro Droga Paciente Mdico Liposolubilidad, unin a protenas, ionizacin Distribucin del gasto cardaco Concentracin de la solucin. Lugar de la inyeccin. Velocidad de la inyeccin. Vas de administracin

Los opioides se pueden administrar por diversas vas, el uso de ellas responde a las necesidades del mdico. Entre ellas tenemos: Subcutnea Intramuscular Endovenosa Oral Nasal Epidural, intratecal Intraventricular Intraarticular

Metabolismo

El metabolismo puede variar en cada paciente segn factores tales como: Biodisponibilidad de la droga Funcin heptica y renal Funcin cardiaca Edad Patologa agregada Actividad enzimtica Diferencias genticas y ambientales Interacciones medicamentosas

Farmacodinamia de los opioides

Diferenciacin de los opioides segn su actividad en agonistas complejos (alta actividad y efecto mximo), agonista parcial (actividad intermedia y efecto inferior al mximo) antagonista (actividad nula sin efecto)

Agonistas puros Morfina Meperidina Fentanilo Alfentanilo Sufentanilo Remifentanilo

Agonistas parciales

Agonistas antagonistas

Antagonistas

Buprenorfina

Nalbufina

Naloxona

D propoxifeno Tramadol Codena

Alfentanilo
El alfentanilo es un opioide sinttico, descubierto en 1976 que comenz a utilizarse en 1987,es anlogo del fentanil, agonista relacionado con la fenilpiperidina. Tiene una potencia de accin de 1/5 a 1/10 de la del fentanil y la duracin es 1/3 de la del fentanil. su menor Liposolubilidad comparada con el fentanilo lo hace cuatro veces menos potente, si bien su eficiencia es la misma La iniciacin de accin es de 3 5 minutos ms rpida que el fentanil con efecto pico en 2 minutos y una duracin de accin breve (10 minutos). El alfentanil tiene un peso molecular de 416,52.

Mecanismo de Accin
El alfentanil acta como un agonista estereoespecfico de los receptores opioides presinpticos y postsinpticos en el SNC y otros tejidos. El rpido comienzo de accin es por el bajo pK. Aproximadamente el 90 % del alfentanil est en forma no ionizada con un pH fisiolgico pasando fcilmente la barrera hematoenceflica.

Farmacodinamia
La unin del alfenanil a los receptores opiaceos inhibe la actividad de la adenilciclasa,

manifestandose como una hiperpolarizacin de la neurona, resultando en la supresin de respuestas evocadas espontneas. Puede interferir con el transporte de los iones calcio por la membrana, e interferir en la liberacin de neurotransmisores como la acetilcolina, dopamina, norepinefrina y sustancia P. La depresin de la transmisin colinrgica en el SNC puede jugar un papel importante en el efecto analgsico as como en los efectos colaterales. El alfentanil no altera las respuestas de las terminaciones de los nervios aferentes a los estmulos nocivos o altera la conduccin de los impulsos nerviosos a lo largo de los nervios perifricos.

Farmacocintica y Metabolismo
El tiempo medio de eliminacin del alfentanil es de 70 a 98 minutos, siendo ms corta que para el sufentanil y fentanil. La brevedad de la duracin de la accin es el resultado de la redistribucin en los tejidos y por el metabolismo heptico. El tiempo medio de eliminacin del alfentanil es ms corto en nios por el menor volumen de distribucin y por el menor porcentaje de tejido adiposo. El metabolismo del alfentanil a metabolitos inactivos es por N-dealquilacin a piperidin nitrgeno con formacin de noralfentanil. La conjugacin con el cido glucurnico es otra importante va del metabolismo. El 96 % del alfentanil se elimina desde el plasma por el metabolismo heptico. El tiempo medio de eliminacin del alfentanil puede prolongarse en la cirrosis heptica, pero no en la enfermedad colestsica. Se metaboliza por oxidacin y dealquilacin en hgado a metabolitos inactivos que se eliminan por el rion. En presencia de falla heptica su metabolismo se afecta fcilmente, pero sus efectos no se prolongan en presencia de falla renal.

Indicaciones y Uso
En la induccin de la anestesia el alfentanil a dosis de 150-300 mg/kg IV produce prdida de la conciencia en aproximadamente 45 segundos. El mantenimiento puede hacerse con una infusin continua conjuntamente con un agente inhalatorio. Un pequeo volumen de distribucin y un tiempo medio de eliminacin corto disminuye la acumulacin y da un rendimiento muy til para la infusin continua. Disminuye con ms probabilidad la presin sangunea en los estmulos dolorosos que otros opioides. La duracin del aumento de la presin en el tracto biliar es ms corta que la producida por el fentanil.

Contraindicaciones
El alfentanil est contraindicado en pacientes con Alergia al alfentanilo o al fentanilo, insuficiencia heptica grave, insuficiencia respiratoria o pulmonar grave.

Reacciones Adversas
Son en general frecuentes y moderadamente importantes. El perfil toxicolgico de este frmaco es similar al del resto de anestsicos generales inyectables, aunque de forma ms acentuada, y los efectos aparecen con ms frecuencia. En la mayor parte de los casos los efectos adversos son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema nervioso central y al aparato respiratorio: Lo efectos adversos ms caractersticos son: - -Frecuentemente (entre el 10-25 %): aturdimiento , mareos , sedacin, vmitos, nauseas sudoracin, que se manifiestan en forma significativa en

pacientes ambulatorios y en aquellos sin dolor grave; depresin respiratoria, apnea, bradicardia, y rigidez muscular, que puede ocasionar parada respiratoria, depresin circulatoria o parada cardiaca, si no se tratan. Ocasionalmente (1-9%): hipertensin, hipotensin, visin borrosa , espasmo de laringe, sudoracin. -Raramente(1 %): depresin respiratoria de rebote durante el postoperatorio. El alfentanilo puede producir tanto dependencia fsica como psquica

Interacciones con Drogas

La magnitud y duracin de los efectos cardiovasculares y sobre el SNC pueden ser aumentadas cuando el alfentanil es administrado en combinacin con otros depresores del SNC. La eritromicina y la cimetidina pueden aumentar el riesgo de prolongar la depresin respiratoria. Los requerimientos de los anestsicos voltiles se reducen de un 30 a un 50 % en los primeros 60 minutos que siguen a la induccin con alfentanil.

Administracin Parenteral
5 mg/kg 8 - 40 mg/kg 75 mg/kg 50-75 mg/kg + 0.5 a 3.0 mg/kg/min Analgesia (paciente despierto pero sedado) Analgsica contra la respuesta hemodinmicas al stress quirrgico hasta 30min Atena la respuesta hemodinmica a la laringoscopia, intubacin e incisin Atena la respuesta a las catecolaminas y reduce la necesidad de analgsicos postoperatorios

REMIFENTANIL
El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores opioides, con una relativa unin a los receptores kappa y delta. Su perfil farmacodinnico es similar al fentanilo y alfantanilo. El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado por las esterasas. Tiene una corta duracin de accin con una vida media de 8 a 10 minutos, siendo predecible la terminacin de su efecto. Qumicamente un derivado pireridnoco similar al resto de los fentanilos, pero incluye en su molecula un enlace ester, pertenece al grupo de las 4-anilidopiperidinas. Es el clorhidrato del ster metlico del cido 3-[4 -metoxicarbonil-4-[(1-oxopropil)-fenilamino]-1-piperidina] propanoico. Su frmula molecular es C20H28N2O5HCl con un peso molecular de 412.9D.

Mecanismo de Accin
La introduccin de un grupo metil ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad para el metabolismo por la esterasas sanguneas y de otros tejidos

permitiendo un extenso y la rpido metabolismo sin participacin heptica. El remifentanil es un agonista de los receptores opioides. Tiene una duracin de accin mucha ms corta que el fentanilo, alfentanilo y sufentanilo por ser rpidamente inactivado por las esterasas no especficas de la sangre y otros tejidos. No parece ser sustrato de las butiriltransferasas (pseudocolinesterasa) por lo que no se afecta su metabolismo por el dficit de esta enzima o por los anticolinrgicos. Se comercializa en un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un vehculo buffer (pH 3).

Farmacodinamia
Una dosis de remifentanilo tendra una potencia 20 a 30 veces mayor que el Alfentanilo y 2 a 3 veces del fentanilo, sin embargo llega al mismo efecto mximo, es decir; tiene la misma eficiencia. alfentanil. El efecto analgsico pico se produce de 1 a 3 minutos despus de la administracin. No se recomienda el uso del remifentanil a altas dosis para producir prdida de consciencia por la alta incidencia de rigidez muscular; aunque esta puede atenuarse con la administracin previa de un bloqueador neuromuscular.El comienzo de accin y el aumento de la vida media estn alargados en el paciente anciano por lo que debe reducirse las dosis de remifentanil en un 50%. Las dosis de remifemtanil en el paciente obeso deben calcularse en funcin del PCI. Sobre el sistema nervioso central, el remifentanil junto con NO2 mantiene intacta la reactividad cerebral vascular al CO2 y un FSC similar a la anestesia con NO2 e isoflurano o fentanil y NO2. La reduccin de la presin de perfusin a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresin del sistema hemodinmico. Efectos hemodinmicos: El remifentanil como el resto de los opiaceos puede producir hipotensin y bradicardia moderada. Asociado al propofol o tiopental puede reducir la presin arterial de un 17 a 23%. Estos efectos no son mediados por la liberacin de histamina. Proporciona una buena estabilidad hemodinmica y a altas dosis no produce liberacin de histamina. Efectos respiratorios: Produce depresin respiratoria dependiente de la dosis. Es ms potente que el alfentanil despus de una dosis en bolus pero es ms rpida la recuperacin. Velocidades de infusin de 0.1 g/kg/min permiten la respiracin espontnea en pacientes despiertos y a 0.05 g/kg/min con isoflurano o menos de 0.05 g/kg/min con propofol (133g/kg) en pacientes anestesiados. En pacientes con insuficiencia renal la eliminacin del principal metabolito del remifentanil est alargada con poca influencia clnica por la escasa potencia de este metabolito. El aclaramiento del remifentanil no est alterado en el paciente con enfermedad heptica.

Farmacocintica y Metabolismo
El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante los primeros 60 minutos y pasando al modelo tricompartimental despus de una hora de infusin. Tiene un volumen de distribucin bajo (se estima en humanos en 33L) por su relativamente baja liposolubilidad. La vida media se estima de 9 - 11 minutos. Despus de una infusin prolongada la VMSC, que es el tiempo que tarda en disminuir la concentracin efectiva al 50% despus de interrumpir la infusin, es de 3 - 4 minutos para el remifentanil, independientemente de la duracin de la infusin, y 44 minutos para el alfentanil. El efecto de acumulacin del remifentanil es mnimo comparado con el resto de los opiaceos.

El remifentanil se metaboliza rapidamente a travs de las esterasas plasmticas inespecficas. El principal metabolito del remifentanil, con un grupo cido carboxlico, aparece en la orina en un 90%. La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanil pero prcticamente carece de efecto. Tambin puede ser hidrolizado por N-dealquilacin en un 1.5% a un segundo metabolito. Este tipo de metabolizacin permite una mayor previsibilidad en la duracin de accin deesta droga ya que noseredistribuye prcticamente, ni se acumula en tejidos perifericoscomo el musculo o la grasa, permitiendo renarcotizaciones posteriores, como puede ocurrir con los otros opiceos.

Indicaciones y Uso
El remifentanil se utiliza como analgsico durante la induccin y mantenimiento de la anestesia general. Puede ser tambin una alternativa a la sedacin con propofol en ciruga bajo anestesia local a dosis de 0.1 g/kg/min.

Contraindicaciones
El remifentanil est contraindicado en la administracin epidural y espinal por contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anlogos del fentanil. No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia, en nios menores de 2 aos y para el uso prolongado en unidades de cuidados intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes.

Reacciones Adversas
Puede aparecer rigidez muscular en el 9 % de los pacientes despus de la utilizacin del remifentanil (similar a la del fentanil). La utilizacin de un hipntico potente o un relajante muscular la reduce al 1%. El remifentanil utilizado a dosis de 1 g/kg seguidos de una infusin de 0.5 a 1.0 g/kg/min produce depresin respiratoria. Se produce una reduccin de la presin arterial del 17-32% a dosis de 1g/kg en la induccin junto con el tiopental y propofol. Utilizando el remifentanil a dosis de 0.5-1g/kg con propofol a dosis de 100 g/kg/min la incidencia de hipotensin est en el 2-3%. Aparecen nuseas y vmitos en ms del 10% de los pacientes. Los escalofrios, bradicardia, apnea y depresin respiratoria aparecen del 1 al 10%. Hipoxia y estreimiento aparecen en el 0.1 a o.9%.

Interaccin de Drogas
No se producen interferencias farmacocinticas entre el propofol, tiopental e isofluorano. Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anestsicos que produce un ahorro de los mismos.

Dosis y Administracin
El remifentanilo solo se administra por va intravenosa

Induccin Mantenimiento xido nitroso (66%) Isoflurano (0.5 CAM) Propofol (100m /kg/min)

Bolus (g/kg) 1 (En no menos de 30 seg) 0.5-1 0.5-1 0.5-1

Infusin Contnua (g/kg/min) Velocidad inicial Intervalo 0.5 a 1 0.4 0.25 0.25 0.1-2 0.05-2 0.05-2

La induccin puede hacerse indistintamente con un bolus de 1 g/kg/min muy lento o una infusion a 0.5 - 1 g/kg/min durante 10 minutos antes de la intubacin endotraqueal y una dosis normal de un agente hipntico. La preadministracin de un anticolinrgico reduce la incidencia de bradicardia. Una dosis de propofol de 1 mg/kg seguido de un bolus de remifentanil de 1 g/kg y una infusin contnua de 1 o 0.5 g/kg/min produce la prdida de conciencia en unos 4 minutos. Pocos pacientes que reciben 1 g/kg/min tienen respuesta a la intubacin endotraqueal comparado con los que reciben 0.5 g/kg/min. Las dosis en ancianos deben reducirse a la mitad, as como en pacientes ASA III y IV. No se le considera til para la induccin de la anestesia.

Sufentanilo
Es un analgsico opioide altamente potente para uso intra venoso y epidural. Es una solucin acuosa estril, libre de preservativos, isotnica.

Farmacodinamia: sufentanilo es un analgsico opioide altamente potente (7-10 veces ms potente en el hombre que fentanila) con un elevado grado de seguridad (LD50/ED 50 para el nivel ms bajo de analgesia) en ratas; esta relacin es 25.211 veces ms segura que para fentanila o morfina. Sufentanilo I.V. posee un rpido inicio de accin. La limitada acumulacin y la rpida eliminacin desde los sitios de almacenamiento tisular permiten una rpida recuperacin. La profundidad de la analgesia est relacionada con la dosis y puede ajustarse al nivel del dolor del procedimiento quirrgico. Al igual que otros analgsicos narcticos, sufentanilo, dependiendo de la dosis y de la velocidad de administracin, puede causar rigidez muscular, as como tambin euforia, miosis y bradicardia. En los ensayos de histamina, llevados a cabo en pacientes a quienes se administr sufentanilo, no se apreci ningn potencial de liberacin de histamina. Todas las acciones de sufentanilo son revertidas inmediata y completamente por un antagonista narctico especfico, como naloxona. Utilizado por va epidural, Sufenta produce una analgesia epidural de accin rpida (5-10 minutos) y de una duracin moderada (generalmente 4-6 horas). Farmacocintica: en estudios con sufentanilo I.V. con dosis que van de 250 a 1500 mcg permiti prolongados muestreos de sangre y mediciones de droga, encontrndose lo siguiente: vidas medias de distribucin secuencial de 2.3-4.5 minutos y 35-73 minutos y una vida media promedio (rango) de eliminacin terminal de 784 (656-938) minutos, un Vc (volumen de distribucin del compartimiento central) de 14.2 litros, un

Vdss (volumen de distribucin en estado de equilibrio) de 344 litros y un clearance de 917 ml/min. Porque en el test de deteccin de limitaciones, la vida media de eliminacin del sufentanilo fue significativamente menor (240 min.) luego de una dosis de 250 mcg despus de 1500 mcg. Las vidas medias de distribucin secuencial, pero no la vida media terminal (rango desde 4.1 horas luego de 250 mcg a 10-16 horas despus de 500-1500 mcg) determinan la declinacin de las concentraciones plasmticas de sufentanilo desde niveles teraputicos a niveles de recuperacin. La farmacocintica de sufentanilo es lineal dentro del rango de dosis estudiado. El hgado y el intestino delgado son los principales sitios de biotransformacin. Aproximadamente el 80% de la dosis administrada se excreta dentro de las 24 horas y slo el 2% de la dosis se elimina como droga inalterada. La unin a protenas plasmticas es de alrededor de un 92.5%. En el uso epidural las concentraciones plasmticas peak se alcanzan a los 10 minutos y son 4-6 veces ms bajas que aquellas de la administracin I.V. La adicin de epinefrina (50-75 mcg) reduce adems la rpida absorcin inicial en 25%-50%. Indicaciones y usos: Es utilizado por va I.V. tanto como analgsico adjunto al xido nitroso/oxgeno o como anestsico nico en pacientes ventilados. Se considera particularmente conveniente en intervenciones largas y dolorosas que requieren un analgsico potente para ayudar a mantener una buena estabilidad cardiovascular. Tambin es adecuada para administracin epidural en anestesia regional. Suventa I.V. est indicado como analgsico coadyuvante durante la induccin y mantenimiento de anestesia general balanceada; como agente anestsico para induccin y mantenimiento de la anestesia en pacientes sometidos a procedimientos de ciruga mayor. Sufenta epidural es indicado para el manejo del dolor post-operatorio despus de ciruga general, ortopdica, torcica u operaciones cesreas; como analgsico adjunto a la bupivacana durante el trabajo de parto y el parto vaginal.

Dosis y administracin
La dosis deber aplicarse individualmente en cada caso, de acuerdo con el peso corporal, estado fsico, condiciones patolgicas subyacentes, administracin de otros frmacos y tipo de intervencin quirrgica y anestesia. El efecto de la dosis inicial debe considerarse para determinar las dosis suplementarias. Administrar por va I.V.: se recomienda para evitar la bradicardia administrar una pequea dosis de anticolinrgico justo antes de la induccin. Puede administrarse Droperidol para prevenir nuseas y vmitos. Uso como analgsico adjunto: en pacientes sometidos a ciruga general, una dosis de Sufenta de 0.5-5 mcg/kg proporciona una analgesia intensa, reduciendo la respuesta simptica a la estimulacin quirrgica y preservando la estabilidad cardiovascular. La duracin de la actividad depende de la dosis. Una dosis de 0.5 mcg/kg tiene una duracin estimada de 50 minutos. Las dosis suplementarias de 1025 mcg debern ajustarse individualmente a las necesidades de cada paciente, y el tiempo operatorio restante estimado. Uso como agente anestsico: cuando se utiliza en dosis < 8 mcg/kg sufentanilo produce sueo y mantiene un profundo nivel de analgesia de acuerdo con la dosis, sin el uso de otros agentes anestsicos adicionales.

Por otra parte, se atenan las respuestas simpticas y hormonales al estmulo quirrgico. Las dosis suplementarias de 25-50 mcg son, generalmente suficientes para mantener estabilidad cardiovascular durante la anestesia. Administracin por va epidural: antes de inyectar Sufenta, debe comprobarse que la aguja o catter estn debidamente colocados en el espacio epidural.Manejo del dolor post-operatorio: una dosis inicial de 30-50 mcg provee un adecuado alivio del dolor por un perodo estimado de 4-6 horas. Pueden administrarse bolos adicionales de 25 mcg si el paciente presenta seales de atenuacin de la analgesia; utilizacin como analgsico adjunto durante el trabajo de parto y partos vaginales. La adicin de 10 mcg de Sufenta a la bupivacana administrada por va epidural (0.125%-0.25%) prolonga la duracin de la analgesia y mejora la calidad de la misma. En caso necesario, pueden administrarse 2 inyecciones consecutivas de dicha combinacin. Se recomienda no exceder una dosis total de 30 mcg de sufentanilo. Al igual que ocurre con otros narcticos, deber reducirse la dosis en las personas de edad avanzada o en pacientes debilitados. Uso en nios: la seguridad y eficacia de Sufenta I.V. en nios menores de 2 aos slo se ha documentado en un reducido nmero de casos. Para induccin y mantenimiento de la anestesia en nios de 2 a12 aos. sometidos a ciruga mayor, se ha utilizado una dosis de 10-20 mcg/kg de anestsico, con 100% de oxgeno. La seguridad y eficacia de Sufenta epidural en pacientes peditricos slo se ha documentado en un reducido nmero de casos. Contraindicaciones: Sufentanilo est contraindicado en pacientes con intolerancia comprobada a la droga o a otros morfinomimticos. No est recomendada su administracin por va I.V. en partos o antes del pinzado del cordn umbilical en intervenciones cesreas, debido a la posibilidad de depresin respiratoria en el recin nacido. Esto contrasta con el uso epidural en el trabajo de parto durante el cual la administracin de sufentanilo en dosis de hasta 30 mcg no influye en el estado de la madre o recin nacido. Al igual que los dems narcticos administrados por va epidural, Sufenta no debe administrarse en los siguientes casos: hemorragia o shock grave, septicemia, infeccin en el sitio de puncin, trastornos en la hemostasis como trombocitopenia o coagulopata; o en la presencia de terapia anticoagulante o cualquier otra terapia medicamentosa concomitante o cualquier condicin mdica que pueda constituir una contraindicacin para el uso de la tcnica de administracin epidural.

Reacciones adversas: Las reacciones adversas que se han presentado son aquellas asociadas con los opiceos I.V., como por ejemplo depresin respiratoria, apnea, rigidez muscular (que pude tambin comprometer la musculatura torcica), movimientos mioclnicos, bradicardia, hipotensin (transitoria), nuseas, vmitos y vrtigo. Las reacciones adversas reportadas con menor frecuencia son: laringoespasmo; reacciones alrgicas (tales como anafilaxis, broncoespasmo, prurito, urticaria) y asistolia. Sin embargo, varias drogas son coadministradas durante la anestesia, por lo que una relacin causal de la droga es incierta. En escasas circunstancias se ha presentado recurrencia de la depresin respiratoria despus de la operacin. Ver tambin Advertencias. Se han reportado casos de sedacin y prurito

tras la administracin epidural. La incidencia y la severidad de depresin respiratoria temprana debida a administracin epidural puede reducirse aadiendo epinefrina Advertencias: Como con todos los opioides potentes: la depresin respiratoria est relacionada con la dosis y puede ser revertida por antagonistas especficos para narcticos (naloxona), pero pueden ser necesarias dosis adicionales de estos ltimos ya que la depresin respiratoria puede durar ms que el tiempo de accin del antagonista opioide. La analgesia profunda se acompaa por una marcada depresin respiratoria. Esta puede persistir en el perodo post-operatorio y si Sufenta ha sido administrada por va I.V., puede incluso reaparecer. Por lo tanto, los pacientes deben permanecer bajo vigilancia adecuada. El equipo de resucitacin y los antagonistas narcticos deben estar (rpidamente) disponibles. La hiperventilacin durante la anestesia puede alterar la respuesta del paciente al CO2, afectando la respiracin postoperatoria. Puede presentarse induccin de rigidez muscular, la cual eventualmente compromete la musculatura torcica, pero se puede evitar con las siguientes medidas: inyeccin I.V. lenta (generalmente es suficiente para dosis bajas), premedicacin con benzodiazepinas y uso de relajantes musculares. Pueden presentarse movimientos (mio) clnicos no epilpticos. Si el paciente ha recibido una cantidad insuficiente de anticolinrgico puede presentarse bradicardia o posiblemente asistolia o cuando Sufenta se combina con relajantes musculares no vagolticos. La bradicardia puede ser tratada con atropina. La opiceos pueden inducir hipotensin, especialmente en pacientes con hipovolemia. Debern tomarse medidas adecuadas para mantener la presin arterial estable. Debe evitarse el uso de inyecciones en bolos rpidos en pacientes con compromiso intracerebral; en estos pacientes una disminucin transitoria de la presin arterial promedio ha sido ocasionalmente acompaada por una reduccin de corta duracin de la presin de perfusin cerebral. Pacientes bajo terapia opicea crnica o con historia de abuso de los opiceos, pueden requerir dosis ms altas. Se recomienda reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o debilitados. Los opioides deben ser titulados con precaucin en pacientes que presenten cualquiera de las siguientes condiciones: hipotiroidismo no controlado, enfermedad pulmonar, reserva respiratoria disminuida, alcoholismo, dao de la funcin heptica o renal. Estos pacientes requieren tambin una monitorizacin post-operatoria prolongada. En caso de administracin epidural, debe ejercerse cautela en la presencia de depresin o funcin respiratoria comprometida en presencia de distress fetal. Es preciso someter al paciente a una estrecha monitorizacin, por lo menos durante 1 hora despus de cada dosis, ya que podra producirse una depresin respiratoria temprana. Embarazo y lactancia: no se ha confirmado la seguridad del sufentanilo I.V. en el embarazo humano, si bien, en los estudios llevados a cabo con animales, no se han apreciado efectos teratognicos. Como ocurre con otros frmacos, siempre debe sopesarse el riesgo y el beneficio potencial para el paciente. Estudios clnicos controlados y realizados durante el parto han demostrado que la adicin de Sufenta a la bupivacana epidural en dosis totales de hasta 30 mcg no tiene efecto perjudicial alguno en la madre o en el recin nacido, pero no se recomienda el uso I.V. Sin embargo, debe tenerse a mano un antdoto para el neonato. No se sabe si este frmaco es excretado en la leche humana. Deber observarse especial precaucin al administrar sufentanilo a mujeres en perodos de lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir y operar

maquinaria: los pacientes slo pueden conducir u operar maquinaria si ha transcurrido tiempo suficiente despus de la administracin de Sufenta. Interacciones con Drogas Drogas como barbitricos, benzodiazepinas, neurolpticos, gases halgenos y otros derpesores no selectivos del SNC (por ej.: alcohol) pueden potenciar la depresin respiratoria de los narcticos. Cuando los pacientes han recibido tales drogas, la dosis requerida de Sufenta ser menor que la usual. Asimismo, despus de la administracin de Sufenta, la dosis de otras drogas depresoras del SNC debe ser reducida. Se recomienda generalmente discontinuar la administracin de inhibidores de la MAO 2 semanas antes de cualquier procedimiento quirrgico o anestsico. Sin embargo, existen varios reportes que describen el uso sin problemas de fentanila, un opiceo relacionado, en procedimientos quirrgicos o anestsicos en pacientes que usan inhibidores de la MAO Naloxona

Interaccionescondrogas:Combinacionesconteniendoalgunadelassiguientesmedicacions, dependiendodelacantidad,puedentambininteractuarconestemedicamento:Butorpha nol,NabulphineoPentazocine.Opioidesagonistasanalgsicos,incluyendoAlfentanil,Fenta nyl,RemifentanilySufentanil.