Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal.

Variantes antropomtricas del apndice vermiforme en el vivo

Autores: Pedro Rafael Casado Mndez1, Ruber Luis Gallardo Arzuaga2, Roberto Lpez Labrada3, Carmen Elena Ferrer Magadan4
1 Instructor, Hospital Clnico-Quirrgico Docente Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. 2 Asistente, Hospital Clnico-Quirrgico Docente Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. 3 Instructor, Hospital Clnico-Quirrgico Docente Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. 4 Asistente, Facultad de Ciencias Mdicas Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Cuba. pcasado@grannet.grm.sld.cu

RESUMEN La antropometra, localizacin y situacin del apndice cecal son parmetros inconstantes en el humano. Los conocimientos acumulados son escasos y muy limitados proveniente, en su mayora, de estudios en cadveres. Con el objetivo de determinar las caractersticas biomtricas y posiciones anatmicas del apndice cecal, en el vivo, se realiz un estudio explicativo-observacional de carcter prospectivo. El universo estuvo constituido por 71 pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda en el Hospital ClnicoQuirrgico Docente Celia Snchez Manduley, Manzanillo, Granma. Las vas de abordaje quirrgico fueron las laparotomas paramedia derecha infraumbilical (83.10%) y de McBurney (16.9%). En el curso de la laparotoma se observ el ciego y su apndice; exponiendo el mismo para la realizacin de la ectoma por tcnica habitual a medio centmetro de su punto de unin con el ciego. El apndice se medio de manera extracorprea. El ciego se localiz en la fosa ilaca derecha en 53 pacientes (74.65%). El apndice se implant posterior a la vlvula leo-cecal en 59 casos (83.10%) con una longitud media de 7.84 cm 3.42 siendo ms variable en el sexo femenino. La punta del apndice cecal se ubic, frecuentemente, en posicin mesoceliaca en 30 pacientes (42.25%). Le sigui la posicin retrocecal con 17 casos (23.94%). La ubicacin menos frecuente fue la subheptica con 1 caso (1.41%). El meso-apndice fue de forma triangular en 60 casos (84.6%) e insertado en el tercio medio en el 67.61%. La irrigacin del apndice fue ms frecuente a travs de 3 ramos arteriales (53.52%). PALABRAS CLAVE: Apndice cecal, situacin, antropometra.

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. INTRODUCCIN El dcimo congreso internacional de anatomistas, celebrado en Tokio el 30 de agosto de 1975, nomin a la evaginacin del ciego como apndice vermiforme 1. En anatoma humana se denomina, adems, como apndice vermicular, apndice cecal o simplemente apndice. Se describe tradicionalmente como un ciego dentro de otro ciego en franca alusin a su forma tubular, cerrada en su extremo distal, constituyendo un tubo sin salida nicamente conectado al ciego por el orificio del apndice vermiforme. Lo que en el pasado se conociera como clico miserere fue definido por el eminente; Shattuck professor of pathology de la Harvard Medical School, Reginald heber Fitz (1843-1913) como apendicitis aguda. Esta entidad define al proceso patolgico ms comn del apndice cecal; el cual es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico 2. La apendicectoma es la ciruga de urgencia mdica ms frecuente realizada en un hospital general, alcanzando entre el 1 y el 17% de todas las intervenciones quirrgicas y hasta el 40% de las cirugas de urgencias no traumticas
3,4

. Es una

patologa poco frecuente en menores de 10 aos y alcanza su mxima incidencia entre los 10 a 30 aos ocurriendo ms comnmente en hombres con una relacin 3:25,6. Las estadsticas indican que 1 de cada 15 personas enfermarn de apendicitis aguda y seala, adems, que 1 de cada 700 personas en el planeta padecern de apendicitis aguda anualmente
7,8

Un punto de controversia entre los especialistas ha sido la ubicacin anatmica del apndice vermiforme y la posicin y dimensin de la laparotoma
9-11

Los conocimientos acumulados de la regin abdominal y del apndice vermiforme, en particular, han sido adquiridos fundamentalmente por el estudio de textos clsicos de anatomas humana y quirrgica. Muchos de estos conocimientos derivan de estudios en el cadver; esto supone un sesgo para el conocimiento de la morfofisiologa de las diferentes estructuras del organismo vivo. El cirujano tiene la oportunidad, nica, de eliminar las limitaciones de los estudios en el cadver al precisar, en el transcurso de una intervencin quirrgica, los elementos anatomo-fisiolgicas de las diferentes estructuras. la ciruga laparoscpica constituye el medio ideal para explorar, en el vivo, el contenido visceral de la cavidad abdominal. Mediante la introduccin de videocmaras se

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. identifican claramente las estructuras y rganos contenidos en ella Desde el advenimiento de la ciruga endoscpica se
12

. los

revolucionaron

conocimientos de muchos anatomistas y cirujanos. esta revolucin tiene en uno de sus centros la ubicacin del apndice cecal al demostrar que el mismo puede ubicarse en diferentes posiciones relacionadas con el ciego vez, no siempre se encuentra en la fosa ilaca derecha
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y que ste, a su

Morfolgicamente el apndice vermiforme corresponde a un divertculo intestinal que nace del ciego, situado intraperitonealmente en la fosa ilaca derecha
10,15

Habitualmente, el punto de nacimiento en el ciego es ms o menos constante y est situado generalmente en el punto de conjuncin de las tenias que se encuentran en la superficie del intestino grueso subcecal, plvica, preileal y retroileal. El mesenterio intestinal antes de convertirse en mesocolon origina el mesoapndice el cual conecta al apndice con la parte ms posterior del mesenterio del leon terminal. Ete meso es corto, generalmente triangular, extendindose a lo largo del apndice hasta casi su extremo distal. El mesoapndice tiene un margen libre que lleva los vasos sanguneos, representados por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica y drena su sangre a travs de la vena ileoclica, tributaria de la mesentrica superior
11 10,16

. Sin embargo, la punta del

apndice puede estar en distintas posiciones. Las ms descritas son retrocecal,

Se ha sugerido que la calidad de la prctica mdica y especialmente la quirrgica en un hospital se puede medir por la historia de
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los .

especmenes

de

apendicectomas vistos desde el departamento de patologa cuando se dispone de una serie grande que adems cubre un perodo prolongado

Los estudios clnicos publicados a partir de la observacin directa, en el vivo, de las variantes antropomtricas del apndice cecal son muy escasos. la informacin sobre la morfologa y posicin del apndice vermiforme siguen proviniendo fundamentalmente del estudio en cadveres. El objetivo del presente estudio es determinar las caractersticas antropomtricas y posiciones anatmicas del apndice cecal en pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda en el Hospital ClnicoQuirrgico Docente Celia Snchez Manduley del municipio de manzanillo.

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. MATERIAL Y MTODOS Tipo de estudio: Se realiz en estudio observacional-descriptivo de carcter prospectivo. Universo: El universo estuvo constituido por 71 pacientes, mayores de 16 aos, que fueron intervenidos quirrgicamente con diagnstico preoperatorio de apendicitis aguda en cada guardia de los autores del trabajo. Tiempo del estudio: El tiempo del estudio fue de 6 meses comprendidos desde el 1ro de noviembre del 2011 hasta el 30 de abril del 2012. Lugar del estudio: Hospital Clnico-Quirrgico Docente Celia Snchez Manduley. Manzanillo. Granma. Operacionalizacin de las variables: Variable Edad Tipo Cuantitativa discreta Escala 16 20 21 25 26 30 31 35 36 40 41 45 46 50 51 55 56 60 61 65 70 75 76 Femenino Masculino Fosa ilaca derecha Flanco derecho Hipocondrio derecho Segn divisin segmentaria del abdomen Porciento Frecuencia absoluta. Porciento Descripcin Segn edad cronolgica consignada en el carn de identidad. Indicador Frecuencia absoluta. Porciento

Sexo

Cualitativa nominal dicotmica del Cualitativa nominal politmica.

Segn sexo biolgico.

Frecuencia absoluta.

Situacin ciego

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. Localizacin del sitio de implantacin en el ciego del apndice cecal Cualitativa nominal politmica. Posterior a la valva ileocecal ngulo ciego inferior del Segn localizacin de la base del apndice cecal Frecuencia absoluta. Porciento

Cara posterolateral del ciego Longitud del apndice cecal Cuantitativa continua 0 2.0 2.1 4.0 4.1 6.0 6.1 8.0 8.1 10.0 10.1 12.0 12.1 14.0 14.1 16.0 16.1 18.0 18.1 20.0 Retrocecal Laterocecal externa Preileal Retroileal Pelvica Mesoceliaca Subheptica 2 3 4 5 6 Segn longitud en centmetros del apndice cecal Frecuencia absoluta. Porciento

Situacin de la punta del apndice cecal

Cualitativa nominal politmica.

Segn posicin en la cavidad abdominal de la punta del apndice cecal

Frecuencia absoluta. Porciento

Nmero de ramos de la arteria apendicular

Cuantitativa continua

Segn nmero de ramos que penetren al apndice

Frecuencia absoluta. Porciento

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. Forma del meso-apndice cecal Sitio de insercin del meso-apndice cecal Cualitativa nominal dicotmica. Cualitativa nominal politmica. Triangular Ovalado Tercio medio Tercio distal Segn forma geomtrica del mesoapndice Segn Sitio de insercin en el apndice cecal Frecuencia absoluta. Porciento Frecuencia absoluta. Porciento

Tcnicas y procedimientos Recogida y procesamiento de los datos: Los datos se recogieron de los pacientes mayores de 16 aos intervenidos quirrgicamente con diagnstico preoperatorio de apendicitis aguda; en cada guardia de los autores. A estos pacientes se les observ, en el curso de la laparotoma, el apndice cecal. Esto constituy la fuente primaria de datos. La va de abordaje quirrgico empleada en el estudio fue mediante laparotoma paramedia derecha infraumbilical (83.10%) y laparotoma de McBurney (16.9%). Una vez en la cavidad abdominal se practic apendicectoma por tcnica habitual. Para ello se localiz y se expuso el apndice, se lig el meso-apndice y se disec el apndice hasta su base, se realiz ordeo de la base y la porcin proximal del apndice para ligar con sutura no absorbible y reforzarla con sutura absorbible a aproximadamente medio centmetro de su punto de unin con el ciego. Una vez completada la ectoma, se extrajo el apndice vermiforme y en forma extracorprea se procedi a realizar su medicin con regla graduada. Se continu la ciruga realizando lavado con suero fisiolgico del rea afectada, se revis la hemostasia y finalmente se procedi al cierre de la laparotoma mediante el uso de suturas quirrgicas especficas. Una vez finalizada la medicin del apndice vermiforme, ste fue almacenado en un frasco con formaldehido al 10% y enviado a estudio de anatoma patolgica para corroborar diagnstico. Procesamiento estadstico: Una vez obtenida la informacin mediante el llenado manual de la ficha recolectora de datos (ver anexo # 1) se procedi a la computarizacin de los mismos crendose una base de datos en el sistema Excel de una computadora Pentium IV, con un ambiente Windows Vista. Como medidas de resumen se utilizaron los nmeros absolutos y el mtodo porcentual. Para el anlisis de las variables descriptivas se usaron las medidas de tendencia central (media aritmtica) y de variabilidad (deviacin estndar).

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. Presentacin de los resultados: Los resultados de la investigacin se presentaron en tablas especificando la fuente de la informacin. Consideraciones ticas: Dado que los pacientes eran intervenidos de urgencia no fue necesaria la obtencin de autorizacin (consentimiento informado) para recolectar los datos. La investigacin cumpli con los principios ticos para la investigacin mdica en humanos, establecidos en la declaracin de Helsinki, Finlandia, la misma fue aprobada en la 18 Asamblea Mdica Mundial en Junio de 1964 y enmendada en ltima versin correspondiente a la 59 Asamblea General de Sel, Corea del Sur, octubre del 2008 y acogidos por Cuba. Adems se regir por todos los preceptos de la tica, la deontologa mdica y las regulaciones estatales vigentes en la Repblica de Cuba. RESULTADOS De un universo de 71 pacientes sospechosos de apendicitis aguda se estudi el 100% de los mismos organizndose la evaluacin de las variables en el mismo orden en que aparecan los datos recolectados en la ficha creada. En la distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda, segn sexo y edad, predomin el sexo masculino con 43 casos (60.56%) y el rango de edad de 21 25 aos con 21 paciente (29.58%). La edad media fue de 29.26 aos (Tabla 1). La localizacin ms frecuente del ciego fue en la fosa iliaca derecha en 53 pacientes (74.65%). La localizacin menos frecuente fue el hipocondrio derecho con tan solo 1 caso (1.41%). Esto se comport as para ambos sexos (Tabla 2). La localizacin del sitio de implantacin en el ciego del apndice cecal se encontr a un nivel posterior a la vlvula leo-cecal en 59 casos (83.10%). El sitio menos frecuente de implantacin fue la cara posterolateral del ciego con 1 caso (1.41%). No se encontraron casos de implantacin en la parte superior del ciego (tabla 3). Predomin el rango de longitud de 4.1 a 6.0 centmetros (28.17%). La longitud promedio del apndice cecal fue de 7.84 centmetros 3.42. En el sexo femenino la variabilidad de la longitud del apndice cecal es mayor (Tabla 4).

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La punta del apndice cecal se ubic frecuentemente en posicin mesoceliaca en 30 pacientes (42.25%). Le sigui la posicin retrocecal con 17 casos (23.94%). La ubicacin menos frecuente fue la subheptica con tan solo 1 caso (1.41%). Esto se comport as en ambos sexos (Tabla 5). El nmero de ramas de la arteria apendicular que alcanz y se distribuy por el apndice fue de 3 (53.52 %) en 38 pacientes y de 4 en 21 de ellos (29.58%). Se identificaron 6 arterias en 4 caso (5.63%). Esto se comport as en ambos sexos (Tabla 6) El mesoapndice tuvo forma triangular en 60 casos (84.61 %) y oval en 11 (15.49 %) (Tabla 7). El lugar de insercin del meso en el apndice se realiz en su tercio medio en 48 casos (67.61 %) y en su tercio distal en 23 (32.39 %) (Tabla 8). DISCUSIN Fue el mdico anatomista Giacomo Berengario Da Carpi profesor de medicina de Bologna, considerado como uno de los ms prestigiosos cirujanos de su poca, quien describi en 1521, por primera vez, el apndice cecal como elemento anatmico
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En 1554 el mdico francs Jean Fernel dio la primera descripcin conocida de apendicitis como hallazgo de una autopsia. En 1561 Vidus Vidius hace la denominacin, a esta estructura anatmica como apndice vermicular
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Embriolgicamente deriva del intestino medio. Hacia la sexta semana, cuando el embrin mide de 10 a 12 milmetros (mm), aparece una dilatacin, cnica, pequea, de la rama caudal del asa intestinal primitiva (esbozo del ciego) que constituye la ltima porcin en reingresar a la cavidad abdominal. Este segmento se ubica hacia la duodcima semana por debajo del lbulo derecho del hgado. Desde ese punto el ciego se va alargando en sentido caudal formando el colon ascendente y el ngulo heptico o derecho del colon. En el extremo distal de este esbozo se origina un divertculo de escaso calibre (apndice cecal primitivo) que crece junto al alargamiento del colon. La posicin anatmica definitiva del apndice cecal en el tracto digestivo se logra hacia la semana 20 de gestacin
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Los estudios de los elementos anatmicos del cuerpo humano vieron la luz desde el cadver y las disecciones que sobre ellos se hacan. Por mucho tiempo esto se

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. comport asi y los primeros tratados de anatoma humana se confeccionaron sobre esta base cientfica. El advenimiento de nuevas normas en el estudio cientfico del cuerpo humano, la introduccin de la videoendoscopia y otras novedosas tcnicas imagenolgicas han revolucionado los conceptos sobre esta anatoma. La prctica sistemtica de cirugas convencionales o videoendoscpicas as como de tcnicas auxiliares de diagnstico ha puesto en tela de juicio algunos preceptos anatmicos. La posicin y parmetros antropomtricos del apndice cecal es uno de los elementos que ms variaciones tiene en el hombre. Los estudios sobre el apndice cecal, desde el punto de vista morfolgico, se consideran escasos. Est trmino es ms severo cuando se considera que estos pocos estudios derivan del anlisis post mortem de personas de raza blanca o caucsica. Uno de los estudios considerados de referencia en este campo son los publicados por Wakeley
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, quien revis la posicin del apndice vermiforme en 10.000

autopsias. Otros autores de obligada consulta son Testut y uno de sus discpulos, M. Lafforgue, los que estudiaron las caractersticas de posicin, longitud, implantacin y forma del apndice cecal en 200 individuos
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El avance de la ciencia permiti el estudio, en el vivo, de estos elementos clsicamente descritos. Dentro de las escasas estadsticas publicadas se consideran a Grunditz y colaboradores23 al revisar retrospectivamente las historias clnicas; Picken y colaboradores24 al determinar la posicin del apndice haciendo uso de la Tomografa axial Computada; O'Connor y Reed25 y Ahmed y colaboradores26 usaron la laparoscopa diagnstica con este mismo fin. Otros autores como Bakheit y Warille
27

y Golalipour y colaboradores28 describieron estos parmetros desde el

propio acto quirrgico. Se estudiaron 71 pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda a los cuales se les practic la apendicectoma por tcnica habitual. Predomin el sexo masculino con 43 pacientes (60.56%) y el grupo de edad de 21 25 aos con 21 casos (29.58%). Esto se corresponde con lo reportado en la literatura a todos los niveles al coincidir en que la inflamacin aguda del apndice cecal es una enfermedad ms frecuente en varones entre los 10 y 30 aos. El ciego es la porcin del intestino grueso que se extiende desde un plano

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. transversal, tangente al borde inferior del orificio que pone en comunicacin el intestino delgado (vlvula leo-cecal, vlvula de Bauhn-Morgani, barrera de los boticarios u orifico leo-clico) con el colon. Se denomina situacin normal del ciego a la localizacin del extremo inferior de este en un plano alineado con el ngulo diedro que se origina de la unin de la pared abdominal anterior y la fosa iliaca interna. Esta disposicin est lejos de ser constante siendo lo habitual las posiciones altas o bajas del ciego22. La ciencia ha demostrado que al no estar fijo el segmento ciego del colon este desciende conforme el hombre evoluciona ontognicamente. Este desplazamiento ocurre, presumiblemente, a expensas de un estiramiento del rgano por el peso de la materia fecal en l retenida. De los principios anatmicos definidos en los diversos estudios realizados por prestigiosos anatomistas como Testut se puede definir aquello que se hace llamar posicin alta y baja del ciego. A saber: Posicin alta o elevada del ciego: se le denomina a la localizacin del ciego en un rango de de 6 a 8 cm del arco crural, arco femoral, ligamento de Poupart, ligamento inguinal o ligamento de Falopio. Esta situacin es predomnante en el feto y el recin nacido Posicin baja o descendida del ciego: se le denomina a la localizacin de un ciego que se dirige hacia adentro y abajo, descendiendo a la excavacin pelviana. Esta situacin es predominante en el adulto y en el adulto mayor
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El ciego se ubic, mayormente, en la posicin correspondiente a la fosa ilaca derecha. Esto fue constatado en 53 pacientes (74.65%). Esto contrasta con otros resultados obtenidos; como los de Rodrigo Verdugo y Enrique Olave, en Chile, que reportan la posicin del ciego en la fosa iliaca derecha en un 95%29. Ahmed y colaboradores, en Europa, corroboraron la ubicacin del ciego en la fosa iliaca derecha en un 80,9%
24

El apndice termina en un fondo de saco que por su porcin superior se abre al ciego. En este punto el orificio ceco-apendicular, raramente, est provisto de un pliegue mucoso (circular o semilunar) que se ha hecho llamar vlvula o esfnter de Gerlach. Este pliegue mucoso, realmente, estrecha el orificio ceco-apendicular. Esto no niega la existencia de la vlvula ostial del apndice. Otros autores como Testut y Lafforque consideran al esfnter de Gerlach como muy raro y aseguran una frecuencia de aparicin del 1%
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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. El apndice cecal est implantado en la parte postero-medial del segmento ciego del colon en promedio entre 1.7 y 2.5 cm por debajo de la parte distal del leon. A pesar de su origen tpico se pueden presentar mltiples variaciones. Treves ha clasificado estas variaciones. A saber: Tipo 1: Apndice de origen fetal o tipo cnico. (Hay estrechamiento de la luz apendicular despus de su origen en el ciego o estrechamiento continuo desde el ciego hasta el apndice. Se estima en el 2 3% de la poblacin adulta) Tipo 2: Apndice de origen en el fondo del ciego. Tipo 3: Apndice de origen dorsomedial. (el ms comn). Tipo 4: Apndice de origen a un lado del orificio ileal.

La localizacin del sitio de implantacin en el ciego del apndice cecal se encontr a un nivel posterior a la vlvula leo-cecal en 59 casos (83.10%). El sitio menos frecuente de implantacin fue la cara posterolateral del ciego con 1 caso (1.41%). No se encontraron casos de implantacin en la parte superior del ciego. Esto se comport asi en ambos sexos y se corresponde con lo que otros autores como Treves han hecho llamar en implantacin tipo 3. Rodrigo Verdugo y Enrique Olave, en Chile, encontraron como forma ms frecuente de implantacin la cara posterolateral del ciego (66.2%)
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La longitud del apndice es inconstante. La literatura recoge longitudes iguales a 0 centmetros o lo que se conoce como agenesia apendicular, la cual solo se presenta en el 0.5% de la poblacin. El apndice ms largo que se ha extirpado fue en un paciente masculino, de nacionalidad pakistan, en el Instituto de Ciencias Mdicas de Pakistn (Islamabad, Pakistn)el 1 de junio de 2003, con 23,5cm. El apndice cecal tiene una longitud promedio de 9 cm aunque hay autores como Schumpelick que aseguran la existencia de apndices de hasta 35 cm. Lo cierto es que se considera a un apndice menor de 5 cm como corto. Respecto de la longitud del apndice vermiforme predomin el rango de longitud de 4.1 a 6.0 centmetros (28.17%). La longitud promedio del apndice cecal fue de 7.84 centmetros 3.42. En el sexo femenino la variabilidad de la longitud del apndice cecal fue mayor. Reconocidos autores como H. Rouviere han publicado una media de longitud entre 7 y 8 centmetros30, Testut afirma que esta se encuentra entre 8 y 10 centmetros22, Sinelnikov da un rango de entre 2.5 y 15 centmetros31 mientras que Prives fija la longitud en 8.6 centmetros
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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. Verdugo y Olave, en los estudios en nios chilenos, encontraron en promedio 7,5 centmetros29. Estos resultados se corresponden con los de Corso y colaboradores31 quienes registraron 7,1 centmetros. Golalipour y colaboradores estudiaron a un grupo de individuos asiticos obteniendo 6,3 centmetros28. Estudios hechos a personas africanas por Bakheit y Warille mostraron una longitud promedio de 9.1 centmetros27; Ndoye fijo la media de longitud en 10,6 centmetros15. La punta del apndice cecal se ubic frecuentemente en posicin mesoceliaca en 30 pacientes (42.25%). Le sigui la posicin retrocecal con 17 casos (23.94%). La ubicacin menos frecuente fue la subheptica con tan solo 1 caso (1.41%). Esto se comport as en ambos sexos. Verdugo y Olave encontraron como posicin ms frecuente del apndice

vermiforme a la retrocecal con 47,7% seguida de la plvica con 29,2%29. Corzo y colaboradores hallaron a la posicin retrocecal en 41% y plvica en 28%32. Los estudios de Wakeley muestran a la posicin retrocecal como la ms frecuente con un 65% seguida de la plvica con 31%21. O'Connor y Reed muestran a la posicin retrocecal en un 33% de freuencia y plvica en un 19%25. Bakheit y Warille tambin coinciden en que esta posicin (retrocecal) es la ms frecuente con un 58% mientras que la plvica se present en el 21%28. Kumar y colaboradores constataron a la posicin retrocecal del como la ms frecuente (65,3 %) seguida de la posicin plvica (31,0 %)
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Otros autores como Ahmed y colaboradores mediante estudios laparoscpicos en poblacin inglesa, muestran a la posicin plvica como la ms frecuente con un 51% y la retrocecal en un 20% Golalipour 32% . OConnor y Reed publicaron una frecuencia de aparicin similares para las posiciones retrocecal y plvica. Ndoye y colaboradores, en otro estudio, concluyeron que las posiciones preileal y subcecal eran las ms frecuentes. Picken y colaboradores publicaron que la posicin retroileal es la ms encontrada (48%)24. La abrumadora diferencia en los estudios publicados empieza por definirse en las posiciones pre-determinadas para la punta del apndice cecal una vez que los autores consideran varias de ellas. Estas no siempre son coincidentes. En el caso de la posicin mesoceliaca algunos de los autores mencionados la consideran como
26 26

. Ndoye y colaboradores encontrarn en posicin

plvica al 51% y retrocecal al 27% de los apndices estudiados15 mientras que y colaboradores hall a la posicin pelvica en 33% y la retrocecal en

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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. plvica de modo que si en el presente estudio se consideran a las posiciones mesoceliaca y plvica en conjunto entonces el porciento de frecuencia se eleva a 47.88%. La forma triangular del meso-apndice se corrobor en 60 casos (84.6%). Verdugo y Olave lo encontraron en el 94%28. La irrigacin del apndice fue ms frecuente a travs de 3 ramos arteriales (53.52%). El meso-apndice se insert en el tercio medio del apndice en un 67.61% de los casos. Golalipour y colaboradores encontraron un 65% de insercin en el tercio medio del apndice28. Rahman y colaboradores hallaron como ms frecuente la insercin en el tercio medio (76%)35. No se encontraron otras referencias a estas variables en la literatura revisada. CONCLUSIONES El sexo masculino y el grupo de edad de 21 25 aos fueron los ms frecuentes. Predomin la localizacin del ciego en la fosa iliaca derecha, la implantacin posterior a la vlvula leo-cecal, la posicin mesoceliaca y la longitud media fue de 7.84 cm 3.42. El meso-apndice fue predominantemente de forma triangular, insertado en el tercio medio con 3 ramos arteriales. BIBLIOGRAFA 1. Nmina Anatmica, nmina histolgica y nmina embriolgica. Tenth

International Congress of Anatomists at Tokyo, August 1975 2. Gurleyic E, Gurleyic G, Unlamiser S: Accuracy of serum C-Reactive Protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeons clinical impression. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1270-4 3. Lewis F, Holcroft J: Appendicitis. A critical review of diagnosis and treatment in 1.000 cases. Arch Surg 1975; 110: 677-84 4. Arias E: Apendicitis. Experiencia del Hospital Ramn Gonzlez Valencia. Rev Colomb Cir 1994; 9: 201-6 5. Telford G, Condon R. Appendix. In: Zuidema G, editor. Shakelfords Surgery of the alimentary tract. Philadelphia: WB Saunders; 1996: Vol 4. p. 140-9 6. Pieper R, Kager L: The incidence of acute appendicitis and appendectomy. An

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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. epidemiological study of 971 cases. Acta Chir Scand 1982; 148: 45-9 7. Rodrguez Loeches, Juan F. Caractersticas clnicas y diagnsticas del abdomen agudo. 2da ed. Habana, Cuba: Ed. Cientfico Tcnica: 1989. 8. Snchez Snchez A. Ingresos de urgencia en el servicio de ciruga general. Estudio estadstico. Trabajo para optar por el titulo de especialista de primer grado en Ciruga General. Hospital Provincial Clnico-Quirrgico Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos, Cuba: 1984. 9. Crdenas, G. Etiologa de la apendicitis aguda. Es la posicin anatmica un factor predisponente?. Rev. Col. Ciruga, 7:34-37, 1992 10. Sabiston, D. Atlas de Ciruga. Mxico, Interamericana McGraw-Hill, 1996. 11. Moore, K. & Dalley, A. Anatoma con orientacin clnica. 4 ed. Buenos Aires, Panamericana, 2002. 12. Murphy Stack E, Chvez Mercado L. El apndice cecal: Va por buen camino?. Patologa 1995; 33: 251-253. 13. Nyhus, Ll.; Baker, R. & Fisher, J. El dominio de la Ciruga. 3 ed. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamerica, 1999. 14. Netter, F. Atlas de Anatoma Humana. 2 ed. Toronto, Masson, 1999. 540 p. 15. Ndoye, J.; Ndiaye, A.; Dia, A.; Fall, B.; Diop, M. & Sow, M. Cadaveric topography and morphometric of the vermiform appendix. 89(285):59-63, 2005. 16. Williams, P.; Bannister, M.; Collins, P.; Dyson, M.; Dussek, J. & Ferguson, M. Grays Anatomy. 38 ed. New York, Churchill Livingstone, 1995. 17. ONeill, J.; Rowe, M.; Grosfeld, J.; Fonkalsrud, E. & Coran, A. Pediatrics Surgery. 5 ed. St. Louis, Mosby, 1998. 18. William G: History of surgeons for appendicitis. Ann Surg 1983; 191: 495-506. 19. Watson L. Hernia. Edicin Castellano. Artcnica. Edt B Aires. 1952; XXXI: 703727. 20. Valds Valds, Armando et al. Embriologa Humana. La Habana: Edt. Ciencias Morphologie,

14

Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. Mdicas, 2010. 288p.:il.,tab. 21. Wakeley, C. The position of the vermiform appendix as ascertained by the analysis of the 10.000 cases. J. Anat., 67:277, 1933. 22. Testut L, Latarjet A. Anatoma humana. 9na ed. Tomo IV. Barcelona: Salvat; 1954:189-356 23. Grunditz, T.; Ryden, C. & Janzon, L. Does the retrocecal position influence the course of acute appendicitis. Acta Chir. Scand., 149 (7):707-10, 1983. 24. Picken, G.; Ellis, H. & Dixon, Ak. The normal vermiform appendix at computed tomography: visualization and anatomical location. Clin. Anat., 6(1):9-14, 1993. 25. OConnor, C. & Reed, D. In vivo location of the human vermiform appendix. Clin. Anat. 7(3):139-42, 1994. 26. Ahmed, I.; Asgeirsson, K.; Beckinham, I. & Lobo, D. The position of the

vermiform appendix at laparoscopy. Surg. Radiol. Anat., 29:165-8, 2007. 27. Bakheit, M. & Warille, A. Anomalies of the vermiform appendix and prevalence of acute appendicitis in Khartoum. East Afr. Med. J., 76(6): 338-40, 1999. 28. Golalipour, M.; Arya, B.; Azarhoosh, R. & Jahanshashi, M. Anatomical variations of vermiform appendix in South-East Caspian Sea (Gorgan-Iran). J. Anat. Soc. India, 52(2):141-3, 2003. 29. Verdugo, R; Olave, E. Caractersticas anatmicas y biomtricas del apndice vermiforme en nios chilenos operados por apendicitis aguda. Int. J. Morphol., 28(2):615-622, 2010. 30. Rouviere, H; Delmas, A. Anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional. 11na ed, Tomo II. Paris, Masson, 2005. 31. Sinelnikov, R. Atlas de anatoma humana. 3ra ed. Tomo II. Mosc, MIR, 1986. 32. Prives, M; Lisenkov, N; Bushkovich, V. Anatoma Humana. 2 ed. Mosc. MIR, 1984. 33. Corzo, E.; Forero, P.; Amaya, L.; Bohorquez, D.; Bohorquez, S. & Saavedra, M. Posicin anatmica y longitud del apndice vermiforme en una poblacin de raza mestiza de la ciudad de Bucaramanga - Colombia. Rev. MedUNAB.,

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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. 12(3):1-5, 2009. 34. Kumar, S.; Bashir, A.; Kumar, V.; Sharma, S.; Saraf, R.Vermiform appendix and appendicitis acute. J. K. Science, 9(4): 2007. 35. Rahman, M.; Khalil, M.; Rahman, S.; Mannan, S.; Sultana, S. & Ahmed, S. Anatomical Positions of Vermiform Appendix in Banglades hi People. J. Bangladesh Society Physiol., 1:5 -9, 2009. ANEXOS Tabla 1. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn sexo y edad. Grupos edad de Sexo Femenino n= 28 # % 3 8 6 4 1 3 1 0 1 1 0 0 29.43 29.26 Fuente: Ficha de recoleccin de datos 10.71 28.57 21.43 14.29 3.57 10.71 3.57 0.0 3.57 3.57 0.0 0.0 Total Masculino n= 43 # % 8 13 9 2 3 1 2 0 2 1 0 2 29.09 18.61 30.23 20.93 4.65 6.98 2.33 4.65 0.0 4.65 2.33 0.0 4.65 n= 71 # 11 21 15 6 4 4 3 0 3 2 0 2

% 15.49 29.58 21.13 8.45 5.63 5.63 4.23 0.0 4.23 2.89 0.0 2.89

16 20 21 25 26 30 31 35 36 40 41 45 46 50 51 55 56 60 61 65 70 75 76 Edad media

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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. Tabla 2. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn situacin del ciego y sexo. Situacin ciego del Sexo Femenino n= 28 # % 22 6 0 78.57 21.43 0.0 Total Masculino n= 43 # % 31 8 1 72.09 18.60 2.33 n= 71 # 53 14 1

% 74.65 19.72 1.41

Fosa iliaca derecha Flanco derecho Hipocondrio derecho

Fuente: Ficha de recoleccin de datos Tabla 3. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn localizacin del sitio de implantacin en el ciego del apndice cecal y sexo. Sitio de implantacin Sexo Femenino n= 28 # % 23 1 4 82.14 3.57 14.29 Total Masculino n= 43 # % 36 0 7 83.72 0.0 16.28 n= 71 # 59 1 11

% 83.10 1.41 15.49

Posterior a la vlvula leo-cecal Cara posterolateral del ciego ngulo ciego inferior del

Fuente: Ficha de recoleccin de datos Tabla 4. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn longitud del apndice cecal y sexo. Longitud del apndice cecal (cm) Sexo Femenino n= 28 # % 1 3 7 11 1 4 3.57 10.71 25.00 39.29 3.57 14.29 Total Masculino n= 43 # % 0 2 13 8 4 7 0.0 4.65 30.23 18.61 9.30 16.28 n= 71 # 1 5 20 19 5 11

% 1.41 7.04 28.17 26.76 7.04 15.49

0 2.0 2.1 4.0 4.1 6.0 6.1 8.0 8.1 10.0 10.1 12.0

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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. 12.1 14.0 14.1 16.0 16.1 18.0 18.1 20.0 Media 0 0 1 0 7.06 7.84 Desviacin estandar 3.89 3.42 2.94 0.0 0.0 3.57 0.0 4 1 3 1 8.62 9.30 2.33 6.98 2.33 4 1 4 1 5.63 1.41 5.63 1.41

Fuente: Ficha de recoleccin de datos Tabla 5. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn localizacin de la punta del apndice cecal y sexo. Localizacin de la punta del apndice cecal Sexo Femenino n= 28 # % 7 2 4 1 3 11 0 25.00 7.14 14.29 3.57 10.71 39.29 0.0 Total Masculino n= 43 # % 10 2 6 4 1 19 1 23.26 4.65 13.95 9.30 2.33 44.19 2.33 n= 71 # % 17 4 10 5 4 30 1 23.94 5.63 14.09 7.04 5.63 42.25 1.41

Retrocecal Laterocecal externa Laterocecal interna Plvica Mesoceliaca Subheptica Preileal Retroileal

Fuente: Ficha de recoleccin de datos Tabla 6. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn nmero de ramos de la arteria apendicular y sexo. Nmero ramos de arteria apendicular 2 3 4 5 6 de la Sexo Femenino n= 28 # % 1 14 9 2 1 3.57 50.00 32.14 7.14 3.57 Total Masculino n= 43 # % 0 24 12 4 3 0.0 55.81 27.91 9.30 6.98 n= 71 # 1 38 21 6 4

% 1.41 53.52 29.58 8.45 5.63

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Primer Congreso Virtual de Ciencias Morfolgicas. Primera Jornada Cientfica de la Ctedra Santiago Ramn y Cajal. Fuente: Ficha de recoleccin de datos

Tabla 7. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn forma del meso-apndice apendicular y sexo. Forma del meso-apndice Sexo Femenino n= 28 # % 24 4 85.71 14.29 Total Masculino n= 43 # % 36 7 83.72 16.28 n= 71 # 60 11

% 84.61 15.49

Triangular Ovalada

Fuente: Ficha de recoleccin de datos Tabla 8. Distribucin de los pacientes intervenidos quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda segn sitio de insercin del meso-apndice y sexo. Sitio de insercin del meso-apndice Sexo Femenino n= 28 # % 17 11 60.71 39.29 Total Masculino n= 43 # % 31 12 72.09 27.91 n= 71 # 48 23

% 67.61 32.39

Tercio medial Tercio distal

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

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