Esclerosis lateral amiotrfica

VCTOR HUGGO CRDOVA PLUMA

DEFINICIN Es la forma ms comn de enfermedad progresiva de neurona motora del sistema nervioso. Se considera el padecimiento neurodegenerativo ms devastador. Es una enfermedad que condiciona parlisis y grados variables de discapacidad que finalizan con la muerte del paciente. Tambin conocida como mal de Lou Gehrig DATOS EPIDEMIOLGICOS La incidencia y prevalencia de la enfermedad es de 1.5 a 2.5 y de 4 a 6 casos por 100 000 habitantes, respectivamente. Predomina en varones con relacin hombremujer de 4:1 cuando se presenta en la tercera y cuarta dcadas de la vida, 1.5:1 en casos espordicos y 1:1 cuando aparece en la sexta o sptima dcadas de la vida. El 90% de los casos son espordicos pero el 10% restante se transmite de forma autosmica dominante o recesiva. De los casos familiares, 25% son causados por mutaciones en el gene de la enzima cobre-zinc superxido dismutasa (SOD1), localizado en el cromosoma 21. Se han descrito otras formas familiares de esclerosis lateral amiotrfica que se heredan de manera dominante (cromosoma 9) o recesiva (cromosoma 2 y 15), y que se manifiestan en la juventud. FISIOPATOLOGA La causa an no se conoce por completo, pero se sabe que existe degeneracin de neuronas motoras superiores (corticoespinales) e inferiores (medulares). Los mecanismos responsables del inicio y progresin de la enfermedad parecen reflejar una interaccin entre factores genticos, ambientales y la edad. Se ha investigado el papel que tienen factores como infecciones virales, exposicin a insecticidas, tabaquismo, metabolismo del hierro y transporte del glutamato, sin poder precisarlo hasta el momento. Tambin se ha implicado en su fisiopatologa a la activacin del sistema inmunolgico, alteraciones mitocondriales, agregacin de protenas, alteracin en la funcin de proteasas, excitotoxicidad, apoptsis y otros componentes moleculares de la muerte celular programada. Algunos expertos apoyan la teora de que el estrs oxidativo tiene un papel importante en el inicio y evolucin de la enfermedad, modificando el ADN, lpidos y protenas de las clulas, los cuales estn involucrados en muchos procesos fisiolgicos de las neuronas. Sin embargo, el tratamiento antioxidante, no ha podido demostrar un efecto benfico en humanos, quiz por la incapacidad de iniciar el tratamiento en etapas tempranas (asintomticas) de la enfermedad. La excitotoxicidad se refiere al aumento en la concentracin de calcio intracelular como consecuencia de la unin del glutamato a receptores ionotrpicos, lo cual produce cambios mitocondriales que favorecen la produccin de radicales libres, y tal vez la aceleracin de muerte celular programada. La activacin inmunolgica se basa en la presencia de macrfagos y microglia en reas afectadas del sistema nervioso, as como un aumento en la expresin de antgenos de histocompatibilidad, integrinas beta 2, antgenos leucocitarios, fragmentos del complemento (C3d, C4d) y linfocitos T. La activacin de macrfagos y microglia produce gran nmero de radicales libres, txicos para las neuronas y capaces de liberar prostaglandinas, glutamato y citoquinas produciendo inflamacin y dao. En algunos casos se ha demostrado una mutacin en la enzima SOD1. Esta enzima cataliza la conversin del radical libre anin superxido (O2-), a
El 90% de los casos son espordicos pero el 10% restante se transmite de forma autosmica dominante o recesiva.

Es la forma ms comn de enfermedad progresiva de neurona motora del sistema nervioso, condiciona parlisis y grados variables de discapacidad que finalizan con la muerte del paciente.

La causa no se conoce por completo, pero se sabe que existe degeneracin de neuronas motoras superiores (corticoespinales) e inferiores (medulares).

Una de las teoras ms importantes plantea la presencia del estrs oxidativo modificando el ADN, lpidos y protenas de las clulas, los cuales estn involucrados en muchos procesos fisiolgicos de las neuronas.

perxido de hidrgeno que despus es convertido en agua. HISTOPATOLOGA El citoesqueleto de la neurona motora se afecta desde el inicio de la enfermedad de manera tpica. Es frecuente el crecimiento focal en los axones proximales. Estos crecimientos esferoidales estn compuestos por acumulaciones de neurofilamentos. Tambin hay atrofia muscular secundaria a denervacin y a degeneracin neuronal, de ah el trmino de amitrfica. La prdida de neuronas motoras corticales produce adelgazamiento de los tractos corticoespinales que viajan a travs de la cpsula interna y tallo cerebral. La prdida de fibras en las columnas laterales, as como la gliosis secundaria le da una firmeza particular (esclerosis lateral). CUADRO CLNICO Las manifestaciones clnicas pueden variar segn el grado de afeccin y el rea involucrada predominantemente. De forma tpica, en caso de que estn afectadas neuronas motoras inferiores, puede haber debilidad asimtrica de extremidades inferiores. Al interrogatorio intencionado, casi siempre se encuentra el antecedente de calambres de reciente inicio, que suelen presentarse sobretodo al despertar y durante las primeras horas de la maana. La debilidad causada por denervacin, se relaciona con prdida de peso, atrofia muscular y fasciculaciones. Tambin es comn la debilidad de predominio extensora en las manos. En caso de afectacin bulbar, se puede observar atrofia de la lengua, disfagia y disartria. La disminucin progresiva de la funcin muscular produce parlisis, alteracin del lenguaje y de la deglucin, insuficiencia respiratoria y muerte. Por otro lado, cuando existe participacin corticoespinal predominante, se encuentra hiperreflexia y espasticidad. La degeneracin de las proyecciones corticobulbares que inervan el tallo cerebral, produce disartria y exageracin de la expresin al rer y llorar (el llamado efecto seudobulbar). Un dato caracterstico de la esclerosis lateral amiotrfica, es que an en etapas finales de la enfermedad respeta la sensibilidad, tubo digestivo, vejiga y las funciones mentales. Slo en algunos casos familiares puede encontrarse demencia frontotemporal. La esclerosis lateral amiotrofica en jvenes se caracteriza por debilidad simtrica progresiva, no obstante, la progresin es variable. DIAGNSTICO El intervalo entre el primer sntoma y el diagnstico puede ser de nueve a 20 meses. Debe haber datos de afeccin de neurona motora superior e inferior, ya que de lo contrario, el diagnstico de esclerosis lateral amiotrfica es cuestionable. El diagnstico se considera definitivo cuando estn afectadas las neuronas motoras de tres o cuatro de las siguientes reas: bulbar, cervical, torcica o lumbosacra. El diagnstico es probable cuando estn afectadas dos reas, y slo cuando una de ellas se encuentra involucrada, el diagnstico se cataloga como posible, excepto aquellos pacientes que tengan signos de dao en neurona motora superior e inferior en un solo lugar, o aquellos que sean portadores de la mutacin en la superxido dismutasa. Adems de un interrogatorio y exploracin fsica completa, estudios como la resonancia magntica y de electrofisiologa pueden servir para apoyar el diagnstico. En las imgenes por resonancia magntica suele encontrarse hiperintensidad del tracto corticoespinal en la secuencia T2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debido a que la esclerosis lateral amiotrfica no tiene tratamiento especfico, es importante descartar otras causas de enfermedad de motoneurona. Esto es particularmente cierto para los pacientes con cuadros clnicos atpicos como la afeccin exclusiva de neurona motora superior o inferior, participacin de

La activacin de macrfagos y microglia produce gran nmero de radicales libres, txicos para las neuronas y capaces de liberar prostaglandinas, glutamato y citoquinas produciendo inflamacin y dao.

La debilidad causada por denervacin, se relaciona con prdida de peso, atrofia muscular y fasciculaciones. Tambin es comn la debilidad de predominio extensor en las manos

Un dato caracterstico de la esclerosis lateral amiotrfica, es que an en etapas finales de la enfermedad respeta la sensibilidad, tubo digestivo, vejiga y las funciones mentales.

El diagnstico se considera definitivo cuando estn afectadas las neuronas motoras de 3 o 4 de las siguientes reas: bulbar, cervical, torcica o lumbosacra.

En las imgenes por resonancia magntica suele encontrarse hiperintensidad del tracto corticoespinal en la secuencia T2.

neuronas diferentes a las motoras y evidencia de conduccin motora bloqueada. Debe realizarse diagnstico diferencial con tumores primarios y metastsicos del sistema nervioso central, neuropata motora multifocal, linfoma, enfermedad de Lyme, intoxicacin crnica por plomo, tirotoxicosis, deficiencia de alfa glucosidasa, Parkinson, demencia frontotemporal, entre otras. FACTORES PRONSTICOS La supervivencia en la mayor parte de los casos es de tres a cinco aos, aunque puede variar de uno hasta 20 aos. La edad de inicio de la enfermedad es un factor pronstico evidente, por lo que aquellos pacientes en los que los sntomas aparecen antes de la quinta dcada de la vida, viven ms; lo mismo es cierto para los casos con afeccin predominante de extremidades al inicio y con lento progreso de la enfermedad. TRATAMIENTO An no existe algn tratamiento que sea capaz de detener o revertir los efectos del proceso fisiopatolgico implicado en la esclerosis lateral amiotrfica. El medicamento llamado riluzol, fue aprobado (por la FDA) para su uso en estos pacientes, ya que prolonga discretamente la sobrevida. La dosis habitual es de 100 mg/da. Su mecanismo de accin no se conoce por completo, pero se cree que acta disminuyendo la liberacin de glutamato y por lo tanto la excitotoxicidad. Sus efectos adversos son nusea, mareo, diarrea, malestar gastrointestinal, prdida de peso, metahemoglobinemia y elevacin de enzimas hepticas. Los sntomas antes citados se resuelven con una reduccin de las dosis en 1 a 3 semanas, para posteriormente restablecer la dosis inicial. Se debe monitorear la enzima heptica glanina-transaminasa porque se pueden observar ligeras elevaciones, durante los primeros 3 meses debera de ser cada mes, y cada tres meses durante el primer ao de tratamiento y posteriormente en forma peridica. Se esta utilizando, de forma emprica, la vitamina E en muchos lugares del mundo. La gabapentina, el topiramato, la coenzima Q 10 y las clulas madre, son algunos otros tratamientos que se estan utilizado en la esclerosis lateral. amiotrofica . En casos de hipoxia e hipercarbia, la ventilacin con presin positiva por nariz o boca, es una buena opcin para que el paciente descanse; se utilizar ventilacin mecnica con tubo endotraqueal cuando as se requiera. La ventilacin no invasiva en combinacin con el Riluzole tienen una mayor sobrevida segn reportes.Tambin es de gran ayuda la fisioterapia pulmonar y los dispositivos respiratorios que producen tos artificial y que ayudan a limpiar la va area. En algunos casos se tiene que recurrir a la gastrostoma para alimentacin enteral o catteres centrales para alimentacin parenteral. Se han investigado frmacos como el topiramato sin poder obtener efectos benficos. En ausencia de un tratamiento especfico, se usan muchas variedades de terapia de rehabilitacin fsica que son tiles para estos pacientes. LECTURAS RECOMENDADAS
del Aguila MA, et al. Prognosis in amyotrophic lateral sclerosis: a population-based study. Neurology 2003;61(12):1826-1832. Lee YC. MRI in ALS: corticospinal tract hyperintensity. Neurology 2003;61(11):16001611. Mustfa N. Cough augmentation 2003;61(9):1285-1287. in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology La supervivencia en la mayor parte de los casos es de tres a cinco aos, aunque puede variar de uno hasta 20 aos. La edad de inicio de la enfermedad es un factor pronstico evidente

An no existe algn tratamiento que sea capaz de detener o revertir los efectos del proceso fisiopatolgico implicado en la esclerosis lateral amiotrfica.

En ausencia de un tratamiento especfico, se usan muchas variedades de terapia de rehabilitacin fsica que son tiles para estos pacientes.

Comentario [m1]: Quitan autores, et al est en itlicas y los ttulos en redondas, creo que todo es inadecuado

Oransky I. Protective autoinmmunity in amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet neurology 2003;2(5):267-269. Przedborski S. Programmed cell death in amyotrophic lateral sclerosis: a mechanism of pathogenic and therapeutic importante. The Neurologist 2004;10:1-7. Simpson EP, Yen AA, Appel SH. Oxidative stress: a common denominator in the

pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:730-736.

Gouveia LO; Young-onset sporadic amyotrophic lateral sclerosis: a distinct nosological entity?,01-dic-2007;;8 (6): 323-7 Logroscino G; Descriptive epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis; J Neeurol Neurosurg Psychiatry; enero,2008;79 (1): 6-11. Abstract Sellebjerg F,et al. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses : report an EFNS task force on treatment of multiple slcerosis relapses. European Journal of Neurology12:939-946.2005. Gooding, MD, et al. Assessment: The use of natalizumab ( Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis ( an evidence-based-review). Neurology 2008;71:766-773.