TEMAS DE NEUROCIRUGIA

(REVISIONES PARA RESIDENTES Y ESPECIALISTAS JOVENES) N 1 Versin 1. Julio de 1998.

ESTENOSIS CRONICA ADQUIRIDA DEL CANAL LUMBAR

.
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS. ANATOMICAS, FISIOPATOLOGICAS Y

CRITERIOS PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO.

COMPARACION GRAFICA DE METODOS QUIRURGICOS PARA DESCOMPRESION Y ESTABILIZACION

Dr. Dr. Ramiro Pereira, 1998 Infomed, 1998

La ESTENOSIS LUMBAR es el estrechamiento anormal del canal central y/o los recesos y canales laterales de las vrtebras lumbares, capaz de provocar manifestaciones clnicas. El concepto de estenosis implica un factor relativo (diferente para distintos individuos), de insuficiente correlacin entre continente (canales y recesos) y contenido (mdula, races, meninges, arterias y venas). Un rea segmentaria de canal puede ser normal para una persona y estenosante para otra, aun con iguales condiciones de estatura, raza o sexo; debido a diferencias de volumen del contenido o de lesiones epidurales. Tambin existen estrechamientos fisiolgicos del canal, producidos durante los movimientos normales de la columna, a los que no llamaremos estenosis. Aunque en pacientes con espondilosis o artrosis, los estrechamientos fisiolgicos pueden adicionarse a la estenosis patolgica; sobre todo durante los movimientos de extensin de la columna. Por otro lado, hay un porciento elevado de adultos de hasta 60 aos asintomticos, que en estudios de RMN por otra causa muestran estenosis (imagenolgica) importante. La estenosis puede ser congnita o adquirida. La ESTENOSIS CONGENITA (Primaria), se vincula con la predisposicin a la espondilolisis por defecto del istmo interfacetario. Tambin con la acondroplasia, la osteopetrosis, Klippel Feil y otros procesos que, en general, no provocan clnica compresiva por s mismos; aunque s predisponen a las hernias de discos lumbares; por lo que no los incluimos en esta revisin. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay alteraciones menores congnitas o variantes de la normalidad (como la sacralizacin de la 5ta. vrtebra lumbar con canal estrecho o engrosamiento laminar) que, unidas a ligeros cambios degenerativos (sin significacin clnica en la mayora de las personas) pueden crear una compresin radicular importante.

La ESTENOSIS ADQUIRIDA (tambin llamada Secundaria) puede ser AGUDA, como en las hernias del ncleo pulposo del disco, o provocada por luxaciones vertebrales traumticas, ms frecuentes a nivel de las vrtebras L1 y 2; aunque en algunos casos puede ocurrir espondilolistesis traumtica de otras vrtebras lumbares. La ESTENOSIS CRONICA ADQUIRIDA (tambin llamada Del desarrollo), objeto de este trabajo, es uno de los principales motivos de consulta externa por dolor lumbar o lumbocitico de los pacientes mayores de 40 aos y de algunos entre 30 y 40. Aunque en el grupo entre 30 y 40 (y en otros de ms edad), pueden asociarse un estrechamiento ligero (asintomtico hasta ese momento) por problemas crnicos de espondilosis y artrosis, con una hernia del ncleo pulposo an no atrofiado totalmente (30% aproximadamente combinan las lesiones). Los problemas degenerativos e inflamatorios (debidos a microtraumas repetidos y al envejecimiento) que involucran varios componentes de la columna son, generalmente combinados, las causas ms frecuentes de la estenosis crnica. La fisiopatologa es compleja y el proceso puede estar limitado a la mitad de un espacio intervertebral de inicio y luego extenderse a varios espacios, uni o bilateralmente, como proceso segmentario que es. Es precisamente en el espacio, donde coinciden los bordes superiores e inferiores de los cuerpos vertebrales, los bordes posteriores del disco y el ligamento vertebral comn posterior, donde se forman los osteofitos posteriores discovertebrales del proceso espondiltico, que estrechan el canal central y/o el receso y el canal lateral por su parte anterior.

Tambin en el espacio intervertebral, el proceso degenerativo-inflamatorio del conjunto cpsuloarticular (artrosis espondilitis osteoartritis), crea un nuevo tejido subperistico a lo largo de las facetas articulares y forma osteofitos, que provocan engrosamiento articular y estrechamiento de los canales y recesos laterales y el canal central desde la parte posterior de los mismos. Este es el factor ms importante en la compresin de las races. Situacin que suele agravarse por la subluxacin articular, secundaria al proceso degenerativo del disco y la cpsula. A lo anterior se puede adicionar, en muchos pacientes, la hipertrofia y formacin de pliegues del ligamento amarillo y formacin osteoftica en los bordes de las lminas y pedculos (Figura 1). El estrechamiento que la unin de estos procesos degenerativo-inflamatorios pueden llegar a provocar, es la causa de la compresin y atrapamiento de las races L3, L4, L5 y S1. Generalmente comienza en el espacio entre L4 y L5 y despus L3/4 y L2/3. Es menos frecuente en L5/S1. A veces se extiende a otras races lumbares o sacras y aun a la cola de caballo en conjunto, creando problemas por la compresin neural directa e isqumicos radiculares, por la compresin de las arterias correspondientes. Es probable que la isquemia crnica pueda conducir a un proceso de desmielinizacin. La compresin se manifiesta como dolor lumbar o lumbocitico, que progresa con la extensin de la columna lumbar, se alivia con la flexin y raramente aumenta con la maniobra de Lasegue. Parestesias dolorosas que abarcan ambas extremidades inferiores y, muchas veces, no siguen un patrn de dermatomas tan definido como en las hernias de un disco. En general el cuadro clnico doloroso se parece al de una hernia de disco; pero la instalacin y evolucin ms lenta y progresiva, la edad del paciente y la toma bilateral o de ms de una raz o nivel, son indicadores clnicos vlidos.

PROBLEMAS FRECUENTES DE ESTENOSIS LUMBAR CRONICA

CANALES NORMALES
RECESO LATERAL FACETA SUPERIOR DE VERTEBRA INF.

DEGENERATIVO E INFLAMATORIO
ARTICULARES CON AUMENTO DE VOLUMEN (ESPONDILITIS ARTROSIS)

NEOPLASICO

ESTENOSIS CANAL CENTRAL ESTENOSIS: DEL CANAL LAT. Y DEL RECESO LAT. OSTEOFITOS POR LESION DE DISCO Y CUERPOS VERTEBRALES (ESPONDILOSIS).

CENTRAL NUCLEO PULPOSO DISCO ANILLO FIBROSO

PROYECCION (PUNTEADO) DE FACETA INF. DE VERT. SUP. LIG. AMARILLO. LIGS. INTER Y SUPRAESPINOSO.

DISCO ATROFIADO

HIPERTROFIA DE LIG. AMARILLO Y LAMINAS CUERPO VERTEBRAL LAMINA AP. ESPINOSA

TUMOR EN CUERPO VERT. Y/O ARCO POSTERIOR Y CANALES.

METABOLICO (OSTEOPOROSIS)

HERNIAS TIPO SCHMORL LIG. LONGIT. ANT. Y POST.

CENTRAL

LATERAL

ESTRECHAMIENTO DE AMBOS CANALES.

APLASTAMIENTOS Y FRACTURAS CONGENITO/DEGENERATIVO

(CORTE SAGITAL MEDIAL)

CANAL LATERAL RAIZ FACETAS ARTICULARES DISCO ESPONDILOLISTESIS POR ESPONDILOLISIS (ESTRECHAMIENTO DE CANALES Y ESTIRAMIENTO DE RAICES SACRAS Y LUMBARES) (VISTA LATERAL) DISMINUCION DE ALTURA DE VERTEBRAS Y DISCOS Y FORMACION DE OSTEOFITOS SUBLUXACION ARTICULAR.

La isquemia radicular y la compresin neural en la extensin de la columna lumbar, o incluso en la lordosis normal, probablemente son la causa de la llamada Claudicacin neurognica. Esta se caracteriza por: parestesias dolorosas en los miembros inferiores, que pueden progresar al adormecimiento y aun a la falta de fuerza si el paciente no se sienta o flexiona la columna inclinndose hacia adelante. La claudicacin se produce al estar mucho tiempo de pie, caminar o por extensin de la columna lumbar. Se presenta aproximadamente en la mitad de los pacientes con estenosis. Los pulsos normales en las extremidades inferiores, la diferencian de la claudicacin muscular isqumica de Charcot. Adems, en la claudicacin isqumica el paciente se alivia al detenerse y mantenerse de pie; en la claudicacin neurognica esta posicin mantiene o aumenta los sntomas. En resumen, las parestesias dolorosas lumbociticas multinivel uni o bilaterales que se alivian con la flexin y la claudicacin neurognica son los sntomas ms frecuentes. En pocos casos con procesos avanzados, el cuadro puede incluir dficit reflejo, sensitivo o aun motor y esfinteriano. Pero en la mayora, el examen muestra pocos signos neurolgicos positivos (es tpica esta disparidad entre sntomas y signos). Otras causas de estenosis crnica adquirida, se vinculan con problemas metablicos (como los aplastamientos vertebrales por osteoporosis). Problemas neoplsicos, benignos o malignos, del cuerpo vertebral (mieloma, metstasis), del arco posterior (osteoma) o del rea epidural (neurinoma, lipoma, hemangioma). Problemas inflamatorios (infecciosos

o no) del cuerpo vertebral, los conjuntos articulares, o los discos: osteomielitis, abscesos, tuberculosis, artritis reumatoide, discitis, etc. O un problema adquirido que puede tener predisposicin gentica: espondilolistesis, a partir de espondilolisis, angulacin facetaria sagital; o por prdida degenerativa de la orientacin coronal facetaria. En algunos pacientes que sufren un traumatismo raquimedular se producen fracturas en el cuerpo vertebral y Probablemente por

lesiones de los sistemas ligamentarios sin luxaciones ni estenosis inicial del canal. Pero meses o aos despus se presentan aplastamientos progresivos vertebrales y estenosis crnica postraumtica tarda. vrtebras lesionadas. Hay tambin estenosis vinculadas con procesos de fibrosis cicatrizal epidural o formacin sea reactiva, creados por operaciones anteriores (laminectoma, fusin vertebral con implantes seos posteriores) o luxacin vertebral postfacetectoma. DIAGNOSTICO NEUROFISIOLOGICO. Los potenciales evocados somatosensoriales, pueden ser tiles para evaluar si la descompresin quirrgica de las races ha sido suficiente, al comparar sus resultados pre y postoperatorios. Tambin pueden emplearse transoperatoriamente. La electromiografa permite detectar alteraciones orgnicas de las races comprimidas. osteoporosis (disminucin de la masa sea por unidad de volumen de hueso), secundaria a trastornos circulatorios de las

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO. RADIOLOGIA SIMPLE LUMBAR: La estenosis puede inferirse en estudios simples, pero debe tenerse en cuenta que el estrechamiento por osteofitos o cambios fibrticos en su fase no calcificada, no ser detectado en radiologa simple. En general no permiten definir el diagnstico positivo, pero ayudan a detectar problemas congnitos o adquiridos proclives a provocar estenosis. VISTA AP: (distancia interpedicular): Aumenta normalmente desde L1 hasta L5; es mayor en la raza negra y menor en las mujeres. En L1, una distancia menor de 22 mm, es sugestiva de estenosis. Esta vista permite detectar tambin inclinacin pedicular (lateralizacin vertebral) con estenosis unilateral del canal lateral o indefinicin radiolgica pedicular por invasin tumoral. VISTA LATERAL: (Distancia entre las paredes anterior y posterior del canal): disminuye desde L1 hasta L5. A nivel de L5, una distancia menor de 15 mm sugiere estenosis. Es frecuente la disminucin del espacio intervertebral en los niveles afectados y la deformidad espondiltica de los cuerpos vertebrales (disminucin de la altura y aumento de la longitud). Tambin la formacin de osteofitos anteriores y posteriores y el estrechamiento de los agujeros de conjuncin (canal lateral). A veces se observa calcificacin del ligamento amarillo; dilatacin del foramen por un neurofibroma; destruccin vertebral o fracturas patolgicas por tumores, procesos spticos o metablicos. En la espondilolistesis, permite cuantificar la luxacin.

VISTAS OBLICUAS: para detectar lesiones del istmo (espondilolisis o espondilolistesis). VISTAS LATERALES DINAMICAS: para evaluar la movilidad y la estabilidad de la columna (subluxacin en flexin, etc.). Aunque estas vistas pueden confundir con falsas positivas de estabilidad, por lo que no hay que aceptarlas como elementos concluyentes. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. TAC SIMPLE (a nivel de los espacios intervertebrales L2/3, L3/4, L4/5 Y L5/S1): brinda el diagnstico positivo de estenosis del canal central y ambos recesos por espondilosis y engrosamiento de los conjuntos articulares: signo de Trifoliacin. Tambin muestra compresin visible local del saco; hipertrofia de lminas o del ligamento amarillo; espondilolisis o espondilolistesis; algunos tumores y fracturas/luxaciones. MIELO-TAC (Estudio entre 1 y 2 horas despus de inyeccin de contraste reabsorbible en el espacio subaracnoideo): puede delinear los tejidos seos y blandos, las races en el receso lateral, las dimensiones del canal, los osteofitos, la hipertrofia de ligamentos y los discos herniados. Muy til en los casos que combinan estenosis crnica con hernia aguda del disco. Detecta las cicatrices postquirrgicas compresivas, el edema de las races y todo tipo de tumores extradurales en el canal.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN): con tcnicas que evidencian el LCR (espacio subaracnoideo), produce imgenes similares a la mielografa y permite el diagnstico de la estenosis y/o hernia discal, sin someter al paciente a radiaciones o inyecciones de contraste. Es un medio excelente para el diagnstico positivo de la estenosis y el ms seguro y cmodo para el paciente. El estudio aumenta su poder de diagnstico entre estenosis por fibrosis cicatrizal postoperatoria o hernia recurrente, cuando se emplea gadolinium (Gd-DTPA). Tambin puede demostrar la estenosis funcional por los movimientos de flexin-extensin de la columna. MIELOGRAFIA: muestra la estenosis sobre el espacio subaracnoideo. Con observacin fluoroscpica, permite observar la dinmica de circulacin del LCR y los cambios que, dentro del canal, se producen con los movimientos de la columna lumbar. En la estenosis multinivel produce la imagen en Rosario, o en Cintura de mujer (en las vistas lateral y AP respectivamente) y distorsin o falta de llenado de las races, por la compresin extradural en los espacios, de lesiones no visibles en radiologa simple (osteofitos no calcificados, hipertrofia facetaria o de ligamentos y prolapso de discos) y tambin bloqueos del contraste. En ocasiones una barra espondiltica presenta una imagen que puede confundirse con una hernia de disco. Como referencia, pueden compararse las proporciones de la mielografa normal: en vista AP, el ancho de la columna de contraste es de 15 a 25 mm. Disminuye en los niveles lumbares ms bajos: en L1 ocupa las partes del espacio interpedicular y en L5 la mitad del canal. Cuando sea posible; debe continuarse el estudio con TAC, 1 2 horas despus de la mielografa (MIELO-TAC) (Figura 2).

ESQUEMAS DE DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS FRECUENTES

GANGLIO DE RAIZ POSTERIOR L5 EN CANAL LAT. (HORIZONTAL).

CUERPO DE L5
RAIZ S1 EN EL RECESO LATERAL (VERTICAL). COLUMNA DE CONTRASTE (O LCR). PEDICULO APOF. ARTIC. SUP. DE S1. APOF. ARTIC. INF. DE L5.

CUERPO DE L5
RAIZ

*
SACO
APOF. ARTIC. SUP. S1. SACO DURAL.

MIELOGRAFIA O RMN VISTA LAT.: ESTENOSIS

ANTERIOR Y POSTERIOR (1 Y 2) (SIGNO DEL ROSARIO) POR ESPONDILOSIS E HIPERTROFIA DEL LIGAMENTO AMARILLO, MULTIESPACIO.

MIELO-TAC (NIVEL VERTEB. L5)

EL CONTRASTE LLENA EL SACO Y LA MANGA ARACNOIDEA DE LA RAIZ EN EL RECESO LAT. * MEDIDAS DEL RECESO: > 5 mm NORMAL; 4 LIMITROFE; < 3 ESTENOSIS.

TAC NORMAL A NIVEL DEL CUERPO DE L5 Y SU CANAL LATERAL.

LAS RAICES L5 (LADO IZQ.) Y S1 (DER.) LIMITADAS POR EL MURO POST. VERTEBRAL Y LAS ARTICULARES.

CUERPO L5.

2 7 3

APOF. ARTIC.: SUP. S1. INF. L5. RAIZ ATRAPADA Y COMPRIMIDA EN EL RECESO POR LA HIPERTROFIA ARTICULAR.

4 5
LA ESPONDILOSIS (1 Y 2) Y LA ARTROSIS (3 Y 4) ESTRECHAN EL CANAL CENTRAL (5), EL RECESO (6) Y EL CANAL LAT. (7). EL INICIO PUEDE SER ASIMETRICO (DIBUJO CENTRAL) O BILATERAL CON IMAGEN TRIFOLIAR (DETALLE).

VISTA AP: ESTENOSIS EN VARIOS NIVELES

(IMAGEN EN CINTURA DE MUJER) AMPUTACION O DESVIACION DE RAICES.

MIELO - TAC

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INTERFASE ARTICULAR. ESTENOSIS POSTERIOR POR HIPERTROFIA Y PLIEGUES DEL LIGAMENTO AMARILLO EN

LISIS

1
RMN COMPRESION DEL SACO DURAL POR HIPERTROFIA DEL
LIG. AMARILLO (1) Y ESPONDILOSIS (2).

LISIS.

VISTA LAT.

TAC ESPONDILOLISIS BILAT. LA ORIENTACION CORONAL Y LA IRREGULARIDAD LA DIFERENCIAN DE LA ARTICULACION.

CRITERIOS PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO : Pacientes con estenosis comprobada imagenolgicamente y si

posible neurofisiolgicamente, que padecen dolor incapacitante aun con poca actividad fsica; o que es considerable por el paciente como incompatible con su estilo de vida o profesin. Tambin los que presentan dficit neurolgico progresivo, con o sin dolor. En ambos casos slo se opera si no hay mejora con los tratamientos no quirrgicos y el estado general del paciente permite la intervencin. Los resultados quirrgicos en la estenosis lumbar no son tan favorables como en las hernias de disco puras. Porque a veces, ya hay problemas vasculares radiculares que no regresan; o porque la operacin es ms amplia y crea fibrosis epidural y compresin recidivante. OBJETIVOS DE LA OPERACION: descomprimir estructuras nerviosas y/o vasculares y mantener o recuperar la estabilidad de la columna lumbar. CONSIDERACIONES PARA SELECCIONAR TECNICA QUIRURGICA DE DESCOMPRESION O

DESCOMPRESION / ESTABILIZACION: I.- ESTADO FISICO DEL PACIENTE Y SU PRONOSTICO: 1.- Se estima si el estado general de salud y la edad permiten soportar descompresin y estabilizacin simultnea, o slo la descompresin. El tiempo quirrgico y la prdida de sangre, cuando se combinan ambas tcnicas,

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pueden ser de gran magnitud en algunos casos y la mayora de los pacientes que requieren operacin estn entre 50 y 65 aos. En algunas series, la mayora est entre 65 y 70 aos. Generalmente, se prefieren tcnicas de descompresin sin estabilizacin en pacientes mayores de 65 aos, con actividad fsica ms limitada que los ms jvenes y con factores degenerativos estabilizadores (espondilosis). 2.- Expectativa de vida del paciente, segn la patologa del proceso y su estado evolutivo. II.- ESTABILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR: 1.- Si el paciente presenta estabilidad preoperatoria de la columna lumbar y la operacin no cambiar este aspecto, la intervencin se limitar a tcnicas para descompresin radicular y/o medular. Este criterio respalda la seleccin de tcnicas poco agresivas contra las estructuras biolgicas de estabilidad. q Definimos ESTABILIDAD como la capacidad de los elementos seos, ligamentosos y musculares de la columna vertebral, para cumplir sus funciones ortostticas (mantenimiento de la posicin vertical del cuerpo y sostn de las cargas axiales habituales); ortocinticas (movimientos normales de la columna y evitacin de movimientos de rotacin o traslacin ms all de los lmites normales) y de proteccin de las estructuras nerviosas y vasculares que cursan por sus canales.

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2.- Si el paciente presenta inestabilidad de columna preoperatoriamente o si probablemente la operacin crear inestabilidad grave, la intervencin constar de dos partes: tcnicas de descompresin y tcnicas de estabilizacin. q Definimos INESTABILIDAD como la incapacidad de los elementos de la columna para cumplir sus tres funciones mencionadas. Se infiere por diagnstico clnico (dolor radicular metamrico; dficit neurolgico motor, sensitivo o reflejo; deformidad de la columna apreciable durante la estacin de pie, la marcha u otros movimientos normales de la columna o durante el sostn de las cargas habituales; o lesin vrtebroligamentosa visible a travs de herida). El diagnstico positivo es imagenolgico (rotaciones o traslaciones de las vrtebras ms all de los parmetros adecuados para una regin de la columna o edad del paciente; alteracin de las curvaturas normales; o deformidad de las vrtebras). La inestabilidad puede ser leve (es poco probable que se produzcan desplazamientos vertebrales que puedan provocar compresiones nerviosas/vasculares, manteniendo la actividad habitual del paciente, acorde a su edad y estilo de vida); moderada (probablemente no se producirn compresiones nerviosas/vasculares o dficit funcional de la columna, si se limita algo o se cambia la actividad habitual del paciente y/o se protege la columna con algn tipo de ortosis de soporte); o grave (probablemente se producirn compresiones nerviosas/vasculares por desplazamientos vertebrales, si no no se estabiliza la columna con reposo absoluto en cama, ortosis inmovilizante o instrumentacin quirrgica). El pronstico de probabilidad de desplazamientos anormales vertebrales puede estimarse por distintos mtodos. Recomendamos revisar los criterios de White, Panjabi y Louis (p. 126-128 del texto de Errico citado en la referencia bibliogrfica 1). Tambin nuestros criterios,

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expuestos en las normas de atencin de urgencias del Servicio de Neurociruga. En esencia, consideramos inestabilidad grave lumbar si hay: a). luxacin horizontal de un cuerpo vertebral de 20% ms, o si hay luxacin progresiva, an con menos; b). aplastamiento del muro posterior vertebral y su unin pedicular, o c). cifosis lumbar. Debe tenerse en cuenta que la presencia de un disco atrofiado, no herniado, con disminucin del espacio y osteofitos (espondilosis), es en s, un factor estabilizante anti-luxacin. 3.- Generalmente el proceso estenosante involucra varios niveles bilateralmente si la causa es degenerativa, pero puede ser ms limitado en algunos casos. Si hay tumor, la extensin puede ser menor. En todo caso, los estudios imagenolgicos ofrecen un estimado preoperatorio en cuanto a la probable extensin longitudinal de la descompresin, as como la unilateralidad o bilateralidad de la tcnica a emplear y los requerimientos de descompresin: slo posterior; posterior y lateral; anterior; o combinada. A mayor extensin de la descompresin, mayor probabilidad de crear inestabilidad y requerimiento de estabilizacin; sobre todo si es necesaria la exresis total de facetas, de las lminas, del istmo, o la corpectoma. TECNICAS QUIRURGICAS. Las operaciones de descompresin son ms sencillas que las de estabilizacin, desde el punto de vista tcnico, del instrumental y materiales requeridos y del tiempo operatorio y prdida de sangre.

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q Las TECNICAS de ESTABILIZACION son similares en las estenosis por causa traumtica o no traumtica y hay estudios de esta dcada que han sido publicados con ms extensin en nuestro medio (1,2,3), por lo que slo sern esbozadas. Una forma de clasificarlas es en mtodos de Fusin y de Instrumentacin. Durante aos slo se emplearon las tcnicas llamadas de Fusin para estabilizar y todava se emplean en algunos casos. Se basan en implantar injertos seos autlogos, como puentes entre las vrtebras a estabilizar y sus contguas. El contacto se busca con la presin de los msculos y otros tejidos que los cubren. La osteoconduccin se facilita escarificando las superficies seas de contacto. La fusin biolgica, posteriormente, logra la estabilizacin. Los mtodos de estabilizacin quirrgica con instrumentacin de la columna lumbar (vas anteriores o posteriores) han evolucionado rpidamente en los ltimos 15 aos, con el desarrollo de aleaciones metlicas resistentes y biocompatibles; diversos diseos de sistemas de osteosntesis y nuevas tcnicas quirrgicas que incluyen procederes de mnimo acceso, con o sin endoscopa. En estos momentos tambin se investiga para obtener implantes metlicos o sintticos, biointegrables o no, que faciliten la fusin y sustituyan los injertos seos autlogos, con su carga de operaciones adicionales, molestias y complicaciones para el paciente. La concepcin de la estabilizacin se basa en dos etapas: primero la fijacin mecnica interna de la columna con materiales de osteosntesis variados, sin implantes o con implantes (seos autlogos o liofilizados; metlicos osteofacilitadores; hidroxiapatita, etc.), para garantizar la estabilizacin inicial que permita el inicio temprano de la

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rehabilitacin y deambulacin. La estabilizacin definitiva se logra en la segunda etapa cuando, meses despus, se completa la fusin sea. Los objetivos de las distintas tcnicas de instrumentacin (en evolucin constante), son evitar movimientos anormales vertebrales, mantener las curvaturas normales y facilitar las condiciones ptimas para la fusin biolgica: inmovilidad, contacto mximo y viabilidad para la osteoconduccin. Pero, adems, lograrlo con materiales de osteosntesis biocompatibles; poco voluminosos; que faciliten la menor instrumentacin de columna posible; artrodesis limitada al mnimo de segmentos motores para mantener la movilidad de columna; posibilidad de aplicar fuerzas de compresin o distraccin (necesarias para la reduccin en algunos casos) y tcnicas de aplicacin ms sencillas para disminuir el tiempo quirrgico. En nuestro medio, la mayora prefiere hasta ahora los sistemas de instrumentacin lumbar por va posterior. Entre los mtodos de estabilizacin lumbar por esa va, los ms empleados son las varillas no atornilladas y los sistemas con atornillado transpedicular. Las varillas no atornilladas pueden emplearse enganchadas a las lminas, los pedculos o las apfisis transversas, como los sistemas de Harrington o de Cotrel Dubousset. Otro mtodo, muy empleado en nuestro medio por lo barato y fcil de improvisar con varillas simples tipo Rush u otras y alambrado sublaminar, es el diseado por Luque. (Ver dibujos).

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Los sistemas para atornillado transpedicular, han demostrado su superioridad biomecnica de estabilizacin sobre los sistemas de varillas con ganchos o alambradas (2). Se basan en pasar tornillos a travs de los pedculos de las vrtebras inestables y de las vrtebras normales contiguas. Los tornillos se fijan a la esponjosa del cuerpo (algunos prefieren el peligroso mtodo de hacerlos perforar la cortical anterior). Al quedar los tornillos vinculados por una lmina comn o un sistema de varillas y adaptadores, la estructura cobra semirigidez y poder estabilizador. El sistema de Roy Camille fue el primero (1963) y an se emplea: su lmina tiene agujeros prefijados por donde pasan los tornillos. La discrepancia agujeros/pedculos encontrada en muchos pacientes, ha motivado, a partir de la dcada de los 80, el desarrollo de diversos sistemas de lminas con ranuras como las de Steffee o la lmina de Luque con tornillos canulados para alambres gua. Quizs con menor rigidez comparados con el sistema de Roy Camille, pero con la ventaja de poder correr el tornillo segn la posicin pedicular. Tambin existen las lminas con mltiples agujeros, como las AO/ASIF. En los ltimos aos, se han diseado varios mtodos basados en varillas con adaptadores para tornillos pediculares, que pueden ser desplazados segn sea necesario. Estos sistemas parecen combinar rigidez con adaptabilidad, pero an son muy voluminosos. Por ejemplo, el Fijador Interno fabricado por AO, o el SOCON (SOlid CONnection) de Aesculap, que parece ms pequeo. En relacin a los implantes a emplear junto a los sistemas de estabilizacin descritos para facilitar la fusin biolgica, existen diferentes enfoques que obvian los injertos autlogos. Ultimamente se han lanzado al mercado implantes

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intervertebrales para sustituir discos incompetentes, fabricados por Aesculap con aleaciones de titanio; en forma de espirales enroscables: IVIS (Inter Vertebral Implants System); bloques cubiertos con titanio poroso (PROSPACE) o discos artificiales que presumiblemente mantienen movilidad funcional (PRODISC). No contamos con literatura acerca de ensayos clnicos que respalden sus cualidades. Nosotros hemos realizado ensayos experimentales y clnicos que han puesto en evidencia las cualidades osteoconductoras y fusionantes de los implantes de hidroxiapatita. Empleamos bloques de APAFILL B, fabricado por el Centro de Biomateriales de la Universidad de La Habana. Es una cermica a base de iones de calcio y fsforo en proporcin similar al hueso humano. Su empleo en la columna cervical ha sido satisfactorio (4) y probablemente ser similar en algunos casos con inestabilidad lumbar. Es importante tener en cuenta que la compresin nerviosa por una estenosis crnica lumbar, puede requerir una operacin urgente por progresin aguda espontnea del cuadro o provocada por un traumatismo ligero. Cuando un paciente requiere la descompresin nerviosa urgente y no hay posibilidades (tcnicas o por su estado fsico) de realizar una necesaria estabilizacin quirrgica simultnea, sta puede efectuarse en una segunda operacin, das o semanas despus. Si la operacin estabilizadora se realizar en pocos das, el paciente puede reposar en decbito con arreglo postural para mantener la lordosis lumbar normal. Otra posibilidad es descomprimir quirrgicamente y esperar la fusin sea espontnea manteniendo al paciente con la estabilizacin externa de un corset (Figura 3).

COLUMNA LUMBAR BAJA: CONSIDERACIONES ANATOMICAS

ANGULO PEDICULAR EN L4 Y L5: 25 A 30 ANGULO FACETARIO EL PLANO DE LA UNION FACETARIA FORMA UN ANGULO MAYOR DE 40 CON EL PLANO SAGITAL. CORTICAL ESPONJOSA CUERPO LAS FACETAS SUPERIORES DE L4 Y L5 TIENEN UN EJE CASI SAGITAL Y UNO CASI CORONAL.

CANAL CENTRAL RECESO LATERAL CANAL LATERAL (FORAMEN NEURAL) APOFISIS TRANSVERSA APOFISIS ACCESORIA APOFISIS MAMILAR APOFISIS ARTICULAR SUP. COMPARTIMENTO LATERAL DISTAL (EXTRAFORAMEN) ESTRECHO CONTACTO ENTRE LA RAIZ Y LAS SUPERFICIES MEDIAL E INFERIOR DEL PEDICULO.

RAICES PROYECCION DEL DISCO

PEDICULO

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CANAL LATERAL (FORAMEN NEURAL O AGUJERO INTERVERTEBRAL)

LAMINA APOFISIS ESPINOSA

CORTE AXIAL (A NIVEL DEL CUERPO VERT.).

APOF. ARTIC. SUP. PEDICULO (SE IMPLANTA EN MITAD SUPERIOR DELCUERPO)

GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL NOTA: LOS LIMITES DEL RECESO LATERAL SON: MARGEN POSTEROLAT. DEL CUERPO VERT. Y DISCO; (ANT.); APOF. ARTIC. SUP. DE LA VERTEB. INF. (POST.); PEDICULO (LAT.); ANGULO INFEROMEDIAL DEL PEDICULO (INF.) LOS LIMITES DEL CANAL LATERAL SON: MARGEN POSTEROLAT. DEL CUERPO Y DISCO (ANT.); APOF. ARTIC. SUP. E ISTMO (POST.); BORDES SUP. E INF. DEL PEDICULO (SUP. E INF.).

CORTE FRONTAL (NIVEL PEDICULAR) TRAYECTO DEL NERVIO EN EL RECESO LATERAL (1 Y 2: LIMITES SUPERIOR E INFERIOR DEL RECESO) Y EL CANAL LATERAL (3 Y 4: LIMITES LATERAL Y MEDIAL DEL CANAL).

RAIZ (EN TERCIO SUP . DEL CANAL LAT.)

APOF. ARTIC. SUP. APOF. ACCESORIA. APOF. TRANVERSA.

DISCO

PEDICULO ISTMO

LAMINA APOF. ESPINOSA

PROYECCION DEL PEDICULO (PUNTEADO) ISTMO (RAYADO) (PARS INTERARTICULARIS) APOF. ARTIC. SUP. (VERTEBRA INF.)

CAPSULA ARTIC.

APOF. ARTICULAR INF.

CORTE PARASAGITAL (A NIVEL DEL ISTMO) LA RAIZ CURSA

5 - 10 mm POR ENCIMA DEL DISCO Y LA ARTICULACION.

EL LIGAMENTO AMARILLO SE CONTINUA AQUI CON LA CAPSULA ARTICULAR.

LIGAMENTO AMARILLO. SE CONTINUA AQU CON EL LIGAMENTO INTERESPINOSO

VISTA POSTERIOR

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q TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS LUMBAR SEGUN EL PROBLEMA CAUSANTE: ^ PROBLEMAS DEGENERATIVOS (ESPONDILOSIS/ARTROSIS/HIPERTROFIA). La clsica laminectoma descompresiva no es el tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con estenosis lumbar. Esto es fcil de explicar si se entiende que el estrechamiento aislado del canal en el sentido anteroposterior es raro. Generalmente, la estenosis es a predominio posterolateral (lateral a las lminas y anterior a las facetas) y anterolateral (bordes, posteriores y laterales de los discos y cuerpos vertebrales). En esos sitios se estrechan los recesos y canales laterales y son comprimidas las races; por lo que una laminectoma NO las descomprime. La laminectoma como proceder quirrgico exclusivo tiene indicaciones en lesiones especficas de las lminas o el espacio epidural posterior (tumores, fracturas compresivas, hipertrofias); en pacientes con espondilolistesis y arco posterior suelto; o en estenosis congnita. Situaciones en que imagenolgicamente, se demuestra el estrechamiento anteroposterior del canal. El elemento que con ms frecuencia provoca compresin estrictamente posterior, es la hipertrofia y formacin de pliegues en el ligamento amarillo. Esta compresin se elimina con la fenestracin (exresis) del ligamento amarillo, sin necesidad de laminectoma.

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Algunos neurocirujanos opinan que al retirar las lminas, el estuche dural, las races y/o la mdula se descomprimen al desplazarse hacia atrs. Esta idea no es exacta, ya que el presunto desplazamiento est limitado por las relaciones de las races en su curso oblcuo anterolateral en los recesos y canales laterales. Mucho ms en casos de atrapamiento de las races. Por otro lado, la laminectoma implica la eliminacin del sistema posteromedial estabilizador de la columna: apfisis espinosas y ligamentos supra e interespinosos. Adems, el conservar las lminas limita el contacto postquirrgico directo entre los msculos paravertebrales y la duramadre; fuente de fibrosis epidural compresora y de recidivas dolorosas en los pacientes. En operaciones en que la laminectoma total se utiliza como va para la facetectoma parcial o total descompresiva posterolateral, se crea inestabilidad importante de columna. Se suman dos factores inestabilizantes (laminectoma + facetectoma) y aumenta el peligro de espondilolistesis postoperatoria (iatrognica). Por estos motivos, si es imprescindible afectar las facetas articulares para realizar la descompresin radicular posterolateral, deben emplearse tcnicas que lesionen lo menos posible el arco posterior vertebral, como la fenestracin subarticular con mnimo acceso interlaminar. Si esto no es posible, entonces hemilaminectoma mnima, o laminoplastia (corte lateral de las lminas y su reposicin con calzos seos para aumentar el dimetro AP del canal).

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En la mayora de los pacientes con estenosis combinada o no del canal, lo imprescindible no es retirar el arco posterior totalmente, sino una exresis total del ligamento amarillo hipertrfico (DESCOMPRESION POSTERIOR); facetectoma parcial medial o subarticular (DESCOMPRESION POSTEROLATERAL) o reduccin de posibles desplazamientos del muro posterior hacia el canal; retirada de masas tumorales provenientes de los cuerpos vertebrales; compactacin (impacto) de osteofitos discovertebrales o exresis de ncleos discales herniados (DESCOMPRESION ANTERIOR y ANTEROLATERAL). La tcnica descompresiva de eleccin en cada paciente, depender de un diagnstico preciso del sitio, o sitios, donde existe compresin de races o mdula, por hueso o tejidos blandos. La accin quirrgica se dirigir especificamente a esos sitios y se preservarn en lo posible las lminas, las cpsulas y apfisis articulares y el istmo. En muchos casos con estenosis predominantemente posterolateral, que abarca dos espacios contiguos, (variante frecuente) se pueden realizar las 4 descompresiones necesarias con tcnicas de entrada al canal similares a las empleadas en hernias de disco: MINIMO ACCESO y MICROCIRUGIA. Este mtodo permite la ampliacin adecuada del receso y canal lateral; afecta mucho menos la estabilidad raqudea; provoca menos fibrosis epidural; limita las agresiones quirrgicas a los msculos, fascias y otros tejidos de cubierta y permite la deambulacin del paciente a las 24 horas de operado. Adems, la microciruga facilita una mejor identificacin de las estructuras compresoras y un manejo cuidadoso de las races, el saco dural, las venas epidurales y las cpsulas articulares.

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Probablemente Lin (5) fue el primero en publicar el concepto de mnimo acceso para la estenosis, con una operacin que implica laminotoma (reseccin mnima), facetectoma y foraminotoma, usando ponches de hueso (Kerrison) y una Cureta supersnica; aunque no usa microscopio quirrgico. En 1988, Young (6) introdujo la microciruga en este tipo de descompresin, utilizando el fresado subarticular; con 90% de resultados positivos y ha sido respaldado por otros neurocirujanos con variaciones del mtodo. Por ejemplo, Fager (7) emplea un ostetomo para el socavado subarticular; Sypert (8) usa curetas anguladas y Gilsbach (9) un ponche Kerrison fino angulado. Krivoy (10) prefiere eliminar 1/3 a 2/3 de la parte inferior a todo lo ancho de las lminas superiores, incluso la unin de las dos lminas, pero sin tocar el sistema de las espinosas. Adems, realiza compactacin de los rodetes o labios seos degenerativos (osteofitos disco-vertebrales) para adicionar descompresin anterior. Epstein (11), como alternativa a la laminectoma (que prefiere emplear en pacientes viejos, con ms compromiso del dimetro sagital del canal) realiza la fenestracin, cuando predomina la estenosis del receso. Reseca 1/3 de las lminas contiguas con fresado de alta velocidad; exresis lateral del ligamento amarillo y facetectoma medial. Preserva una parte de las apfisis espinosas y sus ligamentos, la porcin medial del ligamento amarillo, los 2/3 laterales de las facetas y el istmo. Reporta 90% de resultados excelentes. Nosotros empleamos opciones de las tcnicas descritas, acordes al instrumental disponible en distintos centros. Manteniendo el criterio bsico de aplicar el mnimo acceso y la microciruga; la descompresin esencial por socavado subfacetario de la hipertrofia articular (causa principal de la compresin lateral); fenestracin amplia del ligamento amarillo (causa principal de la compresin posterior) y en casos que lo requieren, exresis de ncleos discales

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herniados y reseccin o compactacin de osteofitos discovertebrales (causa de compresin anterior). Realizada la operacin en ese orden descrito.

q La TECNICA QUIRURGICA es la siguiente: Anestesia general y paciente en decbito prono. Calzos bajo las espinas ilacas anterosuperiores, para abrir los espacios interlaminares al reducir la lordosis lumbar y bajo la parte alta del trax, para impedir la compresin abdominal, que provoca congestin venosa dentro del canal. Flexin mxima posible en las articulaciones coxo-femoral y rotuliana, como ayuda en el aplanamiento lumbar. Se determinan los espacios a descomprimir por marcacin radiolgica con el paciente en posicin quirrgica. Incisin en lnea media con longitud que incluya los bordes posteriores de dos apfisis espinosas contiguas (para descomprimir un nivel). Adicionar 1-2 centmetros ms por debajo de la espinosa inferior, si es necesario descomprimir tambin el espacio inferior. Se disecan los tejidos subcutneos hasta localizar la fascia lumbodorsal y la aponeurosis del m. erector del tronco. Ambas se cortan en conjunto, en un arco paramedial a 2 cm de lnea media y con longitud suficiente para insertar el separador muscular de Taylor en uno o en dos espacios. En este paso, es recomendable extraer grasa subcutnea suficiente para, al terminar la descompresin, cubrir con ella toda la duramadre expuesta y tratar de reducir el contacto directo entre msculo y duramadre y la fibrosis consecutiva.

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Cuidadosamente se separa el msculo de las apfisis espinosas y ligamentos interespinosos. Se cortan las inserciones tendinosas entre el msculo y el arco posterior de la vrtebra. La separacin debe mostrar uno o dos espacios interlaminares (en dependencia de la descompresin necesaria). Se coloca el separador de Taylor de forma que permita ver la parte ms externa del ligamento amarillo (donde se convierte en cpsula articular) y los bordes superior e inferior de las lminas contiguas. A partir de este paso, se coloca el microscopio quirrgico (lente objetivo 300 mm, oculares 12,5 x y baja magnificacin). Generalmente, el ligamento amarillo se encuentra parcialmente oculto por la hipertrofia articular. No se debe intentar abrir el ligamento amarillo hasta que no se realice la mayor parte de la descompresin sea. Esto se logra en esta fase inicial, desbastando el engrosamiento medial de la faceta inferior de la vrtebra superior y de la parte inferior del istmo interarticular. Con este proceder, que casi siempre requiere desprender la parte superolateral del ligamento amarillo de la lmina, se prepara el camino de acceso, a la faceta superior de la vrtebra inferior. Es preferible usar el fresado de alta velocidad, que es el mtodo ms rpido y menos traumatizante, pues no requiere introducir instrumentos entre el hueso y el ligamento. De no contar con este equipo, optamos por trabajar con curetas finas de poco fondo, progresivamente. Por ejemplo una Lempert 1,8; 2,4 y 2,8 mm, o Caspar angulada de 3 mm. Estos instrumentos de poco perfil facilitan prevenir la compresin de la raz subyacente, al presionar menos el ligamento amarillo. (Ver dibujos de descompresin microquirrgica) (Figuras 4, 5 y 6).

DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (1)

PREPARACION DE LA VIA.
INCISION DE PIEL SUFICIENTE PARA 1 ESPACIO (LINEA DISCONTINUA) SE EXTIENDE 1,5 cm SI ES NECESARIO PARA OTRO ESPACIO. LIGAMENTO AMARILLO PARCIALMENTE OCULTO POR HIPERTROFIA ARTICULAR (ARTROSIS). HIPERTROFIA ARTICULAR: CAUSA MAS FRECUENTE DE ESTENOSIS POSTEROLATERAL DE LOS RECESOS Y CANALES LATERALES. SE SUELE ACOMPAAR DE HIPERTROFIA DEL LIGAMENTO AMARILLO (COMPRESION APOF. ESPINOSA. POSTERIOR) Y DE OSTEOFITOS (COMPRESION ANTERIOR DE LA ESPONDILOSIS).. PREPARACION DE FASCIA/APONEUROSIS PARA DESCOMPRESION DE 1 ESPACIO. FASCIA LUMBODORSAL (CORTE POR LINEA DISCONTINUA).

SEPARADOR FARABEUF. EN PUNTEADO: PROYECCION DE LAS VERTEBRAS.

ESQUEMA DE UN ESPACIO NORMAL.

PREPARACION DE FASCIA PARA DESCOMPRIMIR 2 ESPACIOS.

MICROSCOPIO FASCIA LUMBODORSAL Y APONEUROSIS DEL M. ERECTOR DEL TRONCO.

AGUJAS MARCADORAS. SEP. TAYLOR MUSCULO

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SEPARADOR DE ES IMPRESCINDIBLE LA MARCACION RADIOLOGICA TRANSOPERATORIA DE LOS ESPACIOS ESTENOSADOS CUANDO EL ARCO POSTERIOR ESTA YA EXPUESTO (MAS FRECUENTES L4/5 Y L3/4).

TAYLOR

PARA MUSCULOS PARAVERTEBRALES.

ARTICULAR

VIA DE ACCESO.

DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (2)

SOCAVADO SUBARTICULAR INTERLAMINAR PARA DESCOMPRESION OSEA POSTEROLATERAL. PASO PREVIO A LA FENESTRACION DEL LIGAMENTO AMARILLO (VARIANTES TECNICAS).

LA HIPERTROFIA ARTICULAR OCULTA AL LIGAMENTO AMARILLO.

HIPERTROFIA ARTICULAR SEPARADOR TAYLOR

AREA A DESBASTAR ANTES DEL FENESTRADO DEL LIGAMENTO (RAYADO).

TOBERA DE IRRIGACION.

LIGAMENTO AMARILLO

OBJETIVO: CREAR ESPACIO SIMILAR AL NORMAL.

PIEZA DE MANO. MUSCULO ES PREFERIBLE LA DESCOMPRESION OSEA CON BROCAS Y ALTA VELOCIDAD CON REFRIGERACION O IRRIGACION, COMENZAR CON BROCA (FRESA) ROSEN 3 - 4 mm BAJO MAGNIFICACION. Y DISMINUIR A 1,4 EN PARTES INFERIORES. TERMINAR CON BROCAS DE DIAMANTE. LIGAMENTO AMARILLO HIPERTROFIADO. APOF. ARTICULAR SUPERIOR (L5). AREA A DESBASTAR (PUNTEADO) PARA DESCOMPRESION DEL RECESO Y LA RAIZ, SIN DAAR LA UNION FACETARIA.

LATERALIZAR LA MESA Y REPOSICIONAR EL MICROSCOPIO FACILITAN EL DESBASTADO. MICROSCOPIO APOF. ARTICULAR INFERIOR DE VERTEBRA SUP. (L4). UNION FACETARIA.

PIEZA DE MANO. SEPARADOR TAYLOR.

3
20 - 25.
VERTEBRA L5. DESBASTADO SUBARTICULAR CON BROCAS (FRESAS) (ES EL MEJOR METODO).

RAIZ.

4
FACETECTOMIA MEDIAL CON KERRISON DE PLATO PLANO Y MORDIDA SUP. A 130 . (HAY MAS PELIGRO DE DAO A LA RAIZ).

SOCAVADO SUBARTICULAR CON CURETAS FINAS (TIPO LEMPERT).

DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (3)

FENESTRACION Y COMPACTACION DE OSTEOFITOS. 1
ESPACIO AMPLIADO CON SOCAVADO SUBARTICULAR. LIGAMENTO AMARILLO. FENESTRACION DEL LIGAMENTO AMARILLO LO MAS AMPLIA POSIBLE (PUNTEADO) SIN DAAR LA RAIZ O EL LIG INTERESPINOSO.

3
RESECCION LATERAL DEL LIGAMENTO AMARILLO CON KERRISON EXTRAFINO ANGULADO.

LIGAMENTO INTERESPINOSO.

APOFISIS ESPINOSA. SEPARADOR DE RAIZ

IMPACTADOR DE OSTEOFITOS.

4
SACO RAIZ
PINZA CON DIENTES. BORDE DE LAMINA SUPERIOR. BORDE DE LAMINA INFERIOR. APOF. ARTIC. INFERIOR DE LA VERTEBRA SUP. OSTEOFITO.

SEPARADOR TAYLOR RESECCION (FENESTRACION) AMPLIA DEL LIGAMENTO AMARILLO HASTA SU PARTE LATERAL (LINEA DISCONTINUA). COMPACTACION DE OSTEOFITOS O EXERESIS DE HERNIA DISCAL (SI LA HAY).

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En casos con hipertrofia del borde inferior de la lmina superior, es conveniente resecar su extremo inferoexterno, donde la lmina se convierte en la parte inferior del istmo. En algunos pacientes puede continuarse con el socavado de la faceta superior de la vrtebra de abajo sin abrir el ligamento amarillo y esto es lo mejor. Pero en otros, hay que desprender el ligamento para socavar la parte antero externa de la apfisis superior. La descompresin sea permite que el ligamento amarillo se expanda hacia atrs. Intentar abrir el ligamento antes de la descompresin sea inicial, aumenta el peligro de lesionar la raz. En la mayora de los pacientes, el proceder se realiza interlaminar. Slo en algunos casos con hipertrofia laminar comprobada imagenolgicamente o por observacin transoperatoria, es necesaria la reseccin de 1/3 a 1/2 del borde inferior de la lmina superior y/o de la inferior. En estos casos, nunca se debe llegar al istmo, ni se deben lesionar las apfisis espinosas o sus ligamentos. La fenestracin o apertura del ligamento amarillo, debe comenzar en su extremo medial (donde se convierte en ligamento interespinoso). Con bistur hoja N 15, se corta a ras con los bordes de las lminas contiguas al espacio y hasta su lmite externo (donde se convierte en cpsula articular). Su manipulacin se facilita sostenindolo con una pinza larga con dientes o con pinza Allis. El corte final de su extremo externo es preferible con un ponche seo Kerrison de poco perfil y plato extrafino, con mordida superior en ngulo de 130 y 2 3 mm de ancho; para evitar comprimir la raz.

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Terminada esta fenestracin, si no se pudo antes, se puede ahora llegar al borde anteromedial de la faceta superior del cuerpo vertebral que est debajo y se procede a desbastarla subarticularmente con fresado o con las curetas y Kerrison descritos (sin lesionar las carillas y su cartlago interfacetario, si es posible). Esta reseccin debe extenderse en direccin anterolateral, hasta que permita la observacin o palpacin (con gancho o disector fino) del borde superomedial del pedculo. En este sitio se localiza por microdiseccin la raz que sale por el canal lateral debajo del pedculo y se comprueba su descompresin en el receso y el canal lateral. Slo si es imprescindible, se ampla el techo del canal lateral, resecando el borde inferior del pedculo (foraminotoma). En la mayora de los casos, basta con descomprimir el receso. En algunos textos, aparece como foraminotoma, lo que en realidad es slo ampliacin o descompresin del receso lateral. Para mejor ngulo visual, en este paso es conveniente lateralizar algo la mesa hacia el cirujano y reajustar la posicin del microscopio. Como paso siguiente, se separan raz y saco dural hacia la lnea media, con diseccin cuidadosa de posibles adherencias entre la duramadre y los elementos posteriores del cuerpo vertebral y el disco (osteofitos). Si aparecen fragmentos herniados del ncleo pulposo, se extraen. Pero no debe intentarse la exresis de remanentes discales atrofiados y endurecidos en el espacio discal; ya que estos no provocan compresin y su permanencia en el interespacio favorece la estabilidad de la columna.

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Si se observan osteofitos posterolaterales a los cuerpos vertebrales capaces de provocar estenosis y compresin del saco o las races, pueden compactarse con impactadores. Algunos en fase no totalmente osificada, pueden resecarse en parte (sus puntas) con ponches (los empleados para discos) o particularmente con el ponche cuadrado para osteofitos de Caspar. Las barras espondilticas gruesas y totalmente osificadas, no es recomendable intentar resecarlas; aunque en caso de prominencia muy marcada, se pueden desbastar parcialmente con una fresa de diamante de 2 3 mm. Todo este proceder descrito se repite contralateralmente o en otros espacios, si hay estenosis. El cierre se realiza con sutura reabsorbible para la fascia y aponenosis del msculo y para la fascia superficial. Sutura subdrmica de piel con nyln, o afrontamiento con adhesivo tisular (Tisuacryl). En pacientes con mucha grasa subcutnea, es recomendable dejar un drenaje aspirativo por encima de la fascia lumbodorsal durante 24 48 horas, para evitar la acumulacin lquida de grasa por lipolisis postoperatoria, o los hematomas subcutneos. Se recomienda al paciente caminar por tramos cortos al da siguiente a la operacin y aumentar gradualmente durante un mes, hasta lo habitual. Evitar las rotaciones del tronco sobre la regin lumbar (rotacin axial de las vrtebras lumbares) durante 10 das, hasta la consolidacin inicial de los sistemas articulares. Se le explican sus limitaciones permanentes en relacin a sobrecargas de la columna y los mtodos de prevencin del dolor en la espalda baja.

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Aunque las tcnicas menos destructivas, como las descritas anteriormente, se van imponiendo en la prctica neuroquirrgica, en algunas publicaciones modernas, an se recomiendan tcnicas ms agresivas (que incluyen laminectoma y facetectoma parcial) como tratamiento de la estenosis lumbar y que requieren siempre algn tipo de estabilizacin quirrgica (12) (Figura 7). Un mtodo alternativo a la laminectoma es la laminoplastia o laminotoma (10, 13) que consiste en realizar cortes laterales donde las lminas se convierten en istmos; descompresin articular; foraminotoma y reposicin de las lminas. Pero aumentando su distancia AP al colocar uno o dos soportes seos laterales (ver dibujos). El corte puede ser slo a un lado (hoja de libro) o bilateral (colgajo). Este mtodo, creado en Japn por Matsui para la mielopata cervical espondiltica, fue empleado despus con xito en la estenosis lumbar por osificacin del ligamento amarillo. Personalmente no tengo experiencia concluyente con este mtodo y me ha parecido ms complicado que el mnimo acceso, en las dos ocasiones en que lo he realizado. ^ TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS LUMBAR POR ESPONDILOLISTESIS. La espondilolistesis lumbar, consiste en la luxacin anterior de la vrtebra L4 sobre L5 (la ms frecuente en algunas series) o de L5 sobre S1 (ms frecuente en otras series) o de otras vrtebras. Puede o no acompaarse de ruptura y hernia del ncleo pulposo del disco o de lisis del arco posterior. Cuando comprime y/o estira las races de los plexos lumbar y sacro, provoca manifestaciones de estenosis del canal.

OTROS METODOS DE MANEJO DE LAMINAS Y LIGAMENTO AMARILLO

ALTERNATIVAS A LA LAMINECTOMIA (RAYADO: AREA DE RESECCION). 1
FENESTRACION SUBARTICULAR DE KRIVOY:
RESECCION 1/3 INTERNO DE FACETAS; LAMINOTOMIA 1/3 A 2/3, INCLUYE UNION DE LAS LAMINAS. EXERESIS DE LIG. AMARILLO Y HERNIAS DE DISCO SI LAS HAY. COMPACTACION DE OSTEOFITOS. RESPETA: APOF. ESPINOSAS Y LIG.S. SUPRA E INTERESPINOSOS; DISCO LIGERAMENTE PROTRUIDO Y 2/3 EXTERNOS ARTICULARES. NO ESTABILIZA POR MEDIOS QUIRURGICOS.

FENESTRACION DE EPSTEIN:
RESECCION DE 1/3 DE LAMINAS Y APOF. ESPINOSAS CONTINGUAS. FACETECTOMIA MEDIAL. LIGS.: AMARILLO E INTERESPINOSO. RESPETA ISTMO Y 2/3 EXT. FACETARIO.

LAMINOPLASTIA:
1. CORTE LATERAL DE LAS LAMINAS. CURETA ULTRASONICA O MECANICA.

2. REPOSICION DE LAMINAS CON CALZOS (ESPINOSA) ALAMBRADOS. AUMENTA DIAMETRO AP DEL CANAL.

DESCOMPRESION DE CANALES CENTRAL Y LATERALES DE KEIM Y KIRKALDY - WILLIS: EXERESIS APOF. ESPINOSAS L3, L4, L5
Y S1 Y SUS LIGAMENTOS; RESECA MARGEN DE LAMINAS CONTIGUAS Y EL LIG. AMARILLO; 1/3 MEDIAL DE FACETAS Y DISCO HERNIADO. REALIZA TECNICA DE FUSION ENTRE AP. TRANSVERSAS, ARTICULARES Y LAMINAS DE L4, L5 Y S1.

TECNICA CREADA POR MATSUI PARA ESTENOSIS CERVICAL O LUMBAR.

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El diagnstico imagenolgico puede ser por radiologa simple, en vistas oblicuas (imagen del perro con collar de la espondilolisis o del perro decapitado de la espondilolistesis). En vistas laterales puede observarse la luxacin en sus cuatro grados: I: desplazamiento hasta de 25% en el dimetro AP; II: entre 26 y 50%; III: 51 a 75% y IV: ms de 75%. Tan importante como la luxacin en s, es la determinacin imagenolgica seriada de su carcter progresivo o no. En la degenerativa o en la congnita, las facetas tienen orientacin predominante sagital, por lo que en la radiografa AP, se pueden ver las uniones facetarias (interfase articular) en L4 L5. El diagnstico por TAC, ofrece ms informacin sobre la condicin bilateral o unilateral del proceso; la compresin de races o del saco dural y el grado de liberacin del arco posterior. La seleccin de las tcnicas quirrgicas para descompresin, tienen que basarse en el diagnstico preciso de la o las races comprimidas, la vrtebra luxada y su grado de traslacin, la determinacin de si el arco posterior est libre por lisis o no y la presencia de otras lesiones concomitantes: hernias de disco u osteofitos, hipertrofia facetaria y otros elementos que contribuyan a la estenosis del canal. No se deben explorar espacios discales si no hay evidencias de hernia del ncleo pulposo del disco, ni intentar extraer discos atrofiados no compresores; los discos que no comprimen races, aunque estn atrofiados, ayudan a la estabilidad de la columna.

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Una forma de clasificar y tratar la espondilolistesis es la siguiente: A). Con facturas o lisis del arco posterior: q 1. Istmica: Frecuente en la prctica neuroquirrgica; ms en jvenes y en el espacio L5/S1. Es causada por espondilolisis de predisposicin congnita. En la espondilolisis no hay luxacin, pero existe un defecto en el istmo interarticular por osificacin incompleta en una zona. Generalmente el defecto seo est cubierto por un tejido fibrtico que, sometido a las tensiones y microtraumas del crecimiento, termina por romperse durante la infancia o despus (aumento de peso, embarazos, deportes). Cuando el defecto es bilateral, puede iniciarse gradualmente el proceso de luxacin vertebral. El cuerpo vertebral, los pedculos, las apfisis transversas y las articulares superiores se desplazan hacia adelante sobre la vrtebra inferior. Las lminas y las apfisis espinosas y articulares inferiores permanecen en posicin normal. El arco posterior, si queda libre por afectacin de la unin facetaria inferior, puede inclinarse durante los movimientos de la columna y provocar compresin de races nerviosas. La luxacin puede llegar a provocar compresin y estiramiento de las races del plexo lumbar y/o sacro, con los correspondientes cuadros clnicos progresivos de dolor lumbar, generalmente ligeros o moderados. Aunque en pacientes muy jvenes y activos, la luxacin puede progresar ms rpidamente a los grados III/IV y provocar trastornos neurolgicos importantes y crecientes, que obligan al tratamiento quirrgico de descompresin y estabilizacin. En

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esencia, el tratamiento quirrgico se basa en la exresis de lminas y espinosas que estn sueltas; eliminacin del tejido fibrtico-cicatrizal formado en el rea de lisis y que habitualmente comprime races; socavado subarticular si es necesario y exresis de hernia del ncleo pulposo, si la hay. Se realiza algn mtodo para estabilizar. Todava algunos recomiendan mtodos de fusin intertransversa entre L4, L5 y el sacro. Pero la mayora prefiere emplear, adems de los implantes (seos o artificiales), alguna tcnica de instrumentacin. Sobre todo si hay inestabilidad preoperatoria demostrada en vistas radiolgicas dinmicas, o en los que se tiene que realizar facetectoma para descomprimir, o discectoma. Por ejemplo, pueden emplearse tcnicas de atornillado transpedicular o, en su defecto, la tcnica de Luque; con o sin implantes intersomticos. Otros recomiendan el sistema Cotrel Dubouset o mtodos por va anterior con mnimo acceso, implantes intersomticos y/o lminas atornilladas a los cuerpos vertebrales. En adultos con estilo de vida ms reposado, el tratamiento conservador (fisioterapia, control del peso corporal, ejercicios especficos y a veces ortsis) y las medidas preventivas contra el dolor lumbar, generalmente permiten actividades normales aun con grados II/III de luxacin. Pero en caso de progresin del cuadro clnico y del desplazamiento vertebral, debe valorarse el tratamiento quirrgico de descompresin, combinado con estabilizacin si la inestabilidad es grave. Pero en pacientes mayores de 65 aos, lo recomendable para disminuir las complicaciones y riesgos quirrgicos de operaciones complejas, es hacer slo lo imprescindible. Exresis del arco posterior si comprime (imagenologa) fenestracin, facetectoma medial y abstenerse de procederes de estabilizacin. Recordar que la presencia de estrechamiento del espacio intervertebral y evidencias de atrofia discal y osteofitos (espondilosis) son un factor natural de estabilizacin y de prevencin del progreso de la luxacin.

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q 2. Iatrognica (postquirrgica): Despus de laminectoma con dao facetario, del istmo o del anillo fibroso del disco. En estos casos lo recomendable es resecar hueso (socavado subarticular o reseccin de restos de las lminas) hasta identificar el saco dural y la raz (microtcnica) disecando de rea sana a patolgica. Si hay remanentes del ncleo pulposo herniado se extraen, as como exresis de elementos que compriman races. En dependencia de la edad y el estado de atrofia del disco (espondilosis) se realizarn o no tcnicas de estabilizacin. q 3. Traumtica: Despus de un traumatismo raquimedular importante, o traumatismos ligeros repetidos. Con ms frecuencia hay fractura de pedculos que del istmo. El criterio para tratamiento es similar que en la espondilolistesis Istmica. q 4. Patolgica: Dependiente de procesos inflamatorios o tumorales que afectan las facetas, el istmo o los pedculos. Su tratamiento depende del proceso causante. B). Sin fracturas o lisis del arco posterior: q 1. Degenerativa: Ms frecuente en mujeres entre 40 y 60 aos y en el espacio L4/5. Normalmente las facetas L4 y L5 tienen dos planos: coronal en su parte anterior y ms sagital en su parte posterior, para resistir el desplazamiento anterior y la rotacin axial respectivamente. Al perderse por desgaste degenerativo el plano coronal, las facetas inferiores se desplazan hacia delante y como el arco posterior est intacto, causa estenosis, con probable claudicacin neurognica.

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El tratamiento bsico es la descompresin de los recesos laterales, de forma similar a la descrita para la estenosis por causas degenerativas/inflamatorias. Si hay que hacer discectoma en un paciente joven (sin espondilosis estabilizante), puede estar indicada alguna tcnica de instrumentacin con implantes intersomticos. q 2. Congnita: Es poco frecuente. Se vincula con angulacin anormal de la unin facetaria L4/5 L5/S1 (normalmente su ngulo con el plano sagital debe ser mayor de 40). Una angulacin menor puede permitir la luxacin anterior. Su tratamiento es similar a la Degenerativa. Una forma de clasificar las tcnicas quirrgicas para la espondilolistesis es: a). descompresin sin estabilizacin; b). descompresin y estabilizacin con implantes sin osteosntesis (fusin) y c). descompresin y estabilizacin con osteosntesis e implantes (instrumentacin). Estas ltimas, brindan una estabilidad mecnica inicial, hasta que temprana; habitualmente sin necesidad de ortosis. Resumiremos tres tcnicas para descompresin sin instrumentacin publicadas hace algunos aos, pero que son clsicos en el tema y an son recomendadas en algunos textos (12, 14, 15). Es til conocer tcnicas de fusin, para emplear en situaciones extremas, como cuando no hay materiales de osteosntesis o el paciente rechaza materiales metlicos. se establezca la fusin biolgica, meses despus. Por lo que permiten la deambulacin y, si es necesario, la rehabilitacin

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Gill (16) propuso una tcnica de descompresin sin estabilizacin, para aplicar en pacientes mayores de 40 aos con espondilolistesis, que ha sido respaldada por sus buenos resultados por otros cirujanos como Davis y Bailey (17). Se basa en que el arco suelto de L5 (en lesiones de esta vrtebra) se inclina y comprime o estira las races L5 y S1. Por lo que realizan exresis del arco para descomprimirlas, sin necesidad de estabilizacin (fusin) posterior. Si hay alguna traslacin (luxacin) postoperatoria, plantean que esta se detiene sola y es asintomtica. (ver dibujo de la tcnica de Gill). Watkins (18) y Keim (12) emplean variantes de tcnicas para descompresin y fusin. Descompresin con exresis del arco posterior suelto de L5 y fusin posterolateral, empleando implantes de cresta ilaca como puente entre la parte superior del sacro y las carillas y apfisis transversas de L5 y L4. (Ver dibujos de sus tcnicas) (Figura 8). La descompresin radicular que brinda la reseccin del arco suelto ha sido demostrada desde hace aos por los estudios ya citados (16 18); pero la capacidad de stas tcnicas para impedir el progreso de la luxacin, no tiene la misma certeza. En muchos pacientes jvenes, es imprescindible la fijacin con osteosntesis hasta que se produzca la fusin sea, como alternativa al reposo absoluto en cama o a las ortosis inmovilizantes. En resumen, hay muchas tcnicas modernas de descompresin y estabilizacin con osteosntesis (1, 2, 3) aplicables al tratamiento de la espondilolistesis. La ms eficiente actualmente, probablemente es la descompresin radicular microquirrgica en los recesos y la exresis del arco posterior si est suelto; la reduccin/estabilizacin por sistemas atornillados transpediculares e implantes para fusin intersomtica, en los pacientes jvenes y la descompresin sin estabilizacin quirrgica en los de ms edad, con procesos espondilticos.

ESQUEMA DE SISTEMAS PARA OSTEOSINTESIS LUMBAR

A) SISTEMAS DE ATORNILLADO TRANSPEDICULAR (VIA POST.)
AGUJEROS A ESPACIOS REGULARES

POSIBLE IMPLANTE (L5/S1) INTERSOMATICO CON LA APOFISIS ESPINOSA, CON HIDROXIAPATITA, O CON TITANIO.

LAMINAS RANURADAS.

ESQUEMA DE RADIOGRAFIA AP

VARILLA/TORNILLO/ADAPTADOR.

B) SISTEMAS DE VARILLAS NO ATORNILLADAS (VIA POST.).

C) VIA ANTERIOR.

ARTRODESIS ARTICULAR CON OSTEOTOMO. ESPINOSA VISTA OBLICUA: EXERESIS LIG. AMARILLO Y ALAMBRADO. SEPARADOR ESPECIAL ENGANCHADAS: LOS GANCHOS Y OTROS ADITAMENTOS, PERMITEN FUERZAS DE COMPRESION O DISTRACCION. ALAMBRADAS SUBLAMINARES. MINIMO ACCESO CON O SIN ENDOSCOPIA, PARA EXERESIS DISCAL Y/O ESTABILIZACION CON IMPLANTES RETROPERITONEALES (L2-4) O TRANSPERITONEALES (L5/S1). LAMINAS ATORNILLADAS EN EL PROMONTORIO O LATERALES. VARILLAS ATORNILLADAS CON PODER DISTRACTIVO O COMPRESOR.

IMPLANTE.

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Cuando no se cuenta con sistemas de atornillado transpedicular, el mtodo inicial de Luque (19) de varillas alambradas a las lminas, pero con la adicin de implantes intersomticos de hidroxiapatita u seos, brinda una opcin eficiente y al alcance de cualquier servicio (ver Figura 9). ^ TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS POR LESIONES TUMORALES O POR FRACTURAS DEBIDAS A OSTEOPOROSIS. Las descompresiones posteriores o posterolaterales por estas causas, son parecidas a las ya referidas por otros problemas, por lo que no sern repetidas. Las compresiones radiculares o medulares producidas por fragmentos del muro posterior (Limbo Vertebral) en fracturas por osteoporosis, se manejan de forma parecida a las debidas a traumatismos raquimedulares. Si no se reduce su desplazamiento por medios posturales y ortosis y hay clnica compresiva, se puede realizar la descompresin quirrgica. Estas fracturas pueden abarcar casi todo el muro posterior cortical de una vrtebra o incluir tambin hueso de la esponjosa (compresin central). Otras veces forman fragmentos pequeos posterolaterales que comprimen la raz en el receso.

OTRAS TECNICAS DE DESCOMPRESION Y FUSION

1
TECNICA DE GILL PARA DESCOMPRESION SIN FUSION
EN LA ESPONDILOLISTESIS ISTMICA.

TECNICA DE WATKINS PARA DESCOMPRESION Y FUSION (SIN INSTRUMENTACION)

INCISION BILATERAL POR BORDE EXTERNO DE M. PARAVERT. Y HASTA EL SACRO. SEPARA EL MUSCULO HACIA LINEA MEDIA PARA EXPONER APOF. TRANSVERSAS (QUE SE ESCARIFICAN), ARTICULARES (A LAS QUE SE EXTRAE EL CARTILAGO) Y CRESTA ILIACA, DE LA QUE SE TOMAN LOS INJERTOS. SACRO CRESTA

A:
DEFECTO DEL ISTMO DE L5, RODEADO DE MATERIAL FIBROTICO QUE COMPRIME LA RAIZ L5. EL ARCO DE L5 QUEDA SUELTO.

L4

LAMINA L5.

FACETA DE S1.

A: B:

EXERESIS DE APOF. ESPINOSA DE L4, L5 Y S1. RESECCION DE BORDE INF. DE LAMINAS DE L4 Y LIG. AMARILLO. LISIS APERTURA DE UN SURCO ENTRE LAS HEMILAMINAS DE L5 Y EXTRACCION DE AMBAS LAMINAS, DISECANDOLAS DE SU ARTICULACION CON S1 Y DEL TEJIDO FIBROTICOCARTILAGINOSO DEL ISTMO. ESPINOSA L5.

B:
SE PREPARA EL AREA PARA QUE EL INJERTO AJUSTE EN BUEN CONTACTO CONTRA LAS CARILLAS, EL ISTMO Y LA BASE DE LAS APOF. TRANSVERSAS. REPOSO EN CAMA CON CORSET DE YESO UNA SEMANA.

C:
SE COMPLETA LA DESCOMPRESION DE LAS RAICES L5 Y S1. SE EXTRAEN HERNIAS DE DISCO L4/5 Y/O L5/S1 SI LAS HAY.

RAIZ L5. RAIZ S1. FACETA DE S1.

INJERTO CRESTA.

NO ESTABILIZA NI EMPLEA ORTOSIS POSTOPERATORIA. EL PACIENTE CAMINA A LOS 3 DIAS.

ESCARIFICACION MUSCULO

TECNICA DE KEIM

ABRE EN LINEA MEDIA SEPARA LOS MUSCULOS LATERALMENTE Y USA INJERTOS PEQUEOS MULTIPLES.

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A travs de un acceso interlaminar, o con reseccin parcial de la lmina y sin afectar las apfisis espinosas o sus ligamentos, se entra al canal. Con microtcnicas, se desplazan el saco dural y la raz prxima en direccin medial; o a travs de la axila, separando la raz hacia afuera y el saco medialmente. Con impactadores se trata de empujar el fragmento seo hacia adelante cuidadosamente, pues se trata de hueso poco consistente. En ocasiones se pueden extraer los fragmentos seos pedazo a pedazo, despus de la exresis discal. Al terminar, si hay inestabilidad grave, se procede a la estabilizacin con alguno de los sistemas ya descritos. Aunque, de ser posible, es preferible no emplear estabilizacin quirrgica sino un mtodo conservador: reposo inicial y despus algn tipo de soporte externo para la marcha. Por ejemplo una ortosis plstica toracolumbosacra. Se adiciona el tratamiento clnico-nutricional para la osteoporosis. Cuando un tumor del cuerpo vertebral crece hacia el canal y produce compresin radicular o medular, la descompresin se puede realizar a travs de una hemilaminectoma. Avanzando entre la raz y el pedculo, se extraen o aspiran fragmentos del tumor. Cuando esto ocurre en la regin lumbar alta, la estrechez del canal y la presencia medular dentro del saco, impide la va mencionada. En estos casos, puede emplearse la va transpedicular (con o sin laminectoma) para el vaciado de la porcin del tumor que ocupa la parte posterior del cuerpo vertebral. Si el tumor ocupa tambin el espacio posterior o lateral del canal, es necesaria una laminectoma. La tcnica comienza con la exposicin del arco posterior y la localizacin del punto para el barrenado pedicular. Este punto puede definirse radiolgicamente con equipo de arco en C para fluoroscopa en dos planos.

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De no contar con este equipo, el punto de perforacin se determina con uno de los tres mtodos cuya descripcin detallada ha sido publicada (2). (Ver dibujos). La horadacin pedicular se ampla progresivamente con barrenas y curetas finas. Despus con curetas, ponches finos y aspiracin, se realiza la extraccin del tumor que invade el cuerpo vertebral. Es imposible la exresis completa, aun con la corpectoma total (cosa no recomendable). El objetivo es descomprimir la parte anterior del canal y lo ms posible de la esponjosa vertebral como proceder paliativo; para continuar con otros mtodos no quirrgicos (radioterapia, quimoterapia, inmunoterapia) (Figura 10). A veces el tumor invade el pedculo y es ms fcil seguir la va que marca la destruccin neoplsica. (Ver dibujos). La tcnica de estabilizacin depender del grado de inestabilidad residual y del pronstico vital del paciente.

Escrito y dibujado en 1998 por: Dr. Ramiro Pereira Rivern Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Gral. Calixto Garca Ciudad de La Habana Edicin electrnica: Ing. Juana Mara Prez Mario Infomed

ANATOMIA
EL ANGULO PROMEDIO PEDICULO-SAGITAL AUMENTA DE L1 A L5.

VIAS TRANSPEDICULARES LUMBARES

(PARA ATORNILLADO O EXERESIS DE LESIONES).
DIAMETROS PEDICULARES PROMEDIO (mm). L1 = ALTO 10 ANCHO 7. L5 = ALTO 11-12 ANCHO 10. APOFISIS MAMILAR (FACETA SUP.) LESION CURETAS, PONCHES Y ASPIRADORES.

TRABAJO DENTRO DEL CUERPO VERTEBRAL. (PUEDE SER A TRAVES DE AMBOS PEDICULOS).

APOF. ACCESORIA DE LA APOF. TRANSVERSA.

L5 = 25-30.

L1 = 5 - 10 (CASI PARALELO) ES PREFERIBLE DETERMINAR EL ANGULO PEDICULAR DE LA VERTEBRA AFECTADA CON TAC PREOPERATORIA

UNA LAMINECTOMIA PERMITE PALPARLOS BORDES MEDIAL E INFERIOR DEL PEDICULO; PERO NO ES IMPRESCINDIBLE. APOF. MAMILAR (FACETA SUP.)

LA VIA TRANSCANAL REQUIERE RETRACCION MEDULORRADICULAR.

ESQUEMA DE UNA TECNICA QUIRURGICA.

3
LIGERA INCLINACION HACIA ABAJO (2 - 3).

DETERMINACION DEL PUNTO INICIAL PARA EL BARRENADO.

(SI NO ES POSIBLE LA FLUOROSCOPIA EN 2 PLANOS, HAY VARIOS METODOS ANATOMICOS: MOSTRAMOS 2). RAIZ.

AMPLIACION DE LA VIA. (CON BARRENAS Y FRESAS MAYORES Y CURETAS).

A) BAJO EL ANGULO INFERO-EXTERNO DE LA APOF. MAMILAR: (CAE SOBRE LA BASE DE LA APOF. TRANSVERSA)

BARRENADO INCIAL (BARRENA 2 mm. ).

EN PUNTEADO MARCAMOS LA PROYECCION HABITUAL DEL PEDICULO, Y LA APOFISIS TRANSVERSA, CUYA BASE COINCIDE CON LOS LIMITES SUP. E INF. DEL PEDICULO. APOF. ACCESORIA. APOF. MAMILAR DE LA FACETA SUPERIOR. INICIAR BARRENADO AQU. CON RADIOGRAFIA SIMPLE A-P, DETERMINAR LA RELACION EN LA VERTEBRA ENTRE PEDICULO, FACETAS Y APOFISIS TRANSVERSAS CON VISTA LATERAL DETERMINAR LA PROFUNDIDAD NECESARIA DEL BARRENADO. B) EN APOFISIS ACCESORIA (BASE DE APOF. TRANSVERSA). ANGULO DE 25-30 EN CASO DE INICIO EN APOFISIS ACCESORIA.

EN CASO DE ATORNILLADO, LA AMPLIACION DEBE SER 1,5 mm INFERIOR AL DIAMETRO DEL TORNILLO SI NO HAY FLUOROSCOPIA, BARRENAR POR TRAMOS Y PALPAR CON GANCHO RECTO, PARA VERIFICAR TRANSITO TRANSPEDICULAR Y EVITAR PERFORACION DEL BORDE INFERIOR O INTERNO, RELACIONADOS CON LA RAIZ.

CON OSTEOTOMO O FRESA 15 DE INCLINACION EN CASO DE APLANAR SITIO INICIAL INICIO BAJO EL ANGULO INFERIOR DEL BARRENADO. Y EXTERIOR DE APOF. MAMILAR.

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