III.

As dores sentidas e as metforas corpreas: um olhar sobre a qualidade da vida

A sociedade fabrica indivduos a partir de um material primeiro, a psique. Que devemos admirar mais, a plasticidade quase total da psique em relao formao social que a subjuga, ou sua capacidade invencvel de preservar seu ncleo mondico e sua imaginao radical (...)? Qualquer que seja a rigidez ou o quanto seja estanque o tipo de indivduo no qual ela se transformou, o ser prprio e irredutvel da psique singular se manifesta sempre - como sonho, doena psquica, transgresso, litgio e altercao -, mas tambm como contribuio singular - raramente determinvel nas sociedades tradicionais - hiperlenta alterao dos modos do fazer e do representar sociais. Cornelius Castoriadis, 1992: 129.

O que busco nesta pesquisa responder concretamente a seguinte pergunta: qual a fala que est encoberta pelo sentir-se doente, presente no discurso dos que procuram o servio de sade? O que significa essa somatizao que faz com que os usurios dos diferentes servios de sade analisados se expressem atravs de sintomas e dores no especficas, localizadas ou generalizadas, sem explicao etiolgica objetiva, diversas sensaes corpreas indefinidas, estados depressivos, insnia, etc.? Enfim, uma dor que se dilui e se expressa em diversas dores sem significao clnica.

Para responder a essa pergunta, transito em algumas esferas de referncia, acreditando que a dor que est calada no fundo da alma um sofrimento verdadeiro, que pode colocar os indivduos numa total dimenso de angstia, abatimento e depresso, podendo ser explicitado atravs do depoimento encontrado em pesquisa realizada por Minayo & Souza (1986: 83), que apontou para uma verdade irrefutvel que minha dor a dor de minha vida.

no cotidiano da relao destes pacientes com os servios de sade que encontrarei a expresso das transformaes scio-ambientais mais recentes, aliadas vivncia em uma sociedade de risco, que construiram a sociedade complexa que ora enfrentamos. Assim, possvel uma anlise significativa a partir do olhar que se pode lanar sobre os indivduos que se sentem e se dizem doentes. Neste captulo, busco responder a essa pergunta que esteve presente em todos os momentos desta pesquisa e que pode ser formulada de outra forma: o que est por trs deste discurso metafrico que desnuda uma doena ou um sentir-se doente, mas que no

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possui clinicamente um significado? na tentativa de entender esse processo e procurar obter uma resposta que d conta da dimenso da qualidade de vida em um mundo complexo e em transformao, que se apresentam os resultados a seguir, luz de uma construo terica que possa explicitar a complexidade que essa pesquisa apresenta.

Assim, parto da construo de uma nova abordagem para soma e psique fundamentada nos dados encontrados na pesquisa e o significado que os pacientes imprimem s metforas que emanam de seus sintomas. Discutirei tambm alguns aspectos importantes como a dimenso do servio para os pacientes, a relao dos pacientes com o mesmo, o perfil dos pacientes que se encaixam na categoria de anlise, a forma como esses pacientes so percebidos pelos profissionais de sade e por fim, como eles se vem, procurando entender, atravs da excessiva medicalizao, a busca que se empreendeu para decifrar o que est encoberto nesta sintomatologia e analis-los atravs de uma percepo diferenciada que permita redimensionar a relao entre soma e psique, atravs da categoria metforas corpreas.

No entanto, dois aspectos precisam ser ressaltados em relao s escolhas para essa anlise, antes de apresentarmos os dados propriamente ditos. As escolhas pelo espao do servio de sade primrio - centros e postos de sade, e pela sade mental - a psique, para analisar a qualidade de vida. Em primeiro lugar, a escolha dos servios de sade enquanto espao privilegiado de anlise no se d aleatoriamente, mas em funo de um recorte que os reconhece enquanto um espao de expresso das carncias bsicas da populao, no s enquanto carncia de sade, de remdios ou de cura, mas principalmente porque ainda reside um espao para que

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os pacientes exercitem sua cidadania (entrevista concedida por clnico geral, Campinas, 1995). Embora este fato possa, muitas vezes, ser questionvel, tem sido historicamente assim definido e realmente, funcionado enquanto tal.

A segunda escolha tem a ver com o que aponta Castoriadis (1992), utilizado na epgrafe deste captulo. A psique reconhecida enquanto a base inata onde a sociedade pode construir os indivduos. A sociedade transformada e complexa tem sentido porque a psique dos homens permitiu constru-la desta forma, ao mesmo tempo que tornou-se receptiva para essa transformao e complexidade. nesse sentido que importa analisar luz da sociologia e, com os elementos discursivos que encontrei, o tipo de qualidade de vida que se torna disponvel nesta sociedade para esses indivduos.

Que material este? atravs das representaes que mdicos e p acientes possuem sobre o sentir-se doente que procurarei encontrar algumas respostas possveis.

1. Metforas corpreas como expresso da qualidade de vida.

A existncia exacerbada de sintomas corpreos na populao estudada, de um dizer-se doente, sem clinicamente apresentar nenhuma patologia, que exige que se diferencie os sintomas (vagos) estudados, daqueles observados em pacientes psicossomticos ou com algum outro tipo de transtorno mental. Esses sintomas que so meu objeto de anlise e esto presentes em indivduos ditos sadios precisam ser diferenciados, sendo aqui denominados de metforas

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corpreas. Esta categoria de anlise est impregnada por elementos da lingstica, da filosofia, das cincias sociais, da poltica e tambm da psicanlise. 1.1. Soma e psique no campo da sade mental: uma abordagem

Na rea da sade, as doenas que no possuem uma causa clnica so, em geral, analisadas enquanto manifestaes de doenas psicossomticas. A psicossomatizao, por si s exigiria um estudo parte, pois deveria ser analisada sobre aspectos psicolgicos, biolgicos, sociais e culturais, o que no meu objeto de estudo. No entanto, como a diviso de soma e psique representa uma das melhores expresses de ruptura observada na sociedade contempornea que o objeto central de anlise para a qualidade de vida, neste estudo, privilegiou as metforas corpreas, pois significam expresses somticas de algo que o indivduo aprisionou em sua psique, por uma srie de razes, e no conseguiu trazer a conscincia, nem verbalizar.

A trajetria desta diviso bastante antiga. Desde os primeiros filsofos, podem ser observadas diferentes anlises para a mesma. Em Aristteles, encontrava-se a idia de hilemorfismo, onde corpo e esprito formam uma substncia nica. Descartes pressupunha o sentido de interacionismo que significa a proposio de que corpo e esprito so diferentes e separados, porm comportam uma influncia recproca. Leibnitz entendia essas duas faces atravs de paralelismo, onde corpo e esprito so duas matrias que atuam de forma independente. Na viso de Wundt, h um paralelismo psicofsico onde corpo e esprito constituram-se em dois aspectos diferentes no homem (Abreu, 1988).

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Somente em 1818 que o termo psicossomtico foi utilizado pela primeira vez, pelo psiquiatra e clnico Heinroth, para expressar a influncia das paixes sexuais sobre a tuberculose, a epilepsia e o cncer (Abreu, 1988: 10), mas estas descobertas ficaram abafadas por outras descobertas da medicina, neste mesmo perodo, nas reas da fsico-qumica e bacteriologia. Restou medicina uma funo positivista e mecanicista, a partir da qual a doena possui uma existncia autnoma e reconhecida por leses anatomo-clnicas, devendo ento ser analisada e entendida a partir de uma etiologia especfica, tendo sempre como causa um agente patognico. A psicossomtica passou ento a contar com outros ramos do pensamento cientfico, diferentes da medicina, como a psicologia experimental (teoria do stress) e a teoria corticovisceral (Pavlov, Bikov), permitindo, ainda, outros enfoques como o epidemiolgico, pensados para profisses que envolvem risco de vida e o sociolgico, voltados comparaes entre diferentes culturas (Abreu, 1988).

A partir da Segunda Guerra Mundial, o interesse nas doenas psicossomticas cresceu significativamente no campo da sade, e se constituido um campo especfico para tal, chamado medicina psicossomtica, com perspectivas holsticas para o entendimento do processo sade/doena. Assim, o objetivo da medicina psicossomtica estudar e formular hipteses exploratrias sobre a conexo existente entre fenmenos biolgicos, psicolgicos e sociais, fundamentais para cada pessoa. Porm, apesar de dcadas de pesquisas, as doenas psicossomticas permanecem como uma categoria anmala dentro do modelo biomdico (Helman, 1985).

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Vrios pesquisadores contemporneos continuam apontando para alguns aspectos fundamentais que dificultam o entendimento das doenas psicossomticas ou para se obter um diagnstico conclusivo, pois esto sempre presentes o dualismo mente/corpo, o reducionismo da sade/doena para termos fisiolgicos e a nfase que dada para as informaes biolgicas em detrimento do social e psicolgico. Em funo dessas indicaes, as doenas psicossomticas so, na maioria das vezes, difceis de serem diagnosticadas ou ficam relegadas afirmao illness without disease (Helman, 1985).

A psiquiatria considera que no possvel abarcar o fenmeno da somatizao como fato nico, mas que necessrio para compreend-lo melhor, falar de um verdadeiro processo que possui variveis prprias e se d na inter-relao de situaes complementares onde no se deve valorizar uma em detrimento de outra, com o risco de sub-valorizao e reducionismo (Knobel, 1991: 5).

Apesar dos diversos enfoques e da constatao de que a doena psicossomtica possui abordagens dinmicas e uma total integrao psico-bio-scio-somtica, esta pesquisa valoriza a profuso de sintomas desordenados e sem significao clnica que os pacientes queixam, no correspondendo de forma alguma a causas mensurveis pela clnica mdica. Assim, este estudo recai na observao e anlise de um comprometimento coletivo em centros urbanos e industriais sem concentrar-se na etiologia ou nos mltiplos aspectos da constituio dos sintomas vagos em doenas clinicamente comprovadas.

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Nessa anlise, os sintomas expressos pela populao foram elencados de diversas maneiras: dores ou sintomas mal definidos, cujo diagnstico no poderia ser justificado por qualquer patologia ou por associao a quadros de doenas psicossomticas (gastrites, lceras, cefalias, etc.), ou mesmo ser ento classificados como distrbios mentais mais graves como as neuroses, as psicoses, etc. Neste caso, o sintoma tpico que aparece constantemente o do paciente com uma profunda tristeza, com idas constantes ao servio ambulatorial, por causa de nariz escorrendo ou por um bolo que sobe e desce, por dores que se deslocam nas diferentes partes do corpo, resumindo, como bem definiu um mdico, como doena da alma, no descrita em nenhum manual de medicina que se conhea 73 ,.

Aliado a esse quadro expressivo observado, constata-se que a populao, quando questionada sobre essa sintomatologia, apresenta a conscincia individual de suas carncias como desemprego ou subemprego, violncia urbana, falta de espaos para lazer, falta de participao poltica nas gestes locais, problemas urbanos (falta de saneamento ambiental bsico, falta de moradia, etc.), falta de segurana. E um medo declarado em vrios depoimentos, caracterstico de centros urbanos industriais, difuso e associado a diversos fatores.

De acordo com a abordagem psiquitrica, fica comprovado que existe uma dificuldade intensa em analisar a enfermidade somtica, haja vista que complicado diagnosticar um paciente psicossomtico, o que transforma-o muitas vezes em fonte de incompreenso, angstia e disputa

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por um poder curativo por parte dos responsveis pelo seu diagnstico e tratamento (Knobel, 1986). Essa dificuldade reside na mesma separao dual existente entre corpo/mente que se projeta necessariamente entre os profissionais ditos do corpo (os clnicos) e os da mente (psicoterapeutas). Essa dualidade se expressa em:
El concepto de corporalid da un carcter ntido y un sentido axiolgico al vivir y al enfermar. La ansiedad integrativa, producto de la necessidad psictica desintegrayiva, lleva a enfrentamientos que marginalizam al paciente. Se olvida que ste es un ser humano que en interaccin dialctica com quienes pueden ayudarlo, ser el que determinar su propio futuro, superando, o no, su crisis biogrfica (Knobel, 1986: 31).

Essa ruptura corpo/mente a base de todas as cincias de uma forma geral, sendo responsvel, na rea da sade, por uma srie de distores e debates nas diferentes abordagens clnicas e psicoterapeuticas. No entanto, existe um outro enfoque interessante que considera a interao como a base da vida humana e toda interao significa uma relao objetal. Neste caso, um sintoma um conflito no resolvido na rea das relaes objetais (Knobel, 1991).

A somatizao para essa linha de abordagem uma forma de manejo da relao objetal. Essa expresso psicanaltica, usada com freqncia pela psicanlise contempornea, serve para designar o modo de relao do sujeito com seu mundo, relao essa que resultado complexo e total de uma determinada organizao da personalidade, de uma apreenso dos objetos, at certo ponto imaginria, que o sujeito empreende e das formas que se utilizar ao longo da vida para se defender desta apreenso74 . A partir desta relao mais ou menos resolvida entre o sujeito e mundo, estabelecida na primeira infncia, possvel descrever trs tipos bsicos de projetar os

73 Entrevista em BARBOSA . 1990 74 Consultar LAPLANCHE & PONTALIS, 1992: 443 - 447.

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objetos ameaadores no corpo: o histrico, o hipocondraco e o psictico. Essas maneiras, muitas vezes, servem como defesa contra desintegraes psicticas da personalidade com base na ruptura (clivagem - outra vez- ) que se faz entre o psquico e o somtico (Knobel, 1991).

Alguns trabalhos75 apresentam a relao existente entre doenas psicossomticas e dificuldades de adaptao a novos aspectos culturais, ocupacionais e processos migratrios, bem como as diferentes formas de expresso da psicossomatizao, atravs de situaes de stress, que podem levar ou no a leses corpreas76 , depresso, melancolia e transtornos mentais, como os mais comuns.

As importantes relaes entre o psicolgico e o corpreo podem ser exemplificados em alguns trabalhos. Em uma avaliao sobre o stress em estudantes de medicina da Unicamp e sentimentos de desvalorizao da vida e autodestruio, foi encontrado que 42,5% da amostra apresentava resposta afirmativa para esta vinculao (Giglio, 1991). Sobre a relao entre aspectos psicolgicos e artrite reumatide, Cabral (1991) aponta que apesar de a etiologia ainda permanecer uma incgnita, os fatores causais mais destacados so as causas infecciosas (bacterianas, virais, etc.); causas metablicas ou nutricionais; causas endocrinolgicas; traumatismos; causas imunolgicas; causas hereditrias e psicolgicas. A autora concluu que os eventos estressantes tem uma influncia importante nesta patologia, sendo que os mais destacados

75 Reporto o leitor : BOTONDO, 1962; PONCE, 1977; KLEINMAN, 1977. MICKLIN, 1978. KATON,

KLEINMAN, e ROSEN, 1982. OLIVEIRA, 1982; ALMEIDA, 1985. LARRAYA, 1986. CABRAL, 1988. POUBEL, 1989; ALESSI, 1989. SWARTZ, 1989. BARRETO, 1993.

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so perdas (por mortes, separaes conjugais definitivas, etc.) e mudanas de estilo de vida provocadas por alteraes na situao scio-econmica, o que neste caso corrobora a importncia de terapias que favoream a verbalizao dos conflitos apresentados antes e durante a doena.

Lipp (1991) analisa a proximidade do stress e hipertenso arterial nas pesquisas que realizou, indicando a necessidade de um direcionamento para a busca de tratamentos no medicamentosos, que possam auxiliar na reduo da hipertenso arterial e promover uma maior adeso do hipertenso ao tratamento farmacolgico necessrio. A compreenso e tratamento dos fatores psicolgicos podem influir no resultado da teraputica da hipertenso arterial. Em outro trabalho, Lipp (1991 a) defende a necessidade de tratamento mdico-psicolgico para pessoas portadoras de psorase. A autora destaca que 30% das doenas de pele so de fundo emocional e afirma que dentre os sintomas decorrentes da tenso e preocupao encontram-se aqueles decorrentes da hiperatividade do sistema nervoso autnomo, dentre estes, as neurodermatoses. sabido, pela literatura mdica, que o sistema nervoso central e a pele tm uma mesma origem embrionria, assim, o que ocorre num sistema pode estar relacionado com o que ocorre no outro. Nas crianas pequenas que tem que lidar com a separao da me comum o surgimento de dermatoses ou eczemas, nos adultos tambm vamos encontrar vrios sinais ou sintomas, que so formas de expressar emoes difceis de serem expressas verbalmente. A pele passa, assim, a

76 Em clnica mdica, o termo leso orgnica ou corprea diz respeito a uma doena clinicamente

diagnosticvel. Como exemplo clnico de psicossomatizao que causou uma leso, pode-se citar gastrite de fundo emocional, hipertenso emocional, algumas doenas de pele e os quadros de converso histrica.

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constituir-se num rgo de choque nessa problemtica emocional. As dermatoses seriam, portanto, um esforo de expresso pr-verbal - as metforas corporais.

Mesmo acreditando que h uma distino entre a categoria que procuro analisar (metforas corpreas) e a medicina psicossomtica, fez-se necessrio uma reviso bibliogrfica exaustiva na rea para que os diferentes aspectos sejam evidenciados. Assim, possvel encontrar em Lipowski (1988), uma anlise interessante sobre a questo da somatizao. O autor afirma que a somatizao representa um problema comum e insolvel, estando na interface entre a medicina e a psiquiatria. Pacientes que somatizam so aqueles que frequentemente queixam-se de sintomas fsicos sem fundamentos orgnicos demonstrveis ou apresentando-os em excesso, muitas vezes omitindo ou excluindo muitos deles, dificultando a objetividade dos achados clnicos. As pessoas acometidas freqentemente apresentam dificuldades para identificar ou administrar problemas, podem ou no sofrer de desordens psiquitricas, mas em geral tendem a serem altos usurios de cuidados mdicos. Os psiquiatras acabam por dar maior ateno para os pacientes que apresentam quadros de histeria ou de converso histrica, ou seja, os casos graves deste processo, e relativamente pouca ateno para os demais pacientes que se encaixam nesta categoria.

Lipowski considera que as queixas somticas que refletem somatizao e desordens depressivas podem ter diferentes origens. Alguns so expressos como sintomas vegetativos

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concomitantemente com depresso, enquanto outros podem ser tambm metforas somticas77 com o qual o paciente comunica suas angstias emocionais ou irritaes coexistentes com doenas fsicas. A somatizao constitui um problema mdico, social e econmico de grande proporo em todo o mundo, possui origem multifatorial e diversas manifestaes clnicas. No entanto, a somatizao no pode ser suficientemente explicada partindo-se de um nico ponto de vista, devendo ser entendida a partir da combinao com outras disciplinas tericas como a psicologia e a sociologia.

No entanto, a partir da abordagem psicanaltica que se pode obter uma contribuio importante para o entendimento da doena psicossomtica, pois a psicanlise, enquanto uma teoria da subjetividade busca as determinaes das aes e motivos do homem, construdas a partir das experincias sexuais infantis que foram recalcadas, mas que continuam a exercer fora e poder no inconsciente, reconstrundo no s o patolgico (neuroses, psicoses, perverses), mas tambm a normalidade da ao humana. Nesta viso, a fronteira entre o normal e o patolgico mostra o papel do inconsciente em tudo que diz respeito ao homem. no inconsciente que se pode buscar os conflitos especficos que daro origem doena psicossomtica (Abreu, 1988: 11).

Groddeck foi o primeiro mdico, contemporneo a Freud, que levou os estudos da psicanlise para o campo do processo sade/doena (pinay, 1988). E atravs de uma primeira publicao - Determinao psquica e tratamento psicanaltico das afeces orgnicas, que

77 Lipowski se utiliza deste termo no texto: LIPOWSKI, 1988.

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contou com o aval de Freud, que se instituiu a fundao da medicina psicossomtica a partir da abordagem psicanaltica. A riqueza de sua obra78 residia, na experincia que ele prprio, desde criana, teve que travar com o processo sade/doena em seu meio familiar, possibilitando-lhe perceber que a doena pode ser uma arma bastante poderosa. Quando adulto e mdico, sua prtica residia em prestar ateno no estado subjetivo do paciente. Assim:

Quando algum se sente doente, deve ser tratado como doente, mesmo que no apresente nada de patolgico. fcil falar de imaginao, histeria, vontade de chamar ateno, mas uma imprudncia. Se se quer tratar um ser humano como doente imaginrio, no se deve esquecer que agindo assim, se est destruindo a alegria de uma existncia (Groddeck, 1913: 17 in: pinay, 1988: 38).

No entanto, a partir da premissa bsica de que a doena pode constituir-se em um ponto de partida no processo de autoconhecimento, que Groddeck concebe e orienta seu entendimento sobre a relao soma/psique, acreditando radicalmente que a doena uma forma de linguagem e um caminho atravs do qual o homem descobre, em si, a infncia e a violncia de suas paixes" (Groddeck in: pinay, 1988: 39).

A base de toda a conduta analtica de Groddeck est calcada na linguagem, no simblico, no que escondem os processos inconscientes e que, ao mesmo, tempo servem para desvendar o que precisa ser desvendado e iniciar o paciente num processo de cura. A doena, ento, funciona enquanto uma outra forma de linguagem e, portanto, pode ajudar o ser humano a entrar no mundo do inconsciente e desvendar os entraves que o colocam na dimenso do sofrimento.

78 Para maiores detalhes sobre a vida e obra de Groddeck, consultar: PINAY, 1988.

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Outros psicanalistas tm, ainda, se dedicado a procurar desvendar a doena enquanto uma expresso dos processos inconscientes, buscando em linhas como a sugerida por Groddeck, auxiliar em processos de cura ou de melhora dos sofrimentos fsicos, sugerindo abordangens bastante intensas com esse caminho 79 .

No prximo item, voltarei abordagem psicanaltica, para avanarmos no entendimento da relao soma/psique a partir da tica expressa diferentemente por Freud e Lacan. Esses autores valorizam os aspectos culturais e sociais a partir da compreenso da metfora. Assim, contei com a conceituao realizada por eles e com a excluso da doena em si e das leses somticas dos indivduos, que requerem uma abordagem clnica que foge ao mbito desta pesquisa, e a centralidade da abordagem cultural, individual e social para responder a essa questo.

1.2.: As metforas corpreas: uma outra abordagem para soma e psique

Nesta anlise, procuro uma nova abordagem para o entendimento da relao soma/psique. A partir da constatao que a expresso de sintomas corpreos, que se traduzem como doenas, fruto de emoes diversas no verbalizadas, as quais muitas vezes acabam rotuladas e medicalizadas enquanto doena fsica ou mental, procurei lanar um outro olhar para compreender esse significado em outra dimenso e construir, assim, novas possiblidades de anlise.

79 Para maiores detalhes, sugiro o trabalho de CHIOZZA, 1978 e DEJOURS, 1992, dentre outros.

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Como j afirmei anteriormente, a influncia das insatisfaes de necessidades bsicas nos sintomas parece notria. Portanto, deve-se estar atentos ao fato de que vivemos e trabalhamos modelos de sociedade que desconhecem a complexidade crescente da sociedade real em que estamos imersos (Cepaur, 1986). No caso especfico das sociedades capitalistas industriais, estamos vivendo - e bom que se assuma -, uma crise crescente de utopia, que tem como manifestao mais grave, a perda da capacidade de sonhar, fazendo com que nos transformemos em uma espcie de sonolentos administradores de uma crise que intumos impossvel de resolver por nossos prprios meios. Essa sonolncia que nos coloca em contato com a crise de utopia se manifesta com muitos rostos: derrotismo, desmobilizao, abulia80 , individualismo exarcebado, medo, angstia (Cepaur, 1986). Mediante essa multiplicidade de fatores, no se pode, portanto, analisar essa crise e suas conseqncias partindo somente de um dos seus aspectos.

O aspecto econmico mostra que a decorrncia imediata do empobrecimento crescente das sociedades indica um fracasso do modelo de desenvolvimento, que decorrncia de um tipo de viso de progresso oriundo das teorias econmicas que valorizam a concentrao de rendas e no possuem planejamento social adequado realidade ao qual se aplica (Cepaur, 1986). Os fatores decorrentes desse modelo ocasionaro patologias ao nvel coletivo de grande expressividade. O desemprego capaz de gerar em uma pessoa submetida a uma prolongada disponibilidade, uma espcie de crescente instabilidade emocional que poderia se caracterizar por

80 Abulia uma alterao patolgica que se caracteriza pela diminuio ou supresso da vontade em seu

sentido amplo.

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quatro etapas: choque, otimismo, pessimismo e fatalismo, sendo que a ltima etapa representa a transio da inatividade frustrao e at um final de apatia onde a pessoa alcana seu mais baixo nvel de autoestima. Aliados a isso, pode-se constatar que a dvida externa e a hiperinflao, comuns em muitos pases do terceiro mundo, ocasionam intensas patologias coletivas, como debilidade e enfermidades decorrentes do baixo nvel de subsistncia, o condicionamento do conjunto da vida social a sentimentos tais como eroso da confiana de um povo, criao de falsas expectativas que logo se frustram violentamente e uma profunda incerteza com respeito ao futuro. Os temores em relao sade irradiam sentimentos coletivos de crescente pessimismo com respeito ao pas, ao estado e ao futuro de cada pessoa. Essa problemtica possui, ento, componentes econmicos, psicolgicos, sociais e culturais. A esfera poltica tambm contribui para essa deteriorao coletiva. Este aspecto, que no reside somente nas grandes confrontaes globais, nem em processos de perseguies, produto dos diversos tipos de intolerncia e estranhamento poltico, religioso e contra minorias, ocasionar um crescente medo e frustrao de projetos de vida que se originam no campo poltico atravs das manipulaes ideolgicas, na violncia, no isolamento, no exlio e na marginalizao de imensos contingentes populacionais. Observa-se, ento, a gerao de massas perplexas, alienadas e impotentes frente realidade, a destruio da capacidade criativa, a perda da autoestima e a presena de apatia.

Na realidade, pode-se afirmar, a partir das anlises sugeridas, que se vive hoje uma poca onde as dificuldades de expresso poltica coletiva das carncias individuais se fazem mais presente. Em ltima instncia, observa-se a obstruo da construo da cidadania. O indivduo,

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hoje, vive uma poca onde os problemas tornaram-se mais intensos e complexos. A vida cotidiana passou a ser um exerccio de sobrevivncia e de reconstruo perdida da confiana no futuro, de convivncia com a violncia com a super exposio armamentista, expanso da criminalidade e do terrorismo, com a degradao ambiental e um declnio econmico prolongado que faz com que as representaes sobre o presente se faam atravs do medo e de uma ateno exacerbada ao pior, fazendo com que se construa um "recuo emocional frente aos compromissos a longo prazo, que pressupem um mundo estvel, ordeiro e seguro" (Lasch, 1987: 10).

Para Lasch, desde a Segunda Guerra Mundial, tem-se experimentado uma crescente sensao de perigo, no s porque as condies scio-ambientais esto instveis, mas porque as esperanas numa reforma do sistema poltico, que humanizasse a sociedade industrial, tm-se mostrado ausentes. Sob tais condies, a individualidade transforma-se num objeto raro, e raro na medida em que a individualidade supe uma histria pessoal e uma teia de relaes grupais (amigos, famlia, etc.). Para se manter sadio, necessrio um "eu mnimo", ou o ncleo mondico de que nos fala Castoriadis, que est difcil de construir e que pressupe a ruptura com as formas tradicionais de convivncia e de organizao social, buscando a construo de novas configuraes polticas. Na concepo de Lasch, essa construo exige o reconhecimento de que:

Ao dramatizar os perigos nossa frente, os movimentos de oposio reforam, inadvertidamente, a mentalidade sitiada, mas fornecem, ao mesmo tempo, o nico antdoto efetivo contra esta: a determinao de encetar um ataque conjunto s dificuldades que ameaam soterrar-nos. A ao poltica, vale dizer, a que incorpora a nossa nova comprenso dos riscos do crescimento econmico incontido, do

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desenvolvimento tecnolgico sem limites e da irrefrada explorao da natureza (Lasch, 1987: 11).

Qual a compreenso que cabe, ento, para a categoria de anlise da hiptese central desta pesquisa - metforas corpreas? Neste contexto, para entender o que vem a ser metforas corpreas, interessante discutir o prprio significado da metfora. No mbito da lingustica, metfora significa transferncia de significado de uma palavra ou objeto a outros, apresentando um sentido figurado. Essa transferncia de significado existente entre palavra e objeto, consiste em um dos elementos fundamentais da psicanlise. Est presente tanto no mundo real quanto no simblico e seu entendimento fundamental para a compreenso dos processos inconscientes dos indivduos. Muitos depoimentos dos profissionais de sade entrevistados nesta pesquisa, ilustram essa dinmica e mostram a profuso de sintomas vagos e pouco definidos que transitam entre a dimenso somtica, embora indefinidos, e as queixas vagas que percorrem a dimenso do inconsciente:

a queixa dessas pessoas mais assim, so bem assim gerais, elas vem com dor de cabea, dores no estmago, tremedeiras, formigamento, elas chegam assim com formigamento de um lado da cabea ou de uma parte do corpo e muitas chegam sem noo do que elas tem mesmo. Elas querem um exame para detectar o que . (...) Tem pessoas que trazem queixa somtica e outros que trazem queixas vagas (Terapeuta ocupacional, Piracicaba, maio de 1995).

Mas o que significam essas queixas? Qual o contedo que elas encobrem? A metfora no deve ser considerada somente um recurso potico, mas algo que tem presena de destaque no pensamento cientfico. Seu significado bastante complexo, no s em seu contedo explcito, mas no que traz de material implcito. Nesse sentido, a metfora torna-se cada vez mais autntica e viva quando nela se reconhece a pouca necessidade de um discurso verbal e quando se torna
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uma imagem predominante como forma de expresso. , assim, uma forma de ultrapassar o escondido na essncia do real, podendo combinar vrios elementos, embora no necessariamente revelando-se por inteira (Ianni, 1994).

A utilizao de figuras metafricas, no entanto, para entender o processo sade/doena e o corpo , como ressalta Sontag (1989), bastante antiga. Retomando a Grcia, destaca-se que nos primordios da medicina ocidental, a arte forneceu algumas metforas importantes para referir-se unidade do organismo. No entanto, a autora em dois ensaios diferentes realiza uma crtica contundente a esse procedimento social e da prpria medicina. Segundo ela, a utilizao de metforas para designar doenas graves, no contribuem em nada nem para o avano da cincia mdica, nem para os pacientes, ampliando sensivelmente a desinformao e o estado de preconceito, e desnimo que o paciente enfrenta em seu processo teraputico pela cura.

Em A Doena como Metfora (1984), analisa a tuberculose e o cncer, ressaltando que essas duas doenas sempre estiveram intensamente carregadas com ornamentos da metfora, quer seja em funo do carter trgico que possuem ou pelos aspectos que despertam de medo da doena em si, medo da morte e do contgio que, s vezes, somente o som das palavras que as nomeiam passam a representar para o inconsciente coletivo da sociedade. Procura, assim, analisar as fantasias primitivas ou sentimentais criadas em torno da situao e dos esteritipos que envolvem a doena e os doentes. Sontag lanou-se na procura das razes da construo dessas metforas, mostrando como a sociedade capitalista industrial utiliza-se delas para encobrir

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o significado real das doenas, que passam a ser revestidas de um carter simblico nefasto e terminal, e no somente como doenas graves.

Sontag promove, com seu texto, uma ruptura em anlises sobre os acometidos de tuberculose e de cncer via um carter psicolgico de predisposio da personalidade para adoecer e refora, em vrios momentos, a afirmao de que a doena em si no uma metfora, corroborando com a tese de que a melhor maneira de analis-las extrair e elucidar os pensamentos metafricos que acompanham o pensamento social e mdico em torno de ambas. Enfim, a escolha por parte da autora da tuberculose e do cncer justifica-se pelo papel que ambas representam, desde o sculo XIX (a tuberculose) at os dias de hoje (o cncer), de desafiadoras da ordem mdica e de sua capacidade de cur-las e preveni-las:
As fantasias inspiradas pela tuberculose no sculo passado, e pelo cncer agora, constituem reflexos de uma concepo segundo a qual a doena intratvel e caprichosa - ou seja, um mal no compreendido -, numa era em que a premissa bsica da medicina de que todas as doenas podem ser curadas. Tal tipo de enfermidade misterioso por definio. (...) Agora (...) o cncer que desempenha o papel de enfermidade cruel e furtiva, um papel que conservar at que, algum dia, sua etiologia se torne to clara e seu tratamento to eficaz quanto se tornaram a etiologia e o tratamento da tuberculose (Sontag, 1984: 9/10).

Em AIDS e suas metforas (1989) h uma anlise interessante da utilizao de metforas pelos diferentes tipos de saber, inclusive o cientfico. No campo da sade/doena e as representaes do corpo na sociedade capitalista industrial, a metfora exerce um extremo poder sedutor do qual devemos nos distanciar. A autora empreendeu um intenso trabalho de resgate do significado da metfora e de sua utilizao pelo discurso social na rea da sade, constatando que tanto nos primrdios da medicina ocidental quanto hoje, nas campanhas de

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sade pblica, persiste a utilizao de metforas de forma genrica apresentando a doena como algo externo ao homem e que acomete o organismo atravs de uma invaso 81 .

Por ser uma nova doena, ao menos enquanto epidemia, a AIDS possibilita importantes estudos sobre as metforas que advm desta sndrome, basicamente em funo de alguns fatores, uma vez que sua manifestao requer a presena de outras doenas (chamadas oportunistas) para ocasionar um quadro clnico debilitante que pode lesar definitivamente o organismo e sem, ainda, perspectivas definitivas de cura, apesar de todo o avano que a medicina j realizou em torno desta sndrome. Outro fator recai invariavelmente na forma de transmisso, pelo menos at agora conhecida, invaso de um microorganismo que se d de fora para dentro via contato sangneo ou de fluidos sexuais com pessoas infectadas. A forma de contgio via sexualidade por si s, representa uma srie de discriminaes metafricas que podem ser construidas, assombrando a imaginao contempornea, como se se estivesse vivendo o retorno da peste 82.

Alem de todas as possibilidades que os dois textos de Susan Sontag ofereceram, importante ressaltar que h diferenas significativas entre a abordagem crtica que a autora faz desse recurso de linguagem e da que ser feita nesta pesquisa, pois no se estar tratando de

81 Reportando-nos s campanhas de preveno AIDS veiculadas pelo Ministrio da Sade brasileiro nos

ltimos anos, teremos que concordar com Susan Sontag. Basta que nos recordemos da polmica instaurada no pas no ano de 1995, quando da utilizao de um nome prprio masculino para nomear o pnis (metaforicamente, claro!), acabando por gerar um conflito sem nenhum sentido entre aqueles que receberam o dito nome ao nascer e o Ministro da Sade, que proibiu a veiculao da campanha em toda a mdia nacional e por outro lado, servindo para camuflar a incompetncia do ministrio pblico para lidar com uma epidemia como essa. 82 Sugiro ao leitor DEFOE, 1987.

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doenas que so utilizadas de forma metafrica socialmente, mas da metfora enquanto uma possibilidade de utilizao de algo com um outro significado semntico.

Assim, importante analisar mais detalhadamente as possiblidades que outros campos das cincias oferecem ao entendimento da metfora. No campo filosfico, ser encontrada uma srie de abordagens acerca da metfora. Para Cowan & Feucht-Haviar (1992)83 , o estudo das metforas reconduz forma fundamental da conceituao verbal, pois possui reconhecida importncia no pensamento contemporneo, ocupando lugar de destaque no entendimento da compreenso da dimenso humana. As metforas apresentam reconhecidas dificuldades para o discurso filosfico e, por extenso, para todos os usos discursivos da linguagem, por possuir um amplo poder figurativo, fazendo com que o discurso seja nebuloso e obscuro. Por ter um forte poder de seduo e de enganar em discursos de persuaso, pode provocar um complexo jogo de substituies e repeties (Man, 1992).

A metfora o trabalho de sonho e, por esse motivo, exige colaborao entre o sonhador e o homem desperto, mesmo que sejam a mesma pessoa. O prprio ato da interpretao um trabalho da imaginao. Desta forma, compreender uma metfora um esforo to criativo e to pouco dirigido por regras quanto construir uma metfora. A metfora acrescenta, ainda, ao fato corriqueiro a ausncia de recursos semnticos, alm daqueles de que

83 Joan Cowan e Joyce Feucht-Haviar fazem o prefcio da obra Da Metfora, organizado por Sheldon Sacks,

fruto de um Simpsio patrocinado pelos Cursos de Extenso da Universidade de Chicago, em fevereiro de 1978. Este trabalho a publicao dos anais do referido simpsio, que se deu em 1978, num nmero especial da Critical Inquiry, e publicada em portugus em 1992 por uma co-edio das Editora da PUC - SP e Editora Pontes.

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depende o prprio fato. Desse modo, no h regras para se constru-la, pois no existe um manual para determinar o que uma metfora significa ou diz, podendo representar somente aquilo que as palavras em sua interpretao mais literal significam, e nada mais do que isso, tornando-a desta forma, ausente de erro e confuso, um fenmeno muito interessante (Davidson, 1992). Quando se pretende extrapolar seu sentido ou significado literal, Davidson recoloca o estudo da metfora em mais uma situao de contradio ou de no explicitao, pois o mesmo traz somente a necessidade primria de ser veculo transmissor de idias e nenhum significado especial. Apesar disso, no abandona o pressuposto de que a metfora um artifcio legtimo, no apenas na literatura, mas tambm na cincia, na filosofia e no direito; eficiente no elogio e na ofensa, na orao e na propaganda, na descrio e na prescrio.

Para Davidson, no ser atravs de uma teoria de significado metafrico ou verdade metafrica, que se explicar como funciona uma metfora, pois a mesma percorre as semelhantes trilhas lingsticas de sentenas comuns. Assim, o que distingue uma metfora no o significado, mas o uso que dela feito. O uso diferenciado ao qual se submete a linguagem na metfora no a necessidade de dizer algo especial indiretamente. Uma metfora diz somente aquilo que mostra em sua face e como verdade clara ou falsidade no precisa de parfrase, pois dada simplesmente no significado literal das palavras. No entanto, a metfora sustenta algo que nenhuma fala coloquial simples pode realizar, transparecendo que h uma dificuldade em se expor o contedo cognitivo que est por trs do sentido literal. O erro comum ficar preso aos contedos dos pensamentos que uma metfora provoca e as leituras desses contedos dentro da prpria metfora.

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As metforas permitem notar aspectos das coisas que no se havia notado antes; sem dvida, trazem ateno analogias e similaridades surpreendentes. Elas de fato fornecem um tipo de lente, atravs da qual os fenmenos relevantes so observados. A questo no est neste aspecto, mas sim em como a metfora se relaciona com aquilo que nos faz ver. Ou seja, a metfora nos faz ver uma coisa como outra, fazendo algum tipo de afirmao literal que inspira o insight ou leva a ele, porm, necessita-se de ajuda se se quiser ver aquilo que o autor da metfora queria que fosse visto.

No campo da psicanlise, encontra-se algumas diferenciaes quanto a utilizao da metfora. Freud no se refere em nenhum momento de sua obra ao termo metfora. Somente com Lacan que a metfora utilizada e passa a constituir elemento fundamental para a compreenso psicanaltica do indivduo. No entanto, a prpria leitura lacaniana indica o significado da metfora no pensamento freudiano. Assim, para entender o significado de metfora na proposta psicanaltica preciso se reportar a Lacan (1985)84 . A metfora enquanto figura de linguagem no algo fcil de ser entendido, porm, o autor alerta que o sentido metafrico para a psicanlise no se d atravs da comparao, mas sim da identificao, pois:

84 Jacques Lacan, ao contrrio de Freud, no deixou uma obra psicanaltica escrita. Sua forma de transmitir

conhecimento e formar psicanalistas deu-se atravs de seus Seminrios nos anos 50. A questo das metforas, termo precioso clnica psicanaltica, foi discutido em dois Seminrios ocorridos em maio de 1956. Posteriormente foram publicados na coletnea - denominada O Seminrio -, organizada por seus seguidores. O Livro 3, que trata dos seminrios ocorridos entre 55 e 56, diz respeito As Psicoses e faz uma abordagem da questo das metforas. A coletnea - O Seminrio - , foi publicada no Brasil em 1985 pela Zahar.

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A dimenso da metfora deve ser para ns de acesso menos difcil que para qualquer outro, sendo a nica condio a de que reconheamos como a designamos habitualmente, a saber, identificao. Mas no tudo - o uso que fazemos aqui do termo simblico nos leva de fato a reduzir-lhe o sentido, a designar a nica dimenso metafrica do smbolo (Lacan, 1985: 249).

Para o pensamento lacaniano, a metfora supe uma acepo, o que de fato as coisas querem dizer, prevalecendo e comandando o uso do significante, ou seja, aquilo que contm a revelao de algo que se queira nomear (Lacan, 1985: 249). Esse algo que necessita ser revelado compe a estrutura constituinte do inconsciente humano e, quando no explicitado, pode levar o indivduo s neuroses e psicoses. Para Lacan, essa mesma estrutura tem em Freud uma denominao diferenciada.

Para Freud, o que condiciona a expresso do inconsciente so dois processos denominados de condensao e deslocamento. Esses dois conceitos foram trabalhados primeiramente em 1895, na obra fundadora da psicanlise85 . O termo condensao, de acordo com Laplanche & Pontalis (1994: 87), uma das maneiras fundamentais pelo qual se d o funcionamento dos processos inconscientes; consiste numa representao nica de uma srie de elementos associativos de cuja interseo faz parte. O trabalho do sonho um exemplo tpico de condensao, pois contedos manifestos e latentes se exprimem em figuras, smbolos ou palavras representativas de um significante maior. Por outro lado, o termo deslocamento compe-se com condensao e , tambm, um fato de intensa importncia para a psicanlise. Resume-se em algo que to importante por seu interesse e intensidade de representao que assume um destaque

85 A Interpretao dos Sonhos considerada obra fundadora da psicanlise, por que, apesar de Freud ter publicado textos anteriores, neste livro especificamente que os pressupostos da anlise esto

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em outra representao originalmente pouca intensa, ligadas entre si por cadeia associativa processo de condensao - (Laplanche & Pontalisis, 1994: 116).

Um exemplo que pode auxiliar nesse entendimento o fato dos lapsos de linguagem ou de representao de objetos no discurso do sujeito acordado, ou mais fartamente em processos onricos, que ganham vida atravs dos processos analticos. Em estudo anterior86 Freud analisou detalhadamente os lapsos do cotidiano que todos ns enfrentamos, esquecimento de nomes prprios, de nomes estrangeiros, de lugares, etc. Segundo o autor, o comum a todos esses casos, independentemente do material que fornecem, o fato de que o esquecimento, ou a distoro, estabelece uma ligao, por alguma via associativa, com um contedo de pensamento inconsciente que fonte do efeito manifestado no esquecimento (Freud, 1987: 35). Esse processo se estabelece em funo de a memria fazer uma seleo entre as impresses que lhe so oferecidas, e que tal seleo se d na infncia, com base em princpios inteiramente diferentes dos que vigoram na poca da maturidade intelectual (Freud, 1987: 53).

Nos sonhos, os exemplos so mais significativos em funo de uma atuao diferenciada nos processos onricos do inconsciente. Assim, em A Interpretao dos Sonhos, Freud descreve o exemplo de uma paciente que apresentava sonhos recorrentes onde sempre estava apressada para ir a algum lugar a tempo de pegar um trem (Freud, 1989: 215). O material que surgiu da anlise levou-a, por um lado, a lembranas infantis, s inocentes travessuras da infncia e, por

fundamentados. Para maiores detalhes sobre a obra de Freud, consultar: Obras completas de Sigmund Freud, 1976 e FREUD, 1989.

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outro, a travessuras no to inocentes, no dizer do autor, possivelmente querendo lembrar-nos que na infncia as pulses so totalmente ainda no recalcadas. Desta forma, quanto mais se aprofunda na anlise de um sonho, mais se chega essencia das experincias infantis que desempenharam seu papel entre as fontes do contedo latente do sonho (Freud, 1989: 214).

A metfora para Lacan, em um processo analtico, pode representar a possibilidade de esmiuar sua identificao e seu simbolismo. No entanto, h algo que muitas vezes deixado de lado e que diz respeito contigidade e articulao dos elementos inconscientes que a metonmia, que consiste na substituio de um nome ou de algo que se queira nomear por outro. Assim, a metfora e a metonmia em oposio so fundamentais pois seriam da mesma origem que a condensao e o deslocamento no pensamento freudiano. Desta forma:

(...) o que Freud chama a condensao, o que se chama em retrica a metfora, o que ele chama o deslocamento a metonmia. A estruturao, a existncia lexical do conjunto do aparelho significante, so determinantes para os fenmenos presentes na neurose, pois o significante o instrumento com a qual se exprime o significado desaparecido (Lacan, 1985: 252).

Refletindo sobre esses processos inconscientes, luz da psicanlise, como se pode analisar o que os sintomas sem origem clnica, sem ligaes com o soma, mas que se expressam atravs dele, querem dizer? So elementos metafricos, porm, algumas vezes, nem todos querem significar a expresso mais contida do inconsciente psicanalisado, no entanto, algo que quer ser dito e no consegue ser explicitado. Para a psicanlise o desejo que coloca o ser humano frente a frente com o prprio enigma do ser. A partir da formulao do desejo, passa-se

86 Consultar Freud, Sigmund. Sobre a Psicopatologia da Vida Cotidiana. Rio de Janeiro, Ed. IMAGO, 1987.

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a questo do conhecimento, de no-ser (Silva, 1988). A verdade s se mantm enquanto no for formulada, do contrrio, ser uma crena. Para Silva, na busca do prprio discurso do sujeito e no distanciado do seu ambiente mais ntimo, que se encontrar a resposta para o seu sofrimento. O papel da psicanlise no desvendamento deste discurso ser compreendido na dimenso do objeto recalcado fornecido a partir do prprio sujeito da psicanlise, pois que:

o sujeito da psicanlise um acrobata que busca um equilbrio entre estes dois plos. (...) a psicanlise retoma o discurso do desejo e o situa em relao com o sujeito definido unicamente pela sua articulao com o significante. (...) no (...) inconsciente (...), aquilo indizvel, impensvel, infalvel, tem a estrutura radical da linguagem (...). Estas estruturas so a metfora e a metonmia. Atravs delas o sentido se faz presente no sujeito (Alvares da Silva, 1988).

A metfora , para a psicanlise, o elemento primordial no discurso do outro, pois que passa a ser a verbalizao do no dito. Aquilo mais profundo que est calado no inconsciente. As metforas, no entendimento global desta conceituao e nas diversas possibilidades que essa categorizao pode suscitar, so uma abordagem fundamental para essa reflexo. A constituio de metforas corpreas pode, assim, ser considerada sintoma de um no dito que precisa ser desvendado.

A utilizao da categoria metforas corpreas, vinculada perspectiva terica que a psicanlise oferece, utilizada na medida em que abarca toda uma gama de sintomas indicativos de patologias sem significao clnica, mas que, no entanto, faz com que os servios de sade apresentem-se inchados e a populao altamente medicalizada, como pude observar e como foram reforados atravs dos depoimentos presentes nesta tese, funcionando ou querendo

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significar, neste contexto, um discurso silencioso - metafrico - de algo que difcil explicitar verbalmente.

Por um lado, observa-se uma populao que se sente e se identifica como doente, que se queixa efetivamente de sintomas (dores, sensaes, abolias, bolo que sobe e desce, dor na ponta da unha, etc.) no diagnosticados clinicamente, ou quando muito, e a talvez resida o grande n da questo, so encaminhados para os servios psicolgicos ou psiquitricos pblicos, erroneamente diagnosticados como portadores de sndromes mentais, em seus mais variados matizes e graus. Por outro lado, a participao poltica fica ao largo, no demonstrando para a populao interesse e necessidade, constitundo-se numa metfora. Metfora por que o que aparece uma profuso de sintomas presentes no discurso cotidiano, em queixas aparentes de uma doena que precisa ser diagnosticada e tratada.

Os poliqueixosos eu encaminho para o psiquiatra (Clnico geral, Campinas, maro de 1995). Mando (esses pacientes) para o psiquiatra, porque no vou ficar enrolando o paciente (Clnica mdica, Campinas, maro de 1995). Se detectado algum problema encaminhado para a sade mental. Na sade mental existem os grupos de psicticos, neurticos, ento so encaixados na medida da necessidade observada. E a terapeuta ocupacional at trabalha com eles (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, maro de 1995). (...) eu mesmo trato. Eu fiz um curso de extenso em Sade Mental na clnica mdica, ento eu mesmo resolvo (Clnico geral, Campinas, abril de 1995). A gente tem uma demanda muito grande de psicticos, de neurticos, de problemas afetivos, uma demanda grande mais do sexo feminino, psictico variado e (...) alcoolista. (Mdica sanitarista, Campinas, abril de 1995).

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Os diversos depoimentos indicam diferentes abordagens para a questo do paciente que se queixa sem uma causa clnica mensurvel e indicam que os sintomas - essa grande metfora presentes no discurso da populao, so a representao de carncias cotidianas e expressam uma qualidade de vida deteriorada. Em contraponto, uma participao poltica concreta que possibilitasse melhor qualidade de vida e realizao de uma cidadania plena, que transforme os indivduos inserindo-os politicamente no processo social, no se faz presente. Perceber o indivduo nesta rede de relaes permitir encontrar novos contornos para o entendimento da sociedade. Provavelmente isso nos possibilitar avanar na busca de alguns significados adormecidos, pois que:

a crise da razo se manifesta na crise do indivduo, por meio do qual se desenvolveu. A iluso acalentada pela filosofia tradicional sobre o indivduo e sobre a razo - a iluso da sua eternidade - est se dissipando. O indivduo outrora concebia a razo como um instrumento do eu, exclusivamente. Hoje, ele experimenta o reverso dessa autodeificao (...). O tema deste tempo a autopreservao, embora no exista mais um eu a ser preservado (Horkheimer in: Ianni, 1994).

2. Os pacientes que se queixam e sua relao com os servios de sade

2.1. Os servios de sade analisados

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Para se entender o problema analisado e como esses pacientes so vistos no servio de sade, importante observar as caractersticas que os mesmos apresentam e quais foram efetivamente aqueles privilegiados nos quatro municpios analisados. Para tanto, apresentarei, de forma suscinta, a seguir, alguns aspectos fundamentais a cada um dos servios de sade trabalhados nos quatro municpios.

2.1.1. Bragana Paulista

O municpio de Bragana Paulista passou a contar, depois do processo de municipalizao, com 13 unidades bsicas de sade (10 postos e 3 centros). A maioria faz atendimento geral populao, nas reas de clnica mdica, ginecologia e pediatria. Conta com 1 centro de especialidades, funcionando nas reas de cardiologia, otorrinolaringologia, ortopedia e oftalmologia. Possui tambm uma unidade bsica de sade mental, com psiquiatras e psiclogos. Existem 2 hospitais, sendo um de ensino ligado Universidade de So Francisco e outro Santa Casa, que atendem a toda a demanda do Sistema nico de Sade (SUS)87 .

A partir dessa constatao, optou-se por trabalhar com o Centro de Sade que abrange o maior contingente populacional em funo de situar-se na poro central da cidade, por oferecer um quadro completo de servios de ateno primria sade da populao e com Ambulatrio de Sade Mental, que centraliza o atendimento para o municpio e referncia para

87 Para essas informaes contamos com as entrevistas realizadas pelo subprojeto Populao e Meio

Ambiente na Regio de Campinas , coordenado por Daniel Hogan, 1995.

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alguns outros como Piracaia, Joanpolis, Pedra Bela. Ambos os servios possuem pontos bastante diferenciados dos demais municpios analisados.

De acordo com as entrevistas realizadas por Hogan (1995)88 , declarado que nos ltimos vinte anos a situao da sade melhorou, porque os recursos na rea da sade melhoraram, a partir da melhoria da qualidade de ateno, qualidade do nvel profissional dos mdicos, com a instalao da Faculdade de Medicina (Universidade So Francisco - USF) melhorou. Acredita-se que em funo de maiores recursos financeiros e tcnicos, a populao tenha se beneficiado em seu atendimento nos nveis primrio, secundrio e tercirio. No entanto, o que pude perceber atravs das entrevistas e da observao sistematizada que realizei que no h um vnculo muito grande com a lgica do atendimento preventivista e de ateno sade primria da populao. O Centro de Sade estudado est muito mais voltado para um Pronto Atendimento Municipal, assim como, o Ambulatrio de Sade Mental apresenta uma filosofia bastante diferenciada dos demais, pois h, inclusive, um profissional com formao em administrao de empresas trabalhando como assistente do Diretor (um mdico psiquiatra). Nos demais municpios todos os profissionais em cargo de chefia so formados e possuem atuao direta na rea de sade mental (mdicos, psiclogos, terapeuta ocupacional, etc.). A equipe do Centro de Sade formada por dois pediatras, trs ginecologistas, dois clnicos gerais e dois epidemiologistas, um trabalhando na rea de hansenase e o outro realizando funes na rea de tisiologia. Conta ainda com dois psiclogos para o programa de adolescentes

88 Ver nota 87.

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e dois educadores, tambm trabalhando nesta rea89 . O Ambulatrio de Sade Mental conta com cinco psiclogos, dois psiquiatras, dois assistentes sociais e cinco psicopedagogas. Atende uma demanda bastante significativa de pacientes, inclusive muitos encaminhados pelo Frum Judicirio do municpio90 . Indicando com isso que a questo da sade mental bastante permeada por pacientes delinquentes (menores infratores, dependentes de drogas ilcitas, etc.), que esto sobre a custdia do Estado.

importante destacar, como j foi observado anteriormente, que o perfil do municpio em relao ao servio de sade bastante diferenciado dos demais, pois se distancia bastante de uma viso preventivista que os outros municpios tentam implementar em suas populaes.

2.1.2. Campinas

O trabalho de campo em Campinas apresentou-se, inicialmente, como um desafio bastante difcil de ser realizado. Algumas dvidas foram surgindo a medida em que se caminhava pela observao assistemtica realizada entre os meses de maro a setembro de 1994. A princpio, destacou-se a Policlnica I, servio de sade localizado prximo ao centro da cidade, com rea de abrangncia significativa de pacientes cadastrados nos diferentes tipos de atendimento oferecidos. Outro aspecto era o fato do mesmo oferecer um servio multidisciplinar na rea de sade mental, o que significa dizer que possui profissionais como terapeutas

89 Entrevista com mdico coordenador do Centro de Sade, Bragana Paulista, maio de 1995. 90 Entrevista com Assistente de Direo, Ambulatrio de Sade Mental, Bragana Paulista, maio de 1995.

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ocupacionais, psiclogos, psicopedagogos e psiquiatras, bem como ser referncia para todo o municpio. Assim, poderamos ter uma idia do comportamento da populao na rea de objeto do estudo.

A definio dos servios a serem pesquisados foi determinada pelos primeiros contatos com a Policlnica (observao assistemtica; primeiros contatos com profissionais do servio, etc). A partir desses contatos, optou-se por seguir a definio por reas geogrficas do municpio Campinas. Os servios esto agrupados em quatro Sub-administraes Regionais do municpio, de acordo com a diviso por ponto geogrfico (SAR-Sul; SAR-Norte; SAR-Leste e SAROeste).

Em cada uma dessas regies, observou-se a diferenciao existente entre os vrios Centros e Postos de Sade de cada uma das Sub-administraes, no s com relao aos equipamentos bsicos como composio do quadro de funcionrios, de mdicos e demais profissionais de sade. Se por um lado alguns destes servios so melhores situados geograficamente em relao ao centro da cidade e s reas consideradas nobres, com isso apresentando relativa facilidade em absorver os profissionais de sade, outros no possuem a mesma sorte, independentes de se localizarem em uma mesma SAR. Outro aspecto importante para a definio dos servios pesquisados o fato da regionalizao dos servios oferecidos populao apresentarem, de acordo com a diviso geogrfica, alguns Centros de Sade com a rea de Sade Mental e outros, no. Assim, definiu-se como recurso estratgico um sorteio a partir de cada uma das SARs, escolhendo um servio que apresentasse rea de Sade Mental e

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outro que no apresentasse, chegando-se a amostra de oito servios de sade analisados, dois para cada uma das diferentes SARs e a utilizao de um Centro de Sade como exerccio piloto, como definidos e apresentados na tabela abaixo.

Tabela 08: Unidades de Sade pesquisadas em Campinas, 1995

Sub-Administrao Regional Contm rea de Sade Mental No Contm rea de Sade Mental SAR - Sul Policlnica I Vila Ip SAR - Sul Paranapanema* SAR - Oeste Campos Elseos (Tancredo) St. Lcia SAR - Leste Souzas Taquaral SAR-Norte Jardim Aurlia St. Mnica Fonte: Pesquisa de campo, 1995. (*) O Jardim Paranapanema foi utilizado como teste piloto para as entrevistas, no consta necessariamente na amostra.

importante que se destaque, no entanto, que a ausncia da rea de sade mental nos diferentes servios de sade, muitas vezes, no estava determinada efetivamente por critrio de planejamento e administrao em sade pela Secretaria de Sade do municpio. Como muitos depoimentos reforam, aconteceu que em determinadas situaes e servios a equipe de Sade Mental inteira desligou-se do mesmo, em funo de baixos salrios pagos pela Prefeitura Municipal, ou mesmo pelo corte em alguns benefcios que a categoria j tinha conseguido anteriormente, como bnus para o profissional que aceitasse trabalhar naqueles Centros de Sade mais distantes do centro da cidade; valor de horas extras pagas para profissionais que trabalhavam a noite ou em sbados e domingos, etc91 . preciso registrar a observao de que os

91 Esse depoimento foi prestado por clnico geral de um Centro de Sade em Campinas, abril de 1995, que

detalhou o corte de verbas que a ltima administrao vinha exercendo na rea da sade, principalmente no que diz respeito a manuteno de salrios para os profissionais de sade. Esse corte oramentrio foi percebido em outros Centros de Sade que apontam a ausncia de vrios medicamentos e utenslios importantes para os cuidados com a sade da populao, por exemplo: termmetros, medicamentos de

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profissionais que compem as equipes multidisciplinares de sade mental, so os que acabam por se desligarem primeiro do servio pblico mediante situaes como a descrita acima. Chama ateno esse fato, principalmente porque j que so pagos os mesmos salrios para toda a categoria profissional de sade (nvel superior), de se estranhar porque essa rea acabou sendo a mais prejudicada, inclusive com o desmantelamento de equipes (algumas de forma radical) em vrios dos Centros de Sade analisados.

2.1.3. Piracicaba

Em Piracicaba, optou-se por trabalhar com o Ambulatrio de Sade Mental pois, o mesmo identifica no servio os pacientes que se dizem doentes e queixam-se de uma infinidade de sintomas sem especificao clnica, sem incluir na amostra os centros de sade do municpio. Opo semelhante no municpio de Sumar.

Este servio foi implantado em outubro de 1989, quando, ento, o municpio contava apenas com o servio de nvel tercirio (hospitalar). Foi criado com o objetivo de atendimento ao nvel secundrio, ou seja, oferecer tratamentos especializados, prolongados, visando ocupar um espao teraputico de retaguarda s emergncias psiquitricas e a rede bsica de sade.

urgncia como adrenalina, equipo para soro, etc. Um fato importante foi a retirada, a partir do ms de julho dos telefones em diversos Centros de Sade.

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Os objetivos principais observados no Ambulatrio so a no restrio da conduta teraputica medicalizao, atuando tambm ao nvel psicoterpico; atender prontamente a populao de risco; prevenir internaes, alm de servir como contra referncia para egressos de hospitais psiquitricos; servir de referncia ateno primria. importante destacar que no existe, at o momento, atendimento ao nvel primrio em Piracicaba, ou seja, atendimento bsico responsvel pela preveno e aes educativas em Sade Mental. Assim, o Ambulatrio de Sade Mental ocupa, at o momento, esse espao de atendimento primrio, apesar desse no ser seu objetivo inicial e principal.

O Ambulatrio de Sade Mental centraliza o atendimento da rea em Piracicaba e referncia para os demais municpios da regio, como Capivari, Elias Fausto, Rafard, Mombuca, Rio das Pedras, Charqueada, guas de So Pedro, So Pedro, Santa Maria da Serra e Saltinhos. Conta ainda com o seguinte nmero de profissionais: quatro psiquiatras, cinco psiclogos, um terapeuta ocupacional e um assistente social 92 .

2.1.4. Sumar

Em Sumar, tambm, optou-se por trabalhar com os profissionais de sade mental do Ambulatrio de Especialidade do municpio, pelo mesmo objetivo que em Piracicaba. O servio reconhecidamente legitimado pela populao. Apesar das dificuldades que tem enfrentado, a

92 Esse perfil foi construdo a partir do documento elaborado por Secretaria de Sade Municipal. Equipe de

Sade Mental. Programa de Sade Mental . Piracicaba, janeiro de 1993 (mimeo).

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partir de 1994, oferece um tipo de trabalho que o diferencia dos demais da regio. Por ser uma referncia municipal, possui carter de abrangncia.

A partir de 1990, foram contratados diversos profissionais para iniciar uma equipe multidisciplinar na rea de sade mental; eles trabalhavam no Ambulatrio de Especialidades em conjunto com as demais especialidades. Ambulatrio de Especialidades um local que presta servios generalizados populao tais como: ginecologia, clnica mdica, pediatria, cardiologia, sade mental, etc. Esse grupo tinha a funo de somar esforos junto aos demais, no sentido de oferecer um tratamento mais especfico populao.

Esse Ambulatrio funcionava na parte central da cidade. A equipe era formada por um psiquiatra, dois psiclogos, um assistente social, um enfermeiro padro e um auxiliar de enfermagem. A equipe teve condies de trabalho na forma como foi inicialmente estruturada por trs anos; depois o quadro foi se alterando, inicialmente com mudanas sucessivas do espao fsico de trabalho, cada vez para lugares mais distantes do centro e de difcil acesso para os usurios que necessitam usar nibus (com passagens caras) ou ir a p.

No ano de 1994, essa equipe desmantelou-se completamente em funo de salrios baixssimos - todos se demitiram - restando um nico profissional, um psiclogo que se encontra no servio desde o incio do trabalho. Alm deste, existe s mais uma profissional que uma atendente de enfermagem, com prtica em sade mental e que se encontra no servio desde o incio. Para se ter uma idia da gravidade do problema observado durante o trabalho de campo,

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no h nenhum psiquiatra e a prefeitura tem tentado contratar um profissional h meses, mas ningum havia se habilitado at aquele momento, provavelmente em funo do baixo salrio. H um clnico de outro posto de sade que assina as receitas dos pacientes medicamentosos dependentes, aqueles que j so cadastrados pelo servio, e o psiclogo faz acompanhamento desses casos. Casos novos para a psiquiatria no estavam sendo agendados no perodo do trabalho de campo. So aconselhados a procurar os hospitais Celso Pierro da PUCCAMP ou o Hospital das Clnicas da UNICAMP 93 .

Os servios de sade dos municpios de Bragana Paulista, Campinas, Piracicaba e Sumar, bem como as diferentes concepes e abordagens utilizadas, so decorrncia natural das condies scio-econmicas e ambientais dos mesmos, bem como da formao dos profissionais envolvidos. Desta forma, pode-se dizer que o municpio de Bragana Paulista vai apresentar um perfil que o distancia sobremaneira dos demais, em funo da ausncia de um modelo preventivista e de abordagem voltada para a educao em sade que os demais apresentam, principalmente Campinas e Piracicaba. O municpio de Sumar, em perodos anteriores esteve mais voltado para um envolvimento maior com a populao, fato que se alterou em funo do desmantelamento da estrutura do servio. Essas diferenas sero melhor analisadas na relao que se estabelece entre profissionais de sade e usurios dos servios, bem como na maneira como os pacientes que se queixam so vistos pelos diferentes servios, aliado forma como os servios tm se estruturado para atender os pacientes.

93 Entrevista com Psiclogo, Sumar, maro de 1995.

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2.2. O servio de sade e o poder municipal: o olhar dos profissionais de sade

Durante o trabalho de campo, percebeu-se um desnimo muito grande, por parte dos profissionais de sade, para com o servio municipal. A lista de carncias que esses profissionais apresentam sem fim. Porm, o maior problema sentido a ausncia de um planejamento estratgico que permita dimensionar as necessidades da populao numa poltica administrativa que resolva efetivamente os problemas.

A colocao dessa questo torna-se importante por que o objeto desta pesquisa pacientes que se repetem constantemente no servio - influi numa dinmica cotidiana onde profissionais capacitados, medicamentos, criao de grupos alternativos etc, fazem parte das necessidades que so colocadas para o servio e que exigem solues que envolvem a administrao central. justamente na postura da administrao central que, na opinio desses profissionais, percebe-se o maior grau de carncias e a falta de perspectivas de resoluo a curto e mdio prazo.

As demais carncias apontadas podem ser agrupadas da seguinte forma: por um lado, nota-se deficincia de planejamento estratgico, ocasionando falta ou diminuio de recursos materiais, que se expressam na incapacidade ou na precariedade de manuteno dos Centros de Sade; na aquisio de medicamentos e equipamentos que variam dos mais aos menos complexos, impossibilidade de atrair e manter bons profissionais para o servio pblico, em

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funo da ausncia de um plano de carreira e de salrios que seduza e d segurana trabalhista94 ; por outro lado, ocorre uma outra dificuldade referente a um carter poltico que se vincula primeira, contribuindo para o desmantelamento do servio, no sentido de inviabilizar uma srie de propostas j legitimadas para os profissionais e para a populao em seu conjunto. Inmeras das conquistas dos profissionais de sade, em administraes municipais anteriores, foram suprimidas. Alguns exemplos pinados dos depoimentos servem para elucidar esta questo.

H uma diferena muito grande entre como era a administrao anteriormente e como agora com a nova administrao. Est tudo abandonado. Os programas de sade se alteraram, no h um investimento srio para o servio (...) eu estou indo embora, no quero saber mais dessa coisa do servio pblico. (...) Apesar de limpo, falta profissionais, e no h uma poltica de atrao atualmente, porque os salrios esto uma merda ou porque l longe e sem atrao (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, Campinas, maro de 1995).

Esta comparao que os mdicos apresentam em relao experincias com antigas administraes se faz sempre presente. Em geral, essa anlise est vinculada basicamente s diferentes posturas polticas que envolvem cada uma das gestes municipais e ao fato, sempre observado, de que quando essas mudanas ocorrem, interferem e no possvel dar continuidade ao trabalho, em funo de mudana de partido poltico, ou postura da nova administrao; todas as experincias anteriores so abandonadas, mesmo as reconhecidamente positivas. Essa faceta da administrao pblica, num pas como o nosso, lamentvel, principalmente levando em conta os parcos recursos pblicos, gerando no profissional um total desestmulo na continuidade do

94 bom lembrar que essas crticas apresentadas pelos profissionais de sade, em geral os coordenadores dos

servios nos quatro municpios pesquisados, no difere muito de um panorama ao nvel nacional que se apresenta para o pas atualmente.

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trabalho. As crticas ocasionadas centram-se em geral na escassez dos recursos versus prioridades em funo da demanda. Assim, pode-se lembrar, como nos exemplos a seguir, a seguinte constatao:
(...) no tem nenhuma diretriz nesse sentido. Conseguimos desencravar uma cadeira de otorrino que deve ser de D.Pedro, mas que serve, e comprar o material que o otorrino precisa atravs das festas (...). E a gente est conseguindo que venha para c agora uma homeopata, que trabalha com massagem e relaxamento com os pacientes, principalmente nesses grupos de hipertensos, na Sade Mental (...). (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, Campinas, maro de 1995). O primeiro ato desse prefeito foi tirar o auxlio distncia. Todo funcionrio de nvel universitrio, no s mdico, mas enfermeira, pessoa formada em nvel superior; para trabalhar num lugar mais longe, ganhava um percentual a mais. Tem lugares aqui em Campinas, que jogo, tem parque Floresta, DIC III, justo. Mas tem aquele negcio voc no vai brincar ali, ento para voc trabalhar e ganhar a mesma coisa que voc ganha na cidade, no centro (...) (Clnico geral, Campinas, abril de 1995).

Outro aspecto que os depoimentos revelam a ausncia de uma poltica de planejamento estratgico por parte das Secretarias de Sade dos municpios estudados. Esse fato mais notrio, enquanto queixa dos profissionais de sade, no municpio de Campinas, at porque a histria dos servios de sade no municpio em questo apresenta uma tradio amplamente conhecida e j analisada. No municpio de Bragana Paulista, o servio de sade pblica funciona muito mais em funo da lgica de mercado, com produtos a serem consumidos, do que atravs de uma postura de engajamento dos profissionais com os rumos da sade pblica e sua vinculao com a dinmica da relao sade/doena, decorrente de um tipo de sociedade especfica. De acordo com as entrevistas realizadas, o Centro de Sade utilizado por alguns profissionais como bico95 e no so a nica fonte de renda e de vnculo institucional do profissional. Essa forma do profissional atuar pode definir os rumos do servio e seu olhar sobre o paciente. O Centro de Sade passa a ser, nesta tica, somente um espao de atendimento da

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demanda espontnea (ou passiva) e estruturado para atender aqueles setores da sociedade excludos do mercado formal de trabalho (os sem carteira assinada) e, de um modo geral, as camadas mais mal pagas, mais miserveis do proletariado (Valla & Siqueira, 1989). Assim, trabalhos de educao em sade e que possibilitam o envolvimento da populao na prpria dimnica do servio no sero acolhidos e patrocinados.

A precariedade do sistema de sade decorrente da estrutura econmica vigente acaba por moldar polticas pblicas que no satisfazem as carncias da populao, associadas m gesto dos recursos para a area de sade, que podem ser explicitadas atravs da observao dos depoimentos a seguir.

Eu tenho muitas crticas, tanto para a Prefeitura, quanto pro Secretariado de Sade (...) e a atuao dessa administrao. A gente faz o que pode(...); agora eu tenho muito limite dado pelas condies de trabalho que ns temos.(...) esse prdio tem 4 anos de inaugurao e ele nunca teve manuteno (...). Eu j fiquei aqui sem alguns equipamentos bsicos meses por falta de conserto, por exemplo, um eletrocardigrafo, um negcio que utilizadssimo, meses quebrado. Por exemplo, eu luto por uma coisa banal, ter um torpedinho de oxignio, durante o ano passado ns tivemos 5 paradas respiratrias aqui no posto, 5 pacientes graves, crianas, pacientes que correram risco de vida porque o posto no tem um torpedo de oxignio. (...), e isso meses, anos, de pedir, mandando ofcio para a Secretaria Municipal e que no me fornece;(...). Ento essa administrao nesse ponto de vista da infra-estrutura um relaxo muito grande. Eles no conseguiram equacionar o setor de compras at hoje, assim tem o recurso, mas tem muita coisa assim de desorganizao (...). Outra coisa a ausncia de diretrizes; tudo que eu fao aqui, que eu venho fazendo aqui, eu no sei se era para fazer assim; no sei se a Secretaria tem isso como diretriz. Na prtica me parece que no tem; difcil reconhecer esse posto em termos do abastecimento dele, do aporte de recursos que se d a ele, como um posto diferente de um outro que faz 700 consultas por ms. (...) Ele passou a fazer 3.000 consultas por ms, e resolvendo uma complexidade muito maior e parece que ningum percebeu. De vez em quando eu recebo uma mesma quantidade de material que o outro posto vizinho que atende 700 consultas por ms recebe; ento eu no sei se essa implementao de aes, no discurso diretriz da Secretaria de Sade, mas eu no tenho prova concreta disso, no sentido de aporte de recursos que eu recebo. E tem um grave problema dessa administrao tambm, que a defasagem salarial (..).A cidade ameaada por
95 Depoimento prestado autora por mdico, Bragana Paulista, maro de 1995.

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endemias, ameaadas pela dengue, j tem caso autctone, o mosquito destranbelhou pela cidade inteira porque no investiu, agora decerto vai ter de buscar financiamento para controlar dengue. No se investiu na coisa constante, contnua, que tinha que ser, que eram as equipes de combate ao Aedes (...). A mesma coisa a Leptospirose, porque tem enchente, temos casos de tracoma (...) Ento no investiu no combate (...) no tem investimento srio, constante. O que eu acho que isso no d manchete de jornal. Trabalho contnuo no d. (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, Campinas, abril de 1995). (...) a segunda administrao do servio desde que a Sade Mental est implantada. (...) A sade j foi a diretriz do trabalho da antiga administrao. O Ambulatrio de Especialidades chegou a ter quinze especialidades mdicas, Raio X, pediatria, etc. Quando terminou essa administrao, junto com isso, veio a diviso do municpio (Sumar foi desmembrada de Hortolndia), houve a queda da arrecadao do municpio de Sumar em 70 (...). A Assistente Social que trabalhava com a gente ela tem um parentesco poltico, e isso que est fazendo a Sade Mental se manter. pela fora poltica dessa moa que a gente se mantm, e ela est com um cargo no Departamento de Sade de Sumar. Sade Mental um dos poucos servios essenciais que recebe verba prpria do governo do Estado. Todo ms para vir uma verba do Estado para o municpio, s que a gente no sabe por onde vm, nem para onde vai...no tem plano de carreira, no tem nada (...) (Psiclogo, Unidade de Sade Mental de Sumar, maro de 1995).

Por outro lado, os servios que tem funcionado e oferecido algum tipo de avano teraputico para os pacientes acabam no sendo reconhecidos diferentemente, em comparao com outros que possuem uma capacidade de resoluo diferenciada e que atendem a uma demanda menor de pacientes. Assim, a falta de reconhecimento do trabalho e de seus profissionais, que se expressam na ausncia de estmulo para continuar o trabalho ou mesmo no atendimento de algumas reivindicaes para melhorar as condies do trabalhado j executado, quer seja com a manuteno de profissionais reconhecidos pela populao, quer seja com a constituio de melhores condies de trabalho, geram no profissional uma total insatisfao, que pode ser observada nos seguintes depoimentos:

Tem tambm essa relao a nvel central, com poltica de sade que uma coisa muito complicada. Por exemplo: as vezes eu me sinto muito irritada com uma postura de que o nosso trabalho aqui apresentado como carto de visita... e ao mesmo tempo eu percebo que o que acontece aqui, acontece muito por uma caracterstica do lugar, das

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pessoas. parece que acontece apesar das dificuldades que a gente enfrenta com essas mesmas pessoas que ... ento na semana passada mesmo, tinha um pessoal (...) da Alemanha que veio trabalhar aqui, falar sobre o planejamento (...) e assim perguntando do trabalho, parece, at que vocs fazem bastante coisas pelos recursos. Ento meio usado como uma propaganda, mas ao mesmo tempo j tivemos aqui momentos terrveis, a psiquiatra que ficou mais tempo aqui, dois anos e meio, trs anos, era uma pessoa que era contratada, no era efetiva e a acabou o contrato dela e teve problemas com o setor de Recursos Humanos (da Prefeitura), que tinha que mandar embora, seno cria vnculo e a a gente foi l, os pacientes dos Grupos de Psicticos, que supostamente no fazem vnculo, no tem uma ligao com a realidade legal, fizeram abaixo assinado, queriam ir a prefeitura, pxa, vocs dizem que um trabalho que usado como referncia, que importante, parece que tem poucos, Centro de Sade X, Centro de Sade Y, poucos acontecendo, e a gente sente nesse momento se desestruturando por uma questo burocrtica (...). No se encontra nenhuma sada para uma coisa que eles esto dizendo que est dando certo. Ento isso muito ruim, um desgaste... Nessa poca que essa psiquiatra saiu, eu sentia que eu estava absolutamente pasma com o grupo de psicticos, o caminhar que aquele grupo vinha tendo, j tinha passado o primeiro negcio que era assim no ter surto, mas depois estava aquela coisa das pessoas comearem a trabalhar, a namorar, assim voltando mesmo a ter uma qualidade de vida, a querer uma qualidade de vida, a sair daquela apatia, eu sou doente e no tenho mais nada, sou um pria, e assim pouqussimos psiquiatras fazendo esse tipo de trabalho, que era uma coisa assim, no possvel que isso no seja um parmetro, que no seja para uma considerao diferente. Impossvel. E no foi mesmo. A mudou. Isso t fazendo um ano e meio. E agora essa pessoa mesma que entrou saiu de novo, agora que entrou efetiva. Ento por exemplo, esse ano o grupo de psicticos, achei que ia degringolar mesmo. E no degringolou. No acabou o trabalho. (...) por uma questo burocrtica, de organizao do servio, um trabalho que estava indo num crescendo, d uma estancada de novo, e voc v as pessoas patinando dando uma regredida por conta de organizao do servio, por uma incompetncia de gerenciamento (,...). Mesmo no grupo de neurticos, essa psiquiatra ela tinha um grupo de neurticos/normticos, ela tava com 3 ou 4 grupos supervinculados, assim funcionando, uma poro de pacientes, tambm era uma pessoa que estava fazendo sua Tese de Doutoramento na rea, no servio dela, com objetivos muito mais acadmicos, de jogar luz nesse trabalho prtico, mas (...) saiu (...). Isso eu fico sentindo como a gente emperra no social, no macro, com as pessoas, nessa coisa institucional/funcional que ao mesmo tempo o que funciona o servio, mas tambm esse rano institucional, amarrando (...) que ao invs de produzir, de batalhar pela produo de vida, de qualidade de vida, parece que quer matar a vida, a produo (...) (Psicloga, Campinas, maro de 1995).

A dimenso e a riqueza dos depoimentos indicam que os pontos negativos que so apresentados comprometem a dinmica do servio com conseqncias imediatas para a qualidade do servio, a melhoria do padro de atendimento e da qualidade de vida dos pacientes. Embora no tenha sido inteno avaliar os servios de sade dos municpios estudados,

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principalmente porque para tanto seria necessrio uma outra discusso terico-metodolgica, sempre bom lembrar que os depoimentos dos profissionais de sade entrevistados sobre os servios em que trabalham, refletem suas percepes sobre a realidade e, como tal, constitui-se em um lado da verdade de cada um e nesse sentido, limitada e parcial (LAbbate, 1995: 159), porm, refletem a experincia cotidiana e contm uma crtica importante sobre os servios de sade e suas prticas.

No entanto, esse descomprometimento administrativo vai comprometer os processos de cura principalmente daqueles pacientes vinculados area de sade mental. No depoimento acima, ficou patente que esses entraves dificultam a dinmica do servio e comprometem a qualidade do mesmo, pois muitos dos pacientes, mesmo os mais graves (psicticos), j conseguiam estabelecer um vnculo saudvel com a realidade. No ltimo depoimento apresentado, nota-se que o vnculo com a realidade administrativa do servio, apontado como um excelente parmetro para dimensionar a melhora do paciente, foi alterado pela burocratizao excessiva da administrao local, provocando um retrocesso nos avanos j conquistados. Assim, pode-se afirmar que a rea da sade no tratada de forma diferente que qualquer outro setor da administrao e que isto compromete sensivelmente o nvel do trabalho executado.

2.3. O paciente e o servio: a relao

Durante todo o trabalho de campo, procurei valorizar, nesta pesquisa, a relao que se estabelece entre os pacientes e o servio de sade de forma geral, em decorrncia das idas

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constantes ao servio e pela forma como os diferentes profissionais encaram esse fato. Este processo de idas constantes ao servio, por parte dos pacientes, fazendo com que a demanda espontnea aumente a cada dia e se apresente com os mais variados matizes, importante para o objetivo desta pesquisa, pois o que est por trs deste inchao que os servios de sade apresentam, em busca de diferentes pedidos aos profissionais de sade, fundamental para se entender o que est querendo ser dito.

Atravs de uma observao sistemtica dos servios e das posturas presentes na relao entre pacientes e profissionais de sade, bem como das entrevistas realizadas, pode-se chegar a algumas consideraes. Por parte dos profissionais de sade, h diferentes opinies sobre esse modo de se relacionar com um servio que tem objetivos especficos - procedimentos medicamentosos e cura. Nota-se, atravs de alguns exemplos extrados dos depoimentos analisados para os quatro municpios em questo, as diferentes formas como esse fato vivenciado, absorvido e expresso pelos profissionais de sade:

60% dos atendimentos aqui so de causas desnecessrias, por causa de atestado mdico para o trabalho (Clnico geral, Bragana Paulista, maio de 1995). Tem um pessoal que espertinho, que vem aqui atrs de atestado mdico, mas em geral ou uma patologia (hipertenso ou diabetes) ou ansiedade, que no deixa de ser uma patologia (Clnica mdica, Campinas, maro de 1995). As pessoas vm porque esto tomando mais conta de si mesmos, ou por desespero mesmo (Clnica mdica, Campinas, maro de 1995).

Alguns profissionais de sade acreditam que essa populao que se comporta como freguesas, como se fossem a um supermercado com inteno de realizar uma compra, podem

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estar assim se comportando por serem preguiosos que querem faltar ao servio, mas que precisam de um atestado mdico que justifique a ausncia e como os mdicos no fornecem atestados sem uma justificativa clnica concreta, comportam-se como doentes em busca de facilitar a obteno do mesmo. Alguns destes depoimentos reforam essas opinies. Se por um lado, atravs dos depoimentos acima apontados, muitos profissionais acreditam que esses pacientes que se repetem procuram o servio no intuito de faltar ao trabalho simulando um sintoma de alguma doena, por outro, alguns apontam para uma crise social presente na sociedade contempornea que induz o indivduo a se comportar como doente, assim:

Sempre vai ter na idia das pessoas, a busca por uma coisa que diminua o mal estar que ela esta sentindo e ento esse mal estar no orgnico social e ele acha que aqui que vai resolver seus problemas. E a fome? Acham que vo tomar vitamina e vai resolver o problema. O pessoal vem aqui e pede vitamina (Clnico geral, Campinas, abril de 1995).

Os profissionais de sade chamam ateno para um outro aspecto importante desta dinmica. Na opinio dos mesmos, notria a necessidade que o paciente tem de atendimento clnico-laboratorial em detrimento de uma participao ou envolvimento com outras possibilidades que o servio pode oferecer, como por exemplo os diferentes grupos e movimentos sociais politicamente organizados em torno dos servios, como Conselhos de Sade, Associaes de Bairros, Grupos de Mes, etc., que utilizam o espao do servio de sade como um local legtimo de referncia para reunies ou contatos entre os diferentes participantes.

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Os profissionais de sade acreditam que esses grupos so extremamente importantes para organizao, educao e conscientizao dos pacientes de suas inmeras carncias e de seus direitos. Porm, na maioria dos servios de sade, nota-se que:

Na realidade o Conselho de Sade est desativado, tinha um Conselho e ficou bastante complicado, os participantes se afastaram e a gente sente uma necessidade, eu j fiz cinco reunies, a gente sente uma falta de vontade, a gente t precisando fazer certo incentivo para a populao estar participando (...), fica assim como meta, de estar organizando esse ano, reativando o que est parado. (Mdica sanitarista, Campinas, abril de 1995).

Por um lado, os profissionais de sade se impem esse papel e, por outro, uma significativa contribuio para alcanar os objetivos que o servio se coloca, embora muitas vezes possa atingir o sentido inverso, qual seja, o do paternalismo e assistencialismo exagerados96 . Desta forma, a ausncia de uma participao organizada por parte dos pacientes nos diferentes movimentos sociais que transitam em torno da questo sade, se choca com o que alguns profissionais de sade acabam por evidenciar, ou seja, em outras circunstncias, vai estar presente algo que parece contraditrio proposta do servio de sade pblica, que visa uma ao preventivista e educativa junto populao. Alguns depoimentos, nesse sentido, podem ser expressos de forma clara atravs do seguinte exemplo:

O modelo de Pronto Atendimento (PA) satisfaz a populao (Mdica sanitarista, Campinas, maro de 1995).

Apesar de os mdicos reconhecerem que a opo emergencial uma demanda autntica por parte da populao, nas entrevistas ficaram evidentes duas constataes. Por um lado,

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considerada legtima essa opo, devendo ser atendida com o mximo de resolutividade possvel. Por outro, fica evidente uma certa frustrao e nesse sentido, o depoimento demonstra isso. Nota-se, por parte da mdica entrevistada, essa dupla mensagem, principalmente quando se leva em conta sua formao/especializao em Sade Pblica, que ao lhe conferir o status de Sanitarista exige dela e de toda uma categoria profissional, um papel diferenciado na essncia do sistema de sade. Assim, fica uma questo que identifico a partir das entrevistas: onde se localiza a ao preventiva e educativa que os diferentes servios podem oferecer e que os sanitaristas esperam realizar, em contraponto a esse tipo de solicitao? A questo continua, na medida em que o papel do sanitarista no sistema de sade atual extremamente complexo.

LAbbate (1995) afirma que o ttulo de sanitarista gera uma expectativa, nos profissionais de sade, com dimenses mgicas para a resoluo dos diversos problemas que enfrentam em seu dia-a-dia, ao mesmo tempo em que gera uma profunda desiluso com as possibilidades concretas que os servios de sade, atravs de condies de trabalho e de salrio, recursos materiais, dimenses polticas da gesto pblica, etc., podem, de fato, oferecer (LAbbate, 1995: 158). Complicando mais ainda esse papel, esse profissional, em funo de sua atuao junto s camadas mais desfavorecidas da sociedade, se reconhece enquanto sujeito social, como um profissional que tem que atuar, visando a construo e constituio de (outros) sujeitos sociais, no caso, os pacientes.

96 Esse aspecto foi por mim amplamente analisado em BARBOSA, 1990 e 1996.

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Desta forma, bem nos lembra a autora que, sujeitos no so apenas os grupos coletivos j definidos enquanto tal, porque seus projetos de atuao so visveis e influentes no cenrio poltico, mas tambm existem enquanto um pressuposto, em torno do qual pode-se orientar a ao (LAbbate, 1995: 154). Aos sanitaristas, se coloca sempre a dimenso que sua atuao profissional deve ser pautada por uma ao competente em trs nveis: o tcnico-instrumental, o poltico-crtico e o tico; a constatao da necessidade muito mais premente da existncia de um Pronto Atendimento, que o servio emergencial e que no necessita, necessariamente, do estabelecimento de uma relao mais prxima entre profissionais de sade versus usurios, em detrimento de um servio que se paute pelas trs dimenses abordadas acima, provoca desnimo e incertezas para o profissional de sade.

Os pacientes que se dizem doentes, sem clinicamente possuir alguma patologia comprovada, so, na maioria dos servios analisados, a grande interrogao do cotidiano do servio. Principalmente porque extremecem e desequilibram o trip onde se sustenta o conceito de competncia profissional. Alguns depoimentos reforam essa dimenso, porm totalmente descartado no municpio de Bragana Paulista pois, entre os profissionais de sade entrevistados no municpio, ficou evidente o total descaso em relao a esse paciente. Concluo que esse fato decorrente de uma postura profissional no pautada pelo olhar sanitarista, fortemente observado em Campinas, em Piracicaba e tambm em Sumar.

3. O paciente que se queixa: o perfil

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Para construir o perfil dos pacientes que se queixam, parti de observao sistemtica e de entrevistas realizadas com profissionais de sade dos servios estudados, e de entrevistas com os pacientes, usurios dos diferentes servios. Concentrei essas atividades numa amostra composta por 27 profissionais de sade (vide tabela 02, na Introduo desta tese) e 62 pacientes, sendo que realizei entrevistas qualitativas mais aprofundadas numa sub-amostra de 10 pacientes, do municpio de Campinas. O perfil desses pacientes, a seguir, diz respeito a amostra geral, obtida atravs deste conjunto de informantes.

De acordo com o observado, o perfil dos pacientes que se queixam bastante diversificado, apesar de possuir muitos pontos em comum. Nos servios de sade, o paciente que se apresenta com esse tipo de queixa predominantemente do sexo feminino, estando predominantemente em faixa etria produtiva. Na maioria das vezes, tm como ocupao principal as atividades do lar, embora algumas exeram algum tipo de atividade remunerada fora de casa como complemento ao oramento domstico, como faxineiras, empregadas domsticas, crecheiras, etc. So casadas e tm filhos, principalmente na faixa etria da adolescncia, comeando a entrar no mercado de trabalho e com dificuldades de permanecer na escola 97 . Os maridos so trabalhadores, alguns encontram-se desempregados, ou possuem um emprego mal remunerado que no coaduna com as necessidades de consumo da famlia, em alguns casos, observa-se a presena do alcoolismo entre os maridos. Elas, por sua vez, abandonaram a escola ainda jovens para casar e cuidar dos filhos e muitas ressentem-se desse fato. Por outro lado,

97 Muitas chegaram ao servio atravs da necessidade de procurar ajuda profissional para os filhos,

encaminhadas pela escola.

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existem aquelas que trabalham fora como professoras, cabeleireiras, funcionrias municipais, etc., e sustentam sozinhas a famlia, por que o marido est desempregado ou por que abandonou o lar (fato bastante comum observado, nos quatro municpios). Os depoimentos abaixo ilustram bastante o delineamento desse perfil:

(...) o perfil de vida dessas pessoas varia muito, mulheres geralmente na faixa dos 35 40 anos, que as vezes j criaram os filhos, ficam ss em casa, se sentem vazias, sozinhas e comeam a ter esse tipo de sintoma e a gente atende tambm a outras , no outro extremo, so aquelas que trabalham fora, sustentam a casa, e comeam a ter problemas com o marido, que s vezes bebe (alcoolatra) e est desempregado e vem com essas mesmas queixas, e tem, tambm, alguns homens. Talvez no com a mesma freqncia (...) e geralmente a vida est difcil, no est conseguindo sustentar os filhos, a mulher pressionando. Essas queixas so muito comuns, e em pessoas de nveis sociais bastante diferentes (psiquiatra, Campinas, maro de 1995). A maioria dos pacientes mulher, que procura o servio. (...). 30 - 40 anos a faixa que mais procura, mas tambm tem bastante pessoas que da terceira idade 50 e pouco, 60, fase de menopausa, de restruturao de vida tem bastante. A atividade: a maioria so pessoas que trabalham em casa, mas a os filhos comeam a sair, vm aquele vazio, dor de cabea, insnia, no tem nada, t tudo bem, 'mas eu no consigo dormir, no tem nada, t tudo bem, mas eu tenho 'medo', ento eu acho que mais ou menos por a. Agora tem umas que trabalham, so pessoas faxineiras, atendentes de escola, cabeleireira (...); o nvel social aqui, pela rea de cobertura, tem um nvel mdio, aparece pessoas assim professoras. (...) Tem pessoas de condies sociais um pouco melhores e tem aqueles que por exemplo tinha 17 anos, trabalhava em Banco quando surtaram pela primeira vez, e a comeou a carreira de hospital psiquitrico (psicloga, Campinas, maro de 1995).

Os grficos a seguir procuram sintetisar as informaes obtidas junto aos profissionais de sade e as entrevistas com os pacientes. Apresentam-se dados sobre faixa etria, sexo e atividade ocupacional desenvolvida, tempo de permanncia no servio utilizado, que servem para exemplificar o descrito acima em relao ao perfil dos pacientes envolvidos.

Grfico 15: Distribuio dos pacientes observados e entrevistados por faixa etria. Bragana Paulista, Campinas, Piracicaba e Sumar, 1995.

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35 30 25 20 15 10 5 0 faixa etria 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos

Fonte: Pesquisa de campo, 1995

A maioria dos pacientes (34%) pertence a faixa etria 40 - 49 anos, seguida pela faixa etria de 20 - 29 anos. No entanto, se se consider a faixa etria produtiva (at 59 anos) haver uma expressiva representatividade dos pacientes acometidos por sintomas desordenados e vagos (grfico 15). 75% dos pacientes do sexo feminino (grfico 16). A maioria dos pacientes de donas-de-casa (50%) e os demais esto distribuidos em mais outras sete ocupaes (grfico 17).

Grfico 16: Distribuio dos pacientes por sexo. Bragana Paulista, Campinas, Piracicaba e Sumar, 1995.

80 70 60 50 40 30 20 10 0 sexo feminino masculino

Fonte: Pesquisa de campo, 1995.

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Grfico 17: Distribuio dos pacientes por ocupao. Bragana Paulista, Campinas, Piracicaba e Sumar, 1995.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ocupao dona-de-casa faxineiro costureira cabelereira atendente de escola professora bancrio outras

Fonte: Pesquisa de campo, 1995.

importante acrescentar que 52% dos pacientes observados esto vinculados aos servios num perodo significativo de anos (3 - 5 anos), o que denota assiduidade e refora a tese de que os pacientes se repetem constantemente no servio de sade pois, tambm, no perodo da observao sistemtica, pude constatar esse fato a partir de minhas idas ao servio.

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Grfico 18: Distribuio dos pacientes por tempo de utilizao do servio de sade. Bragana Paulista, Campinas, Piracicaba e Sumar, 1995.

60 50 40 30 20 10 0 tempo de utilizao at 1 ano 1-3 anos 3-5 anos 5-10 anos + 10 anos

Fonte: Pesquisa de campo, 1995.

O fato do perfil do paciente que se queixa ser predominantemente feminino, nos reporta ao observado nos servios de sade pblica em geral e que a pesquisa de Borges & Ati (1989) sobre o cotidiano das mulheres e a sade, podem auxiliar a entender. As autoras apontam para o fato historicamente confirmado nas sociedades ocidentais, do papel que exerce a mulher nos cuidados com o outro (seja com a criana, seu filho, seja com o homem, seu marido), muitas vezes em detrimento dos cuidados consigo prpria. Esse papel pode estar indicando duas constataes. Por um lado, uma incapacidade auto-reflexiva sobre o prprio corpo e suas manifestaes dirias, que acaba por exigir a intermediao do mdico. Por outro, aponta, como nos municpios analisados, que so as mulheres, pertencentes s camadas populares, as maiores freqentadoras dos servio de sade pblica, seguidas das crianas trazidas por elas, contribuindo para o seu contato ntimo e repetitivo com o servio.

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Nos municpios de Bragana Paulista, Campinas e Piracicaba nota-se, pelos depoimentos, que a proporo de mulheres que se encaixam nesta categoria maior que a de homens, a no ser em casos de psicoses, onde o percentual masculino maior. No municpio de Sumar, esse perfil diferenciado em funo de sua estrutura populacional apresentar uma populao masculina maior que os demais municpios, como j foi discutido no item 6 do primeiro captulo. Neste sentido, um depoimento ilustra uma outra dimenso que pode ser pensada a partir deste fato. Assim, tem-se que:

Eu no tenho um dado preciso para te dar, mas a quantidade de pacientes homens que procuram o servio maior que o de mulheres, mas o que acontece que os que mais permanecem so as mulheres. Seria uma estimativa assim, em 10 pacientes psicticos, vem 7 homens e 3 mulheres; desses 7 homens, 2 ou 3 permanecem e continuam frequentendo o servio. Das 3 mulheres, 2 permanecem (75%). Os homens, dos 7, menos de 50% permanecem no servio (mais ou menos 25%). (...) Se a gente for ver que essa neurose ela pode ser um passo antes da psicose, ento se a mulher veio buscar mais ajuda, quando ela est mais angustiada, neurtica, ento ela consegue essa ajuda, porque ela vai atrs, se cuida mais, ento poderia dizer que ela acaba psicotisando menos, porque ela vem buscar ajuda muito antes. Em termos de papel social o homem tem que ficar l aguentando, homem no pode ficar neurtico, no pode chorar, no pode ter ataque, no pode ter piripaqui, no pode aquilo. Ele vai, vai e estoura. Ele logo pira . Ento, se a gente for ver por esse caminho, h uma certa verdade nisso. At se for ver a busca maior por criana do sexo masculino, a queixa exatamente esta: que no aguenta mais, que vai mal na escola, que bagunceiro, e tem isso que a gente chama de hiperatividade. A queixa principal com relao a menina parecida com a queixa do menino, a menina comea a ficar bagunceira, agressiva, arteira, na verdade, a forma de colocar a queixa muito diferenciada, mas na verdade o comportamento expresso muito semelhante ao do menino, at se permite mais que o menino seja mais bagunceiro num certo limite, que v mal na escola, num certo limite, que tenha aquela coisa de hiperatividade num certo limite. Parece que o limite que colocado para a menina bem menor do que o do menino. Se a menina fizer pouca coisa do que se esperado, j queixa: que ela t bagunceira, que ela t mal educada, que ela esta brincando com meninos, que ela quer jogar bola, o nvel de tolerncia em relao a esse comportamento diferenciado menor. Ento a famlia traz mais rpido e a preocupao que a famlia demonstra muito maior do que com o menino. (...) Me passa que muito mais em funo do papel que vem vindo ao longo dos anos - esse papel da mulher, esse o papel do homem. Ento, a famlia na verdade vem se queixar dessa mudana desse papel, que muitas vezes a menina est comeando a apresentar.(...) A hora que ele no aguentar mais ele comea a somatizar. Aos montes. Mas no homem assim, ele se defende muito mais dessa coisa da somatizao. Tem uma outra coisa muito interessante, quando comea a ter essas coisas de somatizao, que o mais comum no neurtico e que faz com que ele venha buscar o servio de Sade Mental, a mulher passou por muito menos clnicos, especialistas, benzedeiras,

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farmacuticos do que o homem. O homem quando chega aqui ele j passou por muito mais coisa em busca da cura daqueles sintomas do que a mulher. Ele j foi em 10 especialidades mdicas, ele j foi em 1 ou 2 benzedeiras, ele j fez um trabalho (candombl), j foi num padre, j mudou de religio muito mais do que a mulher. A mulher acaba admitindo com mais facilidade que aquilo que est acontecendo com ela so situaes da vida emocional dela que esto sendo reprimidas e que ela precisa comear a apresentar mudanas (...). Voltando em quem psicotisa mais o homem ou a mulher. O homem, pois tambm essa psicose est sendo induzida pelo lcool. Ento o que a gente v mais: muito mais os homens bebendo do que as mulheres, porque outra forma deles tentarem resolver o problema e voc escuta assim: Porque voc bebe? Para que voc bebe? Bebo para esquecer, bebo porque brigo na minha casa, bebo porque minha mulher no quer mais transar comigo, eu bebo porque o emprego no sei o que! uma coisa tambm de psicotizar, t cheio de gente a psictica, que foi induzida pela coisa do lcoo. uma outra coisa, um nmero muito maior de homens psicotizando do que mulheres. E de novo aquela coisa assim, antes disso tudo j tava aquela coisa de neurose, onde ele foi procurar resolver, foi atrs dos mdicos, da benzedeira, da bebida, da droga, em muito mais quantidade do que as mulheres. No fundo tem muito mais elementos que auxiliam o homem a psicotisar (elementos externos). A voc vai ver, que depois da revoluo sexual, do feminismo, a mulher tambm passou a beber mais, usar mais drogas, comeou tambm a aumentar o nmero de mulheres psicotisando, no to grande mas tambm tem esse aumento (Psiclogo, Unidade de Sade Mental, Sumar, maro de 1995).

O discurso do psiclogo mostra a diferenciao que se pode observar entre os pacientes do sexo feminino e masculino no caso de Sumar. O profissional procura evidenciar o papel scio-cultural que est por trs da forma de adoecer e da maneira como esses pacientes buscam ajuda na rea da sade. interessante observar, como destacou o entrevistado, a influncia da religiosidade como forma teraputica, presente no repertrio cultural dos pacientes, indicando que os mesmos se utilizam dessas prticas em sua busca por cura. Esses elementos devem ser levados em conta para o entendimento desta parcela da populao.

De todo modo, esses e outros elementos, presentes no discurso dos profissionais de sade entrevistados atestam a importncia que dedicada a se entender melhor a clientela, no s baseado em dados objetivos, que em geral o servio possui atravs dos pronturios, mas tambm

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no reconhecimento dessa necessidade preponderante. Assim, outros depoimentos ilustram essa questo:

Essa clientela nossa uma classe, uma categoria social, economicamente menos privilegiada, pobre, muitos esto desempregados, e a faixa etria vai desde os 20 anos at 50 anos, se concentra mais nessa faixa produtiva do ser humano. Eu acho que os sintomas de somatizao so mais freqentes em mulheres, homens tambm, mas parece que as mulheres se queixam muito mais (...) de sintomas inespecficos (...). uma coisa democrtica (raa, cor e credo, pega tudo). uma pena que no existam trabalhos feitos acerca disso, dos sintomas somatizados (Psiquiatra, Campinas, maro de 1995). Olha a gente tem assim desde 22 anos at uns 50 anos a populao grande; muitos problemas de relacionamento com o marido, chegam mais casos femininos do que masculino, muito maior a demanda de mulheres do que a demanda masculina. Tem 1 ou 2 grupos que a gente est fazendo misto, porque os homens vem com a mesma queixa, ento a gente comeou a fazer esse grupo, no incio era mais grupo de mulheres, grupo de somatizao, ento a gente viu que chegavam com essa queixa, agora at t chegando com mais frequncia, mas a gente est encaixando aos poucos e depende muito do nvel das pessoas para serem encaixadas no grupo tambm. O pessoal tem um nvel de escolarizao mesmo, a cabea dela, de compreenso das coisas, a gente procura encaixar num grupo um pouco, que d para voc aprofundar mais; no d para voc por num grupo mais lento, que voc no possa aprofundar tanto, por que a pessoa vai se desestimular e no vem mais.(Teraputa ocupacional, coordenadora da Unidade de Sade Mental, Piracicaba, maio de 1995). A maioria dos pacientes alcolatra, maior parte do meio rural (Administradora da Unidade de Sade Mental, Bragana Paulista, maio de 1995). (...) so mais as mulheres que procuram, o homem procura tambm, mas a permanncia dele muito menor que a da mulher, o homem vai embora mais rpido. O paciente psictico a gente tem tanto o psictico quanto o alcolatra. Existe uma demanda relativamente grande, mas o que acontece que Sumar tem uma estrutura de cidade muito diferente. O que acontece que a populao que procura aqui uma populao carente. Na verdade essa/esse paciente psictico ele esta nos lugares muito distantes daqui, e a famlia tem muito pouco recurso para trazer ele aqui. A famlia acaba trazendo ele muito mais para o tratamento medicamentoso, d muito mais importncia para o tratamento medicamentoso do que o tratamento psicolgico, porque o tratamento medicamentoso tem a remisso dos sintomas muito mais rpido com relao ao processo de orientao, do atendimento das pessoas estimularem, agora, assim, quem se dispe a trazer, tanto por uma necessidade de compreenso quanto por uma condio de estar vindo, comea a perceber que o tratamento psicolgico importante e d uma ajuda muito boa. Ento na verdade o que a gente acaba tendo mais o paciente neurtico, paciente feminino, com as queixas da somatizao, ansiedade, angstia, problemas no relacionamento conjugal, problemas com relao aos filhos e o marido alcoolista, so as mulheres que acabam vindo procurar ajuda, no conseguem prazer e assim a populao que a gente tem aqui. (Psiclogo, Unidade de Sade Mental de Sumar, maro de 1995).

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Ao se constatar, na maioria dos depoimentos dos profissionais, a identificao das carncias bsicas dos pacientes como desemprego, alcoolismo e mesmo a presena de um quadro de transtornos mentais e outras patologias mentais mais graves, percebe-se nos discursos dos mesmos a importncia que dada a esse paciente. Quando os profissionais de sade apontam o conflito que se estabelece no servio, a partir da presena macia dos pacientes que no possuem uma justificativa clnica, pode-se identificar o ressentimento que a ausncia de dados e de pesquisas voltadas para esse tipo de paciente provoca. No entanto, so, ainda, nos servios que contam com a rea de sade mental definida e com profissionais voltados para essa demanda que existe uma postura mais acolhedora com relao a esse paciente. Nos demais servios, onde a area no existe ou no composta pelo conjunto multidisciplinar de profissionais que a deveriam compor98 , persiste as maiores dificuldades de lidar com esse paciente, aliadas a desnimo e impotncia por parte dos mesmos, para dar uma resposta convincente para essa demanda.

Essa dificuldade voltada para o atendimento deste paciente no servio, seja mulher ou homem, fruto de um conjunto de variveis e, muito provavelmente, da incapacidade que atestam Borges & Ati (1989), por parte dos profissionais de sade, de incorporar e entender a linguagem corporal destes pacientes, induzindo, muitas vezes, a uma represso de demanda ao servio de sade ou ao abandono de tratamento. certo que essa incapacidade de leitura da linguagem corporal dos pacientes um fato, inclusive porque h uma ausncia de preparo nesta

98 As equipes multiprofissionais de sade mental so compostas, em geral de : psiquiatra, psiclogo, terapeuta

ocupacional, enfermeira e assistente social (essas duas ltimas categorias profissionais exercem tambm outras

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rea, por parte dos especialistas, mas, a princpio, esta afirmao s em parte justificada para os municpios estudados, em funo de uma diferenciao na postura dos profissionais aqui analisados99 . No entanto, o elemento mais presente onde se pode notar essa incapacidade o fracasso apontado pelos profissionais de sade das prticas teraputicas oficiais (aqui entendidas como prticas alopticas), e um maior sucesso teraputico naqueles servios que adotaram prticas diferenciadas como homeopatia, fitoterapia, exerccios corporais, etc.

Esse fracasso pode ser explicitado em funo do excesso de medicalizao da populao, aliado a ausncia de autonomia para lidar com as prprias carncias e o prprio corpo. sabido que as outras prticas mdicas oferecem opes diferenciadas ao paciente, inclusive atravs de medicamentos que no oferecem o risco de dependncia qumica. A freqncia nos servios ambulatoriais dos chamados sintomas e estados mrbidos mal definidos e s denominaes que esse diagnstico acaba recebendo nos servios como, manobras farsantes, piti, etc.(Borges & Ati, 1989: 168)100 , demonstram que necessria e urgente uma abordagem diferenciada para esses pacientes.

4. Normticos ou poliqueixosos: o olhar que se tem deles

atividades no servio, no estando disponvel somente para o atendimento da rea de sade mental). 99 Na dissertao de mestrado j citada (BARBOSA, 1990), pude analisar detalhadamente o papel desses profissionais e sua formao. Pode-se afirmar para o caso dos municpios ora estudados que h, em geral, uma postura semelhante, confirmada pela formao desses profissionais em Sade Pblica que compartilhada pela mesma "escola" dos que analisei para Paulnia. 100 importante ressaltar que as autoras se referem ao mesmo objeto que eu nesta pesquisa, embora a metodologia e o recorte por genro diferem sensivelmente da minha.

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Aqueles que falam atravs de metforas corpreas presentes no cotidiano do servio so vistos e denominados pelos profissionais de sade de diversas formas. Entre as denominaes mais habituais destacam-se poliqueixosos101 e normticos102 . Podemos encontrar ainda algumas denominaes como pacientes com queixas somatomorfes ou queixas somatizadas. E ainda outras menos nobres como piripacosos, pitis, espertinhos e at farsantes. importante acrescentar que apesar dos profissionais alertarem para o fato de no existir nenhum estudo epidemiolgico desse grupo nos diferentes servios e muito menos na literatura corrente, supe-se atravs de impresso clnica que a mdia percentual de pacientes que se apresentam ao servio nesta categoria gira em torno de 70%103 , faixa essa com poucas variaes nos diferentes municpios da regio estudada.

Outra forma de se identificar esses pacientes atravs da atribuio do diagnstico de depressivos, presente em muitos dos depoimentos dos profissionais de sade nos quatro municpios pesquisados.

O diagnstico mais frequente o de depresso, tanto a depresso reativa e s vezes as depresses mais profundas derivadas de uma falta de sentido para a vida, onde o pessoal no v como se realizar no trabalho, na famlia, em qualquer aspecto. Isso, esse chamamento interior para uma realizao que ela no consegue, a leva a uma doena, s vezes com comprometimento psicossomtico, s vezes com sintomas neurticos, fbicos e outros (...). Em geral a gente acaba tendo problemas de comportamento nas crianas, com agressividade, irritabilidade, hipercinesia, baixo rendimento escolar o
101 Essa denominao foi tambm utilizada na pesquisa realizada por CHAMM, 1992. O autor trabalhou com

pacientes que possuem mltiplas queixas, estudando-os especificamente na rea de cardiologia do Posto de Atendimento do INAMPS do municpio de Presidente Prudente, SP. Sua anlise recai numa associao mais ampla entre a estrutura do Estado, a sociedade e a produo da doena. 102 Entrevistas com psicloga, Campinas, maro de 1995 e coordenador de Centro de Sade, Campinas, abril de 1995. 103 Dados apontados nas entrevistas com profissionais de sade dos servios pesquisados. Campinas, Sumar, Piracicaba e Bragana Paulista. Pesquisa de campo, 1995.

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mais comum. Quando essas crianas crescem, tem muitas carncias, so adolescentes problema, que evoluem para a drogadio, para uma introduo sexual precoce, e s vezes, s vezes, bem frisado, com distrbios mais graves do comportamento, no tanto na gravidade, mas na existncia. O ndice do alcoolismo alto, mais alto entre homens, como na populao mundial, mas h um certo grau de alcoolismo entre mulheres. A drogadio comum, mas raramente chega ao consultrio, chega em situaes extremas, quando h pouco o que fazer, quando o HIV j positivo; e em geral o que vem o prprio paciente desesperado. Eventualmente vem uma famlia desesperada. A gente procura orientar, procura encaminhar, quando necessrio interna. A drogadio est muito associada a marginalidade; de uma forma muito ntima. E vai havendo comprometimento dos elementos da personalidade com muita rapidez. (...) Ento a gente v que a drogadio, a agresso e a depresso so, me parecem um trip da doena da poca. (Entrevista concedida por psiquiatra, Campinas, maro de 1995).

Muitos dos mdicos entrevistados no municpio de Campinas destacaram que apesar do panorama depressivo ser muito presente, no concordam com avaliaes e correntes que tem sido estudadas nos ltimos anos com relao presena de algo novo denominado de sndrome do pnico104 . Com relao a esse aspecto, um depoimento ilustra bem algumas dessas opinies:

Agora moda. Sempre existiu, desde que a humanidade existe. O nmero no aumentou, a sndrome do pnico nada mais que uma associao entre depresso e sintomas fbicos. Que uma coisa que sempre existiu na face da terra. O que aumentou foi o nmero de diagnsticos, ficou na moda, mais em evidncia e as pessoas prestam mais ateno, mas, por exemplo, para mim isso existe h muito tempo, desde que eu me formei, no nenhuma novidade (...). Eu tenho achado que o que tem aumentado a depresso nas suas mais diversas formas, com sintomas fbicos, ou compulsivos, tem aumentado, qualquer sndrome que o paciente faz, isto tem aumentado. Teve uma poca que eu comecei a fazer naquela folha de produo, eu comecei a botar do lado o diagnstico, s para mim mesmo (...) e era bastante grande o nmero de pacientes, mesmo quando associadas quelas outras patologias orgnicas, cerebrais (...) (Entrevista concedida por psiquiatra, Campinas, maro de 1995).

Com relao a Bragana Paulista, Piracicaba e Sumar, esse perfil de morbidade onde o diagnstico que se faz presente quanto depresso, semelhante ao municpio de Campinas. Em

104 A sndrome do pnico consiste em uma srie de sintomas relativos aos medos e fobias que o paciente

apresenta e dificulta sua qualidade de vida de uma maneira geral, impedindo-o muitas vezes de sair rua sozinho, de ficar em lugares escuros, de multido e de estar sozinho, de situaes novas, de viajar. Pode expressar-se atravs de sintomas fsicos como taquicardia, falta de ar, ansiedade, etc.

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outros depoimentos, em Campinas, pude observar, tambm, doenas psicossomticas; psicoses; neuroses; problemas afetivos, principalmente na demanda do sexo feminino; a presena significativa de alcoolismo, principalmente no sexo masculino. Na prtica, esses pacientes se apresentam repetidamente ao servio com queixas vagas, somticas, sem uma justificativa etiolgica clnica palpvel e com sintomas amorfos, que ao no possuirem leso orgnica nem componentes clnicos a serem detectados, fazem com que o paciente se queixe de formigamento; certas sensaes pruriginosas; falta de ar; aperto no peito; medo de andar na rua sozinho e de multido; sensao de estar com presso alta, insnia, falta de vontade de trabalhar ou fazer qualquer coisa, seja para lazer ou trabalho; depresso; dificuldade nas relaes afetivas; dores que no possuem nenhuma lgica anatmica, etc105 . Alguns depoimentos servem para ilustrar o tipo de sintomatologia que observado entre os pacientes:

a queixa dessas pessoas (...) so bem assim gerais, elas vem com dor de cabea, dores no estmago, tremedeiras, formigamento, elas chegam assim com formigamento de um lado da cabea, ou de uma parte do corpo e muitas chegam sem noo do que elas tem mesmo. Elas querem um exame para detectar o que (terapeuta ocupacional, Piracicaba, maio de 1995). Atendemos muitas pessoas com queixas somticas, as mais comuns so: falta de ar, aperto no peito, s vezes sentem que vai dar alguma coisa no corao e clinicamente no tem nada(...) Os sintomas, comparativamente entre homens e mulheres so bastante comuns, principalmente o aperto no peito, s vezes est dormindo e acorda e acha que vai ter alguma coisa e s vezes at relatam um quadro, assim, depressivo, onde eles dizem que esto perdendo a vontade de fazer qualquer coisa, no podem sair de casa, no acham graa em nada na vida, tem vontade de ficar s deitado, s vezes no conseguem dormir (...) apresentam insnia (psiquiatra, Campinas, maro de 1995). No clnico geral j tinha tomando remdio e o clnico dava um tempo e depois tirava, porque no queria manter aquilo, porque via que no era a sade; e o paciente j vinha com aquela expectativa de que ele j a passar em outro mdico, mdico de cabea, que a dar uma coisa para ele, ento a Assistente Social j desmanchava um pouco isso. A o paciente era agendado. (...) se fosse de psicologia ela passava no

105 Entrevistas com profissionais de sade dos servios pesquisados. Campinas, Sumar, Piracicaba e

Bragana Paulista. Pesquisa de campo, 1995.

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servio de psicologia; se houvesse necessidade de encaminhar para um grupo ; terapia familiar...(psiclogo, Sumar, maro de 1995).

Essa necessidade de realizao de exames clnicos e ambulatoriais para esclarecimento dos sintomas e, mais profundamente, dos sofrimentos desses pacientes, pode parecer, primeira vista, uma explicao para as idas repetidas ao servio. Mas, de fato, a necessidade de esclarecimento clnico induz o profissional e refora o comportamento do paciente ao excesso de medicalizao, tornando-se uma faca de dois gumes. De um lado, necessrio esclarecer, descobrir se no existe de fato uma patologia que leve o paciente a esse sofrimento, por outro, os mdicos acabam ressentindo-se desse comportamento repetitivo. Alguns depoimentos podem ilustrar essas opinies:

(...) alis isso uma das minhas queixas no servio. So as pessoas que se repetem aqui. Das 14 pessoas que eu atendi aqui hoje, s 4 era a primeira vez que estava vindo aqui esse ano, os outros 10 eram mais de uma vez que estavam vindo esse ano. E ns estamos no comeo de abril. Ento 10 pessoas j tinham vindo uma ou mais de uma vez esse ano. Esse um dado, isso uma briga que eu travo nas nossas reunies aqui. (...). No ano passado, a gente fez um levantamento, tinha pessoas que tinham vindo 25, 26 vezes ao Posto num ano; mesmo as doenas de controle, como presso alta, diabetes, que tem um certo controle, acho que uma vez a cada dois meses suficiente para essas pessoas, mas elas vem a cada 15 dias, 10 dias, uma populao medicalizada. (...). Algumas so necessrias, tudo bem, mas essas pessoas comeam a se repetir, elas criam uma antipatia, entre a gente e elas, voc vai ficando com raiva de atender.(...) No outro servio que eu trabalhava antes desse era tambm assim. E tambm essas pessoas que esto sempre aqui, elas acabam conhecendo as normas da Unidade. Sabe que tem que chegar cedinho para pegar lugar na fila. As pessoas que precisam e nunca vieram aqui, esses no tem essa noo e na hora que elas chegam, no tem mais consulta. (Clnico geral, Campinas, abril de 1995). (...) a maioria dos pacientes nossos tem problemas, claro que tem um percentual que voc v que psicossomtico, mas a maioria somtico mesmo. Ainda mais que ns trabalhamos com to poucos mdicos e uma populao to grande, a gente acaba se espremendo e chega uma hora que s d para atender doena mesmo , quem garanta que com os exames clnicos e ambulatoriais vai comprovar que tem doena (clnico geral, Campinas, abril de 1995).

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Todas essas observaes indicam que h pontos conflituosos entre a relao do paciente com os profissionais de sade, a partir do momento que o paciente pretende legitimar-se atravs de um discurso e de uma vivncia do doente, dos sintomas; de suas idas repetidas ao Centro de Sade e da necessidade de medicalizao em seu sentido amplo: medicamentos, exames clnicos e ambulatriais, etc. Em funo da dificuldade do entendimento desse comportamento por parte dos pacientes, percebe-se a presena desse suposto conflito, difcil de ser desvendado, mas que pode ser notado nos diferentes discursos analisados.

A freqncia de sintomas e estados mrbidos mal definidos no servio de sade, bem como a ausncia de tratamento especfico para esses pacientes, faz com que, por um lado, o paciente seja visto como um farsante e, por outro, busque estratgias de um atendimento mais satisfatrio106 , procurado atravs de idas constantes a diferentes servios e profissionais, embora essa representao se d atravs de um imenso desgaste para o paciente. Esse desgaste observado de forma concreta nas filas que enfrenta, na espera demasiada por atendimento, ausncia do profissional, etc, submisso a vrias modalidades de exames clnico-laboratoriais e medicamentos, muitas vezes de sentido questionvel, permitindo que os mesmos encontrem uma forma de sobreviver suas carncias e minimizar o sofrimento, mesmo que de forma provisria. Em muitos depoimentos fica claro que o paciente, por conhecer o funcionamento da unidade de sade, sabe exatamente o que fazer para poder ser atendido, ou para ter acesso a um saber que, em geral, quando vem pela primeira vez, no detm.

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Esse comportamento dos pacientes em relao ao servio e o olhar que os profissionais de sade lanam para os pacientes, acabam por definir a expresso de um saber especfico que assegura a manipulao e o domnio de valores, de cdigo de relaes sociais e a ideologia que orienta a prtica mdica, com relao distribuio de recursos institucionais s camadas de baixa renda. Desta forma, se instaura o saber da esperteza, onde a resistncia a uma ordem estabelecida no s d enquanto seu contedo especfico, mas na maneira como posta e na traduo de uma busca por um certo ideal de vida (Borges & Ati, 1989: 168).

Outro aspecto que chama ateno o fato da total democratizao desses sintomas mal definidos. No h, por ora, uma diferenciao por raa, credo, sexo, etc. bom lembrar, no entanto, que atravs da metodologia aplicada e dos objetivos dessa pesquisa, no seria possvel fazer essa averiguao e distino de forma coerente. O que se observou foram as representaes que os profissionais de sade possuem acerca desses pacientes.

Muitos depoimentos associaram a questo da adaptao social do migrante ao ambiente urbano e a produo de sintomas somatomorfes, onde a vinda para uma cidade grande e violenta (Campinas, no caso), que assusta, faz com que as pessoas passem a ter sintomas, geralmente psicossomticos, e cheguem ao consultrio do psiquiatra porque o clnico mandou, apresentando, alm de dores inespecficas e sem justificativa clnica, depresso e medo:

106 A observao pude realizar neste tese foi tambm encontrada por Borges & Ati, 1989 e Chamm, 1992.

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(...) na base, na raiz est uma desadaptao social, ao ambiente. Saem de um ambiente tranqilo, rural e apesar de no poderem viver to bem, com tanta oferta de trabalho, os propsitos de vida se realizavam. E chegam a Campinas e no vem realizar esses propsitos de vida. Vrias vezes eu recomendei a essas pessoas que voltassem para sua terra (psiquiatra, Campinas, maro de 1995).

O estranhamento do ambiente atual, diferente daquele que os pacientes viviam, coloca-os em contato com as dificuldades mais profundas do viver em um ambiente que se apresenta novo e ao mesmo tempo hostil, permeado por uma violncia generalizada, tanto ao nvel micro (ambiente familiar/domstico) e das relaes afetivas, quanto ao nvel macro (relaes de trabalho, institucionais e urbana).

Os elementos que compem o quadro scio-ambiental da rea em estudo auxiliam na compreenso do conjunto da regio estudada pois, tanto a desadaptao quanto a violncia apontada pelos depoimentos contribuem para o enfrentamento das dificuldades que se percebem no viver urbano no seu sentido coletivo. O fato de muitos desses moradores sentirem em seu viver cotidiano as dificuldades do processo migratrio e terem que conviver com um ambiente violento, em todos os seus aspectos: familiar, circunvizinho, profissional e com as dificuldades para super-lo, demonstram a dificuldade para enfrentar o dia-a-dia. As idas constantes ao servio de sade representam uma esperana de, ao depositar nas mos dos profissionais de sade que os acolhem essas dificuldades cotidianas, poderem minimiz-las ou resolv-las.

Em muitos depoimentos, alguns profissionais apontaram para a dificuldade de se associar, no plano imediato, as transformaes do ambiente em seu conjunto sade, atravs de expresses ocorridas no corpo como resultado desse no dito verbal. Assim,

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Do ponto de vista mdico, os sintomas ditos psicossomticos, ou somatomorfes, ou somatizados, eu acho que existiram sempre, talvez eles tenham crescido ultimamente como uma expresso. Tipo assim, o corpo falando coisas que a mente no consegue resolver do ponto de vista racional (...), ento isso vem para a parte somtica, ento o fsico fala. Ento ele sente que algo ocorre de diferente nele sem que ele saiba expressar .(psiquiatra, Campinas, maro de 1995).

Por outro lado, h, por parte dos profissionais, uma sensao de impotncia para lidar com essa dimenso da problemtica que o sentir-se doente est impondo ao cotidiano do servio e ao saber mdico. Percebe-se claramente esse assumir-se enquanto incapaz de resolver as questes colocadas por esse segmento da sociedade que procura o servio, no s enquanto capacidade tcnica, mas tambm enquanto uma forma de olhar para esse paciente e buscar outras alternativas.

Essa busca concentra-se hoje de duas maneiras. Por um lado, o profissional procura outras formas de atuar tecnicamente dentro da medicina desenvolvendo modalidades teraputicas como a homeopatia, a fitoterapia, a medicina chinesa e acupuntura; inclusive essa postura dos profissionais acabou por gerar mudanas estratgicas dentro das diretrizes da Secretaria de Sade (no caso especfico de Campinas e tambm em Piracicaba, onde h uma diferena significativa em relao aos outros municpios estudados). Por outro, o servio, enquanto instituio, tenta encontrar e encaminhar sadas plausveis para essa problemtica, sadas essas que extrapolam os limites impostos pelas diretrizes de atuao das secretarias de sade dos municpios envolvidos, passando a representar um movimento dos profissionais e de suas posturas pessoais. Observemos nos depoimentos abaixo essas possibilidades:

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No comeo da minha profisso (o mdico em questo formado h 18 anos), essa clientela ao qual se refere a sua pesquisa (os que se sentem doentes), ela me chamava muito ateno, porque ns somos preparados para resolver os problemas das pessoas e nos frustramos muito quando nos deparamos com o limite, ou da medicina, enquanto tcnica, ou com o nosso limite mesmo do conhecimento, ou de recursos para se ter uma atuao na medicina e com o passar do tempo, de um tempo para c eu j acho diferente esse segmento da populao que nos procuram sem ter uma doena que a gente conseguisse explicar ou solucionar, esse segmento voltou a me chamar ateno, sobretudo porque eu comecei a estudar medicina chinesa no ano passado e acho que mudou totalmente a minha concepo. Eu acho que aquilo que at h um ano atrs eu no conseguia, para dizer numa linguagem que os socilogos usam: classificar, categorizar como uma doena possvel de ser tratada pela medicina que eu praticava, eu sempre trabalhei na medicina aloptica, hoje em dia esses pacientes me surgem de outra maneira, inclusive com uma riqueza muito grande, ento uma fase muito feliz da minha vida, porque uma frustrao que eu alimentava que era a incapacidade de ajudar um grande nmero de pessoas e tambm uma frustrao com a teraputica ao meu dispor de um modo geral, isso t mudando, e eu acho que eu estou numa fase de transio de um mdico alopata para me transformar cada vez mais num praticante da medicina chinesa, e a grande diferena que a medicina chinesa, ela admite que o processo de amadurecimento, ele inicia-se na mente e na interao do homem com a natureza, como voc falou no comeo, acho isso importantssimo, ento na nossa medicina aloptica, descontextualizamos o homem do cosmos no exterior dele, e descontextualizamos cada segmento dele, cada segmento dele passa a ser um coisa independente, uma coisa que funciona independentemente dos outros (...).(Clnico geral, Campinas, abril de 1995). (...) a partir de uma diretriz da Secretaria de Sade, existe a possibilidade de trabalhar com os fitoterpicos (plantas), tem um homeopata que vem uma vez por semana, e tem essas atividades, com os auxiliares trabalhando no grupo de hipertenso; eles fizeram um curso no ano passado todinho de terapia corporal, e eles trabalham isso com eles, que uma coisa legal, funciona legal. Os fitoterpicos que a gente t usando, so esses que j vem prontos. A secretaria no autorizou utilizar plantas de horta. Mas legal e tem uma srie de pessoas aqui que se interessa por essa coisa (...). Eu gosto muito do trabalho em grupo, a gente vai tentar abrir mais grupos, voc vai atendendo as necessidades nossas, porque desafoga as consultas; o trabalho com outras coisas que no s a coisa da doena, faz at o paciente parar com essa mania de vir pro mdico; comear a mexer com o corpo legal (mdico sanitarista, Campinas, abril de 1995) A gente atende a essa populao; e o atendimento assim a porta de entrada do ambulatrio a triagem. Tem triagem todos os dias, e todos os pacientes que chegam passam por essa triagem; a a gente v a necessidade dos pacientes passarem por um atendimento mdico ou no. Alguns que no precisam de atendimento mdico ou at os que precisam de atendimento mdico, a gente avalia outra forma de atendimento para esse paciente, daqueles que a gente tem aqui. Ento a a gente tem vrios grupos: grupo de somatizao, um grupo de vivncia; acho que esse no tanto da sua rea, um grupo heterogneo, que coordenado pelas psiclogas. Bom com esse a gente tem mais ou menos 8 grupos, de 80 pessoas (terapeuta ocupacional, Piracicaba, maio de 1995).

Assim, a riqueza dos depoimentos nos mostra claramente que alguns desses profissionais esto tentando se organizar frente a essa demanda, pois que no necessariamente nova, mas
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infinitamente maior do que quando muitos deles comearam a atuar profissionalmente no servio pblico. No caso especfico de Campinas, percebe-se essa mudana no servio, onde hoje o paciente pode encontrar fitoterpicos, remdios homeopticos, grupos voltados para a temtica da ida constante ao servio e um outro detalhe ainda mais importante, que a abertura que esses profissionais esto permitindo para a atuao de outros profissionais da rea da sade como: enfermeiras, terapeutas ocupacionais, psiclogos, assistentes sociais, etc. H um reflexo significativo na atuao desses profissionais junto, principalmente, aos grupos, no sentido de dar orientao sobre o sofrimento desses pacientes e tambm de tentar escapar dessa alta medicalizao, sendo que a mudana significa tambm a no utilizao ou diminuio, em alguma escala, de tratamentos medicamentosos.

Na perspectiva do olhar lanado a esse paciente devo destacar, ainda, dois aspectos que so importantes. Um, que diz respeito ao diagnstico e conseqente rotulao que se faz do paciente e outro, que diz respeito medicalizao excessiva. Essa rotulao, a partir do diagnstico, permite o encaminhamento desses pacientes para a rea de sade mental do servio de forma mais ou menos imediata, bem como a insero do mesmo em diferentes grupos que a rea oferece. Nos vrios discursos dos profissionais de sade, dos diferentes servios analisados, percebe-se, por um lado, uma demanda espontnea significativa de pacientes que se repetem sem justificativa clnica e, por outro, a existncia de uma triagem cotidiana que possibilita situar o paciente no tipo de servio que ele necessita. Alguns exemplos ilustram essa questo:

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O nmero de pacientes que precisa ser encaminhado a sade mental bastante. Nesse Centro de Sade, a nossa referncia o Centro de Sade X, l tem psiquiatra, psiclogo, terapeuta ocupacional e assistente social, tem um equipe de sade mental, mas eu acho, que alm de eu ter muito paciente para a sade mental, eu tenho uma problemtica emocional que a gente tenta resolver aqui. Porque se eu fosse encaminhar todos os casos cuja doena do paciente tem um componente emocional, afetivo, do campo psquico, o Centro de Sade X vai chiar comigo, porque eles j no do conta de atender os gravemente comprometidos, que em geral esses outros pacientes so uma coisa muito complicada, mas a gente tenta trabalhar com o prprio clnico, com a assistncia social que a gente tem aqui (Mdica sanitarista, Campinas, abril de 1995). A gente atende a essa populao e o atendimento que assim a porta de entrada do ambulatrio a triagem. Tem triagem todos os dias e todos os pacientes que chegam passam por essa triagem; a a gente v a necessidade dos pacientes passarem por um atendimento mdico ou no. Alguns que no precisam de atendimento mdico ou at os que precisam de atendimento mdico a gente avalia outra forma de atendimento para esse paciente, daqueles que a gente tem aqui. Ento a a gente tem vrios grupos: grupo de somatizao, um grupo de vivncia (...) que feito pela assistente social. Um grupo heterogneo, que coordenado pelas psiclogas, grupo esse de mulheres e homens que tem mais ou menos 50, 60 anos e tem alguns de at 70 anos, que so pessoas que pelo nvel delas a gente v que so pessoas que no d para fazer uma abordagem mais profunda .Ento a gente fala se a cabea no est bem o corpo no funciona bem; e se o corpo no funciona bem a cabea tambm no funcionar bem, e a partir da, a gente d uma abordagem do que seria o grupo, a gente faz atendimentos individuais tambm, mas a gente normalmente faz a abordagem mais para grupo por causa da demanda e do nvel teraputico para a gente atender, dar conta da demanda. Algumas pessoas a gente avalia que no tem condies de ir para grupo. Ou no sentem muito, ou so meio fechadas, a elas partem para um atendimento individual durante algum tempo e depois so encaixadas no grupo; no d para fazer uma abordagem mais profunda que elas no vo estar aproveitando isso, no vai t conseguindo mexer com a cabea delas, vai at est prjudicando se a gente fizer uma abordagem mais profunda com elas, ento a gente faz um trabalho mais elementar, um espao que elas tm para estarem colocando o problema delas, discutindo, vendo que os outros tem o mesmo tipo de problemas, como pessoas esto resolvendo, como essas pessoas esto vivendo at com esse problema, da a gente mostrar para elas que tem formas de a gente estar convivendo com isso e melhorando o nvel de vida da gente. Outros grupos d para fazer uma abordagem mais profunda; tem grupo de somatizao tambm. (Terapeuta ocupacional, Unidade de Sade Mental, Piracicaba, maio de 1995). Os poliqueixosos eu encaminho para o psiquiatra. Mas o agendamento barra os poliqueixosos (Clnica geral, Campinas, maro de 1995) Devido aqui existir uma demanda muito alta ns temos feito grupos. Existem 4 grupos em funcionamento, 2 comigo e 2 com a R., e 2 com a R. e a B. Para esses 4 grupos existem filas. Agora o ingresso nesses 4 grupos no se d s pelos sintomas somatizados, so neuroses variadas, do ponto de vista neurtico, psictico no, graves no; porque a vo para outro tipo de terapia. Tem terapia ocupacional, tm arte terapia e terapia medicamentosa clssica. Agora eu acredito, por uma opinio mais pessoal que a transfomao social rpida provoca uma certa comoo, cuja expresso somtica seria atravs dessas somatizaes inespecficas, dessa forma assim. Mas eu no possuo nenhum dado cientfico, fora certa sensibilidade pessoal para dizer que esses sintomas estejam aumentando nesses ltimos anos. Precisaria ter um certo estudo comparativo de como era antes, eu acredito, porque a gente atende muita gente de

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classe social baixa, com muitos problemas financeiros, sociais, e de bairros perifricos, que enfrentam desemprego, criminalidade, essas coisas (...) geralmente, como voc disse, procuram mdico clnico com um problema cardaco, e acabam vindo para c, desemboca na sade mental.(Psiquiatra, Campinas, maro de 1995). Ns referenciamos para o psiquiatra e o psiclogo, que atende no Centro de Sade X. Mas por exemplo agora que eles esto em reformas, t fechado; ento ns temos que estar referenciando para a PUCC, para o Cndico Ferreira (hospital psiquitrico), se um paciente tranquilo que d para aguardar, voc d uma medicao e aguarda (...). A demanda alta para o Centro de Sade X. O Centro de Sade Y tambm referncia, mas o pessoal prefere; porque se ele tem carro eu posso estar referenciando para o Centro de Sade Y, se ele no tem carro ele pega o nibus aqui e vai para a PUCC, fica mais fcil para ele. (...) Bom, ento tem o Centro de Sade X, o Centro de Sade Y e tem o Centro de Sade Z, que totalmente contra-mo (...) (Mdica sanitarista, Campinas, maro de 1995). ele enviado para a psicloga ou para o psiquiatra. No grupo dos mais idosos eles passeiam, fazem gintica. Tem grupo de ginecologia, de gestante, de psicologia. A psicloga atua em grupo de crianas, de puericultura, onde ela aborda a questo, a relao me/filho; com a perspectiva da Sade Mental; todos os grupos trabalham com essa perspectiva. A enfermeira uma coisa mais tcnica e ela (a psicloga) trabalha com a Sade Mental (...) Agora na psiquiatria tem os alcolatras, que t a funcionando; tem um grupo de dependentes de psicotrpicos que t funcionando legal. E agora a gente discutiu da enfermagem estar acompanhando junto. (Mdico sanitarista, Campinas, maro de 1995). Se detectado algum problema, encaminhado para a sade mental. Na sade mental tambm existem os grupos de psicticos, neurticos, ento eles so encaixados na medida da necessidade observada. E a terapeuta ocupacional at trabalha com eles (Mdica sanitarista, Campinas, maro de 1995). difcil trabalhar com esses pacientes, uma vez que as propostas de melhora de vida so realmente difceis (...) (Psiquiatra, Campinas, maro de 1995). Ns estamos tentando implantar j h uns meses, a R. e eu, temos conversado, sobre tentar um trabalho com essa turma, porque a gente v uma hora t na gineco, uma hora t no clnico, uma hora est na clnica, e no faz um vnculo forte com o psiquiatra, eles no fazem um forte vnculo com ningum, eles fazem um vnculo com o servio .Uma hora vem buscar remdio, uma hora vem fazer curativo, uma hora vem falar com no sei com quem , vem marcar uma consulta, s vezes tem uma crise de ansiedade na sala de espera, mobilizam todo mundo,manipulam at o pessoal da administrao, no fim acaba ficando complicado lidar com ele. Ento a gente est pensando em desenvolver algum trabalho com eles. Mas ns no estruturamos nada ainda, mesmo porque so pacientes com patologias bem diversificadas, do ponto de vista psiquitrico, tem nesse bolo neurticos, muito comum: neurose de ansiedade, neurose histrica, neurose depressiva, a gente fala neurose como se fosse uma coisa simples, no assim, no aquela psicologisao da neurose. A neurose sofrimento; ento tem que ver que de alguma forma aquele cidado padece. Tanto que ele padece que ele vem aqui, vem procurar alguma coisa que ele nem sabe o que . Mas um estudo que precisaria ser aprofundado. Teria que fazer um estudo com cruzamento estatstico, uma bateria de testes com psiclogo, mas a gente est sem psiclogo, seria importante; para caracterizar bem a populao. Uma amostragem enorme, entrevistas individuais, e acho que testes de personalidade o mnimo necessrio, para depois a gente

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estabelecer um curso de trabalho, porque aleatoriamente vai dar errado. Tem muito depressivo na confuso. (Psiquiatra, Campinas, maro de 1995). Temos um grupo de alcolatras; um grupo de crnicos mais leve; um grupo de drogaditos (encaminhado pelos servios) com adolescentes mais individual; s atende com referncia, a demanda maior daqui mesmo. Temos tambm os encaminhamentos do Forum: alcolatra e drogaditos; acontece muito de encaminhamento do servio que a indicao no se aplica. (Administradora da Unidade de Sade Mental, Bragana Paulista, maio de 1995). A demanda espontnea, ela existe, pequena com relao ao que vem de encaminhado, j foi maior, no comeo do servio. Quando o servio comeou, por uma questo de triagem, de priorizar, ento o que que aconteceu, o prprio servio no comeo, ele reprimiu essa demanda espontnea. No incio do servio h 4 anos e 1/2 atrs, assim o que tinha de demanda espontnea era muito grande. Quando o servio foi implantado; Hortolndia pertencia a Sumar, e Sumar englobando Hortolndia tinha um total de 12 ou 14 postos de sade, se no me engano, aquela coisa de bairro. Ento foi feita uma carta de divulgao, que foi mandada para todos os postos de sade, e todos os postos de sade tinham uma Assistente Social, enfermeira que fazia trabalho na comunidade, tinha grupo de um monte de coisa, ento essa notcia explodi. Olha, Sumar tem psicologo e tem psiquiatra. Como o prprio servio no tinha se organizado, todo mundo comeou a procurar, como o servio estava vazio, no comeo muita gente veio atravs de demanda espontnea, conforme a coisa foi passando, a gente foi vendo que a coisa foi se avolumando muito, e estava faltando uma coisa de triagem mesmo, de quem tinha prioridade (...) ento nos fizemos uma nova divulgao dizendo que seria necessrio que as pessoas para ir para o Servio de Sade Mental, seria necessrio passar pelo Clnico, a princpio, e que esse clnico detectasse a necessidade dele ir para um servio de Sade Mental. A a gente percebeu que o clnico comeou a fazer isso de forma meio assim, todo mundo que vinha e que tinha uma queixa ele encaminhava. A ns montamos um outro servio. Montamos um programa, um curso para todos os clnicos e assistentes sociais, de todos os postos, para estar discutindo sobre as queixas, o que ele prprio poderia ter e resolver e no precisava mandar l para a Sade Mental, que eram essas coisas de somatizao, queixa l de nervoso, briga em casa e dificuldade com a famlia que ele at podia dar umas dicas enquanto clnico, e assim marcar at um retorno para esse paciente para ver se ele diminuiu a demanda. Isso foi feito e a demanda caiu um pouquinho. Na poca, com a colaborao dessa parte dos clnicos, o servio de sade como um todo de Sumar funcionava relativamente bem a demanda espontnea caiu bastante e quem vinha, vinha com encaminhamento, j vinha com uma certa triagem do clnico ou da assistente social do posto e ainda quando chegava na Sade Mental., fazia mais uma triagem com a Assistente social que estava com a gente. No postinho a com o clnico, o clnico quando se via meio assim com problema de resolver aquilo, ele achava que aquela queixa como no tinha a coisa da psiquiatria e da psicologia, ele mandava para a Assistente Social, porque o paciente sempre reclamava, comeava com a queixa, ento ele falava que alguma coisa no est bem na sua vida, a paciente comeava a falar que tinha briga em casa, com a famlia, com o marido, com filho, no tinha para onde o clnico mandava para a Assistente Social.. -'Olha problema a para resolver em casa, ento isso foi uma coisa que no posto continuou sendo feito. At mesmo depois de ter sido feita essa orientao para os mdicos; que quer o mdico fazia, antes dele mandar l para a Sade Mental ele ainda mandava para a Assistente social do posto dele para ver se ela resolvia, quando ela via que aquilo a alm da alada dela, ento ou ela retornava para o clnico, no comeo ela at fazia isso, mas depois a gente mesmo orientou que ela mesma poderia encaminhar para o servio de Sade Mental, ento quando chegava l a triagem que se fazia com a Assistente Social do servio da Sade

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Mental era uma ficha social, para ver questes de habitao para a gente levar em conta tudo isso em questo do problema apresentado, ainda mais que Sumar super precrio, e assim ela tentava fazer um resumo de uma queixa problema do paciente. Como a gente trabalhava com agendamento e j estava cheio, ela acaba priorizando um pouco o que tinha prioridade de estar sendo agendado primeiro. Era um dos papis dela l dentro era assim; avaliar e tentar priorizar o encaixe do paciente. At porque tinha uma outra coisa, as vezes o encaminhamento no era muito claro, as vezes tinha l: paciente para psiquiatria. As vezes agendava o paciente para psiquiatria, 20 dias, um ms; o paciente chegava na psiquiatria e o mdico avaliava e ele at podia dar um ansioltico para a pessoa, mas ele via que no era uma coisa para estar ali no servio. (Psiclogo, Unidade de Sade Mental, Sumar, maro de 1995).

Uma anlise mais detalhada desses discursos pode apontar para algumas direes. A necessidade de atender a essa demanda propicia uma presso sobre o servio e os profissionais de sade, visando a busca de uma soluo para tal sofrimento, e a impotncia de decifrar os cdigos discursivos dos que se dizem doentes, fazem com que a rea de sade mental seja considerada como a porta de recepo natural para os discursos desordenados desses pacientes, porque so indicativos de um mal estar que no se compreende.

necessrio que se codifique esse paciente em alguma linguagem reconhecida para que possa ser tratado. Como as queixas no tem legitimidade na parte somtica e clnica e acabam por induzir a um diagnstico psquico, naturalmente a rea de sade mental e seus diversos procedimentos torna-se esse canal, quer seja para o entendimento do significado dessa patologia que se expressa de forma to desordenada ou para, atravs da identificao dos pacientes em algum rtulo conhecido: neurticos, psicticos, ansiosos, deprimidos, etc, poder reconhec-los e legitim-los no espao do servio de sade. Esse aspecto, ao meu ver, conduz cada vez mais a dimenso da impotncia do paciente e do profissional de sade, ao mesmo tempo que paternaliza a relao, criando um crculo vicioso que parece difcil de se desfazer, provocando, por fim, um excesso de medicalizao.
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Outro aspecto, observado nos depoimentos, diz respeito a excessiva medicalizao dos pacientes, usurios dos servios, no s no sentido da dependncia gerada ao servio (vnculo com o servio e no com o mdico, como atestam os depoimentos j citados), mas tambm um outro desdobramento dessa medicalizao excessiva, que a dependncia ao medicamento em si (em geral diazepina e benzodiazepina). Alguns depoimentos sugerem que o fato do paciente procurar excessivamente o servio, sempre com sintomas mal enfocados clinicamente, faz com que alguns profissionais acabem, na tentativa de resolver o sofrimento do paciente (e para se livrar da situao de impotncia), por medicalizar o paciente com ansiolticos, antidepressivos, etc, gerando posteriormente uma dependncia difcil de resolver, aumentando o crculo vicioso que essa comunicao do paciente com o profissional de sade gera (as metforas corpreas, signos de um sentir-se doente).

(...) tem um grupo de dependentes de psicotrpicos que t funcionando legal. Esses dependentes de Diazepina, acabam at sendo uma forma de trabalhar a questo do paciente que no tem nada e acaba somatizando. Comeou com uma dor, acaba tomando medicamento e no consegue se livrar e a a gente t fazendo esse trabalho; esse trabalho est legal, acho que t indo (Mdico sanitarista, Campinas, abril de 1995).

No grupo de somatizao, as pessoas passam pela triagem, normalmente essas pessoas, as que tomam medicao chegam muitos que tomam Benzodiazepina, calmantes, ento essas pessoas passam pelo mdico tambm; pois difcil voc falar para ela que j tomou cinco, seis tipos de calmantes diferentes, mas para ela aquilo ajuda; ento a gente faz uma abordagem que o remdio no t adiantando, ela no teria que mudar tanto de remdio; mas para ela muito difcil deixar de tomar o remdio. Ento ela vai para o grupo e continua em tratamento mdico e feita uma abordagem para que ela tome o remdio s quando houver necessidade (Terapeuta ocupacional, Piracicaba, maio de 1995).

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A medicalizao excessiva, como os diversos depoimentos apontam, um dado preocupante e difcil de resolver, haja vista, as diferentes maneiras que so buscadas no servio para dar uma resposta ao paciente. Nos municpios estudados, foi apontada essa alta dependncia aos medicamentos e alternativas para solucionar o problema, seja atravs de grupos que dimensionariam e abordariam a questo medicamentosa, seja atravs de outras alternativas da medicina (fitoterapia, homeopatia, medicina chinesa, etc.). Em Bragana Paulista, apesar de haver indicativos de alta medicalizao, no foi apontada nenhuma alternativa para encaminhamento desta questo.

Uma anlise suscinta sobre a questo medicamentosa indica que, no Brasil, esse um dos muitos problemas importantes na rea da sade pblica. Lefbre (1991) destaca que em nossa sociedade, o medicamento e a sade em seu sentido amplo, sade individual, coletiva e servios de sade, esto associados a bens de consumo e possuem um valor simblico especfico, qual seja, a sade faz parte, em nossa sociedade, do funcionamento corrente do sistema produtivo de bens de consumo. Isso equivale a dizer que a sade (atravs das mercadorias da sade) um produto venda no mercado, da mesma forma que o transporte individual (atravs do automvel), da mesma forma que o abrigo (atravs da moradia), da mesma forma que o lazer (atravs da televiso) (Lefvre, 1991: 35).

Desta forma, o medicamento e a medicalizao da populao so alguns dos elementos que interagem nessa relao entre paciente/servio/mdico. O paciente, ao ser medicalizado, sente-se amparado, acolhido, cuidado, visando a cura para sua doena, mas tambm sente

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legitimado o seu discurso do sentir-se doente. Desta forma, quando o paciente j passou por diversos tipos de profissionais de sade e de diversos medicamentos, h uma certa dificuldade em abandon-los, mesmo que toda essa parafernlia no esteja resolvendo seus problemas de sade e muitas vezes esteja criando outros tipos de transtornos como dependncia medicamentosa, problemas de relacionamento com o profissional e o servio em funo de suas repetidas idas e vindas ao servio, etc.

Apesar de tudo isso, pude observar tambm as diferentes estratgias que os servios esto encontrando para lidar com esse tipo de pacientes somatomorfes, repetitivos e qumicodependentes ou seja, que se expressam atravs de metforas corpreas. Um aspecto importante que os profissionais de sade so unnimes em afirmar que s a conduta medicamentosa no resolve essa problemtica, necessrio preparar esse paciente para lidar com sua dinmica interna em sentido mais amplo e afast-los gradativamente dos medicamentos.

Ento o que aconteceu, a triagem com a Assistente Social, que foi treinada, ela j triava um pouco melhor: vai para psiclogo ou para psiquiatra. E j chamava a coisa para o paciente. s vezes o paciente vem esperando passar no mdico, ela conversava e dizia: 'Olha o que voc est me dizendo isso...(explicava), olha vamos fazer isso primeiro', ento o paciente j vinha com menos ansiedade, alguns j comeavam a perceber que aquela coisa de entrar em remdio, remdio, remdio no era a sada (psiclogo, Unidade de Sade Mental, Sumar, maro de 1995)

Esse depoimento e muitos outros que podem ser somados acabam por mostrar a introduo cada vez maior e, at mais resolutiva, de outros profissionais de sade que atuam junto s equipes de sade mental, ou ao clnico geral, procurando mostrar para o paciente que suas

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possibilidades de cura no residem somente em se utilizar um medicamento ou ir seguidamente ao servio, so necessrioas outras alternativas, por exemplo:
Alm da consulta que a gente oferece, a gente tem um trabalho paralelo com a enfermagem, junto com esses pacientes em grupo, grupo de hipertensos, tem uma horta de fitoterapia, a gente oferece ch no grupo, medicina alternativa, a gente est pensando em fazer tambm caminhadas. A gente tem praticamente 40 pacientes em tratamento com o grupo independente da consulta e acho que um trabalho onde a gente percebe onde eles falam e os problemas de conseguir trazer para fora, como se fosse uma terapia de grupo no fim; diminui bastante o retorno consulta mdica. Na realidade, voc termina por oferecer consultas a quem precisa realmente, por causa de uma patologia fsica (Mdico sanitarista, coordenador de Centro de Sade, Campinas, abril de 1995). (Temos) grupo alternativo para cuidar de pacientes psicossomticos, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dessas pessoas e desafogar o servio (...); oferecer propostas clnicas diferenciadas para a populao: fitoterapia, homeopatia, etc. Surgiu atravs de interesses particulares, que a gente conseguiu conciliar com outras pessoas que pensam semelhante, no tem nenhuma diretriz da Secretaria nesse sentido (clnica geral, coordenadora de Centro de Sade, Campinas maro de 1995 ) Tem algumas pessoas que insistem em achar que o problema clnico, mas so poucas (...), quando voc senta com a pessoa e explica que problemas emocionais, financeiros, qualquer problema a fora pode vir a causar um problema fsico, a fazer ela sentir aquilo como doena e que na verdade o problema mais emocional, quando voc consegue explicar toda essa dinmica, ela comea a aceitar mais o problema. Porque dizer a ela que o problema emocional no significa dizer que ela no tem nada. Porque as vezes a pessoa se revolta com isso. Vem o clnico e diz 'voc no tem nada' 'mas pxa, como que eu estou sentindo tanto'. Ento ela entende mais todo esse processo de que ela tem problema sim, mas que no no corpo, mais emocional. Ela comea a aceitar mais o tratamento. E ela vai percebendo mesmo a melhora (...) que no grupo ela tem um espao para se colocar, uma pessoa importante, mesmo que no seja uma pessoa importante l fora, no grupo ela (psiquiatra, Centro de Sade, Campinas, maro de 1995).

Essas estratgias podem auxiliar, como se pode perceber, no processo de tratamento desses pacientes. Como dito acima, vrios dos servios esto incluindo formas alternativas medicina aloptica para melhor dar uma resposta aos inmeros sintomas e queixas dos pacientes, apresentando possibilidades bastante concretas de cura ou melhora de sua qualidade de vida.

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Ao analisar o discurso dos profissionais de sade, nota-se que eles procuram colocar para o paciente a real dimenso dessa problemtica que penetra no servio de sade e aos poucos exige respostas desses profissionais. Assim, quer seja atravs da constituio de grupos especficos para atuar junto problemtica desses pacientes, quer seja atravs de uma triagem, onde o profissional que a realiza delimita o espao de atuao profissional e devolve para o paciente algo que diz respeito a ele ou, ainda, atravs de um discurso onde se evidencia o mundo l de fora, como elemento complicador do mundo c de dentro (Hillmann, 1991), h tentativas concretas, embora pouco resolutivas, ainda, de lidar com os sintomas desses pacientes. Ou seja, as condies objetivas de vida (trabalho, salrio, moradia, condies ambientais, etc.) so fatores preponderantes de comprometimento das condies emocionais mais ntimas, que extrapolam num certo sentido quelas relaes da infncia, que, de acordo com os psicanalistas, so as que compem o inconsciente do indivduo.

Muitas destas questes em relao a esse olhar deixam de ser desmistificadas quando o profissional de sade olha o paciente dentro de sua cultura e deixa de lado a arrogncia que permeia as relaes de poder, quando o medo e o pnico da vida perdem o sentido da doena em si, e as prprias formas de procedimentos teraputicos que os pacientes buscam tambm, como benzedeiras, curandeiras, etc., e passam a ser vistos como um atributo cultural daquele indivduo. Assim, podemos encontrar exemplos significativos que alteram esse olhar esteriotipado e passam a encarar o paciente como um indivduo com histria scio-cultural que s pertence a seu grupo de origem. Nesse sentido, h uma mudana significativa nas posturas dos profissionais de sade e na forma de encarar esse paciente como doente:

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 comum a gente v alguns pacientes que vem de outros lugares do Brasil, pessoas simples, de pouca cultura, com o que eu chamo de pensamento mgico. Eu tenho descoberto isso recentemente. Eu tinha um caso de uma senhora que tinha medo de chuva, no sarava, ela veio com a sndrome do pnico e isso passou, mas o medo de chuva no passava e eu achava estranho, a houve o eclpse (em 3/11/94) e na poca ela voltou para a consulta, ento ela explicou que no olhou de jeito nenhum para o eclpse, ento eu comecei a explicar cientificamente o que era eclpse e ela comeou a me explicar do jeito dela o que era eclpse. A eu parei de ser intrometida e ouvi e ela contou que o sol e a lua um dia foram casados, e que ento no dia do eclpse eles voltavam a se encontrar e a no se deveria olhar para o encontro dos dois. Eu ca em mim e olhei bem para ela e ouvi bem o tom de voz e percebi que ela era ndia. E perguntei se ela era ndia e ela confirmou, era uma ndia gacha. Ento eu achei muito lindo e largei de cuidar do pnico, do medo dela, porque natural para ela, na cultura dela (Psiquiatra, Centro de Sade, Campinas, maro de 1995).

Por fim, um ltimo aspecto em relao forma como esse paciente visto. Alguns profissionais acreditam que, em funo da maneira como a sade pblica e as condutas desenvolvidas pelos sanitaristas (principalmente) so desenvolvidas, acabam por criar, estimular e alimentar esse paciente em sua excessiva necessidade de medicalizao, tornando-o fregus de condutas medicamentosas. Alguns exemplos reforam essa caracterstica:

Desde que eu vim para c eu tentei imprimir um carter de porta de entrada mesmo dessas pessoas, como porta de entrada no sistema de sade, mas uma porta de entrada de alta resolutividade, no uma porta de entrada de triar, ento pode vir aqui todo mundo e a eu mando todo mundo para o Pronto Socorro X, Y e Z, para o Hospital, no, mas uma porta de entrada que resolvesse a grande maioria dos problemas. Ento ns ampliamos bastante nosso atendimento nos ltimos anos, mas principalmente nas reas de pediatria, 6 pediatras, tem um atendimento tambm amplo na clnica, com 7 clnicos, contando tudo inclusive o sbado, tem atendimento odontolgico, com a menor cobertura, o que est mais defazado em termos de oferta e procura, a procura muito maior que a oferta, com 3 dentistas, 1 de manh, 1 de tarde e 1 de noite, o que irrisrio pro tamanho da populao. Tem 1 Assistente Social, que desenvolve um trabalho interessante, tem 2 enfermeiras de nvel universitrio, 20 auxiliares de enfermagem. Isso para funcionar das 7 s 22 hs, de 2 a 6 e para funcionar aos sbados das 7 s 19 hs. E nossa perspectiva abrir no domingo, tambm. Isso um trabalho de participao das necessidades da populao. E tem uma coisa importantssima que a seguinte, historicamente a V. Y tem um dos ncleos mais antigos do Movimento popular de Sade de Campinas, que foi originado aqui. (Mdica sanitarista, Centro de Sade, Campinas, abril de 1995).

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A valorizao do paciente no servio faz com que o mesmo volte muito ao servio (Psiquiatra, Campinas, maro de 1995). A gente contribui muito para isso. Porque fcil o exame, o remdio, o mdico na mo. E s vezes as pessoas, elas exageram na necessidade que elas sentem (...), nessa necessidade sentida que est muito grande e no para ser assim. A demanda real mesma devia ser bem menor se no tivesse esse pessoal que fregus, que no chega a ser cliente. (...) Grande parte solido. Nos mais idosos isso, porque ficam em casa, sempre tem problemas de relacionamento com a famlia. Ento vem ao posto de sade para achar algum para conversar, para trocar idia, botar para fora a angstia (Clnico geral, Campinas, maro de 1995).

O quadro apresentado at aqui mostrou que a complexidade da expresso dessas metforas corpreas no pode ser compreendida atravs de uma nica possibilidade de anlise. Essa questo no s clnica, no s psicanaltica e, muito menos, somente sociolgica. necessria uma abordagem interdisciplinar se quisermos necessariamente trazer luz ao tema. Com isso, pude perceber que o papel desses profissionais tem se alterado em funo do novo papel do paciente e das novas demandas sociais que so postas pelos mesmos. Dessa forma, esse olhar deve ser ampliado com as perspectivas dos prprios pacientes, daqueles que se dizem doentes.

5. Os queixosos e suas queixas: seus significados

5.1. A percepo difusa dos sintomas

Em vrios dos depoimentos dos profissionais de sade foram apontadas questes como crise social, desadaptao ao meio ambiente urbano, violncia, ausncia clara de normas e regras

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sociais que possam conduzir o indivduo a uma satisfao plena de suas potencialidades. Ao mesmo tempo, fica a impresso que o fator econmico seria a mola mestra dessa desordem social e dessa impotncia que permeia um sentido mais amplo do viver em sociedade e do guiar a prpria vida. As entrevistas que realizei com os pacientes apresentam esses mesmos elementos identificados pelos diferentes profissionais de sade que trabalham nos servios, mas permitem ainda outras indagaes e consideraes, e so essas que constituem a impresso mais forte desse complexo universo que a pesquisa representou.

Pude identificar, assim, dois grupos de pacientes. De um lado, est um grupo onde procuro elucidar o significado de suas buscas indefinidas, que incluem idas constantes ao servio, frequncia a consultas diferenciadas em funo de um deslocamento contnuo de sintomas que empurram os pacientes num movimento browniano do clnico geral para o cardiologista, para o dermatologista, etc.; excesso de exames clnico-laboratoriais; exacerbao medicamentosa, as mais variadas possveis: aspirinas e analgsicos para as dores; ansiolticos, anti-depressivos para as tenses, a insnia e a depresso. E at comportamentos mais difusos, como conversar com os atendentes, com os demais pacientes, com os mdicos, no necessariamente no espao restrito da consulta. De outro, esto aqueles pacientes que, atualmente, freqentam grupos teraputicos definidos nos diversos servios dos quatro municpios analisados. Existe uma diferena significativa entre esses grupos? Pode-se deduzir algo que auxilie a explicitao dessa sintomatologia excessiva? Acredito que sim.

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Para explicitar essa diferena necessrio que se desmistifiquem alguns pontos. O primeiro, que acredito que esses pacientes sofrem realmente e no se apresentam como doentes pelo simples fato de no terem nada melhor para fazer107 . Em alguns depoimentos de profissionais de sade, pude considerar que, como j foi mencionado anteriormente,

Dizer a ela que o problema emocional no significa dizer que ela no tem nada. Porque s vezes a pessoa se revolta com isso. Vem o clnico e diz 'voc no tem nada'; 'mas pxa, como que eu estou sentindo tanto'. Ento ela entende mais todo esse processo de que ela tem problema sim, mas no no corpo, emocional (Psiquiatra, Campinas, maro de 1995).

Por outro lado, apesar da indefinio desses sintomas, existe uma busca concreta por melhorar as condies de vida e tambm pela expectativa que o prprio servio impe ao paciente. Num quadro onde as perspectivas de vida so pouco definidas aparece ainda uma outra possibilidade reforada pela atitude assistencialista que se observa no servio, gerando uma certa dependncia que difcil de quebrar. Um exemplo nos aponta para essa afirmativa:

Isso uma coisa difcil, nem s o clnico, nem s a assistente social, mas o pessoal de enfermagem tambm colabora muito; em primeiro lugar os mdicos, eles no so formados para entender aquilo que alguns pacientes tem que um componente afetivo, emocional, social, envolvido na sua doena, eles querem que o exame d alguma coisa, que o raio X revele uma coisa anormal, eles querem que exista um remdio para curar aquilo, sabe? A primeira coisa que eu tento fazer essa discusso em equipe da qualidade de casos que a gente tem aqui, de pacientes que se beneficiariam de uma abordagem das suas questes emocionais, afetivas, sociais, etc. Ento a primeira coisa quando a equipe toma conscincia disso e essa conscincia ser clara para alguns profissionais da equipe; depois a gente discutir casos mesmos, discute a questo da medicalizao que bastante e a gente sai muito daqui desse posto, anda muito por a, nem todos os profissionais, mas muitos profissionais andam. E a outra coisa ter alternativas para o atendimento em grupo, por exemplo os hipertensos, no grupo propicia muito que o profissional tenha esse retorno. No nehum trabalho sistematizado, no nenhuma coisa assim palpvel e concreta, mas a gente faz. A assistente social, ela entra a quando a gente precisa de uma avaliao da situao

107 Muitos profissionais de sade acreditam nessa afirmao.

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familiar, ela tem muita facilidade de trabalhar com as famlias, ela muito bem recebida pela populao. Tem facilidade de entrar nas casas das pessoas. Ento ela faz isso. (...) Os casos de poliqueixosos, que a gente acaba encaminhando ou so os drogaditos, j com comprometimento mais grave, ou alcoolistas, com comprometimento mais grave ou so psicticos mesmos ou neurose depressiva grave, onde voc j percebe que h idias de sucidio, depresso profunda, ou alguma disfuno mais profunda, a gente encaminha, quando a gente acha que precisa de uma psicoterapia mesmo, porque ns no temos quem faa. Ns fazemos com nossos recursos, um apoio a partir dessa conscincia intensa que a equipe procura. Porque eu acho que o ponto bsico esse: o mdico e a enfermeira, os outros profissionais, e principalmente mdico e enfermeiro que o grosso da equipe, esse pessoal precisa primeiro despertar isso, sabe, e a gente fica achando que a verdade do cara , no , eu canso de conversar com mdico, que diz: "Gente, eu no gosto disso. Se eu soubesse que medicina tinha tanto desse negcio a, eu no vinha ser mdico. Eu vim ser mdico porque queria ser um profissional humano, tratar bem o paciente, respeitar, s que eu no gosto de lidar com problemas emocionais e afetivos das pessoas". Ele achou que ele ia l ver um buraco no pulmo e dar um antibitico, ia ver um corte e dar um ponto, ele no achou que a ter que lidar com esse bando de problemas afetivos. E o grosso da populao. Quando no unicamente isso. Isso forte e determinante na doena. Sei l 70% dos pacientes que a gente atende, voc tem que entrar nessa questo da vida dele. (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, Campinas, abril de 1995)

Esse depoimento extremamente significativo em relao ao pensamento mdico vigente. Por um lado, constatado, principalmente entre os sanitaristas, que o processo sade/doena no se desvincula das reais condies da populao, sejam elas objetivas ou subjetivas. Vivenciar essa realidade no cotidiano do servio no algo fcil porque a maioria dos profissionais de sade, em geral os especialistas, no admitem trabalhar essas diferentes dimenses do ser humano, achando que se o fizerem estaro realizando algo diferente da medicina. Neste conjunto, os exames clnico-laboratoriais e a medicalizao so os nicos instrumentos de atuao cabvel no campo da sade. H uma busca constante pelo patolgico, pelo anormal que est no interior do corpo, no soma do indivduo e no necessariamente na vida. Continuando no mesmo exemplo extrado do depoimento da mdica sanitarista, pode-se encontrar ainda uma outra dimenso importante para entender o olhar lanado ao paciente:

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Porque quando ele no vem chamado de maneira desrepeitosa de piripacoso , quando ele no um caso puramente de doena orgnica que vem com queixas vagas, mas vem mesmo com queixas de angstia, de no sei o qu, a doena dele, a dor nas costas, a dor no joelho, a presso alta, a dor no esmago, tudo isso tem um componente emocional determinante. Como no tem lugar para colocar isso, a doena dele o emocional, misturado com o social, o problema da sociedade misturado. Como isso est complicado, a sade o canal. Vem para o Servio de Sade; porque at tem essa coisa do aporte, do recebimento, do mdico sanitarista; em geral ele tem esse papel de receber, de ouvir essas coisas. Nem acho que voc ter uma equipe de sade mental a sada. Nem estou comparando; mas eu estou analisando a sociedade; eu estou pegando quem tem e quem no tem at em pouco para ver essa distino. Porque onde no tem espao para essa coisa vir. Porque eu fico preocupada que a gente t de novo, colocando o paciente num rtulo. Tira o rtulo do poliqueixoso, dessa coisa mais desordenada socialmente e vai para uma outra medicalizao. Porque no fundo esse paciente vem atrs de remdio e a acaba indo para outro lugar. Eu estou procurando analisar isso no meu trabalho. Est me preocupando isso; no o caso de ter sade mental que vai resolver isso, porque essa questo um pouquinho mais embaixo. Inclusive se voc tiver uma equipe de sade mental despreparada para enfrentar isso, ela vai medicalizar, porque ela vai botar todo o esforo de terapias especficas, ou vai medicar mesmo, e vai ser pior (...). Eu acho, pela minha viso, me faz muita falta uma equipe de sade mental, eu podia ter uma equipe de sade mental ou eu podia ter uma equipe de sade mental como referncia, podia ser o Centro de Sade X, onde o paciente pode ir p, podia ser l para mim, mas no isso que resolve o meu cotidiano, da minha clientela, porque isso s vai ser resolvido quando a prpria equipe de ateno bsica puder resolver isso. Por exemplo, as auxiliares de enfermagem que fazem a triagem dos adultos, so pessoas peas chave no servio, a criana tambm tem viu, tem tambm, pode crer; porque tm a criana, tem o adolescente que j vem com a sua problemtica e tem a me da criana, pequena, que vai gerar uma criana assim tambm, tem um acmulo grande que traz a criana. Um exemplo: tinha uma me que a criana dela tinha 2 meses e j tinha 8 consultas mdicas mais uns 3 atendimentos de enfermagens. E a criana no era doente. uma me pobre, pobre, o sexto filho dela, no pense que era o piripaque de classe mdia que tem o primeiro nenem no. isso, uma me extremamente pobre, mora no pior barraco da favela e sexto filho dela e super dependende do posto, uma coisa de culpa sabe, tem todo um envolvimento, se o filho ficar doente, culpa da me. Ento pelo amor de Deus eu tenho que dividir isso com algum, porque a eu descarrego, compartilho com algum (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, Campinas, abril de 1995)

Dois aspectos importantes podem ser elucidados a partir deste depoimento. Primeiro, o fato deste paciente ser tratado de forma desrespeitosa no servio, atravs dos adjetivos que a sua dor recebe, esses diversos adjetivos significam que como o referido paciente no tem nada comprovadamente clnico, ele no tem nada. Se ele no est doente, no sentido biolgico do termo, ele deve ter alguma fraquza no esprito e isso no com o servio, no deve ser levado

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em conta. Por outro lado, pode existir a super valorizao dos sintomas emocionais, fazendo com que esses pacientes sejam encaminhados sistematicamente para a rea de sade mental, seja no prprio servio ou em sua rea de referncia.

Para se ter uma deia do significado desse dado basta observar que, no municpio de Campinas, entre os usurios adultos das reas de clnica mdica e de psiquiatria, tem-se algo em torno de 9% do total de pacientes que so usurios desta ltima em todos os servios de sade municipal no ano de 1995108 . Se se levar em conta que a rea de sade mental engloba outras atividades como grupos psicoteraputicos, etc., percebe-se que esse nmero poder ser maior. Por outro lado, em termos populacionais, significa que esse nmero representa 6% da populao economicamente ativa do municpio de Campinas, o que um dado expressivo.

Por outro lado, o exemplo oferecido pela sanitarista, da me que leva o filho de dois meses, e que no doente, sistematicamente ao servio demostra, em sua opinio, uma necessidade crescente de dividir com algum as carncias mais ntimas e a problemtica escondida da psique da me. A mdica chama ateno, desta forma, para um crculo vicioso que no quebrado facilmente, pois essa criana estar desde cedo aprendendo a se comportar como um doente e a recorrer ao servio de sade da mesma forma sistemtica que absorveu da me. O depoimento da mdica refora essa hiptese quando assinala que nas crianas e nos adolescentes observado o mesmo fenmeno do sentir-se doente. Nesse ponto, a mdica se

108 Prefeitura Municipal de Campinas. Secretaria Municipal de Sade. Dados de Produtividade. 1995.

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questiona em relao a autonomia que o servio de sade tentar impor ao paciente. Afinal, que autonomia essa e para que indivduos estamos falando?

Uma das coisas que a gente faz/fala a questo da autonomia do paciente. O paciente tem que ter autonomia, para reconhecer quais so os sinais de agravamento das suas afeces, da sua diabetes, da sua hipertenso (...) ou a me cuidar do seu bebe resfriadinho, j que nossas avs criaram porque que ela no cuida (...) e fica essa coisa da autonomia. E eu trabalhando com isso nesses anos todos, em Sade Pblica, eu fico pensando o seguinte, pxa mais esse povo que sofre, misria, atendimento no servio pblico, escola do filho horrvel, o lugar onde mora entra gua de chuva, fedido, alguma coisa ele quer dar para algum resolver, que seja a doena ele no quer autonomia, me deu essa luz, a gente discute autonomia, muito legal, quando voc tem o mnimo, para a classe ser autnoma, mas de repente para uma populao muito 'fodida', onde as condies de vida so muito agressivas: "olha a minha hipertenso, doutora, sua". "Voc quer me dar minha hipertenso tambm, j no basta minha casa caindo, meu filho drogadito, meu neto que saiu da escola, o outro doente de tuberculose, voc quer me dar minha hipertenso pra mim. No, fica com ela pra voc pelo amor de Deus". isso, isso um negcio muito srio. Porque s vezes a gente fica meio iludida, trata tudo igual. Eu tentei muito tempo com essa coisa, mas porque que ela quer me trazer o nenen de novo. Pxa, ela tem que fazer o dinheiro dar para o ms inteiro, ela tem que sofrer pra escola do mais velho, ela tem que apanhar do marido que chegou alcoolizado, ela tem que ter relao sexual sem nunca ter tido prazer e ter um filho atrs do outro. Agora ela tem que tambm cuidar do resfriado sozinha. Sendo que ela conhece um doutorzinho legal que tem l no Centro de Sade, no muito melhor? Pelo menos isso ela compartilha. Ento um negcio para a gente pensar muito. De repente fico pensando, tudo bem, ento no por isso ento que ns vamos medicalizar a populao, mas eu no sei se o servio de sade no acaba, nessa conjuntura nossa, fazendo esse papel, at reconhecer esse papel, n? Porque a fica mais leve para a gente. Porque a gente no quer ter esse papel; fica um conflito, no quero reconhecer, eu acho que no tem que trazer a criana toda vez que o nariz escorre, espirrou vai correndo, tem que saber quais so os sinais de alarme e procurar o mdico, eu no sei se no o caso. Criar alternativas de atendimento (como atender?). Com certeza no numa consulta individual, com um mdico que chega e d um remdio para ele, com certeza essa frmula, eu sei que no , agora criar alternativa de acolher essa pessoa e at contribuir para a reflexo que ela faa, sobre isso, eu acho que papel do servio de sade sim, embora eu tenha negado durante muito tempo, eu no queria isso. Queria que ela tivesse autonomia para ela resolver seus problemas. (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, Campinas, abril de 1995)

Esse depoimento aponta uma srie de aportes que se pode fazer em relao ao paciente que se queixa e que procura o servio em busca de algo, e ao aprendizado da autonomia que o servio de sade se impe. Alguns pontos podem ser destacados do mesmo. Por um lado, a

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necessidade de dividir com algum , o mdico, aquele que na nossa cultura detm o saber de vida e morte, o saber da cura e do remdio para o sofrimento do outro, que compartilha, de uma certa forma, a intimidade do paciente. Por outro, a determinao de no querer usufruir de uma autonomia, que o servio de sade quer impor. Essa autonomia exige, por parte do paciente, responsabilidade, alteridade e busca de direitos, elementos esses muito complexos para a sociedade como um todo e mais especificamente para a maioria desta populao carente e que busca o servio de sade pblica. Nesse conjunto de fatores reside a maior dificuldade em se desmistificar a sintomatologia, a autonomia e o papel da cidadania que envolve todas essas questes. Vamos, ento, entender cada um destes conceitos.

Afinal, o que considerado sintoma em medicina e o que quer um sintoma significar? Os sintomas corpreos se inserem no contexto social dos indivduos que os produzem e que os expressam, porque o corpo, em si, um reflexo da sociedade e por isso, impossvel ser representado exclusivamente por processos biolgicos, sociais e culturais (Ferreira, 1994). No entanto, atravs da psicanlise, pode-se afirmar que um sintoma a indicao de que algo patolgico est ocorrendo, quer seja porque uma funo passou por alguma modificao inusitada ou porque uma nova manifestao surgiu desta (Freud, 1976: 107).

Desta forma, o sintoma se caracteriza por ser uma sensao subjetiva referida pelo indivduo que o percebe como dor, crnica ou aguda, estados de ansiedade ou depresso, malestar, alucinaes, sensao de vertigem, sensaes pruriginosas, etc., constituindo-se em um

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fenmeno que no pode ser avaliado pelo clnico, necessitando da anamenese realizada pelo mdico, para ser comprovado (Ferreira, 1994).

Assim, muito difcil para a medicina clnica ter entendimento e procedimentos para a sintomatologia inespecfica e para as doenas que no so verdadeiras, ou seja, para aquelas que clinicamente no podem ser comprovadas atravs dos exames clnicos. Com isso, chega-se a um outro aspecto da questo, onde se enfrenta um outro elemento fundamental para esse entendimento, que diz respeito dissimulao e simulao. Baudrillard (1987) afirma que dissimular fingir no ter o que se tem e simular fingir ter o que no se tem. Um, remete a uma presena e o outro, a uma ausncia. No entanto, no campo da sade importante destacar um aspecto importante: simular no fingir. Aquele que finge uma enfermidade pode colocarse na cama e dizer que est enfermo; aquele que simula uma enfermidade apresenta sintomas da mesma, conseqentemente o princpio de realidade no se altera, porm se mascara.

Como se procede diante daquele que se sente doente, que possui sintomas de uma doena que no diagnosticada clinicamente? importante distinguir o sintoma, apelando ainda para Baudrillard, atravs da sugesto que faz, objetivamente, em no se poder trat-lo (o paciente) nem como doente, nem como sadio. Assim, fica a pergunta: qual o repertrio lingustico que est em jogo e que est sendo utilizado para a construo desta sintomatologia? Conclui-se que, desta forma, o elemento mais importante a presente a doena. atravs dela que se pode ter do que falar. O corpo funciona como representao daquilo que se pode ser,

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pois em cada sintoma, em cada queixa de uma doena sem significao clnica, vai ser mostrado o que se difundiu na imagem de um ser sem significao objetiva (Borges & Ati, 1989).

A relao mdico-paciente, suporte desta expresso sintomatolgica, ocorre atravs da descrio dos males que afligem o paciente em uma reverberao sem sentido, pois a compreenso daquilo que adoeceu em si traz muito mais a histria de seu cotidiano do que a histria de um rgo doente e que precisa ser dissecado anatomicamente. Porm nem todo sintoma corpreo possui o significado do no dito, do escondido. Os sintomas que aqui esto sendo analisados so aqueles que no encontram respaldo clnico e ficam relegadas a um segundo plano ou so tratadas atravs de medidas paliativas: como um ato de condescendncia (Borges & Ati, 1989:171) ou de impotncia. Somente atravs do desvendamento desse discurso contido no corpo que se poder encontrar uma resposta.

Na observao e acompanhamento sistemtico e nas conversas com os pacientes, pude observar a profuso de metforas que emanam dos corpos sofridos e que reforam tudo que foi dito at aqui sobre eles, pelos profissionais de sade. Um exemplo deixa clara a questo:

Um dia achei que estava tendo um infarto, com aperto no peito, dor, falta de ar. Comecei a vir aqui para o clnico (...) eu fumava dois maos por dia e pesava 44 kg (paciente feminina, 38 anos, Campinas, agosto de 1995). eu tenho uma ansiedade e um medo h 18 anos, e eu sempre guardava meus medos. Tinha medo de sair na rua sozinha, sofri 18 anos, comeou com uma tontura na rua e a eu comecei a ter medo de sair de casa. Acho que tem muitas pessoas com esse mesmo problema que eu. Eu sentia: fraqueza, taquicardia, dores, muitas dores e eu vinha direto no clnico e no descobria o que eu tinha. E eu no tinha medo s de sair para trabalhar, mas para passear tambm. Eu tenho passado 18 anos sem sair de casa nem

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com meu marido, nem com minhas filhas (paciente feminina, 42 anos, Campinas, agosto de 1995).

Essas pacientes, mulheres em idade produtiva, moradoras de Campinas, e com histria migratria antiga, moram no municpio h mais de 10 anos, so exemplos de uma sintomatologia que se repete nos quatro municpios analisados. As sensaes de problemas cardacos, a eminncia de um infarto, ou problemas de presso e a presena de um medo que as impede de sair rua sozinha ou de realizar tarefas mnimas, permanece em suas histrias de vida por um tempo inimaginvel. Por outro lado, percebi em seus olhares um pnico de que o ambiente externo pode devor-las, consumi-las e no se consegue imaginar uma sada para esse quadro, pois a presena de um perodo grande onde estiveram envoltas em sofrimento assustador para quem ouve (10, 18 anos) e desesperador para quem sente, para aquele que sofre. Ao mesmo tempo, percebe-se, em cada uma delas, a capacidade de reconhecer a existncia de um problema que precisa ser diagnosticado, tratado, medicalizado e por isso que vo a diferentes mdicos, s vezes a diferentes servios, numa busca desesperada de algo para a soluo de uma questo do indivduo. A fala eu tenho um problema ou o meu problema , indica que h um eu a ser cuidado, h uma psique sitiada, h um medo de sofrer algo concreto, de ser assaltada, de no conseguir voltar para casa e de morrer na rua como um indigente (os vrios depoimentos demonstram isso).

O medo centrado no indivduo, o medo da cidade grande, o medo da multido, a sensao do medo e da impossibilidade de reverter esse quadro de pnico, faz com que esses pacientes procurem por algo. Essa busca, essa procura est presente em todos os olhares desses

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pacientes entrevistados e observados cotidianamente nos diversos servios de sade analisados. Canetti, 1983 ao estudar as relaes entre a massa e o poder, chama ateno para esse medo e temor de algo que externo e desconhecido ao indivduo (lugares, pessoas, aes) e que, a relativa segurana surge somente quando se est trancado dentro de casa ou inserido na massa. Neste caso, a massa funciona como um s corpo, mas tambm possui suas ameaas internas, seus fantasmas interiores que contribuem para a sensao de medo e temor que o indivduo enfrenta. Assim, fica a questo: o que procuram? O que esses estados de medo e de depresso significam? Qual a busca que se expressa atravs destas metforas corpreas? 5.2. A procura de uma identidade social

Essa busca pode ser analisada atravs de uma outra perspectiva quando encontramos pacientes que, durante muitos anos de suas vidas, estiveram categorizados como poliqueixosos e vtimas ingratas de uma sintomatologia que os relegava a uma postura de passividade e impotncia perante o trabalho e outras dimenses da vida. Depois de anos percorrendo uma via crucis que incluiu diversos mdicos de diferentes especialidades bem como servios diferenciados e de serem rotulados com todos os adjetivos que os profissionais e servios de sade se utilizam para se referir a esse tipo de paciente, conseguiram um espao em grupos teraputicos para falar de seus problemas mais ntimos. Atravs de conversas com esses pacientes, percebi que h a noo exata da sua problemtica e uma reflexo, em alguns casos at bastante psicologizada, sobre o dito que se expressa em seus corpos. H um detalhamento de como surgiu essa situao, quais as referncias objetivas para a constituio individual dessa problemtica e o que tem sido feito para encontrar uma sada:

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eu comeei a sentir dor de cabea que no passava e no dava nada no exame clnico. A clnica pediu para vir para a psicloga (...) sou muito agitada e todos os problemas iam para a cabea. H alguns anos atrs tinha o rim como meu ponto sensvel. Eu tive muito problema nos rins por causa do meu primeiro casamento (Paciente feminina, Campinas, 38 anos, agsto de 1995).

Atravs deste exemplo, que resume o discurso de vrios dos pacientes observados e entrevistados, pude identificar uma fala mais explicativa, pelo menos para si prprio, de seus problemas e a associao que feita entre uma questo emocional e um rgo que passa a ser afetado por uma questo especfica. E ao mesmo tempo, a transposio que feita por diferentes partes do corpo - cabea, rim/agitao, insucesso no casamento.

A anlise dessas percepes considera exclusivamente o discurso de pacientes vinculados a um grupo psicoteraputico, na rea de sade mental, usurios de um mesmo Centro de Sade no municpio de Campinas. O grupo composto por dez pessoas, sendo oito mulheres de idades diferenciadas e dois homens. importante ressaltar que a adeso s entrevistas deu-se somente por parte das mulheres. Os homens no discordaram verbalmente mas sairam sem assumir se poderiam participar ou no. As mulheres, pelo seu lado, organizaram-se imediatamente para participar. As entrevistas aconteceram num espao reservado especialmente para esse fim, individualmente, no prprio Centro de Sade, em horrio previamente combinado com a psicloga responsvel pelo grupo, que fez a mediao entre as pacientes e a pesquisadora. Essa escolha foi tambm orientada no sentido de se entrevistar os pacientes classificados na rea de sade mental como neurticos, porque, segundo a profissional, o grupo de psicticos no aceitaria a presena de uma pesquisadora, o que poderia complicar o tratamento. importante

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destacar esse aspecto da mediao que foi necessria ser feita pela psicolga do grupo, porque sentimos durante todo o trabalho que h uma dificuldade em se estabelecer contato com esses pacientes, principalmente por parte dos profissionais, que ficam ciosos em abrir espao para outro profissional que no o de sade mental.

Em funo desse fato e da resistncia que os profissionais apresentaram, procurei ser bastante cautelosa com esses contatos e segui uma certa orientao apresentada pela profissional que atua diretamente junto aos pacientes. importante assumir que a escolha dessa sub-amostra para um acompanhamento maior e a realizao de entrevistas mais substantivas foi uma escolha intencional, pois, embora reconhea a dificuldade do estabelecimento de contato com pacientes vinculados a grupos teraputicos, como assinalei acima, foi a partir do detalhamento das representaes desse grupo que pude desvendar as metforas que esto presentes no sentir-se doente.

O objetivo principal das entrevistas foi captar a relao mais imediata com a regio que os pacientes vivem, o que entendem por qualidade de vida e o motivo pelo qual o servio de sade mental foi procurado pelas mesmas. As pacientes demostraram que gostam de morar em Campinas e especialmente nos seus bairros. Quanto a essa questo ressaltaram vantagens, pois, segundo elas, os bairros so bem servidos com relao a infra estrutura bsica: presena de escolas, Centro de Sade, bom acesso por transportes rodovirios para as diversas localidades do municpio e mesmo para outros municpios; servios como comrcio e bancos tambm foram ressaltados como importantes e presentes. Outra questo importante a presena de reas

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verdes consideradas fundamentais por todas as pacientes, em funo de serem importantes para uma melhor qualidade de vida da populao.

(...) os bairros tm tudo, bancos, supermercados, lojas tm reas verdes, praas para quem quiser passear (paciente, 38 anos, Campinas, agosto de 1995). (...) tem comrcio, como grandes supermercados e shoppings, alm de reas para lazer das crianas e adolescentes (paciente, 42 anos, Campinas, agosto de 1995). (...) existem bastante reas verdes, bom morar aqui (paciente, 60 anos, Centro de Sade, agosto de 1995).

Segundo elas, os problemas que dificultam a relao com Campinas residem na percepo de que h uma grande misria no municpio, que pode ser atestado pelo alto nmero de mendigos, crianas e adultos que vagueiam pela cidade sem ter muitas vezes onde dormir ou o que comer. Outro aspecto apontado a violncia em seu sentido amplo: violncia contra menores, contra idosos, contra as mulheres, no lar, falta de segurana para viver em seus bairros, assaltos, violncia no trnsito, etc:

(...) h muitos mendigos nas ruas e muitos assaltos, principalmente em casas vazias (...) corridas de carros e motos no bairro (...) assaltos e falta de policiamento (...) (entrevistas com pacientes, Campinas, agosto de 1995). (...) insegurana, medo de andar na rua (paciente, 42 anos, Campinas, agosto de 1995).

Pode-se notar, atravs destes depoimentos, que a presena da violncia urbana preocupa muito as pessoas em seus ambientes, representando um comprometimento para a qualidade de vida dos moradores dos centros urbano-industriais. Associar esses depoimentos a uma percepo generalizada que se encontra nos discursos dos profissionais de sade importante para complementar esse quadro, j que no fizemos uso de dados objetivos entre os municpios
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estudados para anlise dessa categoria. notrio, tambm, que quando esses pacientes falam da violncia, fica evidenciado que isto seria um impedimento para uma relao mais tranquila com o ambiente e, muito mais que isso, a presena de um medo urbano, que acaba por caracteriz-los
109 .

A violncia em todas as suas dimenses assumiu uma dimenso importante na deteriorao da qualidade de vida, principalmente porque gera medo, insegurana e uma impotncia generalizada, principalmente, entre aqueles das camadas mais excludas da sociedade. E acaba sempre associada a um discurso que aproxima violncia e pobreza, contribuindo para aumentar o fosso entre os direitos bsicos da sociedade e a cidadania 110 . Alguns depoimentos atestam essa categoria nos municpios observados:

Violncia generalizada: pais contra filhos, filhos contra pais, as crianas entre si; os adultos entre si e sem muita diferenciao sexual. (Psiquiatra, Centro de Sade, Campinas, maro de 1995). Tem violncia aqui sim. Inclusive sempre tem morte, assassinato. um bairro que a maior parte dos equipamentos sociais tem aqui. E a infra-estrutura urbana tem aqui. Hoje eles no tem mais nada para reinvindicar mais . No tem que lutar pela gua, pelo esgoto. Tem gua, esgoto, asfalto, creche, posto de sade, escola. Tem praa de esporte. E mesmo a SAR-Oeste para essa regio fica nesse bairro. muito fcil receber as coisas aqui, sem mobilizar (Clnico geral, Centro de Sade, Campinas, abril de 1995). Essa violncia familiar muito grande. A problemtica desse pessoal fogo. Porque complicado. Muitos deles vieram de zona rural e so jogados aqui, isso um grande processo de adoecimento, um grande motivo. Foram tirados de sua terra (...) o lugar violento, perigoso, toda essa periferia, tem muito lugar ainda pior, ento complicado. Eu creio que as mulheres so as maiores vtimas. O homem ainda tem alguma participao no trabalho, no bar. Mas a mulher...(Clnico geral, Centro de Sade, Campinas, abril de 1995).

109 Sobre a questo da violncia urbana bom lembrar que essa categoria tem sido objeto de pesquisa de

diversos autores, para tanto reporto o leitor para um panorama bastante amplo desenvolvido por Alba Zaluar em alguns de seus trabalhos. ZALUAR, 1991 e 1994. 110 Sobre essa questo consultar: ZALUAR, 1994 e 1991.

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Em funo da metodologia utilizada, difcil trabalhar com dados estatsticos visando analisar a questo da violncia urbana, nos quatro municpios estudados. Em geral, pesquisas sobre violncia acabam sendo realizadas em separado e muito pouco se pode afirmar sobre a contribuio desta categoria em relao qualidade de vida, a no ser atravs da estimativa por percepo que os moradores apresentam. No entanto, essa associao j foi por mim realizada em pesquisa anterior para o municpio de Paulnia (Barbosa, 1990), bem como por Leal (1995), ao realizar pesquisa sobre ambiente e urbanizao em uma microbacia do municpio de Campinas.

Os dados que o autor traz so bastante apropriados, embora restritos realidade da microbacia do Areia Branca. Alguns dos bairros que pertencem a essa microbacia concentram altos ndices de violncia urbana, seja por assassinatos, furtos a domiclios, roubos de veculos, etc., e em um deles ocorre a maioria dos casos de estupro e agresses sexuais do municpio de Campinas, de acordo com os boletins de ocorrncia (BO) policial que o autor utilizou para chegar a essas concluses (Leal, 1995: 109). Outro depoimento de profissionais de sade refora essa constatao:

Nossa, como tem violncia! Isso uma das grandes dificuldades da gente. A Assistente Social daqui trabalha com um grupo de crianas, de adolescentes, e com bastante atendimento individual tambm. E a gente tambm com o nosso atendimento mdico, a gente atende tambm muito caso. Primeiro que ns temos um ndice de morte por homicdio grande, um dos maiores da cidade; que ocorre nessas 2 favelas, e em funo delas serem trfico pesado. O trfico aqui usa as crianas, os adolescentes dessas favelas, jovens e adolescentes e a o trfico gera bastante violncia, muita morte, muito homicdio. E isso uma coisa complicada. Depois a gente tem o alcoolismo aqui nessa regio uma coisa absurda, absurdamente alta, e isso tambm fator gerador de

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violncia familiar (...) e so casos que deixam a gente impotente, porque a violncia sexual ocorre na prpria famlia, esses casos que a gente atende aqui, no a violncia que a criana sofre na rua. Ento a violncia ocorrendo na prpria familia muito complicado. As vezes a gente trabalha, no sentido de procurar algum servio que d apoio do ponto de vista legal, psicolgico e dificilmente a gente consegue que uma me dessa v a luta contra um irmo dela, contra um marido, o padastro da criana, ou mesmo o pai (...) mas a gente v uma incidncia bastante grande desse ponto de vista. Nunca sofremos violncia (...). Temos um nmero grande de jovens drogaditos, a coisa do adolescente uma covardia, porque eles saem da escola muito cedo, s vezes comeam a repetir aos 11, 12 anos; isso eu estou me referindo mais a populao das 2 favelas. E eles comeam a procurar emprego e eles no acham e a Assistente Social aqui faz um esforo grande de tentar fazer um levantamento de quem que est empregando adolescente, traz o recorte dos jornais, chega a visitar algumas empresas que empregam adolescentes: MacDonald's, Pizza Hut, etc. Faz uma bolsa desses empregos, mas esses lugares, para os adolescentes nossos, eles no conseguem, porque no tem escolaridade, no tem boa aparncia, boa aparncia para o que eles querem. Ento a eles no conseguem; e a droga entra como uma coisa muito atraente, porque um menino desse, que trabalhar numa oficina mecnica o dia todo ele vai trabalhar pr caramba e vai ganhar um salrio mnimo no mximo; e ele ganha um salrio mnimo pra fazer a entrega de crack, de cocana, de sei l o que por semana. E o crack que muito pior, muito destrutivo n? Tem muita maconha, mas a maioria usa o crack nessa moada nova. A gente tem um monte de pacientes. A gente recebe bastante. O quadro na vigncia do uso da droga; mas eles vem, eles falam que usam a droga muitos pacientes nossos, referem o uso da droga, fora o alcoolismo; o alcoolismo ento uma mistura; muitos jovens, muita moada nova, dependente do uso do lcool, muito mais que a droga e muito mais destrutivo, para a sade, para a famlia, para tudo. (Sanitarista, Centro de Sade, Campinas, abril de 1995).

Como se pode perceber pelos depoimentos, a violncia generalizada. Se, por um lado, no mbito da famlia, presente e faz suas maiores vtimas entre as crianas e mulheres, no se pode negar a importncia que o trfico de drogas tem apresentado, principalmente entre os moradores das camadas mais despossudas, nos diferentes bairros dos municpios. Verifica-se, pelos depoimentos, que o trfico alicia crianas e jovens para seu servio, com a promessa de oferecer melhor remunerao do que em outro tipo de atividade ocupacional, ao mesmo tempo que submete uma parcela, cada vez maior destas mesmas crianas e jovens, ao consumo e ao vcio. Decorrncias desse fenmeno so as brigas entre quadrilhas pelo poder em algumas favelas e o extermnio indiscriminado de seus desafetos. A violncia e suas diversas dimenses e consequncias so importantes questes da sade coletiva, pois:

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A violncia tem aumentado, principalmente com os menores (meninos e meninas), portadores do vrus HIV; tem mais homens; por outro lado os casos de mulheres mais grave (inclusive o perodo de internao maior: 2 a 3 meses). A maioria doente mental mesmo. (Profissional de sade, Bragana Paulista, maio de 1995).

Pode-se notar que essa categoria influi consideravelmente na qualidade de vida desses pacientes pois, em funo de sua extenso, assumiu vertentes importantes na sade coletiva e mental. Sua relao com a modernidade e o ambiente deveria ser objeto de anlises especficas e multivariadas, o que no objeto desta pesquisa, mas aqui deve ficar resgistrada sua associao com o medo que esses pacientes declaram, um medo inespecfico, mas que compromete a psique humana.

Ao question-las sobre o motivo que as levaram a iniciar o trabalho teraputico, pode-se constatar uma variedade de queixas e sofrimentos que fizeram com que procurassem o servio, ao mesmo tempo que apresentam uma grande afinidade com o mesmo. Em todas, atravs de seus discursos, pude observar vrios pontos positivos, como por exemplo, as diversas especialidades ginecologia, clnica mdica, pediatria, vacinao, etc., como sendo servios bem organizados e de fcil acesso populao. Com relao utilizao da rea de sade mental e o grupo ao qual pertencem, a avaliao tambm bastante positiva, sendo por muitas acrescentado o papel desempenhado pela profissional da rea.

Com relao ao motivo inicial para participao no grupo teraputico, h variaes, pois uma comeou a ser usuria do grupo depois de um trabalho na rea de sade mental, do Centro de Sade, realizado com filha adolescente. Uma outra foi encaminhada pelo hospital Celso Pierro

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(PUCCAMP), depois de um surto psictico, onde ficou internada. Cinco delas foram encaminhadas pela rea de clnica mdica do mesmo Centro de Sade, a partir da reincidncia de consultas clnicas que no encontravam nenhum diagnstico justificvel para as queixas e sofrimento. Somente uma delas foi demanda espontnea, ou seja, procurou a rea de sade mental por vontade prpria a partir de um fato especfico em sua vida que ocasionou bastante sofrimento emocional.

importante observar, atravs de alguns depoimentos, como algumas dessas pacientes associam a causa bsica que as fizeram participar de um grupo psicoteraputico a sua histria de vida. Assim nota-se que:

(...) eu sofria de depresso, e acho que essa depresso est associada a fase da menopausa (paciente, 48 anos, Campinas, agosto de 1995). (...) hoje eu sinto que 70% do sintoma (dor de cabea) desapareceu. Eu sou uma pessoa agitada e todos os problemas iam para a cabea (...). Estou um pouco sensvel agora, porque farei laqueadura de trompas e por outras coisas l em casa. Mas no apresento outro sintoma hoje.(...) Hoje avalio que melhorou porque procuro explicar mais as coisas que sinto. Antes guardava muito os sintomas. (paciente, 38 anos, Campinas, agosto de 1995). (...) Foi timo eu ter vindo para c, o trabalho muito bom. Eu mesma procurei por causa da separao com o meu marido e acredito que pude superar a crise em funo de estar fazendo o grupo. Um dia achei que estava tendo um infarto, sentia aperto no peito, dor, falta de ar. Foi diagnsticada como angstia e o clnico encaminhou para o grupo (paciente, 46 anos, Campinas, agosto de 1995).

As pacientes demostram bastante desenvoltura em suas falas e ao, mesmo tempo, um discurso bastante psicologizado, fato normal para quem frequenta grupos teraputicos. No entanto, percebe-se que os motivos apontados para a procura pelo servio bastante claro para

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elas, entre os sintomas mais comuns observa-se depresso, ansiedade, dores (na cabea) sem causas clnicas definidas, sensao de que ficar doente, no caso a eminncia de ter um infarto.

Nas entrevistas com os diversos profissionais de sade, um dos sintomas que se repete com essas pacientes, uma necessidade constante de ir ao Centro de Sade para tirar presso:
muitas pessoas vem com a queixa principal de ver presso, muitos dos sintomas dos poliqueixosos se concentram na coisa da presso (Mdica sanitarista, coordenadora de Centro de Sade, Campinas, maro de 1995). muito difcil voc ver casos de uma queixa depressiva s. Sempre tem alguma sensao cardaca, uma queixa de uma dor no peito, de uma angstia, que se reflete no fsico tambm. A gente percebe isso, porque isso a vai para o clnico como queixa principal, mas s que muitas vezes uma queixa secundria deles, uma paciente depressiva que sente um algo no peito (...), 'ser que no corao', pergunta ela? Aquilo no corao, 'ser que no poderia ser', algo meio nebuloso (Psiquiatra, Campinas, maro de 1995).

importante observar a presena de sintomas iniciais, acentuadamente voltados para queixa cardaca, hipertenso, apertos no peito, etc., tanto no discurso de profissionais de sade, como no de pacientes. Reich (1978), em seus trabalhos sobre a sexualidade humana, chama a ateno para alguns aspectos importantes afirmando que a incapacidade de ser feliz via a entrega sexual fruto da represso social e poltica, e acredita no aparecimento de couraas musculares que provocam uma srie de distrbios psicossomticos, podendo levar a construo de leses orgnicas mais graves (como o cncer, por exemplo).

Para ele os sintomas psicossomticos, so decorrncias das neuroses que se estabelecem no indivduo frente incapacidade de entrega ao ato sexual, impedindo uma resposta energtica unitria do corpo atravs do que propiciado pelo orgasmo. Desta forma, o estado vegetativo alterado poder modificar o funcionamento dos rgos. O significado psquico do sintoma
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corpreo no seno a atitude somtica na qual o significado psquico expresso, ocasionando situaes onde as percepes de perigos reais funcionam como uma inervao do sistema nervoso autnomo, que intensifica a angstia e pode gerar o encouraamento, sinnimo de fixao de energia vegetativa na couraa muscular. Esse distrbio perturba a possibilidade de descarga, aumenta a tenso e se transforma num crculo vicioso. Assim, pode-se afirmar que

bioenergeticamente, a psique e o soma funcionam condicionando-se mutuamente e ao mesmo tempo formando um sistema unitrio (Reich, 1978: 291).

Para Reich, existem algumas enfermidades psicossomticas tpicas que resultam desses processos de regulagem bioenergtica deficiente, dentre elas a hipertenso cardiovascular; reumatismo muscular; enfisema pulmonar; lcera gstrica; asma bronquial nervosa; espasmos dos msculos anulares (constipao crnica, hemorridas, vaginismo); enfermidades do sangue, etc. Essas patologias se estabelecem no soma, em funo da ausncia de harmonia entre a motilidade vegetativa e a sociabilidade.

Com relao sociedade contempornea, Reich foi um analista radical, pois acreditava que vivemos um processo de sociabilizao que impulsiona os indivduos para a represso sexual e no para a felicidade, decorrente da expresso concreta da subjetividade que s seria possvel via a entrega sexual. Esses elementos da teoria reichiana, associados aos depoimentos analisados nos servios de sade mostram que essas sensaes, sintomas e queixas dos pacientes deveriam ser levados em conta nos procedimentos clnicos, haja vista que grupos de hipertensos so uma presena obrigatria em todos os servios de sade, bem como as doenas cardiovasculares so

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as principais causas de morte entre adultos nos quatro municpios analisados, corroborando cada vez mais a necessidade de se estudar a qualidade de vida com base na perspectiva de sua complexidade e das mltiplas faces deste conceito.

No entanto, o que se pode compreender a partir dos depoimentos que as pacientes creditam ao grupo psicoteraputico e ao trabalho l desenvolvido, uma melhora significativa em sua qualidade de vida. Ao rememorar seus sintomas do passado e como se sentem atualmente so unnimes em ressaltar o papel da terapia para uma melhora em suas condies subjetivas de vida. Nesse sentido, as teorias psicoteraputicas e psicanalticas so unnimes ao afirmar que somente a partir da escuta e da possibilidade da fala oferecidas ao paciente que as neuroses podem ser curadas. Volto a pontuar que estou falando de neuroses, porque os demais transtornos mentais (psicoses, estados fbicos graves, etc), em geral, precisam de outras abordagens teraputicas para alcanar cura. Assim, sempre bom lembrar que o olhar interdisciplinar no significa olhar com o olhos do outro, mas, necessariamente, respeitar a complexidade do objeto e, portanto, valorizar as inmeras possibilidades tericas e o lugar ocupado pelo pesquisador:

(...) eu senti ansiedade por anos. Tinha medo de tudo, comecei a ter medo de sair de casa. Minha trajetria no grupo um nascer de novo. Fisicamente mudei, engordei, me arrumo, me sinto bonita e quero viver. (...) os sintomas que eu sentia desapareceram: fraqueza, taquicardia, dores generalizadas, etc. Hoje vou pouco ao clnico (paciente, 42 anos, Campinas, agosto de 1995).

Atravs dessas entrevistas, observou-se uma melhora na qualidade de vida das pacientes em funo de possuirem um espao para falar, no guardar mais os sentimentos e as coisas

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que incomodam. importante lembrar que nenhuma das pacientes participa de algum movimento social organizado, sendo que o espao teraputico do Centro de Sade foi declarado como nico espao de discusso de suas carncias mais significativas.

Nesse sentido, esse espao preenche uma lacuna, pois, a psicanlise ao apurar a escuta (...) se deparou com algo que, no encontrando outro canal para se expressar, se diz pelo sintoma. Pois, no mais, para alm de seus sintomas e de suas reaes (...) tudo (...) um silncio absoluto(Silva, 1995: 27/29).

A busca que esses pacientes fazem, simulada por todas essas metforas, a busca de uma identidade social que tem sido constantemente postergada e deixada de lado, passando a ser retomada atravs de signos e sintomas de uma doena que no existe enquanto achado clnico, mas que provoca sofrimento, desiluso e ansiedade. Todas essas pacientes mostram uma busca, que talvez no consigam expressar, mas que se faz presente enquanto percebem melhoras em seu estado fsico e mental, ao mesmo tempo em que se sentem reconhecidas (rotuladas, categorizadas) num espao pblico que legitima seu discurso.

A observao dessa identidade reconhecida e da resposta que procuro dar para o entendimento das metforas corpreas vem de encontro a algumas afirmaes que creditam a presena de um grande nmero de doentes mentais nos diversos servios de sade pblicos de nossas cidades, como afirmou o psiquiatra Costa e Silva (1995). Este psiquiatra carioca, que diretor da Diviso Geral de Sade Mental da Organizao Mundial de Sade (OMS), declarou

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categoricamente em recente entrevista, que uma em cada quatro pessoas que procuram clnicos gerais sofre, na verdade, de transtornos mentais. Essa afirmao foi baseada em uma pesquisa realizada pela OMS, que entrevistou 25.000 pacientes em vrias cidades do mundo, com base em questionrios especialmente formulados pela organizao, apresentando como concluso que entre as desordens mais comuns esto a depresso e a ansiedade, males associados vida moderna.

Tais afirmaes colocam duas abordagens importantssimas. Por um lado, coincidem com a abordagem desta tese, na medida em que afirma que pessoas que procuram clnicos gerais, apresentando sintomas como dor de cabea, insnia, dor de estomgo, manchas na pele e hipertenso arterial, utilizam-se da expresso de sintomas fsicos para mostrar algo mais complexo, que so os distrbios mentais. Por outro, exige uma reformulao dos critrios clnicos e teraputicos para se entender o que transtorno mental ou doena mental. Pois, assim, a modernidade, da forma como a entendemos, apontaria como caminho natural dos indivduos ser doente mental, o que no deixa sada e nem esperanas para reverter esse quadro.

No caso especfico da pesquisa da OMS, onde a cidade brasileira utilizada na anlise o Rio de Janeiro, com uma amostra de 2.803 pessoas ouvidas no Hospital Universitrio Pedro Ernesto, concluiu-se que 35,5% da amostra apresentou indcios de desordens mentais, nmero muito maior que a mdia geral de toda a pesquisa que foi de 24%. Ainda, no Rio, detectou-se uma outra patologia que tpica de soldados que estiveram em frente de batalhas: stress pstraumtico, que causa sndrome de perseguio, entre outros sintomas, estando diretamente

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associada violncia urbana. Imagino que essa prerrogativa no seja somente um atributo da cidade brasileira pesquisada, em funo da escalada crescente de violncia no pas ( s olhar as manchetes darias dos grandes jornais brasileiros), outras cidades podem estar apresentando essa mesma sintomatologia.

Apesar das metodologias da referida pesquisa e desta tese no permitirem comparaes apriorsticas, interessante associ-la ao quadro encontrado, no s em funo das entrevistas com os diferentes profissionais de sade, mas tambm com as pacientes analisadas, valorizandose a categoria medo, presente em vrios depoimentos. O medo da violncia, o medo urbano 111 , vo estar presentes no discurso mais emergente dos pacientes e na percepo dos profissionais de sade, quando afirmado que:

Eu tenho muito medo de sair na rua sozinha (Paciente, 42 anos, Sumar).

Ento esses inimigos ocultos, digamos, acabam chegando muito essa histria de "sndrome do pnico", a pessoa diminuindo sua capacidade de estar vivendo, no consegue mais sair sozinha, tomar nibus e sente que vai morrer, sente sufoco. E a, atravs de um tempo de terapia comeam a interar um pouco, a identificar mais esses fantasmas. E a o nibus no to amedrontador, a rua no to amedontradora (...).(Psicloga, Campinas,maro de 1995). (...) a sndrome do pnico nada mais que uma associao entre depresso e sintomas fbicos. Que uma coisa que sempre existiu na face da terra. O que aumentou foi o nmero de diagnsticos, ficou na moda, mais em evidncia e as pessoas prestam mais ateno, mas por exemplo para mim isso existe a muito tempo, desde que eu me formei, no nenhuma novidade (...). Eu tenho achado que o que tem aumentado a depresso nas suas mais diversas formas, com sintomas fbicos ou compulsivos, tem aumentado, qualquer sndrome que o paciente faz, isto tem aumentado (...) (Psiquiatra, Campinas, maro de 1995). (...) tem um exemplo de uma mulher com sndrome do pnico. Comeou porque a filha tem sndrome de turner e ela comeou a imaginar que vai morrer; tem medo de andar

111 Sobre a questo do medo reporto o leitor para FOUCAULT, 1984; DELUMEAU, 1989 e BARBOSA, 1990.

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na rua sozinha, s acompanhada, medos diversos. Quando casou abandonou um projeto de ser desenhista, porque achava que ser mulher era ser me e dona de casa, cuidar da famlia, a partir de sua melhora com a terapia o marido e os filhos se recentiram e passou a apresentar outros fantasmas (a famlia) (Psicloga, Campinas, maro de 1995).

O medo, enquanto produto de transformaes ambientais e culturais que o indivduo tem que lidar em seu cotidiano, associado a uma complexidade cada vez mais crescente da sociedade contempornea, faz com que esses pacientes fiquem a merc desta dinmica, que acaba por institucionalizar os servios de sade como esperana e espao de verbalizao de todas essas carncias, medos, angstias e sintomas. Sintomas, porque aquele espao o espao da doena, o espao do discurso que indica que algo clinicamente comprovado est alterado. A legitimidade desses indivduos enquanto sujeitos portadores de uma identidade social extrapola o espao genuinamente privado e, para se constituir enquanto espao pblico, naquela instituio, precisa se dar atravs da doena. assim que esses pacientes se apresentam: seres que se sentem e se denominam enquanto doentes e que, acabam por sofrer e se sentir incapaz de realizar tarefas mnimas, incapaz para o trabalho, para o lazer, para a vida sexual e afetiva.

O momento atual tem mostrado que, diferentemente de dcadas anteriores, os movimentos sociais organizados tm se apresentado de forma pulverizada na sociedade. Assim, a expresso das carncias e das buscas mais significativas desse grupo social esto se concretizando no espao dos servios de sade, em funo das caractersticas que esse tipo de servio possui e pela possibilidade concreta de ser para o paciente um espao de valorizao da cidadania, diferentemente de outras esferas da vida pblica. Muitos depoimentos apresentaram essa perspectiva e alguns deles ilustram bem essa percepo:

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Aqui a psicloga muito boa, o servio como um todo bom, pelo o que ele possui e pela forma como os mdicos tratam a gente (Paciente, 38 anos, Campinas). Eu queria falar mais uma coisa: o servio de sade aqui muito bom (Paciente, 35 anos, Piracicaba) E se voc for ver, um bairro como esse por exemplo, o Centro de Sade um dos poucos locais onde as pessoas tem isso que est na moda dizer, sua cidadania, pelo menos parcialmente reconhecida. Voc v, que um Centro de Sade como esse funciona, apesar de no ter equipe, no funciona bem, falta muito pessoal; mas se voc v a escola por exemplo, uma vergonha, muito precria, (...) uma violncia muito grande (Clnico geral, Campinas, abril de 1995).

O espao do servio de sade, junto a populao, reconhecido enquanto um espao de cidadania. Questiono, obviamente, essa cidadania, a forma como ela exercida, a maneira como os pacientes sentem-se cidados. Esse sentir-se cidado no espao do servio de sade, corroborado atravs da constituio de metforas corpreas difusas e indefinidas no discurso desses pacientes analisados, tem sido possvel, efetivamente, atravs da doena, seja ela clinicamente mensurvel ou como expresso de transtornos mentais, objetos esses que permitem o rtulo e a categorizao do paciente no reconhecimento de um espao legitimo.

No entanto, necessrio esclarecer a cidadania que exercida nos espaos dos servios de sade por esses pacientes. Se nos mantivermos presos ao entendimento da cidadania enquanto definida pelos princpios da democracia, pelas conquistas dos movimentos sociais e polticos, como afirmou Benevides (1994), necessitando de instituies, mediaes e comportamentos prprios para esse fim, vamos concluir que a cidadania vivenciada pelos pacientes nos servios de sade pode ser identificada enquanto uma cidadania passiva, aquela que outorgada pelo Estado, com a idia moral do favor e da tutela (Benevides, 1994: 9).

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No entanto, a partir destes achados pode-se rever o conceito de cidadania, e encontrar na vivncia destes pacientes um outro tipo de exerccio poltico, prximo a uma cidadania ativa, que transforma o indivduo em cidado, fazendo-o portador de direitos e deveres, e principalmente, criador de novos espaos de envolvimento e participao poltica. O indivduo no exerccio de sua cidadania ativa aquele que ampliou seus direitos polticos e por isso, participa no processo de decises de interesse pblico. No o que se observa no Brasil de hoje e muito menos nos espaos dos servios de sade analisados.

Contudo, acredito que, apesar disso, possvel vislumbrar a constituio da existncia de um novo exerccio poltico e de uma nova constituio de direitos e deveres, com base numa nova sensibilidade. Essa nova sensibilidade mais do que um mero fenmeno psicolgico (Marcuse, 1973), ou subjetivista dos grupos sociais, pois provocar uma mudana social a partir da converso da mesma, numa necessidade individual onde as prticas polticas voltadas para o impulso de transformar o mundo sero mediadas pelo desejo de libertao individual. Esse desejo fundamental para se construir um novo projeto social.

Como no existem regras que ensinem a ser cidado, necessrio observar atentamente as diferentes formas como a cidadania est sendo exercida e nos diferentes espaos de sua ocorrncia. Cidadania frgil e ainda incipiente. No entanto, possvel construir o sonho de que novos movimentos sociais sero organizados a partir de indivduos sociais em busca de legitimao de suas novas identidades, fundamentadas a partir de outras demandas, organizadas

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em funo de outras carncias, como as aqui observadas e outros movimentos ou associaes em torno de problemas de outra ordem (Associaes de portadores do HIV, Associaes de portadores da LER - Leso por Esforo Repetitivo, etc.), sem necessariamente a mediao do trabalho, das necessidades exclusivamente econmicas e de categorizaes sociais, podendo constituir-se na prtica cotidiana, em uma esperana de superar as orientaes desumanizadoras que predominam na vida em sociedade (Mello, 1994: 30).

*** Parei aqui, 28/10/96 as 15:00hs.

A modernidade mostrou-se um tempo de perplexidade. A maneira de pensar e analisar a sociedade, as instituies, as formas de gesto e os movimentos sociais tradicionais se mostram cada vez mais insatisfatrias. necessrio buscar novas formas de viver em sociedade, novas instituies, novas formas de expressar as carncias e necessidades humanas, novas formas de expresso poltica. Enfim, tem-se que rediscutir conceitos e estratgias fortemente sedimentadas no pensamento social.

Porm, possvel identificar o incio de um novo caminho, onde a discusso de todos os paradigmas esto postos e diversas luzes se acendem. Atravs desse captulo procurou-se construir uma possibilidade que associa novos contornos ao pensamento social, calcado na transformao do indivduo, numa perspectiva de uma nova sensibilidade que os constitua em sujeitos sociais. Buscou-se discutir as carncias desses pacientes a partir de outros referenciais

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tericos. Enfim, no se pode afirmar que foi encontrado um nico caminho para anlise, pois estaria, assim, contradizendo o referencial adotado onde se procurou analisar as representaes dos pacientes e dos profissionais de sade.

A linguaguem metafrica, aqui utilizada acaba se constituindo numa estratgia de sobrevivncia que no contempla apenas a cidadania, mas o viver na modernidade com o enfrentamento de suas conseqncias: riscos absolutos, riscos ambientais, violncia, desemprego, carncias afetivas, relaes que no satisfazem, seja no plano espiritual ou no plano sexual (muitos depoimentos mostram essa realidade). O que sobra, ento? Onde se expressa o paciente? Onde recria o processo da sua cidadania? O paciente acaba tendo onde falar (o espao do grupo psicoteraputico) e com quem falar ( seus pares do grupo, o profissional de sade), construindo uma identidade entre indivduos semelhantes cultural e socialmente, que compartilham seus problemas e suas afinidades, suas dores, suas ansiedades. Acabando por recriar uma cidadania possvel, uma cidadania a partir do sentir-se doente, construda no encontro de indivduos despossudos de algo bsico: a possibilidade da expresso verbal, da explicitao das carncias bsicas, da forma como foi esperado que acontecesse.

O processo de constituio do indivduo enquanto sujeito social tem sido analisado, por parte das foras progressistas e dos tericos da organizao poltica e social, atravs de uma expectativa, fortemente sedimentada, via caminhos possveis e esperados como se nos anos predecedentes existisse um manual com receitas para se construir o processo de cidadania. Quando os movimentos sociais perderam sua fora e apresentaram, por parte dos envolvidos, um

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desnimo, uma apatia, observou-se uma forte descrena nos mesmos, aliado a um questionamento constante de qual seria o caminho a seguir para alterar esse estado de coisas.

No entanto, o que foi possvel constatar nesta pesquisa que a partir do confinamento e do processo de excluso a que esses pacientes esto submetidos, aliados a um discurso inicialmente corporal e a presena de uma rebeldia que faz com que se debatam contra os profissionais de sade e o servio e seus discursos da ausncia de doenas ou do voc no tem nada, via suas constantes idas ao servio e as vrias especialidades mdicas em busca de algo que no claro, mas que se expressa pela queixa de um doena que sente, foi permitido construir uma identidade conhecida, atravs de sintomas comuns a um mesmo grupo social, de dores, de angstia e depresso; foi possvel falar da dor, da falta de perspectivas, da tristeza, do marido que a abandonou, da cidade que violenta, da falta de jardins e reas verdes, da degradao crecente dos recursos naturais, das dificuldades sexuais e afetivas e de um medo enorme. De um enorme medo da vida.

Por mais que parea frustante e contradidrio, principalmente para os profissionais de sade, que investiram muito do seu trabalho e da sua participao poltica na transformao desses pacientes em sujeitos sociais, em seres autonmos e envolvidos nas grandes causas sociais, atravs do sofrimento desses pacientes, percebi o que no foi possvel ser dito.

Percebi que as metforas corpreas possibilitaram vislumbrar a necessidade da construo de uma sociedade a partir de indivduos que se considerem sadios e se sintam

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enquanto tal, deixando de lado a apatia e a expresso de que sentem-se doentes, ao mesmo tempo que o servio e seus profissionais mudem, tambm, a forma de identific-los, rotul-los e medic-los. Assim, o prprio conceito de sadio vai estar o tempo todo, neste contexto, sendo reescrito, reconsiderado. fundamental questionar o que ser sadio numa sociedade como esta, numa sociedade que se transforma a cada dia e que exige novas formas de expresso e de organizao coletiva.

interessante associar essa afirmao com o observado nos quatro municpios analisados e a maneira como os servios e os profissionais de sade desenvolvem meios de tratar os pacientes que se expressam por metforas corpreas. O acolhimento e os encaminhamentos que os mesmos recebem nos municpios de Campinas, Sumar e, tambm, Piracicaba, ocorre de forma diferenciada do observado em Bragana Paulista. Nos primeiros, o paciente identificado e, embora continue representando uma incgnita para o servio, sua dor considerada enquanto tal, ocorrendo uma busca constante para se descobrir o que esse paciente apresenta de fato. Em Bragana Paulista, acabam sendo rotulados como farsantes e portadores de um mal que no mdico, nem social, permanecendo identificados enquanto indivduos preguiosos e que no gostam de trabalhar, ou que no tem nada melhor para fazer.

Tudo indica que a diferenciao possivelmente observada entre eles reside nessa forma de encarar o problema. Pois, assim, nos trs primeiros municpios citados, os pacientes existem e demandam solues para as questes que colocam. Em Bragana Paulista, essa postura clnicoteraputica no ocorre, por que os mesmos no so considerados, nem como doentes, nem

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como sadios. As transformaes scio-ambientais, aliadas as condies econmicas e culturais observadas nos outros trs municpios, permite aos profissionais de sade aceitarem a presena deste paciente como algo concreto que necessita algum tipo de encaminhamento.

No entanto, o que foi possvel notar que o encaminhamento e o reconhecimento fornecido aos pacientes pelos servios de sade e por seus profissionais, apont-os como indivduos acometidos por transtornos mentais em suas diferentes graduaes e por isso, carentes de tratamento psicoteraputico. Meu posicionamento em relao a essa abordagem se d de forma diferenciada, apesar de valorizar o fato de que os grupos psicoteraputicos tem fornecido a esses pacientes uma melhoria em suas qualidades de vida. No os considero doentes, mas carentes de necessidades bsicas objetivas e subjetivas e, principalmente de uma identidade social reconhecida que possibilite a construo e a vivncia de uma cidadania plena e ativa.

Por isso, possvel afirmar que o que est em jogo a possibilidade real de valorizar a dimenso subjetiva para a construo da cidadania, pois a partir dela que possvel contribuir para uma ao coletiva dos sujeitos, onde as condies globais da sociedade e uma rediscusso do papel das instituies estaro presentes, possibilitando recriar a prpria histria social atravs da transformao individual.

Essa transformao, enfim, passa, impreterivelmente, pela subjetividade dos indivduos e pela necessidade do homem contemporneo em romper com as diferentes formas de apatia e alienao atravs da construo diria de novas relaes sociais. S a transformao individual

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alterar esse quadro de passividade, de depresso, de angstia e sintomas vagos e somatomorfes que as metforas corpreas indicaram. Por ltimo, poder alterar um quadro onde os espaos pblicos e mais necessariamente o dos servios de sade so reconhecidos como:

o fim da linha das carncias da populao. onde desagam todas as necessidades da populao (Mdica sanitarista, Campinas, maro de 1995).

Minha proposta de que esse espao no sentido metafrico, ou seja, a conquista neste local primrio de expresso das carncias da populao, possa se multiplicar para as outras esferas da vida social. Que essa expresso possa ocorrer com resolutividade, no sentido que os prprios profissionais de sade empregam ao termo. Essa construo e essa mudana de fatos s sero possveis a partir de uma outra lgica social, da dinmica do sistema de sade, da postura dos profissionais de sade, das condies reais de trabalho cotidiano e do resgate do desejo do indivduo.

O desejo fundante, no sentido psicanaltico do termo, aquele que se constitui a partir da conscincia de uma ausncia. Ausncia que identifica o Outro, o social. Somente a partir dele que essa revoluo individual poder se processar e no mais necessitar da utilizao de metforas corpreas. Criar novos espaos e condies alternativas para ouvir as queixas desses pacientes parece ser uma necessidade legtima, pelo menos por ora. No entanto, essas queixas precisam ser ditas/verbalizadas e no medicalizadas. esse reconhecimento que permitir aos indivduos construrem para si um novo enfrentamento e, portanto, uma nova ordem social, um

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novo modelo de sociedade e uma qualidade de vida compatveis com seus desejos e com a possibilidade de realiz-los.

Embora a tarefa no seja fcil, os depoimentos e a observao destes pacientes indicou que possvel construir uma nova perspectiva social, atravs de alguns elementos que tragam tona a subjetividade, preponderante para a construo das condies bsicas do processo de cidadania. O reconhecimento de que esses indivduos no so doentes, mas esto momentaneamente pacientes que possibilitar a legitimao de suas carncias, a partir da conscientizao e da expresso verbal das mesmas.

Por ltimo, a necessidade de percorrer o longo caminho de encontro com a psique sitiada e encouraada pelo medo, pela violncia, pelas condies de vida precrias, pelo desejo contido. Nesse sentido, que as diferentes formas de terapias e processos analticos foram importantes para os pacientes estudados que se utilizaram dessas abordagens, bem como todas as maneiras de expresso criativa do eu, onde as relaes profundas com a natureza tenham espao e os riscos scio-ambientais possam ser reconhecidos e avaliados pelo coletivo. A qualidade de vida envolta numa nova tica social e poltica, precisa ser o objeto do desejo reconhecido coletivamente na modernidade.

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