Suivi Des Depenses Publiques A Destination Dans Le Secteur Sante Au Tchad: Analyse Des Resultats D'enquete

SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION DANS LE SECTEUR SANTE AU TCHAD : ANALYSE DES RESULTATS DENQUETE
Par
Bernard Gauthier
Waly Wane
Remerciements
Table des Matires

Remerciements.......................................................................................................................... 2 RESUME ANALYTIQUE.............................................................................................................. 9 EXECUTIVE SUMMARY ........................................................................................................... 12 UN SURVOL DE LOFFRE DE SANTE AU TCHAD EN 2003 ....................................................... 15 Chapitre 1. INTRODUCTION ............................................................................................... 17 I. Contexte et Objectifs................................................................................................... 17 II. Mthodologie de lenqute ......................................................................................... 18 2.1. Plan dchantillonnage....................................................................................... 18 2.2. Instruments de Collecte...................................................................................... 20 2.3. Collecte et entre des donnes ........................................................................... 20 Chapitre 2 : LE SECTEUR DE LA SANTE PRIMAIRE AU TCHAD .............................................. 22 I. Caractristiques Gnrales.......................................................................................... 23 1.1. Appartenance et Rpartition .............................................................................. 23 1.2. Anciennet .......................................................................................................... 24 1.3. Financement pour la Construction des Centres de Sant ................................... 25 1.4. Financement pour la Rnovation des Centres de Sant .................................... 26 II. Infrastructures et quipements des Centres de Sant ................................................. 28 2.1. Disponibilit des lits .......................................................................................... 28 2.2. Logements pour le personnel ............................................................................. 29 2.3. Infrastructures de base ...................................................................................... 30 2.4. Autres Infrastructures et quipements............................................................... 33 2.5. Disponibilit dquipements mdicaux .............................................................. 35 III. Environnement et Contexte Oprationnel des Centres de Sant ............................ 37 3.1 Accessibilit ........................................................................................................ 37 3.2 Concurrence .............................................................................................................. 37 IV. Services Offerts....................................................................................................... 39 4.1. Jours et Heures Douverture .............................................................................. 39 4.2. Services offerts ................................................................................................... 39 V. Principaux Obstacles la Qualit des Soins ............................................................... 43 Chapitre 3 : LES RESSOURCES HUMAINES ............................................................................. 46 I. Taille et Composition du Personnel............................................................................ 47 II. Rmunration et Prsence dans le Centre de Sant .................................................... 50 III. Caractristiques du Personnel de Sant .................................................................. 53 IV. Perceptions des agents de Sant.............................................................................. 58 4.1. Satisfaction des Agents de la Sant..................................................................... 62 Chapitre 4 : LE FINANCEMENT DE LA SANTE PRIMAIRE ....................................................... 64 I. Les Dpenses Publiques.............................................................................................. 65 1.1. Exclusion du Budget dinvestissement ................................................................ 67 1.2. Ressources Publiques dans les Dlgations Rgionales Sanitaires ................... 67 1.3. Ressources Publiques atteignant les Centres de Sant ....................................... 72 1.4. Les Mdicaments ................................................................................................. 73 1.5. Un Effet dviction Important ............................................................................ 80 II. Le Financement Externe : lAppui des Bailleurs ....................................................... 81 III. Le Financement Priv : Paiements des Usagers ..................................................... 81
IV. Rcapitulatif : Financement Effectif du Fonctionnement de la Sant Primaire...... 84 Chapitre 5 : LA PRATIQUE DU RECOUVREMENT DE COUTS PAR LES CENTRES DE SANTE .. 86 I. Structure de Tarification des Soins ............................................................................. 87 1.1. Prix des Carnets .................................................................................................. 87 1.2. Prix de la Consultation........................................................................................ 88 1.3. Inclusion des mdicaments dans le prix de la consultation ................................ 90 1.4. Priode de validit des tickets............................................................................. 91 1.5. Prix des Soins Curatifs....................................................................................... 93 1.6. Prix moyen des services...................................................................................... 96 1.7. Tarifs Inclusifs ................................................................................................... 96 1.8. Pratique dexemption des frais............................................................................ 97 1.9. Affichage des Prix............................................................................................. 102 II. Les Dpenses Effectues par les Patients ................................................................ 103 Chapitre 6: LE POINT DE VUE DES PATIENTS ...................................................................... 107 I. Caractristiques gnrales des patients..................................................................... 108 1.1. Scolarisation des Usagers du Secteur de la Sant ............................................ 108 1.2. Revenus des Patients ......................................................................................... 109 II. Accs aux soins de sant........................................................................................... 109 2.1. Distance et temps de parcours .......................................................................... 109 2.2. Modes de transport ........................................................................................... 111 2.3. Cots de transport............................................................................................. 111 2.4. Raisons du choix du centre ............................................................................... 112 III. Motifs de la visite et services reus ...................................................................... 113 3.1 Dure des symptmes ........................................................................................ 115 3.2. Soins prventifs vs curatifs................................................................................ 115 3.3. Personnel soignant............................................................................................ 116 3.4. Prfrence quant au genre du personnel soignant ........................................... 116 IV. Frais des usagers ................................................................................................... 116 4.1. Versements informels ........................................................................................ 118 V. Disponibilit des soins alternatifs ............................................................................. 120 5.1. Visites prcdentes dautres cliniques ........................................................... 122 5.2. Habitus ............................................................................................................ 123 VI. Les effets du contournement des services de sant primaire ................................ 124 6.1. Limportance du phnomne de contournement ............................................... 124 6.2. Les cots encourus lors du contournement ....................................................... 126 6.3. Facteurs expliquant le contournement.............................................................. 127 6.4. Effets du contournement sur les cots des frais des services aux usagers . 128 Chapitre 7 : INSTITUTIONS ET GOUVERNANCE DANS LE SECTEUR SANTE ......................... 130 I. Rle des Structures Administratives......................................................................... 131 II. Gestion du Centre de Sant....................................................................................... 134 Chapitre 8 : QUITE ET PERFORMANCE DU SECTEUR SANTE ......................................... 137 I. quit et Accessibilit aux services de sant............................................................ 138 1.1. Caractristiques des quintiles de revenus......................................................... 138 1.2. Frquentation des cliniques .............................................................................. 139 1.3. Caractristiques des visites auprs des centres et services dispenss.............. 141 1.4. Qualit des services : disponibilit des infrastructures et du personnel .......... 143
Performance du Secteur de la Sant Primaire........................................................... 144 2.1. Ruptures de Stock Mdicaments ....................................................................... 145 2.2. Production et Productivit des Centres de Sant ............................................. 147 2.3. Dpenses Publiques et Productivit des Rgions et Districts de Sant ............ 152 2.4. Dperdition des Ressources Publiques et Marge Bnficiaire ......................... 156 2.4.1. Impact de la Dperdition des Ressources Publiques sur les Marges ....... 158 Chapitre 9. CONCLUSION ................................................................................................ 160
II.
Liste des Tableaux

Tableau 1.1. : Structure de lchantillon................................................................................. 19 Tableau 2.1 : Rpartition Rgionale des Centres de Sant ..................................................... 24 Tableau 2.2 : Caractristiques gnrales des CS .................................................................... 25 Tableau 2.3 : Caractristiques des tablissements .................................................................. 28 Tableau 2.4 : Infrastructures et quipements de base (pourcentage) ...................................... 30 Tableau 2.5 : quipements mdicaux disponibles (% ayant au moins 1 item)....................... 35 Tableau 2.6 : Concurrence ...................................................................................................... 38 Tableau 2.7 : Services offerts dans les centres de sant (pourcentage) .................................. 40 Tableau 2.8 : Test de dpistage du SIDA (% CS offrant test par type en 2003) .................... 41 Tableau 2.9 : Test de dpistage du SIDA (% CS offrant test par rgion en 2003) ................. 41 Tableau 2.10 : Vaccins offerts dans les CS (pourcentage) ..................................................... 42 Tableau 3.1 : Composition par Genre et Taille des CS par Type et selon le Milieu .............. 47 Tableau 3.2 : Composition du personnel des centres de Sant ............................................... 48 Tableau 3.3 : Composition du Personnel de la Sant selon les donnes du MSP................... 49 Tableau 3.4 : Rmunration Mensuelle du Personnel (en Milliers de FCFA)........................ 50 Tableau 3.5 : Rgressions Pourcentage Personnel Absent ..................................................... 52 Tableau 3.6 : Absentisme dans divers pays .......................................................................... 53 Tableau 3.7 : Absence dclare par responsable du CS.......................................................... 54 Tableau 3.8: Composition Personnel Rpondant au Questionnaire Employ ........................ 54 Tableau 3.9 : Caractristiques du Personnel de Sant ............................................................ 55 Tableau 3.10 : ducation et Formation du Personnel ............................................................. 56 Tableau 3.11 : Formation Continue par Catgorie de Personnel ............................................ 57 Tableau 3.12 : Pourcentage Employs ayant Reu Formation par Thme ............................. 57 Tableau 3.13 : Pourcentage Employs ayant Reu Salaire..................................................... 58 Tableau 3.14 : Salaire Mensuel Personnel en Milliers de FCFA............................................ 58 Tableau 3.15 : Autres Primes et Subventions Reues dans le Centre..................................... 59 Tableau 3.16 : Mesures dingalits des revenus.................................................................... 59 Tableau 3.17 : Avantages Offerts aux Employs par le Centre de Sant ............................... 59 Tableau 3.18 : Dterminants Salaire et Primes....................................................................... 60 Tableau 3.19 : Satisfaction du Personnel................................................................................ 62 Tableau 3.20 : Pourcentage demploys qui quitterait le centre de sant............................... 62 Tableau 3.21 : Employs Exerant Autre Activit ................................................................. 63 Tableau 4.1 : Budget du Gouvernement en Millions de FCFA Tchad 2002 et 2003 .......... 65 Tableau 4.2 : Structure du Budget du MSP ............................................................................ 68 Tableau 4.3 : Financements Publics en Millions de FCFA .................................................... 69 Tableau 4.4 : Ressources Parvenant aux Dlgations Sanitaires en 2003 .............................. 71
Tableau 4.5 : Ressources Parvenant aux Dlgations Sanitaires en 2002 .............................. 71 Tableau 4.6 : Arrive des Ressources Publiques .................................................................... 75 Tableau 4.7 : Ressources Par Habitant aux niveaux Rgion et CS en 2003........................... 77 Tableau 4.8 : Ressources Par Habitant aux niveaux Rgion et CS en 2002........................... 77 Tableau 4.9 : Rgressions Dterminants Rception Ressources Publiques (Probit) .............. 80 Tableau 4.10 : Soutien de Bailleurs ........................................................................................ 81 Tableau 4.11 : Finances des CS Moyennes Mensuelles en Milliers de FCFA .................... 82 Tableau 4.12 : Sources et Ventilation des Dpenses des CS - Pourcentages ......................... 83 Tableau 4.13 : Contribution Effective Fonctionnement Sant Primaire................................. 85 Tableau 5.1 : Mdicaments inclus (pourcentage) ................................................................... 90 Tableau 5.2 : Priode de validit des tickets........................................................................... 91 Tableau 5.3 : Dterminants du Prix des Services ................................................................. 101 Tableau 6.1 : Caractristiques gnrales des patients........................................................... 108 Tableau 6.2 : Accs et choix du centre de sant ................................................................... 110 Tableau 6.3 : Raisons de la visite et services reus .............................................................. 115 Tableau 6.4 : Frais des Usagers ............................................................................................ 117 Tableau 6.5: Rgressions Frais des usagers (OLS robuste)................................................. 118 Tableau 6.6 : Rgressions : Paiements informels par les patients (Probit robuste) .............. 120 Tableau 6.7 : Disponibilit de soins alternatifs (pourcentages)............................................ 121 Tableau 6.8 : Rgressions : Fidlisation des Patients (Probit).............................................. 124 Tableau 6.9 : Contournement des CS (Pourcentage) ............................................................ 125 Tableau 6.10 : Cots encourus lors du Contournement du Secteur Formel ......................... 126 Tableau 6.11 : Rgressions Contournement des CS (Probit robuste)................................... 127 Tableau 6.12 : Rgressions Frais des Usagers et Contournement Secteur Formel (3SLS) .. 129 Tableau 7.1: Nombre de Structures par Niveau Administratif ............................................. 131 Tableau 7.2 : Distance et Accessibilit des CS..................................................................... 131 Tableau 7.3 : Supervision par la dlgation et le district et distance.................................... 132 Tableau 7.4 : Supervision selon lappartenance et la localisation ........................................ 133 Tableau 7.5 : Activits MCD durant Supervision selon lappartenance et la localisation ... 133 Tableau 7.6 : valuation du Personnel ................................................................................. 134 Tableau 7.7 : Dynamisme et composition du comit de gestion .......................................... 136 Tableau 8.1 : Caractristiques des patients au sein des 1er et 5e quintile de revenus............ 138 Tableau 8.2 : Rpartition des quintiles de revenus par dlgation rgionale (en %)............ 139 Tableau 8.3 : Frquentation des centres de sant (en %)...................................................... 140 Tableau 8.4 : Disponibilit de soins alternatifs (pourcentages)............................................ 140 Tableau 8.5 : Habitus du centre et contournements (pourcentages) ............................. 141 Tableau 8.6 : Visites pralables auprs dautres prestataires de services (en %) ................. 141 Tableau 8.7 : Caractristiques des visites ............................................................................. 142 Tableau 8.8 : Frquence des services dispenss selon les quintiles (en pourcentage).......... 142 Tableau 8.9 : Cots moyens des frais mdicaux selon les quintiles (FCFA) ....................... 142 Tableau 8.10 : Frais mdicaux moyens en % des revenus mensuels moyens des quintiles . 143 Tableau 8.11 : Caractristiques des CS frquents selon les quintiles de revenus (%) ........ 143 Tableau 8.12 : Services offerts et personnel mdical selon les quintiles (%)....................... 144 Tableau 8.13 : Rupture de Stock de Mdicaments Nombre Moyen de Semaines ............. 145 Tableau 8.14 : % CS en Rupture de Stock de Mdicaments au Moment de lEnqute........ 146 Tableau 8.15 : Ruptures de Stock de Vaccins Nombre Moyen de Semaines .................... 146
Tableau 8.16 : % CS en Rupture de Stock de Vaccins au Moment de lEnqute ................ 146 Tableau 8.17 : Nombre de Patients par Mois par Employ .................................................. 149 Tableau 8.18 : Dterminants Productivit des Agents de Sant ........................................... 152 Tableau 8.19 : Consultations Totales et Dpenses Publiques de Sant Tchad 2003 ......... 155 Tableau 8.20 : Pourcentage de CS Recevant des Ressources Publiques .............................. 157 Tableau 8.21 : Marge Bnficiaire Moyenne sur les Mdicaments en FCFA...................... 157 Tableau 8.22 : Marge Bnficiaire Moyenne en FCFA selon la Localisation...................... 158 Tableau 8.23 : Rgressions : Marge Bnficiaire et Rception Ressources Publiques ........ 159
Liste des Figures

Figure 2.1 : Distribution des CS ............................................................................................. 23 Figure 2.2 : Distribution conjointe des CS.............................................................................. 23 Figure 2.3 : ge moyen des CS .............................................................................................. 24 Figure 2.4 : Sources de financement pour la construction des CS.......................................... 26 Figure 2.5 : Pourcentage de CS ayant eu au moins une rnovation........................................ 27 Figure 2.6 : Sources de financement pour la rnovation des CS ............................................ 27 Figure 2.7 : Nombre total de lits dans les CS ......................................................................... 28 Figure 2.8 : Nombre moyen de lits dans les CS par rgion et selon lappartenance .............. 29 Figure 2.9 : Nombre moyen de logements pour personnel..................................................... 30 Figure 2.10 : Pourcentage des CS disposant de leau et de llectricit par zone................... 31 Figure 2.11 : Pourcentage des CS disposant de leau et de llectricit par type ................... 31 Figure 2.12 : Pourcentage des CS disposant de leau et de llectricit par rgion ................ 32 Figure 2.13 : Nombre moyen dheures dlectricit disponible ............................................. 32 Figure 2.14 : Pourcentage de CS disposant des ressources .................................................... 33 Figure 2.15 : Pourcentage de CS disposant dinfrastructures pour les patients...................... 34 Figure 2.16 : Nombre moyen dquipements disponibles ...................................................... 35 Figure 2.17 : Nombre moyen dquipements disponibles (Suite) .......................................... 36 Figure 2.18 : Nombre moyen dquipements disponibles (Fin) ............................................. 36 Figure 2.19 : Dure du trajet du CS la capitale rgionale .................................................... 37 Figure 2.20 : Nombre de CS dans un rayon de 2 kilomtres .................................................. 38 Figure 2.21 : Nombre de jours par semaine le CS fonctionne ................................................ 39 Figure 2.22 : Principaux problmes empchant lamlioration des soins .............................. 43 Figure 2.23 : Importance des contraintes la qualit des soins.............................................. 44 Figure 2.24 : Importance des contraintes (Suite) .................................................................... 45 Figure 2.25 : Importance des contraintes (Fin)....................................................................... 45 Figure 3.1: Nombre dHabitants par Type de Personnel ........................................................ 49 Figure 3.2: Pourcentage Absents par Catgorie de Personnel ................................................ 51 Figure 3.3 : Absents dclars et rels ................................................................................ 53 Figure 3.4 : Salaire et Exprience ........................................................................................... 61 Figure 4.1 : Budget Prvu vs Budget Effectif des DRS en 2003............................................ 72 Figure 4.2 : Consommation du Budget Mdicaments dans le Temps .................................... 73 Figure 4.3 : Dotation Mdicaments des DRS et DS aux Hpitaux et CS............................... 74 Figure 4.4 : Ressources Publiques Sant ................................................................................ 76 Figure 4.5 : Ressources Publiques par Habitant Sant ........................................................... 79 Figure 5.1 : Prix des carnets selon la localisation et lappartenance ...................................... 87 Figure 5.2 : Prix des carnets selon la dlgation sanitaire ...................................................... 88
Figure 5.3 : Prix des consultations par catgories de patients ................................................ 89 Figure 5.4 : Prix des consultations par catgories de patients selon la dlgation sanitaire... 89 Figure 5.5 : Mdicaments inclus par catgories de patients ................................................... 90 Figure 5.6 : Proportion de CS pratiquant la dure illimite du ticket ..................................... 91 Figure 5.7 : Nombre de jours de validit du ticket ................................................................. 92 Figure 5.7 : Nombre de visites permises avec un ticket ......................................................... 93 Figure 5.8 : Prix moyen des services par type de service ....................................................... 94 Figure 5.9 : Prix moyen des services par type de service (Suite) ........................................... 95 Figure 5.10 : Prix moyen des services par type de service (Fin) ............................................ 95 Figure 5.11 : Prix moyen des services selon la rgion, lappartenance et la localisation....... 96 Figure 5.12 : Proportion de CS incluant les mdicaments dans consultation......................... 97 Figure 5.13 : Proportion de CS pratiquant la gratuit de la prochaine visite.......................... 97 Figure 5.14 : Proportion dindividus bnficiant de la consultation....................................... 98 Figure 5.15 : Proportion dindividus bnficiant de la consultation gratuite (Suite).............. 99 Figure 5.16 : Proportion dindividus bnficiant des mdicaments gratuits .......................... 99 Figure 5.17 : Proportion dindividus bnficiant des mdicaments gratuits ........................ 100 Figure 5.18 : Proportion des patients exempts des frais...................................................... 100 Figure 5.23 : Affichage des tableaux des frais dans les CS .................................................. 102 Figure 5.19 : Frais des usagers total selon lappartenance et la localisation ........................ 104 Figure 5.20 : Frais des usagers total selon les dlgations sanitaires ................................... 104 Figure 5.21 : Composition des frais des usagers selon la localisation et lappartenance ..... 105 Figure 5.22 : Composition des frais des usagers selon la dlgation ................................... 106 Figure 6.1 : Distance entre la maison et le CS...................................................................... 111 Figure 6.2 : Motifs pour le choix du centre de sant ............................................................ 113 Figure 6.3 : Motifs de la visite au centre de sant ................................................................ 114 Figure 6.4 : Proportion Usagers des CS Publics jugeant les Frais Trop levs ................... 117 Figure 6.5 : Versements informels dans les cliniques publiques .......................................... 119 Figure 6.6 : Disponibilit de soins alternatifs dans un rayon de 2 kms ................................ 121 Figure 6.7 : Disponibilit de soins alternatifs dans un rayon de 2 kms / par rgion............. 122 Figure 6.8 : Visites prcdentes selon la localisation et lappartenance............................... 123 Figure 7.1 : Reprsentation dans le comit de gestion.......................................................... 135 Figure 8.1 : Production des CS ............................................................................................. 147 Figure 8.2 : Productivit des employs : nombre moyen de patients ................................... 148 Figure 8.3 : Productivit des employs qualifis : nombre moyen de patients..................... 150 Figure 8.4 : Productivit des employs : nombre de vaccinations........................................ 150 Figure 8.5 : Productivit des employs qualifis : nombre de vaccinations......................... 151 Figure 8.6 : Dpenses Fonctionnement Prvues vs Alloues et Population ......................... 153 Figure 8.7 : Dpenses Fonctionnement Prvues vs Alloues et Performance...................... 154 Figure 8.7 : Crdits Dlgus aux Districts Sanitaires et Performance ................................ 155
RESUME ANALYTIQUE
1. Le Document de la Stratgie pour la Rduction de la Pauvret du Tchad considre le secteur de la sant parmi les piliers de la stratgie du gouvernement pour la relance de la croissance et la rduction de la pauvret. Le comportement de la demande de soins de sant des mnages est un dterminant primordial de la sant de la population. Ce comportement dpend trs fortement de la quantit et de la qualit de loffre de sant laquelle les mnages font face. Loffre de soins de sant au Tchad a connu une forte amlioration durant la dernire dcennie. En effet, la moiti des centres de sant primaires du pays a t construite aprs 1994. Le secteur priv, but lucratif ou non, a contribu de manire non ngligeable cette croissance de loffre mme sil sest plutt concentr sur les centres urbains. Loffre de soins de sant aux populations rurales est toujours problmatique. En effet, la grande majorit (84%) des CS visits en milieu rural sont en situation de monopole et sont donc les seuls offrir des soins de sant la localit. Malgr une amlioration sensible dans le temps, la qualit de service des soins sanitaires offerts par le secteur public est encore loin du potentiel de ce secteur. Les CS publics sont rarement rnovs, ne disposent pas dinfrastructures de base en quantit suffisante, et emploient le personnel le moins qualifi. Plus de 40% des CS publics ne disposent pas deau potable, 80% fonctionnent sans lectricit, et seulement 3% de ces CS ont un mdecin qui y exerce. En termes dquipements plus de 15% des CS publics ne disposent pas de stthoscope, 77% nont pas de strilisateur et 93% sont sans radio pour la communication. La situation est pire en milieu rural. Les ruptures de stocks pour des mdicaments comme la chloroquine ou les sels de rhydratation orale sont encore courantes dans le secteur sant. Durant lanne 2003, prs de 60% des CS ont connu au moins une rupture de stock pour 9 mdicaments et 2 consommables mdicaux considrs. La disponibilit continue des mdicaments dans le CS est encore loin dtre acheve au Tchad. Les CS publics et les CS ruraux sont ceux qui ont la plus importante probabilit de connatre une rupture de stock. Il nest cependant pas clair si les ruptures sont lies un problme dapprovisionnement en amont du systme, un manque de ressources financires, ou une mauvaise planification des responsables de CS. Malgr une meilleure information des populations sur les maladies importantes comme le VIH/Sida peu de CS offrent les tests de dpistage la population. Avec une moyenne nationale de 6,7% de CS qui propose le test ceci ne participe pas juguler le processus daugmentation du taux de prvalence du Sida. Une proportion infime (1,7%) des CS publics propose le test, ce sont surtout les ONG et les CS privs qui sactivent dans ce secteur avec 43% et 31% de leurs CS respectivement qui proposent les tests la population. Des progrs normes restent faire surtout du ct de loffre pour une lutte efficace contre ce flau. Malgr les conditions difficiles, la majorit du personnel des CS sestime relativement satisfaite. Plus des deux tiers (69%) des agents de sant disent tre satisfaits ou trs satisfaits de leur travail. Le taux de satisfaction le plus lev est pour le personnel des ONG et en termes de localisation NDjamna. Paradoxalement, prs de la moiti du personnel se dit aussi prte quitter le centre si lopportunit se prsente. Le salaire moyen mensuel dun agent de la sant est relativement bas et stablit 50.800 FCFA en 2004 soit moins de $100 US. Le secteur priv et
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 les ONG ont les salaires moyens les plus levs. Cet ordre nest cependant pas toujours respect lorsquon considre diffrentes catgories de personnel. 7. La prsence du personnel fminin en quantit suffisante qui constitue un axe important pour la sant maternelle en gnral et la lutte contre la mortalit maternelle en particulier nest pas encore compltement assure. Avec la concentration des femmes dans la capitale, cause des difficults de les affecter dans les rgions, lefficience allocative du personnel reste un objectif illusoire et lointain. Un CS public compte dans son personnel 16% de femmes en milieu rural contre 54% NDjamna. Le nombre moyen de femmes dans un CS public dans la capitale est suprieur au personnel total moyen dun CS public rural. En raison dune centralisation excessive qui gnre un taux de dperdition important, les ressources publiques ne contribuent pas pleinement dans la production de soins de sant. Lorsquon considre le budget de fonctionnement hors salaires, la part des DRS constitue 60% du budget du MSP. Cependant, la part effectivement reue au niveau des DRS est estime 18%. Les CS qui constituent le niveau oprationnel et le premier point de contact avec les populations reoivent quant eux une part estime moins de 1% de ce budget. Le fait que les ressources publiques, en grande partie, narrivent pas destination constitue un frein considrable une meilleure sant des populations. Pour lanne 2003, il est estim, que si les ressources publiques arrivaient en totalit au niveau des rgions, la population frquentant les CS aurait plus que doubl. Le MSP excute au niveau central 80% du budget hors salaires des DRS sous forme dachats centraliss. En 2003, les DRS ont reu moins de 6,5% de la valeur de ces achats centraliss. De plus, le MSP envoie tardivement le matriel aux DRS car la premire rception de matriel par un dlgu rgional a eue lieu le 3 Septembre 2003. Selon les bons de livraison du magasin central, le MSP a envoy du matriel aux DRS une seule fois dans lanne. Le manque total de transparence sur les informations budgtaires au niveau des dlgations rgionales et districts sanitaires facilite la capture du budget de la sant au niveau du MSP. Les DRS et MCD ne possdent aucune information sur les ressources qui leurs sont alloues. La disponibilit dinformation sur la rpartition rgionale des achats centraliss permettrait aux dlgus rgionaux de sassurer que les ressources reues au niveau de leurs rgions correspondent aux parts qui leurs sont dvolues. De mme, la disponibilit dinformation budgtaire au niveau des MCD et des CS permettrait ces responsables de sassurer dune rception adquate de ressources mdicales au niveau de la population. Malgr une ligne budgtaire mdicament importante, seuls 10% des CS rapportent avoir reu une dotation de la part des autorits administratives. Les dotations de mdicaments sont normalement rserves aux CS nouvellement tablis ou en difficult. Cependant, pour les CS ayant 3 annes ou moins dexistence, seuls 16% ont reu une dotation de mdicaments. La ligne budgtaire mdicament ne connat pas de problme dexcution car elle est presque totalement consomme en comparant les commandes du MSP la CPA et le montant de cette ligne budgtaire pour lanne 2003. On estime 3% la part de ce budget qui parvient aux CS primaires. Labsence de rgles officielles dallocation des ressources budgtaires accentue le problme de capture des ressources. Il nexiste pas de cl de rpartition des ressources dun niveau hirarchique vers le niveau plus bas. Lallocation du budget du MSP entre les rgions, du budget des rgions entre les districts sanitaires, ou du budget de ces derniers entre les CS dpend entirement du dtenteur des ressources. La mise en place de rgles dallocation permettrait de
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 rduire les comportements discrtionnaires et la capture des fonds publics de la part des responsables administratifs, et daccrotre la rception des ressources vers les units qui offrent directement des soins la population 13. Les mnages et leurs communauts supportent le plus lourd fardeau dans le fonctionnement des CS primaires. On estime que les populations contribuent par le recouvrement des cots hauteur de 62% du fonctionnement total, c'est--dire salaires inclus, des CS. Le cot total moyen pour un patient du CS slve 2516 FCFA. Ce tarif inclut les frais de consultation, les tests de laboratoires et les mdicaments. NDjamna, le patient moyen dbourse 4320 FCFA contre 1276 FCFA en milieu rural et 1191 FCFA dans les autres centres urbains. Les dpenses associes aux mdicaments reprsentent prs des trois quarts des cots totaux des patients. De fortes ingalits existent dans le systme de sant du Tchad. Les plus nantis ont une meilleure accessibilit, gographique ou financire, aux soins de sant et reoivent une meilleure qualit de soins. Parmi les individus du quintile le plus riche 44% ont un autre CS proximit de leur rsidence contre 13% seulement pour les individus du quintile le plus pauvre. Pour les patients les plus nantis, les frais mdicaux reprsentent 2,1% de leurs revenus mensuels contre 21% pour les plus pauvres qui supportent donc un fardeau dix fois plus lourd. Les plus nantis reoivent plus souvent un accueil chaleureux, jouissent de consultations mdicales plus longues et ont de meilleures chances de voir leurs prfrences quant au sexe de lagent de sant qui soccupe deux respectes. Les paiements informels dans le secteur sant au Tchad semblent moins prsents que dans les pays voisins. Une minorit (3,8%) des patients affirme avoir fait des versements informels. Cette proportion est plus leve dans le secteur public (4,7%). Ces paiements visent rduire le temps dattente ou sont une forme de cadeau spcial lagent de sant. Les CS confessionnels sont les plus performants du pays pour la majorit des indicateurs de performance considrs dont le nombre moyen de patients reus ou le nombre de patients par employ. Un CS confessionnel traite annuellement 2300 patients de plus que le CS Tchadien moyen. Les employs des CS confessionnels sont aussi les plus productifs du pays. Un employ moyen dun CS confessionnels soigne par anne 270 patients de plus quun agent de la sant moyen. Cet cart se creuse pour atteindre 970 patients lorsque seuls les employs qualifis sont considrs.
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EXECUTIVE SUMMARY
1. Chad Poverty Reduction Strategy Paper considers the health sector as a central pillar of the governments strategy to revive growth and alleviate poverty. Households demand for health care is a paramount determinant of the population health status. Demand in turn strongly depends on the quantity and the quality of health care supply the households face. During the last decade, health care supply in Chad has strongly improved. Indeed, the median year of construction for the health facilities is 1994. The private sector, both for profit and non-profit, contributed to a great extent to this improvement even though private providers mostly settled in urban areas. However, health care supply to the rural populations is still very deficient. Indeed, the vast majority (84%) of the health facilities in rural areas are de facto monopolies since they are the sole providers of health care within a wide radius. Despite a noticeable improvement over time, the quality of service of the medical care offered by the public sector is still far from the potential of this sector. Public providers seldom renovate their premises, often lack of basic infrastructures, and employ the less qualified personnel. More than 40% of public facilities do not have drinking water, 80% function without electricity, and only 3% of these facilities have a doctor. In terms of equipment more than 15% of public providers do not have stethoscope, 77% do not have a sterilizer and 93% have no radio for communication. The situation is even worse in the rural areas. Stock-outs of important drugs like chloroquine or oral rehydration salts are still prevalent in the health sector. In 2003, nearly 60% of providers experienced stock-out for at least one item on a list of 9 drugs and 2 medical consumables. The continuity of drug availability is still far from being achieved in Chad. Public and rural providers have a significantly higher probability of having a stock-out. It is however not clear whether stock-out problems are imputable to the upstream part of the chain of drugs supply, providers lack of financial means, or simply lack of planning from the facilitys head. Despite of the populations better knowledge and awareness of important diseases such as HIV/AIDS few facilities offer testing to the general public. With a national average of only 6.7% providers that do offer the HIV/AIDS test, the supply side of the health sector does not fully participate in the battle against the pandemic to help curb the process of an increasing prevalence rate. A negligible proportion (1.7%) of public facilities proposes the test, NGO and private providers are the most active in offering the HIV/AIDS test with respectively 43% and 31% of these providers that propose the test to the population. A lot of progress remains still to be made from the supply side actors for an effective and efficient fight against this plague. Despite difficult working conditions, a majority of the personnel answers positively to a self assessment question on satisfaction. More than two thirds (69%) of the health workers say they are satisfied or very satisfied with their work. The facilities affiliated to an NGO and those located in NDjamna have the highest rate of satisfaction is for the personnel. Paradoxically, about half of the personnel also acknowledged its readiness and willingness to quit the facility would the opportunity arise. The monthly average salary for the average health worker is relatively low around 50,800 FCFA in 2004 i.e. less than US$100. The private sector and the NGOs offer the highest average salary. There are however great variations across categories of personnel and across provider type.
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 7. The presence of the female staff in sufficient numbers which is an important ingredient for maternal health in general and the fight against maternal mortality in particular is not yet completely assured. With the concentration of the women in the capital, because of the difficulties of posting them in rural areas, personnel allocative efficiency remains an elusive and remote objective. The female personnel of the average rural public facility represents about 16% of the total staff compared to 54% for the average public facility in NDjamna. There are more female health workers in a typical public facility in the capital than total personnel in the average rural public facility. Because of an excessive centralization that triggers a huge leakage rate public resources do not fully contribute to the production of health care. Considering the non-wage recurrent budget, the share of the DRS represents about 60% of the MoH budget. However, the share of the resources that actually reach the regions has been estimated at 18%. The frontline providers which are the operational level and the entry point for the population receive less than 1% of the MoH non-wage recurrent budget. The sheer fact that public resources do not reach in full their intended beneficiary has a tremendous negative impact on the health status of the population. For 2003, it is estimated that would public resources reached in their entirety the frontline providers, the number of patients seeking primary health care in Chad would have more than doubled. The MoH executes at the central level 80% of the non-wage recurrent budget allocated to the regions in the form of achats centraliss i.e. goods the MoH purchases and then procures to the regions. In 2003, the DRS received less than 6.5% of the value of these centralized purchases. Moreover, the MoH tardily sends the material to the DRS. Indeed, the first reception of MoHs procured goods at the regional level took place on September 3, 2003. According to delivery orders obtained from the MoHs central storage and shipment facility in NDjamna, the MoH sent goods and materials to the DRS only once during the year 2003. The total lack of transparency on budgetary information at the regional and district levels greatly facilitates the capture of the MoH budget at the central level. The regional delegates and heads of the health district do not have any information on the resources the MoH earmarked for them. The availability of information on the regional allocation of the centralized purchases would allow the regional delegates to ensure that the resources they receive indeed correspond to their initial allocation. In the same vein, the availability of budgetary information to the district and health facility heads would help ensure that adequate medical resources reach the population. Despite a significant budget credit line for drugs purchases, only 10% of facilities have received any drugs from the administrative authorities. The MoH normally allocates drugs to new or recently established facilities. It may also send drugs to facilities which face temporary cash flow difficulties. However, for all facilities in our sample which are less than 3 years old, only 16% received any drug. The budget credit line for drugs has however almost completely consumed by comparing for 2003 the amount of the MoH purchases to the CPA and the amount of this credit line. It is estimated that only 3% of this budget credit line actually reaches primary health care facilities. The absence of official allocation rules for public resources exacerbates the problem of capture. The allocation of the MoH budget among the regions, of a regions budget among its health districts, or of the resources of a health district among its facilities depends entirely on the administrator of those resources. The erection and implementation of official allocation rules would help reduce the discretionary powers of those administrators and alleviate the capture of
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 public funds. Ultimately, this could help increase the amount of resources that reach the intended beneficiaries i.e. the population. 13. Contrary to common belief, the households and their communities shoulder the heaviest burden of the operating costs of the average primary health care facility. It is estimated that the populations contribute a total of 62% to the facilities costs of operation. The average total cost for a patient is around 2,516 FCFA. This includes the price of the consultation, laboratory tests and drugs. In NDjamna, the average patient spends 4,320 FCFA against 1,276 FCFA in rural areas and 1,191 FCFA in the other urban centers. Expenditures on drugs account for about three quarters of the total costs for the average patient. There are stark inequities in the Chadian health system. The most affluent have a better access, both geographical and financial, to health care and receive a higher quality of care. About 44% of individuals in the wealthiest quintile have another health care provider close to their home; this proportion drops to 13% for the poorest quintile. For the most affluent patients, the out-of-pocket medical expenses account for 2.1% of their monthly incomes versus 21% for poorest which thus support a burden ten times heavier. The most affluent are more likely to have an amicable welcome, enjoy longer medical consultations and their preferences as to the sex of the health worker who treats them are more likely to be respected. Informal charges practices in the health sector seem less prevalent in Chad than in neighboring countries as suggested by several studies. A minority (3.8%) of the patients reports to have made informal payments. This proportion is higher in the public sector (4.7%). These payments aim at reducing the waiting time and most of the time are presented as special gifts for the health worker. Religious not-for-profit facilities are the most efficient providers for a variety of performance indicators inter alia the average number of outpatients and the number of patients per staff. A typical religious not-for-profit facility treats on average 2,300 more patients than the average Chadian provider of primary health care. The employees of the religious not-forprofit facilities are also the most productive health workers. Indeed, an average employee in such a facility offers health care attention to over 270 patients more than the average health worker. This difference grows hollow to reach 970 patients when the sample is restricted to qualified workers only.
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UN SURVOL DE LOFFRE DE SANTE AU TCHAD EN 2003

APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 1993 1996 48,7 71,8 84,6 2,6 38,5 51,3 97,4 30,8 61,5 64,1 25,6 2,4 7,78 23,7 10,2 36,8 5,6 47,4 10 30 106,6 47,1 94,9 96 3,3 14,0 67,7 15,0 64,9 13,3 21,8 44,9 12,82 0,00 5,13 5,13 5,13 10,26 41 1987 1990 61,4 54,6 68,2 9,1 50,0 68,2 100 56,8 79,6 84,1 77,3 0,4 8,03 28,5 0,7 30,3 15,2 53,8 9 20 37,7 33,0 95,9 92,3 6,8 25,8 60,1 7,3 72,6 3,5 23,9 44,4 11,36 11,36 6,82 13,64 6,82 15,91 52 LOCALISATION Autre Ndjamena Urbain 1989 1996 61,2 71,2 94,2 3,9 28,9 40,4 90,4 40,4 73,1 53,9 1,9 3,0 11,17 41,5 10,5 41,6 2,0 45,9 11 26 --96,6 89,1 4,6 8,8 72,0 14,3 70,5 8,0 21,5 50,5 28,85 13,46 11,54 17,31 25,00 17,31 50 1985 1993 52,2 57,9 73,7 2,6 15,8 31,6 94,7 55,3 63,2 31,6 13,2 1,7 8,11 35,2 2,4 34,7 3,4 59,5 13 23 --92,5 87,3 6,8 21,2 68,4 3,6 67,9 6,3 25,8 43,0 26,32 7,89 21,05 15,79 13,16 39,47 58
Public Caractristiques Gnrales des CS Anne Moyenne de construction Anne Mdiane de construction % CS rnovs au moins une fois % CS avec lectricit % CS avec Eau potable % CS avec Radio % CS avec Voiture ou moto % CS avec Strilisateur % CS avec Stthoscope % CS avec Toise % CS avec Rfrigrateur % CS avec Bote daccouchement Environnement Concurrentiel % CS Situation de Monopole Nombre comptiteurs 2kms Caractristiques du Personnel des CS Taille moyenne % de femmes % Mdecins % Autres Qualifis % Matrones % Non Qualifi % Absents (Rponse responsable CS) % Absents (Estimation enqute) Salaire Moyen Salaire Mdian % Reu Intgralit Salaire % Reu Salaire Temps Niveau dducation Personnel Aucun Primaire Secondaire Enseignement Tech. et Sup. Satisfaction du Personnel Satisfait ou Trs Satisfait Indiffrent Insatisfait ou Trs Insatisfait Veut Quitter Centre % CS Rupture de Stock Mdicaments SRO Cotrimoxazole Chloroquine Mtronidazole Mbendazole Ttracycline % CS connu rupture en 2003 1987 1993 43,2 19,9 59,2 6,8 30,4 23,0 84,3 53,4 80,1 42,9 63,4 0,7 6,0 24,8 0,4 32,3 5,0 62,3 10 20 41,4 35,2 92,0 80 7,6 24,0 64,1 4,3 68,5 5,2 26,3 50,6 26,70 11,52 14,66 15,18 17,80 19,90 62
ONG 1995 1995 57,1 71,4 100 28,6 14,3 71,4 100 71,4 85,7 57,1 14,3 1,7 8,0 41,2 8,2 45,2 2,4 44,2 4 26 77,5 93,2 100 100 11,6 3,8 84,6 0,0 80,8 3,8 15,4 46,2 14,29 0,00 14,29 14,29 28,57 28,57 28
Rural 1988 1993 41,6 18,9 55,5 9,0 39,3 34,6 87,4 53,4 81,7 56,5 83,8 0,2 5,02 19,3 0,07 30,45 8,15 61,33 9 20 --92,1 85,5 7,5 29,0 59,9 3,6 68,5 5,1 26,4 49,4 19,37 8,90 10,47 12,04 12,04 14,14 58
TCHAD 1988 1994 47,1 33,8 65,1 7,1 34,2 35,2 89,0 51,3 77,6 52,7 59,1 0,9 6,58 25,5 2,3 33,1 6,4 58,2 10 21 50,8 36,2 93,4 86,3 6,6 22,3 64,6 6,5 69,0 6,1 24,9 48,6 22,06 9,61 12,10 13,52 14,59 18,15 56
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APPARTENANCE Public Services Offerts par les CS et Production des CS % CS offrant Accouchements normaux 78,5 % CS offrant Accouch. compliqus 40,0 % CS offrant Paludisme 98,9 % CS offrant IRA 98,3 % CS offrant Diarrhe 98,9 % CS offrant VIH/Sida 1,7 % CS offrant Autres IST 84,5 Moy. Mensuelle Consultations Totales Moy. Mens. Cons. Tot. par Employ Moy. Mens. CTot. par Emp. Qualifi Structure du Financement des CS Contribution en % Total Hors Salaires Communauts Bailleurs tat Contribution en % Total Fonctionnement Communauts Bailleurs tat % CS avec Appui direct Bailleurs 464,6 82,1 291,0 Priv Confessionnel ONG
LOCALISATION Ndjamena Autre Urbain Rural TCHAD
45,7 31,4 94,3 85,7 94,3 31,4 80,0 543,2 70,2 212,1
90,7 72,1 97,7 97,7 97,7 2,3 90,7 702,5 108,0 379,2
57,1 28,6 85,7 71,4 85,7 42,9 85,7 396,1 71,9 121,3
32,0 6,0 92,0 86,0 92,0 28,0 68,0 573,0 53,3 131,4
57,9 26,3 97,4 97,4 97,4 7,9 86,8 929,9 115,6 354,0
91,6 58,2 99,4 98,3 99,4 0,6 89,3 424,3 87,7 329,4
75,6 43,8 97,7 95,9 97,7 6,7 85,0 510,8 85,4 297,6
88,36 8,07 3,57

62,43 5,70 31,86
96,64 3,36 0,00

93,03 3,24 3,73
90,30 9,70 0,00

86,91 9,33 3,76
78,47 21,53 0,00

42,73 11,73 45,54
89,73 7,99 2,28

69,71 6,21 24,08
17,8
12,8
20,4 70 36 73 2,12 0,74
71,4 43 28 57 0,86 0,29
23,1 33 19 38 0,96 0,31
7,9 70 51 74 1,70 1,03
23,1 84 43 86 2,79 0,74
18,9 73 39 76 2,30 0,70
Supervision des CS par les Autorits Administratives % CS superviss district 83 33 % CS superviss dlgation 45 20 % CS superviss 85 38 Moyenne visites district 2,70 0,85 Moyenne visites dlgation 0,80 0,20
Dperdition des Ressources Publiques Matrielles et Financires en 2002 et 2003

Ressources Alloues DRS
Hors Salaires Total
Ressources Reues DRS

Hors Salaires Total
Ressources Reues CS
Hors Salaires Total
Anne 2002
Millions de FCFA % MSP hors Salaires % MSP Fonctionnement % DRS hors Salaires % DRS Fonctionnement
5.339 76,52 50,39 100,00 71,22 5.470 67,43 40,80 100,00 68,12
7.496 107,44 70,74 140,40 100,00 8.030 98,99 59,89 146,80 100,00
1.151 16,50 10,86 21,56 15,35 1.461 18,01 10,90 26,71 18,19
3.308 47,41 31,22 61,96 44,13 4.021 49,57 29,99 73,51 50,07
70,99 1,02 0,67 1,33 0,95 71,09 0,88 0,53 1,30 0,89
2.228 31,93 21,03 41,73 29,72 2.631 32,43 19,62 48,10 32,76
Anne 2003
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Chapitre 1.
INTRODUCTION
Ce rapport prsente les rsultats de lenqute auprs des tablissements sanitaires qui constitue le second volet du Systme de Suivi des Dpenses publiques jusqu leur Destination (SSDD). Afin daccrotre limpact des ressources publiques sur la rduction de la pauvret, le Gouvernement du Tchad sest engag amliorer la gestion et lexcution du budget. La mise en place dun systme de suivi des dpenses publiques participe de cet objectif.
I.
Contexte et Objectifs
De nombreuses tudes thoriques et empiriques ont montr que la contribution des dpenses publiques dans latteinte des objectifs de rduction de la pauvret est fonction de la combinaison de plusieurs facteurs. Outre le niveau des dpenses publiques, la qualit de la gestion des ressources publiques est une condition forte de lefficacit des dpenses. Ceci signifie que le niveau des ressources doit respecter une srie de principes de gestion budgtaire saine : compatibilit avec la contrainte financire globale, lien avec le niveau des besoins de rduction de la pauvret, allocation des ressources en conformit avec les priorits nationales et une prestation des services de base de qualit. La problmatique de la qualit des prestations des services publics renvoie une question centrale dans la rduction de la pauvret : comment sassurer que les destinataires dsigns des services publics en bnficient effectivement ? Les leons internationales dans ce domaine, indiquent que la mise en place dun systme dincitations qui privilgie lallocation des crdits base sur les performances, les rcompenses bases sur les performances et le mrite et la conduite denqutes orientes vers les clients (dont les perceptions devront permettre de rorienter les politiques des dpenses publiques et les mcanismes de prestation des services publics), devra aider amliorer les rsultats dans ce domaine et respecter ces principes de bonne de gestion des dpenses publiques. La prsente enqute de suivi des dpenses publiques dans le secteur de la sant sinscrit dans le cadre de lappui que la Banque Mondiale entend apporter au Gouvernement du Tchad, sur la gestion des dpenses publiques. Pour le secteur de la sant (et les secteurs sociaux de manire gnrale), dont les allocations budgtaires ont sensiblement augment notamment la suite de linitiative PPTE et de lavnement de lre ptrolire, le gouvernement et ses partenaires techniques et financiers tiennent sassurer que les fonds mis sa disposition pourront atteindre leurs objectifs de rduction de la pauvret, en parvenant au destinataire final. Laccroissement des allocations budgtaires ne se traduit pas toujours par une meilleure performance du secteur et des indicateurs en amlioration. En effet, les ressources alloues peuvent ne pas parvenir ou arriver trs en retard au destinataire final cause de lexistence de goulots dtranglement dans le systme dacheminement des ressources. Mme lorsque les ressources arrivent temps et en totalit au destinataire, elles peuvent ne pas avoir dimpact sur les indicateurs si elles sont utilises de manire inefficace. Seule une tude approfondie du systme dans son ensemble, du niveau central la priphrie, peut permettre didentifier les sources dinefficacit. Lenqute devra permettre daboutir une identification ainsi quune analyse des causes des dysfonctionnements ventuels constats dans lacheminement des ressources publiques aux destinataires dsigns (carts entre montants excuts et montants arrivs, dlais et retards dans larrive des fonds dun niveau hirarchique lautre) et proposer un plan dactions destin amliorer leffectivit des dpenses publiques ainsi quune procdure qui devra permettre de rendre
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 systmatique ce type dvaluation. Afin de mener bien cette tude, tous les intervenants dans le circuit de la dpense ont t identifis tous les niveaux (central, dconcentr) et des questionnaires permettant la quantification des problmes potentiels en termes de retards et/ou de dperdition de la ressource leur ont t administrs. Les objectifs de lenqute consistent collecter des donnes pertinentes au niveau des structures administratives et des tablissements sanitaires pour: analyser limpact des contraintes et anomalies dans larrive des dpenses de ltat leur destination sur lefficacit et la performance des tablissements sanitaires; fournir des donnes de base sur les caractristiques importantes des tablissements sanitaires, surtout celles dterminant la qualit du service public ; fournir des informations sur les lments explicatifs des diffrences de performance ventuelles entre les tablissements sanitaires et contribuer la dfinition des actions entreprendre pour corriger ces diffrences ; analyser limpact de la qualit du service public sur le comportement de la demande de soins de sant des usagers des infrastructures sanitaires.
II.
Mthodologie de lenqute
Lamlioration des indicateurs de sant dpend fortement de la performance des centres de sant. Les centres de sant ne matrisent pas totalement leur performance car celle-ci est fonction de leurs ressources matrielles et financires et les chefs de CS nont souvent aucun contrle sur ces ressources. Celles-ci proviennent des structures administratives, mais aussi de bailleurs externes. Le moral du personnel peut aussi avoir un impact non ngligeable sur la performance, ainsi que la disponibilit continue de consommables mdicaux qui peut dpendre du fournisseur comme la pharmacie rgionale dapprovisionnement. Tous ces acteurs peuvent influer sur la performance du CS et doivent par consquent tre intgrs dans lenqute. Lenqute a donc collect des donnes divers niveaux afin de capturer de manire aussi exhaustive que possible les informations pertinentes sur le systme dacheminement des ressources, les ressources humaines disponibles, la production des CS, et les perceptions des usagers. Les donnes ont t collectes laide questionnaires adresss a) au dlgu rgional, b) au mdecin-chef de district, c) au responsable de la PRA, et d) au responsable du CS. En plus de cela des donnes secondaires ont t directement collectes au niveau central du MSP au magasin central, la division du systme dinformation sanitaire et la division des ressources financires. La CPA a aussi t visite et a fournit des informations sur les mdicaments importants suivis par lenqute. Enfin, pour avoir la perception des usagers des services de sant, dans chaque CS visit un certain nombre de patients ont t interviews.
2.1.
Plan dchantillonnage
La stratgie dchantillonnage de lenqute a t fortement influence par le systme dallocation des ressources publiques. En effet, les CS ne disposent pas de budget propre et reoivent des ressources des autorits administratives. tant donne la structure pyramidale du systme de sant Tchadien, la majorit des ressources allant aux CS doit passer par le MCD. Il nexiste cependant pas de formule exacte pour lallocation des ressources mises la disposition dune structure administrative ou productive. Par exemple, le MCD alloue en toute discrtion les ressources qui lui sont confies pour
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 les CS sous son autorit. Il en est de mme pour le dlgu. Linexistence de cette formule dallocation nous oblige donc visiter tous les CS dans un district donn afin de pouvoir capturer toutes les ressources publiques alloues ce district. Lenqute ayant pour ambition de pouvoir comparer les diffrentes dlgations, il tait ncessaire que lchantillon des CS dans une dlgation donne soit reprsentatif des CS de cette dlgation. Puisquun des objectifs fixs dans lenqute est de pouvoir comparer les rgions il fallait aussi visiter toutes les dlgations.1 La stratgie dchantillonnage a donc t faite en deux tapes. Dans chaque dlgation un ou deux districts ont t choisis alatoirement en fonction du nombre de district dans la dlgation. Ensuite, dans chaque district slectionn tous les centres de sant sans exception doivent tre visits. Ndjamna a reu un traitement particulier tant donne son importance. En effet tous les centres de sant de la capitale ont t intgrs dans lenqute. La liste originale des CS a t remise par la DSIS. De plus, les enquteurs ont reu instruction de visiter tout centre de sant qui serait identifi mais ne figurant pas sur la liste de la DSIS, ceci afin daider complter la liste de la DSIS surtout pour les CS privs
Pour capturer les caractristiques des agents de sant, le personnel aussi a t interview. La stratgie dchantillonnage du personnel est relativement simple. Dans chaque CS, les enquteurs doivent administrer une dizaine de questionnaires. Lorsque la taille du personnel est infrieure 10, tout le personnel rpond au questionnaire. Pour les CS ayant plus de 10 employs, tous les mdecins doivent tre interviews, ensuite les enquteurs procdent un tirage alatoire sur les autres employs pour complter la dizaine. Les usagers du CS aussi ont fait lobjet de lenqute. Ainsi que pour les employs, lobjectif tait dinterviewer une dizaine de patients par CS. Lchantillonnage des patients est rendu difficile par le caractre alatoire du nombre de patients visitant un CS par jour. Certains CS peuvent ne recevoir aucun patient un jour et en recevoir plus quil ne peut grer le lendemain. De plus, sans matrise de la population potentielle des patients il est difficile davoir une stratgie menant un chantillon reprsentatif de la population cible. La stratgie retenue pour les patients a donc t dinterviewer les dix premiers patients aprs quils aient t consults. Lorsqu la fin de la journe le CS na pas reu dix patients, on ne retient que les patients qui ont visit le CS ce jour l. En dfinitive le tableau 1.1 prsente les entits qui ont rpondu un questionnaire ainsi que le nombre effectif de questionnaire saisi pour chaque entit.
Tableau 1.1. : Structure de lchantillon

Entit Dlgation Rgionale Sanitaire Pharmacie Rgionale dApprovisionnement District Sanitaire Centre de Sant Employ Patient Nombre 15 13 21 281 1274 1801
Il faut noter que le B.E.T. na pas t couvert principalement pour des raisons dinscurit, mais aussi cause du faible nombre de centres de sant et de la dispersion extrme de ces CS.
19
2.2.
Instruments de Collecte
Chaque questionnaire a t rigoureusement confectionn pour collecter des informations permettant dapporter des rponses quantitatives. Le questionnaire des DRS a collect des informations sur : Le nombre de districts dpendant du DRS ; Le nombre de structures sanitaires sous la responsabilit du DRS ; La composition et la distribution spatiale des structures sanitaires ; Les perceptions du DRS sur les facteurs pouvant amliorer la qualit des soins ; Les quipements la disposition de la DRS ; La structure du financement de la DRS ; Les critres dallocation, aux DS et CS, des ressources reues par le DRS ; Les ressources effectivement reues et lallocation effective aux DS ; La supervision des DS et CS par le DRS.
Le questionnaire adress au MCD capture globalement les mmes informations tandis que le questionnaire des CS est plus riche et permet dobtenir des informations sur : Les caractristiques du CS et de son environnement oprationnel ; date de construction du CS ; financeur de la construction ; population desservie ; quipements la disposition du CS ; nombre de prestataires offrant les mmes services dans un rayon de deux (2) kilomtres ; etc Les services offerts par le CS avec un accent mis sur la sant de lenfant et de la mre ainsi que les principales maladies contribuant fortement au taux de morbidit du pays comme le paludisme et les infections respiratoires agues ; La pratique du recouvrement des cots, les prix que les usagers doivent payer par type de service ; les exonrations offertes aux groupes vulnrables ; etc La structure des ressources humaines comme le nombre de mdecins, IDE, filles de salle ; les salaires moyens par type de personnel ; la proportion dagents absents au moment du passage de lenqute ; etc Les ressources financires et matrielles publiques parvenant au CS ; les dates de rception du matriel lorsque le CS en reoit ; Les appuis des bailleurs externes ; La gestion et ladministration du fonctionnement du CS ; les relations avec les populations travers les comits de gestion et sant ; Les relations avec les autorits administratives principalement pour les visites de supervision.
Les questionnaires employ et patient sont centrs sur : Leurs caractristiques ainsi que celles de leurs mnages ; Leurs perceptions sur le systme de sant.
2.3.
Collecte et entre des donnes
La collecte des donnes a t mene par un cabinet local de consultants : le Cerdo. Elle sest tale sur plus de deux mois dans toutes les rgions du pays. Le premier questionnaire a t administr le 11 mai et le dernier le 16 juillet 2004. La rgion dAbch na pas t couverte comme prvu cause de la situation au Darfur dans le Soudan voisin. Le B.E.T. aussi a t cart de lchantillon pour des raisons dinscurit. Mis part ses deux rgions, la collecte sest droule dans de bonnes conditions
20
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 et correspond de trs prs au plan dchantillonnage initial. Les questionnaires ont tous t retourns Ndjamna o le Cerdo avait une quipe prte pour la saisie des donnes qui a t effectue laide de CsPro un logiciel dentre de donnes parmi les plus performants sur le march actuellement.
21
Chapitre 2 : LE SECTEUR DE LA SANTE PRIMAIRE AU TCHAD
Principaux Rsultats: Lge moyen des CS est de 16 annes. Les CS localiss dans les centres urbains autres que Ndjamena sont plus anciens avec une moyenne dge de 20 annes contre 15 annes dans la capitale. Prs de 50% des CS ont t construits les 10 dernires annes. Prs de la moiti des CS (47%) a t rnove et les travaux remontent en moyenne 5 ans. La proportion de CS rnovs est plus leve dans la capitale (69%) contre seulement 42% en milieu rural. Environ la moiti des CS disposent de lits, dont environ 1/6 est rserv pour la maternit. En milieu rural, 53% des 525 lits disponibles sont dans les CS confessionnels, et 28% dans les CS publics. Dans la capitale, ce sont surtout les centres de sant privs qui disposent de lits, soit 64% des 197 lits disponibles. Environ 2/3 des CS nont pas accs llectricit. Cette proportion atteint 81% en milieu rural contre 34% pour les CS urbains. Llectricit fait dfaut surtout dans les CS publics dont 80% ny ont pas accs contre seulement 28% pour les privs et ONG. Environ 1/3 des CS nont pas accs leau potable. Cette contrainte touche 41% des CS publics. Laccs est quasi universel NDjamna o moins de 6% des CS sont privs deau potable, contre le quart dans les autres villes et un peu moins de la moiti en millieu rural. peine 7% des CS offrent des tests de dpistage du VIH/SIDA au Tchad. A peu prs 31% des CS privs proposent le test contre peine 2% des CS publics. A NDjamna, 28% des CS effectuent les tests de dpistage du VIH/SIDA contre moins de 1% en milieu rural. Le manque de mdicaments est la contrainte la plus importante qui affecte la gestion des CS et est qualifi de problme trs important par 76% des responsables de CS. Le manque de personnel qualifi arrive en seconde place pour 63% des rpondants.
22
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Ce chapitre prsente les principales caractristiques des centres de sant au Tchad. Ces caractristiques proviennent des donnes recueillies laide des questionnaires sur les centres de sant, de mme que sur les Rapports mensuels dactivit (RMA) et sur les patients.
I.
1.1.
Caractristiques Gnrales
Appartenance et Rpartition
Comme nous lavons indiqu au chapitre 1, lchantillon est compos de 281 centres de sant primaire. Un peu plus des 2/3 dentre eux sont daffiliation publique, 14 % sont privs, 16 % sont confessionnels, et 3 % relvent des ONG (Figure 2.1). Les 2/3 des centres de sant visits sont tablis en milieu rural, environ le quart dans la capitale, et 14 % dans les autres villes du pays.
Appartenance Localisation
Public Rural
Priv
Ndjamena
Confessionnel
Autres villes ONG
20 40 60 80 Pourcentage d'tablissements
20 40 60 Pourcentage d'tablissements
80
Source: Enquete Etablissements Sanitaires-Tchad 2004
Source: Enquete Etablissements Sanitaires-Tchad 2004
Figure 2.1 : Distribution des CS Notons quun peu plus du tiers des centres de sant situs dans la capitale sont daffiliation prive, contre environ le quart dans les autres villes, et seulement 6 % en milieu rural (Figure 2.2). En fait, le secteur public reprsente les des effectifs en milieu rural, contre la moiti dans la capitale. De plus, le secteur priv est le second en importance en milieu urbain alors que les centres confessionnels occupent le second rang en milieu rural avec 1/5 des effectifs.
Distribution des tablissements
Public Priv Confessionnel ONG Public Priv Confessionnel ONG Public Priv Confessionnel ONG 0 20 40 60 Pourcentage d'tablissements 80
Rural
Ndjamena
Autres villes
Source: Enquete Etablissements Sanitaires - Tchad 2004
Figure 2.2 : Distribution conjointe des CS
23
En terme de rpartition rgionale, le secteur priv est absent de 7 des 15 dlgations sanitaires visites, soit trois rgions du pays, le Centre-Est, le Nord-Ouest et le Nord-Est (Tableau 2.1). Prs de 48% des centres de sant confessionnels sont localiss dans la rgion du centre, alors que lon retrouve 16% dentre eux dans le Sud Ouest et 14% Ndjamena. On note que les ONG sont absentes dans 4 des 7 rgions du pays. Dans 2 rgions, le Nord Ouest et le Nord Est, ni les ONG ni les confessionnels ne sont actifs, et on note uniquement des centres de sant publics. Tableau 2.1 : Rpartition Rgionale des Centres de Sant
CentreEst 24 0 2 1 27 NordOuest 43 0 0 0 43 SudOuest 17 8 7 0 32 RGIONS SudCentre Est 14 28 4 6 8 21 2 0 28 55 NordEst 11 0 0 0 11 Total 191 39 44 7 281
Type Public Priv Confessionnel ONG Total
Ndjamena 54 21 6 4 85
Source : Enqute tablissements sanitaires Tchad 2004
1.2.
Anciennet
Limplantation des infrastructures sanitaires date en moyenne 1988, et est plus ancienne en moyenne dans les centres urbains autres que la capitale. En moyenne, la construction des centres de sant remonte 16 ans, les centres publics sont en moyenne un peu plus gs, tandis que ceux oprs par les ONG sont, en moyenne, les plus rcents (Tableau 2.2 et Figure 2.3).
Age
Nombre d'annes depuis la cration 15 20 25
Logone O Biltine Moyen Ch Logone O Autres v Guera Mayo Keb Tandjile Ndjamena Baguirmi Salamat Mayo Keb Lac Priv Ouaddai Kanem Batha ONG Public Confessi Rural Ndjamena
10
delegation
type
localisation
Figure 2.3 : ge moyen des CS Les centres de sant sont plus anciens dans les centres urbains autres que Ndjamena, tant tablis en moyenne depuis 20 ans (mdiane 11 ans) contre 15 ans dans la capitale (mdiane 8 ans). Prs de 50 % des centres de sant ont t construits au cours des 10 dernires annes. Les cliniques des ONG sont en moyenne les plus rcentes, soit 9 ans. La construction des centres privs est galement
24
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 relativement rcente, ayant eu lieu en moyenne au cours des 12 dernires annes (mdiane 8 ans), contre 17 ans pour les centres publics et confessionnels (mdianes 11 ans et 14 ans respectivement). Tableau 2.2 : Caractristiques gnrales des CS
APPARTENANCE Public Anne de construction Moyenne Mdiane % rnovs Anne rnovation Moyenne Mdiane Financement Construction MSP Priv sans but lucratif Priv Communaut Financement Rnovation MSP Priv sans but lucratif Priv Communaut Nombre dtablissements 1987 1993 43,2 1998 1999 35,9 42,2 1,7 18,2 28,8 57,6 3,8 10,0 191 Priv 1993 1996 48,7 2002 2003 5,1 20,5 66,7 7,7 5,3 5,3 89,5 0 39 Confessionnel 1987 1990 61,4 1998 2000 2,3 93,2 2,3 2,3 0 88,9 3,7 7,4 44 ONG 1995 1995 57,1 1999 2003 0 100,0 0 0 25,0 75,0 0 0 7 LOCALISATION Ndjamena 1989 1996 61,2 2001 2003 17,0 42,5 38,3 2,1 19,4 41,6 38,9 0 52 Urbain 1985 1993 52,2 1997 1997 41,7 33,3 16,7 8,3 11,8 70,7 11,8 5,9 38 Rural 1988 1993 41,6 1998 1999 24,2 54,8 3,2 17,7 20,8 61,1 6,5 11,7 191 Total 1988 1994 47,1 1999 2000 25,3 49,9 11,2 13,8 19,2 56,9 16,2 7,7 281
Au niveau des dlgations sanitaires, on observe des diffrences trs significatives quant limplantation du rseau de sant. Alors que dans le Logone Occidental et le Biltine les centres sont tablis en moyenne depuis environ 25 ans, les centres situs dans le Batha, Kanem et Ouaddai datent de moins de 10 ans. Ainsi, dans la rgion du Nord Ouest, la moyenne est de 10,5 ans contre 21 ans dans les rgions du Sud. 1.3. Financement pour la Construction des Centres de Sant
Prs de la moiti des centres de sant ont t financs laide de fonds en provenance dorganismes sans but lucratif, soit les ONG, les organismes confessionnels et les bailleurs de fonds. Si on distingue plus en dtail les sources de financement, on note que le Ministre de la Sant publique arrive au premier rang des sources de financement pour la construction des infrastructures de sant. Il a financ le quart des centres de sant (Tableau 2.2 et Figure 2.4) tandis que les ONG et les bailleurs de fonds ont chacun financ environ 1/6 des centres de sant. Les organismes confessionnels et les communauts ont financ respectivement 14 % et 11 % des centres. Les sources de financement varient grandement selon le milieu. En milieu rural, les fonds de la communaut sont particulirement importants. Prs de 90 % du financement communautaire se retrouve en milieu rural et cette forme de financement reprsente prs de 18 % du financement total en milieu rural, contre seulement 3 % dans la capitale et 8 % dans les autres villes.
25
Sources de Financement : Construction

MSP ONG Organisme Confessionnel Bailleur de Fonds Communaute Prive MSP ONG Organisme Confessionnel Bailleur de Fonds Communaute Prive MSP ONG Organisme Confessionnel Bailleur de Fonds Communaute Prive 0 10 20 30 Pourcentage d'tablissements 40
N dj am A ut re s vi lle s
en a
R ur al
Figure 2.4 : Sources de financement pour la construction des CS
Les bailleurs de fonds, les organismes confessionnels et les ONG sont particulirement actifs en milieu rural, alors que 70 %, 83 % et 77 % respectivement de leur financement se concentre dans ces rgions. Le MSP est galement en majorit actif en milieu rural o lon retrouve 66 % de ses activits de financement. Le MSP est toutefois particulirement important en milieu urbain autre que la capitale, reprsentant 42 % des sources de financement pour la construction des centres. Le secteur priv est en majorit actif Ndjamena alors que 60 % de ses activits de construction y sont concentres. Alors que le MSP est le principal financeur en milieu rural et urbain autre que dans la capitale, le secteur priv constitue la principale source de financement Ndjamena avec 38 % du total, alors quil ne reprsente que 3 % en milieu rural. Au niveau rgional, on observe une forte participation des ONG et des organismes confessionnels. Ils ont effectus prs de 43 % de leurs activits de financement pour la construction de centres de sant dans la rgion du Centre. Les bailleurs de fonds sont principalement actifs dans la capitale (30 %) et dans le Nord Ouest (23 %). Le financement communautaire est surtout prsent dans le Nord Ouest alors que cette rgion absorbe elle seule 62 % de ce type de financement.
1.4.
Financement pour la Rnovation des Centres de Sant
Depuis leur construction, prs de la moiti des centres (47 %) a t rnove et les travaux remontent en moyenne 5 ans (Tableau 2.2). La proportion dtablissements rnovs est plus leve dans la capitale (69%) contre seulement 42% en milieu rural. Les organismes confessionnels viennent en tte de liste pour les tablissements rnovs avec 61 %. Par contre, le secteur public se classe dernier avec 43 % des tablissements. Certaines rgions sont moins choyes cet gard. Par exemple, moins de 30 % des cliniques situes dans le Centre Est et dans le Nord Ouest ont t rnovs, tandis quaucun des 7 centres du district du Lac ne la t (Figure 2.5).
26
tablissements Rnovs
Pourcentage d'tablissements rnovs .2 .4 .6
.8
Tandjile Logone O Ndjamena Moyen Ch Logone O Biltine Ouaddai Mayo Keb Mayo Keb Batha Baguirmi Kanem Guera Confessi ONG Priv Public
Ndjamena
Autres v Rural
Salamat
Lac
delegation
type
localisation
Figure 2.5 : Pourcentage de CS ayant eu au moins une rnovation Tout comme pour la construction des centres, le financement en provenance des organismes privs sans but lucratif est la principale source de financement pour la rnovation des centres, soit 57 % (Tableau 2.2). Si on distingue plus en dtail chacune des sources de financement (Figure 2.6), on note que ces rnovations ont t finances en particulier par les bailleurs de fonds (21 %), les ONG (22 %) et le MSP (19 %). Le secteur priv a financ 16 % des rnovations mais a concentr ses activits Ndjamena (67 %). Les ONG ont surtout opr en milieu rural (68 %) et Ndjamena (32 %). Dans ces 2 milieux, les ONG arrivent au premier rang du financement des rnovations, soit prs de 25 % et 22 % respectivement. Dans ces centres urbains hors de la capitale, les bailleurs de fonds et les organismes confessionnels ont assum respectivement 47 % et 18 % des rnovations. Quant au MSP, il na pris sa charge que12 % des rnovations. Le MSP a ainsi t nettement plus actif dans le milieu rural (21 % des rnovations) et dans la capitale (19 %).
Sources de Financement : Rnovation
MSP ONG Organisme confessionnel Bailleur de fonds Communaute Prive MSP ONG Organisme confessionnel Bailleur de fonds Communaute Prive MSP ONG Organisme confessionnel Bailleur de fonds Communaute Prive 0 10 20 30 40 Pourcentage d'tablissements 50
N dj am A ut re s vi lle s
en a
R ur al
Source: Enqute Etablissements Sanitaires - Tchad 2004
Figure 2.6 : Sources de financement pour la rnovation des CS
27
II.
2.1.
Infrastructures et quipements des Centres de Sant

Disponibilit des lits
Environ la moiti des centres de sant chantillonns disposent de lits, dont environ 1/6 est rserv pour la maternit (Tableau 2.3). Au total, les cliniques disposent de 809 lits, dont 141 lits destins la maternit. 65 % dentre eux sont localiss en milieu rural et 10 % dans les centres urbains autres que Ndjamena. Du total, centres confessionnels disposent de 42 % des lits (341 lits). On note une proportion peu prs gale (28 %) dans les cliniques publiques et prives. En milieu rural, 53 % des 525 lits disponibles le sont dans les centres confessionnels, et 28 % dans les centres de sant publics. Dans la capitale, ce sont surtout les centres de sant privs qui disposent de lits, soit 64 % des 197 lits disponibles.
Nombre de Lits selon l'Appartenance et la Localisation
Public Priv RuralConfessionnel ONG Public Priv NdjamenaConfessionnel ONG
Nombre de Lits selon la Dlgation

Batha Baguirmi Guera Kanem Lac Logone Oriental Logone Occidental Moyen Chari Mayo Kebbi Est Mayo Kebbi Ouest Ndjamena Ouaddai Biltine Tandjile Salamat
Autres villesConfessionnel
Public Priv ONG
TotalConfessionnel
Public Priv ONG 0 100 200 Nombre de lits 300 400
50
100 Nombre de lits
150
200
Figure 2.7 : Nombre total de lits dans les CS En terme de rpartition rgionale, 85 % des lits disponibles se trouvent dans les centres de sant situs dans 5 dlgations incluant Ndjamena. Tableau 2.3 : Caractristiques des tablissements
APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 82,1 65,9 178 382 4,6 8,7 3 2,5 25,6 34,1 33 66 0,9 1,5 0 0 30,8 72,7 27 96 0,7 2,2 0 2 LOCALISATION ONG 71,4 26 3,7 1 14,3 6 0,9 0 28,6 4 0,6 0 Ndjamena 59,6 180 3,5 1 9,6 21 0,4 0 9,6 9 0,2 0 Urbain 60,5 104 2,7 1 15,8 16 0,4 0 7,9 6 0,2 0 Rural 44,0 525 2,8 0 19,9 104 0,5 0 50,3 178 0,9 1 Total 49,1 809 2,9 0 17,4 141 0,5 0 37,0 193 0,7 0
Lits (%) Nombre Moyenne Mdiane Lits de maternit (%) Nombre Moyenne Mdiane Logements personnel(%) Nombre Moyenne Mdiane
Public 37,7 223 1,2 0 12,0 36 0,2 0 30,4 66 0,4 0
28
En terme de disponibilit des lits par centre de sant, bien que la moyenne soit de prs de 3 lits par centre de sant, la mdiane est de zro. Toutefois, des variations importantes sont observes selon les types de proprit et la localisation. Ainsi, on retrouve en moyenne prs de 10 lits dans les centres confessionnels contre peine 1,2 dans les centres publics. Dans la dlgation du Mayo Kebbi Ouest, on compte en moyenne prs de 12 lits contre aucun dans le Biltine, et 0,6 au Lac.
Nombre Moyen de Lits selon le Type et la Localisation
Public Priv RuralConfessionnel ONG Public Priv NdjamenaConfessionnel ONG Batha Baguirmi Guera Kanem Lac Logone Oriental Logone Occidental Moyen Chari Mayo Kebbi Est Mayo Kebbi Ouest Ndjamena Ouaddai Biltine Tandjile Salamat 0 5 10 Nombre de lits 15 20 0 5 Nombre de lits
Nombre Moyen de Lits selon la Rgion
Autres villesConfessionnel
Public Priv ONG
Public Priv TotalConfessionnel ONG
10
15
Figure 2.8 : Nombre moyen de lits dans les CS par rgion et selon lappartenance 2.2. Logements pour le personnel
Toutes cliniques confondues, les centres de sant mettent la disposition de leur personnel en moyenne 0,7 unit de logement. Ce sont principalement les cliniques confessionnelles qui offrent cet avantage alors quon y retrouve en moyenne 2,2 units de logement, contre 0,4 logement pour les cliniques publiques. Cest principalement en milieu rural que cette pratique est observe alors que lon y retrouve prs de 1 logement par clinique contre seulement 0,2 logement par clinique en milieu urbain. Les cliniques de la rgion du Centre sont proportionnellement plus nombreuses offrir cet avantage avec en moyenne 1,7 logement, alors que dans les dlgations du Batha et du Lac aucun logement pour le personnel nest disponible.
29
Nombre Moyen de Logements

Confessi
Nombre de logements 1 1.5
Mayo Keb Tandjile Mayo Keb
Logone O
Rural Guera Moyen Ch Salamat Biltine Baguirmi Kanem Ndjamena Logone O Ouaddai Lac Batha Priv ONG Public Ndjamena Autres v
.5
delegation
type
localisation
Figure 2.9 : Nombre moyen de logements pour personnel 2.3. Infrastructures de base
Le Tchad rencontre dimportantes contraintes au niveau de la production dlectricit. Cette forme dnergie nest disponible que sporadiquement et seulement dans les capitales prfectorales. Son prix est parmi les plus levs dAfrique, soit environ 230 FCFA le kilowatt heure en 2001 (PEV 2002, p. 10). La production autonome dnergie est donc une ncessit pour un grand nombre dutilisateurs dont les centres de sant. Les 2/3 des centres de sant nont pas accs llectricit et de ceux-ci seulement % ont accs llectricit de source publique (Tableau 2.4). Tableau 2.4 : Infrastructures et quipements de base (pourcentage)
APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 71,8 54,6 84,6 68,2 71,8 75,0 87,2 95,5 48,7 6,8 2,6 9,1 41,0 68,2 38,5 50,0 74,4 93,0 94,9 86,4 87,2 77,3 94,9 81,8 69,2 54,6 LOCALISATION ONG 71,4 100 71,4 71,4 57,1 28,6 14,3 14,3 100 85,7 71,4 57,1 100 Ndjamena 71,2 94,2 76,9 86,5 51,9 3,9 30,8 28,9 75,0 80,8 73,1 88,5 84,6 Urbain 57,9 73,7 71,1 97,4 21,1 2,6 36,8 15,8 94,7 68,4 68,4 81,6 57,9 Rural 18,9 55,5 53,4 93,7 2,1 9,0 60,2 39,3 95,3 55,5 71,7 67,5 41,1 Total 33,8 65,1 60,1 92,9 13,9 7,1 51,6 34,2 91,4 61,9 71,5 73,3 51,4
lectricit Eau potable gouts ou fosse sceptique Collecte des dchets Tlphone Radio Moyen de transport Voiture ou moto Pharmacie Toilettes des patients Salle dattente Salle dexamen prive Lavabo des employs
Public 19,9 59,2 53,9 94,2 6,8 6,8 50,3 30,4 94,2 48,7 67,0 67,5 45,3
Cette proportion atteint 81 % en milieu rural contre 34 % des cliniques localises en milieu urbain. Ce sont principalement les cliniques publiques qui nont pas llectricit, soit 80 % contre seulement 28 % des cliniques prives et des ONG.
30
Infrastructures de base
% Centres de Sant avec Accs .2 .4 .6 .8
Rural
Ndjamena Eau
Autres villes Electricit
Total
Figure 2.10 : Pourcentage des CS disposant de leau et de llectricit par zone

Infrastructures de Base
% Centres de Sant avec Accs .2 .4 .6 .8 1
Public
Priv Eau
Confessionnel Electricit
ONG
Figure 2.11 : Pourcentage des CS disposant de leau et de llectricit par type Au niveau de laccs llectricit, il existe dimportantes diffrences entre les rgions. En fait, dans 7 des 15 dlgations, plus de 80 % des centres ne sont pas aliments en lectricit. Par exemple, au Lac et Biltine, aucun des centres na llectricit.
31
Infrastructures de Base
0
Centre-Est Nord-Ouest Sud-Ouest Sud-Est Eau
% Centres de Sant avec Accs .2 .4 .6 .8
Centre
Nord-Est Ndjamena
Electricit
Figure 2.12 : Pourcentage des CS disposant de leau et de llectricit par rgion
En moyenne, les centres disposent dlectricit pendant 3 heures. Les centres publics ne disposent en moyenne que de 1,3 heure par jour contre 8,5 pour les centres privs. En milieu rural, le nombre dheures est de 1,8 contre 5,6 en milieu urbain.
Nombre d'Heures d'lectricit
Priv
Ndjamena
Nombre d'heures 4
ONG Confessi Sud-Est Ndjamena Autres v
Centre Sud-Oues Nord-Est
Rural Centre-E Public
Nord-Oue
region
type
localisation
Figure 2.13 : Nombre moyen dheures dlectricit disponible Les cliniques publiques localises dans les centres urbains ont accs environ 3 heures dlectricit en moyenne par jour contre 0,6 heure en milieu rural. Les cliniques prives ont un accs plus prolong quel que soit la localisation (10 heures Ndjamena et 6 en milieu rural). En terme de dlgations, on note quaucune clinique localise dans le Biltine et au Lac nest alimente en lectricit. Leau non potable est un vecteur important de maladies comme le cholra et la fivre typhode. Laccs leau potable est galement limit, mais lgrement meilleur que lalimentation en lectricit. Environ 1/3 des centres nont pas accs leau potable. Cette contrainte touche 41 % des
32
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 cliniques publiques mais aucune ONG. Laccs est plus lev dans la capitale alors que moins de 6 % des cliniques sont prives deau potable contre le quart dans les autres villes et un peu moins de la moiti des cliniques rurales. En termes de dlgations sanitaires, le plus faible taux daccs leau se trouve dans le Salamat alors que 90 % des cliniques nont pas accs leau. Par contre, toutes les cliniques situes dans le Logone Oriental ont accs leau potable. Llimination inadquate des eaux uses est une cause importante de maladies, comme la polio et les maladies diarrhiques. Environ 40 % des centres ne disposent pas dinfrastructures dlimination des eaux uses. Cette proportion atteint 46 % des cliniques localises en milieu rural, la mme proportion que les cliniques publiques du pays. Environ le quart des cliniques dautres affiliations nont pas accs ces infrastructures. Notons que dans la capitale, 30 % des centres ne disposent ni de connections lgout, ni de fosse sceptique. Au niveau des dlgations, prs de 88 % des cliniques ne disposent pas de ces infrastructures alors que dans le Ouaddai, Biltine et Tandjile, toutes les cliniques en possdent. La collecte des dchets est plus rpandue. On observe que 93 % des centres disposent dun moyen de collecte. Cette proportion atteint 97 % des cliniques confessionnelles mais seulement 71 % des ONG. 2.4. Autres Infrastructures et quipements
Seulement 14 % des centres disposent du tlphone. Cette proportion tombe 2 % pour les centres situs en milieu rural. Par contre 52 % des centres dans la capitale possdent ce moyen de communication et 21 % dans les autres centres urbains. Onze des 15 dlgations (soit 5 des 7 rgions) ne disposent daucun quipement tlphonique. Les centres privs sont plus frquemment quips du tlphone avec 49 %, contre 7 % pour les centres publics. 7 % des centres publics disposent de la radio. 9 des 15 dlgations sont prives de radio (1 des 7 rgions). Les ONG sont proportionnellement plus nombreux avoir la radio, soit 29 %.
Pharmacie
Pourcentage .75 .8 .85 .9 .95
Centre-E Nord-Oue Centre Sud-Oues Sud-Est Nord-Est ONG Public Confessi Rural Autres v
Moyen de Transport
.8
Sud-Est Nord-Oue Centre Sud-Oues Centre-E Ndjamena Confessi Rural Public ONG Priv Autres v Ndjamena
Ndjamena
Priv
Ndjamena
.2
Pourcentage .4 .6
Nord-Est
region
type
localisation
region
type
localisation
Tlphone
.6
ONG Ndjamena Priv Sud-Est
Radio
.3
ONG
Pourcentage
Pourcentage
.4
Ndjamena Sud-Est
.2
Centre-E Nord-Oue Centre
.2
.1
Autres v
Confessi Public
Rural
Sud-Oues Centre-E Centre Nord-Oue Nord-Est
Public Confessi
Sud-Oues Ndjamena
Priv
Ndjamena Autres v
Rural
Nord-Est
region
type
localisation
region
type
localisation
Figure 2.14 : Pourcentage de CS disposant des ressources
33
La plupart des centres disposent dune pharmacie accessible aux patients, soit 91 %. Cette proportion est particulirement leve (95 %) en milieu rural o lon retrouve moins de pharmacies prives, contre 75 % des centres situs Ndjamena. Prs du quart des centres privs nont pas de pharmacie, alors que toutes les ONG en disposent. Environ 52 % des centres disposent dun moyen de transport. Cette proportion est plus importante en milieu rural, 60 %, contre 31 % Ndjamena et 37 % dans les autres villes. Toutefois, certaines dlgations nont aucun quipement (0 %) comme dans le cas du Guera, du Lac et de Biltine. Plus prcisment, 34 % des cliniques toutes rgions confondues possdent une voiture ou une motocyclette, cette proportion monte 39 % dans les centres ruraux contre 29 % Ndjamena. Notons quil est difficile de trouver du carburant de bonne qualit lextrieur de la capitale.
Toilette pour les patients

1 .8
Sud-Oues Centre Sud-Est Ndjamena Nord-Est Centre-E Nord-Oue Public Ndjamena Autres v Rural
Salle d'examen prive

1 .9
Centre Sud-Oues Nord-Est Ndjamena Centre-E Nord-Oue Priv Ndjamena Confessi Autres v
Priv Confessi ONG
Pourcentage
Pourcentage
.6
.7
.8
.4
Public ONG
Rural
.2
.5
.6
Sud-Est
region
type
urban2
region
type
urban2
Source: Enquete Aupres des Etablissements Sanitaires - Tchad 2004
vier
1
ONG Nord-Est Sud-Oues Ndjamena Centre Sud-Est Centre-E Nord-Oue Priv Confessi Public Autres v Rural Ndjamena
Savon
1
Sud-Est Sud-Oues Nord-Oue Centre Ndjamena Public Centre-E Priv Confessi ONG Autres v Rural Ndjamena
.75 .8 .85 .9 .95
Pourcentage
.8
.2
Pourcentage
.4
.6
Nord-Est
region
type
urban2
region
type
urban2
Figure 2.15 : Pourcentage de CS disposant dinfrastructures pour les patients
34
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 2.5. Disponibilit dquipements mdicaux
Le tableau 2.5 prsente le pourcentage des centres qui disposent de divers quipements mdicaux. Tableau 2.5 : quipements mdicaux disponibles (% ayant au moins 1 item)
APPARTENANCE ConfesPublic Priv sionnel ONG 12,0 69,2 50,0 71,4 23,0 51,3 68,2 71,4 74,9 92,3 97,7 71,4 84,3 97,4 100 100 79,6 87,2 95,5 85,7 53,4 30,8 56,8 71,4 22,0 82,1 75,0 14,3 67,5 82,1 72,7 100 80,1 61,5 79,6 85,7 42,9 64,1 84,1 57,1 4,2 28,2 4,6 28,6 36,1 15,4 47,7 28,6 LOCALISATION Ndjamena 51,9 40,4 78,9 90,4 76,9 40,4 55,8 75,0 73,1 53,9 23,1 15,4 Urbain 23,7 31,6 81,6 94,7 86,8 55,3 42,1 65,8 63,2 31,6 10,5 31,6 Rural 21,5 34,6 81,2 87,4 84,3 53,4 33,0 71,2 81,7 56,5 3,7 40,8 Total 27,4 35,2 80,8 89,0 83,3 51,3 38,4 71,2 77,6 52,7 8,2 34,9
Gnrateur Strilisateur Tensiomtre Stthoscope Balance Toise Microscope Table gyncologique Rfrigrateur Bote daccouchement Fuel gnrateur Krosne pour rfrigrateur
Quantits disponibles Les quantits disponibles de chacun des quipements varient substantiellement selon laffiliation du centre et la localisation.
Quantit d'quip_gen
ONG Priv Ndjamena
Quantit d'quip_aut
Sud-Est Confessi ONG Priv Ndjamena Rural Autres v Public
.8
.8
Sud-Oues Centre Ndjamena
Nombre
.6
Nombre
Autres v Rural
Ndjamena
Confessi
.4
Sud-Oues Centre Sud-Est Nord-Oue Centre-E Nord-Est Public
.2
.2
.4
.6
Nord-Oue Centre-E Nord-Est
region
type
urban2
region
type
urban2
Quantit d'quip_ten
2.5
Sud-Oues Priv Confessi Ndjamena
Quantit d'quip_ste
3
Priv
2.5
Ndjamena Sud-Oues Ndjamena Nord-Est Sud-Est Centre ONG Confessi Autres v
Nombre
Nord-Est Sud-Est Ndjamena Centre
1.5
ONG
Autres v Rural
Nombre
Public Nord-Oue Centre-E
1.5
Public
Rural
Centre-E Nord-Oue
.5
region
type
urban2
region
type
urban2
Figure 2.16 : Nombre moyen dquipements disponibles
35
Quantit d'quip_bal
2
Centre Sud-Oues Autres v Ndjamena Rural Confessi ONG Priv Public
Quantit d'quip_toi
2
Nord-Est
Nombre
1.5
Nombre
1.5
Sud-Est Ndjamena Nord-Est
Sud-Oues
ONG Confessi Autres v Rural Ndjamena
Centre-E Nord-Oue
.5
.5
Centre Nord-Oue Sud-Est Ndjamena Centre-E
Public Priv
region
type
urban2
region
type
urban2
Quantit d'quip_mic
1.5
Sud-Oues Priv
Quantit d'quip_tab
4
Sud-Est
Priv
Nombre
Autres v Centre Sud-Est Public Centre-E Nord-Oue Nord-Est ONG
Ndjamena
Nombre
Confessi
Autres v
Ndjamena
Sud-Oues Ndjamena Centre Centre-E Nord-Oue Nord-Est ONG Confessi Public Ndjamena Rural
.5
Rural
region
type
urban2
region
type
urban2
Figure 2.17 : Nombre moyen dquipements disponibles (Suite)
Quantit d'quip_ref
1.1
Sud-Oues Ndjamena ONG
Quantit d'quip_del
ONG Priv Confessi Centre Sud-Oues Sud-Est Ndjamena Ndjamena Rural Public Centre-E Nord-Oue Nord-Est
Nombre
.8
Centre-E Centre Nord-Est
Public Priv Confessi
.9
Rural
Nombre
.5
Ndjamena Nord-Oue
1.5
Autres v
.7
region
type
urban2
Sud-Est
Autres v
region
type
urban2
Quantit d'quip_fue
40 30 30
ONG
Quantit d'quip_ker
40
ONG Sud-Oues
Nombre
20
20
Ndjamena Ndjamena
Nombre
Priv Nord-Oue Sud-Oues Sud-Est Centre Nord-Est Centre-E Public Confessi Rural Autres v
Centre Nord-Est Sud-Est Ndjamena Nord-Oue Centre-E
Confessi Public Priv
Rural Autres v Ndjamena
10
region
type
urban2
10
region
type
urban2
Figure 2.18 : Nombre moyen dquipements disponibles (Fin)
36
III.
3.1
Environnement et Contexte Oprationnel des Centres de Sant
Accessibilit
Le temps ncessaire pour rejoindre les capitales rgionales est variable. La dure moyenne du trajet est de 2,9 heures, mais celle-ci nest que de 0,2 heure pour les cliniques prives et 0,8 heure pour les ONG, contre 3,9 heures pour les centres publics plus loigns des centres. Les trajets sont plus longs, particulirement dans le Kanem et dans le Salamat o il faut 11,7 heures et 8,1 heures respectivement. Dans la rgion du Nord Ouest, le trajet exige 10 heures. Durant la saison des pluies, la dure moyenne du trajet augmente 3,7 heures et atteint 12,1 heures dans le Baguirmi et Biltine, et 11,1 heures dans le Ouaddai. Dans les rgions du Nord ouest et du Nord, il faut compter entre 9 et 11,2 heures respectivement.
Dure du Trajet la Capitale Rgionale
Saison Sche
10
Nord-Oue
Heures
Centre-E
Rural Public
Sud-Oues Centre Sud-Est Ndjamena Nord-Est
Confessi ONG Priv Autres v Ndjamena
region
type
localisation
Figure 2.19 : Dure du trajet du CS la capitale rgionale 3.2 Concurrence La concurrence peut exercer des effets importants sur la qualit des services et sur les prix. On trouve en moyenne environ un autre centre de sant dans un rayon de 2 kms des centres de sant de notre chantillon. Toutefois, les centres de sant privs se localisent dans des endroits o la concurrence est plus forte. Ainsi, on retrouve 2.4 centres proximit de ceux-ci, contre 0,7 centre pour les centres de sant publics (Tableau 2.6).
37
Comptition Totale
Nombre de centres de sant proximit
Comptition du Secteur Priv

Nombre de centres de sant privs proximit
Ndjamena
Nombre de centres
Nombre de centres
Ndjamena ONG Autres v
.8
Priv
Priv
Ndjamena
Ndjamena
Sud-Est Nord-Est Centre Sud-Oues Centre-E Nord-Oue
.4
.6
.2
Public Confessi Rural
ONG Sud-Oues Centre Sud-Est Nord-Oue Centre-E Nord-Est Public Confessi
Autres v
region
type
localisation
Rural
region
type
localisation
Comptition du Secteur Public

Nombre de centres de sant privs proximit
Comptition Confessionnel et ONG

Nombre de centres de sant confessionnels ou ONG proximit
Nombre de centres .1 .2 .3
Nombre de centres
Ndjamena
1.5
Ndjamena Autres v Ndjamena Priv ONG
Ndjamena Priv ONG
1
Nord-Est Sud-Est
.5
Centre Centre-E Sud-Oues Nord-Oue
Public Confessi Rural
Sud-Est Centre Sud-Oues Nord-Est Nord-Oue Centre-E
Public Confessi
Rural Autres v
region
type
localisation
region
type
localisation
Figure 2.20 : Nombre de CS dans un rayon de 2 kilomtres Les cliniques confessionnelles sont situes dans des zones moins occupes avec 0,6 centre seulement dans un rayon de 2 kms. En rgion rurale, il est vident que la concurrence est nettement moins vive alors que lon retrouve en moyenne 0,3 centre dans un rayon de 2 kms contre 3,9 Ndjamena et 2.2 dans les autres villes. En terme de rgions, la concurrence est plus notable Ndjamena (2), dans le Sud-Est (1) et le Nord Est (0,9). La concurrence du secteur priv est nettement plus faible, soit de 0,3 centre dans un rayon de 2 kilomtres des centres visits. Les centres privs comptent proximit en moyenne 0,9 autre centre de sant priv. Dans le cas des centres confessionnels, ils comptent seulement moins de 0,1 centre priv situ proximit. Dans 3 des 7 rgions (soit Centre-est, Nord Ouest et Nord est), on ne note aucun centre priv dans un rayon de 2 kilomtres. La comptition des centres de sant publics est, quant elle, de 0,6 centre en moyenne dans un rayon de 2 kms. En milieu rural, on retrouve 0,15 centre proximit contre 1,6 Ndjamena et 1,3 dans les autres villes. Tableau 2.6 : Concurrence
APPARTENANCE ConfesPublic Priv sionnel Pourcentage (%) Monopole Concurrence prive Nombre (comptiteurs) Concurrence totale Secteur priv 63,4 11,0 0,7 0,16 25,6 41,0 2,4 1,0 77,3 0,5 0,4 0,05 LOCALISATION ONG 14,3 28,6 1,7 0,29 Ndjamena 1,9 51,9 3,0 1,08 Urbain 13,2 21,1 1,7 0,29 Rural 83,8 3,1 0,2 0,04 Total
59,1 14,6 0,9 0,26
38
IV.
Services Offerts
La politique de sant du Tchad adopte en 1993, et rvise en 1999 lors de la 4e table ronde sectorielle de Genve, est fonde sur les soins de sant primaires et fixe comme priorit laccs des soins de base de qualit pour toute la population (PEV, 2002, p. 14). La politique nationale dfinit une politique de soins de sant au niveau priphrique selon deux niveaux de soins. Au premier chelon, les centres de sant sont tenus doffrir un paquet minimum dactivits (PMA) qui comprend un ensemble dactivits curatives et prventives, ainsi que des activits de promotion de sant. Le PMA compte en particulier les activits suivantes : les consultations curatives primaires des enfants et prnatales; les accouchements normaux; la prise en charge des maladies chroniques (par ex. tuberculose, lpre) et linformation sanitaire auprs de la population (Annuaire sanitaire 1999, p. 169). Au second chelon, les hpitaux de districts doivent offrir un paquet complmentaire dactivits (PCA) qui comprend en particulier les activits suivantes : les consultations rfres; les urgences; les accouchements compliqus; les hospitalisations; les diagnostiques de laboratoire et de radiologie. 4.1. Jours et Heures Douverture
La plupart des centres de sant sont ouverts un peu plus de 6 jours par semaine. Les cliniques sont davantage disponibles en milieu rural quen milieu urbain. Certaines variations rgionales sont observes alors que dans le Chagri Baguirmi, les centres sont ouverts tous les jours tandis que ceux situs dans le Logone Occidental reoivent les patients en moyenne 5,5 jours par semaine.
Jours Ouvrables
Baguirmi Tandjile Salamat Mayo Keb
Nombre de jours 6 6.5
Biltine Kanem Logone O Lac Moyen Ch Ouaddai Mayo Keb Guera Ndjamena Batha
Rural Public Confessi Priv ONG Autres v Ndjamena
5.5
Logone O
delegation
type
localisation
Figure 2.21 : Nombre de jours par semaine le CS fonctionne 4.2. Services offerts
Les informations recueillies dans le questionnaire RMA permettent dtablir la disponibilit dun certain nombre de soins curatifs. Le tableau 9 prsente le pourcentage de centres qui offre une liste de services selon lappartenance et la localisation. On note des carts substantiels en fonction des services et des catgories dtablissements. Plus prcisment, lexception des hospitalisations, des
39
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 tests de dpistages du Sida et de laboratoire, les tablissements publics offrent souvent un ventail de services plus large que celui que les tablissements privs offrent. Toutefois, dans le cas des trois services mentionns, les tablissements privs sont nettement plus actifs que les centres publics. Les centres privs et, en particulier, confessionnels sont significativement plus actifs en terme de services dhospitalisation. Ainsi, 16 % des centres privs et 20 % des confessionnels offrent lhospitalisation, contre seulement 3 % des centres publics. Les tablissements confessionnels sont galement particulirement actifs au niveau des accouchements, tant normaux que compliqus. Les services ncessaires lors dun accouchement normal sont galement nettement plus disponibles en milieu rural alors que 92 % des centres offrent ce genre de soins, contre 34 % des centres situs dans la capitale. Lcart entre ces deux rgions reflte lloignement des hpitaux en milieu rural. Les tests de laboratoire, en particulier pour le paludisme, sont plus accessibles dans les tablissements privs, alors que 42 % des centres offrent ces services contre seulement 8 % des 191 centres publics de sant visits. Tableau 2.7 : Services offerts dans les centres de sant (pourcentage)
APPARTENANCE ConfesPublic Priv sionnel 3,4 17,1 18,6 78,5 45,7 90,7 40,0 31,4 72,1 98,9 94,3 97,7 98,3 85,7 97,7 98,9 94,3 97,7 1,7 31,4 2,3 84,5 80,0 90,7 8,3 48,6 16,3 LOCALISATION ONG 14,3 57,1 28,6 85,7 71,4 85,7 42,9 85,7 28,6 Ndjamena 8,0 32,0 6,0 92,0 86,0 92,0 28,0 68,0 40,0 Urbain 5,3 57,9 26,3 97,4 97,4 97,4 7,9 86,8 18,4 Rural 8,5 91,6 58,2 99,4 98,3 99,4 0,6 89,3 7,9 Total 8,0 75,6 43,8 97,7 95,9 97,7 6,7 85,0 15,4
Hospitalisation Accouchements normaux Accouchements compliqus Paludisme IRA Diarrhe VIH/Sida Autres MST Tests Paludisme
Dpistage du VIH/SIDA Selon les plus rcentes estimations, la pandmie du VIH/Sida frapperait actuellement 200 000 personnes et aurait caus 96 000 orphelins la fin de 2003 (UNAIDS, 2004, page??). Dans certaines dlgations, les taux de prvalence dans la population sont trs levs, en particulier Kelo (15%), Lere (11,2 %) et au Lac (10,1 %). Malgr cette forte prvalence, les tests de dpistage du VIH/SIDA sont trs peu rpandus. peine 7 % des centres offrent ces tests. Ces derniers sont principalement offerts par les centres privs, soit dans 31 % des cliniques visites, alors qu peine 2 % des centres publics proposent ces services. Les tests sont nettement plus disponibles dans la capitale alors que la proportion est de 28 % des centres, dont 59 % des centres de sant privs et seulement 3 centres publics urbains. En milieu rural, cest moins de 1 % des centres qui effectuent les tests de dpistage du VIH/SIDA. Ces diffrences marques daccs selon la rgion se traduit par les tests effectus. Durant lanne 2003, les centres de sant visits ont effectu un total de 1899 tests de dpistages du Sida. Ces tests ont essentiellement t effectus dans la capitale (91 %). Bien que seulement 1 centre de sant public offre ce service Ndjamena, il effectue prs du tiers de tous les tests. Cest galement le cas dun centre confessionnel dans la capitale. En terme rgional, on note que 11 des 15 dlgations sanitaires visites noffrent aucun test de dpistage et que, dans les faits, exception faite de la capitale, des tests nont t effectus que dans 3 dlgations (Moyen Chari, Logone Occidental et Ouaddai).
40
Tableau 2.8 : Test de dpistage du SIDA (% CS offrant test par type en 2003)
Type dtablissement Public pourcentage dtablissements nombre de tests en 2003 Priv pourcentage dtablissements nombre de tests en 2003 Confessionnel pourcentage dtablissements nombre de tests en 2003 ONG pourcentage dtablissements nombre de tests en 2003 Total pourcentage dtablissements nombre de tests en 2003 Rural 0 0 0 0 0 0 33 0 1 8 Type de villes Ndjamena 4 775 59 610 25 186 66 159 28 1730 Autres villes 7 84 0,13 85 0 0 0 0 8 169 Total 2 859 3,1 695 2 186 43 159 7 1899
Tableau 2.9 : Test de dpistage du SIDA (% CS offrant test par rgion en 2003)
Dlgation Batha Baguirmi Guera Kanem Lac Logone Oriental Logone Occidental Moyen Chari Mayo Kebbi Est Mayo Kebbi Ouest Ndjamena Ouaddai Biltine Tandjile Salamat Total % dtablissements 0 0 0 0 0 0 4 7 0 0 19 11 0 0 0 7 Total 0 0 0 0 0 0 85 20 0 0 1730 64 0 0 0 1899
Consultations prnatales LOMS recommande au moins quatre visites prnatales au cours de la grossesse. Lorganisme considre que ces consultations peuvent contribuer prvenir la mortalit de la mre et de lenfant par la dtection et la prise en charge des complications et des facteurs de risques, notamment lanmie et les maladies transmises sexuellement. (p. 60). Les consultations permettent galement la vaccination contre le ttanos et le traitement des maladies chroniques comme le paludisme. Accouchements La mortalit maternelle au Tchad est parmi les plus leve en Afrique, avec environ de 900 dcs pour 100 000 naissances (p. 19, sant et pauvret, 2004). cet gard, lassistance pendant
41
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 laccouchement par du personnel mdical qualifi permet de rduire la mortalit chez la mre et lenfant, et de rduire les probabilits de complications. (p. 63). Les indicateurs varient sensiblement selon les rgions. Des diffrentiels sont observs selon le lieu. Vaccination Les services de vaccination constituent un lment fondamental dans une stratgie de prvention sanitaire. Selon les recommandations de lOMS et de lUNICEF, un enfant devrait tre vaccin contre le BCG afin de le protger contre la tuberculose, 3 doses de la DTC pour le protger contre la diphtrie, la coqueluche et le ttanos, 3 doses de vaccin contre la polio et 1 vaccin contre la rougeole (p. 35, Unicef). Malgr ces recommandations et la prsence dun programme de vaccination, les statistiques rcentes de vaccination sont trs infrieures aux normes internationales. Ainsi, selon lAnnuaire sanitaire (1999, p. 179), la proportion denfants totalement vaccins nest que de 24,7 %. Ce taux varie de 6,7 % dans le Kanem 50,1 % dans le Mayo-Kebbi. Le gouvernement tchadien a mis sur pied depuis 1985 un Programme largi de vaccination (PEV) visant accrotre la vaccination lchelle du pays. La Politique nationale de vaccination du MSP du 13 novembre 1999 vise rduire la morbidit et la mortalit lie un certain nombre de maladies dont la polio, la rougeole, le ttanos nonatal, la coqueluche, la fivre jaune et la tuberculose (PEV, 2002, p. 15). Lobjectif gnral du PEV est la vaccination de 80 % des enfants des zones accessibles aux services de sant existants. Notons que lachat des vaccins et des consommables sont la charge de ltat et gratuits pour les usagers. Des journes nationales de vaccination sont organises annuellement dans les diffrentes rgions. Un accent particulier est plac sur la chane de froid. Tableau 2.10 : Vaccins offerts dans les CS (pourcentage)
Public Vaccins BCG DTS Dose 1 Dose 2 Dose 3 Polio Dose 0 Dose 1 Dose 2 Dose 3 DTCP Dose 1 Dose 2 Anti-amarile Rougeole 89,0 89,0 88,4 89,0 87,9 88,4 88,4 88,4 6,1 5,5 87,3 87,9 APPARTENANCE Priv Confes. 25,7 25,7 25,7 25,7 25,7 25,7 25,7 25,7 0 0 25,7 25,7 83,7 83,7 83,7 83,7 83,7 83,7 83,7 83,7 0 0 83,7 83,7 ONG 57,1 71,4 71,4 71,4 71,4 71,4 71,4 71,4 0 0 71,4 71,4 LOCALISATION Ndjamena Urbain Rural 52,0 54,0 54,0 54,0 54,0 54,0 54,0 54,0 54,0 8,0 6,0 54,0 52,0 76,3 76,3 76,3 76,3 73,7 73,7 76,3 76,3 7,9 5,3 73,7 73,7 87,1 87,1 86,5 87,1 86,5 87,1 86,5 86,5 2,3 2,8 86,0 87,1 Total 79,0 79,3 79,0 79,3 78,6 79,0 79,0 79,0 4,1 3,8 78,2 78,6
Laccs la vaccination selon les centres est prsent au tableau 12. Le tableau prsente le pourcentage de centres selon la catgorie et la localisation qui offrent divers services de vaccination. On note que les centres de sant publics sont particulirement actifs au niveau de la vaccination, comparativement au secteur priv qui noffrent ce genre de service que dans le quart des centres, contre prs de 90 % des centres publics. On note que le vaccin combin DTS et polio est moins disponible, mme dans les centres publics (environ 5-6 %). Les centres confessionnels sont galement actifs dans les services de vaccination de mme que les ONG, mais dans une moindre mesure. Les
42
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 services de vaccination auprs des centres de sant sont tout particulirement dvelopps en milieu rural et dans les centres urbains priphriques par rapport la capitale.
V.
Principaux Obstacles la Qualit des Soins
Les CS font face divers problmes dabsence ou dinsuffisance de certaines ressources. Les gestionnaires ont t questionns sur ces diffrentes contraintes qui affectent la gestion des centres de sant. Ceux-ci avaient le loisir de classifier un certain nombre de problmes potentiels sur une chelle allant de trs important , sans importance . La figure 2.22 prsente le pourcentage de rpondants ayant classifi un problme comme tant trs important de mme que la moyenne de ces problmes sur un indice de 0 4.
Principales contraintes l'amlioration des soins
80
3.60
70
3.50
3.40 60 3.30 50 3.20 40 3.10 30 3.00 20 2.90 10
2.80
2.70
Pourcentage mentionnant le problme comme trs important
ro
Figure 2.22 : Principaux problmes empchant lamlioration des soins Le problme numro un est le manque de mdicaments alors que 76 % des rpondants qualifient ce problme de trs important. Vient ensuite le manque de personnel qualifi avec 63 %. En moyenne, en plus du manque de mdicament, les responsables des centres ont identifi le manque
E au le lo ur ct ri de ci t su pe F in rv an is io ce n q M u C ip D em A ut et e re nt o s rg pr .t od ut el ui C le oo ts s /M rd in a at t io ri e n l pe r so D m nn el ot iv P a ro tio to n co du le pe rs on ne l
Moyenne
m en ts
on ne l
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de
P er s
P at
ie nt s
43
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 dquipements, de moyens financiers et matriel comme tant des obstacles lamlioration des soins. En ce qui a trait aux problmes spcifiques, dans lensemble des centres, le manque de mdicaments est un problme qui varie de trs important important. Labsence de mdicaments est particulirement importante dans les centres ruraux, et en particulier au sein des centres publics et confessionnels. En ce qui a trait au manque dautres matriels, de personnel qualifi et dquipement, les problmes sont, encore une fois, particulirement importants pour les centres publics et confessionnels. En termes gographiques, ces problmes sont particulirement soulevs dans les centres ruraux et dans les villes autres que Ndjamena.
Manque Mdicaments
Importance Relative 1.5 2 2.5 3 3.5
Sud-Est
Manque Autres Matriels

Importance Relative 1.5 2 2.5 3 3.5
ONG Priv Ndjamena Centre-E Centre Nord-Est Sud-Oues Nord-Oue Public Confessi Autres v Ndjamena Rural
Sud-Est Ndjamena Sud-Oues Centre-E Centre Nord-Oue Nord-Est
Priv ONG Ndjamena Autres v Rural
Confessi Public
region
type
urban2
region
type
urban2
Manque Personnel Qualifi

Importance Relative 1.5 2 2.5 3 3.5 Importance Relative 1.5 2 2.5 3 3.5
Manque quipements
Ndjamena Ndjamena Sud-Est Centre-E Sud-Oues Nord-Oue Centre Nord-Est Priv ONG Public Confessi Autres v Rural
Sud-Est Ndjamena Centre-E Sud-Oues Nord-Oue Centre Nord-Est
Priv Confessi ONG Public
Ndjamena Autres v Rural
region
type
urban2
region
type
urban2
Figure 2.23 : Importance des contraintes la qualit des soins Le manque de supervision et de motivation du personnel sont deux points un peu moins criants. Toutefois, ils demeurent des problmes plus importants dans les centres ruraux et confessionnels, et dans les rgions.
44
Manque Eau Potable

4 4 Importance Relative 2 2.5 3 3.5 Importance Relative 2 2.5 3 3.5
Manque Coordination
Sud-Est
ONG Priv Sud-Est Ndjamena Nord-Est Nord-Oue Sud-Oues Centre Centre-E Public Confessi Ndjamena Autres v
Ndjamena
ONG Priv
Ndjamena Autres v
Nord-Oue Centre-E Nord-Est Centre Sud-Oues
Public Confessi
Rural
1.5
region
type
urban2
1.5
Rural
region
type
urban2
Manque Moyens Financiers

4 Importance Relative 2 2.5 3 3.5 Importance Relative 2 2.5 3 3.5 4
Manque Suivi Protocole
Sud-Est Ndjamena Sud-Oues Nord-Oue Centre-E Centre Nord-Est
ONG Priv Ndjamena Autres v Public Confessi
Sud-Oues Sud-Est Ndjamena Centre-E Nord-Oue Nord-Est Centre
Priv ONG Public Confessi
Ndjamena Autres v Rural
Rural
1.5
region
type
urban2
1.5
region
type
urban2
Figure 2.24 : Importance des contraintes (Suite)
Manque Supervision
Importance Relative 2 2.5 3 3.5 Importance Relative 2 2.5 3 3.5
Centre-E Priv Sud-Oues Nord-Est Ndjamena Sud-Est Ndjamena Autres v ONG Public Confessi
Manque Motivation Personnel

Sud-Est ONG Ndjamena Priv Ndjamena Centre-E Nord-Oue Sud-Oues Centre Nord-Est Public Confessi Autres v Rural
Rural
Nord-Oue Centre
1.5
region
type
urban2
1.5
region
type
urban2
Manque Suivi Malades

Importance Relative 1.5 2 2.5 3 3.5 Importance Relative 1.4 1.6 1.8
ONG Sud-Est
Manque Autre
Sud-Oues Nord-Oue Ndjamena Priv
Public
Rural
Ndjamena Priv Centre-E Centre Nord-Est Nord-Oue Sud-Oues Public Confessi
Ndjamena Autres v
Centre-E Centre Nord-Est Sud-Est
Confessi ONG
Autres v
Rural
1.2
Ndjamena
region
type
urban2
region
type
urban2
Figure 2.25 : Importance des contraintes (Fin)
45
Chapitre 3 : LES RESSOURCES HUMAINES
Principaux Rsultats:
Les CS sont de taille modeste avec une moyenne nationale de 6,5 agents de sant avec une grande dispersion selon la rgion et le type. Les CS de NDjamna ont un personnel deux fois plus important que les CS localiss en zone rurale. Les CS publics comptent le personnel le plus faible. Les femmes constituent en moyenne le quart du personnel des CS. Elles reprsentent, cependant, plus de la moiti du personnel dans les CS publics de NDjamna mais seulement 16% dans les CS publics ruraux. La carence en mdecins est extrme dans les structures de sant primaire au Tchad. Ils constituent 0,07% et 0,4% du personnel des CS ruraux et publics respectivement. Dans lensemble des CS du pays ils font 2,3% du personnel. Sur la base des rponses du responsable du CS, le taux dabsentisme du personnel est en moyenne de 10%. Toutefois, le taux dabsentisme estim en se basant sur le personnel non interrog lors du passage de lenqute atteint 21%. Un peu plus du quart du personnel na pas dpass le niveau primaire. Les deux tiers ont interrompu leurs tudes au niveau secondaire, dont la moiti au premier cycle du secondaire. Parmi les diffrents types de centres, les CS privs disposent du personnel le plus qualifi. Le quart du personnel affirme avoir reu une formation continue en 2003. Les CS privs offrent moins dopportunits de formation continue avec seulement 13,8% du personnel ayant assist en 2003 une formation. Les agents de sant sont relativement satisfaits de leurs conditions de travail avec 69% du personnel dclarant tre au moins satisfait. Paradoxalement, cependant, 48% des agents se disent prts quitter le CS si lopportunit se prsente. Les deux raisons principales voques tant la possibilit daccrotre les revenus et davoir plus de formations.
46
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Le secteur de la sant est certainement avec lducation le secteur pour lequel les ressources humaines constituent la composante la plus importante. Pour fonctionner correctement, un centre de sant doit disposer dun personnel en quantit et en qualit suffisantes. La composition du personnel aussi est trs importante tant donn les complmentarits entre diffrentes catgories de personnel. Si les mdecins sont indispensables il en est de mme pour les sages-femmes et le personnel non qualifi. Ce chapitre sintresse la structure des ressources humaines dans les centres de sant du Tchad. Les donnes utilises proviennent de la section personnel du questionnaire CS, ainsi que du questionnaire adress directement aux employs pour capturer leurs perceptions sur le secteur sant et leur travail, ainsi que leurs caractristiques personnelles ou de leur mnage.
I.
Taille et Composition du Personnel
Tableau 3.1 : Composition par Genre et Taille des CS par Type et selon le Milieu LOCALISATION
Public Priv Confessionnel ONG Tchad Taille Moyenne % de Femme Taille Moyenne % de Femme Taille Moyenne % de Femme Taille Moyenne % de Femme Taille Moyenne % de Femme Rural 4,48 16,52 6,63 27,4 6,2 25,9 8 27,8 5,02 19,26 Autre Urbain 8,38 39,50 5,55 17,2 18 39,6 4 75,0 8,11 35,17 Ndjamna 11,73 54,60 10 23,0 16,75 42,4 6,33 43,5 11,17 41,49 Tchad 6,00 24,83 7,78 23,7 8,03 28,5 6,71 41,2 6,58 25,52
Source: Enqute Etablissements Sanitaires Tchad 2004. Questionnaire Centre de Sant
Le tableau 3.1 donne une reprsentation du paysage du personnel de la sant primaire par type de centre de sant et selon le milieu. En moyenne 6,58 personnes travaillent dans un CS Tchadien. Sur lensemble du pays, les CS publics sont les moins importants en taille avec 6 personnes par centre, tandis que les confessionnels sont les plus grands avec un personnel fort de plus de huit individus. Ils sont spcialement larges en milieu urbain avec plus de 16 personnes en moyenne, donc plus de deux fois la moyenne nationale. Les femmes constituent en moyenne un quart du personnel. Les variations sont cependant grandes selon le type et la localisation du CS. Par exemple, plus de la moiti du personnel des CS publics de Ndjamena sont des femmes, le deuxime taux le plus lev dans le pays. Il est intressant de noter que la proportion de femmes dans les CS publics Ndjamena est deux fois plus leve que la proportion de femmes dans les CS publics du pays. Il y a en moyenne 6 femmes par CS public dans la capitale contre 0,5 femme par CS pour le pays. Les confessionnels recrutent plus de personnel dans les centres urbains autres que la capitale. Les ONG des autres centres urbains comptent en moyenne 4 personnes dont trois sont des femmes. Cependant un seul CS de ce type a t rpertori puisque les ONG sont concentrs dans la capitale, ce CS nest donc pas reprsentatif. Le milieu rural est le parent pauvre du secteur sant Tchadien. Il compte un personnel de taille modeste et ne compte que peu de femmes. titre dexemple les prestataires de services publics ruraux ont en moyenne 16,4 % de femmes dans leur quipe, soit moins dune femme par CS. Le taux de mortalit maternelle au Tchad est un des plus important dans le monde. Ce phnomne est d en grande partie aux aspects culturels trs prsents en Afrique au Sud du Sahara qui empchent les femmes enceintes de chercher se faire ausculter lorsquelles anticipent dtre consultes par des hommes. La
47
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 proportion des femmes dans le staff du secteur sant constitue une dimension importante pour lamlioration de certains indicateurs. Il est donc impratif que le gouvernement Tchadien travaille laccroissement du personnel fminin qualifi. Un des axes de recherche possible se trouve tre la lgislation sur le code du travail. Les femmes ont le droit de rester sur Ndjamena ds lors que leur conjoint travaille aussi dans la capitale. Cette lgislation rend quasi impossible laffectation des femmes dans les rgions o un vritable besoin existe. Dautres voies daffectation des femmes dans les rgions existent trs certainement, par exemple les incitations montaires avec une prime dloignement. Cependant, ce type de mesures doit tre appliqu de faon rigoureuse pour gnrer des rsultats. Le personnel du CS doit aussi tre savamment dos en termes de qualifications du personnel. Il faut certes des mdecins, mais il faut aussi des techniciens, des infirmires, et des agents non qualifis pour faire tout le travail ncessaire dans un CS. La rpartition des tches doit tre optimale. Tableau 3.2 : Composition du personnel des centres de Sant
Public % Mdecins % Autre Qualifis % Matrones % Non Qualifi 0.4 32.3 5.0 62.3 APPARTENANCE Priv Confess ionnel 10.2 0.7 36.8 30.3 5.6 15.2 47.4 53.8 LOCALISATION Autre Ndjamna Urbain 2.4 10.5 34.7 41.6 3.4 2.0 59.5 45.9
ONG 8.2 45.2 2.4 44.2
Rural 0.07 30.45 8.15 61.33
TCHAD 2.3 33.1 6.4 58.2
Source: Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004. Questionnaire Centre de Sant
Le tableau 3.2 donne la composition du personnel des centres de sant au Tchad. Le fait saillant est quil nexiste pratiquement pas de mdecins au niveau oprationnel primaire. En effet, les mdecins ne reprsentent que 2,3 % du personnel total dans les CS. Le milieu rural na virtuellement aucun mdecin. Les mdecins sont rares dans le secteur public et dans le milieu rural, hors Ndjamena, o seules les ONG ont un mdecin. Un seul mdecin exerce en milieu rural pour les CS du MSP dans notre chantillon et en plus il est dans la partie rurale de Ndjamena. La quasi totalit des mdecins du secteur public sont dans les hpitaux de district ou rgionaux. Cela ne suffit cependant pas pallier cette carence. En effet, en incluant ces mdecins, la moyenne du nombre de mdecins par prestataire de service public rural passe de 0,03 % 0,25 %. Les mdecins sont presque tous Ndjamena et sont surtout prsents dans le secteur priv. On compte en tout 63 mdecins dans les centres de sant, dont 46 soit 73 % exercent dans le priv. Le personnel qualifi, autre que les mdecins, comme les infirmiers ou les agents techniques, constitue un tiers du personnel, ils sont plus nombreux dans les ONG. Les matrones qui sont trs importantes pour les accouchements assists sont surtout prsentes dans les CS confessionnels (15,2 %) et dans le milieu rural (8,1 %), elles reprsentent en moyenne 6,4 % du personnel de sant. Il apparat que les agents non qualifis, dans lesquels on retrouve les sentinelles ou garons et filles de salle, constituent la composante la plus importante du personnel des CS. Ils font en moyenne plus de 58,2 % du personnel des CS avec une surreprsentation dans le milieu rural (61,3 %) et le secteur public (62,3 %). tant donn la carence chronique de mdecins dans le secteur primaire de la sant et surtout dans le milieu rural, il est intressant de comparer les donnes de lenqute avec le fichier des ressources humaines globales du MSP qui est prsent au tableau suivant.
48
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 3.3 : Composition du Personnel de la Sant selon les donnes du MSP
Administration Centrale 73 27 7 50 92 113 72 434 10.21 Rgions 53 109 65 1011 106 694 163 2201 51.80 ChariBaguirmi 13 23 62 238 25 211 45 617 14.52 HGRN et Libert 7 38 38 148 91 239 37 598 14.07 Sous Position 19 40 29 207 46 31 27 399 9.39 Total 165 237 201 1654 360 1288 344 4249 100.00
Administrateurs Mdecins Sages Femmes Infirmiers Spcial. et Cadres Sup. Agents non qualifis Techniciens et Assistants Total % Total Gnral
Source: Base de Donnes de la Direction Ressources Humaines du MSP 2003
Le Chari-Baguirmi, dans lequel on retrouve ladministration centrale et les hpitaux de Ndjamna (HGRN et Libert), compte lui tout seul compte 38,8 % du personnel de sant du pays. La mme proportion (37,1 %) des mdecins se trouve dans le Chari-Baguirmi, dont plus de 11 % font de la gestion et de ladministration tandis que le pays manque de crucialement de mdecins stthoscope autour du cou . Les rgions dans leur totalit, lexclusion du Chari-Baguirmi, ne disposent que de la moiti du personnel (51,8 %) dont la majorit est compose dagents non qualifis et dinfirmiers. Le personnel nest pas en quantit suffisante. Comme nous lavons vu plus haut, la grande partie des agents non qualifis se retrouve dans la partie basse de la pyramide sanitaire et dans le milieu rural.
Nombre Habitants par Personnel Sante en 2003
140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0
es ie rs up . s in is tra te ur s et As si s ta nt s d ec in In fi r m em qu al To ta l S ifi s m
Autres Rgions Chari-Baguirmi
ad re
sF
Sa ge
Ad m
li s te s
Ag en ts
no n
/C
Figure 3.1: Nombre dHabitants par Type de Personnel La figure 3.1 montre le dsquilibre entre le Chari-Baguirmi (en particulier Ndjamena) et les autres rgions du pays en termes doffre de personnel de sant. Un habitant de la capitale est en moyenne trois fois mieux servi quun habitant dune autre rgion. Hormis les administrateurs et gestionnaires, les carts entre le Chari-Baguirmi et le reste du pays sont plus marqus pour les sages-femmes, les mdecins et les spcialistes pour lesquels toutes les parties du Tchad sont trs en de des normes OMS. Les autres rgions sont dpourvues de ce type de capacits surtout au niveau primaire.
49
Te ch ni ci en s
Sp c ia
II.
Rmunration et Prsence dans le Centre de Sant
Deux dterminants importants pour la qualit du centre de sant sont la rmunration du personnel ainsi que leur prsence effective sur le lieu de travail. Cette dernire peut tre influence par le niveau de rmunration ou les opportunits dans lenvironnement immdiat des agents de la sant. Lors de lenqute, les responsables des CS ont bien voulu donner une estimation du salaire moyen du personnel du CS selon les diffrentes catgories. Tableau 3.4 : Rmunration Mensuelle du Personnel (en Milliers de FCFA)
Mdecins Public (191)
Nombre de CS Salaire Moyen Salaire Mdian 6 209,3 215 21 183,4 140 2 240 240 1 200 200 173 87,6 75,0 37 121,9 60,0 44 63,3 52,7 6 131,2 138,5 47 19,2 10,0 10 42,9 26,0 30 27,5 25,0 1 91,0 91,0 186 18,4 16,0 36 35,0 25,5 40 24,0 23,0 6 45,9 47,7 191 41,4 35,2 39 106,6 47,1 44 37,7 33,0 6 77,5 93,2 280 50,8 36,2
Autres Qualifis
Matrones
Non Qualifis
Total Personnel
Priv (39)
Nombre de CS Salaire Moyen Salaire Mdian
Confessionnel (44)
ONG (7)
Tous Centres Confondus (281)

Nombre de CS 30 260 88 268 Salaire Moyen 192,9 89,3 23,5 22,1 Salaire Mdian 183 72,0 20,0 19,0 Source: Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004. Questionnaire Centre de Sant
Le salaire mensuel moyen dun personnel de sant au Tchad est de 50.800 FCFA, la moiti des CS on un salaire moyen infrieur 36.200 FCFA mensuellement. Les variations sont grandes en fonction du type de personnel et de la catgorie du CS dans lequel il exerce. En moyenne, les privs et les ONG semblent offrir un meilleur salaire leur personnel avec un salaire moyen de 106.600 et 77.500 FCFA respectivement. Le faible nombre dONG dans lchantillon ne nous permet cependant pas de conclure une diffrence significative. Le salaire moyen pour un employ est lev chez les privs principalement cause du nombre relativement plus grand de mdecins. Le salaire moyen dans le priv est deux fois plus lev que dans le public, et presque de trois fois suprieur celui des confessionnels. Les diffrences ne sont pas aussi marques lintrieur des catgories de personnel, elles sont parfois inverses. En effet, les salaires par catgorie sont relativement proches mme si les confessionnels octroient une lgre prime leurs mdecins tandis que tous les autres types de personnel sont mieux pays par les ONG. Le salaire moyen des mdecins le plus faible sobserve dans le secteur priv. Les salaires offerts par les confessionnels sont trs proches de ceux du secteur priv mis part les assistants techniques spcialiss beaucoup mieux rmunrs dans le priv.
50
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Comme on peut sy attendre, les mieux pays sont les mdecins. Parmi eux, le meilleur traitement revient ceux qui exercent dans les CS confessionnels, suivis des mdecins du secteur public. Seuls 6 CS publics, soit 3,1 % des centres disposent dun mdecin. En ce qui concerne labsentisme, le personnel peut tre absent pour diverses raisons. Labsence peut tre justifie ou pas, toujours est-il que la qualit du service offert en souffre. Lors du passage des enquteurs, le rpondant au questionnaire a indiqu pour chaque catgorie de personnel, le nombre dagents travaillant dans le centre ainsi que le nombre de ceux-ci qui taient prsents au mme moment. Lorsque des agents sont absents, la raison de labsence a aussi t voque. Les mdecins ont t regroups avec les techniciens suprieurs car ils ne sont pas suffisamment nombreux pour pouvoir tirer des conclusions statistiquement valides. En moyenne, le personnel du secteur priv est absent le plus souvent
Personnel Absent Passage Enqute

40 40
33.3333 33.3333
Proportion Moyenne d'Absents 10 20 30
30
25 16.6667 9.39053 5.53288 10.9887 15.9574
15.7534
20
14.0741
11.6959
11.4348
10
10.0518 11.087 10.8762
10.0751
7.53968 9.44444 9.04315
9.8279
8.8293
7.81179
7.17054
6.52381
7.2608
6.22549 1.92308
4.7619 0 0 0
3.57143
Public
Priv Confessionnel ONG

Mdecins Matrone
Rural
Autre urbain Ndjamna urbain

Mdecins Matrone
Personnel Total Autre Personnel Qualifi Personnel Non Qualifi
Personnel Total Autre Personnel Qualifi Personnel Non Qualifi
Source: Enqute Etablissements Sant - Tchad 2004
Figure 3.2: Pourcentage Absents par Catgorie de Personnel Pratiquement le tiers des mdecins et techniciens suprieurs des centres confessionnels tait absent lors du passage de lenqute ; cest le taux dabsentisme le plus lev. Dans les CS publics, le personnel non qualifi a le taux dabsents le plus lev. Les autres centres urbains enregistrent aussi les taux dabsentisme moyens les plus levs pour toutes les catgories de personnel. Les taux dabsentisme prsents dans ce rapport ne sont trs certainement pas reprsentatifs, et peuvent tre biaiss par plusieurs facteurs. Dj cit, le problme de petit chantillon peut biaiser les rsultats. Lheure de linterview peut avoir un impact, dans la mesure o il est probable que le nombre demploys prsents sera moindre trs tt dans la journe ou tard dans la soire. Il est trs difficile de contrler pour tous ces effets. Le tableau 3.5 prsente les rsultats de rgressions qui tentent didentifier les dterminants de labsentisme dans les CS par type de personnel. Il semblerait en effet que lheure dinterview ait un impact sur le taux dabsents. Sinon il ne semble y avoir aucune diffrence significative sur la proportion moyenne dabsents par centre de sant ni suivant lappartenance du CS ni sa localisation. La supervision des autorits administratives na aussi aucun
51
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 impact sur labsentisme. En revanche la taille du CS joue un rle non ngligeable sur le taux dabsents pour les mdecins et les matrones. Plus le CS est large plus ces catgories de personnel sont absents. Leffet est inverse pour les SFDE qui ont tendance sabsenter moins plus le CS est grand. Il est difficile dexpliquer ces rsultats contradictoires. Le rsultat gnrique qui semble se dgager du tableau 3.5 est que labsentisme est plus important en milieu urbain peut-tre parce que le personnel a plus dopportunits et peut donner des soins externes. En revanche, les CS confessionnels et les ONG ont des taux dabsence moindres. Pour les non qualifis qui constituent la catgorie de personnel la plus importante dans tous les CS quel que soit le type ou le milieu, la seule variable qui explique leur absence est le type du CS ; ils ont tendance sabsenter moins dans les ONG. Tableau 3.5 : Rgressions Pourcentage Personnel Absent
(1) Personnel Total Heure Dbut Visite (2) Mdecins (3) Autres Qualifis (4) SFDE (5) Matrone 13,67 (3,06)** -0,55 (3,08)** 1,70 (2,40)* 2,43 -0,17 -20,86 (4,00)** -38,41 (4,31)** -29,55 (3,49)** -30,66 (3,28)** -2,99 -0,61 -3,80 -0,39 -62,09 (2,56)* 90 0,22 (6) Non Qualifis a/ 4,44 -1,93 -0,15 -1,51 -0,48 -2,01 -4,09 -1,29 -2,48 -0,65 -11,40 (4,60)** 1,99 -0,58 2,78 -1,15 1,04 -0,55 -0,80 -0,30 -15,66 -1,13 266 0,04
4,33 27,62 2,60 1,69 (3,24)** (3,30)* -1,26 -0,44 Heure Visite Carre -0,15 -0,93 -0,10 -0,12 (2,90)** (3,29)* -1,32 -0,68 Taille CS -0,06 1,78 0,22 -0,99 -0,44 (2,91)* -1,17 (2,39)* Priv 1,92 -10,64 5,31 19,95 -0,82 -0,90 -1,20 -1,94 Confessionnel -1,16 -38,78 9,28 -5,90 -0,45 (4,17)** -1,90 -1,50 ONG -5,17 -6,78 0,41 -10,35 -1,31 -0,45 -0,08 -1,22 Autre Urbain 2,40 62,27 4,88 33,63 -0,76 (2,94)* -1,34 (2,77)* Ndjamna 1,73 39,18 0,87 11,24 -0,70 (5,77)** -0,25 -2,04 Supervision Delegation 0,44 -3,80 -0,68 2,90 -0,23 -0,70 -0,19 -0,61 Supervision District 2,03 14,01 4,06 18,78 -0,90 -1,07 -1,05 -2,15 Constant -20,56 -228,20 -15,08 -2,80 (2,38)* (3,91)** -1,19 -0,14 Observations 277 35 260 55 R-squared 0,03 0,42 0,04 0,25 Robust t-statistics in parentheses * significant at 5%; ** significant at 1%, a/ comprend G/F de salle, sentinelles, et autres
En analysant les raisons dabsence du personnel, il ny a que 10 % des absents pour lesquels le responsable affirme que labsence est non approuve. Tous les autres sont soit malades, soit partis chercher leur salaire et pas encore revenus, soit en mission officielle. Toujours est-il que les perceptions des populations se forgent sur le fait que le personnel du centre nest pas sur place lorsquils viennent se faire soigner. Le taux dabsentisme au Tchad tel que mesur dans cette enqute est beaucoup plus faible que dans les autres pays dans lesquels une enqute similaire a t mene. En effet le tableau xxx montre les taux dabsentisme dans 6 pays par Chaudhury et al. (2005). Il est encourageant de voir que le Tchad fait mieux que tous ces pays, ce qui est porteur despoir que le secteur sant peut amliorer ses performances globales.
52
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 3.6 : Absentisme dans divers pays
Taux dabsence (%) dans les : coles Primaires Centres de Sant 35 40 40 25 37 16 25 19 11 27 Source: Chaudhury et al. (2005) Journal of Economic Perspectives
Bangladesh Inde Indonsie Prou Ouganda
III.
Caractristiques du Personnel de Sant
Cette section utilise lenqute auprs des agents de la sant. Dans chaque CS visit, les enquteurs ont tir au hasard des agents de la sant qui un questionnaire personnel a t administr. Ce questionnaire contient des informations sur lemploy, lenvironnement de son travail et familial, ses perceptions sur le centre de sant ainsi que des informations sur les formations quil a suivies durant lanne 2003. La stratgie dchantillonnage du personnel est relativement simple. Dans chaque CS, les enquteurs doivent administrer une dizaine de questionnaires. Lorsque la taille du personnel est infrieure 10, tout le personnel rpond au questionnaire. Pour les CS de taille moyenne ou grande, c--d avec plus de 10 employs, tous les mdecins doivent tre interviews, ensuite les enquteurs procdent un tirage alatoire sur les autres employs pour complter la dizaine. Cette procdure permet aussi de contrler pour la taille du CS en staff et le nombre dabsents comme indiqu par le responsable du CS et donn par la figure xxx. En effet, pour les CS de moins de dix personnes, en faisant la diffrence entre le nombre dabsents tel que dclar par le responsable et le nombre dinterviews, on obtient le nombre dabsents rel . Il faut quand mme garder lesprit quil est possible que les enquteurs interrogent moins demploys que prvus pour diverses raisons. Cela en tout cas biaiserait les comparaisons. Nous supposons que les enquteurs ont scrupuleusement respect la stratgie dchantillonnage. Il faut aussi dire que le responsable peut affirmer que les agents sont sur place en toute bonne foi.
40
Taille Centre de Sant 10 20 30
0 17 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 1 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 2 0 2 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 2 4 3 0 3 1 2 0 0 1 0 0
2 3 2 1 0 1 2 0 2 1 0 0 1 0
3 1 2 0 2 1 0 1 0 2 0
2 2 6 0 3 0 2 3 1 0 3 1 0 0
0 6 3 1 2 0 0 1 0 0
0 0 3 0 1 0 1 0 0 0
5 10 Nombre d'employs interviews Facility staff size Nombre d'employs interviews
15
Figure 3.3 : Absents dclars et rels La figure 3.3 montre le nombre dabsent tel que dclar par le responsable de CS (chiffre labellisant les points). Les points indiquent la taille du CS tandis que la ligne donne le nombre de personnes interviewes. Pour une taille de moins de 10, tous les points devraient se trouver sur la courbe indiquant que les enquteurs ont interrog tout le staff. Lorsque les points sont au dessus de la ligne,
53
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 cela signifie quil y a des agents qui ne sont pas sur place ou que la taille du CS est incorrecte. Un point en dessous de la ligne montre que la taille du CS a t mal reporte. Plusieurs responsables affirment que personne nest absent alors que les enquteurs narrivent pas interviewer 10 personnes. Tableau 3.7 : Absence dclare par responsable du CS
APPARTENANCE Public Rponses Responsable CS Nombre Absents Proportion Absents Estimation enqute Nombre Absents Proportion Absents Priv Confes sionnel 0,62 0,09 1,16 0,20 ONG Rural 0,17 0,04 1,17 0,26 0,48 0,09 0,99 0,20 LOCALISATION Autre Urbain 0,84 0,13 1,55 0,23 Ndjamna 0,69 0,11 1,59 0,26 TCHAD 0,55 0,10 1,13 0,21
0,55 0,10 1,00 0,20
0,55 0,10 1,81 0,30
Source : Questionnaires Employ et CS Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004
En restreignant lanalyse aux CS de moins de 10 personnes, on saperoit quil existe de grands carts entre les rponses des responsables et le nombre de personnes interroges. Le taux dabsentisme passe en moyenne de 10 % 21 %. Ce taux devient aussi plus important pour Ndjamna par rapport aux autres localits. Les privs et les ONG enregistrent maintenant les plus hauts taux dabsence du personnel.
Tableau 3.8: Composition Personnel Rpondant au Questionnaire Employ

APPARTENANCE Public Mdecin Autre Personnel Mdical Matrone Personnel Non Qualifi Autres Effectif Total 1,0 48,4 5,0 30,9 14,7 831 Priv 10,4 48,6 3,8 26,4 10,8 212 Confessionel 1,9 44,4 10,7 29,8 13,2 205 ONG 7,7 46,1 3,8 30,8 11,5 26 Rural 0,4 42,4 8,7 34,6 13,9 713 LOCALISATION Autre Urbain 1,8 52,0 3,6 30,8 11,8 221 Ndjamna 8,5 56,2 0,9 19,7 14,7 340 TCHAD 2,9 47,7 5,7 30,0 13,7 1274
Source : Questionnaire Employ Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004
Malgr le fait que les mdecins sont sur-chantillonns, ils constituent seulement 1 % du personnel dans le public et 0,4 % en milieu rural. Ils sont concentrs Ndjamena et dans le secteur priv comme la montr la section prcdente. Le Tchad manque chroniquement de mdecins. Le personnel non qualifi est trs important et la catgorie Autres comprend principalement du personnel non qualifi quil a t difficile de reclasser clairement. Encore une fois, les matrones qui jouent un rle important pour la sant maternelle sont recrutes par les confessionnels et dans le milieu rural.
54
Tableau 3.9 : Caractristiques du Personnel de Sant

APPARTENANCE Public Sexe de lemploy Homme Femme Age de lemploy 18-30 31-45 46-60 >60
65,0 35,0 25,7 50,1 23,1 1,1
LOCALISATION ONG
42,3 58,0 23,1 53,8 23,1 0,0 12,9 3,0 13,0 5,1 1,0 3,0
Priv
77,4 22,6 19,1 47,7 31,8 1,4 12,7 3,0 9,0 5,4 1,0 3,0
Confes sionnel
70,8 29,2 24,4 48,3 26,8 0,5 11,2 4,0 10,0 6,6 1,0 4,0
Rural
76,4 23,6 26,8 47,6 24,7 0,9 11,0 3,0 8,0 6,3 1,0 4,0
Autre Urbain
61,5 38,5 21,6 51,8 25,7 0,9 14,3 3,0 13,0 5,0 1,0 3,0 221
Ndjam na
52,6 47,3 21,0 51,9 25,7 1,4 12,5 4,0 10,0 5,0 1,0 3,0 340
TCHAD
67,5 32,5 24,4 49,5 25,1 1,0 12,0 3,0 9,0 5,7 1,0 3,0 1274
Exprience Secteur Sant 12,0 Moyenne 3,0 1o Quartile 9,0 Mdiane Anciennet dans le CS Moyenne 1o Quartile Mdiane Effectif Total
5,6 1,0 3,0
836 191 228 26 713 Source : Questionnaire Employ Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004
On observe que la composition de lchantillon est relativement proche de la composition telle que dcrite dans le tableau 3.9. Il semblerait cependant que la proportion de femmes interviewes soit lgrement plus importante que ne le laisse penser le tableau 3.1. La moiti du personnel de sant se trouve dans le groupe dge 31-45 ans. Les moins de trente ans constituent un peu moins du quart de cette population. Les jeunes sont en proportion plus nombreux dans le milieu rural. Les CS publics recrutent en moyenne plus de jeunes travailleurs. Le personnel des ONG est en moyenne beaucoup plus expriment, il a un an dexprience de plus que la moyenne nationale. Les agents de la sant dans les centres urbains autres que Ndjamna ont en moyenne 3,3 annes dexprience de plus que leurs collgues du milieu rural. Les CS confessionnels fidlisent mieux leur personnel qui travaille dans le centre en moyenne depuis plus de 6 annes et demie. On observe aussi moins de mouvement du personnel dans le milieu rural o lagent de sant moyen a pass plus de 6 annes dans le mme centre et la moiti du personnel est en place depuis au moins 4 annes. La qualit du personnel se mesure surtout par son niveau dducation, sa formation initiale, et lexistence de formation continue. Le personnel doit se recycler en permanence pour apprendre les nouvelles techniques mdicales ou de gestion. La formation dans le diagnostic, le traitement, et la prise en charge des patients victimes de maladies comme le Sida est aussi un signe de qualit du personnel.
55
Tableau 3.10 : ducation et Formation du Personnel

APPARTENANCE Public Niveau dducation Aucun Primaire Secondaire Enseignement Tech. Enseignement Sup. Formation Mdicale Pas de Formation Moins de 6 mois Entre 6 mois et 1 an Entre 1 et 2 ans Entre 2 et 5 ans Plus de 5 ans Total Effectif Formation en 2003 Oui
Fournisseur Formation 7,6 24,0 64,1 1,9 2,4 32,1 15,4 7,9 6,4 35,9 2,3 836 27,2
LOCALISATION ONG
11,6 3,8 84,6 0,0 0,0 30,8 0,0 7,7 0,0 50,0 11,5 26 23,1
Priv
3,3 14,0 67,7 3,3 11,7 22,1 12,7 8,0 8,9 34,7 13,6 191 13,8
Confessionel
6,8 25,8 60,1 4,4 2,9 31,7 10,9 12,4 6,4 28,2 10,4 228 29,9
Rural
7,5 29,0 59,9 1,8 1,8 35,7 15,9 8,4 7,2 29,3 3,5 712 29,2
Autre Urbain
6,8 21,2 68,4 2,7 0,9 28,8 12,6 11,3 7,7 35,6 4,0 226 25,2 59,6 25,0 7,7 7,7 52
Ndja mena
4,6 8,8 72,0 3,5 10,8 20,2 10,8 7,3 5,0 45,6 11,1 343 17,2 37,9 12,1 24,1 25,9 58
TCHAD 6,6 22,3 64,6 2,4 4,1 30,3 14,0 8,6 6,7 34,8 5,6 1281 25,3 52,5 17,1 15,2 15,2 316
DS/DRS/MSP ONG Bailleur Autre Total Effectif
58,8 44,8 36,7 16,7 54,8 14,0 20,7 25,0 33,3 16,5 16,8 10,3 10,0 33,3 14,6 10,4 24,2 28,3 16,7 14,1 221 29 60 6 206 Source : Questionnaire Employ Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004
En moyenne pratiquement 29 % du personnel des CS na pas dpass lcole primaire, dont 6,6 % nont pas dducation du tout. Le secteur public enregistre les plus forts taux dans les deux rubriques. Un peu moins des 2/3 du personnel interrog a frquent lcole secondaire. Dans les ONG, presque 85 % des employs se sont arrts au secondaire, il faut quand mme noter que la majorit (53,8 %) a atteint le second cycle du secondaire. Refltant la proportion importante des non qualifis, 30,8 % des employs nont reu aucune formation mdicale. Les privs utilisent dans une moindre mesure cette catgorie demploys puisque seulement le cinquime (22,1 %) du personnel na eu aucune formation mdicale, contrairement aux autres types de formations sanitaires qui emploient au moins 30 % de ces agents. Les ONG et les privs comptent le plus demploys avec au moins 2 annes de formation mdicale, 61,5 et 48,3 % respectivement. Les privs ont cependant plus de personnel hautement qualifis c'est--dire avec plus de 5 annes de formation ce qui correspond trs certainement une prsence plus marque de mdecins. Les centres de sant confessionnels enregistrent la plus forte proportion du personnel ayant entre 6 mois et deux annes de formation mdicale. Ceci reflte partiellement le fait quils se concentrent sur les matrones qui une formation mdicale minimale est offerte. On considre quun centre de sant offre de la formation continue ses employs sils ont fait une formation durant lanne prcdant lenqute, c'est--dire en 2003. Les confessionnels offrent plus de formation continue leur personnel. Durant lanne 2003, 30 % du personnel des CS confessionnels a reu une formation ayant trait la sant. La moyenne nationale est 25,3 % avec de grandes disparits au niveau du type de CS que de la catgorie des employs. Seuls 22 % des mdecins ont
56
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 reu une formation durant lanne 2003. Le nombre de mdecins dans les ONG et confessionnels est trop faible pour valider les 50 % obtenus. Tableau 3.11 : Formation Continue par Catgorie de Personnel
APPARTENANCE
Public Priv Confessionel ONG
LOCALISATION
Rural Autre Urbain 0,0 29,2 25,0 21,5 25,2 Ndjam ena 20,7 17,9 0,0 15,6 17,2 TCHAD 22,2 30,4 17,8 21,0 25,3
Formation en 2003 Mdecin Personnel Qualifi Matrone Personnel Non Qualifi Total Personnel
12,5 18,2 50,0 50,0 66,7 32,8 14,6 38,5 25,0 38,7 11,9 12,5 31,8 0,0 17,7 23,3 11,7 19,5 18,1 22,6 27,2 13,8 29,9 23,1 29,2 Source : Questionnaire Employ Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004
Sur lensemble du personnel, il est surprenant de prime abord de voir que les privs ont le taux de formation continue le plus faible. Il faut noter que le cot dopportunit de la formation continue dun employ pour un centre priv est lev. Ce cot comprend le temps que lemploy ne passe pas dans le centre et le cot direct de la formation. Il est cependant important que les privs vers qui se tourne une partie non ngligeable de la population pour des soins se recyclent de manire rgulire. Il serait mme souhaitable que ltat les appuie dans ce sens, pour des raisons de sant publique. Les confessionnels enregistrent le taux le plus lev, prs de 30 %, bien que ce soit coteux pour eux aussi. Le personnel qualifi autre que les mdecins est le groupe qui a bnfici le plus des formations durant lanne 2003. Sur quels thmes le personnel est il form ? Le choix des thmes de formation est important et doit reflter les besoins du centre de sant en fonction des problmes spcifiques rencontrs dans sa zone de responsabilit. Par exemple le centre devrait mettre laccent sur la prise en charge des infections respiratoires aigues et recycler de faon priodique son personnel sur ce sujet si une bonne portion de ses patients souffre de cette maladie. tant donn limportance du sida, on sattend ce que le personnel soit form sur ce flau afin de pouvoir diagnostiquer et le cas chant conseiller les patients sur cette terrible maladie. Tableau 3.12 : Pourcentage Employs ayant Reu Formation par Thme
APPARTENANCE
Public Priv Confessionel ONG
LOCALISATION
Rural 51,7 28,4 29,6 31,1 25,7 41,5 34,9 35,1 48,9 29,2 Autre Urbain 50,0 19,2 19,2 25,0 15,4 25,0 25,0 34,6 30,8 25,2 Ndjam ena 24,1 19,3 19,3 15,8 17,5 15,8 17,5 14,0 28,1 17,2 TCHAD 46,4 25,2 26,0 27,3 22,5 34,1 30,2 31,2 42,0 25,3
Vaccination/Chane de Froid Traitement IRA Diarrhe Paludisme Nutrition Sant Maternelle Planning Familial Gestion stock Mdicaments IST ou VIH/Sida % Total Personnel
50,0 37,9 40,3 16,7 27,3 24,1 19,3 16,7 28,8 21,4 19,3 16,7 28,3 28,6 24,2 16,7 23,3 21,4 22,6 0,0 37,0 25,9 30,6 0,0 32,4 21,4 27,4 16,7 36,1 11,1 24,2 16,7 40,8 39,3 46,8 50,0 27,2 13,8 29,9 23,1 Source : Questionnaire Employ Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 La moiti des individus ayant fait une formation dans les ONG, et un peu moins pour les confessionnels ont t forms sur le sida. Cette moyenne chute 35 % pour les privs et un peu plus de 40 % pour le public. Un effort reste faire tous les niveaux pour une meilleure prise en charge du sida. Les CS publics se concentrent beaucoup sur la vaccination. Ceci a trs certainement faire avec les journes nationales et locales de la vaccination qui sont trs importantes pour lamlioration des taux de vaccination. La sant maternelle reoit plus dattention en milieu rural et de la part du secteur public suivi de prs des confessionnels. La sant nutritionnelle, qui est importante pour la prise en charge des enfants et la prvention de la malnutrition, nest pas un sujet suffisamment abord durant les formations des employs.
IV.
Perceptions des agents de Sant
Cette section sintresse principalement aux conditions de travail et de vie des agents de sant. Les conditions dans lesquelles ils pratiquent, ainsi que les caractristiques gnrales de leur mnage. Ces conditions peuvent avoir un impact non ngligeable sur le moral et la performance des agents de la sant. Un des premiers facteurs importants pour le bien tre du personnel, qui souvent constitue une faiblesse dans beaucoup de pays en dveloppement surtout au sud du Sahara, est le paiement des salaires temps. cause du manque criard dinfrastructures financires adquates dlocalises, il est commun dans plusieurs pays que les salaris aient quitter leur lieu travail et voyager sur de longues distances pour rcuprer leur salaire. Il arrive aussi souvent que les salaires arrivent en retard ou ne soient pas du tout pays. Tous ces facteurs jouent sur le moral des troupes et sur la performance finale du secteur de la sant. Tableau 3.13 : Pourcentage Employs ayant Reu Salaire
APPARTENANCE
Public Priv 94,9 96 Confessionel 95,9 92,3 ONG 100 100 Rural 92,1 85,5
LOCALISATION
Autre Urbain 92,5 87,3 Ndjamen a 96,6 89,1 TCHAD 93,4 86,3
% Reu Intgralit Salaire % Reu Salaire Temps
92,0 80
Au Tchad, seuls 8 % des agents de la sant dans le secteur public dclarent ne pas recevoir leurs salaires en intgralit. Tous les employs sont intgralement pays pour les ONG. En revanche, les salaires peuvent arriver en retard, ceci est vrai pour 20% du personnel public, les employs du secteur priv confessionnel ou pas sont presque toujours pays temps. Les salaires arrivent en retard pour 15% des travailleurs dans le milieu rural contre un peu plus de 10% dans Ndjamna urbain. Tableau 3.14 : Salaire Mensuel Personnel en Milliers de FCFA
APPARTENANCE Confess Priv ionnel 173227 156250 62052 32708 25904 58109 64857 53546 25065 26275 25436 40417 LOCALISATION Autre Rural Ndjamna Urbain 281666 167500 166285 54721 19748 19065 31231 37073 57007 30144 25548 31600 45338 81415 35667 32049 61125 75479
Public Mdecin Autre Qualifi Matrone Non Qualifi Autres TCHAD 188750 63875 17617 20321 38964 45688
ONG 225000 141636 40350 42160 66417 100770
TCHAD 176314 63341 21567 22508 39802 48600
58
Tableau 3.15 : Autres Primes et Subventions Reues dans le Centre

APPARTENANCE Confes Priv sionnel 8523 62500 3955 4167 0 3060 3777 1368 3318 4882 4263 4297 LOCALISATION Autre Ndjamna Urbain 8625 16500 5787 5681 1562 0 2764 3894 4821 4150 4640 5976
Public Mdecin Autre Qualifi Matrone Non Qualifi Autres TCHAD 19437 5488 2167 3199 3819 4502
ONG 12503 15208 0 5300 13333 11150
Rural 35000 4742 2500 2789 3847 3865
TCHAD 17167 5226 2294 2978 4089 4566
Les tableaux 3.14 et 3.15 donnent le niveau de salaires et autres rmunrations perues par les
employs. Ce sont les revenus comme indiqus par les salaris interviews lors de lenqute. Le tableau 3.4 prcdant donne les salaires moyens des employs par catgories comme indiqu par le responsable du CS. La somme des salaires et des subventions est trs proche des chiffres avancs par le responsable du CS qui semble avoir une trs bonne information sur la rmunration de son personnel. Les mdecins et les autres employs qualifis sont mieux pays que les autres avec une large avance pour les mdecins. Les primes suivent la mme hirarchie que les salaires, la redistribution des primes semble donc exacerber lingalit des revenus dans les CS plutt que de lattnuer. En effet, les carts de revenus sont plus importants lorsque les primes sont prises en compte. Ceci est conform par le tableau 3.16 pour toutes les mesures dingalit considres. La comparaison des courbes de Lorenz des salaires et des salaires plus les primes conforme encore cette analyse. Tableau 3.16 : Mesures dingalits des revenus
Coefficient de Variation Gini 9.43 5.29 10.01 5.53 Kakwani 0.27 0.31 Mesure de Theil (Entropie) 0.45 0.51 Atkinson 0.46 0.53
Salaire Salaire et Primes
En plus de leurs salaires, certains employs ont des avantages en nature sous diverses formes comme la mise disposition dun logement de fonction, la gratuit des soins, etc. (voir tableau 3.17). Les CS confessionnels logent presque la moiti (42,6 %) de leurs employs contre 17,6 % pour la moyenne et 12,5 % pour les employs dans le secteur public. Les avantages les plus rpandus pour le personnel de sant sont, sans surprise aucune, la gratuit des soins et des mdicaments. Cependant, tous les CS noffrent pas ces avantages leurs employs. La gratuit des soins est plus pratique que celle des mdicaments. Quel que ce soit le type de CS considr, moins de la moiti de ces CS offrent gratuitement les mdicaments aux employs. La gratuit de la nourriture et le paiement de lcole pour les enfants sont quasi-inexistants. Tableau 3.17 : Avantages Offerts aux Employs par le Centre de Sant
APPARTENANCE
ConfesPublic Priv ONG sionel % Habite Maison du CS 12,5 15,1 42,6 11,5 % Gratuit soins 48,8 54,2 64,2 57,7 % Gratuit Mdicaments 37,9 40,8 62,7 46,1 % Gratuit Nourriture 2,5 6,2 1,5 3,8 % Paye cole pour enfants 4,5 3,8 1,5 0,0 Source : Questionnaire Employ Enqute tablissements Sanitaires Tchad 2004 Rural 28,1 54,6 47,6 2,2 3,5
LOCALISATION
Autre Urbain 5,4 44,8 36,2 2,3 5,0 Ndjamen a 4,1 52,5 36,1 5,0 3,6 TCHAD 17,6 52,4 42,6 3,0 3,8
59
Tableau 3.18 : Dterminants Salaire et Primes

(1) Salaire Salaire et Primes 0,032 (5,02)** -0,0004 (2,48)* -0,822 (7,66)** -1,711 (11,81)** -1,607 (14,67)** -0,035 -0,55 0 0 0,611 (3,39)** 0,49 (8,67)** 0,639 (11,84)** Salaire 0,036 (5,38)** -0,0004 (2,22)* -0,78 (5,20)** -1,766 (7,26)** -1,536 (10,76)** 0,114 -1,15 0,104 -0,79 0,671 (2,15)* 0,177 (2,69)* 0,542 (11,52)** 0,117 -1,64 -0,002 -0,4 (2) Salaire et Primes 0,037 (4,95)** -0,0004 -2,04 -0,775 (4,82)** -1,786 (7,33)** -1,566 (10,54)** 0,123 -1,4 0,135 -1,08 0,732 (2,53)* 0,255 (3,86)** 0,55 (10,69)** 0,13 -1,71 -0,001 -0,26 Salaire 0,036 (5,17)** -0,0004 -2,05 -0,794 (5,20)** -1,768 (7,52)** -1,522 (10,40)** 0,094 -0,92 -0,01 -0,09 0,648 -2,02 0,251 (3,08)** 0,616 (10,05)** 0,153 (2,18)* -0,002 -0,39 0,388 (4,54)** 0,156 (2,22)* -0,069 -0,72 -0,209 -1,27 0,169 -1,41 10,739 (43,94)** 1133 0,4 (3) Salaire et Primes 0,038 (5,02)** -0,0004 -2,02 -0,786 (4,84)** -1,787 (7,50)** -1,55 (10,23)** 0,101 -1,07 0,027 -0,25 0,711 (2,38)* 0,325 (4,12)** 0,62 (9,29)** 0,169 (2,32)* -0,001 -0,28 0,371 (4,07)** 0,149 (2,18)* -0,051 -0,49 -0,085 -0,44 0,246 (2,17)* 10,684 (45,56)** 1166 0,39
Exprience Employ Exprience au carr Autre Qualifi Matrone Non Qualifi Priv Confessionnel ONG Autre Urbain Ndjamna Femme Age CS Fournit Maison Soins Gratuits Mdicaments Gratuits Nourriture Gratuite CS Paye cole Enfants
0,029 (4,86)** -0,0004 (2,48)* -0,816 (8,07)** -1,722 (12,57)** -1,577 (15,24)** -0,031 -0,5 -0,022 -0,34 0,562 (3,30)** 0,417 (7,72)** 0,593 (11,56)**
11,21 (101,69)** 1460 Observations 0,38 R-squared Absolute value of t-statistics in parentheses * significant at 5%; ** significant at 1%
Constante
11,196 (95,94)** 1498 0,37
10,93 (50,18)** 1140 0,38
10,886 (49,83)** 1173 0,36
tant donn les variations observes dans les salaires et primes payes au personnel suivant la catgorie, le type de CS dans lequel lemploy exerce, le milieu, etc. il est intressant de connatre linfluence estime de ces facteurs sur le salaire. Pour cela, on a procd une rgression linaire du
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 logarithme du salaire (ou salaire + primes) sur un certain nombre de facteurs exognes qui tendraient mieux expliquer la structure des salaires. Les ONG rmunrent mieux leur personnel que les autres types de CS. De plus pour chaque rgression lorsque les primes sont prises en compte, lcart entre le traitement du personnel des ONG et ceux des autres types de CS (Public tant la catgorie omise) se creuse. Non seulement les ONG payent mieux en termes de salaires, mais ils offrent aussi des primes plus gnreuses. Les employs du milieu urbain sont aussi mieux pays (rural est la catgorie omise), ceux de Ndjamna encore plus que ceux des autres centres urbains. En tentant de dceler lexistence de discrimination par lge ou le sexe, il est surprenant de voir que les femmes obtiennent une marge par rapport leurs collgues. Cette marge napparat que lorsque les diffrents avantages existants sont pris en compte. Lcart entre le traitement est important car un coefficient de 0,153 (rgression 3) correspond une marge de plus de 16 % pour les femmes. La gratuit des mdicaments et de la nourriture na aucun impact sur le niveau de rmunration. En revanche, le CS offre un logement de fonction aux agents qui sont dj les mieux pays, ceci est aussi vrai pour les soins gratuits mais sans une moindre mesure. Le fait le plus intressant dans le tableau est limpact de lexprience. Lexprience est rmunre dans le secteur de la sant de manire substantielle.
Density .04 .06
.08
.02
10
20 30 Staff experience... Density Fitted values
40 95% CI
50
Figure 3.4 : Salaire et Exprience La figure xxx montre lvolution du salaire moyen des agents de sant toutes catgories confondues, avec lexprience quils acquirent. La courbe est croissante et concave prouvant que le gain de lexprience est dcroissant. Le coefficient du carr de lexprience est en fait ngatif mais trs proche de zro, ce qui ferait penser une volution linaire de la rmunration avec le nombre dannes passes dans le secteur. Lestimation est moins prcise lorsque le nombre dannes dexprience est lev surtout cause du nombre restreint dindividus ce niveau dexprience.
61
10
10.5
11
11.5
4.1.
Satisfaction des Agents de la Sant
Il a t demand aux employs leur sentiment sur leur environnement de travail. Les rponses sont codes selon une chelle allant de 1 5 ou 1 signifie que lagent est trs satisfait, 3 il est indiffrent, et 5 il est trs insatisfait de sa situation. Les rsultats sont donns dans le tableau 3.19. Une question subsidiaire a aussi t introduite demandant aux agents sils quitteraient le CS dans lequel ils sont pour un autre si le choix leur est offert. Tableau 3.19 : Satisfaction du Personnel
APPARTENANCE Confes Priv sionnel 18,01 48,82 11,85 17,06 4,27 44,93 211 23,15 48,28 3,94 22,66 1,97 44,44 203 LOCALISATION TCHAD Autre Rural Ndjamna Urbain 22,00 46,54 5,08 22,57 3,81 49,39 709 16,29 51,58 6,33 20,36 5,43 43,00 221 23,6 46,90 7,96 18,58 2,95 50,45 339 21,43 47,52 6,07 21,12 3,86 48,58 1.269
Public
ONG 46,15 34,62 3,85 11,54 3,85 46,15 26
Sentiment
Trs Satisfait Satisfait Indiffrent Insatisfait Trs Insatisfait Veut Quitter Centre a/ 21,11 47,41 5,19 22,74 4,22 50,65 829
Effectif
Source : Enqute tablissements Sanitaires - Tchad 2004 - Questionnaire Employ a/ : Les effectifs pour les agents qui veulent quitter diffrent de peu des effectifs globaux
Le personnel affiche clairement son sentiment vis--vis du centre de sant. Seuls 6 % disent tre indiffrents. Le plus fort taux de satisfaction se note chez les ONG avec plus de 80 % des agents se disant au moins satisfaits. La moyenne de satisfaction tourne autour de 69 %. Les publics et les privs ont les agents les moins contents. Ces derniers enregistrent aussi le taux dindiffrence le plus important. Linsatisfaction est prsente surtout dans les CS publics avec pratiquement 27 % dagents mcontents. En termes de milieu, les travailleurs Ndjamnois sont les plus heureux avec un taux dinsatisfaction lgrement infrieur ceux des autres. tant donn limpact que le niveau de satisfaction du personnel de sant peut avoir sur leur performance, et par ricochet sur la performance du secteur dans son ensemble, il est important dapporter un diagnostic ce phnomne. La proportion dagents qui quitteraient le centre de sant sils avaient le choix contraste fortement avec le niveau de satisfaction affich. En effet, pratiquement la moiti des agents sont prts quitter le CS, ce dsir est plus fort dans le secteur public et Ndjamna. Tableau 3.20 : Pourcentage demploys qui quitterait le centre de sant Fonction dans Centre de Sant
Employ Veut Quitter CS Mdecin 54.3 Logement Fonction Oui Non 56.5 47.1 Autre Qualifi 51.0 Famille dans District Oui Non 46.7 52.5 Matrone 45.7 poux dans District Oui Non 48.0 50.0 Non Qualifi 45.4 Natif du district Oui Non 48.8 48.5 TCHAD 48.6 TCHAD 48.6
Caractristique
En termes de type de personnel, les mdecins exhibent le dsir de partir le plus fort. Cela est certainement d au fait quils ont des opportunits beaucoup plus importantes aussi bien lintrieur qu lextrieur du pays. Cest certainement le niveau de qualification qui dtermine lenvie de partir car elle dcrot avec ce dernier. La proportion demploys voulant quitter est plus importante plus les
62
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 agents sont qualifis. La probabilit pour quun mdecin veuille partir est suprieure de pratiquement 10 % celle dun agent non qualifi. Le fait que lagent nait pas sa famille dans le district accrot aussi les chances quil veuille partir. Que lagent soit un natif du district dans lequel il exerce ou pas na aucune incidence sur son envie de partir. Cela a des implications importantes en termes daffectation des agents. En effet, ils seraient prts travailler en dehors de leur milieu de naissance sans problme particulier. Il se pourrait que ce soit leffet Ndjamna qui est fort ici, puisque plusieurs agents convergent vers la capitale et sont relativement satisfaits de leur situation. Tableau 3.21 : Employs Exerant Autre Activit
APPARTENANCE
Public % Exerce autre Activit % Mdecins % Autres Qualifis % Matrones % Non Qualifis 20,4 12,5 13,5 28,6 24,3 27,8 39136 54130 Priv 18,9 50,0 20,0 0,0 13,5 13,3 61962 71456 Confessionel 14,2 50,0 10,5 18,2 6,9 25,0 47813 40525 ONG 23,1 50,0 8,3 0,0 33,3 40,0 98333 96856 Rural 19,6 0,0 14,8 21,0 22,4 23,2 32378 40732
LOCALISATION
Autre Urbain 15,4 0,0 10,2 25,0 14,8 26,0 37729 64016 Ndjamen a 20,9 51,7 14,5 33,3 16,7 25,9 74446 81201
TCHAD
19,2 41,7 13,8 21,9 19,8 24,5 45365 55547
% Autres Salaire Moyen Exerce

Salaire Moyen Nexerce pas
Les agents de la sant sont dans une situation particulire dans laquelle ils peuvent sadonner dautres activits tout en travaillant dans le CS. Ils peuvent par exemple offrir des soins de sant de manire prive dans leur propre maison. Ils peuvent offrir ces soins aussi bien aux heures rgulires de travail quen dehors de ces heures. Ceci peut avoir un impact sur la prsence des agents sur le site, ou sur la demande des patients qui parfois prfrent attendre que le soignant rentre chez lui pour une raison ou une autre. Parfois, le personnel soignant refuse de soigner le malade au CS et lui demande de passer son domicile plus tard. Ces comportements ont t observs dans plusieurs pays et documents. Durant lenqute, il a t demand lemploy sil exerait une autre activit quelconque en dehors du CS. Un peu mois du 1/5 (19,2 %) des agents ont rpondu par laffirmative. La probabilit pour quun mdecin exerce en dehors du CS est deux fois suprieure la moyenne. Les matrones aussi exercent beaucoup lextrieur du centre, elles font certainement des accouchements domicile. Les agents des CS confessionnels sont ceux qui ont une tendance moins prononce exercer une activit autre et sont donc plus concentrs sur leur travail rgulier. On note une trs forte diffrence entre les moluments des agents qui exercent lextrieur du CS et qui ne sadonnent aucune autre activit rmunratrice. Ces derniers ont un salaire significativement plus lev sauf dans le cas des ONG o le petit nombre ne nous permet pas de conclure, et chez les confessionnels pour lesquels ce sont les mdecins qui exercent en dehors du centre de sant.
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Chapitre 4 : LE FINANCEMENT DE LA SANTE PRIMAIRE
Principaux Rsultats Entre 2002 et 2003, la part du budget du MSP dans le budget national est pass de 6,7% 8,4%. Durant cette priode, le budget total du MSP a cru de 23%. Le budget de fonctionnement a augment lgrement plus que le budget dinvestissement avec un taux de croissance de 26%. Prs de 60% du budget de fonctionnement du MSP est affect aux DRS. Toutefois, prs de 85% de ce budget est centralis au niveau du MSP qui en assure lexcution. Les DRS reoivent et excutent 100% les crdits dlgus qui constituent le budget effectivement dcentralis. Cependant, seulement un peu plus de 6,5% du budget des achats centraliss leur parviennent rellement. Les DRS reoivent en moyenne une part estime 26,1% du budget hors salaires qui leur est allou et 10,6% du budget de fonctionnement du MSP. Il existe de grandes disparits selon les rgions avec un intervalle variant entre 15% et 43%. Les CS reoivent la portion congrue du budget de fonctionnement du MSP. Ils reoivent 17,7% de la part des achats centraliss parvenant aux DRS et seulement 3% du budget mdicament qui leur est compltement d. Il est estim au total que 0,88% des ressources financires et matrielles du MSP parviennent aux CS. Lorsque le personnel est inclus cette part arrive 19,6%. Les CS ne reoivent donc pratiquement que de la ressource humaine de la part du MSP. En termes de budget par habitant, lorsque le MSP inscrit dans le budget 680 FCFA par habitant en moyenne, le Tchadien moyen trouve au CS de son quartier un peu moins de 10 FCFA en ressources publiques non salariales. Le financement effectif de la sant primaire au Tchad diffre beaucoup du financement thorique projet par le budget. En effet, les mnages ou communauts, bailleurs extrieurs et le MSP financent le budget de fonctionnement hors salaires des CS hauteur de 88,3%, 8,1% et 3,6% respectivement. Lorsque la masse salariale est incluse ces chiffres slvent 62,4%, 5,7% et 31,9% respectivement.
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Le secteur de la sant est financ selon trois sources principales : les dpenses publiques ; le financement extrieur issu des bailleurs ; et le financement priv et/ou recouvrement des cots. Ce chapitre offre une analyse du financement du secteur primaire de la Sant au Tchad. Sur la base du budget du MSP pour les annes 2002 et 2003, des documents officiels des services du MSP et des donnes recueillies travers lenqute auprs des tablissements sanitaires, ce chapitre tachera de mesurer de la manire la plus prcise possible les ressources effectivement disponibles au niveau de la rgion, du district et du centre de sant. Les centres de sant constituant le premier point de contact avec les populations, et le niveau accueillant le plus de patients dans la pyramide sanitaire, leurs ressources disponibles seront analyses en dtail.
I.
Les Dpenses Publiques
Selon les Lois de Finances Rectificatives du Tchad, le MSP a t dot dun budget global valu un peu plus de 27 milliards et 33 milliards de FCFA pour les annes budgtaires 2002 et 2003 respectivement. Tableau 4.1 : Budget du Gouvernement en Millions de FCFA Tchad 2002 et 2003
Anne Budgtaire 2002 Budget tat Budget Sant Sant / Total % Sant % Budget Etat Anne Budgtaire 2003 Budget Sant Sant / Total % Sant %
Milliards FCFA
Milliards FCFA
Total
Service de la dette Fonctionnement Dpenses de Personnel Dpenses Biens et Matriel Dpenses de Services Interventions Etat Amortissement de la dette Equipement & Investissements Etat Bailleurs
398,919 12,385 101,554 63,852 226,558 15,144 26,195 32,477 226,308
27,026 0 10,596 3,619 5,724 1,253 0,900 0 15,530
6,77 0 10,43 5,67 2,53 8,27 3,44 0 6,86 2,50 7,49 8,16 6,41
100 0 39,21 13,39 21,18 4,64 3,33 0 57,46 2,64 54,82 36,96 17,86
395,724 12,205 116,609 71,242 23,164 15,717 18,346 31,782 216,783 27,018 189,765 87,642 102,123
33,408 0 13,407 5,295 7,092 1,020 0,900 0 19,102 1,967 17,135 7,912 9,223
8,44 0 11,5 7,43 30,62 6,49 4,91 0 8,81 7,28 9,03 9,03 9,03
100 0 40,13 15,85 21,23 3,05 2,69 0 57,18 5,89 51,29 23,68 27,61
28,544 0,713 197,764 14,817 122,497 9,990 Prts 75,267 4,827 Dons Source : Lois de Finances Rectificatives 2002 et 2003.
Il est dramatique de constater que le budget affect au service de la dette est quivalent au budget de fonctionnement de la sant. La dotation aux amortissements de la dette, c'est--dire le montant affect au paiement du capital de la dette, est deux fois suprieur et plus de une fois et demie suprieur aux investissements dans le secteur de la sant en 2002 et 2003 respectivement. Mme si le Tchad est peu endett, par rapport au standard Africain, le poids de la dette y est quand mme considrable eu gard cet tat des faits. La part de la sant dans le budget global du Tchad a lgrement augment entre 2002 et 2003 en passant de 6,77 % 8,44 %. Ceci dmontre que les autorits Tchadiennes ont cur de sattaquer
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 aux problmes de sant des populations. Lorsque les dpenses consacres la dette sont exclues, la sant reprsente 7,63 % et 9,50 % des dpenses publiques productives en 2002 et 2003 respectivement. Le Tchad est encore loin des normes fixes par lOMS de 4% du PNB, soit xxx % du budget, mais des efforts importants sont consentis pour y parvenir. En effet, le budget de la sant a augment de 24 % entre 2002 et 2003. La composition du budget de la sant est reste stable au cours des deux annes considres. En effet, la rpartition entre fonctionnement et investissement est de 43 % et 57 %. La rpartition est aussi reste relativement stable lintrieur de ces grands agrgats. Seule la part des dpenses salariales a augment de manire sensible passant de 13,4 % en 2002 un peu moins de 16 % en 2003. Ceci reflte leffort des autorits administratives qui entendent doter les secteurs sociaux en ressources humaines en quantit suffisante et en qualit suprieure. Les investissements qui reprsentent plus de la moiti du budget sont financs presque entirement sur ressources extrieures, soit 90 % en 2002 et 95 % en 2003. La part des dons dans les financements extrieurs est passe dun peu moins du tiers en 2002 un peu plus de la moiti en 2003 marquant lengagement ferme des bailleurs appuyer et accompagner le secteur dans son effort damlioration des performances. Lobjectif de cette section est doffrir une estimation de la part du budget du gouvernement allou au secteur sant qui parvient au destinataire final, c'est--dire lusager des centres de sant. Cet exercice est rendu difficile et prilleux par la tnuit de linformation disponible et le fait que les ressources sont de diverses natures et peuvent transiter par des circuits diffrents, difficiles identifier. En effet, les centres de sant ne disposent pas de ligne de crdit inscrite dans le budget gnral et ne reoivent que du matriel envoy par le district, la dlgation ou le niveau central. Il sagira de valoriser lensemble du matriel reu par les CS provenant des autorits administratives. Les donnes denqute seront utilises pour valuer la valeur des rceptions de matriel des CS. Au Tchad, les prestataires de services de sant, soit les centres de sant et les hpitaux, bnficient des ressources publiques, travers le MSP, selon deux canaux principaux (i) les crdits dlgus, et (ii) les achats centraliss. Il existe une troisime possibilit, plus ou moins informelle, daccs aux ressources matrielles par le biais dune demande expresse adresse aux services du MSP par un responsable de structure. Les Crdits Dlgus : Ce sont des ressources financires sous forme de ligne de crdit ouverts au niveau du trsor sur laquelle ladministrateur de crdit peut engager des dpenses. Au Tchad, la dlgation de crdit sarrte au niveau du MCD. Le dlgu rgional ou le MCD, gre les ressources financires alloues pour toutes les structures sous leur responsabilit qui doivent en bnficier. Les Achats Centraliss : Ce sont les achats de matriel faits au niveau central Ndjamena pour expdition dans les rgions, districts, et centres de sant. Le MSP centralise les achats de matriel afin de pouvoir bnficier dconomies dchelles en laant par exemple des appels doffre lchelle national ou international. De plus, tant donns (i) la carence en fournisseurs locaux, (ii) la complexit des procdures de passation de marchs et (iii) le manque de capacit dans les rgions, il nest certes pas souhaitable que les centres de sant soit dpositaires de fonds publics. Ils doivent cependant recevoir du matriel la mesure de leurs besoins et des disponibilits de leur ministre de tutelle. Une fois les achats effectus, le MSP dcide de lallocation des ressources matrielles aux diffrentes rgions selon par exemple les besoins exprims ou les prfrences du MSP. Le matriel est achemin vers les rgions destinataires par un agent asserment du MSP. Le point dorigine commun de tout le matriel est le magasin central du MSP Ndjamna, le point de destination tant le magasin central rgional du dlgu allocataire. Le charg de mission du MSP dispose dune liste pour le matriel convoy. Lors du dpt du matriel, le dlgu rgional vrifie la liste et certifie
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 avoir reu le matriel prvu. Il note aussi les problmes survenus, comme par exemple du matriel manquant ou un problme de qualit. Les sorties de matriel sont consignes dans les bons de sortie que tient le responsable du magasin central. Les Enlvements ad hoc : les dlgus ou MCD profitent souvent de leur prsence Ndjamna pour adresser une requte aux services comptents du MSP exprimant les besoins en matriel de sa zone. Les autorits valuent la demande et lacceptent en totalit ou en partie. Selon les procs verbaux des enlvements, les demandes sont le plus souvent partiellement satisfaites. Une fois lautorisation octroye, le responsable se rend au magasin central avec sa lettre et retire le matriel quil achemine ses propres frais vers sa dlgation ou son district.
1.1.
Exclusion du Budget dinvestissement
Malgr son importance, le budget dinvestissement qui reprsente peu prs 57 % du budget global du gouvernement sera exclu de notre analyse. La raison principale tant labsence totale dinformation quant son excution. Linvestissement est financ presque exclusivement par les bailleurs de fonds et chaque bailleur a ses procdures propres pour lexcution de leur contribution linvestissement. Les bailleurs nutilisent pas les procdures du gouvernement et les informations sont difficiles collecter car disparates. Il serait souhaitable que lors de la programmation budgtaire et en fin dexercice les bailleurs mettent la disposition du gouvernement ltat dexcution de leur appui linvestissement. Nous pouvons tout de mme faire quelques remarques lgard des budgets dinvestissements laide des informations recueillies par la Direction des Ressources Financires (DRF). En effet, les seules informations disponibles sur linvestissement sont tenues par la DRF travers le suivi des marchs publics. Pour lanne 2003, 32 Appels dOffres ont t lancs pour une valeur globale de 3.658.313.430 FCFA. Cependant, seuls 6 appels doffres dune valeur de 829.273.305 FCFA sont imputs sur le budget investissement de ltat, et 5 appels doffre dune valeur de 607.852.204 FCFA sur le budget additionnel. Donc un total de 1.437.125.509 FCFA, soit 28 % de linvestissement assur par ltat ou sur budget additionnel et 7 % du budget dinvestissement global. De plus, il est souligner quaucun de ces marchs na t excut la fin de lanne budgtaire, ce qui est trs surprenant.
1.2.
Ressources Publiques dans les Dlgations Rgionales Sanitaires
Avant de passer lestimation des ressources parvenant aux CS, il est aussi important dvaluer les ressources aux niveaux des dlgations rgionales sanitaires. La valeur totale des ressources des dlgations est la somme de (1) les crdits dlgus, (2) les achats centraliss, (3) les enlvements ad hoc, et (4) les livraisons de mdicaments et vaccins. Les trois dernires rubriques contiennent du matriel valoris en utilisant les prix du MSP. Pour les besoins de lanalyse, les crdits dlgus, ainsi que tous les ordres de mission de convoyage du matriel, et les bons de sortie du magasin central pour 2002 et 2003 ont t collects. Les mdicaments sont compris dans les achats centraliss mais suivent un circuit diffrent. Les informations sur les envois de mdicaments de la DES vers les dlgations ne sont pas disponibles. Les informations disponibles sont celles provenant de lEnqute auprs des tablissements dans laquelle il est demand aux CS ce quils ont reu des autorits administratives. Pour lanne 2003, lenveloppe budgtaire attribue aux dlgations rgionales pour leur fonctionnement est de 8 milliards de francs CFA soit 60 % du budget de fonctionnement, et 24 % du budget total de la sant. Les ressources affectes hors charges salariales se montent 5,47 milliards,
67
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 soit 2/3 du budget de fonctionnement hors salaires. La part affecte aux DRS a diminu entre 2002 et 2003 passant de 70 % 60 %, mme si en valeur elle a augment. En effet, le budget de fonctionnement du MSP a augment de 26 % tandis que laffectation aux DRS na cru que de 7 %. Un autre fait remarquable, est la rduction de la part de la masse salariale des DRS qui passe de 60 % en 2002 48 % en 2003, laccroissement en ressources humaines sest donc fait en faveur de ladministration au dtriment des services oprationnels. Tableau 4.2 : Structure du Budget du MSP
Anne Budgtaire 2002 Budget Sant Budget DRS Part DRS % Dcentr alis % Budget Sant Anne Budgtaire 2003 Budget DRS Part DRS % Dcen tralis %
Milliards FCFA
Milliards FCFA
Total
Fonctionnement Personnel Biens et Matriel Services Interventions Etat Equipement & Investissements Etat Bailleurs Prts Dons
23,680 10,596 3,619 5,724 1,253 0,900 15,530 0,713 14,817 9,990 4,827
7,496 2,157 4,701 0,638 0
70,74 59,60 82,13 50,92
11,53 100
33,408 13,407 5,295 7,092 1,020 0,900 19,102 1,967 17,135 7,912 9,223
8,030 2,560 4,938 0,532 0
59,89 48,35 69,63 52,16
14,26 100
Si la part des DRS est importante, la grande partie des ressources qui leur sont alloues est centralise. Le MSP ne dcentralise que les crdits dlgus qui sont de 864 millions en 2002 et 1,14 milliard en 2003 soit 11,5 % et 14,2 % respectivement. Le MSP a fait un lger effort de dcentralisation entre 2002 et 2003, cependant le taux de centralisation des ressources alloues aux dlgations rgionales est encore excessif. Les DRS nont aucune matrise sur plus de 85 % de leurs ressources qui sont dj faibles. Afin que les dlgations rgionales, les districts sanitaires, et les centres de sant puissent tre oprationnels et jouer pleinement leur rle dadministrateurs et de prestataires de services de sant pour la population, ils doivent disposer de ressources, financires et matrielles, en qualit et en quantit suffisantes. De plus les ressources devraient tre mis disposition rapidement afin que les populations puissent en bnficier travers ces structures. Le tableau 4.2 donne le dtail des ressources atteignant les dlgations rgionales lexclusion des mdicaments. Pour obtenir les dpenses publiques globales dans les rgions, il suffit dadditionner les crdits dlgus, les achats centraliss et les enlvements ad hoc. Les enlvements ad hoc pour 2002 ne sont pas disponibles, mais comme on peut le constater ils reprsentent une portion infime des matriels reus par les DRS. En effet, en 2003 ces enlvements totalisent une valeur de 79,6 millions de FCFA soit 1,3 % des ressources alloues aux DRS hors salaires. Le tableau 4.3 ne donne pas la date de notification des dlgations de crdits aux diffrents dlgus. Cependant, la date dautorisation de ces crdits par le Ministre des Finances est disponible. Les crdits dlgus pour la sant ont t autoriss entre le 14 et le 15 mai 2003. Il faut compter au minimum un mois en tant optimiste pour que tous les administrateurs de crdits, du dlgu du Chari-Baguirmi au MCD du district de Faya dans le B.E.T ou Gor dans le Logone Oriental, prennent connaissance de leurs disponibilits financires. La sant du niveau oprationnel a dj perdu un semestre pour engager ces dpenses et ne dispose plus que de six mois pour consommer son budget
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 annuel. Les centres de sant et structures administratives fonctionnent donc sur leurs propres fonds durant le premier semestre. Ladministration a t plus efficace dans la notification des crdits dlgus en 2002 puisque ces derniers ont t autoriss le 4 avril 2002, ce qui correspond encore un retard important mais prouve que ladministration centrale, aussi bien le MEF que le MSP, peut faire des efforts et notifier les crdits durant le premier trimestre de lanne. Ceci permettrait aux niveaux oprationnels de disposer de leurs ressources plus rapidement et damliorer la qualit du service offert aux populations. Tableau 4.3 : Financements Publics en Millions de FCFA
Ressources Financires Crdits Dlgus Dlgation Rgionale Batha B.E.T. Biltine Chari-Baguirmi Gura Kanem Lac Logone Occidental Logone Oriental Mayo Kebbi Moyen Chari Ouaidda Salamat Tandjil TOTAL 2002
46,26 33,35 36,46 111,14 55,71 48,09 38,40 87,22 51,04 99,29 99,26 74,32 35,63 48,34 Ressources Matrielles (en valeur)
Livraisons Directes
Enlvement Magasin
Livraisons Directes
Enlvement Magasin
Total 2002 2003 67,26 54,66 65,69 180,89 61,25 95,52 74,56 159,05 103,89 215,00 128,76 110,58 47,75 63,26
2003 51,08 39,79 45,72 151,77 59,78 77,82 60,48 141,76 86,46 137,29 105,42 85,33 39,19 63,26
16,75 9,33 15,45 29,72 15,45 15,45 15,45 25,25 15,45 29,72 18,77 20,09 18,05 15,45
2002 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 16,08 12,42 18,64 22,06 0,00 17,70 14,08 17,05 17,05 20,19 23,34 24,76 0,00 0,00 203,38
2.53 3.72 1.52
2003
0,10 2,45 1,32 7,06 1,47 0,00 0,00 0,24 0,38 57,52 0,00 0,49 8,56 0,00 79,60
0.99 1.46 0.59
63,01 42,68 51,90 140,86 71,15 63,54 53,84 112,47 66,49 129,01 118,03 94,41 53,68 63,79
864,50 1.145,15
260,36
1124,86 1.428,13
15.01 21.07 10.62 17.78 26.11 10.65
% Fonction. DRS 11.53 14.26 3.47 ND % DRS (Hors Sal.) 16.19 20.94 4.88 ND % Fonction. MSP 8.16 8.54 2.46 ND Sources : Bons de Sortie Magasin Central et Budget tat 2002 & 2003. ND : Non Disponible.
Les matriels envoys sont trs diversifis et comptent aussi bien des bureaux de type ministre que des lots deau de javel ou du papier et des stylos bille. Durant lanne 2003 chaque rgion a reu au plus une livraison de matriels. Les dates de rception varient entre le 3 septembre 2003 pour le Mayo Kebbi au 29 dcembre 2003 pour le B.E.T. ou le 2 fvrier 2004 pour la dlgation du ChariBaguirmi. Le Gura, le Salamat et la Tandjil nont reu aucune livraison selon les donnes qui ont t compiles par le magasin central. Le matriel est mis disposition des prestataires durant le dernier trimestre de lanne budgtaire. De plus, la valeur des livraisons reues nest pas importante. En effet, la plus importante dotation revient au Ouadda avec un lot de matriel dont la valeur
69
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 stablie environ 25 millions de FCFA. Le Lac reoit la dotation la plus faible qui se monte 14 millions de FCFA. Au total, les livraisons de matriel sont estimes 203 millions de FCFA, soit moins de 4 % du fonctionnement hors salaires. On note une rgression en 2003 par rapport 2002 aussi bien pour la date darrive des ressources sur achats centraliss que la proportion des ressources reues. Pour lanne 2002, le matriel a t envoy durant les mois de fvrier et mars, soit six mois plus tt que pour 2003. Le matriel envoy constitue un peu moins de 5 % du budget des DRS hors salaires. Le nombre denlvements ad hoc varie par rgion mais il nest jamais trs lev. Le ChariBaguirmi qui a procd au plus grand nombre denlvements en a fait 7 pour une valeur totale de 7 millions de FCFA. Ce nombre peut sexpliquer par la prsence du dlgu et de plusieurs MCD Ndjamna. Le Batha na fait quun seul enlvement pour une valeur de 100.000 FCFA. Le Kanem, le Lac, le Moyen Chari et la Tandjil nont fait aucun enlvement. Soit les dlgus ou MCD de ces rgions se dplacent rarement vers la capitale et ne font pas de demandes. Soit leurs demandes durant cette anne budgtaire nont pas t honores. Globalement, les enlvements ad hoc ont cot un peu moins de 80 millions de FCFA, soit moins de 1,5 % du fonctionnement hors salaires. Les enlvements ad hoc ne sont pas disponibles pour 2002. En ce qui concerne les disparits rgionales pour 2003, le Mayo Kebbi passe en tte de peloton grce aux enlvements ad hoc. On note quune ambulance a t affecte une structure sanitaire dont le responsable, lors de lenqute, naffirme cependant ne disposer que dune motocyclette comme moyen de transport dans sa dlgation. En comparant les deux annes, le MSP dcentralise un peu plus le budget des DRS en 2003 par rapport 2002, mais envoie moins de matriel sur les achats centraliss. Au total, on estime que les DRS reoivent 21 % de leurs ressources hors salaires en 2002, avec une lgre amlioration en 2003 o cette proportion atteint 26 %. Ces chiffres restent, cependant, encore alarmants et posent de manire aigue la problmatique du bien-fond de la centralisation du budget des DRS. Afin dobtenir les allocations budgtaires effectives totales dans les DRS, il suffit de rajouter la valeur des livraisons en mdicaments qui leur parviennent ces prcdents chiffres. Les documents comptables et financiers sur les livraisons de mdicaments dans les DRS nont toutefois pas pu tre collects. Cependant, les CS ont fourni lors de lenqute des informations quant aux dotations de vaccins et mdicaments reues du district ou de la dlgation. Ces informations seront utilises ici pour formuler des hypothses sur les livraisons de mdicaments aux DRS. Malgr la prsence dune politique de recouvrement de cots concernant le mdicament au niveau des usagers, le MSP a un budget mdicaments qui est de lordre de 900 millions de FCFA en 2002 et 695 millions en 2003, soit 16,8 % et 12,7 % respectivement du budget de fonctionnement des DRS hors salaires. Dans la section sur les ressources publiques arrivant dans les centres de sant, les CS reoivent peu prs 3 % du budget mdicaments. La rpartition du budget mdicaments entre les DRS ntant pas disponible, on supposera que la part de chaque DRS est gale son poids dans le budget global des DRS. Par exemple, le Chari-Baguirmi qui reprsente 17,5 % dans le budget des DRS est suppos recevoir 17,5 % multipli par 3 % du budget mdicament. Dans ce cas de figure, cest le niveau central du MSP qui est responsable de la non arrive des mdicaments aux CS. Dans un autre scnario non report ici, il pourrait tre envisag que le MSP envoie la totalit du budget mdicament aux DRS qui ensuite ne redistribuent pas lensemble de celui-ci aux CS. Cependant, vu ce que les DRS reoivent des achats centraliss, cette hypothse parait moins raliste et na pas t retenue. La ralit se trouve sans doute quelque part entre ces deux scnarios et la disponibilit des documents comptables et financiers sur les livraisons de mdicaments permettrait dobtenir les vrais chiffres.
70
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 4.4 : Ressources Parvenant aux Dlgations Sanitaires en 2003
Allocations Prvues Allocations Reu/Prvu Reues
%
Allocations Prvues
Allocations Reues
Reu/Prvu
%
Hors Salaires Millions de FCFA
Masse Salariale Incluse Millions de FCFA
Batha B.E.T. Biltine Chari-Baguirmi Gura Kanem Lac Logone Occidental Logone Oriental Mayo Kebbi Moyen Chari Ouaidda Salamat Tandjil TCHAD
385,92 186,40 201,45 955,02 266,31 257,11 210,50 519,43 303,67 503,48 551,06 540,87 315,86 272,76 5.469,86
69,63 55,81 66,92 186,77 62,89 96,40 75,86 162,25 105,76 218,10 132,15 113,91 49,70 64,93 1.461,07
18,04 29,94 33,22 19,56 23,62 37,49 36,04 31,24 34,83 43,32 23,98 21,06 15,73 23,81 26,71
472,85 248,67 261,46 1512,88 362,37 570,44 261,88 797,75 400,72 779,60 841,89 663,22 366,16 489,93 8.029,82
156,56 118,09 126,94 744,63 158,94 409,73 127,23 440,57 202,80 494,22 422,99 236,25 99,99 282,10 4.021,03
33,11 47,49 48,55 49,22 43,86 71,83 48,58 55,23 50,61 63,39 50,24 35,62 27,31 57,58 50,08
Source : Bons de Sortie Magasin Central et Budget tat 2003.
Tableau 4.5 : Ressources Parvenant aux Dlgations Sanitaires en 2002

Allocations Prvues Allocations Reu/Prvu Reues
% 17,23 24,13 26,96 15,83 28,01 25,89 26,86 21,79 23,15 26,00 22,70 18,60 18,04 24,68
Allocations Prvues
Allocations Reues
Reu/Prvu
% 30,70 41,12 41,91 44,05 45,11 63,89 39,59 46,53 39,77 49,78 46,90 31,90 27,94 55,37 44,13
Batha B.E.T. Biltine Chari-Baguirmi Gura Kanem Lac Logone Occidental Logone Oriental Mayo Kebbi Moyen Chari Ouaidda Salamat Tandjil TCHAD
Hors Salaires Millions de FCFA 376,65 64,88 181,92 43,90 196,61 53,01 932,08 147,52 259,92 72,78 250,94 64,96 205,45 55,17 506,96 110,45 296,37 68,61 491,39 127,77 537,82 122,07 527,88 98,16 308,28 55,60 266,21 65,71
Masse Salariale Incluse Millions de FCFA 449,92 138,14 234,41 96,39 247,19 103,59 1402,24 617,68 340,87 153,75 515,01 329,03 248,74 98,47 741,52 345,03 378,16 150,41 724,10 360,48 782,93 367,18 630,99 201,27 350,67 97,99 449,24 248,73 7495,98 3308,14
5338,5 1150,65 21,55 Source : Bons de Sortie Magasin Central et Budget tat 2002.
Les tableaux 4.4 et 4.5 rcapitulent la proportion des ressources parvenant aux DRS en prenant en compte les mdicaments. En moyenne, en 2003 les DRS ont reu 26,71 % des ressources hors salaires qui leur taient normalement destins et quils devaient ensuite rpartir entre les districts et les centres de sant sous leur responsabilit. La prise en compte de la ressource humaine permet davoir un meilleur chiffre puisque les DRS disposent de 50 % de leurs ressources totales lorsque les salaires
71
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 sont pris en compte. Les DRS ont reu une part plus importante de leurs ressources en 2003 comparativement 2002 mme si lamlioration est lgre, 21,55 % contre 26,71 % pour les ressources hors salaires et 44,13 % contre 50,08 % pour les ressources totales. En termes de rpartition rgionale, le Chari-Baguirmi a une allocation initiale toujours suprieure mais le taux darrive des ressources le plus faible (19,56 %) aprs le Salamat qui ne retrouve quavec 15,73 % de ses ressources alloues qui sont les plus faibles. Le Mayyo-Kebbi enregistre le taux de dperdition des ressources le plus faible avec pratiquement 45 % des ressources initialement alloues qui parviennent la dlgation.
Allocations Initiales vs Effectives DPS 2003

1000 900 800 700 45 40 35 30
Millions de FCFA
Pourcentage
600 25 500 20 400 300 200 100 0 15 10 5 0
Prevu Effectif Proportion Moyenne
1.3.
Tel quindiqu plus haut, les centres de sant nont pas de ligne de crdit inscrite dans le budget national. Ils reoivent donc toutes leurs ressources publiques directement des structures administratives. Il nexiste aucun document gouvernemental permettant de connatre de faon exacte les ressources qui ont t achemines aux centres de sant par les autorits. Pour cette raison, les donnes utilises ici sont celles de lEnqute auprs des tablissements sanitaires. Lenqute ne portant que sur 2003, on supposera que la proportion des ressources parvenant aux CS issue des donnes denqute sera la mme pour lanne 2002. Seulement quatre (4) CS affirment avoir reu des ressources financires publiques. Ainsi, moins de 1 centre de sant sur 70, soit 2 % des CS, reoit des ressources financires de la part de ladministration. Lenqute a aussi suivi 8 matriels mdicaux
Ba th a B .E .T . Ch Bi l t ar i i-B ne ag ui rm i G u ra Ka ne m Lo go ne La O c cc Lo id en go ta ne l O r ie M n ta ay l o Ke M b oy bi en Ch ar i O ua id da S al am at Ta nd jil
Figure 4.1 : Budget Prvu vs Budget Effectif des DRS en 2003
Ressources Publiques atteignant les Centres de Sant
72
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 conventionnels,2 que les CS ont obtenus de ladministration. Selon les donnes recueillies lors de lenqute, cinquante-sept (57) CS, soit 30 % des CS, ont reu au moins un de ces matriels du district ou de la dlgation sanitaire. Cependant, les quantits sont infimes. Au total, les CS ont reu 5 matelas, 6 draps, 17 lits, 105 blouses infirmier, 13 blouses sage-femme, 21 boites de savon et 13 boites de vim pour une valeur globale estime gure plus de 1,750,000 FCFA. Ces huit matriels constituent 7,4 % de la valeur des livraisons sur achats centraliss. On peut donc estimer que les CS reoivent en valeur un peu plus de 23 millions sur les achats centraliss. Lenqute couvrant la moiti des CS du Tchad donc une estimation optimiste donnerait pour lensemble des CS du pays une rception de 50 millions sur les achats centraliss. Les CS reoivent donc effectivement quenviron 17,8 % des 282 millions en matriels envoys aux dlgations ou enlevs par les responsables. Il semblerait que les CS ne reoivent pas de matriels issus des crdits dlgus. En dfinitive, la formule retenue pour calculer la valeur des ressources parvenant aux CS pour une dlgation donne est de (ressources sur achats centraliss parvenant la dlgation)*17.8 % plus les ressources en mdicaments.
1.4.
Les Mdicaments
Pour le secteur de la sant, les mdicaments constituent lun des principaux intrants pour une offre de sant de qualit aux populations. Le secteur de la sant se doit de sassurer de la disponibilit des mdicaments en quantit et en qualit suffisante, avec une couverture gographique presque totale. De plus les mdicaments doivent tre rguls de sorte pouvoir offrir des prix non prohibitifs mme pour les plus dmunis. Laccessibilit gographique et financire totale du mdicament doit tre assure par une politique du mdicament adquate.
Rythme de Consommation Budget Medicaments
1 0.9
Decembre Novembre Octobre Septembre
Consommation Cumulee
0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3
Juillet
Aout
Avril
0.2 0.1 0
Mai
Juin
Fevrier Janvier
Mars
Mois
Figure 4.2 : Consommation du Budget Mdicaments dans le Temps
Les CS ont t questionns propos de la rception de matelas, draps, couvertures, lits, blouse pour infirmiers et sagesfemmes, savon, et boites de vim. Cette liste a t choisie sur la base des bons de sortie. Le choix de ces matriels a t guid par leur frquence dans les envois. Le risque couru en choisissant des matriels rares, mais de grande valeur, tait de ne pas en trouver dans les CS visits tout simplement parce que tous les CS ne peuvent en bnficier. Ce matriel rare aurait biais le rsultat vers le bas. En revanche, en prenant des matriels de petite valeur mais frquents, il est trs probable davoir le maximum de CS qui rpondent par laffirmative avoir reu du matriel. Ceci nous donne donc une proportion biaise vers le haut du pourcentage de CS dots en matriel par les autorits.
73
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Au Tchad, la Centrale Pharmaceutique dAchats (CPA) est un acteur important de la politique du mdicament. La CPA sapprovisionne sur le march international et fournit les Pharmacie Rgionale dAchats (PRA) qui leur tour fournissent les prestataires de service. Le MSP dispose dune ligne de crdit pour lapprovisionnement en mdicaments gnriques et essentiels des centres de sant. Le MSP, en principe, dote les formations sanitaires nouvellement construites afin de faciliter leur dmarrage par la constitution du fonds de roulement de dpart. La viabilit financire des CS est alors assure grce au recouvrement de cots. Pour lanne 2003, le MSP a mis la disposition des rgions une ligne de crdits de 695 millions de FCFA pour les dotations en mdicaments. Cette ligne de crdit est gre par la Direction des tablissements Sanitaires (DES) Ndjamna. La DES achte les mdicaments la CPA qui livre aux rgions et districts bnficiaires. Ensuite, la dlgation rgionale et le district se chargent de lallocation aux centres de sant. Lanalyse prsente dans cette section sappuie sur le budget de la CPA pour lanne 2003. Le MSP, par lintermdiaire de la DES, est lun des plus importants clients de la CPA. Pour lanne 2003, la DES a procd 1947 commandes auprs de la CPA tous produits confondus. Ces commandes ont une valeur totale de plus de 610 millions de francs. On peut donc considrer que le MSP consomme la totalit de son budget mdicament. La figure 4.2 montre le rythme de consommation de la ligne de crdit par la DES. A la fin du premier trimestre, seulement 10 % de la ligne a t engage. Les commandes sont concentres sur les mois de juillet et septembre, durant lesquels la DES engage pratiquement de 60 % du budget mdicament. En ce qui concerne les mdicaments, lenqute rvle que le MSP ne dote pas beaucoup de centres de sant. En effet, 28 CS, soit 10 % seulement, disent avoir obtenu des mdicaments de la dlgation ou du district. Les dotations en mdicaments sont en principe faites pour les CS rcemment rigs, par la communaut ou ltat, afin de leur apporter un appui au dmarrage. Le soutien est cens permettre ces nouvelles structures de devenir ventuellement financirement viables, grce au recouvrement des cots. Sur 15 centres cres en 2003 dans notre chantillon, seulement 6 ont t dots en mdicaments en 2003 dont la moiti dans le district de Haraze-Mangueigne. Sur les 54 CS crs entre 2000 et 2003 neuf, soit 16 %, ont reu une dotation. En termes de rpartition gographique, les CS du Logone Oriental, de la Tandjil, et du Mayo Kebbi sont dlaisss. Pour les neuf mdicaments et deux consommables mdicaux suivis par lenqute, les hpitaux reoivent en moyenne beaucoup plus que les centres de sant, ce qui se comprend vu la diffrence de taille. Les centres de sant ont cependant en moyenne une dotation plus importante en cotrimoxazole, mtronidazole, et en seringues autobloquantes.
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Hopitaux CS 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 DRS DS
SR O Pa ra c Co tr i m Am pi Ch ol o M et ro Q ui n M eb en Te tr
SR O Pa ra c Co tr i m Am pi Ch ol o M et ro Q ui n M eb en
Te tr
Figure 4.3 : Dotation Mdicaments des DRS et DS aux Hpitaux et CS
So l Se rg
74
So l Se rg
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Les districts sanitaires offrent aux centres de sant des dotations aussi importantes que celles de la dlgation, lexception du cotrimoxazole et du mtronidazole. Il semblerait quil existe dans les faits un effort de concertation et de coordination entre les diffrentes administrations quant aux dotations de mdicaments. En effet, les CS reoivent la totalit de leur dotation soit du district soit de la dlgation. Aucun CS ne reoit des deux en mme temps. La leon retenir, cependant, reste que les dotations en mdicaments sont drisoires relativement aux ressources officielles. La valeur des dotations des CS est obtenue ici en utilisant les prix de vente de la CPA la DES. La valeur globale des dotations est estime un peu moins de 5 millions de FCFA pour les 11 consommables suivis lors de lenqute. Selon les chiffres fournis par la CPA, ces 11 consommables reprsentent 55 % des achats de la DES la CPA. On peut donc estimer la valeur des dotations de mdicaments 9 millions de FCFA et donc la dotation tous les centres de sant du pays 20 millions de FCFA en tant large. Ceci reprsente moins de 3 % du budget mdicament du MSP que la DES a pourtant officiellement consomm pratiquement dans sa totalit. En dernire analyse, la valeur globale estime des ressources publiques reues par les centres de sant est obtenue en additionnant sur la base de ce que les centres de sant dclarent comme ressources financires, matrielles, et mdicaments, provenant des autorits administratives. La formule dfinitive utilise est donc : Ressources Totales Parvenant aux CS = (Ressources Achats Centraliss et Enlvements Parvenant la DRS)*17,7% + (Budget Total Mdicaments)* 3% + Ressources Salariales Cette formule dissimule trs certainement les disparits qui existent entre les taux darrive dans les diffrentes rgions, qui sont difficiles capturer du fait que seules les donnes denqutes sont disponibles et utilises ici. Pour lanne 2003, la somme totale est estime 70 millions de FCFA, soit 4,98 % des ressources reues au niveau rgional et 1,3 % du budget de fonctionnement des DRS hors salaires. En utilisant la mme formule pour 2002, les ressources parvenant aux CS sont estimes 6,38 % des ressources parvenant aux DRS et 1,33 % des ressources initialement prvues. Tableau 4.6 : Arrive des Ressources Publiques
Ressources Alloues DRS
Hors Salaires Total
Ressources Reues DRS

Hors Salaires Total
Ressources Reues CS
Hors Salaires Total
Anne 2002
5.339 76,52 50,39 100,00 71,22
7.496 107,44 70,74 140,40 100,00
1.151 16,50 10,86 21,56 15,35
3.308 47,41 31,22 61,96 44,13 4.021 49,57 29,99 73,51 50,07
70,99 1,02 0,67 1,33 0,95 71,09 0,88 0,53 1,30 0,89
2.228 31,93 21,03 41,73 29,72 2.631 32,43 19,62 48,10 32,76
Anne 2003
Millions de FCFA 5.470 8.030 1.461 % MSP hors Salaires 67,43 98,99 18,01 % MSP Fonctionnement 40,80 59,89 10,90 % DRS hors Salaires 100,00 146,80 26,71 % DRS Fonctionnement 68,12 100,00 18,19 Source : Lois de Finances rectificatives 2002, 2003 et calculs des auteurs.
75
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Les ressources les plus importantes reues par les CS sont en fait les ressources humaines. En effet, lorsque ces dernires sont prises en compte, les centres de sant peuvent se prtendre recevoir 29,73 % et 32,76 % des ressources allous aux DRS en 2002 et 2003 respectivement.3 Le tableau 4.6 rcapitule le taux de dperdition des ressources publiques dans le circuit dacheminement des ressources depuis le niveau central jusqu la priphrie en terme de ressources excluant les salaires et totales. Le niveau des districts sanitaires nest pas inclus. La premire colonne reprsente les ressources alloues aux dlgations sanitaires telles quinscrites dans la loi des finances. La seconde colonne donne une estimation des ressources effectivement reues au niveau des rgions. Enfin, la troisime colonne offre une estimation des ressources publiques atteignant le niveau oprationnel primaire. On note en particulier que ladministration centrale du MSP consomme plus des 4/5 des ressources financires et matrielles du secteur de la sant, ne laissant aux rgions que 16,5 % de ces ressources (hors salaires). La dperdition est aussi forte entre le niveau administratif rgional et le niveau oprationnel primaire. En effet, les CS finissent avec peu prs 1 % des ressources financires et matrielles publiques totales du secteur de la sant.
Allocations Ressources Sante
100 90 80 70
% Budget
60 50 40 30 20 10 0
MSP Allocation Prevue DPS Alloc. Effective DPS Ressources CS
03
02
20
20
Hors Salaires
20
Total Fonctionnement
Figure 4.4 : Ressources Publiques Sant La figure 4.4 montre clairement que ltat met principalement du personnel la disposition des centres de sant. Il serait intressant de voir combien les diffrents niveaux du MSP obtiennent en termes de ressources par habitant qui est un indicateur important du secteur de la sant.
Ce chiffre est biais vers le haut car toute la masse salariale des dlgations est alloue ici aux centres de sant. Il faudrait en fait soustraire les salaires du personnel administratif dans les rgions et celui des hpitaux.
76
20
03
02
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 4.7 : Ressources Par Habitant aux niveaux Rgion et CS en 2003
Allocation Allocation Prvue DRS Reue DRS Batha B.E.T. Biltine Chari-Baguirmi Gura Kanem Lac Logone Occidental Logone Oriental Mayo Kebbi Moyen Chari Ouaidda Salamat Tandjil TCHAD 1.046,78 1.989,69 851,55 595,94 679,31 717,52 650,15 890,86 537,85 476,66 582,85 776,85 1.338,09 469,49 680,48 188,87 595,73 282,88 116,55 160,42 269,03 234,30 278,27 187,32 206,48 139,77 163,61 210,55 111,76 181,76 Allocation Reue CS 12,95 38,02 19,20 6,16 4,00 11,96 10,93 9,65 8,13 15,43 7,25 10,27 13,03 2,30 9,59 Allocation Prvue DRS 1.282,57 2.654,38 1105,22 944,05 924,34 1591,94 808,84 1368,20 709,74 738,07 890,45 952,58 1.551,18 843,29 998,95 Allocation Reue DRS 424,66 1.260,53 536,59 464,65 405,43 1.143,44 392,96 755,61 359,19 467,89 447,39 339,32 423,59 485,57 500,24 Allocation Reue CS 248,74 702,82 272,91 354,27 249,01 886,38 169,59 486,99 180,01 276,85 314,87 185,98 226,07 376,11 328,06
Hors Salaires (en FCFA par Habitant)
Masse Salariale Incluse (en FCFA par Habitant)
Source : Bons de Sortie Magasin Central et Budget tat 2003 et Calcul des auteurs.
Le tableau 4.7 prsente les estimations de dpenses de sant par habitant selon les dlgations sanitaires. Les prvisions de dpenses de sant par habitant du gouvernement, pour le fonctionnement hors salaires, sont de lordre de 680 FCFA par personne en moyenne en 2002 et 2003. De cette somme, on estime que seuls 146 FCFA parviennent au niveau des rgions, tandis que les centres de sant ne sont dots que dun peu moins de 10 FCFA par habitant. Le Tchadien moyen perd donc 670 FCFA entre la dpense de sant qui est officiellement programme son endroit dans sa rgion et la ressource effective quil retrouve au centre de sant o il se fait soigner. Ceci est une perte importante qui aurait permis de rduire le cot de la consultation pour les Tchadiens. La perte la plus importante est observe dans le BET o chaque individu perd en moyenne 1960 FCFA en dpense publique de sant. Tableau 4.8 : Ressources Par Habitant aux niveaux Rgion et CS en 2002
Allocation Allocation Prvue DRS Reue DRS Batha B.E.T. Biltine Chari-Baguirmi Gura Kanem Lac Logone Occidental Logone Oriental Mayo Kebbi Moyen Chari Ouaidda Salamat Tandjil TCHAD 1.047,18 1.990,43 851,87 596,17 679,58 717,81 650,41 891,21 538,05 476,84 583,07 777,15 1.338,63 469,68 680,74 180,38 480,34 229,69 94,36 190,34 185,83 174,67 194,20 124,57 123,99 132,34 144,51 241,44 115,93 146,73 Allocation Reue CS 14,51 30,62 17,08 7,16 11,39 12,22 12,74 11,78 8,40 7,33 7,35 10,18 22,21 7,83 9,94 Allocation Prvue DRS 1.250,88 2.564,72 1071,02 896,88 891,24 1473,18 787,46 1.303,56 686,53 702,66 848,79 928,94 1.522,70 792,59 955,85 Allocation Reue DRS 384,06 1.054,62 448,83 395,07 401,99 941,19 311,74 606,55 273,06 349,81 398,07 296,31 425,50 438,83 421,84 Allocation Reue CS 218,19 604,89 236,22 307,87 223,05 767,58 149,81 424,13 156,90 233,15 273,08 161,97 206,26 330,73 281,61
Hors Salaires (en FCFA par Habitant)
Masse Salariale Incluse (en FCFA par Habitant)
Source : Bons de Sortie Magasin Central et Budget tat 2002 et Calculs des auteurs
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Il existe de grandes disparits rgionales quant au niveau des ressources par habitant parvenant au centre de sant. Malgr quil enregistre le niveau de dperdition des ressources le plus lev, le BET enregistre les dpenses effectives par habitant (hors salaires) les plus importantes soit 38 FCFA. Ceci est la consquence directe du faible niveau de population dans le BET. En 2003, la rgion la plus dmunie est la Tandjil o la dpense publique effective par habitant (hors salaires) dpasse tout juste 2 FCFA. Ceci est du la conjonction dun faible niveau programm et dun trs fort niveau de rtention, aussi bien au niveau central que rgional, des ressources de la Tandjil. En moyenne, entre la dpense programme et celle qui arrive, un habitant de la Tandjil perd presque 460 FCFA. Le Chari-Baguirmi avec une dpense effective par habitant autour de 6 FCFA enregistre la troisime dpense la plus faible derrire la Tandjil et le Gura. Ce chiffre apparat de prime abord surprenant puisque Ndjamna, la capitale, se trouve dans cette rgion. Il faut noter que les dpenses administratives ne sont pas prises en compte, alors que presque toute ladministration se trouve Ndjamna. De plus, les dpenses dans les grands hpitaux comme le HGRN ou lhpital de la Libert qui reoivent des ressources publiques importantes ne sont pas pris en compte. Ceci biaise lestimation pour Ndjamna vers le bas. Lorsque les ressources humaines sont prises en compte, les dpenses publiques parvenant au bnficiaire final deviennent plus importantes. Le Tchadien moyen a accs au mdecin, linfirmier ou au laborantin que le MSP lui a allou. Cest la ressource la plus importante que le MSP met la disposition de la population dans toutes les rgions. Les dpenses publiques par habitant passe de 9 FCFA 328 FCFA lorsque le personnel est pris en compte en 2003. Le BET bnficie toujours de la dpense la plus importante avec plus de 702 FCFA par habitant. En comparant 2002 et 2003, on note une lgre amlioration du niveau des ressources parvenant au bnficiaire final. La source damlioration sensible dans le temps est linvestissement dans la ressource humaine entre 2002 et 2003. Les ressources publiques totales dans les centres de sant par habitant est passe de 281 FCFa en 2002 328 FCFA en 2003, soit une augmentation 16 % qui correspond pratiquement laccroissement de lenveloppe budgtaire personnel pour les dlgations. Larrive des ressources financires et matrielles sest quant elle dtriore. En effet, la dpense par habitant dans les DRS est pratiquement la mme entre les 2 annes soit 680,74 FCFA en 2002 contre 680,48 FCFA en 2003, mais en 2003 un habitant trouve en moyenne 9,59 FCFA pour lui dans le centre de sant tandis quil avait 9,94 FCFA dans le centre de sant en ressources publiques financires et matrielles en 2002. Cette dtrioration sexplique par une proportion des ressources parvenant aux DRS sur les achats centraliss qui sest affaisse entre les deux annes, malgr leffort de dcentralisation des ressources vers les DRS en 2003.
78
Depenses Publiques Sante par Habitant

1800 1600 1400 1200
en FCFA
1000 800 600 400 200 0
Budget MSP Alloc. DPS DPS Effectif CS Effectif
2002
2003
2002
2003
Hors Salaires
Total Fonctionnement
Figure 4.5 : Ressources Publiques par Habitant Sant Les seules ressources publiques effectives dans la production dune meilleure sant pour la population sont celles qui atteignent les services oprationnels. Le MSP prsente officiellement une dpense par habitant, hors investissement et salaires, de 889 et 1010 FCFA en 2002 et 2003 respectivement. La dpense effective comme le montre cette analyse est en ralit seulement de 9,94 et 9,59 FCFA pour chaque Tchadien dans un centre de sant. La prise en compte des salaires permet daccrotre de manire significative les ressources publiques effectives au centre de sant en les faisant passer de 9,94 281 FCFA en 2002, et de 9,59 328 FCFA en 2003. Incluant les salaires, les budgets officiels sont de 1351 et 1667 FCFA par habitant pour les deux annes respectivement. Le niveau de dperdition des ressources par habitant incluant les salaires demeure tout de mme 79,2 % et 80,3 % pour les deux annes. Avec ce niveau de dperdition des ressources, il nest pas tonnant que les dpenses publiques globales aient une faible corrlation avec les indicateurs de sant au Tchad. Depuis laccs lIPPTE les dpenses publiques de sant, et dans les secteurs sociaux en gnral, ont augment sans impact sensible positif sur les indicateurs. La faible rception des ressources publiques au niveau oprationnel trs certainement explique en grande partie ce phnomne. Il est imprieux que le MSP et le gouvernement trouvent une solution ce problme. De plus, tant donn la part des ressources publiques qui atteint les bnficiaires, la question du passage lappui budgtaire au Tchad doit tre pose de faon srieuse. Ce fait remet aussi en cause la politique de sant dans son ensemble. En effet, cette politique est base sur le district avec comme pierre dassise le centre de sant. Ds lors que cette pierre dassise nest pas dote pour fonctionner normalement, il se pose la question de la pertinence de ce modle de dveloppement sectoriel. Il reste maintenant expliquer le faible taux de rception des ressources au niveau oprationnel primaire. Deux facteurs explicatifs sont certainement le taux de centralisation trop lev des ressources compte tenu du manque dencadrement des responsables rgionaux, et le manque de planification dans lallocation de ces ressources. Une caractristique que partagent toutes les ressources publiques dans le domaine de la sant au Tchad quelque que soit leur nature est le caractre arbitraire de leur allocation. Une fois les crdits dlgus allous aux rgions, il est de la discrtion unique de ladministrateur de crdit, le dlgu rgional ou le MCD, dallouer ses
79
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 ressources aux diffrentes structures. Le MSP ne donne aucune instruction quant la rpartition de ces ressources. Il en est de mme des ressources matrielles. Un centre de sant ne bnficie alors des ressources publiques seulement lorsque les autorits administratives en dcident arbitrairement.
1.5.
Un Effet dviction Important
Tableau 4.9 : Rgressions Dterminants Rception Ressources Publiques (Probit)

Finances Dotation Mdicament 1.06 (2.84)*** 0.266 -0.86 -0.043 -1.24 0.301 -1.35 0.248 -0.78 1.055 (2.84)*** 0.233 -0.76 -0.041 -1.17 0.311 -1.4 0.227 -0.72 -0.342 -1.1 -2.246 (3.97)*** 277 0.12 -80.13 Rception Matriel 1.031 (3.36)*** -0.044 -0.17 -0.077 (2.52)** 0.545 (2.68)*** 0.52 (1.68)* 1.019 (3.26)*** -0.111 -0.41 -0.076 (2.53)** 0.615 (3.01)*** 0.496 -1.57 -1.029 (3.32)*** -1.77 (5.05)*** 277 0.22 -107.04 Ressource Publique 1.191 (4.49)*** 0.133 -0.57 -0.051 (2.10)** 0.317 (1.72)* 0.426 -1.6 1.202 (4.47)*** 0.075 -0.31 -0.049 (1.92)* 0.372 (1.99)** 0.391 -1.47 -0.913 (3.39)*** -1.629 (4.89)*** 277 0.2 -128.5
CS Public CS Urbain Taille CS Supervision Dlgat. Supervision District CS Soutenu Bailleur Constante
0.106 -0.22 0.045 (1.87)* -0.398 -0.82 0.066 -0.13 0.099 -0.19 0.041 -1.64 -0.394 -0.8 -0.003 -0.01
-2.304 -2.138 -2.313 (5.87)*** (5.48)*** (4.11)*** 189 155 277 Observations 0.07 0.06 0.11 Pseudo R-squared -18.08 -17.4 -80.74 Log Likelihood Absolute value of z-statistics in parentheses. * significant at 10%; ** significant at 5%; *** significant at 1%.
-1.913 (5.40)*** 277 0.18 -112.87
-1.767 (5.30)*** 277 0.16 -134.67
Le tableau 4.9 prsente les rsultats de rgressions par la mthode Probit sur les dterminants de la rception de ressources publiques. La premire colonne concerne les ressources financires, la seconde la dotation de mdicaments, et la troisime si le CS a reu du matriel sur les huit qui ont t suivis par lenqute. Enfin la dernire colonne est une rgression montrant les probabilits que le CS reoive un soutien public quelconque. Les rsultats montrent clairement que la discrtion des administrateurs aussi bien au niveau du district que de la dlgation joue un rle important sur la probabilit de recevoir des ressources publiques. En effet, la probabilit dobtenir des ressources matrielles du MSP saccrot de manire trs significative pour les CS qui ont reu une visite du dlgu. Ceci est vrai aussi pour le MCD mais dans une moindre mesure. Les ressources financires chappent cette rgle car pratiquement aucun CS nen reoit, aucune variable nest significative pour la rception de ressources financires. Le rsultat le plus important dans le tableau est limpact ngatif du soutien dun bailleur. En effet, la prsence dun bailleur dans un CS rduit les chances de ce CS dobtenir des ressources publiques. Les effets marginaux ne sont reports ici mais lintervention dun bailleur rduit la probabilit dobtenir des ressources de 13,6 % et dobtenir un soutien quelconque du gouvernement de 19,6 %. Il existe donc un effet dviction des ressources publiques par les ressources des bailleurs.
80
II.
Le Financement Externe : lAppui des Bailleurs
Plusieurs bailleurs de fonds interviennent dans le secteur de la sant au Tchad. On dnombre dans les informations recueillies lors de lenqute pas moins de 25 organisations autres que ltat qui appuient les centres de sant. Les bailleurs soutiennent et accompagnent laction du gouvernement en apportant des moyens financiers, matriels, ou une assistance technique. Tableau 4.10 : Soutien de Bailleurs
Public % Appuys Bailleurs Nombre Moyen Bailleurs Valeur Soutien Finances Valeur Soutien en Nature Valeur Totale Soutien 17,8 0,2 231 1.601 1.832 APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 12,8 0,12 172 876 1,048 20,4 0,2 332 2,583 2,915 LOCALISATION ONG 71,4 0,85 0 500 500 Ndjamna 23,1 0,25 140 3,797 3,917 Urbain 7,9 0,08 0 2,148 2,148 Rural 23,1 0,22 264 857 1,121 TCHAD 18,9 0,2 221 1,595 1,816
Source : Enqute Etablissements Sanitaires Tchad 2004.
Le tableau 4.10 prsente certains indicateurs de la prsence des bailleurs au Tchad. On note que seuls 18,9 % des CS bnficient dun appui direct dau moins un bailleur. Ce pourcentage tombe 12,8 % pour les privs et 17,8 % pour les publics. Les ONG sont trs fortement soutenus, en effet 71 % de ces centres ont un appui externe. Les bailleurs se concentrent sur le milieu rural et Ndjamna o 23,1 % des centres bnficient dun appui. Le nombre de bailleurs par centre de sant est relativement bas, il est de 0,2 en moyenne. Les bailleurs appuient les CS avec en particulier des ressources matrielles ou des services plutt que du financement. En restreignant lanalyse aux CS qui bnficient dun appui, la valeur totale moyenne de cet appui est quelque peu infrieure 2 millions de FCFA. Les CS confessionnels ont un appui plus important en volume avec 2,9 millions de FCFA. Les CS de Ndjamna sont ceux qui bnficient de lappui le plus important. Lorsque tous les CS sont pris en compte, la valeur moyenne de lappui des bailleurs dont bnficie la sant primaire au Tchad est de 342,000 FCFA par an, soit 28,000 FCFA par CS par mois. Il faut aussi noter que les bailleurs appuient gnralement plus les quipes cadre de district, ou les dlgations que les centres de sant directement. De plus ils financent linvestissement dans le secteur de la sant, qui nest pas analys ici ; lappui des bailleurs est donc plus important que ne le suggre cette section.
III.
Le Financement Priv : Paiements des Usagers
Les CS nayant pas de budget propre ou de ligne budgtaire inscrite dans le budget de ltat, leurs liquidits proviennent donc presque exclusivement des patients ou des communauts. La section prcdente a galement montr que les CS reoivent trs peu de ressources des autorits administratives et peu des bailleurs de fonds. Ils sont donc livrs eux mmes. Depuis lInitiative de Bamako (IB) en 1994, les CS pratiquent tous le recouvrement de cots. Deux sources de donnes sont utilises dans cette section. La premire provient des rapports mensuels dactivit des centres de sant (RMA) saisis au niveau de la DSIS et la seconde de lenqute auprs des tablissements. Lchantillon initial est de 214 centres que lon retrouve conjointement dans la base de donnes de la DSIS et celle de lenqute auprs des tablissements. De plus, tous les centres qui reportent une recette nulle durant lanne 2003 dans la base de donnes DSIS ont t limins.
81
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Soit 39 centres dont 23 publics, 7 privs et 9 confessionnels. Lchantillon final comprend donc 175 CS.4 Tableau 4.11 : Finances des CS Moyennes Mensuelles5 en Milliers de FCFA
APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 4 27 321.1 294.5 224.3 135.8 96.8 35.8 461.5 357.0 443.6 348.2 17.9 10.6 LOCALISATION ONG 2 108.4 108.4 110.5 110.5 -2.1 -2.1 Ndjamna 10 280.2 174.5 245.8 150.6 34.4 35.6 Urbain 25 682.9 529.6 566.4 510.0 116.5 86.2 Rural 140 259.4 147.6 219.5 143.4 39.9 13.7 Total 175 321.1 178.9 270.6 156.7 50.5 17.6
Public Nombre Obs. Recettes Moyenne Mdiane Dpenses Moyenne Mdiane Profit Moyenne Mdiane 142 297.4 148.6 241.2 135.8 56.2 20.2
Source: Ministre Sant Publique Division Systme dInformation Sanitaire Tchad 2003
Le tableau 4.11 montre les recettes, dpenses, et profits mensuels moyens des prestataires de services sanitaires selon leur appartenance. Les confessionnels et privs sont ceux qui affichent les chiffres daffaires mensuels moyens les plus levs. Les CS publics et ONG suivent loin derrire, les ONG tant les moins lucratifs. En termes de profit en revanche, les privs font les plus gros profits suivis, de faon surprenante, par les publics. Les confessionnels sont pratiquement lquilibre budgtaire tandis que les ONG sont dficitaires de peu. La rpartition gographique des recettes montre que les CS situs dans les autres centres urbains sont de loin les plus lucratifs, avec un chiffre daffaires mensuel moyen 2,5 fois plus lev que celui des CS ruraux. La moiti des CS dans ces centres urbains font plus de 529.000 FCFA par mois alors que la mdiane du Tchad se trouve 178.900 FCFA. Les CS ruraux font les chiffres daffaires et les profits les plus bas. Deux effets peuvent tre lorigine de ces faibles recettes (i) leffet quantit, c--d que les CS ruraux reoivent peu de patients, et/ou (ii) leffet prix, c--d que les CS ruraux sont ceux qui pratiquent les prix les plus bas. De quels produits les CS tirent-ils principalement leurs revenus ? Les CS vendent des mdicaments et font payer selon le cas la consultation et les analyses de laboratoire. Les revenus issus de la vente des tickets sont inclus dans la consultation. Une autre source de recettes considre est constitue par les subventions du gouvernement ou dautres bailleurs.
La faiblesse majeure de la base de donnes de la DSIS est la quasi absence de rponse des centres privs. Le MSP devrait mettre en place un mcanisme fiable de collecte des donnes financires et sanitaires du secteur public de la sant qui jouit dune demande importante et joue un rle important au Tchad. 5 Nous utilisons ici une moyenne sur le nombre de mois disponibles. Les centres de sant ne dclarent pas tous le mme nombre de mois et les mois diffrent entre les CS. Il faudra garder lesprit que les effets saisonniers de la demande ne sont pas capturs par cette procdure qui est quand mme meilleure quune simple somme des tats financiers rapports.
82
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 4.12 : Sources et Ventilation des Dpenses des CS - Pourcentages
APPARTENANCE LOCALISATION
Public
Source des Recettes Mdicaments 76.1 18.4 Consultations 0.17 Subventions 5.33 Autres Ventilation des Dpenses 57.1 Mdicaments 9.3 Salaires Primes 10.1 2.3 Entretien 2.4 Comit de Sant 142 Nombre Obs.
Priv
69.2 14.7 0.0 16.1 50.0 24.0 2.3 2.1 0.44 4
Confessionne ONG l
40.7 40.6 2.2 16.5 33.1 40.7 1.7 1.0 1.08 27 32.7 65.6 0.0 1.7 59.3 15.6 4.5 1.7 4.8 2
Ndjamna
76.3 13.9 0.07 9.73 55.6 9.2 11.9 2.7 3.75 10
Urbain
74.4 17.9 0.09
Rural
68.7 23.7 0.57
Total
70.0 22.3 0.47
52.0 13.8 14.4 1.6 2.17 25
53.3 15.1 7.3 2.1 2.10 140
53.3 14.6 8.6 2.09 2.20 175
Source : Ministre Sant Publique Division Systme dInformation Sanitaire Tchad 2003
lexception des CS confessionnels, le recouvrement des cots et les frais de consultation constituent plus de 95 % des recettes des prestataires de services de sant. Ce chiffre baisse 80 % pour les confessionnels dont le reliquat (20 %) des liquidits provient de sources autres dont les subventions. Alors que les privs et publics obtiennent 70 % ou plus de leurs revenus de la vente de mdicaments, les frais de consultation constituent le principal gnrateur de revenu pour les ONG. Autant il semble normal que les publics gnrent la majorit de leurs revenus de la vente des mdicaments, conformment lesprit de lIB, autant il est surprenant que cela soit le cas pour les cliniques prives. On comprend alors pourquoi beaucoup de centres privs (74,4 %) disposent dune pharmacie comme lindique le tableau xxx (infrastructures et quipements). Ce fait est un signal significatif sur la forte profitabilit du mdicament et appelle un regard plus attentif de la part des autorits pour rglementer le secteur du mdicament et protger les patients. Etant donn limportance du mdicament pour le secteur sant, nous examinerons plus en dtails dans ce rapport les marges bnficiaires et les prix pratiqus par les prestataires de service au chapitre 8. Lutilisation des ressources donne une indication prcise des priorits des centres de sant. Les CS publics rinvestissent dans le mdicament et consacrent 57 % de leurs dpenses au renouvellement de leur stock. Seuls les ONG consacrent une plus grande part de leurs dpenses lachat de mdicaments quils ne tirent de profit de la vente de mdicaments. Cela suggrerait que le mdicament soit la source du dficit des ONG qui vraisemblablement subventionnent le mdicament pour les patients. Tandis que les publics et les privs tirent le maximum de profit du mdicament. Les CS publics se payent des primes gnreuses en allouant 10 % de leurs dpenses totales des bonus pour le personnel (notons que ceci confirme le rsultat du RASP qui montre une volution de 160 % entre 1998 et 2000 sur la prime du personnel). Les primes constituent le deuxime poste de dpenses pour les CS publics aprs le mdicament. La rmunration salariale occupe une place trs importante pour les CS non publics. En effet, les CS payent leur personnel sur leur chiffre daffaires, ce qui nest pas le cas pour les CS publics. Ces derniers ne rmunrent directement que les agents employs par la communaut. Les CS publics allouent une plus grande part de leurs dpenses lentretien du centre. Le fonctionnement du comit de sant en revanche semble plus important pour les ONGs qui leur allouent presque 5 % des dpenses.
83
IV. Rcapitulatif : Financement Effectif du Fonctionnement de la Sant Primaire6

Lanalyse du budget du MSP pour les annes 2002 et 2003 montre que le niveau central inscrit une importante part (59,89 %) de son budget de fonctionnement sous la rubrique des dlgations rgionales. Cette part rgionale du budget de la sant dpasse 67 % lorsquon considre le budget de fonctionnement hors masse salariale. Cependant, seulement 26,71 % de cette manne financire parvient effectivement au niveau des dlgations rgionales. De plus, il existe un fort taux de rtention de la part des dlgations rgionales et des districts sanitaires envers les centres de sant. Ceci sexplique par le fait que les structures administratives dconcentres ne reoivent pas de ressources suffisantes pour leur propre fonctionnement et sarrogent alors la part du lion dans les maigres ressources qui leur parviennent. En dfinitive, les centres de sant se voient amputs des ressources publiques qui leur sont dues. Les ressources publiques, hors salaires, reues au niveau des centres de sant sont estimes 1,3 % des ressources destines au fonctionnement des dlgations rgionales et 0,88 % des ressources du MSP. Lorsque les salaires sont inclus, la part des centres de sant est de 32,7 % et 19,6 % des ressources totales alloues au fonctionnement des DRS et du MSP respectivement. En utilisant lestimation des ressources aux CS de 71 millions de FCFA (voir tableau 4.8, p. xxx) et un nombre global de CS publics de 500 pour lensemble du pays, le transfert de ressources financires et matrielles du MSP vers les centres de sant est estim 12.000 FCFA par centre par mois.7 Pour prendre en compte les ressources humaines, nous utilisons les donnes denqute pour estimer combien ltat met en ressources dans un CS typique. La prfrence accorde aux donnes denqute sexplique par le fait que les donnes sur le salaire du MSP incluent le salaire des administratifs et aussi ceux des personnes travaillant dans les hpitaux qui ne sont pas considrs ici. La mthode destimation est simple. On considre que la part des ressources salariales publiques est la masse salariale du centre de sant multipli par la proportion du personnel pay par ltat. Cette mthode est certes grossire mais elle permet destimer la part du gouvernement dans tous les types de structures puisque parfois ltat alloue du personnel aux centres de sant confessionnels par exemple. On estime ainsi que les CS publics, privs, confessionnels et dONG reoivent respectivement en moyenne 140, 13, 20 et 115 mille FCFA par mois par CS de ltat en ressources salariales. Les centres de sant bnficient aussi de lappui, direct et indirect, de bailleurs de fonds sous la forme de ressources financires et matrielles. La forme privilgie dappui des bailleurs est le transfert de biens et services matriels. Lappui des bailleurs est estim 28.000 FCFA par centre de sant public par mois. Les CS pratiquent le recouvrement de cots et font payer la consultation et les mdicaments aux patients, ces deux sources constituent 95 % de leurs revenus issus des usagers. Les revenus moyens mensuels des CS publics issus du recouvrement des cots sont estims 281.000 FCFA. Les communauts payent aussi le salaire de travailleurs de la sant, ce salaire est comptabilis dans le revenu issu des usagers puisque les travailleurs communautaires sont pays sur le chiffre daffaire ou le profit des CS. Le tableau 4.13 montre la contribution de chaque source de revenus dans le fonctionnement des CS. Le fonctionnement hors salaires des CS est presque entirement pris en charge par les communauts qui les financent en moyenne hauteur de 89,7 %. Les patients contribuent pour leur part pour plus
Le rcapitulatif est restreint lanne 2003 tant donn la forte similitude entre les deux annes, on considre que cette analyse sapplique plus ou moins 2002 aussi. 7 En 2003, la DSIS a rpertori 646 CS, cette estimation est donc biaise vers le haut.
6
84
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 de 78 % dans le fonctionnement hors salaires des centres de sant quelle que soit leur appartenance. La contribution gouvernementale est marginale et se porte sur les CS publics et les ONG. Tableau 4.13 : Contribution Effective Fonctionnement Sant Primaire Public
Contribution en FCFA Communauts Bailleurs tat
Dont Fonctionnement Dont Salaires 297400 27175 151767
12000 139767
Priv
321100 11179 12864
0 12864
Confessionnel
461500 49555 19968
0 19968
ONG
108400 29750 115520
0 115520
TCHAD
321100 28602 110947
8156 102791
336574 Total Hors Salaires 476342 Total Gnral Contribution en % Total Hors Salaires 88.36 Communauts 8.07 Bailleurs tat 3.57 Contribution en % Total 62.43 Communauts 5.70 Bailleurs 31.86 tat Source : Calcul des auteurs
332278 345143 96.64 3.36
511055 531023 90.30 9.70
138150 253670 78.47 21.53
357858 460649 89.73 7.99
0.00
93.03 3.24 3.73
0.00
86.91 9.33 3.76
0.00
42.73 11.73 45.54
2.28
69.71 6.21 24.08
On observe de faon surprenante et contrairement aux rsultats danalyses prcdentes (RDP 2001, RASP 2004) que le financement le plus effectif du secteur sant provient des populations. Les ressources publiques alloues dans le budget sont en large partie consomme par ladministration centrale et rgionale et ne travaillent donc pas directement pour la sant des populations. Une fois le personnel de sant affect, les centres de sant sont en ralit pratiquement livrs eux mmes. LEtat ne leur donne que rarement la dotation initiale ncessaire pour le fonds de roulement des structures nouvellement cres, et certains CS ne reoivent parfois rien durant toute lanne ni de lEtat ni des bailleurs de fonds. La source principale de financements des prestataires de services sant est alors la population. Limpact en terme daccessibilit financire doit tre non ngligeable car les CS font payer les mdicaments certainement plus chers quils ne devraient pour pouvoir combler le dficit de ressources publiques et fonctionner plus ou moins correctement. Le chapitre 8 offre une analyse plus approfondie de cet aspect.
85
Chapitre 5 : LA PRATIQUE DU RECOUVREMENT DE COUTS PAR LES CENTRES DE SANTE
Le carnet mdical cote en moyenne 100 FCFA dans les CS publics et confessionnels. Les ONG et CS privs exigent environ 3 fois ce prix. NDjamna, le prix moyen des carnets est 2,8 fois plus lev quen milieu rural. Les tarifs moyens pour les consultations varient de manire substantielle selon laffiliation et la localisation des CS. Les prix sont en moyenne de 340 FCFA, variant de 1470 FCFA dans les CS privs 113 FCFA dans le secteur public. Dans les rgions, les prix les plus levs sont pratiqus Ndjamena (662 FCFA) contre (50 FCFA) dans le Batha, le Lac et la Salamat o on observe les prix les plus bas. Dans lensemble du pays, environ 25% des CS offrent des tickets de consultation dont la dure est illimite pour un pisode de maladie. En moyenne, les cliniques prives sont deux fois plus nombreuses que les cliniques publiques offrir cette option pour les adultes et les enfants. En moyenne, 7,2 % des CS incluent les mdicaments dans le prix dune consultation pour adultes ou enfants. Dans la capitale, aucune clinique confessionnelle ou publique ne fournit les mdicaments gratuitement avec la consultation. Tous CS confondus, les groupes qui bnficient le plus souvent des exemptions pour les frais de consultation sont le personnel du CS (60 %), les indigents (54 %) et la famille du personnel (53 %). Sur lensemble du pays, le cot total moyen dune visite au CS slve 2516 FCFA. Ce tarif inclut les frais de consultation, les tests de laboratoires et les mdicaments. NDjamna, le patient moyen dbourse 4320 FCFA contre 1276 FCFA en milieu rural et 1191 FCFA dans les autres centres urbains. Les dpenses associes aux mdicaments reprsentent prs du des cots totaux des patients. Les tests ne sont offerts que rarement et reprsentent en moyenne 4% des cots, le reliquat va dans le tarif pour les consultations. Cette cl de rpartition des frais des usagers varie elle aussi suivant laffiliation et la localisation du CS.
86
I.
Structure de Tarification des Soins
Depuis lentre en vigueur dune politique de recouvrement de cots en 200? (rfrence), les centres de sant et les hpitaux du pays ont mis en place un systme de tarification aux usagers pour les diffrents services. Les centres de sant facturent les consultations et les hospitalisations, les tests de laboratoire et la vente de mdicaments. Limplantation de la politique de recouvrement de cots varie considrablement selon les milieux et le type de centre. Plus particulirement, les tarifs varient fortement entre les rgions et en fonction de laffiliation des centres de sant. De manire gnrale, on note que les consultations, les tests et les mdicaments sont significativement moins coteux en rgions rurales quen milieu urbain.
1.1.
Prix des Carnets
Les patients ont gnralement leur charge lachat dun carnet mdical qui est factur par le centre de sant. Le prix moyen des carnets est de 141 FCFA, mais varie grandement selon laffiliation des centres. Tandis quun carnet cote en moyenne 100 FCFA dans les centres publics et confessionnels, les ONG et les centres privs exigent environ 3 fois ce prix (Figure 5.1). Dans la capitale, le prix moyen des carnets est 2,8 fois plus lev quen milieu rural (290 FCFA contre 105 FCFA).
Prix des carnets
621
600
500
Prix en FCAF 200 400
367
200 98 121 75 88 100 121 72 100
0
lic P fe riv ss io nn el
lic P fe riv ss io nn el
li c P fe riv ss io nn el C on
N G
N G
P ub
P ub
P ub
C on
Rural
C on
Ndjamena
Autres villes
Figure 5.1 : Prix des carnets selon la localisation et lappartenance Dans lensemble du pays, ce sont auprs des ONG que les carnets cotent le plus cher, suivi des cliniques du secteur priv. Dans la capitale, ce sont les fournisseurs privs qui exigent le prix le plus lev pour les carnets. Dans toutes les autres villes et dans les rgions rurales, les carnets les plus chers sont obtenus auprs des ONG. Le secteur public pratique les prix les plus bas pour les carnets et offre donc une accessibilit plus importante aux populations. De plus, le prix du carnet dans le secteur public varie peu en fonction des rgions. La variation la plus notable est observe dans le secteur priv o les carnets cotent environ 8 fois plus cher dans la capitale que dans les autres villes ou en rgion rurale.
87
N G
Prix des carnets

250
234 200
Prix en FCAF 100 150 200
127 113 100 109 112 100 85 92 79 100 100 78 100
0
a ag ui rm i G ue ra K an em
50
Lo go La c Lo ne O go ne rien ta O l cc id en M ta oy en l M C ay ha o r K M eb i ay bi o K eb Es t bi O ue st N dj am en a O ua dd ai
dj ile
T an
Figure 5.2 : Prix des carnets selon la dlgation sanitaire En ce qui a trait aux variations selon les dlgations sanitaires, celles o les carnets sont les plus coteux sont Ndjamena (234 FCFA) et le Gura (200 FCFA). Un carnet dans les dlgations les moins chres (le Logone Oriental, le Mayo Kebbi Ouest et le Tandjile) reprsente environ le tiers du cot dun carnet Ndjamena.
1.2.
Prix de la Consultation
Les tarifs moyens pour les consultations pour adultes varient significativement selon laffiliation des centres de sant et la localisation. Le prix des tickets pour les consultations pour adultes est en moyenne de 340 FCFA, variant de 1470 FCFA dans les centres privs 113 FCFA dans les centres publics, soit 13 pour 1. Ndjamena en particulier, le prix des consultations pour les adultes dans les cliniques prives est de 2397 FCFA contre 128 FCFA dans les cliniques publiques, un ratio de 19 pour 1, contre 9 pour 1 dans les autres villes et 3,6 pour 1 en milieu rural. Ces carts dans les tarifs entre les secteurs priv et public pour les consultations enfants et prnatales sont trs semblables. Toutes localisations confondues, le secteur priv offre les consultations les plus chres. En milieu rural, les confessionnels appliquent les prix les plus levs pour les consultations prnatales. Dans le cas des adultes et des enfants, le secteur priv est le fournisseur le plus coteux en rgion rurale. Dans la capitale, le secteur priv est de loin le fournisseur le plus cher; les prix les plus faibles sont observs dans les ONG (enfant et prnatal) et le secteur public (adulte). Dans le cas des autres villes, le prix dune consultation dans le secteur priv y est systmatiquement plus lev quauprs des autres fournisseurs. Les consultations les moins chres sont offertes par le secteur public, sauf dans le cas des consultations pour enfants qui sont gratuites dans les ONG.
88
al am at
at h
ilt i
ne
Prix en FCAF 500 1,0001,5002,0002,500
2397 2094 2031
Prix des consultations par types de service

2200
1000
382 332 208 341 199 454 233 133 67
650 450
1000
1470 1309 1369

C
1383 1367
250 200 350 200 50 100
ub lic on Pr iv fe ss io nn el O N G
Rural
Ndjamena
adulte pr-natal
Autres villes
enfant
Figure 5.3 : Prix des consultations par catgories de patients

Prix des consultations par types de service
800
662 573 630 579
Prix en FCAF 200 400 600
464 491
500 211 139 150 100 294
175 88 120 133 72 125 66 66 62 50 50 13 142 142
296 277 235 135 258
283 262 213 244
177
122 106
dj ile S al a m at
430 50 50 40
50 50 31
O go ne rien ta O l cc id en M ta oy en l M C ay ha o r M K eb i ay bi o K eb Est bi O ue st N dj am en a O ua dd ai
La c
em
ui rm
ue ra
at h
K an
ilt i
B ag
Lo
Lo
go ne
adulte pr-natal
enfant
Figure 5.4 : Prix des consultations par catgories de patients selon la dlgation sanitaire Les dlgations sanitaires o les consultations sont les plus coteuses sont Ndjamena (662 FCFA) et Moyen Chari (578 FCFA). Les consultations les moins chers (50 FCFA) sont offertes dans 3 dlgations : Batha, Lac et Salamat. Une consultation dans ces dlgations reprsente 7,5 % et 8,6 % du cot de la consultation Ndjamena ou dans le Moyen Chari respectivement. Le cot de la consultation dans le Moyen Chari est 79 % plus lev que celui observ dans la 3e dlgation la plus coteuse, Mayo Kebbi Est.
89
Ta n
ne
Total
363 219 444 329 83 100
128 112 198
157 100 150
200
107 89 113
113 93 126
1.3.
Inclusion des mdicaments dans le prix de la consultation
Les carts de prix observs entre les types de cliniques peuvent tre expliqus en partie par le fait que plusieurs lments peuvent ou non tre inclus dans les prix exigs. Par exemple, 7,2 % des centres incluent les mdicaments dans le prix dune consultation pour adultes ou enfants. Cette proportion grimpe 9 % lorsquil sagit de soins prnataux (Tableau 1). Tableau 5.1 : Mdicaments inclus (pourcentage)
APPARTENANCE Public 2,1 1,6 2,3 Priv 8,1 8,1 12,5 Confessionnel 25,0 27,3 27,9 ONG 28,6 33,3 33,3 LOCALISATION Ndjamena 6,1 6,1 4,6 Urbain 5,3 2,6 6,1 Rural 7,9 8,4 9,9 Total 7,2 7,2 8,5
Tickets Adultes Tickets enfants Tickets Prnatal
Source : Enqute auprs des tablissements Sanitaires - Tchad 2004
Davantage de centres confessionnels et dONG incluent les mdicaments dans le prix dune consultation. Dans lensemble du pays, 33,3 % des ONG et des confessionnels fournissent les mdicaments pour enfants et prnatal. De plus, 28,6 % des ONG et le quart des confessionnelles incluent le prix des mdicaments dans une consultation pour adulte. Ces deux types de fournisseurs sont ceux qui offrent la plus importante couverture. lautre extrme, 6 10 % des cliniques du secteur priv couvrent les mdicaments. Dans la capitale, aucun confessionnel et aucune clinique publique ne fournit les mdicaments. Par contre, 50 % des ONG offrent cette couverture. En rgion rurale, les confessionnels et les ONG sont les plus nombreux fournir les mdicaments pour adultes, enfants et prnatal. Dans les autres villes, il ny a pratiquement que les confessionnels (50 %) qui couvrent les mdicaments. Un trs faible pourcentage des cliniques publiques fournissent les mdicaments pour adultes (8 %) et prnatal (8 %). Par contre, aucune clinique publique noffre les mdicaments pour enfants. Aucune ONG et aucune clinique prive ne couvre les mdicaments.
Mdicaments Inclus par Type de Service
0
ic on Pr fe iv ss io nn el O N G
.1
Pourcentage .2 .3 .4
.5
Rural
Ndjamena
adulte pr-natal
Autres villes
enfant
Figure 5.5 : Mdicaments inclus par catgories de patients
90
ub l
ub l
ub l
ub l
Total
1.4.
Priode de validit des tickets
Le tableau 2 prsente les priodes de validit des diffrents tickets selon laffiliation des cliniques et la localisation. Tableau 5.2 : Priode de validit des tickets
APPARTENANCE Public Priv Confessionnel 34,1 34,1 51,1 21,5 21,4 18,1 1,9 1,8 4,7 ONG 28,6 28,6 50,0 15,8 12,3 11,3 1,5 1,5 1 LOCALISATION Ndjamena 14,3 17,6 29,5 19,4 19,1 20,4 8,6 7,9 6,8 Urbain 34,2 31,6 54,5 15,9 15,9 20,5 4,0 4,0 21,3 Rural 23,7 24,2 46,7 18,0 18,5 17,4 3,6 3,6 4,4 Total 23,5 24,0 44,8 18,0 18,3 18,3 4,6 4,5 5,8
Dure illimite (%) Adultes 19,0 32,4 Enfants 19,5 34,2 Prnatal 41,6 53,1 Priode de validit (Nombre de jours) Adultes 16,8 21,4 Enfants 17,3 21,1 Prnatal 18,3 20,9 Priode de validit (Nombre de Visites) Adultes 4,4 10,8 Enfants 4,5 9,3 Prnatal 6,1 7,0
Source : Enqute auprs des tablissements Sanitaires Tchad 2004
Dans lensemble du pays, environ des centres offrent des tickets dont la dure est illimite pour un mme problme (pisode de maladie) dans le cas des adultes et des enfants. Par contre, 45 % des cliniques offrent un nombre illimit de visites dans les cas dune grossesse. En moyenne, les cliniques prives sont deux fois plus nombreuses que les cliniques publiques offrir une dure illimite pour les adultes et les enfants. Dans le cas du prnatal, le secteur priv affiche une lgre avance (53 %) sur le secteur public (42 %). Dans lensemble du pays, les confessionnels sont aussi nombreux que les ONG offrir une dure illimite.
Dure Illimite par Type de Service

Pourcentage .4 .6 .8 0 .2 1
C on Pr f e iv ss io nn el O N G
C on Pr f e iv ss io nn el O N G
P ub lic C on Pr f e iv ss io nn el
P ub lic C on Pr f e iv ss io nn el
P ub lic
P ub lic
Rural
Ndjamena
adulte pr-natal
Autres villes
enfant
Total
Figure 5.6 : Proportion de CS pratiquant la dure illimite du ticket
91
N G
N G
Dans la capitale, les ONG noffrent la dure illimite dans aucun cas. Les confessionnels noffrent pas la dure illimite pour les adultes et les enfants, mais la moiti dentre eux loffrent pour le prnatal. Les cliniques publiques et prives offrent sensiblement la mme couverture pour les adultes et les enfants. Toutefois, 38 % des cliniques prives fournissent une dure illimite pour le prnatal, contre environ 22 % des cliniques publiques. Dans les rgions rurales, les cliniques prives offrent la dure illimite plus frquemment que les autres cliniques. Les cliniques publiques sont les moins nombreuses offrir la dure illimite, tous cas confondus. Cest dans les autres villes que lon retrouve la plus importante proportion de cliniques offrir la dure illimite. Plus prcisment, la clinique opre par une ONG a des tickets dure illimite pour les enfants, les adultes et dans le cas prnatal.
Priode de Validit des Tickets (Jours)
Nombre de jours 10 20 30
on Pr fe iv ss io nn el O N G
on P fe riv ss io nn el
Rural
Ndjamena
adulte pr-natal
Autres villes
enfant
Figure 5.7 : Nombre de jours de validit du ticket
Dans environ 2/3 des centres (206), la priode de validit des tickets est exprime en terme de jours. Les tickets dont valides en moyenne pendant 18 jours. Les centres privs et confessionnels offrent la priode de validit la plus longue avec 22 jours. Dans lensemble du pays, le nombre de jours de validit varie peu entre les cliniques prives et publiques. Dans la capitale, les cliniques prives offrent le nombre de jours de validit le plus lev pour les consultations adultes et enfants (22 jours). Viennent ensuite les cliniques publiques (18 jours) et confessionnels (15 jours) avec la mme couverture pour les adultes et les enfants. Par contre, la dure de validit dans le cas prnatal est suprieure dans le secteur public que dans un confessionnel. Finalement, la couverture pour un adulte est plus gnreuse dans les ONG que dans le secteur public ou dans un centre confessionnel. En milieu rural, les centres confessionnels proposent la meilleure couverture. Par exemple, dans le cas dun adulte ou dun enfant, le confessionnel offre une validit quivalente 3 fois celle quun patient peut obtenir dans un ONG. Dans les autres villes, ce sont les confessionnels qui offrent la meilleure couverture dans le cas des enfants et des adultes (30 jours). Cette couverture est deux fois suprieure celle offerte par le secteur public.
92
ub lic
ub lic
ub lic
ub lic
Total
Priode de Validit des Tickets (Visites)

Nombre de visites 5 10 15 20 0
P C riv on fe ss io nn el
P ub C on lic fe ss io nn el
ub lic
ub lic
ub lic
N G
N G
riv
Rural
Ndjamena
adulte pr-natal
Autres villes
enfant
Total
Figure 5.7 : Nombre de visites permises avec un ticket Dans environ des centres (65), la priode de validit des tickets est tablie en terme du nombre de visites. Dans lensemble du pays, le nombre de visites de validit stablit en moyenne 4,6 visites pour la consultation adulte et enfant, et 5,8 pour la consultation prnatale. En zone urbaine autre que la capitale, seules quelques cliniques publiques expriment la priode de validit des tickets en fonction du nombre de visites plutt quen termes du nombre de jours. Les consultations adultes et enfants incluent alors 4,5 visites. Pour les consultations adultes et enfants, le nombre de visites permises est suprieur dans la capitale quailleurs au pays, soit prs du double (environ 7,5 visites en moyenne). Dans la capitale, les cliniques prives sont celles qui offrent le plus grand nombre de visites, soit 12,5 et 10,5 pour les consultations adultes et enfants respectivement, contre 7 visites dans les cliniques publiques pour ces deux services et seulement 1 dans les cliniques confessionnelles et les ONG. En milieu rural, la situation est inverse. Les cliniques publiques offrent une priode de validit de 4 visites pour les consultations adultes et enfants alors que les cliniques prives sont les moins gnreuses limitant la validit dun ticket une seule visite. Les cliniques confessionnelles et ONG quant elles offrent un peu plus de 2 visites pour ces consultations. Pour les consultations prnatales, les cliniques publiques sont nettement plus gnreuses en milieu urbain hors de la capitale offrant 22 visites contre seulement 4,3 en milieu rural. Dans lensemble du pays, les cliniques publiques offrent une couverture plus gnreuse pour les soins prnataux que les autres cliniques, sauf en milieu rural o les cliniques confessionnelles offrent une couverture lgrement plus gnreuse (5 visites contre 4 pour les cliniques publiques).
1.5.
Prix des Soins Curatifs
Lenqute a permis de recueillir de linformation sur les tarifs imposs pour divers soins curatifs. Les figures suivantes prsentent les prix moyens pour plusieurs gammes de services. Pour les 30 cliniques offrant des services dhospitalisation, elles exigent en moyenne 3550 FCFA, toutes appartenances confondues. Le prix se situe prs de 9278 FCFA dans les centres privs et diminue 371 FCFA dans les centres publics, soit un ratio de 25 pour 1.
93
N G
Un cart important est galement not entre les cliniques prives et publiques pour les autres services. Par exemple, le prix dune consultation pour un cas de malaria est, en moyenne, de 795 FCFA pour lensemble des cliniques. Par contre, cette consultation cote 3244 FCFA dans une clinique prive, alors quune clinique publique exige 351 FCFA, soit un cart de 9 pour 1. Lcart le plus faible entre les tarifs du secteur priv et de secteur public est observ dans le traitement de la diarrhe, soit de 6 pour 1. Des carts systmatiques sont observs entre les prix pratiqus en milieu urbain, tout particulirement dans la capitale, et en milieu rural. En effet, les carts de prix entre les rgions sont extrmement importants dans certains cas. Par exemple, les tarifs moyens en vigueur dans la dlgation sanitaire de Ndjamena pour les accouchements compliqus sont 55 fois plus levs que ceux pays en moyenne dans la dlgation du Lac ou du Salamat (8185 FCFA contre 150 FCFA). Dans le cas des accouchements normaux, cet cart est de 23 pour 1, et de 18 pour 1 pour le traitement de la mningite.
0 2000 4000 6000 800010000
Prixhosp
Priv Ndjamena Sud-Est Ndjamena
Prixmalr
3000
Priv Ndjamena
Prix en FCFA
Prix en FCFA
2000
Ndjamena
1000
Centre Sud-Oues Nord-Oue
Confessi Public
Rural
Sud-Est Centre Sud-Oues Nord-Oue Nord-Est Centre-E
ONG Confessi Public
Autres v Rural
region
type
urban2
region
type
urban2
1000 2000 3000 4000
Prixira
500 1000 1500 2000
Priv Ndjamena
Prixadia
Priv
Ndjamena
Prix en FCFA
Prix en FCFA
Ndjamena Sud-Est Centre Sud-Oues Nord-Oue Nord-Est Centre-E Confessi ONG Public Autres v Rural
Ndjamena Centre Sud-Est Sud-Oues Nord-Oue Nord-Est Centre-E Confessi ONG Public Autres v Rural
region
type
urban2
region
type
urban2
Figure 5.8 : Prix moyen des services par type de service
94
500 1000 1500 2000 2500
500 1000 1500 2000 2500
Prixidia
Priv Ndjamena
Prixchol
Priv
Prix en FCFA
Prix en FCFA
Ndjamena Ndjamena
Ndjamena Sud-Est Centre Sud-Oues Nord-Est Nord-Oue Centre-E Confessi ONG Public Autres v Rural
region
type
urban2
Sud-Oues Centre Nord-Est Nord-Oue Centre-E
Confessi Public
Autres Rural v
region
type
urban2
3000
Priv
Ndjamena
1000 2000 3000 4000
Prixmeng
Prixtubc
Confessi Priv Ndjamena Ndjamena
Prix en FCFA
2000
Ndjamena
1000
Sud-Oues Centre Nord-Est Sud-Est Nord-Oue Centre-E
Confessi Public
Autres v Rural
Prix en FCFA
region
type
urban2
Centre Nord-Oue Sud-Oues Centre-E
Rural Autres v Public
region
type
urban2
Figure 5.9 : Prix moyen des services par type de service (Suite)
15000
Sud-Est
1000 2000 3000 4000
Prixaids
Prixstd
Priv Ndjamena
10000
Priv Ndjamena Ndjamena Confessi Centre Sud-Oues Nord-Est Centre-E Autres v
Prix en FCFA
Prix en FCFA
5000
Ndjamena Sud-Est Centre Sud-Oues Nord-Oue Nord-Est Centre-E Confessi ONG Public
Rural Autres v
ONG Public
region
type
urban2
Rural
region
type
urban2
0 500010000 15000 20000 25000
2000 4000 6000 8000
Prixndlv
Priv Ndjamena
Prixcdlv
Ndjamena
Prix en FCFA
Prix en FCFA
Priv Ndjamena Centre Sud-Est Sud-Oues Nord-Oue Nord-Est Centre-E Confessi Public ONG Autres Rural v
Ndjamena Sud-Est Centre Sud-Oues Nord-Est Nord-Oue Centre-E Autres v Rural
Confessi Public ONG
region
type
urban2
region
type
urban2
Figure 5.10 : Prix moyen des services par type de service (Fin)
95
1.6.
Prix moyen des services
La figure suivante prsente un indice agrg des prix des consultations pour 13 types de soins curatifs, allant de lhospitalisation aux soins prnataux, selon les catgories de centres. Une consultation cote en moyenne 600 FCFA, mais on observe dimportantes variations selon les catgories. En effet, le prix moyen dune consultation est de 2450 FCFA dans les centres privs, et de 250 FCFA dans les centres publics et les ONG, soit un cart de 10 pour 1.
Prix moyen des services
Priv
1500
2000
2500
Ndjamena
Prix en FCFA
1000
Ndjamena
Sud-Est
500
Confessi Autres v Rural Public ONG
Centre Sud-Oues Nord-Est Nord-Oue Centre-E
region
type
urban2
Figure 5.11 : Prix moyen des services selon la rgion, lappartenance et la localisation
1.7.
Tarifs Inclusifs
Mdicaments inclus dans les tarifs Outre les ONG et les centres confessionnels, les mdicaments sont rarement inclus dans les tarifs des services. Tous centres confondus, 6 % des centres incluent les mdicaments dans les tarifs. Cette pratique est nettement plus rpandue dans les cliniques confessionnelles et les ONG (21 %). Alors que 23 % des cliniques situes dans le dans le Mayo Kebi ont adopt cette pratique, aucune de celles situes dans le Salamat et le Biltine nincluent les mdicaments dans leurs tarifs.
96
Proportion avec mdicaments gratuits
.2
ONG Confessi
Pourcentage
.15
Sud-Est Centre
.1
Rural
.05
Nord-Oue Priv Centre-E Sud-Oues Ndjamena Public Ndjamena Autres v
Nord-Est
region
type
urban2
Figure 5.12 : Proportion de CS incluant les mdicaments dans consultation Prochaine visite gratuite Tous centres confondus, la prochaine visite est comprise dans le prix du traitement dans un peu plus du quart des centres. Sauf dans la capitale, 40 % des cliniques confessionnelles et plus du tiers des cliniques prives situes dans les centres urbains ont adopt cette pratique. Cest galement le cas de prs de 60 % des cliniques situes dans la rgion du Sud-Est contre peine 12 % de celles localises dans le Nord Ouest.
Prochaine visite gratuite
.6
Sud-Est
Pourcentage
.4
.5
Nord-Est Sud-Oues Confessi Priv ONG Public Centre Ndjamena Nord-Oue Autres v Rural Ndjamena
.3
Centre-E
.1
.2
region
type
urban2
Fig. 12.12 Proportion avec prochaine visite gratuite
Figure 5.13 : Proportion de CS pratiquant la gratuit de la prochaine visite
1.8.
Pratique dexemption des frais
Les cliniques de sant accordent des exemptions de frais plusieurs catgories de patients. Ainsi, les responsables des centres de sant ont fourni des informations sur les exemptions accordes pour les frais de consultation et de mdicaments diffrents groupes dindividus.
97
Exemptions des frais de consultation Toutes cliniques confondues, les groupes qui bnficient le plus souvent des exemptions pour les frais de consultation sont les suivants : le personnel (60 % des centres), les indigents (54 %) et la famille du personnel (53 %). Trente huit pourcent des centres visits offrent des consultations mdicales gratuites aux membres du comit de gestion. Finalement, les personnes ges, les malades graves, les officiels et les relations des officiels bnficient de cet avantages dans environ le tiers des centres. Les cliniques confessionnelles et des ONG sont plus nombreuses offrir ces exemptions aux membres de leur personnel et leur famille. En ce qui a trait aux centres publics, ils offrent ces avantages plus frquemment que les autres aux membres du comit de gestion et aux officiels gouvernementaux. Au niveau rgional, les cliniques du Sud-Est et du Centre Est allouent ces bnfices plus frquemment que les autres.
Personnes Ages
% Consultations Gratuites .2 .4 .6 .8
Sud-Est Centre-E Autres v Nord-Oue Nord-Est Ndjamena Centre Sud-Oues
Indigents
Nord-Est Nord-Oue Ndjamena Centre Sud-Est Sud-Oues Centre-E
Ndjamena ONG Confessi Public Priv Rural Autres v
Public Priv ONG Confessi
Rural Ndjamena
region
type2
urban2
region
type2
urban2
Malades Graves
Sud-Est Centre-E Autres v Nord-Est Ndjamena Nord-Oue Centre Sud-Oues ONG Public Priv Confessi
Personnel
Nord-Est Ndjamena Sud-Est Centre Sud-Oues Nord-Oue Centre-E ONG Confessi Priv Public Ndjamena Rural Autres v
Ndjamena Rural
region
type2
urban2
region
type2
urban2
Figure 5.14 : Proportion dindividus bnficiant de la consultation
98
Famille Personnel
% Consultations Gratuites 0 .2 .4 .6 .8
Sud-Est Ndjamena Centre Centre-E Nord-Est Nord-Oue Sud-Oues ONG Confessi Priv Public Ndjamena Rural Autres v
Officiels
Sud-Est
Centre-E Nord-Oue Ndjamena Sud-Oues Centre Nord-Est Public ONG Priv Confessi
Autres v Rural Ndjamena
region
type2
urban2
region
type2
urban2
Relations Officiels
Sud-Est Centre-E Autres v ONG Nord-Oue Ndjamena Nord-Est Sud-Oues Centre Public Priv Confessi Rural Ndjamena
Membres CoGes
Nord-Est Centre-E Sud-Est Public Ndjamena Nord-Oue Sud-Oues Centre Confessi Priv ONG Rural Ndjamena
Autres v
region
type2
urban2
region
type2
urban2
Figure 5.15 : Proportion dindividus bnficiant de la consultation gratuite (Suite) Exemptions des frais de mdicaments Les frais de mdicaments font galement lobjet de traitements diffrents selon les centres. Les indigents constituent le groupe le plus frquemment exempt de payer pour les mdicaments, mais cette observation est loin dtre vrifie dans tous les cas. En effet, 45 % des centres accordent une exemption aux indigents. Il est galement frquent que les membres de la famille du personnel ne payent pas les frais de mdicaments (39 %).
Personnes Ages
% Mdicaments Gratuits .2 .4 .6 .8 % Mdicaments Gratuits .2 .4 .6 .8
Indigents
Centre-E Nord-Oue Nord-Est Sud-Est Centre Ndjamena Sud-Oues Public ONG Priv Confessi Rural Ndjamena Autres v
Nord-Oue Nord-Est Centre Sud-Oues Ndjamena Centre-E Sud-Est
ONG Public Confessi Priv
Ndjamena Rural
Autres v
region
type2
urban2
region
type2
urban2
Malades Graves
% Mdicaments Gratuits .2 .4 .6 .8 % Mdicaments Gratuits .2 .4 .6 .8
Personnel
ONG Nord-Est
Centre-E ONG Nord-Est Sud-Est Nord-Oue Centre Sud-Oues Ndjamena Public Confessi Priv Rural Ndjamena Autres v
Nord-Oue Centre-E Centre Sud-Oues Ndjamena Sud-Est
Rural Ndjamena Autres v
region
type2
urban2
region
type2
urban2
Figure 5.16 : Proportion dindividus bnficiant des mdicaments gratuits
99
Famille Personnel
% Mdicaments Gratuits .2 .4 .6 .8
ONG
Officiels
Centre-E ONG Sud-Est Nord-Oue Nord-Est Centre Sud-Oues Ndjamena Public
Centre-E Centre Nord-Oue Nord-Est Sud-Est Sud-Oues Ndjamena
Rural Ndjamena
Autres v
region
type2
urban2
Priv Confessi
region
type2
urban2
Relations Officiels
Centre-E
Membres CoGes
ONG Nord-Oue Sud-Est Nord-Est Sud-Oues Centre Ndjamena Public
Centre-E Nord-Est Nord-Oue Sud-Est Sud-Oues Centre Ndjamena Public ONG Confessi Priv Rural Ndjamena Autres v
region
type2
urban2
Priv Confessi
region
type2
urban2
Figure 5.17 : Proportion dindividus bnficiant des mdicaments gratuits Taux dexemptions Dans lensemble, les centres de sant, toutes appartenances confondues, rapportent quils offrent gratuitement 14 % des consultations. Les ONG affirment que le tiers de leurs consultations sont gratuites, alors que seulement 10 % le sont dans les confessionnels et privs. Les cliniques de la capitale nexigent aucun frais dans 23 % des consultations, cette proportion diminue de moiti (11 %) en milieu rural.
Exemption des frais de consultation Exemption des frais de mdicaments
40
ONG
40
ONG
30
30
Nord-Est Nord-Est Ndjamena
Pourcentage
20
Ndjamena Autres v Centre-E Public Centre
Pourcentage
20
Ndjamena
Autres v Priv Confessi Rural Ndjamena Sud-Est Centre Centre-E Nord-Oue Public Confessi Priv Rural
10
Sud-Oues
10
Sud-Est Nord-Oue
Sud-Oues
region
type
urban2
region
type
urban2
Fig. 12.13 Pourcentage exempt des frais de consultation
Figure 5.18 : Proportion des patients exempts des frais
100
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 En ce qui a trait aux mdicaments, 11 % des patients les obtiennent gratuitement. Encore une fois, les ONG dclarent fournir sans frais les mdicaments au tiers de leurs patients, tandis que seulement 6 % des patients des les cliniques prives bnficient du mme privilge. Dans la capitale, cest 18 % des malades qui ne paient pas leurs mdicaments, contre seulement 8 % en milieu rural. Le tableau 5.3 prsente des rsultats de rgression tentant dtablir les dterminants du prix de la consultation par type de service. En effet, les corrlations partielles offertes dans lanalyse descriptive peuvent parfois se rvler trompeuses. Le prix de chaque prestation est utilis comme variable expliquer avec un vecteur de variables explicatives contenant le type du CS, le prix du carnet, la proportion de patients que le CS considre auscult gratuitement, etc. Dautres caractristiques sont introduites dans la rgression mais napparaissent pas dans le tableau 5.3. Ces caractristiques sont laccs leau et llectricit, si le CS procure un logement son personnel, la proportion du personnel qualifi autre que les mdecins, la proportion de matrones. Aucune de ces caractristiques nest systmatiquement significative dans les rgressions. La constante napparat pas dans le tableau mais est incluse dans la rgression. Tableau 5.3 : Dterminants du Prix des Services
Palu Prix du Carnet CS Priv CS Confessional CS ONG Mdicaments gratuits Prochaine visite gratuite Nbre CS privs conc. Nbre CS publics conc CS a soutien bailleur Taille Personnel du CS
-0.3 -0.6 2081.0 (4.81)*** 346.8 -0.81 1132.9 -1.22 -261.6 -0.56 437.5 (1.75)* 1388.0 (6.91)*** 13.8 -0.09 -139.7 -0.51 145.8 (3.14)*** -5.2 -0.54 0.1 -0.01 -889.9 (2.00)** -545.3 -0.98
ARI
-0.1 -0.08 2060.8 (3.53)*** 701.5 -1.23 713.5 -0.55 -251.5 -0.43 698.3 (2.10)** 1993.7 (7.47)*** 72.7 -0.31 -133.7 -0.36 144.9 (2.36)** -19.4 -1.5 14.2 -0.92 -883.9 -1.48 -1150.3 -1.52
Diarrhe Adulte
0.4 (2.21)** 1207.6 (7.71)*** 261.4 (1.68)* -150.3 -0.41 -514.5 (2.93)*** 93.6 -1.02 173.7 (2.37)** 31.4 -0.53 -172.0 (1.71)* 5.7 -0.34 1.7 -0.5 -0.3 -0.08 -303.5 (1.87)* 201.2 -0.98
Diarrhe Enfant
-0.2 -0.67 1465.7 (5.22)*** 257.2 -0.94 215.8 -0.29 -250.4 -0.84 106.6 -0.65 1248.8 (8.94)*** 43.0 -0.41 -142.7 -0.79 72.8 (2.38)** -5.6 -0.9 2.9 -0.41 -720.9 (2.48)** -462.5 -1.25
HIV
9.2 -1.24 12504.6 -1.33 -2427.2 -0.19 -6053.7 -0.26 -8382.0 -0.54 -5328.6 -0.73 -810.2 -0.3 6918.7 (2.10)* -3610.1 -0.4 -24.2 -0.02 -62.5 -0.29 357.2 -0.94 -15361.3 -1.37 -3573.6 -0.3
Aut. ISTs
-0.7 (1.73)* 1880.7 (4.73)*** 301.1 -0.77 735.5 -0.91 -550.6 -1.22 510.6 (2.17)** 1158.6 (6.38)*** -166.7 -1.15 -489.5 (1.87)* 110.8 (2.57)** -9.3 -0.96 0.6 -0.05 -1074.5 (2.63)*** -515.0 -0.94
Acc. Normal
-3.1 -0.75 4765.0 (4.14)*** -688.7 -0.76 2265.7 -0.65 -485.9 -0.52 -490.6 -0.82 -130.2 -0.15 -1336.1 (2.93)*** -932.8 -1.47 286.2 (2.48)** -1.0 -0.04 -17.1 -0.66 -503.6 -0.38 5329.0 (3.23)***
Acc. Comp.
-1.6 -0.13 6010.5 (2.04)** -2605.0 -1.1 1138.5 -0.16 -1522.3 -0.69 -610.5 -0.42 -5377.4 (1.98)* 939.7 -0.46 -2048.7 -1.45 824.2 (2.35)** 6.8 -0.14 -37.2 -0.65 -1775.3 -0.42 19834.7 (3.95)***
CPN
-1.1 (2.10)** 1532.0 (2.80)*** -320.7 -0.69 209.7 -0.22 -301.5 -0.52 -428.7 -1.5 -79.6 -0.31 -229.9 -1.22 -589.7 (1.97)* -20.8 -0.41 -1.0 -0.09 -0.3 -0.02 -865.0 (1.68)* -699.1 -1.02
% Exempt consultation % Exempt mFic. Autres centres urbains NDjamna urbain

Autres Caract. incluses
Oui
Oui
Oui
Oui
246 0.52
Oui
29 0.76
Oui
211 0.53
Oui
185 0.37
Oui
88 0.57
Oui
192 0.32
256 246 253 Observations 0.43 0.39 0.55 R-squared Absolute value of t-statistics in parentheses * significant at 10%; ** significant at 5%; *** significant at 1%
101
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Le taux dexemption des mdicaments et des consultations ne semble pas influer sur le prix du service. Cela signifie que le CS noblige pas les patients jugs capables de payer leur consultation subventionner les indigents que le CS exempte de paiement. Le CS supporte le cot dexemption. Les CS privs sont effectivement systmatiquement plus chers et ils sont dautant plus chers que le service est offert par un nombre restreint de CS comme les accouchements compliqus. En gnral, les CS rpercutent sur le prix des services le fait que la prochaine visite est gratuite. Les CS usant de cette pratique ne sont donc pas ncessairement plus accessible aux populations. Il est intressant de noter que les CS ruraux sont plus coteux que les CS dans les autres centres urbains une fois que lon contrle pour toutes les caractristiques. La concurrence des CS publics ne fait baisser le prix moyen du service offert que pour les accouchements normaux. Lexistence de CS privs dans un rayon de 2 kilomtres fait en revanche augmenter le prix. Cette observation va lencontre de lintuition conomique qui voudrait que la concurrence pousse les prix vers le bas. Ce rsultat peut donc sexpliquer par un biais dendogneit de la localisation par exemple. Les CS privs peuvent aussi se regrouper et sentendre sur les prix pratiquer. Les CS bnficiant de lappui dun bailleur externe ont aussi tendance pratiquer des prix plus bas pour la diarrhe, les IST autres que le sida, et la consultation post-natale.
1.9.
Affichage des Prix
Environ le tiers des cliniques disposent dun tableau affichant les tarifs des consultations. La proportion des centres qui affichent clairement ce tableau est plus leve (38 %) dans les centres urbains (autres que la capitale) que dans le reste du pays. Les cliniques publiques prsentent le plus bas taux daffichage des prix des consultations (29 %) contre 43 % pour les ONG. Des diffrences significatives sont observes entre les dlgations. Par exemple, prs des 2/3 des centres situs au Logone Oriental et au Lac disposent de tableaux daffichage des prix, alors quaucun centre ne dispose de tels tableaux dans le Biltine, et seulement une clinique sur 10 dans le Salamat affiche ses tarifs.
Tableau des frais de consultation Tableau des prix des mdicaments
.6
.7
Sud-Oues Centre
ONG
.5
Sud-Est Priv ONG
.6
.4
Pourcentage
Centre
Confessi
Autres v
Pourcentage
.5
Nord-Oue
Sud-Oues
Public
Autres v Rural
Rural Ndjamena Ndjamena Public
.3
.4
Sud-Est Nord-Oue Confessi
.2
.3
Centre-E Nord-Est Ndjamena
Nord-Est
Priv
.1
region
type
urban2
.2
Centre-E
Ndjamena
region
type
urban2
Figure 5.23 : Affichage des tableaux des frais dans les CS
102
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 En ce qui a trait laffichage des prix des mdicaments, la proportion est lgrement plus leve que pour les frais de consultation. En effet, environ 2 cliniques sur 5 disposent de tableaux daffichage. En particulier, les 2/3 des ONG affichent leurs prix, alors que le tiers des cliniques prives en font autant. Tandis que prs de la moiti des cliniques situes lextrieur de la capitale affichent leurs prix, la proportion est peine suprieure 20 % dans la capitale. Les cliniques localises dans les dlgations du Mayo Kebbi Ouest et du Lac sont celles qui fournissent cette information le plus frquemment (75 %), alors quaucune clinique dans le Biltine naffiche le prix de ses mdicaments.
II.
Les Dpenses Effectues par les Patients
En plus des prix demands pour les diffrents services rapports par les responsables des centres de sant, un questionnaire tait administr auprs des patients qui quittaient les centres de sant concernant les paiements effectus le jour de la visite ou lors dune visite antrieure. La figure suivante prsente les paiements totaux effectus par les patients, incluant les frais de consultation, les tests de laboratoires et les mdicaments prescrits selon laffiliation des centres de sant et la localisation. Tous centres confondus, le cot total des visites slve en moyenne 2516 FCFA. Les paiements moyens sont nettement plus levs dans la capitale, mais relativement similaires dans le milieu rural et les autres centres urbains. Dans la capitale, le cot total dune visite mdicale slve en moyenne 4320 FCFA contre 1276 FCFA en milieu rural et 1191 FCFA en milieu urbain, soit un ratio de 3,4 et 3,6 pour 1 respectivement. Phnomne assez surprenant, le cot moyen dune visite est 7 % plus bas en milieu urbain hors capitale quen milieu rural. Les visites mdicales les moins coteuses sont observes dans les cliniques des ONG et confessionnelles avec un cot moyen de 1500 FCFA. loppos, les visites dans les cliniques prives sont de loin les plus dispendieuses. Le cot moyen dune visite dans une clinique prive est de 4178 FCF contre 1294 FCFA dans une clinique publique, soit un ratio de 2 pour 1. Cet cart de prix est nettement plus marqu dans la capitale alors quune visite dans une clinique prive cote en moyenne 5,8 fois plus cher que dans une clinique publique. Dans les centres urbains hors de la capitale, lcart de prix entre le secteur priv et public est beaucoup moins prononc, tant de 1,9 pour 1. En milieu rural, les cots dune visite dans une clinique prive ne sont que de 35 % suprieur une visite dans une clinique publique. A lextrieur de la capitale, ce sont les ONG qui offrent les visites mdicales les moins chres. Le cot moyen stablissant 743 FCFA contre 1218 CFA pour les cliniques publiques en milieu rural et 1055 CFA en milieu urbain, soit des conomies de 39 % et de 29 % respectivement. En ce qui a trait aux cliniques publiques, le plus faible cot pour une visite est observ dans les centres urbains hors de la capitale. En effet, le cot moyen y est de 33 % moins lev que dans les cliniques publiques de la capitale et de 14 % moins lev que dans le milieu rural. Des carts de prix beaucoup plus marqus sont observs dans le secteur priv selon la localisation. Ainsi, le cot dune visite est de 460 % plus lev dans une clinique priv de la capitale que celles dautres centres urbains, et de 590 % plus lev quune clinique prive en milieu rural.
103
15,000
Paiement Total par les Patients
11390
Prix en FCAF 5,000 10,000
3830 1645 1965 744 2022 1056 2036 1138 743
1218
1339
P riv on fe ss io nn el
P riv on fe ss io nn el C
1334
N G
N G
P ub
P ub
P ub
Rural
Ndjamena
Autres villes
Figure 5.19 : Frais des usagers total selon lappartenance et la localisation Tel quillustr la Figure suivante, dimportantes variations de prix sont galement observes entre les dlgations sanitaires. En particulier, le cot moyen dune visite slve 4738 FCFA dans la dlgation de Ndjamena contre environ 1000 FCFA dans 4 dlgations (Batha, Guera, Moyen Chari et Kanem). La seconde dlgation prsentant les cots moyens les plus levs est le Tandjile, soit 3074 FCFA.
Prix en FCAF 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000
Paiement Total par les Patients

4738
3074 2326 1926 1492 966 1069 1057 1546 1053 1335 2456 2642 2184
Figure 5.20 : Frais des usagers total selon les dlgations sanitaires
Lo go ne Lac Lo O go ne rien ta O l cc id en M ta oy l en M C ay h o ar M K eb i ay bi o K eb Est bi O ue st N dj am en a O ua dd ai B ilt in e Ta nd j il e S al am at
B ag ui rm
G ue ra K an em
at ha
104
N G
lic
lic
lic
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 La prochaine figure illustre la part reprsente par les frais de consultation, les tests de laboratoires et les mdicaments dans les paiements totaux des patients lors des visites mdicales, selon laffiliation et la localisation de la clinique. Toutes cliniques confondues, les dpenses associes aux mdicaments reprsentent prs du des cots totaux des patients. Dans les rgions rurales, cette part atteint 85 % du cot total contre 71 % en milieu urbain et 68 % dans la capitale. En milieu rural, la part prpondrante des dpenses de mdicaments est identique dans les cliniques prives et publiques, soit 87 % des cots totaux. En milieu urbain, les frais de mdicaments reprsentent 79 % des dpenses des patients dans les cliniques publiques et 59 % dans les cliniques prives. Notons que ces dpenses de mdicaments atteignent 96 % des dpenses totales des patients dans les cliniques dONG en milieu urbain en dehors de la capitale, contre environ 85 % ailleurs au pays. Les dpenses lies aux consultations mdicales reprsentent pour leur part moins de 14 % des dpenses totales en milieu rural, contre 26 % dans les centres urbains en dehors de la capitale. Ce nest que dans la capitale que les tests mdicaux reprsentent une part significative des dpenses des patients, soit 19 %. Cette part atteint mme 26 % des frais dans les cliniques prives Ndjamena. lextrieur de la capitale, les tests mdicaux nettement moins disponibles ne reprsentent que 3 % des frais totaux en milieu urbain, et moins de 2 % en milieu rural.
Prix en FCAF 5,000 10,000 15,000
Composition des Paiements
P riv on fe ss io nn el C
N G
ub lic
ub lic
N G
ub lic
Rural
Ndjamena
consultation mdicaments
Autres villes
tests
Figure 5.21 : Composition des frais des usagers selon la localisation et lappartenance La figure suivante prsente la composition des dpenses des patients lors des visites mdicales selon les dlgations sanitaires. On note dimportantes variations dans la composition des dpenses des patients selon les dlgations sanitaires. Ainsi en particulier, dans le Gura, 96 % des dpenses des patients lors des visites sont attribuables lachat de mdicaments, alors que ces mmes frais ne reprsentent que 50 % des dpenses dans le Biltine et 62 % dans le Salamat. Le cot moyen des
105
N G
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 consultations mdicales est nettement moins lev dans le Chari Baguirmi (159 FCFA), ne reprsentant que 8 % des dpenses des patients dans cette dlgation, contre 40 % dans le Biltine.
Prix en FCAF 0 1,0002,0003,0004,0005,000
Composition des Paiements
Figure 5.22 : Composition des frais des usagers selon la dlgation
Lo go La c Lo ne O go ne rien ta O l cc id en M ta oy l en M C ay h o ar K M eb i ay bi o K eb Est bi O ue st N dj am en a O ua dd ai B ilt in e Ta nd jil e S al am at
ag ui rm
an em
at ha
ue ra
consultation mdicaments
tests
106
Chapitre 6: LE POINT DE VUE DES PATIENTS
Moins de la moiti (45 %) des patients qui frquentent les CS sont alphabtiss. En milieu rural, cette proportion est de 38%, contre 64% pour les patients de la capitale. Les patients plus scolariss ont tendance frquenter les CS privs. Plus des 2/3 de leurs patients sont scolariss tandis que cette proportion tombe environ 50% pour les CS publics Dans la capitale, le revenu moyen des patients est 3 fois plus lev quen milieu rural, et 1,7 fois plus lev que dans les autres centres urbains. Les patients les plus pauvres tendent frquenter les centres publics et confessionnels. Les 3 principales raisons invoques par les patients pour expliquer le choix du centre de sant sont la proximit de la maison, lamabilit du personnel soignant, et la bonne qualit des soins. Le motif principal des visites au CS est le paludisme qui touche la moiti des patients. Les problmes diarrhiques viennent en second et touchent presque 1 patient sur 5. Trois autres problmes de sant frquemment cits sont la toux, la perte de poids et les vers. Plus de 75% des patients ont t traits par du personnel mdical masculin. Alors que 88% des consultations dans les cliniques publiques en milieu rural sont effectues par des hommes, cette proportion tombe 32% dans les cliniques localises dans la capitale. Prs du quart des patients estiment que les cots des consultations sont trop levs. NDjamna, 30% des patients des cliniques prives considrent les cots trop levs contre 18% dans le cas des malades qui frquentent les cliniques publiques. Une minorit (3,8%) des patients affirment avoir fait des versements informels. Cette proportion est plus leve dans le secteur public (4,7%). Ces paiements visent rduire le temps dattente ou sont une forme de cadeau spcial lagent de sant. Les patients choisissent le CS dans lequel ils se rendent. En effet, un peu moins de 17% des patients vont se faire soigner dans un CS qui nest pas celui qui leur est le plus proche. Les CS qui font lobjet de ce contournement sont surtout publics. Afin dobtenir des services plus adaptes leurs besoins, les patients qui contournent le CS proximit de leur rsidence sont prts voyager deux fois plus longtemps (2 heure vs 1 heure), et payer des frais de consultation en moyenne 2,5 fois plus levs.
107
Lenqute a permis de recueillir des informations auprs des patients frquentant les centres de sant. Les entrevues se droulaient une certaine distance des centres de sant, immdiatement aprs que les patients aient reu des soins. Lchantillon est compos de 1801 patients. Prs de 61 % dentre eux proviennent du milieu rural, 20 % vivaient dans la capitale et 19 % dans dautres centres urbains (Tableau 6.1).
I.
Caractristiques gnrales des patients
Environ les 2/3 des patients interviews sont des femmes. En milieu rural, la proportion dhommes dans lchantillon est lgrement suprieure. La proportion dhommes dans les centres de sant privs est plus leve (47 %). Les cliniques confessionnelles en milieu urbain soignent autant dhommes que de femmes. Tableau 6.1 : Caractristiques gnrales des patients
APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 12,7 229 46,9 24,1 26 67,0 47,1 100,2 30,5 16,9 305 41,3 21,0 21 53,8 23,7 31,1 15,0 LOCALISATION ONG 2,7 49 33,3 23,6 24 61,7 34,1 99,3 23,3 Ndjamena 20,2 364 32,5 20,1 20 63,9 44,6 86,1 30,0 Urbain 19,0 342 32,8 19,6 19 45,9 25,7 49,7 30,0 Rural 60,8 1095 38,1 20,9 21 38,0 16,0 29,9 12,0 Total 100,0 1801 36,0 20,5 20 44,5 23,5 44,8 15,0
Public Effectifs (%) Nombre de patients Hommes (%) Age Moyen Mdian Scolarisation (%) Secondaire + Revenu du mnage Moyen (000CFA) Mdian (000CFA) 67,6 1218 32,7 19,5 20 37,5 18,6 36,1 15,0
Source: Enqute Auprs des tablissements Sanitaires - Tchad 2004
En retirant de lchantillon les personnes accompagnant un malade, les services de vaccination, les soins prnatals, les accouchements et le planning familial, la proportion de femmes dans lchantillon est alors de 56 %. Lge moyen des patients est de 21 ans (lge mdian est de 20 ans) et est presque identique dans les rgions urbaines et rurales. Dans les cliniques prives et les ONG, lge moyen des patients est un peu plus lev, soit 24 ans. En terme rgional, cest dans la dlgation sanitaire du Ouaddai o lon note les plus jeunes patients, car lge moyen y est de 16 ans et lge mdian de 4 ans. Par contre, on retrouve les patients les plus gs dans la dlgation du Mayo Kebbi Est o lge moyen et mdian est de 25 ans.
1.1.
Scolarisation des Usagers du Secteur de la Sant
Moins de la moiti des patients de lchantillon sont alphabtiss alors quenviron 45 % des patients dclarent avoir frquent lcole. En milieu rural, cette proportion est de 38 % seulement, contre 64 % pour les patients de la capitale. Les patients plus scolariss sont plus nombreux frquenter les cliniques prives. En effet, plus des 2/3 des patients de ces cliniques sont scolariss tandis que cette
108
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 proportion tombe environ 50 % dans le cas des cliniques publiques. Dans la capitale, les patients frquentant les cliniques prives et des ONG sont les plus scolariss. Ils reprsentent presque 80 % contre environ 60 % pour les patients des cliniques publiques et confessionnelles. Dimportantes diffrences rgionales existent au niveau de la scolarisation alors que dans les dlgations rgionales du Batha, du Kanem et du Salamat, moins de 1/8 des patients ont frquent lcole, contre prs des dans le Tandjile et le Mayo Kebbi Ouest. On note galement qu peine 16 % de la population rurale possde une ducation secondaire ou technique, alors que cette proportion est de 24 % en moyenne dans lensemble du pays. Cette proportion atteint 45 % dans la capitale. Dans la dlgation du Guera, peine 2 % de la population a reu une ducation secondaire ou technique contre 40 % dans le Tandjile.
1.2.
Revenus des Patients
Le revenu mensuel moyen des mnages des patients est de 44 824 FCFA. Le revenu mdian est toutefois beaucoup plus faible, soit 15 000 FCFA, illustrant dimportants carts dans la distribution des revenus. Dans la capitale, le revenu moyen est 3 fois plus lev quen milieu rural, et 1,7 fois plus lev que dans les autres centres urbains, malgr que les revenus mdians soient les mmes dans la capitale et les autres villes. Les patients les plus pauvres tendent frquenter les centres confessionnels et publics. En effet, le revenu moyen des patients dans ces centres est de 31 100 FCFA et 36 000 FCFA respectivement, contre environ 100 000 FCFA dans les cliniques prives et les ONG. De plus, dans la capitale, les revenus moyens des patients dans les cliniques prives sont 3,5 fois plus levs que ceux frquentant les cliniques publiques et confessionnelles. La tendance est sensiblement la mme lextrieur de la capitale, sauf que lcart entre les revenus de la clientle frquentant les cliniques prives est moins marqu (1,8 pour 1 en moyenne). Finalement, la clientle des ONG en milieu rural prsente les revenus moyens les plus faibles. En terme rgional, les patients dont les revenus moyens sont les plus faibles vivent dans le Logone Oriental et Occidental avec 10 011 FCFA et 18 746 FCFA respectivement. Les patients les mieux nantis habitent la dlgation de Ndjamena avec 67 407 FCFA.
II.
2.1.
Accs aux soins de sant

Distance et temps de parcours
Les patients parcourent en moyenne 9 kilomtres pour se rendre dans les centres de sant, toutes rgions confondues. En moyenne, les patients des cliniques des ONG parcourent 13 kms pour se faire soigner. Par contre, les patients des cliniques prives localises plus majoritairement en milieu urbain ont accomplir un trajet de 6 kms (Tableau 6.2). Les distances mdianes parcourues sont beaucoup plus faibles, soit environ 2 kms. Les distances moyennes parcourues varient fortement selon le lieu de rsidence du patient (voir figure suivante). En milieu rural, ce sont les patients des cliniques tenues par les ONG qui prsentent le plus long parcours moyen et mdian, soit prs de 31 kilomtres. Cette distance est 3 fois suprieure celle quil faut franchir pour atteindre une clinique publique, et 5 fois plus importante que le trajet ncessaire pour trouver une clinique prive et confessionnelle. En moyenne, la distance entre le lieu de rsidence des patients et les cliniques publiques est deux fois plus importante que celle que doivent
109
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 parcourir les patients des cliniques prives. Toutefois, on peut noter que le parcours mdian est identique pour une clinique prive ou publique. Certains patients des cliniques publiques rurales parcourent jusqu 850 kms pour obtenir certains soins de sant. Tableau 6.2 : Accs et choix du centre de sant
APPARTENANCE ConfesPublic Priv sionnel ONG Distance de la maison (Kms) Moyenne Mdiane Temps de parcours (saison sche) Moyen (minutes) Mdian (minutes) Temps de parcours (saison pluie) Moyen (minutes) Mdiane (minutes) Cot du transport (FCFA) Moyen Mdian Mode de transport (%) Marche Charrette/ Bicyclette Transport public Voiture/moto Raison du choix du centre (%) Proximit Personnel amical Bonne qualit Disponibilit mdicaments 9,1 1 69,8 20 6,4 2 60,4 20 7,7 3 69,2 30 13,1 2 45,9 22,5 LOCALISATION Ndjamena 8,2 2 38,7 20 Urbain 6,7 1 82,4 15 Rural 9,7 2 73,9 30 Total 8,7 2 68,0 20
87,5 30 715 300 64,9 15,9 8,1 5,4 4,8 80,8 70,3 67,9 61,6
81,5 30 617 300 39,0 2,6 11,0 25,9 21,1 40,8 71,1 69,3 50,0
89,3 45 1563 550 50,8 7,5 30,2 4,9 6,2 78,3 80,0 74,0 71,2
49,5 30 400 175 54,2 4,2 6,3 16,7 16,7 41,7 60,4 61,7 47,9
60,4 30 621 300 50,1 0,3 6,3 26,7 16,3 53,6 56,0 63,7 35,8
92,6 20 529 300 70,1 10,0 7,3 5,0 7,3 69,6 77,0 73,1 67,6
93,5 40 1274 750 58,4 17,3 15,6 3,1 4,5 82,4 75,4 69,4 67,9
86,2 30 769 300 58,9 12,5 12,2 8,2 7,4 74,2 71,8 68,9 61,4
Distance
Maison au Centre de Sant
31.1
Kilomtres 20
30
18.1
10.6 6.3 6.1 5.5
10
9.7 4.5 2.7 4.9 4.4
9.8
N G
P ub lic
N G
P ub lic
P ub lic
Rural
Ndjamena
Autres villes
110
N G
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Figure 6.1 : Distance entre la maison et le CS Dans la capitale, ce sont les patients des centres confessionnels qui parcourent en moyenne la plus grande distance, soit 18 kilomtres. Certains de ces patients se dplacent sur une distance de plus de 400 kilomtres pour se faire soigner dans ces cliniques. Bien que les patients des cliniques publiques parcourent en moyenne 1 kilomtre de plus que les patients des cliniques prives (5,5 kilomtres vs 4,5 kilomtres respectivement), le patient mdian des cliniques prives de la capitale parcourt trois fois plus de kilomtres que les patients des cliniques publiques. La rpartition gographique des centres de sant relativement aux bassins de clientles se traduit par un temps de parcours moyen entre la maison et le centre de sant denviron 1 heure et 10 minutes par temps sec, toutes appartenances et rgions confondues. Le temps de parcours mdian nest toutefois que de 20 minutes. Le temps de parcours pour les patients des cliniques en milieu urbain est significativement plus faible quen milieu rural (mdiane : 17,5 minutes vs 30 minutes), sauf en moyenne pour les patients des cliniques confessionnelles Ndjamena qui prsentent un temps de parcours 3 fois plus lev que les autres cliniques, et certains patients des cliniques publiques dans les autres centres urbains, certain ayant voyag 4 jours pour obtenir les services. En milieu rural, le malade qui souhaite se rendre dans une clinique prive est celui qui doit allouer le plus de temps au transport. En effet, pour atteindre une clinique prive, il faut compter un temps de transport 30 % plus long que celui ncessaire pour rejoindre une clinique prive.
2.2.
Modes de transport
La majorit des patients (59 %) arrivent pieds aux cliniques de sant. La charrette et la bicyclette sont galement des modes de transport relativement frquents, avec environ 12 % chacun. Un peu plus de 20 % des patients frquentant les cliniques prives sy rendent en voiture ou en motocyclette, contre 4 fois moins pour les patients des cliniques publiques. Cette forte proportion de dplacements motoriss pour les patients des cliniques prives atteint mme 35 % dans la capitale. On note galement que plus du quart des patients frquentant les cliniques des ONG dans la capitale et les centres confessionnels dans les autres centres urbains utilisent la voiture ou la motocyclette, contre moins de 8 % des patients des cliniques publiques en milieu urbain. La marche constitue le moyen de transport de 65 % des malades qui choisissent les cliniques publiques. Vient ensuite la charrette dans 16 % des cas, voir mme dans 21 % des cas en milieu rural. Dans la capitale, la marche arrive galement en premire position, tandis que le transport public constitue le second principal moyen de transport des patients des cliniques publiques (19 %).
2.3.
Cots de transport
En moyenne, les patients dfraient 769 FCFA pour se rendre au centre dans un centre de sant. Le cot de transport mdian est toutefois infrieur de moiti (300 FCFA). Les cots (moyens et mdians) que doivent assumer les patients qui vivent en milieu rural sont plus de deux fois suprieurs ceux que supportent les patients en milieu urbain. Les patients des centres de sant confessionnels dfraient les cots de transport les plus levs (moyens et mdians). Ces patients assument un cot moyen (1562 FCFA) plus de deux fois suprieur celui des patients des centres privs et publics, et prs de 4 fois plus levs que ceux des centres des ONG.
111
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 En terme rgional, les cots de transport les plus levs sont enregistrs dans la dlgation du Salamat (3 000 FCFA moyenne et mdiane) suivis du Mayo Kebbi Est, du Chari Baguirmi et du Lac avec des cots mdians de transport de 2 000 FCFA environ, soit prs de 7 fois la mdiane du pays.
2.4.
Raisons du choix du centre
Les patients taient invits noncer les principales raisons qui les incitaient frquenter un centre de sant en particulier. Les 3 principales raisons invoques par les patients pour expliquer le choix du centre de sant sont la proximit de la maison, lamabilit du personnel soignant, et la bonne qualit des soins. Plus de 70 % des patients invoquent ces 3 facteurs. La disponibilit des mdicaments et les bas prix sont galement des raisons invoques par prs des 2/3 des patients. Le temps dattente faible et la proximit du march sont galement frquemment cits (Figure 1). En milieu rural, les patients interrogs invoquent les mmes motivations que celles qui sont en moyenne cites dans lensemble du pays. La proximit y est le principal facteur dterminant le choix de 82 % des patients. Vient ensuite lamabilit du personnel cite par 75 % des patients. En milieu urbain, compte tenu de la varit des services offerts, on note par contre que le choix est principalement dtermin par la qualit des soins de sant. Lamabilit du personnel est galement cite comme second facteur alors que la proximit narrive quau 3e rang. Dans la capitale, le 4e principal facteur est le cot, alors que dans les autres villes cest la disponibilit des mdicaments, cit par le 2/3 des patients.
112
RAISONS DU CHOIX DU CENTRE DE SANT
80
70
60
50
40
30
20
10
0
so nn el am ic al Bo M nn d e ic qu am al en it ts di sp on ib le s M oi ns ch er C ou rte at te Pr nt Au ox e im t re i t s so m ig ar ne ch nt pa Au s t re m s al ad m au ie va is e qu al it m ai so n Pr ox im i t Pe r
Pourcentage mentionnant la raison
Figure 6.2 : Motifs pour le choix du centre de sant
III.
Motifs de la visite et services reus
Les principaux motifs invoqus pour les visites la clinique mdicale sont prsents la Figure 2. De loin, la raison principale justifiant les visites aux centres de sant est la malaria qui touche la moiti des patients. Les problmes diarrhiques viennent au second rang des symptmes motivant la visite au centre et touchent presque 1 patient sur 5. Les trois autres problmes de sant les plus frquemment cits sont la toux, la perte de poids et les vers. En terme rgional, on note que les symptmes de malaria motivent 81 % des visites dans les centres de sant de la dlgation du Batha, et prs des des visites dans le Chari Bagirmi et le Salamat. Cest dans le Moyen Chari que ce type de symptme est le moins courant parmi les patients avec moins de 22 %. Quant aux problmes diarrhiques, ils affectent plus particulirement les patients des
113
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 dlgations du Mayo Kebbi Ouest, du Guera, du Tandjile et du Salamat o moins du tiers des patients qui visitent les cliniques se plaignent de ces symptmes.
RAISONS DE LA VISITE AU CENTRE DE SANT
60
50
40
30
20
10
0
M al ar ia Pe au L ia rr h e po id s To ux Ye ux sa ng Ac ci de nt Ve rs O Pe rt e av ec D en ts R
Pourcentage mentionnant le symtme
Figure 6.3 : Motifs de la visite au centre de sant Prs du quart des patients invoquent des symptmes multiples pour expliquer leurs visites dans les cliniques mdicales. Ces patients reprsentent une proportion plus importante dans les centres de sant publics (27 %) que dans les cliniques prives (15 %) ou les ONG (12 %). Peu de diffrences sont enregistres cet gard sur une base urbaine ou rurale, mais des diffrences notables sont observes selon les dlgations. Dans le Salamat, prs de la moiti des patients invoquent des problmes multiples (en moyenne 1,8 problme) et plus de 43 % dans le Guera et le Ouaddai. loppos, moins de 7 % des patients dans le Logone Occidental invoquent des symptmes multiples pour justifier leurs visites aux centres de sant.
114
ia rr h e
3.1
Dure des symptmes
Le nombre de jours pendant lesquels le patient a not des symptmes avant de se rendre au centre prsente relativement peu de variation selon lappartenance des centres de sant. En moyenne la dure des symptmes est de 10 jours (mdiane 5 jours). Dans la capitale, le nombre de jours moyen est un peu plus lev, 13 jours, contre 9 jours en milieu rural, bien que le patient mdian a essentiellement le mme comportement selon lappartenance urbaine ou rurale. Certaines variations rgionales observes peuvent tre directement lies laccessibilit aux centres de sant alors que la dure moyenne des symptmes est 3 fois plus longue dans le Salamat que dans le Tandjile (14 jours vs 4,6 jours). Tableau 6.3 : Raisons de la visite et services reus
APPARTENANCE Public Raisons de la visite (%) Malaria Diarrhe Toux Perte de poids Vers Symptmes multiples (%) Dure des symptmes Nb de jours Moyen Nb de jours Mdian Soins prventifs (%) Personnel masculin (%) Prfrence H-F non respecte (%) 51,6 21,4 11,6 19,6 8,2 28,8 10,0 5 11,5 73,4 3,4 Priv 43,6 17,8 4,0 4,5 7,9 14,9 11,2 5 5,2 89,0 5,1 Confessionnel 50,2 22,5 4,1 7,4 15,9 22,0 10,7 6 10,5 79,3 2,0 ONG 24,2 9,1 15,2 15,2 3,0 12,2 10,8 7 22,5 31,3 0 LOCALISATION Ndjamena 52,1 16,8 10,1 8,4 9,4 24,2 12,9 5 17,0 50,6 1,5 Urbain 48,5 20,8 11,3 7,9 6,5 25,7 11,2 6 11,1 68,1 8,0 Rural 49,4 22,0 8,8 10,1 10,1 25,8 9,2 5 8,7 85,6 2,4 Total 49,7 20,8 9,5 9,4 9,3 24,4 10,3 5 10,8 75,2 3,3
3.2.
Soins prventifs vs curatifs
Lenqute permettait de recueillir de linformation sur les types de soins reus par les patients lors de leur visite dans les cliniques. On observe que les patients reoivent nettement plus de services de types curatifs que prventifs. En effet, peine 11 % des patients interviews reoivent des services prventifs, tels que la vaccination, les soins pr ou post natals et le planning familial (Tableau 6.3). La proportion de soins prventifs est deux fois plus leve dans la capitale (17 %) quen milieu rural (9 %). Les cliniques publiques de la capitale sont nettement plus actives dans le domaine des soins prventifs. Elles effectuent 22 % de leurs consultations titre prventif, soit une proportion trois fois suprieure celle des cliniques situes en milieu rural (8 %). Dans lensemble, les cliniques des ONG sont nettement plus actives en matire de soins prventifs. En effet, toutes rgions confondues, 23 % des services reus par les patients dans les ONG sont de nature prventive. Cette proportion atteint mme 43 % des services dans les ONG localises dans les centres urbains hors de la capitale. Les cliniques prives sont de loin les plus axes vers les soins curatifs alors que seulement 5 % des services dispenss sont de nature prventive. Au niveau rgional, on note que certaines dlgations sanitaires sont beaucoup moins actives en matire de prvention que dautres. Ainsi, selon linformation recueillie, aucun patient interview
115
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 dans le Biltine et le Chari Bagirmi navait reu de soins prventifs. Moins de 3 % des patients interviews dans le Salamat avaient consult des fins prventives. Par contre, la dlgation de Ndjamena vient en tte avec lgrement plus de 17 % de soins prventifs parmi les services prodigus.
3.3.
Personnel soignant
Plus de 75 % des patients ont t traits par du personnel mdical masculin. En milieu rural, plus de 80 % des patients sont traits par des hommes. Par contre, la situation est plus quilibre dans la capitale alors que le ratio homme femme est gal. Dimportantes diffrences sont observes selon lappartenance. En effet, la quasi totalit des patients dans les cliniques prives (90 %) est soigne par du personnel masculin alors que cette proportion est peine suprieure 30 % pour les patients des cliniques des ONG. Fait souligner, alors que 88 % des consultations dans les cliniques publiques situes en milieu rural sont effectues par des hommes, cette proportion tombe 32 % si la clinique est localise dans la capitale. Certains extrmes sont constats au niveau des dlgations sanitaires. Tous les patients interviews dans le Batha, le Salamat et, quelques exceptions prs, au Lac furent traits par du personnel masculin. lautre extrme, dans les dlgations du Ouaddai et de Ndjamena, la proportion hommes femmes parmi le personnel soignant est presque gale.
3.4.
Prfrence quant au genre du personnel soignant
Environ la moiti des patients rencontrs ont exprim une prfrence quant au genre du personnel soignant. Dans lensemble, le tiers des patients prfre tre soign par un homme alors que environ 1/6 prfre tre trait par une femme. Parmi ceux qui expriment une prfrence, le ratio est de prs de 2 pour 1 dans lensemble du pays pour tre soign par un homme, et 3 pour 1 en milieu rural. Dans la capitale, ceux qui expriment une prfrence (40 %) sont partags galement entre les 2 sexes. Dans 3 % des cas seulement, les prfrences pour le genre de lagent de sant ne sont pas respectes. Il sagit le plus souvent de patients qui ont t traits par une femme alors quils auraient prfr tre soigns par un homme. Cette proportion est lgrement plus leve dans les milieux urbains autres que la capitale.
IV.
Frais des usagers
Prs du quart des patients estiment que les cots des consultations sont trop levs tant dans le secteur public que priv. Dans la capitale, une diffrence marque apparat alors que 30 % des patients des cliniques prives considrent les cots trop levs contre 18 % dans le cas des malades qui frquentent les cliniques publiques. Cest dans les cliniques confessionnelles o la proportion de patients qui jugent les frais des usagers trop levs est la plus forte, soit 31 %.
116
Cliniques Publiques - Frais des usagers trop levs
.2
Pourcentage .4
.6
ag ui rm i G ue ra K an em
Lo go La c Lo ne go Or ne ien ta O l cc id en M ta oy en l M C ay ha o r M K eb i ay bi o K eb Est bi O ue st N dj am en a O ua dd ai
Figure 6.4 : Proportion Usagers des CS Publics jugeant les Frais Trop levs
En terme rgional, dimportantes diffrences existent quant la perception de ladquation du niveau des frais des usagers. Au Lac et dans le Salamat, moins de 6 % des patients considrent ces frais trop levs. Par contre cette proportion grimpe prs de 50 % dans le Biltine et le Tandjile. Tableau 6.4 : Frais des Usagers
APPARTENANCE Public Cots trop levs (%) Versements informels (%) 19,9 4,7 Priv 25,7 0,9 Confessionnel 31,3 3,3 ONG 10,6 0 LOCALISATION Ndjamena 20,9 4,1 Urbai n 20,4 5,0 Rura l 23,4 3,4 Total 22,3 3,8
Les rsultats de rgressions prsents au Tableau 6.5 indiquent une relation positive et significative entre la perception des patients quant aux cots trop levs des consultations mdicales et des frais totaux aux usagers et les cots effectivement pays.
117
ilt in e Ta nd jil e S al am at
at ha
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 6.5: Rgressions Frais des usagers (OLS robuste)
(1) Frais de consultation CS privs CS confessionnels CS ONG Capitale Frais trop levs Docteurs Revenu du mnage Homme Constante Observations R2 426.834 (1.48) 96.461 (1.55) -262.016 (4.67)*** 259.030 (8.46)*** 206.658 (1.86) 297.875 (3.89)*** 0.001 (2.70)** 58.214 (2.60)** 17.646 (0.26) 1582 0.27 (2) Frais totaux 2,073.112 (1.12) -59.203 (0.47) -2,258.762 (4.52)*** 1,954.167 (7.92)*** 2,217.556 (2.28)** 2,361.113 (15.00)*** 0.006 (5.68)*** 488.367 (2.29)** 294.602 (0.76) 1506 0.24
t-statistiques robustes entre parenthses. * significatif 10%** ; significatif 5% ; *** significatif 1%.
4.1.
Versements informels
La prsence de versements informels lors de la visite au centre de sant est invoque par 4 % des patients. Ces paiements visent rduire le temps dattente ou sont une forme de cadeau spcial lagent de sant. Notons que la prsence de versements informels est certainement sous estime pour diffrentes raisons. Nanmoins, il est intressant de noter que, dans lensemble, cette pratique est plus frquemment cite par les patients des cliniques publiques (5 %) et confessionnelle (3 %), que par ceux des cliniques prives (1 %). En milieu urbain, 5 % des patients des cliniques publiques et 8 % des patients des cliniques confessionnelles mentionnent lexistence de versements informels.
118
Cliniques Publiques - Payements informels

.2 0 .05 Pourcentage .1 .15
Figure 6.5 : Versements informels dans les cliniques publiques En terme rgional, des diffrences notables sont prsentes au sein des centres de sant publics, tel quillustr la figure suivante. Ainsi, prs de 18 % des patients dans le Batha, 15 % de ceux qui vivent dans le Ouaddai et 11 % des patients dans le Logone Occidental citent la prsence de versements informels. La rgression suivante (Tableau 6.6) indique que les patients des cliniques publiques et confessionnelles sont significativement plus enclins reconnatre le versement de paiements informels que les patients des autres types de cliniques. Ces paiements sont galement significativement plus frquents en milieu urbain et lorsque le revenu du mnage crot, mais sont significativement moins frquents lorsque les patients sont scolariss.
La c Lo e O go ne rien ta O l cc id en M ta oy l en M C ay h o ar K M eb i ay bi o K eb Est bi O ue st N dj am en a O ua dd ai B ilt in e Ta nd jil e S al am at
at ha B ag ui rm i G ue ra K an em
Lo go n
119
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 6.6 : Rgressions : Paiements informels par les patients (Probit robuste)
Paiements informels CS publics CS confessionnels Capitale Autres villes Revenu du mnage Concurrence totale Homme ge Scolaris Constante Observations 0.529 (1.88)* 0.458 (1.47) 0.282 (2.32)** 0.305 (2.05)** 0.000 (2.93)*** -0.184 (1.00) -0.035 (0.24) 0.004 (0.54) -1.066 (4.52)*** -2.443 (5.70)*** 1546
z-statistiques robustes entre parenthses. * significatif 10%** ; significatif 5% ; *** significatif 1%.
V.
Disponibilit des soins alternatifs
Un facteur potentiellement important dans le choix dun centre de sant est la disponibilit de soins alternatifs. Environ 39 % des patients rapportent que dautres prestataires de services de sant, voluant soit dans le secteur formel ou informel, sont situs proximit de leur lieu de rsidence (Tableau 6.7). En ce qui a trait au secteur formel, le quart des patients dclarent disposer dalternatives de services de sant (cliniques ou hpitaux). Cette proportion atteint 28 % si on inclut les pharmacies. Ainsi, on constate que prs de 70 % des patients ne disposent daucune alternative de soins de sant de type moderne proximit de leur rsidence. Du cot du secteur informel, environ 19 % des patients rapportent lexistence de prestataires de services de sant informels, soit des gurisseurs traditionnels (11 %) ou Docteurs Choukou (12 %). Lexistence de soins alternatifs est principalement observe dans la capitale. En effet, 65 % des patients dclarent disposer dalternatives dans la capitale contre prs de la moiti en rgions rurales et dans les autres villes. cet gard, on note que la concurrence est beaucoup moins vive dans les autres centres urbains que dans la capitale. Les patients rapportant lexistence de soins de sant alternatifs proximit sont presque deux fois moins nombreux dans les autres centres que dans la capitale (33 % vs 60 % respectivement). Toutefois, cette proportion est deux fois plus importante que celle enregistre en rgions rurales. Il est intressant de noter que la capitale offre non seulement davantage de prestataires de soins de sant modernes, mais galement le plus de soins de sant de type informel.
120
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 En effet, 28 % des patients disent disposer de soins informels dans leur voisinage contre 19 % en milieu rural. La prsence plus importante de docteurs Choukou y est pour beaucoup, alors que plus de 20 % des patients dclarent disposer de tels services dans leur voisinage contre la moiti de cette proportion en milieu rural. Mme en ce qui a trait aux gurisseurs traditionnels, cest Ndjamena que lon en rapporte le plus (13 % vs 11 %). Les villes autres que la capitale sont nettement moins pourvues en mdecine informelle alors que la disponibilit y est deux fois infrieure celle observe en milieu rural. En terme rgional, dimportantes diffrences existent en terme de concurrence. Plus prcisment, on note la concurrence la plus vive dans les dlgations sanitaires de Ndjamena et du Mayo Kebbi Ouest avec environ 40 % et 50 % respectivement des patients qui disposent dalternatives de soins de sant dans le secteur formel proximit. La plus faible disponibilit de soins formels est quant elle observe dans le Guera et le Batha avec environ 11 %. Tableau 6.7 : Disponibilit de soins alternatifs (pourcentages)
APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 63,8 35,1 53,3 21,6 29,8 14,4 21,5 3,9 6,1 1,0 30,1 20,0 26,3 9,2 11,4 14,1 21,0 9,6 76,8 13,8 8,2 88,2 LOCALISATION ONG 77,6 69,4 52,1 20,8 8,3 26,5 10,4 16,7 8,2 6,1 85,4 Ndjamena 64,8 59,9 38,3 22,6 7,4 27,8 21,7 13,0 19,0 4,4 75,1 Urbain 38,6 32,5 18,2 5,9 0,9 9,1 4,7 5,3 16,4 4,7 85,5 Rural 30,4 16,2 7,7 2,7 0,6 18,6 10,6 11,3 9,0 9,3 88,8 Total 38,9 28,1 15,9 7,3 2,0 18,7 11,7 10,5 12,4 7,4 85,4
Concurrence totale Secteur formel Cliniques publiques Cliniques prives Confessionnelle/ONG Secteur informel Docteur Choukou Gurisseur traditionnel Visites prcdentes Secteur formel Secteur informel Habitus du centre
Public 33,7 23,3 12,2 4,9 1,2 15,9 9,7 9,2 10,6 6,9 86,3
Disponibilit de Soins Alternatifs dans le Voisinage

.8 0 .2 Pourcentage .4 .6
lic
lic
N G
N G
lic
P ub
P ub
P ub
Rural
Ndjamena
Formel
Autres villes
Informel
Figure 6.6 : Disponibilit de soins alternatifs dans un rayon de 2 kms
121
N G
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Le secteur informel est particulirement prsent dans la dlgation du Tandjile qui rapporte 2 fois plus de gurisseurs traditionnels et de Docteurs Choukou que la moyenne nationale (50 % contre 19 % respectivement). On observe une grande disponibilit de soins informels dans le Mayo Kebbi Ouest, tandis que deux dlgations ne rapportent presque aucun service de ce genre, soit le Lac et le Biltine.
Disponibilit de Soins Alternatifs dans le Voisinage

.5 0 .1 Pourcentage .2 .3 .4
Figure 6.7 : Disponibilit de soins alternatifs dans un rayon de 2 kms / par rgion 5.1. Visites prcdentes dautres cliniques
Globalement, 12 % des patients interviews rapportent avoir dj consult un centre de sant moderne pour le mme pisode de maladie. Cette proportion atteint 21 % parmi les patients des cliniques prives et la moiti de cette proportion dans les cliniques publiques. Dans la capitale, on note que plus du quart des patients dans les cliniques prives et confessionnelles avaient dj consult une autre clinique pour le mme symptme. Cette proportion tombe 11 % dans le secteur rural pour ces deux mmes types de cliniques, et atteint peine 8 % pour les cliniques publiques. loppos, 47 % des patients des cliniques confessionnelles des centres urbains autres que Ndjamena ont dj consult un autre centre de sant pour la mme maladie. En terme de rpartition rgionale, 1/6 des patients qui habitent les dlgations de Ndjamena et du Biltine rapportent avoir pralablement consult une autre clinique formelle pour la mme maladie. Cette proportion est de moins de 6 % dans les dlgations du Batha et du Lac. Il est intressant de noter que 7 % des patients indiquent avoir pralablement consult dans le secteur informel, soit un gurisseur traditionnel ou un Docteur Choukou. Cette tendance est plus accentue dans le milieu rural alors que 9 % des patients rapportent cette pratique contre 4 % dans la capitale. On note en particulier que 20 % des patients des cliniques prives situes en milieu rural avaient pralablement eu recours au secteur informel.
go ne Lac Lo O go ne rien ta O l cc id en M ta oy l en M C ay h o ar M K eb i ay bi o K eb Est bi O ue st N dj am en a O ua dd ai B i lt in e Ta nd jil e S al am at
B at ha
B ag
an em
i ui rm
ue ra
Lo
Formel
Informel
122
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Les consultations dans le secteur informel sont tout particulirement rapportes dans les dlgations du Logone Oriental et Occidental o environ 1/6 de la clientle visitent des gurisseurs ou Docteurs Choukou. Par contre, aucun malade nindique avoir eu recours au secteur informel dans le Biltine et au Lac.
Visites prcdentes
0.47 0.28 0.20 0.16 0.24 0.25 0.11 0.08 0.08 0.10 0.09 0.12 0.04 0.08 0.06 0.05 0.13 0.05 0.05 0.02 0.04 0.00
O N G
Pourcentage .2 .3 .4
.5
.1
0.14
Pr iv on fe ss io nn el
Rural
Ndjamena
Formel informel
Autres villes
Figure 6.8 : Visites prcdentes selon la localisation et lappartenance
5.2.
Habitus
On note une forte rtention des patients dans les diffrents centres alors que prs de 85 % des malades dclarent avoir dj visit le mme centre de sant. La faible concurrence dans plusieurs rgions est un facteur qui favorise cette fidlit. En effet, la rtention des patients est plus leve en milieu rural (89 %), et plus faible dans la capitale (70 %). Ndjamena, ce sont les ONG qui enregistrent le plus haut taux dhabitus, soit 81 % contre 65 % dans les cliniques prives. Dans les ONG localises dans les villes hors de la capitale, cette proportion atteint mme 100 %. Une relation ngative et significative est observe entre la concurrence totale et la fidlisation des patients (Tableau 6.8). On note galement que les patients sont significativement moins fidles dans la capitale relativement au reste du pays.
123
NG
Pu bl ic
Pu bl ic
N G
Pu bl ic
0.00
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 6.8 : Rgressions : Fidlisation des Patients (Probit)
Habitus Revenu du mnage CS publics CS confessionnels CS ONG Capitale Concurrence totale Scolaris Homme Constante Observations -0.000 (1.81)* 0.166 (0.78) 0.272 (1.24) 0.213 (1.13) -0.392 (3.99)*** -0.230 (2.33)** 0.160 (1.46) -0.046 (0.82) 1.080 (4.35)*** 1619
z-statistiques robustes entre parenthses * significatif 10%** significatif 5%; *** significatif 1%
VI.
Les effets du contournement des services de sant primaire
Comme on la vu la section prcdente, la faible concurrence au sein du secteur de la sant primaire au Tchad fait en sorte que la population fait souvent face des monopoles de faits dans leur voisinage. Toutefois, malgr cette faible concurrence, certains individus sont prts se faire soigner dans des centres de sant plus loigns de leur domicile -- et ainsi parcourir des distances plus grandes et encourir des cots de transport plus levs -- afin dobtenir des services quils jugent plus adapts leurs besoins.
6.1.
Limportance du phnomne de contournement
En examinant lchantillon de 1821 patients interviews dans les centres de sant lors de lenqute, on observe que prs du quart des patients a choisi de se faire soigner non pas par un fournisseur de soins (du secteur formel ou informel) plus rapproch de leur domicile, mais de se rendre un centre plus loign afin de recevoir des services de sant plus adapts. Ce phnomne de contournement est prsent au Tableau 6.9. On note en particulier que 13 % des patients passent outre le secteur de sant moderne (centres de sant publics, privs et sans but lucratif) pour se rendre dans un autre tablissement de sant plus loign de leur rsidence. Cette proportion de patients atteint 17 % si on tient compte des hpitaux et des pharmacies du voisinage auxquels auraient pu se rendre les patients. On remarque aussi quenviron 14 % des patients choisissent de passer outre les services de sant
124
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 informel (i.e. traditionnel) dans leur voisinage, soit les gurisseurs et les docteurs Choukous, pour se rendre un centre de sant primaire moderne plus loign de leur rsidence. Tableau 6.9 : Contournement des CS (Pourcentage)
APPARTENANCE ConfesPublic Priv sionnel ONG Cliniques publiques Cliniques prives Cliniques sans but lucratif (confessionnelles + ONG) Secteur formel (public + priv + sans but lucratif) Secteur formel + hpitaux + pharmacies Secteur informel Total (formel + informel) Nombre de patients 6,5 3,0 1,3 8,0 10,9 11,0 18,2 1234 23,7 16,4 4,7 30,6 36,2 21,6 47,8 232 11,1 3,3 1,0 13,4 17,3 17,7 29,2 305 32,0 12,0 4,0 34,0 40,0 20,0 48,0 50 LOCALISATION Ndjamena 25,4 15,3 5,2 31,4 38,5 20,2 43,2 366 Urbain 8,7 2,6 0,0 10,8 14,2 4,9 17,7 344 Rural 5,6 2,3 1,2 6,8 9,9 14,3 20,7 1111 Total 10,2 5,0 1,8 12,5 16,5 13,7 24,7 1821
Cest bien sr dans les milieux o la concurrence est plus vive que le phnomne du contournement est plus rpandu. Ainsi, dans la capitale, 39 % des patients choisissent de se rendre dans un centre de sant primaire qui nest pas le fournisseur de soins modernes le plus prs de leur domicile. En particulier, 25 % des patients choisissent ainsi de ne pas se rendre dans une clinique publique plus rapproche de leur domicile et 15 % dans une clinique prive. Dans les autres centres urbains, cest environ 15 % des patients qui visitent un centre qui nest pas le fournisseur de soins modernes le plus rapproch de leur domicile, dont 9 % en vitant une clinique publique. En milieu rural, la pratique est moins frquente alors quenviron 10 % des patients choisissent ainsi un centre de sant plus loign de leur domicile, dont 6 % pour viter une clinique publique. Si on tient compte non seulement du contournement des cliniques de sant de mdecine moderne, mais galement des soins de sant de type traditionnel (gurisseurs et docteurs Choukous), les patients en milieu rural passent outre dautres fournisseurs de soin de sant plus prs de leur domicile dans une proportion plus grande que les centres urbains autres que la capitale. En effet, cest prs de 21 % des patients en milieu rural qui se rendent des cliniques de sant qui ne sont pas les plus proches de leur domicile, contre 18 % dans les autres centres urbains. Dans la capitale, cette proportion atteint 43 %. De plus, les patients qui se rendent ainsi chez des fournisseurs de services de sant plus loigns choisissent en plus grande proportion les cliniques prives et sans but lucratifs. En effet, 40 % des patients des cliniques des ONG et 36 % des patients des cliniques prives choisissent de ne pas se rendre dans la clinique de sant moderne la plus proche de leur domicile. Dans la capitale, cest plus de 2/3 des patients des cliniques prives qui passent outre des cliniques modernes plus rapprochs de chez eux, la moiti des patients des ONG et environ 40 % des cliniques confessionnelles. Dans les centres urbains hors de la capitale, ce phnomne de contournement conditionne en premier lieu les patients des ONG (71 %) et des cliniques confessionnelles (46 %) et dans une moindre mesure les patients des cliniques prives (20 %) et 10 % des cliniques publiques.
125
6.2.
Les cots encourus lors du contournement
En choisissant de se rendre un centre de sant qui nest pas le plus rapproch de leur domicile, les patients acceptent de parcourir une distance en moyenne du double de celle que parcourent les autres patients (Tableau 6.10). Le temps de parcours moyen entre la maison et la clinique est galement multipli par deux, passant denviron 1 heure prs de 2 heures. En milieu rural, ce temps de parcours passe de 64 minutes 160 minutes en moyenne, et dans la capitale, de 29 minutes 49 minutes. En plus de ces distances et temps de transport plus longs, ces patients qui choisissent de se rendre volontairement dans une clinique plus loigne de leur domicile afin dobtenir des services plus adapts leurs besoins acceptent galement souvent dencourir des frais des usagers plus levs pour les services de sant. En effet, relativement aux patients qui se rendent au centres les plus proches de leur domicile, les patients qui font du contournement dboursent en moyenne des frais de consultation 2,5 fois plus levs que ceux qui choisissent les cliniques plus rapproches de leur domicile et des cots totaux des visites, incluant les tests et les mdicaments, 2,3 fois plus levs. Ainsi, si les vidences semblent indiquer que le contournement est effectu principalement pour des raisons de qualit des soins plus levs dans des centres plus loigns, il existe galement des indications quune partie du contournement est fait en vue de rduire les prix des soins de sant. En effet, bien quen gnral les patients qui choisissent de passer outre un fournisseur de soins dans leur voisinage consentent payer plus cher pour les services de sant dans une clinique plus loigne, cette pratique permet toutefois certains patients de rduire leurs cots de services de sant. Ainsi, les patients qui passent outre un autre fournisseur moderne et choisissent de frquenter une ONG en milieu rural ou dans la capitale ont dbours respectivement 71 % et 32 % de moins que ceux qui se sont rendus une clinique la plus rapproche de leur domicile. De mme, les patients frquentant les cliniques de sant prives Ndjamena et qui ont pass outre dautres fournisseurs de sant modernes ont dbours en moyenne 28 % de moins que les patients des cliniques prives ayant choisi le fournisseur le plus prs de leur domicile (12 279 FCFA vs 17 053 FCFA respectivement) (non illustr). Tableau 6.10 : Cots encourus lors du Contournement du Secteur Formel
APPARTENANCE ConfesPriv sionnel 3,2 8,7 64,8 43,2 614 1348 5,6 21,3 54,9 159,3 300 512 LOCALISATION ONG 3,1 27,1 42,1 51,1 285 105 Ndjamena 3,2 11,2 29,4 48,6 569 1041 Urbain 3,4 15,8 58,0 258,2 265 292 Rural 8,6 18,0 63,7 161,0 167 243 Total 6,8 14,3 57,5 123,8 245 608
Public Distance de la maison (Kms) Sans Contournement Avec Contournement Temps de parcours (Min) Sans Contournement Avec Contournement Frais de consultation (FCFA) Sans Contournement Avec Contournement Frais totaux des visites (FCFA) Sans Contournement Avec Contournement 7,7 14,5 57,2 186,7 173 211
1491 1835
3794 8551
1697 3163
1472 1333
4603 6642
1285 2011
1378 2374
1795 4031
126
6.3.
Facteurs expliquant le contournement
Diffrents facteurs peuvent expliquer le phnomne de contournement, en particulier la disponibilit de centres de sant alternatifs dans le voisinage, lventail de soins offerts dun centre de sant lautre, la diffrence de qualit, les prix, de mme que les caractristiques socio-conomiques des patients. Contournement dans le secteur formel Lestimation conomtrique (1) au Tableau 6.11 laide dun Probit vise expliquer le contournement du secteur de la sant moderne (incluant les hpitaux et les pharmacies), en termes du niveau de concurrence, des caractristiques des centres de sant et des patients. Tableau 6.11 : Rgressions Contournement des CS (Probit robuste)
(1) Contournement moderne 0.502 (5.64)*** -0.069 (0.43) 0.433 (1.67)* 0.091 (1.98)** 0.009 (1.51) 0.000 (0.08) 0.123 (0.99) 0.395 (2.03)** 0.123 (1.18) 0.471 (4.46)*** -0.079 (1.06) 0.000 (1.58) -0.050 (0.44) 0.565 (5.40)*** -2.710 (12.35)*** 1611 (2) Contournement total 0.502 (7.76)*** -0.240 (1.91)* 0.172 (0.61) 0.124 (2.57)** 0.008 (1.76)* -0.000 (0.46) 0.134 (1.52) 0.188 (1.04) 0.151 (1.08) -0.424 (1.23) 0.035 (0.49) 0.000 (1.64)* -0.017 (0.29) 0.274 (3.03)*** -0.270 (0.34) 1611
Concurrence totale CS publics CS privs Docteurs Lits Ventes totales Eau lectricit Support extrieur Support gouvernemental Homme Revenu du mnage Scolaris Capitale Constant Observations
z-statistiques robustes entre parenthses. * significatif 10%; ** significatif 5%; *** significatif 1%.
Les rsultats indiquent que la concurrence de dautres fournisseurs de soins de sant (concurrence totale), a un effet positif et significatif sur le comportement de contournement des patients faisant appel au secteur de sant moderne. On note aussi que le contournement est significativement plus pratiqu par les mnages Ndjamena (capitale) que dans les rgions rurales. On observe
127
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 significativement plus de contournement parmi les patients des centres de sant privs (CS privs) relativement aux centres de sant sans but lucratif (variable omise). La qualit des soins de sant offerts tels que reflts par la prsence de mdecins dans un tablissement (docteurs) et la disponibilit dlectricit (lectricit) ont un effet positif et significatif sur les choix de contournement des patients. On note galement que les centres de sant qui reoivent le soutien du gouvernement (support gouvernemental) tendent connatre un phnomne significativement plus grand de contournement en raison possiblement de la rputation de qualit des soins dans ces centres ou des services disponibles. Contournement dans les secteurs formels et informels Il est galement possible dexpliquer le phnomne du contournement incluant le secteur informel (soit les gurisseurs traditionnels et les docteurs Choukous) en plus des fournisseurs de sant moderne, tel que prsent lestimation (2) du Tableau 6.11. On note que les facteurs qui influencent le contournement formel et informel sont relativement similaires ceux du secteur formel uniquement. La concurrence influence positivement le contournement , de mme que la prsence de mdecins dans un tablissement et la disponibilit de lits. On note toutefois moins de contournement parmi les patients des centres de sant publics relativement aux centres buts non lucratifs. On note galement moins de contournement dans les centres urbains hors de la capitale relativement au milieu rural, li au secteur informel de la sant.
6.4.
Effets du contournement sur les cots des frais des services aux usagers
Le phnomne de contournement peut avoir un effet sur les frais encourus par les usagers pour les services de sant. Les estimations prsentes au Tableau 6.12 tentent dexpliquer le niveau des frais des usagers en fonction des comportements de contournement des patients et de diffrentes caractristiques des patients et des centres de sant. Les estimations sont effectues avec la mthode du 3SLS laide dquations simultanes. La colonne (1) prsente les rsultats destimations des frais de consultation en tenant compte de la nature endogne du phnomne de contournement du secteur moderne formel (colonne 2). Les mmes estimations sont effectues pour les cots totaux des visites (frais totaux) (qui incluent les frais de consultations, des tests et des mdicaments) et le contournement (colonnes 3 et 4 respectivement). On observe dans les estimations suivantes, tant pour le cot des consultations que les cots totaux des visites, que le contournement tend avoir un effet positif et significatif sur les cots des usagers. Les patients en se dplaant sur une plus grande distance sont ainsi prs payer plus cher pour des services quils considrent certainement de meilleure qualit. Les estimations tenant compte du contournement total (secteurs formel et informel) donnent des rsultats similaires (non illustr). On note galement que la concurrence du secteur priv (concurrence prive) tend accrotre les cots tandis que la concurrence du secteur public (concurrence publique) tend faire baisser les frais des consultations. On note aussi que les frais de consultation sont significativement plus bas dans les cliniques publiques (CS public), confessionnelles (CS confessionnel) et des ONG (CS ONG) relativement aux cliniques prives (variable omise). De plus, les paiements des usagers augmentent si les patients sont des hommes (homme), lorsque le revenu du mnage (revenu du mnage) crot, lorsque les cliniques disposent de mdecins (docteurs) et sont localises dans la capitale. Les frais diminuent avec la taille de la clinique (ventes totales) et reoivent du support de donateurs extrieurs (support extrieur).
128
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 6.12 : Rgressions Frais des Usagers et Contournement Secteur Formel (3SLS)
(1) Frais de consultation -310.442 (3.85)*** -508.670 (3.95)*** -231.973 (2.91)*** (2) Contournement moderne -0.014 (0.61) (3) Frais totaux -1,100.364 (1.73)* -3,303.425 (3.38)*** -1,208.081 (1.95)* (4) Contournement moderne -0.018 (0.79)
CS public CS ONG CS confessionnel CS priv Concurrence prive Concurrence publique Concurrence totale Capitale Docteurs Revenu du mnage Ventes totales Contournement Homme Support gouvernemental Support extrieur Lit Eau lectricit Scolaris Constante Observations
0.115 (3.55)*** 126.805 (1.74) -145.313 (2.18)** 0.100 (5.83)*** 240.936 (3.41)*** 324.101 (8.44)*** 0.001 (4.18)*** -0.309 (6.51)*** 731.553 (2.23)** 75.042 (2.00)** 224.554 (1.30) -77.172 (1.92)* 0.162 (6.37)*** 0.055 (3.42)*** 0.000 (0.94) -0.000 (0.33) 1,814.021 (3.34)*** 2,462.480 (8.52)*** 0.004 (2.34)** -2.351 (5.27)*** 5,159.574 (1.94)* 634.834 (2.18)** 967.977 (0.75) -236.504 (0.76) 1,256.762 (2.13)** -352.885 (0.65)
0.110 (3.33)***
0.102 (5.86)*** 0.148 (5.39)*** 0.043 (2.56)** 0.000 (1.40) 0.000 (0.17)
-0.018 (1.05) 0.083 (1.03) 0.024 (1.33) 0.003 (4.26)*** -0.009 (0.50) 0.082 (4.38)*** -0.006 (0.28) -0.128 (0.77) 1593
-0.025 (1.41) 0.086 (1.06) 0.013 (0.71) 0.003 (3.79)*** 0.009 (0.51) 0.071 (3.75)*** -0.025 (1.12) -0.135 (0.82) 1510
-15.146 (0.04) 1593
231.248 (0.09) 1510
z-statistiques robustes entre parenthses. * significatif 10%; ** significatif 5%; *** significatif 1%.
129
Chapitre 7 : INSTITUTIONS ET GOUVERNANCE DANS LE SECTEUR SANTE
Principaux Rsultats: Un MCD couvre en moyenne vingt CS dont douze sont fonctionnels. Le dlgu quant lui est responsable dune moyenne de 56 CS dont seulement 32 sont fonctionnels. Le MCD supervise en moyenne 73% de ces CS, cette proportion tombe 39% pour le dlgu 39%. Le MCD et le dlgu ne coordonnent cependant pas leurs visites de supervision puisque au total seulement 76% des CS font lobjet dune supervision. Dans 90 % des CS publics, les superviseurs discutent de questions administratives. Ils ne regardent la feuille des tempratures pour la conservation des vaccins que dans trois quarts des CS. Ils tiennent rarement une runion formelle avec le personnel et se proccupent trs peu de lutilisation des frais des usagers. Le personnel est valu dans 71,9 % des CS du pays. Les ONG valuent de faon systmatique leur personnel. En moyenne, 58,3% des CS confessionnels effectuent ces valuations. Elles viennent en dernier rang derrire les CS publics. Les systmes dincitation sont quasi inexistants dans les CS du Tchad. Seuls 21 % des CS disent avoir promu au moins un employ. Lutilisation de la sanction est plus rare avec 8,5 % des CS qui y ont recours. Les incitations la performance sont inexistantes dans les CS publics parmi lesquels seuls 19,4 % disent avoir promu ou sanctionn un agent. Les communauts participent activement dans la gestion du CS travers le comit de sant ou le comit de gestion. La communaut est toujours trs fortement prsente dans la structure qui soccupe de la gestion des finances du CS. La taille moyenne de comits de gestion ou de sant est de 5,27 personnes. Peu de femmes y sigent avec une moyenne de 11,58% lchelle nationale. La prsence des femmes est plus importante dans les CS confessionnels avec 17%.
130
I.
Rle des Structures Administratives
La supervision des prestataires de service est considre comme un lment essentiel de la qualit du service offert aux populations. La supervision est assure par les services administratifs, mdecinchef de district et dlgu sanitaires ou leurs reprsentants. La supervision dpend fortement du nombre de structures prestataires de services dont une administration est responsable, lloignement des structures et leur accessibilit constituent aussi des variables importantes. Pour pouvoir effectuer les visites de supervisions, ladministration doit aussi disposer de moyens de transport adquats. Tableau 7.1: Nombre de Structures par Niveau Administratif DISTRICT
Moyenne dont fonctionnels Minimum p.25 Mdiane p.75 Maximum Nombre CS 19.9 12.4 10 17 18 22 43 Nombre Hpitaux 1.35 0.8 0 1 1 2 5
DELEGATION
Nombre CS 55.79 31.7 32 42 53 59 109 Nombre Hpitaux 3.36 2.3 2 2 3 4 6
Source : Enqute Etablissements Sanitaires Tchad 2004
En moyenne, un district couvre presque vingt centres de sant dont un peu plus de douze sont fonctionnels. Un dlgu rgional couvre en moyenne 56 centres de sant dont seulement un peu moins de 32 sont fonctionnels. En ce qui concerne les hpitaux, les MCD administrent en moyenne 1,35 hpital mais tous ne grent pas un hpital fonctionnel. Les dlgus quant eux soccupent en moyenne de 2,3 hpitaux fonctionnels et 3,36 structures hospitalires dans lensemble. En terme daccessibilit et de distance, le tableau 7.2 montre la distance et le temps quil faut pour se rendre au centre de sant le plus loign selon la saison. En moyenne, ce centre se trouve un peu plus de 100 et 250 kilomtres pour le MCD et le dlgu respectivement. En saison sche, le MCD met pratiquement 3 heures pour se rendre ce centre. Durant la saison des pluies, le MCD doit compter pratiquement un jour pour visiter ce mme centre. Tableau 7.2 : Distance et Accessibilit des CS DISTRICT
Moyenne Minimum p.25 Mdiane p.75 Maximum Distance 102.1 6 70 103.5 128.5 200 Temps SS 2.53 0.5 1.5 2 3.5 6 Temps SP 21.8 0.5 2.25 3.5 42.14 INAC. Distance 257.64 12 180 260 300 539
DELEGATION
Temps SS 8.16 0.5 3 6 8 35 Temps SP 42.66 2.75 7 44.14 INAC. INAC.
La moiti des centres de sant se trouve plus de 2 heures du MCD et 6 heures du dlgu, mme lorsque les routes sont encore praticables en saison sche. Il faut compter en moyenne 8 heures pour que le dlgu se rende au centre de sant le plus loign en saison sche, et presque deux jours en
131
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 saison pluvieuse. Le quart des dlgus affirment que le centre le plus loign leur est inaccessible en saison des pluies. Ceci dnote de lenclavement de certains centres de sant qui sont coups du monde durant la saison des pluies faute de routes ou voies maritimes adquates y menant. La distance des centres de sant et leur accessibilit par les structures administratives refltent en partie les visites de supervisions donnes dans le tableau 7.3. Il semblerait cependant que les MCD et les dlgus visitent les centres qui sont relativement loigns. En effet, les centres de sant dclarant avoir reu une visite de supervision du MCD se trouvent en moyenne 85 kilomtres du district, contre 51 kilomtres pour les CS non visits. On observe le mme phnomne pour les dlgus qui eux aussi supervisent les centres de sant les plus reculs, mais accessibles. Le dlgu typique voyage en moyenne 121 kilomtres pour visiter les centres de sant alors que les structures quil ne visite pas sont en moyenne plus proches de 18 kilomtres. Tableau 7.3 : Supervision par la dlgation et le district et distance
Supervision District Sanitaire en 2003 Nombre de Structures Oui Capitale Rgionale (kms) District (kms) Non Nombre de Structures Capitale Rgionale (kms) District (kms) Nombre de Structures Capitale Rgionale (kms) District (kms) Supervision Dlgation Rgionale en 2003 Oui Non 101 103 126,7 137,6 76,1 94,5 9 66,7 70,7 110 121,8 75,7 67 52,9 48,4 170 103,6 76,0 TCHAD 204 132,1 85,2 76 54,5 51,1 280 110,9 75,9
TCHAD
Le MCD et le dlgu pourraient mieux se coordonner afin de sassurer que tous les centres sont visits. En effet, parmi les centres que le MCD ne visite pas, seuls 9, soit 3 pourcent, sont visits par le dlgu, tandis que 67 centres soit 24 pourcent ne sont superviss par aucun service administratif. Le fait que seul trois dlgus et quatre MCD dclarent respecter le calendrier de supervision quils tiennent semblent corroborer ce simple fait. Certaines administrations ne tiennent mme pas de calendrier de supervision. tant donn limportance de la supervision, il devrait tre vivement conseill aux responsables de tenir ces calendriers et de se coordonner pour les activits de supervision. Le manque de coordination se reflte aussi sur le tableau 7.4. En effet, 73 % et 39 % des CS sont visits par le MCD et le dlgu respectivement. Pourtant, au total, seuls 76 % des CS affirment avoir reu une visite de supervision. Cela veut dire que parmi les 39 % des CS ayant reu le dlgu, seuls 3 % nont pas vu le MCD. Sans affirmer, que la visite du dlgu est redondante lorsque le MCD est dj pass (ou vice versa), une couverture plus ou moins complte des CS est possible avec une meilleure coordination des efforts de supervision entre les structures administratives. Une fois que les autorits se sont assures que tous les CS ont t visits, un second tour nest certainement pas inutile mme si cette fois-ci tous les CS ne peuvent tre visits. Lessentiel tant de ne pas laisser certains CS livrs eux-mmes.
132
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 7.4 : Supervision selon lappartenance et la localisation APPARTENANCE
Public % CS superviss district % CS superviss dlgation % CS superviss Moyenne visites district Moyenne visites dlgation 83 45 85 2.70 0.80 Priv 33 20 38 0.85 0.20 Confes sionnel 70 36 73 2.12 0.74 ONG 43 28 57 0.86 0.29 Rural 84 43 86 2.79 0.74
LOCALISATION
Autre Urbain 70 51 74 1.70 1.03 Ndjamna 33 19 38 0.96 0.31
TCHAD
73 39 76 2.30 0.70
Les centres de sant publics et confessionnels sont les plus superviss aussi bien par le district que par la dlgation. Cest Ndjamna que la probabilit pour quun CS reoive une visite de supervision est la plus faible. En effet, seuls 38 % des CS sont visits contre 86 % dans le milieu rural. Le district supervise toujours de faon plus intensive que la dlgation, ce qui est normal puisque le dlgu a en moyenne trois fois plus de centres de sant sous sa responsabilit que le MCD. Le nombre total moyen de visites de supervisions (district+dlgation), reu est de trois. Que font les MCD et dlgus lors de ces visites ? Tableau 7.5 : Activits MCD durant Supervision selon lappartenance et la localisation
APPARTENANCE Confes Priv sionnel 76.92 76.67 69.23 56.67 53.85 36.67 69.23 56.67 76.92 73.33 53.85 83.33 53.85 63.33 LOCALISATION Autre Ndjamna Urbain 100 35.29 88.46 29.41 84.62 23.53 92.31 35.29 84.62 70.59 76.92 35.29 65.38 52.94 TCHAD 87.25 79.41 63.24 76.47 86.76 75 72.06
Public Registre Patients Registre Stocks Utilisation Frais Usagers Respect Protocoles Mdicaux Questions Administratives Vrification Feuille Temprature Runion avec Personnel 89.87 84.81 68.99 81.01 90.51 75.95 75.95
ONG 100 66.67 66.67 66.67 66.67 33.33 33.33
Rural 90.68 83.23 63.98 78.26 88.82 78.88 75.16
En gnral, les MCD semblent plutt vrifier les registres des patients et discuter des questions administratives avec les responsables de CS. Dans plus de 90 % des CS publics les superviseurs discutent des questions administratives. Ils ne regardent la feuille des tempratures pour la conservation des vaccins que dans trois quarts des CS. Ils ne tiennent pas toujours une runion formelle avec le personnel et semblent ne pas trop se proccuper de lutilisation des frais issus des usagers. Ceci provient certainement du fait que les CS jouissent dune libert totale quant la gestion des fonds issus du recouvrement. Cest nouveau Ndjamna que les activits lors de la supervision sont les moins nombreuses et intensives. Le respect des protocoles mdicaux est suivi surtout dans les CS publics et dans les centres urbains autres que Ndjamna. Les perceptions des responsables sur la supervision sont trs favorables. En effet, 68 % de ces responsables considrent que la supervision amliore sensiblement la performance du centre, cette proportion atteint presque 75 % pour les CS publics. Le tiers de responsables de Ndjamna pense que les supervisions nont aucun impact sur la performance. Cette perception plus ou moins ngative au niveau de Ndjamna est peut tre due au faible niveau de supervision dans cette zone.
133
II.
Gestion du Centre de Sant
La gestion du centre de sant est assure par le responsable du centre de sant qui est souvent le plus grad dans le CS. Le responsable est le mdecin lorsque le CS en dispose, sinon il peut tre un infirmier ou une sage-femme. Une des fonctions dun responsable de CS est de sassurer que les patients reoivent un service de qualit. Pour cela il faut que le personnel travaille bien tant donn les conditions de travail. Un aspect important de la gestion du CS est lexistence dun systme dincitations qui peut par exemple prendre la forme dvaluation priodique du personnel. Pour tre porteuse de rsultats, cette valuation doit aussi tre suivie de rcompenses ou sanctions en fonction de la performance du personnel. Le CS lui-mme doit tre valu par les autorits administratives comme le MCD ou le dlgu. Cette section sintresse au systme dincitation dans le secteur primaire de la sant au Tchad. Tableau 7.6 : valuation du Personnel
APPARTENANCE Confes Priv sionnel 78,7 58,3 37,8 27,0 10,8 24,4 36,2 14,9 40,4 47,6 28,6 0,0 23,8 22,2 11,1 27,8 LOCALISATION TCHAD Autre Rural Ndjamna Urbain 69,6 86,8 69,2 71,9 59,4 18,8 6,8 15,0 20,4 8,4 25,6 60,6 15,1 6,1 18,2 13,2 7,9 18,4 38,9 13,9 8,3 39,9 28,9 9,6 28,5 55,9 17,4 6,9 19,8 21,0 8,5 25,3
Public % CS ayant valu le personnel Frquence des valuations Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Autre Au moins un employ promu Au moins un employ sanctionn Au moins une promotion/sanction 71,7 62,8 12,4 6,6 18,2 15,7 5,8 19,4
ONG 100 42,8 28,6 14,3 14,3 57,1 28,6 71,4
Le responsable du CS procde lvaluation du personnel en moyenne dans 71,9 % des prestataires de services sanitaires du pays. Les ONG valuent toujours leur personnel. Les confessionnels sont ceux qui valuent le moins, en effet seuls 58,3 % des CS confessionnels confirment avoir valu le personnel durant lanne 2003. Ils sont suivis par les CS publics. Le personnel de Ndjamna est moins suivi que celui du milieu rural mais pas de faon significative. Les employs dans les CS des autres centres urbains ont une probabilit beaucoup plus forte davoir t valu. La frquence de lvaluation du personnel est aussi importante, elle permet de mesurer lintensit du suivi du personnel. Parmi les CS qui valuent, plus de la moiti (55,9 %) procde une valuation mensuelle. Ce sont les CS publics qui ont la frquence la plus soutenue, avec 62,8 % des CS qui valuent le personnel tous les mois. Si lvaluation du personnel est importante, elle na deffet que lorsquelle est suivie daction. Le personnel doit tre incit accorder une importance capitale sa performance en le rcompensant lorsquil travaille bien ou le sanctionnant dans le cas contraire. Cest la thorie de la carotte ou du bton. La promotion (carotte) est linstrument le plus usit par les CS dont 21 % disent avoir promu au moins un employ suite lvaluation. La sanction (bton) qui prend la forme dun licenciement, dune mutation ou dun rappel lordre est beaucoup plus rare avec seulement 8,5 % des CS qui ont recours cette mthode incitative. Comme pour lvaluation, ce sont les ONG qui ont un vritable systme dincitation qui fonctionne. En effet, 71,4 % de ces CS ont au moins utilis lun ou lautre des instruments. Dans les CS publics, les incitations pour le personnel sont pratiquement inexistantes
134
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 avec seulement 19,4 % qui ont pris une dcision suite une valuation. Cest aussi dans les centres urbains autres que Ndjamna que les incitations sont moins utilises. En ce qui concerne les incitations provenant des structures administratives, elles sont encore plus rares. Relations avec la Communaut Comme on la vu au chapitre 4, les communauts contribuent de faon substantielle dans le financement des centres de sant. Elles prennent aussi une participation active dans la gestion du CS par lintermdiaire de structures formelles comme le comit de sant ou le comit de gestion. En effet, dans 80 % des CS cest le comit de gestion ou le comit de sant qui gre les revenus issus des frais des usagers qui constituent presque exclusivement les liquidits dont dispose le CS.
Reprsentation Comit de Gestion

Public
Priv
Confessionnel
ONG
.2
Dir. CS DPS/DS ONG
.4
.6
Pers. CS Bailleurs Communaut
.8
Enqute Etablissements Sanitaires - Tchad 2004
Figure 7.1 : Reprsentation dans le comit de gestion
Comme le montre la figure 7.1, la communaut est toujours trs fortement prsente dans la structure qui soccupe de la gestion des finances du CS. La gestion est souvent commune avec la prsence du responsable du CS dans le comit de gestion. Ltat aussi est souvent reprsent par le MCD ou le dlgu rgional. Sans surprise, on constate que la communaut nest presque jamais reprsente dans lorgane de gestion des ressources des CS privs. Les bailleurs en revanche sont prsents dans les confessionnels et les ONG. Une des mesures les plus pertinentes du dynamisme des structures de gestion des ressources des CS est trs certainement le nombre de runions que la structure tient durant lanne. Il a t demand au responsable du CS de donner approximativement le nombre de runions que le comit de gestion a tenu les six derniers mois prcdant lenqute. Les CS confessionnels sont les plus dynamiques avec une moyenne de prs de cinq (exactement 4,79) runions tenues soit un peu moins dune par mois. Si
135
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 les organes de gestion des ressources financires se runissent souvent dans le milieu rural, cela nest certainement pas le cas pour Ndjamna o les Coges tiennent 2,8 runions seulement en six mois. La taille moyenne de ces structures est de 5,27 personnes avec une taille plus leve dans les CS public et dans le milieu rural. Peu de femmes sont prsentes dans ces structures de gestion avec une moyenne de 11,58% de femmes lchelle nationale. La prsence des femmes est plus importante dans les CS confessionnels avec 17% Tableau 7.7 : Dynamisme et composition du comit de gestion
APPARTENANCE Confes Priv sionnel 3,55 2,62 8,57 4,79 4,66 17,07 LOCALISATION TCHAD Autre Rural Ndjamna Urbain 4,70 5,73 10,22 3,72 5,03 13,58 2,80 3,75 15,78 4,32 5,27 11,58
Public Nombre de runions Nombre de personnes dans CoGes % de Femmes dans CoGes 4,32 6,01 10,89
ONG 3,50 3,71 15,00
La communaut peut aussi participer la gestion du CS en faisant entendre sa voix au niveau des structures administratives. Elle peut se plaindre lorsque certains agents ont un comportement non conforme par exemple. Cet vnement est cependant trs rare puisque seuls 16 CS, soit 5,7 % de la population, rapportent que la communaut sest plainte auprs du MCD et seulement dans 6 cas soit 2,1 % le MCD a ragit en sanctionnant le personnel. Les plaintes auprs du dlgu sont encore plus rares, presque inexistantes. Seuls 2,5 % des CS disent que les plaintes de la communaut sont arrives au niveau de la dlgation, la moiti de ces plaintes a t suivie dune action de la part du dlgu.
136
Chapitre 8 : QUITE ET PERFORMANCE DU SECTEUR SANTE
Principaux Rsultats: Les plus nantis ont un meilleur accs aux soins de sant que les pauvres avec 44% des individus du quintile le plus ais ayant un autre CS proximit de leur rsidence contre 13% pour les individus du quintile le plus pauvre. Le comportement de contournement est plus prsent chez les riches dont 37% nont pas choisi le CS le plus proche de leur rsidence contre 20% pour les pauvres. Les plus nantis bnficient dune meilleure qualit de service ; ils reoivent plus souvent un accueil chaleureux, jouissent de consultations mdicales plus longues et ont tendance voir leurs prfrences quant au sexe de lagent de sant qui soccupe deux respecte. En revanche, ils attendent plus longtemps au CS pour recevoir les services. Si les patients nantis payent plus cher les frais mdicaux 4046 FCFA pour le 5me quintile contre 1037 FCFA pour le 1er quintile, cette somme reprsente un fardeau relatif 10 fois moins lourd que pour les pauvres, soit respectivement 2,1% et 21% de leurs revenus mensuels totaux. Les CS publics ont une plus forte probabilit de connatre une rupture de stock de mdicaments que les autres CS. La dure moyenne de la rupture de stock est aussi plus leve pour eux. Sur 9 mdicaments suivis, 62% des CS publics ont connu une rupture pour au moins un de ces mdicaments durant lanne 2003. Les CS confessionnels reoivent en moyenne le plus grand nombre de patients. Un CS confessionnel traite annuellement 2300 patients de plus que le CS Tchadien moyen. Les employs des CS confessionnels sont aussi les plus productifs du pays. Un employ moyen dun CS confessionnels soigne par anne 270 patients de plus quun agent de la sant moyen. Lorsque seuls les employs qualifis sont considrs, cet cart se creuse pour atteindre 970 patients. Les agents de la sant de NDjamna sont les moins productifs du pays. Un agent de la sant moyen de le capitale assiste 385 patients de moins par anne quun agent de la sant moyen. Pour les employs qualifis, cet cart atteint 1994 patients. Les dpenses publiques officiellement inscrites dans le budget du MSP nont aucun impact sur le nombre de patients soigns annuellement dans les dlgations rgionales. Cependant, lorsquon considre les dpenses publiques effectives, ces dernires ont un fort impact positif significatif. Si les dpenses publiques budgtises pour les DRS parvenaient en totalit aux destinataires effectifs, le secteur de la sant primaire au Tchad enregistrerait pour lanne 2003 presque trois millions de patients de plus. La non arrive des dpenses publiques destination a un impact ngatif considrable sur la sant des populations.
137
Dans ce chapitre, nous examinons certaines questions lies lquit et laccessibilit aux soins de sant parmi la population. Nous examinerons en particulier laccs diffrentis selon les quintiles de revenus des patients. Nous dvelopperons ensuite un certain nombre de mesures dvaluation de la performance du secteur de la sant primaire au Tchad.
I.
quit et Accessibilit aux services de sant
Au cours des chapitres prcdents, nous avons soulign que les frais directs aux usagers constituent la pierre angulaire du financement des soins de sant primaire au Tchad. Nous avons galement expliqu ce phnomne par le fait que les transferts de ressources des administrations centrales ou rgionales vers les centres de sant primaire sont quasi-inexistants. Dans ce contexte, le niveau de revenu des usagers est un dterminant fondamental de laccessibilit des soins de sant. Dans cette section, nous comparons lutilisation des services de sant et laccs aux ressources mdicales en fonction du revenu des patients. Pour effectuer cette comparaison, nous utilisons les donnes obtenues partir des questionnaires Patients et Centre de sant administrs lors de lenqute. Dans un premier temps, nous comparons les caractristiques des patients du 1er et du dernier quintile de revenus. Dans un second temps, nous examinons lutilisation quils font des services de sant. Finalement, nous examinons les cots relatifs des soins de sant et la disponibilit des services pour ces deux quintiles de revenus.
1.1.
Caractristiques des quintiles de revenus
Les donnes recueillies auprs des usagers lors de lenqute nous ont permis de classifier les patients selon le quintile de revenus auquel ils appartiennent. Le tableau 8.1 prsente certaines caractristiques des patients du 1er et du 5e quintile de revenus. Parmi les 1801 rpondants, nous avons uniquement retenu ceux qui ont fourni une information crdible quant au niveau de revenus de leur mnage.8 Tableau 8.1 : Caractristiques des patients au sein des 1er et 5e quintile de revenus Revenu moyen (FCFA) Age (annes) Femmes (%) Scolaris (%) Rural (%) Travail (%) lectricit (%) Robinet (%) Toilette (%) Nombre dobservations 1er Quintile 4 884 28,6 67 8,3 79,9 9,1 4,8 11,5 4,0 252 5e Quintile 190 211 31,5 46 45,2 41,3 57,9 26,6 47,6 30,2 252
Le revenu moyen des mnages des patients du 1er quintile est 39 fois plus faible (mdian 26 fois) que celui des patients du 5e quintile. Lge moyen des patients du 1er quintile (environ 29 ans) est infrieur
8
Les patients qui ont vers des frais des usagers mais qui ne dclarent aucun revenus du mnage ont t retirs de lchantillon. Lchantillon final comprend ainsi 1261 patients.
138
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 de 3 ans celui des patients du 5e quintile de revenus. Le quintile le plus pauvre est majoritairement compos de femmes (67 %), alors quon retrouve surtout des hommes dans le quintile le plus riche (54 %). De plus, la quasi-totalit des patients du 1er quintile sont non scolariss (91,7 %), alors que 45,2 % des patients du quintile le plus riche ont frquent lcole. Notons galement que les patients du quintile le plus pauvre viennent en majorit dun milieu rural (79,9 %), alors que ceux du quintile le plus riche vivent surtout en rgion urbaine (58,7 %). Seulement 9 % des patients les plus pauvres occupent un emploi rmunr, contre 57,9 % des patients du 5e quintile. On remarque galement que les conditions de vie des patients du 1er quintile sont trs prcaires. En effet, moins de 5 % dentre eux sont aliments en lectricit, et 4 % disposent dune toilette domicile. Ces proportions montent 27 % et 30 % respectivement pour le quintile le plus riche. Le Tableau 8.2 prsente la rpartition des patients des deux quintiles selon les dlgations rgionales. Tableau 8.2 : Rpartition des quintiles de revenus par dlgation rgionale (en %) Dlgation rgionale Batha Baguirmi Biltine Guera Kanem Lac Logone oriental Logone occidental Moyen Chari Mayo Kebbi Est Mayo Kebbi Ouest Ndjamena Ouaiddai Tandjile Salamat Total 1er Quintile 2,0 2,8 0 2,0 9,9 2,0 1,2 37,7 13,1 6,4 4,0 13,5 0,8 3,6 1,2 100 5e Quintile 0,4 1,6 0,8 1,2 5,6 5,6 0 4,0 8,7 8,7 7,5 44,4 3,6 4,8 3,2 100
Le tableau 8.2 indique que 38 % des patients les plus pauvres proviennent du Logone occidental. Toujours parmi le 1er quintile, les autres dlgations assez fortement reprsentes sont Ndjamena (13,5 %), le Moyen Chari (13,1 %) et le Kanem (9,9 %). lautre extrme, prs de la moiti (44,4 %) des patients les plus riches provient de la dlgation de Ndjamena. Le Mayo Kebbi et le Moyen Chari viennent en second lieu avec 8,7 % des patients les plus riches.
1.2.
Frquentation des cliniques
Le tableau 8.3 prsente les choix de frquentation qui soffrent aux patients des 1er et 5e quintiles selon lappartenance du centre de sant et sa localisation (rurale ou urbaine). lchelle du pays, les patients les plus riches sont deux fois plus nombreux frquenter des cliniques prives que les patients les plus pauvres (28,2 % vs 14,9 % respectivement). Les patients les moins nantis tendent frquenter plus souvent les cliniques publiques et confessionnelles. Cest surtout dans la capitale que les patients appartenant au quintile le plus riche sont plus nombreux frquenter les cliniques prives. Cette frquentation plus marque des cliniques prives dans la
139
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 capitale correspond la concentration de la richesse des mnages Ndjamena. Ailleurs au pays, ce sont les cliniques publiques qui attirent les plus de patients, quel que soit le quintile considr. Dans la capitale, 9,2 % des patients les plus riches frquentent des cliniques administres par une ONG, mais ce pourcentage tombe 0 dans le cas des patients du quintile le plus pauvre, ce qui est galement le cas dans les autres villes du pays. lchelle du pays, les ONG ne sont frquentes que par 1,2 % des patients les plus pauvres, contre 4,4 % des patients les plus riches. Tableau 8.3 : Frquentation des centres de sant (en %) 1er Quintile Capitale Public Priv Confessionnel ONG Autres villes Public Priv Confessionnel ONG Rural Public Priv Confessionnel ONG Tchad Public Priv Confessionnel ONG 55,0 36,0 9,1 0 78,6 17,9 3,6 0 59,3 12,1 27,1 1,5 61,0 14,9 22,9 1,2 5e quintile 38,8 42,9 9,2 9,2 74,0 22,0 2,0 2,0 60,6 17,3 21,1 1,0 54,8 28,2 12,7 4,4
Concurrence et frquentation des centres Le tableau 8.4 prsente la disponibilit de soins alternatifs, tant formels quinformels, prs du domicile des rpondants. Environ 13 % des patients appartenant au 1er quintile de revenus rapportent que dautres prestataires de services de sant moderne sont situs proximit de leur domicile. Cette proportion atteint 44 % dans le cas des patients appartenant au 5e quintile de revenus, ce qui indique que ce groupe a accs davantage de choix en matire de soins de sant. Lorsquon inclut les prestataires de services appartenant au secteur informel (gurisseurs traditionnels et docteurs choukous), on observe un cart important (26 %) entre les alternatives qui soffrent aux deux quintiles ltude. Tableau 8.4 : Disponibilit de soins alternatifs (pourcentages) Cliniques publiques Cliniques prives Secteur formel Secteur informel Concurrence totale 1er Quintile 9,5 3,2 13,1 19,4 31,7 5e Quintile 24,2 17,1 44,0 29,8 57,1
140
Compte tenu de la faible concurrence dans le secteur de la sant dans la plupart des rgions du pays, on remarque une forte rtention des patients au sein des mmes centres de sant. On note au tableau 8.5 que les patients moins nantis sont lgrement plus ports visiter frquemment un centre relativement aux plus nantis (88 % vs 81 %). Cette diffrence indique quil existe moins de concurrence entre les prestataires de services situs dans les quartiers les plus pauvres. De plus, les patients plus nantis sont nettement plus ports ignorer le centre le plus prs de leur domicile pour aller dans un centre de sant correspondant mieux leurs besoins. En particulier, le taux de contournement du secteur moderne par le 5e quintile de revenu est plus de 3 fois plus lev que celui du 1er quintile. Pour tous les types de dispensateurs de soins de sant, prs de 37 % des patients du 5e quintile de revenus le plus lev nont pas choisi de frquenter le centre le plus prs de leur domicile comparativement 20 % des patients du 1er quintile. Tableau 8.5 : Habitus du centre et contournements (pourcentages) Habitus du centre Contournement Secteur moderne Informel Total 1er Quintile 88,4 9,9 12,7 19,8 5e Quintile 80,5 28,6 18,3 36,5
Les comportements des patients varient galement entre le 1er et le 5e quintile en ce qui a trait aux visites pralables effectues dans dautres centres de sant ou fournisseurs de soins. Tableau 8.6 : Visites pralables auprs dautres prestataires de services (en %) Secteur formel Secteur informel Total 1er Quintile 4,8 12,3 17,1 5e Quintile 15,5 7,9 21,4
Daprs le tableau 8.6, les patients les plus nantis rapportent avoir consult dautres prestataires de soins (formels et informels) en plus forte proportion pour le mme pisode de maladie que les patients moins nantis (21,4 % vs 17,1 %) avant de se prsenter dans un centre de sant. On note que, pour les patients plus nantis, ces visites pralables ont en majorit t effectues auprs de prestataires de sant moderne, alors que les patients moins nantis ont surtout consult des gurisseurs traditionnels ou docteur choukous.
1.3.
Caractristiques des visites auprs des centres et services dispenss
Il est possible que le revenu des usagers dtermine le type de service quils reoivent dans les centres de sant. Par exemple, lattitude du personnel et les soins prodigus varieraient selon le revenu du patient. cet gard, le tableau 8.7 prsente quelques lments caractristiques relatifs aux visites dans le cas des deux quintiles de revenus. En ce qui a trait au temps dattente avant de rencontrer un personnel soignant, il est moins lev pour les patients du 1er quintile (28 vs 42 minutes) de mme que pour le patient mdian (15 vs 20 minutes). Ce phnomne sexplique par le fait que les patients moins nantis se prsentent dans des centres moins achalands que ceux frquents par les patients plus
141
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 nantis. Dailleurs, ces derniers sont plus nombreux offrir un montant dargent dans lespoir de rduire leur temps dattente. Certains indicateurs sont lavantage des patients plus nantis, en particulier les prfrences quant au genre du personnel mdical soignant sont un peu plus souvent respectes (98 % vs 94 %). La dure de la visite est en moyenne lgrement en faveur des patients nantis (bien que la mdiane soit identique : 10 minutes), de mme que lattitude amicale ou trs amicale avec les patients. Tableau 8.7 : Caractristiques des visites Temps dattente (minutes) Payer pour rduire attente (%) Prfrences H/F respectes Dure de consultation (min) Amicale ou trs amicale 1er Quintile 27,7 (15) 1,6 93,8 (100) 9,8 (10) 94,8 5e Quintile 41,5 (20) 4,6 97,7 (100) 10,5 (10) 97,2
On observe certaines diffrences significatives quant aux soins dispenss aux patients selon les quintiles de revenus. Ainsi, comme le tableau 8.8 lindique, les tests en laboratoire sont nettement plus souvent effectus auprs des patients du quintile le plus riche relativement au quintile le plus pauvre, et ce quelle que soit la localisation gographique (non illustr). Toutefois, lcart est nettement moins marqu en ce qui a trait aux ordonnances de mdicaments. On note quenviron 4/5 des patients se font prescrire des telles ordonnances. Tableau 8.8 : Frquence des services dispenss selon les quintiles (en pourcentage) Tests de laboratoire Ordonnance de mdicament 1er Quintile 6,4 78,6 5e Quintile 16,7 80,9
Les frais encourus par les patients lors des visites varient galement de manire notable selon les quintiles. Tel quobserv au tableau 8.9, les cots moyens de consultation, des mdicaments, et totaux des visites, sont nettement moins levs pour le 1er quintile relativement au 5e quintile. Tableau 8.9 : Cots moyens des frais mdicaux selon les quintiles (FCFA) Cots de la consultation Cots des mdicaments Cots total 1er Quintile 209,4 700,3 1036,9 5e Quintile 592,9 2456,5 4046,6
En revanche, le portrait change radicalement quand on value ces cots par rapport au revenu du patient (Tableau 8.10). En effet, les cots totaux moyens dune visite pour un patient du 1er quintile reprsentent 21 % de son revenu mensuel moyen (mdian 17 %), contre environ 2 % pour le patient du 5e quintile (mdian 0,9 %). Ainsi, les cots des services de sant reprsentent en moyenne un fardeau 10 fois plus important (mdian 19 fois) en terme relatif pour le quintile le plus pauvre par rapport au quintile le plus riche, ce qui en dit long sur laccessibilit relative des soins de sant primaire selon le revenu.
142
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 8.10 : Frais mdicaux moyens en % des revenus mensuels moyens des quintiles
1er Quintile 5e Quintile
Cot moyen de consultation / revenu mensuel moyen du quintile Cot moyen des mdicaments / revenu mensuel moyen du quintile Cot moyen total / revenu mensuel moyen du quintile
4,3% 14,3% 21,2%
0,3% 1,3% 2,1%
1.4.
Qualit des services : disponibilit des infrastructures et du personnel
Pour dresser un portrait de la qualit des soins, il est ncessaire dexaminer certaines caractristiques intrinsques aux centres de sant, comme les infrastructures de base, la disponibilit du personnel soignant et les services offerts. Tableau 8.11 : Caractristiques des CS frquents selon les quintiles de revenus (%) lectricit Eau Tlphone Salle dattente Salle de consultation prive Toilette patient vier 1er Quintile 32,9 67,9 8,8 61,0 72,7 69,1 57,8 5e Quintile 51,2 71,4 29,4 72,6 78,6 76,6 66,7
Tel que prsent au tableau 8.11, les centres de sant frquents par les patients les plus pauvres disposent en moyenne dinstallations moins bien quipes que les centres frquents par les patients les plus riches. En particulier, les cliniques frquentes par les patients du 1er quintile de revenus disposent en moyenne de significativement moins daccs llectricit, leau potable et aux moyens de tlcommunication. Les installations destines accueillir les patients moins nantis sont galement moins bien quipes que celles des cliniques accueillant les patients mieux nantis (salles dattente et de consultation prive, accs des toilettes ou un vier). Finalement, le tableau 8.12 prsente certaines caractristiques des services offerts aux patients dans les diffrents centres de sant ainsi que le personnel mdical disponible. Comme nous lavons soulign au chapitre 2, les tests de dpistage du VIH/Sida sont trs peu rpandus au Tchad malgr une forte prvalence de la pandmie. Ce faible accs des techniques de dpistage est particulirement visible dans les cliniques frquentes par les patients moins nantis puisqu peine 1,6 % dentres elles disposent de telles techniques. La proportion augmente lgrement dans les centres frquents par les populations plus nantis, alors que 13,5 % de ces cliniques offrent des tests de dpistage du VIH\Sida. Quant aux services dhospitalisation, ils sont galement offerts plus frquemment dans les centres frquents par les patients plus nantis.
143
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 8.12 : Services offerts et personnel mdical selon les quintiles (%) Dpistage VIH/Sida Hospitalisation Mdecins Rural Ndjamena Autres villes Tchad Sages femmes Rural Ndjamena Autres villes Tchad 1er Quintile 1,6 21,0 1,0 45,5 17,9 7,9 58,8 22,7 14,3 50,6 5e Quintile 13,5 29,0 3,9 62,2 20,0 29,8 44,2 24,5 36,0 34,9
Tel que discut au chapitre 3, le ratio de mdecin par habitant est extrmement faible au Tchad, et nettement en de des normes minimales tablies par lOMS. Le tableau 8.12 montre que la disponibilit de mdecins varie trs fortement selon le niveau de revenus des patients, et tout particulirement selon la rgion gographique. Ainsi lchelle du pays, 30 % des centres frquents par les patients plus nantis disposent de mdecins, alors que cette proportion est prs de 4 fois plus faible pour les centres de sant frquents par les patients moins nantis. Cet accs un mdecin est toutefois essentiellement une affaire urbaine, tant pour les riches que les pauvres. En effet, le taux de disponibilit dun mdecin dans la capitale est suprieur 60 % pour les populations nantis, tandis quil est 15 fois plus faible en milieu rural pour cette population. Pour les patients moins nantis, les mdecins sont disponibles dans prs de la moiti des centres de la capitale. Par contre, on retrouve des mdecins dans peine 1 % des centres en milieu rural, soit 45 fois moins que dans la capitale. Pour les populations les plus pauvres, laccs aux sages femmes, est un peu plus adquat, en particulier en rgion rurale. Dans ces rgions, le taux de disponibilit des sages-femmes dans les cliniques frquentes par le 1er quintile dpasse celui des cliniques frquentes par le 5e quintile. En rgion urbaine toutefois, laccs aux sages femmes est plus lev pour les populations plus nanties, tout particulirement dans les rgions urbaines hors de la capitale.
II.
Performance du Secteur de la Sant Primaire
Il nexiste pas de consensus sur les indicateurs de performance des centres de sant. Cependant, plusieurs indicateurs sont utiliss pour tenter de capturer la performance. Parmi les indicateurs les plus usits on trouve gnralement le nombre de consultations totales, le nombre de consultations totales par mdecin, les consultations par employ, etc. Tous ces indicateurs ne contrlent pas le niveau de qualit offert par le CS qui est encore plus difficile mesurer. Cependant il est clair que la qualit des soins est un facteur explicatif important de la performance dun prestataire de soins de sant. Ce chapitre prsente un ventail dindicateurs comme mesure de performance. On prendra comme mesure de la qualit du CS le nombre de semaines de ruptures de stock pour les mdicaments, ou le nombre de mdicaments pour lesquels le CS a connu des ruptures de stock sur une priode dtermine.
144
2.1.
Ruptures de Stock Mdicaments
Lenqute a permis de faire le suivi de 9 mdicaments et 2 consommables mdicaux importants. Cette section se concentre sur les mdicaments. Les CS ont rapport le nombre de semaines de rupture de stock de ces mdicaments durant lanne 2003, ainsi que la quantit en stock dont ils disposaient lors du passage des enquteurs. Le tableau 8.13 montre le nombre de semaines de rupture de stock pour les 9 mdicaments suivis. On observe que les CS publics enregistrent en moyenne le nombre de semaines de ruptures le plus lev pour tous les mdicaments lexception du paractamol. En moyenne les CS publics ont t en rupture de sels de rhydratation orale presque deux semaines et demie durant lanne. Les CS publics ont t en rupture de stock de quinine, un mdicament trs important pour le traitement du paludisme, en moyenne presque trois semaines durant lanne. Il faut noter que le paludisme est un important contributeur la morbidit et la mortalit au Tchad. Tableau 8.13 : Rupture de Stock de Mdicaments Nombre Moyen de Semaines
APPARTENANCE Confes Priv sionnel 0.71 0.67 0.13 0.29 0.09 0.31 1.00 1.38 0.00 0.08 0.54 0.22 0.56 1.38 0.05 0.09 0.00 2.40 0.47 0.62 41 52 LOCALISATION Autre Ndjamna Urbain 0.72 6.65 1.12 1.11 0.41 0.57 1.15 0.46 1.97 0.51 0.56 0.92 5.35 1.00 0.47 0.61 0.45 0.85 1.37 1.31 58 50
Public SRO Paracetamol Cotrimoxazole Ampiciline Chloroquine Mtronidazole Quinine Mbendazole Ttracycline Moyenne % CS connu rupture 2.40 0.98 1.08 2.91 0.91 0.61 2.79 0.70 0.77 1.36 62
ONG 2.00 2.29 0.00 0.00 0.29 0.00 0.00 0.67 1.67 0.74 28
Rural 1.30 0.71 0.98 3.50 0.47 0.43 1.79 0.55 1.11 1.04 58
TCHAD 1.97 0.83 0.83 2.35 0.69 0.53 2.28 0.55 0.99 1.13 56
De plus, sur les 9 mdicaments suivis, les CS publics ont en moyenne t en rupture de 1,36 mdicaments contre seulement 0,47 ; 0,62 ; et 0,74 pour les privs, confessionnels et ONG respectivement. Il y a donc une probabilit beaucoup plus forte de ne pas trouver un mdicament donn dans un centre de sant public. De mme, 62% des CS publics ont connu au moins une rupture de stock pour les mdicaments tudis. Cette proportion est de 28% pour les ONG qui ont la plus faible probabilit de faire face des ruptures de stock de leurs mdicaments. Les responsables de CS peuvent quelques fois ne pas se rappeler du nombre exact de semaines durant lesquelles le CS a t en rupture stock pour un mdicament prcis. Ceci rduit la qualit de linformation prsente au tableau 8.13. Afin de pallier cette carence, une information plus prcise a t obtenue en interrogeant les responsables sur la quantit disponible en stock pour les mmes mdicaments le jour de lenqute. On considre alors quil y a rupture de stock lorsque le mdicament en question nest pas disponible dans le CS ce moment. Le tableau 8.14 renseigne sur les ruptures de stock linstant.
145
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 8.14 : % CS en Rupture de Stock de Mdicaments au Moment de lEnqute
APPARTENANCE Confes Priv sionnel LOCALISATION Autre Ndjamna Urbain
26.32 18.42 7.89 13.16 21.05 15.79 21.05 13.16 39.47 28.85 17.31 13.46 15.38 11.54 17.31 23.08 25.00 17.31
Public SRO Paractamol Cotrimoxazole Ampiciline Chloroquine Mtronidazole Quinine Mbendazole Ttracycline
ONG
Rural
19.37 12.04 8.90 9.95 10.47 12.04 23.56 12.04 14.14
TCHAD
22.06 13.88 9.61 11.39 12.10 13.52 23.13 14.59 18.15
26.70 12.82 11.36 14.29 17.80 2.56 4.55 28.57 11.52 0.00 11.36 0.00 12.57 10.26 6.82 14.29 14.66 5.13 6.82 14.29 15.18 5.13 13.64 14.29 29.32 2.56 15.91 14.29 17.80 5.13 6.82 28.57 19.90 10.26 15.91 28.57 Source: Enqute Auprs des tablissements Sanitaires - Tchad 2004
Lorsquon ne considre pas les ONG en raison de leur petit nombre, les CS publics ont pour tous les mdicaments une probabilit plus leve dtre en rupture de stock. Comme on peut le constater, la disponibilit continue des mdicaments est loin dtre acheve au Tchad. Ces observations contredisent les rsultats obtenus par le RASP (2004) qui utilisait des donnes agrges au niveau des prfectures. Lenqute auprs des tablissements permet davoir une information plus fine et prcise sur la disponibilit des mdicaments au niveau oprationnel. En terme rgional, les ruptures sont beaucoup plus probables Ndjamna que dans les autres centres urbains ou dans le milieu rural. Ceci est certainement d un comportement doptimisation des CS Ndjamnois qui ont un accs plus simple et rapide aux mdicaments et qui peuvent donc se permettre davoir un stock minimal pour viter les pertes par premption par exemple. Des informations similaires ont t collectes lors de lenqute pour cinq vaccins importants. Il ressort encore des tableaux suivants que les CS publics ont connu des ruptures de stock de vaccins en 2003 et en connaissaient aussi au moment de lenqute. En effet, prs du tiers (31,4 %) des CS publics nont pas de vaccins BCG en stock au moment de lenqute. Tableau 8.15 : Ruptures de Stock de Vaccins Nombre Moyen de Semaines
APPARTENANCE ConfesPriv sionel 3.22 6.14 2.56 3.89 2.67 1.97 4.67 7.49 2.00 4.38 LOCALISATION Autre Urbain Ndjamena 5.48 3.46 2.19 0.58 1.44 0.65 9.93 2.35 5.70 1.52
BCG DTC POLIO ANTI-AMAR. ROUGEOLE
Public 4.50 2.04 1.64 5.94 3.04
ONG 17.20 1.00 1.00 1.00 1.00
Rural 5.18 2.66 1.94 5.96 3.01
TCHAD 5.03 2.35 1.72 6.02 3.17
Tableau 8.16 : % CS en Rupture de Stock de Vaccins au Moment de lEnqute

APPARTENANCE ConfesPriv sionel LOCALISATION Autre Urbain Ndjamena
34.21 15.79 13.16 18.42 15.79 19.23 9.62 9.62 11.54 9.62
Public BCG DTC POLIO ANTI-AMAR. ROUGEOLE
ONG
Rural
26.70 16.75 19.90 25.65 17.28
TCHAD
26.33 15.30 17.08 22.06 15.66
31.41 2.56 22.73 42.86 18.85 2.56 6.82 42.86 21.47 2.56 9.09 28.57 26.18 0.00 22.73 28.57 20.42 0.00 6.82 28.57 Source: Enqute Auprs des tablissements Sanitaires - Tchad 2004
146
2.2.
Production et Productivit des Centres de Sant
Les CS peuvent tre considrs comme des units de production travers lesquelles des intrants (mdecins, mdicaments, consommables mdicaux, etc.) sont transforms en outputs (nombre de malades, cas de diarrhe, cas de paludisme, nombre accouchements, etc). En gnral cest le niveau global des ressources publiques et prives - ainsi que lefficacit dans leur utilisation qui dtermine le niveau de production dun centre de sant. La qualit est aussi fonction de cette efficacit et a un impact certain sur la production. Les donnes utilises dans cette section sont issues des rapports mensuels dactivit (RMA) transmis chaque mois par les CS au MCD. Ce dernier consolide les rapports de son district, les envoie au dlgu rgional qui lui-mme consolide les informations au niveau rgional et les fait parvenir la DSIS Ndjamna. Cette section utilise les donnes existantes pour les CS qui ont t visits durant lenqute. Les CS ne reportent malheureusement pas toujours leur activit de faon prcise et constante la DSIS. Un certain nombre de RMA ne sont donc pas disponibles. Pour ne pas biaiser les rsultats, les moyennes mensuelles sont utilises ici. Un biais pourrait toujours exister si par exemple il y a des effets saisonniers et certains centres de sant nenvoient pas les RMA pour ces mois spcifiques ou bien si les RMA manquants sont systmatiquement les mmes. Un examen rapide des donnes manquantes montre un caractre alatoire pour les priodes non renseignes. Ceci est rassurant en cela quon peut considrer la procdure utilise - prendre la moyenne mensuelle sur les donnes disponibles par CS - immune de biais.
Nombre Patients - Moyenne Mensuelle

1,000 1,000 0 0 200 400 600 800
200
400
600
800
R ur al
ur ba in
Pu bl ic
Co nf es si on ne l
Pr iv
O NG
Au tre
Consultations Totales Paludisme Diarrhe
Nouveaux Cas IRA Acc. Normaux
Consultations Totales Paludisme Diarrhe
Nd ja m n a
Nouveaux Cas IRA Acc. Normaux
Figure 8.1 : Production des CS
147
ur ba i
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Pour avoir une ide rapide du niveau de production des CS la figure 8.1 montre certains indicateurs selon lappartenance et la localisation du CS. Le nombre de consultations totales donne le niveau de production. Les maladies importantes du Tchad comme le paludisme, les IRA et la diarrhe pour les maladies des enfants, et le nombre daccouchements normaux pour la sant maternelle sont aussi considrs. Les CS confessionnels affichent le niveau de production le plus important avec un nombre de patients moyen par mois de 40 % suprieur la moyenne nationale qui est de 510 patients par mois et par CS. Les centres de sant affilis des ONG traitent le plus faible nombre de patients par mois ; le fait que les donnes nexistent que pour trois de ces CS introduit un doute quant la robustesse de ce rsultat. Bien quau niveau agrg, les CS confessionnels traitent le nombre le plus lev de patients, ceux-ci oprent des choix en fonction de leurs symptmes de maladie et choisissent le type de prestataire qui leur semble le mieux outill pour cette maladie. Les choix peuvent aussi tre guids par des considrations financires ou daccs gographique. Dans tous les cas, les patients paludens ou victimes de diarrhe prfrent se rendre plutt dans les cliniques prives. Les CS confessionnels sont visits surtout pour les accouchements (pas sur graphique) et les infections respiratoires aigues. Les CS publics et les ONG ont le plus faible nombre de visites pour toutes les maladies pratiquement. En terme gographique, les CS dans les zones urbaines autre que Ndjamna affichent le nombre moyen de consultations totales le plus lev, plus du double de la production moyenne dun CS rural typique. Ce dernier, du fait de sa faible population certainement a le niveau de production le plus faible aussi bien en agrg que par type de maladies.
Nombre Moyen Patients par Employ

150 150
Public Priv Confessionnel ONG
Cas totaux Paludisme Diarrhe Nouveaux cas IRA
100
50
50
100
Rural

Nouveaux cas IRA
Cas totaux Paludisme Diarrhe
Figure 8.2 : Productivit des employs : nombre moyen de patients Si le nombre total de patients traits mensuellement est un indicateur trs important pour mesurer la vitalit dun centre de sant, il ne constitue pas une mesure defficacit car ne prend pas en compte les effets dchelle. Afin dajuster pour lchelle de production un dflateur important est la taille de lunit de production en loccurrence le nombre demploys. Lindicateur pertinent devient alors le nombre de patients traits mensuellement par employ. Les confessionnels sont toujours en tte en ce
148
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 qui concerne le nombre total de consultations. Cependant, la hirarchie change puisque les CS publics arrivent en deuxime position malgr un cart important par rapport aux confessionnels. Les CS privs arrivent maintenant en queue de peloton, en raison de leur taille relativement importante. Un employ moyen dans un CS confessionnel soigne 37 patients par mois, soit environ 450 patients par anne, de plus quun employ moyen dans un CS priv. Lcart avec les employs publics est de 300 patients par anne. Par rapport au nombre moyen de nouveaux patients, les CS confessionnels sont encore classs premiers, cependant, les carts avec les autres types de CS sont moins importants. Cela prouve que les confessionnels ont un taux de retour des patients importants ce qui dnote une certaine qualit dans le suivi des malades et est aussi un indicateur de la confiance que les patients ont pour ce type de CS. Un agent moyen dun CS priv ausculte autant de paludens que son collgue qui exerce dans un centre confessionnel. Les employs des ONG voient en moyenne plus de cas dIRA. Les CS localiss dans les autres centres urbains prsentent encore un niveau de production par employ suprieur ceux de Ndjamna ou du milieu rural. Les carts entre les efforts fournis par un employ dans le milieu rural ou dans les autres centres urbains par rapport aux employs des CS de Ndjamna sont importants. En effet, un employ dans un autre centre urbain soigne par mois plus de deux fois plus de malades quun employ de Ndjamna. Cet cart est encore plus important pour le secteur public o il atteint presque deux fois et demi. Ceci reflte la plthore du personnel dans les CS publics de Ndjamna par rapport aux autres zones. Un agent de la sant exerant dans un CS public dune zone urbaine autre que Ndjamna soigne en moyenne plus de 900 malades par an de plus que son collgue Ndjamnois. Pour les CS privs, le contraste existe entre le milieu rural et Ndjamna. Les confessionnels sont surtout actifs en milieu rural. En revanche, pour les CS confessionnels, un employ de Ndjamna travaille plus intensment quun employ dans les autres centres urbains. Tableau 8.17 : Nombre de Patients par Mois par Employ
Nombre de Patients Autre Ndjamna urbain 119.81 101.33 39.31 115.62 50.17 41.38 88.20 77.54 53.30 Comparaison avec Ndjamna Autre Urbain Rural / Ndjam ./ Ndjam 1.60 2.48 1.27 0.78 1.65 2.39 2.45 0.45 2.17
Rural Public Priv Confessionnel ONG Total 80.15 102.56 112.34 60.60 87.70
Tchad 82.12 70.23 107.99 71.90 85.41
Il est aussi important dexaminer la productivit des employs qualifis qui en ralit sont censs tre les seuls poser des actes mdicaux. Les mmes rsultats sont obtenus que ceux observs pour lensemble des employs. Les carts sont cependant plus importants et le contraste entre Ndjamna et toutes les autres zones est saisissant. Les employs qualifis des centres de sant confessionnels effectuent un travail sans commune mesure avec leurs collgues et produisent trois fois plus que les employs des ONG.
149
Nombre Moyen Patients par Employ Qualifi

400 400
Cas totaux Paludisme Diarrhe Nouveaux cas IRA
300
200
100
100
200
300
Rural

Nouveaux cas IRA
Cas totaux Paludisme Diarrhe
Figure 8.3 : Productivit des employs qualifis : nombre moyen de patients En matire de sant publique, les activits prventives comme la vaccination sont des activits haute productivit. Au Tchad, le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est lacteur principal dans la vaccination des enfants et des femmes. Le PEV fournit souvent gratuitement des intrants pour la vaccination dont les rfrigrateurs pour la conservation des vaccins. Il aide aussi lentretien de la chane de froid. De plus le PEV organise les journes locales de vaccination (JLV) et journes nationales de vaccination (JNV) qui ont un impact important sur les indicateurs de la vaccination.
Vaccinations par Employ
10 10
BCG Polio 0 Rougeole DTC1 Anti Amarille
Rural
BCG

DTC1 Anti Amarille
Polio 0 Rougeole
Figure 8.4 : Productivit des employs : nombre de vaccinations
150
Vaccinations par Employ Qualifi

30 40
BCG Polio 0 Rougeole DTC1 Anti Amarille
20
10
10
20
30
Rural
BCG

DTC1 Anti Amarille
Polio 0 Rougeole
Figure 8.5 : Productivit des employs qualifis : nombre de vaccinations En termes de vaccination, les CS publics font plus de vaccination par employ que tous les autres centres. Il faut noter que la vaccination est gratuite au Tchad et que les privs en font rarement, prfrant se concentrer sur des activits lucratives. lexception du vaccin contre le BCG, les prestataires ruraux font plus dactes de vaccination par employ que toutes les zones urbaines. La diffrence est trs significative pour la vaccination contre la rougeole. Si on considre le nombre de vaccinations par employ qualifi, les carts deviennent plus importants. La productivit des CS de Ndjamna en matire dactivits prventives est, limage des activits curatives, peu impressionnante et surtout trs dcevante. Les corrlations partielles entre le nombre de patients par employ (ou par employ qualifi), peuvent tre trompeuses. Pour avoir une meilleure comprhension des nombreux facteurs influenant la performance, le tableau 8.18 montre les rsultats de rgressions tentant de capturer de manire rigoureuse les dterminants de cette productivit. En effet, une des raisons possible de lapparente faible performance des CS de la capitale peut se trouver dans le fait que la concurrence y est trs forte du fait du nombre important de prestataires de services disponibles pour un individu cherchant des soins. En effet, en contrlant pour un certain nombre de caractristiques importantes Ndjamna est toujours moins performant mais dans une moindre mesure. Le nombre dhpitaux dans le district sanitaires par exemple rduit le nombre de patients traits par agent de sant dans un CS primaire. En revanche, le nombre de CS dans le district ou la concurrence laquelle fait face un CS, en termes du nombre de CS offrant les mmes services dans un rayon de 2 kilomtres, ont une influence peut importante. Si les CS confessionnels sont plus productifs globalement, les CS publics semblent tre les meilleurs pour la diarrhe, et les CS privs remportent la palme pour les infections sexuellement transmissibles.
151
Tableau 8.18 : Dterminants Productivit des Agents de Sant

Moyenne Mensuelle par Employ Consult Totales Priv Confessionnel ONG Autre Urbain NDjamna Hp. ds district CS dans district Nbre CS 2 km Log pop. district Constante
0.012 0 19.725 (1.84)* 12.172 -0.36 25.89 (1.72)* -15.395 -0.83 -8.565 (1.98)** -0.762 -1.59 0.696 -0.18 -44.469 (3.11)*** 653.099 (3.74)***
Moyenne Mensuelle par Employ Qualifi Autres IST

1.813 (2.05)** -0.392 -0.59 -1 -0.49 0.169 -0.18 -0.666 -0.52 -0.206 -0.75 -0.012 -0.35 0.155 -0.63 -1.051 -1.18 14.822 -1.37 204 0.04
Paludism
2.957 -1.27 1.035 -0.57 -3.76 -0.64 5.152 (2.14)** -0.158 -0.05 -0.617 -0.84 -0.421 (5.18)*** -0.138 -0.24 -2.184 -0.92 50.844 (1.77)*
IRA
-1.186 -0.98 0.36 -0.4 3.73 -1.06 1.843 -1.54 0.686 -0.44 -0.673 (1.83)* -0.065 -1.64 0.192 -0.65 -3.057 (2.63)*** 44.697 (3.16)***
Diarrhe
1.278 -1.29 -1.368 (1.78)* -1.73 -0.69 -0.266 -0.26 -0.331 -0.26 -0.231 -0.74 -0.006 -0.18 0.241 -0.98 -2.132 (2.13)** 30.992 (2.54)**
Consult Totales
-28.541 -0.51 50.967 -1.25 -66.772 -0.52 -5.039 -0.09 -140.118 (1.98)** -35.398 (2.14)** -5.119 (2.38)** 9.401 -0.65 -95.435 (1.74)* 1,638.16 (2.45)** 210 0.19
Paludism
0.605 -0.06 -2.164 -0.27 -29.028 -1.14 -0.667 -0.06 -19.744 -1.49 -4.554 -1.44 -1.57 (3.79)*** 0.998 -0.4 -0.502 -0.05 102.979 -0.82 224 0.13
IRA
-4.283 -0.9 -0.235 -0.07 -4.444 -0.32 1.694 -0.36 -4.249 -0.69 -2.473 (1.71)* -0.303 -1.63 0.691 -0.59 -7.067 -1.53 115.763 (2.05)** 219 0.07
Diarrhe
3.528 -1.05 -5.401 (2.05)** -9.421 -1.11 -6.696 (1.93)* -8.663 (1.96)* -2.107 (1.99)** -0.262 (1.89)* 1.648 (1.96)* -5.042 -1.47 86.813 (2.07)** 224 0.1
Autres IST
4.337 -1.49 -1.941 -0.89 -4.157 -0.61 -1.52 -0.5 -3.119 -0.74 -0.838 -0.92 -0.088 -0.66 0.37 -0.45 -2.624 -0.89 40.819 -1.14 193 0.04
224 239 234 239 Observations 0.17 0.18 0.1 0.05 R-squared Absolute value of t-statistics in parentheses * significant at 10%; ** significant at 5%; *** significant at 1%
2.3.
Dpenses Publiques et Productivit des Rgions et Districts de Sant
La section prcdente a analys la productivit des centres de sant selon leur appartenance et leur localisation. Elle na toutefois pas pris en compte lefficacit des dpenses publiques pour la production de soins de sant. Cette section sintresse particulirement cette question, en utilisant les donnes des RMA de la DSIS agrges par district et par dlgation sanitaire, auxquelles ont t ajoutes les donnes financires disponibles pour lanalyse de lefficacit des dpenses publiques. Il sagit ici dexaminer le lien entre les dpenses (de fonctionnement) que ltat attribue un district ou une rgion et la production de cette entit administrative. La figure 8.6 montre la relation entre les dpenses prvues dans le budget pour une rgion et la population totale de la rgion dune part, et les dpenses effectives parvenant dans la rgion et la population dautre part. Il semblerait que la population soit un critre important dans lallocation des rgions. Le BET et le Chari-Bauirmi se trouvent aux extrmits de lintervalle des allocations. Cependant, le Chari-Baguirmi semble avoir une prime importante par habitant dans les prvisions de dotations. Cette prime disparat totalement pour les allocations effectives. Le Mayyo-Kebbi qui reoit relativement moins en prvision par rapport aux autres rgions se rattrape lors des allocations relles. Il faut noter lcart entre les prvisions et les rceptions effectives de ressources.
152
Allocations Prvues/Effectives et Population

1000
Mayo-Kebbi
200
Chari-Baguirmi
Allocations Prevues pour Region 200 400 600 800
Chari-Baguirmi
Allocations Recues par Region 100 150
Logone Occidental
Moyen Chari Ouaddai Logone Occidental Mayo-Kebbi
Moyen Chari Ouaddai Logone Oriental Kanem Lac BiltineBatha Tandjile Guera Bet Salamat
Batha Salamat Logone Oriental Tandjile Guera Kanem
11
12 13 14 Log Population Region
15
0
11
50
Bet
Lac Biltine
12 13 14 Log Population Region
15
Figure 8.6 : Dpenses Fonctionnement Prvues vs Alloues et Population Les dpenses publiques ont-elles un impact sur la production, en termes de nombres de patients visitant les CS, des rgions ? Une rponse pralable cette question est offerte par la figure 8.7 qui montre la relation entre les dpenses par habitant (en FCFA) dans la dlgation et le nombre de patients pour 1000 habitants visitant les prestataires de sant primaire. Les ressources publiques prvues sont les ressources inscrites sous la rubrique des dlgations rgionales dans le budget du MSP, tandis que les ressources effectives sont celles qui ont t estimes parvenir effectivement aux rgions dans le chapitre 4 de ce rapport. Les informations financires utilises sont celles du tableau 4.4. la page 71 de ce rapport. La production des rgions est le nombre de consultations totales dclares par les centres de sant inscrites dans les RMA envoys aux autorits administratives que la DSIS consolide. Contrairement aux rsultats du RASP (2004, figure 6.8 p. 133), les ressources publiques alloues aux DRS dans le budget national semblent avoir un impact ngatif sur la production des CS, comme le montre le graphique de gauche de la figure 8.7. Cette figure confirme le fait empirique observ dans plusieurs pays dune faible corrlation entre les dpenses inscrites dans le budget et les indicateurs de sant. Il a mme t observ dans certains cas quun accroissement des dpenses publiques semblait induire une dtrioration des indicateurs de sant. La conclusion que ltat ne devrait pas investir dans le secteur de la sant simpose t-elle avec cette analyse ? Le graphique de droite de la figure 8.7 montre que ltat devrait en fait investir plus dans le secteur de la sant, car les dpenses publiques ont en ralit un impact positif et fort sur la production de soins de sant et donc la sant des populations. La diffrence notable, qui ressort de la figure 8.7., est que seules les dpenses publiques effectives, c'est--dire les dpenses qui parviennent aux rgions, gnrent cet impact. Les dpenses de ltat peuvent donc contribuer lamlioration de la sant des populations, et donc la relance de la croissance et la rduction de la pauvret, la condition quelles parviennent effectivement ces dernires.
153
Allocations Prvues/Effectives et Performance

500
Moyen Chari Logone Occidental
500
Mayo-Kebbi
Mayo-Kebbi Moyen Chari Logone Occidental
Logone Oriental Kanem Bet
Production par 1000 Hbts 300 400
400
Logone Oriental Kanem Guera Biltine Tandjile Salamat Chari-Baguirmi Ouaddai Bet
300
Guera Biltine Tandjile Salamat Chari-Baguirmi Ouaddai Batha
Batha
200
500
1000 1500 Allocation Prevue par Hbt en FCFA
2000
200
Lac
Lac
100
200 300 400 500 600 Allocation Effective par Hbt en FCFA
Figure 8.7 : Dpenses Fonctionnement Prvues vs Alloues et Performance En premire analyse, les dlgations les plus performantes semblent tre le Mayo-Kebbi, le MoyenChari et le Logone Occidental. Ce rsultat pourrait cependant ne pas rsister une analyse plus rigoureuse qui prendrait par exemple en compte le comportement de la demande de sant de la population de ces rgions, ou tout simplement de leur profil pidmiologique. Cette relation positive entre les dpenses effectives et la performance est quand mme confirme par une analyse sur les districts comme le montre la figure 8.8. Les districts bnficiant de crdits dlgus par habitant plus importants semblent produire plus de sant par habitant pour la population.
154
800
Moundou
Nombre de Patients pour 1000 Hbts 200 400 600
Koumra Biltine Fianga Lere Moissala Pala Gounou-Gaya Goundi Ndjam/C.Est Mongo Bongor Mao Ndjam/Nord Bebedjia Bessao Ndjam/Sud Kelo Doba Iriba Danamadji Gore Abeche Kyabe Lai Adre Bebalem Bol Oum-Hadjer Bitkine Melfi Nokou Moussoro Bere Ati Bokoro Goz-Beida Ngouri Bousso Guereda Dourbali Massakory Ennedi Sarh
Laokassy
Borkou-Tibesti
0
0
100 200 Credits delegues par Hbt en FCFA
300
Figure 8.7 : Crdits Dlgus aux Districts Sanitaires et Performance
Tableau 8.19 : Consultations Totales et Dpenses Publiques de Sant Tchad 2003

Analyse Niveau Rgional Modle No Alloc. Prvue Alloc. Effective Nbre de CS (:1000) Population Totale Recettes Totales Nbre districts (:1000) Masse salariale 35.6 -0.83 39.0 -0.88 -285.001 -0.63 1.5 -0.43 0.17 -0.4 3.7 -0.74 -0.001 0 -3.7 -1.98 0.078 -0.47 1,204.98 (8.39)** 28.9 -2.01 324.518 -1.99 14 0.98 Dpenses Publiques Prvues (1) (2) (3) -125.44 87.182 195.72 -0.31 -0.16 -1.13 Dpenses Publiques Effectives (4) (5) (6) Analyse Niveau District (7) (8)
1,842.50 (2.99)* 0.6 -0.28 -0.091 -0.6
1,867.08 (3.06)* 1.5 -0.68 -0.068 -0.45
50.1 -1.68
50.1 -1.7 -265.612 -1.11 14 0.91
693.716 (2.43)* -4.3 (3.68)** 0.166 (2.49)* 990.088 (6.98)** 32.6 (2.80)* 299.158 (2.46)* 14 0.99
1,185.21 (3.05)** 1,696.23 (2.57)* 0.15 (2.32)*
851.598 (2.51)* 1,156.66 -2.01 0.107 -1.92 491.594 (4.15)**
Observations 14 14 R-squared 0.79 0.8 Absolute value of t-statistics in parentheses * significant at 5%; ** significant at 1%
14 0.89
46 0.6
46 0.72
Le tableau 8.19 montre les rsultats de rgression du nombre total de consultations dans les CS de la rgion ou du district sur un ensemble de variables explicatives. Les six premires colonnes concernent les rgions et les deux dernires les districts. Les trois premires rgressions sont faites en utilisant comme variable explicative principale le budget allou la rgion tandis que les colonnes 4 6 sont quivalentes aux rgressions 1 3 la seule diffrence tant que le budget allou (allocation prvue) a
155
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 t remplac par les ressources effectivement reues (allocation effective). Au niveau du district, les ressources effectivement reues sont considres tre les crdits dlgus qui sont administrs par le MCD. Les coefficients associs au nombre de CS et au nombre de districts ont t diviss par 1000. La population totale est celle du district ou de la rgion en fonction du modle considr. Il en est de mme pour la masse salariale ou les recettes totales. Ces dernires dsignent les recettes que les CS rapportent avoir fait durant lanne 2003 ; il sagit principalement des recettes du recouvrement de cots. Il ressort des trois premires rgressions que le budget allou aux rgions nexplique en aucun cas la production de ces dernires. En effet, pour tous les trois modles, le coefficient de lallocation prvue nest pas significatif, il est mme ngatif pour la premire rgression. Seul le troisime modle exhibe une variable significative, ce sont les recettes totales qui expliquent la production des rgions, donc seul le recouvrement de cots est corrl avec la production sanitaire rgionale, les dpenses publiques ainsi quinscrites dans le budget nont aucun impact. Lorsque les allocations prvues sont remplaces par les allocations effectives, ces dernires sont toutes significatives dans toutes le rgressions. Les dpenses publiques relles ont donc un impact sur la production sanitaire des rgions. Pour un million de FCFA de dpenses publiques effectives au niveau dune dlgation rgionale, 693 patients en plus vont visiter les prestataires de services de sant primaire (voir modle 6). Ce rsultat est confirm par les rgressions des districts dont les rsultats sont consigns dans les deux dernires colonnes du tableau 8.19. Le tableau 4.4 du chapitre 4 montre quenviron 4 milliards de FCFA budgtiss pour les DRS ne leur parviennent pas. En utilisant le coefficient du modle 6, on peut estimer que presque trois millions de patients ne visitent pas les CS car les ressources budgtises pour les DRS ne leur parviennent effectivement pas. On apprhende mieux limpact considrable de la non arrive des ressources publiques aux destinataires sur le secteur de la sant primaire en 2003 a trait environ deux millions et demi de patients. Un mcanisme possible par lequel larrive effective des ressources publiques permettrait un meilleur accs la sant est la rduction du prix des mdicaments. En effet, plusieurs tudes empiriques ont montr que le prix des mdicaments constitue une barrire importante laccs aux soins de sant. Les populations souvent ne se rendent pas dans les CS car ils anticipent que leurs ressources sont insuffisantes pour couvrir les frais totaux de la visite surtout lordonnance prescrite. En effet, le chapitre 5 a dmontr que cette dernire constitue 75% de ces frais.
2.4.
Dperdition des Ressources Publiques et Marge Bnficiaire
La dperdition des ressources publiques destines aux centres de sant peut avoir des effets ngatifs importants sur les patients et affecter la sant de la population. Dans cette section, nous examinons laide des donnes recueillies lors de lenqute sur les tablissements limportance de la dperdition des ressources publiques des trois principales composantes des transferts publics vers les centres de sant : les mdicaments, le matriel mdical et le financement public. Les effets de ces dperditions de ressources sont examins en terme deffets sur le niveau de marge bnficiaire sur les mdicaments vendus aux patients par les CS, et qui constitue lune des principales composantes des frais des usagers. Nous estimons tout dabord limportance de la dissipation de ressources publiques en examinant les ressources (mdicament, matriel et financement) qui atteignent les centres de sant, tel que rapportes par les administrateurs des centres de sant lors de lenqute. Nous examinons ensuite le
156
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 niveau de marge bnficiaire sur les mdicaments vendus aux usagers tablis par les centres de sant. Finalement, nous examinons si la dperdition de ressources a un effet significatif sur les niveaux de markup sur les mdicaments, selon les diffrents types de centres de sant et les rgions. Les transferts gouvernementaux vers les CS se composent de 3 lments principaux : le matriel mdical, les mdicaments et les transferts financiers. Tel que discut au chapitre 4, lenqute auprs des tablissements a permis de recueillir des informations sur 8 matriels mdicaux distribus par le MSP aux centres de sant. Des informations ont galement t recueillies sur les mdicaments distribus par le MSP auprs des CS, de mme que sur les transferts en liquidits. Le tableau 8.20 prsente le pourcentage de centres ayant reu au moins lun des 3 types de transferts (matriel, mdicaments, finances) durant lanne 2003, selon la localisation gographique et lappartenance du centre. Tableau 8.20 : Pourcentage de CS Recevant des Ressources Publiques
Rural Public Priv Confessionnel ONG Total 38.1 0 10.5 33.3 30.4 Autre urbain 46.1 0 0 0 31.6 Ndjamna 23.1 0 0 0 11.5 Tchad 37.2 0 9.1 14.3 27.0
On observe au tableau 8.20 que seulement 27% des 281 centres de sant de lchantillon a reu au moins lun des trois types de transferts du MSP durant lanne 2003, dont 37% des cliniques publiques. Les cliniques prives but lucratif ne reoivent aucun transfert du gouvernement, alors que certaines cliniques des ONG et confessionnelles localises en milieu rural reoivent de laide gouvernementale. La forme la plus courante daide publique est le matriel mdical, qui est reu par 20% des centres, alors que laide financire nest reu que par 1% des centres. Tel que discut au chapitre 2, la dperdition des ressources publiques semble donc prpondrante, tout particulirement en ce qui a trait aux ressources financires. Tel que discut prcdemment, la plupart des CS dispose dune pharmacie qui vend des mdicaments aux patients. Lenqute a permis de recueillir des informations sur les prix dachat et de vente de 11 mdicaments usuels et matriels mdicaux vendus par les pharmacies des centres de sant. A laide de cette information, la marge bnficiaire moyenne sur ces produits tabli par les centres de sant, c'est--dire la diffrence entre le prix dachat et de vente de ces produits, a t calcul et est prsent aux tableaux 8.21 et 8.22. Tableau 8.21 : Marge Bnficiaire Moyenne sur les Mdicaments en FCFA
Moyenne Public Priv Confessionnel ONG Total 42,3 87,1 73,0 92,4 52,5 Mdiane 36,4 84,7 53,4 44,3 41,7 Minimum -655,7 -32,9 -51,5 0 -655,7 Maximum 244,3 301,7 343,9 217,3 343,9
157
SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004 Tableau 8.22 : Marge Bnficiaire Moyenne en FCFA selon la Localisation
Moyenne Rural Autre Villes Ndjamna Total 48,9 41,4 81,5 52,5 Mdiane 38,9 34,1 64,4 41,7 Nombre de CS 180 34 35 249
On observe que la marge bnficiaire moyenne sur les mdicaments vendus par les 249 centres de sant qui ont fourni linformation stablie 52,5 FCFA (mdiane 41,7 FCFA). Les CS publics vendent leurs mdicaments avec une marge bnficiaire de moins de la moiti de celui des centres privs. Les centres administrs par les ONG et les confessionnels tendent aussi vendre leurs mdicaments avec une marge bnficiaire moyenne plus leve que les centres publics. Dans la capitale, la marge bnficiaire est prs du double de celle observe en moyenne en milieu rural, alors que la plus basse marge bnficiaire (moyenne et mdiane) est observe dans les centres urbains hors de la capitale. 2.4.1. Impact de la Dperdition des Ressources Publiques sur les Marges
Nous avons estim les effets de la dperdition des ressources publiques sur la marge bnficiaire moyenne des mdicaments tablie par les CS. Les colonnes (1) (4) du Tableau 8.23 prsentent les rsultats de diffrentes estimations des marges bnficiaires moyennes par MCO groups par rgions. Nous avons galement estim leffet de la dperdition des ressources sur les marges bnficiaires en tenant compte de la nature endogne du niveau de comptition dans le secteur de la sant laide dquations simultanes par 3SLS (colonnes 5 et 6). Pour lensemble de ces estimations, nous observons quil existe une relation ngative et significative entre la marge bnficiaire moyenne sur les mdicaments et les transferts de ressources publiques vers les centres de sant. Ainsi, les CS qui reoivent des transferts publics sont en mesure dtablir des niveaux de marge bnficiaire moins levs sur les mdicaments et le matriel mdical vendus aux patients que les centres qui ne reoivent pas de transferts. La dperdition des ressources publiques semble donc avoir un effet ngatif sur le cot aux usagers des CS et peut constituer un obstacle laccessibilit aux soins de sant. On observe galement que laccroissement de la concurrence entre les centres de sant tend rduire de manire significative la marge bnficiaire moyenne sur les mdicaments et donc tre favorable aux usagers. De plus, les CS qui sont localiss en rgions rurales prsente un niveau de marge bnficiaire moyenne sur les mdicaments significativement moins leve que les centres en rgion urbaine (variable omise). La prsence de docteurs, de mme que de moyens de transport la disposition du centre sont associs avec un niveau de la marge bnficiaire moyenne plus leve, en raison possiblement de cots plus levs. La disponibilit dun tlphone au CS est associe avec une marge bnficiaire plus basse, en raison possiblement de la meilleure information la disponibilit du centre. Notons qu des fins de robustesse, des estimations similaires ont t effectues sur leffet des transferts publics autres que les mdicaments (i.e. matriel et liquidits) sur les niveaux de marge bnficiaire tablis par les CS, et des rsultats similaires ont t obtenus.
158
Tableau 8.23 : Rgressions : Marge Bnficiaire et Rception Ressources Publiques

Reu ressources publiques Priv Concurrence Rural Masse salariale Docteur Tlphone lectricit Moyen de transport CS fournit logement Nombre de lits Nombre bailleurs NDjamna Autre urbain ONG Confessionnel Soutien Bailleurs Constante Observations R-squared 60.76 (6.24)*** 249 0.03 56.179 (6.77)*** 249 0.04 51.155 (6.71)*** 249 0.06 23.906 (2.42)** 249 0.12 108.304 (2.01)** 249 0.16 Marge -27.909 (2.96)** Marge -23.321 (2.45)** 30.881 (2.02)** Marge -21.975 (2.36)** 20.575 (2.53)** 9.722 (3.17)*** Marge -15.883 (2.50)** 14.673 (1.89)* 13.442 (2.42)** 9.32 -0.52 0.003 -0.35 19.616 (5.69)*** -39.566 (2.69)** 17.721 -1.68 13.786 -1.31 12.189 -0.92 -0.502 (2.73)** 8.532 -1.15 Marge -19.011 (1.75)* 25.567 -1.14 -16.147 -0.61 -20.543 -0.61 -0.006 -0.42 20.09 (2.15)** -53.238 (2.67)** 15.386 -0.9 34.372 (3.12)** 17.184 -1.54 -0.653 -1.31 -5.464 -0.47 Concurrence
0.293 (1.71)*
2.07 (13.69)*** 0.967 (6.50)*** -0.226 -0.66 -0.066 -0.49 -0.03 -0.23 0.153 (2.22)* 249 0.5
Absolute value of t-statistics in parentheses * significant at 10%; ** significant at 5%; *** significant at 1%
159
Chapitre 9.
CONCLUSION
Lobjectif principal de cette tude tait dapporter un clairage nouveau sur le secteur de la sant primaire au Tchad en mettant un accent particulier et unique sur le ct de loffre des soins de sant. Larrive des ressources publiques dans les centres de sant primaire, ainsi que limpact de ces ressources sur lefficacit des prestataires de services de sant, constituait galement un important volet de cette enqute. Le constat gnral de cette tude est que bien que le secteur de la sant ait enregistr des progrs importants durant les dernires annes, il reste encore beaucoup faire afin damliorer la disponibilit et la qualit des soins. En effet, prs de 80% des responsables de centres de sant sont davis que le manque de mdicaments, de personnel qualifi, dquipements, deau potable ou dlectricit constitue un problme trs important ou important. La multiplicit des contraintes et des priorits semble inhrente au secteur de la sant. Dans un tel contexte, les ressources publiques peuvent constituer un lment essentiel pour les prestataires de service et lamlioration de la sant des populations. Ltat consacre environ 6,7% de son budget total la sant en 2003. Hors investissements, le budget de la sant reprsente 10,4% du budget de ltat. Le MSP son tour consacre pratiquement 60% de son budget de fonctionnement hors salaires aux dlgations rgionales. En raison dune centralisation excessive et de problmes importants dacheminement, la majeure partie de ce budget ne parvient pas aux rgions. En effet, les dlgations rgionales ne reoivent quenviron 26% des ressources matrielles et financires qui leurs sont officiellement alloues. A son tour, ladministration sanitaire des rgions et des districts capture la plus grande partie des ressources quenvoie le MSP. Ultimement, les centres de sant primaire ne reoivent que moins de 1% du budget de fonctionnement hors salaires du MSP. Ainsi, le secteur de la sant au Tchad ne bnficie que dune part infime des ressources publiques. Dans ce contexte, le budget de ltat ne reprsente aucunement la ralit sur le terrain. Lorsque le gouvernement inscrit officiellement dans son budget 680 FCFA en dpenses de sant pour le Tchadien moyen, ce dernier en dfinitive bnficie au niveau oprationnel de moins de 10 FCFA par habitant. En grande partie, les ressources publiques de sant ne profitent donc pas directement la population, tant retenues au niveau central. Bien que cette tude porte sur le secteur de la sant, les conclusions quant aux problmes dacheminent des ressources publiques sont en toute probabilit galement valables pour les autres secteurs, tels que lducation, lagriculture, ou les travaux publics. Une rforme importante du systme de gestion des dpenses publiques simpose afin de permettre aux acteurs oprationnels et aux populations de bnficier des ressources publiques officiellement inscrites au budget national. Les implications sont importantes pour la croissance et la rduction de la pauvret. En effet, cette tude a permis de dmontrer que les centres de sant qui reoivent des ressources publiques fournissent une quantit plus grande de soins de sant et tendent rduire leurs marges bnficiaires sur les mdicaments. Ceux-ci deviennent alors plus accessibles aux mnages qui tendront ainsi visiter le centre de sant plus frquemment et surtout plus rapidement lorsquun pisode de maladie se dclare. En effet, les individus, surtout les plus dmunis, tendent retarder leurs visites aux centres de sant jusqu ce que les symptmes deviennent insupportables. Une des causes majeures de cette attente est le prix lev des soins de sant, dont en particulier les mdicaments qui reprsentent plus des deux tiers des frais aux usagers. Un niveau de ressources publiques plus important au niveau oprationnel permettrait donc un accs plus grands des soins de sant et des mdicaments, et signifierait ultimement une population en meilleure sant et prte apporter sa contribution la croissance conomique du pays.
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SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004

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Table des Matires

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Liste des Tableaux

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Liste des Figures

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UN SURVOL DE LOFFRE DE SANTE AU TCHAD EN 2003

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LOCALISATION Ndjamena Autre Urbain Rural TCHAD

88,36 8,07 3,57

96,64 3,36 0,00

90,30 9,70 0,00

78,47 21,53 0,00

89,73 7,99 2,28

20,4 70 36 73 2,12 0,74

71,4 43 28 57 0,86 0,29

23,1 33 19 38 0,96 0,31

7,9 70 51 74 1,70 1,03

23,1 84 43 86 2,79 0,74

18,9 73 39 76 2,30 0,70

Dperdition des Ressources Publiques Matrielles et Financires en 2002 et 2003

Ressources Reues DRS

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Tableau 1.1. : Structure de lchantillon

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Collecte et entre des donnes

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Chapitre 2 : LE SECTEUR DE LA SANTE PRIMAIRE AU TCHAD

Autres villes ONG

Source: Enquete Etablissements Sanitaires-Tchad 2004

Source: Enquete Etablissements Sanitaires-Tchad 2004

Source: Enquete Etablissements Sanitaires - Tchad 2004

Figure 2.2 : Distribution conjointe des CS

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Type Public Priv Confessionnel ONG Total

Source : Enqute tablissements sanitaires Tchad 2004

Nombre d'annes depuis la cration 15 20 25

Source: Enquete Etablissements Sanitaires - Tchad 2004

Source : Enqute tablissements sanitaires Tchad 2004

SUIVI DES DEPENSES PUBLIQUES A DESTINATION SECTEUR SANTE TCHAD 2004

Sources de Financement : Construction

Source: Enquete Etablissements Sanitaires - Tchad 2004

Figure 2.4 : Sources de financement pour la construction des CS

Financement pour la Rnovation des Centres de Sant

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Pourcentage d'tablissements rnovs .2 .4 .6

Source: Enquete Etablissements Sanitaires - Tchad 2004

Source: Enqute Etablissements Sanitaires - Tchad 2004

Figure 2.6 : Sources de financement pour la rnovation des CS

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Infrastructures et quipements des Centres de Sant

Nombre de Lits selon la Dlgation

Public Priv ONG

Public Priv ONG 0 100 200 Nombre de lits 300 400

100 Nombre de lits