(Password - WWW - Medunc.tk) NORMAS 2009

Servicio de Clnica Mdica Hospital Luis Lagomaggiore
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Ao 2008-2009
Hospital L C. Lagomaggiore Servicio de Clnica Mdica
Autores Prof. Dr. JOSE CARENA Prof. Dra. SUSANA SALOMON Dra. MARIA BOCKLET DE MASSUT Dra. SILVIA ATTORRI Dr. GUSTAVO CARMINATI Dr. HUGO LAVANDAIO Dr. GUILLERMO MARCUCCI Dr. ADRIAN SALVATORE Dr. OSCAR SERRUYA Dr. HECTOR ABACA Dr. CARLOS MILUTIN Dr. JOSE ADI Dr. FRANCISCO DEL RIO Colaboraciones especiales: Dra. CELINA BERTONA Dra. BELEN ALOS Dra. LAURA LLORET Dra. CINTIA NOVAS Dra. CAROLINA DROMI Residencia de Cardiologa
INDICE Normativa Historia Clnica Drogas y frmulas de uso frecuente Diluciones de Frmacos Apache II Puntaje SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)- Charlson Minimental Test Escala Geritrica de depresin Escala de Glasgow Karnofsky ECOG Examen Peridico de Salud Frmulas e ndices de uso frecuente Hidratacin y Necesidades Basales Natremia Frmulas Hipernatremia Hiponatremia Hiperkalemia Hipokalemia Hipercalcemia Hemoderivados Definiciones de uso frecuente en infectologa Neumona adquirida en la comunidad Neumona: Score de Riesgo PORT Neumona: SMART - COP Factores en NAC que no responden a tratamiento Aerosolterapia con antibiticos Neumona Nosocomial Infecciones de Vias Areas Superiores Infeccin Urinaria Alta Endocarditis Infecciosa Meningitis bacteriana Riesgo de complicaciones relacionadas con la puncion lumbar Absceso Cerebral Diarrea enteroinvasiva Osteomielitis Artritis Sptica Infeccin de Prtesis articulares Paciente Neutropnico Febril Sepsis Shock Sptico Prevencin de Infeccin intravascular relacionada a catter Asma EPOC Insuficiencia Respiratoria Derrame pleural Pleurodesis qumica en derrames pleurales malignos Hemoptisis Amenazante Oxigenoterapia Crnica domiciliaria
3
6 7 9 10 12 13 14 15 16 18 20 22 26 27 30 33 36 37 39 42 44 50 52 53 53 54 57 59 62 66 69 70 73 77 81 86 90 95 100 101 110 113 115 117 119 120 122
Rehabilitacin pulmonar Traqueotoma: mantenimiento Neumotrax: frmula para calcular porcentaje pulmn colapsado Mal Epilptico Enfermedad Cerebro Vascular Infarto Cerebral Hemorragia Intracerebral Hemorragia Subaracnoidea A.C.V.: Tratamiento General Sndrome de Guillain Barr Coma Delirium Demencia Cirrosis Hepatitis Alcohlica Hepatitis Virales Insuficiencia Heptica Aguda Hemorragia Digestiva Alta Pancreatitis Aguda Necrotizante Hipertensin Arterial Sndrome Coronario Agudo Insuficiencia cardaca congestiva Shock Cardiognico Fibrilacin Auricular Paro Cardiorrespiratorio: Reanimacin cardiopulmonar Tromboembolismo Pulmonar Anticoagulacin y profilaxis antitrombtica Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Crnica Acidosis Tubular Renal Sidrome Nefrtico Glomerulonefritis rapidamente evolutiva Clico Renal Diabetes Mellitus Manejo de la glucemia en paciente severamente enfermo Control de glucemia en paciente quirrgico Cetoacidosis Diabtica Estado Hiperglucmico Hiperosmolar No Cettico Hipoglucemia Pi Diabtico Nefropata Diabtica Hipertiroidismo Crisis Tirotxica Hipotiroidismo Coma mixedematoso Insuficiencia Adrenal Anemias: algoritmo diagnstico Anemia Ferropnica
4
126 128 129 130 132 133 136 139 144 147 150 159 163 167 173 176 179 183 198 202 209 217 221 223 228 236 249 253 256 260 261 263 265 268 275 277 279 286 289 293 297 298 301 304 306 309 311 316
Anemia y embarazo Anemia Hemoltica Trombocitopenia Prpura Trombocitopnica Autoinmune Trombocitosis Reactiva Microangiopatas trombticas Aplasia Medular Hemofilia Enfermedad de Von Willebrand Vasculitis necrotizante sistmicas Lupus Eritematoso Sistmico Artritis Reumatoidea Cuidados Paliativos y manejo de sntomas Sedacin Terminal Manejo del Dolor Urgencia Oncolgicas Mucositis en pacientes con quimioterapia Profilaxis postexposicin ocupacional: accidente laboral Intoxicaciones Envenenamiento por invertebrados Hipotermia Normas para el manejo de dislipidemia Derechos y Deberes del paciente Informacin pac y fliares Neutropnico febril Lavado de Manos Manejo de Residuos patolgicos Solicitud de Autopsia y de alta voluntaria Prevencin y control de infeccin del sitio quirrgico
318 320 325 326 328 329 332 335 336 340 349 355 364 375 376 385 390 393 398 423 435 438 440 442 444 446 447 435
NORMATIVA DE HISTORIA CLINICA Letra clara y legible.Tinta Negra.Cada hoja de Historia Clnica y Evolucin debe estar enumerada.Cada hoja debe llevar el nombre y apellido del paciente.Evolucin diaria completa.En toda evaluacin debe constar fecha, hora, firma y sello.Si se realiza cualquier procedimiento invasivo, debe quedar la autorizacin expresa en la historia clnica y formulario adjunto.Anotar los Exmenes Complementarios en la grilla y en la evolucin las decisiones tomadas en base a los resultados.Constatar todas las solicitudes de estudios y el motivo de los mismos.Debe consignarse claramente el motivo de la no realizacin de procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.Toda radiografa debe estar en la carpeta debidamente identificada.En caso de Pases de Servicio debe constar motivo y debe ser enviado con todos los exmenes complementarios.Debe constar el da de alta, la evolucin fecha, hora, indicaciones, firma y sello.-
Droga Presentacin
Dosis
Dopamina 1 amp=5ml=100mg 1 amp=5ml=200mg
Dobutamina 1 amp=20ml=125mg 1 f.amp=20ml=250mg Isoproterenol 1 amp=1mg 1 f.amp=2mg Nitroprusiato de sodio
Diurtica 2-5/kg/min Inotrpica 10-20 /kg/min Mxima 50/kg/min Mantenimiento 2,5 a 10 /kg/min Mxima 40/kg/min Mantenimiento 0,5 a 5 /min Mxima 30/min Inicio 0,150,30/kg/min Mantenimiento 0,5 a 10 /kg/min Mxima 10/kg/min Inicio 5 a 10/min Mantenimiento 20 a 200 /min Mxima 400/min Hipotensin refractaria 1 a 4 /min Paro cardiorespiratori o
Tcnica de Administracin Ej 70 Kg. Dosis Microgt/min = /kg/m Bomba in ml/hora Simple: 200 mg/200 ml D5% 2 8 1ml=1mg 5 21 Frmula A 10 42 2 4 Doble: 400 mg/200 ml D5% 5 11 1ml=2mg 10 21 Frmula B Simple: 250 mg/250 ml D5% 1ml=1mg Frmula A Doble: 500 mg/250 ml D.5% 1ml=2mg Frmula B 2 mg en 500 ml D5% 1ml=4 50 mg en 500 ml D 5% 1ml=0,1mg=100 (proteger de la luz) 2,5 5 7,5 2,5 5 7,5 1/min 2/min 3/min 0,5 2 5 10 10 20 30 10 20 30 5 10 15 21 84 210 420
Preparacin
Nitroglicerina
25 mg en 250 ml D 5% 1ml=0,1mg=100
10 /min 20 /min 50 /min 100/mi n
6 12 30 60
Adrenalina
5 amp en 200 ml D 5% 1ml=1mg
3 1 /min 6 2 /min 9 3 /min 12 4 /min 0,5 a 1 mg en bolo
1ml=20 gotas=60 microgotas ///1 ml/hora= 1 microgota/min /// D5%=dextrosa en agua al 5% Frmula A /Kg/min x Peso = ml/h= microgota/min 16.6 /Kg/min x Peso = ml/h = microgota/min 33.3
Frmula B
Dosificacin de la NORADRENALINA para uso en Shock Sptico Dilucin: 1 amp= 4 mg en 400 ml de D5% /Kg/min 50 Kg 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg 0,02 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h 0,05 15 18 21 24 27 0,1 30 36 42 48 54 0,15 45 54 63 72 81 0,2 60 72 84 96 108 0,25 75 90 105 120 135 0,3 90 108 126 144 162
/Kg peso x 60 = ml/h 10
(ml/hora x 10) = TODO / Peso=gamma 60
Drogas Cefazolina Cefuroxima Ceftriaxona Ceftazidima Vancomicina Amikacina Gentamicina Eritromicina Penicilina G sdica Trimetoprima Sulfametoxazol Imipenem Ertapenem Ganciclovir
Diluyente recomendado Agua Agua Solucin salina Agua Solucin salina Agua Dextrosa 5% en agua Dextrosa 5% en agua Solucin salina Agua Agua Dextrosa 5% en agua Solucin salina Dextrosa 5% en agua - Solucin salina Dextrosa 5% en agua - Solucin salina Dextrosa 5% en agua Solucin salina- Dextrosa 5% en agua
Concentracin mg/ml 73.2 <30 40 30 o 60 10 20 5.45 20 180.000 u/ml 0.8 - 4 5 5 5 0.1 3
Aciclovir
Anfotericina B Pentamidina
SISTEMA DE PUNTUACIN APACHE II ( Acute physiology and chronic evaluation ) PUNTUACIN DE ALTERACIONES FISIOLGICAS AGUDAS (APS) PUNTOS +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura C 38.5- 36-35.9 34- 32-33.9 30-31.9 29.9 41 39-40.9 38.9 35.9 PA media mmHg 11070-109 50-69 160 130 49 159 129 FC l/min 11070-109 55-69 40-54 180 140 39 179 139 FR r/min 25-34 12-24 10-11 6-9 50 35-49 5 PAFI 200< 200 500 350(FIO2>50%) 499 349 >70 61-70 55-60 <55 PaO2 (fio2<50%) Ph arterial 7,7 7.67.57.337.257.15- < 7.15 7.69 7.59 7.49 7.32 7.24 CO3H- meq/l 52 41-51.9 32-40.9 23-31.9 18-21.9 15-17.9 15 Na meq/l 160155150130120111 180 110 179 159 154 149 129 119 K meq/l 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5 2.9 < 2.5 7 Creatinina meq/l 0.6-1.4 < 0.6 3.5 2-3.4 1.5-1.9 HTO % 50- 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20 60 59.9 GB 1000/mm3 20- 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1 40 39.9 15 ptos GLASSGOW AJUSTE SEGN EDAD (AOS) PUNTOS < 44 0 45 54 2 55 64 3 65 74 5 6 75 AJUSTE PARA PROCESOS CRNICOS PUNTOS Cirrosis demostrada por biopsia 1 Insuficiencia cardaca clase IV NYHA 2 EPOC grave hiper CO2 . O2 domiciliario 3 Dilisis crnica 4 Inmunodepresin 5 2 PUNTOS CIRUGA ELECTIVA-NEUROCIRUGA 2 5 PUNTOS CIRUGA URGENTE 5 PUNTUACIN TOTAL APACHE A) Puntuacin APS + B) Ajuste por edad + C) Ajuste de procesos crnicos
= TOTAL
10
PUNTUACIN TOTAL Y MORTALIDAD % 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35
NO OPERATORIA 4 6 12 22 40 51 71 82
POSTOPERATORIA 1 3 6 11 29 37 71 87
11
Puntaje SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) 0 PaO2/FiO2 Plaquetas/mm3 Bilirrubina/mg% Hipotensin
400 150.000 1.1 PAM >70 o drogas 1.1 Neg 15
1
<400 <150.000 1.2-1.9 PAM<70
2
<300 <100.000 2.0-5.9
3
<200 <50.000 6.0-11.9
4
<100 <20.000 >12.0 Dopamina>15 Adrenalina>0.1 Noradrenalina>0.1 >5.0 <200/da 6
Dopamina<5 Dopamina>5 Adrenalina<0.1 Dobutamina Noradrenalina<0.1 2.0-3.4 10-12 3.5-4.9 < 500/da 6-9
Creatinina mg% diuresis Glasgow REFERENCIA
1.2-1.9 13-14
Crit Care Med 1998; 26: 1793-800. CHARLSON: PUNTUACION PUNTUACION 1. IAM 2. ANEMIA 3. HEPATOPATIA (CHILD B C) ICC NEUTROPENIA VASCULAR PERIF. HEMIPLEJIA ACV IRC-Nefrop Moderada/Severa DEMENCIA DM (DAO ORGANO) EPOC TUMOR SOLIDO 6. TU SOLIDO MTS AUTOINMUNE LEUCEMIA SIDA ULCERA PEPTICA LINFOMA HEPATOPATIA (CHILD A) DM (SIN ORGANO) OTROS: Riesgo relativo mortalidad a 10 aos: Peso 1: RR Mortalidad a 10 aos: >1.2 <1.5 Peso 2: RR Mortalidad a 10 aos: >1.5 <2.5 Peso 3: RR Mortalidad a 10 aos: >2.5 <3.5 Peso 6: RR Mortalidad a 10 aos: >6
Puntaje TOTAL: Sumar puntajes de comrbidas + 1 PUNTO cada 10 aos en > 40 aos
Puntaje TOTAL (comrbida + edad) 0 1 2 3 4 5o+ REFERENCIA J Chron Dis 1987; 40 (5); 373-383.
Sobrevida a 10 aos (%) 99 96 90 77 53 21
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MINIMENTAL TEST- TEST DE FOLSTEIN (Cada item vale 1 punto) Orientacin: Qu da es Hoy? (1) Qu ao? (1) Qu mes? (1) Qu da de la semana es hoy? (1) En qu estacin estamos? (1) Puede decirme en que lugar estamos? (1) En qu piso? (1) En qu ciudad? (1) En qu Provincia? (1) En qu Pas? (1) Recuerdo inmediato: Nombrar tres palabras lentamente y pedirle que las repita y las retenga. (Avisar que deber repetirlos ms tarde). Pelota Bandera Arbol (3) Atencin y clculo: Repetir mltiplos de 7 de atrs hacia delante. Detenerse luego de cinco repeticiones correctas (cada una vale 1 punto) Deletrear de atrs hacia delante cualquier palabra de 5 letras (ej.: mundo). (5) Memoria: Recuerda las tres palabras? Un punto x cada correcta. (3) Denominacin: Mostrar al paciente un lpiz y un reloj, y preguntarle sus respectivos nombres. (2) Repeticin: Repetir: tres perros en un trigal. (1) rden en 3 etapas: Indicar una orden simple ej.: tome un papel con su mano derecha, dblelo a la mitad y pngalo en el suelo. (3) Lectura: Lea y obedezca: cierre los ojos Escritura: Escriba una oracin (con sujeto y verbo) (1) (1) Copia de dibujo: Copie este dibujo:
Unico corte Rango Educacin Severidad
Interpretacin < 24 Anormal < 21 Alta probabilidad > 25 Baja prob. Demencia < 21 Anormal para Ed. 1 < 23 Anormal para Ed. 2 < 24 Anormal para Ed. 3 24 30 Normal 18 23 Leve trast. 0 - 17 Severo trast. Cognitivo Sensibilidad: 87% Especificidad: 82%
REFERENCIA Palmer R.Geriatric Assessment. CMNA1999; 83 (6)
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ESCALA GERITRICA DE DEPRESIN (ESCALA DE YESAVAGE) Est satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses? Siente que su vida est vaca? Se encuentra aburrido a menudo? Tiene buen nimo a menudo? Tiene miedo de que algo malo le est pasando? Se siente feliz muchas veces? Se siente abandonado a menudo? Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas? Encuentra que tiene + probl. M. que el resto de la gente? Piensa que es maravilloso vivir? Se siente bastante intil? Se siente lleno de energa? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente est mejor que Ud.? SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
N: 0-5 Depresin Moderada: 6 - 10 Muy Depresivo: 11 - 15 REFERENCIA Palmer R.Geriatric Assessment. CMNA1999; 83 (6) ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD): 1. Caminar y trasladarse: entra y sale de la cama y silla sin ayuda 2. Limpiarse o asearse: no necesita ayuda o slo para baarse una parte del cuerpo aseo: va al bao, usa, se arregla la ropa y vuelve sin ayuda 3. Vestirse: prepara prendas y se viste sin ayuda, excepto para anudarse zapatos 4. Ir al bao: continencia: control completo de miccin y defecacin 5. Alimentarse: se alimenta a s mismo sin ayuda
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD): 1 Prepararse la comida 2 Ir de compras 3 Usar el telfono 4 Realizar tareas domsticas 5 Manejar el dinero
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ESCALA DE GLASGOW (Graduacin de Coma) Apertura Ocular Espontnea A la orden Al dolor Ausente Respuesta Verbal Orientada Conversacin confusa Palabras Inapropiadas Sonidos Incomprensibles Ausente Respuesta Motora Obedece Localiza Retrae Flexin Anormal Respuesta Extensora Ausente O 4 3 2 1 V 5 4 3 2 1 M 6 5 4 3 2 1
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ESCALA DE KARNOFSKY Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56 Actividades Normal, sin quejas, faltan indicios de enfermedad Llevar a cabo una actividad normal con signos o sntomas leves Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o sntomas morbosos Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo Requiere atencin ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayora de sus necesidades Necesita ayuda importante y asistencia mdica frecuente Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales Totalmente incapaz, necesita hospitalizacin y tratamiento de soporte activo Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario Moribundo, irreversible Muerto. Puntuacin Equivalente fsico 100 90 Capaz de trabajo y actividad normales, sin necesidad de 80 cuidados especiales No apto para el trabajo. Capaz de vivir en la casa, 60 satisfacer la mayora de sus necesidades. Necesita una ayuda 50 de importancia variable 40 30 Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un 20 hospital. La enfermedad puede 10 0 agravarse rpidamente. Muerto
70
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NDICE DE KARNOFSKY 100% 90% 80% 70% 60% Normal. No hay evidencia de enfermedad. Posibilidad de llevar vida normal; ligeros signos o sntomas de enfermedad. Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o sntomas de enfermedad. Posibilidad de cuidar de si mismo; imposibilidad de llevar una actividad normal o de realizar un trabajo activo. Requiere asistencia ocasionalmente, pero tiene posibilidades de llevar a cabo la mayora de sus necesidades personales. 50% 40% 30% Requiere asistencia y frecuentes cuidados mdicos. Incapacitado; requiere asistencia y cuidados mdicos especiales. Incapacidad severa; est indicada la hospitalizacin. No hay inminencia de muerte. Muy enfermo, es necesario hospitalizar; requiere tratamiento de sostenimiento. Moribundo. Progreso rpido fatal. Muerto
20% 10% 0%
ECOG Performance Status O 1 2 3 4 5 Actividad normal sin restriccin Restriccin en actividad fsica extremas Puede realizar actividades diarias sedentarias e incluso trabajar Puede realizar trabajos domsticos, pasa ms del 50% del da levantado Confinado ms del 50% del da a la cama No puede realizar actividad: Confinado ms del 100% del da a la cama Muerte
REFERENCIA Am. J. Clin. Oncol 5:649-655, 1982
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EXAMEN PERIODICO DE SALUD Recomendaciones para la persona sana 1- Dieta saludable y pobre en sal (a base de pescado, pollo, frutas, verduras, sin grasas, carnes rojas 2 a 3 veces por semana y 2 g de sal/da). 2- Aumento de la actividad fsica (ejercicio regular 3 a 5 veces por semana, 30 a 50 minutos por vez) y mantener el peso (B.M.I. <24.9). 3- No fumar, alcohol moderado (1 vaso de 200 cc de vino tinto/da) y preservativo si su pareja no es estable. 4- Mujeres jvenes: a) Recomendar vacuna contra la rubola si no padeci la enfermedad y consultas por mtodos de prevencin de embarazo. b) Examen clnico anual de mama a partir de los 18 aos y una mamografa. Si no tiene antecedentes familiares de Cncer de mama, deber realizar una mamografa anual luego de los 50 aos hasta los 75. Si tiene antecedentes familiares: 1 mamografa anual desde los 35 a 40 aos. c) Papanicolau luego del inicio de la actividad sexual o a los 18 aos y luego anualmente durante 3 aos. Si todos son negativos: 1 cada 3 aos. d) Screening de Cncer de Ovario anualmente luego de los 40 aos con examen plvico y/o ecografa. 5- El screening de Cncer de Colon con una colonoscopa cada 5 a 10 aos, iniciada a la edad de 40 aos en pacientes con antecedentes familiares. 6- Tacto rectal y Antgeno Prosttico a partir de los 50 aos y luego anualmente o antes de esa edad si hay antecedentes familiares. 7- Inmunizaciones: Vacunacin Anual contra influenza en personas > 65 aos o en aquellos pacientes inmunocomprometidos, EPOC, I.C.,I.R., Diabetes. Si es fumador o si a tenido Neumona o Esplenectoma agregar vacuna antineumocccica cada 5 aos. Refuerzo cada 10 aos de la vacuna antidiftrica y antitetnica. Discuta con el paciente la necesidad de la vacuna contra hepatitis B. 8- Control de la tensin arterial a partir de los 18 aos y luego cada 2 aos si la misma es normal. Si la T.A. esta entre 130/139 85/89: control anual.
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9- Dosaje de colesterol a los 18 aos: si es < de 200 mg/dl repetir cada 3 a 5 aos (si no hay antecedentes familiares de hiperlipemia, diabetes, hipertensin, obesidad) 10- Glucemia a los 40 aos y si es normal (<110 mg/dl) cada 3 aos (excepto que haya antecedentes familiares). 11- Visita al oftalmlogo cada 5 aos y a partir de los 65 aos cada 2 aos. 12- Control anual con el odontlogo. 13- Control anual de la audicin luego de los 65 aos. 14- Serologa para H.I.V. slo si hay factores de riesgo. 15- Test Minimental anual luego de los 65 aos. 16- Dosaje de T.S.H. una vez luego de los 65 aos en el hombre y 50 aos en la mujer. 17- Screenig de Osteoporosis se recomienda densitometra sea a cualquier edad si hay factor de riesgo (uso de corticoides, colagenopatas, alcohol), caso contrario una a los 45 - 50 aos (perimenopusica). 18- Un E.C.G. de reposo en mayores de 40 aos o antes slo si hay antecedentes familiares o factores de riego. 19- Examen anual de piel por dermatlogo. 20- Ecografa abdominal para screening de aneurisma de aorta abdominal 1 vez en hombres mayores de 60 aos fumadores. 21- Se recomienda una consulta al mdico si se est sano cada 3 aos hasta los 50 aos y luego anual.
REFERENCIAS New Eng J Med 1994,330;1580-1588 Mayo Clin Proc 2000,75;255-264 Mayo Clin Proc 2000,75;381-385
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FORMULAS E INDICES DE USO FRECUENTE INDICES HEMATIMETRICOS VCM: 80 a 100 fl Hto x 10 n GR RDW: 15 Reticulocitos corregidos: Hto Pac Hto Normal Indice de Produccin de Reticulocitos: % Reticulocitos Tiempo maduracin Tiempo: 1 da: 45 Hto; Hierro Parenteral: (15-Hb paciente) x peso x 3 = mg de Hierro Total, duplicar la dosis para llenar los depsitos. Valores Normales de Referencia Ferremia: 70 a 200 ug/dl Transferrina: 150 a 430 Saturacin: 20 a 45% Ferritina: 20 a 250 ug/l Ac flico: 2 a 10 ng/ml Cont Eritr Ac f:140 a 960 ng/dl Vit B12: 160 A 930 pg/m x Hto Pac Hto Normal (45) 1.5 da: 35; 2 das: 25.2; 5 das: 15 x % Reticulocitos Hto x 100 2 primeras cifras Recuento G.R.
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INDICES DE CONVERSIN Mg a Mmol= COL, HDL-C y LDL C= mg x 0.00259 Triglicridos=mg% x 0.01129 Glucemia= mg% x 0.05551 Mmol a mg= Col: mmol x 38.6 o dividir por 0.00259 Triglicridos: mmol x 88.5 Glucemia: mmol x 18 o mmol dividido 0.05551 De ug/dl a nmoles/litro: ug/dl x 27.6 De ng/dl a nmoles/litro: ng/dl dividido 2.76 De nmoles/litro a ng/dl: nmoles/litro dividido 0.333 BUN= mg/dl a moles/litro= mg/dl x 0.357 Bilirrubina= mg/dl a micromoles/litro: mg/dl x 17.1 Consumo Basal de Oxgeno en Reposo: 3,5 ml/kg/minuto
MET PREDECIBLES: ndice metablico 14,7 (0.11 x edad en aos) DS+/- 2,5
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HIDRATACIN Y NECESIDADES BASALES Requerimientos Agua= 30 ml/kg/da Sodio= 1 mEq./ Kg/da Cloro= 1 mEq./ Kg/da Potasio= 0.5 mEq./ Kg/da Magnesio= 0.5 mEq./ Kg/da Balances Hdricos Prdidas: Orina= 500 a 1.000 ml/da Materia fecal= +/- 200 ml/da Pulmn= 500 a 1.000 ml/da Piel= Perspiracin= 100 a 400 ml/da Transpiracin= 400 a 600 ml/da Sumar: Fiebre= por cada grado centgrado por encima de 37: 200 a 300 ml Vmitos= variable +/- 10 a 30 ml/kg/hora Diarrea= 20 a 50 ml/kg/hora Malla abdominal= 3.000 ml/da Ciruga= 500 ml por cada hora de abdomen abierto Dbitos por sonda= cuantificar. Ingresos: Produccin agua endgena= 200 400 ml Alimentos +/- 200 ml Hidratacin +/- 1.500 ml Fluidoterapia Objetivos Primario: adecuada hidratacin y Perfusin Tisular con equilibrio electroltico Mantener o lograr la normovolemia Restitucin de la homeostasis de los fluidos entre los compartimentos Mantener una adecuada presin onctica plasmtica Mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos evitando la generacin de deuda de O2, shock y FMO Prevenir la cascada de la coagulacin
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Impedir la Injuria de Reperfusin TIPOS: Hipodermoclisis Proctoclisis SNG Venoclisis Consumo de O2 Transporte de O2 OXIGENACION TISULAR
Contenido arterial de O2 Concentracin Hb Saturacin de Hb O2 disuelto en plasma
Gasto Cardiaco
PERFUSION TISULAR Contractilidad miocrdica Poscarga: RVP Precarga: VOL. INTRAVASCULAR
Fluidoterapia= Cristaloides, Coloides y Hemoderivados Cristaloides Los cristaloides son el fludo de reanimacin de primera lnea en todos los ambientes clnicos. Independiente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en forma rpida y segura. Cualquier solucin isotnica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar el flujo urinario. De bajo costo y no txicos en el corto plazo, los cristaloides son el fludo de eleccin en el tratamiento inicial. Son mezclas de cloruro de sodio y otros solutos fisiolgicamente activos. Los sueros fisiolgico y Ringer lactato son los cristaloides ms usados en clnica. Si bien este ltimo es ligeramente hipotnico, se comportan y es considerado lquido isotnico. Al ser infundidos por va intravascular se produce una rpida distribucin en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo, su efecto es transitorio y a las dos horas no ms del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular. Precaucin= En pacientes con grandes cambios de volumen, alteracin de permeabilidad (sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular disminuda, el uso de grandes cantidades de soluciones isotnicas puede llevar a problemas posteriores.
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Solucin salina isotnica= solucin fisiolgica Contiene 9 g. de cloruro de sodio por litro. Aporta 75 mEq. de cloro y 75 mEq. de sodio. Ringer lactato= Reemplaza parte del sodio de la solucin salina por potasio y calcio. No hay evidencias de que ofrezca beneficios sobre la solucin salina. Riesgo: el potasio puede ser perjudicial para un paciente con insuficiencia suprarenal o renal. El calcio puede ser riesgoso en pacientes hipovolmicos. Los productos de la sangre son incompatibles con el ringer debido a la fijacin del calcio. Soluciones de Dextrosa 5-10-25-50% Sirven para transporte de droga y a partir del 105 para el tratamiento de hipoglucemias. Si se agregan 5 unidades de insulina corriente se transforma en agua libre. Coloides tiles para aumentar el volumen vascular. Plasma fresco: no recomendado. Solo es til si quiero aportar factores de coagulacin. Recordar que tiene igual transmisibilidad de infecciones que la sangre. Albmina Srica Humana= 100 ml al 25% expande el volumen plasmtico en alrededor de 500 ml. El efecto dura 24 a 36 hs. Albmina al 20%= 2 g./10 ml. 10g = 50 ml Por cada litro de ascitis removida dar 6 a 8 g. de albumina o una unidad de plasma. Importante: para decidir que indicar se debe determinar la Presin coloido-osmtica PCO= [(prot en g. x 3,05) 0.15 ] Valor normal: 18 20 Si la PCO es menor a 16 NO se deben indicar CRISTALOIDES Goteos= Frmulas 1ml=20 gotas=60 microgotas 1 ml/hora= 1 microgota/min Volumen x 3 = ml/hora Tiempo en hs. Si es sangre el factor es 3.75 APORTES Sodio:
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A travs de la dieta o de solucin salina. Solucin salina hipertnica al 20%= cada ml aporta 3.4 mEq. 22 ml= 1 solucin fisiolgica Sodio a reponer: sodio ideal sodio real por peso por 0.2 Potasio: Optimo: a travs de la dieta. Cloruro de potasio uno molar= sachet de 100 cc = 100 mEq. Fosfato de potasio: ampolla de 10 ml aporta 6 mEq. de fsforo y 4.4 mEq. de potasio Se aporta el requerimiento ms 15 a 30 mEq. por litro de diuresis. Los nuevos aportes se estiman con la kalemia del paciente. Para aumentar 1 punto la potasemia se deben aportar 100 mEqw. Mas el requerimiento. Importante: Nunca ms de 180 mEq. / da Nunca ms de 30 mEq. / hora. Si la infusin supera los 40 mEq. / hora NO debe aportarse por va venosa central. Magnesio: Recordar aporte en pacientes alcohlicos, cardiopatas e hipokalemias refractarias. Ampolla 2 ml al 25% aportan 3.2 mEq. de sulfato y 0.8 mEq. de magnesio. Dosis inicial: 2 ampollas. Mximo 28 ampollas. Calcio Gluconato de calcio= ampollas de 10 ml al 10%. Pasar en 10 minutos. En hipocalcemias agudas pasar 1 a 2 ampollas juntascon laboratorio y E.C.G.. Bicarbonato Sachet de 100 ml uno molar Bicarbonato a pasar= peso x 0.3 x exceso de base Sellos 1 gramo= 12 mEq. Acidosis: Bicarbonato Ej para subir 4 a 8 mEq: es decir subir 4= 4 x peso x 0.5= mEq Bicarbonato a pasar en 24 hs. Baseosis: Acido Hidroclorhdrico Ej para bajar el bicarbonato de 50 a 40= 10 x peso x 0.5= mEq de ac Hidroclorhdrico
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FRMULAS PARA LA CORRECCIN DE HIPERNATREMIA (>145 mEq./l) e HIPONATREMIA (<136 mEq/l) CARACTERSTICAS DE LAS SOLUCIONES A INFUNDIR Frmula 1 Cambio en la natremia= Na infundido Na srico Agua corporal total + 1 2 Cambio en la natremia= (Na + K infundidos) Na srico Agua corporal total + 1 Clculo del agua corporal total: Varones Jvenes Gerontes 0,6 x peso corporal 0,5 x peso corporal Mujeres 0,5 x peso corporal 0,45 x peso corporal Uso clnico Efecto de 1 litro sobre la natremia
Clculo del volumen a infundir (en el tiempo que se determine)
Para evitar la desmielinizacin osmtica se recomienda NO SUBIR la natremia ms de 5 a 8 mEq o mmol por da.
Volumen a infundir= nmero de mEq/litro a subir o bajar
Resultado frmula 1 2
Clculo de osmolalidad plasmtica total (VN: 282 4 mosm/kg) Osmolalidad plasmtica= 2 x Na (mEq/l) + glucosa (mg/dl) + Uremia(mg/dl) 18 65 Por cada 100 mg /dl de aumento de Glucemia la natremia desciende 1.7 mmol. Clculo de osmolalidad plasmtica efectiva (VN: 285 mosm/kg) Osmolalidad efectiva= 2 x Na (mEq/l) + glucosa (mg/dl) 18 Con este volumen la natremia disminuye 10 mEq./da. Lquido a infundir Cloruro de sodio 20% Cloruro de sodio 5% Cloruro de sodio 3% Cloruro de sodio 0,9% Ringer lactato Cloruro de sodio 0,45% Cloruro de sodio 0,2% en Dx 5% Dextrosa 5% Contenido de Na mEq/l 3334 855 513 154 130 77 34 0 Distribucin extracelular 100 100 100 100 97 73 55 40
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HIPERNATREMIA (> a 145 mEq/l.) Invariablemente denota HIPEROSMOLARIDAD HIPERTNICA y siempre causa DESHIDRATACIN CELULAR. ETIOLOGA Puede deberse a prdida neta de agua o ganancia de sodio hipertnico. Debido a que la hipernatremia slo ocurre cuando el mecanismo de la sed o el acceso al agua estn abolidos, los grupos con mayor riesgo a padecerla son los pacientes con enfermedades mentales y/o institucionalizados, pacientes intubados, gerontes e infantes. PRDIDA NETA DE AGUA Agua pura Prdidas insensibles no repuestas (respiratorias y cutneas) Hipodipsia Diabetes inspida nefrognica congnita Diabetes inspida nefrognica adquirida 1. Enfermedad renal - 2. Hipercalcemia o hipopotasemia - 3. Drogas: litio, demeclociclina, anfotericina B Diabetes inspida neurognica 1. Postraumtica 2. Tumores, quistes, sarcoidosis, TBC, histiocitosis 3. Aneurismas, meningitis, encefalitis, Sme Guillain-Barr 4.Ingesta de etanol (transitoria)- 5. Idioptica Fluidos hipotnicos Causas renales 1. Diurticos 2. Diuresis osmtica (glucosa, manitol, urea) 3. Diuresis postobstructiva 4. Fase polirica de la NTA 5. Enfermedad renal intrnseca Causas gastrointestinales 1. Vmitos 2. Dbito nasogstrico abundante 3. Fstula enterocutnea 4. Diarrea 5. Agentes catrticos osmticos (lactulosa) Causas cutneas 1. Quemaduras 2. Sudoracin profusa GANANCIA DE SODIO HIPERTNICO Infusin de bicarbonato de sodio hipertnico Infusin de cloruro de sodio hipertnico Ingestin de cloruro de sodio
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Ingestin de agua de mar Emticos ricos en cloruro de sodio Enemas salinos hipertnicos Inyeccin intrauterina de solucin hipertnica Dilisis hipertnica Hiperaldosteronismo primario Sindrome de Cushing TRATAMIENTO 1- En los pacientes con hipernatremia que se desarrolla en pocas horas la correccin rpida de la misma mejora el pronstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral debido a que los electrolitos acumulados son rpidamente eliminados por las clulas cerebrales. En dichos pacientes es apropiado que la disminucin de la concentracin de sodio plasmtico sea, aproximadamente, de 1 mEq/litro/hora. En los pacientes con hipernatremia de larga duracin (o cuando la misma se desconoce) la velocidad de correccin debe ser menor, porque la eliminacin de los solutos acumulados en el cerebro ocurre durante varios das, reduciendo la concentracin de sodio plasmtico en 0,5 mEq/litro/hora se previenen las convulsiones y el edema cerebral. Se recomienda una reduccin en la concentracin de sodio plasmtico de 10 mEq/litro/da en todos los pacientes que presentan hipernatremia, excepto aquellos en los que la misma se desarroll en un perodo de horas. La meta del tratamiento es disminuir la concentracin de sodio plasmtico a 145 mEq/l. 2- Cuando los pacientes presentan convulsiones desde el comienzo, se debe agregar tratamiento anticonvulsivantes y mantener una adecuada ventilacin. 3- Se deben usar soluciones hipotnicas: Dextrosa 5%, Cloruro de sodio 0,2% y 0,45%. Mientras ms hipotnica sea la solucin ms lenta debe ser la
velocidad de infusin de la misma. Excepto en los casos que se presentan con

severo compromiso circulatorio, la solucin de Cloruro de sodio 0,9% NO debe usarse.
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4- Para calcular la velocidad de infusin usar la frmula 1 que estima el cambio en la concentracin de sodio plasmtico causado por la infusin de 1 litro de cualquier solucin.
REFERENCIA N Engl J Med 2000;342: 1581-1589
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HIPONATREMIA (Na plasmtico < a 136 mEq/l.) La hiponatremia puede asociarse a tonicidad aumentada, normal o disminuda. ETIOLOGA HIPONATREMIA HIPOTNICA HIPOVOLEMICA Prdida renal de sodio 1. Diurticos 2. Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) 3. Insuficiencia adrenal 4. Nefropata perdedora de sal Cetonuria Prdida extrarrenal de sodio 1. Diarrea 2. Vmitos 3. Sangrado 4. Sudoracin profusa 5. Formacin de tercer espacio (obstruccin intestinal, peritonitis, pancreatitis, traumatismos musculares, quemaduras) NORMOVOLEMICA Hipertiroidismo Insuficiencia adrenal Sme secrecin inadecuada de hormona antidiurtica 1. Cncer (pulmn, mediastino, extratorcico) 2. Enfermedad del SNC (psicosis aguda, lesin orgnica, enfermedades inflamatorias y desmielinizantes, ACV, traumatismos, hemorragias) 3. Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos e inhibidores de recapatacin de serotonina, opiceos, clorpropamida, clofibrato, carbamazepina, ciclofosfamida, vincristina) 4. Trastornos pulmonares (infeccin, insuficiencia resp., ventilacin con presin positiva) 5. Miscelneas (postoperatorio, dolor, nuseas severas, infeccin por HIV) HIPERVOLEMICA Insuficiencia cardaca congestiva - Cirrosis -Sme nefrtico- Insuficiencia renal Aguda y crnicaEmbarazo - Disminucin del ingreso de solutos:*Potomana *Dieta: te y tostadas Ingreso excesivo de agua Polidipsia primaria Irrigacin con soluciones libres de sodio (histeroscopa, laparoscopa, prostatectoma transuretral) Ingesta accidental de grandes volmenes de agua - Enemas mltiples 5. Bicarbonaturia (acidosis tubular renal) 6.
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HIPONATREMIA NORMOTNICA Seudohiponatremia: hiperlipemia, hiperproteinemia, postcirugia de prstata. HIPONATREMIA HIPERTNICA Hiperglucemia - Diurticos Osmticos. TRATAMIENTO 1- Corregir la HIPONATREMIA segn la Frmula La correccin debe ser lo suficientemente adecuada en cuanto a magnitud y tiempo para revertir las manifestaciones de hipotonicidad, pero no debe ser marcada ni rpida como para desarrollar la mielinlisis pontina. Se recomienda que la velocidad de correccin no sea superior a 8 mEq/litro/da, recordando que en caso de sntomas severos se puede iniciar una correccin de 1-2 mEq/litro/hora. Las indicaciones de suspender la correccin rpida de hiponatremia son el cese de las manifestaciones que amenazan la vida del paciente, sntomas moderados a leves y concentracin de sodio plasmtico entre 125-130 mEq/l. 2- Los pacientes que presentan hiponatremia sintomtica, con orina concentrada (osmolalidad 200 mOsm/kg de agua) y euvolemia o hipervolemia requieren soluciones hipertnicas, que generalmente se combinan con furosemida para limitar la expansin del lquido extracelular. 3- Siempre que se sospeche hipotiroidismo o insuficiencia adrenal como causa de hiponatremia se debe tratar especificamente, luego de tomar muestras de sangre para confirmar el diagnstico. La presencia de hiperpotasemia SIEMPRE debe alertar la posibilidad de estar ante una insuficiencia adrenal. 4- Los pacientes que presentan hiponatremia sintomtica, con orina diluda (osmolalidad < 200 mOsm/kg de agua) usualmente responden restringiendo el ingreso de agua. En caso de sntomas severos (convulsiones, coma) se debe comenzar a infundir solucin hipertnica. 5- SIADH: restriccin hdrica con o sin furosemida (aumenta el clearence de agua libre de electrolitos). Se puede combinar furosemida con ingreso de sodio (aumentando el aporte por la dieta) aumentando la prdida de agua. Si estas medidas no son suficien-tes se puede utilizar demeclociclina 600-1.200 mg/da, que induce una diabetes inspida nefrognica (riesgo: puede producir hipernatremia en pac que no toman suficiente agua)
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REFERENCIA N Engl J Med 2000;342: 1581-1589
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HIPERKALEMIA (Kalemia>5.5) Examenes complementarios: Natremia, magnesemia, calcemia, natriuria, kaliuria, CPK, Astrup y E.C.G.TRATAMIENTO 1) Reduccin de la ingesta de alimentos ricos en potasio. 2) Tratamiento de las enfermedades catablicas. 3) Discontinuar drogas hiperkalemiantes (IECA, ahorradores de potasio, etc). 4) Resina intercambio catinico V.O. 5 gr. c/ 4-6 hs. enemas de retencin 100 gr. en 200ml de D o sorbitol, demoran aproximadamente 2hs en actuar y su efecto dura 4-6 hs. 5) Nebulizaciones con 1 mg. de salbutamol cada 4-6 hs. su accin comienza a los 30 minutos y los efectos duran 2-4 horas. 6) Solucin polarizante: D 10% en agua + 10 u de insulina + 1 ampolla de 10 mg/10ml. de Gluconato de calcio a pasar a en goteo continuo a pasar en 12 hs. (- Insulina corriente: 1 unidad c/4 gr. de glucosa: en general descieden 0,5-1,5mEq/l en 15 a 30 minutos y su efecto dura horas). 7) Bicarbonato de sodio: 40-150 mEq en 30min. EV sobre todo en hiperkalemia asociada a acidosis metablica. 8) Gluconato clcico al 10% dosis 10-30ml EV. Sus efectos tardan escasos minutos en aparecer, pero su duracin es breve (30-60 min), pudiendo repetirse la dosis citada si se observan cambios en el ECG a los 5-10 minutos. 9) Hemodilisis. Severidad de la hiperkalemia + Potasemia 5,5 mEq/l - 6 mEq/l: comenzar NBZ con salbutamol c/ 4-6 hs. + Potasemia 6 mEq/l 6,5 mEq/l: realizar ECG, continuar con NBZ e indicar solucin polarizante y realizar nuevo control de inonograma. Considerar resinas de intercambio inico en forma simultnea. + Potasemia >6,5 mEq/l: hemodilisis de urgencia.
REFERENCIAS Arch Intern Med. 1998;158:917-924 Principios de medicina interna Harrison vol. I pag. 333-335 Mayo Clin proceeding 2007: 82 (12): 1553-1561
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HIPERKALEMIA SEVERA (>6.5 mEq/L)
Hay cambios E.C.G.? Pac. de alto riesgo (I.R., Hemodilisis, AINES, IECA, debilidad muscular o miopata)
SI Cambios E.C.G. compatibles
NO
Paso 1: Estabilizar el miocardio
Calcio (clorhidrato o gluconato) E.V. 10 mL 10%
Repetir E.C.G. Persisten cambios?
Paso 2: Introducir potasio a la clula
Insulina E.V. (10-20 U) Glucosa E.V. (25-50 G)
Nebulizar salbutamol (10-20 mg) c/ 4-6 hs.
Paso 3: Aumentar eliminacin de potasio
Resina intercambio laxantes
Evaluar Volemia Baja

Resucitacin con volumen (CLNa 0.9%) Si clnicamente esta indicada
Normal o alta
Diuresis presente?
SI
Furosemida (80-240 mg) no responde
NO
Hemodilisis
Referencia: Mayo Clin Proceeding 2007; 82 (12): 1553-1561 34
HIPERKALEMIA SEVERA (>6.5 mEq/L)
SI
Tratamiento Ver Norma
NO
Hiperkalemia ficticia?
Muestra hemolizada, mal recolectada? Malignidad hematolgica? Hereditaria?
Repetir muestra y E.C.G. SI
NO
Hay paso de K del E.I.C. al E.E.C.?
Acidosis con anion gap normal? Medicacin (beta bloqueante)? Lisis celular? Dficit de insulina (cetonas)?
SI
Astrup Hemograma, CPK, Uricemia, Fosfatemia, Cetonuria
NO
Disminucin excrecin renal de Potasio
Hipoperfusin renal
Hipoaldosteronismo
Insuficiencia renal
Hipovolemia
Insuficiencia adrenal Hiperplasia adrenal congnita Medicacin (IECA, Antag de Aldost, Heparina, AINE) Hipoaldosteronismo hiporeninmico (D.M.)
Estimar filtrado glomerular
Examen clnico Nau <10 mEq/L Urea/Creatinina elevada
TTKG bajo Ku < 15 mEq/L
K urinario / K srico Gradiente K transtubular (TTKG)= Osmolaridad urinaria / Osmolaridad srica Con hiperkalemia=TTKG > 5, Si es 5 o < es anormal y sugiere Hipoaldosteronismo
E.I.C.: espacio intracelular E.E.C.: espacio extracelular 35 Referencia: Mayo Clin Proceeding 2007; 82 (12): 1553-1561
HIPOKALEMIA (Kalemia< 3,5 meq/l) Se presenta hasta en el 20% de los pacientes hospitalizados. Examenes complementarios: Natremia, magnesemia, calcemia, natriuria, kaliuria, CPK, Astrup y E.C.G.TRATAMIENTO 1) Cloruro de potasio 1 Molar: sachet de 100 ml. que equivalen a 100 mEq. 2) Fosfato de potasio: ampollas de 10 ml. que aportan 6 mEq. de fsforo4,4 mEq de potasio por ml. Esta indicada cuando existe adems hiipofosfatemia. 3) Bicarbonato y Citrato de potasio (que se convierte en HCO3): tienden a producir alcalosis. Estn indicados en caso de ATR o diarrea crnica. 4) Frmula de Reposicin: Necesidades basales: (0,5 mEq/kg de peso/da + 15-30 mEq por cada litro de diuresis) + 100 mEq para aumentar la potasemia en 1 punto. No aportar ms de 180mEq/da NUNCA superar 20 mEq /hora. 5) La concentracin mxima no debe superar los 40 mEq/l si se administra por va perifrica ni los 60 mEq/l si se usa va venosa central. Usar Solucin Fisiolgica, ya que las soluciones glucosadas, al principio, pueden agravar la hipokalemia por favorecer el ingreso del k a las clulas. 6) Indicar dieta rica en potasio o sales VO como: Gluconato de potasio Kaon (solucin 31,2 gr/ 100 ml.) (polvo sobres de 4,68 gr. 7) Si hay hipomagnesemia: 2 ampolla de sulfato de magnesio 8) Descartar causasa medicamentosas: Agonistas beta 2 teofilina - diurticos del asa y tiazdicos insulina mineralocorticoides: fludrocortisona - glucocorticoides en altas dosis - ATB en altas dosisis: penicilina, ampicilina -Asociadas a hipomagnesemia: anfotericiina B, cisplatino, foscarnet y aminoglucsidos. -laxantes en altas dosis
REFERENCIA N Engl J Med 1998;339:451-458
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HIPERCALCEMIA (Calcemia>12 mg/dl) Crisis Hipercalcmica >14 mg/dl con inestabilidad clnica. Formula para clculo de la calcemia corregida: Calcemia + 0.8 x (4 - albuminemia (g/dl)) Correccin Simple: por cada gramo de descenso de albuminemia por debajo de 4 g/l: aumentar 0.8 la calcemia. Correccin opuesta: para niveles superiores a 4 g/l de albuminemia restar 0.8 Es frecuente (10-20%) Causas: Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Enfermedades granulomatosas (TBC, Sarcoidosis) Neoplasias y Metstasis Oseas Mieloma Mltiple Drogas: vitamina D, tiazidas, litio, estrgenos y antiestrogenos, andrgenos. Sospechar en pacientes neoplsicos con metstasis oseas cuando hay deshidratacin, anorexia, prurito, nuseas, vmitos, estreimiento, alteraciones mentales y cardiovasculares. Estudios Complementarios Calcemia, Magnesemia, Astrup E.C.G. (calcular el QT corregido (se acorta en hipercalcemia)) Otros estudios: Centellograma Oseo, dosaje de paratohormona TRATAMIENTO 1) Hidratacin con solucin fisiolgica: 2 a 4 l/da en las primeras 48 horas: disminuye la calcemia en 1 a 3 mg/dl. 2) Luego de expansin de volumen de 2 litros furosemida: 40 - 60 mg. cada 8 hs. 2) Corticoides (mieloma / linfoma /sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosa) Hidrocortisona: 300 mg/da por 3 a 5 das. 3) Bifosfonatos Pamidronato: Hipercalcemia moderada (calcemia 12-13.5 mg/dl) 60 mg. infusion E.V. a pasar en 4 hs. luego 90 mg. infusin E.V. 24 hs.
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Hipercalcemia severa (calcemia >14 mg/dl): 90 mg. infusin E.V. 24 hs. Clodrnato cido: 300 mg. diluido en 500 cc solucin fisiolgica a pasar en 2 hs por 2 o 3 das o infusin unica de 900 a 1.500 mg a pasar en 24 horas y luego 2 cpsulas cada 12 hs. V.O. Acido Zolendrnico (zometa): 4 a 8 mg en una infusin de 5 minutos. 4) Calcitonina: 200 U cada 12 horas subcutneas o intramuscular. Se pueden usar 4 a 8 U/K cada 8 horas 5) Se puede usar el Test de supresin con corticoides: 60 mg de Prednisona por da por 7 das con dopaje diario de calcemia: Si la calcemia disminuye es caracterstico de intoxicacin por vitamina D y Sarcoidosis, Insuficiencia Adrenal, Hipertiroidismo y si no hay respuesta indica Hiperparatiroidismo Primario 6) Plicamicina: 15 a 25 ug/kg en infusin en 4 a 6 horas. Por su severa toxicidad (mielotxico, hepatotxico) SOLO debe hacerse cuando fracasan los tratamientos previos
REFERENCIA Med Clin NA Enero 1995
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HEMODERIVADOS Consideraciones generales: 1) La sangre y sus derivados son vectores de enfermedades transmisibles: chagas, lues, HIV, hepatitis B y C, etc. Aunque se realicen reacciones serolgicas a los donantes no es posible el 100% de seguridad por falsos negativos, periodo de ventana, reactivos, etc. 2) Los hemoderivados pueden ser causa de reacciones adversas alrgicas, transfusionales agudas/subagudas o crnicas, leves o fatales. Al indicarlos se debe tener presente relacin costo/ beneficio. 3) Derivados disponibles: a) Glbulos rojos sedimentados (desplasmatizados). b) Glbulos rojos lavados (se elimina plasma y leucocitos). c) Plasma fresco o fresco congelado: aporta todos los factores de coagulacin, ATIII y albmina. d) Plasma de banco: contiene albmina pero carece de factores V y VIII y tiene bajas concentraciones de factores vitamina k dependientes. e) Plaquetas: cada unidad se prepara de una bolsa de sangre fresca. f) Crioprecipitados: aporta Fibringeno, fibropectina, F VIII y F VW concentrados en un volumen 20 veces inferior al de la sangre y 10 veces inferior al de una unidad de plasma. g) Sangre entera de banco (tiene 1 a 28 das de extrada, no aporta plaquetas ni factores, contiene igual cantidad de albmina que una unidad de plasma). 4) La indicacin de transfusin NO debe basarse exclusivamente en el hematocrito (Hb), sino en el estado clnico y las necesidades reales. 5) En caso de antecedentes de alergia a hemoderivados o anemia hemoltica solicitar glbulos rojos lavados. 6) Si la hemorragia es por dficit de factores de coagulacin especialmente de factores vitamina k dependientes, solicitar plasma fresco. Con concentraciones de protrombina superiores a 50% prcticamente no existen riesgos quirrgicos. Reglas Prcticas: Procedimiento invasivo: RIN < 1.5 - Fibringeno:> 100 mgr%. Plaquetopenia Usar si la causa de la plaquetopenia es no inmune y sintomtica. Lmite de seguridad: 20.000 plaquetas / mm3
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Dosis: para lograr concentraciones hemostticas: 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso. Niveles seguridad trombocitopenias: 100.000 Plaq./mm3: Ciruga SNC- Cuello >50.000 Plaq./mm3: Puncin lumbarBio Heptica.-TransbronquialLaparotoma INDICACIONES DE PLAQUETAS <10.000 Plaq. /mm3: SI (evitar Hemorragia SNC) <30.000 Plaq. /mm3: sepsis-coagulopatas Esplenomegalia: aumentar la dosis de Plaquetas
Recomendaciones para recuento de plaquetas seguro en Adultos
Procedimiento Odontolgicos Extracciones Bloqueo reg dentario (anestesia) Ciruga Menor Ciruga Mayor Parto vaginal Cesrea Anestesia raquidea o epidural
Recuento Plaquetario 10.000 30.000 30.000 50.000 80.000 50.000 80.000 80.000
REFERENCIA: Mayo Clin Proc 2004;79 / 4: 504-522 (Abril 2004).
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Hipoprotrombinemia: 20 ml plasma fresco por Kg de peso seguido por 10 ml de plasma por kg de peso (% Protrombina deseada Protrombina del paciente) x Kg de peso=ml de plasma fresco Crioprecipitado: usos= hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand, hipofibrinogenemia, coagulopata urmica 1 bolsa de crioprecipitado cada 10 kg de peso Fibrinopenia severa: 4 bolsas de crioprecipitado cada 10 kg de peso y luego 1 bolsa de crioprecipitado cada 10 Kg. de peso Hemofilia: Crioprecipitado: clculo dosis de reemplazo= % deseado F VIII (50-70%) x peso 2 El resultado se divide por 100 = n de bolsas de crioprecipitado a pasar. Cada bolsa de crioprecipitado = 80 a 100 U de Factor VIII Otra: 30 U F VIII por Kg inicio y luego 15 a 20 U por Kg cada 12 a 24 hs. x 1 a 2 das 1 ml de plasma = 0.5 U de F VIII Concentrado de F VIII = 250 500 1.000 U. de F VIII Dficit de AT III 3 Unidades de plasma fresco= 600 U ATIII Aportes de albmina por plasma y sangre: 1 litro de plasma aporta 1 litro de sangre entera 1 litro de glbulos rojos 40 g. de albmina 42 g. de albmina 19 g. de albmina
REFERENCIA: Annals 2000, 7 de Agosto
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DEFINICIONES DE USO FRECUENTE 1. Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos normalmente estriles del husped por microorgansimos 2. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre (la presencia de otros organismos en la sangre debera ser descripta de una manera similar. viremia, fungemia, etc) 3. Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): es un sindrome de respuesta a diversas noxas (infecciosas, traumticas, isqumicas, inmunolgicas, tumorales, hemorrgicas y mediadores exgenos) que se manifiesta por 2 o mas de las siguientes condiciones: 1. Fiebre>38C o T<36 2. Frecuencia cardaca>90 x min 3. Taquipnea>20 x min o PaCO2 <32mm hg 4. Leucocitosis>12000 o leucopenia<4000 x mm3 o mas del 10% de desviacin a la izquierda Ocurre por liberacin excesiva de mediadores proinflamatorios (IL1-6-8, TNF, PAF, Leukotrienos). 4. Sindrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS): se debe a liberacin excesiva de Citokinas antiinflamatorias (IL4-10, FTGbeta) y respuesta inapropiada al stress (inapropiado aumento del FT-CRH, aumento de cortisol, catecolaminas) lo que aumenta el riesgo de infeccin primaria o secundaria debido a que se genera una especie de "parlisis inmune" 5. Sepsis: es la respuesta metablica y sistmica a la infeccin Es un SIRS secundario a infeccin confirmada o sospechada 6. Sepsis severa: es una sepsis asociada a disfuncin orgnica, anormalidades de la perfusin (manifestada por acidosis lctica u oliguria y/o encefalopata) o hipotensin arterial (Presin sistlica <90mmhg o reduccin de >40mmHg de la PA basal en ausencia de otra causa de hipotensin) 7. Shock sptico:sepsis+hipotensin a pesar de adecuada reposicin de volumen junto con anormalidades en la perfusin tisular. Los pacientes que reciben inotropicos o vasopresores pueden no estar hipotensos pero si tienen perfusin tisular alterada tambin se consideran en shock sptico
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8. Disfuncin orgnica mltiple: Presencia de disfuncin orgnica en pacientes crticos en los cuales la funcin de varios rganos no puede mantenerse sin apoyo externo.DOM primaria: es aquella que resulta de una injuria bien definida, que ocurre rpidamente y que puede ser atribuido a la noxa per se. DOM secundaria: es aquella que ocurre a consecuencia de la respuesta del husped a una o varias noxas y es identificada dentro del contexto del SIRS pero con prdida del balance entre citokinas inflamatorias y antiinflamatorias y hay inflamacin masiva o inmunosupresin e infeccin secundaria.
REFERENCIAS R. BONE, AM J MED 1993, 95:348-350 R. BONE, ANN INTERN MED 1996, 125:680-687
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD A GERMEN DESCONOCIDO Criterios diagnsticos: Nuevo Infiltrado pulmonar + fiebre + tos+ expectoracin con o sin disnea o dolor torcico que aparece en un paciente de la comunidad sin internacin previa en los ltimos 14 das o permanencia en asilos o geritricos Criterios de Admisin: 2 o ms de los siguientes criterios: 1. Edad > 65 aos. 2. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la neumona (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor o internacin en el ultimo ao por NAC. 3. Etiologa probable de alto riesgo: aspiracin (severo trastorno deglutorio o alteracin de conciencia), S. aureus, Ps. aeruginosa o inmunodepresin probable. 4. Taquipnea (> de 30 x minuto. 5. Hipotensin arterial (Presin sistlica<90 mmhg). 6. Respiracin paradojal y tiraje. 7. Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) o PaCO2>50mmHg con acidosis respirando una FiO2=0.21; Leucopenia (<4.000) o Leucocitosis (>30.000); Urea>50 mg%; Hematocrito <30%, Natremia<130mEq/l ; Neutropenia (<1.000 neutrfilos). 8. Encefalopata. 9. Complicaciones supurativas: empiema, pericarditis, bacteriemia, meningitis, etc) 10. Radiologa indicativa de severidad: compromiso multilobar, bilateral, aumento del infiltrado mayor del 50% con respecto a Rx previa y cavitacin. 11. Neumona en paciente Embarazada 12. Mal estado general 13. Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles posteriores a las 48-72hs 14. SCORE PORT DE 4-5 GRUPOS DE BAJO RIESGO EDAD MENOR A 50 AOS AUSENCIA DE COMORBILIDAD SIN ALTERACION DE LA CONCIENCIA FREC. RESPIRATORIA < 30/min. FREC. CARDIACA < 125/min.
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PRESION SISTOLICA > 90 mmHg TEMPERATURA AXILAR >35 y <40C CRITERIOS DE LA BTS DE SEVERIDAD DE NAC Y DE INTERNACION CURB 65: 1 PUNTO CADA UNO de: C: CONFUSION U: UREA (>60mg/dl); R:FR>30/MIN; B:TAS<90 o TAD<60; 65 aos o ms MORTALIDAD A LOS 30 DIAS: SCORE DE 0: 0.7% - 1 PUNTOS: 2.1% 2 PUNTOS: 9.2% - 3 PUNTOS: 14.5% - 4 PUNTOS: 40%-5 PUNTOS:57% NAC CON PUNTAJE MAYOR DE 2 PUNTOS SE INTERNA Y MAYOR A 3 EVALUAR INTERNACION EN UTI (Clin Infect Dis 2007;44(2):S27-S72) CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA DECIDIR INTERNACION EN UTI CRITERIOS MENORES Frecuencia respiratoria>30/min PaO2/FiO2 <250 Infiltrado Multilobar Confusin-desorientacin Uremia (>60mg/dl) Leucopenia (<4000/mm3) Trombocitopenia (<100000/mm3) Hipotermia: T central <36C Hipotensin arterial que requiere vasopresores CRITERIOS MAYORES Necesidad de ARM o VNI Shock Septico con necesidad de vasopresores INTERNACIN EN UTI: cualquiera de los 2 criterios mayores o 3 o mas de los menores. Se deben considerar otros criterios para decidir internacin en UTI: hipoglucemia en no diabeticos, cirrosis, asplenia, alcoholismo agudo o sindrome de abstinencia, hiponatremia, acidosis metaboolica inexplicable o hiperlactaciidemia Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso sin fiebre, disnea, taquicardia y taquipnea, Sat O2>90, TAS >100 mmHg., buen estado general y paciente capaz de recibir medicacin oral. Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 10 das
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65:
Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (2) (si hay sepsis, es inmunosuprimido o >65 aos o tiene una neumonia grave); Hemograma, V.S.G., urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o Insuficiencia Respiratoria), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad). Otros segn situacin clnica: Serologa para Chlamydia y Mycoplasma, TAC de Trax; Fibrobroncoscopa; Puncin y drenaje pleural; Puncin y Biopsia de Pulmn guiado por TAC; Espirometra;Toracotoma. Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente TRATAMIENTO DE LA NAC GRUPO 1: PACIENTES DE < DE 50 AOS Y SIN COMORBILIDAD Pueden ser manejados en forma ambulatoria (mortalidad<1%) Grmenes blanco: neumococo, mycoplasma y chlamydia ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: 1. MACROLIDO ORAL (claritromicina: 500 mg.cada 12 hs, telitromicina: 800 mg/dia en 1 toma, azitromicina: 500 mg/da solo si se sospecha que NO hay bacteriemia). SOLO USAR SI NO HUBO USO RECIENTE DE ANTIBIOTICOS 2. AMPICILINA-AMOXICILINA: 1 g. cada 6-8 hs en pacientes mayores de 40-50 aos 3. AMOXICILINA - ACIDO CLAVULANICO (875 mg. cada 12 hs.) o AMPICILINA SULBACTAM (en pacientes mayores de 50 aos): 1.5 a 3 g. cada 6-8 hs + MACROLIDO (Azitro o Claritro o Telitromicina) O DOXICICLINA (100 mg. cada 12hs); SI HUBO USO RECIENTE ANTIBIOTICOS 4. LEVOFLOXACINA: 500 mg/dia, GATIFLOXACINA: 400 mg/dia, MOXIFLOXACIN: 400mg/dia. SI HUBO USO RECIENTE ANTIBIOTICOS DURACION: 5 a 10 das (3-5 das parenteral y luego pasar a va oral si se hospitaliz). GRUPO 2: PACIENTES MAYORES DE 50 AOS o CON COMORBILIDAD Pueden ser manejados en forma ambulatoria pero frecuentemente requieren internacin. Mortalidad: 3%. Complicaciones: 20%
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Grmenes blanco: neumococo, Haemophilus influenzae, M.catarralis, S. aureus, Bacilos Gram (-) (Klebsiella pneumoniae), mycoplasma y chlamydia. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: 1. AMPICILINA-SULBACTAM (1.5 g. cada 6 hs endovenosa) MAS MACROLIDO (AZITROMICINA ERITROMICINA CLARITROMICINA TELITROMICINA) o TETRACICLINA (VIBRAMICINA) oral o parenteral 2. CEFTRIAXONA: 1 g. cada 12-24 HS o CEFOTAXIME o CEFUROXIME E/V MAS MACROLIDO (AZITROMICINA ERITROMICINA CLARITROMICINA TELITROMICINA) o TETRACICLINA (VIBRAMICINA) oral o parenteral 3. Podra segn el paciente usarse inicialmente como monoterapia: LEVOFLOXACINAGATIFLOXACINA O MOXIFLOXACINA oral o endovenosa DURACION: 7 a 14 das (3-5 das parenteral y luego pasar a va oral) GRUPO 3: PACIENTES CON NAC SEVERA (Insuficiencia respiratoria, hipoxemia grave (PaO2/FiO2<300), hipotensin sostenida, disfuncin orgnica mltiple, comorbida gravemente descompensada, compromiso extrapulmonar grave (meningitis, pericarditis) Siempre requieren internacin en clnica mdica. A veces en UTI Mortalidad: 20-50%.Complicaciones: (20-50%) Grmenes blanco: neumococo, Haemophilus influenzae, S.aureus, Bacilos Gram (-) (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, E. coli) mycoplasma y chlamydia ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: 1. AMPICILINA SULBACTAM (1.5 g. cada 6 hs.) O CEFTRIAXONA 1 g. cada 12-24 HS o CEFOTAXIME o ERTAPENEM (1 g./d.) MAS MACROLIDO (CLARITROMICINA parenteral 500 mg. cada 12 hs.) 2. LEVOFLOXACINA-GATIFLOXACINA O MOXIFLOXACINA endovenosa SI SE SOSPECHA Pseudomona: (fibrosis qustica, bronquitis crnica grado 4, dao estructural del pulmn, antibioticoterapia prolongada en los ltimos dos meses, corticoterapia crnica). 1. PIPERAZILINA-TAZOBACTAM (4.5 g cada 8 hs) o CEFEPIME (2 g cada 12 hs.) MAS Aminoglucosido (amikacina 1 g/dia)
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MAS MACROLIDO endovenoso o Fluorquinolona (Levofloxacina o Gatifloxacina) 2. Meropenem (en pacientes que hayan recibido tratamiento previo con cefalosporina o internacin en el ltimo mes. Imipenem se asocia a mayor tasa de seleccin de mutantes y mayor desarrollo de resistencia). Si es alrgico a Penicilina y se sospecha Pseudomona: Aztreonam MAS LEVOFLOXACINA-GATIFLOXACINA O MOXIFLOXACINA endovenosa CON O SIN Amonoglucsido (amikacina 1g/dia) DURACIN: 2 a 4 semanas (7-14 das parenteral y luego pasar a va oral) PROCEDENCIA DE ASILO: 1. AMPICILINA-SULBACTAM (E/V) + MACROLIDO (oral Endovenosa) 2. LEVO-GATI-MOXIFLOXACINA: oral Endovenosa NAC EN EMBARAZADA: CEFTRIAXONA + AZITROMICINA SOSPECHA NAC ASPIRATIVA: 1. CLINDAMICINA (600 mg. cada 8 hs.) + CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONA 2. AMPICILINA SULBACTAM CON SIN CIPROFLOXACINA (400 mg cada 12 hs.) EN PACIENTES CON NAC ALERGICOS A BETA LACTAMICOS USAR: GATIFLOXACINA (400 mg/d.) LEVOFLOXACINA (500 mg/d.) MOXIFLOXACINA (400 mg/d.) TRATAR ENFERMEDAD DE BASE DESCOMPENSADA (ICC, DM, IR, IRC,etc) Kinesioterapia respiratoria Oxigenoterapia hasta PaO2>60mmHg o SaO2>90 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA AL ALTA RECOMENDAR VACUNACION ANTIGRIPAL ANUAL EN MARZO
REFERENCIAS MEDICINA (ARG) 1997, 57: 343-355 Y 2003; 63: 319-43 N ENGL J MED 1995, 333: 1618-24 y DIC 19, 2002.
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CLIN INFECT DIS 2003; 37: 1405-33 (1 DIC). MED CLIN NA SEPTIEMBRE 1994 Y NOVIEMBRE 2003. NEJM 2002; 347 (25): 2039-2046. MEDICINA (ARG) 2003; 63 (4): 319-43.
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PORT - SCORE DE RIESGO PARA NAC Caractersticas del Paciente Factores demogrficos Masculino Edad aos Femenino Residentes de hogares geritricos Enfermedades comrbidas Enf Neoplsica Enf Heptica I.C.C. Enf. Cerebrovascular Enf. Renal Hallazgos en Ex. Fsico Encefalopata F.R. > 30/min TA Mx < 90 mmHg T< 35C o > 40C F.C.> 125 lpm Hallazgos de laboratorio pH < 7.35 BUN > 10.7 mmol/l o Uremia Natremia < 130 mEq/l Glucemia >250 mg% Hematocrito <30% pO2 < 60 mmHg o Sat O2 < 90% Derrame Pleural Puntaje TOTAL +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +10 +10 +10 Edad Edad 10 +10 Puntos Asignados
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Estratificacin de score de riesgo: Score 90: TRATAMIENTO AMBULATORIO Score 91 - Clase IV-V: INTERNAR Riesgo Bajo Clase I II III Moderado Alto IV V Puntaje TOTAL 0 70 71 90 91 130 >130 Mortalidad 0.1% 0.6% 0.9% 9.3% 27%
ALGORRITMO N.A.C.
Pacientes con N.A.C. Paciente > 50 aos?
NO
Paciente
SI con condicin comrbida? Neoplasia I.C.C. A.C.V. Enfermedad Renal Enfermedad Heptica NO
Paciente
SI
Asignar Clase II-V
con Anormalidad en Exmen Fsico? Encefalopata FC: > 125 lpm FR>30 T.A. Mx. < 90 mm Hg. T < 35C. > 40C. NO
SI
Asignar Clase I
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NAC: SMART-COP Score que predice la necesidad de la NAC de ARM y/o soporte con vasopresores 1. PAS <90mmHg................................................................. 2 puntos 2. Compromiso Multilobar en Rx de Trax............................1 punto 3. Albmina < 3.5g/L.............................................................1 punto 4. FR (50 aos, 25 rpm; >50aos, 30 rpm)...................... 1 punto 5. Taquicardia (FC 125 lpm).................................................1 punto 6: Confusin...........................................................................1 punto 7. Oxigenacin (50 aos, PaO2 <70mmHg o SO2 93; >50 aos, PaO2 < 60mmHg o SO2 90%)............................................................. ................. 2 puntos 8. pH < 7.35..........................................................................2 puntos
Score 0-2= Bajo riesgo 3-4= Moderado riesgo (1/8) 5-6= Alto riesgo (1/3) 7 = Muy alto riesgo (2/3) Score CURB-65 ( > o = 3) PORT (> o = 4) SMART-COP (> o= 2 S (%) 54.5 54.5 84.8 E (%) 89.6 82.8 82.1
REFERENCIAS
CID 2008; 47: 1571-1574 (december 2008)
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POSIBLES FACTORES A CONSIDERAR EN NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO
Diagnostico Incorrecto I.C.C TEP Neoplasia Sarcoidosis Reaccin a frmacos Hemorragia
Diagnstico Correcto Relacionado con husped: - Factores locales obstruccin - Inadecuada rta - Complicacin Pm: Superinfeccin Empiema - H.I.V. Relacionado con Tratamiento: - Error seleccin - Error en dosis o ruta - Reaccin adversa Relacionado con los Patgenos: - Resistencia a droga - Mycobacterias /nocardias/ Otras Bacterias Hongos - Virus
AEROSOLTERAPIA con antibitico: Mediante el uso de una ampolla nebulizadora tipo jet de micropartculas descartable (parl, De Vilbiss,etc). La pipeta se complementa con un propelente de aire, generalmente un compresor (de a HP).
Aerosolterapia con Antibiticos: Antibitico Tobramicina Colistin Dosis 300 50 Solo/asociado Dliuyente 5 ml cada 300 mg Diluida en sol fisiologica 2-4 ml/flujo de aire Amikacina Gentamicina 250-500 80 Solo Solo Neb tipo jet Neb tipo jet 5-10 min 5-10 min Neb tipo jet 5-10 min Via Neb tipo jet Duracin 5-10 min
Secuencia Recomendada: 1) Nebulizacin con solucin salina y broncodilatador (si es necesario). 2) Kinesioterapia 3) Antibitico aerosolizado REFERENCIA Clin Infect Dis 2000; 31:347-425
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NEUMONIA NOSOCOMIAL A GERMEN DESCONOCIDO Criterios diagnsticos: Infiltrado pulmonar con o sin fiebre, tos, esputo purulento, leucocitosis o evidencia patolgica de neumona que aparece en un paciente luego 3 das de hospitalizacin o proviene de un asilo o estuvo internado en los ltimos 90 das. Mortalidad: 50%, Complicaciones: 30-60%, Prevalencia: 5-10 casos / 1.000 egresos Germenes blanco: BGN (Klebsiella, enterobacter, acinetobacter, E.coli, proteus), Ps. aeruginosa, S. aureus meticilino Resistente, neumococo, anaerobios (prevotella melaninogenica, fusobacterium, Veillonella) (si hay condiciones de aspiracin o ciruga abdominal reciente) y hongos (cndida y aspergilus) (si hay condiciones predisponentes: inmunodepresin, uso de ATB, internacin prolongada, alimentacin parenteral) NN de inicio precoz (antes del 4 dia de internacin): Germenes blanco: neumococo, SAMS, H.influenzae y anaerobios si hay condiciones de aspiracin NN de inicio tardio (luego del 4 dia de internacin): Germenes blanco: BGN: Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter, Enterobacter, Serratia, SAMR, S. maltophila Estudios Complementarios Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo; Hemocultivos (2); Hemograma, Eritrosedimentacin, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, Fibrobroncoscopa y BAL (cultivo cuantitativo); Puncin y drenaje pleural; Puncin y Biopsia de Pulmn guiado por TAC; Toracotoma. Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. 1- ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: NEUMONIA LEVE: GRUPO 1 Sin criterios de Neumona Grave, sin factores de riesgo (cirugia abdominal, aspiracin, coma, traumatismo encefalocraneano, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, estada en U.TI., uso de corticoides, E.P.O.C., uso previo de antibiticos). Germenes blanco Neumococo, Haemophilus, MSSA, E coli, Klebsiella, Proteus. 1. AMPICILINA SULBACTAM (3.5. cada 6 horas) + AMIKACINA (usar 5 a 7 das) O CIPROFLOXACINA (si hay insuficiencia renal).
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NEUMONA MODERADA: GRUPO 2 GRUPO 1 con FACTORES DE RIESGO Germenes blanco: GRUPO 1 + ANAEROBIOS (si hay condiciones de aspiracin: SNG, convulsiones, encefalopata), estafilococos, pseudomona aeruginosa (si hay uso de corticoides) 1. CEFTRIAXONA o CEFOTAXIME + CIPROFLOXACINA (si hay Insuficiencia Renal) o AMIKACINA. 2. CEFEPIME o PIPERA TAZO + AMIKACINA o CIPROFLOXACINA si hay sospecha de infeccin por Ps. aeruginosa (procedencia de UTI, ciruga oncolgica, uso esteroides, antibiticos previos, enfermedad estructural del pulmon). 3. Si hay sospecha de aspiracin: considerar agregar: METRONIDAZOL o CLINDAMICINA o usar AMPICILINA-SULBACTAM en reemplazo de CEFTRIAXONA o CEFOTAXIME. 4. Si es alrgico a Beta lactmicos: GATI O LEVOFLOXACINA O CLINDAMICINA + AZTREONAM NEUMONA GRAVE: GRUPO 3 (Insuficiencia Respiratoria, progresin radiolgica, cavitacin o afectacin multilobar + factores de riesgo, sepsis grave, necesidad de vasopresores, oliguria (<20ml/hora) o fallo renal agudo con necesidad de hemodilisis) Germenes blanco: Los del grupo 1 y 2 ms BGN resistentes (pseudomonas, acinetobater) y MRSA. Inicio con antibioticoterapia combinada dentro de las 4 hs del diagnstico, reduce la mortalidad (del 90% al 30%). Evaluar pase a UTI si la saturacinde O2 es < de 90 con Fi O2 > a 35% o si no se estabiliza en 6Hs. 1. IMIPENEM (500 a 1 g. cada 6 horas) o MEROPENEN (1 g cada 8 horas) + AMIKACINA (15 mg/kg/d) o CIPROFLOXACINA (400 mg cada 8 horas E.V. si hay fallo renal). Si hay condiciones que sugieran infeccin por MRSA agregar VANCOMICINA (1 g. cada 12 horas). 2. CEFEPIME (2 g. cada 12 horas) O PIPERA TAZO (4.1. cada 8 horas) + AMIKA O CIPROFLOXACINA 3. Alrgico a beta lactmicos: AZTREONAM (500 mg cada 6 horas) + CLINDAMICINA (600 mg cada 6 horas) + VANCOMICINA
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DURACION: 2 a 4 semanas (7-14 das parenteral y luego pasar a va oral) 2- Oxigenoterapia con FiO2 crecientes hasta PaO2>60mmHg o SaO2>90 3- Heparina profilctica o teraputica 4- Hidrocortisona segn normas de sepsis 5- Anticidos (sucralfato) 6- Beta2 agonistas inhalatorios 7- Teofilina 8- Hidratacin parenteral 9- Asistencia Kinesica Respiratoria 10-Tratar enfermedad de base (ICC, IR, IRC, hepatopatia,DM, MCP,Tumor,etc) 11-Vacuna Antigripal (anual) y antineumocccica (cada 5 aos) si estn indicadas
REFERENCIAS MED CLIN NA 1994; 78: 1123-1141 MED CLIN NA 1994; 78: 1091-1122 MED CLIN NA 2001; 85: 1583-94 Arch Bronconeumol 2004; 40: (11)) 518-33
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INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES EN ADULTOS (LARINGITIS, FARINGITIS, SINUSITIS, BRONQUITIS) Criterios diagnsticos: fiebre, odinofagia, disfona, tos, rinorrea, flujo postnasal, edema facial, dolor local+ alguno de los siguientes hallazgos fsicos: faringe o amgdalas congestivas y exudativas, dolor sinusal, roncus y/o sibilancias) De manejo ambulatorio Estudios Complementarios No son necesarios, excepto se presenten en pacientes inmunnomcomprometidos o con evidencias de complicacin (meningitis, absceso, celulitis orbitaria, obstruccin respiratoria alta o se sospeche etiologa inusual: mononucleosis infecciosa, CMV, HIV, difteria, hongos). Los estudios se solicitarn segn la sospecha clnica especfica. TRATAMIENTO 1. Analgsicos-antipirticos con o sin antihistaminicos con o sin descongestivos sistemicos y/o locales (paracetamol+efedrina+loratadina / clorfeniramina) 2. Antibiticos: FARINGITIS EXUDATIVA Grmen problema: Estreptococo B hemoltico: Penicilina Benzatnica: 2.400.000 U 1 DOSIS o eritromicina: 500 mg cada 6hs por 10 das o azitromicina: 500 mg/d por 5 das o claritromicina: 1 g/da por 7 das. SINUSITIS AGUDA (< 1 mes de evolucin) Grmenes problema: neumococos, haemophilus (25% resistentes a la penicilina), S. aureus Amoxi-clavulanico: 1g cada 12 hs por 2 semanas. Ampi-sulbactam: 375 mg. cada 8 hs por 2 semanas. Cefuroxime: 500 mg cada 8 hs por 2 semanas. Levofloxacina: 500 mg./d por 10 das Gatifloxacina: 400 mg./d por 10 das BRONQUITIS AGUDA Grmenes problema: virus (50%) (influenza, parainfluenza, coronovirus, rinovirus, virus sincicial respiratorio), neumococos, estafilococo dorado, moraxella, haemophilus (25% resistentes a la penicilina), micoplasma, chlamydia SI hay alta sospecha de infeccin bacteriana: Amoxi-clavulanico: 1g cada 12 hs por 5-7 das.
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cefuroxime: 500 mg cada 8 hs por 5-7 das Ampi-sulbactam: 375 mg cada 8 hs. por 5-7 das Azitromicina: 500 mg/d por 5 das Levofloxacina: 500 mg/d por 10 das Gatifloxacina: 400 mg/d. 3. Corticoide inhalatorio nasal en sinusitis (budesonide o beclometasona) (ej. budesonide 100 ug c/ 24hs.) por 1 mes 4. B2 inhalatorio oral si hay broncoespasmo (salbutamol) 5. Evaluar necesidad de esteroides orales: Prednisona: 20mg/d en casos de severa disfona o broncoespasmo persistente. Considerar infeccin por bordetella pertrussis.
REFERENCIAS CLIN INFECT DIS 1997,25:574-583 CLIN INFECT DIS 1996,23:1209-1225 CHEST 1997,112(6):301-319 CHEST 1998. Suplemento. Consenso sobre manejo de la tos. Up to date 2005
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INFECCION URINARIA ALTA Criterios diagnsticos: fiebre, disuria, polaquiuria, lumbalgia, signos de SIRS o sepsis y piuria con cultivo de orina positivo Criterios de Ingreso 1. Signos de sepsis clnica 2. Evidencias clnicas de complicacin supurativa local (absceso renal, perirrenal, etc) o a distancia (bacteriemia, meningitis, neumona, endocarditis, etc). 3. Fiebre persistente por mas de 5 das de inicio de antibioticoterapia ambulatoria 4. I.U.Alta complicada (uropata obstructiva, litiasis, vejiga neurognica, etc) 5. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente infeccin urinaria (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 6. Etiologa probable de alto riesgo: Ps. aeruginosa, enterobacter, acinetobacter, cndida, en husped con cualquier evidencia conocida de inmunodepresin 7. Hipotensin arterial (Ps<90 mmhg) 8. Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) 9. Encefalopata 10. Mal estado general 11. Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles posteriores a las 48-72hs Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 4 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Urocultivo por chorro medio o puncin suprapbica o de sonda, hemocultivos (2), Rx Trax (frente); BACILOSCOPIA seriada en orina si hay sospecha clnica; Hemocultivos (2); Hemograma, Eritro, PCR, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad) y ecografa renal y de vejiga
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Otros segn situacin clnica TAC de rin para diagnstico y drenaje percutneo de coleccin intra o extrarrenal Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente TRATAMIENTO Infeccin urinaria alta no complicada extrahospitalaria Grmenes blanco: E. coli, enterococos, S. saprophyticus Duracin de ATB: 10 a 14 das (3-5 das parenteral y luego pasar a va oral) 1. Ampicilina (4 g/d) + gentamina (3-5 mg/Kg/d) si hay sospecha infeccin por enterococos 2. Ciprofloxacina (400 mg/d) 3. Ceftriaxona (1 g/d) o cefotaxima (1 g cada 8 hs) (de eleccin en embarazadas) 4. Ampicilina-sulbactam (1.5 g cada 6 hs.) Urocultivo de control a las 2 semanas de finalizado el tratamiento Infeccin urinaria alta complicada extrahospitalaria (anormalidades estructurales y/o funcionales del tracto urinario) Grmenes blanco: E.coli, Klebsiella, proteus, enterobacter, pseudomonas, enterococos, S.aureus y epidermidis, cndida. 1. Cefepime (1 g. cada 12hs) + gentamina (3-5 mg/ Kg/d) 2. Ceftazidima (1 g cada 6 hs) + gentamina (3-5 mg/ Kg/d) 3. Imipenem (500 mg cada 6hs) o meropenen (1 g cada 8 hs.) 4. Piperazilina-tazobactam (4.5 g cada 8 hs) Con o sin Vancomicina (1 g cada 12 hs) si hay sospecha infeccin por enterococos o S.aureus o epidermidis metiR Duracin: 2 semanas: 5 das E/V y luego pasar a va oral Urocultivo de control a las 2 semanas de finalizado el tratamiento Infeccin urinaria alta nosocomial Grmenes blanco: Enterobacter, pseudomonas, acinetobacter, enterococos, S.aureus y epidermidis meti R, cndida 1. Imipenen o meropenen con o sin amikacina 2. Ceftazidima+amikacina 3. Cefepime+amikacina 3. Ciprofloxacina+ amikacina
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4. Piperazilina-tazobactam Con o sin Vancomicina si hay sospecha infeccin por enterococos o S. aureus o epidermidis meticilino resistente. Duracin: 2 a 4 semanas hasta erradicar infeccin (7-10 das parenteral y luego completar terapia por va oral). Urocultivo de control a las 2 semanas de finalizado el tratamiento. Si se trata de Infeccin urinaria recurrente (3 o ms en el ltimo ao o 2 en los ltimos 6 meses) evaluar PROFILAXIS CRONICA con: Trimetoprima-sulfametoxazol: 80/400 por la noche Nitrofurantoina: 100 mg/noche Norfloxacina: 400 mg/noche Fleroxacina: 200mg 3 veces por semana Profilaxis post coital: Trimetoprima-sulfametoxazol o norfloxacina o nitrofurantoina Bacteriuria asintomtica: Definicin: Mujer asintomtica con 2 urocultivos consecutivos con la misma cepa con recuento superior a 105 con o sin piuria Hombre asintomtico con 1 urocultivo con recuento superior a 105 con o sin piuria En pacientes cateterizados asintomticos: 1 urocultivo con una cuenta superior a 102 Solo tratar en: mujeres embarazadas, previo a la ciruga ginecolgica y/o urolgica y previo a implante de prtesis. - Considerar el tratamiento en bacteriuria relacionada con catter que persiste luego de 48 hs. de retirado el mismo. - Es controvertido el tratamiento en paciente con transplante renal o de otro rgano slido.
REFERENCIAS THE SANFORD GUIDE 1997, PAG.24-25 MED CLIN NA 1997,81: 719-730 MED CLIN NA 1991,75: 339-358 y 391-404 CLIN INFECT DIS 1994,18:14-24 CLIN INFECT DIS febrero 2005 CLIN INFECT DIS 2005,40:643-654
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA A GERMEN DESCONOCIDO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Criterios diagnsticos: fiebre + soplos cardacos con o sin eventos emblicos perifricos y vegetacin visible por ecocardiograma con o sin cardiopata predisponente conocida o no Criterios de Ingreso 1. Alta sospecha clnica. 2. Evidencias clnicas de complicacin hemodinmica, emblica (insuf. cardiaca, embolias) o supurativa local y o a distancia (abscesos cardiacos, bacteriemia, meningitis, neumona, etc). 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuf.encia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf.Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. EI de valvula protsica. 5. Mal estado general. 6. Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles posteriores a las 48-72hs. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con hemocultivos negativos y estable hemodinmica y clnicamente. Permanencia hospitalaria Promedio: 10 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Hemocultivos seriados (3 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin. Ecocardiograma transesofgico. Rx Trax (frente y perfil). Hemograma, VSG, PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDRL Otros segn situacin clnica FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, ecografa abdominal, cateterismo cardaco
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Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL 1. De comienzo agudo en vlvula nativa (S.aureus, S. viridans, Enterococo) 1. Vancomicina (2 g/dia) + gentamina (1mg/kg cada 8 hs). 2. Vancomicina + gentamina + ceftriaxona (2 g/d). 3. Penicilina G (20 milones/d) + Cefalotina (12 g/d) + Gentamina. 2. De comienzo subagudo en vlvula nativa 1. Ampicilina-sulbactam (3.5 g cada 4 hs) + gentamina. 2. Vancomicina + gentamina + ceftriaxona. 3. De comienzo subagudo en vlvula protsica 1. Vancomicina + gentamina + rifampicina (900mg/d) (considerar ampliar cobertura para bacilos gram negativos: cefepime (4-6 g/d)-ceftriaxona. 4. En drogadicto endovenoso 1. Vancomicina + gentamina (considerar ampliar cobertura para bacilos gram negativos: cefepime, ceftriaxona). 2. Cefalotina + Gentamina + cefalosporinas 3-4 (ceftriaxona- Cefepime-Ceftazidime). 5. EI de adquisicin nosocomial (S.aureus meti R, BGN, Hongos) 1. Vancomicina+ amikacina+ imipenen (considerar infeccin por cndidas). Usar cefepime o piperazilina tazobactam si hay sospecha infeccin por Ps. aeruginosa. 6. Endocarditis mictica (Candica y aspergilus) 1. Anfotericina:1mg/kg/d + 5 Fluorocitocina:150mg/kg/d) + Cirugia cardaca Dosis total de Anfotericina: 2.5 3 g 7. Endocarditis Derecha Nativa (S. aureus) 1. Cefalotina + Gentamina 2. Vancomicina + gentamina 3. Regimen oral si no hay compromiso hemodinmico, vegetacin menor de 1 cm, no tiene SIDA y no hay embolismo y la fiebre cede en 72 hs): Rifampicina (900 mg/d) + Ciprofloxacina: 750 mg cada 12 hs) 8. EI por enterococo Vancomicina Resistente: 1. Teicoplanina: 10 mg/kg/ cada 12 hs. 2. Synercid: 7.5mg/kg/d (solo para E. faecium).
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3. Linezolid: 600 mg. cada 12 h. 4. Evaluar ciruga precoz. 9. EI por S.aureus meticilino Resistente: 1. Vancomicina + Gentamina (3-5 dias a 2 semanas)+ Rifampicina. 2. Synercid o linezolid. 10. EI por grupo HACEK 1. Ceftriaxona (2 g/d). 2. Ampicilina-Sulbactaman (3.5g cada 6hs) + Gentamina. 11. EI por Bacilos Gram Negativos (E. coli, Ps. aeruginosa): 1. Cefalosporinas antipseudomona o Imipenem (2-4 g/d)+ Gentamina. 2. En V. Protsica: Idem + evaluar ciruga 12. Indicacin de Cirugia Cardiaca: Grupo de Riesgo: Compromiso valvula aortica, infeccin por S.aureus, BGN, Hongos, EI protsica y vegetaciones >1 cm. 1. Insuficiencia cardaca que no se compensa. 2. Infeccin intracardaca (abscesos). 3. Infeccin refractaria al tratamiento con bacteriemia persistente a pesar de ATB apropiada. 4. Protesis infectada disfuncional. 5. Embolismo sistmico recurrente luego de 2 semanas de antibiticoterapia adecuada. 6. Endocarditis mictica. 7. Fiebre persistente (> 7 dias). 8. Insuficinecia renal progresiva. 9. IC secundaria a Insuficiencia mitral severa. 10. Insuficiencia aortica con cierre precoz de la vlvula mitral. 13. Duracin: Depende del germen: en promedio 4 a 6 semanas. Primeras 2 semanas por va endovenosa. Luego completar por va parenteral y/o oral En EI mictica: 6-8 semanas y tratamiento supresivo crnico (6-12 meses) 14. Tratamiento de la enfermedad comorbida descompensada: Digoxina, furosemida, B2 inhalatorios, ranitidina, albmina, plasma fresco, segn situacin clnica individual 15. Enoxaparin: 30 mg/d o nadroparin: 7.500 u/d
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16. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >60mmHg o SaO2>90
REFERENCIAS MAYO CLIN PROC 1997,72:532-542 MED CLIN NA 1995,1205-1240 INFECT DIS CLIN NA 1998,10:134-159 NEJM 2001;345:1325 CARDIOLOGY CLINIC AGOSTO 1996 J AM COLL CARDIOL 1998;1:1486-588 Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-18
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MENINGITIS BACTERIANA A GERMEN DESCONOCIDO EN ADULTOS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Criterios diagnsticos: fiebre + cefalea + sindrome meningeo + LCR turbio a predominio de PMN + glucosa inferior al 50% de la glucemia Criterios de Ingreso 1. Alta sospecha clnica. 2. Encefalopata difusa. 3. Foco neurolgico presente y/o convulsiones. 2. Evidencias clnicas de complicacin supurativa local y o a distancia (sepsis, bacteriemia, absceso, vasculitis, prpura, neumona, etc). 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la meningitis (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia Renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con cultivos negativos del LCR y normalizacin de sus parmetros bioqumicos (glucosa, leucocitos y protenas) y estable hemodinmica y clnicamente. Permanencia hospitalaria Promedio: 10 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Puncin lumbar y estudio fsico (glucosa, protenas, cloruros, Pandy, VDRL) y citoqumico (recuento de blancos y formula) y cultivo y Baciloscopa del mismo, lactato EXCEPTO CUANDO HAY SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (coma, edema de papila, foco neurolgico presente). Solicitar TAC de cerebro URGENTE, iniciando antibioticoterapia emprica antes del estudio. Hemocultivos seriados (2 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin primaria (esputo, puncin SPN, odo). Rx Trax (frente y perfil).
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Hemograma, VSG, PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDRL Otros segn situacin clnica Antgenos para neumococo y Haemophilus influenzae, Latex y antigeno para criptococus en LCR, TAC y RMN de Cerebro, Rx de Senos paranasales, FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, ecografa abdominal, Ecocardiograma transtorcico Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente: repetir puncin lumbar y estudios del LCR dentro de 24 a 48 del inicio de la teraputica TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Grmenes problema: neumococo (considerar posibilidad de penicilino resistencia), meningococo, Haemophilus influenzae 1. Dexametasona E/V a dosis de 0.6 mg/Kg/dia (en 4 dosis diaria) por 2 a 4 das si hay signos de hipertensin endocraneana, foco neurolgico o elevada poblacin bacteriana en el LCR) 2. Si es un Husped Inmunocompetente entre 7 a 50 aos 1. Ceftriaxona: 2g E/V cada 12hs 2. Cefotaxime: 2 g E/V cada 4- 6 hs 3. Meropenem 1 g E/V cada 6 hs. 3. Si tiene > de 50 aos (cubrir Neumococo, listeria, S.agalactiae y BGN) 1. Ampicilina: 12 g /d + Ceftriaxona (2 g cada 12 hs.) o cefotaxime (2 g cada 4-6 hs). En ambos casos si hay sospecha de Neumococo penicilino resistente (> de 2% de prevalencia en el medio) se agrega Vancomicina: 1g cada 12 hs con o sin Rifampicina: 300 mg cada 12 hs hasta conocer sensibilidad. En pacientes alrgicos a la penicilina considerar: Cloramfenicol (1 g cada 6hs), vancomicina, trimetoprima-sulfametoxazol (15-20 mg/ kg cada 8 hs.), fosfomicina (1 g cada 6h). 4. Con Inmunidad celular alterada (cubrir listeria y BGN) 1. Ampicilina (1 g cada 6 hs) + ceftazidime (1 g cada 6 hs). 5. Post traumtica, post quirrgica o shunt del LCR (cubrir S. aureus, neumococo y BGN - Ps aeruginosa):
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1. vancomicina + cefepime (2 g cada 12 hs) o ceftazidima (2 g cada 8 hs) 2. vancomicina + meropenem (1g cada 8 hs) Si hay sospecha shunt infectado al rgimen 2 se le agrega Rifampicina: 300 mg cada 8 hs Duracin: Depende del germen: entre 7 a 21 das (parenteral siempre) 6. Meningitis con cultivo negativo: Ceftriaxona (2 g cada 12 hs) + vancomicina (1 g cada 12 hs) + rifampicina (300 mg cada 12 hs) 7. Apoyo hemodinmico si es necesario con Dopamina (3-4 gamas/kg/min) 8. Tratamiento de comorbilidad descompensada: Digoxina, furosemida, B2 inhalatorios, ranitidina, albmina, plasma fresco, segn situacin clnica individual 9. Enoxaparin: 1mg/kg/d o nadroparin: 7.500 - 15.000 u/d 10. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >60mmHg y SaO2>90 11. En casos de excitacin psicomotora: Haloperidol: 10-30 mg/d o propericiazina: 5-10 mg/d
REFERENCIAS N ENGL J MED 1997,336:708-716 THE SANFORD GUIDE 2004 (PAG.4-5) INFECT DIS CLIN NA 1998,10:117-131
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TAC PREVIO PUNCION LUMBAR: RIESGO DE COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PUNCION LUMBAR 1) Edad > 60 aos. 2) Inmunocompromiso (SIDA, Husped Inmuno Comprometido, Tratamiento inmunosupresor). 3) Historia de enferemedad del Sistema Nervioso Central (masa, stroke, infeccin focal). 4) Convulsiones antes de la primera semana de presentacin. 5) Hallazgos Neurolgicos: Nivel anormal de conciencia. Incapacidadd para responder 2 preguntas. Incapacidad para realizar correctamente 2 rdenes. Parlisis facial. Parlisis par craneal ocular. Anormalidad del campo visual. Caida de un brazo y/o pierna. Lenguaje Anormal.
REFERENCIA N Engl J Med. 2001;4,354:1731 (13/12/01).
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ABSCESO CEREBRAL EN ADULTOS A GERMEN DESCONOCIDO Criterios diagnsticos: fiebre (50% sin fiebre), cefalea, con o sin signos de foco neurolgico, con o sin alteracin de la conciencia y TAC con hallazgos compatibles. Criterios de ingreso 1. Alta sospecha clnica en pacientes con foco primario (otitis, sinusitis, diseminacin metastsica, trauma penetrante, shunt). 2. Encefalopata difusa y signos de hipertensin intracraneala. 3. Foco neurolgico presente. 2. Evidencias clnicas de complicacin supurativa local y o a distancia (sepsis, bacteriemia, absceso, vasculitis, prpura, etc). 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la meningitis (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf.Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con normalizacin de sus parmetros bioqumicos, estable hemodinmica y clinicamente y TAC que demuestre resolucin del absceso. Permanencia hospitalaria Promedio: 10 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso TAC y/o RMN de cerebro. Hemocultivos seriados (2 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin primaria (esputo, puncin SPN, odo). Rx Trax (frente y perfil), Hemograma, V.S.G., PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDRL.
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Otros segn situacin clnica Rx de Senos paranasales FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, ecografa abdominal, Ecocardiograma transtorcico, drenaje y puncin del absceso guiado por TAC y cultivo del material. Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Foco paranasal y dentario: Grmenes problema: estreptococos aerobicos (grupo milleri) estreptococos anaerobicos, bacteroides (no fragilis), haemophilus, fusobacterias. 1. Penicilina (20.000.000 a 24.000.000) + metronidazol (15 mg/kg/ cada 12 hs) + ceftriaxona (2 g cada 12 hs). 2. Ceftriaxone (2 g cada 12 hs) o cefotaxime (2 g cada 4 hs) + metronidazol (15 mg/kg/ cada 12 hs). Foco otognico y mastoideo: grmenes problemas: estreptococos, enterobacterias, bacteroides (incluye el fragilis), Ps. aeruginosa 1. Penicilina + metronidazol + cefepime (2 g cada 12 hs) o ceftazidime (1 g cada 6hs) Diseminacin hematgena: Grmenes problemas: Depende del origen: Endocrdico: S. aureus y S. viridans Urinario: enterobacterias y Ps. aeruginosa Abdominal: estreptococos, BGN, anaerobio Pulmonar: estreptococos, actinomyces, fusobacterium, nocardia 1. Penicilina + metronidazol + ceftriaxona o cefepime/ceftazidime 2. Vancomicina (1 g cada 12 hs.) o fosfomicina (1 g cada 4 hs) + metronidazol + ceftriaxona o cefepime / ceftazidime. 3. Vancomicina + meropenen (1 g cada 8 hs.). 4. Si hay sospecha de nocardia: Trimetoprima-sulfametoxazol (15 a 20 mg/kg/da en 3-4 dosis). Postquirrgico o post-traumtico (S. aureus o BGN) Vancomicina (1 g cada 12 hs.) + ceftriaxona o cefepime / ceftazidime. SIEMPRE CONSULTA A NEUROCIRUGIA PARA EVALUAR DRENAJE POR TAC o POR CRANEOTOMIA 2. Dexametasona E/V a dosis de 0.6 mg/Kg/dia (en 4 dosis diaria) por 4-7 das solo si hay signos de hipertensin endocraneana 3. En casos de excitacin psicomotora:
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Haloperidol: 10-30 mg/d o propericiazina: 5-10 mg/d. Empiema subdural: 60 a 90% son extensin de sinusitis u otitis media. 1- Tratamiento antibitico idem a abscesos cerebral 2- Drenaje quirrgico de emergencia.
REFERENCIAS CLIN INFECT DIS 1997,25: 763-779 THE SANFORD GUIDE 2003 (PAG. 2-3) CONN'S THERAPY 1997 (PAG.869-872) INFECT DIS CLIN NA 1998,10:216-235
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DIARREA ENTEROINVASIVA EN EL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmica (deshidratacin). 2. Diarrea que persiste ms de 3-5 das con fiebre y sangre. 3. Signos de sepsis. 4. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la diarrea (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 5. Mal estado general. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estabilidad hemodinmica. Permanencia hospitalaria Promedio: 2-7 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Bsqueda de leucocitos o lactoferrina en heces. Si son positivos: coprocultivo. Hemocultivos seriados (2 muestras) si hay bacteriemia. Rx Trax (frente) si hay evidencias clnicas de anormalidad respiratoria o cardaca, Hemograma, VSG, PCR, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, orina. Otros segn situacin clnica Parasitolgico, TAC de abdomen, recto y colonoscopa, FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, B27, Rx sacroilacas, Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), bsqueda de V.colrico si hay epidemiologa positiva, toxina de C. difficile. Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Grmenes problemas: shigella, salmonella, canphylobacter, yersinia, E. coli 0157:H7, plesiomonas 1. Resucitacin de volumen con Solucin Fisiolgica o Ringer y reposicin de electrlitos
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2. Ciprofloxaciona (500 mg cada 12hs) o ceftriaxona (2 g/d) SIEMPRE QUE NO SE SOSPECHE infeccin por E.Coli 0157-H7: riesgo de SUH) 3. En casos sin evidencia de megacolon txico y diarrea severa se evaluar uso de loperamida por 24 hs
REFERENCIA THE SANFORD GUIDE 2003 (PAG.12-13)
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RECOMENDACIONES DE TERAPIA POR PATOGENO Patgeno Paciente inmunocompetente Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. por 3 d. Ceftriaxona 2 g/d. TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 d. Norfloxacina 400 mg cada 12 hs. u Ofloxacina 300 mg cada 12 hs. o Azitromicina 500 mg/d por 3 das No recomendado de rutina pero en ancianos, pac con valuvulopata, severa ateroesclerosis, enf maligna o insuficiencia renal: Ceftriaxona o Ciprofloxacina Eritromicina 500 mg cada 12 hs. por 5 das TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 d. Norfloxacina 400 mg cada 12 hs. o Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. por 3 d. u Ofloxacina 300 mg cada 12 hs. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 d. Norfloxacina 400 mg cada 12 hs. o por 3 d. u Ofloxacina 300 mg cada 12 hs. No requiere tratamiento pero en huespedes inmunocomprometidos, infecciones severas o bacteriemias: Usar combinacin de terapias Doxiciclina, aminoglucsidos, TMP-SMZ o fluorquinolonas Doxiciclina 300 mg nica dosis o tetraciclina 500 mg una vez al da TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 d. O dosis nica de fluorquinolonas Metronidazol 500 mg cada 8 hs. por 10 das Metronidazol 500 mg cada 8 hs. por 7 a 10 d Paromomicina 500 mg cada 8 hs. por 7 d. TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 7 a 10 d. TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 7 d. Inmunocomprometido Shigela sp Por 7 a 10 d.
Salmonella no typhi
Por 14 d. o ms
Campylobacter sp E coli enterotoxignica
Igual (puede necesitar + tiempo) Igual
Aeromonas Plesiomonas
Igual
Yersinia sp
Vibrio cholerae 01 o 0139
Doxiciclina aminoglucsidos combinados TMP-SMZ fluorquinolona Igual
Txina C difficile Giardia Cryptosporidium sp Isospora sp
Cyclospora
Microsporidium sp Metronidazol 750 mg cada 8 hs. por 5 a 10 d Ms Paromomicina 500 mg cada 8 hs. por 7 d.
Entamoeba histolytica
Igual Igual Por 14 a 28 das. 10 das Luego: 3 veces/sem 10 das Luego: 3 veces/sem Albendazol 400 mg cada 12 hs. por 3 sem Igual
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EVALUAR SEVERIDAD y DURACION H.C. y Ex. Fsico completo Tratar deshidratacin
A. Diarrea de la Comunidad o viajeros (fiebre ms sangre) Cultivos: Salmonella, Shigella, Campylobacter E coli 0157:H7 C. difficile txinas A y B Considerar quinolonas y macrlidos
B. Diarrea Nosocomial (Luego de 3 das de hospitalizacin) C. difficile txinas A y B
Discontinuar antibiticos y considerar metronidazol
C.Diarrea Persistente > 7 d. (especialmente inmunocomprometidos) Considerar: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora e Isospora belli HIV +: Microsporidium y M. Avium + A. Tratamiento especfico
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OSTEOMIELITIS Criterios Diagnsticos: OSTEOMIELITIS (OM) aguda: dolor local, eritema, impotencia funcional y fiebre de menos de 2 semanas e evolucin. OM crnica: fstulas, presencia crnica de supuracin continua o intermitente de mas de 4 semanas de evolucin o 2 o ms brotes de le enfermedad. Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Signos de sepsis. 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. 5. Necesidad de realizar tratamiento quirrgico. 6. Necesidad de tratamiento endovenoso. Criterios de Egreso Resolucin de signos y sntomas de inflamacin aguda y obtencin del agente etiolgico y posibilidad de establecer tratamiento ambulatorio. Permanencia hospitalaria Promedio: 10-15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos (3) (positivos en el 25 a 50% de las OM hematgenas), glucemia, urmia, creatininemia, FAL, calcemia, proteinograma por elctroforesis. Cultivos de hueso obtenido por aspiracin, biopsia percutnea o quirrgica (realizar cultivos para grmenes aerobios, anaerobios y grmenes especficos (TBC, hongos). El cultivo del exudado de la fstula o secrecin cutnea es slo de orientacin, no establece el diagnstico de certeza. Radiografa de Hueso: en etapa aguda se puede observar aumento de partes blandas, reaccin peristica, estrechamiento de discos intervertebrales, osteoporosis. Las lesiones de ostelisis recin aparecen cuando se ha producido una prdida entre el 30
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al 50% del mineral seo. Una Rx de hueso normal NO descarta el diagnstico. El hallazgo de secuestros, trayectos y esclerosis son indicadores de OM crnica. Fistulografa: til como estudio prequirrgico para conocer relacin entre el orificio de drenaje externo y la zona de hueso afectada. TAC: ms sensible que la Rx. til para la deteccin de secuestros, proliferacin peristica, fstulas y cuerpos extraos. TAC Helicoidal en Om vertebral. RMN: es la tcnica de eleccin por ser sensible para la deteccin de OM agudas y mayor resolucin que la TAC para las alteraciones de partes blandas. Es de eleccin en la osteomielitis vertebral. Recordar que la presencia de material ferro-magntico cercano al sitio de exploracin contraindica esta tcnica no as el titanium (la mayora del material ortopdico contienen este ltimo). Gammagrafa sea de 3 fases: Alta sensibilidad (95%). Hay falsos negativos por compromiso vascular. De mayor utilidad cuando se utiliza la combinacin de Tc 99m y Galio 67 leucocitos marcados con Indio. El Tc es captado en los sitios donde la actividad metablica sea est aumentada y esto lo hace muy sensible para el diagnstico de OM aguda. Ecografa: til para guiar la puncin o en casos de colecciones adyacentes. Otros segn situacin clnica: ecocardiograma, PPD, Rx de Trax, Elisa para HIV, VDRL, F.R., FAN, Complemento. Patogenia: Dependiendo de la va de llegada Inoculacin directa 65% Posquirrgica Postraumtica Va hematgena Contigidad Etiologa: 40% 25% 30% 5% columna lumbar (adictos EV, hemodializados) pequeos huesos del pie, pelvis, crneo, mandbula Localizacin ms frecuente fmur y tibia
Estafilococo aureus 50% Estafilococo epidermidis (asociado a prtesis articulares) Pseudomona aeruginosa (adictos E.V., uso prolongado de sondas vesicales) Salmonella spp (en pac. con hemoglobinopatas como drepanocitosis) Brucella
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Actinomyces (sobretodo mandibular) Bacteroides y Peptococcus (formando parte de las polimicrobianas)**

Polimicrobiana 20% (en OM producidas por inoculacin directa o por contigidad)
Micobacteria tuberculosis 10%

Hongos: raros. Cndida (generalmente asociado a infeccin de catter, adictos IV y neutropenia prolongada) y Criptococos los ms comunes. Parsitos: raros. Hidatidosis comn en nuestro medio. ** Factores predisponentes para osteomielitis por anaerobios son: fracturas muy manipuladas quirrgicamente, insuficiencia vascular perifrica, neuropata perifrica, mordeduras, otitis media crnica y lceras de decbito. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Iniciar precozmente luego de la toma para cultivo. Inicialmente usar va endovenosa y dosis elevadas. Duracin mnima de 4 semanas para OM agudas y 6 a 8 semanas para OM crnica seguidas por una fase de consolidacin con antibiticos por va oral por 3 meses o ms. Debe prolongarse la duracin de la antibioticoterapia si la VSG no desciende al 70% de los valores iniciales. 1- En OM hematgenas: Cefalotina 8 a 12 g./da con o sin gentamicina (3-5 mg/kg/d.) o ciprofloxacina (750 mg/cada 12 hs. oral o 400 mg cada 12 hs endovenoso). Si hay sospecha de MRSA usar vancomicina 1 g. cada 12 hs. Teicoplanina 800 mg cada 12 hs. Si se confirma que es por Estafilococo aureus se puede asociar Rifampicina (600 a 900 mg/da.). En pacientes adictos: Cefalotina 8 a 12 g./da ms ciprofloxacina (750 mg/cada 12 hs. oral o 400 mg cada 12 hs endovenoso) ms Vancomicina 1 g. cada 12 hs Si hubo manipulacin genito-urinaria, drepanocitosis o cualquier otro factor para gram negativo se debe asociar una Cefalosporina de tercera o cuarta generacin con cobertura para Pseudomona: cefepime 2 gr cada 8hs o ceftazidima 2 g.cada 8 hs. piperacilinatazobactam 4.5 cada 8 hs. En OM por contaminacin directa o por contigidad se debe administrar ciprofloxacina (750 mg/cada 12 hs. oral o endovenoso) ms Clindamicina (600 mg cada 8 hs.) o Metronidazol (500 mg cada 8 hs.) monoterapia con Imipenem (500 mg cada 6 hs.).
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2- Ciruga: Se evaluar su participacin en caso de duda diagnstica, en ausencia de diagnstico etiolgico, falta de respuesta al tratamiento, sospecha de abscesos subperisticos, artritis sptica asociada o asociada a implante metlico. En OM crnica siempre se recomienda el abordaje quirrgico para establecer el agente etiolgico, limpieza de los tejidos y de hueso necrtico, eliminacin de espacios muertos. 3 -Inmovilizacin y Rehabilitacin 4- Prevencin: El tratamiento antimicrobiano profilctico est indicado precozmente en las fracturas abiertas y en la colocacin de implantes durante no ms de 48 72 hs con Cefalotina.
REFERENCIAS Haas David, McAndrew Mark. Bacterial Osteomyelitis inAdults: Evolving Considerations in Diagnosis and Treatment.1996. AJM, Vol 101, 550-561. Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Disease.2000 Perez Arellano. Gua de Autoformacin en Enfermedades Infecciosas.1996 Up to date 2005
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ARTRITIS INFECCIOSA Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Signos de sepsis. 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. 5. Necesidad de realizar tratamiento quirrgico. 6. Necesidad de tratamiento endovenoso. Criterios de Egreso Resolucin de signos y sntomas de inflamacin aguda y obtencin del agente etiolgico y posibilidad de establecer tratamiento ambulatorio. Permanencia hospitalaria Promedio: 7-15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Criterio Diagnstico: Artrocentesis (evitar reas de celulitis o bursitis para la puncin y efectuar bajo control radiolgico en localizaciones como cadera, sacroilaca o columna vertebral) Solicitar: Estudio fsico-qumico determinacin de color, turbidez, viscosidad, cogulo de mucina, glucosa, protenas y cristales. Recuento celular por ml y frmula. Estudio microbiolgico: Coloracin de Gram y Ziehl-Neelsen Cultivo para aerobios y anaerobios. Cultivo en Thayer-Martin, Lowenstein y Sabouraud. En las primeras horas de evolucin los cuadros de AS pueden presentar el lquido de caractersticas normales. Estudios Complementarios de Ingreso Artrocentesis y exmen fsico, citoqumico y cultivo: grmenes comunes y BAAR. Hemograma, VSG, PCR, HIV, VDRL, Hemocultivos x 2 (positivos hasta en un 75% en las artritis bacterianas). Tomar muestra de cualquier posible foco (lesiones cutneas, faringe, exudado uretral, etc). Examen ginecolgico.
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Rx de la articulacin comprometida: signo precoz es el aumento de densidad de partes blandas. Gammagrafa con tecnecio y galio Tomografa computada y Resonancia magntica nuclear (sobre todo para descartar osteomielitis). Biopsia sinovial en monoartritis de evolucin crnica con cultivos de lquidos negativos, especialmente si se sospecha gonococia, tuberculosis o micosis. Otros segn situacin clnica: ecocardiograma, PPD, Rx de Trax, F.R., FAN y Complemento. Uricemia. Etiologa: Bacteriana (la ms frecuente)
Gram +
Gram
Estafilococo aureus (ms del 50%) Estreptococo pneumoniae Estreptococo hemoltico Estreptococo viridans Neisseria gonorrea (gonococo) Enterobacterias: generalmente en ancianos Pseudomona aeruginosa Brucella Tropherema whippelii
Virus: rubola, hepatitis B
Micobacterias tpicas y atpicas Nocardia Hongos: Candida albicans Sporothrix schenckii Coccidiodes immitis
Otros:
En general monoartritis crnica
Micoplasma
hominis
Ureoplasma
urealyticum
en
post-parto
hypogamaglobulinemia. Chlamydia, Borrelia Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenza, Moraxella osloenis, Streptobacillus moniliformis (asociado a mordedura de

rata), Pasteurella multocida (asociada a mordedura de perro o gato), flora oral (asociada a mordedura humana), Borrelia burgdorfei (enf. de Lyme).
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Los grmenes anaerobios son causa rara de AI, generalmente aparecen en la articulacin esternoclavicular y sacroilaca, en pacientes adictos por va endovenosa, inmunodeprimidos con heridas en una extremidad o con cncer digestivo. Las artritis bacterianas no gonoccicas se presentan como monoartritis aguda en un 90% de los casos y generalmente afectan a las grandes articulaciones de las extremidades. Artritis Infecciosa < 4 semanas Aguda Aguda o Subaguda Monoarticular Poliarticular (>3 articulaciones) Pigenas No Gonocccicas Gonococcicas Virales - Reactivas >4semanas Crnica o recurrente Generalmente mono u oligoarticular (2-3 articulaciones) Brucelosis - Artritis Lyme Micobacterias - Fngicas
Diagnstico Diferencial : Distintos tipos de lquido sinovial No Inflamatorio Incoloro o amarillo plido Claro o transparente Normal No friable <2.000 Mononuclear <25% PMN 0.8-1 Normales Normal Artrop mecnica o degenerativa Osteocondritis Sinovitis vellonodular pigmentada Inflamatorio Amarillo Translcido o turbio Reducida Friable 2.000-50.000 Variable 25-75% PMN 0.5-0.8 Normales o ligeramente elevadas A. microcristalina A. Inflamatoria Crnica (A.R.Conectivop-Espondiloartrop) Fiebre Reumtica A. Infecciosas no pigenas y gonoccicas A. Pigenas parcialm tratadas Tumores Articulares Pigeno Amarillo Turbio o purulento Reducida Muy friable >50.000 Polimiorfonuclear >75% PMN <0.5 3-6 g/dl A. Pigenas A. microcristalina A. Reumatoide S. de Reiter
Color Turbidez Viscosidad Cogulo de Mucina Rto celular (n:<200) Predominio celular Glucosa sinovial/glucemia Protenas Etiologa
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TRATAMIENTO 1) Artrocentesis evacuadora o drenaje quirrgico: los drenajes se realizaran una vez al da durante la primera semana para mantener la articulacin libre del derrame, disminuyendo as el efecto negativo de la presin del lquido, eliminando sustancias condrolticas y favoreciendo la accin antibacteriana de neutrfilos y antimicrobianos. 2) Drenaje quirrgico se indicar cuando no haya mejora tras una semana de tratamiento, articulaciones difciles de punzar (cadera y hombro), coxaartritis en nios o ancianos, inmunodepresin. 3) Inmovilizacin: debe realizarse en posicin funcional o de menor tensin 4) Rehabilitacin: debe iniciarse precozmente mediante ejercicios isomtricos musculares y desaparecido el dolor debe efectuarse movilizacin pasiva y luego activa. 5) Tratamiento antimicrobiano: cuando se sospecha artritis pigena debe instaurarse precozmente, por va parenteral y a dosis elevadas. El tratamiento emprico depender del Gram del lquido sinovial, de la edad del paciente y de la actividad sexual del paciente. a) Si clinicamente o por el Gram se sospecha S. aureus, la terapia se deber iniciar con Cefalotina 2 g c/ 4 hs E.V. En pacientes alrgicos a penicilina o cuando se sospecha meticilino resistencia: Vancomicina 1 g c/ 12 hs E.V o Teicoplanina b) Si el Gram sugiere estreptococo: penicilina G Sdica 12-18 millones E.V. por da cada 4 hs, siendo Vancomicina o Teicoplanina la droga alternativa en caso de alergia en las dosis mencionadas. c) Si se observan cocos o bacilos Gram negativos: Ceftriaxona 2 gr E.V. por da, Cefotaxime 6-8 gr por da como alternativa. Si se sospecha Pseudomona asociar aminoglucsido. d) Artritis post-inyeccin intraarticular, post-quirrgica o infeccin de prtesis articular: Vancomicina ms Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. o Cefepime 2 g. cada 8 hs., o Imipenem 500 mg cada 6 hs. e) Si el Gram es negativo y la infeccin es adquirida en la comunidad: Ceftriaxona o Cefotaxima como cobertura inicial o Cefalotina ms Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs E.V, en espera de cultivos y suceptibilidad o Cefepime 2g cada 12 hs.
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f) Si la artritis infecciosa sigue a una mordedura por animal domstico la cobertura deber ser con Ampicilina sulbactam 3.5 g cada 6 hs. 2- Duracin del tratamiento depender del agente causal. Infeccin gonoccica: Poliartritis y dermatitis: 7-10 das. Artritis sptica 3 semanas Infeccin estafilocccica: 4 - 6 semanas Infeccin por Gram negativos: 4 6 semanas Infecciones estreptocccicas: 15 das Si hay sensibilidad a antibiticos con buena biodisponibilidad va oral (ej: fluorquinolonas) se puede luego de 7 a 10 das de uso parenteral pasar a va oral por 2 a 4 semanas.
REFERENCIAS Smith J, Piercy E. Infectious arthritis: Clinical Infectious Disease. 1995, Vol: 20, 225230 Perez Arellano. Gua de Autoformacin en Enfermedades Infecciosas.1996:720-732 Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Disease.2000:1175-1182 Up to date 2005
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INFECCION DE PROTESIS ARTICULARES Frecuencia: Con profilaxis antibitica y quirfanos con flujo laminar: 1% para cadera y hombro y 2% para rodilla.Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Signos de sepsis. 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la infeccin de la prtesis articular (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. 5. Necesidad de realizar tratamiento quirrgico. 6. Necesidad de tratamiento endovenoso. Criterios de Egreso Resolucin de signos y sntomas de inflamacin aguda y obtencin del agente etiolgico y posibilidad de establecer tratamiento ambulatorio. Permanencia hospitalaria Promedio: 7-15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Criterio Diagnstico: Aislamiento del mismo germen en 2 o mas cultivos de liquido sinovial o tejido periprotsico o purulencia del liquido sinovial o en el sitio del implante o inflacin aguda histopatolgica del tejido periprotsico o presencia de fistulas que comunican con la protesis.Germenes comunes: S. aureus (23%)- SCN (40%) - flora mixta (10%) estreptococos (9%) BGN (4%) enterococos (5%) anaerobios (2%) - Con cultivos negativos (11%) El P.acnes es frecuente en artroplastia de hombro (16%) La frecuencia de infeccin protsica asociada a bacteriemia por S.aureus es del 1544%.Tipos de infeccion: 1. Temprana (29%): se desarrolla dentro de los 3 meses de la ciruga.
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Germen usual: S.aureus y BGN 2. Demorada (41%): se desarrolla entre 3 a 24 meses de la ciruga. Germen usual: SCN y P.acne Ambas se adquieren durante la ciruga usualmente 3. Tardia (30%): se desarrolla luego de los 2 aos de la ciruga. Usualmente de origen hematogeno a foco cutneo, respiratorio, dentario y urinario. Estudios Complementarios de Ingreso 1. Hemocultivos (2 seriados) 2. Cultivo de liquido articular o periprotsico (E:97%-S26%)(enviar al menos 3 muestras a laboratorio desde el quirfano) Ojo: los cultivos pueden ser negativos en caso de uso previo de ATB (se recomienda suspender los ATB por 2 semanas antes de la ciruga y si la ciruga de revisin de la protesis se planea hacer no debe usarse ATB profilactica preoperatoria hasta obtener las muestras para cultivo) 3. Cultivar la protesis si la misma es removida como cualquiera de sus componenetes (Ojo: el riesgo de contaminacin de los mismos es alto) 4. Hemograma-VSG-PCR (debe ser normal al mes del implante por ello debe hacerse en forma seriada: cada 7 a 15 dias) 5. Histopatologa del tejido periprotesico: 1 a 10 PMN por campo de alto poder(400X) (S.80%-E:90%) 6. Rx de la articulacin 7. Scan con TC: ojo: permanece positivo mas de 1 ao luego del implante debido al remodelamiento periprotesico.Es muy sensible pero muy poco especifica 8. Infecton (centelllo con ciprofloxacina marcada):suspender cipro 5 dias antes 9. PET con fluodeoxiglucosa F18:E:55% 10- TAC del sitio: ojo con artefactos del metal del implante 11. RMN: solo usarla en protesis de tatanio o tantalum TRATAMIENTO MEDICO Infecciones por S. aureus o SCN meticilino sensibles: Cefalotina: 2g cada 4-6hs + Rifampicina: 450mg cada 8 hs oral o EV por 2 semanas Seguido por RFM + Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs o Levofloxacina 750mg cada 24 hs o Gatifloxacina 400mg cada 12 hs por 6 a 8 semanas Infecciones por S. aureus meticilino resistentes: Vancomicina:1g cada 12 hs + RFM 450mg cada 12 hs por semanas
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Seguido por: RFM + Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs o Levofloxacina 750mg cada 24 hs o Teicoplanina 400mg cada 24 hs o Acido fusdico 500mg cada 8hs o TMS 1 DS cada 8 hs o minociclina 100mg cada 12 hs: Se recomiendan en combinacin Infecciones por Estreptococos (excepto el agalactiae): Penicilina G: 5 millones cada 6 hs o Ceftriaxona 2 g cada 24 hs por 4 semanas seguido por Amoxicilina 1g cada 8 hs por 6 a 8 semanas. Infecciones por Enterococo y E.agalactiae: Penicilina G 5 millones /6 hs o Ampicilina 2 gcada 4 hs+Gentamina (4mg/k/d) en monodosis por 2 a 4 semanas seguido por Amoxicilina 1g cada 8 hs 6 a 8 semanas Infecciones por Enterobacterias quinolona suceptibles) Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs por 6 a 8 semanas Infecciones por Pseudomonas Aeruginosa: Cefepime 2 g cada 8hs + Genta o Amikacina (en monodosis) por 2 semanas seguido por Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs por 6 a 8 semanas Infecciones por Anaerobios: Cindamicina 600 mg cada 6 hs por 2 a 4 semanas seguido por Clindamicina 300mg cada 6 hs por 6 a 8 semanas Infecciones mixtas (sin MRSA) Ampicilina sibactam 3 g cada 6hs o Imipenem 500 mg cada 6 hs por 2 a 4 semanas seguido por ATB segn sensibilidad por 6 a 8 semanas IMPORTANTE: LA DURACION DEL TRATAMENTO ATB EN PACIENTES CON RETENCION DE LA PROTESIS O CON CIRUGIA EN 1 TIEMPO ES DE 3 MESES PARA LA CADERA Y 6 MESES PARA LA RODILLA.TRATAMIENTO QUIRURGICO Incluye: VIP : si la duracin de los sintomas excede las 3 semanas la protesis debe ser removida siempre 1. Remocion de la prtesis con implante de nueva prtesis en un solo tiempo: Si el germen es conocido preoperatoriamente y el paciente no tiene sepsis, el ATB debe ser dado por 2 a 3 semanas preoperatoriamente.Indicada solo cuando los tejidos blandos estan en buena condicin y el germen tiene buena
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sensibilidad a ATB activos para biofilm (RFM+CIPRO O LEVO O GATI) y no hay severa comorbilidad de base 2. Remocin de la protesis, seguido de ATB por 2 a 4 semanas y implante de nueva protesis (2 tiempos). Indicado en pacientes con abscesos, funcionalmente recuperables o con tractos fistulosos o con germenes de dificil tratamiento o con tejidos blandos comprometidos El tratamiento ATB es administrado un total de 3 meses en cadera y 6 meses en rodilla. En infecciones por MRSA, germenes resistentes, enterococos o hongos un intervalo de 8 semanas entre la remocin de la protesis y la colocacin de la nueva protesis esta recomendado. En esta caso se recomienda suspender los ATB 2 semanas antes del nuevo reimplante: si en los nuevos cultivos no hay crecimiento bacteriano y no hay signos histologicos de inflamacin aguda se pueden suspender los ATB. Si los culivos son positivos se continuan los ATB por 3 meses para cadera y 6 meses para rodilla 3. Remocin de la protesis, seguido de ATB por 2 a 6 meses y artrodesis sin nuevo implante 1. Debridamiento con retencion de la protesis, irrigacin y succin con antibioticoterapia supresiva crnica: (meses a aos). Esta indicado en infecciones tempranas o infeccion hematogena aguda con una duracin de los sintomas inferior a 3 semanas, con implante estable, tejidos blandos en buena condicin y un ATB activo para germenes con biofilm. Los ATB deben ser usados por via endovenosa por 2 a 4 semanas seguidos por via oral por 3 meses para cadera y 6 meses para rodilla.2. En pacientes con alto riesgo quirrgico o en condicion clinica inestable o severa comorbilidad (inmunosuprimidos, drogadictos endovenosos) o incapacitados para deambular: Se recomienda ATB supresiva cronica con o sin debridamiento y succin sin reseccin de la protesis o con remocin de la misma y atrodesis solamente. En estos casos se recomienda no usar RFM e indicar TMS y minociclina.-
REFERENCIA New Engl J Med 2004;351:1645-1654
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PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Criterios diagnsticos: Paciente con recuento absoluto de PMN menor de 1.000 o un descenso del 25% en las ltimas 24 hs luego recibir quimioterapia y con 1 registro de T>38.3C o 2 registros de 38C temperatura axilar separados por un intervalo de 4 hs. Evaluar causas no infecciosas (enf. de base, drogas, hemorragias, hemoderivados, factores estimulantes, etc). Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con cultivos negativos y normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estable hemodinmica. Permanencia hospitalaria Promedio: 14 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso URGENCIA INFECTOLOGICA: En menos de 1 hora pancultivar e iniciar tratamiento ATB emprico. Buscar focos de infeccin (boca, ano, tubo digestivo, pulmn, piel), hemocultivos seriados (2), Rx Trax, hisopado nasal para S. aureus, Ps. aeruginosa, aspergilus y enterococo (hisopado rectal) y neumococo resistente y cultivos segn focos probables de infeccin primaria (esputo, orina, SPN, TCS, heces, etc). Rx Trax (frente y perfil). Hemograma por Hematologo, VSG, PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, lactacidemia, Gases en sangre, GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, ecografa abdominal. Puncin lumbar: solo si hay claros signos de meningitis y plaquetas mayor a 80.000/mm3 Evaluar solicitar procalcitonina serica. Otros segn situacin clnica: ecocardiograma transtorcico, TAC de abdomen y/o Trax, TAC y RMN de Cerebro, Rx de Senos paranasales, SEROLOGIA segn sospecha clnica (MNI, Chlamydia, CMV). Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente.
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Neutropnico Febril: TRATAMIENTO INICIAL 1. Habitacin individual con cartel de aislamiento AMARILLO. 2. Dieta cocida y evitar flores en la habitacin o juguetes de peluche. 3. Bao diario, evitar rasurar con hojas de afeitar. No usar desodorantes. 4. Termmetro, tensimetro, elementos de limpieza, aseo y secreciones: uso exclusivo. 5. Control trihorario de T. Evitar termometra rectal. 6. Evitar constipacin. 7. Evitar maniobras invasivas (cateterismo vesical, punciones venosas). 8. Evaluar diariamente estado de catteres, guas, sondas. 9. Cambiar diariamente guas y frascos de infusin. 10. Si hay mucositis: nistatina: 2 goteros cada 4 hs + 10 ml cada 6hs de la siguiente solucin:1/3 de difenhidramina+1/3 de Xylocaina+1/3 de hidrxido de aluminio y Mg. (Ver Normas de Mucositis). 11. Evaluar el Riesgo para infeccin severa: BAJO RIESGO DE INFECCION SEVERA: PMN>100 Monocitos>100 Rx Torax normal Test hepticos y renales normales Duracin de la neutropenia < a 7 dias Resolucin de la neutropenia en < 10 dias No infeccin de cateter venoso o arterial Neoplasia en remisin o no leucemia ni transplante Pico febril < a 39C Ausencia de foco neurologico Buen estado general. Luce bien No dolor abdominal Comorbidas no descompensadas No mucositis severa Edad < 60 aos No hipotensin arterial ni fallo de organos Inicio de la fiebre ambulatorio H.I.V. NO reactivo
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TRATAMIENTO HOSPITALIZADO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO MONOTERAPIA: CEFEPIME (2 g. cada 12 hs) O CARBAPENEM (IMIPENEM O MEROPENEN) NO USAR ERTAPENEM O PIPERAZILINA-TAZOBACTAM. TRATAMIENTO AMBULATORIO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO Ciprofloxacina 500 mg. cada 12 hs. + Amoxicilina Clavulnico 1 g. cada 8 hs. Cefixime 400 mg. cada 12 hs. + clindamicina 300 mg. cada 8 hs. (va oral). 12. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA INICIAL EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Sin foco evidente: Ceftazidime (6 g/d) o cefepime (4 g/d) + amikacina (15 mg/kg/d) Pipera-tazo (3.1 g cada 6-8 hs) + amikacina Imipenen (2 g/d) o meropenen (1 g cada 8hs) con o sin amikacina Si hay sospecha infeccin por S. aureus o S. viridans (Grupo de Riesgo aumentado si al inicio hay T superior a 40C o hipotensin arterial, sospecha infeccin relacionada con cateter, disnea, profilaxis con quinolonas, mucositis severa o uso de Ciclofosfamida o Cytarabine o conocida colonizacin con neumococos cefalosporino resistentes o con MRSA: vancomicina: 2 g/dia. Con foco evidente: Se elegir ATB segn cada foco en particular 13. Si el paciente persiste neutropnico y febril por 72 hs y no hay documentacin clnica ni bacteriolgica de infeccin agregar vancomicina si hay sospecha infeccin por S. aureus o S. viridans o corynebacterium o enterococo. Grupo de riesgo de infeccin por S. aureus o S. viridans o corynebacterium o enterococo: Catter venoso o arterial presente o pasado, terapia que produce mucositis oral (cytarabine), profilaxis con quinolonas, conocida colonizacin con neumococos peni Resistente o estafilococos Meticilino Resistente, presencia de hipotensin u otra evidencia de compromiso cardiovascular. 14. Si persiste neutropnico y febril por 48-72 hs a pesar de esta combinacin evaluar: 1. Si los cultivos son negativos para los grmenes citados en el punto 12 parar vancomicina.
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2. Cambiar beta lactmicos por Imipenen o Meropenen o cubrir anaerobios con Clindamicina o Metronidazol si hay foco oral, abdominal o rectoanal. 3. Agregar Anfotericina B al rgimen de ATB. Puede usarse Voriconazol o caspofungina en casos de contraindicacin de la anfotericina 15. Duracin de la terapia ATB: Afebril dentro de los primeros 3 das: A. Si no hay foco ni etiologa: 1. Si hay >500 PMN: cambiar a ATB oral (Ciprofloxacina clindamicina o cefixime (nios) y continuar 5 a 7 das afebril. 2. Si hay <500 PMN: continuar con ATB E/V hasta PMN>500 y luego evaluar necesidad de ATB oral 3. Si hay foco o etiologa: ATB y duracin segn foco infeccioso Afebril luego del 5 a 7 dia de ATB: a. Si los PMN>500 y no hay foco ni etiologa parar ATB luego de 5 a 7 das afebril. b. Si los PMN<500 y no hay foco ni etiologa continuar ATB hasta PMM>500. c. Si hay foco o etiologa: segn cada uno de ellos y segn exista neutropenia o no. d. Si hay aislamiento de hongos: continuar anfotericina segn tipo de hongo o pasar a itroconazol o fluconazol oral. Si no se asla ningn hongo y el paciente esta estable se recomienda anfotericina por 2 semanas y luego parar. Si hay fiebre persistente (> 7 das) con Anfotericina y Carbapenem: 1. Si los PMN>500 y no hay foco ni etiologa parar ATB luego de 5 a 7 das de ATB solo si esta clinicamente estable. 2. Si los PMN<500 y no hay foco ni etiologa continuar ATB hasta PMM>500 a pesar de fiebre persistente. 3. Descartar fiebre por enfermedad de base o medicamentos si el paciente no tiene foco, los cultivos son negativos y esta clinica y hemodinamicamente estable. 16. Evaluar necesidad de aciclovir o valaciclovir o famciclovir en casos de sospecha de infeccin herptica (cutnea, oral, esofgica, cerebral). Si hay lesiones cutaneas o mucosas de herpes simplex o varicella-zoster esta indicado el aciclovir aun en ausencia de fiebre. con amoxi-clavulanico o
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Considerar uso de ganciclovir solo en pacientes febriles con transplante hematologico y sospecha infeccin por cytomegalovirus. Usar rimantadina, amantadina o oseltamivir en casos de sospecha o confirmacin de Influenza. 17. Factores estimulantes de colonias si la neutropenia se prolonga y hay fiebre persistente o si hay neumonia, celulitis o sinusitis severa, fungemia sistmica o disfuncin multiorgnica secundaria a sepsis: (GF-PMN) neutromax o neupogen 300 ug/d/subcutneo hasta recuperar leucocitos (>1.000 PMN). 18. Concentrado de plaquetas segn recuento y clnica de sangrado (1 U cada 10 kg/peso). 19. No se recomienda profilaxis antifngica con fluconazol o antiviral con aciclovir o ganciclovir de rutina, excepto en pacientes con transplante hematolgico. Se recomienda profilaxis con TMP-SMX (160-1600mg/d) para prevenir P. carinii en pacientes con leucemia o histiocitosis o SIDA. 20. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90. 21. Remover Catter venoso si hay signos locales de inflamacin o drenaje purulento o evidencia de infeccin de tunel subcutaneo o no hay respuesta clinica luego de 48-72 de ATB o embolizacin sptica o infeccin por P.aeruginosa, bacillus especies, S.maltophilia, C.jeikeium, enterococo vanco R o fungemia por Candida. A veces la infeccin por acinetobacter es indicacin de remocin.-
REFERENCIA CLIN INFECT DIS 1997; 25: 551-573 CLIN INFECT DIS 1999; 29: 489-521 N E J M 1999 ;341 :893-900 CLIN INFECT DIS 2002; 34: 730-52
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SEPSIS SISTEMICA A GERMEN DESCONOCIO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO Criterios diagnsticos: sepsis clnica con compromiso hemodinmico sin foco primario evidente. Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Encefalopata difusa. 3. SIRS presente y / o Disfuncin orgnica mltiple. 4. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la sepsis (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 5. Mal estado general. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con cultivos negativos y normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estabilidad hemodinmica. Permanencia hospitalaria Promedio: 7 a 21 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Hemocultivos seriados (2 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin primaria (esputo, orina, SPN, TCS). Rx Trax (frente y perfil). Hemograma, V.S.G., PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, lactacidemia, Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDR, ecografa abdominal. Otros segn situacin clnica Puncin lumbar y estudio fsico (glucosa, protenas, cloruros, Pandy, VDRL) y citoqumico (recuento de blancos y frmula) y cultivo y Baciloscopa del mismo EXCEPTO CUANDO HAY SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (coma, edema de papila, foco neurolgico presente), ecocardiograma transtorcico y o transesofgico, TAC de abdomen y/o Trax, TAC y RMN de Cerebro,Rx de Senos paranasales, FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, SEROLOGIA segn sospecha clnica.
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Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL (administrar los Atb dentro de la primera hora del diagnostico de sepsis severa). 1. Adulto no inmunocomprometido: Grmenes problema: S.aureus, neumococo, estreptococos, BGN (E. coli), Salmonella y anaerobios. 1. Ampicilina-sulbactam + gentamina. 2. Piperazilina-tazo + gentamina. 3. Cefepime + gentamina + metronidazol. 4. Imipenen o meropenen. Agregar Vancomicina si es probable infeccin por S. aureus Metiresistente. 2. Si es un Drogadicto endovenoso (S. aureus) 1. Ampicilina-sulbactam + gentamina. 2. Vancomicina + gentamina. Con o sin Rifampicina: 900 mg/d. 3. Si es esplenectomizado (neumococo, haemophilus, meningococo, salmonella). 1. Ceftriaxona (2g/d) o cefotaxime (1 g. cada 6 hs). Duracin: Depende del germen: entre 14 a 21 das (parenteral hasta estabilizar y luego completar por va oral). 4. Expansin de volumen con solucin fisiolgica con o sin plasma o albmina para mantener TA media mayor a 65 mmHg. 5. Si es necesario usar Noradrenalina (dosis) con o sin Dopamina (4-10 gamas/kg/min) si la TA media es < a 65 mmHg. 6. Si hay sepsis severa con hipotensin o Shock sptico usar Hidrocortisona: 100 mg / 8 hs por 4-7 dias. 7. Mantener glucemia inferior a 150mg/dl con insulinoterapia segn normas. 8. Transfundir si el Hematocrito es < a 30 o si la saturacin venosa central (SvO2) es < a 70. 9. Si la Presin venosa mixta de oxigeno es < a 70 luego de la expansin usar Dobutamina en perfusion continua. 10. Si el Apache II es mayor de 25 o hay 3 o mas fallos organicos o con SOFA > 7 usar Proteina C Activada 24 a 48 hs (Drotrecogin alfa: XIGRIS dosis: 24ug/Kg/hora x 96 hs.
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11. El uso de Vasopresina en estadios iniciales de la sepsis severa se ha mostrado promisorio para aumentar la TA media y reducir el fallo renal. 12. Tratamiento de comorbilidad descompensada: Digoxina, furosemida, B2 inhalatorios, ranitidina, albmina, plasma fresco, segn situacin clnica individual. 13. Enoxaparin: 40mg/kg/d o nadroparin: 7.500-15.000 u/d. 14. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90. 15. Drenaje del foco infeccioso. 16. Sedacin, analgesia y relajacin: morfina, demerol. 17: Profilaxis ulcera de stress: ranitidina: 50 mg/6hs o sucralfato:15 ml cada 6 hs. 18. Control del bicarbonato: mantener por encima de 18 m/Eq/l 19. Nutricin Enteral: 1g/kg/d de proteinas y 30 kcal/kg/dia
REFERENCIAS THE SANFORD GUIDE 2003 N Engl J Med 2001;345:1368-77 N Engl J Med 2004;351:159-69 N Engl J Med 2001;344:699-709
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Oxigenoterapia / Intubacin endotraqueal / A.R.M.
Cateterizacin central venosa y arterial
Sedacin parlisis o ambos si ARM necesaria < 8 m Hg < 10 cm agua
P.V.C.
Cristaloides Coloides
8 -12 m Hg > 12 cm agua < 65 mmHg T.A.M. > 65 mmHg Transfusin G.R. para Hto>30 <70 % Ag. Inotropicos >70 % Ag. vasoactivos
ScvO2
<70 %
Objetivos logrados
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TRATAMIENTO SEPSIS SEVERA- SHOCK SPTICO Realizar en las primeras 6 hs. del ingreso 1- Vol. Urinario > 35 ml/h (> 0.5 ml/kg/h).2- PAM > 65 mmHg y/o PAS > 100 mmHg.3- PVC > 12-18 cm de agua.4- Saturacin O2 Arterial > 93% 5- Hematocrito > 30% 6- Lactacidemia < 4 mmol.7- Saturacin de O2 sangre venosa mixta > 70% 8-Cristaloides: Expandir con 20-30 ml/kg cada 30 a 60 min: 500-1.000 ml de solucin fisiolgica hasta PVC > 14 cm de agua.9- Inotrpicos: Dobutamina 2.5 ug/kg/min y aumentar cada 30 minutos hasta conseguir saturacin venosa O2 > 70% 10- Agentes vasoactivos: Dopamina 5 ug/kg/min. Noradrenalina: 0.05 2 /Kg/min. 11- Antibioticoterapia segn foco.-
REFERENCIA N Engl J Med 2001: 345:1368-1377.-
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GUIA DE TRATAMIENTO DE SHOCK SPTICO Definicin Paciente con sepsis con o sin foco que se presenta con hipotensin, oliguria o signos de mala perfusin perifrica (alteracin conciencia, isquemia miocrdica, livideces, cianosis, relleno capilar lento, ileo). Conducta Inicial Debe obtener una via perifrica de buen calibre y comenzar infusin de solucin fisiolgica Laboratorio Inicial Debe Incluir: hemograma, uremia, glucemia, monograma y astrup Inteconculta a UTI Resucitacin de Volumen: Inicialmente bolo de solucin fisiolgica esperando recuperacin de T.AM. > 70 mmHg, Diuresisi > 30 ml/h. Si NO se consiguen estos efectos debe colocarse Catter Venoso Central y expandir con solucin fisiolgica hasta P.V.C. > 15-18 cm de Agua. Pueden requerirse de 6 a 10 litros. Terapia Vasopresora: Si no se consigue restaurar la T.A.M. deben usarse DOPAMINA: diluir 2 ampollas de 200 mg en 400 cc de Dextrosa al 5% en agua Dosis Inicial: 5 a 10 /Kg/min (70 KG= 21-42 ml/h) NORADRENALINA: Diluir 1 ampolla de 4 mg en 500 cc de solucin fisiolgica Concentracin 8 u/ml Dosis inicial: 0.5 a 2 /Kg/min (70 KG= 4-12 ml/h) Terapia Inotrpica: En pacientes que NO recuperan la T.A.M. a pesar de adecuada reposicin de volumen y uso de drogas vasopresoras puede ser requerido el uso de agentes inotrpicos. El agente de eleccin es la Dobutamina. DOBUTAMINA: Diluir 2 ampollas (500 mg) en 500 cc de Dextrosa al 5% Dosis Inicial: 5 /Kg/min (70 KG= 21 ml/h)
REFERENCIA Crit Care Med 1999; 27:639-660
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PREVENCION DE INFECCION INTRAVASCULAR RELACIONADA A CATETER Definiciones: Los catteres endovenosos se definen de acuerdo a: Vaso que ocupa: arterial o venoso: catter perifrico (CVP) catter venoso central (CVC) Duracin: Corta duracin (<30 das) vs. larga duracin (>30 das) Sitio de insercin: subclavio, femoral, central insertado perifricamente (PICC) etc. Longitud: largo vs. corto. Definiciones Clnicas: Colonizacin: Crecimiento significativo de un microorganismo en punta de catter (cultivo cuantitativo de extremo distal) en ausencia de sntomas y con Hemocultivos negativos. Infeccin del sitio de salida: Eritema, purulencia o induracin < 2cm concomitante. Usualmente se acompaa de cultivo positivo de la punta. Bacteriemia relacionada con la infusin: Rescate de igual microorganismo de lquido de infusin y Hemocultivos sin otro foco primario de infeccin. Bacteriemia relacionada al catter (BRC): Un hemocultivo (HC) positivo perifrico en paciente con CEV sin otro foco; ms uno de los siguientes: Aislamiento del mismo microorganismo en punta de catter (>103 UFC/ catter) y en el HC perifrico. Periodo diferencial de positivizacin: 2 horas antes HC transcatter (retrocultivo) con respecto al HC perifrico. En ausencia de confirmacin de laboratorio, la mejora luego de remocin del CEV, en paciente con bacteriemia, puede considerarse evidencia indirecta de bacteriemia relacionada al catter. Tromboflebitis sptica: CV perifrico: eritema, dolor, inflamacin, induracin (cuerda palpable) y eventualmente supuracin. de sitio de salida, sin bacteriemia
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CV central: fiebre y/o bacteriemia persistente a pesar de tratamiento etiolgico especfico apropiado. Patognesis de las infecciones relacionadas al uso de CEV: El personal de salud debe conocer los mecanismos de infeccin de CEV: Vas de infeccin: Flora cutnea pericatter: migracin a lo largo de la superficie externa del CEV. Conexin CEV-gua: usualmente por manipulacin inapropiada. Hematgena desde foco distante. Contaminacin de fluidos endovenosos (fabricacin, preparacin, administracin) ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Educacin continua del personal 1. Recomendaciones generales: Claves para el manejo de todo tipo de catteres endovasculares (CEV): Limitar uso y duracin a lo estrictamente necesario: retirar todo CEV que deje de ser esencial. LAVADO DE MANOS antes y despus de palpar, insertar, reemplazar y curar CEV. Usar guantes al colocar y curar CEV (precaucin estndar) Al elegir tipo, sitio y tcnica de insercin de CEV considerar: tipo y duracin estimada de uso, complicaciones posibles, experiencia del operador, catteres previos, patologa de base y confort del paciente. El lavado de manos y el uso de tcnica asptica constituyen las medidas ms importantes para la prevencin de infecciones relacionadas con catteres endovasculares 2. Manipulacin del CV: el enfermero debe usar guantes limpios no estriles y: Humedecer tapn con alcohol 70% o alcohol yodado y usar siempre dispositivos estriles. Pincelar unin de tubuladuras con alcohol 70% toda vez que se abra el sistema. No usar aguja como conector de soluciones en paralelo. Cobertura del catter: Parches trasparentes: permiten continua inspeccin de sitio, higiene y bao, menos frecuencia de cambio, ahorra tiempo al personal.
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3. Cuidado del sitio de insercin del catter:
Gasas estriles habituales. (En distintos estudios comparativos no se vio diferencia en incidencia de colonizacin, infeccin ni flebitis). El apsito que cubre un catter debe permanecer siempre limpio y seco. Toda vez que un apsito est sucio o hmedo debe cambiarse. Vigilancia: El enfermero debe: Controlar los CEV que no se usen continuamente al menos una vez por da. Evaluar cada 4 horas para detectar infiltracin, flebitis o infeccin, en cuyo caso avisar al mdico. Chequear retorno venoso en todos los lmenes de CVC diariamente. El mdico a cargo debe vigilar el CEV para descartar complicaciones, para lo que deber: Vigilarlo visual o palpatoriamente a travs del apsito, segn situacin clnica. Constatar operador, da hora de insercin y cambios en la curacin en historia clnica. No cultivar en forma rutinaria las puntas de catter. Siempre que se decida cultivar la punta de un catter, tomar concomitantemente un hemocultivo perifrico. Conducta a tomar ante la extravasacin de fluido endovenoso: Sospechar si el paciente presenta sensacin de quemazn local, edema, induracin, extravasacin a nivel del sitio de insercin del catter. Suspender la infusin. Remover el catter. Aplicar compresa fra para provocar vasoconstriccin y elevar el brazo.
Profilaxis con ATB sistmicos No esta indicada ya que ningn estudio demostr beneficio, y el uso de vancomicina es un factor de riesgo independiente en la adquisicin de enterococos vancomicina resistentes. Anticoagulantes Lavados del catter con soluciones que contienen anticoagulantes son ampliamente utilizados para prevenir la trombosis, sin embargo no se ha observado una importante reduccin en las IAC con esta prctica.
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Recambio de sets de administracin: Los sets de administracin IV (tubuladuras) deben recambiarse cada 72 horas. Determinados fluidos favorecen el crecimiento de microorganismos (ej.: emulsiones lipdicas o sangre y sus derivados) por lo que se debe realizar el recambio completo de los sets de administracin dentro de las 24 horas de iniciada la infusin. Se debe completar la infusin de la sangre y/o derivados dentro de las 4 horas de colgado el sachet y de las soluciones que contienen lpidos dentro de las 24 horas. Sitio de insercin: Factores de riesgo de Infeccin relacionada al catter: - El sitio de insercin del catter: Vena yugular interna Mayor riesgo de infeccin que la subclavia En adultos los miembros inferiores estn relacionados con mayor infeccin Venas de manos tienen menor riesgo que las de muecas o brazos -La densidad de flora de la piel del sitio de insercin (factor de mayor riesgo) Tipos de catteres y recomendaciones particulares 1. Catter perifrico venoso ( corto: < 7.8 cm.): son aquellos que se colocan en una vena perifrica Tasa de infeccin esperada < 1x 1000 das catter Complicacin ms frecuente: flebitis a > velocidad infusin > riesgo de flebitis. Seleccin del tipo de catter: Tefln, acero, poliuretano(<tasa de infeccin): materiales recomendados. Acero: no para fluidos que puedan causar necrosis si ocurre extravasacin. Insercin: Lugar: habitacin del paciente. Operador: enfermero Tcnica: Lavado de manos con jabn antisptico Palpar vena a punzar Colocar guantes Pincelar con pervinox en movimientos circulares del centro a la periferia Dejar actuar el antisptico durante 30 segundos Puncin: en cada puncin fallida cambiar catetr Cubrir el sitio de insercin con gasa seca estril
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Fijar con cinta en forma de lazo Rotular fecha y hora de colocacin No poner cinta sobre el sitio de puncin sin colocar gasa previamente.
Seleccin del sitio de insercin: Adultos: MS sitio de eleccin, rotar los insertados en MI a MS lo antes posible. Manipulacin: Lavado de manos y guantes descartables Controle la presencia de dolor, eritem o edema diariamente y cdo el pacinete lo solicite El dolor es un precursor de la flebitis, puede ser consecuencia de venoconstriccin secundaria a la administracin de fluidos frios, irritantes o extravasados En caso de flebitis (cordn eritematoso) o extravasacin retire la va y colquela en otro sitio. Cuidado del sitio de insercin: Apsito transparente o gasa. No aplicar antimicrobianos tpicos (crema o pomada) en el sito de insercin.
Rotacin o reemplazo: Adultos: cada 3 das ( pacientes con accesos venosos limitados > tiempo) REMOVER si: flebitis, infeccin, malfuncionamiento o si se coloc en situacin de emergencia. 2. Catter perifrico arterial (corto:<7.8 cm):generalmente se colocan en arteria radial; menos frecuentemente en arteria femoral, tibial posterio o braquial. 3. Catter midline (7.8 a 20 cm): se colocan generalmente y no llegan a venas centrales. 4. Catteres centrales NO tunelizados (> 8cm.): se colocan por puncin en una vena central ( subclavia, yugular interna o femoral ). Son recomendados para pacientes en los que se estima que la duracin del catter ser < 30 das. Responsables del 97% de las Bacteremias relacionadas a CEV (BRC) Tasa promedio de BRCVC: 3,3 (sala general) a 5,3(UTI) x 1000 das catter. Insercin: Precauciones de barrera mximas: guantes estriles, gorro, barbijo, antiparra, camisoln.
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en venas baslica o ceflica
Conducta quirrgica estricta: limitar nmero de ayudantes y observadores. Lavado de manos quirrgico Antisepsia de la piel Usar sbana como campo estril. Sitio: Balancear complicaciones mecnicas (neumotrax, estenosis, trombosis) vs. infecciosas de cada sitio. Adultos: orden de preferencia: subclavia yugular - femoral. (yugular tiene menor riesgo de complicaciones mecnicas. Subclavia tiene menor riesgo de complicaciones infecciosas) Fijacin: Suturar Cubrir y rotular fecha y hora. No palpar sitio de insercin luego de su antisepsia contaminndolo. Manipulacin: utilizar tcnica asptica cada vez que se acceda al sistema. vez que se destape el apsito de un CVC, el paciente debe
toda
colocarse barbijo o lateralizar la cabeza para evitar su contaminacin. Cuidado del sitio de insercin: En las curaciones de CVC usar tcnica asptica: Desinfectar pielalcohol yodado o alcohol al 70%. Cubrir con gasa estril o tegaderm de tamao adecuado. Cambiar apsito cuando est sucio, hmedo o desprendido; o si el paciente presenta sintomatologa que requiere inspeccin o cambiar cada 7 das. Pacientes con sangrado, diaforesis o lesiones cutneas adyacentes: usar gasa esteril; que se cambiar cdo est sucia o hmeda o cada 24 horas. No usar ATB tpicos: favorecen la infeccin fngica y resistencia No sumergir en agua. La ducha ducha puede premitirse si se protege el catter y conexiones con cubierta impermeable y luego se cambia de inmediato la curacin Registrar en lugar visible Fecha y hora de colocacin y curacin. El exceso de manipulacin de los CVC es un factor de riesgo independiente para infeccin. Reemplazo: El riesgo diario de infeccin es una constante.
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El reemplazo peridico estandarizado (rotacin o cuerda de piano) no disminuye la tasa de infeccin. Pacientes que ingresen a la institucin con CVC: mdico a cargo ordenar rotacin dentro de las 24 horas de ingreso si se desconoce fecha y situacin de colocacin. Salida accidental: compresin local en el sitio y notificar al mdico Reemplazar CEV sospechados de fuente de infeccin segn juicio clnico (no por la sola presencia de fiebre) Reemplazar CVC que presente supuracin o inestabilidad hemodinmica con sospecha de bacteremia relacionada al CEV. Recambio por gua metlica: Contraindicado si existe infeccin relacionada al catetr documentada. Puede realizarse en CVC malfuncionantes si no hay evidencia de infeccin. Cambiar guantes estriles luego de colocar gua metlica y antes de introducir el CVC. Si se sospecha BRC pero NO hay evidencia de infeccin del sitio de salida (ausencia de dolor, pus, eritema) puede cambiarse el CVC por gua metlica y enviar punta de cateter removido a cultivo: Si es negativo: puede quedar el nuevo catter Si es positivo: remover y colocar en otro sitio. Sea escrupuloso y metdico en la manipulacin del sistema. Cada vez que lo toca, se facilita el ingreso de microorganismos al sistema vascular del paciente. 5. Catteres en arteria pulmonar (>30 cm) 6. Catteres centrales colocados por puncin de una vena perifrica (PICC)(> 20 cm) colocados por puncin de vena baslica o ceflica y llegan hasta vena cava superior. Son recomendados para pacientes en los que se estima que la duracin del catter ser > 20 das. De preferencia para manejo ambulatorio. 7. Catteres venosos centrales tunelizados (tipo Hickman)(> 20 cm): son implantados mediante un procedimiento quirrgico en venas subclavia, yugular interna o femoral ). Son recomendados para pacientes en los que se estima que la duracin del catter ser > 30 das. 8. Catteres venosos centrales totalmente implantables (tipo Port a Cath) (> 20 cm): se colocan a travs de un procedimiento quirrgico; se insertan generalmente en vena sublavia y poseen un reservorio que se implanta totalmente por debajo de la piel. Recientemente se han ideado catteres totalmente implantados con reservorios colocados en miembros superiores.
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9. Catteres umbilicales (< 6cm): se colocan en vena o arteria umbilical. - Los catteres de Tefln o poliuretano tienen menor riesgo de infeccin que los de polivinilo o polietileno. 10- Catteres de Hemodilisis (HDL): CVC doble lumen de silicona, con vaina de dacron. El uso de estos catteres es el factor ms comn de bacteriemia en pacientes en hemodilisis. Riesgo relativo de BRC 7 veces > que hemodilisis por Fstula AV (FAV). Indicado como acceso vascular temporario para HDL hasta realizacin de Fstula AV. HDL temporaria preferir catter envainado si permanecer ms de 3 semanas. Usar FAV para acceso permanente a HDL. No usar para extracciones de sangre o aplicaciones distintas de HDL; salvo en emergencia. Insercin: Yugular o femoral mejor que subclavia. Subclavios: > tasa de perforacin, trombosis, estenosis y BRC que cualquier CVC colocado en dicho sitio Mantenimiento: Curacin Trisemanal durante la sesin de HDL Pomada tpica antimicrobiana en el sitio de insercin: Yodo povidona crema: Reduce tasa de BRC principalmente en portadores nasales de SA Colocar en cada curacin en el sitio de insercin del catter Mupirocina: No indicada; altera integridad de CEV de poliuretano y aumenta colonizacin por Cndida Reemplazo: El reemplazo peridico no aporta beneficios vs. reemplazo segn necesidad NO reemplazar rutinariamente para prevenir infecciones.
REFERENCIAS Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections Clinical Infectious Diseases 2002; 35:1281-307.
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Gua para la prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales. VIGI+A. Ministerio de Salud, Repblica Argentina. 2002
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ASMA AGUDA Criterios de Admisin 1. Persistencia de sintomatologa y/o flujo pico menor al 40% de su valor normal o menor de 150 ml a pesar de tratamiento adecuado en guardia por 2 a 3 horas. (con beta 2 agonistas, ipratropio y corticoides inhalatorios y endovenosos). 2. Signos de Insuficiencia respiratoria clnica: Respiracin paradojal, disnea de reposo, cianosis, sudoracin, tiraje, encefalopata, incapacidad de hablar, FR>30, pulso paradojal>10mmHg, FC>120. 3. Hipoxemia 4. Hipercapnia severa con o sin signos de compromiso cerebral 5. Condicin mdica aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Neumotorx, Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, sepsis, neoplasia etc) 6. Difcil acceso a medios hospitalarios frente a recada. Criterios de Egreso Mejoria de PEF igual o mayor del 50% del teorico o mejoria del 100% con respecto al de ingreso. Criterios de pase a UTI: Distres respiratorio, pulso paradojal mayor de 15 mmHg, fatiga muscular (riesgo de agotamiento), alteracin de conciencia, pCo2 en aumento, insuficiencia respiratoria que no mejora (o incluso empeora) tras el tratamiento inicial correcto. Permanencia hospitalaria Promedio: 2 a 5 das Seguimiento En forma ambulatoria por neumonologia y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada. Estudios Complementarios de Ingreso 1 . Flujo pico antes y 10 minutos despus de cada inhalacin, Oximetria de pulso. Espirometria en las primeras 24 hs. 2 . Si la oximetria de pulso es menor a 92% solicitar gases en sangre. 3 . Si hay sospecha de infeccin pulmonar, TEP, Neumotorax, etc. Solicitar examenes complementarios pertinentes. TRATAMIENTO AL INGRESO Objetivos 1) Adecuado aporte de oxigeno
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2) Revertir el broncoespasmo 3) Tratar precozmente la inflamacin de la VA 1) OXIGENO: Utilizar cnula nasal con flujo de 1 a 3 litros/min humidificado Cuidado con utilizar flujos mayores en pacientes con PCO2 > 40 mmhg 2) BRONCODILATADORES: Beta Agonistas de accin corta de ELECCIN -SALBUTAMOL Aerosol 2 4 puff cada 10 minutos con espaciador de preferencia con vlvula. Si el cuadro es muy severo cada 10 a 20 segundos nebulizar con 2,5 a 5 mg = a 10 20 gotas con SF Y alto flujo de O2 en forma continua. Hasta revertir la crisis o hasta aparicin de efectos colaterales. -ANTICOLINRGICOS: beneficio adicional cuando se usan SUMADOS al B2. BROMURO DE IPRATROPIO Aerosol 4 puff (80mcg) cada 10 minutos con espaciador, o nebulizacin con 0,25 a 0,5 mg (15 a 40 gotas) c/20 minutos. 3) CORTICOIDES: utilizar desde el comienzo inhalados budesonide aerosol 400 mcg c/ 12 horas o nebulizar con 16 a 32 gotas (1000 a 2000mcg) durate 10 a 20 minutos cada 12 horas. RECORDAR: ENJUAGAR LA BOCA LUEGO DE CADA APLICACION Sistmicos recordar que 4mg (1cm3) dexametasona = 25 mg de prednisona = 100mg de hidrocortisona. Se pueden utilizar dosis altas: hasta 800 mg de hidrocortisona (200 mg c/ 6 hs), equivalente a 160 mg de metilprednisona o 24 mg (8 mg c/6 hs) de Dexametasona. Luego para mantenimiento el equivalente a 40-60 mg de Prednisona por da por 7 a 14 das. 4) TEOFILINA/ AMINOFILINA: (se usa slo cuando el paciente NO ha respondido a las medidas anteriores) Aminofilina: Bolo de 6mg/kg(si no usaba teofilina) y luego infusin continua de 0.4 a 0.6mg/Kg/hora). Teofilina oral: 600 mg/d 5) SULFATO DE MAGNESIO: 1,2 2 gr EV cada 20 minutos. (la indicacin es precisa slo cuando ya se ha administrado la terapia standard y cuando el VEF 1 es menor al 20 %) 6) HELIOX (30% 02 + 70% HELIO): mejora el flujo turbulento y la llegqda de los aerosoles a la pequea va area. TODAVA ESTA EN REVISIN, NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA. 7) ANTIBITICOS: slo si hay evidencia de Infeccin.
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8) ANTICIDOS. 9) Asistencia Kinesica Respiratoria diaria y frecuente (NUNCA EN LA CRISIS). VIP: NUNCA USAR PSICOFARMACOS en la crisis. TRATAMIENTO AL ALTA 1. Prednisona:0.5mg/Kg/d en plan de descenso en 1 a 2 semanas. 2.Corticoides inhalados: Budesonide: 800-1.200 ug/d o Beclometasona: 1.000-1.500 ug/d. 3. Beta 2 inhalados a demanda: salbutamol. 4. Teofilina: 10 mg/kg/d. 5. Automonitoreo peridico del FEP. 6. Oxigenoterapia domiciliaria segn criterio clnico y de gases en sangre (pacientes que en condiciones estables presentan: PaO2<55mmHg o PaCO2>55-59mmHg con signos de disfuncin orgnica secundaria a hipoxia (hipertensin pulmonar, policitemia secundaria, deterioro cognitivo, desaturacin grave (Sat02<70). 7. Evaluar necesidad de rehabilitacin pulmonar.
REFERENCIAS CHEST 2004 125:1081-1102 Review. Acute Athma in adultos. Chest 125/3. March 2004. NEJM 1993; 328: 1017-1022 Medicina Argentina 1994;54:671-696 Medicina Argentina 1993; 53:249-259 Am J Med 1995;99: 298-308
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Paciente con antecedentes de fumar o haber fumado + de 10 paquetes/ao e historia de Disnea, Tos crnica y/o produccin de Esputo. Demostracin de Obstruccin al flujo aereo (FEV1 < 80% del predicho). (Este ltimo criterio puede no conocerse en la urgencia). EPOC-REAGUDIZADO: Paciente que presenta al menos 1 de los siguientes: -Aumento de su DISNEA habitual -Aumento en la produccin de ESPUTO -PURULENCIA del esputo -Otros: Fiebre sin otra causa, aumento de la tos sibilancias, Taquipnea Taquicardia (> al 20% del basal) Estudios Complementarios Se debe obtener (si se interna): -RX de trax: Buscar nuevos infiltrados, Neumotrax. -laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, electrolitos -Gases en Sangre arterial: Buscar presencia de Hipoxia (pO2< 60 mmHg y/o saturacin < 90%). Frecuentemente se acompaa de Hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) con acidosis respiratoria. Chequear a la hora para valorar correcta oxigenacin (pO2 > 60 mmHg) sin agravamiento de la hipercapnia o de la acidosis. - ECG: bsqueda de arritmias, signos de isquemia y/o sobrecarga de VD. - Cultivo de esputo: slo si no hay respuesta inicial al tratamiento ATB. TRATAMIENTO 1) OXIGENO: Colocar mscara con FIO2 24-31%, bigotera, con flujo bajo (2 a 4 L/min). Recordar que el flujo alto y la FIO2 alta predisponen a la retencin de CO2 (aparicin de desorientacin, exitacin, confusin) y pueden agravar la acidosis respiratoria. Repetir gases en sangre a los 30 minutos. 2) BRONCODILATADORES: Nebulizar por boca con Salbutamol (iniciar con 15 gotas) + Ipratropio (iniciar con 20 gotas) en forma contnua durante 15 minutos. La dosis de Salbutamol deber ajustarse a la aparicin de Temblor o Taquicardia, no habiendo dosis lmite para el uso de Ipratropio. Luego repetir cada 30 min. durante 1 hora o hasta que ceda el cuadro. 3) Si no cede el cuadro iniciar AMINOFILINA:
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Dosis ataque: 6 mg/kg peso terico diluido en 200 cc en 20 minutos (si no usa teofilina habitualmente) Dosis mantenimiento: 0,5-0,6 mg/kg por hora (1 amp:240 mg) 4) CORTICOIDES: 2cc de Dexametasona EV Hidrocortisona 200 mg EV. Seguir luego con 1cc de Dexa o 100 mg de Hidrocortisona cada 8 hs. Si el paciente va a ser dado de alta continuar con Prednisona 40 mg/da por 5 a 7 das. 5) ANTIBIOTICOS: Si presenta cambios en las caractersticas del esputo u otros signos de infeccin (Amoxicilina, amoxicilina/clavulnico, Trimetropima Sulfametoxazol) durante 7 a 10 das v.o. (si no presenta infiltrados). 6) Considerar HEPARINA SC profilctica. 7) DERIVAR A CONSULTORIO DE EPOC (Viernes 8.00 hs Neumonologa) CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: -EPOC severo (FEV1 < 1 L/min < 30% del terico) PEF menor a 100 l/min -Disnea muy intensa de comienzo brusco. -Visita al Servicio de Guardia por reagudizacin en la semana previa. -Comrbida descompensada (Fallo cardaco, nueva arritmia) -Falta de respuesta luego de tratamiento intensivo. -Diagnstico no aclarado. -Insuficiente soporte socio-econmico. -Edad avanzada. CRITERIOS DE INGRESO A UTI: -Disnea severa (FR: > 35 x min, uso de msculos accesorios, incoordinacin toraco-abdominal) -Paro respiratorio. -Somnolencia, confusin, coma. -Shock (TA < 90/60) -pH < 7.30, pCO2 > 50 mmHg pO2 < 50 mmHg a pesar de tratamiento.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Criteriosdiagnsticos: Taquipnea o bradipnea, taquicardia, cianosis, PaCO2>50 mmHg con FiO2 al 21% Criterios de Ingreso SIEMPRE SE INTERNA: EN UTI o en CLINICA MEDICA Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 6 a 14 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil);Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (3) (si hay sepsis, es inmunosuprimido o >65 aos); Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, Gases en sangre, FEPico, espirometria, LDH, GOT, ECG. Estos estudios solo se repetirn en forma seriada si la condicin clnica del paciente lo exige. Otros segn situacin clnica:TAC de Trax; Fibrobroncoscopa;Puncin y drenaje pleural; Puncin y Biopsia de Pulmn guiado por TAC; Ecocardiograma, EcoDoppler cardaco y venoso perifrico,Centellograma de perfusin y ventilacin pulmonar,Toracotoma, dosaje de Alfa 1 antitripsina,IgE total, Polisomnografa, Presin transcutnea de O2,TTPK y protrombina, biopsia de msculo estriado. TRATAMIENTO 1. Oxigenoterapia: segn situacin clnica individual iniciar con administracin con mscara con FiO2 variable segn PaCO2 (no pasar de PaCO2>50), Mantener PaO2>60 mmHg y SaO2>90. 2. Si no responde clinica y gasomtricamente se pasa a UTI para evaluar necesidad de ARM. 3. Tratar enfermedad de base y factores predisponentes (EPOC, Asma, Miastenia, Neumona, TEP, arritmias, Intoxicacin barbitrica, etc) segn normas de diagnstico y tratamiento correspondientes.
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sudoracin,
tiraje, encefalopata, con o sin signos de patologa pulmonar previa, PaO2<60mmHg y/o
REFERENCIAS MED CLIN NA MAYO 1983 CONN'S THERAPY 1997 (PAG.177-181) GOLD 2004 (A.A.M.R.consensos)
RELACION Pa O2 y SATURACIN DE OXGENO
Pa O2 mm Hg 27 40 60 80 97 100 150 250
Saturacin de O2 50 75 90 95 97 98 100 100
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DERRAME PLEURAL Criterios de Admisin 1. Signos de Insuficiencia respiratoria clnica: Respiracin paradojal, disnea de reposo que impida la deambulacin, cianosis, sudoracin, tiraje, encefalopata, incapacidad de hablar, FR>30, pulso paradojal >10 mmHg, FC>120, FEP<150 lxm(<30% de su mximo normal) 2. Hipoxemia (pao2<60mmHg con una FiO2>28%). 3. Hipercapnia severa con o sin signos de compromiso cerebral. 4. Condicin mdica aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Neumotorx, Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, sepsis, neoplasia, etc). Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 4 a 8 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios Toracocentsis diagnstica (estudio fsico y citoqumico, cultivo, anatoma patolgica) Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (2) (si hay sepsis,es inmunosuprimido o >65 aos); Hemograma,VSG, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, FEPico, espirometria, LDH, GOT, ECG. Estos estudios solo se repetirn en forma seriada si la condicin clnica del paciente lo exige. Otros segn situacin clnica: TAC de Trax; Fibrobroncoscopa; Puncin y Biopsia de Pleura y/o Pulmn guiado por TAC (AP y Cultivos), Presin transcutnea de O2, TTPK y protrombina. TRATAMIENTO AL INGRESO 1. Drenaje por tubo grueso si hay empiema. Indicaciones de colocacin de tubo de drenaje pleural: a) pH pleural <7 b) glucosa pleural <40 mg/dl.
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c) LDH pleural >1.000 d) Pus macroscpico e) Bacterias en el lquido f) Derrame tabicado. g) pH pleural <7.10 a 7.30 en pacientes con alta presuncin. 2. Tratamiento de la causa segn normas (TBC, infeccin, tumor, colagenopata, etc) 3. Si el derrame pleural es neoplsico y es masivo hacer pleurodesis con: Tetraciclina: 20 mg/kg (1.300 1.500 mg). Minociclina: 300 mg. Doxiciclina: 500 mg. Bleomicina: 1 mg/kg. Tcnica: 1. Se coloca tubo de drenaje grueso para drenaje completo del derrame y reexpansin pulmonar completa. 2. Cuando el drenaje diario sea inferior a 150 ml/dia o hayan pasado 5 a 7 das se clampea el tubo y se instilan intrapleuralmente las drogas mencionadas en 50 ml de Solucin fisiolgica. 3. Se mantiene clampeado el tubo 4 a 6 hs y se hace cambios de decbito (lateral, ventral, supino) cada 30 minutos. 4. Se abre el tubo a las 4 a 6 hs y se saca en 1 o 2 das. 5. Usar xylocaina al 1% (5 ml) en la solucin a instilar y colocar previamente 1 amp intramuscular de atropina. 6. Rx de Trax pre y post extraccin del tubo pleural. 7. Se puede repetir una dosis si el resultado es negativo.
REFERENCIAS FRAZER-PARE 1992 (PAG.2523-2598 ANN INTERN MED 1994, 120:56-64 ANN INTERN MED 1997, 126:768-774 Up to date 2005
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PLEURODESIS QUIMICA EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS (RESPUESTA POSITIVA: 60-70%) SUSTANCIAS A EMPLEAR: TALCO (EFECTIVIDAD: 93%) DOSIS: 2.5 a 10 g de TALCO TETRACICLINA (EFECTIVIDAD:76%) DOSIS: 20 mg/kg. Se puede repetir 1 a 3 veces MINOCICLINA (EFECTIVIDAD: 70%) DOSIS: 300 mg 1 o 2 veces. DOXICICLINA (EFECTIVIDAD: 67%) DOSIS: 500 mg (5 mg/kg) 1 a 3 veces. BLEOMICINA (EFECTIVIDAD:54%) DOSIS: 1 mg/kg en 100 ml de Solucin fisiolgica El 55% de la dosis es absorvido. TECNICA 1. SE COLOCA TUBO DE DRENAJE PLEURAL 2. SE DEJA EL DRENAJE HASTA QUE EL DEBITO ES << A 100 ML/DIA 3. SE CLAMPEA EL TUBO Y SE COLOCA POR VIA ALTERNATIVA LA SUSTANCIA ESCLEROSANTE: EN GENERAL SE COLOCA LA DOSIS ESCLEROSANTE EN 50 ML DE SOLUCIN FISILOGICA 4. SE DEJA EL TUBO CLAMPEADO POR 2 A 6 HORAS Y SE CAMBIA DE DECUBITOS EL PACIENTE CADA 1 HORA 5. SE DESCLAMPEA EL TUBO DE DRENAJE Y SE RETIRA EL TUBO CUANDO EL DEBITO DIARIO ES INFERIOR 150 ML/DIA POPR 2 A 4 DIAS CONSECUTIVOS Y SE COMPRUEBA QUE EL PULMN ESTA REEXPANDIDO 6. CALMAR EL DOLOR CON ANALGESICOS COMUNES. NO USAR XILOCAINA INTRAPLEURAL(PRODUCE HIPOTENSION ARTERIAL) 7. EN CASO DE USAR TALCO ESTE SE PUEDE INSUFLAR POR TORACOSCOPA (2.510G) O INSTILAR TALCO EN SUSPENSION POR TUBO DE DRENAJE: 10 g en 250 ml de S.F. EN 2 HORAS. PUEDE PRODUCIR DRAA, NEUMONITIS GRANULOMATOSA, EDEMA PULMONAR Y MICROEMBOLISMO CEREBRAL. 8. Retirar tubo pleural cuando el drenaje sea inferior a 150 ml en 24 hs. por 2 das. REFERENCIAS ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 1 ENERO DE 1994 ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 15 MAYO DE 1997 Up to date 2005
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HEMOPTISIS AMENAZANTE En primer lugar se debe descartar que no sea hematemesis o epistaxis. En este tipo de hemoptisis el paciente sufre hipoxemia por asfixia debido a inundacin de la va area, que es por ocupacin principalmente del espacio muerto, aproximadamente de 150 ml. Se define como hemoptisis masiva aquella mayor de 600 ml en 24 hs. en este caso el paciente fallece por hipovolemia principalmente asociado a inundacin de la va area. Mientras ms rpida es la velocidad de instalacin, mayor es la mortalidad y mientras mayor es el volumen de sangrado, mayor es la mortalidad. Con un volumen de 150 ml la mortalidad es del 25 %. ETIOLOGIA Lo ms importante es establecer el diagnstico especfico y a su vez la causa de la hemoptisis, para recibir un tratamiento definitivo. VALORACIN INICIAL El paciente debe ser manejado en la unidad de cuidados intensivos. Medidas posturales: decbito lateral del lado de donde se sospecha el sitio de sangrado. Se puede utilizar: Rx Trax (que orienta hacia un hemitrax), fibrobroncoscopa (para confirmar el sitio de sangrado). Estos pacientes no deben permanecer sentados, ni deben recibir fisioterapia durante el episodio de hemoptisis. Dieta absoluta. Disponibilidad de: a- tubos endotraqueales comunes y de intubacin selectiva, que se indican en insuficiencia respiratoria aguda. b- aspiracin de grueso calibre. c- Va venosa central. d- Disponibilidad de hemoderivados. e- Antitusgenos (codena). h- control de signos vitales horarios. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1.Laboratorio de rutina. 2. Astrup 3. Rx de trax (F y P). 4. pruebas de coagulacin.
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LOCALIZACIN DE LA HEMOPTISIS 1. Fibroboncoscopa: til en sangrados activos, NO provoca agravamiento de insuficiencia respiratoria. FBC rgida para hemoptisis masiva. 2. Angiografa bronquial: ste mtodo es diagnstico y teraputico, permite la embolizacin selectiva y as controlar el sangrado, requiere 1 ml/min para ser positivo. 3. TAC: permite ver el sitio ms probable de sangrado. Se debe hacer en el paciente sin sangrado activo. 4. Centellograma V/Q: se debe hacer en el paciente sin sangrado activo TRATAMIENTO a)- Transitoria: 1. Endoscpica: intubacin selectiva del pulmn no sangrante. Lavar con SF fra ms adrenalina. Enclavamiento endoscpico con aspiracin continua. Fotocoagulacin con lser. Instilacin intrabronquial de sustancias. 2. Angiografa con embolizacin (materiales: alcohol polivinilo y esponjas) b)- Definitivas: 1. Requiere tratamiento mdico.( ej: tuberculosis). 2. Requiere tratamiento quirrgico. Indicaciones: *fracaso de tratamiento endoscpico en causas mdicas. *Tratamiento quirrgico per-se (localizada y tcnicamente resecable) En pacientes en quienes est contraindicada la ciruga se debe hacer tratamiento endovascular optimizando el mismo. CASOS ESPECIALES Micetoma ( aspergiloma): tratamiento quirrgico definitivo. Alta morbilidad global ( fstula broncopleural e infecciones agregadas). Mortalidad 5-9%. Neoplasias: Angiografia (de eleccin para el control de la hemorragia). De muy difcil tratamiento, con mala respuesta. Se puede usar fotocoagulacin. REFERENCIA Normativa Separ 2001 (Archivos Bronconeumonologa).
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OXIGENO CRNICO DOMICILIARIO (OCD). Indicaciones: Epoc,otras enf. obstructivas, enf. restrictivas, e Hip. Pulmonar primaria o secundaria, que cumplan con los sig. Criterios: En reposo paciente estable con tratamiento ptimo. (2 muestras no < 2 semanas). po2 <55 mm Hg.(AA) m nivel del mar.( Sa O2 < 88% es slo orientadora). po2 >55mmHg <60mmHg con: poliglobulia (>55% ), core pulmonale, HAP. po2 >55mmHg <60mmHg realizar gases en sangre a los 3 meses. Si el paciente es dado de alta con OCD se debe reevaluar la indicacin gases en sangre a los 1 y 3 meses. En ejercicio: (Test caminata 6 minutos) Pacientes que no cumplen criterios anteriores con: Sa O2 < 88%.( PO2<55mm). Sa O2 86-90% deben hacer prueba de ejercicio progresiva. Sueo: Epoc que no cumplen criterios de reposo : PO2 55-60mm diurna debe hacerse saturometra nocturna para pesquisar desaturacin(<88% Sa O2 o disminucin de un 5% del basal con sntomas o signos de hipoxemia: deterioro de los procesos cognitivos inquietud o insomnio). P O2 60-70mmdiurna con HAP o poliglobulia. IDEM. (desaturacin durante el sueo + 30% del sueo con SA O2 inferior 90%). Desaturaciones repetidas, cortas; realizar polisomnografa. Forma de indicacin: No basarse en saturometra para la indicacin, sino en gases en sangre arterial. Horas: >16 hs. da.( incluye toda la noche) Flujo mnimo necesario para mantener P O2<60mm y/o SA >90%. Recertificacin de la indicacin cada un ao, para revisar la prescripcin. Hipercapnia permisiva hasta deterioro del sensorio, o acidosis severa (pH<7.20). (en cuyo caso se adiciona VNI.) En general se aumenta el flujo 1 l/m. del nivel diurno, durante la noche. Durante el ejercicio se debe aumentar 1 l/m por sobre el basal (incluso caminar). El flujo se controla con saturometra. Gases arteriales: una vez por ao en pac. estables, y en todas las descompensaciones.
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Los pacientes que son dados de alta deben saturarse u obtener gases arteriales a las 48 hs. del alta. Si el paciente sol tiene hipoxemia durante le ejercicio o el sueo, solo se debe administrar durante estas actividades. FUENTES DE ADMINISTRACIN Tubo de O2 comprimido: Flujo 2 l/m. ( duracin 48-72 hs.) No fcilmente transpotable, recarga frecuente, no movilizable en el domicilio, peligro de efecto torpedo, inflamable (lejos del fuego). Carga: $ 50 aprox. Mochilas duracin 3-4 hs. tubo aluminio liviano. Carga $. 8 Concentradores: Pueden dar flujos hasta 5 l/m. Ocupan poco espacio, autonoma de la empresa abastecedora, movilizables. Ruidosos, consumen energa elctrica ($ 30 por mes aprox.) Alquiler: 420 $ por mes. Debe tenerse tubo para los cortes de energa elctrica. Cubre 15 mts. O2 lquido: Duracin 5-10 das ( flujo 2 l/m apr.). Rellenado domiciliario. Peso 3-5 Kg. Costo $ 840 /mes. La eleccin de la fuente varia de acuerdo a la autonoma del paciente. Durante la indicacin y evaluacin puede iniciarse con tubo, luego continuar con concentrador ( si permanece en domicilio), Paciente con actividad extradomiciliaria mochila con O2 lquido. MTODOS DE ADMINISTRACIN Convencionales: Para bajos flujos. Con mscara facial, o bigotera Las bigoteras permiten hasta 6 l/m. Por debajo de 4l/m. no requiere humidificar. La FI O2 se incrementa 4% sobre 21% por cada litro minuto de flujo que se incrementa. Causan sequedad, obstruccin de las fosas nasales, sinusitis, irritacin ocular, lesiones por presin. No convencionales: Para flujos altos y pacientes seleccionados catter transtraqueal. Pacientes con flujos superiores a 4 l/m, actividad extradomiciliaria, que puedan cumplir los cuidados del catter. Contraindicaciones absolutas: estenosis subglticas, parlisis de las cuerdas vocales, ansiedad descontrolada, trastornos coagulacin ,
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acidosis respiratoria descompensada. Contraindicaciones relativas: diabetes, obesidad mrbida, enf. tej. onectivo. Complicaciones: (escasas y leves). Disfona, enfisema subcutneo, hemptisis, celulitis, desplazamientos,y obstruccin del catter. El costo es ms elevado, pero permite insercin laboral, y hay sistemas de ahorro del Oxgeno, mediante administracin por pulsos.( 30% de ahorro. FALLO TERAPUTICO Criterios: -Manif. subjetivas: Incremento de disnea, disminucin rendim. intelectual, mayor intolerancia ejercicio, empeoramiento calidad de vida. -Manif.indirectas de hipoxemia persistente: Hematocrito persistente elevado., cambios ECG,ecocardiog.y hemodinmicos de sobrecarga derecha. -Deterioro gases en sangre. Causas de fallo: -50%: no cumplimiento estricto del esquema.( re-evaluar fuente). Educacin del mdico y paciente. -Empeoramiento funcional en EPOC terminal, por evolucin de la enfermedad. Plantear necesidad de Bpap. O Cpap. . Exacerbaciones de la enfermedad: agregar tratamiento segn causa.( infeccin, arritmia, TEP) -Abandono de medicacin. Limitaciones a ODC: Enf. psiquitrica grave. Imposibilidad de mantener tratamiento farmacolgico adecuado. Dificultad en la accesibilidad y mantenimiento del sistema (lejana geogrfica). Paciente que continua con el hbito tabaquico. Toxicidad: En ODC prcticamente inexistente. Riesgos: Incendios (fumar durante la administracin) Efecto torpedo: cadas y golpes en los tubos, con expulsin de la vlvula. REFERENCIAS Up to Date 2004: long term supplemental oxigen therapy. Medicina 1998; Concenso argentino OCD
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APNDICE: OXIGENOTERAPIA EN VUELOS -Si esta recibiendo O2, aumentar flujo 1-2 l/m sobre el basal. -En quienes no estan recibiendo O2: >70 mm P O2 no administrar. 60-70 mm P O2 evaluar comorbilidades ( enf. Coronaria, exacerbacin reciente, insuf. cerebrovascular) administrar oxgeno. Notificar a la aerolnea por escrito diagnstico, nivel basal de O2 e indicacin de oxigenoterapia durante el vuelo. Flujo 2-4 l/m por bigotera.
REFERENCIAS Up to Date 2004: long term supplemental oxigen therapy. Medicina 1998; Concenso argentino OCD
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PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR PACIENTES: Enfermos con diagnstico de EPOC segn las normas de la ATS. OBJETIVOS: Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, reducir el nmero de reagudizaciones e internaciones. METODOS: Programa de rehabilitacin parcialmente supervisado de 9 sesiones semanales de instruccin, evaluacin y entrenamiento. MEDICIONES BASALES: -St George Respiratory Questionnaire -HAD score. -Self-Rated Health -Capacidad de ejercicio: -Test de caminata de 10 m Cinta Incremental -Test de repeticin de brazos. -Test de repeticin de piernas. -FEV1 -SpO2 en reposo y post ejercicio. SESION CERO: Se dar una explicacin general sobre el Protocolo y sus objetivos haciendo hincapi en la mejora de la calidad de vida y tolerancia al ejercicio. Se realizarn las mediciones basales, en particular los test de calidad de vida. Luego se citar a cada paciente para la realizacin de los test de capacidad de ejercicio. Se confeccionar una cartilla individual con los datos demogrficos y la historia clnica, as como tambin las mediciones espiromtricas y mediciones basales realizadas. TEST DE EJERCICIO: Se realizar en la sala de ergometra del Servicio de Cardiologa y ser supervisada por un Mdico Cardilogo y un Mdico Neumonlogo, con monitorizacin de ECG continuo, Presin arterial, Frecuencia cardaca y respiratoria, Oximetra de Pulso. Se anotarn los valores basales y mximos alcanzados, y se anotar la presencia de arritmias y desaturaciones. La disnea se objetivar mediante la escala de Borg (visual analgica). PRIMERA SESIN: Se dar una charla sobre los aspectos ms importantes de su enfermedad, la explicacin y reconocimiento de sus sntomas y nociones bsicas de tratamiento haciendo hincapi en el autocuidado de la salud. Luego se dar consejo nutricional y finalmente personal entrenado ensear tcnicas de relajacin.
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SESIN SEGUNDA A NOVENA: Se desarrollar el Protocolo de ejercicios en forma semanal. Las sesiones tendrn una duracin de 30 a 40 minutos. Los pacientes sern instruidos a repe tir el protocolo en casa al menos una vez a la semana Protocolo de Ejercicios: Ejercicios de silla: (10 repeticiones seguidas) 1-Cabeza al pecho y atrs. 3-Odo al hombro. 5-Crculo de hombros 7-Crculos de tobillo 9-Flexin a los pies 2-Giro de cabeza a der e izq. 4-Cruls de Bceps 6-Crculos mano al hombro 8-Crculo de cadera con piernas extendidas 10-Prensa de pecho
Ejercicios con peso en silla: (10 repeticiones seguidas) Cruls de bceps Triceps -Hombros al costado - Hombros al frente - De pie, barra al hombro, abajo-arriba - Sentarse y pararse de la silla sin manos - Repetir Ejercicios de pie: (10 repeticiones seguidas) 1-Crculo de torso 2-Atrs y abajo 3-Mano arriba a der. e izq. 4-Manos cruzadas, crculo de torso 5-Flexin de rodillas 6-Elevar piernas a un lado y al otro 7-Elevar piernas adelante y atrs 8-Igual con rodilla flexionada 9- A las estrellas 10-Caminar en puntas de pie 30 seg INSTRUCCIONES: -Las repeticiones deben realizarse en forma seguida de modo que cada ejercicio dure aproximadamente 45 a 60 segundos. -El paciente podr descansar entre cada ejercicio de acuerdo a su propia tolerancia. -Se dar O2 suplementario a los pacientes que usen O2 en domicilio. A los que no usen no se les dar excepto que la SpO2 baje a < 80% que se acompae de disnea severa que mejore con el O2.
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TRAQUEOTOMIA (Traq.) MANTENIMIENTO Y CUIDADO 1) El obturador del tubo de Traq. debe estar siempre a la vista. 2) Debe disponer de un tubo de Traq. extra en la cabecera del enfermo. En caso de expulsin accidental mantenga la abertura del estoma abierta con un hemostato. 3) Debe disponer de un aspirador en la cabecera del enfermo. 4) El manejo de la cnula debe realizarse siempre con tcnica estril. No usar gasas con algodn para los apsitos de la Traq. Si existe cnula interna debe cambiarse cada 8 hs., limpiarse con agua oxigenada, agua esterilizada y limpiapipas estril. 5) Asprese la cnula exterior antes de reinsertar la interna. Insrtese y bloquese. 6) La piel de alrededor del estoma debe lavarse como mnimo cada 8 hs. con agua oxigenada, agua o suero fisiolgico estril. Cambie los apsitos mojados tan frecuentemente como sea posible, la zona debe permanecer seca. 7) Realizar buena higiene bucal (boca generalmente seca). 8) El aire que ingresa debe estar caliente y humidificado. Por lo general fijar una de las ramas del tubo en T de la Traq a un nebulizador. 9) Todo frmaco y solucin para nebulizar debe ser estril y no la debe compartir con otros pacientes. 10) Algunos tubos tienen un baln para sellar la Traq., debe llenarse (nunca demasiado: produce necrosis) antes de la ingesta oral o por S.N.G. y mantener as 30 minutos para evitar la aspiracin. El baln debe mantenerse con una presin inferior a 15 mmHg. 11) Se debe ensear al paciente a toser. Se realiza una inspiracin prfunda ocluyendo la apertura de la Traq. 12) Debe aspirarse la nariz y la boca. 13) La aparicin de restos de comidas por la Traq. indica la presencia de una fstula entre el esfago y la traquea.
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NEUMOTORAX FORMULA PARA CALCULAR PORCENTAJE DE PULMON COLAPSADO 1 Tomar los centimetros que hay desde el vrtice pulmonar al pulmn colapsado. Cada centmetro equivale a un 10% (Ej: 2 cm= a 20% de Pulmn colapsado). Solo sirve hasta 3 cm. 2 Frmula de Light Porcentaje de Pulmn colapsado = (1-L3 / H 3 ) x 100 H: Dimetro del hemitrax del pulmn afectado (desde el hilio hasta el reborde costal). L: Dimetro del pulmn colapsado (desde el hilio hasta el borde del pulmn).
Si el porcentaje es > del 20% se aconseja drenaje con tubo.
REFERENCIA Am J Respir Crit Care Med Vol 166:1240-44 2002
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STATUS (MAL) EPILEPTICO CONVULSIVO Criterios diagnsticos: Presencia de convulsiones continuas por mas de 30 minutos o 2 o mas crisis convulsivas secuenciales de mas de 30 minutos sin recuperacin de la conciencia entre las convulsiones Criterios de Admisin 1. Crisis convulsiva generalizada que no responde al tratamiento 2. Status epilptico: ingreso a UTI 3. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de las convulsiones (HTA, insuficiencia cardaca, anemia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria, ACV, neoplasia, D.M., infeccin, sepsis) Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.Estudios complementarios Rx trax (par), ECG, TTPK, Protrombina, LDH, CPK, Hemograma, V.S.G., urea,creatininemia, uricemia, orina,gases en sangre, glucemia,kalemia,calcemia,natremia,magnesemia,Fondo de Ojo, proteinograma, GOT, GPT, FAL Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica: TAC y/o RMN de Cerebro, Puncin lumbar, EEG, dosaje srico de Anticonvulsivantes (fenitoina, cabamazapina, etc), Ecocardiograma, Ecografa abdominal, cortisol serico, fibringeno srico, proteinuria, FAN, Anti ADN, CH50, ANCA, anticuerpos anticardiolipina y VDRL. Criterios de egreso Control de las crisis convulsivas y estable clinica y hemodinamicamente TRATAMIENTO 1. ABC: asegurar la via area, la respiracin y la tensin arterial y evitar la aspiracin pulmonar 2. Evitar la hipoxia: ARM o oxigenoterapia con mscara para mantener PaO2>70mmHg y SaO2>90. Oximetria continua (Sat>90). 3. Evitar hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50% endovenosa, previa inyeccin de 100 mg de Tiamina endovenosa (para evitar encefalopata de Wernicke).
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4. D5% en agua evitando la sobrehidratacin.No mas de 20ml/kg/d y 30 cal/kg/dia(oral o enteral) 5. Mantener normotensin ya sea con vasopresores o hipotensores si es necesario 6. Evitar hiperpirexia: AINES, enfriamiento corporal 7. Corregir la acidosis metablica con bicarbonato (pH<7.2) 8. Diazepan: 0.15 - 0.25 mg/kg (10-15 mg) E/V o Lorazepan: 0.1mg/kg (4-8mg) E/V (dosis acumulada mxima de 0.1 mg/kg). Si se usa diazepan puede repetirse si la convulsiones no cesan despus de 5 minutos. 9. Si persiste status epilptico administrar fenitona a razn de 15-20 mg/kg (10001400mg) a velocidad no mayor de 50 mg/min. La fenitona es INCOMPATIBLE CON GLUCOSA y la gua debe ser depurada previamente con solucin salina. 10. Si el status epilptico persiste se puede aadir dosis adicionales de fenitona de 5 mg/kg (350 mg) a no mas de 50 mg/min o en su defecto administrar fenobarbital: 20 mg endovenoso seguido de 0.5 a -3 mg/kg/hora para mantener suprimida la actividad convulsiva o 5 mg/kg cada 20 a 30 minutos hasta que la convulsin ceda o aparezca depresin respiratoria o hipotensin arterial. 11. Si persiste el status epilptico: goteo con midazolan (0.2mg/kg en bolo E/V lento seguido de 0.75 a 10 ug/ kg/ min) hasta nivel anestsico con ARM en UTI durante 12 hs sin convulsiones o propofol a dosis de 1 a 2 mg/ kg/ hora (6-12 mg/hora) (NO usar en pacientes hemodinamicamente inestables) o pentobarbital 10 mg/kg infundidos a una velocidad de 100 mg/minuto. Si recurren las convulsiones reinstalar el rgimen de midazolan previo en la misma forma.12. Tratamiento de las comrbidas existentes: DM, infeccin, I.Cardiaca, intoxicacin por frmacos, etc 13. Si el status epilptico se controla continuar con fenitoina (100 mg / 6 hs endovenosa o 4 - 12 mg/ kg/ d oral) o fenobarbital (10 mg/d intramuscular o endovenoso o 2 - 5 mg/ kg/ d oral) o carbamazepina (400 a 1.200 mg/ d) o valproato 500 a 1.000 mg/da. segn tipo de convulsin REFERENCIAS JAMA (ED.ARG) 1994,3:231-238 N ENGL J MED 1998,338:970-977 Up to date 13.1, 2005
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ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR Criterios de Admisin 1. Alteracin de la conciencia 2. Cualquier signo de focalizacin neurolgica 3. Dificultad respiratoria 4. Aspiracin pulmonar 5. Disfuncin cardaca o respiratoria asociada 6. Sospecha de Hemorragia cerebral de cualquier tipo 7. Condicin comorbida mdica aguda coexistente desconpensada que requiere internacin independientemente del ACV (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, sepsis, neoplasia, deshidratacin, etc) 8. Necesidad de iniciar plan de rehabilitacin neurolgica Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 15 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Hemograma, VSG, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, Gases en sangre, LDH, GOT y ECG. Consulta con neurologa Estos estudios solo se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige Otros segn situacin clnica: TAC de Cerebro; Ecocardiograma transesofgico, Eco Doppler del cuello, cardaco y venoso perifrico. Puncin lumbar. Arteriografa cerebral por sustraccin digital y angiorresonancia de cerebro. Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico, VDRL, homocisteina srica
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INFARTO CEREBRAL ARTERIAL Clasificacin Desde el punto de vista patognico el accidente cerebrovascular (ACV) isqumico se clasifica en trombtico, emblico, lacunar y de causa desconocida. Cada uno representa un 20% de los ACV. El otro 20% corresponde a hemorragias. Tomografa axial computada (TAC) de cerebro SIN contraste Es fundamental para descartar un hematoma cerebral, ste puede semejar perfectamente la clnica de un infarto. Se realiza sin medio de contraste. El medio de contraste puede disminuir la sensibilidad de la TAC para detectar sangre, la que tambin es hiperdensa. Una TAC precoz puede mostrar 3 posibilidades: - Nada. En un paciente con clnica sugerente de infarto cerebral, significa que el infarto es pequeo y/o la TAC fue realizada en forma muy precoz. - Infartos antiguos. Son de una densidad similar al del lquido cefalorraqudeo (LCR). Su tamao, nmero y ubicacin ayudarn al clnico a sospechar el estado previo del paciente y postular la patogenia del nuevo infarto. - Hallazgos precoces del infarto actual. Significa una de dos posibilidades: El infarto no es de pesquisa precoz o es de gran volumen, quedando en ambos casos, fuera de protocolos de trombolisis. Signos sutiles de cambios isqumicos dentro de las 3 hs. son: prdida de la cisura silviana y prdida de la diferenciacin entre la sustancia gris y la sustancia blanca. Resonancia nuclear magntica (RNM) de cerebro La RNM an no reemplaza a la TAC de cerebro al enfrentar a un paciente con accidente cerebrovascular agudo. La rapidez, disponibilidad y sensibilidad de la TAC para detectar una hemorragia en agudo es superior. La sensibilidad para detectar infartos cerebrales es mayor con la RNM - La angio-resonancia Tiene como objetivo visualizar las arterias cerebrales extra e intracraneanas. Ecografa doppler dplex carotdeo-vertebral Se realiza cuando existe la sospecha clnica que estos vasos son los causantes de la isquemia. Ecocardiografa Se realiza para la deteccin de una eventual fuente cardio-emblica.
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Holter de arritmias de 24 horas Indicacin: para la pesquisa de fibrilacin auricular (FA) paroxstica. Estudio de trombofilia Se estudia en casos especiales (menores de 40 aos, sin causa aparente del infarto cerebral o antecedentes protrombticos personales o familiares). Tomar muestras y refrigerar antes de anticoagular si hay alta sospecha, hasta descartar causas ms frecuentes de embolia cerebral Angiografa cerebral por sustraccin digital Recordar: Las enfermedades que minimizan un A.C.V se engloban bajo la mnemotecnia MEDICS: M: Migraa E: Epilepsia (postictal) D: Diseccin artica I: Intoxicacin e infeccin C: Contusin y trauma S: Sodio: hiponatremia e hipoglucemia TRATAMIENTO DEL INFARTO CEREBRAL Se divide en general: ver AVE y especfico. TRATAMIENTO ESPECFICO DEL INFARTO CEREBRAL Antiagregantes plaquetarios Su eficacia ha sido demostrada tanto en profilaxis primaria como secundaria Aspirina dosis de 325 mg/da. Clopidogrel 75 mg/da. De requerirse un antiagregante plaquetario el de primera lnea es la aspirina, si existe contraindicacin en su uso se utiliza clopidogrel. Fibrinolticos Objetivo: recuperar cerebro afectado por la isquemia cerebral. No evitan la recurrencia de una embolia como en el caso de anticoagulantes. El principal riesgo es la hemorragia cerebral. El rTPA (activador tisular del plasmingeno recombinante): DEBEN INDICARSE DENTRO DE LAS 3 Hs. DE PRODUCIDO EL ACV. dosis de 0.9 mg/Kg, un 10% en bolo y el resto en infusin contnua intravenosa por una hora, dosis mxima: 90 mg.
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La mortalidad no disminuye con el uso de trombolticos. Las hemorragias intracerebrales sintomticas se ven en un 6% de los casos (10 veces ms frecuentes que en el grupo que no us fibrinolticos), la gran mayora fueron mortales. Si se confirma stroke emblico se inicia tratamiento luego de 7 das con Acenocumarol (4mg/d) o Warfarina (5mg/d) hasta lograr un RIN de 2-2.5. El tiempo depende si hay fibrilacin auricular u otro foco embolgeno. Si hay contraindicaciones se contina con aspirina y se evala uso de clopidogrel para stroke trombtico.Endarectectoma de emergencia Indicacin: infarto hemisfrico clnicamente pequeo, paciente sin complicaciones generales y que llega precozmente al hospital, con una TAC de cerebro negativa y una ecografa carotdea que muestra una ateromatosis de la cartida interna ipsilateral complicada con un trombo y una angiografa por sustraccin digital concordante. Craniectoma descompresiva En infartos cerebelosos con efecto de masa, denominados pseudotumorales. Puede o no asociarse a infartectoma cerebelosa y/o drenaje ventricular. En infartos hemisfricos, que comprometen al menos todo el territorio de la arteria cerebral media, la craniectoma descompresiva ha sido recomendada por algunos autores para salvar la vida del paciente.
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HEMORRAGIA INTRACRANEANA Corresponde aproximadamente a un 10% de los accidentes vasculares enceflicos (AVE). Clasificacin Los criterios para clasificar las hemorragias intracraneanas son su localizacin y su etiologa. Frecuentemente se usan ambas. Segn su localizacin: Extradural o epidural (generalmente post-traumtico) Subdural (generalmente post-traumtico) Subaracnoideo (ver hemorragia subaracnoidea) Intraparenquimatoso (ver adelante) Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrculo inmediatamente) Hematomas intraparenquimatosos Los hematomas lobulares son secundarios a HTA en un 40% de los casos, el resto son: amilodeos (causa ms frecuente en ancianos), secundarios a malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, cavernomas), frmacos y drogas (anticoagulantes, fibrinolticos, cocana, fenilpropanolamina, etc.), enfermedades sistmicas (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia, etc.), tumores (los ms frecuentes son el glioblastoma multiforme y las metstasis pulmonares), trombosis venosa cerebral, infartos con transformacin hemorrgica (pensar en embolias, principalmente en la sptica), vasculitis cerebral (primaria o secundaria). Expansin del hematoma Se puede producir hasta en el 30% de los casos, dentro de las tres primeras horas del A.C.V. lo cual puede generar un deterioro neurolgico. La hiperglucemia y la T.A. sistlica mayor de 200 mmHg son factores de riesgo para la expansin del hematoma. Otros exmenes complementarios: TAC de cerebro sin contraste (sensibilidad para detectar un HI cercana a 100%). Muestra ubicacin del hematoma, volumen, eventual drenaje a ventrculos y espacio subaracnoideo. Puede complementarse con contraste si existe duda sobre alguna patologa subyacente que sea pesquisable por este medio como: malformaciones
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arteriovenosas y menos frecuentemente tumores, aneurismas y trombosis de senos venosos cerebrales. El volumen de un hematoma puede calcularse en una TAC de cerebro con la frmula de clculo del volumen de una esfera: La multiplicacin de sus 3 dimetros dividido por 2. RNM y angiografa se realizarn una vez que el paciente est reanimado y el especialista crea oportuno el descarte de alguna patologa que pueda haber provocado el hematoma. TRATAMIENTO Se divide en el tratamiento mdico y quirrgico. El TRATAMIENTO MDICO est destinado a bajar la presin intracraneana por medio de medidas generales (ver AVE) y frmacos. Frmacos usados en hipertensin intracraneana (HTIC) Manitol La administracin se recomienda en bolos, en dosis que van entre 0.25 a 1 g/Kg, dosis repetitivas deberan ser evitadas por la posibilidad de que el manitol difunda al tejido cerebral daado y empeore el edema cerebral. Se debe tener especial precaucin de no elevar la osmolaridad plasmtica a ms de 320 mOsm/l, pues existe riesgo de hipovolemia. Corticoides Son muy eficaces en controlar transitoriamente la HTIC secundaria a edema cerebral vasognico de tumores y abscesos cerebrales. No es eficaz en AVE. Dexametasona: 4-8 mg cada 6 hs (si hay signos de hipertensin endocrneana secundaria a edema vasognico) A.R.M. Hiperventilacin con A.R.M. hasta conseguir pCO2 entre 25 a 30 mmHg.Anticonvulsivantes Recomendacin controvertida. Se aconseja a todos los pacientes con esta patologa dejndolo 1 mes en aquellos pacientes en que se us profilcticamente y 1 ao en pacientes que tuvieron una convulsin. (Ver Norma para frmaco y dosis)
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL HI
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Indicaciones: - Hematoma cerebeloso de dimetro mayor a 3 cm. con compresin de cisternas basales. - Hidrocefalia secundaria a hemoventrculo. Contraindicaciones: - Hematoma de troncoencfalico. - Hematoma de tlamo Indicacin dudosa -Hematoma putaminal. En los de hemisferio dominante es preferible abstenerse de ciruga debido a alto riesgo de provocar iatrognicamente afasia, dficit motor y sensitivo. En los del hemisferio contralateral, depende del contexto general del paciente, de las caractersticas del hematoma y de la opinin del neurocirujano -Hematomas lobulares. No deben ser drenados si son muy pequeos (menor de 20 cc), pues casi la totalidad evoluciona en forma favorable. Tampoco deben ser drenados los mayores a 60cc, ya que independientemente del tratamiento, suelen evolucionar desfavorablemente. Aquellos hematomas entre 20 y 60 cc son los que deben discutirse en equipo para decidir a quienes ofrecer ciruga y en que momento.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Definicin: Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a ruptura de un vaso sanguneo. La causa ms frecuente de HSA es el trauma encfalo craneano (TEC). La causa ms frecuente de HSA no traumtica es la ruptura de un aneurisma (80% de los casos)(1.8% en la poblacin general). Otras causas son otras malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas, cavernomas, fstulas arteriovenosas), drogas de abuso como cocana, simpticomimticos como fenilpropanolamina, anticoagulantes y fibrinolticos. En pacientes con aneurisma intracraneal debe descartarse enfermedad renal poliqustica, displasia fibromuscular, enfermedad de moya-moya, sndrome de Marfan y seudoxantoma elstico. El compromiso neurolgico producido por una HSA aneurismtica se clasifica con las escalas de Hunt y Hess, que tiene valor pronstico y gua el tratamiento. Grado 1 y 3 relativo buen pronstico, 4 y 5 mal pronstico. Importante: Los pacientes con Grado 3 a 5 deben ser internados en Terapia intensiva.
Escala de Hunt y Hess (Evaluacin de la gravedad en los pacientes) Asintomtico o leve cefalea Cefalea severa o meningismo, puede haber parlisis de pares craneales Obnubilado, confuso, o con un mnimo dficit motor Estuporoso, hemiparesia moderada a severa Coma, postura de descerebracin
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
Tomografa axial computada (TAC) Sensibilidad: 95% el primer da del episodio y disminuye a 50% a los 7 das y 0% al da 14. Dependiendo de la cantidad de sangre y su ubicacin en la TAC de cerebro, Fisher describi el riesgo estadstico de presentar vasoespasmo, una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la HSA. La TAC debe haber sido realizada dentro de 3 das de producida la ruptura.
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Escala de Fisher Grado Caracterstica I II III IV No se observa sangre < de 1 mm de sangre > de 1 mm de sangre Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular Vasoespasmo Clnico No No 30% No
Puncin Lumbar (PL) Debe realizarse si existe sospecha clnica de HSA y la TAC de cerebro es normal. El nico examen que puede diferenciar PL traumtica (falso positivo) de una PL sugerente de HSA es la presencia de xantocroma. Angiografa cerebral Se debe pedir una angiografa de 4 vasos. Ecografa Doppler transcraneana Objetivo: detectar la presencia de vasoespasmo. Complicaciones de la HSA aneurismtica Muerte: 12%. Debido a la HSA y a sus complicaciones. 1/3 de los pacientes que llegan a un hospital fallece. Reruptura: Ocurre un 4% el primer da, luego es 1% diario hasta llegar a 50% a los 6 meses de ocurrido el episodio. Posteriormente el riesgo es de 4% anual. La mortalidad de un resangrado es 70%, el de un tercero 90%. Vasoespasmo: Angiogrficamente ocurre en un 60% de pacientes con Fisher III (ver tabla), de estos la mitad har manifestaciones clnicas. El perodo de aparicin de esta complicacin comienza alrededor del tercer da, llegando a su mxima frecuencia entre el 7 y 10 da y disminuyendo al da 14. Las manifestaciones clnicas son la aparicin de dficit neurolgico focal, compromiso de conciencia cuantitativo o ambos. El vasoespasmo clnico se puede prever en pacientes que tienen riesgo (Fisher III) en los cuales se realiza un eco doppler transcraneano diariamente. El aumento progresivo de la velocidad de flujo, el descarte de otras complicaciones y un deterioro clnico, son la presentacin de un vasoespasmo clnico. Convulsiones: Ocurre hasta en un 10% de pacientes con HSA aneurismtica, especialmente en aquellos con hematomas intracerebrales. Una convulsin en un
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paciente con un aneurisma roto no excluido de la circulacin puede ser fatal debido al alto riesgo de reruptura en ese momento. Hidrocefalia: Existen 2 tipos de hidrocefalia en estos pacientes. La precoz o hipertensiva, que se observa en un 10%. La tarda, puede ocurrir varios aos despus de ocurrida la ruptura aneurismtica y es de tipo normotensiva (Akin). La hidrocefalia hipertensiva se diagnostica con la TAC de cerebro. Alteraciones hidroelectrolticas: Hiponatremia: causa: sndrome de encefalopata perdedora de sal. Como diagnstico diferencial debe considerarse al sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y la iatrogenia debido a aporte de soluciones hipotnicas.
Diagnstico Diferencial entre SIADH y Sndrome de prdida de sal cerebral SIADH Natremia Natriuria Diuresis Cl. creatinina Uricemia Urea PVC <135 mEq/L. <100 mEq/L. Normal u oliguria Normal Baja Normal o baja 10 a 15 mm Hg. SPSC <135 mEq/L. >100 mEq/L. Poliuria Disminuido Normal Aumentada < 5 mm Hg.
Alteraciones cardacas: Se clasifican en 2 grupos, las arritmias cardacas y las sugerentes de isquemia miocrdica. Alteraciones pulmonares: El edema pulmonar neurognico es poco frecuente pero puede ser mortal. Su patogenia es una descarga adrenrgica masiva a nivel del tejido pulmonar. Otras complicaciones son las neumonas y el tromboembolismo pulmonar. Otras: Las lceras de Cushing o de estres son poco frecuentes (2%). TRATAMIENTO El tratamiento de la HSA aneurismtica se divide en 3 fases. - Manejo general (ver AVE). - Exclusin del aneurisma. - Prevencin y manejo de las complicaciones especficas. Exclusin del aneurisma: quirrgica clsica o endovascular.
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Debe ser precoz (dentro de los tres das) en pacientes en pacientes con grado 1 y 2 de la Escala de Hunt y Hess. En pacientes con grado intermedio (grado 3) el momento es controvertido: precoz o tardo (luego de los 11 das). Para pacientes con grado 4 y 5 de la Escala de Hunt y Hess el momento tambin es controvertido. Si el paciente mejora, evaluar tratamiento quirrgico o si tiene una hemorragia con efecto de masa. Vasoespasmo Existen 3 terapias eficaces para el manejo de esta complicacin: Nimodipina Es la nica que puede utilizarse con un aneurisma no excluido. Se debe iniciar precozmente. Su uso puede ser va intravenosa u oral. La complicacin ms importante es hipotensin arterial, la que por s misma favorece el vasoespasmo, debido a esto, valorar agregar drogas vasoactivas como dopamina o noradrenalina para lograr presiones arteriales adecuadas. Nimodipina: V.O. dentro de las 96 hs. de la HSA Dosis: 60 mg c/ 4 hs. hasta el da 21.Triple H (hemodilucin hipervolmica hipertensiva) Corresponde a favorecer la Hemodilucin (hematocrito de 30% para favorecer los fenmenos reolgicos a nivel de la microcirculacin), Hipertensin arterial (PAM de 130 mmHg) e Hipervolemia. Se indica en los pacientes con vasoespasmo sintomtico. En la prctica, la mayora de las veces se logra agregando coloides al paciente. Sin embargo, no es raro el hecho de tener que realizar sangras y/o apoyarlos con drogas vasoactivas (dobutamina). La tcnica de triple H no puede realizarse en forma adecuada en pacientes con aneurismas no excluidos debido al riesgo de reruptura. Hipertensin inducida con fenilefrina, norepinefrina o dopamina. Tratamiento endovascular: Se puede realizar con angioplastia o vasodilatadores intraarteriales. Convulsiones Anticonvulsivantes recomendacin controvertida. Se aconseja a todos los pacientes con esta patologa dejndolo 3 meses en aquellos pacientes en que se us profilcticamente y 1 ao en pacientes que tuvieron una convulsin. Fenitona 3 a 5 mg/kg/d. V.O. o E.V. o Acido Valproico:15 a 45 mg/kg/d V.O. o E.V.-(Ver Norma para frmaco y dosis).142
Antifibrinolticos (opcional): acido aminocaproico en las primeras 24 a 48 hs.. Dosis: 5 gramos E.V. seguidos por una infusin de 1,5 gramos por hora. Angioplasta endovascular: Puede ser qumica o mecnica.Si se considera la posibilidad de SIADH: 1) Disminuir hidratacin a menos de un litro por da y administrar furosemida 40 mg/da. Si se considera la posibilidad de prdida cerebral de sal: 1) Infundir coloides o glbulos rojos y solucin fisiolgica si es necesario. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sulfato de morfina 2 a 4 mg. Endovenosos cada 2 a 4 hs. PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Compresin neumtica intermitente. Slo administrar (heparina 5.000 U Subcutnea 3 veces por da) despus del tratamiento del aneurisma.PRESION ARTERIAL Mantener presin sistlica entre 90 a 140 mm Hg. Antes del tratamiento del aneurisma. Luego permitir una leve hipertensin con TA sistlica por debajo de 200 mmHg.
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TRATAMIENTO GENERAL DEL ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE) En los pacientes con Stroke agudo se debn tener por objetivo lograr las 6 N siguientes: 1) Normoglucemia 2) Normotermia 3) Normovolemia 4) Normoxemia 5) Normocapnia 6) Normotensin Inicialmente el objetivo es realizar un ABC al paciente, reanimndolo y estabilizndolo. 1) Realizar ABC, mientras otro mdico toma anamnesis detallada a familia o acompaantes. Colocar al paciente en posicin de decubito dorsal o trendelemburg. 2) Glucemia por sensor de urgencia. La hipoglucemia puede provocar compromiso de conciencia y dficit focal, revertirn con suero glucosado al 50%. 3) 100mg. de tiamina para prevenir el desarrollo del sndrome de Wernicke-Korsakoff. 4) En caso de ser necesario, proteger va area o mala ventilacin, intubar. La maniobra puede provocar un aumento brusco de la presin intracraneana, esto puede provocar un enclavamiento. Para prevenirlo, se deber administrar lidocana intravenosa en una dosis de 1 mg/Kg antes del uso de inductores. 5) La situacin hemodinmica debe ser evaluada para cada paciente, en general, se recomienda tener un paciente euvolmico. Usar sueros isotnicos (solucin salina al 0.9%) que no contengan glucosa (ver hiperglucemia). En casos especiales se deber usar catter venoso central o catter de arteria pulmonar para el correcto manejo del volumen. Se debe medir diuresis horaria. El uso de drogas vasoactivas y diurticos debe ser indicada para cada caso en particular. 6) Evitar hiperglucemia La mayora de los autores prefieren manejar glucemias menores a 140 mg/dl. Si es necesario debe usarse insulina intravenosa (VER NORMA). 7) Evitar hipotensin arterial No usar Nifedipina sublingual. 8) Normotensin
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Se debe tratar de mantener una TAM entre 100 a 120 mmHg, por debajo de este rango se debe administrar fluidos endovenosos o albmina o plasma para conseguir esa TAM. Se aconseja no bajar la presin arterial a menos que sobrepase las siguientes cifras: 220/120 para infarto y 180/100 para las hemorragias o PAM mayor a 130: si es necesario, usar esmolol: 500 ug./kg. endovenoso como dosis de carga en un minuto, seguido por 50 ug/kg./min. Si hay bradicardia se puede usar enalapril: 0,625 endovenoso cada 6 hs.Pacientes con PA diastlica mayor de 140 o compromiso de rganos nitroprusiato de sodio 0,5 a 10 ug/Kg. min. 9) Evitar Hipertermia En pacientes que sufren una infeccin secundaria (neumona, infeccin urinaria u otra) se debe tratar con antibiticos especficos, adems de antipirticos como paracetamol (hasta 4 g. / da) u otros anti-inflamatorios no esteroidales en forma horaria, enfriamiento con medios fsicos y lavajes gstricos con agua helada. 10) Evitar complicaciones mdicas Durante la primera semana de un AVE la causa de muerte ms frecuente es enclavamiento. Posteriormente son las complicaciones mdicas. Infecciosas: Neumona e infecciones urinarias. Se recomienda un alto grado de sospecha clnica y pesquisa precoz con exmenes de laboratorio. El tratamiento debe ser especfico y agresivo. Tromboembolismo pulmonar: Rara vez es causa de muerte. Debe hacerse profilaxis con heparina subcutnea de bajo peso molecular, incluso en pacientes con hematomas intraparenquimatosos. Recomendacin controvertida. Hipercatabolismo Los pacientes que sufren un AVE siempre se encuentran hipercatablicos, en mayor o menor grado. Se debe indicar alimentacin precoz considerando sus requerimientos y utilizar la mejor va, generalmente la enteral. Frecuentemente es necesario la sonda nasogstrica y a veces la gastrostoma percutnea.
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Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90 En casos de excitacin psicomotora: haloperidol:10-30 mg/d o risperidona: 1mg/d e ir titulando -Deben prevenirse las escaras y la compresin de nervios perifricos en sitios de atrapamiento. - Para prevenir lceras de estrs: inhibidor de bomba de protones (omeprazol 20 mg cada 12 hs. o pantoprazol 40 mg cada 12 hs.) o Bloqueadores de receptores de histamina tipo 2 (ranitidina 50 mg. endovenosos cada 8 hs.). DERIVACION A UTI Hipoxemia, aspiracin, arrtimias cardacas e HTA severa y score de Glasgow menor de 8 y si hay sospecha de Hipertensin intracraneala.-
REFERENCIAS Barnett H., Mohr J.P., Stein B., Yatsu F. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. Churchill Livingstone. New York. 1998. Ginsberg M., Bogousslavsky J. Cerebrovascular Disease. Pathophysiology, diagnosis and management. Blackwell Science. Massachusetts. 1998. Mayo Clin Proc 1995; 70: 153-172 (Febrero 1995). Mayo Clin Proc 2004; 79: 1459 - 68. Mayo Clin Proc 2005; 80: 420 - 33. N Engl J Med 2006; 354: 387-396.
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SNDROME DE GUILLAIN BARR Definicin: El sndrome de Guillain-Barr es una polineuropata inflamatoria desmielinizante aguda idioptica caracterizado por debilidad muscular progresiva y areflexia. Tienen antecedentes de infeccin respiratoria o gastrointestinal el 60% de los pacientes. Ha sido reportado luego de vacunacin, anestesia epidural, agentes trombolticos, LES, enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis. Luego de infecciones por Campylobacter jejuni, enfermedad de Lyme, Haemophilus influenzae, virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, herpes simplex, micoplasma e HIV. Criterio de admisin: paciente con sospecha clnica de enfermedad. Admisin a UTI: a. Criterios: CV <12mL/kg, CV inferior a 18 -20 ml ms signos de fatiga diafragmtica (taquipnea, diaforesis y respiracin paradjica), tos escasa con acumulacin de secreciones bronquiales, neumona espirativa, trastorno de deglucin, trastornos autonmicos mayores (fluctuacin de TA y pulso, boqueo cardaco, EAP, leo paraltico), hipotensin por plasmafresis, plasmafresis en pacientes inestables, sepsis o neumona, dolor torcico. b. Criterios de fallo respiratorio: sat de O2 >95% con suplemento de O2, PaO2 <55 mmHg, infiltrado en la RxTx, aspiracin, obstruccin posicional de la va area, Pimax <30 cmH2O, CV forzada <10mL/kg, PaCO2 <48 mmHg. Criterio de egreso: paciente estable clnicamente sin insuficiencia respiratoria. Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta, neurlogo y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios Puncin lumbar: presin normal, escasos mononucleares, protenas mayores de 50 mg/dL. Si hay pleocitosis pensar en coexistencia con HIV, enfermedad de Lyme, neoplasia y sarcoidosis.
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EMG (enlentecimiento velocidad de conduccin, bloqueo parcial motor, dispersin temporal anormal, latencias prolongadas) Un EMG normal en la presencia de sntomas invalida el diagnstico. TRATAMIENTO 1. Plasmafresis: Es ms beneficiosa cuando se comienza dentro de los siete das posteriores al inicio de la enfermedad pero an es beneficiosa hasta los 30 das de iniciada la enfermedad. Se recomienda en los casos moderados hasta las 4 semanas del comienzo de los sntomas. Forma Leve: dos sesiones de plasmafresis. Forma Moderada: cuatro sesiones. Forma Severa: seis sesiones. 2. Gammaglobulina Endovenosa: 400 mg/kg/d por 5 das. Efectividad similar a plasmafresis en casos moderados antes de las 4 semanas del comienzo de los sntomas. 3. La combinacin de 1 y 2 NO brinda beneficios adicionales. 4. Los corticoides NO han resultado efectivos y en caso de necesidad de uso por otro motivo NO empeora la evolucin del sndrome de Guillain Barr. 5. Rehabilitacin: Terapia de rehabilitacin motora tan pronto como sea posible, evitar posiciones viciosas y rotacin del paciente para evitar lceras de presin. Kinesioterapia respiratoria: para evitar la acumulacin de secreciones y las atelectasias. Valvas de descanso: para evitar el acortamiento tendinoso.
6. Profilaxis antitrombtica: Heparina sdica 5000U c/12hs SC. 7. 8. Cuidado de la cornea: ocluisin en pacientes con parlisis facial. Hidratacin parenteral y nutricin enteral: cuando estn indicados ante trastornos de deglucin o situaciones de hipercatabolismo 9. Dolor: metilprednisolona 40-60 mg una sola dosis puede aliviar el dolor disestsico por varios das, opioides tambin son de utilidad y anticonvulsivantes como
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gabapentin, carbamazepina. Realizar movilizacin cuidadosa de las piernas para evitar dolor incidental. 10. Apoyo psicolgico PRONSTICO: Es peor para los ancianos, los que requieren ARM mayor de 1 mes, los rpidamente progresivos 15% recuperacin completa 65% recuperacin parcial pero no interfiere con la vida diaria 10% discapacidad severa 10% mueren en la UTI
REFERENCIAS J Infect Dis 1997;176 (suppl 2): S92S98. Up to date 2005
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COMA Paciente con ojos cerrados sin respuesta a estmulos nociceptivos. Las medidas estn dirigidas a: 1. Garantizar la estabilidad de las constantes vitales. 2. Excluir aquellas causas mdicas o quirrgicas que requieren tratamientos inmediatos. 3. Tratar como si existieran algunas etiologas de fcil correccin, si no pueden ser descartadas de forma rpida (hipoglucemia, encefalopata de Wernicke, intoxicacin por opiceos). Valoracin del enfermo en coma REVISIN DE CAVIDAD BUCAL Para remocin de prtesis y limpieza de secreciones Determinacin de la frecuencia respiratoria, patrn de ventilacin y signos de hipoxemia. Administrar 02, al 50%. Valorar insercin de Guedel o intubacin orotraqueal: Frecuentemente es necesario intubar no slo por asegurar la va area sino tambin para prevenir la broncoaspiracin. REGISTRO DE TA, PULSO Y TEMPERATURA. Actitud General: a) Colcacin de va venosa. b) Extraccin de sangre para glucemia.-Gasometra arterial, Hemograma, Creatininemia. c) Investigacin toxicolgica si hay sospecha. c) Administrar IV: - Glucosa al 50%, 50 gr., si no se dispone de censor o ste es inferior a 90 mg/dl. -Tiamina 100 mg. SIEMPRE antes de la administracin E7V de la glucosa, si hay signos de malnutricin, existe historia de alcoholismo o no se conocen antecedentes mdicos. d) Mantener va con solucin fisiolgica. Actitud Particular: a) Si no se registra tensin arterial ni pulso, se practicarn las maniobras habituales de reanimacin cardio-pulmonar y registro E.C.G. b) Si la presin arterial sistlica es inferior a 80 mm Hg, y el pulso es rtmico y rpido, se perfundir solucin salina rpida: 1 litro en 30 a 60 minutos. c) De registrarse cifras tensionales extremas (Presin arterial sistlica superior a 240 mm Hg., y diastlica mayor de 130 mm Hg., acompaadas de papiledema (encefalopata hipertensiva) se administrar Nitroprusiato a 0,5-10 microgramos/kg/minuto IV o
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Labetalol (carga: 50 mg en un minuto/ 5 minutos hasta respuesta o alcanzar 200 mg, infusin: 0.5-2 mg/minuto hasta control), para descender la presin a cifras no inferiores a 160-/90 mm Hg . La hipertensin, sin signos de encefalopata de este origen, no es en si misma indicacin de tratamiento de emergencia. Si la encefalopata hipertensiva se asocia a Edema pulmonar: ver Normas. d) Si existen convulsiones se administrar Diazepam IV (2 mg/minuto) hasta alcanzar los 20 mg. o el cese de la crisis. e) Si se sospecha intoxicacin por frmacos o drogas, se inyectara 0.01 mg/Kg/IV de Naloxona y bolos de Flumazenil de 0.3 mg/ minuto hasta mximo de 2 mg. EXPLORACIN FSICA. Actitud General Exploracin somera para descartar signos de focalidad neurolgica y evaluar profundidad de coma Se examinarn: -Las pupilas: tamao, respuesta a la luz y posicin de globos oculares. -Los reflejos culo-ceflicos y la rigidez nucal (en traumatismos craneoenceflicos es preceptiva una RX de columna cervical antes de estas exploraciones). -La respuesta motora al dolor en ambos hemicuerpos. -Los reflejos plantares. Actitud Particular Si se objetiva anisocoria o midriasis bilateral, infundir Manitol al 20% 1gr/Kg. Si se constata meningismo con hipertermia, y tras excluir razonablemente el golpe de calor, evaluar P.L. o T.A.C. y decidir tratamiento antibitico para meningitis. (ver Normas). INSERTAR SONDA NASOGASTRICA EXPLORACIN NEURO-RADIOLGICA: inmediata, si existen signos de herniacin cerebral. COLOCACIN DE SONDA URETRAL. ANAMNESIS INDIRECTA (familia, polica, vecino, etc.). EXPLORACIN GENERAL Y NEUROLOGICA minuciosa. PRACTICAR LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS que se estimen necesarias (puncin lumbar, E.E.G., TAC, etc COMA CON SIGNOS FOCALES CON/SIN SIGNOS MENNGEOS: T.A.C de urgencia
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Si la TAC resultase normal, se practicara una puncin lumbar para descartar meningitis/meningoencefalitis. Si el diagnostico etiolgico no ha podido ser establecido: se ampliaran los estudios metablicos, en especial los orientados a disfuncin heptica, y se solicitara un electroencefalograma (EEG). De persistir dudas diagnosticas: repetir el estudio tomogrfico utilizando contraste o se indicara una resonancia magntica (RNM). COMA SIN SIGNOS FOCALES CON IRRITACIN MENNGEA: Considerar meningitis o la existencia de una hidrocefalia y/o hematoma acompaando a una hemorragia subaracnoidea: realizar primero T.A.C. de cerebro y luego puncin lumbar si NO hay signos de hipertensin endocraneana COMA SIN SIGNOS FOCALES NI MENINGISMO: Considerar causas metablicas o anxia y solicitar: glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometra, perfil heptico, estudio de coagulacin, amoniaco, enzimas pancreticas, carboxihemoglobina, estudios hormonales. Evaluar recolectar muestras de sangre y jugo gstrico para deteccin de txicos. MEDIDAS GENERALES Evaluar derivacin a UTI: inestabilidad hemodinmica, neurolgica y
respiratoria. 1- Mantener estado hemodinmica y oximetra de pulso. 2- Evaluar permeabilidad via aerea: de ser necesario colocara una cnula de Guedel: este dispositivo mantendr separada la base de la lengua de la pared posterior de la faringe. 3- Prevenir aspiraciones: posicin semi-sentada y la administracin de la nutricin enteral mediante bomba de infusin, son medidas que previenen las regurgitaciones. 4- Cambios posturales o colcho antiescaras. 5- Proteccin gstrica y nutricin: ver normas TRATAMIENTO ETIOLOGICO: ver tablas TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: Convulsiones, hipertensin endocraneal y herniacin cerebral: Ver Normas.
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PATOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) >300 mg/dl :Insulina rpida IV en perfusin (bolo: 0102 U/Kg; bomba: 01 U/Kg/h)
Glucemia >300 mg/dl Acidosis Ceto-acidtico Metablica
E:
<300 mg/dl : Insulina rpida IV en perfusin en Gl. 5% 2U/h. Mantener insulina IV hasta control de cetosis.
Tratar factor desencadenante. Reposicin volumen circulante en 12-24 h (Agua: 100-150 cc/Kg, Na: 7 Hipercetonemia G: mEq/Kg = 1 l salino/h las 2 primeras h y 500 cc/h las 10 h siguientes). K: 5 mEq/Kg (si Kalemia < 5.5 mEq 20>5 mmol/l 40 mEq/h; si >5.5 mEq : esperar 2-3 h para iniciar) P: 1 mmol/Kg en alcohlicos. CO3H-: slo si pH <7.10 o alteracin EKG por hiperKalemia. Glucemia >600 mg/dl Reposicin hdrica 150-200 cc/Kg: 1 Salino hasta remontar shock. 2 Hiposalino 500cc/1-2 h hasta E: completar reposicin. 3 Gl 5% cuando glucemia <300 mg/dl. G: Tratar factor desencadenante. K similar a cetoacidtico. Bomba insulina 1-2 U/h
Hiperosmolar No cetosidosis Osmolaridad >350 mOsm/l
Hipoglucmico
Glucemia <50 mg/dl
1: Bolo 50 cc Gl 50% IV, 1-3 veces. Si no respuesta o no va venosa Glucagn IM 1 mg (adulto) 0.5 mg E: (nio) + Glucosa oral al despertar. 2: Gl 10% IV hasta normalizar consciencia y glucemia (3 controles horarios sucesivos). En hipoglucemia por ADO mantener perfusin el doble de la vida media del ADO. G: Identificar y corregir factor desencadenante 1: Inhibicin actividad adrenrgica con Propanolol ( 1 mg/min IV hasta 10 mg; sostn 20-40 mg/6 h oral.) 2: Inhibicin sntesis hormonal con Propiltiouracilo E: oral (carga 300 mg/8h; sostn 100 mg/8h ) Carbimazole oral (20-40 mg/6h.)
Tirotxico
T4 elevada
3: Bloqueo liberacin hormonas , iniciar 1 h tras 2 punto, con Sol. Lugol 10 gotas/8 h perfusin yoduro sdico 1 g/12 h IV. 4: Cese conversin perifrica de T4 a T3: Dexametasona 2 mg/6 h IV. G: E: Tratar etiologa, hidratacin, vasopresores si hipotensin y Clorpromacina 20 mg/6h si hipertermia T4: Carga 200-300 m g IV; sostn 50-100 m g/24h IV. Pasar a va oral 100-150 m g/24h. Tratar factor precipitante, calentamiento pasivo si hipotermia e Hidrocortisona 100 mg/8h IV.
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Mixedema
T4 disminuida G:
E: Adrenal Cortisol basal <15 m g/dl
Hidrocortisona: Carga 100 mg IV; infusin 100 mg/8h IV.
Tratar causa desencadenante y reposicin hidroelectroltica. Si no desea interferir las G: determinaciones plasmticas de Cortisol se debe usar Dexametasona 8 mg IV.
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PATOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) Tratar enfermedad basal (hipoaldosteronismo, hipotiroidismo, SIADH, etc.) + Salino hipertnico 3% lento [1/4 del Na calculado en 6h. E:
Hiponatrmico
Na <120 mEq/l
Clculo Na=Peso x 0.6 x(130-Na actual)] hasta corregir signos neurolgicos, no la natremia. No incrementar Na plasma >10 mEq/24h. Si Hipovolemia: aadir Salino isotnico. Si edemas: Furosemida: bolo 40-60 mg, sostn 20 mg/6h. Si diabetes inspida (Osm U < Osmpl): Vasopresina SC 5-10 U/4-6h. Corregir dficit de H2O = [0.6 x Peso x (Na actual/140) 1] con Gl. 5% en 48-72h
G: E: Hipernatrmico Na >160 mEq/l G:
Corregir Volemia: si Hipovolemia sintomtica :Salino 0.9; si Hipervolemia : Furosemida 60-90 mg IV
Hipercalcmico
E: Segn etiologa. Aumentar eliminacin urinaria de Ca con expansin de volemia: Salino 0.9, 3-5 l/24h, 2 das. (Si sobrecarga hdrica o senectud: Furosemida 10-20 mg/6-12h.) + Inhibir reabsorcin sea segn causa G: (Intox. Vit D, Neoplasia, sarcoidosis: Hidrocortisona; Enf. Paget: Bifosfonatos; Hiperparatiroidismo:Calcitonina). Si causa no conocida: Bifosfonatos (clodronato disdico, 4-6 mg./kg en 500 cc en 2 h /24h, 5 das) Plicamicina (25 m g/kg en Gl 5% en 4-6 h/1-3 das; posee ms efectos adversos que clodronato) + Calcitonina IV, 4-8 UI /kg/6-12 h (limitacin: corta duracin del efecto) Hidrocortisona, 200-300 mg/24 h IV, 3-5 das (limitacin: lento descenso del Ca). E: Segn etiologa. Gluconato clcico. Carga: 200-300 mg en Gl 5% en 10; perfusin: 2 mg/kg/h (hasta Ca++ = 4-5 mg/dl Ca total = 7 mg/dl).
Ca >14 mg/dl
Hipocalcmico
Ca < 4mg/dl
G: Si no correccin y/o coexiste hipoMg: Sulfato magnsico 2 mg en 100 cc de Gl 5% en 15, seguido de sales de Mg 50 mg/8 h. Aadir Ca oral 500 mg/6 h y Calcitriol 0.5 m g/24 h. (Determinar calcemia/6 h y tomar muestra para magnesemia antes de dar Ca IV).
Hipermagnesemia Mg++ > 4 mEq/l E: La etiologa ms comn: insuficiencia renal crnica, con ingesta de anticidos magnesiados.
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Si existe I. Renal: Dilisis. Si no I. Renal : Gluconato clcico 10%, 10 cc (93 mg) en 100 cc G: Gl 5% en 10. Repetir dosis si necesario. (No superar Ca total 11 mg/dl) Corregir etiologa: Dficit de absorcin (malabsorcin, alcoholismo); prdidas renales E: (diurticos, hiperparatiroidismo, natriuresis); redistribucin de Mg (nutricin parentenal, < 1 mEq/l postacidosis diabtica). Mg: 2-4 mEq/kg (doble del dficit). Carga: 4 G: ampollas de Sulfato magnsico 15% (48 mEq) en 1.000 cc de Gl 5% en 6 h. Resto dosis en 24-48 h.
Hipomagnesemia Mg++
PATOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) Tratar etiologa: P orina > 100 mg/24 h: alcoholismo, E: LED, trasplante, S. Fanconi o hiperparatiroidismo. P orina < 100 mg/24 h: alcalosis respiratoria, infusin excesiva de suero Gl o ingesta de hidrxido de Al.
Hipofofatemia
P < 1 mg/dl
Corregir la hipocalcemia si existe + aporte de Fosfato monopotsico, 0.08-1.6 mMol/kg en Gl 5%/24 h G: (ampolla 10 cc = 1 mEq/cc) Fosfato monosdico, 2.5-5 mg/kg en 500 cc de Gl 5% en 6 h.
Encefalopata Urmica
Up > 260 mg/dl BUN > 120 mg/dl Clnica + E:
Dilisis (es un cuadro infrecuente desde la aparicin de los dializadores)
Encefalopata Heptica
Hematobioqumica de fallo heptico G: Tratamiento de la hipertensin endocraneal + Lactulosa 30 cc/8 h por SNG + Amoniemia E: Frenar sntesis de ALA: Gl hipertnico y argininato de HEM en SF IV, 2-3 mg/kg/24 h (4 das)
Porfiria
ALA y PBG (orina) G: Anticomiciales, excepto los contraindicados (barbitricos, fenitona, etosuximida). Antipertensivos: bloqueantes IV Interrumpir ciruga y suspender agentes anestsicos. E: Dantroleno: Carga, 1 mg/kg IV; perfusin, 8-12 mg/kg/24 h en 4 dosis.
Hipertermia Maligna
Exposicin a frmacos
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Hipertermia con rigidez muscular G: Soporte sistmico + Enfriamiento rpido: Baos, ventilacin, enemas. (Si escalofros:Clorpromazina: 25 + mg en 100 cc de SF en 30) + Diuresis forzada alcalina. Hipotensin Hipertermia central >40 C E: Medidas fsicas de enfriamiento corporal.
Golpe de Calor
Tras exposicin a G: Profilaxis de sangrado digestivo y de arritmias ventriculares (Lidocana IV) + Reposicin de fludos, T elevada o Oxigenoterapia y soporte hemodinmico.Rabdomiolisis: ejercicio intenso diuresis forzada alcalina.
PATOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) Recalentamiento activo:

o
E:
o
Externo: estufa, manta: indicado en hipotermia con escalofros y hemodinmica estable. Interno: calentamiento con fludos IV a 37-40 C + lavado continuo de cavidades (peritoneo, estmago, colon) o hemodilisis con calentamiento a 40 C: indicado en hipotermia moderada-severa o deterioro hemodinmico.
Hipotermia
T rectal < 35 C
G:
Oxigenacin + correccin de volemia + soporte hemodinmico + reposicin de electrolitos y EAB.
S. Extrapiramidalismo Neurolptico + Suspender drogas .Medidas de enfriamiento (ver golpe Maligno G: de calor) + medidas generales de soporte. Alt. Consciencia tras medicacin antipsictica Deterioro de conciencia + Encefalopata de Wernicke Oftalmoplegia exterrna + Nistagmo, tras admn de Glucosa en E: Tiamina (Vit. B1) 100 mg IV. Continuar con Tiamina 100 mg/24 h va oral.
Hiperpirexia con Bromocriptina 5mg/8 h por SNG, incrementando 5 E: sudoracin intensa mg/24 h (36) + Dantroleno 2.5 mg/kg/6 h IV. +
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alcohlicos y desnutridos
REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. Edu/ tratado.
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DELIRIUM Sinnimos: Sndrome confusional agudo, psicosis txica, encefalopata aguda Definicin: alteracin aguda potencialmente reversible del estado mental, de curso fluctuante y asociado generalmente con una patologa orgnica. Clnica Incapacidad de mantener la atencin, desorientacin, dificultad en el lenguage, deterioro del aprendizaje o atencin. Ilusiones, alucinaciones, ansiedad, temor, irritabilidad, agresividad, euforia o depresin y negativismo. Somnolencia, agitacin o fluctuacin entre ambas. Puede durar uno o varios das. Afasia. Incontinencia urinaria. Diagnstico Diferencial: Ezquizofrenia, depresin y mana en reagudizaciones con crisis psicticas. Demencia. ACV (buscar siempre foco neurolgico). Ansiedad. Clasificacin: Hiperactivo (actividad psicomotora aumentada) 20% Hipoactivo (actividad psicomotora disminuida) 30% Mixto 50% Factores predisponentes: Edad avanzada, infecciones (incluyendo HIV), enfermedades del SN (como demencia, ACV, Parkinson), alteraciones hidroelectrolticas, insuf. heptica, insuf. renal, cirugas recientes, traumatismos (fracturas), alcohol, sedantes, opioides, etc. Etiologa: Gralmente multifactorial. Asociado a: enfermedades o condiciones clnico- metablicas, intoxicaciones, frmacos y otros. (Infecciones + Deshidratacin + Alteraciones metablicas: 97,5%) Ver cuadro.
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CAUSAS MS COMUNES DE DELIRIO

Frmacos Antidepresivos Antipsicticos Litio Anticonvulsivantes Sedativos Hipnticos Antagonistas H2 Citotxicos Antiemticos Opioides Anticolinrgicos Corticoides Diurticos Antiarrtmicos Antihipertensivos Antibiticos Salicilatos AINES Infecciones Urinarias Via area sup Neumona Celulitis Meningitis Sepsis Alt metablicas Post quirrgicos Fiebre Anemia Deshidratacin Alt hidroelectr. Insuf heptica Hiper-hipoglucemia Hiper-hipotiroid Hipox/hipercapnia Enf pulmonares TEP - EPOC Enf cerebrales 1 Hematoma subdural Traumatismos Hemorragia Subaracnoidea ACV Vasculitis Epilepsia Enf Alzheimer Enf cpos de Lewy Enf. cardiovasculares ICC IAM Arritmias Crisis Hipertensivas Hipotensin Txicos Alcohol, drogas, etc Abstinencia sustancias Alcohol - Opioides Sedativos/Hipnticos
DIAGNSTICO 1. Anamnesis completa (generalmente indirecta). Indagar profundamente sobre uso de frmacos, txicos, cadas, etc. 2. Examen fsico completo. Buscar cuidadosamente probables focos infecciosos, signos de insuficiencia cardaca, deshidratacin, malnutricin, retencin aguda de orina, impactacin fecal. 3. Exmenes complementarios: sirven para descartar o confirmar las causas sospechadas a partir de la anamnesis y examen fsico. - Saturacin (si es baja o se sospecha hipercapnia, ASTRUP) - Electrolitos Glucosa - Funcin renal - Funcin heptica - Hemograma - Calcemia - Sedimento urinario - Rx Trax ECG - Considerar: funcin tiroidea- HIV- VDRL - Si hay duda del diagnstico de delirio: EEG (muestra ondas lentas difusas u ondas de bajo voltaje) - TAC de cerebro si hay sospecha de lesin neurolgica (antec. de cadas, edad avanzada, signos de foco o sintomatologa prolongada) SIEMPRE pensar en el hematoma subdural. - Coexistencia de fiebre leucocitosis sin foco: Puncin Lumbar. - Evaluar IC a psiquiatra
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TESTS 1. Minimental Test: valores < 24 son considerados anormales, ojo con los falsos positivos en personas con bajo nivel de instruccin (corregir). Tener en cuenta que sirve slo si es clara la presentacin aguda, de otra forma no puede diferenciarse del diagnstico de demencia. 2. CAM (Confusion Assesment Method) Sensibilidad 94-100%, Especificidad 9095% 3. Confusion Rating Scale 4. Delirium Rating Scale CRITERIOS DEL DSM IV para el diagnstico de DELIRIO a) Trastorno de la conciencia Disminucin de la percepcin del medio ambiente Trastorno de la atencin: incapacidad para enfocar, sostener o cambiar la atencin b) Cambio en las funciones cognitivas: dficit de memoria, alteracin del lenguaje o la orientacin o trastorno perceptivo que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo c) Desarrollo en un perodo corto (habitualmente horas o das) con tendencia a fluctuar a lo largo del da d) Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica y las pruebas de la boratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica (causas mdicas generales, intoxicacin por sustancias, abstinencia de sustancias o combinacin de las anteriores) TRATAMIENTO 1- Identificar la causa: colocar oxigeno si es necesario, correcta hidratacin, cultivos y ATB, sonda vesical, enema, tratamiento del dolor, etc, segn necesidad. 2- Medidas no farmacolgicas: Colocacin de anteojos y/o audfonos si los utiliza, habitaciones con ventanas para correcta ubicacin temporo espacial, corregir el insomnio, en lo posible presencia de familiares en forma permanente, soporte psicosocial. 3- Tratamiento farmacolgico Antipsicticos: especialmente en aquellos pacientes hiperactivos, con exitacin psicomotriz, alteraciones del sueo y comportamiento.Se pueden utilizar:
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1- Haloperidol: VO 1-2 mg (10 a 20 gotas) IM 0,5-1 mg IV (especialmente si se usa en UTI) Se puede repetir la dosis cada 30 min hasta lograr el efecto. Ef secundarios: extrapiramidalismo, acatisia, hipertermia (sd neurolptico maligno), prolongacin del QT, torsaide de pointes. 2- Dromperidol: 0,5-2 mg VO 3- Risperidona: 0,25 a 3 mg VO 4- Clorpromazina 5- Tioridazina Olanzapina: 2,5 a 10 mg por da VO (comp de 5 mg) A) Benzodiacepinas: especialmente tiles cuando estn asociadas con abstinencia, ya sea alcohlica, BZD, Barbitricos) Se prefieren en este caso, especialmente en ancianos, los de vida media corta, como el lorazepam. Crisis moderada: Lorazepam 1-2 mg VO 0,5-1 mg IM (luego 0,5-2mg VO c/8 hs de mantenimiento) Severa: Lorazepam 1-2 mg IM o bien 0,5 mg IV Efectos secundarios de las BZD: sedacin excesiva, depresin respiratoria, ataxia, amnesia. Tener cuidado en Insufiencia heptica e insuficiencia renal. B) Tiamina: en pacientes con abstinencia alcohlica para evitar Sd Korsakoff. C) Sujecin: cuando es estrictamente necesaria para la seguridad del paciente y de los familiares, as como del personal mdico y enfermera. Tener cuidado con la presin ejercida por las vendas, controlarlo diariamente.
REFERENCIAS Mayo Clinic Proc 1995: 70:989-998 Hospital Physician, Junio 1999, 34, 51-58. Annals of Internal Medicine, Julio2001, vol 135 N1 Geriatrics, Junio 2002, vol 57, N6
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MANEJO DEL PACIENTE CON DEMENCIA Prevalencia ao 2000 USA 4.5 millones de personas, 2050= 13.2 millones, 15 millones en el mundo, 1% a los 60 aos y aumenta 2% cada 5 aos desde esa edad. DIAGNSTICO: Clnica clsica: alteracin de memoria, deterioro del lenguaje, dficit visuoespacial, ms tardo alteraciones motoras y sensitivas, de la marcha y convulsiones. El deterioro funcional va desde actividades complejas hasta las bsicas de la vida diaria. Cambios de nimo y psicosis - excitacin psicomotriz se encuentran en etapas intermedias a tardas. DSM-IV CRITERIOS DE DEMENCIA. A- Empeoramiento de la memoria a corto y largo plazo. B- Al menos uno de los siguientes: Empeoramiento del pensamiento abstracto. Empeoramiento del juicio. Otras alteraciones de las funciones corticales superiores. Cambios en la personalidad. C- Alteraciones en la memoria e intelectuales causan deterioro significativo de las funciones sociales y ocupacionales. D- Ausencia de aparicin exclusivamente durante episodios de delirio. E- Alguno de los siguientes: Evidencia de un factor orgnico causante de la alteracin de memoria e intelecto. La alteracin de la memoria y el intelecto no puede ser atribuida a desrdenes mentales no orgnicos. Exmenes complementarios: funcin tiroidea, dosaje de vit B12, hemograma, eritrosedimentacin, funcin renal, electrolitos, glucemia, funcin heptica. Especficos: sfilis, HIV, metales pesados segn la historia clnica. Imgenes: TAC o RMN de cerebro se recomienda al menos una vez en el curso de la demencia. Funcionales con PET o SPECT. TRATAMIENTO 1) TERAPIA FARMACOLGICA PARA SNTOMAS COGNITIVOS. En enfermedad de Alzheimer Leve a Moderada:
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Donepecilo dosis de 5 mg/da al acostarse y se puede aumentar a 10 mg/da en 4-6 semanas. Rivastigmina 1.5 mg/12hs a 3 mg/12hs, 4.5 mg/12hs hasta un mximo de 6 mg/12hs con intervalos de 1-4 semanas para reducir efectos adversos. Galantamina dosis de inicio 4mg/12hs, 8 mg/12hs hasta 12 mg/12hs. Adversos: nusea, vmito, diarrea, prdida de peso, insomnio, sueos anormales, calambres, bradicardia, sncope, fatiga. Duracin incierta: 6meses a 3 aos. Se pueden asociar en general a Vit E: 1.000 UI por da y Menantine 5 a 10 mg/da en dosis creciente hasta 20 mg./da.
La Vitamina E alfa tocoferol (1.000 por da VO) Advertencia: En estudios de prevencin cardiovascular y de cncer, altas dosis de Vitamina E (400 IU/d) pueden aumentar la mortalidad de todas las causas y debera evitarse.
La Selegilina 5 mg 2 veces por da VO es avalada por un estudio pero tiene un ndice riesgo beneficio menos favorable Memantine: para enfermedad de Alzheimer moderada a severa: 5 a 10 mg/da en dosis creciente hasta 20 mg./da. Ginkgo biloba: 80 a 160 mg/da. Algunos pacientes con tipos de demencia no especificada se pueden beneficiar del uso, pero no hay evidencia de su eficacia
DEMENCIA VASCULAR La enfermedad vascular es la segunda causa ms comn de demencia. Hay algn grado de superposicin en la neuropatologa con la enfermedad de Alzheimer. Se ha postulado que la neurotransmisin colinrgica deficiente, contribuye tambin al deterioro cognitivo de la enfermedad vascular cerebral. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1- El tratamiento con antihipertensivos disminuye el desarrollo de ACV y demencia, pero no se sabe si demora la progresin. Tampoco hay efecto probado de la aspirina ni de nimodipina. 2- Se usan los mismos inhibidores de colinestearsa que en la Enfermedad de Alzheimer 3- La memantina 10-30mg/da es una droga segura que puede ser til para tratar la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia mixta de cualquier gravedad
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2)
TERAPIA
FARMACOLGICA
PARA
SNTOMAS
NO
COGNITIVOS:
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO A) Para la agitacin (presente en el 20%): antipsicticos tpicos y atpicos: risperidona, haloperidol, olanzapina, quetiapina, tioridazina, oxacepam, difenidramina. B) Para el tratamiento de la depresin (en el 5-8%): inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina , citalopram y en menor medida amitriptilina por sus efectos adversos. RECOMENDACIONES PRCTICAS: 3) INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS RENDIMIENTO FUNCIONAL: Modificaciones de comportamiento, uso del bao programado y vaciamiento puntual de la vejiga reducen la incontinencia urinaria. Asistencia gradual y apoyo del paciente mejora su independencia funcional. Luces suaves, msica y sonidos naturales mejoran comportamiento al comer y un grupo de entrenamiento mejoran las actividades de la vida diaria. PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO: Pueden mejorar con msica durante las comidas o el bao, caminatas o ejercicios suaves. Hay evidencia sugestiva del beneficio de: terapia de presencia simulada (video o audio de la familia), masajes, programas psicosociales, terapia de mascotas, tareas con cierto grado de responsabilidad, luz brillante y sonidos suaves. MODIFICACIONES AMBIENTALES: Unidades de cuidado especial a largo plazo, pequeos grupos de pacientes en casas, hospitalizaciones cortas programadas 1-3 semanas, mayores espacios externos y modificacin del ambiente con apariencia natural u hogarea. INTERVENCIONES PARA LOS CUIDADORES: Entrenamiento comprensivo psicoeducacional y grupos de apoyo. Uso de medios informticos educativos.
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Sntomas neuropsiquitricos y comportamiento en enfermedad de Alzheimer Tipo de droga Dosis diaria inicial Dosis diaria final (rango) Sntoma blanco Antipsicticos Psicosis y atpicos agitacin Risperidona 0.5mg/d 1.0mg/d (0.75-10mg/d) Olanzapina 2.5mg/d 5.0mg/d (5-10mg/d) Quetiapina 25mg/d 200mg/d (50150mg/12h) Neurolpticos Psicosis y agitacin Haloperidol 0.25mg/d 2mg/d (1-3mg/d) Estabilizador de Agitacin nimo Divalproex sodio 125mg/d 500mg/d (250500mg/12h) Carbamacepina 200mg/d 400mg/d (200500mg/12h) Inh recapt Depresin, serotonina sel ansiedad, psicosis y agitacin Citalopram 10mg/d 20mg/d (20-40mg/d) Escitalopram 5mg/d 10mg/d (10-20mg/d) Paroxetina 10mg/d 20mg/d (10-40mg/d) Sertralina 25mg/d 75mg/d (75-100mg/d) Fluoxetina 5mg/d 10mg/d (10-40mg/d) Antidepresivos Depresin triccl. Nortriptilina 10mg/d 50mg/d (25-100mg/d) Desipramina 10mg/d 100mg/d (50-200mg/d) Inh recapt serot y Depresin y NA ansiedad Venlafaxina 25mg/d 200mg/d (100150mg/12h) Antidepr NA y serot Depresin erg. Mirtazapina 7.5mg/d 15mg/d (15-30mg/d) REFERENCIAS Ann Intern Med. 2003;138:927-937. N Engl J Med 2004;351;1:56-67. N Engl J Med 1999, 341;22:1670-79.
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CIRROSIS Y OTRAS HEPATOPATIAS CRONICAS DESCOMPENSADAS Criterios de Admisin 1. Encefalopata. 2. Hemorragia. 3. Sndrome asctico edematoso. 4. Oliguria. 5. Ictericia (>3mg%). 6. Sepsis. 7. Peritonitis bacteriana espontnea. 8. Hipotensin arterial sintomtica. 9. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la hepatopata (Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardaca, Renal, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, neoplasia, etc).Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (3) (si hay sepsis o sospecha de PBE); Hemograma, V.S.G, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, sodio y potasio urinario al ingreso, Gases en sangre,LDH, GOT, GPT, TTPK, protrombina, Fibringeno, factor V, Proteinograma, HbsAg, Anti Virus C, Elisa para HIV, Puncin abdominal y estudio del liquido asctico (cultivos y AP), Ecografa abdominal de rutina, Alfa feto protena, colinesterasa srica, ECG. Evaluar por factores desencadenantes de insuficiencia heptica: deshidratacin, uso de diurticos, uremia aumentada, tranquilizantes, opiceos, constipacin, dieta hiperproteica, infeccin, disfuncin hepatocelular progresiva. Estos estudios se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige. Otros segn situacin clnica: Endoscopa digestiva diagnstica y teraputica, Laparoscopa con biopsia, TAC de Abdomen; TAC de cerebro si hay hipertensin
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endocrneana, Anticuerpos antimitocondriales, FAN, Antimsculo liso, Anti LKM1, Ferritina srica, Saturacin de transferrina, Ceruloplasmina y Cupruria, Puncin de mdula osea. TRATAMIENTO 1. Hidratacin parenteral: D5% o D10% en agua segn estado hemodinmico 2. Si hay ascitis: Furosemida + espironolactona (relacin 40 mg. y 100 mg.) Si Na urinario>30: espironolactona sola. Si Na urinario<30: furosemida + espironolactona. La dosis vara segn la condicin clnica y estado hemodinmico. Dosis mxima: 160/400. Se modifica la dosis cada 3-5 das. El objetivo es la perdida de 0.5 Kg. de peso por da si solo hay ascitis y 1 kg de peso por da si hay ascitis y edemas. 3. Restriccin de sal en la dieta: 100 mEq/d 2 g/d de sodio. 4. Si hay ascitis severa con dificultad respiratoria y oliguria (<450 ml/da de orina) y el Na urinario es<10: se realizar paracentesis evacuadora abdominal: 4-6 litros por sesin. Infundir una unidad de plasma fresco o 8-12 g de albmina por cada litro de ascitis drenada. 5. Lactulosa: 15ml cada 6 hs. y/o Neomicina: 500 - 1.000 mg cada 6 hs. No administrar de manera sistemtica lactulosa ya que puede aumentar la formacin de gas colnico y producir acidosis metablica. 6. Norfloxacina oral: 400 mg cada 12 hs. si hay ascitis importante y hemorragia digestiva (para prevenir PBE). 7. Ceftriaxona o cefotaxime o Ampicilina sulbactam si hay evidencias clnicas y humorales de peritonitis bacteriana espontnea o hay evidencias de infeccin urinaria o respiratoria 8. Vitamina K: 10 mg/d. por 3 das 9. Polivitaminicos endovenoso (Becozym: 20 ampollas/d) para prevenir Encefalopata de Wernicke 10. Alimentacin enteral: 0.4 g/kg/da de protenas (con amincidos de cadena ramificado (evitar AA aromticos) y 30 cal/Kg/d 11. Albmina 50 g endovenoso y/o Plasma fresco: 4 U/da si hay signos de hipovolemia y oliguria
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12. Protromplex: 2 U/d si es necesario o plasma fresco: 20 ml/kg si hay hemorragia por dficit factores K dependientes. 13. Mg: 2 amp./d. 14. Zinc: 2 amp./d. 15. Dopamina: 4-6 gammas/Kg/minuto si hay oliguria (<450ml/d de orina) y Na orina<20 mEq/l. 16. Si persiste hemorragia digestiva por vrices esofgicas se deber colocar un Shunt transdrmico portosistemico (TIPS). 17. Oxigenoterapia con mscara a flujo variable si hay hipoxemia.Mantener PaO2>60 y SaO2>90. 18. Catter Venoso Central (Pick line). 19. Vacuna Anti Virus B si es HbsAg negativo. 20. Restriccin de agua (<1.000 ml/d) y sodio (<2g/d) si hay hiponatremia (Natremia< 135mEq/l) 21. Si hay vrices esofgicas se debe hacer profilaxis primaria o secundaria de hemorragia con propranolol: 40 80 mg/d (hasta reducir frecuencia cardaca al 25 del basal) + mononitrato de isosorbide: 20-40 mg/d. 22. Si se trata de una hepatitis alcohlica aguda con Indice de Maddrey >32: Prednisona Indice de Maddrey: (4.6 x (Tiempo Protrombina paciente - Tiempo Protrombina normal) + BT (mg%). (Ver Normas de Hepatitis Alcohlica.)
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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS 1- HEMORRAGIA DIGESTIVA SECUNDARIA A VARICES GASTROESOFAGICAS: A) Somatostatina: 250 ug en bolo y perfusin continua a dosis de 250ug/hora por 2448hs o terlipresina: 2 mg/ c/4 hs. o Vasopresina: 0.2 - 0.8 U/minuto + Nitroglicerina: sublingual: 0.5mg cada 30 minutos o transdermica: TA=100mmHg. B). Baln de Taponamiento esofgico y gstrico tipo Sengsteiken-Blakemore si hay hemorragia por vrices esofgicas: Llenar con 200 cc = 70 mmHg. de aire el Balon gstrico generalmente amarillo) y 100 cc = 30 mmHg. el baln esofgico (generalmente naranja). El baln no debe permanecer mas de 24 hs. colocado y se debern realizar desinsuflacin cada +/- 6 hs. del baln esofgico para evitar escara de decbito. C) Tratamiento endoscpico: Escleroterapia endoscpica o bandeo. D) Propranolol o Nadolol: Inicio con 40 mg/dia hasta frecuencia de 55-60/min o disminucion de la FC basal en un 25%. Para prevencion primaria y secundaria. Post hemorragia se inicia luego de estabilizacion hemodinamica y clinica.2. GASTROPATA DE HIPERTENSIN PORTAL: Propanolol y shunt portosistmico 3. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA: a. En el pacientes con hemorragia varicosa aguda: Norfloxacina oral 400 mg/cada 12 hs por 7 dias o Ciprofloxacina: 200 mg/dia E/V + Amoxicilina-Clavulnico 1g cada 8 hs por 7 dias o ceftriaxona 2 g/da por 7 das.b. En pacientes con una concentracion de proteinas en el liquido ascitico Inferior a 15 g/litro: Norfloxacina oral 400 mg/dia indefinidamente o Ciprofloxacina oral 750 mg/ semanal indefinidamente o TMT-SMX:160/800 mg) 5 dias a la semana indefinidamente 4. PREVENCION DEL SINDROME HEPATORRENAL EN PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA: a) Albumina endoveosa: 1.5 g/kg/ en el momento del diagnostico de la PBE y 1g/Kg al tercer dia (2 dias luego del diagnstico). b) En pacientes con hepatitis alcohlica aguda 400 mg cada 8 hs. de pentoxifilina han resultado ser tiles. (up to date 2005). 5. SINDROME HEPATORRENAL INSTALADO
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parches
de
10mg
c/12hs
endovenosa:40ug/minuto
hasta
Terapia con Vasoconstrictores: 1.-Iniciar tratamiento con: Norepinefrina: 0.5 a 3 mg/hora E/V (6 ampollas de 4 mg en 500 de D5% a 24 ml./h.). Se puede iniciar con el 50% 12 ml./h. o Terlipresin: 0.5 a 2 mg E/V cada 4 a 12 hs. 2.-Administrar concomitantemente Albumina a la dosis de 1 g/Kg/peso el primer dia y luego continuar con 20 a 40 g/dia Duracion de 1 y 2: 5 a 15 dias o hasta reduccin de la creatininemia a < de 1.5 mg./dl. Tratamiento alternativo: 1.-Midodrine 7.5 mg oral cada 8 hs (se puede aumentar hasta 12.5 mg cada 8 hs si es necesario) en combinacion con 2.-Octeotride 100 ug subcutaneo cada 8 hs (se puede aumentar hasta 200ug cada 8 hs si no hay respuesta) Duracion: igual que primer regimen 6. ENCEFALOPATA a) Lactulosa: 15ml cada 6hs hasta conseguir 2 a 4 deposiciones cidas (pH<6 por da) y/o Neomicina: 500-1000 mg cada 6hs o metronidazol 800 mg/da si es refractaria. No administrar de manera sistemtica lactulosa ya que puede aumentar la formacin de gas colnico, producir acidosis metablica y dificultar el trasplante heptico. b) Dieta: 0.6 g/kg/da de protenas Investigar: hemorragia digestiva, sepsis, hipokalemia, uso de alcohol, abandono de medicacin, exceso de diurticos, anemia, diarrea, uso de benzodiacepinas. Realizar diagnstico diferencial de hemorragia cerebral subdural con subaracnoidea, tumor e infarto o absceso cerebral, meningitis o encefalitis, epilepsia y estado postconvulsivo. 7- HIDROTRAX CIRRTICO: Similar al manejo de la ascitis. Si no responde drenaje con tubo. 8- SNDROME HEPATOPULMONAR: Transplante heptico. REFERENCIAS NEJM 2004;350:1639-54 MAYO CLIN PROC 1996,71:874-881 MAYO CLIN PROC 2000, 2000
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NEJM AGO 30 2001
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HEPATITIS ALCOHLICA Definicin: Elevacin de las transaminasas a ms de tres veces el valor normal con una relacin GOT/GPT mayor de 2. Puede estar asociada a hepatitis virales o sndrome de superposicin con hepatitis autoinmune. El espectro clnico va desde formas asintomticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. Suele asociarse a esteatosis masiva, hemlisis e hiperlipemia transitoria, constituyendo el sndrome de Zieve. Criterios de admisin: 1) Ictericia. 2) Insuficiencia heptica. 3) Ascitis. 4) Comrbida descompensada. Criterios de egreso: Estabilizacin clnica y compensacin de las comrbidas. Permanencia promedio: 5 a 10 das. Estudios Complementarios: Hepatograma: GOT,GPT, GGT, FAL, Bilirrubina, proteinograma y protrombina Evaluar HVBs Ag, HVC, HIV, Ac Anti msculo liso. Hemograma, creatinina, ionograma, glucemia. Si hay ascitis: realizar peritoneocentesis diagnstica para descartar una PBE asociada. Presencia de signos de encefalopata: ver normas. Tacto rectal y control de hematocrito. El pronstico puede valorarse por el Indice de Maddrey: FD: (4.6 x (TP normal TP paciente en segundos))+ bilirrubina total mg/dl La protrombina debe ser revalorada luego de 48 hs de Vit K 10 mg/d o de 10 mg c/8 hs IM. Si el ndice es mayor de 32 la mortalidad sin tratamiento es de 35% por lo cual se debe instaurar tratamiento con corticoides con lo cual la mortalidad cae al 25%. El score de MELD es otra herramienta para el pronstico del paciente y su indicacin de transplante, dado que este calcula la sobreviva a 3 meses de un paciente en lista de espera para su organizacin.
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MELD Score = (0.957 x Loge(creatinine mg/dL) + 0.378 x Loge(bilirubin mg/dL) + 1.120 x Loge(INR) + 0.643) x 10 (Redondear los nmeros a enteros. Si el valor de laboratorio es menor de 1.0 colocar 1.0.) TRATAMIENTO 1) Abstinencia 2) Profilaxis del sndrome de abstinencia: benzodiacepinas de accin corta: lorazepan: 1 a 2 mg diazepan 10 a 30 mg/da en perfusin continua. Neurolpticos: haloperidol: 1 a 40 mg/da o risperidona 1 a 10 mg/da. 3) Vitaminas: Tiamina (B1) Piridoxina (B6) Cianocobalamina (B12) Ac. Flico Vitamina K 750 mg/d VO 750mg/d VO 1200ug/d VO 15 mg/d VO 10mg/d o semana IM
5) Corticoides: metil prednisolona: 40 mg/d de por 1 mes, seguido por 20 mg/d. por 15 das y luego 10 mg/d por 15 das ms. 6) Nutricin enteral total: NET (2000 kcal/da, 1gr/kg de protenas) Frmula para NET (2000kcal/da, 1gr/kg de protenas): SHS Hepatical Proteina: 72 g. Leche entera con aminocidos 31% ramificados Hidratos de carbono: 345 g. como maltodextrina Grasas: 36 g. 35% como triglicridos de cadena mediana, 45 % como cido oleico, 15% como cidos grasos esenciales (linoleico y alfalinoleico) Sodio: 40 mmol Agua: 1 litro Densidad Calrica: 1.3 kcal/ml Vitaminas y oligoelementos segn RDA 7) Decontaminacin intestinal selectiva: Norfloxacina 400 mg/12 hs VO para pacientes con menos de 1 gr/L de protenas en lquido asctico o antecedentes de PBE 8) Transplante Heptico Para aquellos pacientes que salen de la etapa aguda y cumplen con 6 meses de abstinencia y el resto de los requisitos. Tiene igual sobreviva que para otras hepatopatas no alcohlicas.
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Algunos plantean el transplante con un acortamiento de la abstinencia de 3 meses para aquellos que tienen persistencia de anormalidad en el hepatograma.
REFERENCIAS N Engl J Med 1992; 326:507512. Am J Gastroenterol 1998; 93:2022 2036. Journal of Gastroenterology & Hepatology 2004, 16:13751380.
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HEPATITIS VIRALES AGUDAS Exmenes Complementarios El diagnstico se basa en una historia clnica completa poniendo nfasis en los factores de riesgo y un examen fsico exhaustivo. Los factores de riesgo (factores epidemiolgicos) incluyen viajes recientes, relacin con pacientes con hepatitis, promiscuidad sexual, drogas hepatotxicas y el uso de drogas intravenosas. Se solicitar estudios laboratoriales AST (GOT), ALT (GPT) (elevacin > 10 o ms a predominio de ALT), FAL, GGT, Bilirrubinemia (TDI), protrombina, proteinograma, glucemia, marcadores virales (Ig M HVA, HBs Ag, Anti HBc Ig G - Ig M, HCV). HEPATITIS POR VIRUS A Criterios de Admisin 1.- Estado general comprometido (anorexia ,vmitos persistentes, ascitis, edemas ,etc..) 2.- Paciente que presente encefalopata 3.- Marcada ictericia 4. Empeoramiento de la analtica: Protrombina < 50%, bilirrubina total >15 mg/dl. o persistencia de valores elevados de bilirrubina (2 a 3 semanas), hipoglucemia, AST/ALT elevadas ms de 20 veces o persistencia por >de 4 semanas de valores por encima de 200 U/l. 5. Hepatitis fulminante. Criterios de egreso Mejora del estado general, los valores laboratoriales muestren descenso sostenido, se lo controlar por C. Externo de Gastroenterologa.TRATAMIENTO 1-Sintomtico: manejo de vmitos, fiebre. La medicacin que se de durante el perodo de estado debe de ser supervisada ya que la mayora de las drogas se metabolizan en el hgado. 2- Profilaxis con gammaglobulina solo es efectiva en los contactos estrechos dentro de las 2 semanas de exposicin.
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Hepatitis C aguda TRATAMIENTO Se recomienda interfern asociado o no a ribavirina, con los cuales se observa un elevado porcentaje de respuesta. Sin embargo, el momento y la mejor pauta teraputica estn todava por determinarse. Hepatitis C Crnica Qu pacientes con hepatitis C deben tratarse? Indicado en pacientes con biopsia heptica confirmatoria de hepatitis, PCR para virus C positiva y enzimas hepticas elevadas. Factores predictores de buena respuesta genotipos 2 y 3, jvenes, carga viral baja, bajo indice de masa corporal y ausencia de cirrosis y necrosis en puente. Existen subgrupos de pacientes en los que el tratamiento no est bien definido, como los pacientes con enfermedad heptica leve, aqullos con transaminasas normales y quienes padecen enfermedad heptica avanzada TRATAMIENTO Interfern pegylado alfa 2b: 0.5 1.5 ug/kg/Semanal o Interfern pegylado alfa2a: 180 ug/semanal + ribavirina: 800-1200 mg/da durante 6 a 12 meses. Hepatitis B Aguda TRATAMIENTO No est indicado, porque la mayora de los adultos eliminarn el virus espontneamente. Hepatitis B Crnica TRATAMIENTO Objetivos: 1) supresin de la replicacin viral 2) seroconversin a un estado positivo antiHB, anti-Hbe positivo y el estado negativo de ADN de HBV, 3) de HBV a largo plazo como la cirrosis y el cncer hepatocelular. Se recomienda: alfa Interfern -2b: 5 millones de unidades subcutnea 5 veces por semana durante 4 meses. Tambin puede usarse lamivudina en los pacientes con infeccin viral por hepatitis B crnica asociada con evidencia de replicacin viral e inflamacin heptica activa. Dosis: 100 mg/da por 1 a 2 aos. El trasplante heptico: opcin para los que progresan hacia enfermedades hepticas terminales.
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mejoramiento en la
necroinflamacin heptica y 4) reduccin de la probabilidad de secuelas de la infeccin
Como se determina si la hepatitis B y C se convertirn en una enfermedad crnica? Si la hepatitis B se convierte en crnica depende en gran medida de la edad y el estado inmunolgico de la persona en el momento de la infeccin. Los recin nacidos infectados por la hepatitis B tienen una tasa de cronicidad de casi 100%. En los nios pequeos, la tasa disminuye a cerca de 70%. Un adulto joven sano tendra una tasa de cronicidad de menos de 10%, a menos que l o ella est tomando esteroides o tengan una enfermedad crnica como la nefropata. Estos pacientes tendran menor probabilidad de sobreponerse a la infeccin. La tasa de cronicidad para la hepatitis C es hasta 75 a 85%. Despus que se presenta la infeccin crnica no se producen mejoras espontneas.
REFERENCIA Up to date 13.1, 2005
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INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Criterios diagnsticos: Desarrollo de signos de I.H. (coagulopata y encefalopata) dentro de las 8 semanas de inicio de una enfermedad heptica (debe existir ausencia de hepatopata previa). Criterios de Admisin 1. Encefalopata leve a moderada (estadio I: desorientacin TE, cambios del humor, bradipsiquia, asterixis; estadio II:somnolencia intensa (pero responde a ordenes simples),conducta inapropiada,incontinencia,asterixis notable, hiperreflexia OT) 2. Hemorragia 3. Sndrome asctico edematoso 4. Oliguria 5. Ictericia(>3mg%) 6. Sepsis 7. Peritonitis bacteriana espontnea 8. Hipotensin arterial sintomtica 9. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la hepatopata(Diabetes Mellitus,Insuficiencia Cardaca,Renal,Deshidratacin,Enf.Neurolgica,neoplasia etc) Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: Variable. De inicio considerar posibilidad de trasplante heptico y de ingreso a UTI si hay encefalopata estadio 3 (estupor,confusin,extrapiramidalismo,habla furfullante) o estadio 4(coma,hipotona con o sin asterixis) Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (3) (si hay sepsis o sospecha de PBE); Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, sodio y potasio urinaria al ingreso, Gases en sangre, LDH, GOT, GPT, TTPK, colinesterasa, protrombina, Fibringeno, factor V, Proteinograma, HbsAg, Anti Hbc tipo
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IgM, HAV tipo IgM, Anti Virus C, Elisa para HIV, Puncin abdominal y estudio del liquido asctico (cultivos y AP), Ecografa abdominal de rutina, Alfa feto protena, colinesterasa srica, ECG. Estos estudios se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige Otros segn situacin clnica: Endoscopa digestiva diagnstica y teraputica, Laparoscopa con biopsia,TAC de Abdomen;TAC de cerebro si hay hipertensin endocrneana,Anticuerpos antimitocondriales,FAN,Antimsculo liso,Ferritina srica, saturacin de transferrina, Puncin de mdula osea,Cupremia, ceruloplasmina srica, cupruria, Zinc srico,dosaje de txicos en sangre (disolventes clorados, fsforo blanco), cultivo de orina, TRATAMIENTO 1. Hidratacin parenteral: D10% en agua segn estado hemodinmico y para evitar hipoglucemia. Control de glucemia cada hora 2. Evaluar si hay signos de edema cerebral: exmen neurolgico cada 2 hs y valorar necesidad de colocar sensor de presin intracerebral en UTI. 3. Si hay signos de hipertensin intracraneana: manitol:200 ml al 20% en infusin de 30 minutos.Se repetir la dosis hasta un mximo de 3 dosis cada 30 minutos 4. Diuresis horaria y estudio de la fraccin de excrecin de Na urinario 5. Saturometra arterial continua: mantener SaO2> de 90 6. Administrar factores de la coagulacin: plasma fresco plasma fresco: 20ml/kg si hay hemorragia por dficit factores K dependientes, o crioprecipitado o plaquetas en caso de hemorragia o por medidas invasivas (segn normas de ) 7. Ranitidina E/V:160-300mg 8. Si hay sospecha de infeccin (hemocultivos y cultivo de focos probables) iniciar ATB:Ceftriaxona(2g) o cefotaxima(4g) o ampicilina-sulbactam(4.5g)(cubrir S.aureus y BGN) 9. La hiponatremia se corrige con valores <120 Meq/l 10. Lactulosa: 15ml/6hs y/o Neomicina:500-1000mg/6hs. No administrar de manera sistemtica lactulosa ya que puede aumentar la formacin de gas colnico, producir acidosis metablica y dificultar el trasplante heptico 11. Vitamina K: 10 mg/d por 3 das 12. Alimentacin enteral: 0.4 g/kg/da de protenas(con aminocidos de cadena ramificado(evitar AA aromticos) y 30 cal/Kg/d
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13. Albmina 50g E/V y/o Plasma fresco:4U/da si hay signos de hipovolemia y oliguria 14. Protromplex: 2U/d si es necesario o plasma fresco:20ml/kg si hay hemorragia por dficit factores K dependientes 15. Mg: 2amp/d 16. Zinc. 2 amp/d 17. Baln de Taponamiento esofgico y gstrico tipo Sengsteiken-Blakemore si hay hemorragia por vrices esofgicas (ver normas) 18. Somatostatina: 250 ug en bolo y perfusin continua a dosis de 250ug/hora por 24-48 hs en caso de hemorragia digestiva alta 19. Dopamina: 4-6 gammas/Kg/minuto si hay oliguria(<450ml/d de orina) y Na orina<20mEq/l 20. Si persiste hemorragia digestiva por vrices esofgicas se deber colocar un Shunt transdrmico portosistemico(TIPS) 21. Oxigenoterapia con mscara a flujo variable si hay hipoxemia 22. Catter Venoso Central (Pick line) 23. Monitoreo diario de kalemia,natremia y fosfatemia 24. Flumazenil: si se evala como necesario 25. En caso hepatotoxicidad por paracetamol: N ACETIL CISTEINA: 150mg/kg E/V en 15 minutos y luego 50 mg/kg en 4 hs, continuar luego con 100mg/kg en 16 hs y repetir esta ltima dosis hasta recuperacin de la encefalopata o muerte del paciente. (Ver Normas de Intoxicacin por Paracetamol).
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TRASPLANTE HEPATICO Criterios pronsticos para definir su indicacin 1.Intoxicacin por paracetamol: pH <7.30 o Tiempo protrombina>100 seg. y creatininemia>3.4mg% en pacientes con encefalopata estadio III o IV 2. Otras causas de insuficiencia heptica: Tiempo de protrombina>100 seg. (sea cual sea el grado de encefalopata) o bien cualquiera de los 3 siguientes: Edad<10 o >40 aos Causas: Hepatitis NoA no B, por halotano, reacciones a drogas Duracin de la ictericia antes del comienzo de la encefalopata >7 das Tiempo de protrombina >50 segundos Bilirubinemia >17,5mg7dl El trasplante no debe ser indicado en casos de:sepsis,fallo hemodinmico,fallo respiratorio,edema cerebral con pupilas fijas por mas de 1 hora o una PPC <40mmHg
REFERENCIAS N ENGL J MED 1993,329:1862-1871 MED CLIN NA 1993,77:1057-1083
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Causa 90-10 internaciones anuales cada 100000 adultos HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Causa 90-100 internaciones anuales cada 100.000 adultos.Criterios de internacin 1. Shock hipovolmico 2. Hematemsis 3. Encefalopata 4. Sndrome asctico edematoso 5. Oliguria 6. Ictericia(>3mg%) 7. Sepsis 8.Peritonitis bacteriana espontnea 9.Hipotensin arterial sintomtica 10. Coagulopata 11. Anemia severa (Hto<20, Hg<8g%) 12. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin (hepatopata, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardaca, Renal, Deshidratacin, Enf.Neurolgica, neoplasia etc) 13. Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles posteriores a las 48-72hs 14. Edad mayor de 65 aos con enfermedad comorbida compensada o no Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 7 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Endoscopa digestiva alta (de emergencia o programada:depende de etiologa y necesidad de terapia endoscpica) Hemograma, Eritrosedimentacin, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, TTPK y protrombina.
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Estos estudios se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige Otros segn situacin clnica: Rx Trax (frente y perfil); ECG, Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, sodio y potasio urinaria al ingreso, LDH, GOT, GPT, hay sospecha clnica de infeccin; Hemocultivos (2) (si hay sepsis o sospecha de PBE); Laparoscopa con biopsia, TAC de Abdomen; Anticuerpos antimitocondriales, FAN, Antimsculo liso, Ferritina srica, Puncin de mdula osea. Fibringeno, factor V, Proteinograma, HbsAg, Anti Virus C, Elisa para HIV, Puncin abdominal y estudio del liquido asctico(cultivos y AP) si existe ascitis, ecografa abdominal y Alfa feto protena, colinesterasa srica.TRATAMIENTO 1. Resucitacin de volumen: Solucin fisiolgica, Ringer o Sangre segn estado hemodinamico y PVC. Lograda la estabilizacin se proseguir con Globulos rojos hasta conseguir P.A. y F.C. estable y Hematocrito de 30% y Hb de 10g/dl..2. TA, Diuresis y Frecuencia cardaca y respiratoria horaria hasta estabilizacin hemodinmica y colocacin de sonda nasogstrica y lavado con agua de la canilla para evaluar origen y persistencia del sangrado y para mantener limpio el estomago para la endoscopa.3. Dopamina: 6-20 gammas/Kg/minuto si hay hipotensin persistente a pesar de resucitacin de volumen o si hay oliguria (<450ml/d de orina) y Na orina<20mEq/l 4. SI HAY SOSPECHA DE VRICES ESOFGICAS: 1)*. Somatostatina: 250 ug en bolo y perfusin continua a dosis de 250 ug / hora por 24-48 hs . Terlipresina: bolo E/V de 2 mg. seguido de 2 mg cada 6hs por 24-48hs. Una alternativa es: . Vasopresina: 0.2 - 0.8 U/minuto + Nitroglicerina:sublingual:0.5mg cada 30 minutos o transdermica:parches de 10mg c/12 hs o endovenosa: 40 ug / minuto hasta TA=100mmHg. 2)*.Baln de Taponamiento esofgico y gstrico tipo Sengsteiken - Blakemore si no cede con el tratamiento anterior Llenar con AIRE Baln Gstrico: (amarillo): 200 cc aproximado = 70 mmHg. Baln Esofgico: (naranja): 100 cc = 30 mmHg.
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Importante: Tener en cuenta que el baln no debe permanecer ms de 24 hs. colocado.3)* . Escleroterapia endoscpica. 4)*.Si persiste hemorragia digestiva por vrices esofgicas se deber colocar un Shunt transdermico portosistemico (TIPS).Clasificacin Japonesa de Vrices Esofgicas Grado I Vrices pequeas que desaparecen con la
insuflacin Grado II Vrices que no desaparecen con la insuflacin y ocupan menos de 1/3 de la luz esofgica Grado III Vrices que ocupan ms de 1/3 de la luz esofgica 5)* Si hay PBE: evidencias clinicas y humorales de peritonitis bacteriana espontnea o hay evidencias de infeccin urinaria o respiratoria Ceftriaxona o cefotaxime o Ampicilina sulbactam 6)* Si NO hay PBE: Todos los pacientes cirrticos con HDA, debern recibir antibiticos independientemente de la presencia de ascitis como prevencin de las infecciones bacterianas, el antibitico a administrar de eleccin es la norfloxacina via oral o por sonda nasogstrica: 400 mg cada 12 hs. durante 7 das. Si estas vas no resultaran posibles se usar la va endovenosa. 7)* Tratamiento de la Falla de Control del Sangrado Si despus de haber usado todo el armamento disponible solo o combinado, no se logra controlar el sangrado el paciente debera someterse a un Shunt quirrgico o ser derivado a un centro de mayor complejidad para la colocacin de un Shunt portosistmico intraheptico transyugular (T.I.P.S.).8)* Tratamiento de Resangrado Precoz Se podr re-intentar un retratamiento endoscpico, combinar el uso de drogas vasoactivas si stas no fueron utilizadas o aumentar la dosis de las mismas hasta dosis mxima o usar el baln hemosttico como rescate. Si a pesar de las medidas adoptadas no se logra el control del sangrado debera intentarse un Shunt quirrgico o derivar a un centro de mayor compljidad para la colocacin de un Shunt portosistmico intraheptico transyugular (T.I.P.S.).-
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Si hay ascitis: se recomienda drenaje del lquido asctico con la administracin de albumina y/o plasma segn norma. 9)* Profilaxis Secundaria. Trtamiento Farmacolgico: Betabloqueantes propanolol la dosis usada ser la mxima tolerada para bajar en un 25% la frecuencia cardaca inicial o un mnimo de 55 p.p.m. La dosis ser repartida en dos tomas diarias. Con o sin mononitrato de isosorbide 20 a 40 mg/d. Tratamiento Endoscpico Se realizarn sesiones de esclerosis semanales hasta la erradicacin de las mismas, debiendo el paciente quedar internado por 12 o 24 hs posterior a cada sesin. 10)* Si hay ascitis: Furosemida+espironolactona(40/100):si Na urinario>30:espironolactona sola luego estabilizacin hemodinmica; si Na urinario<30 furosemida+espironolactona. La dosis vara segn la condicin clnica y estado hemodinmico.Dosis mxima:160/400 11)* Si hay ascitis severa con dificultad respiratoria y oliguria (<450 ml/da de orina) y el Na urinario es<10: se realizar paracentesis evacuadora abdominal: 4-6 litros por sesin. Infundir una unidad de plasma fresco o 8-12g de albmina por cada litro de ascitis drenada. 12)*. Lactulosa:15ml/6hs y/o Neomicina:500mg/6hs si hay hepatopata 13)*Vit K:10mg/d por 3 das si hay evidencia de hepatopata 14)*.Polivitaminicos E/V(Becozym:20 ampollas/d) para prevenir Wernicke en alcohlicos 15)* .Protromplex:2U/d si es necesario o plasma fresco:20ml/kg si hay hemorragia por dficit factores K dependientes 16)*.Mg:2amp/d 17)*.Zinc.2 amp/d 18)*.Oxigenoterapia con mscara a flujo variable si hay hipoxemia:mantener PaO2>60 y SaO2>90 19)*.Catter Venoso Central (Pick line) 5. H.D.A. NO RELACIONADA A HIPERTENSION PORTAL Encefalopata de
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1. Resucitacin de volumen: Solucin fisiolgica, Ringer o Sangre segn estado hemodinamico y PVC. Lograda la estabilizacin se proseguir con Globulos rojos hasta conseguir P.A. y F.C. estable y Hematocrito de 30% y Hb de 10g/dl..2. TA, Diuresis y Frecuencia cardaca y respiratoria horaria hasta estabilizacin hemodinmica y colocacin de sonda nasogstrica y lavado con agua de la canilla para evaluar origen y persistencia del sangrado y para mantener limpio el estomago para la endoscopa.3. Dopamina: 6-20 gammas/Kg/minuto si hay hipotensin persistente a pesar de resucitacin de volumen o si hay oliguria (<450ml/d de orina) y Na orina<20mEq/l 4.a . En pacientes con signos de hemorragia reciente: las primeras 48 hs se indicaran 6 ampollas de ranitidna en 500 cc de solucin dextrosa 5% a pasar en 24 hs a 7 gotas por minuto de ser posible con bomba de infusin 4.b. Si la HDA es secundaria a una lcera pptica con vaso visible o coagulo visible luego del tratamiento endoscopico indicar: 80 mg omeprazol en bolo E.V. y seguir con una infusin continua de 8 mg por hora de omeprazol por 72 hs. Luego 20 mg por da oral por 8 semanas. ( NEJM, Agosto 23-2000). 4.c. En caso de Hemorragia por Ulcera Duodenal Helicobacter Pylori Positivo Omeprazol 20 mg cada 12 hs + claritromicina 500 mg cada 12 hs + amoxicilina 1.000 mg cada 12 hs. Durante 7 dias y continuar 3 (tres) semanas ms con omeprazol 20 mg por da. (Se puede usar cualquier inhibidor de la bomba en las dosis correspondientes). Helicobacter Pylori Negativo Omeprazol 20 mg por da por cuatro meses 4. d- En caso de Hemorragia digestiva por Ulcera Gstrica Helicobacter Pylori Positivo Omeprazol 20 mg cada 12 hs + claritromicina 500 mg cada 12 hs + amoxicilina 1.000 mg cada 12 hs . Durante 7 dias y continuar 7 (siete) semanas ms con omeprazol 20 mg por da. (Se puede usar cualquier inhibidor de la bomba en las dosis correspondientes).
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Helicobacter Pylori Negativo Omeprazol 20 mg por da por 8 (ocho) semanas. 4. e- En caso de Hemorragia digestiva por Erosiones Gstricas y Duodenales Omeprazol 20 mg cada 12 hs durante 2 semanas Ranitidina 150 mg cada 12 hs. o 300 mg. por da durante 4 (cuatro) semanas 4. f- En caso de Hemorragia digestiva por Esofagitis Omeprazol 20 mg por da durante 8 a 12 semanas para esofagitis grado II y III de Savary Miller Omeprazol 20 mg cada 12 hs durante 8 a 12 semanas para esofagitis grado IV 4. g- En caso de Hemorragia digestiva por Desgarro de Mallory Wais Omeprazol 20 mg por da durante una semana Ranitidina 150 mg cada 12 hs. o 300 mg. por da durante 2 (dos) semanas El tratamiento endoscpico estar indicado cuando el paciente se presenta con sangrado activo durante la endoscopa o cuando el paciente se haya presentado con descompensacin hemodinmica al ingreso. El mtodo utilizado es el de inyeccin con adrenalina 1/10.000 y AET al 1%. En lesiones vasculares se realizar tratamiento endoscpico con mtodos de inyeccin. 4.h -.Si la hemorragia es secundaria a Gastritis Erosiva Aguda y no cede en 12 hs se iniciar somatostatina:250 ug en bolo y perfusin continua a dosis de 250ug/hora por 24-48hs Si la HD es secundaria a Gastritis erosiva y no cede con las medidas previas: desconexin neurolgica con:50mg de prometacina+lorazepan 5mg o clorazepato de potasio 50mg en microgotero hasta mantener al paciente somnoliento y que sea capaz de responder a ordenes simples 4.i- .Alimentacin enteral precoz: A las 24 hs de ausencia de hemorragia y una vez retirada la sonda nasogstrica comenzando con lquidos claros las primeras 24 hs y agregar dieta blanda a partir del da 2 en base a 0.4g/kg/da de protenas y 1600 cal/d 4.j -Si la Hemorragia digestiva contina y desestabiliza hemodinmicamente al paciente: arteriografa abdominal y decidir tratamiento angiogrfico o quirrgico 14- .Oxigenoterapia con mscara a flujo variable si hay hipoxemia:mantener PaO2>60 y SaO2>90
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15- Recidiva Hemorrgica durante la Hospitalizacin Hematemesis y/o melena, aspirado de sangre fresca que no aclara con el lavado asociado con signos de hipovolemia grave (TA < 100 mmHg, FC> 100 ppm) o necesidad de transfusin de ms de 4 unidades de globulos rojos sedimentados para mantener un hematocrito > del 28% Manejo: se intentar el retratamiento endoscpico a no ser que la condicin del enfermo no lo permita (compromiso hemodinmico, falla en aclarar el lavado por sonda). En estos casos la indicacin ser el tratamiento quirrgico de emergencia. Seguimiento: En los portadores de lcera gstrica se deber repetir la endoscopa a las 4 semanas de finalizado el tratamiento con los inhibidores de bomba para el control de curacin y de H Pylori. Grupos de Riesgo Se estratifica a los pacientes utilizando el SISTEMA DE PUNTUACIN DE ROCKALL que utiliza 5 variantes: edad, shock, enfermedades asociadas, diagnstico endoscpico y signos de hemorragia reciente Variables utilizadas para estimar el Riesgo de los pacientes con HDA NO debida a Hipertensin Portal Variables Edad (aos) Estado Circulatorio T.A.S. (mmHg) F.C. (p.p.m.) Enfermedades Asociadas Diagnstico Puntuacin 0 < 60 No shock < 100 < 100 -Mallory Wais, no lesin, no signos de hemorragia reciente No estigmas 1 60 - 79 Taquicardia = o > 100 = o > 100 -2 = o < 80 Hipotensin < 100 > 100 CI ICC, otras 3 ---
IRC, Cirrosis, Neoplasias
Todos los Neoplasias EGD otros diagnsticos Sangre fresca H.A., V.V.N.S., Cogulo adherido Alto Riesgo: 5 o ms
Signos de Hemorragia reciente
Bajo Riesgo: 0 2
Riesgo Intermedio : 3 4
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Clasificacin de Forrest (para las lceras gastroduodenales) Riesgo de re-sangrado Forrest I a Forrest I b Forrest II a Forrest II b Forrest II c Forrest III Sangrado en chorro Sangrado rezumante Vaso visible Cogulo rojo adherido Mancha negra plana Cubierta con fibrina 100% 30% 40-70% 35% 5% 5%
REFERENCIA MED CLIN NA 1993,77:973-992 MED CLIN NA 1993,77:993-1014 CONN'S THERAPY.EDICION 1997 N Engl J Med 23 de agosto 2000
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ALGORRITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA INGRESO A SALA DE GUARDIA: Estabilizacin hemodinmica - Anamnesis y exmen fsico - Laboratorio Colocar sonda nasogstrica y lavado por sonda nasogstrica Reposicin de productos de la sangre (mantener HTO entre 28 y 30%) Valorar traslado a la UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (U.T.I.)
Paciente descompensado a pesar de las medidas de resucitacin. Evaluar ingreso a ( U.T.I.) TRATAMIENTO HEMOSTATICO NO ENDOSCPICO # CIRUGA (No sospecha clnica de vrices) BALON SEGTAKEN BLACKMORE. o SOMATOSTATINA (bolo de 250 Ug, seguido de 250 Ug / Hora (si alta sospecha de sangrado variceal)
Paciente compensado hemodinamicamente CONTACTAR CON EL GASTROENTERLOGO DE GUARDIA PARA ENDOSCOPA DIAGNSTICO TERAPUTICA DE URGENCIA
ENDOSCOPA DIAGNSTICO TERAPUTICA DE URGENCIA
ETIOLOGA NO RELACIONADA A HIPERTENSIN PORTAL
LCERA PPTICA GASTRO DUODENAL FORREST
MALLORY WEISS
ANGIODISPLASIAS Y DIELAFOY
ESOFAGITIS Y L.A.M.G.D.
Ia, IIa y IIb

TTO ENDOSCPICO mas
Ib
IIc y III
TTO MDICO
Descompensado o sangrado activo
TTO ENDOSCPICO
TTO MDICO
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ESTRATIFICAR A LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GRUPO DE RIESGO BASADOS EN EL SCORE DE ROCKALL
HOSPITALIZACIN
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA - HDA con hipovolemia grave. - Lesiones de alto riesgo de sangrado posterior al tratamiento endoscpico. (lceras Forrest Ia y IIa)
CLNICA MDICA - No cumplen criterios de ingreso a U.T.I. - Falta de cama en U.T.I. - Pases de U.T.I. hasta el alta
El tiempo de internacin en U.T.I. ser hasta que se cumplan 24 hs libres de Hemorragia ( siempre y cuando la condicin del paciente lo permita) GRUPO DE RIESGO BAJO O INTERMEDIO CON LESIONES SIN SINOS DE HEMORRAGIA RECIENTE
ALTA MDICA (depender del grupo de riesgo al que pertenezca el paciente )
GRUPO DE RIESGO ALTO O INTERMEDIO CON LESIONES CON SINOS DE HEMORRAGIA RECIENTE
DENTRO DE LAS 24 HS (Si la condicin del paciente lo permite)
DENTRO DE LAS 72 a 96 HS (Si la condicin del paciente lo permite)
En caso de RESANGRADO se dividir en MAYOR cuando se presenta con hematemesis, melena o sangre fresca por SNG, descompensacin hemodinmica o mas de 4 unidades de globulos rojos para mantener el hto en 28 %: Tratamiento: endoscpico (si fuera posible) o quirrgico. MENOR: iguales caractersticas que el mayor pero sin descompensacin hemodinmica. Tratamiento: de preferencia endoscpico
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ETIOLOGA RELACIONADA A HIPERTENSIN PORTAL

Puncin de liquido asctico: descartar peritonitis bacteriana espontanea (PBE) Prevencin de encefalopata heptica con Lactulosa Prevencin de infecciones con NORFLOXACINA 400 mg c/12 horas (si se descarto PBE)
Vrices Esofgicas - Grado II III como nica lesin - Sangrado activo - Tapn plaquetario o coagulo adherido
Vrices Gstricas - Como nica lesin en ausencia de vrices esofgicas - Sangrado activo - Tapn plaquetario o coagulo adherido
Gastropata severa de hipertensin portal
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
SOMATOSTATINA (250 Ug en bolo, seguido de 250 Ug/ hora por 72 HORAS o BALON SEGTACKEN BLAKMORE si hay sangrado activo
SOMATOSTATINA (250 Ug en bolo, seguido de 250 Ug/ hora. Por 72 HORAS. Seguido por PROPANOLOL como profilaxis secundaria
HOSPITALIZACIN EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA. El tiempo de internacin en U.T.I. ser hasta que se cumplan 24 hs libres de Hemorragia (siempre y cuando la condicin del paciente lo permita)
HOSPITALIZACIN EN CLNICA MDICA
ALTA al 5 o 7 da Habiendo determinado mtodo de profilaxisa secundaria, ya sea endoscpico (esclerosis) o farmaclgico (propanolol)
Tratamiento de la falla de control del sangrado Combinar drogas vasoactivas (somatostatina) si no se haban usado hasta el momento y SHUNT QUIRRGICO. Tratamiento del resangrado precz Intentar retratamiento endoscpico, combinar el uso de drogas vasoactivas si stas no fueron utilizadas o aumentar la dosis de las mismas hasta dosis mxima o usar el baln hemosttico como rescate. Si no se logra el control SHUNT quirrgico.
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MANEJO DE HEMORRAGIA AGUDA POR VRICES ESOFGICAS Sangrado por Vrices Esofgicas
Somatostatina, Terlipresina, Octeotride endovenosos
Terapia endoscpica de Urgencia
Somatostatina, Terlipresina, Octeotride endovenoso continuo por 1 o 2 das
Cese Sangrado
Recurrencia Temprana
Tratamiento Preventivo
Repetir Terapia Endoscpica
Recurrencia o Sangrado incontrolable
Balon Hemosttico
Considerar TIPS
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Hemorragia digestiva alta
Estabilizacin Hemodinmica Laboratorio, Grupo Factor y compatibilidad S.N.G. y Lavado Gstrico Paciente descompensado a pesar de maniobras de Resucitacin Tratamiento Hemosttico NO endoscpico Drogas Baln Ciruga Paciente Compensado Hemodinmicamente: ENDOSCOPIA
Hipertensin Portal Positiva Prevencin de P.B.E. y encefalopata
Hipertensin Portal Negativa
VARICES ESOFAGICAS: Esclerosis Ligadura Drogas Vasoactivas Baln Hemosttico Ciruga
GASTROPATIA SEVERA DE H.T.P.: Drogas Vasoactivas
L.A.M.G.D.: Trat Antisecretor
M. Weiss Trat. si sangrado es activo o descompensa
Ulcera Gastroduodenal
Forrest III Trat Antisecretor
Forrest Ia IIa y IIb Esclerosis Endoscpica
Forrest Ib Criterio Endoscopista
Ciruga Hemosttica o Resectiva Si hay sangrado persistente a pesar del Tratamiento endoscpico Si No es posible tratamiento endoscpico
L.A.M.G.D.: Lesion aguda mucosa gastroduodenal
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Hemorragia Digestiva Alta: estratificacin de riesgo Score Blatchford (necesidad de intervencin) Bajo riesgo: puntaje <5 Al ingreso Presion arterial sistlica 100-109 mmHg 90-99 mmHg <90 mmHg Uremia g/L (BUN mmol/L) 0.39 0.47 (6.5-7.9) 0.48 0.59 (8-9.9) 0.6 1.49 (10-24.9) > 1.5 (25) Hemoglobina (hombres) 12 12.9 g/dL 10 11.9 g/dL <10 g/dL Hemoglobina (mujeres) 10 11.9 g/dL <10 g/dL Otras variables al ingreso FC >100 Melena Sncope Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca Puntos 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2
Score Rockall (resangrado o muerte) Bajo riesgo: score clnico=0 o score completo<2 Variable Puntos Edad <60 aos 0 60-79 aos 1 >80 aos 2 Score Shock Rockall clnico FC >100 lat/min 1 (al ingreso) TA sistlica <100 mmHg 2 Comrbidas Score Enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca 2 Rockall congestiva, otra enfermedad mayor completo Insuficiencia renal, insufciencia heptica, 3 cncer metasttico Diagnstico endoscpico Sin lesin observada, desgarro de Mallory 0 Weiss lcera pptica, enfermedad erosiva, esofagitis 1 Cncer del tracto GI superior 2 Estigma endoscpico de sangrado reciente
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lcera de base limpia, mancha pigmentada plana Sangre en tracto GI superior, sangrado activo, vaso visible, cogulo
0 2
Criterios de seleccin para internacin abreviada o tratamiento ambulatorio en pacientes de bajo riesgo Edad < 60 aos Estabilidad hemodinmica: FC <100/min TAS >100 mmHg Ausencia de hipotensin ortosttica Estabilidad hemodinmica luego de tres horas de la evaluacin inicial Ausencia de comrbidas Insuficiencia cardaca, EPOC, cirrosis, cncer hematolgico, IRC, ACV Hemoglobina >8 g/dL Coagulacin normal Inicio del sangrado fuera del hospital lcera de base limpia o ausencia de hallazgos endoscpicos (antes de las 24h) Entorno social adecuado y posibilidad de retorno rpido al hospital Se excluyen vrices esofgicas, gastropata de hipertensin portal, tumor de tracto digestivo alto. REFERENCIA Gralnek Ian M. et al. Management of acute bleeding from a peptic ulcer. N Engl J Med 2008;359:928-37
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PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE Definicin: Dolor en hemiabdomen superior, vmitos y SIRS. Amilasemia >2 a 4 veces el valor normal ms Ecografa y/o TAC anormal. Causas: Coledocolitiasis Pentamidina, (70%), Metildopa, alcoholismo paracetamol, (20%). Otras: Post-CPRE, hiperlipemia, drogas (Azatioprina, Clorotiazida, Furosemida, estrgenos, Sulfamidas, Tetraciclinas, ergotamina, asparaginasa, didanocina y corticoides). Pancreas divisum, trauma abdominal, postquirurgica. Otras causas de hiperamilasemia: Apendicitis, colecistitis, lcera perforada, leo, IIM, embarazo ectpico, IRC, Insuficiencia Heptica, diseccin artica. Parotiditis, TEC, Shock, gran quemado.Valoracin Clnica de Severidad: monitoreo cardiaco, ECG, saturometra,
Hemocultivos si hay fiebre. Hemograma, glucemia, uremia, ionograma, amilasemia, lipasemia, LDH, GOT, gases en sangre, TP, TTPK, Rx Torax. Al da siguiente: calcemia y PCR. Rx abdomen: buscando clculos, calcificacin pancretica, leo, derrame pleural.Ecografa Abdominal: Al ingreso para diagnstico y diagnstico diferencial Confeccionar scores pronsticos: Ranson y APACHE II. SCORE DE RANSON AL INGRESO: -Edad >55 aos -Leucocitosis > 16.000/mm3 -Glucemia > 200 mg% -LDH > 350 U/L -GOT > 250 U/L 0-2: Leve (Mortalidad: 0-5%) DURANTE LAS 48 HS INICIALES: -Cada del Hto > 10% -Urea aumento > a 50 mg% -Calcemia < 8 mg/dl. -pO2 arterial < 60 mmHg -Dficit de Bases > 4 mmol/L -Secuestro de fluido > 6 L 3-6: Severa (Mort: 15-45%) >6: Fulminante (Mort: >45%)
PANCREATITIS AGUDA SEVERA: Ranson > 3 (en las 1 48 hs) APACHE II > 8 (en las 1 24 hs) presencia de Shock, fallo renal distrs respiratorio necrosis pancretica > al 30% por TAC. Son todos criterios de Ingreso a UTI. Una Pancreatitis leve puede empeorar en las siguientes 48 hs. Se recomienda evaluacin cada 8 a 12 hs en esos casos buscando criterios de severidad.
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TRATAMIENTO 1-DIETA: Cero durante las primeras 24-48 horas. Iniciar luego de 48 hs alimentacin enteral con sonda nasoyeyunal ms alla del ligamento de Treitz Si existe vmitos o leo colocar S.N.G. e indicar alimentacin parenteral.2- REPOSICIN DE VOLUMEN para mantener un gasto cardaco adecuado (TAM= 70-75 mmHg, diuresis > 40 ml/h, conciencia lcida) Aproximadamente: 2,5-3,5 L/da. Para tal fin debe valorarse la colocacin de va venosa central para medir PVC (ptimo: 5 a 10 cm H2O).3- OXIGENOTERAPIA para mantener saturacin de O2 > 90%.4-ANALGESIA: Se puede comenzar con Lisina (3 a 4 ampollas en goteo continuo). Si no se consigue buena analgesia utilizar Meperidina (200-400 mg/d) Morfina (20-40 mg/d) en goteo contnuo.5-PROTECCIN GSTRICA: con Ranitidina (50 mg E.V. c/6-8 hs) u Omeprazol (40 mg c/12 E.V.) 6-HEPARINA PROFILCTICA: 5.000 U de heparina sdica S.C. cada 8 Hs. o enoxaparin 40 mg S.C. cada 24 hs. o nadroparina 7.500 U. cada 24 Hs. 7-ELECTROLITOS: Si el paciente orina reponer necesidades bsicas de Potasio y luego de acuerdo a ionograma. Corregir la hipocalcemia, la hipomagnesemia y la acidosis metablica. 8-GLUCEMIA: corregir con cuidado ya que pueden ser muy sensibles a la insulina. Corregir lentamente por arriba de 200 mg%. 9-ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILCTICA: Imipenem 500 mg c/6 E.V. Usar en los casos de necrosis pancreatica sospechada o confirmada por ECO o TAC colangitis. Duracin 2 a 4 semanas. 11-TAC DINMICA C/CONTRASTE: Despus del 7 da buscando reas de necrosis y signos de infeccin (gas). Se puede solicitar dentro de las 72 hs. iniciales en casos de pancreatitis aguda severa o deterioro clnico progresivo. TAC helicoidal. 12-CPRE C/PAPILOTOMA: Evaluar su realizacin dentro de las 72 hs. del ingreso, nicamente en pacientes con clculo enclavado en coldoco, dilatacin de la va biliar (coldoco >10mm Wirsung > 5 mm), ictericia progresiva, signos de colangitis deterioro clnico progresivo persistente.13- INTERCONSULTA A CIRUGA: Dentro de las 24 hs. del ingreso.14- SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA:
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Definicin: Fiebre persistente y sepsis cnica en ausencia de otro foco.Conducta: Evaluar puncin aspirativa y cultivo con aguja fina guiada por Ecografa TAC. Puede repetirse semanalmente si hay indicacin. 15- PSEUDOQUISTE AGUDO: Definicin: Coleccin de jugo pancretico que aparece en el pncreas tejidos adyacentes en una pancreatitis aguda de > 4 semanas de evolucin, que carece de epitelio de revestimiento y no tiene pared propia. Conducta: Expectante (resolucin espontnea 20-60%). Si persiste luego de 6 semanas es de > 6 cm provoca dolor u obstruccin biliar o gstrica, ascitis pancretica fiebre: Drenaje percutneo quirrgico. 16- ABSCESO PANCRETICO: Definicin: Coleccin infectada con lmites precisos confirmado por TAC y cultivo. Conducta:Drenaje percutneo quirrgico.17-NECROSIS INFECTADA: Definicin: Areas focales difusas de parnquima desvitalizado, con lmites imprecisos con contaminacin bacteriana que se desarrollan entre los das 7-21: Conducta: 1) Evaluar con RMN con Gadolinio para predecir su drenabilidad. 2) Si hay severo deterioro clnico, se puede inicialmente realizar drenaje percutneo. 3) Tratamiento de eleccin quirrgico: Necrosectoma 18-SOMATOSTATINA Reduce las complicaciones, la duracin de la internacin, la necesidad de analgsicos y la mortalidad. Dosis: Bolo 250 U seguido de infusin contnua de 6000 U/da E.V.-
REFERENCIAS Acute Necrotizing Pancreatitis; NEJM 1999, 340 1412-17. Pancreatitis aguda; SATI 2000. Am J Med 1997; 102 555-563 Up to date 2005
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Algorritmo de Manejo de la Pancreatitis Aguda Severa
Pancreatitis Aguda
Severa -Shock
Resucitacin
-Insuf. Renal -Insuf Resp. -Necrosis > 30%
UTI
Evaluacin de la Severidad (Ranson y APACHE II)
PA Severa PA leve- moderada TAC c/Contraste
>30% de necrosis
< 30% de necrosis
Tratamiento Mdico
ATB 1 sem
Mejora
ATB por 2-3 sem.
No mejora
Puncin Aspirativa guiada x Eco TAC
Material Estril
Material Infectado
Ciruga electiva o
Terapia de Soporte
201
Ciruga Inmediata
HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO Criterios de Ingreso 1. Emergencia hipertensiva: EAP, encefalopata, ACV, convulsiones, I. Renal,hemlisis microangioptica. 2. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la HTA (insuficiencia cardaca, anemia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, infeccin, sepsis,insuficiencia vascular perifrica, etc) Criterios de Egreso Compensacin completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.Estudios complementarios Rx trax (par), ecocardiograma, ECG, astrup, TTPK, Protrombina,LDH, CPK, Hemograma, VSG, urea, creatininemia, uricemia, lipidograma, orina, glucemia, kalemia, natremia, magnesemia, Fondo de Ojo, proteinograma, GOT, GPT, FAL, proteinuria, kaluria, natriuria Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica:Arteriografa renal, Ecografa abdominal, cateterismo cardaco, presurometra, Holter doppler renal, catecolaminas urinarias, aldosterona serica,renina plasmtica, cortisol serico, homocistena srica, fibringeno srico, proteinuria, FAN, Anti ADN, CH50, calcemia, TSH, T3 y T4. TRATAMIENTO 1. Dieta hiposdica (<2 g. de sal/d) y pobre en grasas (tipo mediterranea), reposo, descenso de peso, suplemento de potasio, calcio y magnesio 2. Se recomienda el inicio de tratamiento con diurticos: hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg/d., clortalidona 25 a 50 mg/d. (JNC VII). (All HHAT) 3. Tratamiento individualizado: Las drogas de eleccin segn la patologa asociada con la HTA son:
202
ASOCIACION DE HIPERTENSION ARTERIAL CON: 1) Edema agudo de pulmn: nitroprusiato de sodio, furosemida, dinitrato de isosorbide S/L. (Ver normas de emergencia hipertensiva) 2) Angina de pecho: atenolol (25 - 100 mg/d.), metoprolol (50-200 mg/d), enalapril (5-20 mg/d), lisinopril (10-20 mg/d), valsartan (80-160 mg/d), ibersartan (150-300 mg/d), losartan (50-100 mg/d), amlodipina (5-20 mg/d), diltiazen (60-320 mg/d). 3) Insuficiencia cardaca: hidroclorotiazida o clortalidona + amiloride, furosemida (40-120 mg/d), espironolactona (25-100 mg/d), carvedilol (12.5-50 mg/d.), enalapril, lisinopril, valsartan, ibersartan y losartan. 4) Miocardiopata hipertrfica: atenolol, metoprolol, verapamilo (120-320 mg/d). 5) Circulacin hiperdinmica: atenolol 6) Diabetes mellitus: IECA, antagonistas de angiotensina, amlodipina 7) Vasculopatia perifrica: amlodipina 8) Infarto de miocardio: IECA, atenolol 9) Insuficiencia renal: furosemida, amlodipina,IECA (ojo hiperkalemia), clonidina (0.10.4 mg/d.) 10) Estenosis renal bilateral o en rin nico: amlodipina, prazosim (1-4 mg/d), clonidina 11) Adenoma de Prstata: doxazosin (1-4 mg/d), terazosim (2-4 mg/d) 12) Asma y EPOC: amlodipina, antagonistas de aldosterona y tiazidas 13) Migraa: atenolol, IECA (enalapril, lisinopril, losartan) 14) Depresin: IECA, prazosim, amlodipina y antagonistas de aldosterona 15) Dislipidemia: IECA, Amlodipina, prazosim y antagonistas de aldosterona 16) Ancianos: amlodipina, tiazidas e IECA. Segn estos parmetros siempre se iniciar el tratamiento de la HTA con una sola droga si la HTA es estadio I y si es estadio II habr que combinar 2 o 3 drogas hipotensoras. 4. Las combinaciones ms tiles son: IECA con tiazidas o furosemida o amlodipina Beta bloqueadores con tiazidas, amlodipina, IECA Diurticos con IECA, beta bloqueadores Calcioantagonistas con IECA o beta bloqueadores 5. DIURETICOS Con clearance de creatinina> de 30 ml: usar tiazidas+amiloride
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Con clearance de creatinina< de 30 ml: usar furosemida 6. Si la Hipertensin Arterial es REFRACTARIA (TA Sistlica>150 o TA Diastlica>95mmHg a pesar del uso de 3 hipotensores combinados) debe evaluarse: 1) Incumplimiento de la medicacin por enfermera 2) Dosis inadecuadas o bajas 3) Interaccin medicamentosa (ej.aines, corticoides) 4) Inapropiada combinacin de frmacos 5) Inadecuada terapia diurtica 6) Dao renal progresivo 7) Pseudohipertensin
ECLAMPSIA: Prevencin: Magnesio= 10 g intramuscular seguido de 5 g. cada 4hs Difenilhidantona 1.000 mg. en 1 hora y luego 500 mg. a las 10 hs.
REFERENCIAS Cardiologia. Diagnstico y tratamiento de la H.T.A. Dr. A VILLAMIL, 1997 MED CLIN NA 1997,81:1289-1347 N Engl J M. 2003,348: 609-629 Ann Intern Med. 2004, 6 de Julio. JAMA 2003;289:2560-72 (JNC VII)
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TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA Definicin: Cifras elevadas de Presin Arterial sin compromiso de rgano blanco. 1-Descartar dolor u otras causas que determinen aumento de la T.A. 2-Paciente asintomtico, con < 200/120 mmHg, deber guardar reposo y ser observado durante media hora. 3-La mayora de los pacientes con HTA crnica no requieren descenso inmediato de la T.A y pueden ser observados y tratados de la siguiente manera: 1) Reducir la T.A a 160/100mmHg, en el lapso de varias horas (hasta 36 hs.). 2) Usar terapia convencional por va oral 3) Reposo en sala tranquila. 4) Eventualmente: Furosemida IV 20 mg. + Lacidipina: 4 mg. Amlodipina: 5 mg. Si no hay respuesta: Enalapril: 10 20 mg. por VO
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. A- Utilizar drogas que no produzcan sedacin o somnolencia. B- El tratamiento debe iniciarse de inmediato. C-Disminuir la presin el 20% de la presin arterial inicial en la primera hora. D- No intentar llevarla a cifras normales. 1- NITROPRUSIATO DE SODIO: 0.25-0,5mg/Kg/min en infusin EV con bomba y monitoreo hasta 8-10 mg/Kg/min. Infusin: 50 mg en D5% (goteo segn presin arterial)(proteger de la luz) Efectos colaterales: nuseas, vmitos, intoxicacin con tiocianatos por uso prolongado, matahemoglobinemia, acidosis. 2- LABETALOL: 20-40 mg como bolo EV cada 10 minutos; hasta 2mg/min como infusin EV. Efectos colaterales: broncoconstriccin, bloqueo cardaco, hipotensin ortosttica, bradicardia. No est disponible en la Argentina para uso endovenoso. 3- NIFEDIPINA:10 mg/oral. Se repetir cada 30 minutos si es necesario. En emergencia o urgencia hipertensiva. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL 4- ENALAPRILAT: 0,625-1,25 mg cada 6 horas IV.
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5- NITROGLICERINA: desaconsejada ya que produce vasodilatacin cerebral, lo cual aumenta el volumen sanguneo intracraneano. Puede usarse en casos de Edema Agudo de Pulmn. TRATRAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL HIPERTENSIVA 1-Requiere un monitoreo cuidadoso de la P.A., pero no un tratamiento inmediato. 2-Conducta expectante si la presin no es mayor de 180/105 mmHg. 3- Tratar cuando la T.A es mayor de 230/120 mmHg por ms de 10 minutos. A) DISMINUIR LA P.A. EN FORMA GRADUAL Y CONTROLADA NITROPRUSIATO LABETALOL ENALAPRIL EVITAR: nifedipina s.l y diazxido. TRATAMIENTO DE LA DISECCIN AORTICA HIPERTENSIVA 1-Rpida reduccin de la presin arterial sistlica, diastlica y media (en lo posible en 5-10 minutos). 2-Antes de 30 minutos la P.A. debe estar controlada. 3-Mantener la P.A. media en 80 mmHg 4-Llevar la P.A. sistlica a 100-110 mmHg. DE ELECCION: A) Betab bloqueantes 1- Propranolol E.V: 1 a 10 mg EV, seguido de 3 mg/hora. 2- Esmolol E.V.: 0.5 mg/Kg, seguido de 25-300 mg/Kg/min. 3- Nitroprusiato de sodio: en dosis crecientes. TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON HIPERTENSIVO Es necesario un tratamiento muy precoz y descenso rpido de la P.A. 1- Oxigeno terapia: hasta saturacin de O2 > 90% 2- Nitroprusiato de sodio: 0,5 mg/Kg/min 3- Nitroglicerina: infusin EV 5 mg/min 4-Furosemida: 20-40 mg EV 5-IECA: VO, luego de la estabilizacin del paciente. CONTRAINDICADOS 1-Drogas que aumentan el trabajo cardaco: Diazxido
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Hidralazina 2-Drogas que disminuyen la contractilidad: Labetalol Otros beta bloqueantes TRATAMIENTO DEL EVENTO CORONARIO AGUDO HIPERTENSIVO 1- Nitroglicerina: por va EV, se inicia 5mg/min en dosis crecientes hasta la desaparicin del dolor o aparicin de hipotensin. 2- Betabloqueantes: disminuyen consumo de O2, por va EV: atenolol, propranolol, esmolol, etc. 3- Bloqueantes clcicos: solos o asociados a beta bloqueantes: Diltiazem: 60 mg VO c/8 horas Verapamil: 80 mg VO c/8 horas 4- Enalapril: 2,5 mg VO c/12 horas. Lisinopril: 5-20 mg/da. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENERGICA POR FEOCROMOCITOMA Requiere bloqueo alfa antes que beta DROGAS DE ELECCION: 1- Fentolamina: 2-5 mg IV c/5. 2- Nitroprusiato de sodio 3- Propranolol (siempre despus del bloqueo alfa) Contraindicados: beta bloqueantes como droga inicial, dado que suprimen el tono vasodilatador beta, agravando la vasoconstriccin. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERADRENERGICAS DE ELECCION LOS alfa y beta BLOQUEANTES 1- Alfa Bloqueantes (prazocina o doxazocina) si predomina la HTA 2- Beta Bloqueantes (propranolol, metoprolol) si predomina la taquicardia. 3- Alfa y beta bloqueante: labetalol 4- Benzodiacepinas en la crisis de pnico CONCLUSIONES 1-Todo paciente con EMERGENCIA HIPERTENSIVA, debe ser tratado en un medio hospitalario. 2-Se requerir un descenso en el plazo mximo de 1-2 horas, para evitar lesiones irreversibles.
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3-Como norma general el objetivo ser reducir un 20-25% del valor inicial de P.A. 4-Mantener la PAD < 100mmHg. 5-No intentar descensos de PAS < 160mmHg 6-Intentar controlar la crisis con un solo frmaco y por va parenteral, que deber reunir los siguientes requisitos: Rapidez de accin. Accin progresiva y sostenida. Accin proporcionada a las cifras de TA Facilidad de administracin y dosificacin. Actuar sobre las resistencias perifricas. No interferir la autoregulacin del flujo cerebral Carecer de efectos secundarios limitantes. 7-En casi todas las formas de EMERGENCIA HIPERTENSIVA, el frmaco de eleccin es el NITROPRUSIATO DE SODIO, en perfusin contnua EV. En segunda lnea estn: enalaprilato labetalol nitroglicerina REFERENCIAS N Engl J M. 2003,348: 609-629 Ann Intern Med. 2004, 6 de Julio. JAMA 2003;289:2560-72 (JNC VII)
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DOLOR TORCICO
ANGOR
OTRAS CAUSAS
Dolor torcico Hombre > 35 aos o mujer > 45 aos Dura ms de 5 minutos Desencadenado por esfuerzo, estrs o fro No calma con reposo ni analgsicos
Diseccin artica TEP Pericarditis Espasmo esofgico Traumatismos Dolor pleural Neumona Dolor cervical-dorsal Dolor osteomioarticular lcera Dolor de origen abdominal Otras
SINDROME ISQUMICO AGUDO
ANGOR INESTABLE IAM
ESTADO HEMODINMICO
Aspirina 500 mg Nitroglicerina sublingual si TA sistlica > 120 mmHg
INESTABLE
ESTABLE
URGENTE INTERNACIN UCI / UTI
Tratamiento segn causa
Recordar: Recordar: Se Sesugiere sugiereno norealizar realizarmedidas medidasque queretarden retardenel elingreso ingresoen enUCI UCI(EKG, (EKG, Hidratacin parenteral). Es necesario monitoreo continuo durante Hidratacin parenteral). Es necesario monitoreo continuo duranteel el traslado y rpido acceso al CDE. traslado y rpido acceso al CDE.
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SINDROME CORONARIO AGUDO: CLAVES DIAGNSTICAS Importancia del diagnstico y tratamiento precoz 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo es clnico y la clave del mismo es el dolor precordial. 2. El Electrocardiograma y las enzimas cardacas no son elementos claves en el diagnstico inicial ni son determinantes de la internacin. 3. El 20 % de los IAM debutan como primer sntoma con una muerte sbita. 4. La muerte sbita ocurre fundamentalmente en la primera hora de haber comenzado los sntomas. 5. La causa es la Fibrilacin ventricular. 6. Por lo tanto una vez realizado el diagnstico de SIA es perentorio la internacin precoz del paciente en la unidad coronaria. 7. Angina significa ahogo no dolor. 8. 50% de los IAM tienen sntomas prodrmicos (angor) o factores desencadenantes (UCV). 9. 33% tiene prdromos 1 a 4 semanas antes. 10. 67% en la ltima semana. 11. 20% en las ltimas 24hs. 12. Menos del 10% de los hospitalizados por AI mostrarn un IAM. Dolor no tpico Descarta SIA?
5 % Dolor punzante 7 % Dolor Posicional 6 % Reproducido por la palpacin
Dolor
EKG
1 17 % de los IAM cursan con EKG normal 50 % de sensibilidad

4 % de los pacientes son enviados a domicilio en forma inadecuada
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Cmo debo proceder?
Dolor Sntomas acompaantes Factores de riesgo coronario Electrocardiograma
Alto ndice de sospecha
Diagnstico de SIA Internacin en UCI
Diagnstico diferencial Probabilidad alta: Angina definitiva en hombres > 60 y mujeres > 70 aos. Cambios ECG o hemodinmicos con el dolor. Angina variante: ST varia ms de 1 mm. Marcada inversin de onda T en mltiples derivaciones. Historia de ECA Probabilidad intermedia: Angina definitiva en hombres < 60 y mujeres < 70 aos. Angina probable en hombres > 60 y mujeres > 70 aos. Diabtico o no con 2 ms factores de riesgo. Enfermedad vascular. ST deprimido 0.5 - 1 mm. Onda T invertida, 1mm o ms en derivaciones con R dominantes. Probabilidad baja: Dolor atpico. 1 Factor de riesgo, pero no diabetes. Onda T plana o invertida < 1mm en derivaciones con R dominante. ECG normal. Braunwald E. Circulation 1994 ; 90 : 613 - 622.
Probabilidad de AI
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Diagnstico diferencial del dolor torcico agudo
A favor de un origen isqumico Caractersticas Constrictivo

Opresivo Urente Pesadez precordial Retroesternal Parte media anterior del trax Brazos, antebrazo, hombros, dedos. Cuello y maxilar inferior Regin interescapular Ejercicio Excitacin Stress Fro Pos prandial
En contra de un origen isqumico

Sordo Como pualada agudo, punzante Estocadas que se agravan con la respiracin Regin submamaria izquierda Hemitrax derecho
Localizacin
Provocado por
Ocurre despus de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especfico del cuerpo
Distribucin Usual Inusual
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Dolor torcico Diagnstico diferencial
Retroesternal: Angor pectoris Dolor pericrdico Dolor esofgico Diseccin artica TEP Hemitorax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestin heptica Absceso subdiafragmtico TEP - neumona Dolor pleural lcera Interescapular: Angor Pectoris Dolor msculo-esqueltico Diseccin artica Dolor vesicular Dolor pancretico
Hombro: Angor Pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmtico Dolor cervical
Brazo: Angor Pectoris Dolor cervical
Epigstrico: Angor Pectoris Dolor pericrdico Dolor esofgico Dolor gastro-duodenal Dolor pancretico Dolor vesicular Congestin heptica Dolor pleural - neumona
Hemitorax izquierdo Cara anteroinferior Dolor neurlgico TEP neumona Dolor pleural Infarto esplnico Sind. ngulo esplnico Absceso subdiafragmtico
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ANGINA INESTABLE IAM NO ST
Conectar al Monitor Acceso rpido a CDE Va Endovenosa Electrocardiograma Solicitar Analtica
< 10
Aporte de O2
ANTICOAGULACIN VASODILATACIN
Consumo de O2
Antinflamatorios Estatinas a altas dosis. (sinvastatina, atorvastatina)
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ANTIAGREGACIN
AAS 300 mgr (masticar y tragar)
Clopidogrel 300 mgr dosis de carga O HBPM 1mgr / Kgr / 12hs. SC
HNF 5000 U bolo HNF 40 U / Kgr. (TTPK 1,5 2 del basal o mayor)
NTG 250 mgr en 250 ml de Dx5% (Comenzar c/5-10 ml/ hs hasta TAS 100 mmHg durante 24/48 hs)
Bloq VO (atenolol, carvedilol) Bloq EV en KK II (esmolol) Ansiolticos Si est indicado: DAA O2 Opiceos
Recordar: Recordar: Se Se debe debe realizar realizar una una correcta correcta estratificacin estratificacin de de riesgo riesgo en en forma forma regular regular durante durante las las primeras primeras 24 24 horas, horas, lo lo que que determinar el ajuste del tratamiento inicial y la adopcin o no de una conducta invasiva de urgencia. determinar el ajuste del tratamiento inicial y la adopcin o no de una conducta invasiva de urgencia.
Infarto Agudo de Miocardio con elevacin del segmento ST (IAM ST)
Conectar al Monitor Acceso rpido a CDE Va Endovenosa Electrocardiograma Solicitar Analtica
< 10
Aporte de O2
REPERFUSIN VASODILATACIN
Consumo de O2
Antinflamatorios
Estatinas a altas dosis. (sinvastatina, atorvastatina)
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ANTIAGREGACIN
AAS 300 mgr (masticar y tragar)
Estreptoquinasa (STK) 1,5 mill en 150 ml Dx5% a pasar en 30-45 o Angioplasta primaria (PTCI) segn complejidad y normas del centro
NTG 250 mgr en 250 ml de Dx5% (Comenzar c/5-10 ml/ hs hasta TAS 100 mmHg durante 24/48 hs)
Bloq VO (atenolol, carvedilol) Bloq EV en KK II (esmolol) Ansiolticos Si est indicado: Antiarrtmicos (DAA) O2 Opiceos
Recordar: Recordar: Se Se debe debe realizar realizar una una correcta correcta estratificacin estratificacin de de riesgo riesgo en en forma forma regular regular durante durante las las primeras primeras 24 24 horas, horas, lo lo que que determinar determinarel elajuste ajustedel deltratamiento tratamientoinicial inicialyyla laadopcin adopcinoono node deuna unaconducta conductainvasiva invasivade deurgencia. urgencia.
ESTADO HEMODINMICO
Tensin arterial sistlica < 90 mmHg FC > 100 lat/min FR > 30 /min Trastorno de conciencia Palidez y Sudoracin fra Ingurgitacin yugular Rales pulmonares hemodinmicos Ritmo de galope Disnea paroxstica nocturna
S
INESTABLE
No
ESTABLE
Diagnstico y tratamiento segn causa
MEDIDAS BSICAS Oxgeno por mscara o bigotera a 10/12 L/min. Hidratacin parenteral con Dx 5% a 7 gotas/min.
Recordar: Recordar: Una Una correcta correcta valoracin valoracin clnica clnica del del estado estado hemodinmico hemodinmico refleja refleja la la funcin cardaca as como la perfusin de rganos vitales (cerebro, funcin cardaca as como la perfusin de rganos vitales (cerebro, corazn, corazn, rin) rin) por por lo lo que que cualquier cualquier alteracin alteracin de de la la misma misma es es un un indicador indicador de de RIESGO RIESGO DE DE VIDA VIDA debiendo debiendo procederse procederse en en forma forma RPIDA RPIDAY YEFICIENTE. EFICIENTE.
216
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA Criterios de Ingreso 1. Disnea grado IV o anasarca o oliguria o encefalopata o cualquier signo sugestivo de edema pulmonar 2. ICC que no responde a tratamiento oral 3. Arritmia de alta frecuencia o sncope 4. Caquexia cardaca 5. Derrame pleural extenso 6. Cardiopata isqumica aguda 7. Sospecha de miocarditis aguda 8. Sospecha de endocarditis infecciosa 9. Sospecha de Embolismo pulmonar 5. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la IC y que sea la probable causa de la descompensacin cardaca (hipertiroidismo, anemia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, infeccin, sepsis , etc) Los objetivos de la hospitalizacin incluyen: control de los sintomas, balance hidrico negativo para remover el exceso de liquido extracelular, estabilizacin hemodinmica, de la funcin renal, de electrolitos, compensar la comorbilidad de base e iniciar la educacin del paciente y su familia Criterios de Egreso Al alta hospitalaria deben cumplirse 4 condiciones: 1. Los sintomas de la ICC deben estar controlados y estabilizados 2. En igual condicin deben estar todas las comorbidas 3. El paciente como su familia deben haber recibido adecuada informacin y entrenamiento respecto de la medicacin, dieta, ejercicio y cuales son lo sintomas que indican insuficiencia cardiaca 4. Reconocer cual es el apoyo que el paciente puede recibir y planificar su seguimiento a largo plazo. A la semana del alta es conveniente su re-evaluacin clnica Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.217
Estudios complementarios Rx trax, ECG, CPK, LDH, Hemograma,Eritro,urea,creatininemia,uricemia,orina, gases en sangre, glucemia, kalemia, natremia, fosfatemia, magnesemia, Hemocultivos (3) si hay signos de sepsis o endocarditis, Urocultivo u otros segn foco de infeccin, Fondo de Ojo, Proteinuria, Proteinograma, GOT, GPT, FAL, Na y K urinario Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica: Ecocardiograma transtorcico y/o transesofgico, Ecografa abdominal, Endoscopa digestiva, Dosaje de catecolaminas urinarias, TSH, T3, T4 sericas, 1,25 Hidroxi Vit D3, cateterismo cardaco, Holter y cmara gama cardaca VIP: SIEMPRE BUSCAR UNA CAUSA DESCOMPENSANTE (Infeccin, TEP ,arritmia ,anemia ,hipertensin arterial, hipertiroidismo , isquemia, infarto de miocardio, valvulopatia, hipoxemia, acidosis, anemia, AINES, miocarditis, endocarditis, pericarditis, EPOC descompensada, exceso de sal, falta de medicamentos, malnutricin (beri beri), txicos (alcohol, cocaina) TRATAMIENTO 1. Oxigenoterapia con mscara o catter hasta PaO2>70mmHg y SaO2>90 2. Furosemida: 40-200 mg E/V segn estado hemodinmico 3. Cardioversin elctrica si hay arritmia de alta frecuencia 4. Isosorbide: 5mg S/l cada 4-6 hs si hay congestin pulmonar 5. Nitroprusiato de sodio: 50mg en perfusin continua hasta compensar si hay emergencia hipertensiva 6. Espironolactona: 25-100 mg/d. En el mantenimiento a dosis de 12.5 a 25 mg/dia 7. Dobutamina:bolo de 50 ug en 10 minutos e infusin continua de 5-10 ug/minuto 8. Dopamina: 4-10ug/kg/minuto 9. Inhibidores de la IECA: enalapril:2.5 a 20mg/da segn parmetros clnicos si hay disfuncin sistlica o diastlica 10. Heparina profilctica: 10.000 U/d 11. Digoxina (0.25mg/d) E/V si hay Fibrilacin auricular de alta frecuencia o si hay disfuncin sistlica severa evaluada por clinica (R3,galope,cardiomegalia) y ecocardiograma 12. Tratar las enfermedades comrbidas agregadas: antibiticos si hay infeccin:elegir segn foco y germen;anticoagulacin con heparina si hay sospecha clinica y alto riesgo de TEP
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13. Si hay evidencia de IAM o miocarditis aguda derivar a Unidad Coronaria 14. Si hay hipertensin arterial la eleccin del hipotensor se har en forma INDIVIDUALIZADA segn estadio hipertensivo y segn etiologa, complicaciones y comorbidas asociadas: se elegir entre: Enalapril o lisinopril o losartan o valsartan o ibersartan o amlodipina y tiazidas o furosemida con amiloride o espironolactona y/o carvedilol o metoprolol o bisoprolol o cloniodina o alfa metil dopa: las dosis de cada droga dependern del nivel y control de la TA (Ver normas) 15. Solo si hay espasmo bronquial: Nebulizar con salbutamol:1mg cada 4-6 hs 16. Si hay respiracin de Cheyne-Stock: teofilina en goteo a razn de 020.5mg/Kg/h (dosis diaria: 400-600 mg/dia ) 17. Cuando este sin signos de sobrecarga de volumen (sin edemas, sin rales pulmonares) iniciar carvedilol a dosis de 3.25 a 6.25/d o Bisoprolol a dosis de 1.25mg/dia y modificar segn respuesta clinica cada 7 a 14 dias. El uso de estas drogas es independiente de la causa de la IC (isqumica y no isqumica) 18. Si continua siendo refractaria evaluar el uso de mononitrato de isosorbide:20-80 mg/d 19. Amiodarona: 200-400 mg/d si hay miocardiopata dilatada y/o arritmia grave (TVSFA-EV grado 3-4 de Lawn) 20. Anticoagulacin crnica con Acenocumarol o Warfarina si hay miocardiopata dilatada con FE<20% o fibrilacin auricular o evidencia por eco de trombo intracavitario (RIN:2-3) 21. Restriccin de sodio (<1g/d) 22. Si hay trastorno de conduccin y antecedentes de cuadros sincopales arritmogncicos evaluar HOLTER y considerar indicacin de Desfibrilador implantable con Resincronizador 23. Si hay valvulopatia orgnica evaluar ciruga valvular 24. Si la I.C es refractaria derivar a especialista para re-evaluar tratamiento y considerar transplante cardaco.25. USO DE VASODILATADORES DEN INSUFICIENCIA CARDIACA Si la TA > 160/100 mmHg: Vasodilatadores Mixtos: NITROPRUSIATO DE SODIO: diluir ampolla de 50 mg en 250 de D5% (unicamente). Infusin inicial: 0.25 /Kg/min aproximadamente 3 a 5 ml/h con control estricto de T.A.
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Si la TA < 160/100 mmHg: Vasodilatadores venosos: NITROGLICERINA: diluir ampolla de 50 mg en 250 de D5% o solucin fisiolgica. Infusin inicial: 10 /min aproximadamente 3 a 5 ml/h con control estricto de T.A.. Alternativa: DINITRATO DE ISOSORBIDE sublingual: 5 mg cada 2 o 3 hs.
REFERENCIAS CONN'S THERAPY.EDICION 1997 MAYO CLIN PROC 1995,70:1080-1086 Captulo de Cardiologa de SAC,Agosto de 2003 NEJM 2003;348:2007-18(15 de Mayo de 2003) Doval, H Insuficiencia cardaca. En Terapia Intensiva. 3 edicin SATI 2000. Normas UCI hospital Italiano de Bs. As. 2000
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MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO Definicin: Hipoperfusin perifrica + congestin pulmonar grave + TA < 90 mmHg. 1- Debe manejarse en una unidad de cuidados crticos (UCI/UTI). 2- Buscar causas: las ms habituales: IAM extenso y sus complicaciones mecnicas y las miocardiopatas terminales. Otros: T.E.P. 3- Tratamiento: Droga de eleccin para restablecer la T.A.: DOPAMINA: diluir 2 ampollas de 200 mg en 500 cc de D 5% o solucin fisiolgica. Dosis inicial: 5 / Kg/min
/Kg/min x Peso = ml/h 16.6
Si persiste la congestin debe usarse FUROSEMIDA. Dosis inicial: 20-40 mg en bolo endovenoso. Dosis Mxima: 400 500 mg/d. Si persiste la hipoperfusin debe asociarse DOBUTAMINA: diluir 1 ampolla de 250 mg en 250 cc de D 5% o solucin fisiolgica. Dosis inicial: 5 / Kg/min
/Kg/min x Peso = ml/h 16.6
DIGOXINA: si existe fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular o signos de dilatacin del ventrculo izquierdo (3 ruido, cardiomegalia) se puede digitalizar al enfermo si no reciba previamente digitlicos, con 0.5 a 1 mg de DIGOXINA endovenosa. Tener especial cuidado con hipokalemia, hipoxemia y funcin renal. Si NO hay mejora se puede reemplazar DOBUTAMINA por AMRINONA. Si hay causa potencialmente reversible se puede usar BALON DE CONTRAPULSACION AORTICO hasta la realizacin del procedimiento definitivo (Ej: ciruga, angioplastia). Si NO mejora puede usarse MORFINA 10 mg endovenosos y torniquetes rotatorios. El uso de CPAP ha demostrado eficacia en resolver el edema pulmonar cardiognico.
221
En pacientes que requieren ventilacin mecnica debe usarse PEEP elevada (15 cm de agua).
REFERENCIAS CONN'S THERAPY.EDICION 1997 MAYO CLIN PROC 1995,70:1080-1086 Captulo de Cardiologa de SAC,Agosto de 2003 NEJM 2003;348:2007-18(15 de Mayo de 2003) Doval, H Insuficiencia cardaca. En Terapia Intensiva. 3 edicin SATI 2000. Normas UCI hospital Italiano de Bs. As. 2000
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FIBRILACION AURICULAR Criterios de ingreso: 1.- FA de reciente diagnstico con deterioro hemodinmico, o elctrica. -Paroxstica (FAP): FA de menos de una semana de duracin, (50% revierten a ritmo sinusal). -Persistente: FA que dura ms de una semana, en la cual la cardioversin espontnea es rara. ESTRATIFICACION DE RIESGO DE STROKE El riesgo de ACV entre los 50 y 60 aos es del 1.5% y es del 23.5% luego de los 80 aos.ALTO RIESGO (30% del total de pacientes) : Riesgo de ACV : 6% por ao 1. ACV previo o TIA 2. PA SISTOLICA >160 mm Hg 3. Insuficiencia Cardiaca 4. Mujer > 75 aos Prevencin Primaria: Conducta recomendada: Warfarina-Acenocumarol (RIN 2-3) RIESGO MODERADO (30% del total): Riesgo de ACV: 2 a 4% por ao 1. Hipertensin Arterial 2. Sin caractersticas de alto riesgo Prevencin Primaria: Conducta recomendada: Terapia individualizada (warfarina o AAS) de acuerdo a relacin costo/beneficio (hemorragia-prevencin de stroke) BAJO RIESGO (40% del total de pacientes): Riesgo de ACV : < 2% por ao 1. No hipertensin arterial 2. Sin caractersticas de alto riesgo Prevencin Primaria: Conducta recomendada: Aspirina: 100-300 mg/dia Referencia: Ann Intern Med 2003; 138:831-838 Usualmente la frecuencia cardiaca en la FA oscila entre 100 y 150 l/min. En casos en que la FC sea mayor a 150 hay que sospechar Sndrome de WPW en el que puede llegar a 250 l/min. o estados hiperadrenrgicos(Tirotoxicosis)
223
muy sintomtica o
pacientes con alto riesgo de embolismo, y en quienes se evalua cardioversin
Aunque existe la Lone Atrial Fibrillation(FA en ausencia de patologa cardiaca en menores de 65 aos y sin antecedentes de HTA), en general la FA es expresin de enfermedades cardiovasculares o sistmicas concomitantes: - HTA. - Enf. Coronaria Ateroesclertica. - Valvulopata Mitral. - Miocardiopatas. - Hipertiroidismo. - Pericarditis. - EPOC. - Alcohol. - Ciruga Cardiovascular. - Enfermedad del Ndulo Sinusal. - Alteraciones del Sistema Nervioso Autnomo. - Cardiopatas Congnitas. TRATAMIENTO FIBRILACION AURICULAR PAROXISTICA (FAP): Difiere segn tengan una evolucin menor o mayor a 48hs. 1) TRATAMIENTO DE LAS FAP DE MENOS DE 48HS. DE DURACIN: 1. Si existe compromiso hemodinmico o EAP, IAM, IC, angina inestable: cardioversin elctrica (CVE) (riesgo de embolia cerebral:0.8%). 2. Sin compromiso hemodinmico o sintomtico leve: a) Control de la Frecuencia con Verapamilo o Diltiazem, o Bbloqueantes. La digoxina puede usarse pero su comienzo de accin es mas lento y es inefectiva si existe un estado hiperadrenergico de base(fiebre,postoperatorio). Verapamilo: 120 a 240 mg VO una a dos veces/da (Precaucin en Insuficiencia cardiaca). Diltiazem: 180 a 300 mg/d VO. Propanolol: 30 a 360 mg/d VO. Atenolol:100-200 mg/d VO Amiodarona: 1200mg/d en perfusion continua Digoxina: 0.125 a 0.5 mg/d VO (Util en casos con Insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular).
224
Se pueden combinar digoxina+beta bloqueadores Se debe conseguir una frecuencia cardaca en reposo entre 60 a 80/min y entre 90 a 115 en ejercicio. b) Una vez controlada la FC, se anticoagula al paciente con heparina(25000 U/dia) c) Se pueden seguir dos conductas para restituir el ritmo sinusal (Control del ritmo): 1- Esperar 24hs. para ver si revierte espontneamente, lo cual ocurre en el 5060%. 2- Intentar inicialmente la reversin farmacolgica o elctrica. Cardioversin Farmacolgica (CVF) Quinidina: 200mg. VO y a las 2hs. 400mg VO y luego 200 a 400mg c/ 6hs.(dosis mx. 1200mg.) Amiodarona: 1.200 mg. (15mg/kg) en goteo continuo durante 24hs. Otros: Flecainida, Propafenona, Procainamida, Dofetilide, Ibutilide. Cardioversin Elctrica (CVE): La CVE es imperativa en la descompensacin hemodinmica. Anestesia con Fentanilo o Midazolan. El shock electrico se debe realizar sincronizado con el QRS, para evitar induccin de arritmias ventriculares. Se comienza con una secuencia de descarga de 200 Joules, seguida por otra de 300 J y luego de 360 J si no se logra la reversin a ritmo sinusal. Niveles de energa menores a 200 J son en general inefectivos y pueden desencadenar proarritmias ventriculares. La CVE esta contraindicada en casos de toxicidad digitalica pues puede causar taquiarritmias ventriculares refractarias.La CVE puede hacerse con marcapasos o desfibriladores implantados 2) TRATAMIENTO DE LAS FAP DE MS DE 48HS. DE DURACIN O DE TIEMPO INDETERMINADO: 1. Control de la frecuencia con las drogas mencionadas en 1. 2. Anticoagular con Heparina IV + Dicumarnicos hasta RIN de durante 4 semanas previas a la posible cardioversin 3. Para reducir el tiempo de 2 se puede hacer un ecocardiograma TEE en busca de trombos auriculares: a.Si no hay trombos se puede cardiovertir de inmediato (Ojo el ECO TEE
225
2-3
tiene una S del 92% y una E del 98%, por lo que hay falsos negativos) con CV electrica o farmacolgica y mantener anticoagulacin por 1 mes (tiempo que tarda la auricula en retomar su actividad contractil y evitar asi la nueva formacin de trombos b.Si hay trombos se procede con el punto 1 y 2 y luego se realiza nuevo ECO TEE: si no hay trombos se procede a la CV y si hay trombos(15-40% de los casos) no se realiza CV y permanece anticoagulado y con control de la frecuencia Luego de la cardioversin administrar drogas antiarritmicas para mantener el ritmo sinusal especialmente si existen factores predictores de recurrencia o de alto riesgo de Stroke: HTA, estenosis mitral, AIT o ACV previos, ICC o disfuncin ventricular izq, edad mayor a 75 aos. Drogas utilizadas para mantener el Ritmo Sinusal: Amiodarona: 600mg/d por 2 semanas, luego de 200 a 400mg/d (se prefiere la mnima dosis efectiva). Otras: Flecainida, Propafenona, Procainamida, Quinidina, Sotalol, Dofelitide, Ibutilide. En todos los pacientes cardiovertidos se mantendr la anticoagulacin por 4 semanas y se prolongar la anticoagulacin segn la existencia de riesgo embolico aumentado: Estenosis Mitral, HTA, Diabetes, ACV o AIT previo, ICC, dilatacin de la Aurcula Izq., trombos auriculares o placas ateroescleroticas en la Aorta, edad mayor a 75 aos. SITUACIONES ESPECIALES HIPERTIROIDISMO: La FA se encuentra en el 15% de los casos en el momento del diagnostico del hipertiroidismo. La incidencia se relaciona con la edad, 1% en los menores de 50 aos,13% entre los 50 y 60 y 25% en los mayores de 60 aos. - Presenta complicaciones embolicas en el 10 al 40% por lo que deben anticoagularse de igual forma que los pacientes que tienen otros factores de riesgo de ACV, y una vez restituido el Ritmo Sinusal las recomendaciones para la profilaxis antitrombtica es la misma que para los pacientes sin hipertiroidismo. - Al aumentar el clearance y numero de receptores se necesita mayor dosis de digoxina o Bbloqueantes - Luego de corregir la tirotoxicosis el 62% revierten a ritmo sinusal. - El tratamiento con drogas antitiroideas debe ser agresivo para alcanzar rpidamente el estado eutiroidero.
226
- El tratamiento antiarrtmico inicial es controlar la frecuencia cardiaca con Betabloqueantes (Propranolol: 40 a 200 mg/d) y cuando estos no pueden utilizarse se administran antagonistas del calcio: Veramilo o Diltiazen. - Para mantener el ritmo sinusal se sugiere la utilizacin de antiarrtmicos (no usar amiodarona) debido a que el 50% recurren en el primer ao a pesar de estar eutiroideos. EMBARAZO: 1. La frecuencia cardiaca debe ser controlada con digoxina, Beta bloqueantes o calcioantagonistas. 2. Se puede realizar cardioversin electrica a pacientes inestables hemodinamicamente 3. Administrar terapia antitrombtica durante el embarazo a todas las pacientes con FA con excepcin de la Lone Atrial Fibrillation. Se utiliza heparina sdica durante el primer trimestre y el ultimo mes de embarazo, en el segundo trimestre se usan dicumarnicos. ENFERMEDAD PULMONAR: 1. En pacientes con enfermedad pulmonar aguda o exacerbacin de una EPOC, la correccin de la hipoxemia y la acidosis es la principal medida teraputica. 2. En los pacientes con EPOC que desarrolan FA se prefiere controlar la FC con antagonistas del calcio como Verapamilo o Diltiazen. WOLF PARKINSON WHITE: Estan contrainicados la digoxina, anticalcicos y beta bloqueadores pues pueden aumentar la FC al aumentar la conduccin por la via anomala. Si esta hemodinamicamente estable usar: quinidina o procainamida o disopiramida o ibutilide o amiodarona (conviene consultar con especialista) Si esta inestable hacer CV elctrica
REFERENCIAS N Engl J Med, 2001, 344:1067-1076. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. CIRCULATION 2001;104(17): 2118-50(23 de Octubre) J Am Coll Cardiol 2001;38:1266-90
227
REANIMACIN CARDIOPULMONAR RCP Bsica
Evaluar estado de conciencia

No responde Responde
Observar Tratar segn lo indicado
Fig 1
Respiracin
Veo Escucho Siento
No
Dar 2 respiraciones lentas
S
En ausencia de dao neurolgico Posicin de recuperacin Identifique frecuencia y amplitud del pulso carotdeo Paro respiratorio
Fig 2
Circulacin
No
Fig 3
Iniciar masaje cardaco Continuar ventilacin Iniciar medidas bsicas Descartar causas probables
Continuar ventilacin Iniciar medidas bsicas Descartar causas probables
Recordar: Recordar: El Elobjetivo objetivode dela laRCP RCPbsica bsicaes esmantener mantenerel elflujo flujosanguneo sanguneomnimo mnimo necesario de rganos vitales (cerebro corazn) hasta acceder necesario de rganos vitales (cerebro corazn) hasta accederaala laRCP RCP avanzada. avanzada.
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR Anexo
Evaluacin de la va area
(A)
(B)
Fig 1: Veo el movimiento de trax, Escucho la respiracin y Siento el aire por no
ms de 10 segundos. (A) Cuando la vctima est inconciente la lengua y la epiglotis pueden obstruir la va area. (B) Esta maniobra eleva la lengua y libera la va area.
Fig 2: Posicin de recuperacin: Si presenta respiracin adecuada y no hay signos de

traumatismo. Realizar controles de signos vitales regularmente.
229
Fig. 3: Tcnica del masaje cardaco
Obsrvese la posicin del rescatador. (1) Identifique el apndice xifoides. (2) Taln de la mano en la mitad inferior del esternn y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos.
(3) Realice compresiones de 3 a 5 centmetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100 / min. Relacin compresin ventilacin 15:2.
230
REANIMACIN CARDIOPULMONAR RCP Avanzada
Evaluar estado de conciencia

No responde Ausencia de signos vitales
Coloque el desfibrilador. Evale arritmias y administre descargas si est indicado
Responde
Observar Tratar segn lo indicado
Responde No responde
Va Area: Cnula de Mayo o intubacin endotraqueal
Confirme ubicacin Fije el dispositivo Asegure ventilacin efectiva Establezca acceso IV Identifique el ritmo cardaco Administre frmacos si esta indicado
Circulacin:
Diagnstico diferencial
Identifique las causas reversibles y trtelas
Recordar: Recordar: El Eldesfibrilador desfibriladoren encaso casode deFV/TV FV/TVsin sinpulso pulsodebe debeser serutilizado utilizadode deforma forma inmediata evitando medidas que retrasen el uso del mismo (IV, intubacin) inmediata evitando medidas que retrasen el uso del mismo (IV, intubacin) En Encaso casode defalta faltade deexperiencia experienciano nointentar intentarcolocar colocartubo tuboendotraqueal, endotraqueal, utilizar utilizarcnula cnulade deMayo. Mayo.
231
PASOS PARA LA DESFIBRILACIN Empleo de desfibriladores convencionales
1. Encender el desfibrilador. 2. Seleccionar un nivel de energa de 200 J para desfibriladores monofsicos (o nivel de energa bifsica clnicamente equivalente). 3. Colocar la llave "seleccionar derivacin" en las "paletas" (o derivaciones I, 110 III, si se emplean derivaciones del monitor). 4. Aplicar gel a las paletas, o colocar almohadillas conductoras sobre el pecho del paciente. 5. Colocar las paletas o los electrodos de desfibrilacin a distancia sobre el paciente (esternn-punta cardiaca). 6. Controlar visualmente el monitor y evaluar el ritmo. (Los siguientes pasos asumen que hay FV/TV.) 7. Adopte el modo sincronizacin oprimiendo el botn de control "sync si corresponde. 8. Anunciar a los miembros del equipo, Cargando desfibrilador Alejados! 9. Presionar botn de carga, "charge", en la paleta de la punta (mano derecha) o los controles del desfibrilador. 10. Cuando el desfibrilador est completamente cargado, anunciar con voz fuerte y firme la siguiente frase (u otra equivalente) antes de cada descarga: 11. Voy a aplicar una descarga a la cuenta de tres. o Uno, estoy alejado. (Verificar que no est en contacto con el paciente, la camilla ni el equipo). o Dos, estn alejados. (Verificar que ningn otro miembro del personal est en contacto con el paciente o la camilla. En particular, no olvidar a quienes practican las ventilaciones, que deben retirar las manos de todos los accesorios ventilatorios, incluido el Tubo Traqueal). o Tres, todos alejados" (Controlar la propia ubicacin una vez ms antes de presionar los botones de descarga, "shock".) 12. Aplicar 11 kg de presin sobre ambas paletas. 13. Oprimir los dos botones de descarga, "shock", simultneamente. 14. Controlar el monitor. Si persiste FV/TV, recargar el desfibrilador de inmediato. Controlar el pulso, si hay alguna duda sobre la representacin del ritmo. Controlar colocacin correcta de electrodos. 15. Aplicar descarga de 200-300 J y despus de 360 J para desfibriladores monofsicos (o nivel de energa bifsica clnicamente equivalente), repitiendo las mismas frases del paso 9.
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FIBRILACIN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR (FV/TV) SIN PULSO
Realizar RCP Bsica
Coloque el desfibrilador. Evale arritmias y administre descargas si est indicado
Ritmo despus de las primeras 3 descargas?
No
FV/TV Persistente o recurrente
S
MEDIDAS BSICAS
Verifique signos vitales Oxgeno por mscara o bigotera a 10/12 L/min. Hidratacin parenteral con Dx 5% a 7 gotas/min.
Realizar RCP AVANZADA
Epinefrina 1 mg IV en bolo, repita cada 3-5 minutos URGENTE INTERNACION UCI / UTI
Desfibrilacin 1 x 360 J dentro de los 30-60 seg
Considere antiarrtmicos: Amiodarona Lidocana Magnesio
Reanude los intentos de desfibrilacin
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ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AESP)
Realizar RCP Bsica
Epinefrina 1 mg IV en bolo repita cada 3-5 minutos
Atropina 1 mg IV (si la frecuencia de la AESP es lenta), cada 3-5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis total de 0,04 mg/kg
Repase las causas ms frecuentes Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hiper/hipocalemia Intoxicacin por drogas Taponamiento cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (embolia)
234
ASISTOLIA
Realizar RCP Bsica
Epinefrina 1 mg IV en bolo repita cada 3-5 minutos
Atropina 1 mg IV, repita cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 0,04 mg/kg
Marcapasos transcutneo. Si se considera y se encuentra disponible, colquelo de inmediato,
Persiste Persistela laasistolia asistolia No se inician No se inicianoose sesuspenden suspendenlas lasmaniobras maniobrasde dereanimacin? reanimacin? Ha considerado la calidad de la reanimacin? Ha considerado la calidad de la reanimacin? Hay Haycaractersticas caractersticasclnicas clnicasatpicas? atpicas? Hay base para protocolos de Hay base para protocolos deabandono abandonode demaniobras? maniobras?
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Criterios diagnsticos: Disnea-desasosiego,taquicardia-taquipnea inexplicable en paciente con condiciones predisponentes para fenmenos tromboemblicos. CON ALTA SOSPECHA CLINICA PROBABILIDAD PRETEST DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO ATRIBUTO Cancer Activo Paralisis, paresia o inmovilizacin reciente de miembro inferior Ciruga Mayor o reposo en cama por > de 3 dias dentro de 4 semanas Dolor y tension localizado a lo largo del sistema venoso profundo Pantorrilla y muslo hinchado Pantorrilla hinchada > 3 cm comparada con la pierna Asintomtico (medida 10 cm debajo tuberosidad tibial) Edema(>mayor en la pierna sintomatica) Venas colaterales superficiales no varicosas Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de trombosis venosa profunda Un puntaje =/< 0: Baja probabilidad TEV(<3%) 1 a 2: Moderada probablidad (17%) > 2: alta probabilidad (30-75%) PROBABILIDAD PRETEST DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Factores de Riesgo Signos y Sintomas de Trombosis Venosa profunda Diagnostico alternativo de baja probabilidad Frecuencia Cardiaca > 100 / minuto Inmobilizacin o ciruga dentro de 4 semanas TVP o TEP previo Hemoptisis Cancer (en tratamiento o dentro de los 6 meses o en Cuidados paliativos) 1 Puntaje 3 3 1.5 1.5 1.5 1 -2 1 1 1 1 1 1 1 PUNTAJE 1
Probabilidad Clinica
Puntaje
236
Baja (5-10%) Intermedia (25-45%) Alta (>70-90%) Criterios de Ingreso
<2 2-6 >6
1. Cualquier paciente que tenga alta sospecha clnica y alto riesgo pretest de TEP hemodinamicamente estable o inestable 2. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente del TEP (insuficiencia cardaca, anemia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria ,Neurolgica ,neoplasia ,Diabetes Mellitus, infeccin , sepsis, etc) Criterios de Egreso Compensacin completa de las variables de ingreso Asegurar informacin de riesgos de anticoagulacin y metodologa de control Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.Estudios complementarios Gamagrafa de perfusin y ventilacin pulmonar o TAC Helicoidal con contraste endovenoso, Rx trax (par), ecocardiograma, ECG, astrup, Doppler venoso, TTPK, Protrombina, LDH, CPK, Dmero D, Hemograma, Eritro, urea, creatininemia, uricemia, orina, glucemia, kalemia, natremia, magnesemia, Hemocultivos(2) si hay signos de sepsis o endocarditis, Urocultivo u otros segn foco de infeccin, Fondo de Ojo, proteinograma, GOT, GPT, FAL. Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica: Arteriografa pulmonar, Ecocardiograma transesofgico, flebografia, Ecografa abdominal, cateterismo cardaco, Holter y cmara gama cardaca, VDRL, antitrombina III, Resistencia a Protena C activada, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico,homocistena srica,fibringeno srico,proteinuria,FAN,Anti ADN,ecografa pelviana,sangre oculta en heces,mamografa;PSA Previo al inicio del tratamiento con heparina se recomienda conservar 10 ml de sangre para estudio de trombofilia. Tratamiento
237
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE 1. Heparina no fraccionada:100 U/KG en bolo y luego perfusin continua con bomba de infusin a razn de 18u/kg/h o 1.250 u/hora(30.000u/dia) modificando dosis hasta conseguir un TTPK igual o mayor de 100 segundos. No exceder de 1 600u/h de heparina. Se define resistencia a la heparina cuando se requieren > de 50.000u/d. En caso de resistencia usar plasma fresco congelado (2-5U), antitrombina III o pasar a heparina de bajo peso molecular. Control diario de TTPK y recuento de plaquetas cada 3 das.2. Si hay riesgo hemorrgico o antecedentes de trombocitopenia o embarazo o osteoporosis o insuficiencia heptica o renal o resistencia a la heparina no fraccionada, se usarn heparinas de bajo peso molecular: A) enoxaparin:1mg/kg/12 hs (140 mg/d) B) nadroparina:225u/kg/12 hs (15.000 u c/12hs) Duracin de ambos tipos de heparina: 3 a 7 das 3. Al 2o o 3er dia se agrega acenocumarol (4mg) o warfarina (5mg)a la terapia con heparina y se la superpone con esta por 3-4 das, hasta llevar el tiempo de protrombina al doble del basal (% de protrombina de 20-30% o RIN de 2.5-3) por 2 das consecutivos Duracin: 6 meses si es primer episodio. Si es TEP recurrente: 1-2 aos Si hay trombifilia: aos, a toda la vida 4. Tratamiento de la enfermedad de base descompensada: Insuficiencia cardaca o respiratoria usualmente 5. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90 6. Se indicar colocacin de Un filtro tipo Grienfield en la vena cava inferior por debajo de las renales cuando exista: contraindicacin para el uso de anticoagulantes y TEP recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin. Es imprescindible la confirmacin arteriogrfica de TEP INESTABLE HEMODINAMICAMENTE o SHOCK CARDIOGENICO
238
1. Trombolticos: Estreptokinasa:250.000 u en 30 minutos y luego perfusin continua de 100.000 u/hora por 24 a 72 hs o 120mg de TPAr(80 en bolo y resto en 12 hs) 2. Luego estabilizado se pasa a heparina standard o de bajo peso molecular en rgimen similar al enunciado previamente 3. Si no se estabiliza a pesar de trombolticos se debe colocar un filtro tipo Grinfield en la vena cava inferior por abajo de las venas renales pulmonar 4. Dopamina o dobutamina segn variables hemodinmicas(mantener Presin sistlica >100mmHg) 5. Oxigenoterapia para mantener Pa02>70mmHg y SaO2>90 6. Digoxina segn situacin clnica 7. Furosemida:40-120mg si hay congestin pulmonar 8. Ampicilina-Sulbactam o Ceftriaxona o cefotaxima si evidencias clnicas de infeccin respiratoria o en otro foco 9. B2 agonistas inhalatorios si hay espasmo bronquial 10. Prednisona: 40mg c/6hs si el espasmo no cede con B2 agonistas 11.-Si hay HEMORRAGIA con el uso de heparina standard: sulfato de protamina:10mg cada 5000u y con enoxaparin o nadroparin: 1mg cada 100u; si hay hemorragia con dicumaroles: plasma fresco congelado y 1mg de Vit k; si hay hemorragia con trombolticos: crioprecipitado,plasma fresco o ipsilon E.V. (30 g/d.) PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TEP EN PACIENTES INTERNADOS EN CLINICA MEDICA 1. Medidas locales:dorsiflexin del pie sobre la pierna y de esta sobre el muslo 2. Compresin neumtica intermitente de venas de la pantorrilla 3. Deambulacin precoz y medias elsticas 4. Heparina no fraccionada:5.000 u cada 12 hs S/C 5. Enoxaparina:40mg/d en una sola dosis S/C Nadroparina: 3.500 a 7.500 u/d S/C o Tinzaparin:3.500 u/d S/C Ambos tipos de heparinas (4 y 5) hasta inicio de deambulacin o en su defecto embolectoma
REFERENCIAS N ENGL J MED 1998,339:93-104 MAYO CLIN PROC 1995,70:266-272

239
MAYO CLIN PROC 1998,73:545-551 Wells P. Thromb Haemost 2000;83:416-20 The Lancet 1997; 350:1795-8 Ann Intern Med 2003;138:788 Ann Intern Med 2007;146(6):454-458 Ann Intern Med 2007;146:211-22 Ann Intern med 2007;146:204-10
240
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

(N Engl J Med 2008, 359:2804-2813) Adapted from the 2008 Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology.
ALGORITMO DIAGNSTICO ANTE LA SOSPECHA DE TEP
Score de probabilidad clnica Sntomas y signos de TVP 3 FC >100 latidos / min...........................................................1.5 Reciente inmovilizacin o ciruga (<4 sem)........................ 1.5 TVP o TEP previo................................................................1.5 Hemptisis ..........................................................................1 Cncer ................................................................................1 TEP ms probable que otro diagnstico alternativo............3
Score bajo (<2) o intermedio (2-6)
Score alto (>6)
Dmero D (alta sensibilidad) Negativo
Positivo
TAC helicoidal
No TEP No tratar
TEP
Tratar
241
CONDUCTA DIAGNSTICA ANTE LA SOSPECHA DE TEP

(N Engl J Med 2008, 359:2804-2813)
TAC disponible inmediatamente?
NO
SI
Ecocardiograma
TAC helicoidal
POSITIVA
NEGATIVA
Signos directos o indirectos de TEP
NO
SI
Considerar inmediatamente tromblisis o embolectoma
Buscar otra causa de hipotensin o shock
242
ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE MUERTE ASOCIADO A TEP Y TRATAMIENTO AJUSTADO A LA SEVERIDAD DEL MISMO
(N Engl J Med 2008, 359:2804-2813)
Riesgo de muerte temprana
Factores de riesgo Disfuncin Shock o VD hipotensin Presente Presente Injuria miocrdica (BNP o troponina) NA
Tratamiento recomendado
Alto
Intermedio
Ausente Ausente Ausente
Presente Presente Ausente Ausente
Presente Ausente Presente Ausente
Bajo
Ausente
Heparina no fraccionada ms tromblisis o embolectoma HBM o fondaparinux; no tromblisis temprana. Monitorizar estado clinico y funcin VD HBM o Fondaparinux. Considerar tratamiento ambulatorio
NA: no aplicable VD: ventrculo derecho
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TEP: SCORE PRONOSTICO (European Heart Journal 2006;27:476-481) VARIABLE DEMOGRAFICAS EDAD(Aos) SEXO MASCULINO COMORBILIDAD CANCER INSUFICIENCIA CARDIACA ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA SIGNOS CLINICOS TAQUICARDIA >110/MIN P.A. SISTOLICA < 100 mmHg TAQUIPNEA > 30/MIN TEMPERATURA < 36 C ENCEFALOPATIA HIPOXEMIA(SAT O2<90% PUNTAJE : CLASE I: MUY BAJO RIESGO (<65 P) CLASE II : BAJO RIESGO (66-85 P) CLASE III: INTERMEDIO (86-105 P) CLASE IV: ALTO RIESGO (106-125 P) CLASE V: MUY ALTO RIESGO (> 125 P) CLASE III: MORTALIDAD ( 1.1-3.1% ) CLASE III : MORTALIDAD ( 5.5% ) CLASE IV : MORTALIDAD ( 10.4% ) CLASE V : MORTALIDAD ( 24.5%) PUNTOS
Aos +10
+30 +10 +10
+20 +30 +20 +20 +60 +20
244
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Alta probabilidad clnica de embolismo T.A.C helicoidal con contraste o Gammagrafa V/Q.
TAC helicoidal positiva o Gammagrafa V/Q alta probabilidad Diagnstico confirmado
TAC helicoidal negativa o Gammagrafa V/Q baja o intermedia probabilidad Eco doppler
Gammagrafa V/Q negativa
Diagnstico descartado
Negativo Angiografa pulmonar
Positivo Diagnstico confirmado
Negativo Diagnstico descartado
Positivo Diagnstico confirmado
REFERENCIA N Engl J Med . 2003 ; 349 : 1247 - 56
245
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Baja probabilidad clnica de embolismo
Dmero-D de alta sensibilidad
Negativo
Positivo
Diagnstico descartado
Gammagrafa V/Q o TAC helicoidal
Continuar segn probabilidad clnica de embolismo
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Servicio de Clnica Mdica Hospital lagomaggiore
PREVENCIN DEL TROMBOEMBOLISMO EN PACIENTES FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO Riesgo clnico mayor: A.C.V., I.C.C., Neoplasia, antecedente de tromboembolismo venoso y trombofilia. Riesgo clnico menor: Edad - Parlisis o inmovilizacin prolongada de miembros inferiores (ACVTrauma-yeso) Obesidad -Vrices en miembros inferiores-Infeccin Sepsis- Terapia hormonal estrognica Anticonceptivos de 3 generacin Embarazo - Puerperio - catter venoso central Tamoxifeno Fosfestrol - Sindromes Mieloproliferativos - Trombocitopenia inducida por heparina - Sindrome Nefrtico (Dficit de AT III adquirido) - Enfermedad inflamatoria intestinal - Hiperviscosidad deshidratacin - Enfermedad de Bechet - Hemoglobinuria paroxstica nocturna Quirrgicos Tiempo de ciruga > a 30 minutos - Anestesia General - Ciruga mayor de trax, abdomen o pelvis Ciruga ortopdica de cadera y rodilla.
TROMBOFILIA Dficit de Antitrombina III Dficit de protena C Dficit de protena S Resistencia a protena C activada (factor V leiden) Protrombina 20210 Aumento de factor VIII (> 150%) Sindrome anticuerpo Antifosfolpidico (anticardiolipinas - inhibidor lpico) Algunas disfibrinogenemias Hiperhomocistinemia Hipofibrinlisis GRUPOS DE RIESGO de TEV y TEP GRUPO DE BAJO RIESGO: Anestesia General de < 30 minutos Ciruga menor en paciente < 40 aos. Ciruga menor o laparoscpica Ciruga endourolgica - Ciruga de testculo
247
Ciruga ginecolgica: Legrado - Histeroscopa Ciruga de mama benigna Ciruga de tejidos blandos y cuello. GRUPO DE MODERADO RIESGO: Anestesia General > 30 minutos. Ciruga mayor en paciente > 40 aos Ciruga mayor o menor en abdomen o pelvis Ciruga general en paciente < 40 aos con anticonceptivos orales. Ciruga urolgica: Adenomectoma de prstata Ciruga Ginecolgica abierta IAM Internacin en cuidados intensivos sin otro factor de riesgo. Factor clnico de riesgo ms reposos o inmovilidad Ciruga laparoscpica con neumoperitoneo. Quemados GRUPO DE ALTO RIESGO: Ciruga mayor en pacientes > 60 aos o con otros factores de riesgo. Ciruga mayor en pacientes > 40 aos con otro factor de riesgo. Paciente internado con factor de riesgo mayor: Insuficiencia Cardaca o Respiratoria Crnica, neumona, neoplasia, etc. Ciruga ginecolgica: prolapso cuello de tero. Ciruga de vejiga reconstructiva. GRUPO DE MUY ALTO RIESGO: Ciruga mayor en paciente > 40 aos con: Neoplasia. Antecedente de TVP/TEP Trombofilia. Ciruga ortopdica mayor de miembros inferiores (artroplasta de cadera o rodilla, Fractura de cadera o pelvis / politrauma Mayor). ACV isqumico con Hemipleja / Dao medular agudo que provoque parapleja.
248
NORMAS DE PROFILAXIS ANTITROMBTICA 1 - Medidas Generales Acortar duracin del acto quirrgico. Ciruga temprana para acortar el tiempo de inmovilidad (Ej: < 48 hs. en fractura de cadera y < a 15 das de internacin en neurociruga) Rpida movilizacin si se puede dentro de las 24 hs. Adecuada hidratacin. Suspender anovulatorios o terapia hormonal con estrgenos en pacientes con antecedente de trombosis o de alto riesgo de TVP entre 4 a 6 semanas previo a ciruga programada. 2 - Mtodos mecnicos 2a) Medias elsticas compresivas graduadas Las medias elsticas estn contraindicadas en pacientes con enfermedad arterial perifrica o diabetes con neuropata perifrica. 2b) Compresin mecnica intermitente (IPC) Debe colocarse en quirfano previo a la ciruga y no retirarlo hasta que el paciente deambule normalmente o por un mnimo de 5 das. Muy til en pacientes con riesgo de sangrado en los que est contraindicado el uso de drogas anticoagulantes (contraindicado en pacientes con isquemia perifrica). 3 Mtodos Farmacolgicos I) Heparina no fraccionada o estndar (HNF) (Clcica o Sdica) Dsis 5.000 U c/ 8 - 12 hs. SC. Comenzar 2 hs. pre-operatorio y la segunda dosis 8 hs. posterior a la ciruga. Mantener hasta la completa deambulacin. II) Heparina no fraccionada ajustada al KPTT para pacientes de alto y muy alto riesgo. Dosis: 7.500 U cada 12 hs. o 5.000 cada 8 hs. S.C. Ajustar dosis de heparina para llevar KPTT 5 a 7 seg. por encima del mximo normal. III) Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Profilaxis en pacientes quirrgicos Riesgo Moderado Dosis baja:
249
Primera dosis SC 2 hs. pre-operatorio, reiniciar a las 12 horas del post operatorio con la misma dosis. Enoxaparina: 30 mg Nadroparina: 2850 U= 0.2 ml Alto Riesgo Primera dosis SC 12 hs. pre-operatorio. Reiniciar a las 12 hs. del post operatorio con la misma dosis. Enoxaparina: 40 mg Nadroparina: 3800 U ajustando al peso= 0.3 0.4 ml / da. En pacientes con riesgo muy alto, mantener la profilaxis por un mes. Se debe realizar recuento de plaquetas cada 72 hs. durante 7 a 10 das para detectar Trombocitopenia asociada a la heparina. Una cada a < 100.000 plaquetas / mm3 o una reduccin > 50% del valor inicial obliga a suspender el tratamiento con heparina. Profilaxis en pacientes con condiciones mdicas: adecuada segn riesgo clnico mayor o menor. Enoxaparina 40 mg. SC cada 24 hs., Nadroparina 3800 Unidades SC cada 24 hs. = 0.3 - 0.4 ml/da Heparina sdica o clcica 5000 Unidades SC cada 8-12 hs. Profilaxis Prolongada Individualizada: Factores de riesgo prolongados o permanentes (Ej ciruga urolgica o neoplsica, ciruga ortopdica: cadera o rodilla). Tiempo: 4-6 semanas Profilaxis prolongada con anticoagulantes orales (RIN 1.8 - 2) o HBPM (Enoxaparina 40 mg/da). SCORE HAAS Mayor de 2 Antecedente de T.E.V. 1.5 Obeso: 1 Vrices: 0.5 Neoplasia: 1.5 Mayor de 60 aos: 1 Tratamiento estrognico: 0.5
250
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE HEPARINAS EN LA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Contraindicaciones absolutas: 1) Trombocitopenia menor a 100.000 mm3 2) Antecedente de trombocitopenia por heparina (HIT) 3) Hemorragia activa 4) Coagulopata grave. 5) Hipertensin arterial maligna no controlable. Contraindicaciones relativas: 1) Lesiones potencialmente sangrantes del Sistema Nervioso Central: ACV hemorrgico reciente (1 mes). 2) En pacientes con ACV isqumico extenso reciente (2 semanas) y en tumores del SNC podran utilizarse en bajas dosis sabiendo que existe riesgo de sangrado. NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACION SUBCUTANEA DE LA HEPARINA Y LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. 1) La inyeccin se aplicar en el tejido subcutneo de la cintura abdominal anterolateral, respetando la regin periumbilical y a distancia de una eventual herida. Tambin podra inyectarse en el muslo o brazo Ej. En embarazadas. IV) Anticoagulante orales (Warfarina - Acenocumarol) Dosis Fija: 5 - 10 mg de Warfarina el da de la ciruga en el postoperatorio, ajustar luego RIN 2 - 3 para 5 da postoperatorio. Dosis escalonada. Warfarina 1 - 2,5 mg. / da entre 5 y 14 das preoperatorio para lograr "pasar" el T. Quick normal en 3 seg. (RIN <1.5) Luego del 3 da de ciruga subir la dosis para lograr RIN 2-3 Minidosis 1 mg. / da preoperatorio y luego subir dosis para lograr RIN 1.5 indicado para profilaxis a largo plazo en pacientes oncolgicos o con catter. Acenocumarol 1-2 mg (RIN 1.8-2.2). REFERENCIAS Consenso ao 2001 Suplemento de la Revista de la Sociedad Argentina de Hematologa. (Suplemento 1: 1-23 Abril de 2001)
251
Chest VI Conferencia de Consenso de Teraputica Antitrombtica 119/1, enero 2001 (suplemento)
DOSIS DE DIFERENTES HBPM Droga U antiXa 3.800 UAXa 5.700 UAXa 7.600 UAXa volumen 0,3 ml 0,4 ml 0,6 ml 0,8 ml 0,2 ml 0,4 ml 0,6 ml 0,8 ml 1 ml Nadroparina 2.850 UAXa
Marca Fraxiparine
Clexane Enoxaparina 20mg=2000UAXa 40mg=4000UAXa 60mg=6000UAXa 80mg=8000UAXa 100mg=10000UAXa
252
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Prevalencia 5% de los pacientes hospitalizados. Definicin: duplicacin de la creatininemia en 24 hs. Es importante distinguir entre insuficiencia renal aguda pre-renal-renal y post renal Criterios de Admisin 1. Oliguria o anuria. 2. Sobrecarga de volumen. 3. Acidosis metablica: clnica y humoral. 4. Encefalopata. 5. Hiperkalemia >5.6mEq/l. 6. Deshidratacin. 8. Evidencia clnica de infeccin severa y/o sepsis. 9. Hipertensin arterial refractaria. 11. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la IRA (Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, etc). Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 10 15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, clearance de creatinina, uricemia, orina, gases en sangre, glucemia, kalemia, natremia, fosfatemia, magnesemia, calcemia, Hemocultivos (2) si hay signos de sepsis, Urocultivo u otros segn foco de infeccin, ECG, Rx Trax (par), Fondo de Ojo, Proteinuria, Proteinograma, GOT,GPT,FAL,CPK, Ionograma urinario, creatinina urinaria, urea urinaria. Ecografa renal y eventualmente TAC abdominal. Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente. Otros segn situacin clnica: Puncin biopsia renal si es necesaria.
253
Indices renales Pre-Renal Na urinario Urea orina/ Urea plasmtica Excrecin Fraccional de Na (Na u/Na pl) / (Cr u/Cr pl) = x 100 Creatinina urinaria / Creatinina plasmtica > 40 <20 < 20 >10 <1 Renal >20 <3 >1
TRATAMIENTO 1- Va venosa central para medir P.V.C. 2- Colocacin de sonda vesical para medir volumen urinario. 3- El volumen de Hidratacin parenteral se evalua en base al balance hidrosalino y situacin hemodinmica. 4- Tratamiento de la hiperkalemia: a) reduccin de la ingesta de alimentos ricos en potasio. b) Tratamiento de las enfermedades catablicas. c) Discontinuar drogas hiperkalemiantes (IECA, ahorradores de potasio,etc) d) Solucin polarizante: D10% en agua + 10 u de insulina + 1 ampolla de 10 mg/10ml. de Gluconato de calcio a pasar a en goteo continuo en 12 hs. e) Resina intercambio catinico V.O.: kayexalate, RIC calcio, Resin calcio 1- En forma de enema a retener durante 60 minutos: 60 a 100 gr. de polvo en 100 cc de sorbitol al 30% o dextrosa al 10%. 2- Via oral: 5 gr.en medio vaso de agua 4 veces por da. f) Nebulizaciones con 1 mg. de salbutamol c/4-6 hs 5- Tratamiento de la acidosis metablica: bicarbonato de sodio E.V. de acuerdo a la frmula: (0.3 x Kg. de peso x E.B.): El 50% del valor determinado de biocarbonato se administrar en las primeras doce horas. Dosis sub-siguientes se adecuaran segn astrup cada 12 a 24 hs. o situacin clnica.6- Furosemida y dopamina: su fundamento es el manejo del volumen y no para acelerar la recuperacin ni mejorar la evolucin: Furosemida: 200-400 mg/d. en infusin continua con o sin dopamina a dosis de 2 a 4 mg/kg/min. 7- Hemodilisis: Se prefiere hemodilisis diaria e indicar en las siguientes situaciones
254
1-Sobrecarga de volumen que no responde a diurticos y dopamina con riesgo de Edema Agudo de Pulmn. 2-Hiperkalemia persistente. 3-Pericarditis 4- Acidosis metablica 5- Encefalopata urmica. 8- Oxigenoterapia para mantener PaO2>60 mm Hg. y SaO2>90 9- Antibioticoterapia si hay evidencia clnica de infeccin segn foco. 10- Mantener hemoglobina de 10 g/dl y hematocrito de 30%
Clculo de Proteinuria de 24 hs. en muestra aislada de orina Protena totales en orina Creatinina en orina = Valor de Proteinuria de 24 hs.
REFERENCIA Up to date 2005
255
Hospital L C. Lagomaggiore Servicio de Clnica Mdica INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Criterios de Admisin 1. Sindrome urmico. 2. Sindrome asctico edematoso. 3. Acidosis metablica: clnica y humoral. 4. Encefalopata. 5. Hiperkalemia severa (>5.6mEq/l). 6. Neuropata severa. 7. Deshidratacin. 8. Edema pulmonar no cardiognico y pericarditis urmica. 9. Evidencia clnica de infeccin severa y/o sepsis. 10. Hipoglucemia severa y prolongada. 11. Osteodistrofia renal severa, hipocalcemia e hiperparatiroidismo. 12. Hipertensin arterial refractaria. 13. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la IRC (Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, etc). Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, clearance de creatinina, uricemia, lipidograma, orina, gases en sangre, glucemia, kalemia, natremia, fosfatemia, magnesemia, calcemia, Hemocultivos (2) si hay signos de sepsis,Urocultivo u otros segn foco de infeccin, ECG, Rx Trax(par), Fondo de Ojo, Proteinuria,Proteinograma. GOT, GPT, FAL, CPK, Hb S Ag, Elisa para HIV, Anti Virus C. Ecografa renal.
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Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente. Otros segn situacin clnica: Eco Doppler renal, Ecografa abdominal, Endoscopa digestiva diagnstica y teraputica, puncin biopsia renal si es necesaria, Ecocardiograma, Dosaje de 1,25 Hidroxi Vit D3, Densitometra sea, natriuria, kaliuria, cloremia, bicarbonaturia. TRATAMIENTO 1. Bsico: hemodilisis (trisemanal o diaria) o dilisis peritoneal. 2. Hidratacin parenteral segn estado hemodinmica. 3. Prevencin y tratamiento de la acidosis metablica: se recomienda mantener un bicarbonato plasmtico de 18-20 mEq/l., mediante la administracin de biicarbonato de sodio oral a razn de 24 a 48 mEq/da. Si es necesario bicarbonato E.V. a razn de 1M: 100-200 mEq/d. Si no se corrige la acidosis indicar hemodilisis. 4. Furosemida: 40-500 mg/d. segn hipertensin arterial y exceso de volumen. Todos los hipotensores pueden ser usados en la Insuficiencia Renal Crnica prefirindose los IECA y los bloqueantes clcicos a dosis habituales. Los IECA estn contraindicados en casos de hipoaldosteronismo hiporeninmico con hiperkalemia (nefropata diabtica). 5. Antibiticos segn foco: Ceftriaxona o cefepime (riesgo: status epilptico no convulsivo) o ciprofloxacina o Imipenem o Vancomicina segn foco y germen. 6. Alopurinol: 100 mg/d. 7. Vit D3 activa: 0.25 - 0.50 ug/d con monitoreo de la calcemia. En pacientes en hemodilisis: calcitriol E.V. 1 1.5 ug 3 veces por semana. 8. Metoclopramida segn necesidad. 9. Gluconato de Calcio: 10 mg/d E/V si hay hipocalcemia. 10. Carbonato de Calcio oral: 6 a 8 g/d por V.O. Si no se controla la hiperfosfatemia usar: hidroxido de aluminio: 10 ml. cada 6 hs. 11. Alimentacin oral o enteral: 1.800 cal/d con 0.6 g/ kg/ d. de protenas. La restriccin hidrosalina depender del tipo de nefropata, la presencia de edemas y de hipertensin arterial. 12. Oxigenoterapia para mantener PaO2>60 mm Hg. y SaO2>90. 13. Tratamiento de la hiperkalemia: a) reduccin de la ingesta de alimentos ricos en potasio. b) Tratamiento de las enfermedades catablicas. c) Discontinuar drogas hiperkalemiantes (IECA, ahorradores de potasio, etc). d) Resina intercambio catinico V.O. ver indicaciones en normas de Isuficiencia Renal aguda.
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e) Nebulizaciones con 1 mg. de salbutamol cada 4-6 hs. F) Solucin polarizante: D 10% en agua + 10 u de insulina + 1 ampolla de 10 mg/10ml. de Gluconato de calcio a pasar a en goteo continuo a pasar en 12 hs. g) Hemodilisis. 14. Tratamiento de la Anemia: Los niveles de Hemoglobina y Hematocrito a conseguir son 11 a 12 g/dL y 33 a 36 % Niveles adecuados de Fe en base a: ferritina >100 ng/mL, SATT >20%, eritrocitos hipocrmicos < 10%. a) Eritropoyetina 120 a 180 U/Kg./semana subcutnea (2.000 4.000 U 3 veces por semana) hasta alcanzar un hematocrito 32 36% y Hb de 11 g/dl.El incremento esperado del Hct es 1% por semana. Para disminuir los riesgos de las complicaciones asociadas al tratamiento con rhuEPO, sobre todo la hipertensin arterial, el nivel blanco de Hemoglobina debe alcanzarse lentamente, en 4-8 semanas. Si el incremento del Hematocrito es < 2% luego de 2-4 semanas de tratamiento se aconseja aumentar 50% la dosis de rhuEPO. Si no tolera la va SC la rhuEPO puede utilizarse EV en dosis 50% mayor (120-180 U/Kg/semana). b) Suplemento de hierro si la ferritina es inferior a 50: hierro oral o E.V. como sacarato ferroso o hierro dextrn: 100 g. diluidos en 250 cc de solucin fisiolgica por da a pasar en ms de hora o en cada sesin de hemodilisis hasta ferritina > de 100 ug/ml. c) Nandrolona 100 mg intramuscular cada 10 das. 15. Indicaciones de Tratamiento dialtico: a) Pericarditis urmica. b) Sobrecarga de volumen y riesgo de edema pulmonar c) Hipertensin arterial refractaria. d) Encefalopata urmica. e) Neuropata urmica. f) Nuseas y vmitos incohercibles Son indicaciones relativas: anorexia severa, fatiga y debilidad extrema, dficit cognoscitivo, prurito severo. Como dato de laboratorio se considera indicativo de hemodilisis un clearence de 10 ml/min. o entre 15 20 ml/min. en caso de nefropata diabtica.
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REFERENCIAS Nondyalisis management of Crnica renal Failure. En: The Medical Clinical of North America Vol 81 n 3 Mayo 1997. Renal Osteodystrophy. En: Current Therapyes I Nephrology and Hypertention 1986.
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ACIDOSIS TUBULAR RENAL Es til calcular el ANION GAP URINARIO (Na urinario + k urinario) Cloro urinario Valora lo adecuado de la produccin renal de amonio. En la acidosis metablica la respuesta normal renal es aumentar la excrecin renal de amonio y por ello el anion gap urinario es negativo. Si es positivo: (sobre todo mayor de 5) indica un dficit de excrecin renal de amonio y por ende en la acidificacin renal: acidosis tubular renal distal: anion gap positivo. El clculo del bicarbonato apasar en la A.T.R. es: Bicarbonato deseado Bicarbonato real x 60% del peso corporal. Solucin de SHOHOL Citrato de sodio 10 g + acido ctrico 6 g en agua csp 100 ml. Dosis 15 ml cada 6 hs.
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TRATAMIENTO DEL SINDROME NEFROTICO 1-Tratamiento del edema nefrtico Inducir un balance negativo de Na con: Dieta hiposdica con aproximadamente 3g de ClNa por da. Generalmente son indispensables los diurticos: Fursemida en dos o tres dosis diarias de 20mg por va endovenosa al principio y luego 40mg por va oral. Si la funcin renal es normal, se puede asociar a hidroclorotiazida 12,5mg, 25mg o 50mg por da de acuerdo a la respuesta asociado a 5mg de Amilorida. Tambin puede asociarse fursemida + Espironolactona 25 a 50 mg/da. Se recomienda disminuir el edema lentamente ya que la natriuresis abrupta puede desencadenar fallo renal agudo, hemoconcentracin y riesgo de tromboembolismo. La infusin de albmina slo se justifica si hay hipovolemia, sino no tiene indicacin. 2-Complicaciones tromboemblicas Predictores de mayor riesgo de tromboembolismo: hipoalbuminemia <de 2,5g%; proteinuria > de 10 g/24 horas, hiperfibrinogenenia; antitrombina III <de 75% del normal e hipovolemia. La anticoagulacin profilctica con antiacoagulantes orales est recomendada en la nefropata membranosa y debera ser administrada mientras el paciente presente proteinuria nefrtica y albmina < de 2g% manteniendo un RIN entre 2 y 3. En otras glomerulopatas estara indicada cuando hay alto riesgo. La anticoagulacin est imperativamente indicada ante la presencia de tromboembolismo. Tener en cuenta que el efecto de la heparina disminuye si hay baja antitrombina III. La antiagregacin con bajas dosis de AAS (100 mg) es una eleccin racional. 3-Tratamiento de la hiperlipemia No existen evidencias de estudios controlados sobre el beneficio del tratamiento de la hiperlipemia. Sin embargo en pacientes de alto riesgo de enfermedad ateroesclertica, considerar el uso de hipolipemiantes del grupo de las estatinas, p.ej.: pravastatina 40mg o sinvastatina 40 mg o atorvastatina entre 10 y 40mg. Los IECA, al reducir la proteinuria, tambin reducen los niveles de LDL. 4-Tratamiento de la proteinuria a-IECA: indicados an en pacientes normotensos, y an en dosis equivalentes a 40mg de enalapril, solos o asociados a:
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b-ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA en dosis equivalentes a 50 a 150 mg de losartan. c-DIETA HIPOPROTEICA: no ha sido demostrado un claro beneficio de la dieta hipoproteica y adems aumentara el riesgo de malnutricin. Slo ha sido demostrado beneficio con dieta con protena de soja con 0.7 g de protena/kg/da. 5-Substitucin de substancias que se pierden unidas a las protenas urinarias. Se ha demostrado beneficio con el uso de sales de calcio (carbonato de Ca, citrato de Ca, etc.) asociadas a vitamina D, como profilaxis de la osteomalacia, a razn de 1000mg/da. 6-Tratamiento inmunolgico a-En el caso de las glomerulopatas primarias la base del tratamiento reside en el uso de glucocorticoides, en general prednisolona, a razn de 1mg/kg/da con lo cual ser suficiente en enfermedad de cambios mnimos durante ocho a doce semanas, reduciendo la dosis paralelamente a la remisin. b-En nefropata membranosa habitualmente se asociar a ciclofosfamida a razn de 2mg/kg/da y durante seis meses. Otro esquema propuesto es el de Ponticelli, que utiliza bolos de metil-prednisolona 1g por tres das, seguidos de 0,5gr/kg/da los meses uno, tres y cinco y clorambucil: 0,2gr/kg/da los meses dos, cuatro y seis. c-En glomeruloesclerosis focal y segmentaria, se utilizarn corticoides a las dosis propuestas durante aproximadamente 12 meses solos o asociados a ciclofosfamida o a ciclosporina A a razn de 5mg/kg/da; de acuerdo a la respuesta. d-En las glomerulopatas secundarias se tratar la causa o se harn las siguientes intervenciones especficas: e-Interferon gamma para el sndrome nefrtico asociado a hepatitis B o para la glomerulonefritis membranoproliferativa asociada al virus de la hepatitis C. f-Suspensin de la droga causante en caso de sndrome nefrtico asociado a drogas, quimioterapia o ciruga en el caso de S. Nefrtico asociado a tumores o linfomas. g-Terapia especfica en caso de S. Nefrtico asociado a les o paludismo, etc. REFERENCIAS
Up to date 13.1,2005
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TRATAMIENTO DE LA GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA Hay tres categoras de GNRP, y se clasifican de acuerdo a la etiopatogenia en: 1-Mediada por anticuerpos anti membrana basal. 2-Mediada por inmuno complejos. 3-GNRP pauciinmune. 1- GNRP debida a anticuerpos anti membrana basal Tratar con corticoides, citostticos y recambio plasmtico. Corticoides: pulsos IV: 1 gramo por da por tres das, seguidos de metil-prednisolona oral 1 mg/Kg/da. Recambio plasmtico: 4 litros por da por 14 das o hasta que desaparezcan los anticuerpos anti MB. Ciclofosfamida: dosis inicial de 2 mg/kg/da, (ajustar de acuerdo al recuento de blancos, al igual que cuando se inicia, tomndose como valor crtico 3000 leucocitos/mm3). La terapia inmunosupresora usualmente deber administrarse durante 6 a 12 meses y deber ir adecundose de acuerdo al ttulo de anticuerpos. 2- GNRP por inmuno complejos Puede ser secundaria a numerosas enfermedades sistmicas. Ellas incluyen: GN postinfecciosa. Nefropata por IgA. Prpura anafilactoidea de Schnlein Henoch. Nefritis lpica. Crioglobulinemia mixta esencial GN membranoproliferativa. Tratamiento: el de la enfermedad subyacente. 3- GNRP pauci inmune (caracterizada por glomerulonefritis semilunar necrotizante y la mayora de los pacientes presentan ANCA (+)). Tratamiento: 1) Corticoides: pulsos IV de metilprednisolona: 1 gramo por da durante tres das, seguidos de metilprednisolona oral 1 mg/kg/da MAS 2) Ciclofosfamida: oral 1-2 mg/Kg/da o en forma de bolos IV mensuales de 0,5-1 g/m2/mes. La dosis de ciclofosfamida debe ser ajustada para mantener un nadir de leucocitos entre 3.000 a 5.000/mm3 a las dos semanas de tratamiento.
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3) Plasmafresis: debe considerarse en pacientes con hemorragia pulmonar y en aquellos pacientes con GNRP con enfermedad renal severa que no responde a la terapia convencional. 4- GNRP secundaria a Granulomatosis de Wegener: Ciclofosfamida por VO a razn de 1-2 mg/Kg/da MS prednisolona 0,5-1 mg/Kg/da. El rol de los pulsos IV mensuales de ciclofosfamida no est completamente definido en granulomatosis de Wegener, si bien estudios multicntricos randomizados han demostrado similares tasas de remisin. En casos de Enfermedad respiratoria o renal fulminante: bolos IV de metilprednisolona. Bajas dosis de corticoides debern administrarse mientras se mantenga la terapia con ciclofosfamida. El beneficio de la plasmafresis en Granulomatosis de Wegener esta discutido. Duracin del Tratamiento: En general la terapia con ciclofosfamida debe continuarse durante 6-12 meses, despus que ha sido alcanzada la remisin completa. El mantenimiento de la remisin puede ser logrado con ciclofosfamida oral diaria a razn de 1 mg/kg/da o para minimizar la toxicidad, puede usarse azatioprina a razn de 50100mg/da, si bien estas droga nunca debe usarse como terapia inicial.
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TRATAMIENTO DEL COLICO RENAL Criterios de Ingreso 1. Clico renal refractario al tratamiento mdico ambulatorio. 2. Evidencias de pielonefritis aguda. 3. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independiente. Criterios de Egreso Compensacin completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 5 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios Rx directa de abdomen, ecografa renal (Sensibilidad: 20%-Especificidad: 90%), uremia, creatininemia, uricemia, kalemia, natremia, magnesemia, calcemia, magnesuria, oxaluria, calciuria, uricosuria, citraturia, sedimento urinario y orina completa, urocultivo (si hay evidencia de infeccin). Hemograma, V.S.G., glucemia y FAL. Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente. Otros segn situacin clnica: PTH si hay sospecha de hiperparatiroidismo. El mejor estudio para confirmar el diagnstico de Litiasis Renal y Ureteral es la TAC helicoidal y con contraste de abdomen y pelvis. (Sensibilidad: 96%-Especificidad: 100%). La pielografa descendente tiene una sensibilidad del 87% y una Especificidad del 94%. Si algn mtodo confirma la presencia de un clculo debe obtenerse una Rx directa de abdomen ya que el 75 a 90% de los clculos son radio-opacos. TRATAMIENTO Tener en cuenta: 1- La mayora de los clculos menor de 5 mm pasan espontneamente usualmente dentro de las 4 semanas. 2- Si un clculo ureteral no ha pasado dentro de 1 o 2 meses del episodio del clico, tiene un 20% de posibilidad de desarrollar complicaciones (sepsis, insuficiencia renal y estenosis ureteral).
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3- Si el clculo es de acido urico debe aumentarse el pH urinarios por arriba de 6,5 con citrato de potasio de sodio o de bicarbonato. Los objetivos del tratamiento estn dirigidos a: a-Calmar el dolor. b-Facilitar la expulsin del clculo. Los frmacos usados estarn destinados a vencer los factores que se oponen a la expulsin del clculo y que son: el edema parietal y el espasmo local de la fibra muscular lisa y favorecer la presin intraluminal de la columna de orina por encima del clculo. Los agentes a utilizar se clasifican en: o Analgsicos y/o antiinflamatorios. o Antiespasmdicos. o Medidas complementarias. 1) Analgsicos y/o antiinflamatorios 1-Se recomienda usar Diclofenac 75 mg IM, que calma el dolor en 20-30 minutos y luego 50 mg 2 a 3 veces por da Ketorolac 30 mg 60 mg E.V. I.M. (dosis de carga) y luego 15 mg cada 6 hs. NO mas de 5 das. Tambin puede utilizarse Clonixinato de lisina 200-400 mg IV hasta tres veces por da. En casos de dolor que no responda en el tiempo estipulado pueden utilizarse opioides: Tramadol: 100 mg S.C., I.M. o E.V., segn la intensidad del dolor, pudiendo repetir la dosis cada 6-12 horas. Meperidina 1 mg/Kg IM cada 4 horas Sulfato de Morfina: 0,1 mg/kg. E.V. o I.M. cada 4 hs. 2) Antiespasmdicos An cuando est muy extendida su utilizacin asociados a los analgsicos y antiinflamatorios, no est justificado su uso ya que la causa del dolor no est en el espasmo ureteral y adems es muy discutible que su efecto espasmoltico facilite la progresin del clculo. 3) Medidas complementarias 1-Evitar la hiperhidratacin 2-Aplicacin de calor: ya sea en forma local en la fosa renal o bao por inmersin en agua a 39 o 40 C.
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3- Si el dolor se acompaa de sntomas digestivos (nuseas, vmitos o leo reflejo) es aconsejable establecer hidratacin parenteral IV con un adecuado balance de lquidos que permita una buena hidratacin a la par que una buena diuresis. 4-Ocasionalmente en clicos que cursen con leo intestinal, ser necesario recurrir a la aspiracin nasogstrica. 5- Puede usarse desmopresina 40 ug/spray en una sola dosis 6- Si luego de 1 mes no se ha producido alivio de la obstruccin ureteral debe considerarse: a) Litotripsia proximal para clculos ureteral que son de 1 cm. ms pequeos. b) Si los clculos son de ms de 1 cm. la ureteroscopa parace ser ms exitosa que la Litotripsia y nefrolitotoma percutnea. c) Clculos ureterales distales el tratamiento de eleccin es controvertido: Litotripsia y/o ureteroscopa.
REFERENCIA N Engl J Med 350; 7: 684-693 (12/02/04).
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DIABETES MELLITUS Niveles de evidencia A: B: C: E: Trabajos controlados, randomizados: multicntricos y metaanlisis. Trabajos de cohorte prospectivos o sus metaanlisis o de caso-control. No controlados por falla metodolgica, observacional, series o casos. Concenso de expertos o experiencia clnica.
CRITERIOS DIAGNSTICOS y CATEGORIAS de ALTERACION DE LA REGULACIN DE LA GLUCOSA (ARG)
Diagnstico Glucemia alterada de ayuno Intolerancia a los Hidratos de Carbono Diabetes Mellitus
Glucemia de ayuno >100 y < 126 mgr < 126 mgr % > 126 mgr %
Glucemia 2 horas postcarga < 140 mgr % > 140 y < 200 mgr > 200 mgr %
CONDICIN ACTUALMENTE PREDIABETES
DIABETES
Evaluacin inicial Evaluacin clnica completa para clasificar al paciente segn predisposicin y estado actual, detectar la presencia de complicaciones de la diabetes, formular un plan de tratamiento y seguimiento. Evaluar los tratamientos previos y el grado de control glucmico y estudios complementarios segn comrbidas. Estudios Complementarios Hemograma, VSG, enzimas hepticas. HbA1C, Perfil lipdico completo en ayunas Orina: cuerpos cetnicos, proteinas, sedimento. Microalbuminuria en diabetes tipo1 a los 5 aos al menos y el todo paciente con diabetes tipo 2 Creatinina plasmtica, Uremia TSH en diabetes tipo1 y si est indicado en diabetes tipo 2 ECG Derivaciones: Oftalmologa, Educacin, Nutricin, Especialista en pie, Psicologa Repoduccin. Otros: cardiovascular, neurologa.
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Indice de Resistencia a la Insulina HOMA: Glucemia (mg/dl) / 18 x Insulinemia 22.5 Pacientes con alto Riesgo de D.M. BMI > 24 Glucemia en ayunas: entre 95 a 125 mg/dl Curva tolerancia de glucosa a 2 hs.: gluemia entre 140 a 199 mg/dl Annals 2005; 143: 241-50 TRATAMIENTO Debe incluir la educacin para automanejo del paciente, resolucin de problemas, adquisicin de habilidades y metas razonables. Control glucmico (ADA 2005) HbA1C: < 7.0% meta primaria del control. Glucemia capilar ayuno preprandial 90130 mg/dl (5.07.2 mmol/l) Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl (10.0 mmol/l) Metas individualizadas en nios, embarazadas y ancianos. Menos intenso en pacientes con hipoglucemias frecuentes y severa. Ms estricto (ej.:HbA1C 6 %) puede reducir complicaciones macroangioptica a costa de mayor riesgo de hipoglucemia en DM tipo 2 y microangiopticas en DM tipo 1. Presin arterial Objetivo: < 130/80 mmHg. Lpidos: Triglicridos 400 mg/dl, usar Col no HDL (ColT - HDL) meta 130 mg/dl. )( 30 mg ms que el LDL) LDL < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) Triglicridos < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) HDL > 40 mg/dl (1.1 mmol/l) (Para mujeres la meta HDL debe aumentar 10mg/dl ms). Automonitoreo Recomendaciones Automonitoreo debe hacerse 3 o ms por da si se usan mltiples inyecciones de insulina. (A) HbA1C - Recomendaciones Medir HbA1C al menos 2 veces/ao en pacientes que alcanzan las metas y estables. (E) Valor Normal< 1.65
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Medir HbA1C 4 v/ao en pacientes con cambios en el tratamiento o que no alcanzan las metas. (E)
Tabla de correlacin entre HbA1C y glucemia de 23 meses DCCT
HbA1C (%) 6 7 8 9 10 11 12
Glucemia media mg/dl 135 170 205 240 275 310 345
Glucemia media 7.5 9.5 11.5

13.5 15.5 17.5 19.5
Manejo nutricional Recomendaciones Cantidad gramos y tipo de hidratos de carbono influyen el nivel de glucemia conteo, y el ndice o carga glucmica (glucemia segn el tipo de carbohidrato) da un beneficio adicional. (B) Dietas bajas en H de C < 130g/da no se recomiendan porque los H de C aportan energa (cerebro), vitaminas hidrosolubles, minerales y fibra. H de C = 45-65% de las caloras. (E) Descenso de peso se recomienda para todo adulto con sobrepeso (BMI 25-29.9 kg/m2) y obesidad (BMI 30kg/m2) que tiene o est en riesgo de tener diabetes tipo 2. (E) Para perder peso 1 cambio de estilo de vida: reduccin de ingesta 500-1000 kcal/da baja 500-1000g/sem. En general mujer 1000-1200 kcal/d y hombre 1200-1600 kcal/d. (E) Actividad fsica inicial moderada progresiva hasta 30-45 min aerbica 3-5 das por semana si es posible y mayor actividad para mantenimiento 1h/da moderada o 30min/da vigorosa. (E) Inmunizacin Recomendaciones Vacuna antigripal anual para todo paciente con diabetes > de 6 meses de edad. (C) Al menos una vez en la vida vacuna antipneumococcica en diabtico adulto, revacunacin a los 5 aos o sindrome nefrtico, IRC, tranplante. (C) Hipertensin Recomendaciones Metas: Los pacientes con diabetes deben ser tratados para obtener PA < 130/80 mmHg. (B)
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Valores de 130-139/80-89 mmHg debe recibir cambio de estilo de vida por 3 meses mximo, si no alcanza las metas, agregar frmacos para bloquear el eje renina-angiotensina. (E) Medicacin inicial con reduccin de eventos cardiovasculares demostrada en diabetes: IECA inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonista de recptror de angiotensina ARB, beta bloquantes, bloqueadores de canales de calcio. (A) Diurticos (A) (Muchos requieren 3 o ms drogas.) Todo paciente con diabetes e HTA debe tratarse con un regimen que incluya un IECA o un ARB. En embarazada con diabetes e HTA crnica, meta: 110-129/65-79 mmHg para beneficio materno fetal, IECA y ARB estn contraindicados en embarazo. (E) (S metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosn.) Dislipidemia Recomendaciones En diabtico >40 aos un ColT 135mg/dl, sin enf cardiovasc clnica, ESTATINA para bajar LDL un 30-40% an con LDL normal, meta LDL < 100mg/dl. (A) En < 40 aos sin enf cardiovasc clnica, pero con riesgo elevado que no alcanza meta con estilo de vida tratar con medicacin con igual meta. (C) En diabetes y enf cardiovasc clnica debe tratarse con ESTATINA. (A) En este caso una meta LDL < 70mg/dl con ESTATINA alta dosis es una opcin. (B) En LDL casi normal con enf cardiovasc clnca, bajar TG y subir HDL bajo con FIBRATO reduce eventos cardiovasc. (A) Recordar bajar carbohidratos para controlar TG. Antiagregacin Recomendaciones Usar aspirina 75-126 mg/da como prevencin secundaria en diabetes con historia de IAM, bypass, ACV, enfermedad vascular perifrica, claudicacin y/o angor. (A) Usar aspirina 75-126 mg/da como prevencin primaria en diabetes tipo2 con riesgo cardiovascular alto: > 40 aos, historia familiar, HTA, tabaco, dislipidemia o albuminuria. (A) Usar aspirina 75-126 mg/da como prevencin primaria en diabetes tipo1 con riesgo cardiovascular alto: > 40 aos, historia familiar, HTA, tabaco, dislipidemia o albuminuria. (C) Alergia a la aspirina, tendencia a sangrado, anticoagulacin, hemorragia digestiva reciente y hepatopata activa no son candidatos a aspirina, alternativa: Clopidobrel. Abandono del tabaco Recomendaciones Aconsejar a todos los pacientes NO FUMAR. (A)
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Enfermedad coronaria Recomendaciones

En > 55 aos con o sin HTA pero con otro factor de riesgo: enf card vasc, dislipidemia, microalbuminuria o tabaco: considerar IECA si no est contraindicado para reducir riesgo de eventos.(A) En IAM previo o ciruga mayor: considerar beta bloqueante para reducir mortalidad. (A) En asintomticos screening incluye ECG y/o ecocardiograma estress y/o imagen de perfusin. (E) Nefropata Recomendaciones Para reducir riesgo y/o enlentecer la progresin de nefropata optimizar control glucmico, de presin arterial Screening: Anual microalbuminuria en DM tipo1 5 aos evolucin, DM tipo 2 al debut y embarazo. (E) Tratamiento: De micro y macro albuminuria: IECA DM tipo1 y IECA o ARB DM tipo2, excepto embarazo. (A) Disminuyen progresin. (A) Nefropata restringir protenas a 0.8g/kg/d (10%cal). (B) Monitorizar K+ si se usan IECA, ARB o Diurticos. (B) Derivacin: Clcr <60ml/min/m2, HTA o hiperK de difcil manejo. (B)
Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria

Retinopata - Recomendaciones: Control glucmico, de presin arterial
< 30 ug/mg cr o mg/24hs 30-300 ug/mg cr o mg/24hs > 300 ug/mg cr o mg/24hs
Screening adulto DM tipo1 dentro de los 5 aos del diagnstico, DM tipo2 al debut. (B) Tratamiento LSER puede reducir riesgo de prdida de visin en alto riesgo. (A) Derivar para tratamiento: edema macular, retinopata no proliferativa severa o proliferativa. (A) Pie diabtico Recomendaciones Examen por el mdico debe incluir monofilamento, diapasn, inspeccin y palpacin. (B) Educar: tabaco, prevencin de lesiones y autocuidado de pies. (B) Arteriopata perifrica historia de claudicacin y pulsos pedios, ndice tobillo-brazo asintomticos. (C)
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Agentes orales, actualizacin
Sulfonilureas (SU)
Secretagogos no SU
Aumenta la secrecin pancretica de insulina
Biguanidas
Inh. -Glucosidada
Tiazolidindio nas (TZD)

Aumento de la utilizacin perifrica de glucosa
Mecanismo Ventajas
Aumenta la secrecin pancretica de insulina
Disminucin de la produccin heptica de glucosa
Disminucin de la absorcin intestinal de hidratos de carbono
Bien establecidas Menor riesgo microvascular Dosis convenientes
Meta glucemia postprandial Posiblemente menor riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso
Bien establecidas Prdida de peso No hipoglucemia Menor riesgo microvascular Menor riesgo macrovascular No glucmicos: < lpidos, > fibrinlisis, < insulinemia
Meta glucemia postprandial No hipoglucemia No sistmico
No hipoglucemia Revierte defectos primarios de DM2 No glucmicos: < lpidos, > fibrinlisis, < insulinemia Mejora endotelio Posible preservacin clula beta Dosis convenientes Funcin heptica Ganancia de peso Edema Inicio accin lenta Datos largo plazo? Monoterapia Combinacin: + insulina(PIO), SU, metformina
Adversos
Hipoglucemia Ganancia de peso Hiperinsulinemia
Dosis compleja 3/d Datos largo palzo? Hipoglucemia Ganancia de peso Hiperinsulinemia Monoterapia Combinacin: + metformina
Gastrointestinales Contraindicaciones Acidosis lctica
Esquemas complejos 3/d Gastrointestinales Datos largo plazo?
Usos
Monoterapia Combinacin: + metformina, TZD, Inh. -Gluc.
Monoterapia Combinacin: + insulina, SU, no SU, TZD
Monoterapia Combinacin: + SU
REFERENCIAS DIABETES CARE; 28 (SUPPLEMENT 1), JANUARY 2005. CLINICAL DIABETES; 23,(2), 2005.
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MANEJO DE LA GLUCEMIA EN PACIENTES ADULTOS SEVERAMENTE ENFERMOS BASES CIENTFICAS: La hiperglucemia est fuertemente asociada a mayor Postoperatorio, Corticoterapia. OBJETIVO: En todo paciente HIPERGLUCMICO con o sin diabetes mantener glucemia entre 80-140mg/dl MONITOREO: por laboratorio o tira reactiva con los siguientes esquemas: TIPO DE DIETA DIETA CERO DIETA ORAL SNG-NPT FRECUENCIA DE MONITOREO TIRA REACTIVA C/6hs: 6,12,18,24hs C/6hs: 6,12,18,24hs ( pre comida y BEDTIME (al acostarse) ) C/6hs: 6,12,18,24hs mortalidad hospitalaria y disfuncin orgnica en los pacientes severamente enfermos: Sepsis, IAM, ACV,
La glucemia capilar por tira de las 6 AM comparar con glucemia plasmtica de laboratorio. Si glucemia <140 mg/dl por 2 das consecutivos sin tratamiento, chequear c/12 hs: 6 y 18 hs. o preprandial si el paciente est comiendo. EJEMPLO DE INDICACIONES PARA INSULINA SUBCUTNEA PROGRAMADA EN PACIENTE ESTABLE: (INDICAR UN ESQUEMA) 1- PACIENTE DIABTICO: Requerimiento diario total de insulina = 0.4 U/kg/da o dosis habitual previa Insulina Basal: 50% del requerimiento diario total de insulina, usar insulina NPH. Insulina Prandial: 50% del requerimiento diario total dividido en varias dosis, usar insulina corriente. Correccin Preprandial: usar insulina corriente segn esquema indicado abajo. DM tipo1 siempre requieren insulina para evitar cetosis. DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA BEDTIME INSULINA BASAL NPH NPH o Glargina INSULINA CORRIENTE CORRIENTE CORRIENTE CORRIENTE PRANDIAL Lispro Lispro Lispro Lispro 30 min pre Asprtica Asprtica Asprtica Asprtica comida 2- PACIENTE NO DIABTICO: Slo correccin preprandial: usar insulina corriente segn esquema indicado abajo.
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TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA CORRECCIN CON INSULINA CORRIENTE SUBCUTNEA EN TODO PACIENTE HIPERGLUCMICO CON O SIN DIABETES GLUCEMIA mg/dl < 60 HIPOGLUCEMIA: CONDUCTA: (dosis de insulina subcutnea SC) Si el paciente tiene dieta VO y puede ingerir, dar 15g de azcar en agua Si el paciente no puede ingerir, dar 25ml de DX 50% en bolo EV Chequear tira reactiva c/15 min y repetir aporte de azcar o DX50% si glucemia es <80mg/dl. 80-120 No tratamiento 121-140 2 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 141-160 4 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 161-180 6 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 181-200 8 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 201-220 10 U insulina corriente, rechequear en 4 hs El esquema de insulina propuesto puede ser modificado si el paciente requiere una terapia ms o menos intensiva. Si glucemia >200mg/dl en 2 mediciones sucesivas a pesar de correccin con insulina SC, ver norma de goteo EV. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA CON INSULINA CORRIENTE GOTEO ENDOVENOSO EN TODO PACIENTE HIPERGLUCMICO CON O SIN DIABETES Si la glucemia >200mg/dl en 2 mediciones sucesivas a pesar de correccin con insulina SC, iniciar infusin EV de insulina corriente, con control de tira reactiva c/1h y glucemia plasmtica c/6hs en todo paciente con infusin de insulina. EJEMPLO DE INDICACIONES PARA INSULINA ENDOVENOSA EN PACIENTE INESTABLE: MANEJO DE LA INFUSIN DE INSULINA CORRIENTE EN BOMBA: 3- PACIENTE DIABTICO Y NO DIABTICO: PREPARACIN DEL GOTEO DE INSULINA CORRIENTE: 100 U/100 ml SOLUCIN FISIOLGICA SF 0.9%. Por lo tanto 1ml/h = 1 U/h - ( Purgar la gua antes de la infusin )
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Puntos importantes: 1-Todos los pacientes que reciben insulina corriente infusin continua, deben recibir glucosa continua EV paralela o por SNG: 5-10 gramos de glucosa/hora ej: DX 5% a 100-200 ml/h. 2-La infusin de insulina se discontina si el paciente deja el servicio por un procedimiento diagnstico, pase a otro servicio o decisin en revista de sala. 3- Paso de insulina EV a insulina SC: colocar corriente prandial SC 1-2hs antes o NPH basal SC 2-3hs antes de suspender el goteo 1- INFUSIN INICIAL GLUCEMIA mg/dl 200-249 250-299 300-399 400 o + 4 U/h ( 4 microgotas/ min)(ml/hora) 6 U/h ( 6 microgotas/ min)(ml/hora) 8 U/h ( 8 microgotas/ min)(ml/hora) 10 U/h ( 10 microgotas/ min)(ml/hora) DOSIS DE INSULINA CORRIENTE U/h
2- MANEJO POSTERIOR SEGN LA GLUCEMIA HORARIA GLUCEMIA mg/dl < 60 Hipoglucemia Parar goteo, dar 25ml de DX 50% en bolo EV, chequear tira reactiva c/15 min y repetir aporte de DX50% si persiste <80mg/dl. 80-140 140-169 170-199 200-249 250-299 300-399 400 o + Parar goteo o seguir a baja dosis para evitar rebote 2 U/h 3 U/h 4 U/h 6 U/h 8 U/h 10 U/h DOSIS DE INSULINA CORRIENTE U/h
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CONTROL DE LA GLUCEMIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO EVALUACION PREOPERATORIA Numero y Estado de las Complicaciones Crnicas Grado de control metabolico y nutricin Comorbilidad Plan Alimentario, medicacin (horarios) Horario de inicio de ciruga y duracin: interferencias con el plan alimentario Objetivo glicmico durante la ciruga: 150-200mg TERAPIA PREQUIRURGICA D.M. Tipo 2: Tratados con dieta: Dieta O, Hidratacin: D5% H2O Control pre, durante y post-cirugia: Insulina Corriente S.C. Lispro s/ escala y c/cuatro horas. D.M. Tipo 2:Tratados con Hipoglucemiantes orales Se suspenden Sulfodrogas el da de la cirugia y la metformina 48hs antes. Dieta O. Hidratacin. Insulina corriente o Lispro s/control c/ 4 horas D.M. TIPO 1 y 2 TRATADOS CON INSULINA SUBCUTANEAS TRATADOS CON ULTRALENTAS PASAR INTERMEDIAS 48 HORAS ANTES Si el procedimiento es corto y podr tomar desayuno: Usar mismo rgimen habitual previo a la ciruga. Si no podr tomar desayuno pero si el almuerzo: Regmenes de 1 dosis: dar los 2/3 del plan Plan de 2 dosis: la 1/2 de la dosis (incluir las dosis de corriente) Si no almorzar: Dar en la maana la mitad del plan de 1 dosis o 1/3 del plan de dos dosis. Los pacientes con bomba continan su rgimen. Cuando la cirugia es tarde o no comer en todo el da: Al rgimen anterior, se agrega infusion de D5% agua o rgimen de hidratacin segn situacin clnica y controles frecuentes con suplementos fuera de esquema, segn escalas D.M. TIPO 1 y 2 CON INSULINA ENDOVENOSA
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Indicacin: pacientes insulino tratados que sufren cirugias complejas y prolongadas, cirugia durante la cetoacidosis, o inestabilidad de la diabetes: Regmenes: Infusin a goteo variable, mezcla de D5% Agua y insulina corriente (0.5 a 5 U/hora) 500 ml a 100ml./hora. Sensibilidad insulinica: calculo de insulino infusin: TDI/30= unidades / hora. (TDI=dosis total insulina diaria del rgimen habitual del enfermo). Dosis de correcin por cada 50 mg de glucemia capilar > de 150 mg%: agregar 0,5 U / hora.
TERAPIA POST-QUIRURGICA Rgimen preciruga en cuanto pueda comer Imposibilidad de comer por efectos de anestesia o ileo. Infusin continuada de D5% Regmenes de Insulina: Dosis divididas de NPH (por lo menos 2) o Dosis insulina corriente SC o IM. segn esquema continuar con infusin continua
REFERENCIAS Mayo Clin Proc. agosto 2004;79(8):992-1000. DIABETES CARE, Vol. 27, No. 2, febrero 2004: 553-591. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2003 ; Vol. 88, No. 6: 2430-2437. ENDOCRINE PRACTICE. Vol 10 No 1. jan-feb 2004: 77-82. N Eng J Med, Vol. 345, No 19. November 8, 2001: 1359-67.
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MANEJO DE LAS CRISIS HIPERGLICEMICAS EN PACIENTES CON DIABETES La incidencia de CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD) es de 4,6 a 8 epidodios por 1000 pacientes con DM y representa el 4 al 9 % de los egresos hospitalarios en pacientes con DM. TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA DEFINICIN La Cetoacidosis diabtica es un desorden metablico que consiste en tres concurrentes anormalidades: 1-Hiperglucemia; 2- Aumento de cuerpos cetnicos y 3- Acidosis metablica. La mortalidad actualmente es menos del 5% en C.A.D. a diferencia de la mortalidad del estado hiperosmolar, hiper glicmico no cetsico, que permanece alarmantemente alta (>15%) asociada a las comorbilidades y la edad de los pacientes.
VARIABLES
CETOACIDOSIS > 250 mg. % < 7.3 < 15 mEq/l >3+ Positiva a 1:2 dil. Variable 130-140 5-6 Normal 0.21 nM
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO > 600 mg. % > 7.3 > 20 mEq./ l < 1+ Negativa 1:2 dil. > 330 mOsm/K 145- 155 4-5 Alta> 60 mg.% 1.14 Nm
Glucosa plasmtica pH CO3H srico Cetona Urinaria Cetonas sricas Osmolaridad Srica Sodio srico Potasio srico Uremia Pptido C
Frmula para calcular osmolaridad : 2 x (Na + K)+ glucemia (mg%)+ uremia (mg%) 18 5.6 Criterios de Ingreso Manejo ambulatorio: Paciente lcido, sin vmitos que tolera la alimentacin, sin complicaciones infecciosas, ni comrbidas o complicaciones crnicas descompensadas; pH > 7.25 ( leve), bien hidratado y sin alteraciones de los iones, con capacidad de automonitoreo y dosaje de cetonuria: Usar Insulina NPH 15-20 UI (dosis de 0,3 UI/ Kg.) y suplementos preprandiales de Insulina corriente o ultrarpida con escala
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de correccin en el esquema de mxima, aun en su reciente diagnstico, con dieta antiacidtica para diabtico. El paciente comunicar sus cifras de glucemia al centro de referencia y concurrir al da siguiente a consulta de control Manejo Institucionalizado: El resto de los enfermos presentarn una cetoacidosis con criterios de internacin. Segn el estado hemodinmico el paciente podr ser manejado en sala de Clnica Mdica o en la unidad de cuidados intensivos. Tambin se tratarn en internacin los estados Hiperosmolares Hiperglucmicos. Criterios de Egreso Cuando el paciente tiene su medio interno compensado y se alimenta sin intolerancia, podr darse de alta con dosis bsicas de Insulina NPH y esquema de suplementos con Insulina Corriente y segn glucemia capilar por tira reactiva (punto VIII). Debe quedar conectado con nuestro centro para comunicar su automonitoreo y concurrir en una semana a control trayendo escrito el mismo para su primer ajuste de medicacin y realizar los pedidos de controles complementarios no realizados durante la internacin
VARIABLE LEVE Glucemia pH Arterial CO3H srico Cetona Urinaria Cetonas sricas Osmolaridad Srica Anin GAP Trastornos Cognitivo > 10 Alerta > 250 7.30 7.25 18 15 +++ +++ Variable
CAD MODERADA > 250 7.24 7.00 <15 10 +++ +++ Variable > 12 Somnolencia GRAVE > 250 < 7.00 < 10 +++ +++ Variable > 12 Coma
EHH >600 > 7.30 > 15 +/no +/no > 320 < 12 Coma
TRATAMIENTO Objetivos: 1- Restituir el volumen circulatorio y la perfusin tisular, 2- Disminuir la glucemia y la osmolaridad plasmtica 3- Clearence de cetonas de sangre y orina. 4- Correccin del disbalance eletrltico, 5- Identificar y tratar las causas desencadenantes
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I Cuidadosa y rpida historia clnica para el examen ABC (A: permeabilidad de la va area; B: dificultad respiratoria; C : estado hemodinmico/circulatorio), estado de conciencia y rpido despiste de posibles causas de descompensacin. II Simultneamente se ordenarn: a- colocacin de dos vas perifricas gruesas b- Analtica : hemograma , glucemia , uremia, electrolitos, cuerpos cetnicos (sangre y orina), estado cido base y gases en sangre arterial, cultivos apropiados segn foco. Realizar Rx. de trax en guardia. c- Iniciar la hidratacin con solucin fisiolgica 0.9% (Cl Na) a 10 -20 ml/k./hora. Evaluacin del estado de hidratacin: FC (ortosttica) TA (ortosttica) LEVE MODERADA SEVERA Aumento Normal Aumento Caida > 15 mmHg Aumento Supina Hipotensin supina Dficit Vol Extracelular 10 % 15-20 % > 20 % Litros de Salina 2 litros 3-4 litros > 4 litros
III Si el paciente est shockado y no responde a la carga de fluidos, tiene trastornos severos de conciencia y las osmolaridad es mayor de 320 mOsmol/Kg debe manejarse en terapia intensiva para monitoreo estricto hemodinmico, va central, infusin de expansores (suero, albmina, gelatinas). De ser imposible el manejo en UTI: Infundir un litro de solucin fisiolgica de Cl Na 0.9% en una hora. Comenzar con monitoreo de glucosa capilar cada hora y electrolitos cada cuatro horas. Completado el cuadro diagnstico de cetoacidosis: pH < 7.30, CO3H < 15, glucemia > 250 mg%, se realizar la terapia de reemplazo segn criterios bsicos de prdida hasta el ajuste por la analtica: Dficit estndar de agua y eletrolitos en CAD y EHH Dficit Corporal Total de Agua (litros) Agua (ml/kg) Sodio (mEq/Kg) Potasio (mEq/Kg) Fosfato (mmol/Kg) Magnesio (mEq/Kg) Calcio (mEq/ Kg) CAD 6 100 7-10 3-5 5-7 1-2 1-2 EHH 9 100-300 5-15 4-6 3-7 1-2 1-2
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IV: Insulinoterapia: 1- Glucemias > 250 mg.%: Administrar 0.4 U /Kg. de insulina corriente, mitad EV y mitad IM o 0,15 UI EV en bolo. 2- Comenzar con la infusin de insulina corriente a 0.1 U / kg. / hora (preparar en sol. cloruro de sodio al 0.9%, no usar albmina, pasar 10 ml.de la solucin para purgar tubuladura). 3-Monitorear la glucemia capilar cada hora. Electrolitos, pH y bicarbonato venosos cada 4 horas. V Cuando la glucemia descienda a 200 mg. %: Infundir en paralelo dextrosa al 5% a goteo variable para mantener las glucemias entre 100 y 200 mg.%, si la glucemia desciende rpidamente, cambiar el goteo paralelo a Dextrosa al 25%. Mantener la infusin de insulina segn protocolo y la hidratacin segn requerimientos. Monitoreo de glucemia capilar cada hora. VI Continuar la infusin de insulina a dosis de 0.1 U /Kg. /h hasta que el pH sea > 7.32 y CO3H > 18 y el anin GAP menor de 12 mEq/ml.. Inmediatamente que se alcance el objetivo mencionado, administrar 6 UI de Insulina corriente o ultrarpida Subcutnea y a la hora ( 60 min ) suspender infusin de insulina y mantener goteo de sol fisiolgica por 48 horas y paralelo de Dextrosa al 5%. Continuar con hidratacin segn parmetros hemodinmicos. Monitoreo de glucosa capilar cada 4 horas. Suplementar segn esquema:
Rango 120 - 140 140 - 159 160 - 180 181 - 200 201 - 220 221 - 260 261 - 280
Unidades de Insulina Corriente 2 4 6 8 10 12 14 y repetir a la hora.
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VII Dieta: Cuando el paciente recupera la conciencia y puede comer dieta antiacidtica, luego de 24 horas de tolerancia, pasar a dieta con incremento de caloras y a las 12 - 24 hs. de alimentacin bien tolerada se colocar (si el paciente tiene controlada la causa de su descompensacin) insulina NPH 10 U en una dosis matinal y continuar con monitoreo cada 6 horas. Posteriormente los suplementos se realizaran preprandialmente segn glucemia capilar. VIII Cuidados post-Hiperglicmicos: Evaluados los requerimientos iniciales de insulina el 50% de ellos se administrar en forma de insulina basal (NPH o Glargina o Detemir) y el 50% en forma de insulina preprandial ( regular ultrarpida). La dosis de insulina de accin intermedia o prolongada sugerida es de hasta 0,6 U/Kg pero en los recientes comienzos esta deber ser menor 0,3 U /Kg de peso. Se podrn adoptar un rgimen de 3 dosis diarias (el ms recomendado) o el esquema incial del paciente. No debern producirse en ningn momento desde el incio del tratamiento baches de la insulinizacin por que son la causa mas frecuentes de reinstalacin de la CAD. RECORDAR Suplementos de Potasio: Si hay diuresis con potasio < 3.5 mEq/l suplentar con 40 mEq/l (1/3 como fosfato); si el potasio es > de 3.5 pero inferior a 5 infundir 30 mEq/l. Mayor de 5.5 NO suplementar. Dar 2/3 como cloruro y 1/3 como fosfato.
Suplementos de Bicarbonato: Cuando el pH es menor de 7.0 dar 40 mEq en 1 hora repetir cada dos horas hasta pH> 7.0 Usar estado cido base venoso: agregar 0.03 U al valor de pH para convertir en arterial. Los altos niveles lipdicos pueden dar una seudo hiponatremia y normoglucemia. Con la hiperglucemia se debe ajustar la natremia 1.6 mEq/l por cada 100 mg. por arriba de 100 mg% de glucemia. Los altos niveles de cuerpos cetnicos pueden dar falsas elevaciones de creatinina. CAUSAS DESENCADENANTES
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En orden de Frecuencia:1- Infecciones, 2- Omisin o dosis inadecuada de Insulina, 3- Reciente diagnstico. 4- Otras condiciones precipitantes son: Abuso de alcohol, Trauma, TEP, IAM, Corticoides, Alfa y Beta bloqueantes, Hipertiroidismo, Hipercortisismo y Acromegalia COMPLICACIONES Edema Cerebral Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica la reduccin de la osmolaridad plasmtica, al descender la glucemia, puede provocar el pasaje de fluidos al espacio intracelular, que no ha podido desembarazarse de los osmoles idiognicos y que junto a la restitucin rpida de fluidos pueden provocar edema cerebral severo. El edema cerebral sintomtico en adultos es extremadamente raro y no hay factores de riesgo feacientemente reconocidos pero se recomienda para evitarlo tasas de infusin de solucin isotnica salina menores a 50 ml/Kg. en las primeras 4 horas.
Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto La misma cetoacidosis y su tratamiento pueden causar este cuadro. Las actuales indicaciones de infusin, luego de compensacin hemodinmica, de no ms de 100 ml./h de fluidos, son para evitar el descenso brusco de la presin coloidosmtica y esta temida complicacin.
Acidosis hiperclormica Al ingreso el 10 % de los pacientes presentan acidosis metablica hiperclormica con anin gap normal, pero est uniformente presente luego de la resolucin de la cetonemia. Esta situacin no tiene efectos clnicos adversos y se resuelve a las 24 - 48 horas por la excrecin renal de cidos. En general se resuleve parando la infusin de fluidos conteniendo cloruros. Debe alertarnos la falta de normalizacin del bicarbonato ante la mejora del resto de las variables. TIEMPOS NECESARIOS PARA LLEVAR A CAVO LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS: A dosis de 0.1 UI de Insulina por hora y por Kg. la glucemia desciende 80 UI por Hora. El tiempo necesario para llevar el bicarbonato a > 18 mEq. es el doble del anterior que el de la glucosa descienda a menos de 200 mg.%.
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REFERENCIAS Endocrine Emergencies. Med Clin N A. January 1995.79 ( 1 ): 9-37 Diabetes Care, Volume 24S (1). January 2001.Technical Review. Diabetes Care, Volumen 28S (1). January 2005.
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ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOTICO (EHH)(NC) DEFINICIN Este sndrome se caracteriza por deshidratacin, hiperglucemia y aumento de la osmolaridad efectiva en ausencia de cetoacidosis efectiva. Causas Desencadenantes: Infeccin (60%): Neumona (60%), infecciones Urinarias (16%). Otras causas: Infarto Agudo de Miocardio, Accidente Cerebro Vascular, Pancreatitis, Sndrome Urmico, Quemaduras, Medicaciones (Diurticos tiazidicos o del asa, fenitoina, Beta-bloqueantes, corticosteroides, cimetidina) Post-operatorio. Criterios de Ingreso Deshidratacin, hipovolemia, shock, encefalopata, sepsis, comrbida descompensada Criterios de egreso Comrbidas compensada, estado hiperosmolar resuelto y control de hiperglucemia. Estudios Complementarios Hemograma, glucemia, ionograma, uremia, creatininemia, astrup, CPK, GOT, LDH, GPT, GGT, Lipidograma, amilasemia, bilirrubinemia, Proteinograma. Rx de torax y cultivos segn foco. TRATAMIENTO 1- ABC: A. Permeabilidad de la va area, B. Respiracin, C. Estado hemodinmico y evaluacin de los factores desencadenantes. 2- Pase a UTI en casos de Shock, Sepsis severa, Comrbida descompensada que requiera cuidados intensivos, necesidad de monitoreo estricto o asistencia respiratoria mecnica. 3- Activar simultneamente el laboratorio, colocacin de dos vas perifricas gruesas, compatibilizar la sangre para posibles reposiciones, monitoreo de diuresis, perfusin tisular (temperatura de las extremidades, sensorio) 4- Reposicin de volumen con soluciones electrolticas: solucin de cloruro de sodio al 0.9% (isotnica). Infundir un litro de solucin salina en la primera hora o segn grado de compromiso hemodinmico (una media de 4-14 ml/K/h) En casos de alteraciones hemodinmicas utilizar adems una va central para valorar la velocidad de infusin de acuerdo a PVC.
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Los coloides slo podrn ser usados si persistiera el shock luego del reemplazo mximo con cristaloides. 5- Insulinizacin: Se debe iniciar cuando se han repuesto las prdidas de fluidos ya que la insulina podra transferir 2 a 3 litros de fluidos del extracelular al intracelular al disminuir la osmolaridad, aumentando el riesgo de shock hipovolmico y TEP. Se inicia con 0.15 U/Kg. de Insulina Corriente EV y se continua con una infusin continua de Insulina corriente a 0.1 U / kg./ hora. Si el paciente disminuye su glucemia a menos de 250 mg % pasar a rgimen de insulina corriente segn requerimientos por glucemia capilar cada 4 horas. 6- Si el enfermo tolera la dieta colocar iniciar insulina nocturna NPH comenzando con 0.3 U /Kg. o segn requerimiento diarios. 7- Con glucemias por debajo de 250 mg% se puede infundir soluciones dextrosadas al 5%, con o sin insulina en la solucin. 8- Electrolitos Iniciar reemplazo de Potasio cuando comience la diuresis: Si es > de 5,5 No dar potasio y control en 2 horas Si es de 4,5 a 3.5: hay 100 mEq /l de dficit Si es de 2.5: el dficit es > 200 mEq/l. El dficit total corporal puede ser tan alto como el 10 mEq. /Kg. de peso. Se recomienda aportar la mitad del dficit mas los requerimientos diarios. (60 mEq/da). Un 1/3 del dficit puede ser aportado como fosfato de Potasio. 9- Heparina profilctica sdica: 5.000 U cada 12hs. 10- Monitoreo horario de glucemia capilar, TA, FC, flujo urinario, signos de mala perfusin perifrica. 11. Sonda nasogstrica: slo si hipertona produce vmitos. 12. Tratamiento de las causas desencadenantes 13. Al alta el rgimen de tratamiento debe ser individualizado: dieta, metformina, sulfonilureas, insulina o combinado.-
REFERENCIAS Endcrine Emergencies. Med Clin N A. January 1995. 79 (1). 39-52
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Diabetes Care, Volume 24S(1). January 2001.Technical Review. Diabetes Care, Volumen 28S(1). January 2005.
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HIPOGLUCEMIA DEFINICIN Glucemia plasmtica menor de 50 mg.% y de sangre capilar menor de 45 mg.% y en gerontes menor de 60 mg.%. La frecuencia en diabetes tipo 2 es del 5%, triplicndose en la tipo 1 y cuando se usa insulina. El 2 al 4% de las muertes en DM tipo1 pueden ser atribuidos a la hipoglucemia pues tienen alterados los tres mecanismos de compensacin de la Hipoglucemia (down regulation de la secrecin de insulina, secrecin de glucagon y liberacin de epinefrina) Los niveles de glucemia a los cuales los pacientes se vuelven sintomticos son variables y dependen del nmero de episodios previos y el nadir alcanzado mas que a la velocidad de descenso. Manifestaciones clnicas: palpitaciones, taquicardia, ansiedad, temblor, despertar, palidez, sudoracin, hambre, parestesias, frialdad, ansiedad, nauseas, mareos. Tambin se producen manifestaciones neuroglucopnicas (deficit de glucosa en el SNC): calor, astenia, trastornos cognitivos, somnolencia, excitacin, conducta inapropiada, labilidad emocional convulsiones alucinaciones, alteraciones visuales, vrtigo, signos de foco, coreo atetosis, desaferentacin, coma. Diagnstico: triada de Whipple: sntomas compatibles con hipoglucemia, confirmacin humoral y resolucin de los sntomas cuando la glucemia se normaliza. Umbral de glucemia para el descenso de la secrecin de insulina:
aproximadamente 80 mg%. Umbral glicmico para la secrecin de glucagon y epinefrina: 65-70 mg% Umbral glicmico para los sntomas neurognicos y neuroglupnicos: 50-55 mg% Causas Personas Aparentemente sanas Personas sanas: ejercicio extremo, exposicin a hipoglucemiantes (accidental o voluntaria), etanol, salicilatos, quinina, haloperidol, insulina, Beta bloqueantes. Insulinoma Personas aparentemente enfermas Otras patologas diferentes a la diabetes: Desrdenes que bajan la glucemia en forma directa (insulinoma) o indirecta (tumor mesenquimal retroperitoneal no pancretico, fallo
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renal, fallo heptico, fallo cardaco, insuficiencia suprarrenal, sepsis). Panhipopituitarismo, deficiencia aislada de la hormona del crecimiento, deficiencia aislada de corticotropina, enfermedades del almacenamiento de glucgeno, defectos del metabolismo de los aminocidos y cidos grasos. Diabetes Mellitus y patologas asociadas con autoanticuerpos antiinsulina. Usar mnemotecnia EXPLAIN E: Exgenas: drogas y txicos. P: panhipopituitarismo. L: insuficiencia heptica A: insuficiencia adrenal I: insuficiencia cardiaca, renal, infeccin e hipotiroidismo. N: neoplasias y nutricional. Criterios de Admisin Todas las formas moderadas a severas de la hipoglucemia en diabetes. Todas las hipoglucemias por hipoglucemiantes orales Cuando la causa de la hipoglucemia es especulativa o debe estudiarse. Cuando el enfermo presente evidencia de sepsis, comrbida descompensada o complicacin crnica que debe reevaluarse. Toda hipoglucemia No diabtica. Criterios de egreso Glucemia estable por 24 horas, compensacin de comrbida o desencadenante y se hallan evaluado causas de hipoglucemia orgnica Estudios complementarios Creatinina, uremia, electrolitos, proteinuria de 24 horas, transaminasas, protrombina, transferrina, colinesterasa, proteinograma por electroforesis, TSH,T3,T4, Cortisol. Cutivos si hay signos de sepsis. Sospecha de Hipoglucemia por insulinoma: Solicitar pro-insulina, insulina y pptido C. Clave para diagnstico: Aumento de pro-insulina mayor al 25% respecto al nivel de insulinemia Sospecha de Hipoglucemia por tumor NO insular (cncer gstrico, pancretico, pulmonar, hematoma, sarcoma): Solicitar IGF I y II, GH, insulinemia. Clave para diagnstico: Aumento de IGF II y disminucin de GH y IGF I e insulinemia.
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En el paciente con alta sospecha de hipoglucemia orgnica se internar para el estudio de su sindrome hipoglucmico y se realizar la PRUEBA DE AYUNO DE 72 HORAS. Protocolo para 72 horas de ayuno: Fecha de inicio del ayuno y la ltima ingesta de caloras. Discontinuar toda medicacin no escencial. Permitir la ingesta de bebidas sin calorias y libres de cafeina. Asegurarse que el paciente est activo durante las horas de vigilia. Medir cada 6 horas glucemia, insulinemia, pptido C y proinsulina en la misma muestra de sangre hasta que la glucemia descienda a 60 mg%. Posteriormente continuar las mediciones en forma horaria. Finalizar el ayuno cuando la glucemia sea inferior o igual a 45 mg% o el paciente tenga signos y sntomas de hipoglucemia. Al final del ayuno medir nuevamente insulina, peptido C y proinsulina y agregar BHidroxibutrico y sulfonilureas. Inyectar 1 mg de glucagon y medir la glucemia por 10, 20 y 30 minutos y luego alimentar al paciente. Si hay sospecha clnica dosar cortisol, hormona de crecimiento y glucagon al comienzo y al final del estudio.
Diagnstico
sntomas No Si Si Si Si
glucemia insulina PeptidoC Proinsulina > < < < 40 45 45 45 < > < < 6 6 6 6 < > < < 0.2 0.2 0.2 0.2 < > < < 5 5 5 5
Normal Insulinoma ILF- 1 Insulina No mediada Desorden No hipoglucemico
B-H Butiric o > 2.7 < 2.7 < 2.7 > 2.7 > 2.7
> 45
<6
< 0.2
<5
Si hay sospecha de hipoglucemia funcional o post- prandiales realizar una mediciones de glucemia luego de una comida mixta. En ocasiones es necesario un test de tolerancia a la glucosa de 5 horas TRATAMIENTO 1- Si el paciente est lcido y puede tragar: 20 grs. de glucosa disueltos en agua, o 200 cc. de gaseosa dulce, que se pueden repetir.
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2- Si el paciente tiene trastorno cognitivo: administracin endovenosa de solucin glucosada al 25%, seguida de infusin continua de soluciones al 10 25% de Dextrosa. En Diabetes tipo1 o en casos que NO respondan: administrar 1mg. de glucagon EV, IM o subcutneo 3- Los enfermos debern ser monitoreados cada 30 minutos inicialmente, luego en forma horaria, cada cuatro horas y luego de las primeras doce horas se har cada 6 horas. 4- Cuando la glucemia sea superior a 250 mg.%, podr reducirse la infusin con dextrosa, dependiendo si la causa ha sido identificada y controlada. En los casos secundarios a hipoglucemiantes orales: mantener la infusin por ms de 24 horas. 5- Los familiares y los enfermos con diabetes debern ser educados en esta emergencia y su modo de prevenirla, diagnosticarla y tratarla (MONITOREO, sntomas, ampolla de glucagn ). Se ajustarn los planes teraputicos de acuerdo al monitoreo.
REFERENCIAS The American Journal of Medicine. May1980.(68): 649-654. New Eng Journal of Medicine, April 27.1995.332(17). 1144-1152. Normas Hospital de Clnicas. Divisin Diabetologa (Diabticos Juveniles.UBA.1998) Endocrine Emergencies. Med Clin NA. January 1995. 79(1) Diabetes Care.26:1902-1912, 2003. Diabetes Care, Volumen 28S (1). January 2005. NEJM 1999;341:757-758
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PIE DIABTICO Grupo de riesgo: Paciente con NEUROPATIA DIABTICA, ALTERACIONES MICROCIRCULATORIAS, ENFERMEDAD MACROVASCULAR, DEFORMIDADES ESTRUCTURALES, ALTERACIONES DE PIEL Y UAS Todos los factores anteriores CUANDO NO HAY ALTERACIN DE LA BARRERA CUTNEA contribuyen a las lesiones trficas de la piel y partes blandas que SE DENOMINA PIE DE RIESGO o GRADO 0 Criterios de Admisin 1. SIRS presente y/o signos de sepsis 2. Diabetes mellitus descompensada 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la Diabetes Mellitus (Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. De acuerdo al nivel de gravedad del pi en base a la Clasificacin de Wagner: Grado 0 : Pie con algn factor de riesgo pero sin lcera o con esta cicatrizada. Grado 1: lcera superficial No pasa piel ni tejido celular subcutneo (TCS). Grado 2 : lcera profunda y se tocan tendones y cpsula articular. Infeccin Grado 3: Afectacin sea o intraarticular. Grado 4: Gangrena localizada Grado 5: Gangrena extensa del Pie. Segn estos niveles de gravedad se internaran los pacientes desde el nivel dos considerados como PIE EN GRAVE RIESGO.
SISTEMA DE CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL PIE DIABTICO PROFUNDIDAD, INFECCIN, ISQUEMIA Y RIESGO DE AMPUTACIN NEUROPATA: Monofilamento con por lo menos un punto de tres Negativo. (Primer dedo plantar y base, quinto dedo base plantar) y diapasn menos de 12 de percepcin INFECCIN: Francamente Purulento, o dos de los siguientes: calor, eritema, linfangitis, linfadenopata, edema, dolor, prdida de la funcin
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ISQUEMIA: Puede ser diagnosticada por a- Signos clnicos: ausencia de uno o ms pulsos perifricos d- Maniobras No invasivas: ndice pierna brazo <0.80 GRADO DE PROFUNDIDAD: Grado 0: Sitio pre (pie de riesgo) o post ulcerativo (curado). Grado 1: Herida superficial. Epidermis o Epidermis y Dermis. No penetra a tendn, cpsula, o hueso. (estilete de prueba) Grado 2: Penetra al tendn o a la cpsula. Grado 3: Penetra al hueso o dentro de la articulacin. Grado 4: Gangrena parcial (Wagner) Grado 5: Gangrena de todo el pie (Wagner) ESTADO DE LA HERIDA: Cada Grado presenta cuatro estados A- Herida Limpia B- Infectada No isqumica C- Isqumica No infectada D- Infectada e Isqumica
Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estable hemodinmica. Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 21 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios 1. Evaluar los componentes del pie diabtico: Neuropata: Monofilamento, diapasn, Biotensimetro, reflejos, Oximetra de pulso, Saturometra ortosttica y pie colgando Microvasculatura: Tensin de Oxgeno transcutnea Macrovasculatura : Pulsos, Doppler de M. inferiores, ndice pierna/brazo (<0.80), Arteriografa. Profundidad de la lcera con estilete.(Probe). 2. Toma de muestras para cultivo del pie, la lcera y hemocultivos. 3. Rx. del Pie: valoracin ortopdica, gas en los tejidos, periostitis, osteomelitis, etc.
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4. Valoracin global: Hemograma, eritrosedimentacin, uremia, creatinina, glucemia, electrolitos, CPK, Gases en sangre, estado cido-base. 5. En situaciones no bien definidas de osteomelitis o dudas diagnsticas entre ostemielitis y pie de Charcot: centellograma de hueso con leucocitos marcados con In-111 y Resonancia Magntica Nuclear con bajo T1 y alto T2 y biopsia de hueso con cultivo podrn aportar ms datos a la clnica por la cual se realizarn las maniobras iniciales. TRATAMIENTO TRATAMIENTO GENERAL: Valoracin de los signos de sepsis y tratamiento segn normas Compensacin de los disturbios metablicos asociados y correccin de la hiperglucemia de acuerdo a la presencia de estado-hiperosmolar y cetoacidosis segn normas TRATAMIENTO ESPECFICO: 1- Colocar al paciente en reposo, protegiendo su pie del peso de las mantas con arco. 2- Activar al ingreso la consulta al ortopedista para la debridacin de la herida y toma de muestras para cultivo de los tejidos explorados. Clasificar a la herida por grado y estado para su seguimiento. 3- Cuando la herida compromete gravemente la integridad del pie y del paciente( pus, celulitis, linfangitis, necrosis, gangrena ) el tratamiento QUIRRGICO es una URGENCIA, 4- Tratamiento antibitico emprico inicial Grmenes problemas: estafilococo dorado, estreptococo aerbicos y anaerbicos, Gram Negativos (Proteus, Klepsiella, E. coli, Pseudomona), Bacteroides fragilys Paciente ambulatorio: 1- amoxicilina-clavulnico 1 gr. c/12 hs. slo o con ciprofloxacina 750 mg. c/ 12 hs. 2- Clindamicina 300 mg cada 8 hs. ms ciprofloxacina. bacilos
Paciente internado: 1- Ampicilina sulbactan 1,5 gr. cada 6 hs. slo o con quinolonas (ciprofloxacina: 400 mg cada 12 hs.) o aminoglucsidos. 2- En casos con sospecha de pseudomona: Imipenen 500 cadas 6 hs., o Meropenem 1 g cada 8 hs. o piperacilina- tazobactan: 4.1 cada 8 hs. con o sin aminoglucsidos.
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5- Cuidados de la Herida: Debe ser inicialmente quirrgico ( debridamiento ), luego slo dejar gasa embebidas en solucin fisiolgica estril, que se cambiaran tres veces al da. Se evitaran el uso de antispticos astringentes y fuertes por retardan la cicatrizacin. 6Tratamiento quirrgico: Ante la mala evolucin de la herida y del enfermo puede tomarse la decisin de amputar la zona de la lesin. Esta ser lo ms conservadora que se pueda y con objetivos ortopdicos . TRATAMIENTO AL ALTA: Los enfermos y su familia debern recibir una completa informacin sobre los cuidados del pie diabtico. Se darn instrucciones sobre el tipo de calzado que usar y recomendaciones sobre las tareas laborales que exijan caminatas o posturas fijas en posicin de pie.
REFERENCIAS Diabetes Care 20 ( suppl): 531-32. 1997. Clnical Infectious Diseases 1997;25 : 1318-16. Diabetes Care; 21 (5), 1998: 855-59. Infectious Disease Clinics of North America. 1995; 9 (1): 131-160. Diabetes Care, Volumen 28S(1). January 2005. CLIN INFECT DIS 1994,18:683-693 N ENGL J MED 1994,331:854-860
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NEFROPATIA DIABTICA: (Maximino Ruiz) Nefropata Incipiente: Hiperfiltracin: clearence mayor de 140 ml./ min. Microalbuminuria: 30-300 mg./24 hs. o 20-200 microgr. /min. o en orina de 3 horas de la maana: tasa Albuminuria / creatininuria= 0.02 - 0.20. Nefropata Clnica Precoz: Clearence > 50 ml/min. Hipertensin Arterial Macroalbuminuria: > 300 mg./24hs. o > 200 microgr. / min. o > 0.20 tasa Albuminuria / creatininuria Nefropata Avanzada: Clearence < de 50 ml./ min. Hipertensin Arterial Sindrome Nefrtico Reducir las proteinas de la dieta. No usa biguanidas.Usar Glimepirida o Glipizida. Enfermedad Renal Terminal: Clearence < 30 ml./min. Comenzar la dilisis Aumentar las proteinas de la dieta Tratamiento con Insulina. En todas las formas estan indicados los IECA o antagonistas de ATII, segn creatininemia (<2.5-3 mg/dl) y kalemia (<5 mEq/l).
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HIPERTIROIDISMO Diagnstico: clnica + T4 alta y TSH baja (indetectable o menor de 0.1 microgr/ml.). Captacin de Iodo normal o alta: pensar en Graves, Ndulo txico, Bocio multinodular txico. Captacin de Iodo baja pensar en: a- exceso de ingesta de hormona o iodo (voluntario o medicamentosa ) b- Tiroiditis: silente linfoctica, post-parto, subagudas c-Tumor secretante de TSH no inmunoreactiva, mola hidatiforme, Struma ovrico, cncer folicular de tiroides metastsico.
HIPERTIROIDISMO SOSPECHADO TSH, T4 Libre TSH Baja y T4 NORMAL Medir T3 Libre TSH Baja y T4 ALTA
TSH y T4 libre Normales Se excluye HIPERTIROIDISMO
TSH Normal o Alta y T4 libre alta: Adenoma Pituitario Resistencia a T4 y T3
T 3 libre Normal Hipertiroidismo Subclinico Enfermedad Graves Ndulo Txico Enfermedad No tiroidea Exceso de reemplazo Hormona tiroidea Evaluar en 3 meses Seguimiento anual
T 3 Libre Alta
HIPERTIROIDISMO Captacion I131 Alta: ENF. GRAVES, BOCIO NODULAR TOXICO ( Adenoma o multinodular) Hipertiroidismo Fliar No Autoinmune Captacin I131 Baja: Tiroiditis, Struma ovrico, Corion Ca, Ca Metastsico de Tiroides, Factitia
Hipertiroidismo por T3
Criterios de Admisin 1- Crisis tirotxica. 2- Comrbida descompensada 3- Embarazada hipertiroidea en la semana previa al parto. Criterios de egreso Resolucin de las condiciones que motivaron el ingreso y entre los 3 y 6 das del puerperio Estudios complementarios T4, T3, TSH, anticuerpos antimicrosomales /antiperoxidasa, antireceptor de TSH, antiroglubulina Bsqueda de causas precipitantes.
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Otros estudios si estn indicados: test de TRH, captacin de I131 TRATAMIENTO a. Tratamiento mdico: Metimazol (Danantizol 5 mg.): Dosis de ataque: 10 a 40 mg. en una o dos dosis. Propilthiouracilo (no disponible, pldoras de 50 mg.): 300 mg. repartidas en tres dosis diarias. Se prefiere Danantizol para el tratamiento de la mujer embarazada y purpera. Tiempo total de tratamiento mdico: usualmente de 12 a 18 meses. Control de respuesta al tratamiento: dosaje de T3 y T4 inicialmente y luego del tercer mes agregar determinacin de TSH srica. 2- Betabloqueantes: Propanolol 40 a 80 mg. o atenolol 25 a 100 mg conjuntamente con las drogas antitiroideas.
b- Iodo Radioactivo 131 Indicaciones 1- adenoma txico 2- adultos con enfermedad severa por bocio muy grande o relacin T3 / T4 > 20 luego de estabilizacin con drogas (ancianos y cardiopata) Dosis Total: peso de la glndula x 150 microCuri x captacin.
c- Ciruga: Indicaciones 1- intolerancia a la medicacin o fracaso 2- rechazo de la terapia con I131 por parte del paciente en edad frtil. 3- Coexistencia del hipertiroidismo con ndulo sospechoso 4- Bocio que produce sntomas compresivos Previo a la cirugia el hipertiroidismo debe estar controlado con antitiroideos. Preparacin prequirrgica con lugol o yoduro de potasio saturado 10 gotas por da (400 mg) y betabloqueantes para mantener la FC a menos de 90 por min. Se mantendr esta medicacin 7 das luego de la ciruga.
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d- En algunos casos se recomienda la terapia asociada con dosis supresivas de antitiroideos y uso de T4 exgena para mantener el estado eutiroideo.
HIPERTIROIDISMO Adultos con enfermedad moderada y bocio pequeo, u oftalmopata severa en fumadores, en nios y mujeres embarazadas o amamantando
Hipertiroidismo severo bioqumico y bocio grande. (4 veces lo normal) T3/T4 : > 20
En adultos Terapia definitiva con Radio Iodo
15 30 mg de Metimazol (1 o 2 dosis) o 300 propiltiuracilo (3 dosis) por 4 a 6 semanas + propanolol 40 a 80 mg./da
Normalizar la funcin tiroidea con Danantizol o propiltiouracilo previamente en ancianos y pacientes con cardiopata (1 a 3 meses)
Al suspender las drogas. Monitorear por 1 ao cada 2 meses los primeros 6 meses y luego espaciar. Si al ao permanece estable: REMISION
RECAIDA: Dosis de Radio Yodo en adultos
RECAIDA: Retratamiento en nios y adolescentes
REFERENCIAS Med Clin N A Enero de 1991: 79 - 95. Endocrine Emergencies: Med Clin N A Enero de 1995: 169-184. N ENGL J MED 1994.330 ( 24) : 1731-38. N ENGL J MED 1998.338: 73-78. N ENGL J MED 2000.343(17):1236-1248. N ENGL J MED 2005.352 (9) : 905-917. Up to date 13.1. 2005
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CRISIS TIROTOXICA La tormenta tiroidea es una exacerbacin del estado hipertiroideo que compromete la vida del enfermo con evidencia de descompensacin, disfuncin o falla de uno o ms rganos y sistemas. Frecuencia en pacientes internados: 10%. Mortalidad: 20 a 30%. La Escala de Burch y Wartosky permite dividir las evidencias segn su puntaje en: 45 altamente sugestivo de Tormenta un score de 25 a 44 sugestivo de inminente menos de 25 el diagnstico es improbable. Cualquiera sea la forma de presentacin nunca falta HIPERTERMIA, TAQUICARDIA O ARRITMIAS Y DISFUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Disfuncin Termorreguladora 37.2 a 37.7 37.8 a 38.3 38.4 a 38.8 38.9 a 39.4 39.5 a 40.0 > 40.1 Efectos en el SNC Ausente Leve (agitacin) Moderado(Delirium,sicosis, letargia extrema ) Severa ( convulsiones, coma ) Disfuncin Gastrointestinalhept Ausente Moderada(diarrea,vmitos,dol or) Severa (ictericia no explicable) 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30 0 10 20 Disfuncin Cardiovascular Taquicardia 99 a 109 110 a 119 120 a 129 130 a 139 > 140 Fallo Cardaco Congestivo Ausente Leve ( edema de Tobillos) Moderado( rales bibasales ) Severo ( Edema pulmonar ) Fibrilacin auricular ausente Presente Historia de evento precipitante Negativo Positivo Mayor de
5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10 0 10
Eventos precipitantes: infecciones, ciruga tiroideas y no tiroideas, Terapia con radioiodo, Medios de contraste yodados, suspensin de drogas antitoideas, amiodarona, cetoacidosis diabtica, fallo cardaco congestivo, hipoglucemia, toxemia del embarazo, parto, stress emocional severo, ACV, Trauma, Extraccin dentaria, TEP. CRITERIOS DE Ingreso: Todos los enfermos con sospecha de Tormenta tiroidea deben ser hospitalizados y cuando hallan evidencias de disfuncin orgnica que requiera monitoreo estricto los pacientes debern ingresar a cuidados crticos.
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Criterios de egreso Compensacin de la crisis y de sus comrbidas y con control ambulatorio programado. ESTUDIOS Complementarios T.S.H., T3, T4, Hemograma, VSG, cultivos apropiados segn la clnica, gases en sangre, estado cido base, electrolitos, CPK, LDH, Bilirrubinemia, hepatograma, glucemia, Rx. de trax . Otros estudios: Anticuerpos antimicrosomales /antiperoxidasa, antireceptor de TSH, antiroglubulina Bsqueda de causas precipitantes. Si estn indicados: test de TRH, captacin de I131
TRATAMIENTO 1. Corregir el hipertiroidismo: a. Bloquear la sntesis hormonal: Metimazol (MZOL): 60 mg. de carga y 30 mg. cada 6 horas. o Propilthiouracilo (PPTU): dosis de carga de 600 mg. seguido por 200 mg. c/ 4 horas. Se pueden usar por va oral (sonda nasogstrica) o rectal. b. Bloquear la liberacin de la hormona: solucin saturada de yoduro de potasio, lugol: dosis de 30 gotas por da en tres o cuatro dosis. Ipodate (Oragrafin) y Iopanoate (Telepaque) a dosis de 0.5 g.. Solo luego de una hora de administrados los antitiroideos. El Carbonato de Litio puede ser usado en aquellos con alergia al iodo o que no pueden ingerir drogas antitiroideas: dosis de 300 mg.c/6 horas. Mantener la Litemia en 1 mEq/litro. Solo luego de una hora de administrados los antitiroideos. c. Inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3: Corticosteroides: Dosis: Hidrocortisona 100 mg. c/ 8 horas dexametasona 4 mg. c/ 6 horas Y Agentes betabloqueantes: propranolol endovenoso: 1 mg/minuto hasta alcanzar betabloqueo o 40 mg. de propanolol cada 6 horas o atenolol 50 mg. cada 8 horas segn situacin hemodinmica, por via oral o nasogstrica. Se puede usar esmolol dosis de carga: 250 - 500 ug/kg y luego a una infusin de 50 a 100 ug/kg/minuto. Estas son dosis para el manejo del estado hiperadrenrgico. El PPTU, Ipodate e iopanoato tienen este efecto a las dosis ya descriptas.
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d. Medidas para disminuir directamente los niveles de hormonas circulantes: Plasmafresis, intercambio plasmtico, dilisis peritoneal, transfusiones de intercambio y perfusin de plasma con carbn activado, son medidas que han sido dejadas slo para enfermos que no han respondido a las medidas anteriores. e. Tratamiento definitivo: Tanto con radioIodo o ciruga solo podr realizarse cuando en paciente est estable, pero ser la nica garanta de evitar la recurrencia 2- Normalizacin de la descompensacin hemodinmica: a) Monitoreo de las variables de mala perfusin. Colocacin de dos vias perifrica y una central, aporte de fluidos con soluciones cristaloides y restitucin de electrolitos segn los dficit. En casos de shock se evaluar el uso de soluciones coloides. El paciente suele encontrarse sin depsitos de glucgeno por lo que se alternaran soluciones dextrosadas y polivitamnicos para evitar la encefalopata de Wernicke. b) Tratar la hipertermia con paracetamol o medios fsicos evitando la aspirina por su efecto aumentando el nivel de hormona libre circulante. c) Tratamiento de las arritmias como fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca con altas dosis de digital y apoyo inotrpico. Si hay fibrilacin auricular realizar anticoagulacin. 3- Tratamiento del evento precipitante: infeccin, T.E.P.: ver Normas
REFERENCIAS Med Clin of NA.January 1995. 79 ( 1 ). : 169-183. Arch Intern Med. 2000; 160:1067-1071 The New England Journal of Medicine . March 3, 2005.352 (9) : 905-917. Up to date 13.1. 2005
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HIPOTIROIDISMO Los estadios del hipotiroidismo primario son cuatro: a- Estadio 1: Slo evidenciable por hiperrespuesta al test de TRH. b- Estadio 2: T3 y T4 normal con TSH elevada. c- Estadio 3: A lo anterior se suma la disminucin de T4 d- El estadio 4: Hipotiroidismo florido con disminucin de T4, T3 y aumento de TSH. Criterios de ingreso Los pacientes con hipotiroidismo no requieren internacin para su diagnstico o tratamiento. Slo la presencia de una intercurrencia o comrbida descompensada que requiera ingreso por ella misma o por la posibilidad de desencadenar un coma mixedematoso indicar la necesidad de internacin. Criterios de Egreso El enfermo compensado de sus comrbidas y eliminada la intercurrencia podr mantener su tratamiento oral ambulatorio cuya dosis se ajustar a las 8 semanas de seguimiento. Estudios complementarios TSH, T4, anticuerpos antimicrosomal (antiperoxidasa), antitiroglobulina, antirreceptor de TSH. Otros estudios: hemograma, CPK, hepatograma, bilirrubinemia, ECG, Ecocardiograma, Ecografa abdominal, Electrolitos en sangre y orina. Siempre buscar otra endocrinopata asociada o compromiso de rgano. TRATAMIENTO 1- Los pacientes comenzaran el tratamiento de reemplazo una vez extradas las muestras para dosajes hormonales. 2- En pacientes con intercurrencias y situaciones de stress es conveniente usar corticosteroides por la asociacin con disfuncin adrenal y la posibilidad de desencadenar una crisis adrenal al administrar la hormona tiroidea. Hidrocortisona: 100 mg cada 8 hs. 3- Segn la situacin clnica y el estado cardiovascular comenzar con una dosis de 25 0 50 microgramos de T4 para aumentar en 3 a 7 das segn la respuesta clnica. 4- AL ALTA se ajustar la dosis de T4 cada 8 semanas de acuerdo a TSH con el objetivo de llevar a esta a los niveles normales: 1,8 ugr/ Kg/ da.
REFERENCIAS
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New Engl J Med July 1994. 331 ( 3): 174-180. Med Clin of N A. January 1991. 75 ( 1 ) : 1- 26. Med Clin of N A. January 1995. 47 Update on the Management of Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Arch Intern Med. 2000; 160:1067-1071
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COMA MIXEDEMATOSO Se presenta en mujeres con generalmente algn (tiroiditis de Hashimoto, tratamiento de antecedente de enfermedad tiroidea radiacin de cuello o hipertiroidismo,
hipopituitarismo) y en invierno. Existe un factor precipitante, reciente administracin de sedantes o descompensacin de comrbidas. Hipotermia, bradicardia, ruidos cardacos hipofonticos, cronaxia prolongada, vello corporal disminuido y facie abotagada son caractersticas. Tambin hay hipoventilacin, hiponatremia, hipoglucemia, CPK muy elevada con MB normal (al menos que coexista IAM). La TSH alta con T4 baja confirma el diagnstico, aunque en estas circunstancia la TSH podra no estar tan alta y el diagnstico se basar en la sospecha clnica. Criterios de Ingreso Los enfermos con sospecha de coma mixedematoso deben ser manejados en rea crtica porque el monitoreo hemodinmico debe ser estrecho y la posibilidad de necesidad de asistencia respiratoria mecnica. Los casos de diagnstico y teraputica precoz podrn ser manejados en la sala general de clnica mdica. Criterios de egreso Compensacin clnica, de factores precipitantes, comrbidas e intercurrencias y tratamiento sustitutivo iniciado. Estudios complementarios TSH, T4, T3 libre, Autoanticuerpos tiroideos, Hemograma, VSG, gases en sangre, estado cido base, electrolitos en sangre y orina, CPK y CPK MB, glucemias, uremia, lpidos, proteinograma, , ECG, Ecocardiograma, Rx de trax, Cultivos dirigidos segn evidencias clnicas. TRATAMIENTO 1-Administracin de Terapia de Reemplazo: Hay tres formas propuestas y en orden de preferencia son: a- T4 endovenosa: 5 microgramos /kg. Aproximadamente entre 350 y 500 microgramos en bolo EV seguidos de 50 microgramos diarios hasta que el enfermo est lcido y pueda tomarla oralmente. b- T3 endovenosa: 25 microgr. cada 8 horas por 48 horas, luego 25 microgr.cada 8 horas por sonda nasogstrica, seguido por 12,5 microgr. cada 8 horas, hasta que el enfermo est lcido y pueda tomar T4.
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c- Combinacin de T3 y T4: T4 : 4 microgr./kg. ms T3 : 25 microgr. por va EV La dosis de T3 se repite a las 12 horas y se dan 100 microgr. de T4 cada 24 horas. Luego se mantiene la T4 a 50 microgr./da. 2- Hidrocortisona 200 a 400 mg./da (previa extraccin de sangre para determinacin de cortisol o prueba de ACTH). 3- Correccin de la hiponatremia: La correccin de la hiponatremia leve es con restriccin de agua y en las formas severas con solucin hipertnica sin elevar ms de 10 mEq/l da y no ms de 0.5 mEq/ hora de infusin, parando la administracin cuando la natremia sea superior a 128 mEq/l. Ver Normas. 4- Correccin de la hipoglucemia: Ver Normas. 5- Soporte Respiratorio: mantener pO2 > de 60 mmHg o Saturacin > 90. 6- Hipotermia: Debe evitarse el rpido calentamiento ya que incrementa el consumo de oxgeno y la vasodilatacin puede empeorar el colapso: usar medios pasivos: frazadas, aumento de la temperatura ambiente. Ver Normas. 7- Fallo hemodinmico: Ajustar la terapia con fluidos al estado hemodinmico y evitando agravar la hiponatremia. Ante el fracaso del aporte de volumen se usar la dopamina por su efecto sobre la circulacin coronaria. 8-Tratamiento de los factores precipitantes: a- Infecciones; b- Exposicin al fro; c- Drogas sedantes; d- Enfermedad pulmonar descompensada; e- ACV; f- Insuficiencia cardaca; g- Hemorragia digestiva. 9- AL ALTA: El tratamiento de reemplazo ser monitorizado cada 8 semanas, y de acuerdo a los resultados de los dosajes de cortisol seguir con hidrotisona 30 mg. en dos dosis. Tambin se evaluar el tratamiento de mantenimiento de las comrbidas Factores de mal pronstico 1- Edad avanzada; 2- Temperatura menor de 34 C; 3- hipotermia que no responde luego de tres das; 4- Bradicardia de menos de 44 por min.; 5- Sepsis; 6- IAM; 7Hipotensin refractaria al volumen. REFERENCIAS New Engl J Med. July 1994. 331 ( 3): 174-180. 2- Effective Laboratory Evaluation of Thyroid Status . Bayer M. Thyroid Medical Clinic of North America. January 1991. 75 ( 1 ) : 1- 26. Disease ,The
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INSUFICIENCIA ADRENAL Incidencia: 1 a 28% en el paciente crticamente enfermo La secrecin diaria normal de cortisol es de 20 a 30 ug, lo que equivale a 20 mcg de hidrocortisona por la maana (8 a.m) y 10 mcg por la tarde (4 a 6 p.m). Criterios de Ingreso: Deshidratacin, hipovolemia, shock. Criterios de Egreso: Compensacin de las condiciones de ingreso y de las comrbidas. Permanencia hospitalaria promedio: 5 a 10 das Causas de insuficiencia adrenal Insuficiencia suprarrenal primaria: Adrenalitis autoinmune, otros sndromes autoinmunes poliglandulares, adrenomie-loneuropata, HIV y TBC. Insuficiencia suprarrenal secundaria: Dficit de ACTH hipofisaria o del CRH hipotalmico (neoplasias, infarto hipofisario (traumatismo o S. de Sheehan), enfermedades granulomatosas, hipofisectoma o infecciones), secundaria a la supresin de glucocorticoides exgenos. Siempre considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal en el paciente crticamente enfermo con shock que no responden a la administracin de fluidos y catecolaminas. En toda situacin de crisis suprarrenal buscar la causa precipitante. Estudios Complementarios Cortisol plasmtico y corticotropina, anticuerpos antiadrenales, con realizacin de test rpido de ACTH. Hemograma, glucemia, ionograma, gases en sangre. Cultivos y screening de tuberculosis si corresponden. Bsqueda de causa precipitante. Si estn indicados: TAC/RNM de cerebro. Cortisol srico entre las 8 y las 9 a.m: normal entre 9-25 mcg Cortisol srico matinal < de 5 mcg/dl se considera diagnstico de insuficiencia adrenal. Niveles por debajo de 13 mcg precisan tratamiento, entre 13 y 18 se deberan realizar ms test. Test de estimulacin rpido con ACTH (Cortrosyn). Administrar 250 ug de ACTH sinttica, intravenosa o intramuscular y medir niveles de cortisol a las 0, 30, y 60 minutos. Un nivel pico de 18 a 20 ug/dl de cortisolemia se considera una respuesta adecuada.
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TRATAMIENTO I- PACIENTE SIN DIAGNSTICO NI USO DE CORTICOIDES PREVIOS CONOCIDOS 1- Paciente hemodinmicamente estable: realizar medicin del cortisol plasmtico antes del inicio del tratamiento sustitutivo. Tratar la hipovolemia con soluciones de glucosa y solucin salina. Si se confirma el diagnstico, administrar hidrocortisona 100 mg intravenosos cada 6-8 horas. 2- Paciente hemodinmicamente inestable: Previo extraccin de 10 cc de sangre que se identifican y guardan en el laboratorio: a) Administrar inmediatamente hidrocortisona intravenosa, dosis: 100 mg en bolo, seguido por una perfusin de 100 a 200 mg durante 24 horas. La dexametasona a dosis de 4 mg intravenosos de forma inmediata o 1 mg intravenosos cada 6 horas puede ser preferible como reemplazo incial de glucocorticoides, porque no interfiere con el test rpido de estimulacin con ACTH, aunque tiene la desventaja de no poseer efecto mineralcorticoide, lo que puede suplirse con una hidratacin vigorosa con soluciones salinas para mantener al paciente hasta la realizacin del test. b- Expansin de volumen con solucin salina y glucosa ya que estos pacientes tienen un dficit aproximado de lquido extracelular de hasta un 20%, siendo necesarios inicialmente al menos 3 litros. c- Tratamiento de las posibles causas desencadenantes. IIPACIENTE CON HISTORIA DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL O TRATAMIENTO PREVIO CON GLUCOCORTICOIDES a- Administrar dosis de estrs en situaciones de enfermedad grave, trauma o ciruga: hidrocortisona 100 mg intravenosa cada 6 u 8 horas. 3- En pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria debera administrarse fluorocortisona, en dosis nica de 0.1 mg como sustituto de la aldosterona. A los pacientes se les debe proporcionar informacin sobre su enfermedad y darles recomendaciones para que lo adviertan en situaciones necesarias e incrementen su dosis de tratamiento en caso de cuadros febriles o cualquier tipo de traumatismo.REFERENCIAS Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado
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ANEMIA: ALGORITMOS DE DIAGNSTICO
Evaluacin de la Anemia Macroctica
Paso 1: Descartar causas de anemia por drogas, incluyendo uso de hidroxiurea y AZT
Paso 2: Dosaje de vitamina B12 srica y homocistena
Ambas normales
Una o las dos anormales
Causa nutricional improbable
Dosaje de c. Metilmalnico
Normal
Moderadamente Macroctica (VCM 100-110 fL) Marcadamente Macroctica (VCM 100-110 fL)
Aumentado
Dosaje de folato srico
Frotis que muestra macrocitos redondos, target cell, o reticulocitosis
Frotis que muestra macrocitos ovalados, anisocitosis o anomala nuclear
Considerar deficiencia de Vitamina B12
pseudo-
Considerar: 1. Sndrome Mielodisplsico 2. Otras enfermedades medulares
Considerar:
1. Hemlisis 2. Uso excesivo de alcohol 3. Enfermedad heptica
REFERENCIA
Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:12741280. Tefferi A. Practical Algorithm in Anemia Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2004;79:955-956.
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Examenes Complementarios Hemograma por hematologo, LDH, bilirrubinemia, ferritina srica, vitamina B 12 en suero, folato srico, absorcin intestinal de B 12 (Test de Schilling), Anticuerpos antifactor intrnseco y anticlulas parietales, homocistena en plasma y cido metilmalnico en plasma u orina. Puncin de Mdula Osea con determinacin de depsito de hierro.
Dosajes de flico y vitamina B12 en las diferentes situaciones:
Normal B12 srica (ng/l) 450 (160-1000) Folato srico (g/l) 10 (6-21) Folato en G.R. (g/l) 316 (166-640)
Df. B12 38 (<10-110) 17 (4,5-37) 146 (26-395)
Df. Folato 190 (50-500) <30
<100
TRATAMIENTO Sustitucin vitamnica - Cianocobalamina 100 microgr por semana por 6 semanas, luego 100 microgr por mes por 6 meses y mantenimiento con 100 microgr cada 6 meses de por vida segn la etiologa. Siempre por va IM. - Ac. flico 5 mg diario por va oral por 3 semanas. La duracin del tratamiento depender de si la causa del dficit es transitoria o definitiva. - Acido folnico en las anemias megaloblsticas por interferencia medicamentosa (metotrexato. pirimetamina. etc.) o por deficiencia enzimtica (DHFR) se utiliza en dosis de 3-5 mg IM una o dos veces por semana o 15 a 30 mg por va oral diaria. - NUNCA debe darse c. flico o folnico sin aporte previo de vitamina B 12 a pacientes en los que no se haya descartado la deficiencia de vit. B 12, ya que se puede desencadenar o agravar un sndrome neurolgico por degeneracin de los cordones posterolaterales de la mdula espinal (mielosis funicular).
312
- La falta de respuesta al tratamiento debe conducir al replanteo del diagnstico (sndrome mielodisplsico, deficiencias asociadas, endocrinopatas, infecciones). REFERENCIA Normas de la Sociedad Argentina de Hematologa 2005.
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Evaluacin de la Anemia Normoctica
Paso 1: Descartar causas tratables
Hemorragia
Causas Nutricionales
Insuficiencia Renal
Hemlisis
Anamnesis Pedir sangre oculta en materia fecal
Dosaje de ferritina srica y vitamina B12 / cido flico
Dosaje de creatinina srica
Dosaje de haptoglobina, LDH, bilirrubina y recuento leucocitario
Paso 2: Si todo lo anterior es inespecfico, considerar: Anemia de las enfermedades crnicas, o Desorden primario de la mdula sea
Esferocitosis Considerar: A.H.A o esferocicitosis hereditaria: Test de Coombs Si es negativo: Fragilidad osmtica
Paso 3: Realizar biopsia de mdula sea slo si: 1. La informacin influenciar en el tratamiento, o 2. La anemia es sintomtica o 3. El frotis sugiere enfermedad primaria de la mdula sea
Esquistocitos Considerar: PTT/SUH, CID o hemlisis valvular Consulta a hematologa
Otros hallazgos: Consulta a hematologa
REFERENCIA Mayo Clin Proc. 2003; 78:1274-1280. Mayo Clin Proc. 2004; 79:955-956. Mayo Clin Proc. 2005; 80:927.
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Evaluacin de la anemia microctica
Paso 1: Dosaje de ferritina srica
Baja: Baja: estado estado de de deplecin deplecin de hierro de hierro Buscar la causa
Normal o elevado
Paso 2: Es la microcitosis nueva?
NO
Considerar anemia de las enfermedades crnicas
Considerar Talasemia
Causas comunes: Artritis reumatoide Arteritis Temporal Infeccin Crnica Inflamacin Crnica
Causas inusuales: Carcinoma renal Linfoma de Hodgkin Enfermedad de Castleman Mielofibrosis
Determinar si otros miembros de la familia estn afectados Chequear electroforesis de la hemoglobina.
REFERENCIA Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280. Tefferi A. Practical Algorithm in Anemia Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2004;79:955-956.
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ANEMIA FERROPNICA Causas de Anemia Ferropnica 1. Aumento de los requerimientos: - Perodos de rpido crecimiento: infancia/adolescencia - Embarazo y lactancia 2. Aumento de las prdidas: - Gastrointestinales - Genitourinarias - Respiratorias - Donantes de sangre 3. Disminucin del aporte de hierro - Dieta con insuficiente cantidad o biodisponibilidad de hierro (acta generalmente en conjunto con las causas de mayores requerimientos). - Alteracin de la absorcin del hierro - Sindrome de malabsorcin - Gastrectomas parciales o totales Evaluacin de laboratorio del estado del hierro I. Pruebas que evalan el hierro del compartimiento de depsito Hemosiderina en MO Ferritina srica: Cada ug corresponde a 8 a 10 mg. en los depsitos (adulto normal). TIBC (Total Iron Binding Capacity)
Valores < 12 ug/L indican su ausencia.
II. Pruebas que evalan el hierro del compartimiento funcional Saturacin de Transferrina Protoporfirina eritrocitaria: > 70 ug/dl GR Indices eritrocitarios VCM < 80 fl CM < 27 pg Receptores sricos de transferrina> l0 mg/l Sideroblastos: < 10% TRATAMIENTO Adultos: 150 a 200 mg de hierro elemental/da (en la forma de una sal ferrosa simple, como sulfato ferroso) repartido en tres tomas, lejos de las comidas.
316
Una vez normalizada la hemoglobina, debe indicarse hierro oral por 4-6 meses, o hasta que la ferritina sea mayor de 50 ug/l Hierro parenteral Indicaciones: Intolerancia a los preparados orales. Perdidas de hierro (sangre) tan rpidas que no pueden compensarse por va oral. Lesiones gatrointestinales que se agravan con el tratamiento. Incapacidad de absorber por tubo digestivo. Pacientes en hemodilisis, bajo tratamiento con Eritropoyetina que no puedan corregir el dficit de hierro con el tratamiento oral. Preparados y administracin: Hierro Dextran: 50 mg/ml - Va Intramuscular: Dosis diaria mxima recomendada: 2ml (100 mg) - Va endovenosa: Luego del test de hipersensibilidad: administrar 2 ml/da del preparado sin diluir, a razn de 1ml/min, hasta completar dosis total calculada. No deben utilizarse la va oral y la parenteral simultneamente Clculo de dosis de hierro: (15-Hb paciente) x peso x 3 = mg de Hierro Total, duplicar la dosis para llenar los depsitos. Evaluacin de la respuesta teraputica: Calcular ndice reticulocitario a la semana.
REFERENCIA Normas de la Sociedad Argentina de Hematologa 2005.
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ANEMIA Y EMBARAZO Requerimiento de hierro durante el embarazo. - Basal (1 mg x 270 das) - Feto (300 mg) + placenta (100 mg) = 270 mg = 400 mg 400 mg prdida 1070 mg / 270 das = 4 mg/da En el perodo de lactancia el requerimiento de hierro, pese a la ausencia de prdida menstrual, es el doble del basal (2 mg/da). Controles hematolgicos durante el embarazo 1) Realizar hemograma en 1. consulta, semana 28, preparto y 2 da postparto. 2) Suplementar con hierro (30 - 60 mg/da) durante el 2 y 3er. trimestre. Extender al 1er. bimestre postparto en caso de prdidas abundantes en parto, embarazo gemelar o cesrea?. 3) Suplementar con cido flico: - durante el mes previo al embarazo y 1er. trimestre (para prevenir defectos de cierre del tubo neural): 0.4 mg/da (4 mg/da si hay antecedente personal o familiar de DTN) si hay requerimientos aumentados y/o aporte escaso de folatos. Ferropenia y embarazo La ferropenia es la principal causa de anemia en el embarazo, especialmente en pases desarrollados: La administracin de hierro durante el embarazo puede hacerse en forma selectiva (mujeres en las que se demuestre ferropenia) o profilctica. Dada la dificultad de demostrar ferropenia en el embarazo, ya sea por dosaje de feritina (90 % de sensibilidad con nivel de corte en 30 g/l) o por el cociente receptor soluble de Tf / ferritina (90 % de especificidad con nivel de corte en 50), se preconiza la administracin profilctica de hierro durante 2 y 3er. trimestre en toda embarazada sin presuncin de sobrecarga de Fe. -talasemia y embarazo Las mujeres portadoras de -talasemia heterocigota presentan a lo largo del embarazo niveles de Hb entre 9 y 10 g/dl. Deban ser suplementadas con cido flico 5 mg/da oral (o eventualmente parenteral). Pueden recibir hierro oral en 2 y 3er. trimestre solamente si se descarta sobrecarga de hierro. Si Hb < 8 g/dl deben ser transfundidas con glbulos rojos
1
- Aumento VGT (1 mg Fe/ml GR x 400 ml GR) = 400 mg 200 mg prdida
- durante 2. y 3er. trimestre (para prevenir megaloblastosis del embarazo): 1 - 5 mg/da
318
sedimentados o tratadas con eritropoyetina (permite aumentar en 1 g/dl el nivel de Hb y duplicar el contenido de Hb F).
REFERENCIA Norma de la Sociedad Argentina de Hematologa 2005.
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ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE Diagnstico inmunohematolgico Hemograma por hematlogo, LDH, bilirrubina, haptoglobina,Inmunolgico, VDRL, CMV, HIV, EBV, test de Coombs y Crioaglutininas. Prueba de Antiglobulina (Coombs) Directa (PAD) En general, la intensidad de la PAD se correlaciona con el nmero de molculas de IgG y/o C3d unidas a los GR, y aunque no con una relacin perfecta, con la tasa de destruccin de GR. Entre el 2-10% de las AHAI calientes cursan con PAD negativa, esto obliga emplear tcnicas cuali y cuantitativamente diferentes a la PAD convencional
PAD Positiva C 3 Anticuerpo fro
Positivo Negativo
C3+IgG
Ig G Eluido
Negativo Auto anticuerpo
Positivo
Estudiar Crioaglutininas
Estudiar HPF
Estudiar AHDI
Alo anticuerpo
Diagnstico Diferencial con Reaccin Hemoltica Postransfusional
Prueba de Antiglobulina (Coombs) Indirecta (PAI): El suero del paciente debe estudiarse para: a) Deteccin de aloanticuerpos; su incidencia es 20,4% a 38%
16-18
b) Diagnstico de
crioaglutininas c) Prueba de Donath-Landsteiner (DL) ante sospecha de HPF. Tratamiento: La terapia en AIHA se centra alrededor de tres objetivos: a) Reduccin en la produccin de AuAc; b) Reduccin en la cantidad de AuAc disponible; c) Disminucin en los medios de destruccin debido a AuAc o complemento. ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE POR IG G (Ac CALIENTE) TRATAMIENTO
320
Tratamiento de AHAI Caliente
Evaluar severidad
leve Moderada Monitoreo Clnico laboratoria l Severa
Corticoterapia
Inmunosupresores
Remisin
Fracaso
Remisin
Fracaso
Esplenectoma Otras tratamientos combinados
Remisin
Fracaso
1) El tratamiento inicial consiste en 1-2 mg/kg./da de prednisona. La respuesta a la corticoterapia ocurre en la primera semana y remiten el 80-90% de las AHAI idiopticas y 50% secundarias. Cuando se estabiliza la hemoglobina se desciende la dosis decorticoides hasta la dosis de mantenimiento. Si se presenta gran intolerancia a los corticoides o falta de respuesta (Hb < 11g/dL o dosis > 15mg/da) a la tercera semana el tratamiento es ineficaz y deben plantearse otras opciones teraputicas. 2) Esplenectoma: est indicada si los estudios con
51
Cr demuestran que hay un ndice
elevado de captacin esplnica. Su mayor efecto es reducir el sitio de destruccin eritrocitaria y/o produccin de AuAc. Se logra la remisin el 50% de las AHAI idiopticas y 30% de las secundarias. En AHAI con PAD positiva C3d la lisis ms intensa puede darse el hgado y no en el bazo, lo que contraindica la esplenectoma. 3) Ante el fracaso de corticoterapia y/o esplenectoma pueden ser tiles otros inmunosupresores: Azatioprina (2-5 mg/kg./da) o Ciclofosfamida (1-5 mg/Kg/ da).
321
4) Pacientes con AHAI refractaria han sido tratados con Inmunoglobulina intravenosa en altas dosis (IgIV), plasmafresis, danazol, ciclosporina, micofenolato, Campath-1H, Rituximab y en casos extremos transplante de mdula sea. ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE POR AC. FROS La patogenicidad de las crioaglutininas (Ig M) depende de su capacidad para activar el complemento (hemlisis intravascular); los GR que sobrevivan se eliminan de la circulacin, principalmente por los macrfagos del hgado. La AHAI fra se asocia con infecciones por
Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa y otros virus; a veces con LLC u otras
neoplasias linfoides. Las formas idiopticas ocurren con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. Diagnstico Tienen PAD (Test de Coombs) positiva anti-C3 (negativa con anti-IgG) un Auto Anticuerpo reactivo a 30 C en medio albuminoso. Este ltimo rasgo serolgico las diferencia de las crioaglutininas benignas, ya que solo las patolgicas reaccionar in vitro a 30 C en medio albuminoso. TRATAMIENTO 1- Los casos secundarios son autolimitados y la mayor parte de las veces remiten espontneamente. 2- Se debe mantener al paciente en un ambiente clido, evitando exposiciones al fro. 3- Los corticoides, la esplenectoma y la Ig IV carecen de efectividad. En algunos casos persistentes pueden ser tiles el clorambucilo o la Ciclofosfamida.
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA POR EL FRO El Auto Anticuerpo presente en la HPF es una IgG hemolisina bifsica (Donath-Landsteiner), ya que sensibiliza los GR en fro pero slo hemoliza cuando se alcanza los 37 C. Se presenta sobre todo en varones jvenes con el antecedente de una infeccin viral; despus de una exposicin al fro. Se acompaa de hemoglobinuria. La PAD (Test de Coombs) es positiva anti-C3d. La prueba diagnstica es la de DonathLandsteiner. TRATAMIENTO 1) 2) Prednisona y quimioterapia pueden ser efectivos Esplenectoma y Ig IV no tienen ningn valor teraputico.
322
3)
El mantener al paciente en un ambiente caluroso, permanece an como el tratamiento
primario.
ANEMIA HEMOLITICA DROGA-INDUCIDA Existen 3 mecanismos reconocidos y designados como tipo I, II, y III. En el Tipo I, los anticuerpos anti-Droga se detectan por PAI con GR recubiertos con la droga (son Droga-Dependientes, por Ej. Penicilina, Cefalosporinas). El Tipo II produce IgG que no requieren de la droga para unirse a los GR (por Ej. Metildopa) y pueden perpetuar la hemlisis an despus de discontinuar la terapia con la droga. Este tipo de anticuerpo es indistinguible de AHAI caliente y son Droga-Independientes. La AHDI tipo I y II son IgG no fijadora del complemento, clnicamente leves, y aun subclnicas. El Tipo III es caracterizado por la formacin de IgG y/o IgM activadores del complemento que se unen a GR normales solo en presencia de la droga o metabolitos (por Ej. Quinina, Quinidina). La resultante hemlisis intravascular puede ocasionar insuficiencia renal o an muerte. Este anticuerpo se detecta en PAI en presencia de la droga o metabolitos. Diagnstico Cuando se investiga una posible AHDI debe realizarse: a) PAD (Test de Coombs Directo) anti-IgG (-IgA / -IgM) y anti-C3; b) PAI (Test de Coombs Indirecto) en suero / eludo con GR recubiertos con la droga; c) PAI (Test de Coombs Indirecto) en suero / eludo agregando la droga / metabolitos. TRATAMIENTO a) Discontinuar la droga. b) Soporte teraputico: transfusin de sangre si es necesario c) Corticoterapia, con o sin Ig IV si la condicin del paciente es inestable.
TRANSFUSIN EN AHAI Los aspectos transfusionales ms crticos en pacientes con AHAI son: a) Indicacin de la transfusin: La decisin de transfundir un paciente con AHAI debe ser basada en un anlisis de los riesgos de transfundir versus los peligros de no hacerlo. La necesidad de transfundir a un paciente con AHAI es determinada por la presencia de sntomas de anemia severa (angina severa, descompensacin cardiaca y/o neurolgica).
323
b) Seleccin de la sangre a transfundir: La adsorcin ha sido aceptada ampliamente como prueba de compatibilidad apropiada para pacientes con AHAI. Claramente, salvo casos excepcionales la transfusin de la unidad menos incompatible no garantiza la seguridad del hemocomponente. c) Volumen ptimo a ser transfundido: La opcin de transfundir pequeos volmenes de GR hasta revertir el signo clnico que la indic puede ser suficiente para mantener un nivel de Hb tolerable y es una opcin prudente; por ejemplo 100 ml de GR para un adulto segn necesidad (aunque si es necesario dos veces por da). Existe un frecuente recelo en transfundir pacientes con AHAI, an en aquellos con anemia severa. Efectivamente, la transfusin nunca debe ser considerada como contraindicada, aun cuando las pruebas de compatibilidad sean fuertemente positivas
REFERENCIA Norma de la Sociedad Argentina de Hematologa 2005.
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TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenia
Analizar si requiere terapia urgente
Chequear LDH, haptoglobina, Dmero D
Baja: estado de Normal deplecin de hierro Considerar trombocitopenia por drogas e hiperesplenismo
Normal o elevado
Anormal: esquistocitos, aumento LDH, disminucin haptoglobina
Considerar PTT/SUH PTI (diagnstico de exclusin) Ver Normas PTI Otros: HIV (serologa) Linfoproliferativo (PxE) Enf. Autoinmune (ANA) Consulta a Hematlogo
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MANEJO DE LA PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE EN ADULTOS Presentacin Hemorragia <30.000 plaq/mm3 Transfusin de Plaq Inmunoglobulina E.V. (1 g/kg/d por 2-3 das) Metilprednisolona (1 g/d. por 3 das) Prednisona (1-1.5mg/kg/d) Inmunoglobulina Anti D (75 ug/kg) 30 a 50.000 plaq/mm3 Prednisona O No Tratar No Tratar >50.000 plaq/mm3
PTI CRNICA
30 a 50.000 plaq/mm3 Prednisona O No Tratar

Sangrado Activo Gammaglob E.V. Metilprednisolona
Esplenectoma
<30.000 plaq/mm3 No Sangrado Activo Danazol (10-15 mg/kg/d) Dapsona (75-100 mg/d) Inmunoglobulina Anti D E.V. Inmunoglobulina E.V.
<30.000 plaq/mm3
Esplenectoma
>30.000 plaq/mm3 Esplenectoma -Discontinuar Gradualmente -Terapia mdica continua Buscar H. Pylori
PTI REFRACTARIA CRONICA Post Esplenectoma

<30.000 plaq/mm3 >30.000 plaq/mm3 No tratamiento Terapia Mdica Inhibidores del Clearence de Plaq. Prednisona - Inmunoglobulina E.V. Alcaloides de la Vinca Danazol Drogas Inmunosupresoras Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Agentes experimentales Ac CD20/CD154 Transplante de M.O. Trombopoyetina
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No Tratamiento
REFERENCIA: N Engl JMed 346;13:1003 (28 de marzo de 2002)
MANEJO DE LA PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE EN ADULTOS SEVERA Y REFRACTARIA Plaquetas < 30.000 mm3 Sangrado mucocutneo que no compromete la vida o procedimiento que pueda producir sangrado Prednisona 1 mgkg/da por 2 4 semanas Respuesta: SI Disminuir la dosis por varias semanas gradualmente Adecuado Rto de plaquetas SI: Chequeo regular de plaquetas NO: Inmunoglobulina E.V. 0.4 G/KG por 5 das Anti D (50 ug/k una sola vez, se puede repetir) Dexametason 20 a 40 mg/d por 4 das No Respuesta: Considerar Esplenectoma No respuesta: Buscar H. Pylori y erradicar No respuesta: Bsqueda de Bazos accesorios: Remocin Tratamiento Urgente Metilprednisolona E.V. Vincristina Inmunoglobulina con o sin plaq. No respuesta: Experimental con rituximab etanercept Daclizumab Micofenolato mofetilo Transplante de clula madre No respuesta: no tratamiento urgente Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Respuesta: NO
REFERENCIA Mayo Clin Proc Abril 2004
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TROMBOCITOSIS REACTIVA
Evidencia clnica de Trombocitosis Reaciva
S
Hemograma por hematlogo de control hasta normalizar el recuento de plaquetas
NO
Chequear ferritinemia
No sugiere Trombocitosis Reactiva
Sugiere Trombocitosis Reactiva: necesidad de Biopsia de MO
Biopsia M.O. JAK 2 screening de mutacin
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MICROANGIOPATAS TROMBTICAS (MAT) Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) y Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) Las MAT son sndromes caracterizados por la aparicin de fiebre, plaquetopenia y anemia hemoltica traumtica (hematies fragmentados), asociados a disfuncin renal y/o neurolgica y a veces de otros rganos y que son secundarios a la trombosis de la microcirculacin. Los cuadros tpicos de MAT son el SUH, con mayor expresin de lesin renal y la PTT, con predominancia de manifestaciones neurolgicas, no existiendo claros criterios clnicos de diferenciacin entre ellos. Se han descripto SUH/PTT de comienzo idioptico (40-50% de los casos) y formas secundarias o asociados a diversas causas y tambin formas familiares, algunas de ellas asociados a dficit del Factor H del complemento Clasificacin de Formas Clnicas 1. Idiopaticas (no causa identificable) 2. Secundarias o Asociadas A. Infecciosas: Bacterianas Shigellas o E. Coli (serotipos o157 H7, 011, 0216, etc.) (productoras de toxinas shiga, tipo 1,2, 2c y 2 e), Neumococos, meningococos, pseudomonas, etc. Virales (Echovirus, Coxcackie, EBV, HIV, etc.) Micticas B. Drogas (Antibiticos, quinina, ticlopidina, estrgenos, ciclosporina, etc.) C. Embarazo y Parto D. Neoplasias y/o quimioterapia E. Enf. Autoinmunes (LES, AR, eclerodermia, SAF, etc.) F. Trasplante de rganos (rion, hgado, cel. precursoras Hemopoyeticas, etc.) 3. Formas Familiares (autosomicas dominantes o recesivas o relacionadas a dficit de Factor H del complemento: HUS familiar) Examenes Complementarios Dosaje de proteasa del factor Von Willebrand es el Test diagnstico entre PTT y SUH.
329
Hemograma por hematlogo, LDH, uremia, creatininemia, orina completa, serologa para HIV, EBV, inmunolgico, TTPK, T.P., Fibrineno, F VIII y FvW, PDF y Dmero D. Otros estudios: de ser necesario biopsia de encas, mdula sea, renal o de prpuras necrticas, RX, ecografa, TAC, ECG, RNM, etc., son tiles para estudiar compromiso y disfuncin de algn rgano. TRATAMIENTO El SUH asociado a E. coli, es un episodio nico, con muy baja mortalidad o de lesin renal irreversible (<5%) y su tratamiento consiste: Tratamiento de sostn (dialisis, compensacin hidroelectroltica, control de hipertensin arterial y de infecciones, transfusin de glbulos rojos o plaquetas). Otras formas clnicas de SUH/PTT Tratamiento de 1 lnea: A. Recambio plasmtico con Plasmaferesis: N intercambios: diariamente una media dos semanas (3-36 das) Hasta que la LDH y las plaquetas se normalicen por 2 das consecutivos. 40 ml/Kg/12 hs, en pacientes que no responden a esquema anterior o reemplazar PFC por sobrenadante de crioprecipitado. B. Infusin de Plasma (con PFC: plasma fresco congelado) 30 ml/Kg/dia (hasta que pueda iniciarse plasmaferesis) De utilidad en las formas crnicas juveniles Tratamientos de 2 lnea: No cambian la evolucin 1- Corticoides: Metilprednisolona 200-1.000 mg IV/ dia/ 3 das 1 - 5 mg/Kg/da, va oral, continua (disminuir dosis progresivamente, de acuerdo a respuesta) 2- Antiagregacin plaquetaria (ASS-dipiridamol-ticlopidina) Tratamientos inmunomoduladores (3 lnea):Pacientes refractarios o recadas crnicas 1- Inmunosupresion Vincristina: 1 mg IV, dias 1, 4, 7 y 10 o 1 mg/m2/semana, por 2 3 semanas o Ciclofosfamida: 600 mg/m2, IV, cada 3-4 semanas, 1-2 mg/Kg/dia, via oral o Azatioprine: 50-100 mg/m2/dia, via oral o
330
Ciclosporina 1 gr/Kg/dia, por 2 dias, I.V. 3 veces por semana, por 2 semanas (500 - 2.000 ml de plasma).
2- Concentrado de Inmunoglobulina
3- Inmunoperfusin con Proteina A de Estafilococo 4- Esplenectomia (previene recurrencias) Ultima chance en refractarios. Complicaciones del intercambio polasmtico 1. Catter:Puncin:hemorragia-neumotrax(realizar Rx trax post-puncin). Trombosis:10%. Infeccin: 15%. 2. Plasma: Alergia (4%), alcalosis, deplecin de volumen, HTA, TRALI (distress posttransfusin). Infecciones trasmisibles por hemocomponentes. 3. Mquina: plaquetopenia, coagulopata x dficit de factores, hipocalcemia e hipovolemia.
REFERENCIAS Brit. J. Haematol., 2000; 109: 496-507 Blood, 2000;96: 1223 -1229 Kidney Int. 1997; 51: suppl 58, 597-101 Medicina (Buenos Aires) 2000; 66: 46-58
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APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA La aplasia medular se caracteriza por pancitopenia y mdula sea hipocelular. Se adquiere la AM por una destruccin inmunolgica de las clulas hmatopoyticas de la mdula sea por linfocitos T; hay influencia de factores ambientales, radiaciones, sustancias qumicas potencialmente txicas o mielosupresoras, o virus como hepatitis, citomgalovirus, parvovirus B19. La aparicin de anomalas citogenticas varios aos despus de la presentacin de la AM se relaciona con el 15% de riesgo a los 5 aos de evolucionar hacia hmatopoyesis clonales (Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN) o Sindrome Mielodisplsico (SMD)). Diagnstico 1) Historia Clnica que incluya bsqueda de antecedentes familiares hematolgicos, relacin con txicos, infecciones, medicamentos. 2) Examen hmato-inmunolgico: Hemograma, reticulocitos, aspirado y biopsia de mdula sea, hemoglobina (CD58), fetal, Coombs directo, sideremia, transferrina, y ferritina srica, y haptoglobina, Test de Ham, Test de sucrosa, bsqueda de marcadores monoclonales sobre hemates monocitos (CD14), granulocitos (CD16) linfocitos (CD59) subpoblaciones linfocitarias, citogentico de mdula sea si es posible. Otros estudios: vitamina B12 y folato sricos. 3) Estudio de histocompatibilidad. 4) Bioqumica general: funcin heptica, renal, ionograma, LDH, proteinograma. 5) Serologas vricas: Hepatitis A, B, C, CMV, VEB, Parvovirus B19, HIV. Criterios de gravedad: a) Aplasia Medular Grave: Celularidad de mdula sea menor al 25% de la normalidad y al menos dos de los siguientes criterios: 1.- Granulocitos 500 2.- Plaquetas < 20.000 / mm3 3.- Reticulocitos < 20.000/mm3 <1% b) Aplasia Medular muy Grave Granulocitos<200 y Resto de los parmetros igual TRATAMIENTO
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En pacientes jvenes el tratamiento de eleccin es el trasplante alogeneico de mdula sea de donante familiar histocompatible cuando lo hay, con una sobrevida de 86 a 90%. Para las dems AM estn indicados los tratamientos inmunosupresores con una respuesta de 60%. Tratamiento inmunosupresor en Aplasia Medular. AM Severa o Grave y Muy Grave Se aconseja si es posible no comenzarlo hasta 2 a 3 semanas despus del diagnstico inicial por posibilidad de evolucin espontnea a la normalidad y descartar la presentacin de leucemia aguda de inicio aplsico. 1) GAL-Globulina Anti Linfocitaria: Gammaglobulina antitimocito de caballo:15mg/kg/da , das 1 a 5 en infusin intravenosa por catter central en no menos de 6 horas en solucin salina isotnica glucosa al 5% , premedicar 1 hora antes con difenhidramina 1mg/kg IV y la mitad de la dosis diaria de corticoides. 2) Metilprednisolona: 5 mg/kg/da intravenosa repartida en dos dosis ,da 1 a 5 1 mg/kg/da IV u oral en dos dosis , das 6 a 11 Disminucin progresiva en 10 das, da 12 a 21 IV u oral en dos dosis. 3) Ciclosporina A oral 10mg/kg/da repartida en dos tomas,das 6 a 9 y ajustando la dosis para mantener niveles entre 150 y 250 ng/ml.Vigilar con creatinina srica. 4) G-CSF GM-CSF :10 mcg/kg/da por va subcutnea desde el da 6 y seguir hasta granulocitos >1000/mm3 en 3 das consecutivos,pasando luego a tres dosis por semana y suprimiendo cuando granulocitos lleguen a 1.500/mm3; reiniciar si granulocitos descienden a 500/mm3. Aplasia Medular Moderada Si luego de 90 das en observacin no evolucion a una forma Grave , iniciar Ciclosporina A oral 10mg/kg/da repartida en dos dosis ajustando para mantener niveles entre 150 y 250 ng/ml. Valoracin a los 180 das: Si No Hay Respuesta puede tratarse como una forma Grave. Tratamiento de Soporte: 1. Evitar los donantes familiares y restringir las transfusiones de hemoderivados en los pacientes que sean candidatos al trasplante de mdula sea.Las transfusiones debern ser desleucocitadas por filtracin e irradiadas.
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2. Todo paciente con granulocitos <500 con fiebre>38,5C debe ser hospitalizado y tratado. Ver Normas de Neutropnico Febril. 3. Opcionalmente puede administrarse EPO a dosis de 200 UI/kg subcutnea 3 veces/semana si la Hb <8g despus de 3 semanas de finalizada la inmunosupresin.
REFERENCIA Normas de Sociedad Argentina de Hematologa 2005
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HEMOFILIA Definicin La hemofilia (He) es un trastorno congnito de la coagulacin, caracterizado por la disminucin cuantitativa o cualitativa de la actividad procoagulante del Factor VIII, Hemofilia A (HA) o del Factor IX, Hemofilia B (HB). Diagnstico El Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) est prolongado y la determinacin de los niveles de FVIII y de FIX, permite identificar el dficit y la severidad del mismo. Otras entidades que cursan con TTPA prolongado son la enfermedad de von Willebrand y la Hemofilia adquirida por autoanticuerpos especficos contra el FVIII. TRATAMIENTO Concentrados comerciales de FVIII o de FIX: 1 U/kg aumenta el nivel del FVIII en un 2% (0.02 U/ml) y su vida media es de 10-12 hs. En episodios hemorrgicos menores (hemartrosis, hematomas, epistaxis prolongadas, etc.), el nivel de FVIII a alcanzar es del 30-40%: administrar 20-30 U/Kg/da. En hemorragias severas (traumatismos o hemorragias en SNC, ciruga, hematomas retroperitoneales) el nivel a alcanzar es de 80%. El tratamiento sustitutivo se mantiene mediante transfusiones cada 12-24 horas, de acuerdo con la respuesta clnica, hasta la resolucin del cuadro hemorrgico agudo, y se contina luego con dosis menores hasta la normalizacin de la situacin clnica. En la Hemofilia A leve: el tratamiento con DDAVP (desmopresina) (0,3-0,4 g/Kg) endovenosa, produce un rpido aumento de FVIII, que dura 6-8 horas. Se utiliza en casos de episodios hemorrgicos leves y en cirugas menores. En pacientes que desarrollan anticuerpos neutralizantes contra el FVIII el tratamiento depende del ttulo del inhibidor, pudindose utilizar altas dosis de FVIII FIX en los pacientes con bajos ttulos (<5 UB) y complejos protrombnicos activados o FVII activo recombinante, en ttulos altos (> 5 UB). El tratamiento inmunosupresor en estos pacientes es an objeto de controversia. REFERENCIA Normas de Sociedad Argentina de Hematologa 2005
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ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Motivo de Consulta Sangrado cutneo-mucoso Prequirrgico anormal (TTPA prolongado) Familiar con diagnstico de von Willebrand Diagnstico Tiempo de sangra Tiempo de tromboplastina parcial activado Factor VIII coagulante Adhesividad plaquetaria vWFAg vWF:RCof Pruebas para definir variantes en enfermedad de Von Willebrand Multmeros de Factor Von Willebrand (vWF) Agregacin plaquetaria inducida por bajas dosis de ristocetina Ensayo de enlace del Factor VIII al vWF Biologa molecular CLASIFICACION FENOTIPICA DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (Segn JE Sadler) Tipo 1 Tipo 2 2A 2B 2M 2N Tipo 3 Dficit cuantitativo Dficit cualitativo ausencia de multmeros de alto peso molecular. ausencia de multmeros de alto peso molecular con aumento de afinidad por GPIb. afinidad disminuida por GPIb con multmeros de alto peso molecular normales. afinidad por el Factor VIII disminuido. Ausencia de la molcula de von Willebrand. Fluctuacin de los niveles del vWF por:
DIFICULTADES DIAGNOSTICAS EN LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Estmulos vasoactivos (stress, ejercicio) Cambios hormonales (anticonceptivos orales, embarazo) Reacciones de fase aguda (inflamacin, infeccin) El grupo sanguneo O tiene valores de vWF ms bajos.
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TRATAMIENTO Tipo 1 Sangrado espontneo: Desmopresina intranasal 300g o subcutneo 0,3g/kg Antifibrinolticos Ciruga menor: Desmopresina 0,3g/kg subcutneo (1 hora antes) o endovenoso (inmediatamente antes) Ciruga mayor: Desmopresina endovenosa Si la ciruga tiene duracin mayor a 4hs, combinar con infusin de crioprecipitados o concentrados de Factor VIII/von Willebrand. La desmopresina puede repetirse a las 12-24 hs. Tipo 2 2A2B Si la prueba con Desmopresina brinda una respuesta adecuada, podra ser utilizada. De lo contrario, crioprecipitados o concentrados de Factor VIII/von Willebrand (controlar plaquetas en el 2B). 2N Concentrado de Factor VIII/von Willebrand o von Willebrand purificado. Slo concentrado de Factor VIII/von Willebrand; en caso de sangrado
Tipo 3
postconcentrado, asociar con transfusin de plaquetas o infusin de Desmopresina.
REFERENCIA Normas de Sociedad Argentina de Hematologa 2005
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Hemafresis Indicaciones La hemafresis es un procedimiento que permite separar los distintos elementos de la sangre de un donante para ser transfundidos a un paciente, o de ste, para la eliminacin de sustancias que desempean un papel patognico en diferentes afecciones clnicas. Esto se ha denominado Recambio Plasmtico Intensivo (RPI) que asemeja una ciruga inmunolgica. Tratamiento de Primera Lnea en: Prpura Trombocitopnica Trombtica Sindrome de hiperviscosidad Mieloma mltiple Crioglobulinemia. Prpura postransfusional Inhibidores adquiridos de la coagulacin Trasplante de mdula sea ABO incompatible Sndrome de Good Pasture Intoxicacin de drogas y venenos Hipercolesterolemia Familiar Homocigota Enfermedad de Fabry Sndrome de Guillan Barr Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica Miastenia Gravis Enfermedad de Refsum Sindrome de Eaton-Lambert Asociada a otros tratamientos Sindrome urmico hemoltico del adulto Glomerulonefritis rpidamente progresiva de reciente Vasculitis sistmicas (L.E.S. o A.R. ) Enfermedad por croaglutininas Sindrome de HELLP Pnfigo grave refractario a corticoides en altas dosis Prurito intratable por cirrosis biliar primaria Linfoma cutneo T
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Rechazo renal Paraproteinas y sndrome neurolgicos
REFERENCIA Normas Sociedad Argentina Hematologa
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VASCULITIS NECROTIZANTES SISTEMICAS Las vasculitis sistmicas incluyen un grupo muy heterogneo de enfermedades que abarcan desde procesos benignos, autolimitados, a procesos que amenazan gravemente la vida de los pacientes. La mortalidad espontnea es superior al 80%. El tratamiento consigui una mejora sustancial en el 91% de los pacientes y una remisin completa en el 75% de los mismos y la mortalidad se redujo a un 15-20%. VALORACION DE LA GRAVEDAD, EXTENSION Y ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Para la poliarteritis nudosa (PAN) clsica y sndrome de Churg-Strauss se han identificado una serie de 5 parmetros con significado pronstico (Five Factor Score o FFS) Mortalidad a los 5 aos en la PAN clsica y sndrome de Churg-Strauss segn el FFS 0 Poliarteritis nudosa clsica Sndrome de Churg-Strauss 12% 12.5% 1 26% 34.4% 2 46% 37.5%
* Proteinuria superior a 1 gr/24 horas, insuficiencia renal, cardiomiopata, afectacin gastrointestinal, afectacin del sistema nervioso central.
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES (TEMPORAL) Diagnstico: Biopsia de arteria temporal, su realizacin no debe retrasar el tratamiento. TRATAMIENTO: 1) Glucocorticoides: Dosis de inicio: 1 mg/Kg/da de prednisona durante 4 semanas y reduccin progresiva a ritmo de 5 mg semanales hasta 20 mg/da, a partir de la cual reducciones se hacen lentas, a razn de 2.5 mg cada 1 2 semanas. La dosis de mantenimiento oscila entre 7,5 y 15 mg diarios en la mayor parte de pacientes y debe mantenerse varios meses. La duracin total del tratamiento oscila entre 18 y 24 meses en la mayor parte de enfermos, aunque algunos pacientes requieren tratamientos mucho ms prolongados. La administracin de prednisona a das alternos es menos eficaz para el control de la enfermedad.
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En pacientes que sufren complicaciones isqumicas, especialmente afectacin visual, se aconseja administrar bolos de 1 g de prednisona intravenosa durante 3 das, Algunos autores recomiendan antiagregantes plaquetarios en esta situacin. 2) Metotrexato: 7.5 A 15 mg, semanal. Sirven para reducir efectos adversos de los glucocorticoides y para mantener la remisin a largo plazo.
POLIMIALGIA REUMTICA Los pacientes con polimialgia reumtica (PMR) aislada deben recibir 15 mg de prednisona diarios durante 1 mes con reduccin muy paulatina. La dosis de mantenimiento habitual es de 7.5-10 mg/da. Los pacientes con PMR requieren un tiempo de tratamiento a similar al de los pacientes con arteritis temporal Pronstico: se autolimita en 2 aos en el 50% de los pacientes.
ENFERMEDAD DE TAKAYASU Diagnstico: arteriografa con irregularidad en las paredes, estenosis y aneurismas. Biopsia endovascular no siempre es obtenible. TRATAMIENTO: 1) Glucocorticoides: Dosis de inicio: 1 mg/Kg/da de prednisona durante 4 semanas y reduccin progresiva a ritmo de 5 mg semanales hasta 20 mg/da, a partir de la cual reducciones se hacen lentas, a razn de 2.5 mg cada 1 2 semanas 2) Ciclofosfamida oral 1 mg/Kg/da en aquellos que no responden a la prednisona 3) Metotrexato oral a dosis de 0.3 mg/Kg/semana en aquellos que no responden a la Prednisona 4) En casos severos y refractarios puede usarse inmunoglobulina G intravenosa 1 g/kg/da.Pronstico: en un 50% de los pacientes corticoides por 2 aos recupera los pulsos. Sobrevida a 10 aos de 90%. Una de las dificultades ms importantes en el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Takayasu radica en la evaluacin de la actividad de la enfermedad y la respuesta teraputica. Un 61% de pacientes en remisin clnica aparente sigue desarrollando estenosis vasculares cuando se realizan angiografas de manera peridica Del mismo modo, un 44%
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de pacientes en remisin tiene evidencia histolgica de vasculitis cuando se someten a ciruga derivativa.
POLIARTERITIS NUDOSA CLSICA (PAN) Y ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS Diagnstico: PAN: biopsia de tejido involucrado con hallazgos de vasculitis necrotizante, msculo, nervio y testculo tienen una sensibilidad del 70% en individuos sintomticos. De no ser factible, arteriografa mostrando afectacin en parches de vasos de mediano calibre con aneurismas saculares. Churg-Strauss: Biopsia del tejido involucrado con hallazgos de vasculitis granulomatosa eosinoflica. ANCA-p en el 70% de los casos. TRATAMIENTO: 1) En los pacientes con PAN o enfermedad de Churg-Strauss sin factores de mal pronstico (tabla): Prednisona: 1 mg/Kg/da. 2) En la fase de instauracin de la neuropata perifrica se aconseja administrar bolos de 1 g de metil-prednisolona intravenosa durante 3 das para reducir las secuelas neurolgicas. La mejor pauta de reduccin de dosis no est establecida y puede intentarse un ritmo similar al indicado para la arteritis temporal 3) Si existe algn factor de mal pronstico o los pacientes requieren una dosis de mantenimiento igual o superior a 20 mg de prednisona debe asociarse ciclofosfamida: bolo intravenoso (0,6 gr/m2) mensual (pueden administrarse dos dosis quincenales durante el primer mes, segn la gravedad) hasta un nmero de 6-12 bolos. El tratamiento en bolos es prcticamente tan eficaz como la ciclofosfamida oral diaria (1 a 2 mg/kg/da). 4) La azatioprina: 1 a 2 mg/Kg/da es til para mantener la remisin y reducir los glucocorticoides en pacientes que requieren dosis de mantenimiento elevadas. 5) La plasmafresis no aade ningn beneficio demostrado a estos esquemas teraputicos 6) En la PAN asociada a virus de la hepatitis B (VHB): 1 mg/Kg/da de prednisona durante 2 semanas seguido de interfern alfa (IFN alfa) a dosis de 3 x 106 unidades por va subcutnea 3 veces/semana durante perodos variables segn respuesta Se puede usar lamivudina 100 mg/da en reemplazo del interferon
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Pronstico: PAN: Sobreviva a 5 aos de 55-60%, mortalidad del primer ao vinculada a extensin de la enfermedad: gastrointestinal, cerebro, insuficiencia renal. Churg-Strauss: Sobreviva al ao del 90%.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI TRATAMIENTO: El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki se halla orientado esencialmente a prevenir el desarrollo de afectacin vascultica de las arterias coronarias. En la fase aguda administracin de inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g /Kg a lo largo de 10-12 horas en infusin nica y aspirina a dosis de 80-100 mg/Kg/da dividida en 4 dosis durante 2 semanas. En la fase de convalecencia se administrar aspirina a dosis de 3-5 mg/Kg/da durante 6-8 semanas adicionales. Los pacientes que sufren afectacin coronaria, demostrada por ecocardiografa o cateterismo cardaco, deben seguir un tratamiento continuado con antiagregantes plaquetarios y aquellos que sufren trombosis vasculares o aneurismas de gran tamao deben seguir tratamiento anticoagulante. Los pacientes con isquemia miocrdica crnica pueden requerir angioplastia, ciruga derivativa o, en casos graves, trasplante cardaco.
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA (GRANULOMATOSIS DE WEGENER Y PAM) Diagnstico: Wegener: biopsia de tejido involucrado informando vasculitis granulomatosa necrotizante. ANCA-c positivo en el 75-90% y ANCA-p en el 20%. PAM: lesiones necrotizantes y granulomatosas con formacin de semilunar, arteriris en el 10%. ANCA positivo con mayor frecuencia ANCA-p. TRATAMIENTO:
1) La asociacin de glucocorticoides (1 mg/Kg/da) y ciclofosfamida (2

mg/Kg/da) constituye el tratamiento de eleccin para la poliangiitis microscpica (PAM) y granulomatosis de Wegener en su forma generalizada grave.
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2) Cuando el paciente alcanza estabilidad clnica se reduce paulatinamente la dosis de prednisona. La ciclofosfamida se mantiene durante 1-2 aos tras alcanzar la remisin con reduccin progresiva. 3) Puede usarse la ciclofosfamida en bolo intravenoso pero es menos eficaz en formas graves y se acompaa de un mayor nmero de recidivas. El bolo mensualmente durante el primer ao y cada 3 meses durante el siguiente segn tolerancia. 4) El metotrexato: 20-25 mg/semana por va oral en pacientes con granulomatosis de Wegener localizada o generalizada con afectacin renal moderada (creatinina 2,5 mg/dl). Se mantiene durante 1 ao tras alcanzar la remisin y posteriormente se reduce la dosis semanal a razn de 2,5 mg cada mes hasta retirar. 5) El metotrexato y la azatioprina (100 mg/da) pueden ser tiles tambin como tratamiento de mantenimiento en pacientes graves tratados inicialmente con ciclofosfamida 6) El tratamiento con cotrimoxazol podra reducir las recidivas en pacientes en remisin a los que se ha retirado el tratamiento inmunodepresor. Las dosis recomendadas (160 mg de trimetroprim y 800 mg de sulfametoxazol, 2 veces al da) son incompatibles con la administracin de metotrexato. 7) En la PAM y granulomatosis de Wegener con afectacin grave de rganos vitales (por ejemplo hemorragia alveolar o glomerulonefritis rpidamente evolutiva): a) Bolos intravenosos de metilprednisolona: 1 gr/da por 3 das y ciclofosfamida oral a dosis de 3-5 mg/Kg/da. b) Otra opcin en estas situaciones es la realizacin de plasmafresis cada 48h durante una semana hasta alcanzar estabilidad clnica. Pronstico: Wegener: Sin tratamiento 95% de mortalidad al ao, con tratamiento 95% de repuesta a un ao de tratamiento del cual recaen el 50%. PAM: menor sobreviva por mayor tendencia al fallo renal irreversible con requerimiento de hemodilisis.
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CRIOGLOBULINEMIA MIXTA Diagnstico: Cuadro compatible y crioglobulinas positivas. TRATAMIENTO: 1) Pacientes con sntomas leves (prpura y artralgias) reposo y antiinflamatorios no esteroideos. 2) Pacientes con manifestaciones ms graves (nefropata, neuropata perifrica, lceras cutneas): metilprednisolona 0,5-1 mg/Kg /da con disminucin posterior. 3) Pacientes que presentan afeccin grave de rganos vitales como hemorragia alveolar o fracaso renal: plasmafresis ms pulsos de metilprednisolona y luego glucocorticoides a dosis elevadas (1 mg/Kg/da). 4) La adicin de inmunnodepresores (azatioprina, ciclofosfamida y metotrexate) debe considerarse tambin cuando los pacientes requieren dosis de mantenimiento de prednisona igual o superior a 20 mg/da para mantener la remisin 5) Si la crioglobulinemia mixta esta asocidad a la infeccin por el VHC: el tratamiento es: IFN alfa: 3 x 106 unidades/da durante 3 meses seguida de 3 x 106 unidades cada 48 horas hasta completar 1 ao La remisin es sostenida nicamente en el 10% o menos al retirar el tratamiento. Dosis superiores de 10 x 106 unidades/da durante 2 semanas, seguidas de 10 x 106 unidades 3 veces por semana podran conseguir remisin en un nmero adicional de pacientes aunque los efectos secundarios son tambin mayores. La administracin simultnea de metilprednisolona disminuy la frecuencia de recidivas. La combinacin de IFN alfa y ribavirina es el tratamiento de eleccin en pacientes con hepatitis crnica por el VHC 6) Tener en cuenta que la administracin de IFN alfa puede exacerbar las lesiones isqumicas en pacientes con crioglobulinemia, fenmeno presumiblemente facilitado por su efecto anti-angiognico. Por esta razn, los pacientes con manifestaciones graves deben seguir tratndose con glucocorticoides e inmunodepresores y las terapias antivricas deben ensayarse una vez alcanzada la remisin de las manifestaciones vasculticas. tratamiento conservador:
Pronstico: Progresin al fallo renal crnico es la mayor complicacin.
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PRPURA DE HENOCH-SHNLEIN Y VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. Diagnstico: manifestaciones clnicas e histopatologa. Complemento C4 bajo excepto en SH. TRATAMIENTO: 1) Supresin del agente desencadenante cuando es conocido y reposo 2) El tratamiento de la prpura de Henoch-Shnlein (PHS) debe ser tambin sintomtico en la mayor parte de los casos. Las lesiones cutneas remiten con frecuencia con el reposo. En los casos con lesiones cutneas extensas que recurren puede administrarse sulfona (100 mg/da) o prednisona a dosis de 0,25-0,5 mg/Kg/da. La artritis responde bien al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, aunque stos deben evitarse cuando existe afeccin renal, situacin en la que es preferible administrar dosis bajas de glucocorticoides. 3) En caso de afeccin gastrointestinal muy sintomtica se aconseja administrar prednisona a dosis de 1 mg/Kg/da por va oral. 4) En caso de nefropata, no est demostrado que un tratamiento precoz con glucocorticoides sea capaz de prevenir esta complicacin ni que influya en su curso evolutivo una vez establecida, ya que en la mayor parte de casos se produce una remisin espontnea. Los pacientes con PHS deben seguirse cuidadosamente durante el primer ao ya que es relativamente frecuente que la nefropata se presente de forma diferida. 5) En los pacientes con nefritis grave (proteinuria de rango nefrtico y ms de 50% de glomrulos con proliferacin extracapilar): bolos intravenosos de metil-prednisolona (30 mg/Kg/da) durante 3 das seguidos de prednisona oral e inmunote-presores (azatioprina o ciclofosfamida) a las dosis habituales (2 mg/Kg/ da). Pronstico: bueno, se autolimitan, aunque la vasculitis por hipersensibilidad puede recurrir ante nueva exposicin al antgeno.
SITUACIONES ESPECIALES Embarazo El embarazo debe considerarse nicamente en perodos de remisin clnica y las pacientes que han sufrido vasculitis sistmicas deben estar sometidas a una vigilancia estricta.
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Hasta un 36% de pacientes que han sufrido un proceso habitualmente benigno como la PHS durante la infancia presentan proteinuria e hipertensin durante la gestacin. El xito del embarazo se halla en relacin con la reserva funcional de rganos vitales y, en general, parece existir un mayor riesgo de prematuridad. No est claro que la gestacin per se incremente el riesgo de recidiva en pacientes en remisin. Madres que han recibido durante el embarazo dosis moderadas de glucocorticoides e inmunodepresores han dado a luz a fetos sanos,
TERAPIA DE SOPORTE 1) Los pacientes con fracaso grave de rganos vitales requerirn ingreso en unidades de cuidados intensivos y pueden requerir ventilacin mecnica en caso de hemorragia alveolar, hemodilisis en caso de fracaso renal agudo, nutricin parenteral en caso de afectacin intestinal grave. 2) Control del dolor en los casos de neuropata perifrica que mejora con frmacos como carbamazepina, amitriptilina, gabapentina o clonazepam. 3) Los pacientes con enfermedad de Takayasu pueden requerir ciruga derivativa que, en lo posible, debe realizarse en perodos de remisin para reducir el riesgo de re-estenosis 4) Profilaxis de la osteoporosis por glucocorticoides: calcio (1000 mg/da), vitamina D (800 U/da) y bifosfonatos alendronato 70 mg/semanal risidronato 35 mg/ semanal. 5) Se aconseja profilaxis y control de la infeccin por Pneumocystis carinii en pacientes tratados con corticosteroides y ciclofosfamida que presenten una cifra de linfocitos CD4 inferior a 300/mm3 6) Los pacientes en tratamiento con metotrexato semanal, deben recibir cido folnico 24 horas despus para reducir los efectos secundarios 7) A largo plazo es importante el control de los factores de riesgo vascular (hipertensin, dislipemia y diabetes) constitutivos o derivados de la propia enfermedad y su tratamiento, ya que las complicaciones cardiovasculares parecen constituir una causa de mortalidad a largo plazo en los pacientes con vasculitis sistmica.
REFERENCIAS
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Gross WL. New concepts in treatment protocols for severe systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1999; 11; 41- 46. Rev Clin Esp. 2003 May; 203 (5): 248 - 56.
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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Definicin de actividad Clnica: Vasculitis, trastorno cognitivo, nefritis, anemia hemoltica, trombocitopenia, neumonitis lpica, miocarditis, serosistis y artritis. Criterios de Admisin 1- L.E.S. activo 2- Abdomen agudo 3- Comrbida descompensada 4- Sepsis 5- Fiebre sin causa evidente Criterios de Egreso Control de la actividad lpca y de las comrbidas. Permanencia Promedio: 5 a 10 das Estudios Complementarios Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, ionograma, GOT, GPT, FAL, Orina completa. Proteinuria 24 horas. Ecografa renal. FAN, Complemento, Anti SM, Anti ADN, PCR, Ac anticardiolipina y Anticoagulante lpico. Cultivos en bsqueda de causa de descompensacin Otros estudios: Coombs, E.C.G., Ecocardiograma. T.A.C. / R.N.M.. Biopsias: renal, cutnea y sural. Estudio de lquidos: L.C.R., articular, pleural y pericrdico. TRATAMIENTO 1- Fotoproteccin: evitar la exposicin al sol intenso. Usar cremas con filtros solares. 2- Control de infecciones: sospechar la infeccin en todo paciente lpico febril. Profilaxis de antibiticos en procedimientos dentales y genitourinarios. Inmunizar contra la gripe y el neumococo. 3- Embarazo: control de la natalidad en lupus muy activo especialmente si hay nefritis, y con drogas citotxicas y antimetabolitos. Control obsttrico para pacientes de alto riesgo. Anticonceptivos y terapia de reemplazo con estrgenos: contraindicados en pacientes con actividad moderada y en los pacientes con anticuerpos antifosfolpidos independiente de la actividad de la enfermedad. 4- Educacin e intervenciones psicosociales: reposo con enfermedad activa, plan de ejercicios moderados cuando hay mejora, evitar los niveles elevados de stress, consulta
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psicolgica si se considera necesario, explicar la enfermedad en forma sencilla que entienda el paciente, con apoyo permanente. Dieta equilibrada rica en pescado, lcteos descremados pues el lupus es un factor de riesgo independiente para enfermedad arteriosclertica. Evitar el apio, perejil, alfalfa y las bebidas con aditivos y colorantes.
5- Terapia con drogas a) AINES: En caso de fiebre y serositis leve. Usar en lupus muy leve antes de iniciar corticoides y antimalricos. Se pueden utilizar en combinacin con corticoides para minimizar la dosis de estos ltimos. Los AINES deben suspenderse si se sospecha nefritis. Pueden causar trastornos neuropsiquitricos, cefalea, vrtigo, confusin y depresin, meningitis asptica especialmente con ibuprofeno. b) Corticoides Rash cutneo: corticoides tpicos. Actividad leve: prednisona oral o equivalente en dosis simple a la maana o en dosis dividida: < 0.5 mg/kg/da. Actividad severa: prednisona oral o equivalente: 1mg/kg/da en dosis simple o dividida o bolos de metilprednisolona: 1gr/da por tres das consecutivos. Proteccin gstrica: omeprazol. Prevenir la osteopenia con calcio vitamina D y alendronato. c) Antimalricos: tiles para el manejo de las lesiones cutneas, msculo esquelticas, y manifestaciones constitucionales leves como fiebre y fatiga. Hidroxicloroquina dosis diaria de 200-400 mg. Cloroquina dosis diaria 100-200 mg. Precauciones no utilizar en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, en pacientes con enfermedad heptica y en la psoriasis. Control de fondo de ojo cada tres meses con el uso de la cloroquina y cada 6 meses con hidroxicloroquina. Embarazo: Cloroquina contraindicada en el embarazo por efecto teratognico. Hidroxicloroquina no se han descrito malformaciones fetales, si el paciente presenta lupus moderadamente activo se podra continuar con la toma de la hidroxicloroquina con el consentimiento informado de la paciente, se ha observado mejor evolucin del embarazo desde el punto de vista materno y fetal.
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SITUACIONES ESPECIALES GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL Y PROLIFERATIVA DIFUSA 1- CORTICOIDES: metilprednisona (MP) o prednisona 1-2 mg /kg/da. En casos de glomerulonefritis rpidamente progresiva: 3 pulsos de metilprednisolona. A esta medicacin, si no existen contraindicaciones se agrega: INMUNOSUPRESORES: Iniciar bolos de ciclofosfamida (CYC) mensuales: 6 bolos en la etapa de induccin de la remisin, al cumplir esta etapa se inicia el tratamiento de mantenimiento con bolos de ciclofosfamida trimestrales por un ao. Forma de administracin de la ciclofosfamida: Dosis 750 mg/m2 de superficie corporal con clearence de creatinina > 50, con clearence menor ajustar a 500 mg/m2. La ciclofosfamida se diluye en 250 ml de solucin fisiolgica. Hidratar al paciente con dextrosa al 5% en agua, hacer orinar en forma frecuente para evitar el contacto con vejiga de metabolitos txicos. Administrar mesna por va endovenosa la dosis es aproximadamente un tercio de la dosis de ciclofosfamida. Para prevenir vmitos se administra dexametasona 8 mg va endovenosa, ondansetrn 4-8 mg endovenoso, esta ltimo se puede repetir por boca a las 6 u 8 horas de finalizado la infusin. Tratamiento de mantenimiento: Luego del 6 mes de Ciclofosfamida se puede continuar con azatioprina (AZA) a dosis de 1-2 mg/kg/da o micofenolato mofetilo (MMF) en dosis de 1-2 gr/da, con lo que se evitara los efectos a largo plazo de la ciclofosfamida (cistitis hemorrgica, amenorrea, cncer de vejiga, tumores linfoides) y menor incidencia de infecciones. Mantener dosis de mantenimiento por 12 a 18 meses.
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NEFRITIS LPICA
Metilprednisona 0,8-1 mg/kg/da Durante 6 a 8 semanas Reduccin progresiva a 5-10 mg/da
+
Ciclofosfamida
Bajas dosis de CYC (1-2 mg/kg/da) o pulso de CYC IV mensual (0,5-1 g/m2) por 6 meses
MMF (1-2 g/da) o CSA (Ciclosporina) (3-5 mg/kg/da) por 12 meses
Evaluar respuesta
Evaluar respuesta
+
Mantenimiento
Re-induccin
+
Mantenimiento
CY C
M M F
AZ A
CY C + M P
C Y C A blativa
IV Ig. Rituximab. Otras
M M F o CS A
AZ A
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LUPUS NO RENAL
Rash, artralgias leves
Artritis Pleuritis Pericarditis
Hematolgicas
Sistema Nervioso Central
AINES Antimalricos Corticoides tpicos
AINES Antimalricos Corticoides bajas dosis
Anemia hemoltica severa (Hb. <7g%) o trombocitopenia (<25.000 por mm3)
Controvertido: corticoides por va oral 40-60 mg/da, precedido por pulsos de metilprednisolona. Drogas anti-psicticas, anti-epilpticas.
No respuesta
Prednisolona 2030 mg/da
No respuesta
Prednisolona 60-80 mg/da precedidos de pulsos de metilprednisolona en casos severos + azatioprina o ciclofosfamida (oral o IV), IgIV para trombocitopenia severa. Evaluar para esplenectomia En casos refractarios ciclos CYC+Vincristina+MP o rituximab experimental.
Si hay poca respuesta duplicar la dosis de corticoides y agregar azatioprina/ pulsos intravenosos de ciclofosfamida
Agregar AZA Ocasionalmente CYC
2- NEUMONITIS LPICA CON HEMORRAGIA PULMONAR: Plasmaferesis + bolos glucocorticodes (3 pulsos) seguido de bolos de ciclofosfamida.
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3- SNDROME ANTIFOSFOLPIDO Anticoagulacin: dicumaroles hasta RIN 2.5-3. En situaciones catastrficas se ha recurrido a inmunosupresores (azatioprina), esteroides y plasmafresis. Antiagregacin con AAS. Se puede usar heparina. 4. MIOCARDITIS: Responde a dosis altas de esteroides. A veces puede ser til la aplicacin de bolos de metilprednisolona (1 gramo/da/por 3 das), seguidos de tratamiento oral agresivo. 5. LUPUS CUTNEO: Filtros solares, Antimalricos, Dapsona, Corticoides orales, Azatioprina o metrotrexate cmo drogas ahorradoras de corticoides, Talidomina (droga efectiva pero de uso limitado por teratogenicidad y neuropata, se necesita consentimiento informado).
REFERENCIA Up to date 13.1, 2005
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ARTRITIS REUMATOIDEA Criterios de Admisin 1- Actividad de A.R. 2- Deterioro del estado general 3- Infeccin no controlada 4- Complicaciones extra-articulares: vasculitis sitmica, fibrosis pulmonar. 5- Ciruga ortopdica Criterios de Egreso Estabilizacin y control de los parmetros de ingreso Permanencia Promedio: 5 a 15 das. Clasificacin de Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide de inicio (ARI): Es aquella que se encuentra dentro de los 2 primeros aos de evolucin. Artritis Reumatoide Grave/Leve: Se define por la presencia o no de erosiones y el nmero de articulaciones tumefactas, unida a los reactantes de fase aguda (RFA), autocuestionario de salud para AR (HAQ ) y Factor Reumatoide (FR). Artritis Reumatoide "quemada" o en estadio final: Es aquella que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destruccin completa o prcticamente completa de las articulaciones del paciente. Clnicamente se caracteriza por dolor articular ante mnimos esfuerzos o en reposo, deformidades articulares, atrofia muscular importante, gran incapacidad funcional y demostracin radiogrfica de importante destruccin articular (erosiones, subluxaciones y anquilosis) Artritis Reumatoide Pseudopolimilgica: Aparece en pacientes mayores de 60 aos y se caracteriza por el comienzo brusco de los sntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), as como a rodillas y carpos. Se acompaa de importante rigidez matinal, FR negativo y un aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones y en general el pronstico es bueno, pudiendo remitir espontneamente en 6-24 meses. Estudios Complementarios
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Hemograma, GOT, GPT, FAL, funcin renal y orina completa. VSG, PCR, FR, FAN, Complemento Otros estudios: Rx Trax, manos y pies en la evaluacin inicial y se deben repetir anualmente las de las manos y pies durante al menos los 3 primeros aos de la enfermedad. Evaluar: Ecografa Renal. Proteinuria 24 horas. Si hay artritis: realizar anlisis del liquido articular con recuento celular, estudio de cristales al microscopio ptico de luz polarizada y cultivo en el caso de una monoartritis. Cuantificacin de la Actividad La evaluacin de la actividad de la AR se apoya en la valoracin de un conjunto de parmetros que incluyen: dolor e inflamacin articular, dolor global evaluado por el paciente, afectacin global de la enfermedad efectuada por el mdico y el paciente, capacidad funcional fsica, reactantes de fase aguda y evaluacin del dao radiolgico. Para medir la capacidad funcional fsica basada en la movilidad articular o en la capacidad para realizar determinadas actividades, se utilizan cuestionarios validados como el HAQ, que evala la discapacidad para realizar diversas actividades agrupadas en 8 reas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensin y otras. Se punta de 0 a 3 (0 sin dificultad, 1 con alguna dificultad, 2 con mucha dificultad y 3 incapacidad para hacerlo). Hay que hallar la media de los 8 valores correspondientes a las 8 reas. La puntuacin directa puede oscilar entre 0 (no incapacidad) y 3 (mxima incapacidad). HAQ Marcadores de mal pronstico El pronstico de la AR es muy variable, por lo que la evaluacin inicial y posterior de estos enfermos debe incluir una estimacin del pronstico, con el fin de decidir sobre la utilizacin de tratamientos agresivos de forma precoz. Los factores predictivos de enfermedad grave son: Factores sociodemogrficos Sexo femenino y edad de inicio de la enfermedad. Bajo nivel de estudios se asocia a un aumento de mortalidad. Marcadores genticos. Factores dependientes de la enfermedad FR positivo, nmero elevado de articulaciones tumefactas (ms de 20 al inicio de la enfermedad) y la inflamacin acumulativa se asocia a progresin de dao radiolgico.
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Elevacin de reactantes de fase aguda: un valor de PCR dos veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones y una VSG mayor de 60 de forma continua se asocia a incapacidad a los 18 aos. HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) Afectacin precoz de grandes articulaciones (=2) se asocia a la presencia de erosiones a 1 ao Rapidez de aparicin de erosiones. Manifestaciones extrarticulares (ndulos, vasculitis). Factores dependientes del tratamiento Mayor tiempo de tratamiento con frmacos inductores de remisin y el inicio precoz de estos se asocia a un mejor pronstico funcional. TRATAMIENTO Objetivos: 1- Aliviar el dolor 2- Controlar la inflamacin 3- Preservar la capacidad funcional 4- Prevenir la destruccin articular. 1 Aliviar el Dolor: Analgsicos y/o AINE para el control de los sntomas. Diclofenac 150 mg/da, indometacina 100 - 150 mg/da., naproxeno 500 mg cada 12 hs., ibuprofeno 1.800 - 2.400 mg/da, paracetamol 500 - 1.000 mg cada 6 hs., tramadol 50 200 mg/da 2- Glucocorticoides Indicados para controlar la enfermedad poliarticular severa, fiebre, reactivacin severa. Deben ser usados junto con las Drogas Modificadoras de la evolucin de la enfermedad (DAME) hasta que estas comiencen a actuar (2 a 4 meses): iniciar con prednisona o su equivalente en dosis diarias entre 2 a 15 mg/da (al comienzo en 2 dosis diarias) e ir reduciendo hasta su mnima expresin o retiro si es posible controlar la enfermedad. Dosis de prednisona de 40 a 60 mg se utilizan para manifestaciones extraarticulares ej: vasculitis reumatoidea. La inyeccin intraarticular de glucocorticoides suele usarse en casos de artritis severa y refractaria, sobretodo de rodilla. 3- DAME (Drogas Modificadoras de la evolucin de la enfermedad): Reducen la morbimortalidad y deben ser usadas al momento del diagnstico y antes de que aparezcan los cambios erosivos. Usualmente usadas junto con AINES y glucocorticoides
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hasta el control de la actividad de la enfermedad. Comienzan a actuar en 3 a 4 meses, aunque pueden necesitarse hasta 6 meses para valorar la respuesta. Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo teraputico Metotrexato: dosis inicial 7.5.a 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentar a 15 mg semanales el 2 mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo teraputico es indicacin de cambio de tratamiento. Asociar 1 a 5 mg/da de cido flico. Se puede utilizar por va intramuscular 1 vez por semana en las mismas dosis que la va oral (las ampollas una vez abiertas slo duran 2 semanas; el resto se desecha). Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Los efectos secundarios ms relevantes son la toxicidad hematolgica, heptica y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutnea y neurolgica. El uso asociado de cido flico puede atenuar la toxicidad hematolgica y probablemente la heptica. Monitoreo del frmaco: Se realizar hemograma, bioqumica hemtica con funcin renal, heptica y albmina cada 2 meses. Si leucopenia (<4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevacin de las transaminasas 3 veces por encima del lmite superior de la normalidad en una sola ocasin o repetidas elevaciones de las mismas por encima del lmite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o suspender el frmaco El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratgeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepcin hasta 6 meses despus de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3 en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Suspender el MTX una semana antes y otra despus de una intervencin quirrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica e infeccin activa. Sulfasalazina: 2 a 3 gr. al da en 2 a 4 dosis, durante 3 meses.
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La mielosupresin es el efecto ms severo. Realizar hemograma,GOT y creatinina cada 2 a 4 semanas por los primeros 3 meses y luego cada 3 meses Leflunomida 20 mg/da durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ da durante 3 das. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mg./da Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a ste. Puede utilizarse como primera eleccin. Efectos secundarios: gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutneas y elevacin de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensin, prdida de peso y alopecia. Se debe evitar el embarazo y realizar anlisis de sangre peridicamente. Se recomienda realizar una bioqumica con funcin heptica y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de leflunomida a 10 mg/da o suspender el frmaco Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopata crnica e insuficiencia renal moderada o severa. Hidroxicloroquina Indicadas tanto en la AR como en el Lupus Eritematoso Sistmico y Discoide. La dosis usual es de 200 a 400 mg/da. Su accin teraputica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Entre los efectos secundarios ms frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigstrico, diarrea, y dolor abdominal), dermatolgicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentacin), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropata, insomnio), hematolgicos (leucopenia, anemia), y los ms importantes, los oftalmolgicos con depsitos en crnea y ms raramente la retinopata. Constituyen uno de los frmacos ms empleados en tratamientos combinados. La llamada triple terapia (Metotrexato ms hidroxicloroquina ms Sulfasalazina) ha demostrado una superioridad manifiesta a la monoterapia o a la combinacin de hidroxicloroquina ms Sulfasalazina. Instrucciones de monitorizacin:
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Analtica inicial y anual, incluyendo hemograma, funcin heptica y renal, sistemtico de orina. Control oftalmolgico inicial y cada seis meses. Antes de considerar fracasado un agente se deben ensayar las siguientes asociaciones que han demostrado eficacia: Metotrexate + Hidroxicloroquina Metotrexate + Leflunomida Metotrexate + Hidroxicloroquina+ Sulfazalasina Tratar durante 2 a 4 meses. Si estos frmacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante aos, aunque ajustando las dosis. Si no hay respuesta asociar al metotrexate a alguna de las drogas anticitokinas (punto 4) 4- Si persiste la actividad considerar terapia biolgica: Anti TNF: Infliximab (3-6 mg/kg a la semana 0-2-6 y luego cada 8 semanas E.V.), Etanercept (25 mg 2 veces por semana S.C. o 50 mg 1 vez por semana) y Adalimumab (20 a 40 mg semanal o bisemanal, subcutnea); Anti Interleukina 1: Anakinra (1 2 mg/kg/da subcutnea); Anti CD 20: Rituximab INDICACIN: AR refractaria a 2 o 3 DAME (MTX, SSZ, LFN) solos o combinados. Uno de ellos debe ser el MTX. Principios sobre su uso: No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son ms eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por va intravenosa, asociado a un DMAR Etanercept y Adalimumab se administran por va subcutnea, solos o asociados a una DMRA La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicacin al tratamiento
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con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes Siempre monitorizar el desarrollo de TBC, Histoplasmosis, neoplasias, enfermedades desmielinizantes, citopenias y fallo cardaco. En todos los casos debe hacerse una valoracin de la respuesta teraputica a los 3-4 meses. El objetivo Teraputico es conseguir la remisin o el control de la actividad de la enfermedad Si no se alcanza el objetivo teraputico se harn cambios en el tratamiento: Si TNF en monoterapia aadir MTX Si estaba con Etanercept pasar a otro En caso de Infliximab aumentar la dosis a 5 mg/Kg o acortar el intervalo a 6 semanas En caso de Adalimumab acortar el intervalo a 1 dosis semanal 5- Otros Frmacos: 1) Oro intramuscular Se usa excepcionalmente. La dosis usual: 50 mg a la semana comenzando por 10 mg y aumentndola semanalmente. Posteriormente, si se consigue la mejora, la dosis se ir espaciando, llegando incluso a obtener remisiones duraderas con una inyeccin de 50mg. mensual. Los efectos adversos son muy frecuentes (casi en un 50 % de los tratados) y se enumeran a continuacin: Dermatolgicos: dermatitis exfoliativa, lceras en boca, pigmentacin cutnea (crisiasis) Neumonitis Hematolgicos: leucopenia, agranulocitosis, trombopenia. Sndrome nefrtico. Diarrea, colostasis biliar. Instrucciones de monitorizacin: Analtica completa incluyendo hemograma, funcin heptica y renal, y de orina con proteinuria, al inicio y cada 15-30 das en los meses posteriores. Ms adelante cada 2-3 meses. Signos de alarma: dermatitis, estomatitis, prurito, hematuria, albuminuria. A realizar por el propio paciente: proteinuria ("tira reactiva"), previa a cada inyeccin. 2) Minociclina: 100 - 200 mg/da. Util en AR de reciente comienzo asociada a MTX
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3) Ciclofosfamida Solo indicada para el tratamiento de la vasculitis reumatoide en ciclos IV de 0,4-1 gr/m2 o bien oral a dosis 1,5-2 mg /kg /da. Se ha de realizar un hemograma cada 2 semanas y con los cambios de dosis, luego cada 3 meses, as como un sedimento de orina cada 6 meses por el riesgo de neutropenia y cistitis hemorrgica, respectivamente. 4) Ciclosporina Se usa en AR refractaria al tratamiento con combinacin de DAME. Dosis de inicio de 2,5 mg / kg /da, divididas en 2 tomas, con incrementos cada 4-8 semanas de 0,5 mg /kg hasta un mximo de 5 mg /kg /da. Se recomienda ajustar la dosis en funcin de las concentraciones plasmticas. Se ha de vigilar la funcin renal cada 2 semanas hasta que la dosis sea estable. Tambin la T.A., ya que si las cifras superan 140/90 en 2 determinaciones, habr que disminuir un 25% la dosis del frmaco o aadir un antihipertensivo (se recomienda nifedipina). Su eficacia suele comenzar a las 8-12 semanas. 6- Terapia antiresortica: calcio (1.500 mg/d), vitamina D 400 U/da si reciben glucocorticoides. Evaluar necesidad de usar terapia con bifosfonatos. 7- Terapia Fsica.
REFERENCIAS Arthritis Rheum 1996; 39 (5):723-31. Arthritis Rheum. 2002; 46:328-346. Guipcar. Gua de prctica clnica para el manejo de la Artritis Reumatoide en Espaa. Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid, 2001 (www.fisterra.com.es) Up to date 13.1, 2005. N Engl J Med 2004; 350:2591-2603 N Engl J Med 2004; 350:2167-2179
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La utilizacin de ndices que incluyen varios parmetros es un instrumento til para la evaluacin de la actividad de la AR. El DAS (Disease Activity Score) es el ms utilizado en la prctica clnica e incluye el nmero de articulaciones dolorosas sobre 44 (ndice de Ritchie), nmero de articulaciones tumefactas, velocidad de sedimentacin globular y evaluacin de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una escala analgica visual (EVA) de 10 cm en donde "0" muy bien y "10" muy mal. El clculo del DAS se realiza segn la frmula DAS= 0,54(vIR) + 0,065 (NAT 44) + 0,33 (ln VSG) + 0,0072 (EVA) Existe un DAS modificado basado en el recuento de 28 articulaciones: DAS 28=0,56(vNAD28) + 0,28 (vNAT28) + 0,70 (ln VSG) + 0,014 (EVA) IR= ndice de Ritchie NAT= Nmero de articulaciones tumefactas siguiente:
DAS 28 < 3,2 o mximo 5 articulaciones tumefactas o dolorosas
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CUIDADOS PALIATIVOS CONTROL DE SNTOMAS EN PACIENTES TERMINALES Criterios Diagnsticos: Enfermo Terminal: es aquel individuo que padece una enfermedad documentada, en la que existe acuerdo para no aplicar tratamiento con finalidad curativa y cuya esperanza de vida no es superior a 30 das. Debe cumplir con los siguientes criterios: Enfermedad de base progresiva y fatal (cncer, SIDA, enfermedad crnica progresiva). No confundir con intercurrencias clnicas tratables (infecciones, deshidratacin, TEP, etc). Insuficiencia o falla orgnica, nica o mltiple, no atribuble a otra enfermedad previa y consecuencia directa de la enfermedad de base. Inexistencia de respuesta a tratamientos convencionales correctamente realizados Inexistencia de alternativas teraputicas incluso en fase 3 o que las mismas sean muy agresivas Estado general grave (Karnofsky inferior a 40). No pueda cuidarse a s mismo, ni atender ninguna actividad exterior (incluso mantener un dialogo) Coincidencia en el diagnstico de situacin de por lo menos tres mdicos CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL RESPIRATORIA Los pacientes sern considerados en estado terminal de enfermedad pulmonar (expectativa de vida menor de 6 meses) si reunen los siguientes criterios: 1. Enfermedad pulmonar crnica severa, progresiva e irreversible. 2. Hipoxemia en reposo respirando aire ambiente (pO2 menor de 55 mmHg, saturacin de O2 menor de 88% o hipercapnia con pCO2 mayor de 50 mmHg). 3. Insuficiencia cardaca derecha a cor pulmonar. 4. Progresiva prdida de peso (mayor al 10% del peso en los ltimos 6 meses). 5. Taquicardia en reposo (mayor a 100 latidos/minuto). Los criterios 1, 2 y 3 son obligatorios; 4 y 5 apoyarn la documentacin. Para realizar un abordaje adecuado ser necesario: Realizar evaluaciones que determinen si el sntoma es atribuible a la neoplasia, a la teraputica o no tiene relacin. Evaluar la fase evolutiva de la enfermedad, situacin clnica general y la ecuacin dao beneficio.
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Medicar precozmente el sntoma y monitorear la respuesta (objetivamente). Preferir una posologa fcil, utilizando una va adecuada a la situacin clnica, siempre escoger la va oral como primer eleccin. Evitar polifarmacia y retirar medicamentos innecesarios (replantear necesidad a diario).
CAQUEXIA Tratamiento NO mejora la sobrevida Nutricin intensiva: solo para pacientes recuperables. Dieta fraccionada 6 a 8 veces al da, de alimentos que el paciente tolere y le agraden SNG en demencia: No hay trabajos que muestren ventaja SNG vs. VO en calidad de vida del paciente ni sobrevida Dexametasona 6 mg S.C. o metilprednisolona 40 mg por da: mejoran el apetito la debilidad y las nauseas. (mecanismo no claro) Acetato de megestrol 480 mg/d mejoran el apetito y el estado nutricional. Metoclopramida 10 mg preprandiales.
ANOREXIA Acetato de Megestrol 160 1600 mg./da Betametasona 2-4 mg./da Metoclopramida o procinticos Nandrolona 50 a 100 mg/mensual.
BOCA SECA Y/O DOLOROSA Causas: Mucositis, Frmacos (opiodes, anticolinrgicos), Infecciones bucales, Deshidratacin Tipos de enjuagues Soluciones desbridantes: indicaciones: desbridar, quitar placas de detritus, quitar costras, ablandar la suciedad de la lengua Frmulas: partes de bicarbonato + parte de agua oxigenada partes de solucin fisiolgica + parte de agua oxigenada sidra + soda (50%-50%) Soluciones antispticas: indicaciones: gingivitis, estomatitis, piorrea, aftas, micosis, radioterapia y quimioterapia.
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Principios activos: hexetidina, clorhexidina Soluciones anestsicas: Indicaciones: afecciones dolorosas de boca y esfago Principio activo: Lidocana viscosa al 2% Hidroxido de aluminio y magnesio + Lidocana viscosa al 2% (50%-50%) Difenhidramina (enjuagues con cpsulas disueltas en agua) Boca seca: se acompaa de halitosis, disminucin del gusto, sensacin de quemazn y dificultad para masticar y deglutir. Es elemental que el enfermo este bien hidratado (salvo que se busque la deshidratacin preterminal). Glicerina: excelente humectante bucal Higiene: Enjuagues desbridantes luego de cada comida con cepillo y buches de 5 a 10 minutos. Alternar con agua oxigenada mas agua (50%-50%) cada 1 o 3 hs. Luego cepillarse los dientes con cepillo suave y pastas dentfricas no irritantes. Para aumentar la salivacin: chupar comprimidos de vitamina C, chupar caramelos sin azcar de limn, masticar chicles sin azcar, chupar trocitos de anan, chupar cubitos de hielo aromatizado (preparados con agua tnica, limn, etc). Para refrescar la boca: buches con agua fresca cada 10 minutos, saliva artificial (12 mg. de metilcelulosa + 0.2 ml de esencia de limn + 600 cc de agua). Mucositis: ver normas Micosis: nistatina cada 4-6 hs. fluconazol 50-100 mg. por 5-7 das o dosis nica de 200 mg. Aftas: solucin de Miles Hidrocortisona 60 mg + Nistatina 20 ml + tetraciclina 2 g + lidocana viscosa 120 ml.
CONSTIPACIN Presente en el 90% de los pacientes terminales. Siempre: TACTO RECTAL, descartar pseudodiarrea y obstruccin intestinal Osmticos: lactulosa 15 a 30 ml cada 8 hs. (latencia: 1 a 2 das) Lubricantes: Vaselina (latencia: 6-12 hs) Polifenlicos: Bisacodil, picosulfito de sodio (latencia: 6-12 hs) Ablandadores
Peristlticos
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Antracenicos: senna, dantron
Combinar: docusato + bisacodil (nigalax), o lactulosa (lactulon) + bisacodil (dulcolax) Dosis la necesaria para ablandar la material fecal sin dar diarrea. En constipacin resistente: lactulosa (lactulon) + bisacodil (dulcolax) + vaselina
IMPACTO FECAL Si la ampolla rectal tiene heces blandas: usar frmacos estimulantes por V.O. / va rectal (sensidos / bisacodilo) Ampolla con heces duras: administrar enema de Murphy o 100 cc de aceite y posteriormente enema fosfatado. Evaluar desimpactacin manual. Ampolla rectal vaca: usar frmacos estimulantes por V.O. y dosis altas de laxantes osmticos: lactulosa Desimpactacin farmacolgica: 8 sobres de polietilenglicol disueltos en un litro de agua a tomar en 6 hs.
DIARREA Tratamiento: dieta astringente Loperamida 4 mg. 3-4 veces/da Codena 30 60 mg./ 6-8 hs. -Esteatorrea: Pancreatina 2-3 cpsulas por comida o ranitidina -Diarrea de origen biliar: colestiramina 1 sobre cada 8 hs. -Diarrea por radioterapia: naproxeno 250-500 mg. c/12 hs.y enemas con corticoides -Cncer rectal con tenesmo: enemas con corticoides -Diarreas acuosas intratables: octeotride
DISFAGIA Tratamiento: Nutricin enteral / parenteral, radioterapia, prtesis esofgica Dexametasona 8-40 mg./da Sialorrea: atropnica. frmacos anticolinrgicos (amitriptilina, hioscina). Monitorizar intoxicacin
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DISNEA Medidas generales: TECNICAS DE RELAJACION Humedificar ambiente, administrar oxgeno, y elevar la cabecera de la cama, ventana abierta, ventilador. Morfina: Si es uso inicial: 2,5 5 mg. cada 4 hs. (mximo: 10 a 30 mg cada 4 hs.) Uso previo: aumenta la dosis en un 50% Disminuir las secreciones bronquiales con hioscina. Pleuro o pericardiocentesis Hipoxemia: oxgeno (raro) Para aliviar Pnico/ Ansiedad
V.O.: Diazepam 5-10 mg. cada 8-12 hs. S.L.: Lorazepam 0.5-2 mg. cada 4 a 12 hs. S.C.: Midazolan 2,5 - 5 mg. cada 4 hs. Infusin: Midazolan 0,5 - 0,8 mg. por hora Intramuscular: Clorpromazina 25-100 mg/da. Linfangitis: corticoides altas dosis (dexametasona (16 a 20 mg/d) o metilprednisolona: 40 a 60 mg/da) Obstruccin endobronquial: corticoides, laser, crioterapia, stent. Sndrome de vena cava superior: corticoides altas dosis Neumonitis post-radioterapia: corticoides altas dosis
TOS Se presenta en el 70% de los pacientes respiratorios terminales. Como causas de la misma encontramos la enfermedad de base (tumores), mal estado del paciente (infecciones recurrentes en inmunosuprimidos), tratamiento (radioterapia) y enfermedades prexistentes (EPOC, asma, fallo cardaco). TRATAMIENTO: 1. Ensear a toser, ayudado por kinesioterapia bsica realizada por familiares y drenaje postural. 2. Realizar ejercicios respiratorios. 3. Explicar que si la tos es productiva lo mejor es NO suspenderla. 4. Mantener al paciente bien hidratado. 5. Utilizar humidificadores en la habitacin del paciente. NO fumar ni utilizar aerosoles.
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6. nebulizaciones con solucin fisiolgica. 7. Frmacos: (no se deben combinar entre si) Dextrometorfano 15 mg c/8-12 hs vo. Codena 30-60 mg c/6-8 hs vo. Gotas de Dionina Codena: 15 a 60 mg. c/ 4-6 hs. (dosis usual: 30 mg.) Dihidrocodena 60-120 mg c/12 hs vo. Sulfato de Morfina 10 mg c/12 hs vo.
HEMOPTISIS Se considera hemoptisis masiva si es mayor de 150-200 ml por hora o 600 ml en 24 hs. Conlleva una mortalidad del 75%. Tratamiento: 1. Si se supone causa infecciosa realizar tratamiento antibitico. 2. Si la causa es la tos se debe dar antitusgenos de efecto central como la Codena. 3. Posicin en decbito dorsal, si se conoce el sitio del sangrado colocar al paciente en decbito ipsilateral. 4. Si el paciente se encuentra en su casa aconsejar que utilice ropa de cama verde o roja (para evitar que se angustie al ver la cantidad de sangrado). 5. Si la causa es tumoral el tratamiento depende del estado del paciente: si se encuentra en buen estado general se debe realizar Flush radioterpico hemosttico, en caso contrario (mal estado general) el objetivo es disminuir la disnea y la ansiedad, por lo que se utiliza Midazolam o Diazepam endovenosos. En caso de hemoptisis leve se debe realizar control y vigilancia del paciente, tratando de disminuir el temor que este presenta. En hemoptisis masivas que se presentan en neoplasias avanzadas el tratamiento que se realiza es paliativo con Clorhidrato de Morfina ms Benzodiazepinas por va parenteral.
DIAFORESIS Tratamiento: etiolgico y/o paliativo: Ranitidina (150 mg. c/12hs.). Indometacina 75 mg. c/12 hs.. Dexametasona 2 -4 mg./da. Aluminio cloruro locin. Solucin de formaldehdo en palmas y plantas. Ciclodextrina como crema protectora. Talcos sin aditivos. Iontoforesis.
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Si esta relacionada con ansiedad: Betabloqueantes (propanolol: 40-80 mg/da) Clorpromazina 25 mg. c/ 8hs. Benzodiazepinas: V.O.: Diazepam 5-10 mg. cada 8-12 hs. S.L.: Lorazepam 0.5-2 mg. cada 4 a 12 hs.
HIPO Tratamiento: Clorpromazina 10-25 mg. c/ 8 hs. Baclofeno 5-10 mg. c/ 8 hs. Nifedipina 1020 mg. c/ 8 hs. Valproato sdico 500 1.000 mg./da Hipo por edema cerebral: dexametasona 32 mg./da Hipo por dispepsia y/o distensin gstrica: Metoclopramida 5-10 mg. c/ 6-8 hs. V.O. S.C. Mosapride 15 mg./da en 3 tomas diarias Sulprida: 10 a 20 mg/da.
ESPASMOS / CALAMBRES MUSCULARES Si existe espasticidad: Clonazepan 0,25 2mg. c/ 6-8 hs. Diazepan 5-10 mg. c/ 8 hs. Baclofeno 5-30 mg. c/ 8 hs. Calambres secundarios a radioterapia quimioterapia: Carbamazepina 200 mg. c/ 12 hs. Fenitona 200 300 mg./da Quinina 200 mg./da En calambres con sndrome urmico: Clonazepan 5 mg. dosis nocturna
ESPASMO VESICAL Tratamiento: etiolgico + Amitriptilina 25-50 mg./da Hioscina 10-20 mg. c/ 8 hs. V.O. / S.C. Oxibutinina 5 mg. c/ 6 hs. Naproxeno 250-500 mg. c/ 12 hs.
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TENESMO URINARIO Tratamiento: Prazosin 0,5-1 mg. c/ 8-12 hs. Doxazosina 1 a 2 mg/da (vigilar hipotensin) Flavoxato 200 mg. a 1 tableta 3 a 4 veces por da FIEBRE TUMORAL Naproxeno 250 mg. c/ 12 hs. Indometacina 75 mg. c/ 12 hs. Metilprednisolona: 40 a 60 mg/da
NUSEAS VMITOS Tratamiento - Vmitos por opioides: Metoclopramida 5-10 mg. c/ 6-8 hs. V.O./S.C. Domperidona 10 a 20 mg/da Haloperidol 5-10 mg. c/ 12-24 hs. V.O./S.C. - Vmitos por quimioterapia Ondansetron 8-16 mg. c/ 24 hs. Dexametasona 4-20 mg. c/ 24 hs. V.O./S.C./I.M. Lorazepan antes de quimioterapia - Vmitos por estasis gstrico Metoclopramida 5-10 mg. c/ 6-8 hs. V.O./S.C. Mosapride 15 mg./da en 3 tomas diarias - Vmitos por hipertensin endocraneana Dexametasona dosis de ataque: 16-40 mg./da V.O./E.V. dosis de mantenimiento 2-8 mg. c/4-6 hs. - Vmitos por obstruccin intestinal Haloperidol 2,5 5 mg. c/ 8-12 hs. va S.C. + Dolor clico: Hioscina 10-20 mg. c/ 6 hs. V.O. / S.C. + Dolor continuo: opiodes (dosis segn respuesta) y/ Dexametasona 40 80 mg./da Octreotide 0,1-0,2 mg. c/ 8-12 hs. va S.C. para reducir secreciones - Vmitos por hipercalcemia y otros: etiolgico
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SNDROME DE APLASTAMIENTO GSTRICO Causas: masa tumoral, hepatomegalia, adenopatas. Sospechar por saciedad precoz, nuseas, vmitos, dolor abdominal, dispepsia Tratamiento: comidas fraccionadas y frecuentes. Metoclopramida 10 -20 c/ 6-8 hs. va S.C. / E.V. Anticidos E.V. Analgsicos opiodes Bolos de Dexametasona 40 80 mg./da
PRURITO Tratamiento: Medidas generales: hidratacin, disminuir ansiedad, cambio frecuente de ropa - Prurito generalizado: Hidroxicina: 25 mg. c/ 8 hs. Clorpromazina 25-50 mg. c/ 12 hs. V.O. - Prurito localizado en reas pequeas: gel de lidocana 2%, locin de calamina, esteroides tpicos - Prurito por colestasis: colestiramina 4 g. c/ 8 hs. inductores enzimticos: rifampicina 150600 mg. V.O. Fenobarbital 30 80 mg. c/ 8 hs. (efecto sedante) cido ursodeoxiclico 600 mg/da (10 mg/kg/d)
ULTIMAS 48 HS. Comunicacin y atencin continuas. Ansiedad personal y familiar, dolor, dificultad respiratoria, debilidad, letargia, anorexia, etc.. Los tratamientos previos pasan a segundo plano. Antiemticos, analgsicos, sedantes pasan a primer plano. Va de administracin? Elegir la va Subcutnea Uso Comn S.C.: Morfina, Metoclopramida, haloperidol, Buscapina, midazolan, octeotride Uso ocasional S.C.: diclofenac, ketorolac, dexametasona, levopromazina, clorpromazina, fenobarbital Dolor: morfina, midazolan. Disnea: morfina, Benzodiazepinas, nebulizaciones, a veces oxgeno. Secreciones bronquiales: bromuro de hioscina y cambios posturales. Vmitos: haloperidol, metoclopramida. Hidratacin mnima indispensable para administrar la medicacin.
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Decidir lugar de muerte - Va de comunicacin y red de sostn. Creencias religiosas.
ESTERTORES PREMORTEN Suelen ser provocados por acumulacin de secreciones Tratamiento: 1. Restringir aporte de lquidos. 2. Colocar al paciente en semipronacin para facilitar drenaje postural. 3. Frmacos: Hioscina (Escopolamina) 4-6 mg c/4 hs. A 10-20 mg.c/6-8 hs. Va S.C.: ayuda a disminuir las secreciones de nariz, boca y rbol bronquial.
TAQUIPNEA RUIDOSA DEL MORIBUNDO Para su tratamiento se utiliza Clorhidrato de Morfina hasta 10 mg endovenosa para disminuir la frecuencia respiratoria y la profundidad de la misma (si el paciente ya utilizaba Morfina se debe duplicar o triplicar la dosis que reciba).
SEDACION TERMINAL Midazolan: 0,5 a 1,5 mg/h. luego de un bolo de 0.5 mg. Puede ser endovenoso o subcutneo. Goteo continuo: 60 mg (4 ampollas) en 24 hs. por va endovenosa. Se puede aadir Diazepam 10 mg por va rectal o Morfina 5 mg subcutnea. Lorazepan: 1 a 4 mg cada 4 a 6 hs. va oral o sublingual. O.5 a 1 ml por hora endovenoso Propofol: 5 a 10 mg/ hora en infusin continua. Sulfato de morfina: bolo endovenoso: 2 a 10 mg y luego infusin continua de 1 a 5 mg por hora (+/-3 ampollas por da en perfusin continua.)
REFERENCIAS Ann of Intern Med Marzo 2000. NEJMed Mayo, 18, 2000
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ESCALERA TERAPUTICA EN EL DOLOR ONCOLGICO Dolor Insoportable Dolor Intenso Dolor Moderado Dolor Leve Tcnicas anestsicas Tcnicas quirrgicas Analgsicos No Opioides Analgsicos No Opioides Analgsicos No Opioides
Opiodes potentes Opiodes dbiles
Coadyuvantes Coadyuvantes
Tipo de dolor y Tratamiento segn etiologa Tipo de dolor Dolor somtico Dolor Neuroptico Caractersticas Tratamiento Lesin de piel, msculo, peritoneo, pleura, periostio o AINE y Opiodes hueso. Localizado. Sordo, mordiente y continuo. Lesin de Sistema Nervioso Central o perifrico. Respuesta parcial Urente, continuo o lacinante. Se asocia a disestesias, a Opiodes. hiperalgesia. Difcil manejo. Anticonvulsivantes Antidepresivos Lesin de vscera hueca o no. Opiodes. Constante, puede ser tipo clico. Mal localizado o Tratamiento difcil irradiado en tipo clico
Dolor Visceral
Analgsicos No Opioides Indicaciones: Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o msculo-tendinosa y en la compresin mecnica de pleura o peritoneo Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso. Frmaco Dosis (mg) 5001.000 Cada: en hs 4-6 Va administr Oral Do. Mxima diaria (mg) 4.000 Comentarios Ef. Secundarios ** HDA BroncoespasmoDiscrasias sanguneas - Insuf Renal, nefritis interst., necrosis papilar Hipersensibil Ef. AINE dbil ** ** ** Tx Heptica: 140 mg/kg En Hepatopata alcoholismo: 2 g. Desorientacin, mareo, nefritis
AAS
Ibuprofeno Naproxeno Diclofenac Paracetamol
400-600 250-500 50 6501.000
4-6 8-12 6-8 4-6
OralRectal OralRectal OralRectal OralRectal
2.400 1.500 200 4.000
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Analgsicos Opioides Dbiles Frmaco Dosis (mg) 50 Cada: en hs 6-8 Va Administr OralRectal S.C.-IMEV OralRectal Do. Mxima diaria (mg) 400 Comentarios Ef. Secundarios ** Estreimiento, nuseas y vmitos, somnolencia 10 mg=2 mg de morfina oral ** Estreimiento: dar siempre laxantes nuseas y vmitos: disminuyen con das de tratamiento, somnolencia 30 mg=650 mg de AAS **
Tramadol
Codena
30
4-6
360
Dihidrocodena
60-90
12
Oral
240
Analgsicos Opioides Potentes MORFINA VA ORAL: La morfina va rectal, endovenosa o intramuscular no tiene ventajas sobre la va oral. Presentaciones: Comprimidos: Comprimidos de liberacin lenta: Jarabe: Clorhidrato de morfina 200 mg + clorpromazina 100 mg + jarabe aromatizado csp 200 ml dosis inicial: 5 ml cada 4 hs. Clorhidrato de morfina 1800 mg + clorpromazina 100 mg + sacarina 50 ml csp 500 ml dosis inicial: 5 ml cada 4 hs. Gotas: clorhidrato de morfina 1,5 g csp 50 ml. Dosis inicial: Comenzar con 5mg/4hs VO para tratar dolor y 2,5 mg/4 hs VO para tratar disnea. A las 24 hs: Si el paciente controlo el dolor: mantener esa dosis. Si no mejora el dolor: Aumentar la dosis total diaria en un 50% hasta obtener alivio. Usar dosis de rescate del 50-100% de la usual. Ms de 3 rescates al da elevar la dosis total. No hay dosis mxima. Puede darse el doble de dosis a la noche. Permitir la autodosificacin. Dar dosis preventivas al dolor incidental.
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Una vez titulada la dosis pensar en el paso a morfina de lenta liberacin (1mg=1mg). Por va S.C. usar el 30-50% de la dosis oral. Presentacin: ampollas al 1 %=1 ml=10 mg - ampollas 2%=2ml=40 mg Modificar la dosis igual que con la va oral Cmo pasar de Morfina Oral a Subcutnea? Dosis de morfina a administrar en 24 hs. por va subcutnea: dosis de morfina diaria va oral dividida por dos o tres: dosis obtenida se reparte cada 4 hs. Ej: 180 mg va oral = 60 mg por da va subcutnea = 10 mg cada 4 hs.
Va Subcutnea cada 4 hs. o infusin continua Subcutnea
Cmo pasar de Morfina Subcutnea a Oral? Dosis de morfina a administrar en 24 hs. por va oral: Dosis de morfina subcutnea diaria multiplicarla por tres: dosis obtenida se reparte cada 4 hs. si es morfina rpida sino cada 12 hs en la morfina de liberacin lenta.
Morfina: manejo de Efectos Secundarios Depresin respiratoria: riesgo mnimo. No temer al PCR, ni a la dependencia si hay un gran input (dolor, disnea). Depresin respiratoria: tratar con naloxona: disolver una ampolla de 0,4 mg/dl en 10 ml de solucin fisiolgica y administrar 2 ml por va endovenosa en bolo, controlar estado de conciencia, si no hay respuesta se coloca 1 ml cada 3 minutos hasta restablecimiento de una respiracin satisfactoria: importante puede repetirse la depresin al pasar el efecto: control estricto y evaluar bolos subcutneos o goteo continuo. Nuseas sobretodo los 3 primeros das, algunos dan de rutina metoclopramida. Se trata tambin con haloperidol (1.5 mg/noche). Somnolencia y sedacin: especialmente los 3 primeros das de uso. Excesivamente sedado: reducir la dosis diaria total en un 50%. Estreimiento: muy frecuente. Recetar siempre laxantes. Confusin y/o agitacin: mas frecuente si hay insuficiencia renal. Tratamiento: hidratacin y neurolpticos. Vrtigo: tratamiento: cinarizina. Retencin urinaria: tratamiento: sondaje. Prurito: tratamiento: antihistamnicos o paroxetina. Sudoracin: tratamiento: corticoide o anticolinrgicos.
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Mioclonias: mas frecuente si hay insuficiencia renal. Tratamiento: hidratacin y clonazepan (2-8 mg/da).
ADYUVANTES Indicaciones Comentarios Efectos Secundarios Dolor neuroptico, partes blandas, hepatomegalia, PIC elevada, compresin medular o nerviosa. Mxima potencia antiinflamatoria: Dexametasona: Dosis: 8-40 mg. Efectos secundarios: candidiasis, hiperglucemia, insomnio, hemorragia digestiva (si se suma a AINE). ANTIDEPRESIVOS Dolor neuroptico. Inicio de efecto de 1 a 3 semanas Amitriptilina: 25 mg/noche Aumento: 10 a 25 mg cada semana. Dosis Mxima: 100-150 mg. Efectos secundarios: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, hipotensin postural, arritmias, sedacin, desorientacin, alucinaciones. ANTICONVULSIVANTES Dolor neuroptico. Inicio de efecto: 3 - 4 semanas Gabapentin: 300 mg/noche por 1 da, 300 mg cada 12 hs. por da, 300 mg cada 8 hs. hasta una semana, si persiste dolor aumentar 300 mg cada 7 das. Dosis Mxima: 2.400 mg Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cansancio. Clonazepan: 0.5 a 1mg / noche. Al 4 da 0.5 a 1 mg cada 8-12 hs. Aumento de dosis cada 7 das. Dosis Mxima: 4-8 mg/da. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cansancio. Acido Valproico: Dosis inicial: 200-400 mg / noche. Aumento de dosis cada 3 das: 200 mg. Dosis Mxima: 2.500 mg/da repartidos cada 8 hs. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cansancio, intolerancia gastrointestinal. Difenihidantoina: 100 mg cada 8 hs. Carbamacepina: 200 -600 mg BIFOSFONATO Dolor por metstasis seas. Efecto analgsico a 14 das. Duracin de analgesia: 4-6 semanas. Si no son efectivos: repetir en dos semanas. Si no hay respuesta: no reintentar. Va oral: etidronato: 5-10 mg/kg./da por 4 semanas y descansar 4 semanas. Endovenoso: pamidronato: 90 mg diluidos en 500 ml de solucin fisiolgica a pasar en 2-4 hs. Si es eficaz: repetir cada 4 semanas. Efectos secundarios: nuseas y vmitos. Frmacos CORTICOIDES
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REFERENCIAS Manejo del dolor oncolgico. Guas Clnicas 2005; 5 (11). N Engl J Med 350; 25 2582-90 (17 de Junio, 2004).
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RADIOTERAPIA 50 % de las radioterapias son paliativas OBJETIVO: Calmar sntomas con el mnimo dao agudo posible por radiacin, con el objetivo de mejorar la sobrevida libre de sntomas. INDICACIONES: dolor seo compresin medular tumores primarios o metstasis cerebrales meningitis carcinomatosa compresin de nervios perifricos compresin mediastinal y de VCS metstasis hepticas dolorosas disfagia, sangrados, obstruccin de va urinaria, edema de miembros intracavitaria radioisotopos externa fraccionada hiperfraccionada y acelerada nica dosis
MODALIDADES:
La eleccin depende del costo beneficio. Trabajos randomizados controlados han demostrado que la administracin de una dosis simple de 6-8Gy es tan efectiva, con menos efectos adversos, menor costo y comodidad para el paciente que la dosis fraccionadas. Para mltiples localizaciones seas tener presente la simple dosis del hemicuerpo o la aplicacin en tres hemicuerpos para superscan. La radioterapia es claramente efectiva en reducir el dolor por mtts seas. No hay evidencias en cuanto a la eficacia de los diferentes esquemas fraccionados ni en cuanto a la dosis total-respuesta. Para el tratamiento del dolor seo generalizado tanto la irradiacin de hemicuerpos como la irradiacin por radioistopos son efectivas.
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REFERENCIA: Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001793 Urol Clin North Am 1991; 18:131-7 Radiother Oncol 1999 Aug;52(2):111-21
CIRUGIA 30 % del trabajo de los cirujanos se relaciona a pacientes con cncer. ROL DEL CIRUJANO: evaluacin inicial del paciente control local de la enfermedad control de drenajes y hemorragias control del dolor reconstruccin y rehabilitacin dolor sndromes obstructivos digestivos urolgicos respiratorios neurolgicos
INDICACIONES:
sndromes hemorrgicos reconstruccin (cabeza cuello, mama) pleurodesis, ventanas pericrdicas resolucin de fstulas y lesiones de piel y partes blandas
Criociruga o laser: complicaciones rectales resulta efectiva en el 20-50%, evitando colostomas hasta en el 80% de los casos. Endoprtesis de va biliar tiles en el 80% de los casos con una morbi-mortalidad entre el 2-5%. Liver Transpl 2000 May;6(3):302-8 Ciruga vs. Endoprtesis:Meta-analysis no
es concluyente.
Endoprtesis esofgicas con complicaciones entre el 2 al 20%. Laser endoscpico, crioterapia y stent para obstruccin bronquial.
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URGENCIAS ONCOLOGICAS Metablicas Hipercalcemia Hipocalcemia: Ver normas Sndrome de lisis tumoral: : Ver normas Hipoglucemia: Ver normas Hiponatremia Hipernatremia: : Ver normas Fallo cortical suprarrenal
Neurolgicas Snd. de compresin medular - Hipertensin endocraneana Crisis convulsivas: : Ver normas Derrame pleural maligno Hemoptisis: Ver normas Obstruccin va area- Linfangitis carcinomatosa Neumonitis intersticial: Ver normas Obstruccin intestinal - Ascitis Maligna: Ver normas Hemorragia digestiva: Ver normas Neutropenia febril: Ver normas Enterocolitis neutropnica: Ver normas
Respiratorias
Digestivas
Infecciosas
Urolgicas Hematuria Uropata obstructiva Ag.. Pionefrosis Hemorragia peritoneal espontnea
Psiquitricas Crisis de pnico
Dolor Crisis de dolor
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HIPERCALCEMIA Es frecuente (10-20%). Sospechar en pacientes con afectacin sea cuando hay deshidratacin, anorexia, prurito, nuseas, vmitos, estreimiento, alteraciones mentales y cardiovasculares. Dosar calcemia y realizar E.C.G. en donde se debe calcular el QT corregido (se acorta en hipercalcemia) Tratamiento: 1) Hidratacin con solucin fisiolgica (4l./da) y posteriormente furosemida (40-60 mg. c/ 8 hs.) 2) Corticoides (mieloma / linfoma) 40-100 mg. / da de prednisona V.O. / E.V. 3) Pamidronato: Hipercalcemia moderada (calcemia 12-13.5 mg/dl) 60 mg. infusion E.V. 4 hs. luego 90 mg. infusin E.V. 24 hs. Hipercalcemia severa (calcemia >13.5 mg/dl): 90 mg. infusin E.V. 24 hs. Clodrnato cido: 300 mg. diluido en 500 cc solucin fisiolgica a pasar en 2 hs por 2 o 3 das y luego 2 cpsulas c/12 hs. V.O. 4) Calcitonina 200 U c/ 12 hs.
SNDROME DE LISIS TUMORAL Sospechar en Tumores de alta quimio o radiosensibilidad, alta fraccin de crecimiento, gran volumen tumoral Humoralmente se caracteriza por: Hiperfosfatemia e hipocalcemia Hiperpotasemia Hiperuricemia Tratamiento: 1) Hidratacin adecuada: sol. Fisiolgica 4-5 l/da 2) Alopurinol: 300 a 600 mg/da 3) Alcalinizacin de la orina: mantener PH > 7 con bicarbonato de sodio 4) Monitoreo: PH urinario, electrolitos sricos, albmina, Balance hdrico, ECG y monitoreo cardiolgico
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INSUFICIENCIA ADRENAL Sospechar cuando: hay Shock hipovolmico, taquicardia, fiebre, debilidad, hipotensin, anorexia, mialgias, nuseas, vmitos, dolor abdominal, etc. Tratamiento: Hidrocortisona 50-100 mg EV c/ 8 hs. o goteo continuo.
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA Sospechar por cefalea, vmitos, alteraciones visuales, trastornos de la marcha y disartria. Tratamiento: Dexametasona 2-8 mg. c/4-6 hs. Evaluar anticonvulsivantes.
COMPRESIN MEDULAR Sospechar en dolor de columna, debilidad o parlisis de miembros, trastornos sensitivos o alteraciones de esfnteres. Tratamiento: 1) Dexametasona 100 mg en 100 cc en 10 minutos seguido de 4 a 24 mg c/6 hs La descompresin quirrgica dentro de las 2 hs. de injuria severa puede lograr alguna recuperacin. En mielopatas incompletas (especialmente en las progresivas) agudas tolera hasta 12 a 20 hs y las crnicas hasta 24 hs. En mielopatas transversas competas la laminectoma mas all de 6 a 12 hs. no es exitosa. 2) Radioterapia: Tumor radiosensible. Estabilidad de la columna. Compromiso seo sin dficit neurolgico. Laminectoma (arco posterior) Descompresin ant. (cuerpo vertebral)
3) Descompresin quirrgica:(casos seleccionados) 4) Quimioterapia: Tumores peditricos quimiosensibles. Recada de tu. operados o irradiados previamente. Tratamiento complementario.
COMPRESIN MEDULAR AGUDA MALIGNA 1 Consulta urgente con neurologa para evaluar descompresin quirrgica y/o radaioterapia.
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2 Dexametasona 100 mg. E.V. en bolo seguido de 6 mg/ E.V. u oral cada 6 hs. por 3 das con descenso progresivo hasta suspender en 10 das. REFERENCIA Ann Int Med 6/7/99. Pg 42.-
HEMOPTISIS Leve: Etamsilato 150-200 mg. c/ 6 hs. Codena Radioterapia paliativa Masiva: sedacin y analgesia: morfina + benzodiazepinas (midazolam, diazepam) Ver normas de hemoptisis amenazante
OBSTRUCCIN INTESTINAL Evaluar ciruga paliativa Obstruccin alta: SNG, gastrostoma o yeyunostoma percutnea, haloperidol 510mg/d, hioscina 60-200mg/d. Obstruccin baja: morfina, hioscina, haloperidol. Eventualmente SNG. Diarreas o fstulas: loperamida 6-16 mg/d, laudano u octeotride.
CRISIS DE PNICO 1. Oxigenoterapia. Slo se debe recurrir a ella en caso de disnea aguda o cuando el paciente y/o los familiares tengan dependencia psicolgica al oxgeno, en caso contrario NO se aconseja utilizarlo en forma crnica. 2. Frmacos: Ansiolticos (disminuyen la ansiedad). Lorazepan 1mg SL, Diazepam 1mg EV c/5 a 10 min. hasta superar el cuadro, luego: Diazepam 5-10 mg c/12 hs. por va oral o Midazolam 5mg (1ml) c/4-6 hs. por va subcutnea. En el ataque de pnico respiratorio se prefiere el uso de Midazolam sc por su efecto ms rpido. Sertralina, clonazepan, paroxetina Opioides (disminuyen la frecuencia respiratoria). Se utiliza Morfina, cuya dosis depende si el paciente ya la utilizaba o no; en el paciente que ya usaba Morfina se aumenta la dosis que
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reciba en un 10-20%, mientras que si no la utilizaba las dosis son Sulfato de Morfina 10-30 mg c/12 hs o Clorhidrato de Morfina comenzando con 2,5 mg c/4 hs (ambas por va oral). En el ataque de pnico respiratorio se pueden combinar Midazolam 5 mg y Clorhidrato de Morfina 5 mg (ambas por va subcutnea), si el paciente ya utilizaba morfina se aumenta un 50% de la dosis que reciba.
AGITACION Lorazepan + haloperidol: 1 a 2 mg via oral cada 4 hs.
REFERENCIAS Mayo Clin Proc febrero 2000 Ann Intern Med Marzo 2000 N Engl J Med 350; 2582-90 (June 17,2004 ) Manejo del Dolor Oncolgico. Guias Clnicas 2005;5(11). Revisin Cochrane traducida. www.fisterra.com
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE MUCOSITIS ORAL EN PACIENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA Y/O TMO Consecuencias: 1- Puerta de entrada de microorganismos (especialmente estreptococo viridans) 2- Dificultad para alimentarse, dormir, disconfort general. 3- Menor compliance para ingerir alimentos por boca 4- Necesidad de nutricin parenteral total. Factores de Riesgo Relacionados al paciente: Edad: pacientes jvenes, condicin oral previa (focos spticos dentarios, prtesis), estado nutricional deficiente: xerostomia o neutropenia prequimioterapia. Relacionados al tratamiento: Ms frecuente con el uso de: 5 FU-Ara C, Busulfan, Ciclofosfamida, Metotrexate, Etopsido y Melfaln. Caractersticas particulares de algunas drogas: Melfaln: produce estomatitis y esofagitis. Busulfn: odinofagia intensa. Ciclosporina: odinofagia e hipertrofia gingival. Metotrexate: ulceraciones bucales. Clasificacin Clnica: IIILeucoedema: improntas dentarias en lengua, eritema en paladar blando, ardor, disconfort e incapacidad para la ingesta. Atrofia (adelgazamiento mucoso), lceras de menos de 1 cm. de dimetro zonas de mucosa normal. Dolor. Ingesta dificultosa. IIIIVAfecta ms de la mitad de la mucosa: mucosa denudada, atrfica, ulcerada, con seudomembranas, dolor severo (requiere narcticos). Solo puede ingerir lquidos. Compromiso incluso de la mucosa masticatoria. Ulceras mayores de 1 cm. , con hemorragia, necrosis, edema labial y yugal. Los dientes quedan ocultos por el edema gingival. Puede haber asfixia por edema de glotis. Dolor refractario a analgsicos. Requiere soporte enteral o parenteral.y seudomembranas. No compromete toda la mucosa, sino solo 1 o 2 reas. Hay
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MEDIDAS GENERALES: Dieta: evitar sal, picantes, ctricos, comida caliente, alcohol y cigarrillo. Hacer comidas con lquidos (tipo pur) y alimentos tiernos.Cepillado regular de dientes (suave): 2 veces diarias como mnimo
Disminuir la excresin salival de las drogas *Crioterapia: enfriar la mucosa con hielo durante la administracin de quimioterapia, durante 30 minutos. Acta sobre la fase vascular produciendo vasoconstriccin local, lo cual disminuye la liberacin de la droga en la mucosa oral. Util principalmente cuando se emplean quimioterpicos de vida media corta como 5 FU y Melfaln. Modificar las propiedades de la mucosa *GM CSF 400 ug. tpicos una vez por da. Por via sistmica en mucositis grado III: 5 ug/kg por da. Accin Anti-inflamatoria y antimicrobiana *Higiene Bucal: enjuagues con solucin fisiolgica o bicarbonato cada 4 hs. . *Agua oxigenada diluida. (Contraindicada en ulceraciones por el efecto oxigenante que impide la granulacin y reparacin).*Tpicos antimicrobianos: clorhexidina (plac out): 5 ml enjuague oral cada 4 6 hs. NO TRAGAR. Actua sobre viridans y candidiasis oral, no sobre BGN. Es irritante cuando ya esta establecida la mucositis. Agentes Cubritivos de la mucosa: * Preventivo: sucralfato: 15 ml cada 6 8 Hs. Dejar un rato en la boca y tragar. Hidroxido de magnesio: enjuagues orales. 10 ml. cada 6 u 8 hs. No se recomienda su uso rutinario porque puede producir excesiva sequedad.* Hidroxipropiel celulosa: saliva artificial. * Enjuague mgico: 1/3 xylocana sin epinefrina + 1/3 difenhidramina + 1/3 de hidroxido de aluminio y magnesio. 10 ml cada 4 hs. buches y tragar.Agentes que favorecen la re-epitelizacin * Vitamina E tpica 400 mg cada 12 hs. 3 das.* Vitamina A: 100.000 unidades por da.-
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REFERENCIAS Prevention and treatment of oral mucositis following cancer chemotherapy. Seminars in Oncology vol 25 n5 (octuber) 1998: 538-551.Prevention and management of oral infetious in cancer patients Support Care Cancer 1999, 7: 224-8.-
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PROFILAXIS POST-EXPOSICIN (PPE) OCUPACIONAL EN TRABAJADORES DE LA SALUD Introduccin: La exposicin ocupacional a sangre y otros fludos coloca a los trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infeccin por VIH. El riesgo global de adquirir la infeccin, despus de una exposicin percutnea oscila entre el 0.2 al 0.4 %. El riesgo global de adquirir la infeccin, despus de una exposicin cutnea o mucosa ha sido estimada en menos del 0.1%. Los mejores predictores de riesgo de infectarse son el inculo, la ruta de exposicin y el tipo de accidente. La prevencin ms efectiva es el cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de sangre y fludos.
PROTOCOLO DE PREVENCION DE INFECCIONES POR ACCIDENTES DE TRABAJO Inclusin: todo personal del Hospital que presente herida PUNZANTE o PUNZO-CORTANTE con elementos que hayan estado en contacto con fluidos (sangre, orina, secreciones orofarngeas, etc) de cualquier paciente. Conducta del accidentado: 1. Estimular el sangrado de la herida. Lavado de la herida con agua y jabn. 2. Desinfectar con alcohol a 70. Cubrir la herida con gasa. 3. Notificar el accidente al superior inmediato. 4. Debe hacerse denuncia junto con al menos un testigo. 5. Denuncia inmediata en la guardia del hospital (debe dejarse constancia en el libro de guardia fecha y hora del accidente) El mdico de guardia debe solicitar en el acto los anlisis pertinentes, TANTO AL ACCIDENTADO COMO AL PACIENTE, SI ESTE FUE IDENTIFICADO. ( HIV, HBs Ag para hepatitis B, Anticore para hepatitis B y Anticuerpos para virus hepatitis C o Anti-HBs si el accidentado ha recibido vacunacin para hepatitis B).
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El accidentado debe traer los datos del paciente con el que se haya producido el accidente (Nombre y Apellido, Servicio de Internacin, Sala, cama y Nombre del Mdico tratante). Si el accidente ocurre con una fuente de origen desconocido (ej: aguja en el suelo) el superior inmediato debe realizar la notificacin pertinente. 6. Luego de realizar la denuncia en la guardia y en horario de maana, el accidentado deber concurrir a Medicina Laboral (Dr. Cuartara) a fin de realizar la denuncia pertinente. En Medicina Laboral deber llenarse el Protocolo correspondiente, se realizar el seguimiento del personal accidentado y se determinar si es necesario evaluacin y seguimiento por Infectologa. 7. Si el accidente ocurre en horario de tarde o noche, el accidentado luego de realizarse los anlisis correspondientes debe ser evaluado por el Mdico de guardia del Servicio de Clnica Mdica. Al da siguiente indefectiblemente deber realizar la notificacin en Medicina Laboral donde se determinar el tipo de seguimiento. 8. Se deber obtener consentimiento firmado del paciente o familiar a cargo, con el que se haya producido el accidente para la realizacin de serologa para HIV. Si el paciente se niega considerarlo positivo para las tres serologas (HIV, Hepatitis B y C). 9. El laboratorio deber realizar los anlisis en el momento que sean solicitados, el resultado de HIV se deber disponer a la brevedad. 10. El mdico de guardia del SERVICIO DE CLINICA MEDICA indicar la necesidad de profilaxis para HIV u otra infeccin de ser necesario, una vez que el mdico tenga en mano los resultados de laboratorio. La decisin final ser consensuada entre la persona accidentada y el profesional. Esto debe constar por escrito y firmado por el afectado. 11. SI el personal es de planta permanente, la medicacin se entregar slo por 72 hs. Deber realizar la Denuncia a la brevedad en oficina de personal donde se instruir acerca de la denuncia en la ART, la cual debe entregar el resto de medicacin y realizar el completo seguimiento. 12. SI el personal es contratado, y debe realizar profilaxis, la medicacin se entregar slo por 72 hs. El seguimiento y entrega de la restante medicacin ser llevado a cabo en Consultorio Externo por Infectologa.
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Conducta del Mdico actuante de Urgencia: 1. Definir la magnitud de RIESGO: Riesgo Mayor: gran volumen de sangre (ej.: aguja hueca proveniente de vena o arteria) y gran inculo viral (pac. HIV avanzado) Riesgo incrementado: gran volumen de sangre (ej.: aguja hueca proveniente de vena o arteria) o gran inculo viral (pac. HIV avanzado), o contacto prolongado con mucosas o con piel cuya integridad est visiblemente comprometida de sangre, secreciones genitales, lquido pericrdico, pleural, peritoneal, cefalorraqudeo, sinovial, o fludos con sangre visible.. Riesgo mnimo: Ninguno de los previos.
2. Indicar la profilaxis 3. Indicacin de profilaxis en HERIDAS PERCUTNEAS
Tipo de Exposicin
Estado de Infeccin por HIV de la fuente
HIV (+) HIV (+) Fuente asintomtico sintomtico, o conocida, pero Fuente HIV o carga viral primoinfeccin con HIV desconocida neg menor a o carga viral No conocido 1500 cop-ml alta Menos Recomendar Recomendar Habitualmente Habitualment severa PPE bsica PPE ampliada No PPE. e No PPE. No PE Considerar PPE Considerar bsica en casos PPE bsica en Ms severa Recomendar PPE ampliada de fuente con sitios donde factores de se atienden riesgo personas HIV Menos severa: agujas slidas y herida superficial. Ms severa: aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo o aguja utilizada en arteria o vena del paciente.
4. Indicacin de profilaxis en SALPICADURAS sobre MUCOSAS o PIEL NO INTACTA (dermatitis, heridas abiertas, abrasiones)
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Tipo de Exposicin
Estado de Infeccin por HIV de la fuente
HIV (+) HIV (+) asintomtico sintomtico, o o carga viral primoinfeccin menor a o carga viral 1500 cop-ml alta
Fuente conocida, pero con HIV No conocido
Fuente desconocida
HIV neg
Volumen pequeo
Considerar PPE bsica
Gran volumen
Recomendar PPE bsica
Habitualmente No No PPE PPE Considerar PPE Considerar PPE bsica en casos de bsica en sitios Recomendar PPE fuente con factores donde se de riesgo atienden ampliada personas HIV
Recomendar PPE bsica
Habitualmente No PPE
Volumen pequeo: pocas gotas Gran volumen: salpicadura con gran cantidad de sangre
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS: REGIMEN BASICO: Zidovudina (AZT, 600 mg por da) + Lamivudina (3TC, 300 mg por da) o Stavudina (d4T, REGIMEN AMPLIADO: ADICIONAR un medicamento de los siguientes: Indinavir Nelfinavir Lopinavir| Ritonavir Efavirenz RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS POST-EXPOSICION (PPE) OCUPACIONAL AL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) Accidente con FUENTE DESCONOCIDA considerar: Accidentado Nivel de Conducta + Lamivudina (3TC, 300 mg por da)
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Anticuerpos Vacunado con 3 dosis Vacunado con 3 dosis No Vacunado > de 10 UI < de 10 UI Nada Gamma globulina hiperinmune para Hep B (0.5 ml) e iniciar esquema de vacunacin Gamma globulina hiperinmune para Hep B (0.06 ml/k IM) e iniciar vacunacin
Accidente con FUENTE Hbs AG + (positivo) Vacunado No vacunado > de 10 UI Nada Gamma globulina hiperinmune para Hep B (0.06 ml/k) e iniciar vacunacin
Accidente con FUENTE Anticore + (positivo) Accidentado Vacunado No Vacunado o menos de 3 dosis Nivel de Anticuerpos No necesarios No necesarios Conducta Nada Iniciar o completar vacunacin
RESUMEN DE ACCIDENTE LABORAL: CONSIGNAR EN EL CUADERNO DE ACCIDENTE LABORAL DIA de la FECHA y HORA y FECHA Y HORA del ACCIDENTE Accidentado: Nombre y Aoellido, DNI, Domicilio, Telfono, Actividad que desempea y Servicio al que pertenece. Fuente: Desconocida / Conocida: Nombre y Aoellido, DNI, Servicio deonde esta internado y Nombre del Mdico tratante. Descripcin del accidente. Consignar: solicitud y aceptacin de extraccin de sangre de Accidentado y de Fuente o familiar a cargo y firma de ambos. Solicitar: HIV HBs Ag Ac anticore HBV Ac anti HVC Si el Accidentado esta vacunado para HBV solicitar Ac abti HBs Consignar resultados y conducta adoptada. Profilaxis necesaria: Personal de planta: denuncia a Oficina de Personal y Medicina Laboral. Medicacin por 72 hs. Personal contratado: Medicacin por 72 hs. y seguimiento por Infectologa (consultorio externo). Si se d medicacin de botiqun, reponer con receta (datos del paciente / 72 hs/ Botiqun).
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INTOXICACIONES AGUDAS Sospechar cuando: Hay un pasaje abrupto del estado de salud a una situacin de enfermedad no clara, polimorfa, polisintomtica. Coexistencia de sntomas en varias personas relacionadas entre s por factores familiares, laborales o ambientales. Cuando existe un difcil encuadre de signos y sntomas presentados por la vctima dentro de una enfermedad clsica. Cuando el debut sea una cuadro grave o coma o convulsiones o disnea sbita o acidosis metablica, arritmias o colapso cardiocirculatorio, alteracin del estado mental en una persona sin antecedentes. Cuando exista traumatismo encfalo craneano sin causa clara. Intento de suicidio.
Se debe realizar un interrogatorio dirigido a la vctima y a los familiares o personas que hayan estado presentes. Se debe solicitar informacin sobre el escenario del episodio: lugar, actividad que se realizaba, pedir frascos o envases vaco o con el producto. Tratar de identificar: Qu sustancia?: txico: composicin. Cunto?: para determinar si es dosis teraputica o txica. Cmo? : Va de Entrada (digestiva, area, cutneo mucosa y parenteral). Cundo?: tratar de especificar tiempo transcurrido. Quin es la vctima?. Intentar recuperar lavado gstrico y orina. Siempre: exploracin fsica y ABC, la D es descontaminacin.
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INTOXICACIN CON ORGANOFOSFORADOS Sospechar en: convulsiones no aclaradas, catarro bronquial, cuadro neurolgico de comienzo brusco con aliento sui generis (ajo / huevo podrido) o cuadro neurolgico crnico de etiologa imprecisa y antecedentes de posible exposicin Criterio de Internacin: se internan siempre an los pacientes asintomticos y en UTI si hay compromiso respiratorio, neurolgico o shock. Criterio de Egreso: 96 hs luego de suspender atropinizacin, paciente asintomtico. Permanencia Hospitalaria promedio: 7 das.Seguimiento: diario con analtica y exploracin fsica. Al alta: 15 das exploracin fsica, analtica y electromiograma A los 3 meses: exploracin fsica y analtica Exmenes Complementarios: colinestearasa seriada, astrup, amilasemia, amilasuria y orina completa. Tambin pueden detectarse en forma transitoria: hiperglucemia, glucosuria, hipokaliemia, leucocitosis y proteinuria Criterios Diagnsticos: Exposicin - Cuadro clnico - Colinestearasa: valor diagnstico, no pronstico. El intervalo entre la exposicin y la aparicin de los primeros sntomas vara entre 5 minutos y 12 24 hs. dependiendo del tipo, cantidad y va de entrada del txico Los cuadros clnicos se clasifican en: 1. Manifestaciones colinrgicas 2. Efectos Txicos Directos 3. Sndrome Intermedio 4. Neuropata retardada
1- Manifestaciones colinrgicas Son el resultado de la hiperestimulacin de los receptores muscarnicos, nicotnicos y del sistema nervioso central Sndrome Muscarnico: aparece en las 4 primeras horas (revierten con atropina): miosis, bradicardia, hipotensin, visin borrosa, lagrimeo, salivacin, sudoracin, broncorrea, broncoespasmo, tos, disnea, diarrea, nauseas, vmitos, clico intestinal, incontinencia urinaria y fecal, tenesmo
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Sndrome Nicotnico: son ms tardos (no revierten con atropina pero s con oximas):
fasciculaciones, temblores, calambres, mialgias, taquicardia, hipertensin arterial, debilidad y parlisis muscular. Sistema nervioso central: Cefalea, vrtigo, irritabilidad, mioclonias, depresin del nivel de conciencia, convulsiones, coma. Por hipersecrecin bronquial: paro respiratorio.2- Efectos Txicos Directos Sobre parnquimas segn va de entrada: Va Digestiva: necrosis laringea, esofgica, gstrica y duodenal Va Respiratoria: necrosis laringotraqueal y pulmonar Otras: necrosis heptica centrolobulillar, pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda 3- Sndrome Intermedio Parlisis de la musculatura proximal de las extremidades y de los flexores del cuello, puede afectar la musculatura respiratoria 4- Neuropata Retardada 2 a 4 semanas de exposicin al txico Diagnsticos Diferenciales: Intoxicaciones por otras sustancias: opiceos, fenotiacinas, nicotina, setas Envenenamiento por animales: araas, escorpiones, serpientes Infecciones: neumona aspirativa, sepsis, meningitis, encefalitis, leptospirosis, shigelosis, botulismo Enfermedades Neurolgicas: epilepsia, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, vasculitis del SNC Compromiso Metablico: sndrome urmico, hipo o hiperglucemia, coma mixedematoso, crisis tirotxica, sndrome de Reye Tratamiento: Asegurar la permeabilidad de la va area y oxigenoterapia (> riesgo de arritmias con hipoxia), aspirar secreciones nasofaringeas o vmitos, intubacin endotraqueal o A.R.M. Tratar bradiarritmia. No provocar vmitos.
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Importante: No administrar: aminofilina, succinilcolina, morfina, adrenalina Tratamiento Descontaminante Va cutnea: Sacar y eliminar toda la ropa (zapatillas, medias, hebillas, etc). MUY IMPORTANTE: Todo el personal debe tener precauciones para evitar contaminarse con las ropas o piel del paciente: el manejo del paciente debe ser hecho con guantes y si hay polvo, con proteccin de la va area. Lavarlo o baarlo con abundante agua y jabn alcalino al menos por 15 minutos. Si hay compromiso ocular: lavar con abundante agua. Extremar el lavado en pestaas, cejas y prpados. Va Digestiva: Lavado gstrico con carbn activado y posteriormente catrticos (sulfato de magnesio) Atropina: sulfato de atropina: ampolla 0,5 o 1 mg Se comienza tan pronto como la va area sea permeable Dosis 1-5 mg E.V. repetidos a intervalos de 5 a 10 minutos o en perfusin continua (0,02 0,08 mg/kg/h.) hasta Atropinizacin: midriasis, sequedad de piel y mucosas. Pulmn seco y bien ventilado, F.C. > 100 l/m. La atropina se mantiene segn la evolucin de los parmetros clnicos. Tener en cuenta: OJO: Atropinizacin excesiva: Paralizacin del intestino (mayor efecto txico). Delirio atropnico No suspender atropina de golpe. La colinestearasa debe superar la mitad del valor normal para iniciar el descenso progresivo de la dosis de atropinizacin. Oximas: (revierte la inhibicin enzimtica) Usar preferentemente dentro de las primeras 6 hs. Son tiles para combatir los sntomas nicotnicos. Pralidoxima: 1 2 g. E.V. en 10 min c/ 8hs. infusin 500 mg/h x 24 hs. post- bolo Obidoxima: 250 mg E.V. (posible arritmias y disfuncin heptica con atropina ).REFERENCIAS Neurology India, Dec 2000; 48:308-313 American Family Physician Abril 15, 2002; 65 (8):1599-1604 emedicine Junio 5; 2001 Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado
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INTOXICACIN CON CARBAMATOS Cuadro semejante a organofosforado, excepto por: Se absorben ms rpidamente por todas las vas de ingreso Se necesitan menores dosis de atropina El cuadro desaparece en 24-48 hs. No atraviesa la barrera hematoenceflica: no hay convulsiones no depresin del S.N.C. Amplio margen entre dosis txica y dosis letal. La colinestearasa es casi normal Se puede externar a las 72 hs. Criterios Diagnsticos: Exposicin Cuadro clnico Colinestearasa: valor normal o ligeramente alterado. Tratamiento Atropinizacin: Atropina: sulfato de atropina: ampolla 0,5 o 1 mg Se comienza tan pronto como la va area sea permeable Dosis 1-5 mg E.V. repetidos a intervalos de 5 a 10 minutos o en perfusin continua (0,02 0,08 mg/kg/h.) hasta Atropinizacin: midriasis, sequedad de piel y mucosas. Pulmn seco y bien ventilado, F.C. > 100 l/m. La atropina se mantiene segn la evolucin de los parmetros clnicos. Tener en cuenta: OJO: Atropinizacin excesiva: Paralizacin del intestino (mayor efecto txico). Delirio atropnico No suspender atropina de golpe. No se usan oximas. REFERENCIA Neurology India, Dec 2000; 48:308-313 American Family Physician Abril 15, 2002; 65 (8):1599-1604 Emedicine Junio 5; 2001 Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado/
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INTOXICACIN CON BENZODIAZEPINAS Criterio de Internacin: el antecedente de la ingesta accidental o con fines suicidas. Se debe internar en UTI si hay compromiso del sensorio y/o respiratorio Criterio de Egreso: Tener en cuenta que pacientes asintomticos deben ser evaluados 4 a 6 hs antes de externarse, por la posibilidad de cpsulas de liberacin prolongada o el uso de sustancias de absorcin lenta o motilidad intestinal disminuida. Permanencia Hospitalaria promedio: 72 hs. Seguimiento: Exmenes Complementarios: Electrocardiograma. Astrup y monitoreo con oxmetro de pulso Diagnstico: Antecedente de ingesta Cuadro clnico: ** Somnolencia, diplopa, ataxia, nistagmus, estupor, hiporreflexia, confusin, incoordinacin motora, hipotona, amnesia retrgrada Se da con 20 dosis teraputicas. ** Coma, hipotensin, disminucin del tono muscular. Es excepcional la depresin respiratoria en pacientes sin antecedentes pulmonares o de ingesta concomitante de etanol. Si la dosis es 100 veces la dosis teraputica. Tratamiento A: asegurar permeabilidad de va area. B: ventilacin C: aparato circulatorio Lavado gstrico: Paciente en decbito lateral izquierdo, SNG K 9, si han pasado 2 a 3 hs o se desconoce el tiempo transcurrido desde la ingesta, lavar con solucin fisiolgica hasta que el lquido salga claro. Importante: recolectar el contenido gstrico para toxicologa. Luego administrar carbn activado 50 g por SNG, se puede repetir cada 2 a 6 hs. Catrticos: 1 o 2 sachet de solucin fisiolgica o 150 a 300 ml de leche magnesia o 1 a 2 sachet de sorbitol. No sirve la diuresis forzada ni la hemodilisis Cuadro Leve:
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Carbn activado Hidratacin va oral Control de Signos Vitales. Cuadro Moderado: Vmito provocado y/o lavado gstrico Carbn activado Hidratacin va oral Control de Signos Vitales. Cuadro Grave: UTI ARM Antagonista: Flumazenil Ampollas de 0,5 mg / 5 ml - 1 mg/ 10 ml Dosis: 0,25 mg/min E.V. Repetir 1 dosis por minuto hasta un mximo de 3 mg.. Si hay respuesta parcial se puede continuar hasta una dosis mxima de 5 mg. Respuesta: 0,25 a 1 mg. Vida media: 20 a 45 minutos. Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado
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INTOXICACIN CON ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Criterio de Internacin: el antecedente de la ingesta accidental o con fines suicidas. Se debe internar en UTI si hay coma, convulsiones, trastornos cardiacos, efectos colinrgicos y/o depresin respiratoria. Criterio de Egreso: Permanencia Hospitalaria promedio: 72 a 96 hs. Seguimiento: control estricto: varios das despus pueden hacer muerte sbita. Control psiquitrico estricto Exmenes Complementarios: Kalemia seriada. Electrocardiograma y monitoreo cardiaco, Astrup y oxmetro de pulso Diagnstico: Antecedente de ingesta Cuadro clnico: Psquico: excitacin, insomnio, alucinaciones, sedacin, somnolencia. Neurolgico: depresin, temblor, irritabilidad, disartria, ataxia, cefalea, hiperreflexia, hipotermia, convulsiones, coma, depresin respiratoria. Anticolinrgico: sequedad mucosa, midriasis, visin borrosa, globo vesical, constipacin, rubicundez, arritmias Tratamiento A: asegurar permeabilidad de va area. B: ventilacin C: aparato circulatorio Lavado gstrico: Paciente en decbito lateral izquierdo, SNG K 9, si han pasado hasta 6 hs o se desconoce el tiempo transcurrido desde la ingesta, lavar con solucin fisiolgica hasta que el lquido salga claro. Importante: recolectar el contenido gstrico para toxicologa. Luego administrar carbn activado: 2 g por Kg de peso por SNG, se puede repetir 1 a 2 gramos cada 4 hs.No sirve la diuresis forzada ni la hemodilisis Si hay convulsiones: normativa de convulsiones Si hay arritmias: lidocana o amiodarona Si la intoxicacin fue con fines suicidas: Interconsulta a psicologa y psiquiatra
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INTOXICACIN POR PARACETAMOL Dosis requerida: vara en funcin de la actividad del citocromo P-450 (variable entre personas), cantidad de glutation, y su capacidad de regeneracin. Toxicidad con dosis nicas superiores a 250 mg/Kg de peso. Riesgo de toxicidad: una sola dosis de 7,5 g o ms en adultos o, 140-150 mg/Kg en nios. Recordar: puede haber toxicidad con uso crnico de dosis teraputicas en pacientes alcohlicos (discutido, se desconoce cantidad) y en pacientes con tratamientos previos con productos y enzimas inductores del citocromo P-450: difenhidramina, rifampicina, carbamacepina, difenilhidantona y barbitricos. Formas atpicas de toxicidad: 1) Reacciones de hipersensibilidad como urticaria u otros tipos de erupcin cutnea, angioedema, edema larngeo o broncoconstriccin (extremadamente raros). 2) Insuficiencia renal crnica asociada a altas dosis del frmaco es cuestionable. 3) Hepatotoxicidad no dosis-dependiente (idiosincrasia). 4) Fracaso renal agudo tras una sobredosis del frmaco sin aparecer fracaso heptico, aunque suele recuperarse en pocas semanas. 5) Pancreatitis, incluso necrohemorrgica. 6) Necrosis miocrdica difusa, en casos fatales. Arritmias. Miocardiopatas. Anormalidades en el ECG. 7) Coma no heptico. 8) Acidosis metablica. 9) Fallo multisistmico (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica). 10) Metahemoglobinemia. 11) Anemia hemoltica. Cuadro Clnico: 1. El estadio I es generalmente un periodo latente. Entre las 0 y 24 horas tras la ingestin. Completamente asintomticos con nuseas, vmitos y malestar general, que pueden acompaarse de palidez y sudoracin. La aparicin de coma y acidosis metablica son infrecuentes y se deben buscar causas que los expliquen. No hay correlacin entre sntomas y desarrollo posterior de una mayor o menor lesin heptica (proceso idiosincrsico). Laboratorio: aumento de G.G.T.
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2. Estadio II (24 y 48 horas post-ingestin): hepatotoxicidad: hepatitis (dolor en hipocondrio derecho, nuseas, cansancio y malestar general) con hepatomegalia. La elevacin de las transaminasas comienza entre las 24 y 36 horas (puede ocurrir a las 16 horas o antes). Laboratorio: bilirrubina y tiempo de protrombina: normales o ligeramente elevados. Marcadas elevaciones de niveles de transaminasas, mayores de 1000 UI/L en las primeras 24 horas, o una bilirrubina o un tiempo de protrombina en las primeras 36 horas sugieren que el tiempo de ingestin es previo al mencionado. 3. El estadio III: (48 y 96 horas tras la ingesta). Fallo heptico: ms evidente. Sin embargo, cuando el tratamiento ha sido exitoso el pico de transaminasas puede ocurrir antes. Fallecimiento: tres a siete das tras la ingestin. Se produce por alteraciones metablicas intratables, complicaciones secundarias como edema cerebral y arritmias, o hemorragia por coagulopata, a lo que se puede sumar fracaso renal agudo. El fracaso renal anrico u oligrico suele deberse a necrosis tubular aguda y con frecuencia se acompaa de dolor en flancos. Aunque el fallo renal sea severo, ste tambin es casi siempre reversible. La gran mayora de pacientes se recuperar completamente. 4. Durante el estadio IV (Entre el cuarto da y las 2 semanas): el hgado se regenera si suficientes hepatocitos permanecen viables y el paciente sobrevive. La recuperacin es a menudo completa en 5-6 das en pacientes poco afectados, pero si la toxicidad ha sido importante, la recuperacin se prolonga dos semanas o ms. Existen, sin embargo, pacientes en los cuales persisten de forma crnica algunas alteraciones hepticas. Exmenes complementarios: protrombina, astrup, enzimas hepticas, bilirrubinemia, Creatinina plasmtica (supervivencia 65% con 1mg/dl y de 23% con niveles > 3 mg/dl.), fosfatemia, fosfaturia (Hipofosfatemia y fosfaturia con o sin lesin heptica se correlaciona con severidad del envenenamiento por acetaminofeno), glucemia, hemograma, orina completa. TRATAMIENTO 1) Lavado gstrico (descenso del 39% de la concentracin de paracetamol en plasma) y Carbn activado (reduce 52% concentracin de paracetamol, siempre que se administre dentro de la primera hora post-ingesta). 2) Catrticos y medidas de soporte como el mantenimiento del balance hdrico y electroltico, administracin de plasma si hay hipoprotrombinemia hipoglucemia. y glucosa endovenosa si hay
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3) Evitarse frmacos potencialmente hepatotxicos. 4) Apoyo hemodinmico (frmacos vasopresores), proteccin de va area y conexin a ventilacin mecnica si aparece insuficiencia respiratoria de cualquier causa o alteracin del nivel de conciencia. 5) N-acetilcisteina (sustancias regeneradora del glutation) Va oral: dosis inicial de carga de 140 mg/Kg, seguida de 70 mg/Kg cada 4 horas un total de 17 dosis (duracin del tratamiento: 72 horas). Va intravenosa: dosis inicial de 150 mg/Kg en 15 minutos. Posteriormente, 50 mg/Kg en 4 horas y, por ltimo, 100 mg/Kg en 16 horas. Luego: dosis inicial de 140 mg/Kg en una hora. Cuatro horas despus se inician 12 dosis de mantenimiento de 70 mg/Kg cada 4 horas por 48 horas. Cuando el tratamiento se comienza antes de las 10 horas despus de la sobredosis, la probabilidad de fallecimiento es mnima, apareciendo lesin heptica grave (transaminasas en niveles superiores a 1000 UI/L) entre el 1-13% de los pacientes. En los enfermos tratados entre las 10 y 24 horas tras la sobredosis, se desarrolla lesin heptica grave entre el 26.4 y el 63 % y entre el 1.1 y el 7.4 % fallecen. Efectos adversos: desde reacciones locales a cuadros anafilcticos (muy poco frecuentes), nuseas, flush, urticaria, prurito, angioedema, broncoconstriccin, SDRA, hipo e hipertensin. 6) Transplante heptico. - Indicaciones: pH < 7,30, Tiempo de protrombina:> 100 seg., creatinina srica >3 mg/dl y encefalopata heptica grado III mayor. - Contraindicaciones: edema cerebral con hipertensin endocraneal (mayor de 25 mm Hg), fallo hemodinmico con shock refractario al tratamiento con frmacos vasopresores e inotrpicos, sepsis y pancreatitis. Contraindicacin psiquitrica: enfermos con historia clnica de repetidos intentos de suicidio por este u otros mtodos. REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado/
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INTOXICACIN POR PSICOESTIMULANTES Definicin: drogas que tienen la capacidad de aumentar el tono general del organismo, la capacidad de trabajo, de concentracin y disminuyendo la sensacin de cansancio. Se agrupan en tres grandes grupos farmacolgicos: Anfetaminas, Cocana y Metilxantinas.
INTOXICACION POR ANFETAMINAS Las anfetaminas pueden ser inyectadas, inhaladas o tomadas oralmente. Su consumo abarca a la anfetaminas y afines comercializadas, al speed (formas adulteradas de anfetaminas) y a los derivados de diseo. Los adulterantes que se suelen utilizar son cafena, efedrina, piracetm, paracetamol, lidocaina y AAS. Clnica Aunque se han dado reacciones idiosincsicas a partir de los 2 mg, la intoxicacin aguda es consecuencia de una sobredosis y suele presentarse con dosis de anfetaminas superiores a 15 mg. La clnica de la intoxicacin grave comienza a partir de los 30 mg, a los 30-60 minutos de la ingestin y suele durar unas 6 horas. Sntomas sistmicos: Palidez o enrojecimiento de la piel, cefalea, escalofros, hiperactividad, hipertermia acompaada de una gran sudoracin, palpitaciones, taquicardia, taquipnea, hipertensin, midriasis con reflejo fotomotor conservado y visin borrosa, puede haber perdida de consciencia, crisis convulsivas y muerte. A veces bradicardia refleja (x vasoconstriccin perifrica), bloqueos cardacos, arritmias ventriculares y anomalas de la repolarizacin, miocarditis, IAM, ruptura de aneurismas, y en algn caso edema agudo de pulmn de evolucin fatal. La hipertermia puede ser letal si no se trata agresivamente y es independiente de las convulsiones y del aumento de la actividad motora, puede conducir a rabdomiolisis. Los sntomas gastrointestinales no son raros, nauseas, vmitos, lesiones hepatocelulares, calambres abdominales, sequedad de boca y sabor metlico. El efecto estimulador de las anfetaminas origina en ocasiones alteraciones electrolticas a consecuencia de la perdida de iones, agua y la acidosis producida. Algunos sntomas pueden estar amortiguados por la coingestin con otras drogas como la herona. El sndrome psictico puede aparecer hasta 36-48 horas despus de haberse producido una nica sobredosis, pudiendo durar estos cuadros una semana.
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Producen tolerancia, dependencia fsica y psquica y sndrome de abstinencia no muy evidente (ms en va parenteral) que se caracteriza por: por un inicial derrumbamiento con depresin, agitacin, fatigabilidad, trastornos del sueo, apata, confusin, irritabilidad, ansiedad, desorientacin, agitacin psicomotriz, mialgias, mioclonas, midriasis y tendencia al suicidio o autoagresin. Tratamiento El tratamiento es similar al de la intoxicacin por cocana. No existen antagonistas especficos 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area 2. Utilizar si es preciso la resucitacin cardiopulmonar 3. Si est consciente y < de 6 horas de ingesta oral: lavado gstrico o provocacin de vmito, carbn activado y forzar diuresis. Observacin 12-24 horas. 4. Hipertermia, agitacin y convulsiones: Diazepam a dosis de 10-20 mg intramuscular Cloracepato potsico 20-50 mg intramuscular. 5 Agitacin severa: Haloperidol 2-4 mg intramuscular. Evitar la Clorpromacina por hipotensin ortosttica. 6. Debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y evitar los estmulos y movimientos bruscos.
REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado/
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INTOXICACION POR COCAINA Es frecuente su uso con otras drogas, con herona ("revuelto") y con alcohol adems su venta suele ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocana tiene tendencia a la paranoia y la agresin por lo que existe una violencia asociada a su uso. Es absorbida por todas las mucosas al mismo tiempo que provoca anestesia local y generalmente consumida intravenosa, (muchas veces mezclada con herona-"speedball"), intranasal, esnifada en rayas o fumando los vapores de la base libre ("basuco", "crack"). Innhalada: en pocos minutos niveles altos en plasma, pico de accin: 30 minutos y dura de 60 minutos a 4-6 horas. Crack fumado: accin minutos. Endovenosa: pico a los 5 minutos pero tambin desaparece mucho ms rpida. Oral: efecto pico: 60 minutos. Vida media: horas debido a una absorcin continua. La cocana tiene efectos anestsicos locales al minuto y duran unos 30 minuto a 1 hora. La intoxicacin aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismo sntomas que la intoxicacin por anfetaminas. Criterio de Ingreso: Intoxicacin leve a clnica mdica. Intoxicacin moderada o grave o que tienen complicaciones isqumicas deben de ingresarse en una UCI. Criterio de Egreso: Intoxicacin leve o con una simple y breve convulsin que estn asintomticos despus de un perodo de observacin de 3-6 horas pueden ser dados de alta. Al alta: emitir a un centro de consejo y tratamiento de drogodependencia. A los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse investigacin de VIH y hepatitis. Clnica Depende de la estimulacin difusa sobre el sistema nervioso central y perifrico: reaccin cocanica. Los rganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazn y la va de entrada. Intoxicacin leve: elevacin discreta de la presin arterial, pulso y temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vmitos, bochornos, midriasis, palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitacin, ansiedad, euforia, conducta esterotipada. La cefalea es una manifestacin muy en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos. Vida media: 90
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frecuente y suele ser de causa multifactorial (hipertensin, migraa, o en casos persistentes un ACV). Las nuseas, vmitos y taquipnea son debidos a estimulacin central. Intoxicacin moderada: hipertensin, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia, sudoracin profusa, trastornos metablicos, confusin, alucinaciones tctiles que pueden conducir a la autoexcoriacin por ver bichos bajo la piel (Sndrome de Magnan), delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculacin espontanea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresin del SNC. Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientacin y crisis de pnico. Intoxicacin severa: palidez, hipotensin, taquicardia (o bradicardia preterminal), arritmias ventriculares y paro cardaco, respiracin de Cheyne-Stokes, apnea, cianosis, edema agudo de pulmn, hipertermia maligna, coma, parlisis flcida con perdida de reflejos, estatus epilptico y muerte. El riesgo se ve incrementado para la va inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otras frmacos simpaticomimticos o con herona. Otras manifestaciones: Exmenes complementarios: Cuando la historia es clara y los sntomas son leves no es necesario la evaluacin de laboratorio. Sntomas graves o no existe historia clnica compatible: examen de bioqumica y hematimetra general as como anlisis cuantitativo de cocana en sangre y en orina para confirmar y descartar otras intoxicaciones. Rx de trax, ECG y determinaciones enzimticas seriadas. Orina y CPK, LDH, GOT y funcin renal. Cefalea persistente luego de T.A. normal: TAC de cerebro y/o puncin lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea. Tratamiento 1. No se dispone de antagonistas. Se deben de excluir otras causas de agitacin (hipoxia, meningitis, sepsis etc), controlar la agitacin psicomotriz y prevenir las complicaciones. 2. Permeabilidad de va area. 3. Utilizar si es preciso de resucitacin cardiopulmonar bsica. Posicin de decubito lateral, si no hay lesin medular y vigilar estrechamente. Administrar oxgeno a alto flujo y si es preciso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. 4. Monitorizacin ECG y Saturacin arterial con pulso-oximetra.
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5. La agitacin, ansiedad o psicosis: sedacin: Diazepan 5-10 mg o midazolan (2 a 10 mg) endovenosos. Es preferible la sedacin farmacolgica a la contencin fsica para evitar la hipertermia. Psicosis: puede necesitar neurolpticos: Clorpromacina 0.5 mg/kg intramuscular o intravenoso muy lentamente. Usar excepcionalmente el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicticas delirantes con o sin alucinaciones, dosis de 2 y 4 mg intramuscular. 6. Convulsiones: Oxgeno, glucosa, Tiamina y Diazepam 10-20 mg/intravenoso (0.1 mg/kg), midazolan (0.005-0.1 mg/kg) tambin fenobarbital (15 a 20 mg/kg intravenoso en no menos de 30 minutos). Al igual que las convulsiones causadas por la toxicidad de las teofilinas, la fenitona es menos eficaz, pero se debe de considerar si es refractario a los anteriores. Dosis de 15 mg/kg en no menos de 30 minutos. 7. Rehidratacin. Forzar diuresis. La utilizacin de diuresis alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con rabdomiolisis. 8. Tranquilizar y ambiente relajado. 9. Hipertermia: lavados externos con agua fra y ventilador. En casos extremos estara indicada la relajacin muscular con pancuronio (0.1 mg/kg) con la consiguiente intubacin orotraqueal y A.R.M. en UTI. 10. Hipertensin arterial discreta responde bien a sedacin, la moderada responde a nifedipina 10 a 20 mg oral. La hipertensin severa que no cede tras sedacin, se debe de tratar con Nitroprusiato sdico (0.5-5 mg/kg/min), fentolamina (0.05-0.1 mg/kg/min) o labetalol 10 a 20 mg IV. Los betabloqueantes puros se deben de evitar, salvo que el paciente est fuertemente sedado pues puede conducir a una hiperactividad alfadrenrgica aumentado la hipertensin. 11 La taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la hipertensin son generalmente transitorias y deben de ser tratadas con vigilancia o con sedacin con benzodiazepinas. La taquicardia sinusal severa o sintomtica se debe de tratar con betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio. Se debe de tomar precaucin con la utilizacin de betabloqueantes solos en los pacientes con dolor torcico e hipertensin concomitante o hipotensin ya que puede conducir a una estimulacin alfa con paradjico aumento de la TA, aumento del vasoespasmo coronario y disminucin del gasto cardaco. Por esto se recomienda que se utilice con el propanolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusin intravenosa rpida) o
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vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la hipertensin o dolor torcico. Se ha recomendado el Labetalol, un betabloqueante con dbil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusin continua. 12. En caso de arritmias ventriculares: lidocana, labetalol, propanolol o atenolol. La taquicardia ventricular se tratar inicialmente con sedacin y oxigenacin. Si la disritmia persiste y se utiliza lidocana se debe de administrar benzodiacepinas profilcticas pues puede inducirse convulsiones. En caso de trastornos de la conduccin puede ser til la administracin de bicarbonato sdico. Si existe colapso vascular y en casos extremos se puede utilizar noradrenalina. 13. Indicaciones para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica: hipertermia incontrolable, agitacin extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiracin. 14. En caso de coingestin con herona, la naloxona se debe de utilizar con precaucin pues puede exacerbar los efectos de la cocana. Igual ocurre si los pacientes han tomado benzodiazepinas y se utiliza Flumazenil. 15. Ingesta de cocana sin envoltorios: dosis mximas de carbn activado y lavado de estmago. 16. Los pacientes asintomticos que ingieren cocana envuelta deben tratarse conservadoramente con laxantes (sulfato sdico, sulfato magnsico) o irrigacin completa intestinal con una solucin electroltica de polietilen glicol, multidosis con carbn activado (previas a la anterior para no disminuir la adsorcin) y observacin estrecha hasta que los haya eliminado. Aquellos que demuestran signos y sntomas de toxicidad o que evidencia obstruccin intestinal necesitan de intervencin quirrgica.
REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado
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INTOXICACIN POR ETANOL Criterios de ingreso: Intoxicacin aguda con compromiso neurolgico, respiratorio o presencia de insuficiencia cardaca, renal, heptica. Ingestin de otros txicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del alcohol. Exposicin prolongada al fro o al calor. Los que presenten: HDA, neumona o encefalopatia. Criterios de egreso: Una vez resuelto el problema agudo motivar al paciente para iniciar deshabituacin alcohlica. Cuadro clnico: Clculo de la dosis ingerida: Gramos ingeridos = gradacin x volumen x 0.8/100. Dosis txica adultos 5g/kg o > en bebedores crnicos. IMPORTANTE: administracin profilctica de tiamina (100 mg) en episodios de alcoholizacin aguda sobretodo cuando se perfunde sueros glucosados. Estudios complementarios: Hemograma, VSG, kalemia, natremia, calcemia, magnesemia, fosfatemia, astrup, glucemia, funcin renal, CPK, LDH, enzimas hepticas. Otros estudios segn: foco infeccioso, posibilidad de H.D.A. y T.E.C. Indicaciones de TAC de Cerebro: Foco neurolgico, crisis convulsiva, persistencia o agravacin del coma ms de 6-12 horas. INTOXICACIN SEGN LOS NIVELES SANGUNEOS: 20-30 mg/dl se afecta el control motor fino, el tiempo de reaccin y hay deterioro de la facultad crtica y del estado de humor. 50-100 mg/dl hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras. >150 mg/dl el 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro mental y fsico, euforia, combatividad. 200-300 mg/dl, nauseas, vmitos, diplopia, alteraciones del estado mental. >300 mg/dl generalmente produce coma, adems de hipotensin e hipotermia en personas que no beben habitualmente. Rango letal: entre 400 mg/dl y 900 mg/dl independientemente de que sea o no un alcohlico crnico.
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COMA ALCOHLICO (7%): Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensin y depresin respiratoria. Evolucin: benigna y breve, acompandose de amnesia lacunar ms o menos extensa en relacin con la duracin y profundidad del coma. Complicaciones ms frecuentes y graves: aspiracin (causa de muerte), crisis convulsivas y la hipotermia seguidas de ms lejos por los trastornos del ritmo supraventricular, la hipoglucemia (etilismo crnico o diabetes), la cetoacidosis alcohlica (etilismo crnico), gastritis aguda, sndrome de Mallory-Weiss, hepatitis aguda alcohlica, rabdomiolisis. T.E.C.: puede ser causa hematomas subdurales, epidurales o intracraneales y de dficit precoces (en las primera 8 horas) de Mg y Ca e hiponatremias (bebedores de cerveza y prdidas de sodio) SNDROME DE ABSTINENCIA Clnica: sudores nocturno o matinal, temblores, mioclonias. A veces nauseas, vmitos y diarreas, necesidad imperiosa de beber, agitacin, hipertona, hiperrreflexia, irritabilidad, ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva. Suele evolucionar favorablemente despus de 2-3 das. Puede evolucionar a PREDELIRIUM caracterizado por cefaleas, hipertona extrapiramidal, desorientacin, confusin, alucinaciones visuales (chinches, serpientes,) auditivas y tctiles, taquicardia e hipertensin arterial moderada, pero sin gran afectacin del estado general. Tratamiento: Nutricin y reposo: vitaminas oral o parenteral: tiamina 50-100mg/da por 1 semana o ms, hidratacin adecuada, Diazepan 5 a 10 mg Va oral o endovenosos cada 4-6 hs. el 1 da. DELIRIUM TREMENS (5 a 10%): alucinaciones (zoonopsias), agitacin incesante, deshidratacin, gran hipercatabolismo con balance nitrogenado muy negativo, hipertermia, diaforesis, alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia) y crisis convulsivas generalizadas. Mortalidad:10%. Tratamiento: Diazepan: 5-20 mg. endovenosos dependiendo de la clnica y del estado cardiovascular y respiratorio. Haloperidol 20 mg o ms por da mejora la confusin. Si hay convulsiones: Diazepan (evitar Fenitona). Si hay convulsiones indicar carbamacepina 200 mg cada 8 hs. (tambin contribuye a disminuir los sntomas del sindrome de abstinencia).
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Hidratacin adecuada, 50-100 mg de tiamina intravenosa, cido flico 1 mg/da, y cido ascrbico 100 mg cada 12 horas. Tratar la fiebre y si esta es superior a 38C investigar foco infeccioso. Considerar la intubacin y ventilacin mecnica en casos de agitacin-sedacinhipoventilacin. Agresividad: Lorazepan: 1 mg. va oral cada 4 a 6 hs segn necesidad Haloperidol 5 mg va oral (precaucin: baja el umbral convulsivo) clorazepato dipotsico 100 mg oral o 10 mg/min intravenoso HEPATITIS AGUDA ALCOHLICA (ver normas) CETOACIDOSIS ALCOHLICA: Alcohlicos crnicos desnutridos, tras das de ayuno y de aumento de la ingesta alcohlica. Aparecen dolores abdominales y vmitos, deshidratacin, taquicardia, abdomen en tabla, acidosis metablica moderada con aumento del anin gap y presencia de cuerpos cetnicos en la orina. Tratamiento: administracin de glucosa y descartar otras causa de acidosis. HIPOGLUCEMIA: Tratamiento: glucosa hipertnica (50 cc de glucosa al 30%). RABDOMIOLISIS: Tratamiento: hidratacin, eventualmente alcalinizar la orina para evitar la insuficiencia renal, vigilar las cifras de potasio y valorar la posibilidad de una aponeurotomia. SHOSHIN-BERIBERI: Por el dficit de tiamina. El shoshin beriberi es una forma aguda fulminante del beriberi cardaco o hmedo. Laboratorio: acidosis metablica severa, con aningap muy elevado y lactacidemia mayor de 10 mEq/l, niveles de tiamina bajos y alteracin de la actividad trasquetolasa del hemate. Tratamiento: tiamina 200 mg intravenoso inicialmente y despus 100 mg dl. Se aconseja suplementar con fsforo y magnesio. INTOXICACIN LETAL: Considerar hemodilisis para eliminacin de etanol, tambin cuando no mejoran con el tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes, trastornos metablicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicacin con otras drogas. REFERENCIAS HARRISON Principios de Medicina Interna 15 Ed 2001.
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ANALES Sis San Navarra 2003. Vol 26, supl 1 Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado N Engl J Med 2003; 348: 1786 1795.
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INTOXICACION POR METANOL Recordar: incoloro o pigmentado voltil a T ambiente, sus metabolitos son txicos. Uso en industria, laboratorios y hogar como alcohol de quemar o en productos comerciales y bebidas adulteradas. Dosis letal 30ml puro y la txica para ceguera es variable. Mortalidad muy alta 50%. Metabolismo heptico por alcohol deshidrogenasa a formaldehdo y por aldehido deshidrogenasa a cido frmico, ste por oxidacin dependiente de folato se convierte en CO2 Y H2O. El etanol tiene afinidad por alcohol deshidrogenasa 10-20 veces mayor, por eso es til como antdoto. El metanol es depresor del SNC, pero el cido frmico es txico ocular y produce acidosis metablica con anin GAP aumentado. Reconocer: Clnica: inicio entre 40min y 72hs, en las 12-24hs embriaguez. SNC: cefalea, mareo letargia, embriaguez, convulsiones, coma, edema cerebral. Ocular: prdida de agudeza visual y edema de papila, nistagmo alt reflejos pupilares, prdida de visin y ceguera irreversible por atrofia del nervio ptico. Digestivo: irritante, nuseas, vmitos, dolor abdominal, pancreatitis aguda, aumento transaminasas y enzimas pancretica. Severa: depresin miocrdica, bradicardia y shock. Adems acidosis metablica anin GAP aumentado olor a formaldehdo en orina Evaluar: Diagnstico: no disponible el dosaje, diferenciar de acidosis por salicilatos, etilenglicol y cetoacidosis alcohlica. Siempre es una intoxicacin muy grave y debe iniciarse el tratamiento ante la sospecha o ante una acidosis metablica de causa no aclarada. Obtener osmolaridad plasmtica ya que Osmp sube 1mmol/kg c/2.6mg/dl de metanol en plasma. Tratamiento: Lavado gstrico til antes de las 2 hs de ingesta. No son iles carbn activado, laxantes o catrticos. Antdoto: ETANOL compite por alcohol deshidrogenasa y evita MB txicos, uso si metanol >20mg/dl. Va oral al 20-30% (irritante local) o EV central por su hiperosmolaridad al 5-10% dosis de ataque: 1ml/kg/ sachet 500ml DX a pasar en 15 min, dosis mantenimiento: 0.16ml/kg/h durante la hemodilisis si es que se aplica(la dosis se eleva a 0.2-0.4ml/kg/h durante hemodilisis), mantener hasta que la concentracin sea< 20mg%ml (no disponible) o hasta que pH> 7.3 sin ayuda del bicarbonato. Otro antdoto muy caro es el fomepizol o 4metilpirazol.
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Alcalinizacin: COHNa 1 M mejora acidosis y evita formacin de cido frmico. Cuando COHpl < 18meq/l. cido flico Aumenta degradacin de frmico y puede reducir la gravedad de lesiones oculares, 50mg/6hs diludo en DX. Hemodilisis: depura metanol y metabolitos, indicaciones: concentracin metanol >50mg%ml, acidosis metablica pH<7.25 refractaria al tratamiento, manifestaciones visuales, depresin del nivel de conciencia, insuficiencia renal, continuar hasta concentracin< 29mg%ml o pH>7.3 sin ayuda del COHNa o intermitente durante 10-12hs con la dosis de mantenimiento de etanol.
REFERENCIAS HARRISON Principios de Medicina Interna 15 Ed 2001. ANALES Sis San Navarra 2003. Vol 26, supl 1
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INTOXICACION POR ETILENGLICOL Recordar: Similar a etlico pero con OH en cada C, incoloro, inodoro y no voltil, industrial, como disolvente y tpico como anticongelante, otros dietilen, trietilen y tetraetilenglicol = txicos. Metabolismo heptico alcohol deshidrogenasa a glicoaldehdo y luego a cido gliclico, cido glicoxlico y oxlico txicos. Acidosis metablica con anin GAP aumentado y pos cido lctico. Oxlico depresin miocardio y necrosis tubular aguda, el aldehdo, gliclico y glicoxlico depresores de SNC, txicos renales con hemorragias focales, necrosis cortical, dilatacin de tbulos proximales y formacin de cristales de oxalato de calcio con quelacin del calcio y tetania. Reconocer: Clnica: en 30 min euforia inicial, nuseas, vmitos, depresin del SNC, en 3-12 hs edema cerebral, confusin, alucinaciones, convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia y tetania, dolor abdominal y hematemesis, acidosis metablica, hipocalcemia e hipopotasemia. Entre las 12-48 hs afeccin cardiovascular y respiratoria taquicardia, taquipnea, cianosis, hipertensin arterial, EAP cardiognico y distrs, arritmias y muerte. Entre 24-72 hs fallo renal por necrosis tubular, edema renal y depsito de cristales de oxalato de calcio. Diagnstico: sospecha en acidosis metablica con alto GAP inexplicable. Dosar en sangre. Dosis txica 50-100ml y letal >100ml, buscar acidosis, hipocalcemia y oxalato en orina. Analtica obtener osmolaridad plasmtica ya que Osmp sube 1mmol/kg cada 5.2 mg/dl de etilenglicol en plasma. Tratamiento: Lavado gstrico antes de las 2 hs. No son tiles carbn activado ni catrticos. Alcalinizacin con COHNa. Calcio ante hipocalcemia o tetania. Antdoto: ETANOL, indicacin: ingesta de ms de 50ml etilenglicol con alteracin de conciencia y/o acidosis metablica, o niveles en sangre >2g/l con esquema similar al caso del metanol. Dosis repetidas de tiamina 100mg/d y piridoxina 50mg/d cofactores que favorecen la eliminacin de los metabolitos txicos. Hemodilisis hasta que el nivel < 0.1g/l. REFERENCIAS HARRISON Principios de Medicina Interna 15 Ed 2001. ANALES Sis San Navarra 2003. Vol 26, supl 1
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SINDROME DE SUPRESION DE OPIOIDES Clnica Semeja un caso severo de influenza asociado a midriasis, lagrimeo, rinorrea, piloereccin, movimiento masticatorio, estornudo, anorexia, nuseas, vmitos y diarea. NO HAY CONVULSIONES NI DELIRIUMS TREMENS. Los sntomas comienzan dentro de las 36 a 72 hs. de la supresin de la heronina y duran de 7 a 10 das, mientras que para la metadona los sntomas comienzan entre las 72 y 96 hs. pero duran hasta 14 das y para la buprenorfina los sntomas son menos severos y de menos duracin.Tratamiento Agonistas opiodes 20 a 35 mg/da o buprenorfina 4 a 16 mg/da con descenso en das o semanas. No opiodes: clonidina: 0.2 mg 3 veces por da o lofexidine 0.2 mg 2 veces por da por 10 das para herona y 14 das para metadona. Detoxificacin rpida: antagonistas opiodes noloxone o natrelxona (12.5 mg), clonidina, diazepan, antiemticos, analgsicos y anestesia general (esta ltima en UTI).
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ENVENENAMIENTO POR INVERTEBRADOS INSECTOS Hormigas La ms peligrosa de ellas es la roja de la especie Solenopsis, propias de Sudamrica desde donde se han extendido a otras zonas. Producen picaduras mltiples, originando lesiones mltiples. Cada picadura produce una ppula caracterstica, que en 24 horas forma una pstula estril de 2-4 mm de dimetro y finalmente una escara. Su veneno contiene alcaloides de la piperidina. Es frecuente la infeccin secundaria por estreptococo, para lo que se administra antibitico. La muerte en el hombre es rara y se debe a cuadros de hipersensibilidad con signos locales y sistmicos. A los que desarrollan estos cuadros habr que desensibilizarlos con extractos totales de hormigas. Las hormigas gigantes (Paraponera clavata), propias de los bosques de Amrica Central y Sudamrica, son llamadas "falofas" y "tucandeiras", miden hasta 3 cm y poseen un fuerte aguijn por el que inoculan un veneno potente, que origina dolor local y ampolla con cierto grado de necrosis en el lugar de la picadura. Aparece adems linfadenopata regional, escalofros y fiebre que puede durar varios das. Abejas y abejorros. A pesar de que su picadura no reviste gravedad, por su alta frecuencia mueren todos los aos ms personas que por mordedura de serpientes, como consecuencia de la sensibilizacin al veneno y una reaccin anfilctica. La muerte puede venir, tambin, por picadura de cientos de miles de insectos individuales, como la Apis mellifera (abeja de la miel) que vive en grandes colonias. Las abejas asesinas de Brasil son muy agresivas, pudiendo atacar a hombres o animales. Al picar la abeja, el aguijn es clavado perpendicularmente, las lancetas se mueven hacia adelante, alternativamente, agrandando la herida por puncin del estilete, y bombeando el veneno hacia el interior de la herida. A diferencia de avispas y hormigas, el aguijn de abejas est arponado y queda clavado en la piel tras la picadura. No se sabe con seguridad la composicin del veneno, posee mediadores de la inflamacin, pero no sabemos con certeza si tiene histamina, serotonina y cininas. Fosfatasa cida, fosfatasa alcalina, lisolecitina que daa las clulas. Contiene acetilcolina que media la desgranulacin de mastocitos, una toxina llamada apimina, hialuronidasa que destruye las
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uniones celulares y hasta doce proteinas antignicas pero no enzimticas la melitina, capaz de romper las membranas celulares. Los sntomas duran pocos minutos, a veces horas, incluyen dolor local, prurito, eritema y ligero edema. A veces hay nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, sncopes y convulsiones. Las picaduras masivas son graves, fatales si superan las 20-30 picaduras, causando edema generalizado, lesiones ampollosas y purpricas, colapso cardiovascular e insuficiencia renal aguda por mioglobinuria que origina necrosis tubular. La mayora de casos mortales se deben a hipersensibilidad alrgica, tras una primera picadura sensibillizante. Las reacciones pueden agruparse en 3 grupos: 1. Reacciones anafilcticas inmediatas. 2. Grandes reacciones locales. Con eritema, edema tras la picadura, que son de gran magnitud y persisten mas de un da. 3. Reacciones tardas. aparece una o dos semanas tras la picadura, urticaria, angioedema, artralgias, linfadenopata, fiebre y proteinuria. Vasculitis y sndrome nefrtico. Los abejorros son menos agresivos que las abejas y rara vez pican, a menos que se les trate de capturar. La sintomatologa de la picadura es idntica a la producida por la abeja. Avispas El veneno de las avispas es muy parecido al de las abejas, aunque con ciertas diferencias antignicas. La sintomatologa es similar. El aguijn de las avispas es liso, no arponado como el de abejas, pudiendo producir varias picaduras sucesivas sin que su aguijn quede clavado y fijo en la piel. TRATAMIENTO DE PICADURAS POR ABEJAS, AVISPAS Y HORMIGAS 1) Ante una picadura de abeja, el aguijn ha de ser extrado con cuidado, bien por raspado, o con unas pinzas, pero sin exprimirlo para evitar una mayor inyeccin del veneno. La aplicacin de fro (hielo) disminuye el dolor y el ligero edema que se forma. 2) Antihistamnicos H1 por va oral y dexametasona i.m. (0,5 a 1 mg/kg peso), no siendo imprescindible, excepto en pacientes con antecedentes de reaccciones anafilcticas o grandes reacciones locales. 3) Adrenalina al 1:1.000 por va subcutnea es el tratamiento de eleccin en shock anafilctico o edema larngeo.
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4) El tratamiento de las picaduras mltiples se realiza con antihistamnicos por va sistmica, corticoides y sueros endovenosos. Triatomas Los triatomas se nutren de sangre de vertebrados, su mordedura es venenosa. Tienen sus nidos en las fisuras de paredes de casas y establos. La mordedura es indolora, pero el insecto puede provocar dolor intenso en el lugar de la mordedura si es molestado durante la succin. Puede desarrollar distintas lesiones en el lugar de la mordedura en funcin de que el husped haya sido sensibilizado o no. Estas incluye lesiones papilares con un punto central; vesculas pequeas confluyentes, en ocasiones hemorrgicas, con edema y eritema; lesiones urticariales gigantes y lesiones nodulares o bullosas hemorrgicas de la mano o pi que se desarrollan varios das despus de la mordedura. El tratamiento es sintomtico. Chinches, mosquitos, pulgas y piojos Chinches Algunas especies pican al hombre para alimentarse de su sangre, ocasionndole gran picor y lesiones cutneas que varan desde habones urticariales, grandes ppulas eritematosas o edema de cierta intensidad. Se observan distribuidas en pequeos grupos y pueden eczematizarse e infectarse por rascado. Estas lesiones aparecen por inoculacin de la saliva del insecto, que contiene protenas y enzimas. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con urticaria generalizada, vasculitis cutnea, artralgias y asma bronquial. Mosquitos Su picadura produce una ppula muy pruriginosa precedida de eritema e hinchazn, y en el caso de moscas hematfagas con trompas largas y robustas, de un ndulo o induracin subcutnea ms profunda con extravasacin de pequea cantidad de sangre. Estas lesiones son fugaces, persistiendo desde varias horas a das. Las personas mas sensibles pueden presentar manifestaciones intensas a nivel local como vesculas, bullas de contenido lquido, urticaria, reaccin eczematosa, incluso fiebre y malestar general. Puede haber reacciones anafilcticas casi siempre locales, pues se introduce poca cantidad de saliva. Pulgas Varias especies pican al hombre originando irritacin, lesiones eritematosas o papilares, a menudo dispuestas en fila o en grupos, en reas de piel en contacto con cinturones, bandas
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elsticas o ropas apretadas. Las personas sensibilizadas experimentan urticaria, erupciones vesiculosas o eritema multiforme. Si se infectan dan lugar a piodermitis o fornculos. Piojos El contagio se produce por contacto, ropa y en el caso de la ladilla con el coito. Al picar inyectan una saliva irritante que produce una ppula eritematosa y pruriginosa. Al rascarse aumenta la inflamacin y pueden aparecer infecciones secundarias como imptigo y furunculosis. Un cuadro raro y poco conocido es la parlisis o toxicosis por mordedura de piojos. Se cree causada por una neurotoxina producida por los piojos hembra, acarina, mientras se alimentan. Aparece un cuadro clnico de parlisis motora ascendente que se confunde con el sndrome de Guillain-Barr, la muerte sobreviene por parlisis respiratoria. El diagnstico se establece por el hallazgo del piojo. Es producido por piojos de la familia Ixodidae (Dermacentor andersoni, Dermacentor variabilis, Amblyomma americanum y Amblyomma maculatum). TRATAMIENTO CHINCHES, MOSQUITOS, PULGAS Y PIOJOS Basta con administrar un corticoide tpico sobre la picadura, y si esta es muy pruriginosa administrar un antihistamnico oral.
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ARAAS Todas las araas poseen venenos. Los efectos de los venenos pueden oscilar desde inaparentes o responsables de escasa reaccin inflamatoria local a producir necrosis de la piel y hemlisis. ARAAS VIUDAS NEGRAS O LATRODECTUS MACTANS Caracterstica: tiene el dorso o parte superior del abdomen de color totalmente negro y dibujo en reloj de arena o trazas de l en su parte ventral. El veneno contiene lpidos, carbohidratos y protenas; una protena es la alfa-latrotoxina que es una neurotoxina, bloquea la conduccin nerviosa en las placas neuromusculares al liberar acetilcolina. Cuadro clnico: Su picadura es inaparente en el momento de la misma, mas tarde aparece dolor local y eritema, que a veces no se relaciona con la picadura de la araa, debemos buscar: dos diminutas marcas eritematosas separadas por una distancia de 1 2 mm, a veces con cierto edema. El latrodectismo se presenta en minutos u horas tras la picadura con dolores cada vez mas intensos por todo el cuerpo, sensacin de ardor o escozor en la planta de los pies, calambres y espasmos musculares, hiperreflexia osteotendinosa, rigidez de la pared abdominal, posicin fetal de la vctima, priapismo, retencin urinaria, fasciculaciones, parestesias, cefaleas, nauseas, vmitos, sudoracin profusa y ansiedad extrema. Las contracciones musculares y la fascies latrodctica por contractura de los maseteros, puede hacer confundir el cuadro con un ttanos o intoxicacin por estricnina. Adems puede aparecer febrcula, delrio, insuficiencia renal, convulsiones y fallo cardiopulmonar. La mortalidad inferior al 5% Tratamiento: 1) Calmar el dolor: analgsicos como aspirina o paracetamol e incluso opiceos, pero no suelen dar gran resultado. 2) Los relajantes musculares son tiles, sobre todo el gluconato clcico al 10%, se administran 10 ml disueltos en salino o glucosado. El Diazepn es menos eficaz. 3) Hipertensin arterial: administraremos frmacos hipotensores. 4) Neurotoxicidad severa con riesgo de paro respiratorio y tetania son indicacin de ingreso en UCI, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. 5) Suero antivenenoso: ampollas de 2,5 ml: 1 ampolla subcutnea.
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6) Profilaxis antitetnica. 7) Los corticoides y antihistamnicos discutida utilidad. Araas reclusas o Loxosceles Caractersticas: Son pequeas de 10 a 15 mm, de color marrn y con un dibujo en forma de violn sobre la parte dorsal del cefalotorax. Algunas poseen un veneno potente citotxico y hemoltico que origina necrosis de piel, tejido celular subcutneo y msculo subyacente, que se conoce como loxocelismo o aracnoidismo necrotizante. Cuadro Clnico: El sitio de la picadura suele estar en gluteos o muslos, y en ocasiones en cara. A veces sin dolor, otras veces hay localmente prurito, dolor y sensacin de escozor, con halo azulado en torno a la picadura o cianosis local. Posteriormente aparece ppula o bulla que se transforma en lcera gangrenosa, cubierta por costra o escara. El diagnstico diferencial se hace con las picaduras de otros artrpodos, piodermitis y con el pioderma gangrenoso. En las formas severas hay fiebre alta, mialgias y anemia hemoltica intensa y progresiva hemoglobinuria, puede llevar al fracaso renal agudo, al CID y en ocasiones al coma y a la muerte. Su mortalidad es del 30 % an con tratamiento. Tratamiento: 1) En las ulceras pequeas de menos de 2 cm de dimetro, sin progresin, solo precisan desinfeccin peridica y apsitos estriles, dejando el miembro con la picadura en alto. 2) Si las lceras son mayores de 2 cm de dimetro administraremos dexametasona 4 mg cada 6 hs. E.V., aunque su beneficio no ha sido demostrado. 3) Dapsona a 100 mg/da por va oral para limitar la extensin de la dermatonecrosis. 4) Dejar que la lcera cure por granulacin con desinfeccin meticulosa, desbridamientos y colocacin de agentes secantes y limpiadores., posteriormente evaluar injerto cuando ya est curada. 5) Suero antivenenoso o antiloxosclico: para que sea til ha de ser administrado antes de 30 minutos desde la picadura. 3) Las formas graves o generalizadas exigen uso de corticoides, transfusiones de hematies, plaquetas, plasma y factores de coagulacin si fueran necesarios, y tratamiento de la insuficiencia renal. Tarntulas
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Las tarntulas o araas lobo pertenecen a la familia Lycosidae, estn difundidas por zonas secas y semidesrticas viven en nidos excavados en la tierra o entre piedras. Las picaduras son leves, dolorosas, con eritema, edema, linfangitis y pequeas necrosis; en ocasiones con febrcula, nauseas y cefalea. Las especies Sudamericanas Lycosa raptatoria y Lycosa pampeana son algo mas peligrosas, no ocasionan mucho dolor, pero la lesin aparece eritematosa, edematosa y en das posteriores aparece una necrosis cubierta por una costra TRATAMIENTO 1) Reposo del miembro afecto, aplicacin local de hielo, 2) Analgsico si hay dolor 3) Antihistamnico, en ocasiones un corticoide intramuscular 4) Desinfeccin de la lesin 5) Profilaxis antitetnica. ESCORPIONES Son arcnidos, de hbito nocturnos. Viven en desiertos, estepas y lugares ridos y pedregosos. Los venenos de los escorpiones son protenas citotxicas y neurotxicas. Mortalidad: 1% en adultos. Cuadro Clnico: Sntomas locales: varan segn la especie implicada, desde ser similar a la picadura de una abeja con dolor, prurito, parestesias y algo de edema en el punto de la inoculacin. Hasta picaduras que originan inflamacin de toda la extremidad, con cordones linfangticos, linfadenopatas, ampollas de contenido seroso o hemorrgico y equmosis en las zonas adyacentes a la zona de picadura. La gravedad de la picadura de escorpin no guarda relacin con la gravedad local. Hay especies muy peligrosas que apenas dan reaccin local. Sntomas generalizados y neurotxicos incluyen nauseas, vmitos, ansiedad, sudoracin, salivacin, lagrimeo, dificultada para hablar y deglutir, diplopia, visin borrosa, taquicardia e hipo-hipertensin, aumento de temperatura corporal, dificultad respiratoria, defecacin y miccin involuntarias, priaprismo, fibrilaciones y espasmos musculares, convulsiones, coma y muerte. Es un cuadro parecido a la intoxicacin por estricnina. Se han descrito arritmias, colapso cardiovascular y edema pulmonar. Pueden aparecer reacciones anafilcticas. TRATAMIENTO
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1) La incisin y succin de la picadura es til si se efecta antes de 2-3 minutos y se sospecha una especie peligrosa. La incisin ser sobre la zona de la picadura y medir 5-6 mm de largo y 2-3 mm de profundidad como mximo. Manteniendo la succin 30 minutos. 2) El torniquete puede ser til pero para ello debe impedir el retorno linftico pero no el flujo arterial y se debe relajar cada cierto tiempo, de todas formas su utilidad est controvertida. 3) La extremidad afecta quedar inmovilizada y algo elevada. Se puede poner fro local para disminuir el edema. 4) Calmar el dolor con analgsicos. El gluconato clcico es til si hay espasmos musculares (10 ml disueltos en suero). 5) Los corticoides y antihistamnicos no parecen tener utilidad. 6) Desinfectar la herida. 7) Administrar vacuna antitetnica. 8) Insuficiencia respiratoria: administrar oxigeno, valorar necesidad de intubacin y ventilacin mecnica. 9) Las convulsiones aparecen en los casos mas graves: tratar con Diazepan y Fenitona. 10) Suero antivenenosos GARRAPATAS En el hombre se instalan en el cuero cabelludo, detrs de las orejas y en los pliegues cutneos. Su mordedura es con frecuencia indolora, pueden dejar una lesin macular de pocos milmetros de dimetro. Otras veces originan picor, dolor local, equmosis y una pequea lcera necrtica. Existe un cuadro de envenenamiento por garrapata, infrecuente y poco conocido, pero muy grave: Parlisis flcida por mordedura de garrapata, causada por una neurotoxina, para que pase al husped en cantidad suficiente, la garrapata debe estar alimentndose durante algunos das, por ello es ms frecuente en nios y lactantes. En primer lugar aparece irritabilidad, apareciendo 24 horas mas tarde una debilidad en extremidades inferiores y una ataxia de rpida instauracin, simulando el sndrome de Guillain-Barr. Posteriormente se instaura una parlisis flcida, con reflejos osteotendinosos disminuidos, abolidos e hipotona o atona muscular. Esta parlisis es ascendente y tras afectar a piernas, puede afectar a brazos, musculatura de tronco, cuello, faringe y lengua. Si aparece parlisis de los msculos respiratorios puede producirse la muerte. Dos datos clnicos nos hacen sospecharla, la ausencia de fiebre y el lquido cefalorraquideo normal.
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TRATAMIENTO 1) Retirar la garrapata, cediendo espectacularmente la sintomatologa en pocas horas, previamente hemos matado el parsito con gasolina, alcohol, petrleo, queroseno, goma arbiga o laca que obstruye los poros de la garrapata o con insecticidas a base de piretrinas. Ya muerta desprenderemos la garrapata con unas pinzas, desinfectando el lugar de la picadura con agente yodado u otro antisptico. En este lugar se puede formar un ndulo o granuloma muy pruriginoso, puede persistir aos y contiene restos negruzcos.-
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ENVENENAMIENTO POR SERPIENTES Los efectos de estos venenos son los siguientes: 1. Efectos citotxicos e inflamatorios. 2. Efectos hemolticos. 3. Efectos trombticos y hemostticos. 4. Efectos cardiotxicos. 5. Efectos miotxicos. 6. Efectos nefrotxicos. 7. Efectos neurotxicos. 8. Anafilaxia. Cuadro Clnico: Los sntomas originados tras la mordedura de una serpiente dependen de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, lo que a su vez depende de la especie de serpiente. Pueden aparecer sntomas locales y generales. Estos ltimos varan en funcin de que el veneno sea neurotxico o hemotxico-citotxico. Sndrome neurotxico Lo producen los elpidos e hidrfilos (cobras y el taipn) Las marcas de los dientes se aprecian como dos punciones, a menudo seguidas de otras menos aparentes y dispuestas en dos filas paralelas. El dolor y la inflamacin local no suelen ser muy intensos y pueden faltar por completo. Aunque en el caso de las cobras y el taipn pueden ocasionar dolor, edema, vesculas y necrosis de la zona mordida. En ocasiones aparecen parestesias y entumecimiento en el miembro de la mordedura. Los sntomas neurolgicos aparecen inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas: debilidad, mareo, nauseas, vmitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia, disfona, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y midriasis. En casos severos hay adems parlisis de la musculatura del cuello y de extremidades, ataxia, fatiga y dificultad respiratoria El sensorio est conservado hasta que la vctima entra en estupor, coma cada vez mas profundo, convulsiones y muerte. Si la muerte no se ha producido en las primeras 20 horas, rara vez acaecer.
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Sndrome hemotxico-citotxico Est causado por vboras, serpientes de cascabel y dems crotlidos. Aunque algunos elpidos e hidrfidos lo originan junto al sndrome neurotxico. Vboras y serpientes de cascabel dejan al morder dos heridas levemente lineales, no distanciadas mas de un centmetro, en ocasiones por dentro se ven dos filas de marcas de los pequeos dientes inferiores. Al ser mordida la vctima experimenta un dolor intenso, acompaado de inflamacin y edema que se extiende a zonas vecinas, incluso a todo el miembro, pudiendo ocasionar sndromes compartimentales con gangrena. En las mordeduras de cara y cuello la tumefaccin puede dar asfixia al obstruir la va respiratoria. Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro mordido, linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata y adenopatas, con formacin de vesculas o ampollas serosas o sanguinolentas. Las mordeduras de vboras, crotalnos, cobras, otros elpidos y serpientes de mar pueden originar anemia intensa progresiva de tipo hemoltico El veneno puede actuar sobre la coagulacin y daar el endotelio vascular con aparicin del sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID) El pronstico de los envenenamientos depende de la aparicin de insuficiencia renal y CID, lo que no suele ocurrir antes de 24-48 horas, siendo difcil establecer la prediccin de la gravedad antes.
TRATAMIENTO
El problema principal es evaluar de forma precoz la gravedad del envenenamiento, para aplicar el tratamiento mas apropiado. Se puede aplicar tratamiento sintomtico y especfico. Tratamiento sintomtico A nivel prehospitalario: reposo, sobre todo el miembro mordido, desinfectando con povidona iodada el lugar de la mordedura. Administraremos un analgsico suave como aspirina o paracetamol, si el paciente tiene dolor, y un ansioltico si es necesario. Canalizaremos una va venosa, en el lugar opuesto a la mordedura, para administrar lquidos en funcin del estado hemodinmico. Administrando adrenalina i.v. si aparece shock anafilctico. La utilidad de los corticoides no ha sido demostrada. Algunos autores recomiendan la aplicacin de una banda constrictora ancha, no un torniquete, en la zona prxima a la mordedura, para impedir el retorno venoso superficial y linftico, inmovilizando la extremidad con entablillado.
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Se puede realizar una incisin lineal de 1 cm de longitud y 3 mm de profundidad entre las marcas de colmillos: aplicando aspiracin de la herida antes de pasar 15 minutos desde la mordedura y debe mantenerse durante 30 minutos. Segn algunos autores, estas maniobras no solo no son efectivas sino peligrosas En el Hospital: 1) Estabilizacin hemodinmica: aporte de cristaloides, coloides y derivados sanguneos 2) Monitorizaremos la tensin arterial, la diuresis, la presin venosa central 3) Administraremos la vacuna antitetnica 4) Analgesia, heparina de bajo peso molecular profilctica. 5) La administracin de antibiticos contra los anaerobios es controvertido. 6) Tratamiento de las complicaciones: administraremos oxgeno, en ocasiones ser necesario la intubacin y ventilacin mecnica si aparece parlisis respiratoria o edema pulmonar. Ante la aparicin de insuficiencia renal haremos hemodilisis. El papel de la plasmafresis es ms terico y no ha sido realmente evaluado en estos casos. 7) Tratamiento especfico Suero antiofdico especfico.
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HIPOTERMIA DEFINICIN Se aplica este trmino al descenso de la temperatura corporal central (rectal, orina) por debajo de los 35C producido por enfermedad o exposicin a un medio fro ETIOLOGIA La hipotermia que se presenta en personas sanas se debe a exposicin (atmosfrica o inmersin) a fro intenso durante un tiempo prolongado. Existen personas con factores predisponentes que presentan hipotermia por exposicin, incluso a temperaturas ligeramente bajas.
FACTORES QUE PREDISPONEN A LA HIPOTERMIA Accidente cerebrovascular - Neoplasia cerebral - Fracturas de la base del crneo - Lesin espinal (por encima de T1) Demencia senil - Anorexia nerviosa Hipotiroidismo - Hipopituitarismo - Hipoglucemia - Insuficiencia adrenal Alcohol Sme Urmico - Diabetes - Shock - Sepsis Barbitricos - Fenotiacinas - Anestesia general Exposicin: Tiempo fro y hmedo - Inmersin
DIAGNOSTICO Los signos y sntomas tempranamente detectables son debilidad, cansancio fcil, estupor, letargo y coordinacin alterada. Con temperaturas rectales por debajo de 32C, el paciente presenta delirio, bradicardia, hipotensin e hiperventilacin. Si la temperatura contina descendiendo, el pulso se vuelve lento y dbil, difcilmente detectable y las pupilas quedan fijas. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma (hematocrito generalmente elevado) y uremia (generalmente elevada independiente de sndrome urmico). Los niveles de sodio y potasio suelen ser normales. A menudo la glucosa sangunea es elevada, pero no se detectan cuerpos cetnicos. TSH y cortisolemia. Astrup (es frecuente que exista acidosis y que la PaO2 sea baja. No obstante, recurdese que los gases arteriales se modifican de acuerdo con la temperatura:
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por cada grado centgrado menos, la PaO2 desciende un 7.2%, la PaCO2 un 4.4% y el pH aumenta 0.015). ECG: prolongacin en todos los intervalos de la conduccin; es comn la fibrilacin auricular. Cuando la temperatura desciende a 25C se observa la onda J o de Osborn. Buscar foco infeccioso para descartar sepsis. TRATAMIENTO 1) Monitoreo cuidadoso de los signos vitales, del ritmo cardaco, de los gases arteriales y de la presin venosa central. 2) Se administra oxgeno humedificado. La intubacin traqueal est indicada en pacientes comatosos y en pacientes con insuficiencia respiratoria; debe practicarse cuidadosa y hbilmente a fin de evitar la aparicin de una fibrilacin ventricular al realizarla. 3) Recalentamiento: Recalentamiento pasivo: ambiente caliente, cobijas. Recalentamiento externo activo: inmersin en agua caliente, cobijas elctricas, calentadores ambientales. Recalentamiento central activo: irrigacin gstrica o colnica con soluciones cristaloides calientes (Los lquidos intravenosos a administrar se precalientan a 39-40C), calentamiento por inhalacin, mediante intubacin y administracin de oxgeno caliente y hmedo, infusin de soluciones intravenosas calientes, calentamiento por radiondas y calentamiento por intercambiador de calor externo. Se procede con el recalentamiento en forma continua y escalonada, puesto que hacerlo sbita y bruscamente es peligroso puesto que los pacientes hipotrmicos son propensos a presentar arritmias cardacas mortales. Lo recomendable es efectuarlo basndose en el estado clnico de cada paciente en particular. Se sugieren las siguientes pautas: Hipotermia leve y hemodinmicamente estable: recalentamiento pasivo mediante el cubrimiento del paciente con mantas secas y calientes y la aplicacin de soluciones intravenosas precalentadas. Hipotermia con inestabilidad hemodinmica: Se recomienda: a). Administrar lidocaina por va intravenosa (1,5 mg/kg) para eliminar la inestabilidad ventricular
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b). Recalentamiento externo activo y central. Puede efectuarse dilisis peritoneal con solucin caliente sin potasio (45C). Se cambian dos litros de solucin cada 10 minutos hasta que la temperatura rectal llegue a 35C. 4) Considerar terapia sustitutiva con hormona tiroidea si hay alta sospecha de hipotiroidismo, previa extraccin de sangre para dosaje hormonal. (Ver normal). 5) No estn indicados los corticoides o los antibiticos administrados en forma profilctica.
Ningn paciente debe darse por muerto mientras est hipotrmico. Esta determinacin slo se hace despus de que el paciente se recaliente a 32C y de haber aplicado las medidas correctas de reanimacin REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. Edu/ tratado.
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NORMAS PARA MANEJO DE DISLIPIDEMIAS 2005 CLASIFICACIN DE COL-T, LDL-C, HDL-C Y TG ( mg/dl ) LDL-C < 100 100-129 130-159 160-189 190 COL-T < 200 200-239 240 HDL-C < 40 60 TG < 150 150-199 200-499 500 PTIMO CASI PTIMO-SUB PTIMO ALTO BORDER LINE ALTO MUY ALTO DESEABLE ALTO BORDER LINE ALTO BAJO ALTO NORMAL ALTO BORDER LINE ALTO MUY ALTO
ATP III metas de LDL-C y puntos de corte para cambio estilo de vida y medicacin para categoras de riesgo Categora de riesgo Meta de LDL-C Cambio estilo Considerar de vida Medicacin Alto riesgo: enf card vasc o < 100 mg/dl 100 mg/dl 100 mg/dl equivalente opcional < < 100 mg/dl = (+ riesgo a 10 aos > 20%) 70mg/dl opcional Moderado-alto riesgo: < 130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl 2 factores de riesgo 100-129 mg/dl = (+ riesgo a 10 aos 10-20%) opcional Moderado riesgo: < 130 mg/dl 130/mg/dl 160mg/dl 2 factores de riesgo ( + riesgo a 10 aos <10%) < 160 mg/dl Bajo riesgo: 160mg/dl 190mg/dl 0-1 factor de riesgo 180-189 mg/dl = = (riesgo a 10 aos < 10%) opcional Aclaraciones: Enf card vasc: IAM, angor inestable, estable, angioplasta o bypass o evidencia de isquemia clnica significativa Enf card vasc equivalente: arteriopata perifrica, aneurisma de aorta abdominal , TIA, ACV, diabetes y 2 factores de riesgo con riesgo a 10 aos > 20% Factores de riesgo. Tabaquismo, HTA aun medicada, HDL-C < 40 mg/dl, historia familiar de enf card vasc prematura( padre < 55 aos, madre < 65 aos) y edad hombre 45 aos, mujer 55 aos. Una persona con alto o moderado riesgo: obesidad, sedentarismo, hiper TG, , sd metablico, es candidato a cambio de estilo de vida independiente del nivel de LDL-C.
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Al usar estatinas, la dosis debe ser suficiente para bajar LDL-C al menos un 30-40%. Con TG 200 mg/dl, Col no HDL es una meta secundaria con objetivo 30mg/dl mayor que la meta de LDL-C
HIPOLIPEMIANTES
CLASE
HMG CoA reductasa ESTATINAS Lovastatn 20-80mg/d Pravastatin 20-40mg/d Simvastatin 20-80mg/d Fluvastatin 20-80mg/d Atorvastatin 10-80mg/d SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES RESINAS Colestiramina 4-16g/d Colestipol 5-20g/d Colesevalam 2.6-3.8g/d CIDO NICOTNICO cido nicotnico 1.5-3g/d Liberacin sost. 1-2g/d
EFECTO
LDL 18-55% HDL 5-15% TG 7-30%
ADVERSOS
MIOPATA HEPATOPATA
CONTRAINDIC
Hepatopata crnica activa interacciones
RESULTADO
Reduce eventos coronarios mayores, muerte card vasc, revascularizacin, acv y mort global
LDL 15-30% HDL 3-5% TG = o
Digestivas constipacin, baja absorcin de drogas
ABSOLUTA: disbeta lipoprot TG > 400mg/dl relativa : TG > 200 mg/dl
Reduce eventos coronarios y muerte card vasc
LDL 5-25% HDL 15-35% TG 20-50%
Flushing Hiperglucemia Hiperuricemia - gota Digestivas Hepatotxico
ABSOLUTAS : Hepatopata crnica Gota severa RELATIVAS: Diabetes Hiperuricemia lcera pptica ABSOLUTAS : Nefropata severa Hepatopata severa
Reduce eventos coronarios y posiblemente la mortalidad global
CIDO FBRICO FIBRATOS Gemfibrozil 600mg/12hs Fenofibrato 200mg/d Clofibrato 1000mg/12hs
LDL HDL TG
5-20% 10-20% 20-50%
Dispepsia Litiasis biliar Miopata Mort no card vasc WHO
Reduce eventos coronarios
NOTA : ROSUVASTATINA 5-10 mg/da desciende LDL-C 39-45%; ms que las otras estatinas por lo cual no es necesario llegar a dosis mximas adems de sus beneficios con HDL y TG, y su nuevo efecto adverso reportado es hematuria. NOTA: EZETIMIBE 10mg/da, inhibidor de la absorcin de colesterol sin afectar TG ni vitaminas liposolubles , en asociacin con estatinas disminuye un 25.8% ms LDL-C y debera considerarse en pacientes que no alcanzan las metas de LDL-C tratados slo con estatinas. An no se han demostrado modificacin de las metas clnicas en eventos cardiovasculares con estos medicamentos
REFERENCIA 1. 3 PROGRAMA DE EDUCACIN NACIONAL DE COLESTEROL (NCEP) ADULT TREATMENT PANEL III. MAYO 2001. GUIDELINES. Circulation. 2004; 110:227-239. Mayo Clin Proc. 2005;80:587-595.
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HOSPITAL LUIS LAGOMAGGIORE SERVICIO DE CLINICA MEDICA
EN EL SISTEMA DE SALUD DEL HOSPITAL LUIS LAGOMAGGIORE, consideramos el cuidado de la salud como una sociedad entre usted y las personas encargadas de su atencin. Nosotros respetamos sus derechos, sus valores y su dignidad. Y, al mismo tiempo, le pedimos que usted reconozca sus responsabilidades como paciente, tanto por su propio bienestar como por el bienestar de los otros pacientes y del personal de atencin mdica. Por favor lea y guese por los derechos y responsabilidades indicados a continuacin. Si en cualquier momento usted o su tutor, defensor o representante designado, piensa que han infringido sus derechos como paciente, por favor contactar al jefe de servicio y/o servicio de atencin al Cliente.DERECHOS DEL PACIENTE Usted tiene derecho a una atencin mdica segura, de calidad, sin discriminacin, humanitaria, y con respeto por su dignidad, sus valores y sus convicciones personales. Usted tiene derecho a una explicacin que pueda entender sobre su enfermedad, tratamientos y los posibles resultados. Usted tiene derecho a participar y tomar decisiones con respecto a su atencin mdica y tratamientos. Esto incluye la posibilidad de negarse a recibir atencin, segn lo permitido por la ley. El personal profesional mdico le explicar las consecuencias mdicas de negarse a recibir el tratamiento recomendado. Usted tiene derecho a conocer los nombres de quienes les prestan atencin mdica (mdicos, personal de enfermera, etc.), y su funcin. Si usted lo solicita, tiene derecho a recibir una segunda opinin. Usted tiene derecho a recibir informacin sobre la continuidad de su atencin mdica al terminar su hospitalizacin. Usted tiene derecho de participar o no en estudios de investigacin clnica, Usted puede declinar la participacin en los mismos, en cualquier momento, sin comprometer su acceso al cuidado, tratamiento o servicios. Usted tiene derecho a recibir informacin referente a las directivas anticipadas (documento de voluntades anticipadas, poder relativo a la atencin mdica o instrucciones anticipadas para el tratamiento mdico o psiquitrico) y a que sus directivas anticipadas sean respetadas en la medida permitida por la ley. Usted tiene derecho a conocer los cobros que se le hacen y a recibir asesora con respecto a la disponibilidad de los recursos financieros para su atencin mdica. Usted y su familia tienen el derecho de que se responda a sus cumplidos, inquietudes y quejas. Hablar sobre sus inquietudes y quejas no afectar a su acceso a atencin, tratamiento o servicios. RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
Servicio de Clnica Mdica - Hosp. Lagomaggiore
Usted tiene la responsabilidad de proporcionar toda la informacin posible sobre su salud, su historia mdica y las prestaciones de su seguro de salud, mutual u obra social. Usted tiene la responsabilidad de hacerle preguntas al personal profesional (mdico y no mdico) cuando no entienda las palabras mdicas o las instrucciones de su plan de tratamiento. Usted tiene la responsabilidad de seguir su plan de tratamiento. Si usted no desea o no puede seguir su plan de tratamiento, tiene la responsabilidad de notificarle esto a su mdico o responsable de atencin. Este le explicar las consecuencias mdicas de no seguir el tratamiento recomendado. Usted es responsable por las consecuencias de no seguir su plan de tratamiento. Usted tiene la responsabilidad de seguir las reglas y leyes de la institucin donde se asiste. Usted tiene la responsabilidad de comportarse de forma respetuosa con los otros pacientes, el personal y la propiedad (bienes muebles e inmuebles) y contribuir al mantenimiento de la higiene de la institucin. Usted o su responsable legal tienen la responsabilidad de firmar en la historia clnica que ha recibido informacin respecto de su estado de salud, planes diagnsticos y tratamientos.-
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MEDIDAS DE AISLAMIENTO AISLAMIENTO DE PACIENTES NEUTROPNICOS NEUTROPNICOS GUIA PARA PACIENTES Y ACOMPAANTES Qu significa estar neutropnico? La neutropenia es un problema en el que bajan los glbulos blancos en la sangre (que son nuestras defensas) y predisponen a la persona a un mayor riesgo de infecciones graves. Por qu se produce la neutropenia? Este problema se produce por muchas causas, pero la ms comn es luego del tratamiento de enfermedades con quimioterapia. Cunto tiempo despus de la quimioterapia se produce este problema? Habitualmente la neutropenia se produce entre los 7 y 14 das luego de la quimioterapia. Por que razn el paciente se encuentra aislado? Debido a que los glbulos blancos bajan a niveles donde el riesgo de infeccin es mayor, el aislamiento es para prevenir infecciones que ponen en riesgo la vida del paciente. Qu cuidados debo tener al entrar o salir de la habitacin de un paciente aislado? Toda persona que entre o salga de la habitacin debe lavarse las manos al entrar y tambin al salir de la habitacin. El lavado de manos debe hacerlo en la enfermera con jabn lquido, con agua tibia y debe frotarse las manos por 15 segundos, antes de sacar el jabn. Al lavarse squese los anillos y limpie debajo de las uas Tambin se debe lavar las manos antes de comer, luego de usar el bao, despus de toser o estornudar, y cada vez que haya tocado algo contaminado. Si el mdico a cargo del paciente lo indica debe usar barbijo durante el tiempo que permanezca dentro de la habitacin. El barbijo debe tapar su nariz y su boca completamente. Puede solicitar uno al servicio de enfermera o al mdico a cargo del paciente y debe usarlo solo en el hospital, no lo lleve y lo traiga desde su casa. En lo posible use uno nuevo cada da. No debe traerle al paciente flores, peluches, alfombras o plantas porque estas cosas pueden traer grmenes que pueden hacerle dao. No debe traer otros alimentos que no sean los que le den en el hospital, estos tambin pueden causar infecciones en el paciente. Los alimentos que reciben los pacientes neutropnicos son habitualmente cocidos y se evitan los alimentos crudos. No deben visitar al paciente muchas personas a la vez, y las visitas deben ser la menor cantidad posible. Toda visita que tenga fiebre, este resfriado o con algn otro tipo de infeccin NO debe entrar a la habitacin. Qu cuidados debe tener el paciente con neutropenia? No debe salir de la habitacin si no esta autorizado por el mdico que lo atiende.
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Puede baarse todos los das con jabn que use solo el paciente, siempre teniendo cuidado con los vendajes y sueros. Se debe lavar las manos antes de comer, luego de usar el bao, despus de toser o estornudar, y cada vez que haya tocado algo contaminado. Debe evitar cortarse las uas muy cortas. Puede cepillarse los dientes con cepillos blandos evitando lesionarse las encas, o hacer buches con preparaciones especiales. El paciente no debe afeitarse con maquinas de afeitar de hoja (tipo Gillette), para evitar cortes o infecciones de la piel. No se debe depilar ninguna parte del cuerpo, tampoco debe usar desodorantes o perfumes. No debe rascarse fuerte y ocasionar lesiones en la piel al igual que sacarse costras, ya que esto puede ocasionar infecciones de la piel. No debe manipular objetos que produzcan cortes o pinchazos porque tambin pueden ocasionar infecciones. Utilice siempre zapatos y no vista ropa ajustada. Usted debe exigir la limpieza diaria de la habitacin.
Cualquier duda que usted tenga no dude en preguntar a su mdico. El respeto de estas medidas tanto por el paciente como por los acompaantes son de vital importancia para una mejor y rpida recuperacin.
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PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO DE MANOS LAVADO CORTO (clnico) LAVADO MEDIANO LAVADO LARGO (quirrgico) 15 segundos de contacto con el jabn 2 minutos de exposicin al 5 minutos de contacto al jabn lquido neutro lquido. jabn lquido antisptico. Antisptico. Retirar los accesorios de las manos: Idem. Idem. reloj, anillos, pulseras. Abrir los grifos (en el caso que no Idem. Idem. sean automticos) Mojar las manos y las muecas. Mojar las manos, muecas y Mojar las manos, muecas y antebrazos. antebrazos. Colocar jabn y friccionar las manos Colocar jabn y friccionar las Friccionar las manos hasta los codos durante 15 segundos (contar hasta 30) manos durante 2 minutos en forma sistemtica durante 5 min. ( contar hasta 120 ) Cepillar uas y friccionar la piel con esponja descartable. Este paso puede dividirse en 2 etapas de 2 minutos y medio c/u, intercalando en el medio el enjuague de las manos hasta los codos. Enjuagar las manos. Idem. Escurrir sin juntar las manos. No sacudirlas. Secar con toallas descartables desde Idem. Secar con toallas estriles, individual los dedos. y un solo uso, luego descartarlas. Cerrar los grifos con la ltima toalla Idem. Mantener las manos hacia arriba.
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del secado. De no usar jabn antisptico, efectuar los pasos del 1 al 5 con jabn neutro finalizar con alcohol iodado y alcohol de 70. Lavado y enjuagado con alcohol Iodado o alcohol de 70.
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MANEJO DE RESIDUOS ATENCION: LEER BOLSA NEGRA Residuos Comunes PAPELES TOALLAS CARTONES ENVOLTORIOS : DE JERINGAS- DE MATERIAL DESCARTABLE ENVASES DE AEROSOLES RESTOS DE COMIDA DE PACIENTES NO INFECTOCONTAGIOSOS MATERIAL DESCARTABLE : QUE NO SE ENCUENTRE IMPREGNADO EN FLUIDOS ORGANICOS (sangre, heces, orina, vmitos, bilis) SACHETS DE SUEROS, GUIAS , JERINGAS, GUANTES, etc.YESOS SIN FLUIDOS ORGANICOS PAALES y APOSITOS que NO SEAN de PACIENTES INFECTO-CONTAGIOSOS.SI TIENE DUDAS CONSULTE! BOLSA ROJA Residuos Biopatogenicos + PELIGROSOS
ELEMENTOS CORTOPUNZANTES (Agujas, Hojas de bistur,etc) COLOCADO LOS DESCARTADORES RIGIDOS ALGODN , GASAS, VENDAS USADAS O IMPREGNADAS EN SANGRE O FLUIDOS ORGANICOS (sangre, heces, orina, vmitos, bilis) MATERIAL DESCARTABLE (bolsas colectoras, sondas vesicales, son nasogstricas, drenajes pleurales y de herida, guantes, jeringas, e CON FLUIDOS ORGANICOS RESIDUOS DE CULTIVOS DE LABORATORIO BOLSAS DE SANGRE Y SUS DERIVADOS RESIDUOS ORGANICOS Y PIEZAS ANATOMICAS (tejidos, organos) MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS YESOS CON FLUIDOS ORGANICOS VIDRIOS , CARTONES, PLASTICOS U OTROS MATERIALES EN CONTACTO CON FLUIDOS ORGANICOS RESTOS DE COMIDA DE PAC. INFECTOCONTAGIOSOS PAALES Y APOSITOS DE PAC.INFECTOCONTAGIOSOS ENVASES DE VIDRIOS O PLASTICO CON RESTO DE MEDICAMENTO FILTROS , GUIAS Y CATETERES PROCEDENTES DE HEMODIALISIS
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AUTOPSIA Ayudando a la vida entendiendo la muerte Cuando una persona muere, la familia se encuentra afligida, confundida y tal vez enojada . Una manera de ayudar a la familia a entender qu ha pasado a su ser querido es practicando una autopsia. La autopsia tiene el valor adicional de aumentar el conocimiento mdico beneficiando a las familias y a la humanidad. Qu es una autopsia ? Una autopsia completa es un examen externo e interno del cuerpo usando tcnicas quirrgicas . El examen es realizado por un patlogo , un mdico especializado en este tipo de procedimiento y que es capaz de reconocer los efectos de la enfermedad en el cuerpo. El procedimiento lleva alrededor de cuatro horas en realizarse . Este examen puede ser amplio o limitado a un rgano particular . Por ejemplo , en caso de sospechar un ataque cardaco , algunos mdicos y familiares solicitan un examen limitado al trax . De todas maneras . limitar la extensin de la autopsia puede reducir su valor. La sala de autopsia es considerado un lugar especial para reunir conocimiento mdico . El cuerpo es tratado con dignidad y respeto , y los deseos de la familia son atendidos siempre. Pequeas muestras de cada rgano son tomadas para examen microscpico buscando enfermedades malignas o infecciones . Otras pruebas que pueden llevarse a cabo incluyen estudio gentico, bsqueda de drogas , qumicos o txicos . Cuando se completa la evaluacin, se realiza un informe escrito. El reporte final lleva varias semanas en prepararse debido a los estudios detallados que son necesarios y pasa a formar parte de la historia clnica del paciente . Los hallazgos pueden ser discutidos con el mdico de cabecera o con el patlogo. Por qu realizar una autopsia ? El propsito principal de una autopsia es responder a los interrogantes que la familia o el mdico puedan tener sobre la enfermedad , causa de la muerte, y/o condiciones coexistentes. Establecer la causa de muerte puede llevar tranquilidad a las familias . La
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autopsia puede determinar tambin si hay problemas hereditarios en la familia y ayudas a otros familiares a diagnosticarlos y tratarlos tempranamente . Adems los datos obtenidos a travs de la autopsia de un paciente puede ayudas a salvar la vida de otros con similares condiciones. Quin pide una autopsia ? En algunos casos , la ley ordena que se realice una autopsia. En otros casos , se requiere un permiso . El permiso para realizar una autopsia puede ser solicitado por el mdico de cabecera o por la familia . La autopsia no puede ser realizada sin el consentimiento de la parte designada legalmente responsable , usualmente los familiares ms cercanos. Una vez dado el consentimiento , la familia puede hacer restricciones
, limitaciones especiales.
pedidos
Cmo se beneficia la familia de una autopsia ? Descubriendo enfermedades familiares o hereditarias puede ayudar a realizar diagnsticos y tratamientos tempranos y planificacin familiar. Descubriendo enfermedades infecciosas , por ejemplo tuberculosis, puede permitir diagnsticos y tratamientos tempranos de otros miembros de la familia y contactos cercanos. Revelando evidencia de una enfermedad laboral puede ayudar a obtener una compensacin a la familia. Proporcionando informacin esencial para resolver
reclamos de seguro o beneficios para la familia . Confirmando una causa especfica de muerte puede simplemente aliviar el estrs de lo desconocido . Encontrando que el diagnstico y tratamiento fueron apropiados puede conformar a la familia . Sabiendo que la informacin obtenida en la autopsia puede ayudar a alguien a prolongar su vida puede aliviar la profunda sensacin de prdida experimentada por las familias . Cmo se beneficia comunidad de una autopsia? la
Incrementado el conocimiento sobre las causa o curso de una enfermedad y
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efectos de diferentes tipos de tratamiento . Revelando evidencia de la influencia ambiental . Explicando las causas de heridas y accidentes automovilsticos, por cadas u otras situaciones . Ayudando a establecer la causa y manera de morir , que en algn momento puede requerir la justicia. Preguntas comunes sobre autopsias Hay algn costo por la autopsia ? La autopsia es importante para el entendimiento de la calidad del tratamiento del paciente . Tambin es uno de los ms caros procedimientos realizados en un hospital . Los hospitales escuela, como este , no cobran
por las autopsias de los pacientes . La autopsia afecta los arreglos del funeral ? La realizacin de una autopsia no debe demorar el funeral o alterar el aspecto visible del cuerpo . El patlogo retiene ciertos rganos ? El patlogo puede retener ciertos rganos para un examen ms detallado o propsitos de investigacin o docentes . El tiempo que se retienen depende del propsito . Estos rganos retenidos son tratados segn las normas del hospital . La familia puede solicitar que los rganos sean devueltos al lugar del funeral con el cuerpo por instrucciones escritas en el formulario de consentimiento . De todas formas este proceder
puede limitar el valor de la autopsia y no se recomienda. Hay conflictos religiosos ? La gente puede preocuparse de que una autopsia entre en conflicto con sus creencias religiosas . Las decisiones religiosas son siempre personales . Las familias pueden discutir la decisin de realizar una autopsia con otros miembros de la familia o con sus consejeros religiosos o espirituales .
Preguntas ? Otras preguntas sobre la autopsia o donacin de rganos deben dirigirse a su mdico para arreglar un contacto con el departamento de patologa.
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Servicio de Clnica Mdica Hospital Luis Lagomaggiore

NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

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6 7 9 10 12 13 14 15 16 18 20 22 26 27 30 33 36 37 39 42 44 50 52 53 53 54 57 59 62 66 69 70 73 77 81 86 90 95 100 101 110 113 115 117 119 120 122

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Dopamina 1 amp=5ml=100mg 1 amp=5ml=200mg

Dobutamina 1 amp=20ml=125mg 1 f.amp=20ml=250mg Isoproterenol 1 amp=1mg 1 f.amp=2mg Nitroprusiato de sodio

10 /min 20 /min 50 /min 100/mi n

5 amp en 200 ml D 5% 1ml=1mg

3 1 /min 6 2 /min 9 3 /min 12 4 /min 0,5 a 1 mg en bolo

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/Kg peso x 60 = ml/h 10

(ml/hora x 10) = TODO / Peso=gamma 60

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Concentracin mg/ml 73.2 <30 40 30 o 60 10 20 5.45 20 180.000 u/ml 0.8 - 4 5 5 5 0.1 3

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Creatinina mg% diuresis Glasgow REFERENCIA

Sobrevida a 10 aos (%) 99 96 90 77 53 21

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Unico corte Rango Educacin Severidad

REFERENCIA Palmer R.Geriatric Assessment. CMNA1999; 83 (6)

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REFERENCIA Am. J. Clin. Oncol 5:649-655, 1982

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Contenido arterial de O2 Concentracin Hb Saturacin de Hb O2 disuelto en plasma

PERFUSION TISULAR Contractilidad miocrdica Poscarga: RVP Precarga: VOL. INTRAVASCULAR

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Clculo del volumen a infundir (en el tiempo que se determine)

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velocidad de infusin de la misma. Excepto en los casos que se presentan con

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REFERENCIA N Engl J Med 2000;342: 1581-1589

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REFERENCIA N Engl J Med 2000;342: 1581-1589

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HIPERKALEMIA SEVERA (>6.5 mEq/L)

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SI Cambios E.C.G. compatibles

Paso 1: Estabilizar el miocardio

Calcio (clorhidrato o gluconato) E.V. 10 mL 10%

Repetir E.C.G. Persisten cambios?

Paso 2: Introducir potasio a la clula

Insulina E.V. (10-20 U) Glucosa E.V. (25-50 G)

Nebulizar salbutamol (10-20 mg) c/ 4-6 hs.