Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Shock
Sandra Bobadilla Morales y Jaime Vera Soto.

:: Caso Clnico
6:30 AM Nos envan por un paciente masculino de 35 aos quien presentara mltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se trata de un paciente consciente, plido, sudoroso, con mltiples heridas por arma blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con sangrado pulstil. Al examen muy decado, no coopera, taquicardia de 150 por minuto, polipnico 34 por minuto, pulso carotdeo dbil. Nos encontramos a 30 minutos del SU.

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al finalizar el captulo el alumno ser capaz de: Comprender la fisiopatologa general del shock. Conocer las diferencias entre los distintos tipos de shock. Comprender los efectos sobre la fisiologa general de los distintos tipos de shock. Conocer los signos y sntomas que indican la presencia y severidad del shock. Identificar los signos relacionados con prdida de volumen sanguneo. Entender y describir las etapas del shock, destacando lo ms importante de cada una. Identificar las zonas asociadas a mayor riesgo de shock hipovolmico. Analizar y comprender las tcnicas de reposicin de volumen. Identificar los tipos de soluciones a administrar y las ventajas de cada una. Conocer los pasos para el tratamiento del shock. Conocer el tratamiento especfico de cada tipo de shock. Identificar pacientes que requieren evacuacin precoz a centro de trauma Introduccin. Todas las clulas del organismo requieren oxgeno para funcionar. Oxgeno y nutrientes llegan va circulatoria. La falta de perfusin tisular define el estado de shock. Si los tejidos estn insuficientemente perfundidos, se gatillan mecanismos de adaptacin que generan los signos y sntomas que caracterizan un shock. El shock es una condicin o complicacin frecuente en un sinnmero de situaciones de emergencia. Generalmente corresponde a la complicacin final y pone en serio peligro la vida del paciente. Fisiopatologa. Fisiopatolgicamente el shock es un sndrome producido por perfusin tisular insuficiente: las clulas y tejidos no reciben oxigeno y/o nutrientes. Esto deriva a un metabolismo ineficiente (anaerobio), con generacin de productos txicos y produccin escasa de energa. Si la alteracin se mantiene lleva a la muerte celular, de

APOYO TEMATICO
Para mejorar la comprensin del captulo sugerimos revisar : Fisiologa del shock. Fisiopatologa del shock.

tejidos, falla de rganos y muerte del individuo. En el shock se conjugan una serie de procesos y condiciones fisiopatolgicas y de adaptacin; que segn la intensidad, duracin o causa de la noxa, pueden llevar a un resultado favorable, parcial o definitivamente fatal. Como resultado de la hipoperfusin celular, se producirn tres efectos finales interrelacionados entre s y que tienden, de no mediar un tratamiento, a perpetuar y agravar la condicin de shock. A saber: Falta de aporte de oxgeno a la clula, lo que provoca que el metabolismo aerbico tienda a la ruta anaerbica con la consiguiente ineficiencia en la produccin de ATP. Falta de nutrientes que son normalmente conducidos por el plasma sanguneo hasta la clula y debido al estado de hipoperfusin e isquemia no pueden llegar hasta la zona en la cual son captados por la clula. Dificultad o ausencia absoluta de la eliminacin de los productos de desecho de la actividad celular, con
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lo que se provoca un enrarecimiento del medio interno y externo, alteraciones metablicas, cido base, e hidroelectrolticas que conllevan a una acidosis, alterando gravemente la funcin de la clula. Esto es ms importante en aquellas clulas con funcin altamente especializadas, las cuales se ven afectadas precozmente. Si estos eventos no son controlados a tiempo, provocarn la muerte celular. El aumento progresivo de la destruccin celular determinar la prdida irreversible de la funcin de los distintos rganos lleva a una falla multiorgnica, entrando en un crculo vicioso que puede culminar con la muerte del paciente. Fisiopatologa especifica. Ante cada modificacin de la homeostasis el cuerpo efecta un cambio en su fisiologa normal, a fin de enfrentar esta situacin. A esto se conoce como respuestas adaptativas. Respuestas simpaticoadrenrgicas. Existen quimiorreceptores y barorreceptores perifricos que son sensibles a la hipoxia e hipotensin, que informan esta condicin al sistema nervioso central, el que estimula la actividad simptica aumentando la liberacin de catecolaminas. Esto produce un fenmeno de vasoconstriccin a nivel de rin, bazo, territorio vascular, piel, hgado y pulmn. Ello desva el flujo sanguneo, privilegiando la perfusin en los rganos vitales. Esta respuesta es responsable de la mayora de los signos clsicos de shock (taquicardia, palidez, sudoracin, etc.). Respuesta renina angiotensina aldosterona. El rin responde aumentando la produccin de renina y esta a su vez aumenta la liberacin de angiotensina, potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la produccin de aldosterona la cual produce retencin de sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intravascular. Respuesta endocrina y metablica. Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual produce un exceso de cido lctico. Por la disminucin de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para metabolizar esta sustancia, aumentando ms an sus niveles sricos. La descarga adrenrgica y la liberacin de glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagn e insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una situacin de emergencia. Uno de los fines de esta respuesta es mantener un adecuado suministro de glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una alteracin en el metabolismo caracterizado por un aumento de la glucogenlisis, protelisis, liplisis y disminucin de la sntesis proteica y colesterol. En estos pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los
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cidos grasos libres, disminucin del colesterol y un aumento de los aminocidos gluconeogenticos. Respuesta pulmonar. En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la ventilacin minuto de 1,5 a 2 veces lo normal. La acidosis y la hipoxemia provocan vasoconstriccin vascular pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardaco alteran la relacin ventilacin perfusin. Clasificacin. Como ya hemos visto, diferentes causas fisiopatolgicas dan como resultado un estado de shock. Por lo tanto existe una variada gama de formas de clasificar el shock y sus etapas. A continuacin analizaremos las que son de mayor utilidad a nivel prehospitalario. Clasificacin Etiolgica. Esta clasificacin se traduce en la simplificacin del concepto del shock en base a un modelo de tres elementos, bomba contenedor contenido. Segn este modelo el origen del shock estara en la falla de uno de estos tres elementos es decir el caso de la bomba sera una falla del corazn, en el caso del contenedor seran los vasos sanguneos y en el caso del contenido seran la sangre y lquidos corporales. Segn este modelo habran tres tipos de shock: 1. Shock Cardiognico (bomba). Es aquel producido por la incapacidad parcial o total del corazn de mantener un gasto cardaco adecuado e implica una perfusin tisular inadecuada. Plantear esta hiptesis diagnstica implica descartar cualquier otra condicin desencadenante (volemia normal, integridad de vasos, etc.). Las causas ms frecuentes son: Dao al miocardio: IAM, miocardiopatas (txicas, genticas), enfermedades inflamatorias, lesiones por trauma (contusin miocrdica, Ruptura traumtica de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral, etc). Arritmias graves Ruptura del septum interventricular Agudizacin de la insuficiencia cardaca. Disfuncin diastlica severa (miocardiopata hipertrfica, amiloidosis). Taponamiento cardaco por derrame pericrdico o debido a ruptura cardaca Neumotrax a tensin. 2. Shock Hipovolmico. Es aquel producido por una disminucin del contenido. Es el ms frecuente en el prehospitalario. Las causas ms importantes son: Hemorragia interna o externa. Prdidas al tercer espacio: salida de lquido al intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal,

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espacio pleural, etc. Prdida de lquidos por el tubo digestivo: diarreas, vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico. Prdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia renal polirica, sobredosis de diurticos. Prdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa. Falta de ingesta. 3. Shock Distributivo. Producido por la insuficiencia del contenedor ( aumento del espacio interior de los vasos sanguneos), con un volumen normal que es insuficiente para rellenar este continente aumentado, afectando el gasto cardaco en forma significativa. Muchas veces el problema es a nivel de la microcirculacin. Hay vasodilatacin y/o vasoconstriccin anormal, estos cambios pueden provocar salida de lquidos del intravascular al intersticio, lo que agrega un problema de contenido. El 70% del volumen total est a nivel venoso y el 30% restante a nivel arterial, siendo este ltimo el ms importante para la mantencin de la presin arterial y el gasto cardaco. Las arterias son las responsables de la resistencia vascular perifrica que influye en la perfusin. Si tenemos una vasodilatacin venosa que aumente en un 10% la cantidad de sangre a nivel venoso, sin mediar ninguna prdida, en el espacio arterial habr una disminucin inmediata de un tercio de su volumen, quedando un 20% a nivel arterial y 80% en el venoso, lo que produce disminucin de la presin arterial, aumentando rpida y severamente el shock. Las formas clnicas de shock distributivo ms frecuentes son: Shock anafilctico: Gran vasodilatacin sistmica, relajacin de la microcirculacin mediada por una reaccin antgeno-anticuerpo en que se liberan grandes cantidades de histamina y otras sustancias vasoactivas, (producida por el ingreso al sistema circulatorio de un antgeno en un paciente sensibilizado). Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la microcirculacin, con escape de lquido al intersticio provocando aun mayor disminucin de la presin arterial.(este paciente est rojo o rosado, inicialmente taquicrdico, pero hipotenso(sin pulso radial). Shock sptico: Esta condicin est asociada a una infeccin. Frecuentemente causada por bacterias gram(-), productoras de endotoxinas que actan como antgenos y que adems daan la paredes vasculares alterando la permeabilidad de la membrana celular, con la consiguiente fuga de lquidos al extravascular. El dao es producido en la vasculatura de los distintos tejidos y rganos, produciendo alteraciones funcionales en los distintos sistemas afectados. Shock neurognico: Una lesin medular espinal grave afecta las fibras vasomotoras , produciendo vasodilatacin mantenida lo que provoca disminucin de la presin sistlica y diastlica.(Paciente rosado, tibio, piel seca distal a lesin espinal, frecuentemente con

bradicardia Shock obstructivo: compromiso del gasto cardaco por causas mecnicas: obstrucciones a nivel de los grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn, Enfermedades del pericardio: taponamiento pericarditis constrictiva. Embolia pulmonar. HTA pulmonar severa. Tumores intrnsecos o extrnsecos del corazn. Estenosis mitral o artica severa. Diseccin obliterante la aorta ascendente. Obstruccin prtesis valvular. Neumotrax a tensin. Se habla de shock mixto, si coexisten componentes de ms de una etiologa. Clasificacin Evolutiva (Moon). Se considera al shock en tres etapas progresivas, segn severidad del shock determinando el tratamiento posterior. Estas etapas son: 1. Etapa no progresiva: Shock instalado, pero compensado con los mecanismos adaptativos. No requiere terapia especfica una vez manejado el desencadenante. 2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un crculo vicioso que perpeta y profundiza el cuadro. Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica terapia especfica para romper el circulo vicioso. 3. Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento es capaz de corregir la condicin de shock y por lo tanto nada evitar la muerte del paciente Sntomas y Signos. La presencia de signos y sntomas de shock, asociado a historia, nos permitirn sospechar la presencia de un shock. Ningn signo es especfico ni indispensable. Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respiratoria inicialmente aumenta para mejorar oxigenacin, pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro. Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente aumenta por efecto adrenrgico. En etapas terminales baja hasta llegar al paro. Pacientes en shock medular cursan con bradicardia real o relativa. Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos. Piel fra, plida y sudorosa: Vasoconstriccin perifrica por efecto adrenrgico. Puede verse aumentada por hematocrito bajo. Pacientes rosados y tibios o francamente calientes (no hay palidez, ni sudoracin) pueden en shock sptico, anafilctico y medular. Alteracin de conciencia: Puede ir desde ansiedad hasta el coma profundo. Aparece cuando los mecanismos de adaptacin fracasan en mantener perfusin cerebral. Signo de descompensacin o paso a etapa evolutiva
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del shock. Hipotensin: ausencia de pulso radial, aparece cuando los mecanismos de adaptacin no logran mantener presiones ms altas. Signo de descompensacin o paso a etapa progresiva del shock. Shock Hipovolmico. Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto que en todo paciente en shock por trauma, se sospecha etiologa hipovolmica, hasta que se demuestre lo contrario. Su evolucin en el tiempo vara ampliamente dependiendo de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir las prdidas sanguneas, aunque estas no sean evidentes a simple vista. Para atencin prehospitalaria se propone, por razones didcticas y para facilitar evaluacin rpida la clasificacin en cuatro etapas hecha por el American College of Surgeons. (Ver Tabla 1). Parmetro % de Hipovolemia Frecuencia del pulso Presin arterial (supino) Llenado capilar Diuresis (mL/h) Estado mental
Tabla 1.

Lesin Brazo Fractura cerrada fmur Fractura cerrada pelvis Hemotrax Retroperitoneal Gstrico
Tabla 2.

Prdidas en ml 500 ml Hasta 2000 ml Hasta 4000 ml 4000 o ms 4000 o ms desde 500 y ms

Pulso Radial P/A sistlica de 80 mmhg. Pulso femoral P/A sistlica de 70 mmhg. Pulso carotdeo P/A de 60 mmhg. Tratamiento. Optimizar perfusin y oxigenacin tisular. El tratamiento prehospitalario del shock => ABC Traslado precoz a centro donde se dar tratamiento Clase II 15-30% 100-119 Normal Lento 20-30 Agitado Clase III 30-40% 120-139 Reducida Muy lento 25-15 Confuso Clase IV >40% >/=150 Reducida Muy lento <5 Letrgico

Clase I <15% <100 Normal Normal >30 Ansioso

Para establecer una clasificacin rpida y precisa de un paciente se puede resumir en cuatro puntos fundamentales y que clasifica al paciente en cada etapa. Si bien no es una condicin patognomnica, si es una herramienta facilitadora para la evaluacin clnica, es decir: Grado I : paciente ansioso. Grado II : paciente taquicrdico. Grado III : paciente hipotenso. Grado IV : paciente con compromiso de conciencia. Esta simplificacin mxima de las etapas, nos permitir, si fuese necesario, clasificar en forma certera y rpida a un gran nmero de pacientes y determinar as el manejo ms adecuado a su condicin. Valoracin Prehospitalaria. Cuantificacin de las Prdidas. Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de ste, debemos buscar signos de shock y hacer una estimacin de volumen sangrado lo que nos orientar con respecto de la condicin o etapa clnica en que se encuentra nuestro paciente. (Ver Tabla 2). Debemos recordar que en el manejo de pacientes graves se deben realizar slo las maniobras mnimas y justificadas. En una primera etapa, la evaluacin de la presin arterial se debe limitar a una estimacin de sta, a travs de la palpacin de los pulsos perifricos,(de distal a central ya que desaparecen en ese orden)
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definitivo. Es vital permeabilizar adecuadamente la va area (A), luego favorecer una adecuada ventilacin y oxigenacin (B) y por ltimo establecer una hemodinamia aceptable (C) como manejo central del enfermo. El tratamiento lleva implcito conocer una amplia gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se analizarn a continuacin. En la letra C se comienza con maniobras generales y comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar siempre presentes en la mente del ejecutante, como son: Calmar al enfermo. Disminuir el estrs de la vctima, informndole los procedimientos que se le realizarn. Evitar esfuerzos al paciente. Administrar oxigeno a la mayor concentracin posible. Mantenerlo en decbito. Protegerlo del fro. Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin retardar las prioridades de traslado. En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan a ocupar (ambulancia). Las medidas que se mencionaron son comunes a todo shock. La atencin de cualquier patologa de urgencia se inicia siempre desde la maniobras ms simples a las ms complejas. Para buscar medidas especficas para cada caso es necesario plantearse algunas preguntas:

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Qu origen tiene el shock del paciente? Cul es el tratamiento definitivo de este shock? Dnde recibir el paciente el mejor tratamiento definitivo? Qu medidas se deben realizar para estabilizar al enfermo durante su traslado al centro hospitalario? Adems de las medidas generales instauradas en el paciente, se inician las medidas que implicarn procedimientos invasivos y/o de alta complejidad, tambin es el momento en que se tomarn las decisiones sobre equipos, medicamentos y soluciones que sern cruciales para la sobrevida del paciente. Apoyo Circulatorio. Acceso Vascular. Una vez decidida la necesidad de utilizar una va venosa, la primera pregunta que debe realizarse es, en qu lugar debe instalarse el acceso vascular?, para ello debemos recordar que: Siempre debe preferirse una vena gruesa y cercana al corazn. La vasoconstriccin es de perifrico a central. Las venas fcilmente palpables son mejores que las fcilmente visibles. Recordar que en un momento cualquier acceso venoso ser mejor que nada. Eleccin de catteres. Deber instalarse el catter mas grueso que quepa adecuadamente en la vena disponible. Se elegir el catter mas corto del que dispongamos. En la actualidad se dispone de catteres de diferentes dimensiones. En relacin a su grosor el ms pequeo es el nmero 24G y el ms grande el nmero 14G. El dimetro del catter es proporcional a la una velocidad de infusin. Por ejemplo por una va numero 14G pasan alrededor de 360 cc adems influir el tamao de la vena, la altura a la cual se encuentra la solucin que se esta infundiendo y al uso de dispositivos que aceleran la velocidad de sta como los apuradores, bombas de infusin u otros dispositivos que controlan el flujo. Dos vas venosas pasaran 720 ml/min suficiente para enfrentar cualquier tipo de shock. Esta velocidad de infusin rara vez es requerida y la justificacin a las dos vas venosas es que por una de ellas se infunde volumen y por la otra medicamentos, adems de la seguridad que implica tener 2 vas disponibles. Osteoclisis. Es un acceso vascular atravs de un trocar o aguja insertado un el hueso. Su uso se remonta al ao 1934, cuando se comenz a utilizar para inyectar extractos de hgado como tratamiento de la anemia perniciosa. Durante la Segunda Guerra Mundial su uso se extiende y el

kit para puncin sea externa llega a ser un equipo de rutina en los hospitales de campaa. En 1947 Heinild y cols. Reportan 1000 casos de nios en los que se utiliz la osteoclisis para el manejo de la gastroenteritis y la deshidratacin, con gran porcentaje de xito y una baja tasa de complicaciones. Durante los aos siguientes, el desarrollo de dispositivos para accesos venosos, ms cmodos para su instalacin y mantenimiento, desplazaron el uso de la osteoclisis. Sin embargo, en la dcada de los 80 aparacen algunos estudios simultneos que demuestran que la inyeccin intrasea de catecolaminas, bicarbonato de sodio, calcio y otras sustancias, tiene efectos sistmicos inmediatos. En 1988 el PALS, recomienda su uso para la reanimacin en pediatra. Las Guas 2000 de la AHA la recomiendan en la reanimacin cardiopulmonar avanzada tambin en adultos. Idealmente, se deben utilizar trcares diseados para este fin. En lactantes y menores de 6 aos, el sitio de puncin es el extremo proximal de la tibia, 1-2 cms. bajo la tuberosidad anterior. En el adulto el sitio de puncin es de preferencia el esternn, en la unin del tercio superior con los dos inferiores; tambin est descrito el uso de tibias, crestas ilacas e incluso clavculas en su tercio medial. Debido a la alta resistencia que ofrece la corteza sea del adulto se recomienda el uso de pistolas para la canalizacin. Tcnica de Canalizacin. Utilice guantes, idealmente estriles. Localice por palpacin el sitio de puncin, controle la aguja, verificando que los biseles de la aguja externa y el estilete interno estn alineados. Sujete la extremidad por fuera del sitio de puncin y nunca permita que parte de su mano, quede por detrs del sitio de puncin. introduzca la aguja a travs de la piel, hgala avanzar a travs de la cortical sea perpendicular al eje longitudinal o discretamente hacia caudal para evitar la placa epifisiaria, rote el trcar como taladrando hasta que se sienta una sbita disminucin de la resistencia al movimiento del trcar. Desenrosque el extremo posterior de la aguja y retire el estilete, estabilice la aguja intrasea, aspire con una jeringa para ver si obtiene mdula y luego inyecte lentamente unos 10 ml de suero fisiolgico. Observe cualquier resistencia al fluido o algn aumento de volumen en los tejidos blandos vecinos al punto de puncin. Si la prueba de inyeccin es exitosa conecte al equipo de infusin e infunda todos las soluciones (cristaloides, coloides, derivados sanguneos) y frmacos que se requiera, preferentemente con presin positiva (apuradores de suero, bombas de infusin continua o directamente con jeringas). Si la prueba de inyeccin es negativa, retire e intntelo en la otra extremidad. La osteoclisis en la atencin prehospitalaria constituye una alternativa valiosa en la obtencin de acceso vascular rpido y efectivo en pacientes de cualquier edad. An cuando es ms utilizada en nios, su eficacia en adultos est demostrada y debe ser siempre considerada. Las contraindicaciones son fracturas de la extremidad o de su ipsilateral y la presencia de osteomielitis. Las posibles
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complicaciones incluyen fracturas, sndrome compartamental, osteomelitis y extravasacin con dao de tejidos blandos. Eleccin de soluciones a infundir. La infusin prehospitalaria de fluidos busca restaurar el volumen circulante Los nutrientes son transportados por el plasma pero slo los glbulos rojos son capaces de transportar oxgeno. Siempre que se infunden lquidos se est hemodiluyendo al paciente y por tanto disminuye el hematocrito, aun sin que este tenga prdidas sanguneas. En una hemorragia masiva esto ser un punto crtico. Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente agua destilada y sales). Son las ms comnmente usadas, disponibles en grandes cantidades y de bajo costo. No requieren de condiciones especiales para su almacenaje y se mantienen inalterables por mucho tiempo. Tiene escaso efecto como expansor plasmtico, adecuado para manejar deshidratacin celular. Al ser infundidos, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto cardiaco. Media hora despus de infundidos, el 70% del volumen se encontrar en el espacio intersticial. Coloides: Son polmeros y derivados de gelatinas de estructura compleja en base a contenidos proteicos, con una muy escasa base acuosa, son de alto costo, su forma de conservacin es compleja, requiriendo condiciones especiales para poder perdurar en el tiempo. Su perodo de almacenaje corto, se le ha asociado a reacciones adversas y su uso es controvertido en algunas patologas. Al ser infundidos en pacientes en shock, extraen lquido desde el intersticio y del intracelular hacia el intravascular, con un buen efecto como expansor plasmtico. Despus de media hora de infundidos el 70% estar en el espacio intravascular y el 30% en el espacio intersticial, que perdura por mucho tiempo. Debemos elegir entre coloides y cristaloides y aqu existen diferentes posturas. Los coloides son excelentes expansores plasmticos, aumentan la presin onctica del plasma y son capaces de desviar lquido del intersticial al intravascular lo que aumenta aun ms el volumen plasmtico, pero aumentan la deshidratacin celular. Los cristaloides salen en gran cantidad al intersticio evitan la deshidratacin celular y mejoran la condicin de sta, evitando el deterioro de su funcin. Aprovechando las ventajas de cada solucin hemos adoptado un esquema que incorpora a ambas en el tratamiento avanzado del shock. Despus de 3 unidades de cristaloides se aporta luego una de coloide, o sea si infundimos 1.500 cc de cristaloides se infundirn tambin 500 cc de coloides. Manejo Especfico. Shock Hemorrgico. En casos de shock hemorrgico la reposicin de volumen agresivo aumenta significativamente la
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morbimortalidad El concepto de Hipotensin Permisiva, tiene especial importancia en el manejo del trauma toracoabdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen controlado busca llegar a una presin arterial sistlica no ms all de 90mmHg (o presencia de pulso radial). Es preferible mantener al enfermo con una presin arterial mnima, capaz de perfundir los rganos nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin del paciente a valores clnicos normales. La normotensin en el lesionado se puede relacionar con aumento del sangrado. Hemorragias Externas: ABC Cohibir hemorragia visible Acceso vascular que no retrase el traslado Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin sistlica de 90 mmHg. Hemorragias Internas: ABC Acceso vascular que no retrase el traslado Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin sistlica de 90 mmHg. , con bolos de 500cc. La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es quirrgica. Shock Cardiognico. En este caso nos enfrentamos a un paciente con su corazn enfermo, por lo tanto debemos tener especial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis rpida y elevada facilmente puede gatillar un edema pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso cardiovascular. ABC Acceso vascular Administracin de Volumen: Sin signos de congestin pulmonar: administrar cristaloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercana a la normotensin. Si no obtiene normotensin y comienzan a aparecer signos de congestin pulmonar inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min. Con signos de congestin pulmonar: no ms de un bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min. Shock Sptico. ABC Acceso vascular Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de 500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de volumen, no retrase la infusin de Dopamina a 10g/Kg/min.

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Algoritmo Shock
Asegurar la escena

Evaluacin inicial ABC

Hay sospecha de SHOCK?

Asegrese de abrir la Va Area, administrar oxgeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posicin del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado

Determine los antecedentes y examen fsico

Medidas de soporte bsico: Administre Oxgeno, acceso vascular, monitorizacin ECG, Sat O2.

Shock Hipovolmico?

Shock Obstructivo?

Shock Distributivo?

Shock Cardiognico?

Reemplazo de volumen SF o RL Concepto de Hipotensin Permisiva

Neumotrax a tensin: Oxgeno 100%, toracocentsis por puncin.

Shock Neurognico En caso de NO EPA: Administre bolos de volumen En caso de EPA con hipotensin: Dopamina

Oxgeno 100% SF mantencin, slo para administracin de medicamentos

Taponamiento cardaco Notificar al SU de referencia Bolos de volumen Pericardiocentsis Priorice el traslado

Shock Anafilctico Cuadro leve: broncodilatadores Cuadro severo: Adrenalina subcutnea Use Dopamina en hipotensin

Determine el ritmo Bradicardia: Algoritmo radicardias Taquicardia: Algoritmo Taquicardias

TEP Manejo de soporte: Oxgeno 100% monitorizacin ECG, Sat O2 Priorice el traslado

Shock Sptico: Oxgeno 100% Intubacin si es necesario Comience con bolos de volumen Luego Dopamina monitorizacin ECG, Sat O2

Si el paciente est en tratamiento con diurticos: Considere cuadro de deshidratacin: Administre bolos de volumen Evale los efectos a nivel pulmonar (EPA)

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Shock Anafilctico. En esta condicin de shock ser necesario el uso de medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar la causa de este y adems contrarrestar sus efectos. ABC Acceso vascular Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de 500cc. Adrenalina 0,3 0,5mg subcutnea Hidrocortisona 300 500mg ev Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro-

miso respiratorio obstructivo Clorfenamina 10mg ev. Conclusin. El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los eventos ms frecuentes de encontrar y se asocia a diversas patologas. Exige en el equipo de intervencin mltiples conocimientos y habilidades y una base terica amplia. Slo la prctica y el estudio constante son la llave para el xito al enfrentarse a sta emergencia.

Caso clnico inicial: resolucin

Paciente impresiona en shock hipovolmico grado tres; se maneja el ABC ms la compresin del punto sangrante. Se sube a la ambulancia en decbito dorsal, administrndole oxgeno por mascarilla de alto flujo. Se inicia ruta al centro asistencial mientras que se permeabiliza el acceso vascular. Se informa al CR la condicin del enfermo. Se administra volumen, para lograr pulso radial palpable. Paralelamente se monitoriza y se sigue comprimiendo el punto de sangrado, junto con abrigarlo.
Preguntas. El concepto de hipotensin permisiva, implica: a) lograr normotensin con bajos volmenes. b) llevar la presin sistlica por debajo de 90mmHg c) elevar la presin arterial hasta lograr pulso radial d) administrar dos bolos de volumen, independiente la presin arterial e) que puede ser utilizado en cualquier tipo de shock El Oxgeno en el tratamiento del shock a) slo se utiliza si hay disnea marcada. b) puede ser administrado por naricera :: Apuntes c) disminuye la vasoconstriccin d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen e) ninguna de las anteriores En el shock cardiognico a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina b) hay un deterioro en el continente c) si hay congestin pulmonar, se prioriza la infusin de inotrpico d) se prefiere el uso de vas venosas centrales e) es fundamental medir la presin venosa central para iniciar el manejo

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